I CICLO DE

MINICURSOS: SADE
MENTAL EM DEBATE

FICHA DE INSCRIO
Para se inscrever, preencha a ficha com os seus dados. Aps o
preenchimento, reencaminhe para o email: eventoslasmbahia@gmail.com,
junto ao comprovante de pagamento e ao comprovante de matrcula
Nome Completo:
Nathassia Mamona Alves
E-mail:
nathassia.alves@hotmail.com
Idade:
23
RG:
0976048957
Telefone:
75 92318095
Sexo: (x ) F ( ) M
Atividade:

(x) Estudante Curso: Medicina

Instituio:UFBA

( ) Profissional Especialidade: ______________

Instituio: _________________




Valor da inscrio (EM CADA CURSO):

Estudante: R$ 15,00

Profissional: R$ 30,00

Conta para depsito:

Caixa Econmica Federal

Agncia: 0071
Conta Poupana: 25526-1
Operao: 013

Nome: Laila Silva Lisboa Fagundes
1 Secretria da LASM
CPF: 038.107.295.90

Marque um X no (s) curso (s) que ir
participar:
( x ) 04/09 Suicdio: manejo e
atendimento clnico

Como ficou sabendo do Ciclo de minicursos?

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