Regulao &

Sade
Volume 2 - Planos Odontolgicos: Uma Abordagem
Econmica no Contexto Regulatrio
Elisabeth Covre
Sandro Leal Alves
Rio de Janeiro, RJ
2003. Agncia Nacional de Sade Suplementar.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Tiragem: 1.000 exemplares
Presidente da Repblica
Luiz Incio Lula da Silva
Ministro de Estado da Sade
Humberto Srgio Costa Lima
Secretrio Executivo
Dr. Gasto Wagner de Souza Campos
Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS
Diretor-Presidente / Diretor de Gesto
Januario Montone
Diretor de Normas e Habilitao de Produtos
Joo Luz Barroca de Andra
Diretor de Denvolvimento Setorial
Luiz Arnaldo Pereira da Cunha Junior
Diretora de Fiscalizao
Maria Stella Gregori
Diretora da Normas e Habilitao de Operadoras
Solange Beatriz Palheiro Mendes
Elaborao, distribuio e informaes
GGCOS - Gerncia Geral de Comunicao Social
Agncia Nacional de Sade Suplementar
MINISTRIO DA SADE
Avenida Augusto Severo, n 84 - Glria - CEP.: 20021-040 - Rio de Janeiro - RJ
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Catalogao na fonte - Editora MS
FICHA CATALOGRFICA
Brasil. Agncia Nacional de Sade Suplementar.
Regulao e Sade: Planos Odontolgicos: uma abordagem econmica no contexto regulatrio. / Agncia
Nacional de Sade Suplementar. Rio de Janeiro: Ministrio da Sade, 2002.
272 p. (Srie Regulao e Sade; v. 2)
ISBN 85-334-0651-7
1. Economia da Sade. 2. Seguro Odontolgico. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Agncia Nacional
de Sade Suplementar. III. Ttulo. IV. Srie.
NLM W 74
Catalogao na fonte Editora MS
Regulao &
Sade
Volume 2 - Planos Odontolgicos: Uma Abordagem
Econmica no Contexto Regulatrio
Apresentao ...................................................................................................................................... 9
Prefcio ............................................................................................................................................ 11
Sumrio Executivo ............................................................................................................................13
I NTRODUO ....................................................................................................................................17
1 - Introduo ...................................................................................................................................17
1.1 Metodologia ....................................................................................................................... 21
1.2 Constataes I niciais ....................................................................................................... 22
Captulo I - AS PRI NCI PAI S DI FERENAS ENTRE PLANOS MDI COS E ODONTOLGI COS ......... 25
1. Introduo .................................................................................................................................... 25
2. Diferenas entre a Assistncia Mdica e a Assistncia Odontolgica ....................................... 26
3. Diferenas entre os Planos Mdico-Hospitalares e Odontolgicos ........................................... 29
3.1 Di ferenas nos I ncenti vos pel o Lado da Demanda ........................................................ 32
3.2 Diferenas nos I ncentivos pelo Lado da Oferta ............................................................. 33
Captulo I I - OFERTA ........................................................................................................................ 37
1. A Oferta de Servios e Planos Odontolgicos ............................................................................ 37
1.1 I ntroduo ........................................................................................................................ 37
1.2 O Papel do Cirurgio- Dentista ......................................................................................... 38
1.3 Outros Profissionais do Mercado Odontolgico .............................................................. 40
1.4 I ncentivos e Alocao de Recursos ................................................................................. 41
1.5 O Comportamento e o Obj etivo dos Dentistas ............................................................... 41
1.5.1 O Investimento em Capital Humano A Deciso de se Tornar um Dentista ................... 42
1.5.2 A Oferta de Mo-de-Obra ............................................................................................... 44
1.5.3 A Oferta de Mo-de-Obra no Brasil e em Outros Pases .................................................... 46
2. Induo de Demanda pela Oferta ............................................................................................... 56
2.1 Mecanismo de I nduo de Demanda .............................................................................. 57
2.2 Principais Trabalhos ......................................................................................................... 59
2.3 I ndcio de Demanda I nduzida no Brasil .......................................................................... 61
2.3.1 Resultados do Modelo .................................................................................................... 62
2.4 Remunerao de Prestadores e I nduo de Demanda ................................................. 64
2.4.1 Dentistas Particulares .................................................................................................... 65
2.4.2 Dentistas Credenciados de Operadoras ........................................................................... 66
3. A OFERTA PBLICA E PRIVADA NO BRASIL ............................................................................ 71
3.1 A I nterveno do Estado no Mercado Odontolgico ...................................................... 71
3.2 I nterveno Direta: Oferta Pblica de Servios Odontolgicos .................................. 76
3.2.1 A Ateno Pblica Sade Bucal no Brasil ..................................................................... 76
3.2.2 A Insero da Sade Bucal no Programa Sade da Famlia .............................................. 81
3.2.3 A Ateno Bsica em Sade Bucal ................................................................................. 82
3.3 I nterveno I ndireta via Regulao .............................................................................. 84
4. A OFERTA PRIVADA .................................................................................................................... 87
4.1 O Mercado de Operadoras de Planos Odontolgicos ..................................................... 92
4.1.1 Odontologias de Grupo .................................................................................................. 99
4.1.2 Cooperativas Odontolgicas ......................................................................................... 108
4.1.3 Administradoras de Servios ....................................................................................... 117
4.1.4 Outras Operadoras que Ofertam Produto Odontolgico ................................................. 118
4.1.5 Seguradoras Especializadas em Sade ......................................................................... 118
Captulo I I I - DEMANDA POR PLANOS E SERVI OS ODONTOLGI COS: UMA ABORDAGEM
ECONMI CA ............................................................................................................................ 119
1. A Demanda por Servios Odontolgicos .................................................................................. 119
1.1 Estudos sobre a Demanda por Servi os Odontol gi cos .............................................. 121
1.2 O Estudo de Manning and Phelps ( 1979) .................................................................... 123
1.2.1 Resultados Encontrados ............................................................................................. 124
1.2.2 Demanda Agregada por Consultas Odontolgicas ......................................................... 126
1.3 Evidncia para o Caso Brasileiro .................................................................................. 128
2. A Demanda por Planos Odontolgicos ..................................................................................... 130
2.1 I ncerteza e Demanda por Pl ano de Sade .................................................................. 132
2.2 A Demanda por Pl anos Odontol gi cos: I ndi vi dual e Col eti va .................................... 133
Captulo I V - RELACI ONAMENTO ENTRE OS AGENTES NO MERCADO ......................................... 137
1. Introduo ................................................................................................................................. 137
2. Relacionamento Interno ........................................................................................................... 139
2.1 Rel aci onamento entre as Operadoras de Pl anos Odontol gi cos e a Rede
Prestadora .............................................................................................................................. 140
2.1.1 Principais Mecanismos de Conteno da Induo de Demanda ...................................... 141
2.1.2 Contratao e Investimento na Rede ........................................................................... 147
2.2 Rel aci onamento entre os Benefi ci ri os e a Rede Prestadora ..................................... 149
2.3 Rel aci onamento entre os Benefi ci ri os e a Operadora ................................................ 150
3. Relacionamento Externo ............................................................................................................ 152
3.1 Relacionamento entre o Estado e as Operadoras ........................................................ 152
3.2 Relacionamento entre a ANS e as Operadoras ............................................................. 155
3.3 Rel aci onamento entre os rgos de Cl asse e as Operadoras ..................................... 155
Captulo V - CONCORRNCI A NO MERCADO BRASI LEI RO DE PLANOS ODONTOLGI COS ......... 159
1. Introduo .................................................................................................................................. 159
2. Conceitos Bsicos ...................................................................................................................... 161
3. Barreiras Entrada no Setor de Planos Odontolgicos ........................................................... 166
3.1 Diferenciao do Produto ............................................................................................... 166
3.2 Vantagens Absolutas de Custos ..................................................................................... 168
3.3 Economias de Escal ........................................................................................................ 170
3.4 Requeri mentos de Capi tal .............................................................................................. 170
3.5 Barrei ras Sa da ............................................................................................................ 171
4. Estratgias de Entrada ............................................................................................................... 172
5. Objetivo do Regulador: A Escolha (trade-off) entre Concorrncia e Solvncia ..................... 174
6. Barreiras Regulatrias ............................................................................................................... 176
7. Barreiras Entrada do Capital Estrangeiro .............................................................................. 178
7.1 Modelo de Atratividade .................................................................................................. 178
7.2 Sobre o Risco Regulatrio ( r) ........................................................................................ 180
8. Dimenso da Concorrncia ........................................................................................................ 182
9. Concorrncia Predatria ............................................................................................................ 184
10. Movimentos no Mercado .......................................................................................................... 186
APNDI CE ....................................................................................................................................... 189
1. O MERCADO AMERICANO DE PLANOS ODONTOLGICOS ..................................................... 189
1.1 Os Tipos de Planos Odontolgicos Americanos ............................................................ 189
1.1.1 Planos Odontolgicos de Capitation .............................................................................. 190
1.1.2 Os Planos conhecidos como Fee-for-Service .................................................................. 192
1.2. O Histrico dos Planos Odontolgicos Americanos ..................................................... 196
1.3. Tendncia dos Benefcios Dentais nos Estados Unidos ............................................... 199
1.3.1 Os Problemas da UCR/R&C .......................................................................................... 202
1.3.2 Os Problemas das HMOs Dentais .................................................................................. 203
1.3.3 O Surgimento das PPOs ............................................................................................... 204
APNDICE TCNICO ....................................................................................................................... 206
1. A Curva de Demanda ................................................................................................................. 206
1.1 O Conceito de Elasticidade ............................................................................................. 208
1.2 A Elasticidade da Curva de Demanda ........................................................................... 210
1.3. A Demanda por Sade La Grossman ........................................................................ 212
1.4 A Demanda por Assistncia Mdica ............................................................................... 219
1.5 Al gumas Questes Emp ri cas Envol vendo a Demanda por Assi stnci a Mdi ca ....... 223
2. A Curva de Oferta ...................................................................................................................... 229
3. Equilbrio de Mercado ................................................................................................................ 232
4. Eficincia Econmica .................................................................................................................. 234
5. Assimetria de Informao ........................................................................................................ 237
6. Modelo Principal-Agente ............................................................................................................ 238
7. Seleo Adversa ........................................................................................................................ 241
8. Risco Moral ................................................................................................................................. 246
9. Efeito do Seguro sobre a Curva de Demanda por Servios Odontolgicos ............................. 248
ANEXOS ........................................................................................................................................... 251
REFERNCI AS BI BLI OGRFI CAS ................................................................................................... 268
Apresentao
com satisfao que lanamos o segundo volume da srie Regulao & Sade,
publicao criada para sistematizar assuntos pertinentes rea de sade suplementar
onde, tcnicos e pesquisadores envolvidos na rea encontram espao para relatar
seus trabalhos.
A Agncia Nacional de Sade Suplementar, ANS, como agncia reguladora, tem como
misso a defesa do interesse pblico na rea de sade suplementar. Com pouco menos
de trs anos de existncia tem buscado, ao exercer suas funes (que vem transformando
o setor de planos de sade), acumular conhecimento sobre o funcionamento do mercado
ao mesmo tempo em que se fortalecem os canais institucionais com centros de pesquisa
e universidades.
O presente trabalho Planos Odontolgicos: Uma Abordagem Econmica no Contexto
Regulatrio realizado por dois tcnicos da Diretoria de Normas e Habilitao das
Operadoras desta Agncia, visa a suprir uma lacuna que, ao traar um painel sobre o
crescente mercado de planos odontolgicos de assistncia sade, lana luzes
importantes para esse segmento, que ainda apresenta um nvel de informao muito
incipiente sobre sua extenso e limites.
O texto, portanto, no pode ser entendido como uma verso oficial da ANS sobre a
questo. Mas sua publicao visa, sobretudo, a estimular e enriquecer o debate de
idias sobre o segmento de planos odontolgicos e a propiciar aos pesquisadores do
assunto um novo ponto de vista, favorecendo a reflexo.
Januario Montone
Diretor-Presidente
Prefcio
com satisfao que apresento o trabalho Planos Odontolgicos: Uma Abordagem
Econmica no Contexto Regulatrio, desenvolvido por Elisabeth Covre e Sandro Leal
Alves, funcionrios da Diretoria de Normas e Habilitao das Operadoras, cujo objetivo
oferecer uma contribuio da ANS para o conhecimento sistematizado do segmento
de odontologia suplementar.
A falta de conhecimento mais amplo desse segmento tem origem no prprio processo
inicial da regulamentao da Lei 9.656, de 1998, quando buscou-se adotar regras mais
abrangentes para os agentes envolvidos, de forma a assegurar a sua efetividade sobre
o conjunto da sociedade. Em seguida, foram e continuam sendo priorizadas as
peculiaridades de cada setor mdico-hospitalar e odontolgico -, considerando as
diferentes estruturas e funcionamentos.
, ento, neste momento de refinamento da regulao, que se abre a oportunidade de
reduzir a assimetria de informaes entre o rgo regulador e as empresas fiscalizadas,
para promover, de forma equilibrada, o desenvolvimento do mercado.
Para preencher essa lacuna os autores assumiram o compromisso de desenvolver o
estudo, visando investigar as especificidades do setor de odontologia supletiva,
principalmente cotejando as suas diferenas com o segmento mdico-hospitalar. Alm
das caractersticas prprias de sua demanda, no que se refere proteo contra o
risco, foram objeto de anlise a organizao da estrutura de servios oferecidos, o
ambiente competitivo e o conjunto de relacionamentos entre os agentes: operadora,
profissionais dentistas, e beneficirios.
Trata-se, sem dvida, de trabalho pioneiro, considerando a carncia de literatura
especfica sobre o tema no Brasil, o qual utiliza instrumental analtico econmico de
forma didtica, sem perda do rigor cientfico, a fim de fornecer, para todo o mercado
de sade suplementar, as informaes mais relevantes sobre este setor.
Solange Beatriz Palheiro Mendes
Sumrio Executivo
A proposta deste trabalho consiste em iniciar um entendimento mais completo sobre o
funcionamento do mercado de planos odontolgicos, valendo-se da anlise econmica
como instrumental bsico, a fim de explicar, de forma consistente, o comportamento
dos diversos agentes que atuam neste segmento, como as operadoras, os dentistas e
os usurios dos servios.
As peculiaridades deste setor, abordadas exaustivamente ao longo do trabalho, bem
como sua conhecida importncia social, justificam o esforo de investigao idealizado
pela Diretoria de Normas e Habilitao das Operadoras da ANS. Pretende-se, atravs
desta iniciativa, que, ao exercer sua tarefa de regulamentar e acompanhar a solvncia
das operadoras, a DIOPE possa exercer o princpio constitucional da igualdade, tratando
os desiguais desigualmente, a fim de fazer da regulao um instrumento equilibrado
para a promoo do bem-estar econmico da sociedade.
Procuramos trazer para a anlise elementos da organizao industrial, da economia da
informao, da economia dos contratos e da economia da sade, a fim de compreender
a estrutura de incentivos que caracteriza esse mercado e, com isto, explicar as aes
de seus agentes.
Para a consecuo do objetivo, o trabalho foi organizado da forma que expomos a
seguir:
A parte Introdutria apresenta a justificativa e a motivao para a realizao deste
trabalho, a fim de contextualiz-lo diante do ambiente regulatrio em que vivemos.
No Captulo I, abordamos as principais diferenas encontradas entre os planos mdicos
e odontolgicos no que se refere s caractersticas do tratamento, da doena, do
risco, da sensibilidade a preos, da estrutura de relacionamento, entre outras.
No Captulo II, analisamos as caractersticas da oferta desse setor. Esta seo aborda
o sistema pblico e o setor privado de servios odontolgicos. Ateno especial
dada ao papel do dentista, pois este responsvel pela alocao dos recursos neste
mercado, assim como o mdico o no setor de planos mdicos. A induo de demanda
e o excesso de oferta de dentistas no mercado so tratados com bastante critrio,
dadas as implicaes para o funcionamento do setor de planos odontolgicos. A oferta
deste setor est organizada em Odontologias de Grupo, Cooperativas Mdicas e outras
operadoras que oferecem produtos odontolgicos, como Seguradoras, Medicinas de
Grupo e Autogestes, alm das Administradoras. Sero apresentados os principais
resultados de uma srie de visitas que realizamos a algumas operadoras destes
segmentos.
O Captulo III preocupa-se fundamentalmente com questes relativas demanda, tais
como o nvel de renda, a escolaridade e o acesso aos servios odontolgicos. Nesta
seo, dada especial ateno ao efeito do seguro sobre a demanda por servios
odontolgicos, bem como ao efeito de variaes no nvel de preos e no nvel de renda
sobre o consumo destes servios. Ainda neste captulo so abordadas as diferenas
entre a demanda individual e a demanda coletiva em termos de risco e efeito sobre a
estrutura de custos das operadoras.
O Captulo IV dedica-se identificao do nexo de contratos que envolve os agentes
nesse mercado. Est dividido em relacionamento interno, ou seja, entre as operadoras,
os dentistas e os usurios, e, em relacionamento externo, entre as operadoras e o
Estado, a ANS, o Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrncia e as Entidades de
Classe. A parte de relacionamento interno caracterizada pelos conflitos de interesse
existentes entre a operadora e o dentista, o usurio e a operadora e, finalmente, o
usurio e o dentista. Dependendo do tipo de contrato estabelecido entre estes agentes,
o conflito de interesses pode ser acentuado ou realinhado. O desafio que se coloca
est no estabelecimento de contratos, que forneam os incentivos adequados a estes
agentes para que seus objetivos possam convergir. Esta a funo, por exemplo, dos
mecanismos de remunerao definidos entre as operadoras e os dentistas ou dos
mecanismos de co-participao realizados entre a operadora e o usurio.
Finalizando o trabalho, o Captulo V procura mapear a estrutura da concorrncia nesse
mercado, a partir da anlise detalhada das barreiras entrada no setor, para que,
ento, possamos nos valer do paradigma da estrutura-conduta-performance, segundo
o qual a estrutura do mercado determina as condutas das empresas e essas, por sua
vez, determinam a performance do segmento. Sabe-se que, quanto menores forem as
barreiras entrada, maior a influncia dos entrantes potenciais sobre as estratgias
das empresas j atuantes. Logo, quanto menores as barreiras entrada, mais prximos
os preos estaro dos patamares perfeitamente competitivos.
O desenvolvimento e as principais caractersticas do mercado americano de planos
odontolgicos tambm foram objeto de estudo e esto contemplados no Apndice.
Uma preocupao adicional, disposta no Apndice Tcnico, foi apresentar alguns
conceitos econmicos importantes, que utilizamos ao longo do trabalho. Partimos da
construo da curva de demanda e da curva de oferta, para chegarmos ao conceito
de equilbrio de mercado e de eficincia econmica. Tambm apresentamos as formas
em que a informao assimtrica se apresenta, como a seleo adversa e o risco
moral.
Como de praxe, assumimos a responsabilidade sobre os erros que tenhamos porventura
cometidos e esperamos poder contribuir para um entendimento mais aprofundado sobre
o setor odontolgico, tanto por parte do mercado, quanto por parte do prprio rgo
regulador.
Gostaramos de agradecer a Diretora de Normas e Habilitao das Operadoras, Sra.
Solange Beatriz Palheiro Mendes, por possibilitar as condies necessrias ao
desenvolvimento deste projeto, ao Sr. Ricardo Nohra Simes, que poca ocupava a
Diretoria-Adjunta da DIOPE, pela motivao, ao apoio dos colegas da GGRHO e da
GGDOP, e ao gerente de normas da GENOP, Sr. Fbio Dantas Fassini e toda sua equipe,
pelo apoio nas questes tcnicas e normativas, fundamentais para o desenvolvimento
do trabalho.
necessrio registrar a importncia das entidades de classe que contriburam de
forma decisiva para a realizao das visitas tcnicas e o aprofundamento do
conhecimento deste mercado, especificamente ao SINOG, UNIODONTO DO BRASIL,
ao CFO, ABO Nacional e a todas as operadoras que participaram do ciclo de visitas
realizado.
Por fim, gostaramos de agradecer a todas as pessoas que, direta ou indiretamente,
contriburam para a realizao deste trabalho.
Elisabeth Covre
Sandro Leal Alves
16
I NTRODUO
I II III IV V
Apndice
17
I ntroduo
I NTRODUO
1 - Introduo
A questo dos planos de sade tem sido bastante discutida nos ltimos anos. Vrios
desequilbrios nas relaes entre as empresas que ofertam planos de sade, os
prestadores de servios e seus usurios foram detectadas ao longo do tempo. Desta
forma, havia uma certa presso por parte da sociedade para que este setor fosse
regulamentado, bem como a exigncia de regulamentao contemplada na reviso
constitucional de 1988.
A histria destes planos se inicia nos anos 60, na regio do ABC Paulista, por meio da
demanda das empresas desta regio que queriam oferecer assistncia mdica aos
seus funcionrios. A partir da, foram quase quarenta anos de existncia destas empresas
sem nenhum tipo de regulamentao especfica.
Tal discusso foi parar no Congresso Nacional por meio de vrios Projetos de Lei
apresentados na Cmara do Deputados e no Senado Federal. Estes ficaram tramitando
por quase dez anos. Em 03 de junho de 1998 foi sancionada a Lei n. 9656, que dispe
sobre os Planos Privados de Assistncia Sade. No entanto, no dia seguinte, esta
mesma Lei foi alterada por uma Medida Provisria MP n. 1665 apresentando
mudanas em diversos dispositivos da referida Lei. Na poca, as MPs, de acordo com a
legislao, eram vigentes por apenas 30 dias. Aps esses 30 dias, ou a MP deveria ser
convertida em Lei, ou deveria ser republicada. E foi o que ocorreu. A Lei n. 9656
acabou sendo alterada por 44 MPs, sendo que, a cada reedio, mais mudanas no
texto da Lei ocorriam. A ltima foi a MP de n. 2177-44, de 24 de agosto de 2001. Por
fora de uma emenda constitucional, ento aprovada no Congresso, as Medidas
18
Provisrias editadas passaram a ter validade at o pronunciamento do Legislativo,
dispensando reedio.
A Agncia Nacional de Sade Suplementar foi criada em novembro de 1.999 atravs da
MP n 1.928, aprovada pelo Congresso Nacional e convertida na Lei n 9.961, de 28 de
janeiro de 2000, a ser constituda e com sede prevista na cidade do Rio de Janeiro.
Esta autarquia especial tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse
pblico na assistncia suplementar sade, regulando as operadoras setoriais, inclu-
sive quanto s suas relaes com prestadores e consumidores, contribuindo para o
desenvolvimento das aes de sade no pas. Todos os procedimentos de normatizao,
fiscalizao e controle das operadoras de planos privados de assistncia sade so
de competncia da ANS .
A ANS composta por cinco diretorias e suas decises so colegiadas, ou seja, os
cinco diretores tm direito a voto a cada normativo a ser editado pela Agncia. As
Diretorias encontram-se estruturadas da seguinte forma:
Organograma 1 - Organograma da ANS
Cabe ressaltar que a Lei n. 9656/98, quando editada, tinha como foco principal os
planos mdico-hospitalares e, portanto, praticamente todos os seus dispositivos fo-
ram direcionados a este segmento e a inteno era reequilibrar as relaes no mercado
de sade suplementar. Entretanto, algumas especificidades dos planos odontolgicos
no foram devidamente contempladas na regulamentao. Esses esto sob o manto
regulatrio da Lei, mas foram tratados como se planos mdico-hospitalares fossem.
I NTRODUO
I II III IV V
Apndice
19
I ntroduo
Aps dois anos e meio de regulao, as diferenas entre os planos odontolgicos e os
planos mdico-hospitalares comearam a aparecer, sinalizando a necessidade de um
conhecimento aprofundado sobre a estrutura de funcionamento deste mercado.
A literatura brasileira sobre o assunto ainda nos parece incipiente e, quando existente,
est fixada em aspectos relativos gesto do plano. Nossa abordagem um pouco
diferente, pois procuramos entender o funcionamento do setor mediante o instrumen-
tal oferecido pela anlise econmica. Da surgiu a preocupao em estudar a oferta, a
demanda, a concorrncia e o relacionamento entre os agentes econmicos que atuam
no setor, analisando os incentivos que direcionam suas decises.
A Odontologia no Brasil uma assistncia predominantemente privada e, segundo a
ltima Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD), realizada pelo IBGE, cerca
de 29 milhes de brasileiros nunca receberam nenhum tipo de assistncia odontolgica.
A cobertura e a abrangncia da assistncia bucal oferecidas pelo setor pblico ainda
so incipientes
1
. No entanto, o Estado possuiu um papel relevante na melhoria dos
ndices de sade bucal brasileiros a partir da fluoretao das guas distribudas
populao e da insero do flor nas pastas de dente.
Melhorar os ndices de sade bucal significa, na prtica, que cada vez mais as pessoas
tm mantido seus dentes na boca, isto , a quantidade de dentes perdidos tem
diminudo. Seguindo este raciocnio, quanto mais as pessoas mantm seus dentes,
mais dentes ficam expostos a doenas bucais. Ou seja, mais e mais pessoas necessitam
de ateno odontolgica. O mesmo raciocnio pode ser feito em relao ao
envelhecimento da populao. Antigamente, as pessoas mais idosas geralmente eram
edentadas, isto , no possuam mais nenhum dente na boca, ou em alguns casos,
poucos dentes. Com a maior exposio da populao ao flor, dentre outros fatores,
os idosos esto retendo mais dentes na boca.
Quanto mais dentes os idosos possuem, maior a probabilidade de serem acometidos
1
Estes aspectos sero aprofundados no desenvolvimento do trabalho.
20
por doenas periodontais. Some-se a isso o aumento da expectativa de vida, conforme
quadro abaixo.
Grfico 1 - Esperana de Vida ao Nascer

Fonte: PNAD/IBGE (1999)
Enfim, a partir deste raciocnio podemos imaginar que a demanda por assistncia
odontolgica tende a aumentar cada vez mais, em funo de mudanas no perfil
populacional.
Outro dado importante a necessidade de crescimento do nvel de renda da populao,
a fim de impulsionar o crescimento do mercado de odontologia como um todo.
Uma caracterstica muito interessante do Brasil a quantidade de cirurgies-dentistas
que existem no mercado. Hoje, so mais de 170 mil dentistas, mais profissionais que o
Canad e os Estados Unidos juntos. No entanto, nosso ndice de sade bucal no
melhor que o desses pases. Apesar desses 29 milhes de brasileiros que nunca foram
a um dentista, que tm reclamado sobre a ociosidade de seus consultrios, que no h
mais pacientes. Segundo dados do IBGE, a classe de renda que mais consome servios
odontolgicos a classe com renda superior a nove salrios mnimos. Entretanto, esta
a classe onde se encontra cerca de apenas 5% da populao. neste contexto que
entra em cena as operadoras de planos odontolgicos, pois so capazes de viabilizar o
acesso dos consumidores aos servios odontolgicos, essencialmente mediante os
contratos coletivos.
I NTRODUO
I II III IV V
Apndice
21
I ntroduo
1.1 Metodologia
A metodologia utilizada para a confeco do estudo baseou-se, alm de todo o referencial
terico-econmico, na realizao de reunies com algumas operadoras previamente
selecionadas pelas suas entidades representativas - o SINOG - para o caso das
Odontologias de Grupo e a Uniodonto do Brasil para as Cooperativas Odontolgicas.
Com o intuito de eliminar o vis de seleo da amostra, devido ao fato das empresas
terem sido pr-selecionadas por suas representaes, realizamos uma nova seleo
de operadoras, levando em considerao o porte das empresas, a fim de termos
participantes de cada grupo, pequenas, mdias e grandes (menos de 20 usurios,
entre 20 e 100 mil usurios e acima de 100 mil usurios, respectivamente). Outros
critrios que nortearam a definio da amostra foram: a regio de atuao, a
segmentao, a situao econmico-financeira. Em funo da amostra inicial,
selecionamos operadoras constantes nas regies Nordeste, Sudeste e Sul do pas, de
performances econmico-financeiras variadas (mensuradas mediante ndices econmico-
financeiros como liquidez corrente, liquidez geral, endividamento, etc), a fim de ter
uma amostra pouco distorcida da realidade.
A partir destas visitas, foi possvel entender as peculiaridades dos planos odontolgicos,
quais so as principais diferenas em relao aos planos mdico-hospitalares e como
funcionam esses planos. Na verdade, esse ciclo de visitas serviu de incio para uma
pesquisa mais profunda referente aos agentes deste mercado especfico, como se
comportam e quais so os incentivos por trs de seus comportamentos.
Aps esta primeira rodada, fizemos reunies com o segmento das Seguradoras
Especializadas em Sade, por terem um perfil diferente e j estarem mais avanadas
em termos de regulao, e com as entidades de classe, como o Conselho Federal de
Odontologia (CFO) e a Associao Brasileira de Odontologia (ABO), entre outros.
Foi preparado um questionrio que serviu de roteiro para as visitas. Ele abordava
aspectos da operao, do relacionamento com os prestadores, do produto, dos
beneficirios, dos aspectos concorrenciais, das barreiras entrada, bem como do
mercado no qual estas operadoras esto inseridas. Os principais resultados referentes
s odontologias de grupo sero apresentados a seguir. A mesma pesquisa, abordando
22
os mesmos critrios, foi realizada junto s cooperativas odontolgicas. Os principais
resultados tambm sero apresentados neste trabalho, oportunamente. Cabe ressaltar,
neste momento, que os resultados que a serem apresentados dizem respeito
exclusivamente s operadoras que foram visitadas, no representando a realidade de
todas as operadoras do segmento odontolgico.
1.2 Constataes I niciais
Aps as reunies e visitas realizadas, podemos observar alguns pontos relevantes a
respeito dos planos odontolgicos. Em primeiro lugar, os planos individuais possuem
caractersticas distintas em funo das peculiaridades das doenas bucais. Os indivduos
adquirem esses planos, no por averso ao risco, mas por consider-los uma alternativa
para o financiamento dos seus tratamentos. Desta forma, h uma alta seleo adversa
2
e, aps a realizao dos tratamentos, os indivduos tendem a abandonar o plano,
tornando a adquiri-los apenas quando necessitam novamente de algum tipo de
tratamento. Em conseqncia, as operadoras que oferecem planos odontolgicos para
pessoa fsicas, enfrentam uma taxa considervel de inadimplncia.
Em segundo lugar, observamos que a induo de demanda por parte dos prestadores
uma preocupao para as operadoras. Desta forma, elas investem em mecanismos de
conteno da induo, que sero abordados ao longo do trabalho.
A freqncia de utilizao nos planos odontolgicos coletivos se comporta de forma
diferenciada dos planos mdico-hospitalares. Naqueles, aps um pico de utilizao
inicial, existe uma tendncia de estabilizao, reduzindo os custos e a sinistralidade ao
longo do tempo.
Em funo das peculiaridades da odontologia, o gerenciamento dos riscos e dos custos
tendem a ser mais acurado que nos planos mdico-hospitalares. Alm disso, nos planos
2
Wanick, A (2002), estimando um modelo baseado nas predies tericas do modelo clssico de Rothschild
e Stiglitz, encontrou indcios de seleo adversa para o setor de odontologia suplementar nos planos
individuais.
I NTRODUO
I II III IV V
Apndice
23
I ntroduo
odontolgicos no h uma relao direta entre o aumento da idade do usurio e seu
nvel de utilizao. A relao entre a operadora e os prestadores tende a ser menos
complexa e menos conflituosa, uma vez que, o universo de prestadores se resume ao
dentista, enquanto, nos planos mdicos, a rede formada por vrios agentes, por
exemplo, mdicos, hospitais, laboratrios, etc.
Esses e outros aspectos referentes aos planos odontolgicos sero aprofundados ao
longo do trabalho. Esperamos poder auxiliar tanto o rgo regulador, quanto as
operadoras, a refinarem sua normatizao e sua gesto, respectivamente.
24
CAPTULO I - AS PRINCIPAIS DIFERENAS ENTRE PLANOS MDICOS E
ODONTOLGICOS
I ntroduo
25
I II III IV V
Apndice
Captulo I - AS PRI NCI PAI S DI FERENAS ENTRE PLANOS MDI COS E
ODONTOLGI COS
1. Introduo
As caractersticas dos planos odontolgicos tm sido pouco estudadas no Brasil em
relao quantidade de estudos desenvolvidos referentes a planos mdico-hospitalares.
Uma explicao pode ser o fato de as doenas bucais e da organizao da oferta de
sade bucal sempre terem sido entendidas com caractersticas prximas s da sade
como um todo. No entanto, isto no inteiramente correto, uma vez que a odontologia
possui peculiaridades que a diferem da medicina e, portanto, tornam os planos
odontolgicos diferente dos planos mdicos, principalmente no que se refere a aspectos
operacionais.
Desta forma, para que as diferenas sejam melhor compreendidas, vamos primeiramente
tentar mostrar as principais diferenas entre a medicina e a odontologia. Como esse
no o objetivo do trabalho, as apresentaremos de forma resumida. Em seguida,
apresentaremos as principais caractersticas que diferenciam os planos mdico-
hospitalares e os planos odontolgicos. Tal abordagem tambm ter carter resumido,
uma vez que, ao longo do trabalho aprofundaremos os aspectos relevantes dos planos
odontolgicos.
26
2. Diferenas entre a Assistncia Mdica e a Assistncia Odontolgica
Uma caracterstica da assistncia sade que a distingue dos outros bens e servios
o fato de a demanda individual por esta assistncia ser imprevisvel e se intensificar
quando uma pessoa adoece. Outra caracterstica que o indivduo no necessariamente
possui conhecimento a respeito da qualidade dos servios prestados. Estas
caractersticas no esto to fortemente presentes na assistncia odontolgica, como
vamos tentar demonstrar a seguir.
Em primeiro lugar, as doenas bucais podem ser resumidas em principalmente duas:
crie e periodontopatias. J na medicina existe um alto nmero de doenas que podem
acometer o ser humano. Em segundo lugar, a previsibilidade de acontecimento destas
doenas bucais alta, enquanto na medicina a previsibilidade de ocorrncia de doenas
ainda baixa. O nmero de especialidades em cada uma dessas reas reflete estas
caractersticas: na odontologia existem 17 especialidades, enquanto na medicina
existem 66
3
.
As doenas bucais so relativamente mais fceis de serem diagnosticadas e a maioria
das informaes relevantes para este diagnstico pode ser obtida radiograficamente,
no prprio consultrio do dentista. No entanto, quando um indivduo fica doente e
necessita procurar um mdico, o que normalmente acontece que, para diagnosticar
o problema, ele precisa solicitar exames. Esses exames no necessariamente podem
ser realizados imediatamente. Ou seja, o custo do diagnstico na odontologia menor
que na medicina.
Alm do que foi dito no pargrafo anterior, existe maior possibilidade de escolha dentre
os procedimentos existentes para o mesmo tratamento odontolgico. Por exemplo, um
paciente que necessite de uma prtese unitria. Existe a possibilidade de, junto com
seu dentista, ele poder optar entre um tratamento bom, melhor ou timo. Isto ,
dependendo da indicao para o caso, pode-se optar entre uma coroa total metlica,
uma coroa metalo-plstica, ou uma coroa metalo-cermica, o que no to freqente
3
Fonte: CFO e CFM (2002).
CAPTULO I - AS PRINCIPAIS DIFERENAS ENTRE PLANOS MDICOS E
ODONTOLGICOS
I ntroduo
27
I II III IV V
Apndice
na medicina. Normalmente no existem muitas alternativas para o tratamento das
doenas.
Tal fato pode justificar a maior sensibilidade dos indivduos s mudanas de preos
4
dos servios odontolgicos, relativamente aos preos dos servios mdicos, bem como
uma maior possibilidade de poder de mercado por parte das empresas mdicas. Ou
seja, na presena de doenas bucais, o indivduo no fica to disposto a pagar qualquer
preo para a realizao do tratamento necessrio, como ficaria caso tivesse doente e
precisasse de tratamento mdico.
Na odontologia existem formas de se prevenir o surgimento de doenas bucais, ou
seja, a resposta preveno mensurvel e, atualmente, existem pesquisas que
demonstram a reduo das necessidades de tratamentos restauradores por meio de
aes preventivas
5
. O mesmo ainda no foi observado na medicina. Os indivduos, por
mais cuidadosos que sejam em relao sua sade, podem ser acometidos por doenas
das mais diversas, desde uma simples gripe at um cncer. Isto justifica o fato de as
doenas bucais no serem to imprevisveis.
Outra diferena que pode ser observada que, com exceo de acidentes ou dores de
dente, a necessidade de tratamento odontolgico raramente pode ser considerada
uma emergncia e os casos no tratados raramente possuem conseqncias dramticas
na sade dos indivduos. Pode-se dizer que, relativamente s doenas mdicas,
raramente h risco de vida nos casos de doenas bucais. Por conseguinte, os indivduos
podem se planejar livremente em relao a quando realizar um tratamento odontolgico,
sendo razoavelmente comum o indivduo adiar suas visitas ao dentista, mesmo na
presena de doenas bucais.
Tal caracterstica possibilita ao indivduo maior liberdade na escolha do profissional que
ir atend-lo, o que, em tese, mais um motivo que o torna mais sensvel s alteraes
4
Elasticidade-preo.
5
Fonte: Reunio realizada com o Prof. Dr. Carlos H. Zanetti, da Universidade de Braslia UnB.
28
nos preos dos procedimentos odontolgicos. Como dito anteriormente, o mesmo no
ocorre em relao aos procedimentos mdicos. Na presena de uma doena, o indivduo
tende a ficar disposto a pagar qualquer quantia para a realizao do seu tratamento.
Outra caracterstica das doenas bucais que elas so crnicas e no comunicveis.
Isto , apesar de a doena crie ser infecto-contagiosa, ela no capaz de provocar
epidemias. Nunca se ouviu falar em casos nos quais uma populao foi dizimada em
funo da crie.
Outra diferena entre os servios mdicos e os odontolgicos diz respeito
previsibilidade de trmino dos tratamentos prescritos. Na odontologia, aps a primeira
consulta, o paciente normalmente fica sabendo quanto tempo ser necessrio para
finalizar o tratamento indicado. E mesmo no surgimento da necessidade da realizao
de procedimentos que no estavam previstos, este tempo tende a no se dilatar
muito. Ou seja, os tratamentos possuem incio, meio e fim. J na medicina, a cura do
paciente depende de fatores que no s os medicamentos prescritos, ou a fisioterapia
indicada. Enfim, o trmino do tratamento tende a no poder ser estabelecido.
A seguir, com base no que foi apresentado, analisaremos as principais diferenas entre
os planos odontolgicos e mdico-hospitalares.
CAPTULO I - AS PRINCIPAIS DIFERENAS ENTRE PLANOS MDICOS E
ODONTOLGICOS
I ntroduo
29
I II III IV V
Apndice
3. Diferenas entre os Planos Mdico-Hospitalares e Odontolgicos
Quando um indivduo adquire um plano mdico-hospitalar, seu objetivo se proteger
financeiramente contra perdas em sua renda decorrentes do risco de adoecimento.
Como ressaltado anteriormente, no caso da odontologia este risco razoavelmente
conhecido, pode ser prevenido e o gasto esperado menor comparativamente aos
gastos mdicos. Esta primeira diferena j implica distines na abordagem de
estruturao dos planos odontolgicos.
Considerando-se o mercado de planos privados de assistncia sade, mdico-
hospitalares e odontolgicos, a maioria dos primeiros trabalha com uma alta sinistralidade,
porm com uma baixa freqncia. Isto , enquanto a maioria dos beneficirios no se
encontram hospitalizada, aqueles que esto hospitalizados incorrem em altos custos.
No caso dos planos odontolgicos ocorre o contrrio: h uma alta freqncia de
eventos de baixo custo. Isto , a maioria da populao possui algum tipo de doena
bucal a ser tratada e a maioria das doenas bucais podem ser tratadas a custos
menores que as doenas mdicas.
Outra diferena que muitos procedimentos odontolgicos podem ser repetidos e
caso no sejam bem feitos, podem ser corrigidos. Temos como exemplo as prteses
totais, parciais e unitrias, bem como as restauraes e os tratamentos endodnticos
que podem ser refeitos. Portanto, quando um erro acontece, o cirurgio-dentista
responsvel pelo tratamento tambm responsvel por refaz-lo, ou caso outro
profissional o faa, o valor do procedimento estornado daquele que primeiro realizou
o atendimento. Tal fato no ocorre na medicina. Quando um apndice removido,
este no pode mais ser recolocado no lugar. Ou seja, muitos erros mdicos ou
procedimentos realizados com baixa qualidade, uma vez realizados, so irreversveis.
Como foi ressaltado anteriormente, os tratamentos odontolgicos muitas vezes so
adiados pelos indivduos. Cries e doenas periodontais podem se desenvolver com
poucos sintomas e pouca ou nenhuma dor. Um dente com uma crie extensa ou a
perda de um dente devido a problemas periodontais no acontecem da noite para o
dia. Pode levar meses ou at anos para que estas duas doenas se tornem graves. E,
na maioria das vezes, quando os sintomas aparecem, a doena j se encontra em
estado grave e, provavelmente, o tratamento requerido ser caro.
30
Exceto em casos tratados especificamente, cries no se revertem, nem so auto
reparveis. Caso no sejam tratadas, se tornam cavidades cada vez maiores e comeam
a atingir outros dentes. Doenas periodontais, quando no tratadas, se tornam severas.
Ou seja, problemas odontolgicos so cumulativos e se tornam mais graves com o
passar do tempo.
No entanto, preveno uma opo para os fatos tratados no pargrafo anterior. E
ela depende, em maior parte, do prprio indivduo. Com base nestas informaes, as
operadoras de planos odontolgicos tendem a criar mecanismos que incentivem os
beneficirios a freqentarem o dentista regularmente, uma vez que seus custos
aumentam quando o tratamento adiado.
Fato relevante a ser considerado que os procedimentos odontolgicos so altamente
rastreveis, ou seja, podem ser averiguados radiograficamente. Prteses, restauraes,
tratamentos endodnticos e muitos outros procedimentos possuem uma presena fsica,
ou uma ausncia. Exames clnicos ou anlises radiogrficas no apenas comprovam a
realizao ou no de um procedimento, como podem auxiliar na avaliao de sua
qualidade. Por esta razo, muitas operadoras odontolgicas exigem que o paciente
seja submetido a uma radiografia inicial e outra final, quando realizado um procedimento.
As auditorias radiolgicas so relativamente fceis e resultam em uma relao custo/
benefcio positiva. Geralmente, cinco ou mais dlares so economizados para cada um
dlar investido em auditoria odontolgica (Mayes, 1998).
Uma diferena crucial entre os segmentos de planos mdicos e planos odontolgicos
diz respeito s estruturas de relacionamento entre os agentes, essencialmente no que
concerne complexidade e abrangncia destas relaes. De uma forma geral, pode-
se dizer que o setor de operadoras de planos mdicos possui uma rede de contratos
muito mais abrangente que o setor de operadoras de planos exclusivamente
odontolgicos. O escopo da rede de contratos dos planos mdico-hospitalares envolve
a presena de uma gama de prestadores de servios, alm, obviamente, do mdico. O
mesmo no ocorre no setor de planos odontolgicos, como veremos adiante.
CAPTULO I - AS PRINCIPAIS DIFERENAS ENTRE PLANOS MDICOS E
ODONTOLGICOS
I ntroduo
31
I II III IV V
Apndice
Na realidade, tanto o mdico quanto o dentista possuem importncia vital no sistema,
haja vista todas as decises sobre o tratamento e, conseqentemente, sobre o seu
custo e efetividade, perpassam necessariamente por estes profissionais. Estes
profissionais decidem sobre as alocaes dos recursos entre as diversas alternativas
possveis de tratamento. O dentista decide sobre as alocaes dos recursos dentro de
seu prprio consultrio e o mdico decide sobre internaes hospitalares, exames e
medicamentos. Todo esse conjunto de atividades faz parte de uma rede de contratos
ainda maior, onde tambm se inserem as operadoras e os beneficirios.
A Figura 1 abaixo procura ilustrar a dimenso e a complexidade da estrutura de
relacionamento no setor mdico. O mercado pode ser perfeitamente caracterizado
identificando os elementos que formam sua demanda e sua oferta. A demanda
sempre representada pelo usurio ou beneficirio. Esse agente, sendo avesso ao risco
financeiro oriundo da ocorrncia de certas doenas, que so aleatrias e fogem ao seu
controle, decide contratar um seguro ou plano de sade. No caso do setor de planos
odontolgicos, a oferta est representada pelo dentista (Figura 2) e no setor de
planos mdico-hospitalares a oferta est focada na figura do mdico, embora saibamos
que existe um amplo conjunto de provedores, que tambm fazem parte da oferta de
servios de assistncia sade. O ponto central est na figura do mdico, pelo fato
dele decidir sobre os futuros desdobramentos do paciente e seu direcionamento aos
demais provedores.
Figura 1 Estrutura de Relacionamento no Mercado de Planos de Sade
32
Figura 2 Estrutura de Relacionamento no Mercado de Planos Odontolgicos
3.1 Diferenas nos I ncentivos pelo Lado da Demanda
A presena do seguro, seja ele mdico-hospitalar, odontolgico, seguro de automvel
ou acidente de trabalho por exemplo, d origem ao que se costuma chamar de moral
hazard, que o incentivo que o indivduo tem a no se precaver da forma eficiente, ou
ento, utilizar um determinado servio alm do nvel desejvel. No caso de seguro de
automvel, o consumidor pode ficar menos cuidadoso ao escolher os locais onde
estacionar ou pode utilizar menos dispositivos anti-furto em seu automvel. Se o
consumidor possui seguro contra incndio, espera-se que ele no invista recursos
suficientes em instrumentos de preveno. Finalmente, no caso do seguro sade ou
do seguro-odontolgico
6,
o indivduo fica menos cuidadoso com sua prpria sade ou
higiene bucal, pois conta com o seguro para proteg-lo. Alternativamente, tal indivduo
possui incentivo a utilizar excessivamente alguns servios, como por exemplo a consulta,
pois est includa no plano.
O efeito do moral hazard sobre as operadoras se d pelo aumento do custo pelo
excesso de utilizao dos beneficirios. Em contrapartida, as operadoras desejam
repassar a elevao dos custos para os beneficirios, na forma de elevao de prmios
ou, na impossibilidade desse instrumento, atravs da criao de mecanismos que
impeam tal comportamento ou que procure minimiz-lo. Neste contexto, a introduo
6
No estamos fazendo distino entre planos e seguros. O que importa aqui so os incentivos criados
na presena de um terceiro pagador.
CAPTULO I - AS PRINCIPAIS DIFERENAS ENTRE PLANOS MDICOS E
ODONTOLGICOS
I ntroduo
33
I II III IV V
Apndice
de fatores moderadores busca justamente inibir o moral hazard por parte dos
beneficirios, introduzindo incentivos para a reduo da utilizao desnecessria. A
co-participao
7
por exemplo, inibe a sobreutilizao, na medida em que o beneficirio
passa a arcar com uma parcela do custo de sua utilizao. O preo pago, ento,
funciona como um inibidor da demanda excessiva.
No caso de planos odontolgicos, ainda comentando sobre moral hazard, o indivduo
possui incentivo a visitar o dentista alm do nvel que ele visitaria caso no tivesse o
plano. Este incentivo mais evidente no caso de servios estticos e menor no caso
de servios reparadores, tendo em vista que tais servios muitas vezes esto associados
a uma desutilidade por parte do consumidor.
Outra relao que envolve assimetria de informao entre a operadora e o beneficirio
a seleo adversa. Como a operadora no conhece os riscos exatos dos indivduos,
ela pode selecionar riscos ruins ao estabelecer contratos baseados na mdia do mercado.
Nesse caso, os indivduos com risco alto tendero a consumir os contratos mais
generosos.
O problema da seleo adversa parece ser especialmente significativo no caso dos
planos odontolgicos individuais. Os indivduos observam nesse tipo de plano uma
alternativa menos custosa para o financiamento dos tratamentos dentrios que desejam
realizar. Desse modo, os indivduos que adquirem os planos so aqueles que efetivamente
o utilizaro, implicando seleo de riscos desfavorvel, com conseqncias graves
para a viabilidade econmica da carteira.
3.2 Diferenas nos I ncentivos pelo Lado da Oferta
Pelo lado da oferta, o impacto nos custos das operadoras pode vir sob a forma de
demanda induzida pela oferta. Tanto o mdico quanto o dentista exercem duas
importante funes no sistema, que so primeiramente o fornecimento de informao
7
A co-participao a diviso de custos entre a operadora e o beneficirio. Por exemplo, uma co-
participao de x % significa que o consumidor paga x % do valor do procedimento utilizado e a operadora
para o restante, (1 x) %.
34
para os pacientes sobre o tratamento necessrio para que esses restabeleam o nvel
de sade desejada e, em segundo lugar, o prprio oferecimento do tratamento. Dada
tal peculiaridade oriunda da assimetria de informao entre o paciente e o mdico ou o
dentista, eles tm a capacidade de sugerirem tratamentos alm do nvel que seria
oferecido, caso no existissem assimetrias de informao entre os agentes.
A presena do seguro apenas fortalece tal incentivo, pois quem paga pelo servio a
operadora e no o beneficirio
8
. O profissional mdico ou odontolgico pode se utilizar
do fato de que no o cliente que est pagando pela demanda excessiva (na realidade
todos pagam) e induzir demanda sem pesar questes ticas.
Tal comportamento indutivo pode ser potencializado dependendo dos mecanismos de
remunerao vigentes entre a operadora e o dentista. Se a remunerao realizada
no sistema fee-for-service, ou seja, baseada nos procedimentos realizados, ento,
quanto mais procedimentos realizados, maior ser a remunerao do mdico ou do
dentista e maior ser o custo da operadora.
A induo de demanda pode ter diferentes configuraes e extenses no caso dos
planos mdico-hospitalares. Sabendo que a indstria de medicamentos tem uma relao
especial com os mdicos e que eles tm o poder da indicao pelo receiturio, pode-se
supor a existncia de uma relao econmica entre esses agentes, onde existe uma
remunerao indireta feita mediante o patrocnio de congressos e cursos. No caso de
hospitais, o incentivo permanece em favor de um crescimento nos custos. Se a
remunerao feita por dia de internao, o paciente tende a ficar internado alm dos
dias necessrios. Uma vez internado, o corpo mdico demanda um conjunto de
8
Na realidade, sabe-se que na presena de induo de demanda, os prmios so elevados para fazerem
frente aos gastos esperados. Portanto, todos pagam. Mas, individualmente, os agentes podem adotar
o comportamento de free-rider, ou seja, podem pegar carona, pois o custo de suas aes diludo por
todos os participantes do seguro.
CAPTULO I - AS PRINCIPAIS DIFERENAS ENTRE PLANOS MDICOS E
ODONTOLGICOS
I ntroduo
35
I II III IV V
Apndice
procedimentos que muitas vezes glosado pelas operadoras. Nos laboratrios, o incentivo
a prescrever exames dos mais variados tipos existe, pois o mdico aumenta sua
remunerao de duas formas: atravs do volume de procedimentos e por benefcios
indiretos obtidos junto aos prprios laboratrios.
Os mecanismos de conteno da induo de demanda vo desde a estruturao de
novas formas alternativas de remunerao de provedores, como o capitation, onde o
provedor fica responsvel pelo atendimento de um determinado grupo de indivduos
por um valor pactuado, at a internalizao das atividades pela constituio de rede
prpria ou atravs do monitoramento dos profissionais credenciados e a respectiva
ameaa de descredenciamento.
No setor de planos exclusivamente odontolgicos, a complexidade de incentivos
reduzida, como na Figura 2, pois praticamente todos os procedimentos odontolgicos
so possveis de serem resolvidos dentro do prprio consultrio. Isso dispensa a
estruturao paralela de outros agentes na oferta de servios odontolgicos. Os
problemas relativos ao moral hazard e demanda induzida continuam existindo,
entretanto, em uma dimenso relativamente menor.
A presena de demanda induzida no caso de planos odontolgicos potencializada
pelo excesso de oferta no mercado de cirurgies-dentistas, gerado por distores no
mercado educacional e que acentuam a concorrncia entre os dentistas, levando a um
resultado pouco eficiente para a classe em geral. O detalhamento do excesso de
oferta e suas implicaes no setor de planos odontolgicos sero analisados
pormenorizadamente adiante.
Todavia, o que se pretendia mostrar aqui so as diferenas entre os setores de planos
mdicos e odontolgicos, no que diz respeito arquitetura contratual existente, e os
mecanismos utilizados pelas operadoras para inibir os incentivos que implicam elevao
nos seus custos. O detalhamento da estrutura de relacionamento especfico do setor
36
de planos odontolgicos merece ateno especial e est sendo discutido adiante.
A seguir apresentaremos o quadro que exibe simplificadamente as diferenas abordadas
anteriormente:
Tabela 1 Principais Diferenas entre Odontologia e Medicina
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
37
I II III IV V
Apndice
Captulo I I - OFERTA
1. A Oferta de Servios e Planos Odontolgicos
1.1 I ntroduo
Define-se oferta como a quantidade de um bem ou servio que os produtores desejam
vender por unidade de tempo. No estudo que realizaremos, o servio em questo a
assistncia odontolgica e os produtores so todos aqueles que ofertam essa assistncia.
Neste captulo, pretendemos identificar os atores e os principais fatores que compem
o processo produtivo da assistncia odontolgica, bem como o cenrio institucional e
cultural no qual essa assistncia est organizada. A proposta analisar como a
combinao de fatores presentes no setor influencia a oferta de servios odontolgicos,
bem como descrever a estrutura dessa oferta.
A oferta de um bem ou servio depende de seu prprio preo, admitindo a hiptese
que, tudo o mais constante, quanto maior for o preo deste bem ou servio, mais
interessante se torna produzi-lo
9
. Conseqentemente, caso acontea de o preo desse
bem ou servio diminuir, menor ser o interesse em produzi-lo e, portanto, a oferta
ser menor.
Deve ficar claro desde o incio que, alm de executar servios (restauraes,
tratamentos endodnticos, orientaes de higiene bucal), uma das funes principais
do cirurgio-dentista, assim como do mdico, a proviso de informaes que,
conseqentemente, afetam a demanda por esses servios. As implicaes dessa funo
9
Vide APNDICE TCNICO OFERTA.
38
quanto qualidade e quantidade dos servios ofertados so significantes e sero
demonstradas mais adiante.
Consideraremos a motivao e o comportamento do cirurgio-dentista e as instituies
nos quais eles operam. Entretanto, daremos ateno especial posio privilegiada
dos dentistas em relao aos seus pacientes, entendendo que a demanda , por
hiptese, em algum grau, influenciada pela oferta, o que explica a incluso de tal
anlise neste captulo. Estamos particularmente interessados no quanto os dentistas
podem induzir seus pacientes a consumir mais servios do que eles fariam, caso tivessem
a informao completa a respeito de seus tratamentos o impacto no mercado de
planos odontolgicos.
Por fim, apresentaremos como est organizada a oferta de assistncia sade bucal
pelos setores pblico e privado. Entretanto, as principais justificativas tericas para a
interveno do Estado no setor odontolgico, as chamadas falhas de mercado, sero
examinadas antes da exposio sobre a estrutura pblica de prestao desses servios.
Quanto oferta privada, nosso principal interesse recai sobre o mercado de planos
odontolgicos.
1.2 O Papel do Cirurgio- Dentista
Uma caracterstica da demanda por servios de sade, incluindo os servios
odontolgicos, a carncia de informao dos indivduos em relao causa, natureza
e ao tratamento das doenas. Diferentemente da demanda por alimento, roupas e
outras mercadorias de consumo, os indivduos normalmente no possuem preferncia
bem definida em relao assistncia sade. Assim sendo, se o conhecimento do
indivduo em relao aos tratamentos disponveis em benefcio prprio limitado, eles
tero pouca ou at nenhuma base para tomar decises em relao ao tratamento mais
indicado. Essa uma das nuances do que conhecido na literatura econmica como
assimetria de informao entre o dentista e o paciente, tratado no mbito do paradigma
do Principal-Agente
10
.
10
Vide APNDICE TCNICO.
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
39
I II III IV V
Apndice
Dada a caracterstica da demanda, os dentistas de todas as especialidades
desempenham dois papis bem definidos como provedores de assistncia odontolgica.
Em primeiro lugar, esses profissionais ofertam informao demanda, ou seja, aos
pacientes. Informao a respeito do nvel de sade bucal dos pacientes, da natureza
das doenas bucais, do provvel impacto de determinados tratamentos, tanto positivo
quanto negativo, bem como recomendam o que consideram como o melhor e mais
indicado tratamento para o caso em anlise.
Em segundo lugar executam servios, como cirurgias, tratamentos endodnticos e
restauraes. Caso os indivduos soubessem todas as informaes necessrias para
melhorar sua sade bucal e para definir os tratamentos mais indicados as suas doenas
bucais, no precisariam comprar o primeiro tipo de servio ofertado pelos dentistas,
isto , a informao. Desta forma os dentistas teriam apenas a funo operacional,
como um barbeiro ou um padeiro, por exemplo.
Evidentemente, existem outros produtores na economia com essa mesma dupla funo,
como mecnicos de automveis, contadores e professores. Tais provedores de servios
so os agentes dos consumidores. O ponto relevante aqui que o agente (o dentista
ou outro provedor de assistncia odontolgica, no nosso caso) possui bem mais
informao em relao s conseqncias e aos custos de suas aes do que o paciente
(conhecido na literatura como principal). Cabe ao principal desenvolver mecanismos
de incentivo para que o agente tome as decises que maximizem o seu bem-estar.
importante observar dois pontos relevantes em relao discrio do papel dos
dentistas. O primeiro que possvel, pelo menos em princpio, imaginar alguns dentistas
ofertando apenas informaes e outros, apenas a execuo dos procedimentos, o que
no caso separaria em algum grau as duas funes anteriormente mencionadas
11
. Podemos
utilizar como exemplo os dentistas contratados por operadoras de planos odontolgicos
para desempenhar o papel de gatekeeper, apenas com a funo de realizar o exame
clnico e encaminhar o paciente para que outros dentistas executem o tratamento por
11
pouco provvel que essa separao seja total, haja vista os dentistas provendores apenas de
nformao, em algum momento, tero de executar algum procedimento, como por exemplo o exame
clnico.
40
ele indicado. Nesse caso, o profissional est apenas ofertando informaes ao
beneficirio do plano em relao ao seu estado de sade bucal, qual os tratamentos
indicados, etc. No entanto, essa separao das funes pode ter importantes efeitos
no padro e nos custos dos servios prestados.
O outro ponto importante que, apesar de serem mais bem informados que os pacientes,
seja pouco provvel que os dentistas possuam toda a informao em relao s
conseqncias de suas aes. Como evidncia dessa incerteza, podemos observar as
diferenas nos tratamentos indicados para um mesmo caso entre dentistas com a
mesma formao e a mesma experincia, e, embora exista a recomendao de
tratamentos para determinados casos clnicos, os dentistas necessitam freqentemente
tomar decises baseados em informaes parciais ou incompletas. Isso explica o erro
dos dentistas e o desenvolvimento do seguro de responsabilidade civil.
1.3 Outros Profissionais do Mercado Odontolgico
Atualmente, os dentistas que freqentaram o curso de odontologia so apenas uma
frao dos recursos humanos utilizados no mercado de assistncia odontolgica. Existe
tambm o Tcnico em Prtese Dentria (TPD), o Tcnico em Higiene Dental (THD), o
Atendente de Consultrio Dentrio (ACD), alm de recepcionistas, administradores, e
equipes em geral.
Alguns dos servios executados por esses profissionais podem ser substitutos por
alguns servios executados pelos dentistas. Por exemplo, THDs podem realizar
restauraes (o preenchimento das cavidades preparadas pelos dentistas), tomadas
radiogrficas, etc. Recepcionistas provavelmente podem, em alguns casos, tirar
radiografias, no entanto, sua produtividade ao faz-lo pode ser bem menor do que a
de um THD, podem cometer erros.
Um substituto potencial para o servio dos dentistas, que deve ser considerado como
importante, so os servios odontolgicos mais simples (como aqueles realizados por
THDs e ACDs, por exemplo) realizados no momento apropriado. Ou seja, possvel
substituir a hora de trabalho de um dentista no momento em que um indivduo possui
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
41
I II III IV V
Apndice
uma crie, pela hora de trabalho de um THD para orientaes sobre higiene bucal em
um momento anterior. Isso , pode ser mais custo-eficiente utilizar a hora de trabalho
de um THD para orientaes de higiene bucal, antes que um paciente venha a ser
acometido por uma crie. Esse o argumento em relao possibilidade de tratamento
preventivo reduzir a necessidade de futuro tratamento curativo. No entanto, a
pertinncia dessa substituio depende dos custos relativos aos dois tipos de servios,
dos custos impostos ao paciente e de outros custos sociais que possam estar envolvidos.
1.4 I ncentivos e Alocao de Recursos
Dado os relacionamentos descritos de forma generalizada no item anterior, quais modelos
de alocao de recursos so provveis de serem encontrados no mercado de assistncia
odontolgica? As alocaes de recursos podem ser realizadas tanto por procedimentos
administrativos diretos (pelo governo, por exemplo) quando por conseqncia das
decises dos agentes econmicos privados.
No obstante, importante identificar dois casos nos quais a alocao de recursos
pode ser ineficiente. Primeiramente, pode acontecer quando alguns incentivos podem
induzir os agentes do lado da oferta a produzirem muito mais ou muito menos de um
determinado servio. O segundo caso pode ser a produo de um determinado nvel de
servios de forma ineficiente, como, por exemplo, com uma combinao equivocada
de fatores
12
.
1.5 O Comportamento e o Obj etivo dos Dentistas
comum na literatura econmica descrever a alocao de recursos como o resultado
do comportamento de maximizao dos agentes econmicos, que possuem objetivos e
habilidades especficas e que enfrentam uma dada estrutura de retorno financeiro ou
outro tipo de retorno. Nesse sentido, os dentistas podem ser entendidos tanto como
produtores de servios quanto como empresrios, principalmente em funo da posse
12
Conceito de Eficincia Tcnica. Vide APNDICE TCNICO.
42
privilegiada de informaes sobre o processo produtivo de sade bucal e das
necessidades de seus pacientes.
Como produtores de servios, sua oferta de trabalho depende do trade-off entre o
consumo de bens no mercado (financiado pela renda auferida) e o lazer. Como empresrios
da odontologia, os objetivos que determinam seu comportamento devem incluir dimenses
como o esforo no trabalho, prestgio e reputao, o bem-estar de seus pacientes (em
relao sade bucal) e outras consideraes ticas.
1.5.1 O Investimento em Capital Humano A Deciso de se Tornar um Dentista
De acordo com as taxas de retorno esperadas do mercado ou do governo (isto ,
salrio esperado), os indivduos tomam suas decises sobre qual carreira seguir, o que
estudar, ou seja, como fazer o investimento em educao, decidem com qual
especialidade desejam trabalhar e durante quantas horas por dia. Como em qualquer
investimento, a deciso de estudar e se dedicar a uma profisso deve ser feita sempre
levando em considerao os custos de oportunidade
13
. Isso inclui abrir mo de renda e
qualquer custo financeiro direto.
Entretanto, cabe ressaltar que, diferentemente de outras opes de investimento, o
investimento em capital humano pode ser difcil de ser financiado por meio do mercado
de capitais. Ou seja, uma vez que o direito de propriedade sobre indivduos no
permitido, o investidor em capital humano, por meio de educao, no possui nenhum
capital fsico associado para oferecer quele que est financiando esse investimento
como colateral. Por conseguinte, apenas aqueles que possuem ativos (isto , aqueles
em boa situao financeira) tero capacidade de ter ou de consumir uma educao
de alto custo.
Todavia, no Brasil, o ensino superior tambm oferecido gratuitamente pelo governo,
nesse caso os custos financeiros diretamente incorridos pelo indivduo so baixos. Isto
13
Entende-se como custo de oportunidade, de forma simples, o custo de deixar de fazer algo por se
estar com o tempo ocupado fazendo alguma outra coisa. Ou seja, nesse caso, o custo de no estar
trabalhando, por exemplo, por estar estudando odontologia.
CAPTULO II - OFERTA
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43
I II III IV V
Apndice
poderia sugerir que os custos de oportunidade poderiam ser relativamente mais
importantes na tomada de decises em relao educao. Partindo do princpio que
indivduos com uma melhor condio financeira possuem maior custo de oportunidade
que outros, ns poderamos esperar que a demanda desses por educao fosse baixa
em relao aos que no possuem uma boa condio financeira.
Contudo, dois fatos so contrrios a esta concluso. Em primeiro lugar, na medida em
que os indivduos com boa condio financeira possuem suporte financeiro de suas
famlias durante o perodo em que esto nas universidades, eles sofrem relativamente
menor custo de oportunidade. Em segundo lugar, infelizmente no so apenas as
peculiaridades do investimento em capital humano que direcionam os recursos
educacionais queles com melhores condies financeiras. Haja vista o acesso
educao superior ser muito mais uma funo das oportunidades de educao
anteriores, normalmente a elite que predomina nas entidades de ensino superior.
No caso da odontologia, devemos considerar outros fatores que normalmente so
levados em considerao no momento da opo pela carreira. No Brasil, at uns 15 ou
20 anos atrs, ser dentista era quase sinnimo de alta renda. Portanto, vrios jovens
de classes mais baixas eram atrados pela possibilidade de enriquecimento com o
exerccio da profisso. At hoje existe a iluso de que ser dentista sinnimo de
sucesso financeiro e essa impresso , de certa forma, sustentada pelos professores
nos cursos de odontologia, de atualizao e de especializao, pois aqueles que do
aula nesses cursos so exatamente a elite da classe de odontlogos, aqueles que
tiveram sucesso na profisso e isso sugere aos alunos que a profisso odontolgica
ainda altamente rentvel.
Outro fator que tambm influencia a deciso de se tornar dentista a vontade dos
pais, quando estes so dentistas, influenciando a deciso de seus filhos, haja vista a
possibilidade de herdar os pacientes dos pais. Em alguns casos, o verdadeiro desejo
do indivduo ser mdico. No entanto, aps algumas tentativas frustadas de ingressar
em um curso de medicina, este resolve optar pela sua segunda opo, ou seu second
best, que muitas vezes o curso de odontologia.
44
1.5.2 A Oferta de Mo-de-Obra
Uma vez graduados, os dentistas devem tomar decises em relao ao nmero de
horas que pretendem trabalhar e onde pretendem faz-lo. A deciso em relao s
horas, embora empiricamente seja difcil de estimar, pode ser feita conceitualmente
por meio do modelo de trade-off entre renda e lazer. Conforme a renda aumenta, o
preo do lazer tambm aumenta, pois fica cada vez mais caro parar de trabalhar para
descansar e se divertir. Desta maneira, o dentista procura aumentar sua oferta de
trabalho. Por outro lado, maior renda efetivamente melhora a situao financeira do
dentista, e o efeito-renda induz o indivduo a consumir mais lazer (isto , trabalhar
menos). Normalmente o primeiro efeito prevalece, pelo menos entre a maioria. Toda
essa teoria resume-se a: uma forma de encorajar os dentistas a trabalharem mais
pagando mais. De fato, isso serve para quase todos ns e os dentistas e os mdicos
no se comportam de forma diferente.
Durante as visitas efetuadas para a realizao desse trabalho, uma preocupao
externada por praticamente todos os entrevistados foi o excesso de mo-de-obra, ou
seja, de cirurgiesdentistas atualmente no pas. No somente em relao ao expressivo
nmero de profissionais atuando no mercado odontolgico, mas tambm em relao ao
grande nmero de dentistas entrando nele anualmente. Para verificar tal afirmao, foi
realizada reunio com o Conselho Federal de Odontologia (CFO), que atualmente possui
um sistema informatizado, integrando os 27 Conselhos Regionais, nos quais as inscries
para a obteno de licena, para a prtica da profisso no pas, so realizadas.
Cabe ressaltar que os requisitos para um portador de diploma de graduao em
Odontologia exercer legalmente a profisso no pas so apenas o pagamento da taxa
de inscrio do Conselho Regional de Odontologia (CRO) do estado no qual pretende
exercer suas atividades e, por conseguinte, o pagamento da anuidade. Ou seja, no
h barreira entrada em relao qualidade, basta concluir o curso de graduao.
Com o CFO, conseguimos averiguar o nmero de profissionais ingressando anualmente
no mercado odontolgico. Atualmente, este nmero gira em torno de 12.000 profissionais/
ano. Da mesma forma, conseguimos averiguar o nmero de profissionais que pedem
cancelamento de suas inscries regionais anualmente. O objetivo era conhecer como
esto se movimentando esses profissionais no mercado e detectar se realmente existe
o excesso de oferta.
CAPTULO II - OFERTA
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Apndice
Desta forma, segundo os dados apurados, encontramos as seguintes curvas de entrada
e sada de profissionais:
Grfico 2 - Registros Concedidos e Cancelados (Acumulado)
A partir do grfico acima podemos perceber que tanto a entrada (registros) quanto a
sada (cancelamentos) de profissionais tm aumentado. No entanto, a curva de entrada
parece estar em um movimento ascendente, maior que a de sada. Os motivos que
levam um indivduo a resolver entrar para a carreira de odontologia, como comentado
anteriormente, vo desde o desejo dos pais, quando estes tambm so odontlogos, o
reconhecimento e o status que o ttulo de cirurgio-dentista pode proporcionar, a idia
(e porque no dizer a iluso) de que esta profisso sinnimo de altos salrios, o fato
de ser uma profisso predominantemente autnoma, o que atrai os indivduos pela
possibilidade de poder fazer opes em relao quantidade de horas trabalhadas, e
por a vai.
Entretanto, o mercado hoje no oferece condies de trabalho em consultrio particu-
lar para toda a gama de profissionais. Em parte devido escassez de recursos da
populao, em parte devido a aspectos culturais. Muitos optam por diferentes formas
de prestao de servio (que sero abordadas mais adiante), porm, outros simplesmente
decidem tentar novas profisses e pedem o cancelamento de seus registros. Outros
fatores que levam ao cancelamento de registros so a aposentadoria, a morte ou a
mudana de estado dos profissionais.
46
At dezembro de 2001, segundo o CFO, existiam 170.146 cirurgies-dentistas registrados
e 37.618 cirurgies-dentistas com registros cancelados. Deve-se observar portanto,
que o nmero de profissionais efetivamente atuando no mercado 132.528, ou seja, o
nmero de inscritos menos o nmero de cancelados. Cabe ressaltar, entretanto, que
nem sempre aqueles que pedem cancelamento dos seus registros necessariamente
deixam de atender em seus consultrios. Muitas vezes o dentista cancela o seu registro
apenas para no precisar mais pagar a anuidade do Conselho e continua trabalhando,
a partir de ento, de forma ilegal. Assim sendo, o nmero de 132 mil pode no ser a
realidade do mercado, no entanto, 171 mil que pode ser considerado superestimado.
No grfico a seguir apresentaremos a curva denominada Registros Lquidos, ou seja,
ano a ano subtramos o nmero de cancelamentos do nmero de registros.
Podemos inferir a partir desse grfico que, conforme suspeitado, apesar de o nmero
de cancelamentos estar aumentando, o nmero de registros ainda maior. Ou seja,
existem mais dentistas entrando no mercado odontolgico que saindo. E ento, ser
que existe excesso de oferta de profissionais? Faremos essa anlise a seguir, junto
com outros fatores, para tentarmos responder esta pergunta.
Grfico 3 - Registros Lquidos
1.5.3 A Oferta de Mo-de-Obra no Brasil e em Outros Pases
Para analisarmos o comportamento da oferta de dentistas no Brasil, utilizaremos dados
como a renda per capita, a relao entre a populao e o nmero de dentistas, a
quantidade de cursos de odontologia disponveis e o nmero de dentistas graduados
anualmente.
CAPTULO II - OFERTA
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I II III IV V
Apndice
O fator renda de extrema relevncia quando se trata de servios odontolgicos. A
odontologia por excelncia uma profisso privada e, como ser abordado nos prximos
itens, o sistema pblico brasileiro desempenha um pequeno papel na oferta desses
servios. Portanto, a grande maioria da populao depende de consultrios privados
ou de planos odontolgicos para suprir suas necessidades. importante ressaltar que
alguns tratamentos odontolgicos podem ser caros (p. ex. prteses fixas, aparelhos
ortodnticos, etc) e, portanto, apenas consomem esse tipo de servio aqueles que
efetivamente podem pagar por eles.
A relao entre a populao e o nmero de dentistas normalmente calculada dividindo-
se o nmero total da populao pelo nmero total de dentistas inscritos nos Conselhos
Regionais. Desta forma, pode-se saber quantos pacientes potenciais existem para
cada profissional. A Organizao Mundial de Sade recomenda a relao de um dentista
para cada 1500 pessoas como uma relao adequada. Um nmero de pessoas muito
acima desse sugere uma escassez de profissionais, e um nmero de pessoas muito
abaixo sugere um excesso de profissionais.
Dados referentes quantidade de cursos de odontologia disponveis podem demonstrar
a quantidade de dentistas graduados anualmente. No entanto, no podemos deixar de
observar que, dentre outros incentivos, enquanto existir demanda por vagas, haver
oferta.
Ao apresentar os nmeros referentes ao Brasil, resolvemos compar-los a outros pases
para tentarmos entender a real situao do mercado brasileiro de odontologia. Utilizamos
pases da Amrica do Norte, Amrica do Sul, Europa, sia e Oceania. A proposta , a
partir desta comparao, identificar se realmente existe excesso de oferta de
profissionais no Brasil. Por outro lado, procuraremos verificar se existe relao direta
entre a oferta de dentistas em um pas e seu nvel de sade bucal, que medido pelo
ndice CPO-D
14
.
14
O ndice CPO-D foi proposto em 1937 por KLEIN & PALMER e bastante utilizado pelos cirurgies
dentistas sanitaristas em todo o mundo, para se conhecer a situao da sade bucal em uma
determinada comunidade. Seu valor corresponde, no indivduo, ao somatrio do nmero de dentes
permanentes cariados, perdidos e obturados (restaurados). Para uma populao a mdia, ou seja, o
nmero total de dentes atingidos pela crie dividido pelo nmero de pessoas examinadas. Pode assumir
valores de 0 a 32, sendo esse ltimo o nmero total de dentes na boca de um adulto, significando que
todos os dentes foram afetados pela crie.
48
15
Aos 12 anos de idade.
No entanto, percebemos que a forma como o setor pblico e o privado se organizam
em determinado pas um fator que influencia diretamente o nvel de sade bucal que
esse possui. Isto , caso o Estado no oferte servios odontolgicos de qualidade a
todos, a parcela da populao no atendida dever demandar esses servios no mercado
privado. A partir da, a varivel renda passa a ser determinante, uma vez que o efetivo
recebimento do tratamento odontolgico adequado depender da disponibilidade de
recursos do indivduo, como dito anteriormente. O sistema pblico enfatiza a equidade
no acesso a tratamentos odontolgicos. O setor privado, por outro lado, est sujeito
s caractersticas de mercado, como produo monopolstica e assimetria de informao,
podendo aumentar os preos dos procedimentos odontolgicos acima do nvel de
preos competitivos.
Tabela 2 - A Oferta de Mo-de-Obra no Brasil e em Outros Pases
Fonte: Homepage da Federao Dentria Internacional FDI (www.fdiworldental.org) 2000.
* Dados obtidos junto Organizao Mundial de Sade (2000), Conselho Federal de Odontologia (CFO) -
2002 e Ministrio da Sade - 1996.
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Apndice
O pas com as melhores condies de sade bucal a Austrlia, com um ndice CPO-D
de 0,9, ou seja, aos 12 anos de idade a pessoa tem, no mximo, um nico dente
atingido pela crie, o que indica uma boa sade dental. No obstante, bons ndices so
encontrados em pases como Estados Unidos, Frana, Reino Unido e Sucia. Com
exceo dos Estados Unidos, que provem tratamento odontolgico apenas para as
pessoas com mais de 65 anos e para os pobres, por meio dos programas Medicare e
Medicaid respectivamente, bem como para indivduos de 1 a 21 anos elegveis para o
programa EPSDT (Early, Periodic, Screening, Diagnosis and Treatment), os demais
pases possuem um Sistema Pblico, ofertando servios odontolgicos a toda a
sociedade.
Na Frana, todas as pessoas so elegveis para receber tratamento odontolgico pelo
Sistema Pblico de Sade. No Reino Unido, as pessoas com necessidades especiais, os
deficientes e os idosos podem ser atendidos em clnicas odontolgicas atravs das
quais o Estado prov tratamento gratuito. As demais pessoas so atendidas pelo
Sistema Nacional de Sade, que cobre todas as especialidades odontolgicas. J na
Sucia, as pessoas com menos de 19 anos podem ser atendidas em clnicas atravs
das quais o Estado prov tratamento odontolgico, e as demais podem ser atendidas
pelo Sistema Nacional de Sade. Esse cobre os cuidados dentais bsicos, excluindo
prtese e ortodontia, que so adquiridos por meio de subsdio por procedimento.
Restauraes de amlgama no so subsidiadas e para as pessoas com certas doenas
crnicas ou para os deficientes, o tratamento odontolgico subsidiado em 60%. Do
total de dentistas desse pas, 52% trabalham no setor pblico.
Por outro lado, pases como a Argentina, Paraguai e Portugal possuem o ndice CPO-D
acima de 3, ou seja , aos 12 anos de idade a pessoa j possui no mnimo 3 dentes
cariados, sendo que no Paraguai este valor igual a 5,08, indicando uma sade bucal
deficiente. A Organizao Mundial de Sade (OMS) considera como parmetro aceitvel
para o ano de 2000, no mximo, 3 dentes cariados, perdidos ou obturados.
No Paraguai, o Estado prov tratamento odontolgico gratuito por meio de clnicas
para crianas em idade escolar e para grvidas. O Sistema Pblico atende as pessoas
50
que possuem seguro, os trabalhadores e os professores, garantindo extraes,
restauraes, tratamentos endodnticos, periodontais, peditricos, ortodnticos e
radiografias. O restante da populao no atendida pelo servio pblico deveria s-lo
pelo setor privado. No entanto, esse atendimento depende de as pessoas poderem ou
no custear seus tratamentos e de suas famlias. Entretanto, a renda per capita do
pas baixa e, segundo dados da Federao Dentria Internacional (FDI), 80% do
total dos dentistas do pas trabalham em consultrios particulares.
A grande surpresa ficou por conta do Japo, por ser um pas com renda per capita
elevada e uma relao de 1.472 pessoas a serem atendidas por dentista, possuir um
ndice CPO-D de 3,64, indicando uma sade dental no muito boa.
O Brasil, dentre os pases analisados, o que possui maior nmero de cursos de
odontologia, o maior nmero de cirurgies-dentistas graduados por ano e apenas 990
pessoas para serem atendidas por dentista. O lgico seria pensar que, existindo oferta
de profissionais mais que suficiente para atender toda a populao, o nvel de sade
bucal deveria ser excelente. No entanto, o ndice epidemiolgico de sade bucal 3,1,
ficando acima do ndice em pases nos quais a relao populao/dentista maior.
Como dito anteriormente, isso pode ser explicado pela forma como a odontologia
ofertada no pas, isto , atendendo apenas uma pequena parcela da populao, ficando
o restante da populao por conta do setor privado, que o grande prestador no
Brasil. Entretanto, ressaltamos novamente, que o tratamento odontolgico pode possuir
um alto custo e apenas uma pequena parcela da populao pode acessar esse tipo de
servio.
Seguindo essa lgica, procuramos dados referentes aos gastos de sade no Brasil.
Nosso objetivo era saber qual o percentual gasto pelas famlias em odontologia, com o
intuito de saber se realmente o grande prestador de servios odontolgicos no Brasil
o setor privado. Dessa forma, aps algumas pesquisas em trabalhos publicados e
utilizando o valor do investimento do setor pblico em odontologia, disponvel na
homepage do Ministrio da Sade, fizemos uma estimativa e chegamos aos seguintes
resultados:
CAPTULO II - OFERTA
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Apndice
Tabela 3 A Distribuio dos Gastos em Odontologia nos Pases Selecionados
Fonte: OCDE
* Estimativas realizadas a partir de dados do Banco Mundial (2000), IBGE e MS (2000)
A partir de dados da OCDE, verificamos como se comportam esses gastos em outros
pases. No Brasil, aproximadamente 5% dos gastos em odontologia so realizados no
setor pblico, ficando o setor privado responsvel por 95% dos gastos das famlias em
assistncia odontolgica. Verificamos a mesma proporo nos Estados Unidos e na
Blgica. No entanto, em pases como Alemanha, Japo e Luxemburgo, podemos perceber
que o maior prestador de servios odontolgicos ainda o Estado.
Grfico 4 - Gastos Pblico e Privado em Assistncia Odontolgica
52
Outra observao importante referente relao populao/dentista o fato que,
conforme dito anteriormente, esse clculo realizado levando em considerao a
populao total do pas e a populao total de dentistas. Entretanto, nem todas as
pessoas no pas possuem condies financeiras para satisfazerem suas necessidades
em relao assistncia odontolgica. Ou seja, na realidade a razo de 1:990 tende a
ser menor. Isso aconteceria caso fosse considerada apenas a parcela da populao
com renda suficiente para pagar por seus tratamentos odontolgicos.
Apesar do exposto anteriormente, nos ltimos 10 anos, o ndice CPO-D no Brasil reduziu
de 6,65 para 3,1. Isso pode ser explicado pelos modelos preventivos adotados pelo
servio pblico nos anos 80, tal como a massificao do acesso ao flor por meio da
fluoretao da gua distribuda populao, a introduo do flor no creme dental, e
o investimento na divulgao das tcnicas de escovao e da utilizao do fio dental
pelos dentistas em seus consultrios.
Tabela 4 A Oferta de Dentistas por Unidade da Federao
CAPTULO II - OFERTA
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Apndice
Resolvemos verificar a distribuio da oferta de dentistas no Brasil por estado. Portanto,
na tabela abaixo, foi analisada a oferta de dentistas por Unidade da Federao, levando
em considerao o nmero de dentistas por estado, o nmero de cursos de odontologia,
a relao populao do estado / nmero de dentistas, o PIB per capita, o investimento
pblico em sade bucal e o ndice CPO-D por estado. O objetivo era identificar em
quais estados h concentrao de profissionais, se esta concentrao tem alguma
relao com a quantidade de cursos de odontologia e como se comporta o ndice CPO-
D nos estados onde h esta concentrao.
Os estados que possuem a maior concentrao de dentistas so o Distrito Federal,
com 545 pessoas a serem atendidas por dentista; So Paulo, com 639 pessoas a
serem atendidas por dentista; Rio de Janeiro, onde a proporo de 1:751; Minas
Gerais, com 1:840 Mato Grosso do Sul, com 997.
Com exceo do Mato Grosso do Sul, que tem apenas dois cursos de odontologia, os
demais estados supracitados so os que possuem o maior nmero de cursos de odontologia
de todo o pas. Isso pode explicar parcialmente a concentrao de dentistas nesses
estados. O Distrito Federal possui uma caracterstica bem particular. Com apenas trs
cursos de odontologia, a Unidade da Federao com a menor relao populao/
dentista, ou seja, com a maior oferta de profissionais per capita. Tal fato pode ser
explicado, por um lado, devido existncia dos hospitais militares.
Ao final de cada ano, as foras armadas, o exrcito em particular, fazem uma seleo
nas universidades do pas, procurando profissionais de odontologia e medicina para
trabalhar em seus hospitais em Braslia. Oferecem um salrio inicial que pode ser
considerado alto, tendo em vista que esses profissionais so recm formados e que
no h tanta oferta de empregos para dentistas. Ento profissionais se deslocam para
Braslia na possibilidade de receber uma boa remunerao no incio de suas carreiras e,
mesmo no sendo selecionados, resolvem mudar para essa cidade, para tentarem ser
selecionados no ano seguinte. Soma-se a isso aqueles que foram selecionados, que
no so de Braslia mais aqueles que formam nos trs cursos de odontologia presentes
na cidade. Vale lembrar que Braslia uma cidade de aproximadamente 2 milhes de
habitantes, com uma populao economicamente ativa de 983.920, segundo dados da
Gazeta Mercantil (2000).
No intuito de identificar se a concentrao de profissionais de odontologia nos estados
tem alguma relao com a quantidade de cursos de odontologia, com a renda per
capita do estado e com o comportamento do ndice CPO-D, foram calculados os
54
coeficientes de correlao parcial entre essas variveis. Esse coeficiente uma medida
estatstica que tem por intuito a verificao da relao linear entre duas variveis,
mantidas as demais variveis constantes. O resultado sempre se situar no intervalo
de 1 a +1. A correlao positiva indica que as variveis esto se movendo na mesma
direo. A correlao negativa indica que as variveis esto se movendo em direes
opostas. Desta forma, aps o clculo dos coeficientes, chegamos na seguinte matriz
de correlaes:
Tabela 5 Matriz de Correlaes Parciais
Fonte: Elaborao prpria
O coeficiente de correlao no deve ser utilizado para se tirar concluses a respeito
da causalidade entre as variveis. Portanto, analisando a Matriz acima, podemos verificar
que a correlao mais expressiva aquela entre a renda per capita do estado e a
razo populao/dentista. O resultado encontrado (-0,68), sendo negativo, sugere
que nos estados de maior PIB per capita, a relao populao/dentista baixa. Tal
resultado corrobora a idia que os dentistas preferem exercer suas profisses onde a
renda da populao mais alta.
O segundo resultado mais expressivo diz respeito correlao positiva entre a renda
do estado e o nmero de cursos de odontologia. Ou seja, estados com maior renda
possuem mais cursos de odontologia. Uma vez que h uma correlao negativa entre o
nmero de cursos de odontologia e a concentrao de profissionais (- 0,46), podemos
inferir que nos estados onde existem mais cursos de odontologia, tambm encontraremos
mais dentistas, isto , a razo populao/dentista ser menor. Isso pode ser explicado
supondo que os dentistas que se formam nos cursos dos estados com maior renda,
permanecem neles.Esses estados atraem dentistas formados em outros estados com
menor renda.
CAPTULO II - OFERTA
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O ndice CPO-D possui uma correlao positiva com a concentrao de profissionais e
uma correlao negativa com o nmero de cursos de odontologia e com a renda per
capita dos estados. Ou seja, nos estados onde a razo populao/dentista baixa,
encontraremos um melhor ndice de sade bucal. O mesmo acontecer nos estados
com mais cursos de odontologia e maior renda.
56
2. Induo de Demanda pela Oferta
A relao entre um dentista e seu paciente caracterizada pela assimetria de
informao. Por isso, o paciente deve, em algum grau, confiar na escolha do tratamento
apresentado pelo dentista. Numa situao hipottica de informao simtrica entre
ambos, o dentista agiria no melhor interesse de seu paciente. Entretanto, na presena
de informao assimtrica, o dentista, ao recomendar um tratamento para o paciente
com base no seu prprio interesse econmico, est induzindo a demanda. Diz-se,
nesses caso, que existe a demanda induzida pela oferta, que se torna um problema
quando a quantidade de servios odontolgicos consumidos excede a quantidade que
seria consumida se o paciente tivesse o mesmo grau de conhecimento do dentista.
O problema da demanda induzida tem sido estudado mais freqentemente no caso de
servios mdicos. Poucos estudos referem-se ao caso da induo de demanda pelo
dentista. A abordagem mais utilizada traa uma relao entre a quantidade de dentistas
e a quantidade de servios odontolgicos consumidos. Uma elevao na oferta de
dentistas tem como efeito produzir uma melhoria na disponibilidade desses servios,
reduzindo o custo de acesso e os preos. Por si s, esse mecanismo leva a um
aumento na probabilidade de se consultar um dentista. Esse um efeito tpico de
mercado. No entanto, na presena de demanda induzida, o aumento da oferta de
dentistas tem um efeito adicional. Com o objetivo de manter sua carga de trabalho e
rentabilidade, os dentistas induzem a demanda, elevando a utilizao de servios
odontolgicos.
Esta seo se resume em trs partes, alm desta introduo. A seguir ser discutido
o mecanismo econmico da induo de demanda por servios odontolgicos. Depois
sero apresentados os principais resultados encontrados na literatura internacional,
alm do modelo estimado pelos autores, confirmando os resultados obtidos em outros
pases. Finalmente, sero discutidos aspectos sobre a interligao de mecanismos de
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Apndice
remunerao de prestadores e o incentivo induo de demanda. Novamente, utilizamos
a seo APNDICE TCNICO, para apresentar um modelo terico de induo de demanda.
2.1 Mecanismo de I nduo de Demanda
A questo da demanda induzida encontra especial interesse no Brasil devido percepo
da quantidade de dentistas per capita situar-se entre as maiores do mundo. Alguns
movimentos do setor odontolgico so respostas puramente racionais organizao
da oferta dos dentistas. Com isso, no do propsito deste trabalho tecer qualquer
forma de julgamento de valor, mas somente analisar a estrutura de incentivos a que
esto sujeitos os dentistas. Por exemplo, Birch (1988) analisa graficamente a demanda
induzida por dentistas, como veremos a seguir.
No grfico superior abaixo, a curva de oferta inicial de servios odontolgicos
apresentada (S
0
(N
0
)) como sendo positivamente relacionada com o nvel de preos. O
aumento do nmero de dentistas no mercado desloca a curva de oferta para direita
(S
1
(N
1
)). A demanda por servios odontolgicos est apresentada no grfico inferior
abaixo, como sendo uma funo do preo-sombra de servios dentais, isto , preos
que incluem o custo de tempo e o custo de transporte alm do custo monetrio dos
servios.
Em um sistema de preos tabelados, o efeito do aumento da oferta se d no
deslocamento da curva para direita, ao mesmo nvel de preos, onde N representa o
nmero de dentistas. A nova oferta de servios se d no nvel Q1. Um aumento da
oferta leva a uma reduo no preo-sombra dos servios odontolgicos, pois reduz a
distncia entre o paciente e o dentista. Ao reduzir o custo de acesso, a demanda se
expande, caracterizando um movimento ao longo da curva D
0
. Se a demanda iguala a
oferta, tem-se um ponto de equilbrio na interseo da curva de demanda original (D
0
)
e da nova curva de oferta S
1
(N
1
).
58
Grfico 5 Modelo de Induo de Demanda
Entretanto, se a demanda no cresce o suficiente, ocorre um excesso de oferta (Q
1

Q
2
). Os ofertantes (dentistas) tm um incentivo a induz-la, at que essa se desloque
para a direita (de D
0
para D
1
). Um novo equilbrio alcanado com Q
1
unidades
transacionadas.
Pode-se dividir a anlise em dois efeitos. Primeiro existe um efeito puramente de
mercado (efeito disponibilidade), no qual a demanda aumenta em funo da queda do
custo de acesso ao mercado. Um segundo efeito a demanda induzida. Na tentativa
de eliminar o excesso de oferta, mantendo sua rentabilidade, os ofertantes passam a
induzir mais demanda at alcanarem o ponto de equilbrio. Nesse caso, um aumento
na quantidade de dentistas per capita aumenta o nmero esperado de consultas e
tratamentos. Para os interessados, no APNDICE TCNICO est apresentado um modelo
de comportamento do dentista com induo de demanda.
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
59
I II III IV V
Apndice
2.2 Principais Trabalhos
A principal abordagem para testar a existncia de demanda induzida tem sido procurar
por uma correlao positiva entre a utilizao de servios odontolgicos e a densidade
demogrfica de dentistas. Diferentes modelos economtricos foram estimados para
captarem a presena de demanda induzida, sendo os principais Manning and Phelps
(1979), Grytten et al (1990), Birch (1998) e Olsson (1999).
No estudo de Manning and Phelps (1979), duas hipteses so formuladas a respeito da
relao entre o aumento do nmero de dentistas per capita e a elevao da demanda
por servios odontolgicos. A primeira consiste em que, tudo o mais constante, o
custo em termos de tempo de acesso ao dentista reduzido quando o nmero de
dentistas aumenta
24
. Isso, por si s, elevaria a demanda por esses servios. Outra
hiptese consiste na chamada demanda induzida pela oferta. O argumento bsico
que os dentistas so capazes de aumentar arbitrariamente a demanda pelos seus
servios (dada a assimetria de informao entre os dentistas e os pacientes), para
fazer frente elevao da concorrncia e subseqente queda na rentabilidade.
Os autores encontraram elasticidades positivas entre a demanda por servios e a
quantidade de dentistas por 100.000 habitantes. Ou seja, constataram uma correlao
positiva entre estas duas variveis. Adicionalmente, testaram a hiptese de que o
custo de oportunidade do tempo dos homens adultos maior do que o custo de
oportunidade do tempo das mulheres. Isto , se os homens, em mdia, recebem
maiores salrios que as mulheres, o tempo envolvido na ida ao dentista para os homens
deve ser mais caro que o tempo gasto pelas mulheres, mensurado em termos de
salrio-hora perdido. Isso sugere que as elasticidades para os homens devem ser
superiores s elasticidades para as mulheres. O resultado encontrado foi justamente
que as elasticidades dos homens eram cerca de trs vezes superiores, o que veio a
corroborar a hiptese um.
24
importante ressaltar que todo produto ou servio possui um preo que pode ser definido da seguinte
forma: P = P
$
+ Pt, onde P o preo do produto, que o resultado da adio de seu preo em unidades
monetrias (P
$
) com o preo em termos de tempo, ou seja, o custo do tempo incorrido para a compra de
tal produto ou servio.
60
Grytten et al (1990) procuraram indcios de demanda induzida para servios odontolgicos
na Noruega pois, segundo os autores, muitos pases ocidentais possuem excesso de
oferta de dentistas devido, principalmente, reduo da incidncia de doenas bucais
aps a dcada de 70. A questo investigada por esses autores trata da capacidade
dos dentistas em responder queda na demanda, induzindo mais demanda ou utilizao
de servios. Os autores regrediram os gastos em servios odontolgicos contra um
conjunto de variveis explicativas (renda familiar, nmero de indivduos na famlia,
idade, sexo, nvel educacional, nmero de dentes no indivduo e regularidade de visitas),
entre elas a razo populao/dentistas, cuja elasticidade estimada foi de 0,62,
confirmando a correlao positiva entre a densidade de dentistas e os gastos em tais
servios.
25
Birch (1988) verificou a presena de demanda induzida no mercado ingls de servios
odontolgicos. Esse autor encontrou suporte considervel sobre induo de demanda.
Os pacientes em localidades com maior oferta de dentistas receberam consideravelmente
mais servios por tratamento em curso que os pacientes residentes em localidades
com menor nmero de dentistas, implicando realocao de recursos entre pacientes e
dentistas. A elasticidade estimada com relao razo populao/dentistas foi de
0,24, onde a varivel dependente foi o custo mdio por tratamento e as variveis
independentes foram dados sobre sade bucal, mix demogrfico da populao (idade,
sexo), nvel de renda, custos de acesso e caractersticas da oferta.
Olsson (2000) estudou o mercado odontolgico na Sucia e tambm encontrou
evidncias sobre a presena de demanda induzida. Utilizou mtodos muito parecidos
com os de Grytten et al (1990), tanto para dentistas do mercado privado quanto para
dentistas que trabalhavam para o governo. O resultado encontrado foi a presena de
demanda induzida no caso dos profissionais que atuavam no mercado privado
(elasticidade de 0,16) e ausncia desse comportamento nos profissionais empregados
do governo, cujo mecanismo de remunerao de salrios fixos mensais.
25
Os autores estimaram um modelo do tipo two-part onde a primeira equao determina a probabilidade
do consumidor ter um gasto positivo (logit) e a segunda equao estima o quanto os gastos dependem
da razo populao/dentistas.
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
61
I II III IV V
Apndice
2.3 I ndcio de Demanda I nduzida no Brasil
Feitas as consideraes concernentes situao da oferta de profissionais na rea de
odontologia, procuraremos averiguar se o caso brasileiro apresenta as predies tericas
associadas ao modelo de induo de demanda. Nossa hiptese a de que o excesso
de profissionais no setor odontolgico (especificamente de cirurgies-dentistas), atrelado
existncia de informao assimtrica entre o dentista e o paciente, deve criar as
condies para que a induo de demanda seja viabilizada, uma vez que a teoria
sugere a existncia de uma correlao parcial negativa entre a demanda por
procedimentos odontolgicos e a razo entre a populao e o nmero de dentistas.
Como uma varivel de demanda por servios odontolgicos no estava disponvel,
estimamos uma regresso mltipla, onde a varivel dependente era o gasto com servios
odontolgicos e as variveis independentes eram: a) nvel de renda; b) nvel de
educao; c) condio de sade; d) razo entre a populao e o nmero de dentistas.
Estimamos a regresso para dados em cross-section para as unidades da federao do
Brasil, referindo-se ao ano base de 2000. O modelo utilizado foi:
G = +
1
Renda +
2
Educao +
3
Cond. Sade +
4
Razo Pop/Dentistas +
Onde:
o intercepto da reta de regresso estimada;

1
o coeficiente para a varivel Renda, que mede a taxa de variao nos gastos,
associada exclusivamente variao no nvel de renda. Espera-se que, quanto maior
for o nvel de renda dos indivduos, maior ser o consumo de servios odontolgicos,
ou seja, esse coeficiente deve ser positivo. Esta varivel foi obtida a partir dos dados
das Contas Regionais do IBGE;

2
o coeficiente para a varivel Educao, o qual mede a taxa de variao nos
gastos, associada exclusivamente variao no nvel de educao da populao.
Espera-se que quanto maior for o nvel de educao de um indivduo, mais cuidados
preventivos sero utilizados e, portanto, menores sero os gastos referentes a
tratamentos restauradores. Entretanto, uma populao pouco educada, que no possui
o hbito de visitar o dentista regularmente, deve gastar menos que uma populao
62
mais educada. Isto pode se refletir em um sinal positivo do coeficiente. O sinal parece
ser indefinido, a priori. Essa varivel foi construda com base no nmero de concluintes
do ensino mdio, obtido no INEP/MEC (www.inep.gov.br), dividido pela populao das
unidades da federao, obtida junto ao IBGE;

3
o coeficiente para a varivel Condies de Sade. Ele mede a taxa de variao
nos gastos, associada exclusivamente variao no nvel das condies de sade dos
indivduos, representadas, neste modelo, atravs da varivel expectativa de vida ao
nascer. importante ressaltar que, no caso de sade de uma maneira geral, espera-se
que os indivduos gastem mais na medida em que vivam mais. Para a odontologia, em
separado, sabe-se que, aps uma determinada idade, a demanda tende a reduzir, o
que no implica, necessariamente, reduo dos gastos agregados, medida que a
expectativa de vida aumente. Essa varivel foi obtida junto ao Datasus/MS
(www.datasus.gov.br);

4
o coeficiente para a varivel Razo Populao/Dentistas. Responsvel por medir
a taxa de variao nos gastos, associada exclusivamente variao na razo populao/
dentistas. Se as predies tericas forem satisfeitas, espera-se que, quanto menor
for a razo populao/dentistas, ou seja, quanto maior o nmero de dentistas por
habitante, maior deve ser a demanda por servios odontolgicos que, neste modelo,
est sendo aproximada pelo volume de gastos odontolgicos per capita. Os dados
referentes ao nmero de dentistas foram obtidos junto ao Conselho Federal de
Odontologia (CFO);
o resduo aleatrio da regresso.
2.3.1 Resultados do Modelo
Aps estimarmos o modelo apresentado, obtivemos os seguintes resultados:
Tabela 6 Resultado da Regresso
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
63
I II III IV V
Apndice
De acordo com a regresso estimada, a varivel renda afeta positivamente os gastos
em servios odontolgicos, como pode ser constatado pelo valor de b
1
(0,683). Conforme
a Estatstica-t (4,725) e o P-valor (0) se apresentam para esse coeficiente, podemos
inferir que ele estatisticamente significativo, ou seja, a varivel gastos em odontologia
influenciada pelo nvel de renda da populao.
O mesmo no pode ser dito a respeito das variveis que representam o nvel de
educao e o nvel das condies de sade. Observando os valores da Estatstica-t
(1,041 e -1,455) e dos P-valores (0,309 e 0,160), nota-se que os coeficientes estimados
para essas variveis no so significativamente diferentes de zero, ou seja, no podemos
afirmar que os gastos odontolgicos esto sendo alterados sistematicamente em
decorrncia de mudanas nessas variveis. O modelo pode ser considerado como um
bom grau de ajustamento, se observado o coeficiente de determinao (R
2
ajustado=0,770).
O coeficiente estimado para a razo populao/dentista (-0,3) revela uma correlao
parcial negativa entre o gasto odontolgico e essa varivel, corroborando as predies
tericas, conforme mencionado. Foi observado que, medida que a razo populao/
dentistas diminui (o nmero de dentistas aumenta, ou a populao diminui, ou ocorre
uma combinao de ambos os efeitos), os gastos com servios odontolgicos aumentam,
mantidas as demais variveis inalteradas.
Apesar desta relao emprica observada, importante ressaltar que isso no significa
necessariamente uma conseqncia da induo de demanda pelos dentistas. Na medida
em que o nmero de dentistas em determinada regio aumenta, os indivduos tendem a
demandar mais servios. Isto pode ocorrer, porque o custo de acesso dos indivduos
aos servios odontolgicos se reduz, em termos de tempo gasto na escolha de um
profissional e na espera pelo atendimento nos consultrios.
De uma forma geral, pode-se dizer que a induo de demanda pelos dentistas implica
uma correlao negativa entre a razo populao/dentista e a demanda por servios
odontolgicos (aqui aproximada pelos gastos per capita com servios odontolgicos).
No entanto, o raciocnio inverso no necessariamente verdadeiro, porque o aumento
na demanda pode ter sido ocasionado pela reduo do preo dos servios.
64
Vale lembrar que o preo de um servio odontolgico pode ser separado em dois
componentes, segundo a anlise de Grossmam (1972). Os componentes so: o valor
em unidades monetrias e o tempo investido na aquisio do servio. Se um indivduo,
para realizar um tratamento, precisa interromper suas atividades profissionais, onde
bem remunerado por hora trabalhada, este o valor em termos de custo de oportunidade
do seu tempo, ou seja, o preo do servio em termos de tempo (horas no trabalhadas).
Portanto, quanto mais elevado o salrio de um indivduo, mais custosa deve ser a
realizao de um tratamento dentrio.
Tendo em vista o conceito de preo com dois componentes, quando o nmero de
dentistas aumenta, o preo do tratamento odontolgico se reduz, porque o componente
de tempo se reduz, uma vez que passa a existir maior facilidade de acesso aos consultrios
dentrios.
Como sugesto para o aperfeioamento deste modelo ou o desenvolvimento de um
modelo mais abrangente, a fim de captar o efeito da induo de demanda, sugerimos a
incorporao de variveis explicativas, tais como o ndice de Sade Bucal (CPO-D), a
situao da fluoretao da gua de consumo pblico, e alguma varivel que incorpore
tanto os preos quanto as quantidades dos procedimentos odontolgicos realizados.
Essas variveis no foram possveis de serem utilizadas devido diferena nos perodos
de referncia de algumas ou devido inexistncia de outras.
importante observar que a mensurao do comportamento de induo deve constatar
que, apesar do nmero de pacientes por dentista ter se reduzido (em razo do aumento
da concorrncia provocada pelo aumento de dentistas), o volume de procedimentos
executados se mantm constante ou mesmo aumenta (Birch, 1988).
2.4 Remunerao de Prestadores e I nduo de Demanda
O mecanismo de remunerao da rede prestadora pode reduzir ou at mesmo influenciar
a induo de demanda pelos dentistas. Tudo depende dos incentivos econmicos
envolvidos na prestao de servio e na remunerao.
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
65
I II III IV V
Apndice
2.4.1 Dentistas Particulares
Para os dentistas profissionais liberais, que no so empregados de ningum, o incentivo
a induzir demanda limitado pela restrio oramentria dos seus prprios clientes,
alm de quesitos de ordem tica, que no sero discutidos aqui. Existe sempre o risco
de o diagnstico fornecido pelo dentista, ao invs de maximizar sua renda, extrapolar a
restrio de renda dos seus clientes que optam ento por no fazer o tratamento com
tal dentista, procurando algum concorrente que cobre mais barato. Era comum neste
mercado no se cobrar a consulta inicial, ou seja, o oramento. Essa prtica era mais
um artifcio utilizado pelos dentistas para conquistar o cliente e convenc-lo que o
tratamento oferecido era o mais adequado ao seu caso. Em conseqncia, estabeleceu-
se entre os consumidores a cultura de investir na pesquisa de preo, uma vez que no
existia valor monetrio envolvido e sim tempo. Desta forma, era comum um determinado
dentista ter dez clientes marcados em um dia de trabalho, sendo que, cinco queriam
apenas fazer um oramento. Ou seja, o profissional ocupava sua agenda com pessoas
que, por vezes, sequer tinham a real inteno de realizar um tratamento. Por esta
razo, recentemente os dentistas optaram por cobrar a consulta inicial como uma
tentativa de selecionar sua clientela.
O dentista particular cobra por procedimento realizado em seus pacientes. O preo de
cada procedimento estabelecido em funo dos custos de mo-de-obra, matria-
prima, etc. Entretanto, existe no mercado odontolgico uma tabela de preos para
todos os procedimentos realizados, pelo menos para os mais comuns. a Tabela VRCC
(Valores Referenciais para Convnios e Credenciamentos), desenvolvida pelo Conselho
Nacional de Convnios e Credenciamentos, que congrega o Sindicato dos
Odontologistas, o Conselho Federal de Odontologia (CFO) e a Associao Brasileira de
Odontologia. Essa tabela publicada no Dirio Oficial da Unio e, posteriormente, o
CFO a publica em seu jornal. A precificao pelo dentista particular livre, entretanto,
feita com base na tabela VRCC. O que geralmente ocorre uma superestimao da
tabela, decorrente da capacidade individual dos dentistas em ditar preos. Na realidade,
a tabela funciona como uma regulao de preos mnimos.
Na hiptese de um mercado perfeitamente competitivo, onde o dentista no detm
poder de mercado, ou seja, no tem capacidade de ditar preos, ele cobra o preo
exatamente igual aos seus custos marginais. Como a hiptese de concorrncia perfeita
66
bastante irreal, os dentistas sempre detm algum grau de poder de mercado, em
funo da elasticidade-preo da demanda, da elasticidade-cruzada com outros servios
e do nmero de concorrentes. Desta forma, o dentista pode maximizar sua renda
fazendo uma combinao de exerccio de poder de mercado com induo de demanda.
A capacidade do dentista de exercer poder de mercado e de auferir lucros
supracompetitivos depende da organizao industrial do ambiente em que ele atua.
Depende das barreiras entrada (economias de escala, requerimentos de capital,
barreiras regulatrias licenas , vantagens absolutas de custos), da concorrncia
potencial e da estrutura de concentrao da oferta. Tais fatores exgenos ao
comportamento do dentista determinaro, em ltima instncia, a rentabilidade no
exerccio da profisso. No entanto, mesmo quando a possibilidade de exerccio de
poder de mercado pequena, o dentista pode se utilizar da assimetria de informao
entre ele e seu paciente, a fim de induzir a demanda.
2.4.2 Dentistas Credenciados de Operadoras
Uma segunda fonte de anlise se d quando o dentista credenciado de uma operadora
de planos odontolgicos. Nesse caso, o dentista pode ser remunerado via procedimento,
via salrio fixo por um perodo de trabalho ou via pacotes de procedimentos.
Por exemplo: se um dentista faz parte da rede prpria de alguma operadora e recebe
um salrio fixo por ms, independente da quantidade de pacientes atendidos, no
racional aumentar artificialmente a demanda, pois sua renda objetivada j est definida.
Portanto, durante o perodo de tempo contratado, o dentista no capaz de auferir
maior utilidade, em termos remuneratrios, aumentando a demanda por seus servios.
Ao contrrio, caso o trabalho gere desutilidade para o profissional, o efeito inverso,
ou seja, h na verdade uma retrao de demanda induzida.
J no caso onde o dentista remunerado por procedimentos realizados, o incentivo
para induo de demanda mais forte. Os valores de todos os procedimentos so
estabelecidos livremente pela operadora contratante e so fixados tendo como
referncia a Tabela VRCC (Valores Referenciais para Convnios e Credenciamentos),
mas so efetivamente pagos aos dentistas valores abaixo da tabela.
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
67
I II III IV V
Apndice
A remunerao por pacote de procedimentos consiste na reunio de um conjunto de
procedimentos necessrios realizao de um tratamento em apenas um procedimento.
Por exemplo: ao invs de pagar a profilaxia, a aplicao tpica de flor e a orientao
de higiene bucal separadamente, a operadora opta por pagar um valor referente
consulta inicial, agregando todos estes procedimentos. Nem sempre este valor nico
reflete necessariamente o somatrio dos valores individuais.
Ento, na verdade, ocorre uma compensao onde a operadora supre a escassez de
demanda no consultrio do dentista, atravs de maior volume de clientes que esse
passa a ter, mas por outro lado remunera o profissional com um valor aqum do que ele
conseguiria no mercado privado sem convnio.
O mecanismo de incentivos funciona da seguinte forma: quanto maior o nmero de
procedimentos realizados, maior a renda auferida pelo dentista; logo, existe um incentivo
econmico para que o dentista sobreutilize os procedimentos, usando sua capacidade
de induzir a demanda. Para agravar a situao, os valores remunerados pelas operadoras
esto muito aqum dos valores cobrados nos consultrios particulares, o que potencializa
a induo de demanda.
Na realidade, esse sistema funciona como um jogo no-cooperativo, ou seja, as
operadoras utilizam essas informaes sobre demanda induzida e reformulam suas
estratgias, incorporando a melhor resposta para tais situaes. A reao das
operadoras se d no monitoramento tanto do tratamento quanto do dentista, observando
no s a qualidade do procedimento, mas tambm a freqncia de realizao, a fim de
identificar os profissionais que lanam mo desses recursos, objetivando complementar
a renda. A ameaa de descredenciamento uma das estratgias adotadas pelas
operadoras para inibir tal comportamento.
2.4.2.1 Mecanismos de Conteno da Induo de Demanda pelas Operadoras
a) Percia
A forma mais utilizada pelas operadoras, at ento, para monitorar os procedimentos
realizados pelos dentistas credenciados, era a percia. Normalmente era realizada uma
68
percia inicial e uma percia final. A operadora contratava ou credenciava um profissional
apenas para realizar esse procedimento. A percia inicial poderia ser feita de trs
formas: a) o beneficirio escolhia um dentista no livro de referncia e, aps a realizao
do oramento, deveria passar pelo perito para a confirmao/aprovao do plano de
tratamento por meio de um exame clnico; b) o beneficirio ia direto ao perito, que
fazia o exame clnico e o plano de tratamento e o encaminhava para os profissionais,
conforme o tratamento a ser realizado; ou c) aps a realizao do tratamento, o
beneficirio deveria levar/encaminhar as radiografias s operadoras, comprovando a
necessidade do tratamento. Nos trs casos, aps a concluso do tratamento, o
beneficirio deveria ou passar pela percia final mediante exame clnico, ou encaminhar
a radiografia final, com o objetivo de averiguar a realizao e a qualidade do tratamento.
b) Tecnologia da I nformao
Como os procedimentos em odontologia so facilmente rastreveis (podem ser verificados
radiograficamente), as operadoras elevaram seus investimentos em tecnologia - bancos
de imagem e dados a fim de tornar a auditoria mais acurada e poupar o beneficirio
do custo da realizao da percia inicial e final. Esse tambm passa a ser um diferencial
da operadora. Todos os procedimentos realizados em um determinado paciente,
independente da especialidade, ficam registrados em uma ficha clnica digital nica em
posse da operadora.
C) Pesquisa
Por outro lado, existe um conjunto no-desprezvel de procedimentos no-rastreveis
radiograficamente, tais como orientao de higiene bucal (OHB), profilaxia, teste de
risco de crie, aplicao tpica de flor, controle de placa bacteriana, dessensibilizao
dentria, etc., que funcionam como uma forma de complementar a renda dos dentistas.
Nesse caso, as operadoras costumam lanar mo da pesquisa de qualidade, no s
para conhecer a opinio de seus beneficirios, mas tambm para verificar se esses
procedimentos no-rastreveis foram efetivamente realizados.
Quando as operadoras de planos mdicos no concordam com um tratamento realizado,
utilizam a figura da glosa, que a negao de pagamento de determinados procedimentos
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
69
I II III IV V
Apndice
ao prestador. Simplesmente, quando a fatura chega para o pagamento, a operadora
elimina da conta os procedimentos que seus auditores especializados acreditam no
serem pertinentes ao caso clnico em questo.
No mercado de planos odontolgicos a lgica outra. Diferentemente da medicina, os
tratamentos das patologias bucais so quase que totalmente planejveis. Isto ,
quando um beneficirio vai ao mdico com um determinado quadro clnico, ele avalia o
caso e, na maioria das vezes, necessita realizar alguns exames para se certificar do
problema. Mesmo assim, fica na dependncia da reao do organismo do paciente aos
medicamentos ou tratamentos prescritos.
Na odontologia, o beneficirio, em sua consulta inicial, j deixa o consultrio sabendo
exatamente qual tratamento ser realizado e em quanto tempo ele ser concludo. Ou
seja, possvel realizar um plano de tratamento que, mesmo na ocorrncia de imprevistos
(como por exemplo, um tecido cariado mais profundo do que a imagem radiogrfica
sugeriu, sendo necessrio tratamento endodntico alm da restaurao), continua
sendo planejvel.
Esse plano de tratamento costuma ser pr-aprovado pela operadora. Normalmente
existe uma equipe de auditoria que detecta ocorrncias duvidosas (como por exemplo,
uma nova restaurao em um dente tratado h menos tempo que o perodo de
recorrncia razovel), e se a indicao do tratamento foi pertinente. As formas dessa
pr-aprovao diferem de operadora para operadora, podendo ser via telefone, e-mail,
percia inicial, etc. O importante que existem dois tempos de avaliao dos
procedimentos. Quando a operadora recebe a fatura para pagamento, ela j sabe
quais os procedimentos realizados.
Nesse ensejo, os planos odontolgicos possuem mais de 70% do seu custo final pr-
autorizado e conhecido. J nos planos mdicos, existe apenas um tempo de avaliao,
que o momento em que a conta chega para a operadora. Desta forma, as razes das
glosas na odontologia so diferentes e a freqncia baixa. De posse destas
informaes, as operadoras buscam formas de reprimirir a induo atravs de glosas,
que a negao ao pagamento de determinados procedimentos ao dentista.
70
Cabe ressaltar que os comentrios realizados no pargrafo anterior referem-se s
operadoras exclusivamente odontolgicas. Tais informaes a respeito do modelo de
glosa foram obtidas por meio das visitas realizadas a cooperativas odontolgicas e a
odontologias de grupo. No entanto, existem outras operadoras alm dessas, que tambm
oferecem esse produto. Nesses casos, o sistema de aviso dos eventos ocorridos pode
diferir do que foi apresentado anteriormente.
CAPTULO II - OFERTA
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Apndice
3. A OFERTA PBLICA E PRIVADA NO BRASIL
Neste item ser abordada a estrutura da oferta de servios odontolgicos no Brasil,
tanto do ponto de vista pblico quanto do ponto de vista privado. Em relao oferta
privada, nosso interesse particular recai sobre as operadoras privadas de assistncia
odontolgica, que ser objeto do prximo item. Entretanto, as principais justificativas
tericas para a interveno do Estado no setor odontolgico, as chamadas falhas de
mercado, sero examinadas antes da exposio sobre a estrutura pblica de prestao
de servios odontolgicos.
3.1 A I nterveno do Estado no Mercado Odontolgico
Existem diversas abordagens econmicas para justificar a interveno do Estado na
economia. Tais abordagens variam das mais liberais, com amplo campo de atuao do
setor privado, s mais intervencionistas, onde o Estado atua em diferentes reas,
inclusive na produo de bens e servios. A racionalidade para justificar a atuao do
Estado baseia-se principalmente no exame e na determinao das falhas de mercado.
Ou seja, na presena de falhas de mercado, o setor privado organizado livremente no
capaz de levar a sociedade a um ponto de mximo bem-estar. Dessa forma, o Estado
interviria a fim de corrigir tais distores.
No objetivo deste trabalho discutir as diferentes interpretaes e vises a respeito
do que caracteriza uma falha de mercado. Esses so temas ainda muito controversos
na literatura econmica. No entanto, cabe aqui identificar as principais falhas de
mercado, a fim de fornecer ao leitor um ponto de partida para a compreenso da
interveno do Estado no mercado odontolgico, tanto no que diz respeito a oferta
direta de servios quanto a interveno indireta atravs da regulao do setor.
Basicamente, as falhas de mercado preconizadas pela literatura constituem as
externalidades, os monoplios naturais, os bens pblicos e, para alguns autores, a
informao assimtrica. Observe que esse um campo livre, pois os mais intervencionistas
defendem a existncia de maior nmero de falhas de mercado, posio oposta ao
liberais.
72
Os casos clssicos onde o mercado falha so os monoplios naturais, os bens pblicos
e a presena de externalidades. Externalidades acontecem quando a ao de um
agente econmico acarreta conseqncias sobre outros agentes, sem que haja alguma
compensao por isso. O exemplo da poluio ilustra bem esta questo.
Quando um agente polui, independentemente da forma que seja (sonora, fumaa de
cigarro, dejetos industriais, etc), e no recompensa o agente que sofre a poluio, a
sociedade como um todo perde, pois h incentivo para que o poluidor continue poluindo.
Nesse caso, a sociedade produzir um bem em excesso, ou seja, alm do que seria
desejvel sob o ponto de vista econmico. As solues para o problema so variadas,
vo desde a utilizao de instrumentos econmicos como o imposto de Pigou, at
solues de barganha, como a definio de direitos de propriedade defendida por
Coase.
A poluio um exemplo de externalidade negativa, mas existem as externalidades
positivas, ou seja, aquelas capazes de elevarem o bem-estar da sociedade. Exemplos,
nesse sentido, so a pesquisa cientfica, a educao bsica e os programas de
vacinao.
No caso da sade, as externalidades so representadas pelas doenas infecto-
contagiosas, que, se no combatidas, levam a uma situao de epidemia. Cada agente
individualmente no tem incentivos a financiar sua prpria vacina, ento, o Estado
produz vacinas a fim de evitar uma externalidade negativa (e muito custosa), que a
epidemia de uma doena. No mercado de imunizao, a ausncia de uma ao (no se
vacinar) ao contrrio da ao (se vacinar) impe custos sobre terceiros.
Ao se imunizar, o indivduo reduz a zero a probabilidade de contrair determinada doena.
Mas a probabilidade de contrair uma doena est ligada ao nmero de pessoas
portadoras, ento, tomando a vacina, o indivduo reduz a probabilidade de que outros
sejam infectados pela doena. Esse benefcio no levado em considerao pelas
pessoas e por isso a vacinao consumida em um nvel inferior ao desejado. Da
surge a necessidade do Estado em prover este tipo de servio para a populao. No
caso da odontologia, esse argumento menos relevante, tendo em vista que no
existe risco de uma epidemia de uma doena bucal. A crie, apesar de ser infecto-
contagiosa, no possui a caracterstica de dizimar uma populao.
CAPTULO II - OFERTA
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I II III IV V
Apndice
Bens pblicos so considerados falhas de mercado, pois o consumo por parte de um
indivduo no reduz o consumo do mesmo bem por um outro indivduo, num mesmo
momento. Como no existe exclusividade, ento os agentes tm incentivos ao
comportamento free-rider, onde esperam os benefcios do oferecimento do bem sem
incorrer nos custos para esse oferecimento, inviabilizando a oferta privada do bem.
Exemplos de bens pblicos so: a segurana de uma nao, a iluminao pblica,
rodovias, etc. Esses bens geralmente no so oferecidos pelo mercado privado e da a
oportunidade da oferta governamental. A odontologia tambm no possui essas
caractersticas.
No caso de monoplios naturais existem as denominadas indivisibilidades no processo
produtivo decorrentes de problemas estritamente tecnolgicos. A produo do bem
em questo por uma nica empresa ocorre a um custo inferior quele que ocorreria na
presena de mais de uma empresa. As sociedades costumam contornar esse problema
com a presena de monoplios naturais. Ou seja, a produo em um determinado
mercado s eficiente na presena de um monoplio. Outras empresas no tm
incentivo a concorrer, pois o mercado insuficiente para elas. Monoplios naturais so
encontrados principalmente nos chamados servios de utilidade pblica, tais como:
saneamento bsico, gs, energia. Entretanto, o desenvolvimento tecnolgico pode
eliminar indivisibilidades como no caso das telecomunicaes, onde os cabos, ofertados
geralmente por uma empresa estatal, foram substitudos pelos satlites, introduzindo
competio no mercado. Claramente o setor odontolgicos no possui caractersticas
de um monoplio natural, haja vista a quantidade de dentistas e operadoras atuantes
no mercado.
Enquanto o Mercado de Sade Suplementar (MSS), segmento mdico especificamente
falando, compartilha de vrias caractersticas comuns a outros mercados, existem
caractersticas econmicas particulares sua estrutura. Essas caractersticas incluem
a dominante presena de incerteza nas relaes entre os agentes no MSS, desde a
aleatoriedade associada ao estado de sade dos indivduos, at o entendimento da
eficcia das diversas alternativas de tratamento, e a ampla diferena de conhecimento
entre os mdicos e os pacientes. Na realidade, so eventos incertos que guiam o
comportamento de indivduos nesse mercado. No caso da odontologia, o elemento da
incerteza totalmente diferente da medicina. Em primeiro lugar, as doenas bucais
74
resumem-se em duas basicamente: cries e doenas periodontais, e a incerteza presente
nessas doenas desprezvel, tendo em vista que o comportamento do indivduo
determina a probabilidade de aparecimento dessas doenas.
Adicionalmente presena de incerteza, a assimetria de informao tambm uma
caracterstica presente nas relaes contratuais entre os agentes no mercado e ser
analisada com maiores detalhes no Apndice Tcnico. Alguns autores argumentam a
assimetria de informao como sendo uma falha do mercado, motivando portanto a
presena da regulao. Quando dois indivduos negociam e um deles possui mais
informao relevante sobre o negcio, ento, h assimetria de informao. Isto ocorre
tanto no segmento mdico quanto no segmento odontolgico. Obviamente, uma parte
da relao, seja o mdico ou o dentista, possui mais informao e conhecimento sobre
o diagnstico e as possibilidades de tratamento que a outra (o beneficirio). A assimetria
de informao tem sido vista como uma falha do mercado por causa de dois efeitos: a
seleo adversa e o risco moral. O risco moral ocorre quando os contratos permitem a
utilizao ilimitada, criando incentivos sobreutilizao dos servios pelos pacientes,
pois nesse caso, o custo marginal do servio demandado zero. Na presena de um
plano mdico ou odontolgico, o indivduo possui incentivo a utilizar mais do que
utilizaria se tivesse de pagar a particulares. Diz-se ento que o consumo desses
servios situa-se acima do nvel timo e que recursos so perdidos no processo.
Os incentivos sobreutilizao de servios de ateno sade esto presentes
tambm na relao contratual entre a operadora e o provedor (prestador) de sade.
Num sistema de reembolso, segundo o volume de procedimentos realizados, o problema
de risco moral se apresenta quando os provedores tm incentivo a determinar maior
demanda por servios de sade. O problema de risco moral existente nas relaes
contratuais paciente-provedor e operadora-provedor determina maior volume de
utilizao dos servios de sade. Essa sobreutilizao incorporada pela operadora no
clculo dos gastos esperados determinando elevao nos preos dos planos e
conseqentemente dos gastos totais com sade.
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
75
I II III IV V
Apndice
O consumo individual de servios de sade apresenta duas caractersticas fundamentais:
a incerteza e a distribuio no uniforme dos gastos ao longo do tempo. Por um lado,
os indivduos no sabem quando iro ficar doentes, e por outro, o acesso a servios de
sade determina, em geral, elevado volume de gastos. Na maior parte dos casos, as
probabilidades individuais de estar doente so independentes, isto , o risco individual
independente do risco agregado associado quela populao. A operadora calcula o
risco mdio associado populao e financia o fluxo de gastos realizados atravs dos
recursos auferidos com os indivduos que no esto utilizando os servios. Usualmente
as operadoras determinam o preo em funo dos gastos esperados
26
.A conseqncia
desse sistema de tarifao que indivduos com maior risco iro pagar prmios mais
elevados. Entre as classes de maior risco incluem-se a populao idosa e os indivduos
com doenas crnicas.
Quando no existe possibilidade de discriminao dos indivduos segundo o risco de
cada um, devido assimetria de informao entre a operadora e os indivduos, ento
ocorre a seleo adversa. Essa impossibilidade implica a oferta de um contrato nico,
cujo preo calculado em funo do risco mdio da populao. Esse tipo de contrato
tem a capacidade de atrair apenas os indivduos de risco elevado. Para esses
consumidores, o contrato vantajoso e para aqueles que possuem baixo risco, ele no
interessante. Adicionalmente, a seleo adversa pode ser decorrncia de uma
imposio legal (ampliao dos contratos) ou da existncia de assimetria de informao
entre o paciente e a operadora.
No caso da odontologia, os contratos individuais possuem elevada seleo adversa,
pois os consumidores so aqueles que efetivamente iro utilizar os servios. O elemento
de incerteza no existe mais. Em contratos coletivos a operadora capaz de diluir o
risco e implementar um programa de gerenciamento de riscos e custos mais eficaz.
26
Os critrios para clculo dos gastos futuros podem ser: faixa etria, histria de vida, hbitos de
consumo, localizao geogrfica, estado de sade, entre outros.
76
3.2 I nterveno Direta: Oferta Pblica de Servios Odontolgicos
Como podemos constatar, a interveno direta do Estado no setor odontolgico, atravs
da produo de servios, motivada no por argumentos de falhas de mercado, mas
por uma caracterstica de Estado de Bem Estar Social (Welfare State). O Estado busca
proteger a populao dos problemas associados doenas bucais por meio de programas
especficos de tratamento atravs da exigncia legal de fluoretao das guas e dos
cremes dentais e, mais recentemente, atravs da regulao do setor de planos
odontolgicos. Cada uma dessas formas de interveno ser analisada mais adiante no
trabalho.
3.2.1 A Ateno Pblica Sade Bucal no Brasil
O objetivo deste e dos prximos subitens concernentes sade bucal pblica possuem
carter meramente descritivo. No realizaremos anlise do setor pblico, uma vez que
o objeto principal deste trabalho a oferta de servios de assistncia odontolgica
por meio de operadoras de planos privados. Apenas inserimos a ateno pblica
sade bucal a fim de contextualizar a ateno privada, especificamente o setor
suplementar.
A Constituio Federal de 1988, em seu artigo 198, determina que as aes e servios
pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um
sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;
II atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo
dos servios assistenciais (...)
Desta forma, a fim de dar cumprimento ao disposto no pargrafo anterior, o Ministrio
da Sade, no mbito de sua competncia, editou leis referentes ao Sistema nico de
Sade (SUS), bem como editou as Normas Operacionais Bsicas do Sistema nico de
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
77
I II III IV V
Apndice
Sade (NOB) em 1993 e 1996. Esses documentos tm como objetivo definir as
estratgias para a operacionalizao do SUS, dentro do contexto de descentralizao
e atendimento integral. De forma simples, a totalidade das aes e dos servios de
ateno sade, incluindo a sade bucal, no mbito do SUS, devem ser organizadas
de forma descentralizada, ou seja, por meio da municipalizao. Portanto, as aes de
sade devem ser desenvolvidas pelos municpios e devem estar voltadas ao atendimento
integral da sua populao. No obstante, esse conjunto de municpios integram uma
rede hierarquizada e esto inseridos no SUS, com os estados e a Unio, que tambm
possuem atribuies especficas no Sistema.
Hierarquizao significa a diviso das aes de sade conforme prioridades, para ofertar
servios bsicos a todas as pessoas e servios complexos de modo seletivo. O setor
est organizado em nveis, a partir das menores localidades e das periferias urbanas,
at os principais centros populacionais, de maneira que as unidades de sade mantenham
uma articulao permanente entre si.
A criao e o funcionamento desse sistema municipal possibilita uma grande
responsabilizao dos municpios, no que se refere sade de todos os residentes em
seu territrio, incluindo a sade bucal. No entanto, possibilita tambm um elevado
risco de atomizao dessas partes do SUS, permitindo que um sistema municipal possa
vir a se desenvolver mais que outro.
Em funo da heterogeneidade existente nas regies brasileiras, as diversas unidades
da federao encontram-se em momentos muito diferentes, no que diz respeito
descentralizao e regionalizao das aes em sade. A realidade do poder pblico
nos municpios brasileiros muito diferenciada, caracterizando diferentes modelos de
organizao, de diversificao de atividades, de disponibilidade de recursos e de
capacitao gerencial, o que, necessariamente, configura modelos distintos de gesto.
78
O poder pblico estadual tem, ento, como uma de suas responsabilidades principais,
organizar a relao entre os sistemas municipais, enquanto o federal, de organizar as
relaes entre os sistemas estaduais. Entretanto, quando ou enquanto um municpio
no assumir a gesto do sistema municipal, o estado que responde, provisoriamente,
pela gesto de um conjunto de servios capaz de dar ateno integral quela populao
que necessita de um sistema que lhe seja prprio.
O Ministrio da Sade, com o objetivo de consolidar a regionalizao das aes de
sade, entendendo que essa a melhor forma de assegurar os princpios de
universalidade, equidade no acesso e integralidade da ateno, publicou a Norma
Operacional da Assistncia Sade (NOAS), em 29 de janeiro de 2001. Esse documento
objetiva a apresentao de diretrizes para o avano do processo de descentralizao
da sade, baseadas na estratgia de regionalizao, visando garantir o acesso a
todas as pessoas.
Nesse documento, no Captulo sobre Regionalizao, foi estabelecida a instituio da
gesto plena da ateno bsica ampliada, definindo como reas de atuao estratgicas
mnimas para habilitao na condio de Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada: o
controle da tuberculose, a eliminao da hansenase, o controle da hipertenso arte-
rial, o controle da diabetes mellitus, a sade da criana, a sade da mulher e a sade
bucal.
O modelo de assistncia odontolgica pblica vigente no Brasil caracteriza-se pela
limitada capacidade de resposta s necessidades da populao. Tal fato pode ser
demonstrado conforme os resultados dos Levantamentos Epidemiolgicos de Sade
Bucal realizados em 1986 e 1996 e os dados da Pesquisa Nacional por Amostras de
Domiclios (PNAD/IBGE) de 1998. Os resultados dessta ltima estimaram que 29,6
milhes de pessoas nunca consultaram um dentista. Dentre essas, 32% so residentes
em rea rural. Constatou-se, igualmente, que a porcentagem dos que nunca foram ao
dentista nove vezes superior para as pessoas com renda de at um salrio mnimo,
quando comparadas s que recebem mais de 20 salrios mnimos. Ou seja, a poltica de
sade bucal exercida pelo setor pblico no est alcanando a populao que necessita
de assistncia e a desigualdade na renda reflete a desigualdade em sade bucal.
CAPTULO II - OFERTA
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79
I II III IV V
Apndice
Tabela 7 Situao da Populao em Relao Assistncia Bucal
Fonte: PNAD/IBGE 1998
Em 1986, o Ministrio da Sade realizou o primeiro Levantamento Epidemiolgico de
mbito nacional na rea de Sade Bucal, no qual foram levantados dados referentes
crie dental, doena periodontal e necessidade de prteses. Tal estudo mostrava
que a criana brasileira aos 12 anos apresentava, em mdia, de 6 a 7 dentes permanentes
cariados, extrados ou restaurados (obturados), ou seja, o ndice CPO-D era igual a
6,65. Para se ter uma idia do que isto significa, conforme dito anteriormente, o
parmetro considerado aceitvel pela Organizao Mundial da Sade (OMS) para o ano
2000 de no mximo 3 dentes afetados pela crie para essa mesma faixa etria. Isto
colocou o Brasil em uma posio bastante desfavorvel no quadro mundial de sade
bucal.
80
Em 1996, o Ministrio da Sade realizou um novo levantamento, buscando verificar as
alteraes ocorridas no perfil da populao brasileira. A rea Tcnica de Sade Bucal,
do referido ministrio, trabalhou pesquisando somente a crie dental em crianas de 6
a 12 anos, de escolas pblicas e privadas, das 27 capitais e do Distrito Federal,
objetivando um referencial para o desenvolvimento das aes preventivas do Sistema
nico de Sade (SUS). Observou-se que aquele ndice de ataque por crie (CPO-D)
aos 12 anos obtido em 1986 foi para 3,1, uma reduo da ordem de 53,98%, uma
melhora significativa.
Resta ainda entender o motivo de os servios odontolgicos e dos servios mdicos
serem providos de forma to diferenciada no setor pblico. Segundo o texto Por um
Caminho Sustentvel para a Universalizao da Ateno Bsica Sade Bucal da
Famlia com Equidade e Integralidade
27
, as razes seriam polticas, uma vez que as
prefeituras apenas oferecem a Odontologia na base da distribuio de fichas em
policlnicas nas quais os procedimentos realizados costumam ser de baixa resolutividade
e baixa cobertura. E, em perodo eleitoral, os candidatos entendem que melhor
sustentar a abertura de novas policlnicas mdicas. Isto porque, ainda segundo o
texto divulgado pelo Plo Virtual de Sade Bucal da Universidade de Braslia (UnB), os
prefeitos costumam dizer que a Odontologia est para a Medicina, assim como, no
Saneamento, a gua est para o esgoto: gasta muito e aparece pouco. Desta forma,
na presena de escassez de recursos financeiros ou na suspenso dos incentivos
federais, normalmente as prefeituras tendem a desativar a assistncia odontolgica.
Por outro lado, as doenas bucais so consideradas no comunicveis, ou seja, no
so capazes de provocar epidemias, mesmo sendo a doena crie infecto-contagiosa.
Esta poderia ser outra explicao para o fato de o Estado investir mais recursos na
cobertura mdica que na odontolgica, ou seja, as externalidades negativas na
odontologia so significativamente menores que na medicina.
De acordo com o Relatrio Final da II Conferncia Nacional de Sade Bucal de 1993, os
fatores abaixo foram apontados como os que dificultam a efetiva implantao do SUS
e da plena incorporao da ateno sade bucal na municipalizao, dentre outros:
27
www.saudebucalcoletiva.unb.br
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
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I II III IV V
Apndice
a queda do poder aquisitivo da populao, o desemprego, os baixos salrios, as
desigualdades sociais, que aumentaram cada vez mais a demanda de atendimento nos
servios pblicos, provocando um desajuste entre as necessidades da populao e a
oferta de servios;
a desarticulao entre os trs nveis de governo e a indefinio do modelo de
ateno que contemple os princpios que norteiam o SUS;
a falta de vontade poltica dos gestores para discutir os problemas de sade e sade
bucal com a populao;
o desinteresse pela descentralizao, favorecendo a comercializao de planos de
sade elaborados com interesse de lucro e sem qualquer relao com a realidade
epidemiolgica dos municpios;
o desconhecimento, por parte da maioria dos gestores municipais, da prtica
odontolgica coletiva, da necessidade de priorizar investimentos em sade bucal e da
necessidade de superar o monoplio do conhecimento pelos profissionais do setor e
dentre estes a formao de elites especializadas descompromissadas com o processo
de construo de uma prtica odontolgica mais adequada, socialmente justa e dentro
dos princpios do SUS.
No momento, est tramitando no Senado Federal o projeto de lei n. 3077/00 que
dispe sobre a obrigatoriedade do atendimento odontolgico pela rede de unidades
integrantes do Sistema nico de Sade - SUS, apresentado pelo Deputado Federal
Ricardo Ferrao (PPS-ES), j aprovado na Cmara dos Deputados com parecer favorvel
do relator Tio Viana (PT-AC).
28
3.2.2 A Insero da Sade Bucal no Programa Sade da Famlia
O Programa Sade da Famlia (PSF) do Ministrio da Sade envolve um conjunto de
aes individuais e coletivas que possibilitam o reordenamento dos demais nveis de
ateno do sistema local de sade.
28
Fonte: Conselho Federal de Odontologia CFO.
82
Conforme a Portaria n. 267, de 06 de maro de 2001, do Ministrio da Sade, que
reorganiza as aes de sade bucal na ateno bsica, a necessidade de melhorar os
ndices epidemiolgicos de sade bucal e de ampliar o acesso da populao brasileira
s aes a ela relacionadas, impulsionou a deciso de reorientar as prticas de
interveno neste contexto, valendo-se, para tanto, de sua incluso na estratgia de
sade da famlia.
A incluso dos profissionais de sade bucal nas equipes de sade da famlia ocorreu
mediante a criao da Equipe de Sade Bucal (ESB), que se subdivide em duas
modalidades. A modalidade I compreende um cirurgio dentista e um atendente de
consultrio dentrio. J a modalidade II conta com um tcnico de higiene dental, alm
dos profissionais que compe a modalidade I.
3.2.2.1 Financiamento da Sade Bucal no PSF
A transferncia de recursos federais aos estados e municpios que compem o
financiamento tripartite das aes de sade bucal na ateno bsica, vem se efetivando
por meio do Piso de Ateno Bsica PAB. A induo do processo de reorganizao
destas aes, por meio do PSF, est baseada no incentivo financeiro especfico criado
pela Portaria n. 1444, de 28 de dezembro de 2000, do Ministrio da Sade.
Os municpios que se qualificarem para essas aes recebero um incentivo financeiro
anual, por equipe implantada, transferido do Fundo Nacional de Sade para o Fundo
Municipal ou Estadual de Sade, em parcelas mensais, correspondente a 1/12 do total,
de acordo com a modalidade de incluso (ver portaria). Ser transferido um incentivo
adicional, em parcela nica, para a aquisio de instrumentais e equipamentos
odontolgicos.
3.2.3 A Ateno Bsica em Sade Bucal
Define-se ateno bsica em sade bucal como o conjunto de aes orientadas
para a identificao, preveno e soluo dos principais problemas da populao
afetada, a qual se produz como fruto da participao consciente e organizada da
comunidade e de sua cooperao com as instituies de sade.
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
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I II III IV V
Apndice
Na prtica, o sistema busca organizar-se para alcanar:
alcanar uma ampla cobertura das crianas de seis a doze anos de idade;
prevenir as doenas bucais, com nfase na crie dental em toda a populao a partir
do nascimento;
enfatizar aes de educao para a sade bucal, em todos os nveis;
prestar cuidados essenciais nas comunidades;
prestar ateno especializada a casos encaminhados pela rede bsica de sade
bucal;
expandir gradativamente a prestao de servios resolutivos aos grupos em segundo
e terceiro graus de prioridade: 13 a 19 anos e de dois a cinco anos de idade.
3.2.3.1 Prioridades
As prioridades foram definidas segundo grupos populacionais, tipos de servios, danos,
recursos humanos, modalidades de organizao e financiamento do setor.
Sob o enfoque epidemiolgico, h quatro agrupamentos etrios populacionais:
I. De 06 (seis) a 12 (doze) anos;
II. De 13 (treze) a 19 (dezenove) anos;
III. De 02 (dois) a 05 (cinco) anos;
IV. Adultos.
A nfase dada s crianas em idade de escolarizao primria ocorreu devido s
caractersticas da crie dental (ataque predominantemente logo aps a erupo
dentria), ao nascimento dos dentes permanentes, eficcia de medidas educativas e
preventivas tpicas nesta fase e s facilidades de atendimento proporcionadas pela
escola.
84
O grupo de adolescentes constitui uma seqncia natural de evoluo dos problemas
bucais, principalmente em relao crie e s doenas periodontais, seguindo-se a
ateno aos dentes decduos (temporrios) no grupo de dois a cinco anos de idade.
Quanto condio econmica, a prioridade em sade pblica recai sobre aqueles que
no podem custear os servios de que necessitam, dada a estrutura predominantemente
privada da profisso odontolgica, sendo responsabilidade mnima do setor pblico a
prestao de cuidados essenciais a essas pessoas.
3.2.3.2 Cobertura
O tipo de servio odontolgico oferecido pelo setor pblico respeita uma certa
hierarquizao em funo da complexidade do procedimento.
Os servios emergenciais precedem os demais, devendo ser acessveis a todos. Como
segunda prioridade, colocam-se em um mesmo plano as aes preventivas e de educao
em sade bucal, igualmente universais. Em terceiro lugar esto os servios recuperadores
bsicos, interpretados como ateno crie dental e doena periodontal,
principalmente ao grupo de seis a doze anos de idade.
Como quarta escala, situam-se as chamadas especialidades bsicas ateno
endodntica e periodntica, prottica, cirrgica e ortodntica que devem tornar-se
acessveis aos grupos prioritrios (I e II), aos quais est garantido o atendimento de
suas necessidades mais importantes sob os enfoques clnico e social. Na quinta posio
esto os servios especializados de maior complexidade.
3.3 I nterveno I ndireta via Regulao
A questo central na regulao de mercados est no desenho de mecanismos que os
reguladores possam aplicar de forma a induzir as firmas a alcanarem resultados timos.
Inicialmente esse resultado timo deve ser caracterizado como, por exemplo, a igualdade
entre preo e custo marginal, no caso de uma concorrncia perfeita. Essa identificao
no trivial, pois a firma pode estar igualando preo ao custo marginal e, ainda assim,
estar incorrendo em prejuzo, basta o preo estar situado entre o custo mdio e o
custo varivel.
CAPTULO II - OFERTA
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I II III IV V
Apndice
Uma vez caracterizado o resultado definido pelo regulador como socialmente eficiente,
a tarefa do regulador consiste em criar incentivos para que a firma regulada atue de
forma que o resultado seja alcanado. Todavia, um mecanismo regulatrio eficiente
deveria estabelecer uma condio na qual o resultado objetivado coincida com o
processo de maximizao de lucro da firma regulada.
Quando a firma regulada tem mais informaes do que o regulador no que diz respeito
as variveis exgenas, diz-se que existe seleo adversa. O regulador no capaz de
identificar acuradamente o tipo da firma regulada, isto , se a firma regulada do tipo
eficiente ou do tipo ineficiente, entendendo por firma eficiente aquela cujo custo
intrnseco baixo. Por exemplo, a agncia que regula o setor de telecomunicaes no
Brasil, a ANATEL, deve ter piores informaes com respeito a previses de custo do
setor que as empresas que operam no setor como Intelig, Telemar e Embratel. A
presena de seleo adversa permite que a firma regulada extraia renda econmica da
interao com o regulador mesmo sem possuir poder de barganha. Basta que a empresa
seja do tipo ineficiente e seja recompensada pelo regulador como uma firma eficiente.
Para que o regulador consiga implementar sua poltica, ele dever enfrentar pelo menos
trs tipos de restries: as de informao, as de transao e as restries
administrativas.
As restries transacionais dizem respeito aos custos de transao necessrios para a
confeco e a fiscalizao dos contratos entre regulador e regulado. Um contrato
perfeito ou completo quando todas as contingncias possveis esto previstas e
formalizadas em instrumento legal. Os custos de transao para a efetivao dessas
previses contratuais so to mais proibitivos quanto maior for a varincia de
comportamento da indstria. Por esta razo, contratos realizados para um menor
perodo de tempo, e em indstrias mais tradicionais, devem ser mais completos que os
contratos de longo-prazo e em indstrias de alta tecnologia.
As restries administrativas limitam o campo da regulao por leis, regulamentos,
cdigos etc. Isso implica que o escopo da regulao deve estar restrito indstria
regulada. Por exemplo, a Agncia Nacional de Sade Suplementar deve se ater na
regulao das operadoras de sade suplementar, no tendo condio de implementar
86
medidas na rea de medicamentos ou mesmo na rea de meio ambiente, mesmo tendo
conhecimento da interligao entre estes. Adicionalmente, os instrumentos de regulao
tambm so restritos regulao dos preos, controle de entradas, regras de solvncia
e parmetros de qualidade e eficincia.
CAPTULO II - OFERTA
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I II III IV V
Apndice
4. A OFERTA PRIVADA
No Brasil, a esfera privada sempre foi a esfera de excelncia para o desenvolvimento
das prticas profissionais odontolgicas, ou seja, a odontologia uma profisso que
normalmente exercida em consultrios particulares. Parte disso pode ser explicado
pelo fato de os prprios professores nos cursos de odontologia orientarem os estudantes
como sendo essa a melhor forma de se tornar um profissional bem sucedido. Ainda no
h, nas faculdades e universidades, incentivos para investimentos em uma odontologia
social, voltada para a insero desta prtica no setor pblico.
Foram criadas dezenas de cursos de Odontologia, nas mais distintas modalidades de
ensino superior. O grande nmero de cursos de Odontologia tornou o Brasil lder em
termos de escolas e de cirurgies-dentistas, conforme visto anteriormente. Essa exploso
na oferta de cursos ocorreu devido a vrios fatores. Em primeiro lugar, havia uma
procura por esses servios principalmente em funo da crie, enquanto fenmeno
social. No havia uma organizao pblica da oferta de assistncia sade bucal, e a
preocupao com a preveno era incipiente. Essa doena sempre foi objeto funda-
mental para a organizao da formao e das prticas na maior parte dos atos
odontolgicos.
A profisso proporcionava uma boa remunerao aos profissionais. A expectativa de
lucro incentivava a formao de novos dentistas, aumentando a concorrncia no
mercado. Havia espao para a proliferao de consultrios particulares e as pessoas
que optavam por esta profisso, normalmente alcanavam um status social de classe
mdia alta. Quanto mais bem sucedidos se apresentavam os profissionais de odontologia,
mais e mais pessoas vislumbravam um futuro seguro caso ingressassem na mesma
carreira.
Segundo Zanetti
29
, at os anos 80, existia um equilbrio entre a oferta e a procura por
assistncia bucal na esfera privada, mesmo esse servio concorrendo com os demais
bens e servios disponveis no mercado. No entanto, a partir do incio dos anos 80,
dois fenmenos ocorreram. Em primeiro lugar, a conduo poltica e econmica do pas
acabou com o chamado milagre econmico, mergulhando a economia brasileira em
incertezas. Neste ensejo, ocorreu uma reduo do poder de compra da classe mdia
29
A Crise da odontologia Brasileira: as mudanas estruturais do mercado de servios e o esgotamento
do modo de regulao curativo de massa.
88
brasileira e os recursos se tornaram escassos. Com pouco dinheiro, o consumidor
comeou a optar por adiar sua ida ao dentista.
Por outro lado, principalmente aps 1984, iniciou-se uma era de crescimento das
aes e medidas de promoo de preveno em sade bucal, tanto no setor pblico,
quanto no privado. Os dois grandes marcos iniciais desse processo foram: (i) a expanso
da cobertura por meio da fluoretao das guas de abastecimento pblico; e (ii) a
fluoretao de todos os dentifrcios comercializados no pas. A presena crescente do
flor no cotidiano da populao brasileira modificou os nveis de incidncia e prevalncia
de crie. A constatao desse fato ocorre quando, nos ltimos 10 anos, o ndice CPO-
D no Brasil reduziu de 6,65 para 3,1.
A partir da, comeou um desequilbrio na relao de oferta e de procura por servios
odontolgicos. A procura diminuiu e a oferta continuou aumentando. Atualmente, no
Brasil, 12000 cirurgies-dentistas so inseridos no mercado anualmente, enquanto a
parcela da populao brasileira capaz de consumir servios odontolgicos somente
aquela que possui maior poder de compra. De acordo com dados do IBGE, a classe de
renda que mais consome servios odontolgicos aquela que recebe mais de 9 salrios
mnimos. Entretanto, essa a classe onde se encontra cerca de apenas 5% da
populao.
Grfico 6 - Distribuio das pessoas ocupadas
por classe de rendimento no trabalho principal 1999
Fonte: IBGE
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
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I II III IV V
Apndice
A conseqncia do excesso de oferta foi o surgimento de novas formas de prestao
de servios por parte dos cirurgies-dentistas, bem como da prtica da induo de
demanda, conforme discorrido anteriormente. Atualmente, o objetivo do dentista recm
formado continua sendo montar seu consultrio particular, no entanto, na maioria das
vezes, isso demora a acontecer e, s vezes, nem acontece, em funo do custo.
Quando o profissional entra no mercado de trabalho, ele procura novas formas para
organizar a oferta de seus servios.
A forma mais comum encontrada atualmente so as clnicas odontolgicas, que
geralmente atendem a maioria dos tipos de especialidades, nas quais os dentistas so
remunerados por um percentual sobre o valor dos procedimentos realizados. Esse
percentual tem girado em torno de 30%. Normalmente os profissionais que trabalham
nestas clnicas so recm-formados e os dirigentes destas clnicas no so cirurgies-
dentistas.
A vantagem desse tipo de organizao que o dentista no trabalha mais sozinho. Ele
passa a contar com a companhia de outros profissionais para trocar informaes e
experincias a respeito de casos clnicos. Isso no acontece quando o profissional
trabalha sozinho em seu consultrio. Uma das desvantagens est na forma de
remunerao. O profissional possui incentivo para acelerar os tratamentos e induzir os
pacientes a realizarem tratamentos desnecessrios, uma vez que o profissional recebe
apenas, em mdia, 30% do valor dos tratamentos que realiza. Outra desvantagem
que essas clnicas tendem a valorizar a quantidade em detrimento da qualidade, uma
vez que o dono da Clnica fica com 70% do valor dos tratamentos realizados e o
responsvel pela aquisio de materiais e equipamentos e pela manuteno destes
ltimos. Sem contar que a responsabilidade pelo tratamento da clnica e no dos
profissionais que l trabalham.
Aps passar um tempo trabalhando em clnicas odontolgicas, os profissionais tendem
a se juntar a outros profissionais e abrir suas prprias clnicas. Neste momento eles
passam a investir na aquisio de materiais e equipamentos, em tecnologia, em cursos
de especializao e a primar pela qualidade dos seus tratamentos, pois, a partir de
ento, os pacientes so de responsabilidade desses profissionais. Uma das vantagens
desse tipo de organizao poder ratear os custos entre os dentistas proprietrios da
clnica.
Quando o profissional opta por trabalhar em um consultrio particular, ele tem que
90
considerar o investimento na montagem do consultrio, adquirindo materiais e
equipamentos. Esses ltimos podem ser adquiridos de segunda mo, o que torna o
custo da montagem do consultrio menor. O dentista pode trabalhar como clnico
geral, estando apto a desenvolver quase todas as especialidades, ou pode investir em
um curso de especializao. Nessa forma de organizao da oferta, o profissional fica
livre para cobrar a quantia que achar justa pelos procedimentos realizados. Normalmente
o dentista observa o paciente durante a consulta na qual realizado o oramento para
tentar perceber qual o nvel scio-econmico do paciente e, portanto, qual o valor
mximo que poder ser cobrado por procedimento. Na verdade, o dentista est tentando
extrair o excedente do consumidor.
A desvantagem de trabalhar em um consultrio particular o fato de o profissional
estar sempre sozinho, no podendo, por exemplo, discutir qual a melhor forma de
tratamento para um caso clnico. Antigamente havia demanda suficiente para garantir
ao profissional em um consultrio particular uma renda satisfatria ao final de cada
ms, para que ele pudesse desfrutar de uma vida confortvel. No entanto, atualmente
isso no est mais ocorrendo devido alta concorrncia entre dentistas e baixa
renda da populao. A soluo encontrada, portanto, foi o convnio e o credenciamento
junto a operadoras de planos odontolgicos. Essas operadoras normalmente remuneram
o profissional com valores abaixo daqueles praticados nos consultrios particulares,
entretanto, tentam assegurar um fluxo de pacientes maior do que nos consultrios
particulares. A forma na qual a oferta de assistncia sade bucal por meio de
operadoras de planos odontolgicos est organizada no Brasil ser objeto de estudo
adiante.
Existem no Brasil, segundo dados do CFO, 10.209 Clnicas Dentrias, organizadas das
mais variadas formas:
Clnicas informais Normalmente consultrios de dentistas que assalariam ou
sublocam outros dentistas, mas no constituem uma pessoa jurdica;
Clnicas sem especialidades Conhecidas como clnicas informais;
Clnicas gerais de especialidades Oferecem vrios tipos de especialidades reunindo
vrios dentistas especialistas;
Clnicas de referncia em especialidade Oferecem apenas uma especialidade
reunindo vrios dentistas de uma mesma especialidade ou no;
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
91
I II III IV V
Apndice
Clnicas institucionais Com pessoa jurdica reconhecida, instaladas em instituio
privada ou pblica no governamental.
A maior concentrao dessas clnicas se encontra em So Paulo (3995), Rio de Janeiro
(1315), Rio Grande do Sul (973), Minas Gerais (760) e Distrito Federal (749).
30
Na odontologia, diferentemente da medicina, existem apenas 17 especialidades, sendo
que Odontologia do Trabalho, Odontogeriatria e Disfuno Tmporo-Mandibular e Dor
Orofacial so especialidades recm aprovadas. No quadro abaixo podemos observar
que as especialidades que mais atraem os profissionais so Endodontia, Odontopediatria
e Ortodontia. Tal fato pode ser explicado por serem estas especialidades as que
possuem procedimentos com valor mais elevado, que do maior retorno ao dentista.
Tabela 8 As Especialidades em Odontologia
Fonte: CFO (2002)
30
CFO (2000).
92
Nem todos os cirurgies-dentistas chegam a se especializar em alguma das reas
acima. Alguns preferem atuar como clnicos gerais. Isso acontece, geralmente, por
que os cursos de especializao so caros e, s vezes, exigem que o profissional
tenha de se deslocar de sua cidade para uma outra, tendo que arcar com custos de
passagens, estadia, alimentao e etc. Do total de 171.557 dentistas em exerccio no
mercado brasileiro, apenas 31.007 possuem algum tipo de especialidade, ou seja, algo
em torno de 18%. No entanto, h que se levar em conta que alguns profissionais
possuem mais de uma especialidade.
4.1 O Mercado de Operadoras de Planos Odontolgicos
Diante do aumento da concorrncia entre os profissionais de odontologia, eles passaram
a procurar alternativas para ofertarem seus servios. O objetivo do dentista tanto a
diferenciao perante a concorrncia, quanto a garantia de uma renda suficiente ao
final de cada ms. Conforme dito anteriormente, uma das alternativas o credenciamento
junto a operadoras de planos odontolgicos.
Atualmente, existem algumas opes para o profissional que decide ofertar seus servios
por meio de uma operadora de planos odontolgicos. Ele pode optar entre uma
odontologia de grupo, uma cooperativa odontolgica, uma autogesto, uma
administradora de servios, ou uma operadora de plano mdico que tambm oferte o
produto odontolgico, bem como uma seguradora. Alm de poder fazer a opo de se
tornar parte da rede credenciada ou da rede prpria de uma operadora.
Cabe ressaltar que a nomenclatura apresentada acima para as operadoras de planos
odontolgicos foi definida pela ANS, na Resoluo de Diretoria Colegiada RDC de n.
39, de 30 de outubro de 2000, que dispe sobre a definio, a segmentao e a
classificao das Operadoras de Planos de Assistncia Sade.
As exigncias de cada segmento para a contratao, o credenciamento ou a cooperao
de um cirurgio-dentista so semelhantes. Geralmente no so admitidos recm
formados. Costuma-se dar preferncia a profissionais com no mnimo dois anos de
graduao, sendo que existem operadoras que s admitem profissionais com alguma
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
93
I II III IV V
Apndice
especialidade. Alm da anlise curricular, realizada uma avaliao das instalaes
dos consultrios dos dentistas candidatos, levando em considerao desde os
equipamentos, at as condies de higienizao e a sala de espera. Essa avaliao
pode ser feita in loco (uma equipe da operadora viaja o pas visitando os consultrios
dos candidatos), bem como por meio de fotografias enviadas pelo profissional.
Outro aspecto relevante para a aceitao ou no de um profissional por uma operadora
exclusivamente odontolgica a regio de atuao do profissional, ou seja, a rea ou
bairro no qual ele possui seu consultrio. Conforme a demanda aumenta, s vezes
torna-se necessrio admitir mais profissionais em uma determinada regio, com o
objetivo de prevenir a formao de filas de espera nos consultrios em determinadas
regies e, desta forma, procurar manter a qualidade do atendimento.
Com o advento da Lei n. 9656, de 03 de junho de 1998 e com a criao da Agncia
Nacional de Sade Suplementar (ANS), por meio da Lei n. 9961 de 28 de janeiro de
2000, as operadoras de planos mdico-hospitalares e as exclusivamente odontolgicas
passaram a ser reguladas e monitoradas. Atualmente existem regras para a constituio
dessas empresas, bem como para os produtos que elas oferecem no mercado, ou seja,
para os planos que elas vendem.
A ANS classificou e segmentou as empresas que se encontravam no mercado quando
da sua criao. Essas definies encontram-se na Resoluo de Diretoria Colegiada
(RDC) de n. 39, de 30 de outubro de 2000, que dispe sobre a definio, a segmentao
e a classificao das Operadoras de Planos de Assistncia Sade. Desta forma, hoje
no mercado encontramos as seguintes operadoras: Medicina de Grupo, Cooperativas
Mdicas, Odontologias de Grupo, Cooperativas Odontolgicas, Administradoras,
Autogestes e Filantropias. Alm dessas, ainda existem as Seguradoras Especializadas
em Sade.
Ainda segundo a Resoluo supracitada, as empresas que operam exclusivamente
planos odontolgicos segmentam-se da seguinte forma:
I Segmento prprio - SP: as que despendem, em sua rede prpria, mais 30% (trinta
94
por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em servios odontolgicos referentes
a seus Planos Odontolgicos;
II Segmento misto - SM: as que despendem, em sua rede prpria, entre 10% (dez
por cento) e 30% (trinta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em
servios odontolgicos referentes a seus Planos Odontolgicos;
III Segmento tercirio - ST: as que despendem, em sua rede prpria, menos de 10%
(dez por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em servios odontolgicos
referentes a seus Planos Odontolgicos.
Ou seja, tal segmentao depende do quanto a operadora despende com sua rede
prpria, sendo que rede prpria para este fim so considerados os dentistas contratados
pela empresa, isto , que recebem salrio fixo das operadoras.
O organograma abaixo resume o conceito de segmentao do mercado adotado pela
ANS.
Organograma 2 A Segmentao do Mercado de Sade Suplementar
Para que estas empresas se constituam como operadoras de planos odontolgicos,
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
95
I II III IV V
Apndice
devem atender a algumas exigncias do rgo regulador. Em primeiro lugar, devem
possuir registro provisrio de funcionamento junto ANS, atendendo a requisitos
dispostos na RDC de n. 05, de 18 de fevereiro de 2000. Alm desses, devem atender
aos requisitos constantes na RDC de n. 77, de 17 de julho de 2001, que dispe sobre
os critrios de constituio de garantias financeiras a serem observados pelas
Operadoras de Planos de Assistncia Sade. No obstante, existem outras exigncias
quanto ao produto oferecido, ao envio de cadastro de beneficirios e ao recolhimento
de Taxa de Sade Suplementar, dentre outros, que no sero objeto deste trabalho.
Adicionalmente, as operadoras devem enviar trimestralmente informaes econmico-
financeiras ANS por meio do Documento de Informaes Peridicas DIOPS, institudo
pela RE de n. 01, da Diretoria de Normas e Habilitao das Operadoras DIOPE, de 16
de janeiro de 2001.
Com a edio da RDC n. 77, foram estabelecidos critrios para operao a serem
observados pelas operadoras. Segundo esta Resoluo, as Operadoras devem constituir
Capital Mnimo ou Proviso para a Operao, Proviso de Risco, Proviso para Eventos
Ocorridos e No Avisados e Margem de Solvncia.
As operadoras com fins lucrativos constituem Capital Mnimo e as operadoras sem fins
lucrativos constituem Proviso para Operao. Para tanto devem calcular o valor
mnimo a ser constitudo a partir da multiplicao de um fator varivel K pelo capital
base de R$ 3.100.000 (trs milhes e cem mil reais). Este fator varivel K consta na
Tabela A do Anexo I da RDC n. 77 e leva em considerao a segmentao da operadora,
conforme definido na RDC n. 39, j mencionada, e a regio de atuao da operadora.
A regio de atuao aquela onde a operadora vende seus planos, e no aquela onde
possui beneficirios
31
. Apresentaremos simulaes especficas para os segmentos de
Odontologia de Grupo e Cooperativas Odontolgicas oportunamente. Como o prprio
nome sugere, esse seria um capital mnimo para incio das operaes no mercado de
sade suplementar.
A Proviso de Risco tem o objetivo de servir como um montante a ser constitudo para
31
Ver RDC n. 77 em anexo.
96
32
No caso das exclusivamente odontolgicas, so aquelas que despendem menos de 10% dos seus
custos assistenciais com gastos em assistncia odontolgica em sua rede prpria, conforme definido na
RDC n. 39.
garantir as obrigaes contratuais das operadoras. O clculo para esta proviso tambm
se encontra detalhado na RDC n. 77 e sero apresentadas simulaes para os
segmentos que sero estudados. Para a constituio desta garantia as operadoras
podem utilizar o valor dos seus investimentos permanentes em rede prpria (at o
limite de 90% das provises) e tambm o valor de seus investimentos em imveis que
no sejam rede prpria hospitalar ou odontolgica (at o limite de 30% das provises).
Cabe ressaltar que no caso de operadoras exclusivamente odontolgicas, rede prpria
diz respeito a clnicas odontolgicas prprias.
Independentemente da constituio das garantias supracitadas, as operadoras devero
possuir ndice de Giro de Operao (IGO) igual ou superior a 1. Esse ndice aferido
trimestralmente e tem por objetivo averiguar o equilbrio entre a liquidez da operadora
e sua estrutura de custos. Cabe ressaltar que as operadoras que apresentarem IGO
inferior a 1 devero apresentar ANS, mediante solicitao do rgo, Plano de
Recuperao para a operadora. Ser definido mais adiante em que consiste este Plano
de Recuperao.
Mensalmente as operadoras devero constituir Proviso para Eventos Ocorridos e No
Avisados. Esses eventos so aqueles tratamentos (internaes e etc) que j foram
realizados, mas que ainda no so de conhecimento das operadoras. uma proviso
tcnica, estimada atuarialmente, a partir do histrico de eventos indenizados das
operadoras ao longo do tempo.
As operadoras que se enquadram no segmento Tercirio
32
devem constituir Margem de
Solvncia. Essa garantia uma reserva suplementar s provises tcnicas com a
finalidade de suportar oscilaes que possam ocorrer na operao dos planos. Seu
clculo tambm se encontra definido na RDC n. 77.
A ANS, antes de editar estas normas, realizou Cmaras Tcnicas, com a participao
de representantes do mercado de sade suplementar, dos hospitais e dos consumidores,
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
97
I II III IV V
Apndice
com o objetivo de validar tais normas junto ao mercado. Desta forma, foram negociados
prazos e isenes para as operadoras que j se encontravam ativas no mercado. Elas
esto isentas da constituio da Proviso para Eventos Ocorridos e No Avisados e da
Margem de Solvncia. Igualmente possuem prazo diludo para a constituio do Capital
Mnimo ou da Proviso para Operao, conforme o caso, em seis anos em conformidade
com critrios estabelecidos na RDC n. 77, conforme grfico a seguir. As operadoras
que entraram (ou entrem) com pedido de registro aps o incio da vigncia desta
resoluo tiveram (ou tero) que constituir todas as provises de uma s vez.
Grfico 7 Prazo para a Constituio das Garantias Financeiras
Alm da norma de Garantias Financeiras, a ANS editou um Plano de Contas Padro, a
ser utilizado por todas as operadoras do mercado de sade suplementar. A inteno
era uniformizar a contabilidade das operadoras, padronizando a nomenclatura das
contas relevantes do setor. Esse Plano de Contas foi editado por meio da RDC de n.
38, de 27 de outubro de 2000.
Outro ponto relevante a ser destacado, que as operadoras do mercado de sade
suplementar esto sujeitas interveno da ANS. O primeiro instrumento que a Agncia
dispe o Plano de Recuperao, contemplado na RDC de n. 22, de 30 de maio de
2000, que cria este instrumento para acompanhamento econmico-financeiro das
Operadoras. Ele ser solicitado pela ANS sempre que forem detectados indcios de
problemas econmico-financeiros nas operadoras. O Plano de Recuperao dever
98
33
Vale ressaltar que os dois regimes podem ser instaurados juntos em uma mesma operadora.
conter prazos e metas definidas, indicaes precisas sobre os procedimentos a serem
adotados para a recuperao das operadoras. Durante a execuo do Plano de
Recuperao, as operadoras ficam obrigadas a enviar mensalmente ANS, balancetes
analticos, demonstrao de resultados e relatrios, para acompanhamento, conforme
modelos definidos na mesma Resoluo.
Outro instrumento que a ANS possui est definido na RDC de n. 40, de 12 de dezembro
de 2000, que dispe sobre os regimes de Direo Fiscal e de Direo Tcnica das
operadoras. O regime de Direo Fiscal poder ser instaurado sempre que se verificar a
insuficincia nas garantias do equilbrio financeiro ou anormalidades econmico-
financeiras graves nas operadoras. O regime de Direo Tcnica poder ser instaurado
sempre que ocorrerem anormalidades administrativas graves em qualquer operadora,
que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento sade. Du-
rante esses regimes especiais a ANS nomear Diretores Fiscais ou Tcnicos, conforme
o caso
33
, que iro, dentre outras funes, orientar, coordenar e supervisionar os servios
da operadora, baixando instrues diretas a seus administradores e empregados.
O Diretor Fiscal, dentre outras atribuies, pode determinar a execuo de medidas
que possam sanar as irregularidades verificadas na gesto econmico-financeira da
operadora, enquanto o Diretor Fiscal, dentre outras competncias, pode determinar a
execuo de medidas que possam restabelecer a continuidade ou a qualidade do
atendimento sade, da operadora.
Por fim, caso nenhum dos instrumentos anteriores tenham conseguido reequilibrar a
operadora, a ANS conta com o instrumento de Liquidao Extrajudicial, estabelecido
pela RDC de n. 47, de 03 de janeiro de 2001. Esse instrumento utilizado no caso de
a operadora apresentar insolvncia econmico-financeira; no alcanar o objetivo de
saneamento da insuficincia nas garantias do equilbrio financeiro ou das anormalidades
econmico-financeiras graves proposto pelo regime de direo fiscal; ou no alcanar
o objetivo de saneamento das anormalidades administrativas graves que coloquem em
risco a continuidade ou a qualidade do atendimento sade, proposto pelo regime de
direo tcnica.
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
99
I II III IV V
Apndice
Ressalvamos novamente que as operadoras do setor esto sujeitas ao cumprimento de
outros normativos, igualmente relevantes, editados pela ANS. No entanto, por tratarem
de assuntos que fogem ao escopo deste trabalho, no sero contempladas neste
momento.
A seguir apresentaremos maiores detalhamentos referentes s operadoras
exclusivamente odontolgicas.
4.1.1 Odontologias de Grupo
De acordo com a definio estabelecida na RDC n. 39, Odontologia de Grupo toda e
qualquer empresa ou entidade que opere exclusivamente planos odontolgicos, desde
que no seja uma cooperativa odontolgica (estas sero definidas adiante). Ou seja,
so pessoas jurdicas de direito privado, com ou sem fins lucrativos.
Conforme descrito no item anterior, para que essas empresas operem legalmente no
mercado, devem cumprir regras estabelecidas pela ANS. A primeira delas solicitar o
registro provisrio junto Agncia, atendendo a todos os requisitos estabelecidos na
legislao vigente.
Dentre outros, a operadora deve constituir as garantias financeiras determinadas na
RDC n. 77. No caso das Odontologias de Grupo, as principais garantias so as seguintes:
1) Capital Mnimo ou Proviso para Operao ( se no lucrativas) :
- O exemplo que ser apresentado, refere-se a uma operadora de Odontologia de
Grupo, do segmento prprio (SOP), que atua na regio 5, ou seja, em um grupo de
municpios, excetuando-se os municpios de So Paulo, do Rio de Janeiro, de Belo
Horizonte, de Porto Alegre e de Curitiba
34.
Ou seja, a operadora comercializa seus
planos em um grupo de municpios, que no estes mencionados. A seguir apresentaremos
quadro explicativo.
34
A definiocompleta das Regies de Atuao de nmero 1 a 5 constam da RDC n. 77, no Anexo I.
100
Tabela 9 - Exemplo da Tabela A Valor do Fator K
- Logo, para uma operadora do segmento Odontologia de Grupo - SOP, que atue na
Regio 5, o valor do Capital Mnimo ser:
CM = 0,0023 x 3.100.000 = R$ 7.130,00
- De acordo com as regras de transio, se a operadora j atuava antes da publicao
da RDC 77, para Julho de 2002 s precisar constituir 15% do montante calculado
anteriormente, ou seja: R$ 1.069,50
35
.
2) Proviso de Risco PR:
A PR dever ser o mximo entre os valores abaixo:
PR = 50% das Contraprestaes Emitidas Lquidas na modalidade de pr-pagamento e
PR = Y (x) mdia dos eventos indenizveis lquidos na modalidade de pr-pagamento
dos ltimos 12 meses (Y ser obtido na Tabela B do Anexo I da RDC n. 77).
A seguir apresentaremos exemplo de clculo utilizando a mesma segmentao e regio
de atuao anterior.
35
Os critrios para a diluio da constituio do Capital Mnimo ou Proviso para Operao encontram-
se definidos na RDC n. 77, em anexo.
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
101
I II III IV V
Apndice
Tabela 10 - Exemplo da Tabela B Valor do Fator Y
Para a operadora do exemplo anterior, teramos o Y de 67,06%.
Supondo que essa operadora possui contraprestaes lquidas emitidas na modalidade
de pr-pagamento no valor de R$ 1.000.000,00 e mdia de eventos indenizveis lquidos,
nos ltimos doze meses, de R$ 800.000,00, sua Proviso de Risco ser o maior dos
valores:
a) 0,50 x 1.000.000,00 = 500.000,00
ou
b) 67,06% x 800.000,00 = 536.480,00
O valor de R$ 536.480,00 poder ser constitudo em at 6 anos, se a operadora atuava
antes da publicao da RDC 77. Para julho de 2002, dever ser constitudo 15% do
valor, ou seja:
0,15 x 536.480,00 = R$ 80.472,00
Esses so os exemplos das principais garantias a serem constitudas, no entanto,
essas operadoras devem constituir, alm dessas, Proviso para Eventos Ocorridos e
No Avisados e Margem de Solvncia, esse ltimo para as operadoras do segmento
tercirio. Caso a operadora j estivesse atuando antes da edio da RDC n. 77,
estaria dispensada da constituio dessas duas ltimas garantias.
J para o clculo do IGO da mesma operadora, ser utilizada a varivel W como fator
ponderador, ou seja, quanto menor for o risco associado ao segmento e regio de
atuao da Operadora, menor ser o IGO exigido (o fator W obtido na Tabela C do
Anexo I da RDC n. 77).
102
Tabela 11 - Exemplo da tabela C Valor do fator W
Se a Operadora se enquadrar no segmento Odontologia de Grupo, no Segmento Prprio,
e atuar na Regio 5, ela utilizar para efeitos de clculo a varivel W da clula em
destaque, conforme demonstrado na figura anterior:
Para a operadora do exemplo, temos W = 1,078.
Supondo que a mesma tenha Ativo Circulante no valor de R$ 500.000,00, Passivo
Circulante no valor de R$ 400.000,00, e as seguintes mdias verificadas nos ltimos 12
meses:
Eventos Indenizveis Lquidos = 250.000,00;
Despesas de Comercializao = 20.000,00;
Contraprestaes Emitidas Lquidas = 300.000,00.
Seu IGO ser:
Como maior que 1, a operadora no apresenta problemas.
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
103
I II III IV V
Apndice
4.1.1.1 Peculiaridades das Odontologias de Grupo
Conforme dito anteriormente, diferentemente dos planos mdico-hospitalares, os planos
exclusivamente odontolgicos ainda so pouco conhecidos no Brasil. Com o objetivo
de iniciar os estudos acerca desse segmento, foi realizada pesquisa, concretizada por
meio de um ciclo de visitas a operadoras exclusivamente odontolgicas selecionadas.
a) Da Operao
Atualmente, apenas uma odontologia de grupo no Brasil registrada na ANS possui a
participao de capital estrangeiro. Algumas fazem parte de grupo que opera plano
mdico-hospitalar. Outras no pertencem a um grupo propriamente dito, mas fazem
aliana comercial com operadoras de planos mdico-hospitalares por acreditarem que
dessa forma podem expandir suas vendas. As vantagens dessa interao aparecem no
sentido de as operadoras de planos mdicos serem maiores e, portanto, proporcionarem
maior visibilidade ao plano odontolgico. Outra vantagem que a operadora odontolgica
recebe o suporte e o know-how operacional da operadora mdica, bem como se
beneficia logisticamente do canal de distribuio.
b) Do Produto
As odontologias de grupo oferecem tanto planos coletivos quanto planos individuais.
Do total, na mdia, podemos dizer que no segmento de odontologia de grupo, 95% dos
contratos so coletivos e 5% so individuais. No entanto, devido a caractersticas
peculiares dos planos odontolgicos, a oferta de planos individuais vem se reduzindo
cada vez mais. Essas peculiaridades dizem respeito ao fato de os planos odontolgicos
caracterizarem-se por procedimentos de menor valor unitrio, mas de elevada freqncia
de utilizao, sem contar que o cliente que adquire um plano individual odontolgico
quer utiliz-lo imediatamente, diferentemente do plano mdico, tendendo a abandon-
lo assim que seu problema est resolvido, ou seja, assim que acaba seu tratamento.
As odontologias de Grupo operam predominantemente em pr-pagamento. Ou seja,
recebem mensalidades regularmente, em valores fixos pr-estabelecidos, independente
do valor dos tratamentos que o beneficirio venha a realizar.
Quanto comercializao, as operadoras trabalham tanto com corretores prprios,
104
quanto com corretores terceirizados. Foi observado que elas esto tendendo a adotar
a mesma prtica de corretagem usual no mercado segurador, ou seja, os corretores
ficarem com at as quatro primeiras mensalidades dos contratos que vendem.
O preo mdio praticado pelas Odontologias de Grupo gira em torno de R$ 12,30 para
os planos coletivos e R$ 23,50 para os planos individuais e esses valores variam
conforme a regio geogrfica. No Nordeste, por exemplo, podem ser encontrados
preos como R$ 5,00 para contratos coletivos. J no Sudeste, estes preos tendem a
ser bem mais altos.
Foi consenso entre as operadoras que a inadimplncia nos planos coletivos
praticamente zero. No entanto, nos planos individuais esse valor gira em torno de
32%, na mdia.
O turn over da carteira diferenciado para planos coletivos e individuais. Nos planos
coletivos, ele acompanha o turn over da empresa contratante, isto , empresas com
grande rotatividade de funcionrios, tambm propiciam alta rotatividade na carteira da
operadora. J nos planos individuais, o turn over sempre alto, em funo do que j
foi explicado quanto ao paciente realizar seu tratamento e sair do plano.
A sinistralidade nesse segmento gira em torno de 58%, na mdia, levando em
considerao que algumas operadoras no souberam responder a esta pergunta por
desconhecerem o conceito.
c) Do Relacionamento com os Prestadores
As Odontologias de Grupo tanto operam com rede credenciada quanto com rede prpria.
Entende-se como rede prpria, nesse momento, as clnicas odontolgicas, com vrios
consultrios, de propriedade da operadora, nas quais os dentistas podem ser contratados
(via CLT), podem ser remunerados por pacote de horas, pelo sistema de capitation, ou
por percentuais dos valores dos trat amentos realizados mensalmente.
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
105
I II III IV V
Apndice
Na rede credenciada, os dentistas, em sua maioria, so remunerados via uma tabela
de valor de procedimentos, especfica da operadora, na modalidade de fee-for-ser-
vice, ou seja, por procedimento realizado.
d) Do Mercado
As operadoras de planos exclusivamente odontolgicos, no segmento de Odontologia
de Grupo, se encontram distribudas em todo o Brasil conforme a tabela 12
Tabela 12: Distribuio das Odontologias de Grupo no Brasil
Fonte: Cadastro de Operadoras DIOPE Ago/2002
Pode-se perceber, pelo quadro acima, que os estados que mais possuem operadoras
so So Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro, ou seja, coincide com a regio sudeste,
na qual tambm h a maior concentrao de operadoras de planos mdico-hospitalares
do pas
36
. Os os nmeros apresentados nesse quadro referem-se a operadoras
36
Fonte: Cadastro de Operadoras DIOPE.
106
cadastradas na ANS e que informam seu cadastro de beneficirios, ou seja, so as
consideradas operadoras ativas. No entanto, existem muito mais odontologias de grupo
operando no Brasil que no se registraram na ANS.
A seguir, apresentaremos os mesmos nmeros da tabela acima georreferenciados no
mapa do Brasil. Com esta figura fica mais fcil enxergar onde se concentram as
operadoras de odontologia de grupo neste pas.
No mapa a baixo, de acordo com a legenda, vemos que existe apenas uma UF que
possui odontologias de grupo com nmero de beneficirios variando de 500 mil a 1.300
mil (indicado pelo nmero que se encontra entre parnteses ao lado das faixas de
beneficirios, ou seja, o nmero de estados que possuem operadoras de odontologia
de grupo com a faixa de beneficirios especfica). Este o estado de So Paulo,
conforme j foi comentado anteriormente. J na regio Sul, Sudeste e um pouco das
UFs da Regio Nordeste, se encontram as odontologias de grupo de maior porte, ou
seja, com o maior nmero de beneficirios, depois de So Paulo.
Figura 3 Distribuio de Beneficirios por UF no Brasil
para o Segmento de Odontologia de Grupo
Fonte: Cadastro de Operadoras DIOPE julho/2002
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
107
I II III IV V
Apndice
No grfico a seguir, podemos perceber como est a entrada de odontologias de grupo
neste mercado. A curva indica o nmero de operadoras cadastradas a cada perodo.
Pode-se inferir que houve um grande nmero de pedidos para Registro Provisrio na
ANS logo no incio do seu funcionamento e, a partir de maro deste ano, mais ou
menos, a curva de entrada tem permanecido constante.
Grfico 8 - Odontologias de Grupo Cadastradas na ANS
Fonte: GEHOP/ANS Outubro de 2002.
O grfico abaixo refere-se aos cancelamentos de operadoras de Odontologia de Grupo
junto ANS. importante ressaltar que a curva ascendente, ou seja, mais e mais
operadoras ou esto pedindo cancelamento ou esto sendo canceladas pela ANS.
Grfico 9 - Odontologias de Grupo Canceladas
Fonte: GEHOP/ANS Outubro de 2002.
108
4.1.2 Cooperativas Odontolgicas
As Cooperativas Odontolgicas so as sociedades de pessoas sem fins lucrativos,
constitudas conforme o disposto na Lei n. 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que
operam exclusivamente planos odontolgicos. A Lei citada define a poltica nacional de
cooperativismo, institui o regime jurdico das sociedades cooperativas e d outras
providncias. Esta definio tambm consta do estabelecido da RDC 39, de 30 de
outubro de 2000.
As operadoras que melhor representam esse segmento, por se apresentarem em maior
nmero, so as Uniodontos, que surgiram no Brasil, em 1972, em Santos (SP). Em
maro de 1993, o Sistema Uniodonto passou a se chamar Uniodonto do Brasil -
Confederao Nacional das Cooperativas Odontolgicas. Atualmente, a Uniodonto do
Brasil conta com cerca de 170 Uniodontos singulares, que se organizam em 09
Federaes, sendo estas as Federaes do Rio Grande do Sul, Paranaense, Paulista,
da Regio Norte, da Regio Nordeste, do Rio de Janeiro e Esprito Santo, de Santa
Catarina, de Minas Gerais e de Gois e Tocantins. O Sistema Uniodonto possui atualmente
cerca de 20 mil cirurgies-dentistas credenciados em todo o Brasil.
Entretanto, cabe ressaltar que cada Uniodonto singular uma cooperativa independente.
No obstante, h um sistema de repasse entre as cooperativas singulares que permite
que um beneficirio possa ser atendido fora da cidade na qual adquiriu o plano
odontolgico. Cada cooperativa possui uma tabela prpria para a remunerao de seus
cooperados e o sistema Uniodonto como um todo conta com uma tabela nica de
repasse para remunerar esses casos.
O Sistema Uniodonto se estrutura da seguinte forma:
Fonte: Uniodonto do Brasil
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
109
I II III IV V
Apndice
As Uniodontos possuem uma particularidade que a existncia de clusula de
exclusividade de prestao de servio para os cooperados. Nem todas possuem essa
clusula, mas, de acordo com a filosofia do cooperativismo, os cooperados so donos
da cooperativa (nesse caso, os dentistas), elas argumentam que os cooperados tm
acesso a informaes privilegiadas, portanto, seria incoerente, segundo as cooperativas,
que os cooperados prestassem servios a operadoras concorrentes.
Como uma operadora de planos odontolgicos, as cooperativas tambm tm que pedir
registro provisrio para funcionamento na ANS e, portanto, dentre outras exigncias,
constituir as garantias financeiras constantes na RDC n. 77. Desta forma,
apresentaremos alguns exemplo de como deve ser feito o clculo para a constituio
das principais garantias.
1) Proviso para Operao:
Como dito anteriormente, para as OPS sem fins lucrativos ser exigida proviso para
operao, que ser maior ou igual ao valor calculado nos moldes do Capital Mnimo.
proviso para operao = k x CAPITAL BASE
onde o CAPITAL BASE R$ 3.100.000,00 e a varivel K ser obtida da Tabela A do
Anexo I.
Portanto, temos o seguinte exemplo: Se a Operadora se enquadrar como Cooperativa
Odontolgica, no Segmento Prprio, e atuar na Regio 5, ela utilizar para efeito de
clculo a varivel K da clula em destaque, conforme demonstrado na figura abaixo:
Tabela 13 Simulao
110
Logo, para uma operadora do segmento Odontologia de Grupo - SOP, que atue na
Regio 5, o valor do Capital Mnimo ser:
CM = 0,0020 x 3.100.000 = R$ 6.200,00
De acordo com as regras de transio, se a operadora j atuava antes da publicao
da RDC 77, para Julho de 2002 s precisar constituir 15% do montante calculado
anteriormente, ou seja:
R$ 930,00
2) Proviso de Risco:
A Proviso de Risco - PR, visa resguardar a operadora de riscos futuros inerentes ao
negcio de planos de sade, como picos inesperados de eventos que venham aumentar
demasiadamente os custos assistenciais. As OPS devero constituir mensalmente PR,
para garantia das suas obrigaes contratuais.
A PR dever ser o mximo entre os valores abaixo:
PR = 50% das Contraprestaes Emitidas Lquidas na modalidade de pr-pagamento;
PR = Y (x) mdia dos eventos indenizveis lquidos na modalidade de pr-pagamento
dos ltimos 12 meses.
Obs.: Y ser obtido na Tabela B do Anexo I da RDC n. 77.
Se a Operadora se enquadrar no segmento Cooperativa Odontolgica, no Segmento
Prprio, e atuar na Regio 5, ela utilizar para efeitos de clculo a varivel Y da clula
em destaque, conforme demonstrado na figura abaixo:
Tabela 14 Simulao
Para a operadora do exemplo anterior, teramos o Y de 66,76%.
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
111
I II III IV V
Apndice
Supondo que essa operadora possui contraprestaes lquidas emitidas na modalidade
de pr-pagamento no valor de R$ 1.000.000,00, e mdia de eventos indenizveis
lquidos, nos ltimos doze meses, de R$ 800.000,00, sua Proviso de risco ser o maior
dos valores:
a) 0,50 x 1.000.000,00 = 500.000,00
ou
b) 66,76% x 800.000,00 = 534.080,00
O valor de R$ 534.080,00 poder ser constitudo em at 6 anos, se a operadora atuava
antes da publicao da RDC 77. Para julho de 2002, dever ser constitudo 15% do
valor, ou seja:
0,15 x 534.080,00 = R$ 80.112,00
3) ndice de Giro de Operao I GO:
O ndice de Giro de Operao (IGO) pretende estabelecer um critrio que visualize a
solvncia da Operadora no Curto Prazo, ponderando liquidez e estrutura de custos. O
IGO dever ser apurado trimestralmente, de acordo com o mtodo a seguir:
Obs.: W ser obtida na Tabela C do Anexo I da RDC n. 77.
Se a Operadora se enquadrar no segmento Cooperativa Odontolgica, no Segmento
Prprio e atuar na Regio 5, ela utilizar para efeitos de clculo a varivel W da clula
em destaque, conforme demonstrado na figura a seguir:
112
Tabela 15 Simulao
Para a operadora do exemplo anterior, temos W = 1,000. Supondo que a mesma tenha
Ativo Circulante no valor de R$ 500.000,00, Passivo Circulante no valor de R$ 400.000,00,
e as seguintes mdias verificadas nos ltimos 12 meses:
Eventos Indenizveis Lquidos = 250.000,00
Despesas de Comercializao = 20.000,00
Contraprestaes Emitidas Lquidas = 300.000,00
Seu IGO ser:
Como maior que 1, a operadora no apresenta problemas.
4.1.2.1 Peculiaridades das Cooperativas Odontolgicas
Conforme dito anteriormente, as cooperativas odontolgicas tambm participaram da
pesquisa realizada. Os critrios para a seleo das cooperativas foi o mesmo utilizado
para as odontologias de grupo. O questionrio utilizado nas visitas abordava os mesmos
aspectos do questionrio das odontologias de grupo, levando em considerao as
peculiaridades das cooperativas. Os resultados que sero apresentados a seguir dizem
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
113
I II III IV V
Apndice
respeito, exclusivamente, s operadoras que participaram da pesquisa, no refletindo,
necessariamente, a realidade de todas as cooperativas odontolgicas.
a) Da Operao
As cooperativas como um todo, tanto mdicas quanto odontolgicas, possuem
caractersticas que necessitam ser ressaltadas. As cooperativas so sociedades sem
fins lucrativos. Os scios da cooperativa so considerados seus donos, ou seja, os
dentistas cooperados so os donos da cooperativa. As decises estratgicas so
deliberadas mediante assemblias com a participao dos cooperados. E, o mais
importante, os beneficirios das cooperativas so os dentistas cooperados. Isto , as
cooperativas prestam servios aos seus cooperados, no caso os dentistas. O servio
prestado nesse caso, a venda dos servios dos dentistas por meio da comercializao
de planos odontolgicos. Devido a essas caractersticas, os atos praticados pelas
cooperativas possuem toda uma nomenclatura particular, assim como a contabilidade
dessas sociedades.
b) Do Produto
As cooperativas operam planos individuais e planos coletivos. Algumas Uniodontos
possuem a particularidade de operar planos individuais na modalidade de ps-pagamento,
isto , o beneficirio paga apenas uma anuidade cooperativa e, quando necessita de
algum tipo de tratamento odontolgico, paga integralmente o valor do tratamento, de
acordo com a tabela da Uniodonto a qual pertence. Das cooperativas visitadas, na
mdia, 72,5% operam planos coletivos e 27,5% operam planos individuais.
Os cooperados so considerados rede prpria, segundo a RDC 39, no entanto, a
maioria dessas operadoras no possui clnicas odontolgicas.
Quanto comercializao, as operadoras trabalham tanto com corretores prprios,
quanto com corretores terceirizados. Foi observado que estas esto tendendo a adotar
a prtica de corretagem usual no mercado segurador, ou seja, os corretores ficarem
com at as quatro primeiras mensalidades dos contratos que vendem.
O preo mdio praticado pelas Cooperativas Odontolgicas gira em torno de R$ 13,75
para os planos coletivos e R$ 24,50 para os planos individuais.
114
Foi consenso entre as operadoras que a inadimplncia nos planos coletivos
praticamente zero. O turn over da carteira diferenciado para planos coletivos e
individuais. Nos planos coletivos, o turn over acompanha o turn over da empresa
contratante, isto , empresas com grande rotatividade de funcionrios, tambm
propiciam alta rotatividade na carteira da operadora. J nos planos individuais, o turn
over sempre alto, em funo do que j foi explicado quanto ao paciente realizar seu
tratamento e sair do plano. A sinistralidade neste segmento gira em torno de 62,5%,
na mdia.
c) Do Mercado
As Cooperativas Odontolgicas esto distribudas no Brasil conforme tabela a seguir.
Esto includas nesta tabela todas as cooperativas odontolgicas, inclusive as
Uniodontos, que esto registradas na ANS e informam seus cadastros de beneficirios.
Tabela 16 - Distribuio das Cooperativas Odontolgicas no Brasil
Fonte: Cadastro de Operadoras DIOPE Ago/2002
Os estados que mais possuem operadoras so So Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro
Paran, coincidindo com a distribuio das Odontologias de Grupo.
A seguir, apresentaremos os mesmos nmeros da tabela acima georreferenciados no
mapa do Brasil. Com esta figura fica mais fcil enxergar onde se concentram as
cooperativas odontolgicas no pas.
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
115
I II III IV V
Apndice
Figura 4 - Distribuio de Beneficirios das Cooperativas Odontolgicas por UF no Brasil
Fonte: DIOPE
No mapa acima, de acordo com a legenda, vemos que existe apenas uma UF que
possui cooperativa odontolgica com nmero de beneficirios variando de 100 a 500
mil (indicado pelo nmero que se encontra entre parnteses ao lado das faixas de
beneficirios, ou seja, o nmero de estados que possuem operadoras de odontologia
de grupo com a faixa de beneficirios especfica). Este o estado de So Paulo,
conforme j foi comentado anteriormente. Em seguida temos os estados do Cear,
Minas Gerais e Paran com cooperativas odontolgicas que possuem de 50 a 100 mil
beneficirios.
No grfico a seguir, podemos perceber como est a entrada de cooperativas
odontolgicas nesse mercado. A curva indica o nmero de operadoras cadastradas a
cada perodo. Pode-se inferir que houve um grande nmero de pedidos para Registro
Provisrio na ANS logo no incio do seu funcionamento, mas diferentemente das
odontologias de grupo, a estabilizao dos pedidos de Registro Provisrio iniciou-se em
Novembro de 2000, mais ou menos. Isto pode ser explicado pelo fato de, em funo
das suas peculiaridades, no ser qualquer pessoa que pode constituir uma cooperativa
116
odontolgicas. Existem regras ditadas pela referida Lei do Cooperativismo. Portanto,
as que j existiam antes da vigncia da Lei n. 9656 foram cadastrando-se e, passado
esse perodo, muito raramente surge um pedido de cadastro de uma cooperativa
odontolgica.
Grfico 10 - Cooperativas Odontolgicas Cadastradas na ANS
Fonte: DIOPE
O prximo grfico refere-se aos cancelamentos de operadoras Cooperativas
Odontolgicas junto ANS. importante ressaltar que, da mesma forma que nas
odontologias de grupo, a curva ascendente, ou seja, mais e mais operadoras ou
esto pedindo cancelamento, ou esto sendo canceladas pela ANS.
Grfico 11- Cooperativas Odontolgicas Canceladas
Fonte: DIOPE
CAPTULO II - OFERTA
I ntroduo
117
I II III IV V
Apndice
4.1.3 Administradoras de Servios
De acordo com o estabelecido na RDC n. 39: Classificam-se na modalidade de
administradora as empresas que administram planos ou servios de assistncia
sade, sendo que, no caso de administrao de planos, so financiados por operadora,
no assumem o risco decorrente da operao desses planos e no possuem rede
prpria, credenciada ou referenciada de servios mdico-hospitalares ou odontolgicos.
(g.n.)
Ainda na mesma resoluo, as Administradoras de Servios so classificadas como
administradora de servios: so as empresas que administram exclusivamente servios
de assistncia sade, possuindo ou no rede prpria, credenciada ou referenciada
de servios mdico-hospitalares ou odontolgicos. (g.n.)
Na prtica, as administradoras de servios so conhecidas como Cartes de Desconto.
Esta denominao popular decorre da forma de operao dessas administradoras. Isto
, normalmente so comercializados cartes, pelos quais os beneficirios pagam uma
anuidade, e a partir da passam a fazer jus a descontos em profissionais credenciados
a estas operadoras. No entanto, o risco desta operao do cirurgio-dentista e no
da operadora. Os pagamentos so feitos diretamente aos profissionais e a administradora
no se envolve nessa negociao, nem responsvel pelos tratamentos realizados.
Na verdade, a Administradora do carto, entra em contato com os dentistas e sugere
uma tabela de valores para os procedimentos realizados no consultrio odontolgico. A
crtica que vem sendo realizada a esse tipo de operao refere-se aos valores dos
procedimentos odontolgicos. Quando um cirurgio-dentista se credencia a uma
administradora de servios, ele concorda com os descontos que a operadora
comercializa. Os descontos podem chegar a 70% dos valores constantes na tabela
da ABO (VRCC). Os dentistas alegam que com esses valores no h como realizar um
tratamento de qualidade. Entretanto, uma vez que o mercado de trabalho est saturado,
s vezes, esta passa a ser uma das nicas alternativas para a oferta de servios pelo
profissional.
Em relao cobertura desses planos, pode-se afirmar que todo e qualquer tipo de
118
procedimento est coberto e a realizao deles depende nica e exclusivamente da
capacidade de pagamento do beneficirio do carto.
4.1.4 Outras Operadoras que Ofertam Produto Odontolgico
Neste subitem enquadram-se todas as operadoras que oferecem o produto odontolgico
e que, no entanto, no se classificam em nenhum dos subitens anteriores. So,
basicamente, as operadoras de planos mdico-hospitalares que possuem o produto
odontolgico, as autogestes, que so as entidades que operam servios de assistncia
sade ou empresas que, por intermdio de seu departamento de recursos humanos
ou rgo assemelhado, responsabilizam-se pelo Plano Privado de Assistncia Sade
destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados ativos, aposentados,
pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus respectivos grupos familiares definidos,
limitado ao terceiro grau de parentesco consangneo ou afim, de uma ou mais empresas,
ou ainda a participantes e dependentes de associaes de pessoas fsicas ou jurdicas,
fundaes, sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados. Algumas
autogestes tambm oferecem assistncia odontolgica. E as Seguradoras Especializadas
em Sade.
4.1.5 Seguradoras Especializadas em Sade
As Seguradoras Especializadas em Sade, antes da criao da ANS, eram reguladas
pela Superintendncia de Seguros Privados (SUSEP), desde 1963. Naquela poca,
essas seguradoras no eram especializadas, ou seja, o ramo sade era mais um do
portflio da seguradora, como vida, incndio, automvel e etc. Com a edio da Lei n.
10.185, de 12 de fevereiro de 2001, as seguradoras do ramo sade foram obrigadas a
se especializar e passaram a ser reguladas pela ANS. Entretanto, a ANS recepcionou o
Formulrio de Informaes Peridicas - FIP - (e para as demais operadoras a ANS
editou o DIOPS) e o Plano de Contas das Seguradoras.
Essas empresas costumam j estar no mercado h um tempo considervel e por serem
reguladas desde 1963, j esto acostumadas constituio das garantias financeiras,
diferentemente das demais operadoras, que esto aprendendo a conviver com esses
conceitos.
CAPTULO III - DEMANDA POR PLANOS E
SERVIOS ODONTOLGICOS: UMA ABORDAGEM ECONMICA
119
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Captulo I I I - DEMANDA POR PLANOS E SERVI OS ODONTOLGI COS: UMA
ABORDAGEM ECONMI CA
1. A Demanda por Servios Odontolgicos
Antes de iniciar o estudo da concorrncia no mercado de planos odontolgicos, de
fundamental importncia caracterizar os componentes que formam tal mercado: a
demanda e a oferta de servios odontolgicos. A literatura econmica nos fornece
informaes importantes sobre o funcionamento do setor econmico que nos sero
bastante teis na hora de analisarmos os movimentos dos segmentos de Cooperativas
Odontolgicas e de Odontologias de Grupo. Inicialmente ser feita uma reviso da
literatura sobre a demanda por servios odontolgicos, sero analisados seus principais
resultados e, na medida do possvel, procurar-se- expandir suas implicaes para o
mercado brasileiro, objeto principal do presente trabalho.
A teoria da demanda por servios odontolgicos na verdade uma adaptao da
teoria da demanda por sade, na medida em que os principais resultados tericos
podem ser utilizados sem perda de contedo. De fato, grande parte do desenvolvimento
terico da demanda por sade so adaptaes do modelo original de Grossman (1972),
que ainda se mostra bastante utilizado pelos economistas da sade. Na verdade, como
afirma Carvalho (1980), o corpo terico adotado por Grossman oriundo do esforo
implementado por Gary Becker em seus trabalhos sobre capital-humano atravs de
uma nova metodologia de estudo do comportamento do consumidor, que ficou conhecida
como a nova teoria do consumidor. Nesses modelos, o consumidor visto ao mesmo
tempo como produtor de Commodities , tal como sade por exemplo e, para a
consecuo do seu objetivo de maximizao de utilidade, se vale de bens adquiridos
no mercado ou fora dele, levando explicitamente em considerao a alocao de
tempo entre as diversas atividades que realiza.
120
As inovaes trazidas por tal abordagem ampliaram consideravelmente a capacidade
da cincia econmica em tratar assuntos antes relegados a outras cincias sociais,
tais como educao, sade, fecundidade, casamento, nmero de filhos, discriminao
racial, criminalidade, divrcio e outros comportamentos extramercado. A contribuio
original de Gary Becker, alm de lhe render o prmio Nobel de economia de 1992,
forneceu o estmulo que faltava para que outros economistas expandissem suas anlises
para outras reas do comportamento humano, assim como fez Grossman ao estudar
pioneiramente o caso da demanda por sade.
Digresses parte, o que Grossman prope, resumidamente falando, que a demanda
por sade gera uma segunda demanda, que a por servios mdicos. Os indivduos, na
tentativa de obterem sade, acabam demandando um conjunto de servios, dentro ou
fora do mercado, a fim de manterem ou melhorarem seu nvel de sade. Ou seja, a fim
de produzirem boa sade, os indivduos utilizam seu tempo e sua renda em exerccios,
visitas a mdicos, medicamentos, alimentos e habitao, alm de outros insumos. O
nvel de sade pretendido depende da tecnologia usada dentro de cada domiclio
(capacidade que os membros da famlia tm de combinar insumos para produzirem
boa sade), da qualidade e da quantidade dos insumos usados. O grau de instruo
das famlias, especialmente daqueles que tomam decises, define a tecnologia utilizada
no processo produtivo.
possvel entender a demanda por servios odontolgicos como uma demanda derivada,
ou seja, os indivduos demandam tais servios com o objetivo de suprir sua demanda
inicial, que sade, s que neste caso, sade bucal. No est sendo desprezado o
componente esttico, bastante presente na demanda de tais servios, entretanto,
adotou-se um conceito mais amplo de sade de tal sorte que englobe necessidades de
ordem esttica. Oportunamente, ser enfatizado este conceito, a fim de verificar as
implicaes sobre os custos das operadoras.
Tendo esses conceitos iniciais sido apresentados, pode-se avaliar a literatura sobre o
assunto, comeando com o modelo de Manning e Phelps (1979) que, embora no
tenha sido o pioneiro no estudo de demanda por servios odontolgicos, apresenta os
resultados mais consistentes de acordo com a prpria literatura.
CAPTULO III - DEMANDA POR PLANOS E
SERVIOS ODONTOLGICOS: UMA ABORDAGEM ECONMICA
121
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
1.1 Estudos sobre a Demanda por Servios Odontolgicos
Ao leitor menos familiarizado com os conceitos microeconmicos aconselha-se ler
previamente a seo APNDICE TCNICO, onde so abordados os conceitos mais
importantes para a compreenso dos estudos de demanda. Em geral, os modelos de
demanda por servios odontolgicos tratam-na como uma funo do nvel de renda,
do preo do tratamento e de variveis que afetam as preferncias dos consumidores,
tais como a presena ou ausncia de doenas bucais.
A elasticidade-preo da demanda a medida da sensibilidade em que mudanas nos
preos das mercadorias so recebidas pelos consumidores, tudo o mais constante. Os
agentes econmicos respondem a incentivos e, numa economia de mercado, os preos
so a principal fonte de informao e incentivos para organizar a alocao de recursos
na economia. A elasticidade-preo da demanda, introduzida por Marshall, a variao
da quantidade demandada (resposta) provocada pela variao do preo de um
determinado bem (estmulo). definida como a variao percentual da quantidade
demandada sobre a variao percentual do preo da mercadoria. Possui o sinal negativo
devido relao inversa existente entre a demanda por determinado bem e seu preo:
se o preo sobe, a demanda cai e vice-versa.
A elasticidade-renda mede a variao na demanda de um bem em resposta variao
na renda dos indivduos, mantendo as outras variveis constantes. Algumas
classificaes podem ser feitas de acordo com a magnitude desta elasticidade. Por
exemplo:
Bem Normal A elasticidade-renda positiva. Quando uma variao positiva na
renda reflete-se em uma variao positiva na demanda pelo bem.
Bem Inferior A elasticidade-renda negativa. Quando uma variao positiva na
renda reflete-se em uma variao negativa na demanda pelo bem. Um bem inferior
quando um aumento na renda do consumidor provoca uma reduo no consumo deste
bem.
Bem de Luxo A elasticidade-renda positiva e superior unidade. Um bem de luxo
122
aquele cuja demanda aumenta mais do que proporcionalmente ao aumento da renda,
quando ocorre uma variao positiva na renda.
Bem Necessrio A elasticidade-renda situa-se entre zero e um. A demanda de um
bem necessrio responde positivamente a incrementos na renda, porm responde a
uma taxa menor. Ou seja, se a renda do indivduo aumenta em x%, a demanda tambm
aumenta mas em uma parcela menor do que x%.
Como os dentes podem ser considerados como bens durveis, grande parte da demanda
por servios odontolgicos, destina-se preveno de patologias bucais e reabilitao
da funo mastigatria. At o trabalho de Phelps e Manning (1979), os estudos de
demanda por servios odontolgicos podem ser resumidos segundo o quadro abaixo:
Tabela 17 - Elasticidades Preo e Renda da Demanda por Servios Odontolgicos
Fonte: Manning and Phelps (1979)
Adicionalmente, o estudo de Phelps e Newhouse (1974) mostrou que, quando o seguro
total, ou seja, a co-participao do consumidor nula, a demanda desses
consumidores por servios odontolgicos trinta por cento maior do que a demanda
CAPTULO III - DEMANDA POR PLANOS E
SERVIOS ODONTOLGICOS: UMA ABORDAGEM ECONMICA
123
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
com um plano com 20 a 25% de co-participao
37
. Comparando a demanda de indivduos
sem seguro demanda de indivduos com seguro total, os autores mostram que a
segunda seria 95% superior primeira. Ou seja, o indivduo que compra um plano
odontolgico aumenta o nmero de visitas ao dentista em 95%, em mdia.
1.2 O Estudo de Manning and Phelps ( 1979)
O objetivo desses autores era estimar as elasticidades-preo e renda da demanda por
servios odontolgicos e verificar a sua preciso. Adicionalmente, procuraram identificar
como essas elasticidades variam conforme a renda, os preos e os grupos de sexo,
raa e idade. Procuraram, ainda, verificar a relao entre a fluoretao da gua e a
demanda por tal servio, alm de procurarem evidncias sobre demanda induzida pela
oferta (este tpico de tamanha importncia que merecer uma seo exclusiva
adiante).
Os autores utilizaram dados de uma pesquisa feita pelo Centro de Estudos de
Administrao da Sade da Universidade de Chicago, com uma amostra de 7.775
indivduos. Foram definidos servios especficos como consultas, limpezas (profilaxia),
exames, restauraes, prteses totais, coroas, ortodontia, periodontia, aplicao de
flor, extrao e outros. As variveis exgenas utilizadas foram a renda do seguro
social (R
SS
), renda do seguro desemprego (R
SD)
, renda em programas sociais (R
PS
),
estado civil (EC), domiclio (D), raa (R
A
), estado de sade (E
S
), sade bucal (S
B
),
fluoretao da gua (F), idade (I), preo do tratamento (P) e renda da famlia (R).
Nesses termos, a equao de demanda por servios odontolgicos (D
SO
) estimada foi:
D
SO
= f (P,R,R
SS
,R
SD
,R
PS
,EC,R
A
,E
S
, S
B
,D,F,I)
A incidncia de determinadas patologias bucais diferente em crianas e adultos (por
exemplo, crianas so mais propensas a terem cries, enquanto adultos so mais
propensos a terem doenas gengivais periodontopatias). Alm disso, devem existir
variaes na demanda relacionadas a diferenas tnicas, devido condio de sade
37
Uma co-participao de 25% significa que o consumidor incorre em 25% do preo do servio e o plano
incorre com os outros 75%.
124
subjacente e aos hbitos dos indivduos, bem como em relao s condies ambientais
e disponibilidade de servios dentais. Por isso, os autores estratificaram a amostra
entre grupos de sexo, raa e idade, a fim de estimar as funes de demanda
separadamente.
1.2.1 Resultados
38
Encontrados
Tabela 18 - Elasticidade-preo e Elasticidade-renda por Servios Odontolgicos
Fonte: Manning and Phelps (1979)
Conforme observado no quadro acima, de uma forma geral, as elasticidades-preo
estimadas variam de acordo com o servio demandado e com o tipo de indivduo. A
demanda por servios odontolgicos infantis parece ser a mais elstica, enquanto a
elasticidade-preo no caso das mulheres adultas apresenta os menores valores
absolutos (entre 0,5 e 0,7). Para homens adultos, a elasticidadepreo pode ser
maior, mas foi estimada com um menor grau de preciso em comparao com os
outros grupos.
Em relao aos procedimentos analisados, pode-se observar que, para mulheres adultas
e crianas, a demanda por limpeza razoavelmente sensvel a preos, especialmente
essas ltimas, cuja elasticidade-preo excede a unidade. Ou seja, quando ocorre uma
reduo no preo desse procedimento, as mulheres e principalmente as crianas tendem
38
necessrio fazer alguns comentrios sobre a metodologia economtrica utilizada pelos autores.
Como os dados analisados no forneciam a quantidade de servios consumidos, mas simplesmente se
foram consumidos ou no num determinado ano, os autores optaram por estimar a probabilidade de
receber um servio, ou seja, a varivel dependente dicotmica (do tipo 0 se utilizou o servio e 1 se
no utilizou). Quando isso ocorre, o mtodo dos mnimos quadrados ordinrios (MQO) gera problemas
nos estimadores devido heterocedasticidade nos erros aleatrios. A soluo adotada foi estimar um
modelo Logit.
CAPTULO III - DEMANDA POR PLANOS E
SERVIOS ODONTOLGICOS: UMA ABORDAGEM ECONMICA
125
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
a consumi-lo em maiores quantidades. Isso pode ser explicado pelo fato das mulheres
serem mais cuidadosas em relao sade bucal e, portanto, saberem que a limpeza
traduz-se em preveno. Esse zelo tende a aumentar muito mais quando se trata da
sade bucal de seus filhos.
A elasticidade-renda da demanda por limpeza situa-se entre 0,74 e 0,8, logo
caracterizando-se como um bem necessrio, isto , dado um incremento na renda do
indivduo, este passar a consumir mais limpezas, no entanto menos que
proporcionalmente ao aumento na sua renda. Por se tratar de um bem necessrio, a
limpeza um servio que j faz parte do consumo dos indivduos, e aps um aumento
na renda, eles passaro a consumir apenas um pouco mais desse servio, como por
exemplo, simplesmente aumentar a freqncia de realizao do procedimento.
No caso de restauraes, a elasticidade-preo estimada situa-se entre 0,58 e 0,95.
Ou seja, da mesma forma que a limpeza, caso o preo da restaurao venha a ser
reduzido, as pessoas tendem a aumentar a quantidade demandada. Muitas pessoas
deixam de realizar restauraes por no poderem pagar por elas.
Uma maior variao exibida na elasticidade-renda, entre 0,28 para as crianas e
0,88 para homens adultos, sendo igualmente um bem necessrio. O resultado pode ser
explicado em funo do cuidado que os pais tm em relao aos filhos, procurando
sempre lev-los ao dentista. Caso a renda dessa famlia aumente, quem passar a
freqentar mais o consultrio ser o pai, que normalmente, na nossa sociedade, abre
mo de suas necessidades em funo dos filhos. Ou seja, para a criana, um aumento
na renda familiar aumenta pouco as visitas ao dentista, uma vez que ela normalmente
j freqenta regularmente um consultrio odontolgico.
Para os adultos, extraes podem ser um bem inferior (elasticidade-renda negativa).
Ou seja, diante de um incremento na renda, o adulto passa a poder pagar por
restauraes, canais e prteses, no necessitando mais extrair os dentes (quantidade
demandada diminui), uma vez que a opo por esse procedimento muitas vezes se faz
em funo do preo ser bem menor em relao aos demais procedimentos. A elasticidade-
preo para adultos no estatisticamente significativa.
126
No caso de exames, as elasticidades-renda situam-se entre 0,51 e 0,73 e as
elasticidades-preo so de 0,6 para mulheres adultas e crianas, mas prxima a zero
para homens adultos. Entendendo-se exames como as consultas iniciais, nas quais as
pessoas so examinadas para a realizao do plano de tratamento, tais resultados
fazem sentido, uma vez que pelo menos o oramento as pessoas esto sempre fazendo,
seja por quaisquer motivos.
Ademais, conforme mencionado acima, o homem, enquanto chefe de famlia, normalmente
consome menos servios odontolgicos para que seus filhos possam faz-lo. Desta
forma, face um aumento na renda familiar, ele o que passa a consumir maiores
quantidades do servio, enquanto os filhos geralmente j esto prximos da quantidade
ideal de consumo para a manuteno da sade bucal. Os resultados obtidos para as
elasticidades das prteses totais, bem como os obtidos para as coroas so desprovidos
de significncia estatstica.
No caso de ortodontia, a elasticidade-renda para crianas revelou-se altamente elstica
(1,24), caracterizando esta especialidade como um bem de luxo, isto , a quantidade
demandada aumenta mais que proporcionalmente ao aumento da renda. Tal fato se
explica em funo do alto preo do tratamento ortodntico. Uma vez que a famlia
passe a ganhar mais, as crianas comeam a freqentar consultrios de ortodontistas,
o que simplesmente no acontecia antes, diferentemente dos demais procedimentos
analisados. Ou seja, s foi possvel consumir esse servio aps o incremento na renda.
J a elasticidade-preo ficou prxima a zero. Uma vez iniciado o tratamento ortodntico,
as crianas (na verdade seus pais) procuram no interromp-lo, mesmo que o preo
aumente um pouco.
1.2.2 Demanda Agregada por Consultas Odontolgicas
Manning e Phelps estimaram, separadamente, um conjunto de equaes referentes a
dados anuais de consultas, que no deixa de ser uma mdia ponderada dos coeficientes
estimados anteriormente, onde os pesos so os preos relativos dos servios.
Analogamente, as equaes foram subdivididas em grupos de idade, sexo e raa onde
as variveis independentes so as mesmas do modelo anterior.
39
Os resultados obtidos
pelos autores esto sumarizados a seguir:
CAPTULO III - DEMANDA POR PLANOS E
SERVIOS ODONTOLGICOS: UMA ABORDAGEM ECONMICA
127
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Tabela 19 - Extrapolao
40
das Demandas por Consultas
Odontolgicas para Indivduos Segurados
Fonte: Manning and Phelps (1979)
Portanto, os autores estimaram a quantidade demandada de consultas odontolgicas
com preo cheio (indivduo sem seguro), com 25% de co-participao e com co-
participao nula, ou seja, o seguro paga a totalidade do servio. Como observa-se
na tabela acima, a demanda parece dobrar para os adultos e triplicar para as crianas,
quando eles passam de uma situao onde no tinham nenhum seguro para uma
situao de seguro odontolgico total.
Em resumo, pode-se caracterizar a demanda por servios odontolgicos como uma
demanda relativamente elstica, principalmente das crianas. Indivduos sem seguro
odontolgico aumentariam de 2 a 3 vezes suas demandas ao adquirirem o contrato de
seguro. Outro resultado importante que a elasticidade da demanda aumenta com o
nvel de renda. A maior elasticidade da demanda por servios odontolgicos,
39
Os autores obtiveram melhores resultados utilizando modelos de variveis dicotmicas Tobit, obtendo
os coeficientes pelo mtodo da mxima verossimilhana, que mais aconselhvel quando a varivel
dependente assume valores nulos muitas vezes.
40
Extrapolao refere-se comparao da demanda entre os diversos nveis de co-participao. Os
resultados no so elasticidades.
128
relativamente demanda por servios mdicos em geral
41
, sugere que o nvel de co-
participao dos planos odontolgicos deve ser maior do que o de planos de sade. E
isso, como mostrou Zeckhauser (1970), a forma mais eficiente para se minimizar as
perdas de bem-estar social.
1.3 Evidncia para o Caso Brasileiro
Tabela 20 - Demanda por Servios Mdicos, Odontolgicos e Hospitalares: Principais Resultados
Magalhes (1979) estimou, dentre outras, uma equao de demanda por servios de
sade separando-os em servios mdicos, hospitalares e odontolgicos, sendo estes
ltimos a nossa preocupao atual. Conforme podemos observar, os sinais das variveis
explicativas encontrados pelo autor nos permitem confirmar o que o senso comum nos
leva a crer. Por exemplo, as elasticidades-renda encontradas para demanda por servios
mdicos, hospitalares e odontolgicos so positivas (Em=0,1012, Er=0,3127 e
Eo=0,1082, respectivamente), o que significa que incrementos adicionais nos salrios
dos indivduos levam a aumentos nas demandas por esses servios, tudo o mais
constante. Adicionalmente, so inferiores unidade (inelsticos), ou seja, embora
respondam positivamente, as demandas respondem relativamente pouco a variaes
nos salrios.
41
No final do APNDICE TCNICO esto resumidos os principais trabalhos envolvendo o clculo das
elasticidades-preo da demanda por servios mdicos.
CAPTULO III - DEMANDA POR PLANOS E
SERVIOS ODONTOLGICOS: UMA ABORDAGEM ECONMICA
129
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Outro resultado bastante interessante ocorre com relao s variveis de nvel
educacional, tanto do chefe de famlia quanto do cnjuge. Os resultados encontrados
para o segmento odontolgico diferem dos dois outros estudos, pois o nvel de educao
provoca variaes nos gastos com dentistas no sentido contrrio. Ou, alternativamente,
quanto maior o nvel de educao de uma famlia, menores sero os seus gastos com
servios odontolgicos. Isso pode ser explicado pelo fato de que famlias com nveis de
educao superiores so mais eficientes no tratamento preventivo das doenas bucais
do que outras. Impende lembrar que as doenas bucais podem ser controladas mediante
tratamento preventivo, o que no necessariamente verdade no caso da medicina em
geral. Outro resultado importante diz respeito idade do chefe de famlia. O gasto
odontolgico aumenta quanto mais jovem for o chefe de famlia se reduz, ou seja, se
ele for jovem, seus filhos ainda so pequenos, estando justamente na faixa de maior
incidncia de doenas bucais.
130
2. A Demanda por Planos Odontolgicos
O que leva um indivduo a adquirir um plano odontolgico? De que riscos o indivduo
pretende se resguardar atravs de um plano? O mecanismo do seguro funciona
perfeitamente neste mercado? A fim de responder estas importantes questes,
necessrio traar um comparativo entre os planos de sade tradicionais e os planos
odontolgicos, identificando as caratersticas mais relevantes destes ltimos.
No caso da sade, uma das caractersticas identificadas por Arrow (1963) que a
distingue dos outros bens e servios a imprevisibilidade da demanda individual. Ou
seja, existe incerteza a respeito de quando e quanto teremos de utilizar os servios
assistenciais. Uma outra caracterstica que, quando estamos enfermos, a demanda
intensificada e se torna mais inelstica. Tais peculiaridades no se apresentam da
mesma forma no mercado de servios odontolgicos.
Conforme acentuam Sintonem and Linnosmaa (2000), em primeiro lugar, o nmero de
doenas bucais relativamente pequeno e sua ocorrncia de certa forma previsvel.
Em segundo lugar, os indivduos, ao utilizarem os mesmos procedimentos odontolgicos
repetidas vezes na vida, so capazes de aprender com a experincia sobre a qualidade
dos servios. Em terceiro lugar, as doenas bucais so de fcil diagnstico e
praticamente todas as informaes relevantes para o tratamento podem ser obtidas
mediante raios-X ou fotografias. Em quarto lugar, existe, provavelmente, uma ampla
variedade de tratamentos alternativos disponveis. Quinto, existem extensas
possibilidades de preveno, que efetivamente so poupadoras de recursos, o que
no ocorre necessariamente com planos de sade. Sexto, exceo de acidentes e
fortes dores de dente, a assistncia odontolgica raramente uma assistncia
emergencial e as doenas bucais no tratadas raramente causam consequncias
srias sobre a sade dos indivduos. Por isso, os indivduos tm maior grau de liberdade
na escolha destes servios, o que, em teoria, aumenta a elasticidade-preo da demanda.
Outra diferena importante na odontologia a ausncia de externalidades, pois,
diferentemente da medicina, as doenas no so do tipo comunicvel a ponto de
CAPTULO III - DEMANDA POR PLANOS E
SERVIOS ODONTOLGICOS: UMA ABORDAGEM ECONMICA
131
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
causarem epidemias
42
. Externalidades surgem quando a ao individual cria custos ou
benefcios sobre terceiros sem que haja nenhum esquema de compensao entre
esses indivduos. No caso da medicina, uma doena infecto-contagiosa tida como
uma externalidade negativa, pois quando as pessoas ficam doentes, elas, alm de se
contaminarem, aumentam o risco de que outras pessoas tambm fiquem enfermas. As
pessoas tm pouco incentivo a investir na preveno, pois quando ponderam os
benefcios e custos, verificam que no vale a pena se prevenir privadamente destas
doenas. Por isso, dada ao Estado a responsabilidade social da vacinao, pois o
prprio mercado no leva os indivduos a se autoprotegerem. Na odontologia, este tipo
de contgio em grande escala no existe. Nestes termos, pode-se inferir que o
mecanismo de mercado pode funcionar melhor na odontologia que na medicina. E o
que de fato ocorre, haja vista a participao preponderante do setor pblico na rea
mdica.
As caractersticas especiais das doenas bucais e do tratamento odontolgico tm
outras implicaes para os planos odontolgicos, que operam diferentemente dos planos
mdicos. A natureza no-emergencial dos servios odontolgicos, a facilidade de acesso
a informaes relevantes sobre a deciso de tratamento via raio-X e fotos e as
diferentes alternativas de tratamento fazem com que o controle de custos seja facilitado.
As autorizaes para tratamento so feitas a priori. Portanto, as operadoras de planos
odontolgicos conhecem os custos que tero que incorrer, diferentemente das operadoras
de sade.
As co-participaes dos planos odontolgicos tendem a ser maiores que as da medicina,
devido maior elasticidade da demanda e ao menor risco intrnseco (varincia dos
resultados financeiros). Como preveno reduz custos no mdio prazo, o co-pagamento
cobrado para profilaxia tende a ser bem menor (ou nulo) do que para outros tipos de
servios.
Por essas e outras caractersticas peculiares do servio odontolgico, no possvel
42
A crie, por exemplo, uma doena infecto-contagiosa mas no a ponto de causar uma epidemia na
comunidade.
132
classificar o seguro odontolgico nos mesmos termo s dos seguros mdicos, ou seguros
de carro, incndio, etc.
Antes de evoluir na discusso sobre a demanda por planos odontolgicos, importante
discutir quais foras econmicas levam os indivduos a demandar seguros-sade.
importante ter em mente as diferenas entre a demanda por sade e a demanda por
seguro-sade. Da mesma forma, a demanda por servios odontolgicos e a demanda
por plano odontolgico so movidas por interesses econmicos distintos. Contudo,
importante tratar essas demandas de uma maneira interligada, pois existem inter-
relaes significativas entre os conceitos.
2.1 I ncerteza e Demanda por Plano de Sade
O seguro existe como uma forma de proteo contra perdas financeiras. Isto , o
seguro-sade no nos protege contra a doena, mas sim contra os riscos financeiros
que a doena causa em nossos oramentos. Entretanto, a verdadeira fonte de risco
se d na natureza aleatria da sade e da doena. Esta a incerteza fundamental que
cria a demanda por seguro-sade, que , na verdade, uma proteo contra um risco
derivado. Como a tecnologia mdica no capaz de nos segurar contra a doena,
ento surge um instrumento financeiro para servir de proteo contra as perdas
financeiras derivadas do risco de adoecimento.
Por certo, a maioria das pessoas no aprecia correr riscos. As pessoas simplesmente
pagam para no correr risco. Inclusive pagam mais do que a perda mdia esperada
para poderem eliminar o risco de suas vidas, quando possvel claro. Indivduos com
tais caractersticas so ditos avessos ao risco.
Um importante corolrio, derivado da teoria da escolha envolvendo risco, para o caso
de sade sugere que: (1) a demanda por seguro deve ser maior quanto maior for o
risco financeiro enfrentado pelo consumidor; e (2) a demanda por seguro parece ser
menor quanto maior a elasticidade-preo da demanda de determinado servio de sade.
Este dado pode ser comprovado para os EUA, de acordo com a tabela abaixo:
CAPTULO III - DEMANDA POR PLANOS E
SERVIOS ODONTOLGICOS: UMA ABORDAGEM ECONMICA
133
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Tabela 21 A Relao entre as Coberturas e as Elasticidades
Fonte: Phelps (1997)
Assistncia hospitalar tem a maior varincia no risco (uma vez internado, o consumidor
sofrer uma grande perda de recursos) e a menor elasticidade-preo. Logo, a populao
coberta bem superior ao caso da odontologia por exemplo, que tem uma baixa
varincia no risco, mas uma elasticidade-preo superior e uma cobertura de 40%. No
Brasil, segundo dados da ANS, comparando a demanda por planos de sade (31 milhes
de consumidores) com a demanda por planos odontolgicos (2,2 milhes), tambm
pode-se validar o corolrio.
2.2 A Demanda por Planos Odontolgicos: I ndividual e Coletiva
As peculiaridades dos servios odontolgicos fazem com que este tipo de proteo
no seja exatamente um seguro no sentido clssico da palavra. Isto porque, como
vimos, o seguro protege os recursos de seus consumidores contra perdas elevadas
derivadas de um processo aleatrio de eventos. No caso de servios odontolgicos, o
risco de um evento depende muito do prprio indivduo, isto , de seus cuidados com
relao limpeza e tratamento preventivo. E, diferentemente da medicina, no existe
o risco de uma perda inesperada substancial tal qual uma internao hospitalar. A
despesa financeira aumenta em funo do problema poder ser postergado ad-infinitun
at que, por exemplo, uma dor de dente estimule o tratamento. Alm disso, existe,
geralmente, uma alta freqncia de utilizao de servios odontolgicos, dado que a
grande maioria da populao possui algum tipo de problema bucal, mas os custos,
comparativamente a determinados tipos de doenas, so muito pequenos.
Nesse momento, interessante segmentar os dois tipos de demanda existentes: a
demanda individual e a demanda coletiva. Toda a argumentao desenvolvida at aqui
serve para a demanda individual. O consumidor opta por adquirir um plano odontolgico
134
no com a finalidade de proteo contra riscos incertos, mas como uma alternativa
factvel de financiamento para o investimento que deseja realizar nos seus prprios
dentes. Logo, esse consumidor, aps ter pesquisado preos e feito diversos oramentos,
tem a possibilidade de entrar em um plano odontolgico, fazer o tratamento e sair do
plano. Por isso, a seleo adversa to grande neste tipo de plano. Aqueles indivduos
cuidadosos e precavidos no possuem estmulo para demandar um plano deste tipo. Ao
contrrio, os indivduos que necessitam fazer algum tipo de tratamento podem optar
por adquirir um plano odontolgico, tendo em vista que este lhe permite fazer um
parcelamento. A regulamentao acentua tal estmulo, pois permite que o plano somente
descredencie o consumidor aps o sexagsimo dia de inadimplncia (Inciso II, Pargrafo
nico do art. 13 da Lei n 9.656 de 1998). Isso permite que o consumidor compre um
plano, realize um tratamento completo durante noventa dias pagando apenas uma
mensalidade.
J a motivao da demanda coletiva totalmente diferente da individual. Em primeiro
lugar, o consumidor a empresa, que tem maior poder de barganha relativamente ao
consumidor individual. Alm de objetivar tratar os dentes de seus funcionrios, a
empresa contratante utiliza o plano odontolgico como um estmulo permanncia de
seus funcionrios. um programa de benefcios dado aos empregados assim como
previdncia, seguros em geral etc. Por sua vez, os movimentos do mercado de trabalho
determinam a dinmica desta demanda coletiva.
Os riscos da demanda coletiva so inferiores aos riscos individuais, at pela motivao
da demanda. Logo, as operadoras de planos preferem esses tipos de contratos, onde
os riscos so diludos, a contratos individuais. Na realidade, uma forma de eliminar a
seleo adversa muito forte nos planos individuais. Ao contratar uma massa, algumas
pessoas precisaro de tratamento mais intensivo, mas outras no.
Outro benefcio de contratos coletivos a economia de escala que eles proporcionam,
principalmente com relao s despesas de comercializao e ao esforo de venda.
Alm disso, todo o esforo que seria empreendido na obteno de informao dos
consumidores no mais ser necessrio.
Essas diferenas entre a demanda por planos coletivos e a demanda por planos
individuais fazem com que as operadoras tenham estratgias operacionais
completamente distintas. O gerenciamento do risco diferente, dependendo do tipo
de demanda contratada. Por exemplo, no caso da demanda coletiva, a ateno
direcionada por especialidade, o que dificilmente ocorre nos planos individuais. Nas
tabelas abaixo, esto relacionados os consumidores de planos odontolgicos das
CAPTULO III - DEMANDA POR PLANOS E
SERVIOS ODONTOLGICOS: UMA ABORDAGEM ECONMICA
135
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Cooperativas Odontolgicas e das Odontologias de Grupo, por unidade da federao.
Como de se esperar, o mercado consumidor destes servios est fortemente
concentrado na regio sudeste.
Tabela 22 Demanda por Planos Odontolgicos
Fonte: Cadastro da ANS Ago/2002.
Tabela 23 Quantidade de Beneficirios por Regio Geogrfica
Fonte: Cadastro da ANS Ago/2002.
136
CAPTULO IV - RELACIONAMENTO
ENTRE OS AGENTES NO MERCADO
137
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Captulo I V - RELACI ONAMENTO ENTRE OS AGENTES NO MERCADO
1. Introduo
interessante analisar o segmento odontolgico como um nexo de contratos, ou seja,
uma rede caracterizada por diversas relaes contratuais, formais e informais, que
afeta os incentivos para as tomadas de deciso dos agentes. Como veremos adiante,
estes incentivos so, muitas vezes, conflituosos, ou seja, o que lucro para um
agente, prejuzo para o outro e ambos so movidos pelo seu prprio interesse.
Quando o conflito de interesses est presente, a determinao dos termos do contrato
entre os agentes desempenha uma funo fundamental, pois capaz de realinhar ou
separar de vez os objetivos iniciais. Neste contexto, a escolha do mecanismo de
remunerao entre as operadoras e os provedores um importante instrumento de
interao estratgica, mediante os incentivos que fornece. Essa interao determina
o resultado em termos de preo, qualidade e quantidade de servios transacionados
no mercado. como se fosse um grande sistema de engrenagens, onde a ao de um
agente influencia a ao do outro e assim por diante.
O objetivo do presente Captulo avanar no entendimento sobre o funcionamento do
segmento de planos odontolgicos atravs da caracterizao das principais relaes
contratuais existentes entre os agentes. De forma a facilitar a exposio, este Captulo
se divide em duas partes. A primeira parte refere-se ao relacionamento interno entre
os agentes. Isto , os relacionamentos envolvendo a operadora, a rede prestadora (o
dentista) e o beneficirio. Sero abordados os incentivos existentes nas diversas
formas de remunerao, assim como a deciso estratgica da operadora entre ter
rede prpria ou rede credenciada.
138
O relacionamento externo ocorre entre as Operadoras e o Estado, entre a ANS e as
Operadoras e entre estas e as entidades de classe. Sero analisadas as principais
formas de interveno do Estado no domnio econmico das operadoras, tais como a
Lei 9.656, e o Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrncia.
CAPTULO IV - RELACIONAMENTO
ENTRE OS AGENTES NO MERCADO
139
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
2. Relacionamento Interno
Nesta seo, estamos interessados em analisar os contratos econmicos existentes
entre operadoras, prestadores e beneficirios. Esses contratos so responsveis por
todo o mecanismo de incentivo que atua modelando as aes destes agentes. Em
primeiro lugar, a informao assimtrica permeia toda a rede de relacionamentos e este
justamente o ponto onde surge o conflito de interesse.
Ao tratarmos do relacionamento entre a operadora e o prestador, estamos interessados
em identificar os incentivos presentes nos contratos que contribuem para aumentar a
induo de demanda, bem como a contrapartida das operadoras, na tentativa de
conter essa induo. Ao examinarmos a relao entre a operadora e o beneficirio,
procuramos identificar os incentivos para a sobreutilizao (moral hazard) e, novamente,
os mecanismos utilizados pelas operadoras para reduzir essa utilizao desnecessria.
Entre o beneficirio e o dentista, a induo de demanda tambm est presente devido
a presena de informao assimtrica entre eles. Abaixo, temos um diagrama que
ocura expor resumidamente o conjunto de relaes de que estamos tratando.
140
2.1 Relacionamento entre as Operadoras de Planos Odontolgicos e a Rede
Prestadora
O objetivo desta seo to somente descrever as principais decises estratgicas
do relacionamento das operadoras com a rede prestadora, que pode ser prpria ou
credenciada. Cada um destes casos ser examinado separadamente. Alm disso, no
caso da rede prpria, esto destacadas duas formas distintas de relacionamento. Em
princpio, as relaes apresentadas referem-se tanto aos planos individuais quanto
aos coletivos. Qualquer especificidade referente a um tipo ou outro ser devidamente
informada. No entanto, vale lembrar que a principal diferena se d na relao entre a
utilizao e o pagamento da mensalidade. Enquanto nos planos individuais, devido
seleo adversa, o risco tido como certo, nos planos coletivos o risco diludo entre
os participantes da carteira. A operadora ainda pode sofrer perodo de forte inadimplncia
nos planos individuais, diferentemente dos planos coletivos.
Pode-se separar o mercado, na concepo da operadora, em oferta, representada
pelo dentista, e demanda, representada pelo prprio usurio. A operadora realiza
contratos tanto com a oferta quanto com a demanda. A interao entre a oferta e a
demanda, bem como os contratos entre esses e a operadora, influenciam direta e
indiretamente os custos da operadora. Em seguida, apresentamos o caso de uma
operadora trabalhando no sistema de rede credenciada e de acordo com a remunerao
baseada em procedimentos (fee-for-service). Veremos as formas em que esta operadora
fictcia tem encontrado para reduzir a presso nos seus custos devido induo de
demanda.
Fluxograma 1- Segmento Odontolgico com Rede Credenciada
CAPTULO IV - RELACIONAMENTO
ENTRE OS AGENTES NO MERCADO
141
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Como fora discutido na parte referente demanda, existe um incentivo para que o
dentista induza demanda, pois sua remunerao pode ser incrementada. Esse incentivo
perfeitamente percebido por parte das operadoras que, em contrapartida, desenvolvem
mecanismos de conteno da induo. Abaixo esto relacionados os principais.
2.1.1 Principais Mecanismos de Conteno da Induo de Demanda
As operadoras possuem basicamente trs estratgias para inibir ou coibir a induo de
demanda. Elas podem escolher a forma de contratao da rede e o mecanismo de
remunerao, podem criar auditorias e podem desenhar produtos mais restritivos, alm
da ameaa de descredenciamento.
a) Mecani smos de Remuner ao, I nt egr ao Ver t i cal e Ameaa de
Descredenciamento
Como foi analisado no captulo sobre Demanda, o mecanismo de remunerao da rede
prestadora pode reduzir ou at mesmo influenciar a induo de demanda pelos dentistas.
Tudo depende dos incentivos econmicos envolvidos na prestao de servio e na
remunerao. Por exemplo: no geral, o dentista pode ser remunerado via procedimento,
via salrio fixo por um perodo de trabalho ou via pacotes de procedimentos.
Se esse dentista faz parte da rede prpria de alguma operadora e recebe um salrio
fixo por ms, independente da quantidade de pacientes atendidos, no racional
aumentar artificialmente a demanda, pois sua renda j est definida. Portanto, du-
rante o perodo de tempo contratado, o dentista no capaz de auferir maior utilidade,
em termos remuneratrios, aumentando a demanda por seus servios. Pelo contrrio,
o dentista possui incentivo a trabalhar menos e passar mais tempo com cada paciente.
Quando o dentista remunerado por procedimentos realizados, o incentivo para induo
de demanda maior. Os valores de todos os procedimentos so estabelecidos livremente
pela operadora contratante e so fixados tendo como referncia a Tabela VRCC (Valores
Referenciais para Convnios e Credenciamentos), mas, segundo informaes do mercado,
na maior parte dos casos so efetivamente pagos aos dentistas valores abaixo da
tabela. Ento, o profissional procura complementar sua renda anexando procedimentos.
142
O mecanismo de incentivos funciona da seguinte forma: quanto maior o nmero de
procedimentos realizados, maior a renda auferida pelo dentista; logo, existe um incentivo
econmico para que o dentista sobreutilize os procedimentos, usando sua capacidade
de induzir a demanda. Para agravar a situao, os valores remunerados pelas operadoras
esto muito aqum dos valores cobrados nos consultrios particulares, o que potencializa
a induo de demanda.
A remunerao por pacote de procedimentos consiste na reunio de um conjunto de
procedimentos necessrios realizao de um tratamento em apenas um procedimento.
Por exemplo: ao invs de pagar a profilaxia, a aplicao tpica de flor e a orientao
de higiene bucal separadamente, a operadora opta por pagar um valor referente
consulta inicial, por exemplo, agregando todos esses procedimentos. Nem sempre
esse valor nico reflete necessariamente o somatrio dos valores individuais.
Na realidade, esse sistema funciona como um jogo no-cooperativo, ou seja, as
operadoras utilizam essas informaes sobre demanda induzida e reformulam suas
estratgias incorporando a melhor resposta para tais situaes. A reao das operadoras
se d no monitoramento tanto do tratamento, quanto do dentista, observando no s
a qualidade do procedimento, mas tambm a freqncia de realizao, a fim de identificar
os profissionais que lanam mo desses recursos objetivando complementar a renda.
Uma alternativa encontrada internalizar esses incentivos para induo de demanda
para dentro de uma nica estrutura. Esse processo denomina-se integrao vertical, o
que, na realidade, consiste em adquirir a rede credenciada e torn-la prpria, a fim de
que os custos possam ser geridos de uma forma mais eficiente. Na realidade, a operadora
aumenta sua capacidade de monitoramento do comportamento do dentista, reduzindo
o incentivo para que ele crie procedimentos em excesso. Na verdade, a operadora
deixa de comprar o servio no mercado (atravs do credenciamento de dentista) e
decide produzir internamente estes servios. Essa substituio somente ser
compensadora se os preos do mercado forem maiores que os preos internos. As
operadoras que trabalham com rede prpria (clnicas odontolgicas), geralmente
apresentam uma das duas configuraes apresentadas a seguir, segundo os diagramas:
CAPTULO IV - RELACIONAMENTO
ENTRE OS AGENTES NO MERCADO
143
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Fluxograma 2 - Segmento Odontolgico com Rede Prpria
Fluxograma 3 Segmento com Rede Prpria
No primeiro fluxograma, a operadora possui clnica odontolgica prpria e o beneficirio,
quando vai at a clnica, direcionado direto ao dentista que vai realizar seu tratamento.
Esse direcionamento, geralmente, realizado na entrada da clnica.
No segundo fluxograma, a operadora possui clnica odontolgica prpria, no entanto, o
beneficirio, quando necessita de tratamento, vai at a clnica e atendido
primeiramente por um dentista que realiza uma espcie de triagem. Aps realizar o
exame clnico, o paciente direcionado para os profissionais, conforme o tratamento
indicado.
144
A diferena entre esses dois sistemas que no segundo caso, existe a figura do
dentista gatekeeper, que trabalha filtrando a demanda e direcionando-a aos especialistas.
Essa parece ser uma forma eficaz para evitar trabalhos desnecessrios.
A ameaa de descredenciamento tambm uma das estratgias adotadas pelas
operadoras para inibir a induo de procedimentos.
b) Auditoria: Autorizao prvia, percia inicial e/ ou final, banco de dados/ imagens
e glosas
Com o objetivo de verificar a pertinncia do tratamento solicitado antes de sua
autorizao, as operadoras investem em tecnologia da informao (TI), a fim de
desenvolverem sistemas de monitoramento, seja atravs de percias, seja atravs de
cruzamento de banco de dados.
A operadora pode contratar um profissional para a realizao de percias, que,
basicamente, pode ser feita de trs formas: a) o beneficirio escolhe um dentista no
livro de referncia e, aps a realizao do oramento, passa pelo perito para a
confirmao/aprovao do plano de tratamento por meio de um exame clnico; b) o
beneficirio vai direto ao perito, que realiza o exame clnico e o plano de tratamento e
o encaminha para os profissionais, conforme o tratamento a ser realizado; ou c) aps
a realizao do tratamento, o beneficirio encaminha as radiografias s operadoras,
comprovando a necessidade do tratamento realizado. Nos dois primeiros casos, aps a
concluso do tratamento, o beneficirio passa por uma pela percia final mediante
exame clnico, ou encaminha as radiografias finais, com o objetivo de averiguar a
realizao do tratamento, bem como a qualidade.
Como a maioria dos procedimentos em odontologia so rastreveis (podem ser verificados
radiograficamente), as operadoras elevaram seus investimentos em tecnologia - bancos
de imagem e dados a fim de tornar a auditoria mais acurada e poupar o beneficirio
do custo da realizao da percia inicial e final. Esse tambm passa a ser um diferencial
da operadora. Todos os procedimentos realizados em um determinado paciente,
independente da especialidade, ficam registrados em uma ficha clnica nica em posse
da operadora.
CAPTULO IV - RELACIONAMENTO
ENTRE OS AGENTES NO MERCADO
145
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Por outro lado, existe um conjunto de procedimentos no-rastreveis radiograficamente,
tais como orientao de higiene bucal (OHB), profilaxia, teste de risco de crie, aplicao
tpica de flor, controle de placa bacteriana, dessensibilizao dentria, etc, que
funcionam como uma forma de complementar a renda dos dentistas. Nesse caso, as
operadoras costumam lanar mo da pesquisa de qualidade, no s para conhecer a
opinio de seus beneficirios, mas tambm para verificar se esses procedimentos no-
rastreveis foram efetivamente realizados.
Quando as operadoras de planos mdicos no concordam com um tratamento realizado,
utilizam a figura da glosa, que a negao ao pagamento de determinados procedimentos
ao prestador. Simplesmente, quando a fatura chega para o pagamento, a operadora
elimina da conta os procedimentos que seus auditores especializados acreditam no
serem pertinentes ao caso clnico em questo.
No mercado de planos odontolgicos a lgica outra. Diferentemente da medicina, os
tratamentos das patologias bucais so quase que totalmente planejveis. Isto ,
quando um beneficirio vai ao mdico com um determinado quadro clnico, este avalia
o caso e, na maioria das vezes, necessita realizar alguns exames para se certificar do
problema a ser resolvido. Mesmo assim, fica na dependncia da reao do organismo
do paciente aos medicamentos ou aos tratamentos prescritos.
Na odontologia, o beneficirio, em sua consulta inicial, j deixa o consultrio sabendo
exatamente qual tratamento ser realizado e em quanto tempo este ser concludo.
Ou seja, possvel realizar um plano de tratamento que, mesmo na ocorrncia de
imprevistos (como por exemplo, um tecido cariado mais profundo do que a imagem
radiogrfica sugeriu, sendo necessrio tratamento endodntico, alm da restaurao),
continua sendo planejvel.
Esse plano de tratamento costuma ser pr-aprovado pela operadora. Normalmente
existe uma equipe de auditoria nas operadoras, que detecta ocorrncias duvidosas
(como por exemplo, uma nova restaurao em um dente tratado h menos tempo que
o perodo de recorrncia razovel), bem como se a indicao do tratamento foi
pertinente. As formas de pr-aprovao diferem de operadora para operadora, podendo
ser via telefone, e-mail, percia inicial, etc. O importante que existem dois tempos de
avaliao dos procedimentos. Quando a operadora recebe a fatura para pagamento,
ela j sabe quais os procedimentos realizados.
146
Neste ensejo, os planos odontolgicos possuem mais de 70% do seu custo final pr-
autorizado e conhecido. J nos planos mdicos, existe apenas um tempo de avaliao,
que o momento em que a conta chega para a operadora. Desta forma, as razes das
glosas na odontologia so diferentes e a freqncia baixa. Geralmente so
administrativas, como por exemplo, no caso do dentista preencher a ficha clnica com
o cdigo de tratamento errado.
Importante ressaltar que, em alguns casos, o mecanismo de glosa ainda existe, pois as
operadoras trabalham com o modelo tradicional de aviso de sinistro utilizado nos planos
mdico-hospitalares.
c) Desenho dos produtos
O Art. 12 da lei n 9.656, de junho de 1998, estabelece as exigncias mnimas que
devem estar contidas nos produtos oferecidos pelas operadoras de planos odontolgicos.
Tais produtos devem oferecer: a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou
complementares, solicitados pelo odontlogo assistente; b) cobertura de procedimentos
preventivos, de dentstica e endodontia; c) cobertura de cirurgias orais menores,
assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral.
Posteriormente, a Resoluo CONSU n 10, de novembro 1998, veio dispor sobre a
elaborao do rol de procedimentos e eventos em sade que constituem referncia
bsica. Tal documento especifica os procedimentos obrigatrios para exame clnico,
radiologia, preveno, dentstica, endodontia, periodontia e cirurgia. A Resoluo RDC
n 21, de maio de 2000, alterou o rol de procedimentos anterior e vigorou at
recentemente, sendo substituda mediante a publicao da RN n 9, de junho de 2002,
que alterou novamente o rol de procedimentos aps discusso com as entidades
representativas em Cmara Tcnica.
Atravs do desenho dos produtos, a operadora pode selecionar aqueles procedimentos
cuja probabilidade de induo seja minimizada. Isto , a operadora pode comercializar
produtos de difcil induo de demanda por parte dos dentistas, por exemplo: poderia
escolher produtos cujos procedimentos fossem rastreveis radiologicamente. Entretanto,
o estabelecimento de um rol de procedimentos mnimos possui a caracterstica de
reduzir o grau de liberdade das operadoras na formatao de seus produtos, pois torna
CAPTULO IV - RELACIONAMENTO
ENTRE OS AGENTES NO MERCADO
147
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
obrigatria a comercializao de produtos com as exigncias requeridas. Assim, a
capacidade das operadoras em desenhar produtos auxiliares para a conteno da
induo de demanda fica reduzido pois estas devem oferecer necessariamente produtos
iguais ou superiores aos exigidos no rol.
d) Mecanismos I ndiretos: Estabelecimento de Mecanismos de Regulao
Ao introduzir mecanismos de co-participao para o consumidor, no qual ele passa a
ter de pagar por uma parcela de sua utilizao reduzindo o incentivo ao consumo
excesso a operadora introduz, indiretamente, um incentivo para reduzir a induo de
demanda. Isso ocorre porque os consumidores passam a monitorar o comportamento
dos dentistas, no sentido de evitar que estes induzam demanda, pois caber aos
consumidores uma parcela referente co-participao. A operadora transfere uma
parcela do risco referente induo para os consumidores, que passam a ter incentivo
financeiro evitar a demanda desnecessria. Existe, nesse caso, uma compatibilidade
de incentivos entre a operadora e o usurio para minimizar o comportamento de induo.
O usurio passa a ser um agente da operadora.
43
2.1.2 Contratao e Investimento na Rede
Em funo dos movimentos do mercado de trabalho (no caso dos planos coletivos),
da variao da renda disponvel da populao (no caso de planos individuais) e das
estratgias comerciais das operadoras, elas procuram ajustar sua rede e sua capacidade
de atendimento. Isto , se a demanda aumenta em uma determinada regio, ou mesmo
se existe a expectativa de aumento dessta demanda, a operadora deve se mobilizar
para expandir sua rede, seja esta credenciada ou prpria. O movimento contrrio, ou
seja, a retrao da demanda, exige das operadoras um esforo de reduo da rede, no
caso dessa ser prpria. A rede credenciada automaticamente ajustada, quando no
h demanda, no h procedimentos a serem pagos. Na rede prpria, a coisa um
pouco mais complicada, pois o investimento no tem a mesma mobilidade.
43
O conceito de agente e de principal est apresentado no Apndice Tcnico.
148
No caso da rede credenciada, em perodos de retrao da atividade, a operadora no
incorre em custos fixos na manuteno da rede. Isto porque no precisa pagar salrios
para seus profissionais. Estes so remunerados apenas quando realizam um determinado
tratamento. Caso contrrio, no recebem remunerao das operadoras. Esta forma de
contratao facilita o ajustamento da rede por parte das operadoras pois reduz o risco
de um impacto significativo nos custos face perodos de desacelerao da atividade
econmica.
De forma contrria, o estabelecimento de contratos de salrios-fixos com a rede
prpria cria uma obrigao remuneratria com a rede fazendo com que a operadora
incorra em despesas com mo-de-obra, mesmo na ausncia de demanda efetiva. Este
um fator impeditivo no aumento da rede prpria frente a volatilidade do mercado de
planos odontolgicos.
Aps a devida contratao da rede, a operadora decide se investe ou no no treinamento
de seus profissionais. Esta deciso de investimento depende novamente do tipo de
relao contratual existente entre a operadora e o dentista. No caso de rede credenciada,
o incentivo a investir na formao continuada dos profissionais menor do que no
caso de rede prpria. Isto ocorre porque o investimento que a operadora faz no seu
dentista contratado indiretamente apropriado pelas outras operadoras, suas
concorrentes. Quando um dentista credenciado por vrias operadoras, sua maior
qualificao profissional benfica a todas elas, pois ele atende os beneficirios de
outras operadoras tambm.
Na ausncia de acordo de exclusividade entre a operadora e o prestador (vedado pelo
Art. 18 da lei 9.656 de 1998), a forma pela qual a operadora pode manter um dentista
trabalhando s para ela mediante a utilizao de mecanismos de mercado. Ou seja, a
operadora pode oferecer uma remunerao mais atrativa, de tal sorte que estimule o
dentista a trabalhar somente com sua operadora. Alternativamente, a operadora pode
contratar dentistas no sistema de horas de trabalho. Ainda assim, esse dentista pode
trabalhar para outra operadora que apropria o investimento em treinamento e qualificao
realizado pela primeira.
CAPTULO IV - RELACIONAMENTO
ENTRE OS AGENTES NO MERCADO
149
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Este mecanismo de contratao, por horas trabalhadas, embora fornea incentivo
para que as operadoras invistam em treinamento, reduz o incentivo do profissional
contratado para que esse se esforce suficientemente no tratamento dos clientes. Isto
ocorre porque os clientes so da operadora e no do dentista. No caso da realizao
de um servio de boa qualidade, os benefcios em termos de imagem (good will) so
transferidos para operadora. No caso oposto, realizao de servios de qualidade
inferior, o custo em termos de imagem tambm ser da operadora.
A Escolha entre Rede Prpria e Rede Credenciada
Diante do exposto, o que pode-se dizer que a escolha da operadora entre ter rede
prpria ou rede credenciada difcil e deve levar em considerao todos esses incentivos
existentes em cada uma dessas alternativas. Um incentivo que tambm no pode ser
esquecido so as garantias financeiras estabelecidas mediante a RDC n 77. De acordo
com essa norma, as exigibilidades para quem possui rede prpria so menores do que
para quem no as possui.
2.2 Relacionamento entre os Beneficirios e a Rede Prestadora
Esquema Contratual Bsico: O Dentista como Elemento Principal
O dentista possui papel de elevado destaque na configurao do sistema dos planos
odontolgicos, uma vez que o responsvel pelo direcionamento e pela alocao dos
recursos no setor. O dentista est para o mercado de planos odontolgicos assim
como o mdico est para o mercado de planos de sade. Assim como os mdicos, os
dentistas so responsveis pelo diagnstico e pelo tratamento a ser realizado.
Contudo, algumas diferenas merecem esclarecimento. Por exemplo, diferentemente
do caso mdico, no segmento odontolgico pouco expressiva, quando existente, a
demanda por exames laboratoriais. Dificilmente os dentistas requerem exames
laboratoriais de seus pacientes a fim de dar prosseguimento ao tratamento. Devido s
peculiaridades das doenas bucais, a quase totalidade dos procedimentos necessrios
ao tratamento pode ser realizada dentro do prprio consultrio odontolgico.
150
Outra diferena marcante entre planos mdicos e odontolgicos est na ausncia de
rede hospitalar como parte integrante dos contratos. Novamente, por fora da gravidade
das doenas bucais ser inferior a das doenas mdicas, aquelas, na maioria dos casos,
no necessitam de rede hospitalar para internaes.
Tais peculiaridades tornam o arranjo institucional menos conflituoso quando comparado
aos contratos de planos mdicos. No obstante sua relativa simplicidade, os incentivos
econmicos se manifestam em cada relao contratual, modificando comportamentos,
alterando padres e direcionando o segmento.
2.3 Relacionamento entre os Beneficirios e a Operadora
Na relao entre o paciente e o provedor, o problema que se apresenta o da
sobreutilizao dos servios devido ao moral hazard. Sabe-se que, na presena de
seguro, os agentes tendem a sobreutilizar os servios, dado que seu custo adicional
(marginal) zero. Desta forma, os consumidores ficam desprovidos dos incentivos
adequados a uma racionalizao do uso, implicando no excesso de utilizao.
Obviamente, as operadoras j incorporam de alguma forma esses comportamentos ao
calcular os gastos esperados, o que determina elevao dos prmios de risco e das
contraprestaes.
Por outro lado, esses mesmos consumidores so levados a adotarem um comportamento
menos cuidadoso com relao sade bucal, na presena de um plano ou seguro
odontolgico. Pelo fato de estarem protegidos contra grandes perdas financeiras pelo
plano, eles podem adotar um comportamento menos cauteloso do que adotariam,
caso tivessem que incorrer privadamente no custo dos servios. No caso de planos
odontolgicos, o consumidor pode no possuir os incentivos adequados para investir
em preveno. Entretanto, dadas as caractersticas do setor odontolgico, a operadora
tem como policiar este comportamento que, futuramente, se reverteria em maiores
custos, pois aumentaria a incidncia de cries entre outros tratamentos.
A fim de reduzir estes incentivos, as operadoras podem adotar mecanismos de
compartilhamento de risco junto aos seus beneficirios, tais como co-pagamentos,
CAPTULO IV - RELACIONAMENTO
ENTRE OS AGENTES NO MERCADO
151
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
co-participaes ou carncias (esse mecanismo um pouco controverso, uma vez
que pode implicar no agravamento das cries) e todas definidas pela Resoluo
CONSU n 08.
152
3. Relacionamento Externo
Fluxograma 4
3.1 Relacionamento entre o Estado e as Operadoras
O Estado, configurado na forma dos poderes legislativo, executivo e judicirio, intervm
de diversas formas na vida das operadoras de planos. Esto relacionadas abaixo, em
carter eminentemente descritivo, apenas as intervenes consideradas mais
importantes.
a) Lei n 9.656/ 98
A lei 9.656 de 1998 foi a grande forma de relacionamento criada entre as operadoras e
o Estado. Nessa Lei est disposta toda a regulamentao sobre planos de assistncia
odontolgica, no que concerne ao estabelecimento das coberturas mnimas, da regulao
de preos e da exigncia de requisitos financeiros para a operao.
b) A Lei n. 8.884/ 94 e o Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrncia
No Estado brasileiro, na esfera do Poder Executivo, existe o Sistema Brasileiro de
Defesa da Concorrncia SBDC, composto pela Secretaria de Direito Econmico
SDE, do Ministrio da Justia, pela Secretaria de Acompanhamento Econmico
SEAE, do Ministrio da Fazenda e pelo Conselho Administrativo de Defesa Econmica
CADE, autarquia vinculada ao Ministrio da Justia. Este Sistema supervisiona e coordena
CAPTULO IV - RELACIONAMENTO
ENTRE OS AGENTES NO MERCADO
153
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
a poltica de proteo da ordem econmica e exerce as competncias estabelecidas
na Lei n. 8884, de 11 de junho de 1994.
A referida Lei dispe sobre a preveno e a represso s infraes contra a ordem
econmica e se aplica s prticas cometidas em todo o territrio nacional ou que nele
produzam ou possam produzir efeitos. Isto significa que os atos praticados pelas
Operadoras de Planos Privados de Assistncia Sade, que possam ser danosos
ordem econmica, esto sujeitos s aes cabveis de responsabilidade do SBDC.
O exemplo mais marcante, diz respeito s clusulas de exclusividade presente em
alguns estatutos sociais das cooperativas mdicas e odontolgicas. Segundo essas
clusulas, de forma geral, vedado ao cooperado prestar servios a concorrentes das
cooperativas. Entretanto, na prtica, o que acontece que nas pequenas regies, no
interior do pas, existem poucos dentistas ofertando servios populao e estes, por
vezes, so quase em sua maioria cooperados, quando no em sua totalidade.
Nos casos acima citados, estas condies impostas nos estatutos causam malefcios
livre iniciativa e livre concorrncia na medida em que tiram do usurio de servios
odontolgicos, qualquer opo de atendimento que no seja atravs das cooperativas,
bem como impede o acesso de empresas concorrentes ao mercado e cria dificuldades
ao funcionamento ou ao desenvolvimento daquelas j existentes.
A conduta acima descrita encontra-se tipificada no art. 20, incisos I, II e IV e art. 21,
incisos IV, V e VI da Lei 8884/94, Lei Antitruste, conforme transcrito abaixo:
Art. 20. Constituem infrao da ordem econmica, independentemente de culpa,
os atos sob qualquer forma manifestados, que tenham por objeto ou possam
produzir os seguintes efeitos, ainda que no sejam alcanados:
I - limitar, falsear, ou de qualquer forma prejudicar a livre concorrncia ou a livre
iniciativa;
II - dominar mercado relevante de bens ou servios;(...)
IV - exercer de forma abusiva posio dominante
154
Art. 21. As seguintes condutas, alm de outras, na medida em que configurem
hiptese prevista no art. 20 e seus incisos, caracterizam infrao da ordem
econmica(...)
IV - limitar ou impedir o acesso de novas empresas ao mercado;
V - criar dificuldades constituio, ao funcionamento ou ao desenvolvimento de
empresa concorrente ou de fornecedor, adquirente ou financiador de bens ou
servios;
VI - impedir o acesso de concorrente s fontes de insumo, matrias-primas,
equipamentos ou tecnologia, bem como aos canais de distribuio;
Da mesma forma, tal conduta encontra-se prevista no inciso III do art. 18 da Lei 9656/
98:
Art. 18. A aceitao, por parte de qualquer prestador de servio ou profissional de
sade, da condio de contratado credenciado ou cooperado de uma operadora de
produtos de que tratam o inciso I e o 1 do art.1 desta Lei, implicar as
seguintes obrigaes e direitos: (...)
III - a manuteno de relacionamento de contratao, credenciamento ou
referenciamento com nmero ilimitado de operadoras, sendo expressamente vedado
s operadoras, independente de sua natureza jurdica constitutiva, impor contratos
de exclusividade ou de restrio atividade profissional. (grifo nosso)
As operadoras de planos odontolgicos, que no as cooperativas, tm dado entrada a
vrias denncias na ANS referentes a essa concorrncia considerada desleal.
Neste ensejo, as operadoras de planos odontolgicos identificam outras condutas que
caracterizam como concorrncia desleal, como as operaes de empresas que
comercializam planos odontolgicos sem registro na ANS, bem como operadoras de
planos mdico-hospitalares que oferecem o produto odontolgico gratuitamente. Foi
explicado por algumas odontologias de grupo que, na realidade, por ser gratuito, muitas
vezes o beneficirio nem sabe que possui tal benefcio, ou ento, a rede que a operadora
disponibiliza bem aqum da real necessidade para o atendimento da toda a demanda
dos beneficirios. Por vezes, a cobertura desses produtos oferecidos pelas operadoras
de planos mdico-hospitalares inferior estabelecida pelo rol mnimo da ANS.
CAPTULO IV - RELACIONAMENTO
ENTRE OS AGENTES NO MERCADO
155
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
J as empresas que operam sem registro na ANS oferecem toda a sorte de produtos
irregulares, bem como nem sempre cumprem o estabelecido nos contratos e costumam
estabelecer o preo desses produtos por elas comercializado bem abaixo do preo
cobrado por uma operadora registrada e em conformidade com as exigncias da ANS.
Esses atos acabam por denegrir o mercado de planos odontolgicos, uma vez que os
beneficirios no possuem informaes suficientes para distinguir entre essas e as
operadoras que funcionam conforme as regras estabelecidas pela ANS.
3.2 Relacionamento entre a ANS e as Operadoras
Uma vez que o relacionamento entre a ANS e as Operadoras de Planos Odontolgicos
foi descrito ao longo do trabalho, nos limitaremos a dizer que a ANS tem, por finalidade
institucional, promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar
sade, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto s suas relaes com
prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das aes de sade
no Pas.
Em contrapartida, as operadoras recolhem a Taxa de Sade Suplementar, anualmente,
a Taxa de Registro de Produto, de Registro de Operadora, entre outros, bem como
fornecem informaes econmico-financeiras, cadastrais e referentes aos produtos
que ofertam no mercado. Alm disso, as operadoras esto sujeitas ao controle de
preos estabelecido pelo rgo regulador.
3.3 Relacionamento entre os rgos de Classe e as Operadoras
O Conselho Federal de Odontologia (CFO) e os Conselhos Regionais de Odontologia
(CRO), foram institudos pela Lei n. 4.324, de 14 de abril de 1964, e posteriormente
esta Lei foi regulamentada pelo Decreto n. 68.704, de 03 de junho de 1971. Essas
entidades constituem em seu conjunto uma Autarquia, sendo cada uma delas dotada
de personalidade jurdica de direito pblico, com autonomia administrativa e financeira.
A principal finalidade do CFO e do CRO a superviso da tica odontolgica. O Cdigo
de tica Odontolgica regula os direitos e deveres dos profissionais e das entidades
156
com inscrio nos Conselhos de Odontologia, segundo suas atribuies especficas.
Em cada Capital de Estado e no Distrito Federal h um Conselho Regional de Odontologia,
denominado segundo a sua jurisdio, a qual alcana, respectivamente, a do Estado e
a do Distrito Federal. Somente est habilitado ao exerccio profissional da Odontologia,
o Cirurgio-Dentista inscrito no CRO sob cuja jurisdio tiver lugar a sua atividade.
O Cdigo de tica Odontolgica, a Resoluo CFO 179/91, possui um captulo dedicado
s entidades prestadoras de ateno sade bucal, que determina:
Captulo X
DAS ENTI DADES PRESTADORAS DE ATENO A SADE BUCAL
Art. 19. As clnicas, cooperativas, empresas e demais entidades prestadoras
e/ ou contratantes de servios odontolgicos aplicam-se as disposies deste
Captulo e as do Conselho Federal.
Art. 20. Os profissionais inscritos, quando proprietrios, ou o responsvel tcnico
respondero solidariamente com o infrator pelas infraes ticas cometidas.
Art. 21. As entidades mencionadas no artigo 19 ficam obrigadas a:
I - manter a qualidade tcnico-cientfica dos trabalhos realizados;
II - proporcionar ao profissional condies mnimas de instalaes, recursos
materiais, humanos e tecnolgicos definidas pelo Conselho Federal de Odontologia,
as quais garantam o seu desempenho pleno e seguro, exceto em condies de
emergncia ou iminente perigo de vida;
III - manter auditorias odontolgicas constantes, atravs de profissionais
capacitados;
IV - restringir-se elaborao de planos ou programas de sade bucal que tenham
respaldo tcnico, administrativo e financeiro;
V - manter os usurios informados sobre os recursos disponveis para atend-los.
Art. 22. Constitui infrao tica:
CAPTULO IV - RELACIONAMENTO
ENTRE OS AGENTES NO MERCADO
157
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
I - apregoar vantagens irreais visando a estabelecer concorrncia com entidades
congneres;
II - oferecer tratamento abaixo dos padres de qualidade recomendveis.
III - executar e anunciar trabalho gratuito com finalidade de aliciamento;
IV - anunciar especialidades sem as respectivas inscries de especialistas no
Conselho Regional;
V - valer-se do poder econmico visando a estabelecer concorrncia com entidades
congneres ou profissionais individualmente;
VI - propor remunerao pelos servios prestados por profissionais a ela
vi ncul ados em bases i nf er i or es Tabel a Naci onal de Convni os e
Credenciamentos;
VIII - no manter os usurios informados sobre os recursos disponveis para o
atendimento e deixar de responder s reclamaes dos mesmos. (...) (grifo nosso)
J a Resoluo CFO 185/93, que aprova a consolidao das normas para procedimentos
nos Conselhos de Odontologia, em seu Captulo IX, dispe sobre o Funcionamento de
Entidades Prestadoras de Assistncia Odontolgica, determinando que estas entidades
devem, obrigatoriamente, possuir registro no Conselho Regional, cuja jurisdio esteja
estabelecida ou exera sua atividade. Bem como dever, obrigatoriamente, ter sua
parte tcnica odontolgica sob responsabilidade de um cirurgio-dentista, sendo que
esse somente poder ser responsvel tcnico por uma nica entidade, sendo vedada,
inclusive a acumulao de responsabilidade de filial. Tal Resoluo tambm dita normas
para a publicidade e propaganda destas entidades.
A discusso acerca de convnios e credenciamentos na rea de Odontologia teve
incio na dcada de 70, liderada por dentistas. Na dcada de 80, foram organizadas
entidades odontolgicas em uma instncia nacional, que coordenavam todo o processo:
a Comisso Nacional de Convnios e Credenciamentos (CNCC), criada em 1987. A
direo da CNCC composta pela Federao Interestadual dos Odontologistas (FIO),
pela Federao Nacional dos Odontologistas, pelo CFO e pela Associao Brasileira de
Odontologia ABO.
Em 1987 foi criada a primeira Tabela Nacional de Convnios e Credenciamentos (TNCC),
158
hoje denominada Valores Referenciais de Convnios e Credenciamentos (VRCC), editada
em Real e publicada no Dirio Oficial da Unio do dia 24/01/2002, trazendo a mdia de
preos nos Estados, e que possui planilhas que justificam os valores de cada
procedimento. Estas planilhas encontram-se na sede do sindicato em cada estado.
Vale ressaltar que a competncia para regular as operadoras de planos odontolgicos
exclusiva do rgo regulador, ficando os Conselhos responsveis pela regulao da
tica na odontologia, conforme disposto anteriormente.
159
CAPTULO V - CONCORRNCIA NO MERCADO
BRASILEIRO DE PLANOS ODONTOLGICOS
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Captulo V - CONCORRNCI A NO MERCADO BRASI LEI RO DE PLANOS
ODONTOLGI COS
1. Introduo
O conceito de entrada de fundamental importncia na avaliao do grau de
concorrncia de um determinado mercado. Quanto mais elevadas forem as barreiras
entrada em um mercado, menor a presso competitiva exercida pelos entrantes
potenciais sobre as empresas incumbentes, ou seja, aquelas j estabelecidas.
A presena de baixas barreiras entrada inibe, per si, comportamentos anticompetitivos
das empresas, tais como o conluio e a cartelizao, com o objetivo de fixar preos
acima dos custos marginais (preos monopolsticos).
A alocao dos recursos e o bem-estar social so indiretamente influenciados pelo
nvel das barreiras entrada no mercado. Barreiras elevadas reduzem a competio
que, por sua vez, determinam o nvel de preos e a eficincia alocativa do mercado
44
.
Baixas barreiras entrada estimulam a competio entre as empresas, elevando tanto
a eficincia quanto o bem-estar econmico da sociedade.
A presena de baixas barreiras entrada em um mercado implica a existncia de forte
concorrncia potencial, o que suficiente para impedir o surgimento e exerccio de
poder de mercado por parte das empresas. Uma avaliao detalhada do grau de
44
Os recursos so alocados eficientemente no mercado quando, na ausncia de indivisibilidades tcnicas
da oferta, externalidades e bens pblicos, o preo se iguala ao custo marginal.
160
competio de um determinado mercado perpassa, naturalmente, por uma anlise das
barreiras entrada, j que elevadas barreiras inibem a competio, implicando resultados
to mais distantes dos resultados competitivos quanto maiores forem estas barreiras.
O objetivo desta seo, portanto, descrever as principais barreiras entrada no
setor de planos odontolgicos. Para isso, o trabalho est dividido em trs partes. Alm
desta breve introduo, sero apresentados, de forma sucinta, os principais
determinantes das barreiras entrada utilizados pelas anlises da organizao indus-
trial e da economia antitruste. A partir da, o trabalho procura identificar as principais
barreiras existentes atualmente no setor de planos odontolgicos no Brasil. Por fins
didticos, as barreiras sero separadas em barreiras operacionais e barreiras relativas
ao capital estrangeiro. Um resumo e concluses so apresentados ao final do trabalho.
161
CAPTULO V - CONCORRNCIA NO MERCADO
BRASILEIRO DE PLANOS ODONTOLGICOS
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
2. Conceitos Bsicos
A definio precisa das barreiras entrada ainda controversa na literatura econmica.
A abordagem pioneira foi introduzida por Joe Bain (1956), segundo o qual uma condio
de entrada em uma indstria para possveis novos produtores avaliada pelas vantagens
que as firmas estabelecidas possuem sobre os competidores potenciais. Essas vantagens
se refletem na capacidade de elevar, persistentemente, os preos acima do nvel
competitivo, sem com isso atrair novas firmas para a indstria em questo.
J o prmio Nobel George Stigler (1968) define barreira entrada como o custo de
produo que deve ser incorrido pelas empresas que tentam entrar num mercado, mas
que no incorrido pelas empresas que j esto estabelecidas. a diferenciao de
custos entre as empresas entrantes potenciais e as empresas incumbentes.
Em uma terceira definio, predominam vises como a de R. Gilbert, na qual somente
h barreiras entrada se possvel identificar vantagens competitivas atribuveis
exclusivamente existncia da empresa. Nesse caso, somente h barreira entrada
quando h um diferencial econmico entre empresas estabelecidas e entrantes
simplesmente, porque as primeiras j existem e as outras ainda no. Esse prmio pela
existncia , necessariamente, a traduo econmica de algum tipo de vantagem da
primeira empresa a se mover (first-mover advantages).
H ainda um ltimo grupo de definies que rene os autores que enfatizam os aspectos
normativos da questo da entrada, dentre os quais C. Von Weizsacker o principal
representante. Nesse caso, a existncia de diferenciais de custos entre empresas
estabelecidas e entrantes no condio suficiente para assegurar a presena de
barreiras entrada. necessrio tambm que implique distores na alocao de
recursos do ponto de vista social.
Uma entrada consiste no estabelecimento de uma nova empresa que constri ou
introduz nova capacidade produtiva em uma indstria. Exclui-se desse conceito: a
compra de uma empresa j atuante por outra que no atuava no mercado, a passagem
162
de carteira de beneficirios de uma operadora para outra
45
, a expanso da capacidade
de uma empresa j existente e a entrada de uma empresa j estabelecida em outra
indstria que apenas altera a forma de utilizar sua capacidade, adicionando um novo
produto sua antiga linha de produo.
A anlise das barreiras entrada em uma indstria, com o objetivo de identificar e
avaliar os determinantes do seu desempenho, foi desenvolvida pelos trabalhos de Joe
Bain e Paolo Sylos-Labini na dcada de 50, do sculo passado. As contribuies
tericas desses autores propiciaram a base sobre a qual foi construdo o paradigma
Estrutura-Conduta-Desempenho (ECD), conforme apresentado.
O MODELO ESTRUTURA-CONDUTA-DESEMPENHO
Os modelos ECD buscam, sinteticamente, derivar de caractersticas da estrutura do
mercado concluses acerca do seu desempenho em termos de alguma varivel escolhida,
supondo, para isso, que as condutas das empresas sejam fortemente condicionadas
pelos parmetros estruturais vigentes. O Quadro acima apresenta o esquema analtico
bsico.
45
Neste caso, considera-se como uma substituio da oferta e no uma nova entrada. Houve apenas
uma troca de controle, que no introduziu uma nova empresa com uma nova oferta
163
CAPTULO V - CONCORRNCIA NO MERCADO
BRASILEIRO DE PLANOS ODONTOLGICOS
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Pelo modelo, possvel identificar os fatores estruturais que determinam as estratgias
de fixao de preos das empresas e, conseqentemente, podem levar a situaes de
elevao abusiva das margens de lucro dessas empresas e prejuzos para os
consumidores.
O principal fator estrutural a afetar o grau de coordenao das condutas das empresas
estabelecidas, segundo Bain (1956), o nvel de concentrao da produo, visto ser
razovel supor que comportamentos colusivos sero mais facilmente implementados
quando um reduzido nmero de firmas domina o mercado. A literatura da organizao
industrial define cinco fatores determinantes da existncia de barreiras entrada: a
diferenciao de produtos, as vantagens absolutas de custos, as economias de escala,
os requerimentos iniciais de capital elevado e as barreiras sada.
As barreiras entrada derivadas da diferenciao de produto decorrem da presena
de elementos
46
que fazem com que os consumidores considerem mais vantajoso adquirir
um produto de empresas j existentes ao invs de similares oferecidos por novos
concorrentes. Em mercados onde os produtos so muito diferenciados, os gastos em
publicidade e propaganda inibem, de certa forma, a entrada de novos competidores. A
fixao da marca para os consumidores exige elevados investimentos em publicidade,
at que os resultados apaream sob a forma de vendas.
As barreiras entrada decorrentes da presena de vantagens absolutas de custo
ocorrem quando as empresas estabelecidas tm acesso exclusivo a determinados
ativos ou recursos, o que faz com que seus custos de produo sejam inferiores aos
custos das novas empresas. Tais vantagens podem surgir da capacitao de recursos
humanos qualificados, de tecnologias disponveis apenas para as firmas j estabelecidas,
do controle de suprimento de matrias-primas atravs da integrao vertical, da compra
de matrias-primas mais baratas e do menor custo de capitalizao.
Um terceiro tipo de barreira so as economias de escala, ou seja, as redues dos
custos mdios resultantes do aumento do nvel de produo e da maior especializao.
46
So avaliaes subjetivas que atuam na funo de utilidade dos agentes, atribuindo maior utilidade
para produtos de empresas mais conhecidas pelo pblico
164
Portanto, existem setores em que a escala mnima eficiente elevada, restringindo a
entrada de empresrios de menor porte. Em mercados com grandes economias de
escala frente ao tamanho do mercado, a tendncia a concentrao da oferta.
Requerimentos elevados de capital para o incio de operao tambm so fontes de
barreiras entrada. Um entrante potencial que no possua uma base de negcios
significativa ter uma maior dificuldade em negociar emprstimos junto ao mercado de
capitais.
J as barreiras sada decorrem da existncia de custos que as empresas necessitam
incorrer para encerrar a produo. Esses custos podem ser desembolsos efetivos
como, por exemplo, os custos de resciso dos contratos em vigor, ou custos de
oportunidade referentes a investimentos realizados e ainda no totalmente amortizados,
e que no tenham valor de revenda; os chamados custos irrecuperveis (sunk costs).
At aqui, somente foram apresentadas as barreiras entrada derivadas de
caractersticas peculiares ao mercado. Entretanto, o Estado, ao produzir
regulamentaes para o mercado, tambm altera as condies estruturais de entrada
para novas empresas. Esta atuao, representada pela Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS) no caso especfico do mercado de sade suplementar, tambm tem
a capacidade de restringir a entrada de novas empresas, que ser devidamente estudada
na seo de barreiras regulatrias.
Em seguida, apresentamos o Modelo ECD adaptado para o caso dos planos odontolgicos,
incorporando dentro das condies bsicas, as caractersticas e peculiaridades do
segmento, divididos na parte relativa demanda e oferta. Estas condies bsicas
afetam a estrutura do mercado bem como a conduta das empresas dentro do processo
de competio. As polticas pblicas afetam as condies bsicas, a estrutura e a
conduta do mercado que, indiretamente, implicam no desempenho deste segmento em
termos de eficincia, equidade e efetividade.
165
CAPTULO V - CONCORRNCIA NO MERCADO
BRASILEIRO DE PLANOS ODONTOLGICOS
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Tabela 14 - O Modelo Estrutura-Conduta-Desempenho Adaptado

166
3. Barreiras Entrada no Setor de Planos Odontolgicos
3.1 Diferenciao do Produto
Uma empresa qualquer, ao investir seus recursos em publicidade, objetiva tornar seu
produto diferente aos olhos do consumidor, a fim de elevar sua demanda. Gastos desse
tipo possuem a peculiaridade de, uma vez incorridos, no poderem ser redirecionados
para uma outra finalidade. No so como a aquisio de um computador, que pode, a
qualquer instante, ser vendido para outra empresa, pois existe um mercado secundrio
para esse produto. Os gastos em publicidade e propaganda so exemplos de custos
afundados ou irrecuperveis (sunk costs), ou seja, uma vez feito o investimento em
propaganda, se a empresa resolve sair do mercado por algum motivo, no consegue
mais recupera-los, sendo por isso chamados de custos irrecuperveis. No existe um
mercado secundrio para este tipo de investimento que, aps sua realizao, no tem
outra finalidade alternativa para ser negociado.
Se existem elevados sunk costs, uma empresa no consegue sair do mercado a um
custo desprezvel. Ou seja, esses custos criam uma barreira sada de empresas do
mercado. Desta forma, alguns autores
47
interpretam os sunk costs como verdadeiras
barreiras entrada. Quanto maior a necessidade de diferenciao do produto, maiores
sero os custos afundados, o que representa uma dificuldade adicional de entrada no
mercado.
A Lei n. 9.656/98, em seu artigo 12, padronizou os produtos oferecidos pelas operadoras
de planos de assistncia sade. No entanto, em se tratando de assistncia
odontolgica, as coberturas estabelecidas pelo referido artigo, de uma forma geral,
eram as mesmas j oferecidas nos planos bsicos das operadoras de planos
odontolgicos antes do advento da referida Lei. Ou seja, diferentemente do que
aconteceu na medicina, ainda restam especialidades odontolgicas de oferecimento
no-compulsrio, como a prtese, a ortodontia e a implantodontia. Isto significa que
47
Por exemplo: Baumol, Panzar and Willig (1982).
167
CAPTULO V - CONCORRNCIA NO MERCADO
BRASILEIRO DE PLANOS ODONTOLGICOS
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I II III IV V
Apndice
no mercado de planos odontolgicos h ainda um espao para que sejam agregadas
coberturas como forma de diferenciao do produto.
Existem operadoras de planos odontolgicos que optaram, em funo da demanda em
uma determinada regio, por oferecer apenas o produto com as coberturas estabelecidas
pelo art. 12 da Lei n. 9.656, detalhadas na Resoluo de Diretoria Colegiada- RDC de
n. 21, de 15 de maio de 2000. Para estas operadoras, o esforo para diferenciar seus
produtos ocorre em relao qualidade e acessibilidade da rede, prpria ou credenciada,
e agregao de servios, como a possibilidade de indicao do dentista de confiana
do beneficirio para fazer parte da rede credenciada e pesquisas de satisfao dos
clientes.
No mercado de planos odontolgicos, os investimentos em propaganda e marketing na
mdia tradicional
48
so observados com maior intensidade nas empresas que operam
produtos voltados para o mercado de planos individuais, onde o esforo para conseguir
novos consumidores maior quando comparado ao investimento das empresas que
operam apenas produtos coletivos. Estas costumam investir em um tipo de marketing
direcionado para o departamento de recursos humanos das empresas, como revistas
especializadas em administrao de RH.
No obstante, foi observado durante as reunies com as operadoras de planos
odontolgicos, que o investimento em promoo de sade bucal se configura em uma
forte estratgia de marketing
49
para a divulgao da marca, como palestras nas
empresas, promoo de eventos nas escolas, em bairros onde atuam etc.
Entretanto, cabe ressaltar que a diferenciao de produto via promoo de sade
bucal parece ser uma estratgia de mdio/longo prazo, pois a sua aceitao depende
de uma mudana de comportamento dos consumidores, que nem sempre imediata. ,
na verdade, uma mudana de cultura.
48
Jornais, revistas, outdoors e televiso, por exemplo.
49
Sem contar a alta responsividade das patologias bucais em relao preveno, sendo esta
igualmente uma forma de reduzir a taxa de sinistralidade no longo prazo.
168
3.2 Vantagens Absolutas de Custos
A grande barreira entrada associada vantagem absoluta de custos deriva da
exclusividade da prestao de servios odontolgicos encontrada em algumas regies
e para algumas operadoras
50
. Nas regies do interior principalmente, muitos odontlogos
participam da gesto da operadora, bem como dos Conselhos Regionais de Odontologia,
dificultando o estabelecimento de novas operadoras no mercado.
Essa situao configura uma elevada barreira entrada, pois os novos competidores
teriam de organizar outras formas de contratao de mo-de-obra, que no a competio
no mercado de fatores de produo, o que se daria a um custo muito mais elevado do
que para as operadoras j estabelecidas.
Outro fator observado, como barreira associada vantagem absoluta de custo, refere-
se a uma particularidade dos planos odontolgicos. Conforme explicado no estudo da
demanda, uma pessoa ao fazer a opo por adquirir um plano odontolgico, na verdade,
est fazendo uma opo pela diluio do valor a ser pago pelo tratamento que ela j
sabe que necessita realizar. Ou seja, a utilizao deste plano tende a ser imediata.
Cabe ressaltar que tal comportamento s ocorre em relao aos contratos individuais,
uma vez que, nos contratos coletivos, a deciso de comprar ou no um plano
odontolgico da empresa e no do indivduo. No obstante, aps receber o benefcio
da cobertura odontolgica, o trabalhador igualmente tende a utiliz-la imediatamente,
com a diferena de este no saber se necessita de tratamento odontolgico ou no.
Desta forma, uma empresa que resolva entrar neste mercado e conquistar novos
clientes deve estar preparada para arcar com os custos de uma alta sinistralidade no
incio de suas operaes. A vantagem das incumbentes decorre do fato de elas j
terem passado por esse perodo e se encontrarem com a sinistralidade em nveis de
50
Esta uma prtica anticompetitiva conhecida como foreclosure, onde a empresa estabelecida impede
o acesso da empresa concorrente ao mercado de insumos. Desta forma, a firma incumbente consegue
ganhar mercado e auferir lucros monopolsticos.
169
CAPTULO V - CONCORRNCIA NO MERCADO
BRASILEIRO DE PLANOS ODONTOLGICOS
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I II III IV V
Apndice
estabilidade. A seguir ser demonstrado graficamente como se comporta o nvel de
utilizao dos planos odontolgicos comparativamente aos planos mdicos:
Grfico 24 Utilizao vs Tempo Plano Odontolgico
Grfico 25 Utilizao vs Tempo Plano Mdico
ANS estabeleceu mais uma vantagem para as operadoras que j se encontram no
mercado, quando editou a RDC de n. 77, de 17 de julho de 2001, que dispe sobre os
critrios de constituio de garantias financeiras a serem observados pelas operadoras.
No artigo 11, ficou estabelecido que as operadoras que j tivessem iniciado suas
atividades quando da publicao da referida Resoluo fariam jus possibilidade de
constiturem as garantias financeiras em at 06 (seis) anos. Ficou apenas estabelecida
a constituio compulsria de quinze por cento em at um ano, trinta por cento em
at dois anos, quarenta e cinco por cento em at trs anos, sessenta por cento em
at quatro anos, oitenta por cento em at cinco anos e cem por cento em at seis
170
anos. Em contrapartida, as novas operadoras devero cumprir estas regras em sua
totalidade no momento da entrada no mercado.
Uma ltima vantagem a favor das operadoras incumbentes deriva do ganho informacional
que elas detm sobre o funcionamento do mercado e sobre o processo regulatrio.
Novas entrantes tentam reduzir esse hiato de informaes contratando empresas de
consultoria, e que, dado o porte da empresa, pode pesar no oramento.
3.3 Economias de Escala
Uma das condies requeridas para a existncia de barreiras de escala a existncia
de escala mnima eficiente no-negligencivel em comparao ao tamanho da demanda
do mercado. A escala mnima eficiente para uma operadora o nmero de beneficirios
que minimiza custo mdio da carteira.
A Escala Mnima Eficiente (EME) no um nmero fixo, linear para todas as operadoras.
Essa escala varia em funo da estratgia comercial, da regio de atuao, da
modalidade de pagamento e da segmentao.
3.4 Requerimentos de Capital
O capital inicial necessrio para a viabilidade econmico-financeira de uma operadora
est baseado fundamentalmente na sua forma de operao. Por exemplo, uma operadora
que deseje ter rede prpria (clnicas odontolgicas), deve construir esta clnica ou
ento adquiri-la no mercado. Em ambos os casos, de se esperar que o investimento
inicial para esse tipo de negcio seja elevado.
Alternativamente, uma operadora pode no ter rede prpria, contratando, ento, os
servios cabveis no mercado. Se, por um lado, essa opo reduz as suas possibilidades
de gerenciamento de custos, por outro, implica investimento inicial de menor porte.
As barreiras entrada derivadas de requerimentos de capital sero mais elevadas
quanto maior a extenso e a qualidade da rede prpria. A regio de atuao tambm
171
CAPTULO V - CONCORRNCIA NO MERCADO
BRASILEIRO DE PLANOS ODONTOLGICOS
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I II III IV V
Apndice
determina a necessidade de capital para iniciar as operaes
51
. Quanto maior a
abrangncia geogrfica, maior os requerimentos de capital. Convm observar que as
odontologias de grupo ligadas a medicinas de grupo, por fazerem parte de grandes
grupos econmicos, detm uma vantagem no que se refere aos requerimentos de
capital, comparativamente aos demais players do mercado.
3.5 Barreiras Sada
As condies que regem a sada de uma empresa de um determinado mercado so
elementos relevantes na anlise da deciso de entrada. No mercado em anlise, as
empresas operadoras de planos odontolgicos no exercitam a livre mobilidade em
funo das regras impostas pelo rgo regulador, a ANS.
Conforme a Resoluo de Diretoria Colegiada da ANS-RDC de n. 05, de 18 de fevereiro
de 2000, para fins de cancelamento do registro provisrio de funcionamento, isto ,
para sair do mercado de sade suplementar, o representante legal da operadora dever
apresentar ANS solicitao de cancelamento dos planos registrados ou declarao
de que todos os planos registrados j foram cancelados, bem como declarao de que
no possui nenhum beneficirio de planos de sade. Ou seja, a operadora dever
arcar, simplificadamente, com, no mnimo, o custo da transferncia da sua carteira de
beneficirios.
51
Conforme RDC n. 77, de 17 de julho de 2001.
172
4. Estratgias de Entrada
A tomada de deciso de uma operadora de ingressar no mercado de planos odontolgicos
deve levar em conta a modalidade, a regio de atuao, a segmentao e o tipo de
plano. A operadora procura maximizar o lucro sujeito s restries regulatrias e s
restries de mercado.
A seguir tentamos demonstrar as decises que uma operadora necessita tomar ao
ingressar no mercado de planos odontolgicos e que afetam diretamente os
requerimentos de capital para o incio desta operao. A estratgia de entrada
realizada em dois tempos. Inicialmente, a empresa dever decidir em qual modalidade
deseja operar, para depois decidir a melhor forma de entrar.
Uma vez optado por operar como Administradora de Servios (Carto de Desconto) ou
Administradora de Planos, a empresa no necessita tomar deciso em relao
segmentao, visto que essas modalidades de operadoras no possuem rede, conforme
definido na RDC n. 39, de 27 de outubro de 200. Caso a empresa decida operar na
modalidade de Cooperativa ou Odontologia de Grupo, restam ainda mais trs decises
referentes regio de atuao, segmentao e ao tipo de plano, conforme
representado no esquema que se segue:
173
CAPTULO V - CONCORRNCIA NO MERCADO
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Apndice
Cabe ressaltar que, quando a empresa fizer a opo em relao segmentao, ter
que enfrentar um trade-off entre constituir uma rede prpria, e com isso obter desconto
em relao constituio das garantias financeiras
52
, porm incorrendo em altos cus-
tos referentes aquisio de materiais e equipamentos odontolgicos, ou optar por
uma rede credenciada e incorrer em um custo maior para a constituio das garantias
financeiras. A deciso entre ter uma carteira de planos individuais ou coletivos deve
levar em considerao o fato de que a primeira possui preos regulados pela ANS,
enquanto para a segunda vale a regra da livre negociao.
52
Conforme Tabelas A, B e C da RDC n. 77, de 17 de julho de 2001.
174
5. Objetivo do Regulador: A Escolha (trade- off) entre Concorrncia e
Solvncia
Em poltica econmica muito comum a situao em que seus formuladores deparam-
se com uma escolha importante a ser feita. Para a consecuo de determinado objetivo
econmico, o governo deve abrir mo de outros objetivos igualmente importantes. Por
exemplo, o atual governo, para manter o nvel de preos em patamares estveis,
optou por taxas de juros elevadas, a fim de conter o consumo e evitar o retorno da
inflao. Ou seja, em economia sempre existe uma escolha a ser feita, uma vez que os
recursos so escassos e as necessidades, ilimitadas. Essa escolha, denominada trade-
off, implica necessariamente uma troca a ser feita, perde-se de um lado para ganhar
de outro.
No caso da poltica regulatria da sade suplementar a mesma coisa. Existe um
trade-off entre o nvel de solvncia das operadoras e o grau de concorrncia no
mercado. Quanto maior o nvel de solvncia, entendendo como nvel de solvncia as
exigibilidades de capital, menor o grau de concorrncia, pois menos empresas tero
capacidade tcnica de entrar e permanecer no mercado. Logo, uma escolha a ser
feita pelos policy makers, que envolve necessariamente duas dimenses importantes
para a evoluo do mercado.
sempre desejvel ter um mercado solvente, pois esta a garantia de que os contratos
sero cumpridos e, portanto, os beneficirios no ficaro sem assistncia mdica
privada. Da mesma forma, a concorrncia desejvel para forar uma melhora na
qualidade dos servios e uma reduo no nvel de preos. Como atingir algum destes
objetivos implica a reduo do outro, a escolha a ser feita pode ser compreendida de
acordo com o seguinte grfico:
Grfico 26 Trade-Off entre Solvncia e Concorrncia
175
CAPTULO V - CONCORRNCIA NO MERCADO
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I II III IV V
Apndice
No ponto A, o mercado opera com um elevado nvel de solvncia, porm com pouca
capacidade concorrencial. J no ponto B, o mercado opera com um alto grau de
concorrncia, mas com um nvel de solvncia reduzido. Intuitivamente sabe-se que
nenhum desses dois pontos deve ser um ponto de equilbrio, pois eles envolvem
necessariamente uma carncia de um atributo importante para o desenvolvimento do
mercado. O equilbrio deve estar localizado em algum ponto entre os pontos A e B.
A regulao do setor de sade suplementar encontrou uma situao equivalente ao
ponto B, onde no existiam barreiras tcnicas de entrada, ou seja, qualquer empresa
podia operar, o que estimulou a entrada de empresas sem comprometimento real com o
consumidor. Este mercado operava com nveis insuficientes de garantias financeiras,
onde os riscos no estavam totalmente protegidos.
Desta forma, o que a regulao de capital procura fazer deslocar o equilbrio deste
mercado do ponto B para algum lugar prximo ao ponto C, onde os requisitos de capital
sejam constitudos sem abrir mo de um nvel aceitvel de concorrentes.
176
6. Barreiras Regulatrias
Conforme visto no item anterior, o rgo regulador tambm estabelece, aumenta ou
diminui as barreiras entrada no setor regulado. Para o setor de sade suplementar,
em especial os planos odontolgicos, os principais instrumentos desta poltica de
regulao de entrada so as regras de garantias financeiras e a regulao de preos.
a) Garantias Financeiras
O estabelecimento de garantias financeiras constitui uma barreira entrada de novas
operadoras, na medida em que exige a capitalizao dessas para evitar os riscos de
insolvncia no mercado. Serve para que o regulador possa acompanhar a capacidade
de solvncia das operadoras perante o mercado, ou seja, para garantir que os
compromissos firmados no futuro possam ser cumpridos;
b) Capital Mnimo
O estabelecimento de regras de capital mnimo tem duas funes bsicas a desempenhar
no setor de sade suplementar. Primeiramente, determina o nmero de operadoras em
funcionamento no mercado e, adicionalmente, procura garantir que somente as
operadoras que possuam condies de viabilidade econmico-financeira para honrar
seus compromissos entrem no mercado. Os requerimentos iniciais de capital dependem,
basicamente, da segmentao da operadora, da sua escolha entre ter ou no ter uma
rede de assistncia prpria, ou seja, possuir clnicas odontolgicas, alm da regio
geogrfica onde ir operar, entendendo operao como a comercializao de planos;
c ) Controle de preos
Tal controle inibe a entrada na medida em que limita a remunerao do capital investido
a nveis inferiores aos daqueles que seriam obtidos num mercado sem regulao de
preos. A literatura econmica abundante na constatao de efeitos negativos
sobre a quantidade transacionada no mercado e sobre a inovao tecnolgica, oriundos
do regime de controle de preos. O financiamento das empresas em dificuldades
financeiras no mercado consumidor fica prejudicado ao limitarem-se as margens de
lucro;
177
CAPTULO V - CONCORRNCIA NO MERCADO
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Apndice
d) I nstabilidade Regulatria
O excesso de regulamentaes da Lei n 9656 por Medidas Provisrias (44 MPs) gera
incerteza no mercado acerca dos rumos que o Estado pode determinar para a assistncia
privada sade. Em um mercado caracterizado pela precria sade financeira, esta
instabilidade tende a ser ainda maior;
e) I nciso I I do Pargrafo nico do Artigo 13 da Lei n. 9.656/ 98
Este artigo veda a suspenso ou a resciso unilateral do contrato individual, salvo por
fraude ou no-pagamento da mensalidade por perodo superior a sessenta dias. Em
funo das caractersticas dos procedimentos odontolgicos, possvel que um
beneficirio conclua um tratamento odontolgico completo em 3 meses, por exemplo;
ou seja, pagando apenas uma mensalidade, uma vez que ele pode permanecer legalmente
inadimplente durante dois meses. Tal dispositivo da Lei se configura em um desincentivo
s operadoras em atuar no mercado de planos individuais;
f) Taxa de Sade Suplementar (TSS)
Como o faturamento de uma operadora de planos odontolgicos gira em torno de 20%
do faturamento de uma operadora de planos mdicos, mantendo constante o nmero
de beneficirios, o fato das primeiras terem que recolher a TSS nos mesmos valores
das operadoras de planos mdicos acaba se configurando em uma barreira, uma vez
que o custo desta taxa elevado em relao ao faturamento.
178
7. Barreiras Entrada do Capital Estrangeiro
A entrada de uma empresa de capital estrangeiro no mercado de odontologia suplementar
uma deciso estratgica das mais relevantes sob o ponto de vista empresarial.
Antes de efetivar a entrada, um conjunto de variveis econmicas, polticas, sociais e
regulatrias so consideradas pelas empresas. O que este trabalho procura mostrar
so as principais escolhas que as empresas realizam, a fim de se posicionarem no
mercado brasileiro. Para isso, ser apresentado um modelo simples
53
para analisar a
deciso da empresa entre entrar e no entrar no mercado nacional de odontologia
suplementar.
7.1 Modelo de Atratividade
Antes de decidir realizar um investimento no mercado brasileiro de odontologia
suplementar, uma empresa compara, necessariamente, o retorno esperado deste
investimento com o retorno esperado do mesmo investimento em seu pas de origem.
Alm disso, o empresrio acrescenta ao modelo alguns elementos de risco, como o
risco cambial e o risco regulatrio. Numa situao de equilbrio do modelo
54
, e admitindo
livre mobilidade de capitais
55
, tem-se que:
53
Adaptado de Simonsen, M. H. e Cysne, Rubens P. (1995) Macroeconomia .
54
Por hiptese, s investiriam em odontologia suplementar no Brasil as empresas estrangeiras que
efetivamente j atuassem no mercado de sade em seu pas de origem. Estas empresas j tm
experincia no ramo, o que um diferencial competitivo bastante relevante. Esta hiptese limita o
universo de que estamos tratando e bastante realista. Admite-se que as empresas estrangeiras que
atuam nos demais ramos da economia dificilmente investiro seus recursos no mercado de odontologia
suplementar brasileiro.
55
Observe que a livre mobilidade de capitais garante a existncia e estabilidade do equilbrio. Quando
os lucros superam os nveis competitivos, novas empresas so atradas para este mercado, repartindo
tais lucros at que estes retornem aos nveis anteriores. No caso de prejuzos, algumas empresas
saem do mercado at o ponto em que os lucros retornem aos nveis competitivos.
179
CAPTULO V - CONCORRNCIA NO MERCADO
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Apndice
Onde:
r - o retorno sobre o capital investido no mercado de odontologia suplementar
brasileiro;
r* - o retorno sobre o capital investido no mercado de odontologia suplementar no
pas de origem;
- a expectativa de desvalorizao cambial;
- o risco regulatrio, um conjunto de fatores que ser discutido mais adiante.
A expectativa de uma desvalorizao cambial um elemento importante para qualquer
deciso de investimento em um pas estrangeiro, pois aps a realizao dos lucros,
eles devero ser convertidos na moeda do pas de origem para serem remetidos
56
.
Essa expectativa de desvalorizao reflete negativamente sobre os investimentos
estrangeiros.
A entrada de uma empresa ser lquida e certa se, e somente se, o retorno de seu
investimento no Brasil for superior ao investimento no seu pas de origem, somado
sua expectativa de desvalorizao cambial e do risco regulatrio que o Brasil apresenta
no momento. Nos termos da equao acima, deve-se ter que:
Ou seja, quando o retorno supera o seu custo de oportunidade, o investimento
realizado. Resumidamente, uma empresa estrangeira basear sua escolha mediante o
seguinte critrio de deciso:
56
Por exemplo, suponha que uma operadora de planos odontolgicos americana invista US$ 1000 no
mercado brasileiro a uma taxa de 1 para 1. No final do perodo obtm um lucro de 50%, ou seja, possui
R$ 1.500. Ao converter esse capital para dlares, encontra uma taxa de cmbio q=1,90, e agora tal
capital equivale a US$ 789. Portanto, a alta lucratividade obtida pela empresa foi anulada pelo efeito
cmbio, acabando por ocorrer o contrrio, ou seja, perda de dinheiro.
180
Se o objetivo do regulador estimular a entrada de capitais externos, ento ele deve
tornar a desigualdade favorvel para a empresa estrangeira. Deve fazer com que r >
r* + + . Matematicamente, tornar esta desigualdade ativa somente pode ser feita
elevando-se o lado esquerdo da equao ou reduzindo-se os componentes do lado
direito. Entretanto, as variveis r, r*, e so exgenas para o rgo regulador,
restando a ele o controle indireto sobre a varivel e sobre o retorno r.
7.2 Sobre o Risco Regulatrio ( )
Denomina-se risco regulatrio todo o conjunto de normas formais ou prticas que
aumenta a probabilidade de reduzir negativamente os lucros futuros das empresas.
Desta forma, pode-se listar os principais elementos deste conjunto, especificamente
para o mercado de planos odontolgicos, da seguinte maneira:
1. Controle de preos
Cria uma elevada barreira entrada de novas empresas, principalmente quando o
processo regulatrio imputa custos sobre as empresas reguladas. O controle de reajustes
limita os ganhos futuros, inibindo os investimentos presentes. O controle de preos
dificulta o financiamento de operadoras em dificuldades financeiras pela prpria demanda;
2. Aspectos culturais
Exigem dos estrangeiros mais experincia em planos individuais e sobre o mecanismo
regulatrio. Neste ponto os estrangeiros so bem cautelosos;
3. I nstabilidade da regulao e excesso de normas
Limitam fortemente o exerccio de previso sobre o comportamento futuro do mercado
brasileiro;
4. Ausncia de informaes concretas sobre o mercado
Restringe as opes de investimento no Brasil;
181
CAPTULO V - CONCORRNCIA NO MERCADO
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Apndice
5. Ausncia de regras para resseguro ou co-responsabilidade
Impede a transferncia de seus riscos;
6. I nstabilidade poltica
Acentua o risco do Ministrio da Sade remodelar os propsitos da sade suplementar
no Brasil.
182
8. Dimenso da Concorrncia
Uma anlise mais criteriosa da concorrncia no setor de planos odontolgicos demandaria
um aprofundamento maior na questo da delimitao do mercado relevante da anlise. O
conceito de mercado relevante imprescindvel em uma anlise antitruste (seja ela uma
fuso, uma aquisio, uma incorporao ou mesmo uma denncia de conduta
anticompetitiva), pois em relao a ele que se calculam os indicadores de concentrao
de mercado, trabalho que deixaremos para outra ocasio, mesmo porque o arcabouo
institucional brasileiro atribui ao Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrncia (SBDC) -
formado pelo Conselho Administrativo de Defesa Econmica (CADE), pela Secretaria de
Direito Econmico (SDE) e pela Secretaria de Acompanhamento Econmico (SEAE) - a
tarefa de coibir abusos de poder de mercado.
O mercado relevante definido como um lcus (produto/regio) em que o poder de
mercado possa ser hipoteticamente exercido. Os principais conceitos utilizados so os
das elasticidades-preo da demanda e da oferta. O CADE, rgo jurisprudencial do SBDC,
define
57
que o mercado relevante do produto compreende todos os produtos/servios
considerados substituveis entre si pelo consumidor, devido s suas caractersticas, preo
e utilizao.
justamente esse conceito que gostaramos de ressaltar, pois especificamente no caso
dos planos odontolgicos coletivos, a interpretao de mercado relevante se amplia. Em
primeiro lugar, as empresas so consumidoras de benefcios, onde se insere o plano
odontolgico. A fim de serem competitivas e capazes de atrair e manter bons funcionrios,
as empresas compram programas de benefcios no mercado. Por benefcios entende-se
planos de sade, seguros de vida, auxlio-alimentao, previdncia privada e planos
odontolgicos, por exemplo.
O que se pretende mostrar aqui que, na realidade, a dimenso da competio muito
mais ampla do que em princpio possa se imaginar. Na realidade, as operadoras de planos
odontolgicos que operam planos coletivos competem com as operadoras de planos de
sade e com todos esses ofertantes de benefcios. Do ponto de vista empresarial, os
57
Resoluo 15, de 1998.
183
CAPTULO V - CONCORRNCIA NO MERCADO
BRASILEIRO DE PLANOS ODONTOLGICOS
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
planos odontolgicos se inserem inicialmente no mercado de benefcios e, em seguida, de
forma mais restrita, no setor de planos odontolgicos. O Grfico abaixo d a dimenso da
concorrncia neste mercado, no qual apresentaremos o resultado da 21 Pesquisa sobre
Planos de Benefcios no Brasil, realizada pela Towers Perrin em 2002.
O grfico a seguir resume a incidncia dos benefcios oferecidos entre as empresas
pesquisadas pela Towers Perrin. Participaram desta pesquisa 222 empresas representativas
de diversos segmentos do mercado brasileiro, segundo a empresa de consultoria referida.
Ainda segundo a pesquisa publicada, h expectativa de que a freqncia de alguns
benefcios continue crescendo no futuro, sobretudo os de previdncia privada, benefcio
farmcia e plano odontolgico. Atualmente, segundo o grfico adiante, 67% das empresas
oferecem planos odontolgicos aos seus funcionrios.
Grfico 27 - Prtica de Mercado Pesquisa de Benefcios 2002
Fonte: Towers Perrin - 21 Pesquisa sobre Planos de Benefcios no Brasil (2002).
184
9. Concorrncia Predatria
Recentemente, o termo concorrncia predatria ou concorrncia desleal, tem sido
bastante utilizado tendo este assunto ganhado conotao especial no setor de planos
odontolgicos. Em economia, o termo concorrncia predatria refere-se estratgia
de preos que promova a sada de outras empresas do processo competitivo. A empresa
reduziria seus preos a um nvel abaixo dos seus custos (variveis mdios) a fim de
conquistar os consumidores dos concorrentes. As estratgias de dumping no comrcio
internacional so coibidas pela Organizao Mundial do Comrcio (OMC), devido ao seu
efeito negativo sobre a concorrncia. A grande dificuldade nestes casos provar que
os preos esto abaixo dos custos, pois devido assimetria de informao, a empresa
que teoricamente pratica o ato conhece sua estrutura de custos melhor do que o
regulador, neste caso a OMC.
Casos como este acontecem no dia a dia e no somente no comrcio internacional.
Neste caso, o preo predatrio pode ter como objetivo a entrada no mercado ou a
sada do concorrente que no suporte margens reduzidas. Estes casos so submetidos
ao SBDC a fim de serem averiguados e julgados com base na legislao de Defesa da
Concorrncia (Lei 8.884/94). No caso de planos de sade, a exigncia de Nota
Tcnica Atuarial procura evitar tal prtica atravs da obrigatoriedade de demonstrao
da compatibilidade do preo cobrado com o equilbrio econmico-financeiro da carteira.
No caso dos planos odontolgicos, tal exigncia no existe.
Outra questo importante diz respeito a existncia de operadoras sem registro na ANS
e que operam normalmente no mercado. De fato, tal condio cria uma assimetria na
estrutura de custos em benefcio da empresa no regulada que pode se valer desta
vantagem competitiva para prejudicar seus concorrentes. Como no oferece o rol
mnimo de procedimentos, no tem preos regulados e no incorre nos custos
administrativos da regulao, estas empresas podem ter um posicionamento estratgico
no mercado e auferir lucros em detrimento da concorrncia. A resoluo deste problema
passa por uma fiscalizao mais intensiva do rgo Regulador a fim de reprimir tais
prticas, seja elevando o custo da transgresso ou aumentando a probabilidade de
punio das empresa.
185
CAPTULO V - CONCORRNCIA NO MERCADO
BRASILEIRO DE PLANOS ODONTOLGICOS
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
A propaganda enganosa tem sido vista com cuidado pois alguns estudos
58
apontam os
efeitos negativos na alocao de recursos devido ao mau uso da imagem. Tais estudos
argumentam que a propaganda pode direcionar as preferncias dos consumidores para
produtos inferiores, limitando a capacidade de empresas com produtos de melhor
qualidade ou preos inferiores de se impor no mercado. As prticas desleais ocorrem
quando uma campanha publicitria tenta no apenas melhorar a imagem de um produto,
mas tambm denegrir a imagem dos concorrentes com informaes negativas, muitas
vezes no verdicas.
Outro caso de concorrncia predatria o impedimento ou a criao de dificuldades
ao estabelecimento de uma nova competidora no mercado pela imposio de regras de
exclusividade na prestao de servios mdicos ou odontolgicos, caso conhecido
como unimilitncia.
58
Kupfer e Hasenclever (2002), p.464.
186
10. Movimentos no Mercado
As operadoras de planos de assistncia sade no eram reguladas pelo governo at
o advento da Lei n 9.656 de 1998. Nenhum registro do nmero efetivo de players
deste mercado existia at a edio da Circular n 68 de 10 de dezembro de 1998 da
Superintendncia de Seguros Privados (SUSEP), que exigiu informaes das operadoras
para o preenchimento do registro provisrio.
Nesse instante, 1.560 operadoras se registraram, dentre as quais 143 Cooperativas
Odontolgica e 114 Odontologias de Grupo, como se observa no Grfico abaixo. A
partir da, em especial a partir de setembro de 1999, as exigncias de documentos pela
SUSEP implicaram um movimento de sada atravs do cancelamento do registro provisrio.
Na realidade, este grfico reflete o registro das operadoras que j atuavam no mercado
e apenas se registraram. No necessariamente significa a entrada de novas operadoras
no mercado de planos odontolgicos.
Grfico 28 - Registros e Cancelamentos das Cooperativas
Odontolcas na ANS - Acumulado
187
CAPTULO V - CONCORRNCIA NO MERCADO
BRASILEIRO DE PLANOS ODONTOLGICOS
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Grfico 29 - Registros e Cancelamentos das Odontologias
de Grupo na ANS - Acumulado
Grfico 30 - Registro das Entradas Lquidas Acumuladas das Cooperativas
Odontolgicas e odontologia de Grupo
Denomina-se entrada lquida acumulada o nmero de operadoras que se registraram
na ANS menos aquelas que tiveram seus registros cancelados, acumulados ms a
ms.
188
189
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
APNDI CE
1. O MERCADO AMERICANO DE PLANOS ODONTOLGICOS
59
Segundo MAYES (2002), em 1962, um milho de pessoas, representando menos de 1%
da populao dos Estados Unidos, estavam cobertas por algum tipo de plano
odontolgico. Em 1970, este nmero havia crescido para mais de 12 milhes de pessoas
ou 6% da populao daquele pas. J em 1999, a Associao Nacional de Planos
Odontolgicos americana estimou que 153 milhes de pessoas, representando 56% da
populao, consumiam algum tipo de plano odontolgico. Atualmente, o termo planos
odontolgicos pouco utilizado, e est sendo substitudo pelo termo benefcios
odontolgicos, uma vez que estes so oferecidos predominantemente pelas empresas
aos seus empregados.
1.1 Os Tipos de Planos Odontolgicos Americanos
Existem duas grande categorias de planos odontolgicos, definidas de acordo com o
modelo de remunerao dos seus dentistas, bem como por quem assume o risco da
operao:
a) Capitation
Nesta categoria se encontram as DHMOs (Dental Health Maintenance Organization) e
as IPAs (Individual Practice Association). Nas DHMOs, os dentistas individualmente
59
Baseado em Dental Benefits A Guide to Dental PPOs, HMOs and Other Managed Plans, Donald S.
Mayes - 2002
190
assumem no todo ou em parte o risco financeiro da operao. Nas IPAs, os dentistas
coletivamente assumem no todo ou em parte o risco financeiro da operao. Estas
caractersticas sero detalhadas mais adiante;
b) Fee-for-Service
Nestes planos, o dentista no assume o risco. Nesta categoria se encontram os planos
de Reembolso (Indemnity) e as PPOs (Preferred Provider Organization). Os Dental
Referral Plans (DRPs) e os planos de Reembolso Direto (Direct Reimbursement DR)
tambm podem ser includos nesta categoria.
O termo pr-pago tambm utilizado no mercado americano, no entanto seu significado
mudou ao longo do tempo. Antigamente, os planos odontolgicos pr-pagos eram
todos aqueles que tinham seus prmios pagos anteriormente utilizao. Mais
recentemente o termo pr-pago tem sido utilizado para descrever o mtodo de
pagamento dos dentistas por capitation, como nas DHMOs, uma vez que o dentista
pr-pago para prover servios a uma determinada populao e no pago por
procedimento realizado.
No Brasil, este termo utilizado na relao operadora-beneficirio, enquanto nos
Estados Unidos o termo decorrente do mecanismo de remunerao dos provedores.
Tabela 15 - Categorias de Planos Odontolgicos Americanos Baseados
no Modelo de Remunerao e no Risco
Fonte: Dental Benefits A Guide to Dental PPOs, HMOs and Other
Managed Plans, Donald S. Mayes - 2002
1.1.1 Planos Odontolgicos de Capitation
A principal caracterstica das DHMOs e das IPAs que os dentistas assumem o risco
financeiro das operaes no todo ou em parte.
191
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
a) Dental Health Maintenance Organization - DHMO
Tambm so conhecidos como plano de capitation ou planos odontolgicos pr-pagos.
So entidades que oferecem benefcios odontolgicos e remuneram os dentistas pelo
sistema de capitation. Ou seja, os dentistas recebem um valor fixo per capita para
realizar os procedimentos nos beneficirios. Desta forma, o risco transferido para os
dentistas e no mais assumido pelas DHMOs. Se o valor pago por beneficirio for baixo,
o dentista tem que assumir a diferena, caso o valor seja alto, o dentista passa a ter
ganho financeiro. Portanto, s existem duas formas de o dentista ganhar dinheiro
neste modelo de remunerao: ou ele mantm os beneficirios saudveis a ponto de
ter que realizar apenas procedimentos preventivos, ou ele lana mo do subtratamento.
Atualmente, algumas DHMOs j esto trabalhando com um sistema de remunerao
hbrido, ou seja, capitation e fee-for-service baseado em uma tabela das prprias
DHMOs.
Vantagens:
Estes planos, por definio, oferecem incentivos aos dentistas para no induzirem
demanda e para proverem tratamento preventivo para o maior nmero possvel de
beneficirios. Isto , mais interessante manter os pacientes saudveis, para que
eles no venham a precisar de procedimentos de custo mais elevado adiante.
Desvantagens:
Caso este planos sejam mal desenvolvidos, podem criar uma iluso de tratamento para
os beneficirios. Isto , os dentistas passam a desencorajar os beneficirios de
freqentarem o consultrio (e continuam recebendo pelos beneficirios, tratando-os
ou no). Outro ponto que carteiras com alto turn over no so indicadas para este
tipo de plano, a no ser que o valor recebido por beneficirio possa ser sempre reajustado
de acordo com o risco.
b) I ndividual Practice Association I PA
O plano IPA uma DHMO hbrida. Ele combina o modelo de risco compartilhado da HMO
com a remunerao via fee-for-service. Os dentistas assumem coletivamente o risco,
ao contrrio das DHMOs, no qual os dentistas assumem o risco individualmente. As
empresas remuneram o IPA via capitation e remuneram os dentistas via fee-for-
192
service. Entretanto pode-se dizer que os dentistas assumem o risco caso os
procedimentos realizados excedam os valores do capitation. Quando isso ocorre,
tanto os valores de remunerao podem ser reduzidos, quanto os dentistas podem
no ser pagos por procedimentos que ultrapassem um certo valor. Este tipo de plano
para a assistncia odontolgica no to popular quanto para a assistncia mdica.
No entanto, a grande preocupao se assumir o risco coletivamente suficiente
para prevenir a induo de demanda pelos dentistas.
Vantagens:
Estes planos combinam os incentivos da remunerao via fee-for-service (os dentistas
s so remunerados caso realizem o procedimento) com aspectos das DHMOs.
Normalmente nas IPAs um fundo de reserva estabelecido e, alm disso, caso os
dentistas venham a induzir demanda e o valor dos tratamentos exceda o que foi
planejado, eles podem sofrer uma reduo no pagamento. Nestes planos os dentistas
sofrem presso para no induzir demanda, uma vez que a reviso dos procedimentos
realizados levada muito a srio. Normalmente este tipo de plano oferece uma rede
credenciada mais ampla que as DHMOs.
Desvantagens:
Esses planos so mais indicados para grandes grupos de beneficirios em uma rea
restrita.
1.1.2 Os Planos conhecidos como Fee-for-Service
Nestes planos os dentistas so remunerados pelos procedimentos realizados. Os planos
de Reembolso, as PPOs e os planos conhecidos como Exclusive Providers Organization
(EPOs) so normalmente conhecidos como Planos Odontolgicos de Fee-for-Service.
Geralmente so administrados por seguradoras, Administradoras (como definidas no
Brasil) ou Planos sem fins lucrativos. PPOs, EPOs e os DRPs possuem um acordo entre
as operadoras e os dentistas, limitando o valor de cada procedimento que eles recebem.
Os planos de Reembolso e de Reembolso Direto no funcionam desta forma, no
limitam os valores pagos aos dentistas pelos procedimentos realizados. Nestes planos
os dentistas no assumem o risco financeiro das operaes. Estes so atualmente os
planos mais disseminados no mercado americano de planos odontolgicos.
193
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Os planos de Reembolso Direto esto classificados como planos de fee-for-service, no
entanto, na verdade funcionam mais como um fundo alternativo para tratamento
odontolgico, do que necessariamente um plano odontolgico.
a) Os Planos de Reembolso
Este o plano de fee-for-service clssico. No h contrato entre a operadora e o
dentista, apenas entre a operadora e o beneficirio. A primeira apenas paga (reembolsa)
um valor especfico para cada servio realizado ao beneficirio. O dentista pode cobrar
o que quiser pelos tratamentos realizados (o pagamento realizado diretamente ao
dentista), no entanto a operadora somente ir reembolsar ao beneficirio o valor
acordado. Esses planos so normalmente oferecidos por seguradoras ou administradoras.
Vantagens:
Estes planos so os mais simples e os mais disseminados nos Estados Unidos. O
beneficirio pode ir a qualquer dentista que escolher.
Desvantagens:
O beneficirio est por sua conta e risco para resolver qualquer problema que venha a
surgir. Os dentistas no esto sujeitos a auditoria.
b) Dental Preferred Provider Organization - PPO
A PPO dental uma rede de dentistas credenciados, que assinaram um contrato e
aceitaram um valor estipulado de pagamento pelos procedimentos realizados. O dentista
no assume risco. So remunerados via fee-for-service, de acordo com uma tabela
especfica determinada pela PPO. Normalmente h pouca garantia de qualidade dos
servios e poucos dentistas passam por auditoria, mas a rede normalmente grande.
O beneficirio pode, inclusive, ir a um dentista que no pertena rede, mas no tem
nenhuma garantia que o dentista v aceitar a tabela da PPO. Algumas PPOs pagam um
valor menor pelos procedimentos, caso o dentista que os realizou no seja da rede.
Vantagens:
O dentista assina um contrato com a operadora concordando em aceitar um valor
determinado pelos procedimentos que ir realizar e a se submeter a certos protocolos
194
de utilizao. Desta forma, os dentistas e as empresas contratantes, diferentemente
dos planos de reembolso, tm a quem recorrer caso ocorra algum problema na relao
dentista-beneficirio. Em funo destes valores pr estabelecidos, os compradores
deste tipo de plano conseguem que os tratamentos sejam realizados de 15 a 25% mais
baratos do que os valores de mercado. Por meio destes planos os dentistas podem
acabar com o problema de consultrio sem pacientes e, apesar dos beneficirios
contarem com uma rede referenciada, eles ainda possuem a livre escolha, sem no
entanto se beneficiarem dos preos com descontos praticados pelos dentistas da
rede.
Desvantagens:
Os dentistas possuem incentivos para induzir demanda para aumentar seus ganhos,
alm de terem a possibilidade de venderem aqueles procedimentos que no esto
cobertos pelo plano.
c) Corporao de Servios
As Blue Cross, as Blue Shields so planos que geralmente so estabelecidos sob o
estatuto de entidades sem fins lucrativos, para ofertar coberturas em medicina e
odontologia. Do ponto de vista do produto ofertado, esses planos diferem pouco de
uma PPO. Os comentrios realizados para as PPOs tambm se aplicam a estas entidades.
d) Plano de Reembolso Direto ( Direct Reimbursement)
Este um mtodo de financiamento de tratamentos odontolgicos que tem sido oferecido
pelas empresas aos seus funcionrios. Neste tipo de plano, a empresa estipula um
valor mximo que seus empregados podem gastar por ms, ou por ano, em benefcios,
e eles podem lanar mo desta quantia da forma que acharem mais pertinente. Muitos
empregados financiam seus tratamentos odontolgicos desta forma. Eles s precisam
ir ao dentista, pegar um recibo do tratamento realizado e apresentar ao seu empregador.
Caso o valor do tratamento ultrapasse a quantia que o beneficirio tenha direito, esse
deve arcar com a diferena. No h limites de cobertura, nem de utilizao, a no ser
o valor estabelecido pela empresa. Algumas empresas contratam administradoras para
operacionalizarem o reembolso aos seus funcionrios.
195
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Visitando a homepage da Associao Dental Americana, percebemos que esta entidade
est fortemente comprometida em promover este tipo de plano no mercado americano,
por entender ser uma boa opo para o empregador, o empregado e, principalmente,
para o dentista.
Vantagens:
Este um plano muito simples para administrar. indicado para pequenas empresas e
pequenos negcios que querem oferecer algum tipo de benefcio odontolgico aos
seus funcionrios, porm so muito pequenos para comprar um plano de uma operadora
em funo da alta seleo adversa dos planos individuais.
Desvantagens:
O comprador geralmente acaba ficando com a responsabilidade de administrar o benefcio.
No existe controle de qualidade dos tratamentos e nenhum tipo de auditoria. Os
dentistas podem cobrar o quanto quiserem, uma vez que no h restrio para o
pagamento.
e) Planos Odontolgicos No Convencionais
Nesta categoria se enquadram basicamente os Planos Odontolgicos de Referncia
(Dental Referral Plans - DRP), que tambm so conhecidos como PPOs com Descontos,
Provided Access Organization ou Carto de Afinidades. So equivalentes s nossas
Administradoras de Servio. Conforme literatura americana, podem ser descritos como
uma estratgia de marketing dos dentistas que esto procurando por novos clientes,
ou um programa de benefcios odontolgicos de baixo custo para os compradores, uma
fez que este tipo de plano apenas d acesso ao que conhecido nos Estados Unidos
como uma tabela de descontos. Os dentistas concordam em prover alguns servios
diagnsticos e preventivos por um valor bem baixo, ou at mesmo de graa, e os
outros procedimentos so oferecidos mediante uma tabela de preos com descontos.
O paciente inteiramente responsvel pelo pagamento dos tratamentos realizados.
No h nenhum tipo de reembolso para o beneficirio, nem pagamento para o dentista
por parte de administradora. Alguns programas oferecem exames, raio-X e,
ocasionalmente, em menor grau, profilaxia (limpeza) a um baixo valor, ou at mesmo de
graa, conforme dito anteriormente. O valor do prmio recebido pela Administradora
196
serve para cobrir despesas administrativas e alguma margem de lucro. Os dentistas
no pagam nada para serem referenciados por essas administradoras e passam a ser
listados como dentistas referenciados na internet, e/ou por meio de um servio de call
center, e/ou em um livreto fornecido pela administradora. Normalmente outros servios
tambm so oferecidos desta forma, como desconto em ticas, farmcias e em aparelhos
para surdez.
Como nos Estados Unidos estes planos no so considerados seguros odontolgicos (o
programa no arca com nenhum risco), estes so regulados em apenas alguns estados,
incluindo a Califrnia e o Kentucky. Em outros estados, como Illinois e Louisiana, h
apenas a necessidade de serem registrados em uma agncia reguladora. A maioria dos
estados determinam que esses planos declarem claramente em seus materiais de
propaganda e de venda: Isto no um seguro.
1.2. O Histrico dos Planos Odontolgicos Americanos
Durante os anos 60, os compradores de planos de sade comearam a procurar as
seguradoras e as associaes sem fins lucrativos, como as Blue Cross/Blue Shield,
para que eles passassem a oferecer planos odontolgicos. O crescimento desses grupos
iniciou-se principalmente na Costa Oeste dos Estados Unidos. Para a maioria das
pessoas, as HMOs Dentais e as PPOs eram pouco conhecidas. O valor do prmio no
era considerado relevante, uma vez que representava, como ainda continua
representando, apenas cerca de 10% dos custos de sade dos empregados.
60
O nmero de cursos de odontologia nos Estados Unidos aumentou de 55, com uma
primeira turma com 3.266 graduados em 1950, para 60 em 1978, com uma entrada de
6.100 candidatos no primeiro ano de curso. Isto ocorreu paralelamente a uma significante
melhora na sade bucal dos americanos, devido principalmente introduo do flor
na gua distribuda populao, bem como nos dentifrcios. A crie em crianas
diminuiu dramaticamente, principalmente nas que moravam em comunidades abastecidas
60
Cabe ressaltar neste momento que o mercado de planos de sade americano predominantemente
coletivo. O percentual de planos individuais comercializados muito pequeno.
197
APNDICE
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Apndice
com gua fluoretada. Adicionalmente, tratamentos com flor, pastas de dente fluoretadas
e suplementos com flor para aqueles que no viviam em comunidades abastecidas
com gua fluoretada, tiveram impacto positivo na reduo da necessidade e na demanda
por assistncia odontolgica, especialmente entre as crianas. Uma pesquisa nacional
americana em 1987 reportou que as cries entre os dentes das crianas estava
rapidamente se aproximando da erradicao. A fluoretao no s melhorou a sade
dental das crianas, mas os benefcios foram estendidos idade adulta.
Em agosto de 1984, a revista Forbes fez uma reportagem de capa reportando o
quanto os dentistas estavam passando por um perodo de dificuldades financeiras . O
ndice de Preos ao Consumidor IPC americano refletiu a preocupao destes
profissionais. De 1971 a 1980, enquanto o total acumulado do Todos os Itens
aumentava 89%, os servios aumentaram 97%. O IPC para os honorrios mdicos
aumentou 94%, enquanto o item Dental aumentou apenas 82%, uma diferena de 12
pontos. Os honorrios dentais no estavam conseguindo acompanhar os honorrios
mdicos, nem de outros bens e servios.
Tabela 16 - Variao Acumulada no ndice de Preo ao Consumidor IPC
Fonte: Agncia de Estatsticas do Trabalho (Bureau of Labor Statistics)
Os benefcios odontolgicos cresceram rapidamente durante os anos 70 e 80. Grandes
companhias aderiram s solicitaes dos sindicatos por benefcios adicionais e a cobertura
dental se tornou um benefcio popular, especialmente para os grandes empregadores
na indstria de manufatura.
Entre 1981 e 1990, os custos da assistncia mdica aumentaram vigorosamente. O total
anual acumulado do IPC para os Hospitais chegou a 110% , excedendo em muito
Todos os Itens e Servios a 52% e 65%, respectivamente. Mdicos no estava
muito atrs, a 83% e Dental estava a 78%, uma diferena de apenas cinco pontos.
198
O aumento dos custos da assistncia mdica, durante os anos 80 at meados dos
anos 90, resultou em um esforo de substituir o modelo privado de seguro-sade por
um modelo pblico nacional. Algumas propostas tinham o intuito de implementar
penalidades pesadas, inclusive pena de deteno, para os mdicos ou pacientes que
oferecessem ou comprassem, respectivamente, a assistncia sade no mercado
privado. A proposta no foi aprovada, mas a mensagem foi entendida e os policy
makers daquele pas comearam a se preocupar com a possibilidade de o aumento no
custo da assistncia mdia resultar em aumento do nmero de pessoas sem seguro-
sade nos Estados Unidos.
Como resultado dessa e outros tipos de presso, os seguradores e os administradores
comearam a oferecer uma variedade de produtos denominados gerenciados (man-
aged), na esperana de evitar o retorno da proposta do modelo nacional. Esse
crescimento foi similar na forma de health maintenance organizations e, em menor
grau, das preferred provider organizations, para gerenciarem os custos mdicos.
A partir do momento em que os compradores se informaram a respeito dos custos de
todos os benefcios que ofereciam, iniciaram uma onda de mudana para as HMOs
mdicas e tambm queriam fazer o mesmo para o oferecimento dos benefcios dentais,
uma vez que esses custos tambm estavam crescentes. Os empreendedores e os
administradores de benefcios odontolgicos rapidamente responderam por meio do
estabelecimento das Dental HMOs, com prmios consideravelmente mais baratos do
que os planos fee-for-service.
No incio dos anos 80, os compradores de benefcios dentais ficaram mais preocupados
com os custos e os administradores desses benefcios comearam a procurar formas
de gerenciar os custos sem reduzir os benefcios. Durante os anos 90, enquanto os
custos mdicos moderaram em resposta ateno gerenciada (managed care), os
custos da assistncia dental continuaram a crescer rapidamente (52%), mais que
Todos os Itens (28%), servios (35%) e mdicos (43%). Somente os custos
hospitalares eram maiores, a 60%.
Ao mesmo tempo, a economia americana estava em meio a maior expanso pacfica da
histria, com um crescimento econmico e uma prosperidade sem precedentes. No
199
APNDICE
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Apndice
setor de tecnologia, a falta de mo-de-obra estava to severa que os empregadores
comearam a contratar rapidamente trabalhadores e engenheiros estrangeiros. Muitos
vinham de seus pases sem nunca terem ido a um dentista. Esse fato criou uma
presso adicional nos empregadores para o oferecimento de um benefcio dental atrativo
e custo-efetivo para os novos contratados e suas famlias.
Como resultado de tudo o que foi exposto, as HMOs dentais viraram moda e foram
promovidas soluo ideal, para a oferta de melhores benefcios a custos menores. As
DHMOs no eram vistas apenas com a resposta aos custos crescentes dos benefcios
dentais, mas tambm eram um caminho para os empregadores oferecerem aos seus
empregados mais e melhores opes de benefcios a custos menores.
Com exceo das reas no metropolitanas e de regies especficas do pas, as DHMOs
tiveram poucos problemas para credenciar um nmero suficiente de dentistas para
formarem suas redes de provedores. Os dentistas aceitavam este tipo de contrato
com facilidade na poca. Muitos dentistas estavam sofrendo de falta de pacientes e
estavam vidos para assinarem contrato com uma dessas empresas de planos
odontolgicos que iriam trazer pacientes para os seus consultrios e preencherem as
cadeiras odontolgicas que custavam a eles, na poca, mais de US$ 100 a hora para
mant-las, o que representa na realidade o custo de oportunidade da hora no
trabalhada. Qualquer renda era melhor que nenhuma renda. Como conseqncia, as
HMOs dentais cresceram rapidamente no final dos anos 80 e meados dos anos 90,
atingindo seu pice em 1998, representando aproximadamente 19% do mercado de
planos odontolgicos, com 27.9 milhes de beneficirios.
1.3. Tendncia dos Benefcios Dentais nos Estados Unidos
Conforme a populao americana envelhece, mais dentes permanecem na boca. Ou
seja, milhes de dentes adicionais esto expostos ao risco em uma populao que
est envelhecendo e isto resulta em uma maior prevalncia de crie que no passado.
Nos anos 50, por exemplo, as doenas bucais eram to disseminadas que no era
incomum encontrar indivduos se aproximando da aposentadoria, que resolviam extrair
todos os dentes da boca, colocar uma prtese total superior e inferior para se
200
livrarem dos problemas bucais. Em 1960, as pessoas com mais de 65 anos tinham em
mdia apenas sete dentes originais restando na boca. Em 2000, o nmero de dentes
remanescentes na boca das pessoas com mais de 65 anos aumentou para 24, na
mdia.
61
O Relatrio dos Cirurgies Gerais americanos, de 2000, intitulado Oral Health in America
, diz que a prevalncia da crie aumenta com a idade. Segundo esse mesmo relatrio,
no ano de 2010, o grupo de pessoas com mais de 65 anos de idade ir aumentar de
12,7% da populao para 18,5%. Outro fator influenciou a demanda por assistncia
odontolgica: o grupo de pessoas com mais de 65 anos de idade possui mais renda
disponvel que nos anos passados e est mais disposto a gast-la em assistncia
odontolgica. A Associao Dental Americana relatou que o nmero de visitas ao
dentista dentre as pessoas com mais de 65 anos aumentou nos ltimos 20 anos
62
.
Segundo o Relatrio de Produtos Dentais (Dental Products Report) de maio de 2000,
ocorreu uma diminuio de 58% nas cries entre as crianas e um aumento de 31%
entre os idosos. Com exceo das classes de renda mais baixas dos Estados Unidos, a
doena crie naquele pas se tornou uma doena de adultos, especialmente de idosos.
Sem contar com as doenas periodontais que tradicionalmente so associadas a
adultos.
Com mais de metade da populao sendo beneficiria de algum tipo de plano
odontolgico, uma barreira ao acesso assistncia (o alto custo dos tratamentos
odontolgicos) foi reduzida e, para alguns casos especficos, at eliminada. O seguro
foi um forte predecessor ao acesso assistncia odontolgica.
A Research America relatou em uma pesquisa de maio de 2000 que a principal razo
para uma pessoa no visitar um dentista era o fato de esta pessoa no ter nenhum
tipo de plano odontolgico. Isto sustentado igualmente pelo nmero de pessoas
61
Hope Health Newsletter 1995 e Facts and Figures Report on the Dental Benefits Market 1996.
62
Richard J. Manski et al., Dental Services An Analysis of Utilization Over 20 Years Journal of the
American Dental Association, vol.132, Maio de 2001.
201
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
visitando o dentista atualmente: Em 1983, 55% da populao americana com dois
anos ou mais de idade visitavam o dentista e, em 1997, houve um aumento para
65%
63
. A Dental Practice Outlook relatou que apenas 47% da populao americana
visitava o dentista em 1969. Em 1997, 76% da populao adulta americana visitava
um dentista. E, de acordo com a Cmara Americana de Comrcio, em 1999, 75% das
grandes corporaes ofereciam benefcios dentais aos seus funcionrios. O aumento
na utilizao da assistncia odontolgica tambm esta intimamente relacionado
renda e ao nvel de educao.
Apesar de o nmero total de dentistas em prtica nos Estados Unidos estar aumentando
ligeiramente, h uma expectativa de queda da razo dentista/populao de 0,52 por
mil habitantes, para 0,48 em 2020
64
. Como conseqncia, a disponibilidade de clnicos
no est acompanhando o crescimento da populao. Atualmente existem menos
graduados, o nmero de cursos de odontologia diminuiu de 60 em 1980 para 55 em
2000, a mesma quantidade de 1950. Segundo a Associao Dental Americana, o
nmero de calouros nos cursos de odontologia caiu de 6.301 em 1978 para 4.327 em
2000, praticamente um tero. Mantendo a produtividade e outros fatores constantes,
o efeito dessa tendncia pode ser um aumento nos preos devido ao encolhimento da
oferta de dentistas em relao populao.
No obstante, as caractersticas demogrficas e os hbitos de trabalho dos dentistas
americanos esto mudando. Mais dentistas esto trabalhando meio perodo e houve
um crescimento significativo de mulheres na odontologia. Elas geralmente trabalham
menos horas em seus consultrios, relativamente aos dentistas do sexo masculino,
bem como ficam mais tempo com seus pacientes na cadeira que os dentistas do sexo
masculino. Enquanto 7% dos dentistas do sexo masculino trabalham menos de 30
horas por semana, 40% dos dentistas do sexo feminino trabalham menos de 30 horas
por semana. Por outro lado, o nmero de dentistas do sexo feminino tem aumentado.
Em 1982 elas representavam 2,6% do nmero de dentistas totais dos Estados Unidos.
63
Oral Health in America: A Report oh the Surgeon General Setembro de 2000.
64
L. J. Brown et al., Trends in the Dental Health Work Force. In: Journal of the American Dental Association,
vol.130, Dezembro de 1999.
202
Em 1999, 38% dos estudantes de odontologia no primeiro perodo do curso eram
mulheres. Est projetado que em 2020, 28,3% dos dentistas no mercado sero
mulheres.
65
A renda dos dentistas est aumentando nos Estados Unidos. Pela primeira vez, em
1995, a mdia de renda dos dentistas na clnica geral era maior que a dos mdicos na
clnica geral. Tal fato reduziu a presso financeira que os dentistas sofriam de ter que
aumentar o nmero de horas trabalhadas em seus consultrios. Por outro lado, a
Associao Dental Americana diz que 20% dos dentistas trabalham menos de 32 horas
por semana.
66
Conforme os benefcios odontolgicos foram crescendo, problemas foram se
desenvolvendo. E esses problemas tiveram um impacto significativo sobre como os
benefcios dentais esto atualmente estruturados nos Estados Unidos e como esto
sendo ofertados. Um dos mecanismos mais populares de reembolso dos dentistas
naquele pas, usual, customary and reasonable (UCR/R&C) comeou a no mais se
sustentar e logo em seguida as HMOs dentais tambm.
1.3.1 Os Problemas da UCR/R&C
Durante as primeiras dcadas dos benefcios dentais nos Estados Unidos, os planos
odontolgicos UCR prevaleciam. Na verdade eram planos que remuneravam seus
dentistas por meio de uma tabela denominada usual, customary and reasonable (UCR).
Havia pouca demanda por planos de managed care. Os prmios no eram considerados
excessivos, o valor pago pelos procedimentos eram generosos (a tabela UCR
contemplava praticamente os preos praticados no mercado) e dentistas e pacientes
estavam satisfeitos. A partir do momento que esse tipo de plano foi se tornando mais
difundido, mais e mais os dentistas comearam a elevar ao mximo o preo dos
procedimentos para os pacientes que possuam plano, sem que as operadoras fizessem
qualquer presso contra essa prtica.
65
A Comparison of Male and Female Dentists: Work Related Issues. American Dental Association,
Novembro de 1997.
66
1999 Survey of Dental Practice. American Dental Association.
203
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Em 1965, uma seguradora americana descobriu que aproximadamente um tero dos
dentistas remunerados pela UCR/R&C tinham aumentado o preo dos procedimentos
que realizavam. Um artigo da revista Dental Economics
67
uma vez reportou que caso
os dentistas tivessem a informao de qual seria o maior valor a ser cobrado pelos
procedimentos, eles o cobrariam, e no menos que isso. Nessa poca, o mercado
americano de planos odontolgicos estava em um ciclo crescente de aumento dos
valores dos procedimentos.
Em conseqncia, os custos das UCR/R&C cresceram. Portanto, as seguradoras e os
administradores de planos do tipo UCR/R&C acharam necessrio aumentar os prmios e
consequentemente receberam reclamaes dos compradores, que passaram a achar
que o benefcio odontolgico estava mais caro do que eles estavam dispostos a pagar.
No final dos anos 80 e por todos os anos 90, os compradores deste tipo de benefcio
estavam passando por uma alta rivalidade no mercado e se tornaram muito conscientes
em relao aos seus custos.
Os administradores desses benefcios, em resposta s demandas dos compradores,
comearam a procurar formas mais custo-efetivas de prover o benefcio odontolgico.
No era mais possvel aceitar os valores cobrados pelos dentistas. Portanto, uma nova
forma de remunerao estava surgindo. Foi uma poca de mudana do pagamento, via
UCR/R&C, para os modelos de pagamento contemplados nos planos de managed care.
1.3.2 Os Problemas das HMOs Dentais
Conforme os custos dos benefcios mdicos e dentais foram aumentando, os compradores
comearam a enxergar as HMOs dentais e mdicas como a soluo. No entanto, as
HMOs estavam enfrentando problemas inesperados. Os dentistas comearam a ficar
insatisfeitos com estas operadoras. Conforme a demanda por assistncia odontolgica
aumentava, a preocupao com a falta de paciente na cadeira comeou a desaparecer.
Desta forma, o principal foco de ateno dos dentistas se deslocou da falta de pacientes,
para o modelo de remunerao praticado pelas HMOs.
67
Carol Tekavec, Answering Some Questions About Fees, In: Dental Economics, Abril de 2001.
204
Um outro problema que esses planos comearam a enfrentar foi em relo ao acesso
assistncia odontolgica. Os beneficirios comearam a reclamar da falta de
disponibilidade dos dentistas das DHMOs. Segundo depoimento de Donald S. Mayes
68
,
algumas DHMOs no comeo eram desenvolvidas para enriquecer seus donos, mais do
que ofertar assistncia aos beneficirios e pagar um valor justo aos dentistas
participantes. Muitas DHMOs eram desenvolvidas por administradores que conheciam
pouco de odontologia ou desconheciam os aspectos de negcio da prtica odontolgica.
A combinao de um sistema de capitation inadequado, da inexistncia de co-pagamento
ou a existncia de co-pagamento com valores subestimados, da falta de preocupao
com a seleo dos profissionais e com o monitoramento destes, fez com que muitos
dentistas abandonassem esse sistema, ou passassem a prestar servios de baixa
qualidade. Com o grande nmero de pacientes demandando assistncia odontolgica,
mais uma vez o mercado americano se viu obrigado a rever seu sistema de planos
odontolgicos.
1.3.3 O Surgimento das PPOs
Da mesma forma que os planos mdicos, os planos odontolgicos comearam a sair do
sistema de capitation para as PPOs, como um esforo de aumentar o acesso e continuar
gerenciando os custos. Os compradores estavam dispostos a pagar preos maiores
pelos benefcios (caso fossem administrveis), para reduzir os problemas que estavam
enfrentando com o capitation.
A desacelerao no crescimento das DHMOs no final dos anos 90, propiciou o crescimento
das PPOs e, por enquanto, foi o crescimento mais rpido visto no mercado de planos
odontolgico americano. Nas PPOs, o pagamento dos dentistas realizado pelo sistema
que os americanos chamam de tabela com descontos. Na verdade, trata-se de uma
tabela de procedimentos, cujos valores so menores do que os praticados no mercado,
por isso so ditos descontos.
68
Reunio realizada em 25 de setembro de 2002 em So Paulo.
205
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Tabela 17 - Planos Odontolgicos nos Estados Unidos
por milhes de beneficirios
Fonte: Apresentao do Donald S. Mayes no Seminrio Internacional de
Gesto de Planos Odontolgicos Setembro de 2002.
Para os demais planos que remuneram seus dentistas via fee-for-service (Reembolso,
por exemplo), o mercado americano est presenciando uma tendncia de queda da
participao dessas operadoras no oferecimento de benefcios odontolgicos. Os planos
que ofereciam tabelas com valores de procedimentos generosos e os planos UCR esto
sendo substitudos por planos que oferecem tabelas cujos valores de procedimentos
contemplam descontos de 50% ou mais em relao aos preos praticados no mercado.
Como podemos observar na tabela a seguir, as DHMOs, em 1985, representavam apenas
3% do mercado americano de Planos Odontolgicos. Entretanto, no ano passado essas
operadoras j representavam 15% do total de operadoras. As PPOs igualmente
aumentaram sua participao no referido mercado. Em 1985, possuam apenas 1% de
market share e em 2001 haviam evoludo para 34%. O oposto pode ser observado em
relao aos planos de reembolso. Estes diminuram seu market share de 95%, em
1985, para 37% em 2001. Segundo Mayes, a grande surpresa encontra-se em relao
s DRPs. Atualmente, esse tipo de plano j representa 14% do mercado americano de
planos odontolgicos. Em 1985, eles sequer apareciam nas estatsticas.
Tabela 18 - O Crescimento dos Planos Odontolgicos de
Managed Care nos Estados Unidos
Fonte: Apresentao do Donald S. Mayes no Seminrio Internacional de
Gesto de Planos Odontolgicos Setembro de 2002.
206
APNDICE TCNICO
O objetivo de fazer um Apndice Tcnico evitar a utilizao de termos tcnicos no
texto sem oferecer ao leitor a oportunidade de um esclarecimento mais detalhado
sobre o assunto. Este Apndice, especificamente, tm o objetivo de esclarecer conceitos
microeconmicos relevantes, e que se apresentam de forma no to rigorosa no de-
bate. Conceitos como demanda e oferta de planos, eficincia de mercado e informao
assimtrica, etc, tm se apresentado em diversos contextos e nem sempre preocupados
com o rigor e a racionalidade da anlise econmica.
Partiremos da anlise da curva de demanda atravs da teoria neoclssica do consumidor
at a anlise da curva da oferta, matria contida na teoria da produo. Aps a
apresentao dos conceitos de demanda e oferta, chegamos no equilbrio do mercado
e nas diferentes abordagens para a eficincia. Depois, introduzimos rapidamente os
conceitos de informao assimtrica, seleo adversa e risco moral trazendo, quando
conveniente, a anlise para o caso do mercado de planos odontolgicos.
1. A Curva de Demanda
Costuma-se definir a procura, ou demanda individual, como a quantidade de um
determinado bem ou servio que o indivduo estaria disposto a consumir em determinado
perodo de tempo. importante notar, nesse ponto, que a demanda um desejo de
consumir, e no sua realizao. Demanda o desejo de comprar. A Teoria da Demanda
derivada da hiptese de que o consumidor maximiza sua satisfao, ou utilidade,
entre os diversos bens que seu oramento permite adquirir. Essa procura individual
207
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
seria determinada pelo preo do bem, o preo de outros bens,a renda do consumidor e
seu gosto ou preferncia.
A Demanda uma relao que demonstra a quantidade de um bem ou servio que os
compradores estariam dispostos a adquirir a diferentes preos de mercado. Quase
todas as mercadorias obedecem lei da demanda decrescente, segundo a qual a
quantidade procurada diminui quando o preo aumenta. Isto se deve ao fato de os
indivduos estarem, geralmente, mais dispostos a comprar quando os preos esto
mais baixos. A exceo esta regra provm dos chamados bens de Giffen, onde a
demanda positivamente relacionada com o preo do bem.
Na realidade, o problema do consumidor consiste em maximizar sua utilidade, sujeito
sua restrio oramentria. Da soluo desse problema, surge a demanda por um
determinado bem, que pode ser visualizado graficamente atravs da relao inversa
entre quantidade demandada e o nvel de preos do bem em questo, da seguinte
forma:
A curva de demanda (neste exemplo representada pela reta D) representa as diversas
combinaes de preo e quantidades demandadas que o consumidor estaria disposto a
comprar. negativamente inclinada devido lei da demanda, pois, conforme o preo
vai se reduzindo, por exemplo de P1 para P2, a quantidade demandada aumenta, de q1
para q2. Da mesma forma, a medida em que o preo aumenta, de P2 para P1, a
quantidade demandada diminui, de q2 para q1.
208
1.1 O Conceito de Elasticidade
Talvez o economista ingls Alfred Marshall, ao escrever o clssico Principles of Eco-
nomics em 1890, no tivesse idia da dimenso com que seu conceito de elasticidade
influenciaria os trabalhos dos economistas no futuro. Marshall utilizou o termo
receptividade como sinnimo de elasticidade, referindo-se a forma em que mudanas
nos preos das mercadorias so recebidas pelos consumidores. Os agentes econmicos
respondem a incentivos e em uma economia de mercado, os preos so a principal
fonte de informao e incentivos para organizar a alocao de recursos na economia.
No entanto, os consumidores respondem diferentemente a variaes nos preos das
mercadorias. A teoria econmica capaz de postular pela conhecida lei da demanda,
que os consumidores respondem negativamente a elevaes nos preos de mercado,
reduzindo a quantidade comprada e respondem positivamente, elevando suas compras,
a medida em que os preos de mercado diminuem. Essa resposta em sentido contrrio
responsvel pela inclinao negativa de uma curva de demanda.
fcil verificar a validade desta proposio em nossas atividades dirias, ao agir
economicamente face s mudanas no sistema de preos. Entretanto a magnitude
destas respostas depende de nossa sensibilidade em relao s alteraes nos preos
relativos. A elasticidade-preo da demanda, introduzida por Marshall, a variao da
quantidade demandada (resposta) provocada pela variao do preo de um determinado
bem (estmulo). definida como a variao percentual da quantidade demandada
sobre a variao percentual do preo da mercadoria e mede a declividade da curva de
demanda do bem em questo.
O conceito de elasticidade um dos mais importantes conceitos em economia e sua
aplicabilidade economtrica garantiu outras variantes de elasticidades no relacionadas
aos preos e demanda. Foram desenvolvidos por exemplo os conceitos de elasticidade-
renda, elasticidade-preo da oferta, elasticidade-substituio de fatores, elasticidades-
cruzadas da demanda e etc.
Para o presente trabalho, sero suficientes a compreenso dos conceitos da
elasticidade-preo da demanda, das elasticidades-cruzadas ou elasticidades-preo
209
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
cruzado e da elasticidade-renda. As elasticidades-cruzadas medem a magnitude em
que mudanas nos preos de um determinado bem afetam a demanda por um outro
bem qualquer. Por exemplo, a elasticidade-cruzada de x por y, mede a variao percentual
da demanda do bem x sobre a variao percentual do preo do bem y, ou seja, mede
como a demanda do bem x responde alteraes nos preos no bem y. Diz-se que,
quando um bem responde positivamente mudanas nos preos de outro bem, estes
bens so substitutos. O exemplo clssico de bens substitutos so a manteiga e a
margarina. Quando o preo de um destes bens aumenta, a demanda pelo outro bem
tambm aumenta.
Quanto mais elstica for a demanda por um bem, menor deve ser a capacidade de
exerccio de poder de mercado das empresas, ou seja, sua capacidade de aumentar
lucrativamente os preos. Nenhum poder de mercado atribudo a uma firma sob o
modelo de concorrncia perfeita, onde a demanda perfeitamente elstica e as firmas
so tomadoras de preos (price-takers). medida que a demanda vai se tornando
inelstica, maior o poder de mercado das empresas, ou seja, sua capacidade de
afetar preos e quantidades no mercado, at o caso polar do monoplio.
A elasticidade-renda, mede a variao na demanda de um bem em resposta variao
na renda dos indivduos, tudo o mais constante. Quando falamos que o crescimento
do mercado de planos odontolgicos depende do crescimento da renda da populao,
temos este conceito como base de raciocnio. A questo saber quanto aumentar a
demanda por estes produtos na medida em que a renda da populao for aumentando.
Com base nesta definio, podemos classificar os bens do seguinte modo:
a) Bem Normal Elasticidade-renda positiva:
Quando uma variao positiva na renda reflete em uma variao positiva na demanda
pelo bem;
b) Bem I nferior Elasticidade-renda negativa:
Quando uma variao positiva na renda reflete em uma variao negativa na demanda
pelo bem. Um bem inferior quando uma aumento na renda do consumidor provoca
uma reduo no consumo deste bem;
210
c) Bem de Luxo Elasticidade-renda positiva e superior unidade:
Um bem de luxo aquele onde, dado uma variao positiva na renda, a demanda
por este bem aumenta mais do que proporcionalmente ao aumento da renda;
d) Bem Necessrio Elasticidade-renda situa-se entre zero e um:
A demanda de um bem necessrio responde positivamente incrementos na renda,
porm responde a uma taxa menor. Ou seja, se a renda do indivduo aumenta x %, a
demanda aumenta, mas a uma parcela menor do que x %;
e) Bem Substituto Elasticidade-cruzada positiva:
Uma variao positiva no preo do bem X reflete um uma variao positiva na demanda
pelo bem Y;
f) Bem Complementar Elasticidade-cruzada negativa:
Uma variao positiva no preo do bem X reflete em uma variao negativa na demanda
pelo bem Y.
1.2 A Elasticidade da Curva de Demanda
A curva de demanda mostra a relao entre a quantidade demandada pelos consumidores
e o preo, mantendo todas as outras variveis econmicas importantes inalteradas. A
inclinao dessa curva mostra a taxa de variao na quantidade (q) quando o preo
(p) varia. Por exemplo, suponha que existam duas observaes na curva de demanda,
os pares ordenados (q
1
,p
1
) e (q
2
,p
2
), onde os preos variaram e as quantidades
demandadas tambm. Definindo a variao em q como q = q
2
q
1
e a variao em p
como sendo p = p
2
p
1.
Ento, a taxa de variao em q, quando p varia de q/p.
69
A elasticidade da curva de demanda uma outra medida da taxa pela qual a quantidade
varia quando o preo varia. A grande vantagem da elasticidade que ela medida
69
Quando esta variao infinitesimal, utiliza-se os preceitos do clculo diferencial, ou seja, a noo
de derivada. Portanto, a taxa de variao da curva de demanda q = f(p) dq/dp.
211
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
livre de escalas, portanto no necessrio saber a unidade de medida do preo e da
quantidade para se obter a elasticidade. A elasticidade medida em termos percentuais,
ou seja, qual a variao percentual na quantidade demandada em resposta a variao
percentual no preo. Portanto, a elasticidade dada por %q/%p. Matematicamente,
a elasticidade-preo da demanda dada por:
q = f(p) a funo de demanda inversa, onde a quantidade demandada funo do
nvel de preos;
= (dp/dq) (q/p) = elasticidade-preo da curva de demanda.
importante ter em mente a diferena entre os conceitos de inclinao da curva de
demanda e elasticidade. Por exemplo, abaixo est representada uma curva de demanda,
que na verdade uma reta. No eixo vertical esto representados os diferentes nveis
de preo e no eixo horizontal esto representadas as quantidades demandadas. A
curva de demanda representada abaixo (que na realidade uma reta do tipo Y = AX +
B, onde P=Y, B=20, A=-1 ) possui a mesma inclinao em todos os seus pontos, de -
1.
70
A inclinao de 1 significa que quando o preo cai de uma unidade, a quantidade
demandada aumenta em uma nica unidade. Entretanto, a elasticidade-preo da
70
A inclinao da reta o coeficiente angular, que dado pela tangente = - cateto oposto/cateto
adjacente. Tan = - 20/20 = -1.
212
demanda varia dependendo do ponto analisado, ou seja, ela varia ao longo da curva.
Por exemplo, a elasticidade-preo da demanda no ponto A acima dada por:

A
= (dp/dq)/(p/q) = (dp/dq) (q/p)
Como dp/dq = -1
E, q/p = 1/15 = 1/3,
Ento
B
= (-1) (1/3) = -1/3
No ponto B, a inclinao da curva a mesma mas o ponto da curva analisado outro
e a razo q/p agora dada por 15/3. Portanto, tem-se a seguinte elasticidade:

B
= (-1) (15/3) = -3
Existem ainda curvas de demanda cuja elasticidade no varia ao longo da curva mas a
inclinao varia.
1.3. A Demanda por Sade La Grossman
O modelo de demanda de sade desenvolvido por Grossman (1972) tido como um
trabalho clssico na rea de economia da sade pois este foi quem primeiro tratou o
bem sade como um estoque de capital durvel. Na verdade, como afirma Carvalho
(1980), o corpo terico adotado por Grossman, oriundo do esforo implementado por
Gary Becker em seus trabalhos sobre capital-humano atravs de uma nova metodologia
de estudo do comportamento do consumidor e que ficou conhecida como a nova teoria
do consumidor. Nestes modelos, o consumidor visto ao mesmo tempo como produtor
de commodities, tal como sade por exemplo e, para a consecuo do seu objetivo de
maximizao de utilidade, se vale de bens adquiridos no mercado ou fora deste, levando
explicitamente em considerao a alocao de tempo entre as diversas atividades que
realiza. A unidade de observao a famlia.
As inovaes trazidas por tal abordagem ampliaram consideravelmente a capacidade
da cincia econmica em tratar assuntos antes relegados a outras cincias sociais tal
como educao, sade, fecundidade, casamento, nmero de filhos, discriminao ra-
213
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
cial, criminalidade, divrcio e outros comportamentos extra-mercado. A contribuio
original de Gary Becker, alm de lhe render o prmio Nobel de economia de 1992,
forneceu o estmulo que faltava para que outros economistas expandissem suas anlises
para outras reas do comportamento humano, assim como fez Grossman ao estudar
pioneiramente o caso da demanda por sade.
A noo de que os indivduos efetuam investimentos neles mesmos passou a ter um
maior alcance nos trabalhos econmicos e, em um nvel conceitual, espera-se que
aumentos no estoque de conhecimento ou capital humano devem elevar a produtividade
dos indivduos tanto no mercado de trabalho quanto fora dele, onde estes produzem
commodities que entram nas funes de utilidade. A fim de obterem tais ganhos de
produtividade, os indivduos possuem incentivo para investirem em educao formal ou
em treinamento, onde os custos para a realizao destes investimentos so
representados pelos preos de mercado e pelo custo de oportunidade incorrido. Estes
modelos foram desenvolvidos por Gary Becker a fim de determinar o nvel timo de
investimento em capital humano. Grossman ento expandiu o modelo para o caso da
sade.
No entanto, o capital sade difere das demais formas de capital humano pois este
ltimo afeta a produtividade dos indivduos dentro e fora do mercado, enquanto que o
capital sade determina a quantidade total de tempo que os indivduos dispem para
investirem tanto no mercado de trabalho quanto na produo de commodities . Por
isso que, na verdade, o que os indivduos desejam ao comprarem assistncia mdica
no a assistncia per si, mas, ao invs disso, o bem boa sade. Como a demanda
bsica por boa sade, a demanda por assistncia mdica bem como por exerccios
fsicos, por boa alimentao, por atividades esportivas entre outros, so todas demandas
derivadas. Por uma questo de coerncia lgica, primeiro estamos tratando da demanda
por sade para em seguida tratarmos da demanda pelos servios mdicos, hospitalares
e odontolgicos.
De acordo com o modelo, os indivduos possuem um estoque inicial de sade, que se
deprecia ao longo do tempo, a uma taxa crescente at certa idade, e que pode ser
aumentado via investimento. A morte ocorre quando o estoque de capital cai abaixo
de um certo nvel, e os indivduos escolhem seu perodo de vida. Os investimentos
214
brutos em capital-sade so determinados a partir de funes de produo familiares
onde os insumos so o prprio tempo dos indivduos bem como bens adquiridos no
mercado como assistncia mdica, dieta alimentar, exerccios fsicos entre outros. A
funo de produo depende do nvel de educao pois influencia a eficincia no
processo de produo. Assim como o nvel de renda, a educao uma varivel
exgena no modelo.
Os consumidores demandariam sade por dois motivos. O primeiro como bem de
consumo, e a sade entraria diretamente na funo de utilidade dos consumidores pois
os dias sem sade constituem uma fonte de desutilidade para estes. Sade tambm
demandada como bem de investimento pois esta determina o volume total do tempo
disponvel no s para as atividades ligadas ao mercado de trabalho como para as
demais. Uma elevao no estoque de sade aumenta o tempo disponvel para estas
atividades e o valor monetrio desse tempo adicional um ndice de retorno do
investimento de sade.
No modelo, o consumidor maximiza a seguinte funo de utilidade intertemporal:
U = U (
o
H
0
, ...,
n
H
n
, Z
0
,..., Z
n
) (1)
onde
i = perodo (0,1,2,...n);
H
0
= estoque inicial de sade (quando o indivduo comea a tomar decises);
H
i
= estoque de sade no perodo i;

i
= fluxo de servios por unidade de estoque no perodo i;
Z
i
= consumo de outros bens no perodo i;
N = tempo de vida do indivduo.
215
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Sujeito :
a) I dentidade
H
i+1
- H
i
= I
i
-
i
. H
i
(2)
Onde:
I
i
= investimento bruto em sade;

i
= taxa de depreciao durante o perodo i.
Esta identidade afirma que a variao no estoque de sade entre um perodo e outro
deve igualar o investimento bruto realizado no perodo, deduzida a depreciao do
estoque, que tambm ocorre a cada perodo.
b) Funes de Produo das Unidades Familiares
I
i
= I
i
(M
i
,TH
i,
E
i
) (3)
Zi = Zi (X
i
,T
i,
E
i
)
onde:
M
i
= gastos com assistncia mdica;
X
i
= insumos utilizados na produo de Z
i
;
TH
i
e T
i
= insumos de tempo;
E
i
= estoque de capital humano.
As funes de produo relativas aos bens produzidos na unidade familiar tm como
argumentos os bens de mercado e o tempo do indivduo. A educao tida como um
parmetro tecnolgico.
c) Restrio Oramentria
216
onde:
P
i
e F
i
= preos de M
i
e X
i,
respectivamente;
W
i
= salrio;
TW
i
= nmero de horas de trabalho;
A
0
= renda de propriedade, descontada para o perodo inicial;
r = taxa de juros.
Portanto, os gastos com servios mdicos e com os demais bens, descontados para o
perodo inicial, devem ser esgotados pela renda do indivduo (salarial e de propriedade),
descontada para o perodo inicial.
d) Restrio de Tempo
TW
i
+ TL
i
+ TH
i
+ T
i
= (5)
Onde:
= quantidade total de tempo disponvel num dado perodo;
TL
i
= tempo no disponvel para as atividades no mercado de trabalho e fora dele,
devido doena.
e) Restrio de Riqueza
Substituindo-se TW
i
, obtido pela restrio de tempo, na restrio oramentria, tem-
se:
Ou seja, a riqueza mxima do indivduo equivale ao valor presente dos rendimentos que
217
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
um indivduo obteria se passasse todo seu tempo () trabalhando, levados a valor
presente, mais a riqueza de propriedade.
As quantidades de equilbrio de H
i
e Z
i
podem ser determinadas a partir da maximizao
da funo de utilidade dada pela equao (1) sujeita s restries dadas pelas equaes
(2), (3) e (7). O consumidor determina nvel timo de estoque de capital-sade em
qualquer idade, igualando a eficincia marginal deste capital ao seu custo de uso, em
termos de preo do investimento bruto. A resoluo do modelo vai alm do objetivo da
presente discusso, entretanto, seus principais resultados sero detalhados em seguida.
71
Concluso 1. De modo a produzir boa sade no domiclio, os agentes econmicos
usam seu tempo e renda em exerccios, visitas a mdicos, medicamentos e outros
insumos. Da, a demanda por assistncia mdica, bem como a demanda por atividades
fsicas, dieta alimentar e recreao, entre outras, ser considerada como uma demanda
derivada da demanda por boa sade.
Concluso 2. A demanda de sade e a demanda por assistncia mdica deve ser
positivamente correlacionada com a taxa de salrios e, se o nvel de educao aumenta
a eficincia com a qual os investimentos brutos em sade so produzidos, ento,
quanto maior o nvel de educao, maior o estoque timo de sade.
Concluso 3. A demanda de sade uma funo inversa do seu preo-sombra, que
inclui alm dos preos de assistncia mdica, o fator tempo. O preo-sombra se eleva
com a idade do indivduo, caso a taxa de depreciao do estoque de sade aumente
no decorrer da vida, e cai de acordo com o nvel educacional, caso os indivduos com
maior escolaridade sejam produtores mais eficientes de sade.
Concluso 4. Sob certas condies possvel que um aumento no preo-sombra da
sade possa simultaneamente aumentar a quantidade demanda de servios de sade
e reduzir a demanda de boa sade.
71
Os resultados so derivados de exerccios de esttica comparativa sobre as variveis chaves do
modelo.
218
A concluso acima, embora parea em princpio pouco intuitiva, pode ocorrer no caso
de adoecimento do indivduo. Neste caso, este aumenta sua demanda por cuidados
mdicos na tentativa de reequilibrar seu estoque inicial de sade, entretanto, na
condio de adoecimento, o preo-sombra da boa sade aumenta pois fica mais
caro para este indivduo realizar o conjunto de atividades necessrias manuteno
de boa sade. O custo para este indivduo enfermo realizar atividades fsicas, manter
boa alimentao (dependendo da doena) passa a ser maior, pois o esforo necessrio
para a realizao destas atividades maior. Da, a percepo da reduo da demanda
por boa sade.
Com estes conceitos definidos, podemos passar agora para a anlise da demanda por
servios mdicos, hospitalares e odontolgicos. A demanda por servios mdicos e
hospitalares tratada na literatura sob um mesmo arcabouo terico mas possvel
estabelecer separaes quando o objetivo estimar estas demandas, at porque
estes servios podem ser em alguns casos complementares e em outros casos
substitutos.
Embora o desenvolvimento terico da demanda por assistncia mdica se aplique
diretamente ao caso da demanda por tratamento odontolgico, optamos por trat-lo
separadamente por entendermos que estes servios fazem parte de um mercado
relativamente distinto do mercado de servios mdicos porquanto possui peculiaridades
que sugerem um tratamento especfico.
Tais especificidades sero estudadas mais adiante mas por enquanto suficiente ter
em mente que as caractersticas em termos de risco (probabilidade de ser acometido
por doena dental) so distintas. Uma caracterstica da assistncia sade que a
distingue dos outros bens e servios o fato de a demanda individual por esta assistncia
ser imprevisvel e se intensificar quando uma pessoa fica doente. Outra caracterstica
que o indivduo no necessariamente possui conhecimento a respeito da qualidade
dos servios prestados. Estas caractersticas no esto to fortemente presentes na
assistncia odontolgica, em parte devido ao fato da maior previsibilidade de ocorrncia
das doenas bucais relativamente s doenas mdicas pois a preveno eleva
consideravelmente a probabilidade de no ser acometido por doenas bucais.
219
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Estas peculiaridades entre outras afetam os incentivos dos agentes tanto na elaborao
quanto na utilizao dos contratos de seguro odontolgico que tambm ser destacado
dos demais contratos de seguro sade. Isto posto, podemos caracterizar a demanda
por assistncia mdica.
1.4 A Demanda por Assistncia Mdica
A demanda por cuidados ou assistncia mdica pode ser obtida de acordo com o
modelo neoclssico tradicional de comportamento do consumidor. O consumidor possui
uma funo de utilidade da forma U = U (X,H), onde X representa o conjunto de todos
os outros bens que aumentam a utilidade deste indivduo, alm do bem sade,
representado por H. A funo utilidade pode ser representada no espao (X-H) sob a
forma de mapa de curvas de indiferena, onde existe um trade-off entre o bem sade
e os demais bens. No entanto, o objetivo do consumidor tambm poder ser
representado no espao (X-m), onde m representa o consumo de servios de assistncia
mdica. As curvas de indiferena dos indivduos enfermos possuem uma maior inclinao
que as curvas de indiferena dos indivduos sos. Isso se explica porque os indivduos
enfermos esto dispostos a abrir mo de uma quantidade maior de consumo dos
demais bens para consumir mais assistncia mdica.
Como sabemos, os consumidores demandam servios de sade (m) a fim de produzirem
a commodietie boa sade dentro do seio familiar. O mecanismo de transformao de
assistncia mdica em sade pode ser representado por uma funo de produo do
tipo H = g(m), sujeita a retornos decrescentes de escala [Phelps (1997)], isto ,
quanto mais servios mdicos utilizamos menor ser o incremento obtido em termos de
melhoria na sade
72
. Esta condio, associada hiptese de que g(m)
73
constante,
permite trabalhar no espao (X-m) sem perda de generalidade.
Por hora, suficiente o conceito da funo H = g(m), mas preciso ressaltar a
existncia de incerteza incorporada na funo de produo de sade. Por exemplo, na
produo de sade, o empresrio pode ser substitudo pela figura do mdico, que
combina diferentes insumos tais como seu conhecimento tcnico e medicamentos em
geral, a fim de produzir ou restabelecer a sade de um indivduo. Entretanto,
220
diferentemente da maioria dos processos produtivos, a produo de sade afetada
por alguns elementos de incerteza. Por exemplo, pode ser oferecida a mesma qualidade
de tratamento mdico para indivduos diferentes. Dependendo da gravidade da doena
e da reao orgnica de cada indivduo, os resultados podem ser bastante diferentes.
Portanto, existe de certa forma uma probabilidade de cura associada utilizao de
insumos mdicos. Por isso, a funo de produo de sade, que associa a transformao
de assistncia mdica em sade, depende da prpria assistncia quanto da doena.
Desta forma, sendo D a doena, podemos escrever a funo de produo de sade da
forma H = f (m,D). Alm do elemento de incerteza associado cura propriamente dita,
existem outros elementos de incerteza que fazem da sade um bem bastante peculiar.
Por exemplo, existe aleatoriedade na ocorrncia de doenas entre os indivduos. Cada
indivduo nasce com uma distribuio de probabilidades de desenvolvimento de
determinados tipos de doenas. Fatores externos podem modificar estas probabilidades
dependendo da exposio ao risco dos indivduos. Alm disso, existe incerteza por
parte do profissional mdico com relao eficcia de um determinado tratamento.
De forma geral, para obtermos o equilbrio do consumidor no consumo de assistncia
mdica, basta resolvermos o seguinte problema de otimizao.
74
MAX U = U (m,X)
sujeito restrio oramentria
(p + wt) m + (q + ws) X = R
onde:
72
A funo de produo uma relao tcnica (grfico, tabela ou equao matemtica) que associa a
cada conjunto de insumos, a quantidade mxima de produto obtenvel, dada a tecnologia existente.
Por exemplo, para produzir automveis (Q), o empresrio utiliza trabalho, ao, plstico, borracha e
outros materiais como insumo (X). A funo de produo deste empresrio, dado o estado das artes,
poderia ser descrita de forma genrica por: Q = f(X).
73
a produtividade marginal da assistncia mdica denotada por g(m) = H/m.
74
Supe-se um sistema de preferncias bem comportadas, satisfazendo os axiomas de ordenao (as
preferncias devem ser completas, transitivas e reflexivas) e estveis (no mudam com o passar do
tempo).
221
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
p = preo unitrio da assistncia mdica;
w = salrios por hora;
t = tempo unitrio empregado no consumo de assistncia mdica;
q = preo unitrio dos outros bens;
s = tempo empregado no consumo dos outros bens;
R = renda total do indivduo.
Note que o preo da assistncia mdica composto pelo seu preo unitrio (p), que
reflete os custos diretos da aquisio de assistncia (m), e o custo de oportunidade
em termos de tempo (wt) que reflete os custos indiretos incorridos na aquisio de
assistncia. importante ressaltar que todo produto ou servio possui um preo que
pode ser definido da seguinte forma: P = P$ + Pt, onde P o preo do produto que a
soma de seu preo em unidades monetrias (P$) com o preo em termos de tempo, ou
seja, o custo do tempo incorrido para a compra de tal produto ou servio.
As condies de primeira ordem (CPO) para a maximizao da utilidade do consumidor
so dadas por:
As CPO requerem a igualdade da taxa marginal de substituio do consumo de X por m
(TMS
X,m
) aos preos relativos de m e X. Das condies de equilbrio do consumidor,
representado pela equao (7), podemos derivar a curva de demanda por assistncia
mdica mediante exerccios de esttica comparativa nos preos, mantendo as demais
variveis constantes. A demanda pode ser representada pela seguinte expresso
genrica:
m = m (p + wt, q + ws, R,H)
222
Os sinais das variaes da quantidade demanda de assistncia mdica em resposta s
variaes das variveis exgenas seguem o esperado pela teoria e podem ser resumidos
da forma abaixo.
Concluso 5. A demanda por assistncia mdica deve ser negativamente relacionada
com seu preo prprio, tudo mais constante, positivamente correlacionada com o nvel
de renda do indivduo, tudo mais constante, e negativamente correlacionada com o
estado de sade do indivduo, tudo mais constante.
Quanto menos saudvel for o indivduo, menos sensvel este deve ser frente variaes
no preo da assistncia mdica. Logo, sua curva de demanda deve ser mais inclinada,
refletindo uma menor elasticidade-preo da demanda, definida como segue.
O primeiro termo do produto anterior a inversa da inclinao da curva de demanda
por assistncia. Portanto, um indivduo enfermo possui uma maior inclinao da curva de
demanda e uma menor elasticidade-preo da demanda.
75
Logo, pode-se afirmar que:
Concluso 6. medida em que o estado de sade do indivduo piora, sua demanda por
assistncia mdica se torna mais inelstica.
Por isso, indivduos enfermos tm pouca sensibilidade frente variaes nos preos
dos medicamentos por exemplo. Numa situao limite, este indivduo tem uma curva de
demanda totalmente inelstica.
De forma anloga ao conceito de elasticidade-preo da demanda, podemos definir a
elasticidade-renda da demanda por assistncia mdica como sendo:
75
Se (p + wt)/ m aumenta, ento m/(p + wt) diminui e
pd
tambm diminui.
.
223
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Se sade um bem normal para o indivduo i, ento assistncia mdica tambm ser
um bem normal para este indivduo, ou seja, incrementos positivos na sua renda levam
a incrementos positivos na sua demanda por assistncia, tudo o mais constante. Isso
implica que
rd
ter um valor positivo. A magnitude desta variao indica a classificao
da assistncia como um bem necessrio (0<
rd
<1)

ou um bem de luxo (
rd
>1 ).
Entretanto, devemos ter cuidado com tais classificaes pois natural pensarmos no
uso da assistncia mdica quando ela necessria e a utilizao deste conceito de
forma geral no condiz com a relao envolvida nos termos da elasticidade-renda
[Jack (1999)].
1.5 Algumas Questes Empricas Envolvendo a Demanda por Assistncia Mdica
Estudos sobre as elasticidades-preo e renda da demanda por assistncia mdica so
especialmente importantes para anlise econmica pois permitem estabelecer os efeitos
de diversas polticas de preo, bem como polticas distributivas, sobre a quantidade
demandada de servios de sade. Adicionalmente, so de grande relevncia na
determinao das condies de acesso ao sistema de sade.
Alm dos efeitos da renda e dos preos sobre a demanda, os estudos econmicos tm
procurado identificar os efeitos relativos generosidade dos contratos de seguro-
sade
76
, idade dos indivduos, ao sexo, ao nvel educacional, qualidade dos servios,
s caractersticas epidemiolgicas da regio e severidade das doenas.
Duas questes se apresentam como fundamentais na determinao do modelo
economtrico a ser utilizado para estudar a demanda por assistncia. A primeira delas
diz respeito natureza dos dados utilizados para caracterizar a varivel dependente
(demanda por assistncia). A segunda diz respeito aos dados utilizados para caracterizar
as variveis independentes, particularmente os preos. [Jack (1999)].
76
A generosidade do seguro refere-se amplitude da cobertura oferecida para os indivduos. Esta
varivel se apresenta como importante fator explicativo no aumento da demanda por servios de
sade devido alteraes na estrutura de incentivos dos agentes que levam a um excesso de
utilizao dos servios. Para fins desta argumentao, entendemos planos e seguros-sade como
sendo sinnimos.
224
As escolhas sobre servios de sade so feitas sob vrias dimenses. Primeiro existe
uma escolha associada procura ou no por cuidados mdicos. Depois existe outra
escolha associada ao tipo de cuidado que ser demandado e, por fim, qual a freqncia
com que esta assistncia ser demandada. Tendo feitas tais escolhas, ainda h a
escolha sobre o tipo de tratamento que ser adotado, incluindo o uso de medicamentos
ou outras terapias. Alm disso, o processo de escolha geralmente influenciado pela
ao do mdico, dado que este possuidor de maior conhecimento sobre o diagnstico
e a eficcia dos tratamentos do que o paciente.
A maioria dos estudos sobre demanda envolve a utilizao de variveis binrias (que
assumem valores discretos do tipo 0-1) para mensurar a demanda por assistncia.
Nestes casos so utilizados modelos de variveis dependentes dicotmicas,
especialmente as regresses do tipo Probit, Tobit e Logit, pois o mtodo dos mnimos
quadrados ordinrios (MQO) gera problemas nos estimadores devido presena de
heterocedasticidade nos erros aleatrios.
Entretanto, no caso da varivel dependente ser do tipo multinomial (ou seja, assuma
valores discretos do tipo 0...n) a metodologia geralmente empregada a utilizao de
modelos politmicos tais como o Probit Multinomial. Existem ainda algumas questes
relativas aos tipos de dados utilizados como variveis independentes, que podem ser
dados em cross-section, dados obtidos de experimentos naturais e dados obtidos de
experimentos randomizados.
Dados em cross-section so aqueles referentes a um conjunto de agentes sendo para
um nico perodo de tempo. Os problemas relacionados aos dados em cross-section
devem-se ao fato de que alguma parcela da variao dos preos entre os indivduos
pode ser explicada por outras variveis que independentemente afetam a demanda, o
que pode ocasionar algum tipo de vis nos estimadores.
Experimentos naturais referem-se a estudos onde uma alterao na poltica securitria
permite a elaborao de estudos sobre o comportamento da demanda. Geralmente,
mudanas nos sistemas de co-seguro (C) para uma determinada populao possibilitam
estes tipo de estudos. Um sistema de co-seguro uma poltica de compartilhamento
de risco entre o segurado e a seguradora onde cada qual assume uma parcela do
225
APNDICE
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I II III IV V
Apndice
preo de determinado servio segurado. Por exemplo, um co-seguro de 25% (C=25)
significa que o consumidor incorre em 25% do preo do servio e a seguradora incorre
nos outros 75%.
77
A partir de estudos desta natureza possvel determinar o impacto
do seguro no comportamento da demanda. Da mesma forma que os trabalhos em
cross-section, os experimentos naturais podem sofrer influncias de outras variveis
sobre a poltica em estudo, o que pode criar dificuldades na separao destes efeitos.
Nos experimentos randomizados, os preos variam independentemente das outras
variveis exgenas, evitando os problemas detectados anteriormente. Nestes casos,
um grupo de indivduos recebe aleatoriamente diferentes polticas de seguro, ou seja,
cada indivduo percebe uma determinada taxa de co-seguro, logo, os indivduos reagem
a diferentes estmulos de preos. O custo elevado deste tipo de experimento fez com
que somente uns poucos fossem elaborados, sendo o RAND Health Insurance Study
(HIS), o mais importante destes, realizado na dcada de 70, nos Estados Unidos. Por
retirar os problemas anteriormente relatados da amostra o estudo RAND HIS serviu de
base para os trabalhos mais consistentes relacionados na literatura [Phelps (1997)].
Aps estas consideraes sobre as caractersticas da demanda por assistncia mdica
e as peculiaridades referentes obteno dos dados, podemos relacionar
cronologicamente os principais resultados para a estimao das elasticidades-preo
da demanda por servios mdicos e servios hospitalares.
77
O termo co-seguro encontra equivalncia no mercado de operadoras de planos de assistncia
sade sob a denominao de co-participao.
226
Tabela 19 - Elasticidades-preo da Demanda por Assistncia Mdica
Fonte: Cutler and Zeckhauser (1999)
227
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I II III IV V
Apndice
Tabela 20 - Impacto do Co-seguro sobre a Demanda por Assistncia nos EUA
Fonte: Phelps (1997), p. 142. Dados do RAND HIS.
Concluso 7. Existe forte evidncia emprica sugerindo que elevaes nos preos
reduzem a demanda por assistncia mdica, porm menos do que proporcionalmente.
Adicionalmente, os estudos de experimentos naturais indicam que o estabelecimento
de uma poltica de co-seguros um instrumento eficiente no sentido de reduzir a
utilizao de servios mdicos.
Tabela 21 - Elasticidades-preo da Demanda por Servios Hospitalares
Fonte: Cutler and Zeckhauser (1999)
O estudo da Rand tambm sugere que os servios hospitalares de internao so
complementares dos servios ambulatoriais e no substitutos. Os medicamentos que
requerem prescrio mdica se apresentaram mais sensveis variaes nos preos do
que outros servios mdicos. Os indivduos completamente segurados (C=0)
228
apresentaram uma demanda superior em 76% do que aqueles indivduos com planos de
co-seguro de 95% (C=95). Os experimentos da Rand indicaram efeitos positivos na
variao da renda dos indivduos, porm de valores pequenos, tal como os relacionados
a seguir.
Tabela 22 Elasticidades-renda por Tipos de Ateno
Fonte: Phelps (1997).
O efeito do envelhecimento e do sexo tambm foi alvo de estudo do Rand. Como
esperado, a utilizao dos servios de sade crescente nos grupos de indivduos
com idade mais elevada. As mulheres na mdia utilizam mais servios de consulta
mdica do que os homens, exceto nos perodos da adolescncia e aps os 85 anos de
idade. A relao entre idade e utilizao de servios reflete o fato de que as pessoas
idosas adoecem com uma freqncia maior do que as pessoas mais jovens, logo a
probabilidade de utilizao maior. A relao entre a doena e a demanda por servios
de sade clara mas de difcil obteno de dados pois os mdicos guardam as
informaes sobre as doenas acometidas pelos seus pacientes em sigilo.
78
78
No caso do setor de sade suplementar, a operadora pode cobrar das pessoas que possuem doenas
pr-existentes o denominado agravo, ou seja, um adicional sobre o prmio referente ao custo esperado
d doena existente.
229
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I ntroduo
I II III IV V
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2. A Curva de Oferta
Assim como a demanda, a anlise da oferta deve partir necessariamente do agente
individual como unidade de anlise. A diferena que agora, o interesse no mais no
comportamento do consumidor frente variaes no mercado, mas sim do
comportamento das empresas, pois elas que so responsveis pela organizao da
produo em uma sociedade.
Similarmente aos consumidores, quando realizam escolhas baseados nos seus sistemas
de preferncia, as empresas tambm se deparam com uma srie de escolhas a serem
feitas. Inicialmente, as empresas devem decidir quanto produzir e o preo a ser cobrado,
quanto consumir de insumos produtivos, como capital e trabalho, a tecnologia a ser
utilizada e assim por diante.
Da mesma forma, necessrio estudar a anlise do comportamento do produtor, pois
esse tambm vai ao mercado adquirir bens e servios que so transformados por uma
determinada tecnologia at serem vendidos no mercado. Ao analisarmos o
comportamento do consumidor, supomos que ele um agente que maximiza o seu
prprio bem-estar, ou seja, um maximizador de utilidade. Agindo dessa maneira
egosta, o consumidor utiliza seus recursos escassos na escolha dos diversos produtos
que demanda, entre eles assistncia odontolgica.
No caso da oferta, a teoria econmica neoclssica trabalha com a hiptese que as
empresas so maximizadoras de lucro, ou seja, o lucro o objetivo final das empresas
numa economia de mercado. Diferentemente do lucro contbil, o lucro econmico
deve levar em considerao os custos de oportunidade incorridos pelo capitalista, isto
, quanto ele deixa de ganhar, na melhor utilizao alternativa de seus recursos, ao
optar por investir em uma determinada atividade econmica. O sistema de preos tem
um papel fundamental numa economia de mercado, pois direciona os recursos produtivos
para as atividades onde o ganho esperado maior, aumentando a competio, em
benefcio do consumidor.
O conjunto de restries enfrentadas pelas empresas pode ser resumido em restries
tecnolgicas, restries econmicas e restries de mercado. As primeiras podem ser
resumidas na funo de produo da empresa, que relaciona a quantidade de insumos
230
consumidos com a produo mxima obtenvel. Somente algumas combinaes de
insumos constituem formas viveis de produzir certa quantidade de produto, logo as
empresas devem se limitar a planos de produo factveis.
As restries econmicas dizem respeito basicamente aos preos de mercado dos
insumos produtivos, e a restrio de mercado o prprio preo de reserva dos
consumidores. Isto , uma empresa no pode simplesmente escolher o preo que
desejar mas um preo em que os consumidores estejam dispostos a pagar pelo produto,
caso contrrio no h demanda, no h negcio e no h lucro.
Outros tipos de restries de mercado dizem respeito prpria organizao industrial
em que a empresa se insere. Em um mercado competitivo, a empresa iguala o preo ao
custo marginal e oferta seu produto no mercado tendo pouca, ou nenhuma, condio
de extrair renda dos consumidores atravs do aumento de preos. Como no possui
poder de mercado, a firma que opera num mercado competitivo no possui condies
de cobrar preos elevados, pois as empresas concorrentes rapidamente respondem
aos desejos dos consumidores que desviam suas demandas para estas empresas.
No extremo oposto, no caso do monoplio, como existe apenas uma nica empresa
vendedora no mercado, seu poder de mercado elevado. Quanto mais inelstica for a
demanda dos consumidores com relao aos preos (insulina, por exemplo), maior a
capacidade da firma monopolista em cobrar preos acima dos nveis competitivos.
Diferentes casos intermedirios podem ser identificados tais como os oligoplios, caso
em que existem apenas uns poucos vendedores do produto no mercado, caracterizado
pela interdependncia das aes dos players no estabelecimento de preos e
quantidades.
O que importante ressaltar que a organizao da estrutura competitiva interfere
diretamente na formao dos preos de uma empresa. Por exemplo, se uma operadora
de planos odontolgicos opera em uma localidade onde no exista concorrncia, ou
seja, ela monopolista, o preo cobrado dever ser o mximo que ela consiga obter,
dada as restries acima abordadas. Na medida em que forem entrando concorrentes
nesse mercado, a empresa obrigada a reduzir suas margens e seus preos at que,
num caso extremo, ela tenha lucro econmico zero.
231
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Colocando de forma bastante genrica, a curva de oferta de uma empresa que opera
em um mercado competitivo deve ser positivamente inclinada. Isto significa que a
quantidade ofertada pela firma no mercado deve aumentar na medida em que o preo
deste produto aumente. Da mesma forma, quando os preos do produto diminuem,
espera-se que a quantidade ofertada tambm diminua. O Grfico abaixo ilustra esta
relao positiva entre preos e quantidades, dando origem a Curva de Oferta (S),
abaixo.
232
3. Equilbrio de Mercado
A interao entre as foras econmicas da demanda e da oferta, forma o que
conhecemos como mercado. no mercado onde a livre atuao dos agentes econmicos
(compradores e vendedores) determinam o nvel de preo e a quantidade que o equilibra.
demonstrado pela literatura que, sob certas condies especficas (externalidades,
bens pblicos e monoplios naturais), a livre interao dos agentes no mercado leva a
um resultado eficiente, onde o bem-estar da sociedade maximizado.
Ou seja, cada indivduo, consumidor ou empresa, agindo egoisticamente de acordo
com seus prprios interesses, so capazes de levar a economia a um resultado desejvel
para toda coletividade. Esse mecanismo s possvel graas ao sistema de preos,
que atua como um regulador da escassez, ou seja, os preos sobem sempre que existir
excesso de demanda (demanda maior do que a oferta) e caem sempre que existir
excesso de oferta (demanda menor do que a oferta). Este mecanismo de mercado foi
denominado por Adam Smith como sendo realizado mediante a atuao de uma espcie
de mo invisvel, que garantiria que os recursos seriam alocados de forma eficiente
no mercado.
Essas situaes podem ser visualizadas atravs do grfico seguinte, que caracteriza o
funcionamento do mercado atravs das curvas de demanda e de oferta, que mostram
como os consumidores e as empresas reagem a movimentos nos preos de mercado.
S haver equilbrio nesse mercado quando, a um determinado nvel de preo, a oferta
se igualar a demanda. Graficamente isto est representado pela interseo das curvas
de oferta e de demanda, exatamente no ponto E, indicado.
233
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Quando as condies de oferta e demanda encontram-se fora de equilbrio, o mercado,
atravs do mecanismo de preos, reestabelece o equilbrio atravs da eliminao dos
excessos de oferta ou de demanda existentes. No grfico acima, quando o nvel de
preos P1, a quantidade ofertada menor que a quantidade demandada (Q2<Q1),
ou seja, existe um excesso de demanda neste mercado. O preo tende a aumentar,
eliminando esse excesso at que a quantidade demandada se iguale a ofertada.
Por outro lado, se o preo est determinado em P2, a quantidade ofertada supera a
quantidade demandada, logo o nvel de preos tende a se reduzir eliminando o excesso
de oferta at que o equilbrio seja obtido. Qualquer movimento para fora do equilbrio
instvel, pois os agentes econmicos possuem incentivos para ajustarem o nvel de
demanda com a oferta. Por isso, diz-se que este equilbrio estvel.
234
4. Eficincia Econmica
Diz-se que um mercado eficiente se maximiza o bem-estar da sociedade, tida como a
soma do bem-estar dos consumidores e o bem-estar dos produtores. Ou seja, o
mercado, via sistema de preos, aloca os recursos na economia de forma a maximizar
a soma dos excedentes dos consumidores e produtores. Como j foi visto, diante das
denominadas falhas de mercado, o mercado no capaz de maximizar o bem-estar
econmico da sociedade. Ao introduzir impostos ou subsdios, o governo cria distores
(independentemente das finalidades da arrecadao tributria e da poltica de subsdios)
que movem a economia para uma situao de ineficincia. a denominada perda de
peso morto, pois uma parte dos excedentes dos consumidores e dos produtores
eliminada, mas a arrecadao governamental no aumenta.
O conceito de eficincia abordado anteriormente conhecido como eficincia alocativa.
No obstante, outras formas de eficincia tambm so de relevncia para a anlise de
empresas tal como o conceito de eficincia produtiva ou eficincia tcnica. Diz-se que
uma empresa eficiente neste sentido se ela produz o mximo de produto para um
dado nvel de insumos ou ento se, para um dado nvel de produto, esta empresa
consegue realizar a produo ao menor custo possvel. Alternativamente, este conceito
est intimamente ligado capacidade empresarial de maximizar lucros e minimizar
custos.
Outro conceito de eficincia importante a denominada eficincia-X. Existe essa
eficincia quando um mercado suficientemente competitivo a ponto de obrigar que
as empresas sejam gerencialmente eficientes, ou seja, maximizem lucro e minimizem
custos. Na ausncia dessa presso competitiva, as empresas tendem a no
implementarem o mesmo esforo na reduo de custos, por exemplo. O monoplio
tambm um exemplo de ineficincia neste sentido, pois, como no possui competidores,
no tem incentivo a se esforar na maximizao de lucro e minimizao de custos.
A eficincia ainda pode ser classificada em esttica e dinmica, sendo essa ltima
associada a capacidade das empresas em se beneficiarem do processo de inovao,
para melhorar processos produtivos ao longo do tempo e implicando produtos mais
custo-efetivos. A eficincia esttica pouco utilizada, pois a economia real dinmica.
235
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
O diagrama abaixo procura esclarecer um pouco mais o conceito de eficincia que nos
referimos.
Por exemplo, o mercado de planos odontolgicos possui algumas caractersticas que
fazem com que ele no aloque os recursos de forma eficiente. Basicamente, estamos
falando de distores criadas pela existncia de informao assimtrica. A assimetria
de informao cria incentivos para que os agentes deste mercado no caminhem na
direo da eficincia. Os exemplos mais conhecidos so a seleo adversa, o moral
hazard e, especialmente no caso odontolgico, a induo de demanda pela oferta.
Esses termos sero devidamente explicitados sob a luz do modelo principal-agente.
Na presena desses elementos, o mercado no trabalha sob condies de eficincia e,
teoricamente, o bem-estar no maximizado. Portanto, o mercado no eficiente,
no sentido da eficincia alocativa. Ainda assim, podemos ter empresas (ou algumas
delas) operando de maneira eficiente, ou seja, maximizando lucros, minimizando custos
e absorvendo dinamicamente a tecnologia.
Neste caso, estamos falando de eficincia tcnica ou produtiva. Quando uma operadora
cria mecanismos de prevenir a ao oportunstica criada pela seleo adversa, pelo
236
moral hazard ou pela induo de demanda, ela est contribuindo para a reduo da
ineficincia alocativa (reduzindo a assimetria de informao) e, ao mesmo tempo, est
sendo eficiente tecnicamente, ou seja, est se valendo do estado da arte para reduzir
custos. Quando incorpora mudanas tecnolgicas, principalmente atravs da tecnologia
da informao, para promover um melhor gerenciamento de custos, est sendo eficiente
no sentido dinmico do termo.
237
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
5. Assimetria de Informao
Uma hiptese bsica subjacente ao funcionamento do mercado competitivo (com a
atomicidade dos agentes, homogeneidade do produto, perfeita definio de direitos
de propriedade, ausncia de poder de mercado entre outras) a simetria de informao.
Nesse modelo, tanto vendedores quanto compradores possuem a mesma informao
sobre o produto negociado e os preos se ajustam para refletir as diferenas na
qualidade do produto.
No mundo real, as informaes possuem custo e no so distribudas de forma simtrica
entre compradores e vendedores. Tal assimetria na informao entre os agentes cria
incentivos adversos que fazem com que o mercado no seja eficiente. Uma corrente
de economistas acredita que tal assimetria se constitui em falha do mercado, que,
portanto, mereceria regulao pblica, a fim de contornar tais problemas. Outra
corrente, mais liberal, acredita que a assimetria de informao no uma falha de
mercado, mas uma conseqncia do fato das informaes possurem custo. Os agentes
deveriam investir seus recursos na obteno de informao, minimizando os seus
riscos de escolhas equivocadas.
79
Os modelos econmicos que melhor retratam problemas derivados de informao
assimtrica so conhecidos como modelos de principal-agente, conceituados a seguir.
79
Alguns trabalhos economtricos que procuraram identificar a presena destas distores em alguns
mercados tm falhado em captar a presena de informao assimtrica. Salani (1997).
238
6. Modelo Principal-Agente
Os modelos de principal-agente surgiram na literatura econmica devido pouca
aplicabilidade dos modelos de equilbrio geral
80
na explicao do comportamento dos
agentes que interagem estrategicamente. Basicamente isto ocorre devido ao fato de
que o sistema de preos deveria refletir todas as interaes estratgicas entre os
agentes, mas, na presena de informao assimtrica, isso no possvel. O
desenvolvimento da teoria dos contratos, de onde surge o modelo principal-agente,
relativamente recente na teoria econmica e data dos anos 70. No Brasil, devido ao
processo de privatizao e criao de rgos Reguladores, esses modelos tm sido
bastante estudados, principalmente ao tratar de regulao de preos, de qualidade,
etc. O objetivo saber qual a melhor regulao a ser realizada quando existe assimetria
de informao entre regulador e regulados.
A assimetria de informao ocorre em diferentes contextos, por exemplo: o patro no
conhece todas as caractersticas do empregado que concorre a um emprego, ou seja,
existe assimetria de informao no mercado de trabalho. As empresas investem recursos
em reduzir tal assimetria atravs, por exemplo, de entrevistas, dinmicas de grupo
etc. Os pretendentes a determinado trabalho investem na disseminao de informao,
como na elaborao de um curriculum vitae bem feito, atravs do marketing pessoal,
etc. Ambos os agentes investem na reduo da assimetria de informao a fim de
elaborarem um contrato.
Se as informaes fossem perfeitas, os contratos seriam perfeitos, no haveria quebra
de contrato, o patro saberia exatamente o que o profissional contratado elaboraria,
no existindo motivos para a frustrao de nenhuma parte. Como sabemos, o mundo
real no funciona desta maneira. Simplesmente no existem contratos perfeitos, que
incorporem todos os riscos e tenha todas as solues.
80
Os modelos econmicos podem ser classificados em modelos de equilbrio geral, quando a unidade
de observao so todos os mercados da economia, ou em modelos de equilbrio parcial, quando um
determinado mercado objeto da anlise. Por exemplo, quando estudamos o mercado de planos
odontolgicos estamos trabalhando com um referencial terico de equilbrio parcial.
239
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Contratos com informao assimtrica existem quando a Agncia Reguladora desconhece
os custos dos regulados, quando uma operadora desconhece a sade de seu beneficirio,
quando o beneficirio desconhece a qualidade do prestador de servio e assim por
diante.
O principal pode ser visto como um supervisor e o agente seu funcionrio. Ou ento
como mdico e paciente, rgo regulador e firma regulada, sociedade seguradora e
indivduo segurado, operadora de sade e prestador de servio etc. Ou seja, os
modelos do tipo principal-agente conseguem explicar uma ampla variedade de
comportamentos entre agentes econmicos onde os agentes se beneficiam do fato
das informaes serem assimtricas.
No modelo principal-agente, existem dois agentes econmicos: a parte informada,
cuja informao relevante para o bem-estar de ambos, e a parte no informada. No
existe possibilidade de barganha entre os agentes. O principal prope um contrato e o
agente tem a opo de aceitar ou recusar. O principal contrata o agente para realizar
uma determinada tarefa. Se o objetivo entre eles no coincidir, ento o agente
sabendo da assimetria de informao entre ele e o principal e, sabendo que o principal
incapaz de monitor-lo, no realiza a funo que o principal determinou.
Por exemplo, o gerente deseja que seu funcionrio se esforce para realizar uma
determinada tarefa, mas nem sempre esta varivel (esforo) pode ser observada.
Logo, h assimetrtia de informao, para desvantagem do gerente, nesse caso. O seu
funcionrio pode alegar que se esforou o suficiente mas seu gerente no poder
confirmar. Claro que essa uma simplificao da realidade, assim como todos os
modelos o so. O importante que esses modelos explicam o comportamento destes
agentes na presena de informao assimtrica e mostram qual o melhor contrato a
ser estabelecido entre eles, ou seja, o contrato que leva alocao mais eficiente.
Da a importncia dos mecanismos de remunerao, pois esse um contrato capaz de
alinhar os objetivos do principal e do agente - da operadora e do beneficirio, da
operadora e do prestador, do prestador e do beneficirio ou fazer com que esses
sejam ainda mais conflitantes.
240
Salani (1997) classifica os modelos de informao assimtrica em duas grandes famlias:
Modelos de Seleo Adversa: Nestes modelos, a parte no informada
imperfeitamente informada sobre as caractersticas da parte informada. So utilizados
para explicar por exemplo como determinados contratos so mais atrativos para os
indivduos de alto risco;
Modelos de Moral Hazard: Nestes modelos, a parte no informada desconhece as
aes da outra parte. Quando no possvel monitorar o comportamento do agente
mas este comportamento afeta o custo do principal, tem-se um modelo de moral
hazard. So explicados, por exemplo, para explicar os contratos entre as operadoras e
os beneficirios, quando as operadoras no observam o nvel de precauo adotada
pelos beneficirios.
241
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
7. Seleo Adversa
Existe assimetria de informao quando, numa relao contratual entre dois ou mais
agentes, um deles possui algum tipo de informao importante para o desempenho do
contrato e o outro no. Desta forma, o agente que possui a informao privilegiada
ir, racionalmente, se utilizar desse fato em benefcio prprio.
Diariamente realizamos contratos das mais variadas formas e tipos. Os contratos que
so tratados neste texto no necessariamente precisam ser escritos, registrados em
cartrio e protegidos pela Lei. Muitos dos contratos que fazemos diariamente no so
escritos, so tcitos. Por exemplo, ao tomarmos uma conduo num nibus municipal
ou ao comprarmos um refrigerante, estamos realizando dois contratos, o primeiro, um
contrato de prestao de servios e, o segundo, um contrato comercial de compra e
venda. Ao comprar um refrigerante, estamos realizando um contrato simples de compra
e venda.
O que determina a realizao de contratos explcitos ou tcitos so os custos de
transao envolvidos no processo em relao ao valor econmico do contrato, ou
seja, os custos que devem ser incorridos pelas partes para formalizarem o contrato.
Esto includos tanto os custos em termos monetrios, quantos os custos de
oportunidade do tempo, ou seja, o tempo que investiramos em formalizar contratos
simples e que poderamos investir em outras atividades mais importantes. Isso explica
porque os contratos que envolvem grandes quantias e grandes riscos so formalizados
e necessitam de uma terceira parte para proteg-los, que pode ser pblica (sistema
judicirio) ou privada (processo de arbitragem). Os contratos implcitos so protegidos
pelos incentivos que as partes tm em manterem suas reputaes.
O problema da seleo adversa decorre da impossibilidade do principal em identificar
acuradamente os tipos ou caractersticas dos agentes. Existe uma parte informada,
que o agente, e uma parte no informada, o principal. O agente conhece perfeitamente
suas caractersticas prprias, mas o principal as desconhece. Extrapolando esses
conceitos para a relao regulador-regulado, temos que as empresas reguladas conhecem
seus custos e suas produtividades, mas o regulador no. No caso seguradora-segurado,
o segurado conhece exatamente o seu risco mas a seguradora no.
242
A seleo adversa ocorre quando existe assimetria na informao entre a empresa e o
consumidor no que diz respeito ao risco que ele representa para a empresa. Esse um
problema clssico do mercado de seguros, mas tambm ocorre no setor de planos
odontolgicos, bem como no setor de planos mdicos, pela similaridade deles no que
concerne ao risco.
No objetivo desta subseo tratar o problema da seleo adversa de forma exaustiva.
Entretanto, alguns conceitos bsicos sero apontados, bem como o estgio do
desenvolvimento da literatura nesta rea. Se uma empresa incapaz de identificar
precisamente os consumidores no que se refere ao risco, ento ela cobra um preo
mdio para todos os agentes. Agindo dessa maneira, os indivduos de alto risco esto
mais propensos a adquirir o plano do que os de menor risco. Para contornar este
problema, as empresas deveriam fazer discriminao de preos para cada tipo de
risco. Entretanto, identificar, acuradamente, os riscos no uma tarefa fcil. Isso
explica a necessidade dos investimentos das operadoras na identificao dos indivduos
e dos subseqentes clculos probabilsticos de avaliao de riscos.
Nos mercados de seguros, a seleo adversa resulta da assimetria de informao
entre o segurado (agente) e o principal (segurador). Os segurados so heterogneos
com respeito aos seus custos esperados e possuem mais informao sobre seu risco
que a seguradora, que, em princpio, no , capaz de diferenci-lo. Existe um custo
para a seguradora na obteno de informao sobre os tipos dos agentes. Naturalmente,
o indivduo de alto risco no tem incentivo a se revelar para a seguradora, no que
concerne ao seu risco e custo esperado.
Conforme Arrow (1963), nestes mercados, geralmente, observado um agrupamento
de riscos (pooling) que denota uma tendncia a equalizar ao invs de diferenciar
prmios. Isso constitui, na verdade, uma redistribuio de renda daqueles com baixa
probabilidade de adoecimento para aqueles com alta probabilidade.
Em seguida, foi demonstrado por Akerlof (1970) que se todos os seguradores tm
informao imperfeita sobre o risco individual, o mercado de seguros pode no existir,
ou, se existir, pode no ser eficiente. Por isso, pessoas com mais de 65 anos tm
dificuldades em contratar um plano de sade, pois a condio mdica mdia dos
243
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
segurados se deteriora na medida em que o nvel de preos cobrado aumenta, reduzindo
o incentivo para que as empresas ofeream esse tipo de contrato. A contribuio
desses dois autores impulsionou o desenvolvimento de um amplo conjunto de modelos,
a fim de explicar a seleo adversa e seu impacto na alocao dos recursos, para
propor mecanismos para sua reduo. [Dione, Doberty e Fomfaron (2000)].
Uma primeira gerao de modelos desenvolveu-se no sentido de propor mecanismos de
auto-seleo como alternativa para reduo da ineficincia dos mercados sob seleo
adversa. A idia que os indivduos eram capazes de revelar suas caractersticas
(risco) atravs da escolha dos contratos. Um indivduo que escolhesse um contrato do
tipo amplo, ou seja, com direito a um maior nmero de procedimentos, deveria ser um
indivduo com risco elevado. Sabendo disso, as seguradoras deveriam oferecer um
menu variado de contratos, com diferentes nveis de cobertura e preos, a fim de que
os indivduos revelassem os seus riscos. Esta forma de alocao mostrou-se superior
(em termos de eficincia econmica) a aquela onde era cobrado um preo mdio para
todos os indivduos. O principal trabalho nesta rea pode ser atribudo a Rothschild e
Stiglitz, (1976). Outras variaes de modelos encontraram evidncias onde a
categorizao de riscos, sob certas condies, melhorava a eficincia econmica,
assim como era possvel melhorar a eficincia do mercado mediante o uso da informao
relativa experincia passada (histrico de doenas) do segurado como mecanismo
de seleo.
A grande contribuio de Rothschild e Stiglitz, (1976) deve-se capacidade de
implementao emprica. Segundo esses autores, o estabelecimento de um menu
diferenciado de contratos deve fornecer incentivos para que os indivduos revelem sua
identidade, ou seja, revelem seu risco. Se isto verdade, espera-se que quanto maior
for o risco associado a determinado indivduo, maior a probabilidade de que o indivduo
escolha um contrato com ampla cobertura, quando a escolha dentro de um amplo
menu possvel.
Desta maneira, o teste emprico para a comprovao da existncia de seleo adversa
consiste em verificar uma correlao positiva entre a escolha do contrato e sua
utilizao. H de se definir a varivel que indica a escolha do contrato (y) e a varivel
que indica o grau de utilizao deste contrato (z). As variveis z e y so conhecidas
244
na literatura como variveis dependentes cuja explicao depende das variveis
independentes (X). No caso de planos de sade, as variveis independentes so
aquelas que possam afetar a escolha e a utilizao do plano como o estado de sade,
a idade, a renda, as condies sanitrias, etc. Aps especificar o modelo, do tipo:
y
i
= X
i
+
i
;
z
i
= X
i
+
i
;
Espera-se que, no caso a existncia de seleo adversa, exista uma correlao positiva
entre a determinao da escolha do contrato com a determinao de sua utilizao.
Atravs das regresses estimadas
81
, tal como as acima descritas, pode-se testar a
independncia entre estas variveis mediante a distribuio dos termos de erro (
i
,
i
).
Uma abordagem sobre as diferentes tentativas economtricas para a identificao de
seleo adversa em diferentes contextos e mercados pode ser encontrada em [Chiappori
(2000)]. No entanto, a existncia de seleo adversa no vem sendo sistematicamente
capturada pelos modelos economtricos atualmente utilizados. Isso no significa que
assimetria de informao no seja um problema importante mas esta importncia
limitada, como indicam os modelos. Veja por exemplo CHIAPPORI e SALANI (2000).
Wanick (2002) implementou o teste desenvolvido por esses autores para o mercado
brasileiro de sade suplementar. Encontrou resultados favorveis presena de seleo
adversa somente para o caso dos planos odontolgicos, o que converge com a anlise
desenvolvida neste trabalho.
Embora a seleo adversa no tenha sido amplamente comprovada sob o ponto de
vista emprico, a literatura indica que a existncia de contratos com cobertura mnima
padronizada pode ser responsvel pela seleo adversa dos agentes. Como mostra
Viegas (2000), a regulamentao desses contratos pode resultar em perdas de bem-
estar devido impossibilidade das operadoras em discriminar perfeitamente os agentes.
82
A reduo na liberdade de formulao de contratos, no que se refere ao processo de
seleo de riscos, pode levar a uma situao mais ineficiente ao aumentar a seleo
adversa no mercado.
81
Geralmente, utilizam-se modelos do tipo Logit ou Probit quando as variveis dependentes so
dicotmicas, ou seja, quando assumem valores discretos do tipo 0-1.
245
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
A Resoluo CONSU n 06 define a regra de apreamento dos planos e seguros de
sade estabelecendo uma razo mxima entre os prmios cobrados dos diferentes
grupos etrios. Existem 7 faixas etrias, onde o prmio referente ltima faixa etria,
formada por indivduos acima de 70 anos, s pode exceder at 6 vezes o valor cobrado
ao primeiro grupo etrio, composto por indivduos de 0 a 17 anos. O objetivo da norma
implementar um susbsdio cruzado dos indivduos de risco baixo para os indivduos de
risco alto.
Esta regra impede o casamento do prmio com o nvel de risco ao atrelar o valor do
prmio do grupo de mais alto risco ao do grupo de mais baixo risco. As operadoras no
podem mais cobrar o prmio de acordo com o risco esperado. Para cobrar o prmio
exato dos grupos de risco alto, os prmios para os grupos de risco baixo devem se
elevar. O resultado desta norma a perda de atratividade de planos para parte dos
grupos de riscos inferiores. A norma incentiva, pois, a sada destes indivduos do
mercado, no promovendo o suposto subsdio cruzado e, supostamente, estimulando a
seleo adversa.
No mercado de planos odontolgicos este efeito no parece ser to grave devido
peculiaridade do servio odontolgico, onde o custo no necessariamente uma funo
crescente da idade. Ou seja, no necessariamente os indivduos mais idosos apresentam
riscos maiores que os indivduos mais jovens.
82
Devido aos art. 10, 11 e 12 da Lei n 9.656 de 1998, que instituem o plano referncia, probem a
excluso de doenas preexistentes e formatam contratos padronizados.
246
8. Risco Moral
Antigamente, o termo risco moral foi designado para conceituar qualquer tipo de
comportamento de indivduos segurados que pudessem aumentar os custos das
seguradoras. Entretanto, a racionalidade econmica explica esses comportamentos e
hoje, sabe-se que eles nada tm a ver com desvios de conduta ou de padres ticos.
A assimetria de informao entre seguradoras (operadoras) e seus consumidores
incentivam comportamentos que levam os agentes a aumentar os custos das empresas.
O estabelecimento de um contrato no mercado de sade suplementar envolve,
necessariamente, trs grupos de agentes: operadoras, provedores e consumidores. A
relao entre as operadoras, seja com os provedores seja com os consumidores,
apresenta problemas de risco moral. Na relao entre o paciente e o provedor, o
problema de risco moral ocorre, pois, na presena de seguro completo, os agentes
tendem a sobreutilizar os servios, dado que seu custo adicional (marginal) zero.
Desta forma, os agentes esto desprovidos dos incentivos adequados a uma
racionalizao do uso, implicando excesso de utilizao de servios mdicos. Obviamente,
as operadoras j incorporam de alguma forma esses comportamentos ao calcular os
gastos esperados, o que determina elevao dos prmios de risco.
Geralmente, os economistas fazem uma distino entre dois tipos de risco moral,
dependendo do tempo da ao do segurado. Se a ao ocorre antes do evento
segurado, diz-se que h um risco moral ex-ante enquanto se a ao ocorre aps o
evento, h um risco moral ex-post .
O primeiro tipo de risco moral ocorre quando, na ausncia de um monitoramento do
segurador sobre o segurado. Ele tende a no tomar os cuidados necessrios em termos
de precauo, aumentando a probabilidade de ocorrncia de um sinistro. O seguro
reduz o incentivo preveno dos indivduos. As operadoras, portanto, que investem
na preveno dos indivduos buscando a reduo dos seus custos futuros, ento
concomitantemente reduzindo os efeitos do risco moral ex-ante.
247
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
O risco moral ex-post indica um excesso de utilizao dos servios aps a ocorrncia
do evento, o que pode ser potencializado pela cobertura disponvel para o segurado.
As empresas procuram reduzir os efeitos adversos do excesso de utilizao derivado
do risco moral ex-post mediante a utilizao de mecanismos de co-pagamento, franquias,
e limites de utilizao.
Adicionalmente, os agentes so levados a adotarem um comportamento menos cuidadoso
com relao sade, na presena de um plano ou seguro de sade. Isto tambm vale
no caso de planos odontolgicos. Pelo fato de estarem protegidos contra grandes
perdas financeiras pelo plano, esses indivduos podem adotar um comportamento menos
cauteloso do que adotariam, caso tivessem que incorrer privadamente no custo dos
servios.
No caso de planos odontolgicos, o consumidor pode no possuir os incentivos adequados
para investir em preveno. Entretanto, dadas as caractersticas do setor odontolgico,
operadora tem como policiar esse comportamento que, futuramente, se reverteria em
maiores custos, pois aumentar a incidncia de cries entre outros tratamentos.
248
9. Efeito do Seguro sobre a Curva de Demanda por Servios Odontolgicos
Agora j podemos analisar, sob o ponto de vista microeconmico, como a demanda por
servios odontolgicos se altera na presena de seguro. O seguro possui a caracterstica
peculiar de reduzir o preo pago pelo consumidor no momento da aquisio de servios
odontolgicos. Como tais servios so perfeitamente sujeitos lei da demanda
(quantidade demanda varia inversamente com o preo), ento espera-se que a presena
do seguro eleve a demanda por esses servios. Veremos, em seguida, como isso
ocorre graficamente.
Inicialmente, admita que um indivduo qualquer, sem seguro, se depare com a curva de
demanda por servios odontolgicos mostrada no grfico abaixo, onde esto relacionados
os diferentes preos e quantidades demandadas. Quando o preo do servio P
1
, o
indivduo demanda q1 unidades do servios (ponto A). Da mesma forma, se o preo for
P
2
, o indivduo consumir q2 unidades do servio (ponto B).
Agora, suponha que este mesmo indivduo contrate um plano com uma taxa de
coparticipao de C%. Neste caso, a operadora assume (1 C)% do preo do servio
e o indivduo arca apenas com a parcela de C% do preo. Se o preo de mercado for
P
1,
ento o preo efetivo pago pelo indivduo com seguro passa a ser CP
1.
Para
construir a nova curva de demanda do indivduo com seguro, necessrio observar a
quantidade que este demanda ao novo preo CP
1,
que exatamente q1 (ponto A). O
indivduo aumenta sua demanda (respondendo queda no preo), indo do ponto A
para o ponto A. Entretanto, unindo a nova quantidade demandada q1 ao preo que
efetivamente vigora no mercado (P
1
), encontra-se um ponto pertencente a nova
curva de demanda deste consumidor (ponto C), agora com seguro e com co-participao
de C%.
Como bastam dois pontos para se traar uma reta, o exerccio repetido para outro
nvel de preo tal como P
2
. Neste caso, o indivduo consome q2 unidades do bem
quando no possui seguro (ponto B). Ao contratar um seguro com C% de co-participao,
esse indivduo passa a pagar o preo CP
2
, e a consumir q2unidades do servio (ponto
B). Ento, o par ordenado formado pelo preo efetivo de mercado p2 e a quantidade
demandada q2 (ponto D), tambm deve ser um ponto desta nova curva de demanda.
249
APNDICE
I ntroduo
I II III IV V
Apndice
Comparando as quantidades consumidas a um mesmo nvel de preos, pode-se observar
a expanso na demanda oriunda do contrato de seguro. Por exemplo, ao preo P2, o
indivduo sem seguro consome q2 unidades e esse mesmo indivduo com seguro con-
sume q2 unidades. Logo, o efeito do seguro na demanda dado pela diferena (q2
q2). Desta forma, espera-se que um plano com co-participao produza uma rotao
para a direita na curva de demanda do indivduo, aumentando a inclinao desta
curva. Quanto maior a co-participao, menor a parcela paga pela operadora e maior o
preo pago pelo consumidor. A rotao ento pequena. De outra forma, quanto
menor a co-participao, maior a rotao pois menor ser a parcela paga pelo consumidor
e maior a parcela paga pela operadora. Se C = 0, a curva de demanda ser uma linha
vertical, a inclinao ser infinita, a cobertura ser total e o consumidor ser
completamente insensvel ao nvel de preos, ou seja, qualquer que seja o nvel de
preos, sua demanda no varia.
O contrato de seguro tambm faz a curva de demanda ficar menos elstica, quando
avaliada num mesmo nvel de preos. Quando C = 0, = 0, ou seja, quando a co-
participao nula (seguro completo, pago pela operadora) o consumidor ignora os
preos nas suas tomadas de deciso relativas ao consumo de servios odontolgicos.
Na medida em que a taxa de co-pagamento aumenta, ou seja, a parcela do preo
assumido pelo indivduo aumenta, a curva de demanda tende a voltar para a curva de
demanda original, pois o indivduo passar a ter maior sensibilidade s variaes de
250
preo, reduzindo sua demanda. Resumidamente falando, esperado que a presena
do seguro fornea incentivos para que os consumidores aumentem suas demandas por
servios odontolgicos (pois o preo incorrido por estes se reduz) e, a instituio de
mecanismos de co-pagamento inibe a expanso da referida demanda. Desta forma, o
objetivo desta seo foi to somente fornecer as explicaes microeconmicas para
esse comportamento to conhecido por parte das operadoras de planos odontolgicos.
ANEXOS
251
MINISTRIO DA SADE
AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR
RESOLUO - RDC N 39, DE 27 DE OUTUBRO DE 2000 (*)
Dispe sobre a definio, a segmentao e a
classificao das Operadoras de Planos de
Assistncia Sade.
A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, no uso das
atribuies que lhe confere o inciso X do art. 4 da Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de
2000, em reunio realizada em 19 de outubro de 2000 e considerando o disposto no
inciso VI do art. 8 da Lei n. 9.656, de 03 de junho de 1998, adotou a seguinte
Resoluo de Diretoria Colegiada e eu, Diretor Presidente determino a sua publicao:
CAPTULO I
DA DEFINIO
Art. 1 Definem-se como Operadoras de Planos de Assistncia Sade as empresas e
entidades que operam, no mercado de sade suplementar, planos de assistncia
sade, conforme disposto na Lei n. 9.656, de 1998.
Pargrafo nico. Para efeito desta Resoluo, define-se operar como sendo as atividades
de administrao, comercializao ou disponibilizao dos planos de que trata o caput
deste artigo.
Art. 2 Para fins desta Resoluo, define-se como rede prpria:
I hospitalar: todo e qualquer recurso fsico hospitalar de propriedade:
a) da operadora;
b) de entidade ou empresa controlada pela operadora;
ANEXOS
252
c) de entidade ou empresa controladora da operadora;
II mdica ou odontolgica: a constituda por profissional assalariado ou cooperado da
operadora.
CAPTULO II
DOS TIPOS DE ATENO
Art. 3 Os tipos de ateno prestados pelas Operadoras de Planos de Assistncia
Sade, dividem-se em:
I mdico-hospitalar: os oferecidos por entidades ou empresas que operam planos
mdico-hospitalares ou mdico-hospitalares e odontolgicos, podendo oferecer,
adicionalmente, prestao de servios mdico-hospitalares ou odontolgicos a terceiros
no contratantes do plano; ou
II odontolgico: os oferecidos por entidades ou empresas que operam exclusivamente
planos odontolgicos, podendo oferecer, adicionalmente, prestao de servios
odontolgicos a terceiros no contratantes do plano.
Pargrafo nico. No se aplica a disciplina deste artigo s autogestes e s
administradoras.
CAPTULO III
DA SEGMENTAO
Art. 4 As Operadoras de Planos que, na forma do artigo anterior, atuam no tipo de
ateno mdico-hospitalar segmentam-se em:
I segmento primrio principal - SPP: as que despendem, em sua rede prpria, mais de
60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em servios
hospitalares referentes a seus Planos Privados de Assistncia Sade;
II segmento primrio principal / SUS SPP/SUS: as que despendem, em sua rede prpria,
mais de 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em servios
ANEXOS
253
hospitalares referentes a seus Planos Privados de Assistncia Sade e que prestam
ao menos 30% (trinta por cento) de sua atividade ao Sistema nico de Sade - SUS;
III segmento primrio subsidirio - SPS: as que despendem, em sua rede prpria, entre
30% (trinta por cento) e 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos
gastos em servios hospitalares referentes a seus Planos Privados de Assistncia
Sade;
IV segmento secundrio principal - SSP: as que despendem, em sua rede prpria, mais
de 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em servios
mdicos referentes a seus Planos Privados de Assistncia Sade;
V segmento secundrio subsidirio - SSS: as que despendem, em sua rede prpria,
entre 30% (trinta por cento) e 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo
aos gastos em servios mdicos referentes a seus Planos Privados de Assistncia
Sade; ou
VI segmento tercirio ST: as que despendem, em sua rede prpria, menos de 30%
(trinta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em servios mdicos ou
hospitalares referentes a seus Planos Privados de Assistncia Sade.
1 O enquadramento das Operadoras de Planos de Assistncia Sade dar-se-,
exclusivamente, em um nico segmento.
2 Na hiptese de as Operadoras de Planos de Assistncia Sade se enquadrarem
em mais de um segmento, prevalecer, para fins do disposto no pargrafo anterior, o
critrio relativo aos gastos em servios hospitalares.
Art. 5 As Operadoras de Planos, que atuam no tipo de ateno odontolgico descrito
no inciso II do art. 3, segmentam-se em:
I segmento prprio - SP: as que despendem, em sua rede prpria, mais 30% (trinta por
cento) do custo assistencial relativo aos gastos em servios odontolgicos referentes
a seus Planos Odontolgicos;
II segmento misto - SM: as que despendem, em sua rede prpria, entre 10% (dez por
254
cento) e 30% (trinta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em servios
odontolgicos referentes a seus Planos Odontolgicos; ou
III segmento tercirio - ST: as que despendem, em sua rede prpria, menos de 10%
(dez por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em servios odontolgicos
referentes a seus Planos Odontolgicos.
Art. 6 As autogestes, definidas no art. 14 desta Resoluo, segmentam-se em:
I patrocinadas: entidade de autogesto ou empresa que, por intermdio de seu
departamento de recursos humanos ou rgo assemelhado, responsabiliza-se pelo
Plano Privado de Assistncia Sade destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura
aos empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a
seus respectivos grupos familiares definidos, limitado ao terceiro grau de parentesco
consangneo ou afim, de uma ou mais empresas, e que possuam gesto prpria; ou
II no patrocinadas: so as entidades de autogesto que no se classificam como
patrocinada, conforme definido no inciso anterior.
Art. 7 A autogesto patrocinada, definida no inciso I do artigo anterior, poder ser:
I singular: o sistema de autogesto vinculado apenas a um patrocinador; ou
II multipatrocinada: o sistema de autogesto que congrega mais de um patrocinador.
Art. 8 As autogestes devero operar por meio de rede de profissionais e instituies
diretamente credenciadas, s podendo contratar rede de prestao de servios de
assistncia sade de outra operadora nos seguintes casos:
I mediante convnios de reciprocidade com entidades congneres;
II em regies com dificuldade de contratao direta.
Art. 9 As Administradoras, definidas no art. 11 desta Resoluo, segmentam-se em:
I administradoras de planos: so as empresas que administram exclusivamente Planos
Privados de Assistncia Sade, as quais no assumem o risco decorrente da operao
ANEXOS
255
desses planos e no possuem rede prpria, credenciada ou referenciada de servios
mdico-hospitalares ou odontolgicos, para oferecer aos beneficirios da sua
contratante, sendo esses planos financiados por operadoras; ou
II administradora de servios: so as empresas que administram exclusivamente servios
de assistncia sade, possuindo ou no rede prpria, credenciada ou referenciada
de servios mdico-hospitalares ou odontolgicos.
CAPITULO IV
DA CLASSIFICAO
Art. 10. As operadoras segmentadas conforme o disposto nos arts. 3 ao 9 desta
Resoluo devero classificar-se nas seguintes modalidades:
I administradora;
II - cooperativa mdica;
III - cooperativa odontolgica;
IV autogesto;
V - medicina de grupo;
VI - odontologia de grupo; ou
VII - filantropia.
SEO I
DA ADMINISTRADORA
Art. 11. Classificam-se na modalidade de administradora as empresas que administram
planos ou servios de assistncia sade, sendo que, no caso de administrao de
planos, so financiados por operadora, no assumem o risco decorrente da operao
desses planos e no possuem rede prpria, credenciada ou referenciada de servios
mdico-hospitalares ou odontolgicos.
256
SEO II
DA COOPERATIVA MDICA
Art. 12. Classificam-se na modalidade de cooperativa mdica as sociedades de pessoas
sem fins lucrativos, constitudas conforme o disposto na Lei n. 5.764, de 16 de
dezembro de 1971, que operam Planos Privados de Assistncia Sade.
SEO III
DA COOPERATIVA ODONTOLGICA
Art. 13. Classificam-se na modalidade de cooperativa odontolgica as sociedades de
pessoas sem fins lucrativos, constitudas conforme o disposto na Lei n. 5.764, de 16
de dezembro de 1971, que operam exclusivamente Planos Odontolgicos.
SEO IV
DA AUTOGESTO
Art. 14. Classificam-se na modalidade de autogesto as entidades de autogesto que
operam servios de assistncia sade ou empresas que, por intermdio de seu
departamento de recursos humanos ou rgo assemelhado, responsabilizam-se pelo
Plano Privado de Assistncia Sade destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura
aos empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a
seus respectivos grupos familiares definidos, limitado ao terceiro grau de parentesco
consangneo ou afim, de uma ou mais empresas, ou ainda a participantes e dependentes
de associaes de pessoas fsicas ou jurdicas, fundaes, sindicatos, entidades de
classes profissionais ou assemelhados.
SEO V
DA MEDICINA DE GRUPO
Art. 15. Classificam-se na modalidade de medicina de grupo as empresas ou entidades
que operam Planos Privados de Assistncia Sade, excetuando-se aquelas classificadas
nas modalidades contidas nas Sees I, II, IV e VII desta Resoluo.
ANEXOS
257
SEO VI
DA ODONTOLOGIA DE GRUPO
Art. 16. Classificam-se na modalidade de odontologia de grupo as empresas ou entidades
que operam exclusivamente Planos Odontolgicos, excetuando-se aquelas classificadas
na modalidade contida na Seo III desta Resoluo.
SEO VII
DA FILANTROPIA
Art. 17. Classificam-se na modalidade de filantropia as entidades sem fins lucrativos
que operam Planos Privados de Assistncia Sade e tenham obtido certificado de
entidade filantrpica junto ao Conselho Nacional de Assistncia Social CNAS e declarao
de utilidade pblica federal junto ao Ministrio da Justia ou declarao de utilidade
pblica estadual ou municipal junto aos rgos dos Governos Estaduais e Municipais.
CAPTULO V
DAS DISPOSIES FINAIS E TRANSITRIAS
Art. 18. Para requerer autorizao definitiva de funcionamento, as empresas ou entidades
que atuam no mercado de assistncia sade, operando planos devero,
necessariamente, enquadrar-se em um dos tipos de ateno, segmentao e
classificao, conforme disposto nos Captulos II, III e IV desta Resoluo.
Art. 19. Para o clculo dos gastos despendidos com a prestao de servios
mdicohospitalares ou odontolgicos de que tratam os arts. 4 e 5 desta Resoluo,
respectivamente, devero ser considerados os perodos de janeiro a junho e de julho a
dezembro de cada ano civil, devendo ser enviados ANS at o ltimo dia til dos
meses de agosto e fevereiro, respectivamente.
1 As Operadoras que j possuem registro provisrio junto ANS devero iniciar a
apurao das informaes definidas no caput deste artigo a partir de 1 de janeiro de
2001, bem como remet-los ANS a partir da solicitao da autorizao definitiva de
funcionamento, conforme o disposto no caput deste artigo.
2 As Operadoras que obtiverem autorizao de funcionamento junto ANS, aps a
data de publicao desta Resoluo, devero apurar as informaes definidas no
258
caput deste artigo a partir da data de incio de sua operao, bem como remet-los
ANS a partir da solicitao da autorizao definitiva de funcionamento, conforme o
disposto no caput deste artigo.
Art. 20. Esta Resoluo de Diretoria Colegiada entra em vigor na data de sua publicao.
JANUARIO MONTONE
(*) Publicada no D.O.U. de 30/10/2000, seo 1.
ANEXOS
259
MINISTRIO DA SADE
AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR
Diretoria Colegiada
RESOLUO - RDC N 77, DE 17 DE JULHO DE 2001 (*)(**)
Dispe sobre os critrios de constituio de
garantias financeiras a serem observados pelas
Operadoras de Planos de Assistncia Sade
- OPS.
A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, no uso das
atribuies que lhe confere o inciso II do art. 10 da Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de
2000, em reunio realizada em 3 de julho de 2001 e considerando o disposto nas
alneas d, e e g do inciso IV do art. 35-A da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998,
adotou a seguinte Resoluo de Diretoria Colegiada e eu, Diretor-Presidente, determino
a sua publicao:
Art.1 A presente Resoluo estabelece os critrios de operao a serem observados
pelas OPS.
Pargrafo nico. As Autogestes Patrocinadas e as Sociedades Seguradoras
Especializadas em Sade no esto subordinadas ao disposto nesta Resoluo, sendo
objeto de regulamentao especfica, em especial no que for referente s regras de
patrocnio das Autogestes.
Art. 2 Para efeito desta Resoluo, consideram-se:
I - Proviso para Eventos Ocorridos e No-Avisados: a proviso tcnica estimada
atuarialmente para o pagamento dos eventos que j tenham ocorrido, mas que ainda
no sejam de conhecimento da operadora;
260
II - Ativo Lquido: o correspondente ao valor contbil representado pelo Patrimnio,
com os seguintes ajustes, quando for o caso:
a) adies:
1. lucros no-realizados da carteira de aes;
2. receitas de exerccios futuros efetivamente recebidas;
b) dedues:
1. participaes diretas ou indiretas em sociedades congneres atualizadas pela efetiva
equivalncia patrimonial;
2. despesas de exerccios futuros efetivamente despendidas;
3. despesas antecipadas;
III - Margem de Solvncia: a reserva suplementar s provises tcnicas que a operadora
dever dispor para suportar oscilaes das suas operaes, devendo ser correspondente
suficincia do Ativo Lquido para cobrir montante igual ou maior do que os seguintes
valores:
a) zero vrgula vinte vezes a mdia anual do total das contraprestaes pecunirias
emitidas lquidas nos ltimos trinta e seis meses;
b) zero vrgula trinta e trs vezes a mdia anual do total dos Eventos Indenizveis
Lquidos nos ltimos sessenta meses.
Art. 3 Objetivando a aplicabilidade dos critrios estabelecidos nesta norma, devero
ser consideradas a segmentao das OPS disposta na Resoluo - RDC n. 39, de 27
de outubro de 2000, as definies contidas na RDC n 38, de 27 de outubro de 2000,
e a regio de atuao definida no Anexo I desta Resoluo.
Pargrafo nico. Para fins de enquadramento da segmentao de que trata o caput,
consideram-se, tambm, as clnicas odontolgicas como integrantes da rede prpria.
ANEXOS
261
Art. 4 As OPS que iniciaram sua operao em data anterior vigncia desta norma ou
que venham a iniciar sua operao em data posterior sujeitar-se-o, conforme o caso,
constituio das seguintes garantias financeiras, para incio e continuidade das
operaes, de acordo com o disposto nesta Resoluo:
I - Capital Mnimo ou Proviso de Operao;
II - Proviso de Risco;
III - Proviso para Eventos Ocorridos e No-Avisados;
IV - Margem de Solvncia;
V - outras provises tcnicas.
Art. 5 Para as OPS com fins lucrativos ser exigido Capital Mnimo, calculado a partir
da multiplicao de um fator varivel K, obtido na Tabela A do Anexo I desta Resoluo,
pelo capital base de R$ 3.100.000,00 (trs milhes e cem mil reais), conforme a
seguinte formulao:
Capital Mnimo > K x R$ 3.100.000,00
Pargrafo nico. As OPS com fins lucrativos devero, a qualquer tempo, manter o
Patrimnio Lquido igual ou superior ao Capital Mnimo.
Art. 6 Para as OPS sem fins lucrativos ser exigida Proviso para Operao com valor,
no mnimo, igual ao calculado segundo a formulao prevista no artigo anterior.
1 As OPS sem fins lucrativos devero, a qualquer tempo, manter o Patrimnio maior
ou igual a zero.
2 Para as OPS segmentadas como Cooperativa Mdica e Cooperativa Odontolgica,
a parcela varivel K ser reduzida do percentual das transferncias em co-
responsabilidade das contraprestaes pecunirias na modalidade de pr-pagamento.
262
Art. 7 As OPS devero constituir, mensalmente, Proviso de Risco para garantia de
suas obrigaes contratuais, correspondente ao maior dos valores entre as seguintes
hipteses:
I - cinqenta por cento das contraprestaes lquidas emitidas na modalidade de pr-
pagamento;
II - a mdia dos eventos indenizveis lquidos conhecidos na modalidade de pr-
pagamento nos ltimos doze meses, multiplicando o resultado pelo fator Y da Tabela B
do Anexo I.
1 A diversificao dos ativos garantidores das Provises dispostas nesta Resoluo
dever atender aos critrios a serem estabelecidos pelo Conselho Monetrio Nacional -
CMN.
2 Em relao aos critrios mencionados no pargrafo anterior, as OPS devero
observar, adicionalmente, para Proviso de Risco, o limite mximo de noventa por
cento em investimentos permanentes em rede hospitalar prpria e de trinta por cento
em imveis que no representem rede hospitalar prpria.
Art. 8 As OPS, independentemente da constituio das garantias conforme o disposto
nesta Resoluo, devero possuir ndice de Giro de Operao - IGO igual ou superior a
1 (um), aferido trimestralmente, calculado a partir da multiplicao do fator W pela
diviso das variveis A e B, onde :
I - o fator W um ponderador a ser obtido na Tabela C do Anexo I;
II - a varivel A o resultado da diviso do Ativo Circulante pelo Passivo circulante;
III - a varivel B o resultado da diviso da soma dos Eventos Indenizveis Lquidos e
das Despesas de Comercializao pelas Contraprestaes lquidas.
Pargrafo nico. Os dados que compem os Eventos Indenizveis Lquidos, as Despesas
de Comercializao e as Contraprestaes Lquidas sero calculados com base na
mdia dos ltimos 12 (doze) meses.
ANEXOS
263
Art. 9 As OPS devero constituir, mensalmente, Proviso para Eventos Ocorridos e
No-Avisados, constante em Nota Tcnica Atuarial de Provises - NTAP, conforme
metodologia a ser adotada pelo aturio responsvel e aprovada pela ANS.
Art. 10. As OPS que se enquadrarem no segmento tercirio, conforme definido no
inciso VI do art. 4 da RDC n. 39, de 27 de outubro de 2000, devero observar o
critrio de constituio de Margem de Solvncia segundo o disposto no inciso III do
art. 2 desta Resoluo.
Art. 11. s OPS que iniciaram sua operao em data anterior vigncia desta Resoluo
aplicam-se os seguintes dispositivos:
I - o art. 8 passa a produzir efeito a partir de 1 de janeiro de 2002;
II - as garantias previstas nos artigos 5, 6 e 7 sero constitudas, no mnimo, a
partir da data da publicao desta Resoluo, em:
a)quinze por cento em at um ano;
b)trinta por cento em at dois anos;
c)quarenta e cinco por cento em at trs anos;
d)sessenta por cento em at quatro anos;
e)oitenta por cento em at cinco anos;
f)cem por cento em at seis anos.
III - na aquisio de carteira de Sociedade Seguradora, bem como daquela Especializada
em Sade, dever ser observado o disposto nos artigos 9 e 10 desta Resoluo, no
que se refere carteira adquirida; e
IV - no h obrigatoriedade do atendimento ao disposto nos artigos 9 e 10 desta
Resoluo, exceto quanto ao disposto no inciso anterior.
Art. 12. Facultam-se s OPS constiturem outras provises tcnicas consubstanciadas
264
em NTAP, condicionada aprovao da Diretoria de Normas e Habilitao das Operadoras
- DIOPE.
Art. 13. Os valores das tabelas constantes do Anexo I podero ser reavaliados
semestralmente pela ANS.
Art. 14. A ANS solicitar Plano de Recuperao s OPS, conforme disposto na Resoluo
- RDC n. 22, de 30 de maio de 2000, se:
I - o valor do IGO for inferior a 1 (um); ou
II - o valor da Margem de Solvncia no observar o previsto no art. 10.
Art. 15. O Anexo I constitui parte integrante desta Resoluo.
Art. 16. Esta Resoluo entra em vigor na data da sua publicao.
JANUARIOMONTONE
Diretor-Presidente
ANEXOS
265
Tabela A - VALOR DO FATOR K
Tabela B - VALOR DO FATOR Y
266
Tabela C - VALOR DO FATOR W
Para efeito de classificao, as operadoras devero observar o disposto na Resoluo
- RDC n. 39, de 27 de outubro de 2000, e estaro, tambm, enquadradas em regies,
conforme a sua rea de atuao:
Regio 1: em todo o territrio nacional ou em grupos de pelo menos trs estados
dentre os seguintes: So Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Sul,
Paran e Bahia;
Regio 2: no Estado de So Paulo ou em mais de um estado, excetuando os grupos
definidos no critrio da regio 1;
Regio 3: em um nico estado, qualquer que seja ele, excetuando-se o Estado de
So Paulo;
Regio 4: no municpio de So Paulo, do Rio de Janeiro, de Belo Horizonte, de Porto
Alegre ou de Curitiba;
ANEXOS
267
Regio 5: em grupo de municpios, exceto os definidos na regio 4; e
Regio 6: em um nico municpio, excetuando os definidos na regio 4.
OBS. 1: Considera-se rea de atuao as localidades onde as operadoras comercializam
ou disponibilizam seus Planos Privados de Assistncia Sade.
OBS. 2: Ser considerada atuao estadual a operao em mais de 50% dos municpios
de um estado.
OBS. 3: Cada operadora s poder se enquadrar em uma nica regio e segmento.
(*) Publicada no D.O.U. de 19/07/2001, seo 1
(**) Republicada no D.O.U. de 25/07/2001, seo 1.
268
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