AUTORIZACION PATERNA

Yo,D./D ______________________________________________________-,con D.N.I. n

________________________
,
y
con
domicilio
en
____________________________________________________ ,de la localidad de
___________________________________ como padre/madre o tutor/a legal del
menor___________________________________________________
bajo
mi
responsabilidad, autorizo a ste a participar en la Marcha Ciclista Homenaje
a Prudencio Saiz Prieto que se celebrar el prximo domingo 26 de octubre
de 2014, siendo consciente del riesgo que supone participar en este evento,
eximiendo al CLUB PEA CICLISTA QUINTANAR DEL REY de cualquier tipo de
responsabilidad que se pudiera derivar de esta participacin.

Y para que as conste, expido la presente autorizacin en

_____________________ , a _____ de ________________________________ de 2014.

FIRMA padre/madre o tutor legal.

Una vez rellenada y firmada la autorizacin debe ser entregada en la oficina

de deportes del Ayuntamiento de Quintanar del Rey, enviada al correo
homenajeprudencio@gmail.com, entregada personalmente a la
organizacin antes de la marcha. Quin no entregue esta autorizacin no
podr participar.

El menor deber ir en todo momento acompaado por un mayor

responsable durante la marcha.