1 GESIANE G.

1 GESIANE G.
FERREIRA
CINTILOGRAFIA Trabalho de Biofísica
UNIVERSIDADE PRESIDENTE ANTÔNICO CARLOS – Ipatinga 2009
2 GESIANE G. FERREIRA
CINTILOGRAFIA Trabalho de Biofísica
Trabalho apresentado pela aluna do 2º período de Biomedicina.
UNIVERSIDADE PRESIDENTE ANTÔNICO CARLOS – Ipatinga 2009
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ÍNDICE
LISTA DE FIGURAS E TABELAS.................................................................................2 RESUMO...........................................................................................................................3 ABSTRACT......................................................................................................................4 INTRODUÇÃO À MEDICINA NUCLEAR....................................................................5 1. FUNDAMENTOS FÍSICOS DAS IMAGENS CINTILOGRÁFICAS........................6 1.2 Conceitos gerais sobre radioatividade.............................................................6 1.2.1 A partícula Alfa (α)...........................................................................7 1.2.2 A partícula Beta (β)...........................................................................7 1.2.3 As radiações Gama (γ)......................................................................7 2. INSTRUMENTAÇÃO .................................................................................................9 3. RADIOFÁRMACOS...................................................................................................12 3.1 Características físico-químicas (radiotraçadadores)......................................13 4. DIFERENÇAS ENTRE RAIO-X E CINTILOGRAFIA........................................... 14 5. TÉCNICAS DE ESCANEAMENTO..........................................................................15 5.1 Administração do Traçador...........................................................................14 5.1.2 Doses de Radiação..........................................................................14 5.1.3 Efeitos Colaterais............................................................................18 5.2 Indicações......................................................................................................18 6. APLICAÇÕES DA CINTILOGRAFIA......................................................................19 6.1 Cardiovascular...............................................................................................19 6.1.1 Cintilografia de Perfusão Miocárdica ............................................19 6.1.2 Cintilografia Miocárdica com Pirofosfato .....................................21 6.1.3Ventriculografia Radioisotópica (Gated) Cintilografia Sincronizada das Câmaras Cardíacas........................................................................................22 6.1.4 Cintilografia Cardíaca com Gálio 67..............................................24 6.1.5 Linfocintilografia ...........................................................................24 6.2 Endocrinologia...............................................................................................25 6.2.1 Cintilografia de Tireóide ................................................................25 6.2.2 Pesquisa de corpo inteiro com Iodo-131 ........................................27 6.2.3 Cintilografia da Paratireóide ..........................................................28 6.2.4 Cintilografia das glândulas adrenais com MIBG............................28 6.3 Gastroenterologia...............................................................................29 6.3.1 Trânsito Esofágico .........................................................................29 6.3.2 Pesquisa de Refluxo Gástro-Esofágico ..........................................30 6.3.3 Esvaziamento Gástrico ...................................................................30 6.3.4 Pesquisa de Mucosa Gástrica Ectópica (Pesquisa de Divertículo de Meckel) ...............................................................................................................31 6.2.5 Pesquisa de Sangramento Intestinal............................................... 31 6.3.6 Cintilografia Hepato Esplênica ......................................................32 6.3.7 Cintilografia Hépato-Biliar ............................................................32 6.3.8 Outros diagnósticos Gastroenterológicos........................................34 6.4 Nefrologia......................................................................................................34 6.4.1 Cintilografia Renal Dinâmica (DTPA) Fundamentos.....................34 6.4.2 Cintilografia Renal Estática (DMSA).............................................36 6.4.3 Cistografia Radioisotópica .............................................................37 6.4.4 Cintilografia Testicular ..................................................................37 6.5 Neurologia.....................................................................................................38 6.5.1 Cintilografia de Perfusão Cerebral- SPECT ..................................38 6.5.2 Cintilografia Cerebral - quebra de BHE ........................................39
4 6.5.3 Cintilografia Cerebral com Tálio ou MIBI – SPECT.................... 40 6.5.4 Cisternocintilografia .......................................................................41 6.6 Pneumologia..................................................................................................41 6.6.1 Cintilografia Pulmonar - estudo de perfusão..................................41 6.6.2 Cintilografia Pulmonar - estudo de inalação ..................................42 6.6.3 Cintilografia pulmonar com Galio 67 ............................................43 6.7 Sistema esquelético........................................................................................44 6.8 Processos inflamatórios e tumorais .............................................................. 47 6.8.1 Cintilografia com Gálio .................................................................47 6.8.2 Processos tumorais ........................................................................47 6.8.3 Processos inflamatórios.................................................................. 48 6.8.4 Imunocintilografia ..........................................................................49 6.8.5 Cintilografia com Leucócitos marcados ........................................49 7. CONCLUSÃO.............................................................................................................51 8. ANEXOS.....................................................................................................................52 9. BIBLIOGRAFIA.........................................................................................................56
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LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura1. Esquema dos processos ocorridos dentro do cristal de cintilação e do tubo fotomultiplicador.....................................................................................................10 Figura 2 Esquema do sistema de detecção de varredura linear.............................11 Tabela 1. Resumo de alguns dos radiofármacos “bem estabelecidos” e suas aplicações.........................................................................................................................14 Figura 3 - Esquema do trajeto da radiação numa radiografia................................15 Figura 4 - Esquema do trajeto da radiação numa cintilografia..............................15
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RESUMO
A Cintilografia é um método de captação de imagens a partir dos fótons emitidos do paciente que interagem com cristal da gamacâmara, produzindo pontos cintilantes. O uso do material radioativo iniciou-se em 1927, porém, somente em 1948, cientistas utilizaram o cloreto de sódio marcado com sódio radioativo (24Na) intravenosamente e obtiveram o primeiro radiocardiograma. Hoje, podem-se efetuar os estudos clínicos in vivo ou in vitro. Na Medicina Nuclear a radiação Gama é o fundamento para a obtenção destas imagens, porque se assemelha aos raios X, diferindo apenas por sua origem nuclear e, por ter maior poder de penetração. A radiação Gama emitida atravessa os tecidos do corpo e pode ser captada ou registrada no exterior pelas câmaras Gama que fornecem as imagens chamadas de cintilografias. Um exemplo típico de substância capaz de emitir tal radiação é o Tecnécio (99mTc). A radiação Beta é utilizada na terapia em Medicina Nuclear para fins terapêuticos. O principal isótopo utilizado é o iodo 125 (125I). Os radiofármacos são medicamentos inertes que, para serem úteis na formação das imagens precisam ser incorporadas a elementos artificialmente radioativos. Os efeitos colaterais causados por radiofármacos são raros e, em geral, de pouca gravidade. Isso acontece porque a quantidade de substância que o paciente recebe é extremamente pequena. O exame cintilográfico não deve ser substituído, porém pode ser complementado por qualquer outro exame por imagem. Ele é um excelente meio para localizar quantidades extremamente pequenas de substâncias radioativas, para descobrir lesões, antes que outros meios diagnósticos possam fazê-lo. Além disso, é um exame funcional/metabólico que, além do diagnóstico, serve para avaliar e acompanhar os efeitos da terapêutica. A cintilografia tem extensas aplicações, como por exemplo, para exame cardiovascular, endocrinológico, gastroenterológico, neurológico e etc.
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ABSTRACT
The scintigraphy is a method of capturing images from the photons emitted from the patient to interact with crystal gamma camera, producing highlight points. The use of radioactive material began in 1927, but only in 1948, scientists used sodium chloride labeled with radioactive sodium (24Na) intravenously and obtained the first radiocardiograma. Today, clinical studies can be performed in vivo or in vitro. In the Nuclear Medicine, the gamma radiation is the basis for obtaining the images, because it resembles the X-rays, differing only in their nuclear origin, and it has a greater penetrating power. The gamma radiation emitted through the tissues of the body and can be captured or recorded outside the range cameras that provide images called scintigraphy. A typical example of a substance capable of emitting such radiation is Technetium (99mTc). The beta radiation is used in nuclear medicine for therapeutic purposes. The main isotope used is iodine 125 (125I). The radiopharmaceuticals are drugs inert that, to be useful in the formation of images need to be incorporated into artificially radioactive elements. The side effects or the adverse effects induced by the radiopharmaceuticals are rare and generally of low severity. This is because the amount of substance that the patient receives is extremely small. The scintigraphy should not be replaced, but it can be supplemented by any other imaging diagnostic. It is an excellent way to find extremely small amounts of radioactive substances, to discover injuries before any other diagnostic method could do it. Furthermore, it is a functional/metabolic that, in addition to diagnosis, it serves to evaluate and monitor the effects of therapy. The scintigraphy has extensive applications, for example, to cardiovascular, endocrinological, gastroenterological, neurological diagnostic and etc.
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INTRODUÇÃO À MEDICINA NUCLEAR
O uso do material radioativo iniciou-se em 1927, quando Herrmann Blumgart e Soma Weiss injetaram na veia de um braço o radioisótopo natural rádio C (radon), e mediram o intervalo de tempo que esse levou para chegar ao outro braço, usando como detector uma câmara de Wilson. Essa medida permitiu estimar a velocidade do fluxo sanguíneo entre os dois braços. Em 1948, M. Prinzmetal, E. Cordey e colaboradores obtiveram o primeiro radiocardiograma com um contador Geiger-Muller acoplado a um registrador, após injetar, intravenosamente, o cloreto de sódio marcado com sódio radioativo 24Na. Com o desenvolvimento de aceleradores nucleares, como o ciclotron, e de reatores nucleares, radioisótopos artificiais foram produzidos e, posteriormente, um grande número deles foi usado na marcação de compostos para estudos biológicos, bioquímicos e médicos. A produção desses compostos é efetuada pela área de radiofarmácia, onde radioisótopos são incorporados a drogas por mecanismos específicos. Podem-se efetuar os estudos clínicos in vivo ou in vitro. No primeiro caso, a obtenção de dados de dados é feita diretamente no paciente, como é o caso do mapeamento hepático com o colóide de enxofre marcado com tecnécio metaestável
99m
Tc. No segundo caso, o composto radioativo é administrado ao paciente, e amostras
de sangue ou na excreção são coletadas para análise posterior. Esse processo é usado, por exemplo, no estudo de absorção da vitamina B12 por pacientes com anemia. Os radioisótopos podem ser usados também em terapia, por exemplo, no tratamento de disfunção tireoideana. Quanto aos estudos básicos não clínicos, o radioisótopo, por exemplo, o usado no estudo da divisão celular através de auto-radiografias.
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C é
usado na avaliação de atividades enzimáticas, na detecção de microrganismos, ou o 3H,
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1.
FUNDAMENTOS
FÍSICOS
DAS
IMAGENS
CINTILOGRÁFICAS. 1.2 Conceitos gerais sobre radioatividade:
Os elementos naturais simples são formados por átomos. Cada átomo possui uma parte central chamada núcleo, composto por partículas com o nome genérico de núcleons. Há dois tipos de partículas nucleares: as que possuem carga elétrica positiva, denominados prótons; o outro, é o tipo das partículas nucleares eletricamente neutras que são chamados nêutrons. Fora do núcleo, e gravitando em seu redor, estão os elétrons, que são partículas com carga negativa. O número de prótons do núcleo e o número de elétrons nas órbitas são iguais, o que faz com que o átomo seja eletricamente neutro. A quantidade de prótons do núcleo é denominada número atômico, e designado pela letra Z. O número atômico (Z) expressa a totalidade da carga elétrica positiva do núcleo e é único para cada elemento. É ele quem determina as características químicas do elemento. A quantidade de nêutrons existente no átomo é designada pela letra N. A soma do número de prótons com o número de nêutrons de um núcleo atômico é chamada número de massa, ou massa atômica, e designada pela letra A (A = Z+N). O número de massa confere as características físicas de um determinado elemento. Elementos com igual número atômico (Z) podem ter diferentes números de massa (A). Isso acontece quando os elementos têm núcleos com a mesma quantidade de prótons, mas com quantidades diferentes de nêutrons. A esses elementos se dá o nome de isótopos. Por exemplo, o hidrogênio tem três isótopos: 1H , 2H, e 3H, todos com só um próton e, portanto, com igual Z e, por isso, com igual comportamento químico, mas todos têm diferentes números de massa (A) porque o primeiro não tem nenhum nêutron, o segundo possui um nêutron e o terceiro conta com dois nêutrons. A diferença do valor de A confere a cada isótopo do hidrogênio propriedades físicas distintas, por exemplo, o 3H é instável e se desintegra emitindo radiações, e por isso é chamado de radioisótopo. A explicação deixa claro que radioisótopo é todo isótopo de um elemento capaz de emitir radiações. Cada radioisótopo se caracteriza pela velocidade com que se desintegra. O período de semidesintegração ou tempo médio, ou meia vida (expresso pelo símbolo T ½) é o tempo que o número de átomos do radioisótopo se reduz à metade em conseqüência da desintegração. A atividade de um radioisótopo é definida pelo número de desintegrações que ocorrem a cada segundo e é medida por unidades de atividade, o Curie (Ci) e o
10 Becquerel (Bq). Existem três tipos de radiações que os radioisótopos podem emitir e são elas: 1.2.1 A partícula Alfa (α) composta por núcleos de Hélio, formada por dois prótons e dois nêutrons, portanto com uma grande massa e, por isso, com pouco alcance (penetração), que, por exemplo, no ar não passa de 3 a 8 cm. Devido a pouca penetração da partícula Alfa, os isótopos emissores desse tipo de radiação não têm utilidade diagnóstica. Eles não representam perigo quando são fontes de radiação situadas fora do corpo, mas são perigosos como fontes internas porque as partículas Alfas, ao serem absorvidas, produzem intensa ionização, um fenômeno físico que leva à produção de efeitos biológicos indesejáveis; 1.2.2 A partícula Beta (β), cuja massa é aproximadamente 8.000 vezes inferior à massa da partícula Alfa, e por isso, Beta tem maior alcance que Alfa. Embora mais penetrantes que a partícula Alfa, as partículas Betas são detidas por poucos milímetros de alumínio ou de tecido orgânico. A incapacidade de Beta atravessar os tecidos a torna sem utilidade no diagnóstico por imagens. Sua utilidade em Medicina Nuclear está no campo da radioimuno-análise no qual o principal isótopo utilizado é o iodo 125 ( 125I), cuja utilidade médica é a medida necessária à investigação de dosagens hormonais e na terapia. Assim a pouca penetração das partículas Beta, e a conseqüente ionização que resulta de sua absorção, fundamenta a utilização dos elementos emissores de Beta no setor de terapia onde são usados como fontes abertas de radiação como o Fósforo 32 (32P), e também como fontes internas de irradiação como do Samário 153 ( 153Sm), o Estrôncio 89, (89Sr) e o Iodo 131, (131I). 1.2.3 As radiações Gama (γ), são emissões de natureza eletromagnética, isto é, são fótons com massa desprezível e sem carga elétrica; essas duas características conferem à radiação Gama uma menor possibilidade de interação com a matéria quando comparada à capacidade de interação das partículas Alfa e Beta. Assim a radiação Gama tem menor capacidade de ionização, fato que, aliado a sua alta energia, permite que ela percorra trajetórias longas e atravesse grandes espessuras de matéria antes de consumir sua energia. Seu alto poder de penetração exige blindagens (geralmente de chumbo) para detê-las. A Medicina Nuclear utiliza as radiações Gama para a obtenção das imagens. Os isótopos emissores de Gama de uso mais freqüente são o Tecnécio 99 (99mTc), o Tálio 201
11 (201Tl), o índio 111 (111In), o Iodo 131 (131I) o Gálio 67, (67Ga). A capacidade da radiação Gama de atravessar os tecidos faz com que ela possa ser captada no exterior do corpo e fornecer assim, informações sobre a localização do isótopo emissor, fundamento do diagnóstico cintilográfico. Do exposto, é evidente que a Medicina Nuclear utiliza isótopos radioativos emissores de radiação Gama para o diagnóstico por imagens e usa os isótopos emissores de partículas Betas para a investigação laboratorial ou para terapia com radioisótopos. A radiação Gama é o fundamento para a obtenção das imagens na Medicina Nuclear porque se assemelha aos raios X, diferindo deles por sua origem nuclear e, por ter maior poder de penetração. Quando um isótopo emissor de Gama é administrado e se localiza no interior do corpo de uma pessoa, a radiação Gama emitida atravessa os tecidos do corpo e pode ser captada ou registrada no exterior pelas câmaras Gama que fornecem as imagens chamadas de cintilografias. A radiação Beta é o fundamento na terapia em Medicina Nuclear porque, ao contrário dos raios Gama, a radiação Beta é pouco penetrante e não pode ser detectada no exterior do corpo humano quando um isótopo emissor de Beta for administrado a uma pessoa. A radiação Beta só atravessa poucos milímetros de tecidos orgânicos e, ao ser absorvida pelas células, produz efeitos biológicos de várias intensidades, até mesmo leva à morte celular, sendo esses efeitos biológicos utilizados com fins terapêuticos. A radiação Beta também é o fundamento em Medicina Nuclear das medidas laboratoriais com radioisótopos. Hoje existem equipamentos de alta sensibilidade na medida da radioatividade e, por isso, capazes de medir pequeníssimas quantidades de substância radioativas. A utilização de emissores de Beta permitiu o desenvolvimento de técnicas de análise in vitro (rádioimuno-análise), sem a necessidade de administrar o radioisótopo aos pacientes. Tais técnicas são usadas para as medidas de substâncias com alta diluição, cujas quantidades não podem ser avaliadas por processos convencionais de medidas. É o caso, por exemplo, da determinação da quantidade de hormônios na circulação sangüínea quando se investigam doenças das glândulas endócrinas. Os isótopos radioativos ideais para fins diagnósticos por imagens, são os que emitem quase exclusivamente radiação Gama, cujo exemplo típico é o Tecnécio. (99mTc). Os isótopos ideais para fins terapêuticos são associados à emissão de Beta, cujos exemplos típicos são o Samário 153 (153Sm), o Iodo 131 (131I). Existem isótopos ao quais emitem os dois tipos de radiação e, entre eles o principal é o iodo 131, (131I), e por isso, utilizado tanto em diagnóstico (para a obtenção de imagens da tireóide) como em terapia
12 (para tratar doenças tireoidianas benignas, como o hipertireoidismo, doença de Plummer e também as doenças malignas, como é o caso das metástases do câncer da glândula tireoidiana, ou ainda, para ablação do tecido tireoidiano residual). Os isótopos ideais para as medidas in vitro são os emissores de Beta de baixa energia, como é o caso do iodo 125 (125I).
2. INSTRUMENTAÇÃO
A medicina nuclear utiliza, basicamente, a instrumentação da Física nuclear adaptada às condições clínicas, isto é, um sistema de detecção de radiação acoplado a mecanismos que permitem registrar a distribuição espacial e/ou a passagem temporal de radioisótopo dentro de uma pessoa. O detector pode ser um cristal de cintilação – por exemplo, o iodeto de sódio dopado com tálio – NaI(Tl) – ou um detector semicondutor, por exemplo, o germânio-lítio – GeLi. O detector de cintilação, que é o mais usado, tem como propriedade a produção de cintilações dentro do cristal devida à interação da radiação gama com o mesmo. Essas cintilações são detectadas por um tubo fotomultiplicador que produz um pulso elétrico, cuja altura h está relacionada com a energia da radiação Eγ que interagiu com o cristal de cintilação. A Figura 1 esquematiza esse processo. De um eletrodo (dinodo) para outro, os elétrons são acelerados, e devido às colisões com eletrodos, eles se multiplicam, dando origem a uma cascata de elétrons que forma o pulso elétrico de saída.
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Figura1. Esquema dos processos ocorridos dentro do cristal de cintilação e do tubo fotomultiplicador. Se o detector de cintilação for pequeno, com diâmetro da ordem de 5 cm, seu sinal de saída pode ser injetado a um graficador que produzirá curvas (por exemplo, o renograma) representando a passagem temporal de um radiofármaco através de uma região (os rins) sobre a qual está o detector. Pode-se ligar também o detector a um sistema de varredura, que percorre regiões delimitadas dobre uma pessoa, e o sinal de saída do mesmo ligado, por exemplo, a um impressor, que produz um mapa da distribuição da radioatividade dentro dessas regiões. A Figura 2 esquematiza esse tipo de sistema de detecção de varredura linear.
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Figura 2 Esquema do sistema de detecçãp de varredura linear. No final dos anos 50, Hal Anger constitui a primeira câmara de cintilação ou gama-câmara, constituída de um cristal de NaI(Tl) com 10,2 cm de diâmetro e 0,64 cm de espessura, acoplado a 7 tubos fotomultiplicadores, que permita a visualização global de pequenas regiões como a tireóide. Com essa inovação, a imagem de um órgão pode ser obtida com o detector estacionário. As câmaras modernas possuem diâmetros de até 45 cm acopladas a 37 tubos fotomultiplicadores, e são ligadas a um sistema de computação, de maneira que a tomada de dados é feita automaticamente, e a análise pode ser bastante elaborada. Os raios gama emitidos pelo isótopo e o disparador do detector são convertidos diretamente em luz quanta ou fótons, os quais são iniciados no interior de um fotomultiplicador. Este converte a luz quanta em um pulso de pequena voltagem; o número de pulsos está diretamente relacionado à radioatividade original. A câmara gamma é mais flexível do que os primeiros scanners lineares. Ela possui um grande cristal fixo, o qual grava toda a atividade sobre todo o seu campo ao mesmo tempo. O tamanho do campo é limitado pelo tamanho do cristal; todavia, todo o campo pode ser mostrado como uma imagem sobre um tubo de raio catódio e a imagem pode então ser fotografada com uma câmara.
15 Uma vez que a atividade gravada pelos scanners é convertida em pulsos elétricos, tais pulsos podem ser gravados em forma digital. Esta informação digital pode alimentar um computador e ser manipulada para produzir informação fisiológica sobre o que está acontecendo em um determinado órgão (processamento de dados). Nos estudos in vitro e básicos, além dos cristais sólidos de cintilação, usam-se também cristais de cintilação líquidos, aos quais podem ser adicionadas quantidades muito pequenas de amostras contendo radiação beta. Esse método é empregado na detecção daquele tipo de radiação porque ele é facilmente blindado por qualquer obstáculo – por exemplo, o tubo de ensaio que contém a amostra. Misturando-se o espécime com o detector líquido, a radiação beta interage diretamente com o cristal, produzindo cintilações que são “vistas” pelos tubos fotomultiplicadores sendo, consequentemente, registradas.
3. RADIOFÁRMACOS
Para que se possa obter uma cintilografia é importante que o órgão a examinar, contraste com os tecidos e estruturas vizinhas. Isso quer dizer que só o órgão que se deseja estudar deve concentrar o radioisótopo ou, pelo menos, deve concentrar o traçador em muito maior grau que os tecidos circunvizinhos. Esse princípio permitiu que a tireóide fosse o primeiro órgão alvo da atenção da Medicina Nuclear. Assim que foi possível a produção de isótopos radioativos de iodo, tornou-se possível a cintilografia tireoidiana porque essa glândula organifica e, assim, concentra o iodo para formar seu hormônio, contrastando com os tecidos da região cervical que não fixam esse elemento químico. A mesma facilidade não existe para outros órgãos os quais, para serem examinados, exigem que se fabriquem substâncias que tenham afinidade específica para seus tecidos. Por exemplo, na cintilografia do coração são utilizadas substâncias radioativas que são fixadas pelo músculo cardíaco; para a cintilografia do esqueleto são necessárias substâncias que se localizem preferencialmente nos ossos, etc. Os medicamentos que são usados para as cintilografias são substâncias inertes, ou não radioativas e, para serem úteis na formação das imagens precisam ser incorporadas a elementos artificialmente radioativos. Assim a técnica atual permite que se introduzam na estrutura desses medicamentos átomos de um isótopo radioativo. O complexo medicamento/isótopo chama-se substância marcada ou radiofármaco.
16 Não interferem, entretanto, com a fisiologia normal do órgão estudado, sendo eliminados do organismo pelas vias excretórias naturais.
3.1 Características físico-químicas
(radiotraçadadores) - baixa exposição à radiação; - sem reações anafiláticas; - informação funcional e anatômica do órgão estudado; - detecção precoce de doenças (antes de alterações estruturais). Os radiofármacos também são utilizados no tratamento de patologias e disfunções do organismo humano e trata-se de um procedimento não invasivo. O radionuclídeo radionuclídeo, o
99m
Tc é obtido a partir do decaimento radioativo de outro (elemento pai), podendo ser facilmente
99m
molibdênio-99m
disponibilizado, no ambiente hospitalar, a partir de geradores de 99Mo-99mTc. O
Tc
pode ligar-se a diferentes substratos ou ligantes, por reação de complexação, originando radiofármacos com afinidade por diferentes órgãos, sistemas ou receptores no organismo. O conhecimento da química de complexação do elemento tecnécio é de extrema importância para o desenvolvimento destes radiofármacos. De modo geral, o radiofármaco administrado a uma pessoa é um agente que fornece informações sobre uma função fisiológica e/ou sobre anormalidades anatômicas. Por exemplo, informações sobre a função cardíaca podem ser obtidas utilizando-se a albumina humana marcada com 99mTc. Por outro lado, pode-se usar ainda o radioisótopo como marcador, que permite obter informações sobre a bioquímica ou a farmacologia de uma droga que será empregada em forma estável, não-radioativa. A utilidade de um radiofármaco depende essencialmente do comportamento químico e biológico do material marcado e das características do radioisótopo incorporado.
17 Tabela 1. Resumo de alguns dos radiofármacos “bem estabelecidos” e suas aplicações. Isótopo 99m Tc Forma química Pertecnetato (Na99mTc O4) Uso Estudos dinâmicos cardíacos e cerebral Imagens de: cérebro,
99m
Tc
Soro de albumina humana
placenta, tireóide Estudo dinâmico cardíaco Imagem da: placenta, efusão do pericárdio Imagens dos pulmões Imagens de: medula óssea, fígado, baço Imagens do osso Imagens do pâncreas Estudos de perfusão e ventilação pulmonares Detecção de enfartes cardíacos Imagens de: cérebro, tecidos moles Imagens da tireóide Imagens da placenta Estudo dinâmico dos shunts cardíacos e dos pulmões Imagem do miocárdio
99m
Tc Tc
Microesferas de albumina Macroagregados de albumina Colóide de enxofre Fosfatos Selenometionina Nitrogênio gasoso Amônia (13NH4)
111
99m
99m 95
Tc Se 13 N
13
N In
111
InCl3. albumina, globulina Na123I 11 CO 11 CO2
I 11 C 11 C
123
201
Tl
Cloreto
4. DIFERENÇAS ENTRE RAIO-X E CINTILOGRAFIA
Uma radiografia médica convencional diferencia-se da cintilografia, pois é uma imagem registrada num filme fotográfico, obtida pela passagem dos raios x através do corpo de uma pessoa. Na radiografia a fonte de radiação está fora do corpo do indivíduo radiografado. (figura 3)
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Figura 3 - Esquema do trajeto da radiação numa radiografia. Uma cintilografia convencional é a imagem gravada em um filme ou impressa em um papel fotográfico e obtida pelas radiações produzidas por um isótopo que está no interior do corpo do indivíduo examinado. Na cintilografia, a fonte de radiação está no interior do corpo a cintilografar ou de um órgão a estudar. (figura 4)
Figura 4 - Esquema do trajeto da radiação numa cintilografia.
5. TÉCNICAS DE ESCANEAMENTO.
A técnica de escaneamento depende do fato de que determinados isótopos podem
19 ser designados como sendo seletivamente captados por determinados órgãos. No órgão individual, lesões como os tumores podem captar seletivamente mais quantidade de isótopo, resultando nas chamadas áreas “quentes” no scan, como no cérebro. Alternativamente, alguns órgão ou áreas podem falhar na captação do isótopo, resultando nas áreas chamadas “frias”, como ocorre no fígado. A captação pode ser gravada como uma “imagem” pelas máquinas escaneadoras.
5.1 Administração do Traçador
A administração dos medicamentos radioativos é simples. Alguns são administrados por via oral, (na forma de solução ou em cápsulas) como é o caso do iodo radioativo, (131I), tanto para a realização de cintilografias da tireóide como para o tratamento do hipertireoidismo e das metástases dos cânceres de tireóide. Outros isótopos são administrados por inalação, como é o caso de certos gases radioativos e dos aerossóis marcados com Tecnécio (99Tc), utilizados para fazer as cintilografias pulmonares ventilatórias (ou de inalação). A maioria dos exames é realizada mediante a injeção endovenosa das substâncias marcadas, como por exemplo, para a realização de cintilografias do esqueleto, dos rins, do coração, do cérebro, etc. Em alguns casos são utilizadas outras vias de acesso, como a colocação do material radioativo por meio de sondas, como no caso do estudo do refluxo vésicoureteral, ou de injeções subcutâneas e intradérmicas do traçador para cintilografias do sistema linfático, na localização de linfonodos sentinelas e por injeções intratumorais na realização de cirurgias radioguiadas.
5.1.2 Doses de Radiação
A dose de radiação absorvida por uma pessoa submetida ao exame cintilográfico é muito pequena e geralmente bem menor que a dose recebida por uma radiografia do mesmo órgão. A baixa dose de radiação do exame cintilográfico se explica porque, o paciente é irradiado, somente, enquanto o traçador radioativo permanece no seu organismo. Essa afirmativa permite que se deduza que quanto menos tempo um material permaneça radioativo ou, quanto menos tempo ele permaneça no organismo, em geral tanto menor a dose de radiação que ele determina. Por isso, para fins médicos, são utilizados
20 isótopos que se mantêm radioativos durante um curto período de tempo. Podemos considerar também que a dose da radiação absorvida pelo corpo num estudo na medicina nuclear não é uniforme, pois os radioisótopos tendem a se concentrar em órgãos específicos. O órgão que recebe a maior dose durante um processo e chamado órgão crítico. Essas doses variam de pessoa para pessoa, mesmo quando as atividades administradas forem iguais. Isso porque no cálculo da dose são levados em conta a geometria do órgão, a estatura e o peso do paciente, o metabolismo do composto pelo órgão em estudo, além das características físicas do radioisótopo e do intervalo de tempo em que o radioisótopo ficou no órgão. A radioatividade é um fenômeno físico espontâneo e aleatório, de origem nuclear. Numa substância radioativa, os átomos se desintegram ao acaso e ao fazê-lo emitem radiação e se tornam inertes, isto é, não mais emitirão raios. Dessa forma as substâncias radioativas perdem gradativamente, sua radioatividade e, na medida em que diminui o número de átomos capazes de emitir radiação, aumenta o número de átomos incapazes de produzir novos raios. A redução gradual do número de átomos potencialmente radioativos é chamada de decaimento radioativo. Esse parâmetro é denominado “meia vida física” (Tfís½). A meia vida física é o tempo que leva uma determinada substância para perder metade da radioatividade, isto é, para que metade de seus átomos se torne inertes. Para exemplificar a meia vida física vamos tomar o caso do Tecnécio (99mTc), o isótopo mais utilizado em Medicina Nuclear. Ele é um isótopo que tem uma meia vida física de aproximadamente seis horas, isso quer dizer que se separarmos uma dose de 10 milicuries (mCi - unidade de atividade) de Tecnécio (99mTc), radioatividade irá progressivamente cair, e assim, 6 horas depois restam 5 mCi do material, 12 horas depois ficam 2,5 mCi, 18 horas depois, ainda existem 1,25 mCI e 24 horas depois, 0,625 mCi, e assim por diante. Pode-se, então, entender que um material radioativo no corpo de um paciente forçosamente desaparecerá e isso acontece tanto mais rapidamente quanto menor for sua meia vida física. Outro fato que reduz a dose da radiação nos exames cintilográficos é a eliminação fisiológica do traçador, isto porque as substâncias também são naturalmente eliminadas pelo organismo. Chama-se de “meia vida biológica” (Tbio½) o tempo que o organismo leva para eliminar metade do traçador. Desta forma, conclui-se que um traçador desaparece do organismo de uma pessoa, simultaneamente, por dois caminhos, um pela perda de radioatividade e o outro, por
21 eliminação fisiológica, - fatores que somados constituem o que se chama de “meia vida efetiva” (Tef½). A meia-vida efetiva é então calculada por:
A conseqüência da meia vida efetiva é a redução mais rápida da quantidade de substância radioativa aplicada para obtenção de cintilografias e, explica a pequena dose de radiação que o paciente sofre durante o procedimento diagnóstico cintilográfico.
5.1.3 Efeitos Colaterais
Os efeitos colaterais da aplicação de substâncias radioativas são raros e, em geral, de pouca gravidade. Isso acontece porque a quantidade de substância que o paciente recebe é extremamente pequena. Por exemplo, para uma cintilografia da tireóide a quantidade de iodo utilizada é da ordem de 0,000003 g (3 µg). O curto período de permanência do isótopo no organismo, o mínimo de desconforto causado pela administração do traçador e a realização do exame sem sofrimento sem necessidade de internação do paciente na maioria das vezes, permitem que ele possa voltar imediatamente às suas atividades normais. A maioria dos exames não requer preparo prévio especial.
5.2 Indicações
Os exames por imagens – (radiografias convencionais, tomografia
computadorizada, ressonância magnética, ultrassons e cintilografias) são exames com indicações específicas. Um não substitui os outros, eles se complementam. O exame cintilográfico é, fundamentalmente, um exame funcional/metabólico que, além do diagnóstico, serve para avaliar e acompanhar os efeitos da terapêutica. Ele é um excelente meio para localizar quantidades extremamente pequenas de substâncias radioativas, para descobrir lesões, antes que outros meios diagnósticos possam fazê-lo. As cintilografias, porém, não são procedimentos utilizados unicamente no
22 diagnóstico das neoplasias malignas e de suas metástases, mas essas são apenas duas de suas várias indicações, porque os exames cintilográficos são úteis no diagnóstico, acompanhamento e avaliação terapêutica de inúmeros processos benignos.
6. APLICAÇÕES DA CINTILOGRAFIA 6.1 Cardiovascular 6.1.1 Cintilografia de Perfusão Miocárdica
Radiofármaco: MIBI (metoxi-isobutil-isonitrila), tetrofosmin marcados com tecnécio-99m ou Tálio-201. O preparo é semelhante ao de um teste ergométrico convencional, devendo ser suspensas as medicações (beta-bloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio e nitratos) que possam interferir na realização ou interpretação do teste e na própria cintilografia. No caso de teste farmacológico deve ser suspensa por pelo menos 24 horas a ingestão de aminofilina ou xantinas, refrigerantes, álcool, cigarros e dipiridamol (Persantin). O estudo consiste na aquisição de 2 séries de imagens tomográficas ou planares de tórax 1 hora após a administração endovenosa de MIBI e tetrofosmin nas situações de repouso e stress ou 10 minutos e 4 horas após a injeção de tálio-201 em stress. Os radiofármacos utilizados interagem diretamente com a célula miocárdica, sendo captadas por difusão passiva (MIBI e tetrofosmin) ou por transporte ativo (o tálio-201 é um análogo do potássio, captado pela bomba Na-K). O grau de captação destes radiofármacos é diretamente proporcional à perfusão miocárdica no momento de sua administração. O MIBI e tetrofosmin fixam-se a estruturas citoplasmáticas, sendo necessária a administração separada nas situações de repouso e stress para posterior análise comparativa da perfusão miocárdica. O tálio por outro lado não se fixa ao miócito, modificando sua distribuição inicial ao longo do tempo. Imagens obtidas imediatamente após a injeção do tálio durante o stress são comparadas com as adquiridas após 4 horas de redistribuição, que assemelham-se às imagens de um estudo em repouso. O stress empregado pode ser físico (teste ergométrico) ou, na impossibilidade deste, farmacológico (em geral dipiridamol endovenoso, outra opção é o uso de
23 dobutamina). O estudo feito com stress físico tem a vantagem de ser complementado pelos dados do eletrocardiograma de esforço convencional. Os estudos com dipiridamol apresentam sensibilidade e especificidade semelhantes ao stress físico, obtendo-se a vasodilatação da microcirculação e consequente solicitação da reserva coronariana mesmo em pacientes impossibilitados de alcançar o nível de esforço adequado. As reações adversas ao dipiridamol como bronco espasmo, bloqueios ou mesmo fenômeno de roubo são raras. O estudo normal caracteriza-se pela distribuição homogênea do radiofármaco nas paredes ventriculares nas situações de repouso e stress, ou seja, a perfusão miocárdica é homogênea no repouso e aumenta de forma uniforme após o stress (físico ou farmacológico). O território isquêmico apresenta-se com captação normal em repouso e reduzida durante o stress (hipocatação transitória), pois o fluxo coronariano regional não aumenta na mesma proporção que nas demais paredes. Áreas de fibrose caracterizam-se por perfusão reduzida tanto no repouso quanto no stress (hipocaptação persistente). O estudo tomográfico aumenta a sensibilidade e melhora a localização das alterações perfusionais miocárdicas, reduzindo também os artefatos por atenuação e somação de paredes encontrados no estudo planar. Aplicações clínicas Diagnóstico de doença arterial coronariana: A indicação de um método não invasivo com maior sensibilidade (85-90%) e especificidade (90-95%) que o teste ergométrico (50-70%) se faz necessário em casos selecionados, nos quais se incluem os pacientes com teste ergométrico positivo e assintomáticos ou com dor atípica e pacientes com teste ergométrico inconclusivo ou ineficaz. É importante ressaltar que diante de uma cintilografia de perfusão miocárdica negativa para isquemia o risco de evento cardíaco é menor que 1% em 1 ano. Prognóstico de doença arterial coronariana, através de sinais diretos e indiretos de gravidade como a extensão (territórios acometidos) e severidade da doença (grau de hipocaptação). Seguimento de pacientes com doença arterial coronariana já conhecida (após cinecoronariografia): Extratificação de risco em paciente multiarterial (estudos demonstram que o valor prognóstico do estudo de perfusão miocárdica é equivalente e em alguns casos superior aos dados oferecidos pela cinecoronariografia e teste ergométrico). Caracterização funcional de lesão coronariana conhecida, incluindo a
24 avaliação de lesões borderline à cinecoronariografia, determinação da lesão funcionalmente mais significativa na presença de lesões multiarteriais e avaliação da eficácia da circulação colateral. Avaliação terapêutica: A cintilografia de perfusão miocárdica deve ser realizada sempre que o raciocínio clínico, baseado na história e quadro angiográfico, necessitar de fundamentação fisiológica para estabelecer a conduta terapêutica. Também indicada na avaliação da eficácia terapêutica (tratamento clínico, cirurgia, trombólise ou angioplastia). Insuficiência coronariana aguda: Extratificação de risco pós infarto agudo do miocárdio (stress farmacológico), detectando extensão da área infartada, presença de isquemia no território infartado ou outros territórios e avaliação de miocárdio salvo em procedimentos de reperfusão (imagens pré e pós angioplastia ou trombólise). Avaliação da viabilidade miocárdica: em portadores de disfunção ventricular e infarto prévio. Nas regiões ventriculares com hipocinesia ou acinesia a cintilografia de perfusão miocárdica é o melhor método disponível para avaliação da viabilidade miocárdica. Extratificação de risco pré cirúrgico: em pacientes não cardiopatas (ex: diabetes severa, aneurisma de aorta) .
6.1.2 Cintilografia Miocárdica com Pirofosfato
Radiofármaco: 99mTc-Pirofosfato Não há preparo, o estudo é adquirido 3 horas após a administração endovenosa do radiofármaco nas incidências anterior e oblíquas do coração. O pirofosfato, material inicialmente utilizado para cintilografia óssea, é captado por tecidos necróticos. Isto ocorre devido a deposição anômala de cálcio que se segue a morte celular, havendo co-precipitação do pirofosfato. Decorridas cerca de 12 horas do infarto já pode haver captação do pirofosfato, que se faz de forma máxima após 48-72 horas (sensibilidade para infarto transmural nesta
25 fase chega a 90-95%), declinando até a negativação ao redor de 7 a 10 dias. O estudo tomográfico (SPECT) pode localizar e avaliar melhor a extensão da área infartada. Aplicações clínicas Infarto agudo do miocárdio (IAM): Diagnóstico e localização de infarto agudo do miocárdio em casos com discordância dos critérios clínicos, enzimáticos e eletrocardiográficos. Estas situações são encontradas com maior frequência na presença de alterações no ECG de base (bloqueio de ramo esquerdo, infarto prévio, etc.), reinfarto do miocárdio, infarto trans-operatório (cirurgia cardíaca, pós angioplastia). Também é utilizado para o diagnóstico de infarto do ventrículo direito.
6.1.3
Ventriculografia
Radioisotópica
(Gated)=
Cintilografia
Sincronizada das Câmaras Cardíacas.
Radiofármaco: 99mTc-Hemácias. Não necessita de preparo. As hemácias do paciente são marcadas com tecnécio e administradas por via endovenosa. O procedimento de marcação leva cerca de 20 minutos, podendo ser feito in vivo (ligação do tecnécio às hemácias na corrente sangüínea) ou in vitro. A aquisição é realizada na incidência oblíqua anterior esquerda de tórax e as imagens refletem a distribuição do sangue no espaço intravascular e câmaras cardíacas. Ao sincronizar-se a aquisição de imagens de curtíssima duração com o traçado eletrocardiográfico, torna-se possível visualizar o volume cardíaco em cada instante do intervalo RR e desta forma analisar a dinâmica das câmaras cardíacas. Os principais parâmetros avaliados são o volume, a motilidade e a fração de ejeção global e regional dos ventrículos. A determinação cintilográfica da função ventricular é um método bem padronizado e com boa reprodutibilidade, sendo menos dependente de variações morfológicas e de alterações contráteis segmentares que o ecocardiograma. O estudo pode ser feito em conjunto com estudo de primeira passagem (também chamado de angiografia radioisotópica ou radiocardiografia, consiste de imagens adquiridas em intervalos de 1 segundo imediatamente após a administração do radiofármaco), mostrando a progressão do bolo radioativo pelas câmaras cardíacas, grandes vasos e pulmões, estimando o ritmo de clareamento ventricular e o tempo
26 médio de trânsito pulmonar. Acoplando-se uma bicicleta à câmara de cintilação o estudo pode também ser feito durante esforço. Aplicações clínicas Monitoração da função ventricular antes e após procedimentos potencialmente cardiodepressores, como, por exemplo, quimioterapia com adriamicina (doxorubicina) ou outras drogas cardiotóxicas. Miocardiopatias: O método é empregado na avaliação precoce do
comprometimento ventricular sistólico e diastólico, assim como no acompanhamento dos pacientes miocardiopatas e avaliação de resposta terapêutica.. Valvopatias: A ventriculografia é útilizada no acompanhamento da função ventricular de valvopatas. O índice ou fração de regurgitação é estimado a partir da comparação entre os volumes ejetados pelo ventrículo direito e esquerdo. A detecção de pequenas alterações de função ventricular pode indicar o momento ideal para correção cirúrgica da insuficiência aórtica. Coronariopatia: A má resposta ventricular ao exercício, com manutenção ou queda da fração de ejeção, é um indicador bastante sensível de coronariopatia, apesar de pouco específico. O estudo é indicado na detecção de alterações segmentares de contratilidade e avaliação da função ventricular global dos coronariopatas, servindo também como parâmetro de estratificação de risco pós-infarto. Cardiopatias congênitas: O estudo de primeira passagem demonstra a sequência anormal de aparecimento das câmaras cardíacas, entretanto a cintilografia não apresenta a resolução anatômica necessária para o diagnóstico preciso do tipo de mal-formação. A ventriculografia radioisotópica é utilizada no acompanhamento evolutivo e monitoração da função ventricular destes pacientes, podendo, em alguns casos, ser complementada pelo estudo de shunt pulmonar (ver abaixo). Pode ainda ser utilizado na avaliação, seguimento ou controle terapêutico da função ventricular em hipertensão arterial, transplante cardíaco, identificação de aneurismas ventriculares.
27
6.1.4 Cintilografia Cardíaca com Gálio 67
Radiofármaco: Gálio 67 (67Ga-citrato de gálio). Não é necessário preparo para a realização do exame. Imagens são adquiridas na incidência anterior de tórax 48 a 72 horas após a administração endovenosa do radiofármaco (ver mecanismos de captação na cintilografia com Gálio- processos inflamatórios) Aplicações clínicas A cintilografia com gálio é um método não invasivo e com alta sensibilidade na detecção e acompanhamento de processos inflamatórios cardíacos em geral, entretanto com baixa sensibilidade para endocardite. Além do diagnóstico de miocardites viral ou reumática em fase aguda, pode indicar a resposta terapêutica e regressão do processo em estudos seriados. Importante nos surtos de recorrência para diferenciar entre descompensação cardíaca e cardite reumática em atividade. Também empregado para avaliar pericardite e, de forma seriada, a rejeição de transplante cardíaco.
6.1.5 Linfocintilografia
Radiofármaco: 99mTc-dextran, 99mTc-albumina. Não é necessário preparo. O radiofármaco é administrado por via subcutânea na região a ser analisada (ex: espaço interdigital de mãos ou pés para o estudo de membros). O material progride pelas vias linfáticas, incluindo cadeias ganglionares, até alcançar a circulação sanguínea. As cintilografias mostram esta progressão em diferentes intervalos de tempo após a injeção, sem as dificuldades técnicas e riscos da administração de contrastes presentes na linfografia. Aplicações clínicas
28 A cintilografia permite uma avaliação mais objetiva do déficit de drenagem linfático em pacientes com linfedema, bem como a presença de difusão intersticial ou áreas de extravasamento. A pesquisa de gânglio sentinela em melanomas (para orientação quanto a provável via de disseminação) é feita por imagens precoces após a injeção ao lado do tumor.
6.2 Endocrinologia 6.2.1 Cintilografia de Tireóide
Radiofármaco: Iodo-131 (131I-iodeto de sódio) ou Tecnécio-99m (99mTcpertecnetato de sódio). As medidas de captação do iodo são realizadas 2 e 24 horas após a ingestão oral do radioiodo, sendo diretamente proporcional ao grau de função e síntese hormonal da glândula.O iodo é captado por transporte ativo pela tireóide (bomba de iodeto), sendo incorporado à tironina para a síntese de hormônios tireoideanos (T3 e T4). Para que não haja competição na captação tireoideana do radiofármaco é realizado preparo que consiste na restrição da ingesta ou utilização de substâncias ricas em iodo, também sendo suspensas medicações que interfiram no funcionamento da tireóide. O tecnécio-99m é captado pelo mesmo mecanismo de transporte ativo que o iodo, não sendo entretanto organificado e utilizado para a síntese hormonal como o iodo. As imagens cintilográficas são adquiridas nas incidências anterior e oblíquas entre 10 e 30 minutos após a injeção de pertecnetato-Tc99m e permitem a avaliação morfo-funcional da glândula, muitas vezes complementando dados clínicos ou ultrassonográficos. São habitualmente identificados os dois lobos tireoideanos, ocasionalmente o istmo e raramente o lobo piramidal. Além da localização, dimensões e morfologia também é analisada a distribuição do radiofármaco pelo parênquima glandular, que é normalmente homogênea. Testes funcionais: A resposta funcional da tireóide pode ser analisada em diferentes situações. O teste de supressão é realizado após administração de T3 por 6-14 dias (100*g/dia), sendo usado para identificar áreas de funcionamento autônomo captação independente dos níveis de TSH. Pode ser usado no diagnóstico de hipertireoidismo primário por adenoma ou bócio difuso tóxico, sendo considerado
29 normal a redução maior que 50% na captação em relação a estudo basal. O teste de estímulo é feito após a administração de TSH (100 unidades/dia), permitindo a visualização de parênquima suprimido em estudo basal. A cintilografia com tálio-201 ou MIBI-Tc99m pode ser realizada com a mesma finalidade, pois a concentração tireoideana dos mesmos independe dos níveis de TSH. O teste de clareamento com perclorato consiste na medida de captação de iodo em 2 ou 4 horas, seguida da administração de perclorato (500 a 1000 mg) e novas medidas de captação por 60 a 90 minutos. O perclorato compete pela captação ativa nas células foliculares com o iodo não organificado, considerando-se que a queda de captação superior a 10-15% em relação ao valor inicial demonstra uma falha na organificação do iodo. Aplicações clínicas Tireóide ectópica: A cintilografia é utilizada no diagnóstico e localização da tireóide ectópica, mais importante causa do hipotireoidismo congênito. Além disto pode ser identificado extensão intratorácica da glândula em casos de bócio (bócio mergulhante). Nódulos: O método permite a caracterização funcional de nódulos (detectados por palpação, ultrasonografia ou pela própria cintilografia), sendo que a presença de nódulo único hipocaptante ("frio") corresponde a neoplasia maligna em 15 a 20% dos casos. Os nódulos hipercaptantes podem ser avaliados quanto a seu caráter autônomo pelo teste de supressão. Hipertireoidismo: As alterações morfo-funcionais da glândula são características para diferentes causas de hipertireoidismo, como a doença de Plummer (nódulo hipercaptante) ou de Graves (aumento das dimensões com hipercaptação difusa). Tireoidite: A cintilografia é utilizada na avaliação e acompanhamento morfofuncional da tireoidite, principalmente em sua forma crônica. Em casos de tireoidite subaguda pode ser observada glândula hipocaptante associada a nível normal ou elevado de hormônios tireoideanos. Bócio: A cintilografia é indicada na caracterização funcional e acompanhamento de bócio uni- ou multinodular, tireoidite e bócio difuso.
30 Pós operatório: O estudo cintilográfico permite a detecção e avaliação de remanescente cirúrgico após tireoidectomia total ou parcial. Nos pacientes submetidos à tiroidectomia total por carcinoma diferenciado a presença de metástases e rastreada através da cintilografia de corpo inteiro com Iodo-131 (ver abaixo). Terapêutica: Altas doses de Iodo-131 são empregadas no tratamento de hipertiroidismo (doença de Plummer, doença de Graves) ou de carcinoma de tireóide (ablação de restos, tratamento de metástases). O efeito terapêutico se dá porque o iodo131 libera altas doses de radiação (incluindo radiação beta que provoca maior ionização e portanto maior efeito que a gama) nos tecidos em que é concentrado, levando a destruição ou interrupção da proliferação celular. .
6.2.2 Pesquisa de corpo inteiro com Iodo-131
Radiofármaco: Iodo-131 (iodeto de sódio). Para que ocorra boa concentração de iodo nos tecidos de origem tireoideana é necessário qu após a cirurgia se suspenda a reposição hormonal por 4 a 6 semanas. Além disto o paciente deve estar privado de outras fontes de iodo (alimentar, contrastes iodados, cosméticos, anti-sépticos). As imagens são adquiridas nas incidências anterior e posterior de corpo inteiro 24 a 48 após a ingestão do radioiodo. O aumento dos níveis de TSH nos pacientes tireoidectomizados e sem reposicão hormonal permite que tecidos com menor avidez que o parênquima tireoideano normal, como é o caso de metástases de carcinoma bem diferenciado de tireóide, captem o iodo131 administrado por via oral. Aplicações clínicas Rastreamento de metástases e detecção de restos tireoideanos em pacientes tireoidectomizados. Pacientes com metástases funcionantes ou com restos tireoideanos significativos, bem como casos considerados de risco (mesmo que sem metástases comprovadas), podem ser encaminhados para tratamento com iodo-131.
6.2.3 Cintilografia da Paratireóide
31 Radiofármaco: Tálio-201 (cloreto de tálio) e Tecnécio-99m (pertecnetato) 99mTcMIBI (imagens precoces e tardias) Não é necessário preparo. As imagens são adquiridas na incidência anterior da região cervical após a administração endovenosa do radiofármaco. Imagens na incidência anterior de tórax são indicadas para a detecção de paratireóide ectópica. Quando utilizado 99mTc-MIBI novas imagens são adquiridas após 2-3 horas. As paratireóides aumentadas ou hiperfuncionantes apresentam maior captação de tálio-201 e de MIBI-Tc99m. Como o tálio é também captado pela tireóide, torna-se necessária a subtração de da imagem da tireóide (obtida após injeção de pertecnetato) para a identificação da paratireóide. Na cintilografia com MIBI é feita comparação entre as imagens precoces (captação pela tireóide e paratireóide) e tardias (captação apenas pela paratireóide). Aplicações clínicas A principal aplicação dos métodos de imagem em pacientes com quadro clínicolaboratorial de hiperparatireoidismo é a localização de adenomas ou hiperplasia da paratireóide. Esta localização e consequente redução do tempo cirúrgico pode ser conseguida pela cintilografia com sensibilidade de 70-90%. A acurácia é semelhante à dos outros métodos de imagem, sendo vantajosa em pacientes com cirurgia prévia nos quais, além das alterações de anatomia local, até 70% dos adenomas são ectópicos.
6.2.4 Cintilografia das glândulas adrenais com MIBG (ver anexo 9)
Radiofármaco: 131I-MIBG (meta-iodo-benzil-guanidina). O preparo consiste na suspensão de drogas que podem reduzir a captação do radiofármaco (labetalol, reserpina, bloqueadores do canal de cálcio, bloqueadores adrenérgicos, antidepressivos tricíclicos, simpatomiméticos, fenotiazínicos). Além disso o paciente deverá tomar iodo não radioativo por 5 dias antes até 5 dias após o estudo, visando saturar a tireóide e evitar a captação de iodo radioativo (liberado pela eventual desmarcação do fármaco). As imagens são habitualmente realizadas nas incidências
32 anterior e posterior de corpo inteiro de 24 a 72 horas após a administração endovenosa do radiofármaco. O MIBG (meta-iodo-benzil-guanidina) é um análogo da guanetidina de estrutura semelhante à noradrenalina, sendo captado e armazenado em tecidos de linhagem neuro-ectodérmica pelo mecanismo de captação de aminas. Aplicações clínicas Feocromocitoma: O diagnóstico é habitualmente realizado pelo quadro clínicolaboratorial. A cintilografia tem papel complementar na localização do tumor, principalmente em casos com tomografia e ultrasom inconclusivos ou na suspeita de feocromocitoma extra adrenal, bilateral, metastático ou recidivado. A sensibilidade e especificidade se encontram na faixa de 85 a 90%. Neuroblastoma: Indicado na caracterização funcional de massas suprarenais em crianças, assim como no estadiamento e acompanhamento evolutivo de casos já diagnosticados ou tratados. A cintilografia óssea com MDP também é indicada no estadiamento. Outros tumores de linhagem neuroectodérmica foram estudados com MIBG, porém com menor sensibilidade: tumor carcinóide, tireóide,insulinoma, gastrinoma,etc. Outro marcador adrenal utilizado com menor frequência pelo seu alto custo e menor disponibilidade é o Se-75-colesterol (selênio-colesterol). A captação do colesterol marcado reflete a síntese de hormônios pelas adrenais, podendo ser utilizada na investigação de síndrome de Cushing e adenomas, em situação basal ou com supressão por dexametasona. As imagens são realizadas entre 2 e 10 dias da administração do radiofármaco na incidência posterior de abdómen. carcinoma medular de
6.3 Gastroenterologia 6.3.1 Trânsito Esofágico
Radiofármaco: 99mTc-Enxofre coloidal.
33 O paciente deve realizar jejum de 4 horas. O estudo consiste na aquisição de sequência rápida de imagens na incidência anterior de tórax após a deglutição do radiofármaco misturado em líquidos ou semi-sólidos (exemplo: mingau). O processamento das imagens permitem a avaliação qualitativa e quantitativa do esvaziamento esofágico. O método é utilizado no diagnóstico e acompanhamento de alterações da motilidade esofágica, as quais podem se manifestar isoladamente ou associadas a lesões anatômicas.
6.3.2 Pesquisa de Refluxo Gástro-Esofágico
Radiofármaco: 99mTc-Enxofre coloidal. O paciente deve realizar jejum de 4 horas, em caso de lactentes deve suspender a última mamadeira antes do estudo. São adquiridas imagens na projeção anterior de tórax e superior do abdómen após a ingestão do radiofármaco misturado em leite ou suco. O método tem alta sensibilidade (80%) na detecção do refluxo gastro-esofágico, podendo ser seguida pela pesquisa de aspiração pulmonar (imagens tardias de tórax). É indicado para screening e acompanhamento de pacientes com suspeita ou em tratamento de refluxo, apresentando menor exposição a radiação que a radioscopia. O exame contrastado convencional mantem seu papel na avaliação de alterações anatômicas dos pacientes que já tenham o diagnóstico de refluxo.
6.3.3 Esvaziamento Gástrico
Radiofármaco: 99mTc-Enxofre coloidal. O preparo consiste em jejum de 4 horas. O estudo é iniciado imediatamente após a ingestão do radiofármaco por via oral, durante 60 a 90 minutos na incidência anterior de abdómen. O enxofre coloidal é deglutido misturado a alimentos sólidos ou líquidos, não sendo absorvido pela mucosa do trato gastro intestinal. A avaliação dinâmica do esvaziamento gástrico é feita de forma fisiológica, permitindo a avaliação e acompanhamento de parâmetros qualitativos e quantitativos da motilidade gástrica, alterada, por exemplo, após cirurgias ou neuropatias.
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6.3.4 Pesquisa de Mucosa Gástrica Ectópica (Pesquisa de Divertículo de Meckel)
Radiofármaco: Tecnécio-99m (99mTc-pertecnetato de sódio). O paciente deve realizar jejum por 2 horas antes da admistração endovenosa do radiofármaco. As imagens são adquiridas nos 45 minutos seguintes, na projeção anterior de abdómen. O pertecnetato, administrado por via endovenosa, é captado pela mucosa gástrica, presente em 80 a 90 % dos casos de divertículo de Meckel com sangramento e em outras patologias como o antro gástrico retido e esôfago de Barret. O método é sensibilizado pela administração prévia de gastrina ou cimetidina (300mg/dia por 2 dias).
6.2.5 Pesquisa de Sangramento Intestinal
Radiofármaco: 99mTc-hemácias ou 99mTc-enxofre coloidal. As hemácias marcadas são utilizadas em pesquisa de sangramento intermitente, pois se mantém por mais tempo na circulação enquanto o enxofre coloidal é utilizado para pesquisa de sangramento em atividade. Não é necessário preparo, sendo conveniente que não tenha feito exames com contraste por via oral nas últimas 24 horas. As imagens são realizadas durante 30 (enxofre coloidal) a 60 minutos (hemácias) após a administração endovenosa do radiofármaco, na incidência anterior de abdómen, podendo ser prolongado por até 24 horas no caso de hemácias marcadas. O radiofármaco é administrado por via endovenosa e extravasa no local de sangramento, tendo maior sensibilidade que a arteriografia na detecção de hemorragia digestiva baixa. As hemácias marcadas permanecem em circulação por até 24 horas, sendo mais adequadas para o estudo de sangramentos intermitentes (>0,3 ml/min). O enxofre coloidal por outro lado é rapidamente fagocitado por macrófagos, permanecendo pouco tempo no compartimento intra-vascular, sendo indicado para sangramentos em atividade (> 0.1 ml/minuto). O resultado positivo, apesar de pouco específico quanto a etiologia do sangramento, indica a validade de prosseguir a investigação com arteriografia de urgência ou mesmo possibilita a localização précirúrgica do sítio de sangramento.
35
6.3.6 Cintilografia Hepato Esplênica
Radiofármaco: 99mTc-enxofre coloidal. Não é necessário preparo, as imagens são adquiridas20 minutos após a administração endovenosa do radiofármaco nas incidências anterior, posterior, laterais e obliquas de abdómen. As partículas coloidais na corrente sanguínea são fagocitadas no fígado (células de Küpffer), baço e, em menor proporção, na medula óssea. A grande maioria das lesões focais hepáticas apresentam redução ou ausência de células de Kupffer, apresentando-se como áreas de hipocaptação do enxofre coloidal. Apesar da sensibilidade de 85-90% para lesões focais (estudo tomográfico-SPECT) ou difusas, a cintilografia é pouco específica no diagnóstico diferencial de metástases, cistos, abscessos, hematomas, tumor primário, etc. Outros radiofármacos: Além do enxofre coloidal, que pode ser captado na hiperplasia nodular focal, outros radiofármacos são utilizados para caracterizar funcionalmente os nódulos hepáticos, incluindo a 99mTc-DISIDA (marcador hepatocítico, captado em adenoma e hiperplasia nodular focal), 67Gálio (captado por processos inflamatórios e hepatocarcinoma), e 99mTc-hemácias (captação tardia em hemangiomas). Além de ser estudado em conjunto com o fígado através da administração de colóides, o baço pode ser estudado de forma independente pela administração de 99mTc-hemácias, marcadas in vitro e esferocitadas através de aquecimento. As hemácias esferocitadas são removidas da circulação pelo baço, fornecendo dados funcionais na investigação de asplenia funcional, esplenose, baço acessório, hiperesplenismo, etc. O seqüestro esplênico pode ser avaliado pela administração de hemácias íntegras marcadas com tecnécio-99m.
6.3.7 Cintilografia Hépato-Biliar
Radiofármaco: 99mTc-DISIDA O paciente deve estar em jejum de 4 a 8 horas, evitando assim que a vesícula se encontre em fase de contração ou repleta. Também devem ser suspensos narcóticos e
36 opiáceos por 6 a 12 horas. Na suspeita de atresia de vias biliares o metabolismo hepático pode ser estimulado previamente pela administração de fenobarbital por 3-5 dias (5 mg/ kg/dia). As imagens são iniciadas imediatamente após a administração endovenosa do radiofármaco, na incidência anterior de abdómen. A DISIDA é captada pelos hepatócitos e excretada nas vias biliares, de forma análoga à bilirrubina, marcando desta forma a própria bile. As imagens iniciais refletem a distribuição e função dos hepatócitos. As imagens seguintes permitem avaliar a progressão da bile radiomarcada das vias intra-hepáticas até a vesícula biliar, colédoco e duodeno. O estudo geralmente se completa em 1 hora, entretanto pode ser prolongado por até 4 horas em caso de não visualização da vesícula biliar. Aplicações clínicas Colecistite aguda: O diagnóstico cintilográfico de colecistite aguda baseia-se no não enchimento da vesícula biliar pelo radiofármaco, devido à obstrução (mecânica ou não) do ducto cístico. O método tem acurácia de 97% e é menos operador dependente que a ultrasonografia. Avaliação pós-operatória: Em uma fase inicial a obstrução aguda de vias biliares pode apresentar déficit de drenagem na ausência de dilatação. Por outro lado as vias biliares podem manter-se dilatadas após o tratamento de um processo obstrutivo. A cintilografia demonstra a lentificação ou interrupção na progressão biliar, independente da presença de dilatação, sendo um método de avaliação de obstrução biliar pós operatória sensível e não invasivo. A confirmação etiológica da obstrução, quando presente, deve ser realizada por métodos com maior resolução anatômica. Outras indicações pós-operatórias incluem a detecção de remanescente de ducto cístico, pesquisa de fístulas biliares, avaliação de patência da alça aferente em anastomoses gastro intestinais. Caracterização funcional de tumores hepáticos: A captação de DISIDA por nódulo ou massa previamente detectado indica a presença de hepatócitos no mesmo, sugerindo o diagnóstico de adenoma ou hiperplasia nodular focal (ver cintilografia hepática). Atresia de vias biliares: O diagnóstico diferencial entre hepatite neonatal e atresia de vias biliares pode ser feito pela cintilografia hepatobiliar. A eliminação do
37 radiofármaco para trato gastro-intestinal exclui a hipótese de atresia de vias biliares, entretanto a ausência de eliminação pode estar presente nas duas patologias. Esvaziamento da vesícula biliar: A resposta contrátil da vesícula biliar em casos de discinesia biliar pode ser estimada de forma qualitativa e quantitativa. As imagens são adquiridas durante a fase de repleção e após estímulo farmacológico (colecistoquinina ou análogos) ou alimentar da vesícula A comunicação da árvore biliar com estruturas císticas (cisto de colédoco, doença de Caroli), refluxo duodeno-gástrico e fístulas biliares (de etiologia cirúrgica ou não) são também avaliadas pela cintilografia com DISIDA.
6.3.8 Outros diagnósticos Gastroenterológicos
A administração de 99mTc-enxofre coloidal via intraperitoneal seguida de imagens nas incidências anterior e posterior de abdómen e torax permite o estudo da perviedade de shunt de Leveen. O estudo funcional das glândulas salivares é feito com a administração endovenosa de 99mTc-pertecnetato ao paciente em jejum, observando-se o acúmulo do radiofármaco e sua eliminação após estímulo com ácido ascórbico ou limão.
6.4 Nefrologia 6.4.1 Cintilografia Renal Dinâmica (DTPA) Fundamentos
Radiofármaco: 99mTc-DTPA (ácido dietileno triamino pentaacético) 99mTcMAG3 (mercapto acetil triglicina) 131I-OIH e 123I-OIH (hippuran) O único preparo necessário é a boa hidratação do paciente. As imagens são adquiridas na incidência posterior de abdómen após a administração endovenosa do radiofármaco. Além do estudo em condições basais, pode ser realizado sob o efeito de diurético (teste de wash-out) ou de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (teste do captopril). As imagens mostram o aporte vascular, o acúmulo e a eliminação renal do radiofármaco, assim como sua progressão pelas vias excretoras. A definição de áreas de
38 interesse sobre os rins permite a obtenção de curvas de atividade/tempo (renograma). A cintilografia renal dinâmica apresenta menor exposição à radiação que a urografia excretora e possibilita a quantificação da função renal. O parâmetro funcional analisado depende do radiofármaco empregado: O estudo com DTPA avalia a função glomerular, sendo este composto eliminado por fitração glomerular de forma semelhante a inulina, sem que ocorra secreção ou reabsorção tubular. O hippuran e o MAG3 são eliminados em proporção direta com o fluxo plasmático renal, cerca de 20% por filtração glomerular e 80% por secreção tubular. O MAG3 oferece menor dose de radiação e melhor qualidade de imagens que o hippuran. Aplicações clínicas Hidronefrose: A dilatação de vias excretoras acontece não só em processos obstrutivos, mas também de forma secundária a refluxo, alterações seqüelares ou mesmo congênita. Cintilograficamente a hidronefrose obstrutiva é caracterizada pela estase da urina radiomarcada em vias excretoras, não havendo esvaziamento mesmo após o aumento do fluxo urinário provocado pela administração de diurético. O controle da função renal e do processo obstrutivo também pode ser realizado após intervenções cirúrgicas. Estenose de artéria renal: A cintilografia renal é utilizada na investigação e seguimento da hipertensão renovascular, triando os casos com hipofluxo e déficit funcional para a arteriografia. A sensibilidade do estudo é aumentada para cerca de 85% quando é feita comparação entre um estudo basal e outro realizado após a administração de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (teste do captopril). O captopril leva a redução da pressão de filtração glomerular e consequente queda de filtração glomerular em relação ao estudo basal. O preparo para o teste do captopril inclui, além de boa hidratação, a suspensão de inibidores da enzima de conversão. Determinação cintilográfica do ritmo de filtração glomerular: a porcentagem de captação do DTPA em relação à dose administrada é diretamente proporcional ao ritmo de filtração glomerular, podendo ser realizada aquisição e processamento que possibilitam esta medida de forma quantitativa e em separado para cada rim.
39 Transplante renal: A avaliação do fluxo sanguíneo, função tubular e função glomerular em estudos seriados auxiliam no diagnóstico não invasivo de complicações vasculares, rejeição, necrose tubular aguda ou nefrotoxicidade por ciclosporina. A avaliação cintilográfica complementa com dados funcionais os achados anatômicos de patologias como ectopia e malformações renais, insuficiência renal aguda ou crônica, pielonefrite, glomerulonefrite, trauma e tumores.
6.4.2 Cintilografia Renal Estática (DMSA)
Radiofármaco: 99mTc-DMSA (ácido dimercapto succínico) Não é necessário preparo. Imagens nas incidências posterior, anterior e oblíquas posteriores são adquiridas de 3 a 6 horas após a administração endovenosa do radiofármaco. O DMSA é captado pela cortical renal, ligando-se a proteínas do túbulo proximal. As imagens permitem a avaliação conjunta da morfologia cortical e função tubular renal. A função relativa de cada rim é calculada com base na porcentagem de atividade retida pelo mesmo. Aplicações clínicas A cintilografia renal estática com DMSA é o método de escolha no diagnóstico por imagem de pielonefrite aguda, detectando precocemente a redução de perfusão e função cortical renal, sendo também utilizada no diagnóstico e acompanhamento da pielonefrite crônica. Pacientes com massas ou pseudomassas renais, hidronefrose, malformações e ectopia renal podem também ser avaliados pela cintilografia com DMSA, que traz dados morfológicos e funcionais com baixa dosimetria. A quantificação da captação de cada rim é utilizada como parâmetro de acompanhamento, chegando a auxiliar na decisão de intervenção cirúrgica/nefrectomia em alguns casos.
6.4.3 Cistografia Radioisotópica
Radiofármaco: 99mTc-Enxofre coloidal 99mTc-pertecnetato de sódio
40 Não é necessário preparo do paciente. O radiofármaco diluído em soro fisiológico é introduzido através de sonda vesical e imagens sequenciais são obtidas na incidência posterior de abdómen durante o enchimento e esvaziamento vesical. O método é indicado para o diagnóstico e acompanhamento de pacientes com refluxo vésico-ureteral, com alta sensibilidade e menor exposição a radiação que a uretrocistografia. Em crianças com refluxo já diagnosticado é importante a realização do exame radiológico convencional, para detecção de possíveis alterações anatômicas. Técnica indireta Radiofármaco: 99mTc-DTPA Não é necessário preparo do paciente, apenas boa hidratação. O estudo é realizado após a administração endovenosa do DTPA, aguardando-se o clareamento das vias excretoras e acúmulo vesical do radiofármaco. Por este motivo só pode ser realizado em crianças com bom controle esfincteriano. As imagens sequenciais são adquiridas na incidência posterior de abdómen na fase miccional, detectando a ascenção anômala do radiofármaco pelo ureter. Apesar de apresentar menor sensibilidade que a técnica direta, tem a vantagem de não necessitar de sondagem vesical.
6.4.4 Cintilografia Testicular
Radiofármaco: Tecnécio-99m (99mTc-pertecnetato de sódio). Não é necessário preparo. Imagens na incidência anterior de bolsa escrotal são adquiridas imediatamente após a admistração endovenosa do radiofármaco. A progressão do tecnécio pelos vasos e demais estruturas da bolsa testicular possibilita a avaliação do fluxo sanguíneo e grau de hiperemia regional, de forma rápida e reprodutível.
Aplicações clínicas O diagnóstico diferencial entre torsão testicular aguda e processo inflamatório (epididimite) é clinicamente difícil, porém pode definir condutas que resultam na
41 manutenção ou perda da viabilidade testicular. A cintilografia testicular realiza este diagnóstico com acurácia próxima a 95%, caracterizando-se o processo inflamatório por aumento de fluxo e de captação e a torsão aguda por fluxo e captação normal ou reduzidos. Na fase tardia da torsão pode ser observado área central de hipocaptação (necrose testicular) com halo de hipercaptação correspondendo a hiperemia periférica.
6.5 Neurologia 6.5.1 Cintilografia de Perfusão Cerebral- SPECT
Radiofármaco:99mTc-HMPAO (hexametilpropilenoaminoxima) 99mTc-ECD (etilenodicisteína) Não é necessário preparo, com exceção dos casos que necessitem de sedação para evitar movimentação durante o exame. O estudo tomográfico é adquirido cerca de 10 minutos após a administração endovenosa do radiofármaco. O HMPAO e o ECD, devido a seu caráter lipofílico, cruzam a barreira hêmatoencefálica. No meio intracelular o radiofármaco sofre modificações químicas, transformando-se em um composto hidrofílico que não atravessa a barreira e fica portanto retido no parênquima cerebral. A concentração do radiofármaco, estudada por cortes tomográficos (SPECT), é diretamente proporcional à perfusão cerebral regional no instante de sua administração. A perfusão cerebral é por sua vez um bom parâmetro da atividade metabólica cerebral, conforme verificado em estudos comparativos com marcadores metabólicos. As imagens cintilográficas caracterizam alterações metabólico-perfusionais, que podem ou não ter correspondência com os achados de tomografia computadorizada e ressonância magnética. Aplicações clínicas Demência: A cintilografia é um dos poucos métodos não invasivos que auxiliam no diagnóstico diferencial e acompanhamento evolutivo de demência ou pseudodemência. O padrão cintilográfico de hipoperfusão têmporo-parietal bilateral tem valor preditivo positivo de 80% para demência de Alzheimer.
42 Epilepsia: Nos casos de epilepsia de difícil controle clínico e com indicação cirúrgica é fundamental a localização precisa do foco epileptogênico. Na ausência de alterações estruturais significativas, o estudo com HMPAO pode identificar o foco, caracterizado por área de hipoperfusão no período intercrítico ou hiperperfusão durante a crise. Traumatismo crânio-encefálico: A avaliação por métodos anatômicos (tomografia, ressonância) é fundamental, porém nem sempre explica o quadro clínico encontrado, Nestes casos o estudo de perfusão cerebral pode identificar áreas de alteração perfusional secundárias ao trauma mas sem correspondente anatômico. Além do efeito direto do trauma, a perfusão cerebral pode ser por exemplo afetada pelo contra-choque, fatores vasculares ou hipertensão intracraniana. Acidente vascular cerebral: A hipoperfusão é detectada quase de imediato após o infarto, mais precocemente e por vezes estendendo-se além da área detectada pela tomografia convencional. Podem ocorrer alterações perfusionais à distância, por deaferentação. A cintilografia com HMPAO abre a perspectiva de se avaliar alterações secundárias a vasoespasmo, episódio isquêmico transitório e vasculites. Diversos distúrbios psiquiátricos vem sendo intensamente pesquisados, com resultados muitas vezes conflitantes, talvez decorrentes da variação individual do estado metabólico cerebral em pacientes com a mesma patologia. Um dos padrões descritos com maior freqüência é o de hipoperfusão frontal nos pacientes com quadro depressivo maior. A confirmação do diagnóstico de morte cerebral, feita também pela fase angiográfica da cintilografia cerebral convencional, pode ser avaliada com alta acurácia pela ausência de fluxo e captação de HMPAO no sistema nervoso central.
6.5.2 Cintilografia Cerebral - quebra de BHE
Radiofármaco: 99mTc-DTPA (ácido dietileno triamino pentacético) 99mTcpertecnetato Não é necessário preparo. O estudo é adquirido após a administração endovenosa do radiofármaco. A cintilografia cerebral convencional difere do estudo de perfusão cerebral, utilizando-se de marcadores aniônicos que não cruzam a barreira hemato-
43 encefálica íntegra. A fase de fluxo mostra a progressão vascular do material e nas imagens tardias é pesquisada a quebra da barreira hemato-encefálica, mostrando-se como regiões de hiperconcentração do radiofármaco. Aplicações clínicas A perda da integridade da BHE é um achado encontrado de forma não específica em tumores primários benignos ou malignos, tumores metastáticos, acidente vascular cerebral, infecções, etc. Por este motivo a concentração de radiofármaco na fase tardia da cintilografia cerebral é um achado pouco específico, sendo importante a análise conjunta com o quadro clínico. A confirmação do diagnóstico de morte encefálica é por outro lado uma situação na qual o método tem alta especificidade, caracterizando-se pela ausência de fluxo sanguíneo na fase angiográfica (decorrente do aumento de pressão intracraniana).
6.5.3 Cintilografia Cerebral com Tálio ou MIBI - SPECT
Radiofármaco: 201Tálio (cloreto de tálio) ou 99mTc-MIBI (metoxi-isobutilisonitrila) Não é necessário preparo. O estudo é adquirido após a administração endovenosa do radiofármaco. A captação do radiofármaco depende não só da quebra de barreira hemato-encefálica como também de mecanismos de transporte ativo no caso do tálio (análogo do potássio transportado parar o meio intra-celular pela bomba sódiopotássio), dependentes da viabilidade e atividade celular. Aplicações clínicas A cintilografia cerebral com tálio pode auxiliar no diagnóstico diferencial entre recidiva tumoral ou alterações pós cirúrgicas/ actínicas, muitas vezes difícil pela tomografia ou ressonância. Considera-se que a hipercaptação de tálio indique a presença de células tumorais viáveis e, portanto, de recidiva.
6.5.4 Cisternocintilografia
44 Radiofármaco: 99mTc-DTPA (ácido dietileno triamino penta acético) Não é necessário preparo. As imagens são adquiridas nas incidências anterior, posterior e laterais de crânio em intervalos de 2 até 24 horas após a administração do radiofármaco por punção lombar ou subocciptal. A distribuição e dinâmica liquórica é estudada por cintilografias obtidas em diferentes intervalos de tempo.No caso de suspeita de fístula liquórica pode ser complementado pela colocação de tampão de algodão em narinas e ouvidos. O radiofármaco pode ainda ser administrado por punção ventricular ou injeção no reservatório de válvula de derivação. Aplicações clínicas Hidrocefalia: O diagnóstico diferencial de hidrocefalia comunicante inclui a hidrocefalia de pressão normal, causa de demência potencialmente tratável quando diagnosticada precocemente. A HPN caracteriza-se cintilograficamente pela inversão do fluxo liquórico, com ascenção e reabsorção do radiofármaco nos ventrículos laterais. Fístula liquórica: O trajeto fistuloso e a eliminação do radiofármaco em secreções podem ser detectados pela cintilografia, com menor risco que a administração intratecal de contrastes iodados. Derivação ventricular: A progressão do radiofármaco auxilia na definição de perviedade do sistema de derivação em casos duvidosos.
6.6 Pneumologia 6.6.1-Cintilografia Pulmonar - estudo de perfusão
Radiofármaco: 99mTc-MAA (macroagregado ou microesferas de albumina) Não é necessário preparo. O estudo é iniciado após a administração endovenosa do radiofármaco, nas incidências anterior, posterior, laterais e oblíquas de tórax. As partículas de albumina, devido a seu diâmetro, impactam na rede capilar pulmonar quando administradas por via endovenosa. Esta microembolia não traz
45 repercussões clínicas, por ser transitória e envolver menos que 0,1% dos vasos. As imagens obtidas demonstram a distribuição do fluxo sanguíneo na microcirculação a partir da artéria pulmonar.
6.6.2 Cintilografia Pulmonar - estudo de inalação
Radiofármaco: Aerossol de 99mTc-DTPA (ácido dietileno-triamino pentacético) Não é necessário preparo, sendo entretanto um exame de difícil realização em crianças abaixo de 5 anos e pacientes entubados. As imagens são realizadas nas incidências anterior, posterior, laterais e oblíquas de tórax após a inalação do radiofármaco O aerosol de DTPA deposita-se em vias aéreas e alvéolos, por impactação e sedimentação, sendo demonstrada a distribuição do material inalado nas cintilografias. Aplicações clínicas As alterações perfusionais pulmonares são observadas de forma pouco específica em diferentes patologias (processos parenquimatoso, vasculares e mesmo secundário a alterações ventilatórias), sendo muitas vezes necessária a análise conjunta dos estudos de perfusão e ventilação. Trombo embolismo pulmonar: O quadro-clínico radiológico é geralmente insuficiente para firmar o diagnóstico de embolia pulmonar. Por ser um método pouco invasivo e com alta sensibilidade e especificidade, a cintilografia é o método de eleição para estes casos, reservando-se a arteriografia para pacientes com instabilidade hemodinâmica, indicação cirúrgica ou com cintilografia inconclusiva. O padrão cintilográfico observado é de áreas segmentares ou subsegmentares de hipoperfusão com ventilação normal (padrão discordante). Embolia pulmonar de outras origens, vasculites, compressão vascular extrínseca e hipertensão pulmonar secundária à embolia também podem ser avaliados cintilograficamente. Shunt pulmonar: Em pacientes com cardiopatias cianóticas ou fístulas artériovenosas pulmonares parte do macroagregado de albumina administrado impacta na circulação sistêmica e não na pulmonar, acompanhando o desvio de fluxo sangüíneo. A
46 porcentagem de radiofármaco captado no pulmão em relação ao corpo inteiro serve como parâmetro quantitativo de avaliação e acompanhamento, inclusive após intervenções cirúrgicas. Permeabilidade da membrana alvéolo-capilar: Após ser inalado o DTPA atravessa a membrana alvéolo-capilar e cai na circulação sistêmica, sendo eliminado pelos rins. Imagens sequenciais de tórax permitem calcular a velocidade de clareamento do radiofármaco dos pulmões, determinada pela permeabilidade da membrana alvéolocapilar. Esta permeabilidade se encontra aumentada principalmente em processos inflamatórios.
6.6.3 Cintilografia pulmonar com Galio 67
Radiofármaco: Gálio 67 (citrato de gálio) Não é necessário preparo. Imagens nas incidências anterior e posterior de tórax são adquiridas 48 horas após a administração endovenosa do radiofármaco. O gálio comporta-se como análogo ao ferro e após sua administração é transportado por proteínas séricas, principalmente transferrina. A captação observada em processos inflamatórios se deve ao aumento de aporte sanguíneo, alterações de permeabilidade vascular e extravasamento de proteínas ligadas ao gálio, assim como a presença de receptores de ferro e transferrina nestes sítios. Aplicações clínicas A cintilografia com gálio é um método não invasivo e com alta sensibilidade na detecção e acompanhamento de processos inflamatórios pulmonares. Pode ser empregada para diagnóstico, avaliação terapêutica ou confirmação de atividade inflamatória pulmonar (processos intersticiais, fibrose pulmonar, etc.). O método é especialmente importante para pacientes sintomáticos e sem alterações radiológicas ou para pacientes com alterações radiológicas que no entanto, podem ser atribuídas apenas a seqüelas de doenças prévias.
6.7 Sistema esquelético
47 A cintigrafia óssea é um exame complementar valioso da radiografia simples.. (ver anoxo 1) Os radionuclídeos com afinidade pelos ossos são captados por áreas com aumento da remodelação óssea, o que ocorre normalmente na placa de crescimento de crianças e em locais anormais em tumores, processos infecciosos e fraturas; em locais de formação óssea reativa na artrite e na periostite de qualquer etiologia. Os polifosfatos marcados com
99m
Tc são os radiofármacos mais empregados, sobretudo o metildifosfonato de
tecnécio 99 m (MDP-99mTc). Quinze a 20 milicuries (mCi) são injetados por via intravenosa, e uma cintigrafia é tirada duas horas depois. Como a dose corporal total é de 0,009 rad/mCi, a dose absorvida da radiação é muito baixa. O agente é excretado pelos rins e fica coletado na bexiga. O órgão-alvo (ou seja, o órgão que recebe a maior dose) é a parede vesical, exposta a aproximadamente 0,275 rad/mCi. A cintigrafia óssea é mais visível para áreas de renovação e destruição ósseas aumentadas do que as radiografias simples ou a tomografia. A cintigrafia óssea pode ser positiva apesar das radiografias normais (ou seja, muito antes de as radiografias se tornarem anormais). Não bastante, a cintigrafia óssea é menos específica que as radiografias. Áreas de atividade aumentada são detectadas; contudo, a causa desse aumento não pode, frequentemente, ser estabelecida com certeza, tornando-se necessária a correlação entre as radiografias simples, a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM), para estabelecer o diagnóstico correto. O
99m
Tc pode ser utilizado na análise de traumatismos do esqueleto, sendo o
exame realizado duas horas após a injeção intravenosa do isótopo, o qual se localiza em áreas de remodelação óssea aumentada e, por isso, concentra-se nas bordas da fratura. A cintigrafia óssea é mais sensível, porém menos específica, do que as radiografias do sistema esquelético. Assim, o exame com radioisótopos pode revelar fraturas que não foram visibilizadas nas radiografias. A cintigrafia é solicitada nas seguintes circunstâncias: (1) diagnóstico de fraturas de estresse, nas quais a cintigrafia pode ser positiva até seis semanas antes de a fratura ser evidente nas radiografias; (2) diagnósticos de outras lesões pós-traumáticas ocultas, sobretudo na avaliação de lesões no osso escafóide e em outros ossos do carpo; (3) confirmação do diagnóstico de síndrome da criança espancada; e (4) avaliação da magnitude das lesões em pacientes politraumatizados. O objetivo principal da cintigrafia é a identificação de fraturas que não tenham sido detectadas nas
48 radiografias. Se não houver sinais de aumento da radioatividade, poder-se-á, então, descartar, com segurança, a possibilidade de fratura, exceto em pessoas idosas, porque apresentam remodelação óssea lenta (baixa taxa metabólica). No idoso, pode ser necessário repetir a cintigrafia até 72 horas após a injeção de isótopo, para identificar o local da fratura. A cintigrafia óssea é inespecífica, ou seja, áreas de aumento da atividade também podem ser causadas por tumores, artrite e doença óssea metabólica. Tais possibilidades precisam ser descartadas, antes de se fazer o diagnóstico de fratura. Afirma-se ser necessária a remoção de aproximadamente 50% de osso trabecular de um determinado local, antes que seja evidente na radiografia, enquanto apenas 5% a 15% podem ser removidos, antes de poder ser identificado na cintigrafia óssea. A radioatividade aumentada ocorre em praticamente todos os locais de tumores ósseos primários ou metastáticos, com exceção do mieloma múltiplo. A cintigrafia óssea não constitui um procedimento ósseo confiável na avaliação de pacientes com mieloma múltiplo, porque a avidez do tumor pelo radiofármaco é imprevisível e, amiúde, inexistente. Cintigrafias ósseas negativas podem ser obtidas em até 40% dos locais de mieloma múltiplo. As cintigrafia ósseas são particularmente úteis na detecção de doenças metastáticas esquelética de tumores originados fora do sistema esquelético, como os cânceres do pulmão, mama e próstata. A cintigrafia óssea é menos útil nos tumores primários, mas deve ser utilizada na avaliação dos tumores de Ewing e dos osteossarcoma, que tendem a produzir metástase para outros ossos. A metástase de osso para osso nos outros tumores ósseos primários é menos provável. Radiofármaco: 99mTc-MDP (metileno difosfonado) Não é necessário preparo. A adequada hidratação do paciente facilita a excreção renal do radiofármaco. O fluxo sanguíneo e grau de hiperemia regional podem ser avaliados nas imagens adquiridas imediatamente após a administração endovenosa do rádiofármaco (fases de fluxo e equilíbrio). A captação óssea nas imagens adquiridas após 2 horas é proporcional à atividade osteometabólica, se devendo principalmente a adsorção do radiofármaco aos cristais de hidroxiapatita. A cintilografia pode detectar variações de até 5% no metabolismo ósseo, geralmente precedendo as alterações radiológicas, oferecendo alta sensibilidade e baixa dose de irradiação mesmo no rastreamento de todo esqueleto. O estudo tomográfico (SPECT) pode localizar melhor algumas lesões, em especial na coluna. Em alguns casos
49 pode ser necessária a complementação com estudo radiológico localizado, que apesar de menos sensível tem maior especificidade. Aplicações clínicas Tumores: A sensibilidade da cintilografia óssea é superior a do RX de esqueleto no estadiamento e acompanhamento de pacientes com suspeita de metastáses ósseas (95% x 70%). É indicado nos tumores com alta prevalência de metastatização óssea (ex: carcinoma de próstata, mama ou pulmão), pacientes com metástases extra-ósseas ou alterações bioquímicas sugestivas. A cintilografia é também indicada no estadiamento a distância e avaliação de recidiva local de tumores ósseos primários (osteosarcoma, sarcoma de Ewing), assim como método auxiliar na caracterização de tumores ósseos benignos. Osteomielite: A alta positividade nas primeiras 48 horas do quadro contrasta com a demora de 10-14 dias para a manifestação radiológica. Isto torna a cintilografia óssea o método de eleição para investigação de osteomielite aguda, possibilitando o rápido diagnóstico e introdução de antibioticoterapia. As cintilografias com gálio-67, leucócitos marcados (ver abaixo) ou anticorpos policlonais podem ser empregadas de forma complementar na detecção de osteomielite superposta a outras patologias que causem aumento inespecífico da captação de MDP (ex: pós-operatório, osteomielite crônica). Traumas: A cintilografia com MDP diagnostica quadros com estudo radiológico negativo, como síndrome do stress tibial, fraturas de stress ou em locais de difícil diagnóstico como escafóide e arco costal. As complicações de fraturas (osteonecrose, distrofia simpática reflexa, pseudoartrose) ou soltura e infecção de próteses podem também ser avaliadas pela cintilografia. Doenças vasculares: O estudo de fluxo e metabolismo ósseo permite avaliar a viabilidade óssea em enxertos ósseos, osteonecrose ou doença de Legg-Perthes. A necrose de cabeça femoral é detectada com sensibilidade semelhante a ressonância magnética, antes das primeiras manifestações radiológicas ou tomográficas. Outras indicações da cintilografia incluem a avaliação de alterações difusas ou focais do esqueleto em doenças metabólicas (osteodistrofia renal, hiperparatiroidismo,
50 osteoporose) e a identificação e localização de lesões poliostóticas em patologias não tumorais (doença de Paget, displasia fibrosa).
6.8 Processos inflamatórios e tumorais 6.8.1 Cintilografia com Gálio
Radiofármaco: Gálio 67 (67Ga-citrato de gálio). As imagens são realizadas de 24 a 48 horas após a administração endovenosa do radiofármaco, nas incidências anterior e posterior do corpo inteiro. Quando há interesse na visualização de estruturas abdominais é recomendado o uso de laxantes prévio a realização das imagens. O gálio comporta-se como análogo ao ferro e após sua administração é transportado por proteínas séricas, principalmente ligado a transferrina. A hipercaptação observada em alguns tumores e processos inflamatórios se deve ao aumento de aporte sanguíneo, alterações de permeabilidade vascular e extravasamento de proteínas ligadas ao gálio, assim como a presença de receptores de ferro e transferrina nestes sítios. As principais indicações do método são a localização de processos inflamatórios ou tumorais e a avaliação de atividade inflamatória ou tumoral em órgãos sem alterações anatômicas ou com alterações sequelares. Outros marcadores inflamatórios e tumorais de introdução mais recente incluem os leucócitos, anticorpos policlonais e anticorpos monoclonais radiomarcados.
6.8.2 Processos tumorais
Linfoma: A sensibilidade do método é maior para o linfoma de Hodgkin, linfoma não Hodgkin tipo histiocítico e linfoma de Burkitt; principalmente quando em topografia extra-abdominal. A cintilografia avalia a infiltração tumoral e não apenas a dimensão dos linfonodos, complementando o estadiamento inicial e controle pós rádio ou quimioterapia feito pelos demais métodos de imagem. Hepatocarcinoma: A dificuldade de diagnóstico diferencial entre o
hepatocarcinoma e lesões pseudotumorais (áreas de regeneração e fibrose) em cirróticos
51 justifica o emprego da cintilografia nestes pacientes, na qual se demonstra acentuada captação de Gálio em superposição à área de hipocaptação de enxofre coloidal no mapeamento hepático convencional. Outras indicações incluem o estadiamento de melanoma e a avaliação de acometimento ganglionar por carcinoma broncogênico. A sensibillidade descrita para outras linhagens tumorais é variável, sendo discutível a indicação do método.
6.8.3 Processos inflamatórios
Pulmonar: O método permite a detecção de atividade inflamatória em patologias pulmonares como tuberculose, blastomicose, pneumoconiose, cujo padrão radiológico pode não fazer a distinção entre processo ativo ou sequelar. O acometimento pulmonar por colagenoses, fibrose pulmonar idiopática, pneumonite química (ex: amiodarona), pneumocistose e outros processos intersticiais, por vezes de pequena repercussão anatômica, são diagnosticados precocemente. Estudos sequenciais podem ser utilizados no controle evolutivo ou avaliação de resposta terapêutica. Abdominal: Indicado em pacientes com suspeita de processo infeccioso abdominal, porém, sem dados localizatórios, assim como em pacientes impossibilitados de realizar ultrasom e tomografia computadorizada ou nos quais estes se mostraram negativos. Ósteo-articular: O estudo com Gálio é utilizado na investigação de processo infeccioso superposto a patologias que acarretam aumento do ritmo de remodelação óssea, nas quais a cintilografia óssea com MDP não é conclusiva. Outros: O método pode ser empregado na localização de foco em febre de origem indeterminada, detecção de abscessos, nefrite, etc.
6.8.4 Imunocintilografia
Radiofármaco: Anticorpos monoclonais marcados com tecnécio-99m ou índio111.
52 Não é necessário preparo. As imagens da área de interesse são adquiridas geralmente de 4 a 24 horas após a administração de anticorpos marcados, sendo estes anticorpos específicos para antígenos presentes na patologia a ser investigada. Aplicações clínicas Tumores: Os anticorpos monoclonais em uso clínico são dirigidos principalmente ao melanoma maligno (anti-P97), carcinoma de cólon (anti-CEA) e de ovário (antiCA19-9). A principal indicação é a identificação de metástases e envolvimento ganglionar pelos referidos tumores, principalmente quando em localização extrahepática ou após manipulação cirúrgica ou radioterápica. Processo inflamatório: Anticorpos monoclonais anti-granulócitos são empregados para marcação in vivo de leucócitos, além disto, anticorpos policlonais marcados podem também ser utilizados na detecção de processo inflamatório.
6.8.5 Cintilografia com Leucócitos marcados
Radiofármaco: Leucócitos marcados com 99mTc-HMPAO
(hexametilpropilenoaminoxima). Não é necessário preparo. Os leucócitos são separados de amostra de sangue do próprio paciente, marcados com composto lipofílico capaz de atravessar a membrana celular (99mTc-HMPAO) e reinfundidos no paciente. A captação do radiofármaco no foco inflamatório é decorrente dos mecanismos de quimiotaxia e diapedese dos neutrófilos.
Aplicações clínicas A cintilografia com leucócitos marcados tem alta sensibilidade e especificidade na detecção de focos infecciosos. Uma de suas principais indicações é o diagnóstico de osteomielite associada a fraturas ou cirurgias, situação que reduz a especificidade de
53 métodos radiológicos e da própria cintilografia óssea. Outros processos infecciosos sem boa delimitação anatômica ou superpostos a outras patologias também podem ser avaliados, incluindo abscessos abdominais, infecção de próteses vasculares, doença inflamatória crônica intestinal (colite auto-imune).
7. CONCLUSÃO
54 A cintilografia é a imagem gravada obtida pelas radiações produzidas por um isótopo onde a fonte de radiação está no interior do corpo a cintilografar ou de um órgão a estudar. A técnica de escaneamento depende do fato de que determinados isótopos podem ser designados como sendo seletivamente captados por determinados órgãos. No órgão individual, lesões como os tumores podem captar seletivamente mais quantidade de isótopo, resultando nas chamadas áreas “quentes” no scan, como no cérebro. Alternativamente, alguns órgão ou áreas podem falhar na captação do isótopo, resultando nas áreas chamadas “frias”, como ocorre no fígado. A captação pode ser gravada como uma “imagem” pelas máquinas escaneadoras. A dose de radiação absorvida por uma pessoa submetida ao exame cintilográfico é muito pequena e geralmente bem menor que a dose recebida por uma radiografia do mesmo órgão. A conseqüência da meia vida efetiva é a redução mais rápida da quantidade de substância radioativa aplicada para obtenção de cintilografias (radiofármacos) e, explica a pequena dose de radiação que o paciente sofre durante o procedimento diagnóstico cintilográfico. Por isso, os efeitos colaterais da aplicação de substâncias radioativas são raros e, em geral, de pouca gravidade. O curto período de permanência do isótopo no organismo, o mínimo de desconforto causado pela administração do radiofármaco, a realização do exame sem sofrimento e sem a necessidade de internação do paciente, tendem a valorizar ainda mais a escolha por este tipo de exame. Além de tudo, o fato da cintilografia ser um excelente meio para localizar quantidades extremamente pequenas de substâncias radioativas e descobrir lesões antes que outros meios diagnósticos possam fazê-lo, determina este método de diagnóstico sendo como insubstituível.
8. ANEXOS
Anexo 1. Cintilografia óssea. Os pontos “quentes” revelam uma patogenia óssea.
55
Imagem disponível em : http://www.skeletalscintigraphy.com/ Anexo 2. Aparelho de cintilografia.
Imagem disponível em: http://www.med.yale.edu/intmed/cardio/imaging/techniques/planar_camera/index.html
56 Anexo 3. Demonstração da rotação do aparelho de cintilografia. disponível Imagem em:
http://www.med.yale.edu/intmed/cardio/imaging/techniques/spect_camera/index.html Anexo 4. Programa para captação de imagens cintilográficas.
Imagem disponível em: http://www.raytest.de/bio_imaging/products/GammaImager/GammaImager.html
57 Anexo 5. Imagens computadorizadas de cintilografia da medula espinhal de um coelho com alguma anormalidade medular.
Imagem disponível em: http://www.raytest.de/bio_imaging/products/GammaImager/GammaImager.html Anexo 6. Imagens de cintilografia para detecção de osteossarcoma.
Imagem disponível em: http://gamma.wustl.edu/bs061te143.html
58
Anexo 7. A)Cintilografia de um tratamento inicial com 131IMIBG, mostrando a extensão de uma metástase óssea por neuroblastoma. B) Depois do tratamento com 131I-MIBG (doses cumulativas: 400 mCi) e Hiperbário oxigenado (HBO2), há uma significante redução do tumor.
Imagem disponível em:
http://www.spinalrehab.com.au/Updates/Hyperbaric%20Therapy%20in%20%20the %20Treatment%20of%20Endocrine%20and%20Neuroendocrine%20Tumors.htm
59
9. BIBLIOGRAFIA
CADERNOS TEMÁTICOS DE QUÍMICA NOVA NA ESCOLA. ARAÚJO, Elaine Bortoleti de. O tecnécio no diagnóstico de patologias. N° 6. JULHO 2005. FREITAS, Léo; NACIF, Marcelo. Radiologia Prática para o estudante de medicina. Vol. 2. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. KATZ, Douglas; MATH, Kevin; GROSKIN, Stwart. Segredos em radiologia. Porto Alegre: Artmed, 2000.
KOCH, Hilton A. Radiologia na Formação do médico geral. Rio de Janeiro: Revinter, 1997. MEIRA, Luiz Meira. Cintilografia: aplicações http://luizmeira.com/cintilo.htm> Acessado em: 26 ago. 2009 diagnósticas. In:<
NOVELLINE, Robert A. Fundamentos de Radiologia de squire. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed, 1999. OKUNO, Emico; CALDAS, Iberê; CHOW, Cecil. Física parra ciências biológicas e biomédicas. 1ª Ed. São Paulo: Harbra, 1982. PAUL&JUHL. Interpretação radiológica. 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. SERVIÇO DE MEDICINA NUCLEAR DE SANTA MARIA. <http://www.medicinanuclear-santamaria.com.br/> Acessado em 26 ago. 2009 In:
SUTTON, David. Radiologia e diagnóstico por imagem para estudantes de medicina. 6ª ed. São Paulo: Roca, 1997.

1 GESIANE G.

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