FormulrioSolicitaodepagamentoadministrativoAdvogadoDativoNcleodeDativos

DadosdoAdvogadoDativo
Nome
Endereo(completocomCEP)

Email
CPF
OAB
NIT(nmerodeinscriodo
trabalhador)

ComarcadeinscrionaOAB
HDefensoriaPblicaimplantada Sim No
Justificativaparanomeao

Dadosbancrios
Banco(nomeecdigo) Agncia ContaCorrente

Osdadosbancriosdeveroserdecontacorrentenoconjuntaedetitularidadedoadvogadorequerente.

CertidesAnexas(mximode10certides)
NmeroCNJ Valordacertido Juzo
1
2
3
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5
6
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8
9
10
1.O(a)advogado(a)declaraqueestcientedostermosdoart.5daResoluoConjuntaAGE/OABMGn01,de06/08/2012(DOMGde
07/08/2012),asaber:AAdvocaciaGeraldoEstadoreteraparcelareferenteaoINSS,nostermosdalei,efaroregularrecolhimento.
2.O(a)advogado(a)requerenteseresponsabiliza,comexclusividade,pelopagamentodiretodoISSQNquehouverjuntoMunicipalidade.
3.O(a)advogado(a)declara,sobaspenasdalei,quenopossuiqualquerprocessojudicialdecobranaquetenhaporobjetoasmesmas
certidesoraapresentadas.
4.O(a)advogado(a)declara,tambm,quesuanomeaoatendeaostermosdoart.6doDecretoEstadualn45.898/2012.

__________________________________________________
AssinaturadoRequerente/Data

Documentosquedevemacompanharesteformulrio:
1Certido(es)original(ais),
2Justificativadanomeao(nocasodehaverDefensoriaPblicaimplantadanaComarca),
3InformativoSISCONouPROJUDIdecadaprocessoconstantedasolicitao.

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AnexodePagamento
AdvogadoDativoAdministrativoIMPRIMIRNOVERSO

Advogado
CPF
OAB
NIT(nmerodeinscriodo
trabalhador)

ComarcadeinscrionaOAB

Dadosbancrios
Banco(nomeecdigo) Agncia ContaCorrente

Processo/certido Bruto IR INSS ISS LIQUIDO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL

Autorizoopagamento
ProcuradorResponsvel Data

ProcuradorOrdenadordeDespesa Data

EntradanaPT NdaOP

IMPRIMIRNOVERSO