Dr.

Luwiharsih,MSc
edit 4 mei 2014 1
2
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
2012
edit 4 mei 2014
NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN

Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman
RUMAH SAKIT
REGULASI
Kebijakan Pelayanan RS
Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS

Kebijakan Pelayanan Unit
Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
edit 4 mei 2014 3

edit 4 mei 2014 4
ISTILAH PENGERTIAN
KEBIJAKAN
Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs
besar & dasar rencana dlm pelaksanaan suatu
pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak
PEDOMAN
Kumpulan ketentuan dasar yg memberi arah
bgmn sesuatu harus dilakukan; hal pokok
yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk,
dsb) untuk menentukan atau melaksanakan
sesuatu

edit 4 mei 2014 5
ISTILAH PENGERTIAN
PANDUAN
(buku) petunjuk
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi

edit 4 mei 2014 6
edit 4 mei 2014 7
P
I
M
P
I
N
A
N
/
D
I
R
E
K
T
U
R


R
S


Mengetahui peraturan
perundangan terkait
perumah sakitan
Menyusun regulasi di
tingkat rs
Menjamin kepatuhan staf
melaksanakan regulasi rs
edit 4 mei 2014
PROGRAM
PMKP

INDIKATOR
MUTU kunci
& unit kerja


INSIDEN KP


PPK & CP

Pemilihan,
pengumpulan,
analisa,
validasi data
Pelaporan &
Risk grading


Implementasi
& audit klinis

RENCANA
PERBAIKAN/R
TL
PEDOMAN
DAN
SPO PMKP
SDM
DIKLAT
TEKNOLOGI
MANJ DATA
PIMPINAN RS
8
(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

LUWI-21 FEB 2014
STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK
KEDOKTERAN (PNPK)
SPO disusun dalam bentuk panduan
praktik klinis (clinical practice
guidelines), yg dpt dilengkapi alur
klinis (clinical pathway), algoritma,
protokol, prosedur, standing order
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL DI RS

1
.
LUWI-21 FEB 2014
PANDUAN PRAKTIK KLINIS &
CLINICAL PATHWAY
PEMILIHAN :
5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk, high cost
Predictible

PENYUSUNAN Tim
PELAKSANAAN IMPLEMENTASI
DI RM
AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN
VARIASI PELAYANAN <
LUWI-21 FEB 2014
AUDIT CP
POST
IMPLEMEN
TASI
VARIANCE
>>>
VARIANCE
BERKU
RANG
PRA
IMPLEMEN
TASI
dr Luwi - PMKP 14 Jan 12
PEMILIHAN INDIKATOR
PENGUMPULAN DATA
VALIDASI DATA
ANALISIS DATA
METODE STATISTIK
Tetapkan
frekuen
sinya
DIBANDINGKAN
Didlm RS/tren
Dng rs lain
Dng standar
Dng praktik
terbaik
INFORMASI
indikator-luwi 13
PEMILIHAN INDIKATOR
PENGUMPULAN DATA
ANALISIS DATA
Tetapkan
frekuensinya
HASIL ANALISIS
RTL ada perbaikan
VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
OVERVIEW PMKP
SENTINEL
KNC
KTD
RCA
INVESTIGASI
SEDERHANA
MERAH &
KUNING
RISK GRADING
BIRU &
HIJAU
PMKP
6, 7, 8
14
UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
UU no 44 tahun 2009 tentang RS
PMK no 1438 tentang standar pelayanan kedokteran
PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien
Standar Pelayanan Minimal RS
Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan Prinsip)
Panduan Keselamatan Pasien
Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI)
edit 4 mei 2014 15

Pedoman PMKP
Pedoman manajemen risiko RS
Panduan Keselamatan Pasien*
Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi Indikator Mutu
Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP
SPO validasi data yg akan di publikasi
Program PMKP RS

edit 4 mei 2014 16

Bukti pelaksanaan rapat penyusunan Program PMKP, monitoring
capaian indikator mutu, koordinasi dng komite PPI,
Bukti audit CP pra implementasi dan paska impelementasi
Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja form sensus harian or
pencatatan on-line
Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk data
surveilance
Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke Komite PMKP
Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP
Bukti desiminasi data dari Komite PMKP ke unit yan, staf medis dan
staf keperawatan
edit 4 mei 2014 17

Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS, Komite
PMKP dan PIC data
Laporan IKP sentinel, KTD, KTC, KNC
Risk grading dan hasil analisa laporan IKP RCA &
investigasi sederhana
Dokumen pelaksanaan Risk manajemen
Dokumen FMEA
edit 4 mei 2014 18
edit 4 mei 2014 19
Elemen Penilaian PMKP.1
TELUSUR
SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam menyusun
rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Pimpinan RS
Ketua dan anggota
Komite/Tim/Paniti
a Mutu dan
Keselamatan
Pasien


Pelaksanaan partisipasi
pimpinan rumah sakit dalam
menyusun rencana
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
0
5
10
Acuan:
Pedoman Upaya Peningkatan
Mutu Rumah Sakit, Depkes,
1994
Panduan Keselamatan Pasien
Sistem Pencatatan dan
Pelaporan Insiden
Keselamatan pasien-PERSI

Regulasi RS:
Program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien RS
Ketentuan perencanaan,
pelaksanaan, monitoring/
pengawasan, pelaporan
program peningkatan mutu
dan Keselamatan Pasien

Dokumen:
Notulen rapat
Komite/Panitia Mutu
Laporan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses atau
mekanisme dari program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Pelaksanaan partisipasi
pimpinan rumah sakit dalam
menetapkan keseluruhan
proses atau mekanisme dari
program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
0
5
10
3. Pimpinan melaporkan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada
pemilik rumah sakit
Laporan Pimpinan RS tentang
program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
kepada pemilik rumah sakit
0
5
10
4. Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dilaporkan
oleh pimpinan rumah sakit
kepada pengelola (governance)
Laporan Pimpinan RS tentang
program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
kepada Pemerintah
0
5
10
edit 4 mei 2014 20

Bentuk dokumen SK Direktur RS
Kebijakan merupakan lampiran dari SK Direktur
tersebut.
Alternatif lainnya Kebijakan merupakan salah satu
bab di pedoman PMKP
Isi kebijakan diambil dari standar dan elemen
penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan PMKP 1.5

edit 4 mei 2014 21

Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan
dan monitoring program PMKP
Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan program
PMKP
Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke
pemilik
Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi
Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP
Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain


edit 4 mei 2014 22

Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP
Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem dan
rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan
pendekatan sistematik
Program menangani koordinasi semua komponen dari
kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu
SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP
Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler
Program diklat PMKP, dll


edit 4 mei 2014 23

edit 4 mei 2014 24

Alternatif I pedoman mutu & KP
dijadikan satu
Alternatif II pedoman mutu dan KP
dipisah ada dua buku :
Pedoman PM
Panduan KP
edit 4 mei 2014 25
SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan*
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan
8. Metode
9. Pencatatan dan Pelaporan
10.Monitoring dan Evaluasi
11.Penutup

e
d
i
t

4

m
e
i

2
0
1
4

26
2. Latar Belakang
Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu
dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat
dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri. Data-
data tersebut dapat merupakan dasar mengapa
upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.
Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-
perundangan yang mewajibkan RS melaksanakan
upaya PMKP

e
d
i
t

4

m
e
i

2
0
1
4

27
Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari upaya
PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman
Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin
dicapai RS
Tujuan dapat dibagi menjadi tujuan umum & khusus
Contoh-2 Tujuan umum :
- meningkatkan mutu dng mengurangi risiko insiden
keselamatan pasien
- Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rs


e
d
i
t

4

m
e
i

2
0
1
4

28
4. PENGERTIAN
edit 4 mei 2014 29
Mutu
Peningkatan mutu
Keselamatan pasien
Clinical pathway
Indikator
Sentinel
Kejadian Tidak
Diharapkan,




Kejadian Nyaris Cedera,
Kejadian Tidak Cedera,
Kondisi Potensial Cedera
RCA
Risk Manajemen
FMEA

4. PENGERTIAN
edit 4 mei 2014 30
Mutu

Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh
orang yang berbeda namun berimplikasi pada
superioritas sesuatu hal.
Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai
mutu berbagai kondisi.
PENINGKATAN
MUTU
Pendekatan terhadap proses pembelajaran dan
proses perbaikan yang terus menerus dari proses
penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan
pasien dan pihak2 yang berkepentingan lainnya.
Perbaikan kualitas secara terus menerus, perbaikan
yang terus menerus, perbaikan kinerja di tingkat RS
dan manajemen mutu total.
4. PENGERTIAN
edit 4 mei 2014 31
Keselamatan pasien suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Insiden keselamatan
pasien
setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi yg
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yg dapat dicegah pada pasien,terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC).
4. PENGERTIAN
edit 4 mei 2014 32
Sentinel Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan
pasien
KTD Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan
pasien

KNC Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan
pasien

KTC Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan
pasien

KPC Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan
pasien
Dst
5. KEBIJAKAN PMKP RS .......
Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan,
pelaksanaan dan monitoring program PMKP
Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan
program PMKP
Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke
pemilik
Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi
Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP
Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain

edit 4 mei 2014 33
5. KEBIJAKAN PMKP RS .......
Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP
Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem
dan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan
pendekatan sistematik
Program menangani koordinasi semua komponen dari
kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu
SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP
Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler
Program diklat PMKP, dll

edit 4 mei 2014 34
6. PENGORGANISASIAN
6.1. STRUKTUR ORGANISASI
6.2. URAIAN TUGAS
6.3. TATA HUBUNGAN KERJA
edit 4 mei 2014 35
6.1 STRUKTUR ORGANISASI
Organisasi Komite/Tim Mutu belum diatur di Kementerian Kesehatan,
peraturan yang ada adalah untuk Tim Keselamatan Pasien di RS
Yang perlu diperhatikan kegiatan peningkatan mutu tidak dapat
dipisahkan dari kegiatan keselamatan pasien.
RS sudah ada yg mempunyai Komite/Tim/PIC mutu, misalnya QMR, Tim
GKM, Tim Pemantapan Mutu Internal di Laboratorium, Tim mutu
keperawatan, sub komite mutu profesi komite medis, sub komite mutu
profesi perawat komite keperawatan, komite quality & risk, dll
Apapun bentuk struktur organisasi, yang perlu diperhatikan adalah ada
1 2 orang yang full time mengelola program PMKP, karena PMKP
sangat terkait dng data indikator mutu & IKP, yang harus dikelola dng
baik.
edit 4 mei 2014 36
edit 4 mei 2014 37
KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP
TIM/PJ
PENINGKATAN
MUTU
TIM/PJ KPRS
Sekretaris
PIC PENGUMPUL DATA
CHAMPION Kp
edit 4 mei 2014 38
KOORDINATOR
PMKP
TIM/PJ
PENINGKATAN
MUTU
TIM/PJ KPRS
Sekretaris
PIC PENGUMPUL DATA
CHAMPION KP
edit 4 mei 2014 39
KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP
ANGGOTA
Sekretaris
PIC PENGUMPUL DATA
CHAMPION Kp
edit 4 mei 2014 40
QUALITY & RISK
PENINGKATAN
MUTU
KPRS K-3 RS
Sekretaris
PIC PENGUMPUL DATA
CHAMPION KP
edit 4 mei 2014 41
KETUA
PMKP & PENILAIAN
KINERJA
PENINGKATAN
MUTU
KPRS
PENILAIAN
KINERJA
Sekretaris
PIC PENGUMPUL DATA
CHAMPION KP
6.2. URAIAN TUGAS
Uraikan uraian tugas :
Ketua
Sekretaris
Anggota
PIC data
Champions KP
edit 4 mei 2014 42
6.3 TATA HUBUNGAN KERJA
Tata hubungan kerja dengan Komite Medis terkait dengan
standarisasi asuhan klinis Panduan Praktik Klinis dan Clinical
Pathway
Tata hubungan kerja dengan Komite PPI terkait dng data indikator
mutu area klinis no 10 dan data KTD dari type insiden Infeksi RS
(HAIs)
Tata hubungan kerja dng kegiatan mutu lainnya, misalnya GKM,
PMI & PME, tim mutu keperawatan, dll
Bila pengorganisasian mutu dan pengorganisasian KPRS terpisah
maka harus dibuatkan tata hubungan kerjanya juga
edit 4 mei 2014 43
Standarisasi asuhan klinis PPK & Clinical Pathway
Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit
kerja, surveilance PPI)
Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
Penilaian kinerja unit kerja termasuk yang di out sourcing
Penialain kinerja individu (Direktur RS, Para Pimpinan RS, staf klinis dan
staf non klinis)
Diklat PMKP
Program-2 spesifik, bila ada. PMI/PME di lab, MPKP di bidang
keperawatan, dll
KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI & JELAS, TERMASUK
BAGAIMANA DESIGN MUTU NYA.
edit 4 mei 2014 44
CONTOH URAIAN KEGIATAN UNTUK STANDARISASI
ASUHAN KLINIS
Dalam melaksanakan standarisasi asuhan klinis, RS ... Melakukan kegiatan sbb :
1. Penetapan prioritas
Penetapan area prioritas untuk pelaksanaan standarisasi asuhan klinis dilakukan
secara bertahap dimulai dng 5 area prioritas dan setiap tahun akan ditambah 5
area prioritas. Area yang akan distandarisasi bisa berdasarkan Dx penyakit
maupun tindakan dan dipilih bisa berdasarkan high volume, high cost atau high
risk. Penetapan area prioritas akan ditetapkan dng SK Direktur dan dilakukan
evaluasi setiap tahunnya
edit 4 mei 2014 45
CONTOH URAIAN KEGIATAN UNTUK STANDARISASI
ASUHAN KLINIS
2. Penyusunan dokumen
Dalam rangka pelaksanaan standarisasi asuhan klinis maka akan disusun antara
lain dokumen sbb :
Kebijakan penyusunan PPK dan CP
Penyusunan PPK dan CP untuk area prioritas
Panduan/SPO audit klinis
3. Sosialisasi penetapan area prioritas melalui mekanisme pertemuan dan diklat
4. Monitoring melalui audit klinis secara berkala dan berkesinambungan

edit 4 mei 2014 46
Metode peningkatan mutu yang digunakan RS .... Adalah dengan
menggunakan siklus PDSA, dengan penjelasan sbb :
P (Plan) = Rencana upaya peningkatan mutu yang dapat dilihat di bab
7 yaitu kegiatan PMKP yang dilengkapi dengan uraian kegiatannya.
D (Do) = Pelaksanaan upaya PMKP, yaitu pelaksanaan dari kegiatan-2
yang diuraikan di bab 7, dimana kegiatan-2 tersebut wajib dibuatkan
laporan kegiatannnya atau hasil monitoringnya.
S (Study) = Analisa dari laporan kegiatan atau monitoring mutunya.
Yang bisa berupa analisa hasil audit, analisa IKP, analisa indikator
mutu
A (Action) = upaya perbaikan yang direncanakan berdasarkan dari
hasil analisa


edit 4 mei 2014 47
edit 4 mei 2014 48
9. PENCATATAN & PELAPORAN
Pencatatan bagaimana proses pencatatan kegiatan PMKP,
misalnya sensus harian indikator mutu, dll
Pelaporan
Alur laporan data indikator mutu : unit kerja Komite PMKP
Direktur RS Pemilik
Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP
Direktur RS unit kerja
Alur laporan IKP : unit kerja Komite PMKP Direktur RS -
Pemilik
Feedback insiden report : Direktur unit kerja
Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.

CATATAN : Perlu dibuat panduan :
1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP lihat buku pedoman
pelaporan IKP PERSI tahun 2008
2. Panduan/SPO pencatatan & pelaporan indikator mutu


e
d
i
t

4

m
e
i

2
0
1
4

49
10. MONITORING & EVALUASI
Uraikan dengan jelas bagaimana RS
melakukan monev program, mis :
- Melalui rapat koordinasi/manajemen
meeting
- Audit internal dan & eksternal, dll

e
d
i
t

4

m
e
i

2
0
1
4

50
10. PENUTUP
Program PMKP merupakan kegiatan
Peningkatan Mutu yang berjalan secara
berkesinambungan & berkelanjutan
Buku Pedoman PMKP akan di review secara
berkala, paling lambat 3 tahun sekali
e
d
i
t

4

m
e
i

2
0
1
4

51
edit 4 mei 2014 52
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan


edit 4 mei 2014 53

1. PENDAHULUAN

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah
hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan program peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit.

edit 4 mei 2014 54
2. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan
justifikasi atau alasan mengapa program
peningkatan mutu pelayanan tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan
data-data sehingga alasan diperlukan
program peningkatan mutu pelayanan tsb
dapat lebih kuat.

edit 4 mei 2014 55
3. TUJUAN UMUM & KHUSUS

UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara
berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko
keselamatan pasien
KHUSUS
1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai
dengan pengetahun profesional saat ini
2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu
pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas dan unit
kerja
3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja
unit kerja

edit 4 mei 2014 56
4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN
KEGIATAN
KEGIATAN POKOK
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &
sasaran keselamatan pasien
3. Monitoring mutu unit kerja
4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi
dan staf non klinis
5. Diklat mutu pelayanan
6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS
7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan
edit 4 mei 2014 57
RINCIAN KEGIATAN
edit 4 mei 2014 58
1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS
a. Pembentukan tim clinical pathway
b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan
klinis
c. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi penyakit atau
prosedur tindakan
d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas
e. Penyusunan 5 clinical pathway
f. Edukasi ke staf klinis
g. Uji coba implementasi
h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi
i. Implementasi 5 PPK & 5 CP
j. Monitoring implementasi PPK & CP audit klinis
k. Pelaporan hasil audit
l. Rencana Tindak Lanjut.

edit 4 mei 2014 59
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &
sasaran keselamatan pasien
Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP
Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP
Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa,
validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja.
Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)
Pelaksanaan pengumpulan data
Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)
Analisa data indikator (PMKP 4)
Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)
Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)
Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas hasil
surveilance/indikator area klinis no 10

edit 4 mei 2014 60
4. Monitoring mutu unit kerja

Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit
kerja
Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa &
feedback data indikator mutu unit kerja
Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan
Pengumpulan data
Analisa data
Pelaporan
Feedback
Rencana Tindak Lanjut (RTL)
edit 4 mei 2014 61
5. Diklat mutu pelayanan
1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS
2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS
3. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP
4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

edit 4 mei 2014 62
7. RAPAT /PERTEMUAN-2
Rapat mutu dengan Direksi bulanan
Rapat koordinasi mutu dng unit terkait bulanan/
triwulan
edit 4 mei 2014 63
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan adalah
dengan menggunakan PDSA yaitu setiap kegiatan dibuatkan plan
(rencana), kemudian pelaksanaan kegiatan (Do), pembuatan
laporan kegiatan, analisa laporan dan upaya perbaikan yang
akan dilaksanakan berdasarkan analisa data based
Mengadakan rapat koordinasi hasil analisa data
Edukasi dan pelatihan-pelatihan
Melakukan monitoring kegiatan dengan site visit ke ruangan/unit
kerja
edit 4 mei 2014 64
6. SASARAN

Petunjuk pengisian untuk sasaran program Sasaran
program peningkatan mutu adalah target per tahun yang
spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan
program.
Contoh :
- Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 %
- Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 %
- Analisa indikator area klinis = 100 %
- Dll.

edit 4 mei 2014 65
7. SKEDUL (JADWAL)
PELAKSANAAN KEGIATAN
Skedul atau jadwal adalah merupakan
perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah kegiatan program dalam
kurun waktu tertentu

edit 4 mei 2014 66
edit 4 mei 2014
no Keg J F M A M JN JL A S O N D
Pembentuk tim X
Identifikasi indikator lama X
Penyusunan SPO X
Pemilihan indikator X
Penetapan X
dst
67
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
& PELAPORANNYA
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan;



edit 4 mei 2014 68
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program adalah cara atau
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut
harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
Contoh :
Laporan hasil audit klinis dibuat setiap selesai melakukan audit
klinis oleh Komite Medis ke Direktur RS dng tembusan ke Komite
PMKP
Indikator mutu dilaporkan oleh Ka ruangan kepada Komite Mutu
setiap bulannya


edit 4 mei 2014
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &
PELAPORANNYA
69
9. PENCATATAN, PELAPORAN &
EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di
dalam program adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada
siapa saja laporan tersebut harus ditujukan..

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka acuan
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.

edit 4 mei 2014 70
9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI
KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di
dalam program adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Contoh : Semua
kegiatan PMKP dicatat sesuai jenis kegiatan dan SPO nya.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun
waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja
laporan tersebut harus ditujukan. Contoh : Laporan program PMKP
disusun berdasarkan laporan dari unit kerja dan setiap bulan Komite
PMKP melaporkan kegiatan ke Direktur dan Direktur membuat
laporan ke Dewas secara berkala

edit 4 mei 2014 71
9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI
KEGIATAN
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka
acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Contoh : Evaluasi kegiatan
dilakukan melalui rapat koordinasi setiap bulan

edit 4 mei 2014 72

edit 4 mei 2014 73
(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

edit 4 mei 2014
STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK
KEDOKTERAN (PNPK)
SPO disusun dalam bentuk panduan
praktik klinis (clinical practice
guidelines), yg dpt dilengkapi alur
klinis (clinical pathway), algoritma,
protokol, prosedur, standing order
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL DI RS

1
.
74
edit 4 mei 2014
PANDUAN PRAKTIK KLINIS &
CLINICAL PATHWAY
PEMILIHAN :
5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk, high cost
Predictible

PENYUSUNAN Tim
PELAKSANAAN IMPLEMENTASI
DI RM
AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN
VARIASI PELAYANAN <
75
edit 4 mei 2014
AUDIT CP
POST
IMPLEMEN
TASI
VARIANCE
>>>
VARIANCE
BERKU
RANG
PRA
IMPLEMEN
TASI
76
SISTEMATIKA PANDUAN PRAKTIK KLINIS
Pengertian
Anamesis
Pemeriksaan Fisik
Kriteria Diagnosis
Diagnosis Banding
Pemeriksaan penunjang
Terapi
Edukasi
Prognosis
Kepustakaan




edit 4 mei 2014 77
edit 4 mei 2014 78
Indikasi : No. Rekam
Medis
:

:

Nama pasien : Tanggal
Masuk
:
Jenis kelamin : Laki-laki
Perempuan
Rujukan : Ya
Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa
Awal
: Appendisitis
(Tanpa Komplikasi)
DPJP :
CLINICAL
PATHWAY


edit 4 mei 2014 79
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI KE KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter
Penunjang
diagnosis

1
.
Laboratori
um
- Darah Lengkap
- Masa
Perdarahan

- Masa
Pembekuan

- Fungsi ginjal
o ureum
o creatinin

- GDS
edit 4 mei 2014 80
2
.
Radiologi - Thorak Foto - Atas indikasi /
> 40th

- USG - Atas indikasi
- Appendicogram - Atas indikasi
- EKG - Atas indikasi /
> 40 th

Konsultasi - Dokter Bedah
Umum
- DPJP
- Dokter Anestesi - Pemeriksaan
Pre Operatif

- Dokter Internis - Atas indikasi
- Dokter Lainnya
edit 4 mei 2014 81
Edukasi





1. Penjelasan
Diagnosis
Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll

Pengisian
form
1. Rencana therapi
- Lembar edukasi
- Informen
concern




Ditanda-tangani
keluarga atau
pasien, dokter,
saksi

edit 4 mei 2014 82
Tindakan medis
dan jadwal
Appendictomy
I. Surat pengantar
tindakan
- jadwal rencana
operasi
- golongan operasi
- jenis anestesi
- biaya



Prosedur
administrasi
- administrasi +
keuangan

- pendaftaran ke
kamar operasi
- Bagian
keperawatan

edit 4 mei 2014 83
- pendaftaran
ke kamar
operasi
- Bagian
keperawat
an

Persiapan
Operasi
STANDING ORDER
I
Perawat
1. Persiapan
puasa
6-12 jam
1. Mencukur
(rambut ) di
sekitar
daerah
operasi
Sesuai SOP
1. Pemasangan
IV line
Sesuai SOP
edit 4 mei 2014 84
1. Pemasangan IV
line
Sesuai SOP
1. Pemberian
cairan (jenis)
dan jumlah
tetesan RL/6
jam/kolf
Sesuai DPJP
1. Pemasangan
Dower Cateter
Sesuai SOP
1. Memberi
huknah clensing
Sesuai SOP
1. Pemberian obat
pre operasi
- Antibiotik
ceftriaxone 1
gr/cefotaxime 1
gr



Sesuai SOP
pemberian
obat inj
Didahului test
alergi
intrakulton 0,1
cc

edit 4 mei 2014 85
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI KE KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Pemeriksaan
tanda-tanda vital
T/N/S/RR/TB/BB
Sesuai SOP
- Memakaikan
baju operasi

- Memeriksa
kelengkapan
surat
o edukasi
o informent
concern
o hasil
penunjang
medis (EKG,
thoraks)
o lab
o adm +
keuangan

edit 4 mei 2014 86
STANDING ORDER
Therapi 1. Antibiotik
Ceftriaxone 1 gr /
cefotaxime 1 gr
2x1 gr IV
Sesuai SOP
Disesuaikan dengan
yang tersedia

1. Analgetik
Novalgin 1 ampul
I.V
Bila sakit
Disesuaikan dengan
yang tersedia

1. Anti mual/muntah
o Ranitidine 2x1
o Odansentron 4
mg /amp (2x1)



Bila mual/muntah
Disesuaikan dengan
yang tersedia

1. Roborantia
Vit C /amp (200
mg) 1x1
Disesuaikan dengan
yang tersedia

edit 4 mei 2014 87
Monitoring
I. Perawat - Pemeriksaan
tanda-tanda
vital.
T/N/S/RR/kesadar
an/warna kulit
Post operasi,
selanjutnya tiap 12
jam atau sesuai
kondisi pasien.

- Produksi urin Setiap jam dalam
12 jam pertama
(urin harus
mencapai 30
cc/jam).

- Memantau
penutup luka
operasi (saat
pemindahan
dari OK dan
selama di
perawatan)
Pemantauan/penil
aian post operasi,
selanjutnya tiap 6
jam.

edit 4 mei 2014 88
- Memantau/me
nilai bila ada
keluhan :
o sakit
o mual/muntah
o panas, dll
Berkoordinasi
dengan dokter
ruangan.

edit 4 mei 2014 89
I. Dokter
Umum
(Ruangan
)
- Memeriksa
tanda-tanda
vital.
T/N/S/RR/kesad
aran
Post operasi,
selanjutnya setiap
hari
- Memeriksa dan
menilai bising
usus
6-12 jam post
operasi (sampai
bising usus +)
- Memeriksa dan
menilai
penutup/luka
operasi

- Menilai
produksi urin

edit 4 mei 2014 90
- Memeriksa
dan
merekomend
asikan bila
ada keluhan
:
o mual/munta
h
o sakit
o panas, dll
Berkoordinasi
dengan DPJP
- Monitoring
komplikasi
operasi

edit 4 mei 2014 91
I. DPJP - Edukasi/penjel
asan post
operasi
Dijelaskan dan diisi
pada lembar
edukasi dan
ditanda-tangani
pasien/keluarga,
dokter)

- Memeriksa dan
monitoring
semua kondisi
dan keluhan

- Monitoring
komplikasi

- Perawatan luka
operasi

- Kondisi lainnya
edit 4 mei 2014 92
Pemberian
nutrisi
- Diet makan
lunak
- Pemberian post
operasi bila
bising usus + /
flatus +
- Pemberian diet
disesuaikan
dengan kondisi
dan keluhan
pasien post
operasi

edit 4 mei 2014 93
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI KE KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Persiapan
pulang



Edukasi 1. Perawatan luka
di rumah


1. Pemberian dan
cara minum obat

Disesuaikan
dengan yang ada
dan keluhan
pasien post
perawatan

1. Hari kontrol
Out come
klinis
- Tidak terjadi
pemanjangan
hari perawatan
- Pasien pulih dari
kondisi post
operasi tanpa
mengalami
komplikasi


edit 4 mei 2014 94
Jakarta, .. 2014
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan





(dr.......,SpB)
SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Lihat buku pedoman pelaporan IKP
persi 2008
edit 4 mei 2014 95
edit 4 mei 2014
INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)
Tindak lanjut
(dicegah/ditangani)
Buat laporan insiden ( isi formulir
pada akir kerja dan diserahkan ke Ka
unit)
Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)
Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS
Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden
96
edit 4 mei 2014
Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis
(RCA)
Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
pembelajaran berupa: petunjuk/safety alert
Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
direksi
Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan umpan balik kepada
unit
APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring dan
evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS
97
LAPORAN IKP

edit 4 mei 2014 98
dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko
suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
Penilaian dampak dapat diartikan sebagai
seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai
dari tidak ada cedera sampai meninggal.
Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan
sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.
edit 4 mei 2014 100
edit 4 mei 2014 101
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet
Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan
dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan
dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui,
masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko untuk
menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel
matriks grading risiko, yaitu:
- Pada kolom kiri: frekuensi.
- Pada baris kearah kanan: dampak.
- Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan
untuk mendapatkan warna bands.

edit 4 mei 2014 102
edit 4 mei 2014 103
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet
Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan
dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan
dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit
edit 4 mei 2014 104
TINGKAT
RISIKO
DESKRIPSI
1
Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2
Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)
3
Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4
Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5
Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/
bulan)
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY
edit 4 mei 2014 105
Probabilitas
Tak Significant
1
MINOR
2
Moderat
3
Mayor
4
Katatrospik
5
Sangat sering terjadi
(Tiap minggu/bulan)
5
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi
(bbrp kali/tahun)
4

Moderat Moderat Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Mungkin terjadi
(1 - < 2 tahun/kali)
3
Rendah Moderat Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Jarang terjadi
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Rendah

Rendah

Moderat Tinggi

Ekstrim

Sangat jarang terjadi
( > 5 thn/Kali)
1
Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim


Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian seperti
ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu

Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien
meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
terjadi kurang 2 tahun yang lalu
Skoring risiko : 5 X 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)
Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC lihat PMK
1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
edit 4 mei 2014 106
edit 4 mei 2014 107
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM
(SANGAT TINGGI)
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian
sampai ke Direktur RS
HIGH
(TINGGI)
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE
(SEDANG)
Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya
& kelola risiko
LOW
(RENDAH)
Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.
Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden
dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka
untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan
warna bands risiko.
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan
dalam 4 warna yaitu biru, hijau, kuning, merah.
Skala prioritas bands risiko adalah :
Bands biru : rendah investigasi sederhana
Bands hijau : sedang inv. sederhana
Bands kuning : tinggi inv. komprehensif/RCA
Bands merah : sngt tinggi inv. komprehensif/RCA

edit 4 mei 2014 108
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
edit 4 mei 2014
SENTINEL
KNC
KTD
RCA
INVESTIGASI
SEDERHANA
MERAH &
KUNING
RISK GRADING
BIRU &
HIJAU
PMKP
6, 7, 8
109
edit 4 mei 2014 110
PEMILIHAN INDIKATOR
PENGUMPULAN DATA
VALIDASI DATA
ANALISIS DATA
METODE STATISTIK
Tetapkan
frekuen
sinya
DIBANDINGKAN
Didlm RS/tren
Dng rs lain
Dng standar
Dng praktik
terbaik
INFORMASI
edit 4 mei 2014 111
PEMILIHAN INDIKATOR
PENGUMPULAN DATA
ANALISIS DATA
Tetapkan
frekuensinya
HASIL ANALISIS
RTL ada perbaikan
edit 4 mei 2014
IND 1 2 3 4
N
D
112
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR 70 % pada bulan Oktober 2013
JML PASIEN RI BULAN
OKT 2013
1000 pasien
JUSTIFIKASI PERLU
VALIDASI
Data baru pertama kali dikumpulkan

METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling 1000 RM dilakuku kan
sampling menjadi 100 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk RI = 35 %
HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 % < 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober : belum akurat
RENCANA TINDAK
LANJUT
1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien pada
bulan Oktober 2013 = 35 % revisi data capaian indikator
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan asesmen
4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan
November perlu dilakukan validasi lagi

edit 4 mei 2014
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR Bulan November 80 %
JML PASIEN RI BULAN
NOV 2013
800 pasien
JUSTIFIKASI PERLU
VALIDASI
Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling 800 RM dilakuku kan
sampling menjadi 80 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
115
edit 4 mei 2014
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %
HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 % > 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah
akurat
RENCANA TINDAK
LANJUT
Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC
pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator, sistem
RM menjadi E-RM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan
kelengkapan pengisian asesmen awal
116
edit 4 mei 2014 117