CHECK LIST

Identificao
Empresa
Nome:
Endereo CEP Cidade/UF:
Telefone:
CNAE*: Grupo: Grau de Risco:
Setor
Nome:
Responsvel
pelo Setor:
N de
Funcionrios

Condies
Climticas:

CNAE*: Grupo: Grau de Risco:
Observaes:
CIPA Comisso Interna de Preveno de Acidentes

SESMT Servio Especializado em Engenharia de Segurana e Medicina do trabalho



Estrutura Fsica
Iluminao
Natural:
Artificial:
Ventilao
Natural:
Artificial:
Piso:

OBS:
Parede:

OBS:
Telhado:

Cobertura:

OBS:
Portas:


Uso da Eletricidade



Maquinrios e Equipamentos
Unidade Nome: Observaes






















Condies de Higiene e Conforto
Condies Existentes
Lavatrio
Pia
Banheiros


Piso
gua Potvel







Anlise Preliminar de Riscos




Anlise Preliminar de Riscos
Risco Fsico
Agentes Gradao Meio de
Propagao
Fonte
Geradora
Medidas
existente
Consequncias
Sade
Medidas de Controle
Propostas
Rudo



Calor



Vibrao



Frio



Umidade



Radiao no
Ionizante





Risco Biolgico
Agentes Gradao Meio de
Propagao
Fonte
Geradora
Medidas
existente
Consequncias
Sade
Medidas de Controle
Propostas
Bactrias



Fungos



Vrus






Risco Ergonmico
Agentes Gradao Meio de
Propagao
Fonte
Geradora
Medidas
existente
Consequncias
Sade
Medidas de Controle
Propostas
Exigncia de
Postura
Forada
Inadequada



Monotonia e
Repetitividade



Trabalho
Noturno



Ritmos
Excessivos


Outros





Risco de Acidente
Agentes Gradao Meio de
Propagao
Fonte
Geradora
Medidas
existente
Consequncias
Sade
Medidas de Controle
Propostas
Arranjo Fsico
Inadequado



Eletricidade



Mquinas sem
proteo



Probabilidade de
Incndio



Iluminao
Inadequada


Outros



Ferramentas
Inadequadas


Animais
Peonhentos


Anlise Preliminar de Riscos
Equipamentos de Proteo Coletiva EPC
Equipamentos Existentes
TIPO CONDIES









Equipamentos de Proteo Individual EPI
Equipamentos Existentes
TIPO CONDIES








Equipamentos de Combate a Incndio
Equipamentos Existentes
Chuveiros
automticos

Extintor
Agente extintor Carga Tipo Validade









Observaes:











Sinalizao de Segurana
Sinalizao Existente
Placas



Cores
Tubulaes Eltricas
Tubulaes Eletrnicas
Tubulaes Hidrulicas
Tubulaes de Gs
Acesso Escadas
Pontos de Extino de Incndio
reas de Circulao de Pedrestres
reas especiais estacionamento