Dr.

Diana Zilisteanu
Centrul de Medicina Interna si Nefrologie
Institutul Clinic Fundeni
SODIUL
ROLUL SODIULUI IN ORGANISM

Cel mai important cation in organism
Continut total 3 000 mEq
Principalul cation extracelular
Continut extracelular 2 200 mEq

Intervine in:

mentinerea volumului efectiv circulant
osmolalitatea plasmatica

Posm = 2[Na
+
] + Glucoza /18 + Uree /2,8
= 275 290 mosm/l
Aport
50 - 350 mEq/zi ( 1,2 8,5 g NaCl/zi )
Absorbtie rapida, completa
Difuziune rapida in plasma si LI
Homeostazie
Cai aferente care intervin in homeostazie
baroreceptori ( VSCE )
Sisteme de reglaj care actioneaza la nivel renal
SNV
Endocrin: RAA, ADH, ANP

Excretie
> 90% renal
< 10% fecale, sudoare
HOMEOSTAZIA SODIULUI IN ORGANISM
in functie de aport
Evaluarea statusului volemic LEC prin FE
Na

FE
Na
= ( U/P)Na / ( U/P )cr

Filtrat liber in glomerul: aproximativ 20 000 mEq/zi

Reabsorbtie la nivelul segmentelor tubulare

TCP: 45% + 5% ramn 10 000 mEq/zi (50%)
AH: 45% ramn 1 000 mEq/zi (5%)
TCD: 3% ramn 400 mEq/zi (2%)
TCC: 1,3% ramn 150 mEq/zi (0,7%) in urina finala
EXCRETIA RENALA A SODIULUI
EXCRETIA RENALA A SODIULUI
TCP
45%
TCD
3%
AH
45%
TC
1,3%
Na
+

20 000 mEq/zi
11 000
mEq/zi
10 000 mEq/zi
Na
+

Na
+

Na
+

1 000 mEq/zi
Na
+

400
mEq/zi
Na
+

150 mEq/zi
urina
TCP
5%
EXCRETIA RENALA A SODIULUI
aportul NaCl
Volumul circulant
Baroreceptori de presiune joasa Baroreceptori de presiune inalta
AT II
Activitatea
simpatica
ANP
RFG
Reabsorbtia tubulara de Na
+

Excretia urinara de Na
+

Stimul
Senzor
Mediator
Efect
Controlul secretiei de ADH

Stimul osmotic
Cresterea P
osm
stimuleaza ADH si setea
Cel mai sensibil: P
osm
cu + 1%
Pragul osm in medie 280 mosm/L
Important: tipul de substanta osmotica

Stimul volemic
Scaderea VSCE stimuleaza ADH
Mai putin sensibil: VSCE cu - 10%
!!! Devine stimul dominant

Stimuli fiziologici
- greata - frica - hipoxia
- durerea - hipoglicemia - hipercapnia
SODIUL
HIPONATREMIA

Definitie
Scaderea concentratiei serice a Na < 136 mEq/L

Efect asupra P
osm
1. Hipo-Na hipoOsm: de dilutie
2. Hipo-Na hiperOsm: soluti impermeabili
Glucoza
Manitol
Substante de contrast
3. Hipo-Na izoOsm
Pseudo-hipoNa: hiperproteinemie, hiper-TG
Mecanisme de aparitie

1. Aport excesiv de apa comparativ cu Na
+
2. Deficit de excretie renala a apei
HIPONATREMIA
Mecanisme: efect asupra Posm

Pastrarea osmoreglarii (U
osm
: 50 mosm/kg)

Aport excesiv de apa
Polidipsia primara
Ingestie accidentala de apa in cantitati mari
Solutii de irigare fara Na: utilizate in laparoscopie, histeroscopie, post-
rezectie transuretrala de adenom de prostata
Reducerea RFG
Scaderea sarcinii osmotice
Alterarea capacitatii de dilutie diuretice tiazidice
HIPONATREMIA
Mecanisme: efect asupra Posm

Pierderea osmoreglarii (U
osm
> 50 mosm/kg)

SIADH
Reducerea volumului circulant
- hipovolemie
- normovolemie
- hipervolemice
HIPONATREMIA
Deficit de excretie renala a apei - hipovolemie
1. Pierderi renale de Na
Diuretice
Nefropatie cu pierdere de sare
Bicarbonaturie: acidoza tubulara renala
dezechilibru post-varsaturi
2. Pierderi extrarenale de Na
Diaree
Varsaturi
Hemoragie
Sechestrare de fluide in spatiul 3:
- ocluzie intestinala - peritonita
- traumatisme musculare - pancreatita
HIPONATREMIA
Deficit de excretie renala a apei - hipervolemie


1. Insuficienta cardiaca congestiva
2. Ciroza
3. Sindrom nefrotic
4. Sarcina
5. Insuficinta renala acuta / cronica
HIPONATREMIA
Deficit de excretie renala a apei - normovolemie

1. Diuretice tiazidice
2. Hipotiroidie
3. Insuficienta adrenaliana
4. Sindrom de secretie inadecvata de ADH

HIPONATREMIA
Manifestari clinice

Afectarea SNC: edem cerebral acut ( volum
max + 10%) cu hipertensiune intracraniana
Mecanism de adaptare a SNC : eliminarea de
soluti intracelulari (electroliti,peptide,proteine)
apoi de apa
Manifestarile clinice depid de gravitatea si de
rapiditatea instalarii hipo-Na

HIPONATREMIA
HIPONATREMIA
Manifestari clinice - edem cerebral acut

Simptomatologie:
Cefalee
Greata, voma
Crampe musculare
Letargie sau agitatie
Dezorientare
Hiporeflexie

HIPONATREMIA
Manifestari clinice - edem cerebral acut

Complicatii
Convulsii
Coma
Leziuni cerebrale permanente
Fenomene de angajare
Stop respirator
Deces

HIPONATREMIA
Manifestari clinice Sindr. de demielinizare
osmotica

Favorizat de fenomenele de adaptare a SNC
Apare la 1-3 zile dupa tratamentul agresiv de
corectare a hipo-Na "ratatinarea" celulelor
Manifestari
Tetraplegie
Leziuni pontine
Convulsii
Coma
Deces
HIPONATREMIA
Manifestari clinice

Factori de risc
Edem acut cerebral
Femei pre-menopauza
Vrstnici tratati cu diuretice tiazidice
Copii
Pacienti hipoxemici
Sindrom demielinizant osmotic
Malnutritie
Hipo-K
Insuficienta hepatica
HIPONATREMIA
HIPONATREMIA
Tratament

Intoxicatia cu apa
Reducerea aportului de apa

Hipovolemie
Solutii saline Hiper / izotone
Hipervolemie
Reducerea aportului de apa
Diuretice de ansa
HIPONATREMIA
Tratament

SIADH
Reducerea aportului de apa
Diuretice de ansa
Blocanti de receptori V
2
ai ADH
Litiu
Demeclocyclina
Antagonisti de receptori V
2
ai ADH
Conivaptan


HIPONATREMIA
Principii de tratament

Protocolul de tratament depinde de vechimea si
gravitatea hiponatremiei
Hiponatremia acuta necesita corectare mai rapida: 1 2 mEq/L/h
Hiponatremia cronica (> 48 h) necesita corectare lenta: 0,5 mEq/L/h
Maxim cu 12 mEq/l in prima zi
Valori tinta ale concentratiei serice
Nivel critic: 120 mEq/L/h
Nivel de siguranta: 130 mEq/L/h

HIPONATREMIA
Principii de tratament




Exces apa = (0,6 x G) x (140 - P
Na
)/140

Deficit de Na = 0.6 x G x (120 - P
Na
)
HIPONATREMIA
Principii de tratament

Osmolalitatea solutiilor perfuzabile = 2 x Na
Solutie Conc. Na mOsm/l
Salina 3% 513 1026
Ser fiziologic 154 308
Salina 0.45% 75 150
Definitie
Cresterea concentratiei plasmatice a Na > 145
mEq/L corespunzator unei Posm > 295 mosm/kg



Raspuns fiziologic

1. SNC: sete
2. Rinichi: excretia unui volum urinar minim (0.5
l/zi) cu osmolaritate maxima (>1000mosm/kg).
HIPERNATREMIA
CAUZE

Pastrarea osmoreglarii (ADH, Uosm > 300 mosm/kg)

1. Volum LEC
Intoxicatie cu NaCl
- Oral: apa de mare
- i.v: solutie salina hipertona
- HD

2. Volum LEC normal
Resetare osmostat

HIPERNATREMIA
CAUZE
Pastrarea osmoreglarii (ADH, Uosm > 300 mosm/kg)

3. Volum LEC
Cauze non-renale
- aport scazut de H
2
O
- pierderi GI - diaree
- pierderi cutanate: efort, temp

Cauze renale
- diureza osmotica


HIPERNATREMIA
CAUZE

Pierderea osmoreglarii (ADH, Uosm < 300 mosm/kg)

Diabet insipid
- central
- nefrogenic
HIPERNATREMIA
MANIFESTARI CLINICE

Neuro - musculare
Cefalee, agitatie, letargie
Dezorientare , confuzie
Hiper-reflexie
Hiper tonie musculara
Convulsii, coma
Deces




HIPERNATREMIA
HIPERNATREMIA
Uosm dupa
deshidratare
Uosm dupa
ADH
Normal 800 1200 0

Polidipsie 500 800 0

DI central 100 250 50 500 %

DI nefrogenic 100 400 0
TRATAMENT

Intoxicatia cu NaCl
- H
2
O
- Diuretice

Resetare osmostat
- H
2
O

Hipovolemie
- NaCl izotona
- NaCl hipotona
- H
2
O
HIPERNATREMIA
TRATAMENT

DI central
- H
2
O
- Analogi ADH
- vasopresina apoasa
- vasopresina tanat
- Desmopresin acetat

DI nefrogenic
- Stop cauza
- Hidroclortiazida
HIPERNATREMIA