Artigo de Reviso

Tuberculose urogenital: um diagnstico desafiador

Urogenital tuberculosis: a challenging diagnosis

Allan Eurpedes Rezende Napoli1,2

Francisco Diogo Rios Mendes2
Ciglinda Martins Gomes Lino2
Helyda Crystina Rodrigues Dias2
Ludmila Gomide Pereira Reis2
Lus Fernando Alves Reis2
Adriano Dias1

RESUMO
Objetivo: Realizar reviso de literatura cientfica sobre o histrico da
tuberculose (TB), histria natural da TB no ser humano, TB extrapulmonar em sua forma urogenital, incluindo epidemiologia, diagnstico
e tratamento.
Mtodo: Reviso da literatura, utilizando as bases de dados PubMed,
BIREME, SCIELO, LILACS e Google Acadmico, alm de livros, manuais e documentos oficiais do Ministrio da Sade (MS) e Organizao
Mundial da Sade (OMS).
Resultados: Focalizaram-se como tpicos de discusso, histrico, diagnstico e tratamento da tuberculose urogenital e reflexo sobre o desafio
diagnstico a ser enfrentado pelos profissionais de sade.

Faculdade de Medicina de Botucatu

UNESP - Programa de Ps-Graduao
em Ginecologia, Obstetrcia e Mastologia,
Botucatu SP, Brasil.
2
Faculdade de Medicina da Escola Superior
de Cincias da Sade/Fundao de Ensino
e Pesquisa em Cincias da Sade, SES do
Distrito Federal, Braslia DF, Brasil.
1

Concluso: O diagnstico da tuberculose urogenital difcil e muitas vezes tardio, podendo levar a sequelas importantes. Diante de um
paciente com sintomatologia urinria crnica ou infertilidade, deve-se
sempre investigar tuberculose.
Palavras-chave: Tuberculose; Urogenital; Epidemiologia; Diagnstico;
Tratamento.
ABSTRACT
Objective: Review of scientific literature on the history of tuberculosis
(TB), the natural history of TB in humans, extrapulmonary TB in urogenital form, including epidemiology, diagnosis and treatment.

Correspondncia
Allan Eurpedes Rezende Napoli
SRTN Quadra 702, Conjunto P, Sala
2123 - Edifcio Braslia Rdio Center - Asa
Norte, Braslia-DF. 70719-900, Brasil.
allan.napoli@gmail.com

Method: Literature review using PubMed databases, BIREME, SciELO,

LILACS and Google Scholar, as well as books, manuals and official documents of Ministrio da Sade (MS) and World Health Organization
(WHO).

Com. Cincias Sade - 22 Sup 1:S13-S20, 2011

11

Napoli AER et al.

Results: Focused as discussion topics, history, diagnosis and treatment

of urogenital tuberculosis and reflection on the diagnostic challenge to
be faced by health professionals.
Conclusion: The diagnosis of urogenital tuberculosis is difficult and often delayed and may lead to important consequences. Faced with a patient with chronic urinary symptoms or infertility tuberculosis should
always be investigated.
Keywords: Tuberculosis; Urogenital; Epidemiology; Diagnosis; Treatment.

INTRODUO
A tuberculose (TB) uma enfermidade to antiga
quanto grave1. Aps mais de um sculo da identificao do bacilo causador da doena, e 50 anos
da descoberta de um tratamento medicamentoso
especfico e eficiente, a TB ainda um srio problema mundial de sade pblica2.
A TB tem afetado tanto os pases desenvolvidos
quanto aqueles em que a urbanizao acelerada
convive com condies econmicas, sociais e sanitrias desfavorveis. Tal quadro, aliado ao advento da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
(AIDS) e ao surgimento da resistncia bacteriana a
mltiplos medicamentos antituberculose, colocou
a enfermidade na posio de emergncia mundial
de sade, no ano de 1993, segundo declarao
da Organizao Mundial de Sade (OMS)3.
A TB no Brasil no pode ser considerada uma doena reemergente, como em alguns pases europeus, mas sim um problema presente e ficante
h longo tempo4.
A fonte de transmisso da TB qualquer indivduo
com a forma pulmonar da doena, que, por via
area, elimina bacilos para o ambiente, por meio
de gotculas expelidas pela tosse, espirro, canto
ou fala1,5-9. Aps o contgio, cinco a dez por cento
das pessoas devem desenvolver a doena ao longo
de sua vida8.
12

Com. Cincias Sade - 22 Sup 1:S13-S20, 2011

O boletim da OMS, para o ano de 2009, estimou

9,4 milhes de casos novos de TB no mundo (incidncia de 137/100.000 habitantes), dos quais 4,1
milhes seriam de TB pulmonar confirmada por
baciloscopia (62/100.000 habitantes)3.
Somente 22 pases, entre os quais o Brasil ocupa a
19 posio, concentram, juntos, 80% do total de
casos de TB no mundo3,10.
Antigamente conhecida como tsica, acreditava-se
que a TB acometia apenas os pulmes. Todavia,
por disseminao linfo-hematognica, a doena
pode se apresentar tambm na forma extrapulmonar, atingindo praticamente qualquer rgo do
corpo6,9.
Alguns estudos destacam que a forma extrapulmonar mais frequente no mundo a TB pleural,
seguida da ganglionar e, posteriormente, da urogenital e osteoarticular1, mas outros tm apontado variao dessa ordem, ora colocando a forma
urogenital em primeiro lugar11 ora entre as menos
frequentes, como no caso do Brasil12 e do prprio
Distrito Federal13.
A forma urogenital da TB uma das mais graves,
em face da dificuldade de seu diagnstico que, em
geral, acontece tardiamente. Tal dificuldade se justifica pelo longo perodo em que a pessoa infec-

Tuberculose urogenital

tada apresenta as primeiras manifestaes, tempo que pode variar entre 5 e 30 anos14,15, quando
ento, sem tratamento precoce, a enfermidade j
pode ter causado sequelas importantes, tais como
insuficincia renal16,17 ou infertilidade16,18,19.
O objetivo deste estudo revisar a literatura cientfica sobre o histrico da tuberculose, histria natural da TB no ser humano, TB extrapulmonar em
sua forma urogenital, epidemiologia, diagnstico
e tratamento.
MTODO
Trata-se de reviso bibliogrfica da literatura sobre
o tema tuberculose, com enfoque especial para a
TB urogenital. A coleta de dados para o estudo
foi realizada por meio de pesquisa nas bases de
dados do PubMed (National Library of Medicine
and National Institute of Health), Scielo (Scientific
Eletronic Library Online), Lilacs (Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Cincias da Sade) e
Google Acadmico, alm de livros, manuais e documentos oficiais do Ministrio da Sade (MS) e
Organizao Mundial da Sade (OMS), com nfase nos ltimos dez anos. Foram utilizadas fontes
em lngua portuguesa, espanhola, inglesa e francesa. Alguns dos livros e artigos com data de publicao anterior aos dez ltimos anos foram consultados por serem relevantes para o tema.
RESULTADOS E DISCUSSO
Histrico da tuberculose
A TB uma doena infectocontagiosa que tem
acompanhado o homem h milnios. Supe-se ter
permanecido endmica por muitos sculos, manifestando-se principalmente com alteraes sseas.
Por meio de estudos dos fsseis, a biologia molecular vem obtendo elementos capazes de identificar se as alteraes estruturais neles encontradas esto ou no associadas s micobactrias. Em
2001, anlise do metacarpo de um biso extinto,
encontrado no estado de Wyoming, nos Estados
Unidos, com datao de 17.000 a.C., mostrou
que a doena ssea era provocada por micro-organismo do complexo Mycobacterium tuberculosis (M.tb). Existem evidncias de TB ssea em esqueletos humanos pr-histricos encontrados na
Alemanha, atribudos a 8.000 a.C6.

Em 1994, por meio da biologia molecular do

DNA de um bacilo presente no ndulo pulmonar de uma mmia peruana que viveu h cerca
de 1.100 anos, foi identificada a insero sequencial IS-6110, especfica do complexo M.tb. Esse
o primeiro diagnstico bacteriolgico confirmado,
provando a existncia da TB no continente americano antes da chegada de Cristvo Colombo.
Presume-se que a convivncia com os animais
junto s casas, principalmente no inverno, possa
ter facilitado o contgio por via area entre o gado
e o homem. Ainda em 1994, estudos genticos
realizados na Holanda favoreceram a hiptese de
que o gado com TB pulmonar teria contaminado
o homem em pocas remotas e que, por mutao,
o M. bovis poderia ter dado origem ao M.tb20,21.
Na Grcia antiga, Hipcrates trouxe o entendimento de que a TB era uma doena natural que
provocava esgotamento fsico nos indivduos afetados, denominando-a de tsica (do grego phthisikos - que traz consumpo)9. Galeno (200 a.C.)
afirmava que a doena podia ser contrada atravs
da respirao do ar ptrido de um doente6.
Em 1478, Andr Veslio evidenciou cavidades
pulmonares nas necropsias de pacientes que haviam falecido de TB, publicando a primeira obra
de anatomia humana e, no sculo XVII, Francisco
Silvius de Layden, anatomista holands, denominou de tubrculos os ndulos duros encontrados em pulmes de pacientes com a enfermidade.
Em 1839, Johann Schnheim, pela primeira vez,
denominou a doena de tuberculose9.
Doena endmica na antiguidade, a TB foi conhecida pelos egpcios, gregos, rabes e povos do oriente
e, ainda assim, foi considerada enfermidade sem
importncia durante o feudalismo europeu e disseminou-se pelo mundo com o colonialismo e a expanso comercial. A partir do sculo XVIII, com a
urbanizao capitalista, a doena ficou conhecida
como a grande peste branca europia, termo empregado por Oliver Wendell, demonstrando a ao
devastadora da doena sobre a sociedade da poca,
e que se prolongou at o incio do sculo passado,
declinando espontaneamente em razo do desenvolvimento socioeconmico e do aumento da resistncia orgnica da populao5,9.
Supe-se que a TB tenha sido introduzida no Brasil
pelos colonos portugueses e missionrios jesutas,
a partir do ano de 1.500, em grande parte tuberculosos, atrados pelos benefcios do clima tropical4,21. Apontamentos em cartas de Incio de Loyola
Com. Cincias Sade - 22 Sup 1:S13-S20, 2011

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Napoli AER et al.

(1555) e de Anchieta (1583), dirigidas ao Reino, informam que os ndios da catequizao adoeciam e
apresentavam escarro, tosse e febre, muitos cuspindo sangue, a maioria morrendo com desero
das aldeias21. Morgani foi o primeiro a descrever a
TB genital como uma das formas extrapulmonares
da doena, em meados do sculo XVIII22.
Em 24 de maro de 1882, Robert Koch descobriu o
agente etiolgico da TB, hoje denominado bacilo de
Koch. Anos mais tarde, em 1891, aps trabalhos em
que j havia anunciado a descoberta de uma substncia para o tratamento de animais de laboratrio,
Koch, lanou o artigo Sobre um remdio para a
cura da tuberculose, referindo-se substncia que
posteriormente receberia o nome de tuberculina
(nome proposto por Pohl Pincus). Grande euforia
se instalou no mundo e inmeros tuberculosos se
dirigiram Berlim para fazer o tratamento. No entanto, estima-se que milhares de doentes morreram
rapidamente com os danos causados pelas elevadas
doses empregadas de tuberculina, que desencadearam intensas reaes sistmicas e graves progresses lesionais, com grandes destruies pulmonares
e generalizao da doena. Criticado por sua precipitao quanto ao medicamento, Koch desculpou-se por no ter resistido presso dos centros mdicos especializados e do governo alemo na corrida internacional contra a epidemia tuberculosa. A
tuberculina foi abandonada at 1908, quando Von
Pirquet demonstrou seu valor diagnstico na infeco tuberculosa. Atualmente denominada PPD
(Derivado Proteico Purificado), constitui importante recurso no estudo epidemiolgico da TB21.
Em 1882, Carlo Forlanini, da Itlia, com base em
ideias anteriores e em suas prprias investigaes,
criou a colapsoterapia mdica pelo pneumotrax
artificial. A tcnica, hoje considerada primeiro tratamento racional da longa era anterior moderna
quimioterapia, consistia em introduzir ar no espao intrapleural, facultando ao pulmo permanecer
em repouso fisiolgico por algum tempo. Durante
esse perodo, as leses tuberculosas no sofriam
o traumatismo provocado pela respirao, tosse e
outros fatores desfavorveis, o que contribua para
sua regresso. As insuflaes de ar eram feitas de
uma a trs vezes por semana, de acordo com a capacidade de reabsoro da pleura20,21.
A prtica do pneumotrax intrapleural disseminou-se por todos os pases, constituindo-se no
tratamento preferencial at o incio da dcada dos
anos 50, quando surgiram as drogas antituberculosas21.
14

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No ano de 1921, Albert Calmette e Camile Gurin,

do Intituto Pasteur (Lille, Frana), criaram a vacina antituberculose, conhecida at hoje como BCG
bacilo de Calmette e Gurin9.
Em 1944, Albert Schatz descobriu o primeiro
medicamento contra a TB, a estreptomicina (S).
Posteriormente, outros foram surgindo, entre eles
o cido paraaminossaliclico (PAS) em 1946, a isoniazida (H), em 19519, e a rifampicina (R), que,
embora tenha sido descoberta em 1957, s comeou a ser empregada em 1970, representando
grande avano no combate TB, com a reduo
do tempo de tratamento para seis meses. De 1960
a 1970, por influncia de Hlio Fraga, foi utilizado no Brasil o esquema de trs drogas, em regime
sanatorial, por 18 a 24 meses, tendo como componentes a estreptomicina, a isoniazida e o PAS9.
Em 1960, surgiu o etambutol (E)9,20.
Por volta de 1970, no Brasil, Figueiredo, Bethlen
e Fraga20 realizaram estudos com os medicamentos rifampicina, isoniazida e etambutol em esquema de curta durao (seis meses), em regime ambulatorial, obtendo timos resultados. Em 1980,
foi implantado em nvel sanitrio outro esquema
tambm trplice de curta durao, denominado
esquema I (RHZ), com rifampicina (R), isoniazida (H) e pirazinamida (Z), aps estudo multicntrico nacional bem-sucedido20. Esse esquema
perdurou at 2009, quando o Programa Nacional
de Controle da Tuberculose, baseado nos resultados preliminares do II Inqurito Nacional de
Resistncia aos Medicamentos Anti TB11, que mostrou aumento da resistncia primria isoniazida
(de 4,4 para 6%), introduziu o etambutol como
quarto frmaco na fase intensiva do tratamento
(nos dois primeiros meses)10,20.
Histria natural da tuberculose
no ser humano
Agente etiolgico
A TB pode ser causada por qualquer dos seis
micro-organismos que compem o complexo
Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M.
bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti e M.
pinnipedi1.
O M. tuberculosis (M.tb.) um bacilo delgado, ligeiramente curvo, de 1 a 4 de tamanho, que se
cora de forma irregular, formando um aspecto em
contas de rosrio, assumindo uma colorao ver-

Tuberculose urogenital

melha pelo corante fucsina. muito resistente ao

frio e muito sensvel ao calor, luz solar e ultravioleta. Possui uma membrana duas vezes mais grossa e forte que os bacilos Gram negativos, rica em
lipdios, como o cido miclico, a que se deve sua
peculiar tintura lcool-cido resistente. Em outros termos, um bacilo que resiste descolorao com lcool e cidos depois de ter sido corado,
sendo por isso denominado bacilo lcool-cido
resistente (ou BAAR)1,5,6.
Possui lenta capacidade de multiplicao, com um
tempo de diviso de 14 a 24 horas (sessenta vezes
inferior ao estafilococo), de acordo com o ambiente que o rodeia, o que explica a sintomatologia
apresentada pelo paciente de TB, pouco especfica
e de lenta instalao. O M. tuberculosis necessita
de oxignio para crescer e multiplicar-se. Quando
se encontra em uma situao desfavorvel, como
diminuio da tenso de oxignio, ele entra em
um estado latente ou dormente, podendo demorar a multiplicar-se, desde vrios dias at muitos
anos. Essa latncia o que determina o grande reservatrio de pessoas infectadas sadias1,5,6.
Quadro 1
Principais caractersticas biolgicas
do M. tuberculosis1.

dem permanecer durante horas em suspenso no

ar, ressecadas (ncleo de Wells), contendo de um
a trs bacilos, expelidas pela tosse, espirro, canto
e fala de um doente com TB pulmonar. As partculas mais pesadas se sedimentam e vo ao cho
ou ficam retidas na mucosa da via area superior
e no tm importncia significativa no mecanismo
de transmisso da doena1,5,6,7.
Outras vias de transmisso so a urogenital, atravs da urina ou contato sexual, e a cutneo-mucosa. A doena tambm pode ser transmitida por
inoculao direta, especialmente durante as necropsias, e por via transplacentria, sobretudo nos
casos de TB miliar da me, determinando uma TB
congnita1.
Infeco e enfermidade
Uma vez produzida a primeira infeco, o bacilo
fica encapsulado em pequenos focos quiescentes,
que nem sempre progridem e determinam enfermidade. S se sabe que um indivduo saudvel est
infectado, ou seja, que tem bacilos vivos, em estado
latente, em alguma parte do seu organismo, quando este apresenta reao tuberculina (PPD)1,5-7.
Tuberculose extrapulmonar

Parasita estrito, com transmisso de pessoa a pessoa;

Pode persistir em estado de latncia por muitos anos;
Aerbio, com crescimento dependente da pO2 do rgo em que se
aloja;
Multiplicao lenta, fator que favorece sua tendncia cronicidade;
Virulncia varivel, o que explica algumas de suas caractersticas
patognicas.

Fontes de infeco e reservatrio

O reservatrio mais importante do M. tuberculosis o homem sadio infectado, condio de mais
de 30% da populao. Bacilos vivos em fase latente no interior do seu organismo podem reativar-se
a qualquer momento de baixa imunidade, desencadeando a enfermidade. Assim, o homem sadio
s se converte em fonte de infeco quando adoece, e a localizao que favorece maior contgio
a pulmonar, principalmente quando h cavitaes,
dando positividade baciloscopia do escarro (forma pulmonar bacilfera)1.
Mecanismo de transmisso da infeco
A transmisso do bacilo da TB, conhecido por
bacilo de Koch, ocorre geralmente por via area,
atravs da inalao das gotculas leves, que po-

As formas extrapulmonares representam cerca de 20% do nmero total de casos de TB, podendo ultrapassar 40% desse total nos portadores da Sndrome da Imunodeficincia Humana
Adquirida (AIDS)2.
Por ordem de frequncia, as formas extrapulmonares que mais ocorrem so as pleurais e ganglionares, seguidas das osteoarticulares e renais1.
Estudo realizado na Alemanha refere que em cerca
de 4 a 8% dos pacientes portadores de TB extrapulmonar, a forma urogenital foi a manifestao
mais comum11. Tambm em pesquisa realizada na
Tailndia, o sistema urogenital foi o local mais comum de envolvimento da TB extrapulmonar, sendo responsvel por 15-20% das ocorrncias23.
No Brasil, em uma srie histrica do perodo de
2001 a 2009, a distribuio das diferentes formas
de TB foi entre a pulmonar (82,4%), a extrapulmonar (14,3%) e a pulmonar + extrapulmonar
(3,3%). A ordem sequencial de frequncia das formas extrapulmonares, resultante aps todo o perodo, foi: pleural, ganglionar perifrica, miliar, meningoenceflica, ssea, urogenital, ocular, larngea,
cutnea e outras12. No Distrito Federal (DF), onde
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Napoli AER et al.

se localiza a capital brasileira, nesse mesmo perodo, a distribuio foi entre a pulmonar (70,8%), a
extrapulmonar (26,6%) e a pulmonar + extrapulmonar (2,6%), e a ordem de frequncia das extrapulmonares foi: pleural, ganglionar perifrica,
ocular, ssea, meningoenceflica, miliar, urogenital, cutnea, larngea e outras13. No Brasil, em necrpsias de pacientes que apresentavam TB ativa
ou residual, foi detectada a forma urogenital em
9,8% dos casos24.
Embora a quantidade de bacilos na TB extrapulmonar seja bem menor que na pulmonar, o dano
que determina, ao atingir os tecidos vulnerveis,
pode ser considervel1.
Diagnstico
O diagnstico de TB extrapulmonar difcil, uma
vez que as populaes bacilares reduzidas alojam-se em rgos de difcil acesso, necessitando de
procedimentos invasivos, como punes, bipsias
e outros. O achado de TB pulmonar ou a evidncia radiolgica de suas sequelas em um paciente com suspeita diagnstica de TB extrapulmonar
pode ajudar na concluso do caso1.
O nico diagnstico de certeza da forma extrapulmonar o achado do M. tuberculosis em alguma amostra orgnica. Todos os demais exames
de laboratrio, incluindo a reao de tuberculina
(PPD) e a radiologia, embora possam ser orientadores, so inespecficos1.
Tratamento
O tratamento da TB extrapulmonar (exceto meningoencefalite tuberculosa) semelhante ao da
forma pulmonar. No Brasil, a partir de 2009, o
Ministrio da Sade recomendou, para todos os
casos de TB em pacientes maior ou igual a 10
anos de idade, o esquema denominado bsico,
com quatro medicamentos na fase intensiva, por
2 meses (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e
etambutol - HRZE), em dosagem fixa combinada
(DFC), e dois medicamentos (rifampicina e isoniazida) na fase de manuteno, por 4 meses. Para
crianas menores de 10 anos preconizado o esquema apenas com trs medicamentos (isoniazida,
rifampicina e pirazinamida - HRZ)10,20.
No DF utilizado, desde 1974, o esquema parcialmente intermitente, a partir do segundo ms
de tratamento, diferentemente do restante do
Brasil, em que o esquema dirio at o trmino
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Com. Cincias Sade - 22 Sup 1:S13-S20, 2011

do mesmo. Em estudo sobre a Prevalncia de

Mycobacterium tuberculosis resistente em pacientes sob tratamento parcialmente intermitente ou
sob tratamento dirio, realizado no DF, no houve diferena significativa entre os ndices de resistncia observados na comunidade usuria do
esquema parcialmente intermitente e do dirio25.
importante que o tratamento dos pacientes com
TB extrapulmonar se faa em conjunto com os especialistas da rea relativa ao rgo comprometido1.
Quadro 2
Esquema de tratamento para todos os casos novos
de todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar
(exceto meningoencefalite), bem como para todos os casos
de recidiva e retorno aps abandono, em pacientes com idade
maior ou igual a 10 anos, infectados ou no pelo HIV10.
Esquema

Frmacos

Fase intensiva
2RHZE
150/75/400/
275

RHZE

Fase de
manuteno
4RH
Comprimido ou
cpsula
300/200 ou
150/100

RH

Peso

Unidades/dose

At 20 kg

10/10/35/25 (mg/
kg/dia)

20 kg a
35 kg
36 kg a
50 kg

2 comprimidos
em DFC
3 comprimidos
em DFC
4 comprimidos
> 50 kg
em DFC
10/10 (mg/Kg/dia)
At 20 Kg
1 comprimido
20 a 35
ou 1 cpsula
kg
300mg/200mg
1 comprimido
ou 1 cpsula
300mg/200mg
36 a 50
+
Kg
1 comprimido ou
1 cpsula
150/100mg
2 comprimidos ou
> 50 Kg
2 cpsulas

Meses

Quadro 3
Esquema de tratamento para todos os casos novos de
todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar (exceto
meningoencefalite), bem como para todos os casos de
recidiva e retorno aps abandono, em pacientes com idade
abaixo de 10 anos, infectados ou no pelo HIV10.
Fases do
tratamento
2 RHZ
Fase de
Ataque
4 RH
Fase de
manuteno

Peso do doente
21kg a
Frmacos At 20kg
35kg
mg/kg/dia mg/dia
R
10
300
H
10
200
Z
35
1000
R
10
300
H

10

200

36kg a
>45kg
45kg
mg/dia mg/dia
450
600
300
400
1500
2000
450
600
300

400

Tuberculose urogenital

Tuberculose urogenital
A tuberculose urogenital (TBUG) a doena que
acomete os aparelhos urinrio e/ou genital, cujo
diagnstico difcil e, muitas vezes, tardio14,15,
uma vez que o tempo de latncia entre a primoinfeco e as manifestaes clnicas da doena pode
variar entre 5 e 30 anos1. Por esse motivo, a TBUG
pode resultar em sequelas graves, como insuficincia renal16,17 e infertilidade16,18,19.
O termo tuberculose urogenital, mais utilizado
nos dias atuais, foi adaptado de tuberculose genito-urinria, introduzido por Wildbolz em 193726.
Kulchavenya e Khomyakov referem que o termo
tuberculose urogenital mais correto que tuberculose genitourinria, tendo em vista que a TB
renal diagnosticada com mais frequncia do que
a genital. No estudo por eles realizado, 52,5% dos
pacientes com TB renal tinham leso genital, mas
em 61,9% dos pacientes com epiddimo-orquite e
em 79,3% dos pacientes com TB da prstata, apenas uma leso renal foi diagnosticada27.
A TBUG mais comum no sexo masculino, na
proporo aproximada de 2 homens para cada
mulher17.

Em estudo realizado na Tailndia, em 2010, os

sintomas mais comuns identificados em pacientes com TBUG foram polaciria (48,6%), disria
(42,9%) e hematria (31,4%). Nesse estudo, 80%
dos pacientes tinham pH urinrio cido associado a piria23, alterao que no estudo realizado
na Alemanha foi encontrada em 97% dos casos
similares11.
O diagnstico da TB renal baseia-se no quadro clnico e na realizao de cultura seriada de urina em
busca do bacilo de Koch. Existem vrios meios
de cultura disponveis para as micobactrias. O
mais utilizado no Brasil e aprovado pela OMS o
de Lwenstein-Jensen (LJ), um meio slido base
de ovo5. Costuma-se dizer que as baciloscopias da
urina so enganosas pela frequncia com que podem ser contaminadas por Mycobacterium smegmatis, um micro-organismo saprfito, prprio das
secrees genitais, ou por outras micobactrias
ambientais no tuberculosas. No entanto, muitos autores assinalam que, frente a uma suspeita
clnica bem fundamentada, a presena na urina
de bacilos lcool-cido resistentes sugestiva de
uma TB renal, com a indicao de prova teraputica para a TBUG, enquanto se esperam os resultados da cultura, que so os nicos que confirmam
o diagnstico1.

Tuberculose renal
A TB renal uma manifestao grave da enfermidade, quase sempre tardia, dada a lentido com
que avana. Durante a bacilemia aps a primoinfeco, o M. tuberculosis filtrado pelos glomrulos do crtex renal, produzindo mltiplos pequenos granulomas que tendem a regredir e, anos
mais tarde, num perodo que varia entre 5 e 30
anos, alguns dos focos remanescentes podem reativar-se1.
Durante o perodo de latncia da TB, podem surgir eventuais problemas miccionais crnicos, que
so tpicos, mas no especficos da TB renal1,15. Por
esse motivo, quadros de hematrias inexplicadas,
disrias, nictrias e polacirias prolongadas, pirias asspticas e, especialmente, repetio injustificada de infeces urinrias, devem ser acuradamente investigados. Da mesma forma, casos de
urina cida, com leucocitria ou hematria com
uroculturas repetidamente negativas, devem ser
investigados antes que se apresente o comprometimento do estado geral, com dor lombar ou abdominal e os severos sintomas urinrios das formas
avanadas1.

Os novos mtodos de amplificao gentica

(PCR) podem apoiar o diagnstico mas, na prtica diria, os servios de sade dos pases em
desenvolvimento no dispem desse exame. So
necessrias de 3 a 6 culturas de urina seriadas
para pesquisa do M. tuberculosis, colhidas da primeira mico da manh. As amostras devem ser
feitas pelo menos 48 horas aps suspender qualquer tratamento com antibiticos, visto que estes
se concentram na urina e podem inibir o crescimento da bactria. Durante o tratamento da TB,
devem ser feitas duas culturas mensais, at a sua
total negativao1.
Na investigao da TB renal, como tambm das demais formas extrapulmonares da doena, a presena de leses tuberculosas pulmonares ativas ou inativas na radiografia de trax podem orientar o diagnstico, assim como a reao da tuberculina (PPD),
quase sempre positiva na presena do bacilo1.
A pielografia de eliminao permite identificar alteraes caractersticas da TB renal, como hidronefrose, dilataes, ulceraes e deformaes dos
clices e papilas renais. O exame tambm pode ser

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17

Napoli AER et al.

utilizado para detectar cavidades tuberculosas, retraes e calcificaes no parnquima renal, mas
no para avaliar o grau de comprometimento anatmico de ureteres e bexiga1.
Quadro 3
Caractersticas da TB renal1.
Costuma ser a manifestao ps-primria mais tardia da TB
O quadro clnico crnico e indolente
Hematrias ou infeces urinrias de repetio; pirias asspticas
A ecografia e a tomografia computadorizada de abdmen orientam o
diagnstico
A pielografia de eliminao denota o comprometimento renal
O diagnstico se confirma com culturas seriadas de urina

Tuberculose genital feminina

A incidncia da tuberculose genital no mundo
varivel e no pode ser precisamente determinada. Na maioria dos casos, sua descoberta acidental em necrpsias e em bipsias de endomtrio. Ela varivel entre os pases28, oscilando entre 1% a 19%29. Um estudo feito na ndia revelou
frequncia de 3%30.
A tuberculose genital tem sido descrita como uma
doena de mulheres jovens, com 80-90% das pacientes sendo primariamente diagnosticadas entre
20 e 40 anos de idade22. A tuba uterina constitui o primeiro foco de tuberculose genital em 90100% das pacientes, seguido pelo tero (50-60%),
os ovrios (20-30%), o colo do tero (5-15%) e,
finalmente, a vagina (1%)31. Um estudo realizado no Egito verificou que a maioria das pacientes
tinha idade entre 30 e 34 anos (40,9%), pouca
escolaridade (47,6%), eram moradoras de zonas
rurais (57,1%) e donas de casa (62,4%). A incidncia global de tuberculose do trato genital entre
a populao de infrteis foi de 5,7%18.
A TBG mais frequente em tubas uterinas, com
grande incidncia de ocluso tubria22. Tal como
as demais formas extrapulmonares, a TBG de
difcil diagnstico porque, na maioria das vezes,
seus sintomas so inespecficos, tardios ou mesmo

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inexistentes. Assim, com atuao lenta e silenciosa, a doena foi a causadora de infertilidade em
3% das mulheres que recorreram clnica de fertilizao na ndia, sendo que o fator tubrio nessas
ocorrncias representou 41%30.
Outro estudo realizado tambm na ndia, com
mulheres com indicao para fertilizao in vitro,
revelou que a prevalncia da TBG no fator de infertilidade tubria foi de 48,5%32.
Num estudo realizado no Cabo Ocidental, no continente africano, o M. tuberculosis foi detectado na
cultura do fluido menstrual de 36 das 451 pacientes (7,98%) que apresentavam infertilidade33.
O diagnstico de TBG confirmado pelo exame
histolgico, que revela granuloma tpico e cultura
de bipsias obtidas por laparoscopia ou curetagem endometrial34. No entanto, o padro-ouro de
TBG se baseia no achado de granulomas caseosos
em bipsias de tecidos35. A laparoscopia essencial para o diagnstico da TBG, porm, resultados
negativos de bipsia endometrial no excluem a
patologia18.
Tuberculose genital masculina
Dentre as formas extrapulmonares da tuberculose, a TBG masculina uma das mais raras, acometendo epiddimo, prstata, testculos e pnis.
Com quadro clnico crnico, indolente e tendente
fistulizao, compromete principalmente o epiddimo, e seu diagnstico depende de bipsia cirrgica1.
Pacientes com epididimite ou prostatite que apresentem histria prvia de tuberculose devem ser
submetidos investigao para tuberculose genital. Havendo prostatite, deve-se fazer investigao
completa da secreo prosttica com pesquisa do
M. tuberculosis e, no caso de cursos reincidentes,
indica-se a uretrografia retrgrada. A coexistncia
de pielonefrite, prostatite e epididimite, especialmente epididimite bilateral ou fstula, torna necessria a investigao para TBG27.

Tuberculose urogenital

CONCLUSO
Das doenas infectocontagiosas que tm afetado o
homem desde a antiguidade, a tuberculose representa uma das mais graves e danosas. Embora a
OMS, em 1993, tenha declarado a TB como uma
emergncia mundial de sade, a meta para o controle da doena parece estar longe de ser alcanada.
Com base nos resultados e na literatura, os estudos evidenciaram que, no caso particular da
TBUG, o diagnstico exige uma investigao mais
detalhada, em face de sua manifestao tardia e de
sintomas inespecficos ou inexistentes.

Espera-se que este trabalho seja acolhido como

modesta compilao de conhecimentos para a
prtica mdica, a fim de que o profissional de sade, frente suspeita de infertilidade ou sintomatologia urinria crnica, empregue todos os seus
esforos para a investigao da TB urogenital.
Estudos adicionais devero ser realizados constantemente, seja para avaliar as condutas atuais, seja
para nortear aes futuras no combate doena,
visando sempre reduo de sua morbimortalidade.

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Este artigo faz parte da Dissertao intitulada: Perfil epidemiolgico da tuberculose urogenital no
Distrito Federal, Brasil, em nove anos (2001 a 2009) apresentada em 2011 ao Programa de PsGraduao em Ginecologia, Obstetrcia e Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp,
Projeto MINTER (FMB-UNESP/ESCS-FEPECS-DF) e foi desenvolvido com apoio financeiro da Fundao
de Ensino e Pesquisa em Cincias da Sade FEPECS e Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal
SES/DF.