UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO UNIRIO

Pr-Reitoria de Extenso e Cultura

TERMO DE EMPRSTIMO E RESPONSABILIDADE DE
EQUIPAMENTO E OBJETOS

Declaro estar recebendo a ttulo de emprstimo na presente

data, o aparelho _________________________________________________,
patrimnio n ________________, pertencente Pr-Reitoria de
Extenso e Cultura da UNIRIO, que ser utilizado por (nome do
Coordenador do Projeto)___________________________ __________________,
na ao ____________________________________________, durante o
perodo de _____/_____/_____ at _____/_____/_____, ficando o mesmo
responsvel por sua guarda e conservao.

Rio de Janeiro, ____ de __________________ de 201___

Nome do responsvel
____________________________________________________
Contato:
(celular)________________________________________________________
(email)________________________________________________________
Assinatura
_____________________________________________________________
Condies do objeto:
____________________________________________________
Recebido em: _____ /_____ /_____
_____________________________________________________________________________

DEVOLUO
Condies de devoluo do equipamento ou objeto cedido:

O equipamento/objeto foi devolvido nas mesmas condies que foi

emprestado?
SIM

NO

Observaes:_______________________________________________________________
_
Devolvido em: _____ /_____ /_____
Assinatura: _________________________________________________________________