REQUERIMENTO DE LICENA SIMPLIFICADA / CDL

Declaro que as informaes so de expresses da verdade estando ciente das sanes

previstas em lei.
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REPRESENTANTE LEGAL
Conferncia pelo ATEND


Objeto do requerimento:
( ) Licena simplificada
( ) Renovao de Licena Simplificada
( ) Certificado de Dispensa de Licena
Fase do empreendimento:
( ) Planejamento ( ) Instalao ( ) Operao
Data de incio da operao: ____/____/____
Licena ambiental ou protocolo anterior:
Licena _____ __________/_______ Protocolo ______________/_______
(tipo) (nmero) (ano) tipos: LS, LP, LI, LO, LU (nmero) (ano)
Atividade a ser Licenciada:
Cd. da atividade
1
:
Endereo da unidade a ser licenciada:
Bairro: CEP: Municpio:
Ponto de Referncia:
Identificao da Empresa
Razo social:
Inscrio estadual: CNPJ:
Endereo para correspondncia:
Bairro: CEP: Municpio:
Representantes Legais da Empresa (no mnimo um representante)
Nome: CPF:
Nome: CPF:
Telefones (dos representantes legais):
Fax: e-mail:
Responsvel Tcnico
Consultor contratado Empregado da empresa
CTEA: Conselho e n. de Registro:
Conselho e n. de Registro:
Nome:
Endereo completo:
Telefone: FAX: