Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
3. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDMINO:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Poder inscrito en: en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
Registro de Mandatos de:
2. CONDMINO PERSONA NATURAL:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
1. NOMBRE DEL CONDMINO QUE FIRMA EL FUE O FUHU:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
FORMULARIO NICO - ANEXO "A" LEY N 29090
Datos de Condminos - Personas Naturales
(Sello y Firma)
Municipalidad de: N de Expediente:
Anexo A.18
FORMULARIO NICO - ANEXO "A" 5. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDMINO:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Poder inscrito en: en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
Registro de Mandatos de:
6. DECLARACIN Y FIRMAS: DA
MES
AO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Condmino o Representante Legal o Apoderado Condmino o Representante Legal o Apoderado
Firma Firma
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: DNI / CE: DNI / CE:
4. CONDMINO PERSONA NATURAL:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)