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pré operatorio

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM DURANTE O PROCESSO DE HOSPITALIZAÇÃO Cuidados no pré operatório Para além dos cuidados a observar inerentes a qualquer

cirurgia geral, o utente será também informado acerca dos aspectos particulares da cirurgia a que vai ser submetido. Alguma desta informação já será conhecida, pois foi-lhe transmitida na consulta pré-operatória e na consulta de decisão terapêutica. Após avaliar a informação de que o utente possui, iniciam-se ensinos e reforçam-se aspectos que suscitem mais duvidas mais dúvidas. É comunicado que na véspera da cirurgia se realizará uma tricotomia (rapar os pelos) que se estenderá da região cervical à região mamilar que se completará com a tricotomia da nuca. Em casos menos comuns e se estiver previsto no tempo operatório realizar a colheita de retalho miocutâneo da região do grande peitoral, as axilas também devem ser tricotomizadas. O utente é convidado a realizar a tricotomia da região cervical até à região mamilar, o que geralmente acontece. Explica-se que a presença da Sonda Nasogástrica (para alimentação) é transitória e que se o processo cicatricial decorrer sem incidentes é retirada após 10 a 12 dias a data da cirurgia. Em simultâneo propõe-se o contacto com a sonda nasogástrica e seringa de alimentação e inicia-se o ensino sobre a sua utilização. Comunica-se ao utente como irá ser composta a sua alimentação durante o período em que terá a sonda nasogástrica e da importância da administração da totalidade das dietas e de uma correcta hidratação. No caso de um utente proposto para uma laringectomia parcial o período de permanência da sonda nasogástrica poderá ser apenas de 2 a 3 ou mesmo nenhum dia, observando uma pausa alimentar de 24 horas e retomando a ingesta alimentar com dieta liquida ou pastosa. Uma laringectomia parcial, regra geral, obriga a utilização de cânula de traqueostomia durante alguns dias. No momento oportuno inicia-se um treino ventilatório com o objectivo de o utente tolerar a respiração com a cânula tapada. Nesse momento a cânula é retirada e os bordos da abertura aproximados para facilitar a cicatrização. No caso de se tratar de uma laringectomia total a cânula também poderá ser retirada mais tarde mas o traqueostoma (orifício no pescoço) vai manter-se sempre. A Equipa de Enfermagem coloca uma forte ênfase na ideia de que pode e deve ser independente com os cuidados a ter quando se alimenta por sonda nasogástrica, e à sub-cânula numa primeira fase, e numa segunda fase, nos cuidados à cânula e estoma. Estas actividades são sempre realizadas com supervisão ou ajuda até o utente se revelar independente. Ao utente é facultado o contacto com a cânula de traqueostomia para que este se possa familiarizar com ela e aprender a manipulá-la para que no pós operatório consiga mais facilmente ser independente no seu auto cuidado e reduzir os índices de ansiedade. O utente é ainda esclarecido que nos primeiros dias após a cirurgia será comum a exteriorização de secreções, quer pela cânula quer pela boca, que inicialmente serão predominantemente hemáticas e abundantes, mas que progressivamente diminuem até se tornarem nulas e com aspecto mucoso. Mostra-se ao utente o sistema de aspiração, os seus diferentes componentes e como funcionam, explicando que assim se poderá aspirar as mucosidades presentes na cânula evitando a sua acumulação na própria cânula e sistema respiratório. A limpeza da sub-cânula será também necessária pois mesmo com uma tosse eficaz e aspirações regulares, é comum as secreções aderirem às paredes internas da sub-cânula. Outro assunto conversado com o utente, aborda a necessidade de se efectuar uma algaliação no dia da cirurgia. Este procedimento é efectuado caso a cirurgia esteja prevista durar mais de 3 horas, tranquilizando-o dizendo-lhe que a sonda será retirada logo que possível. Informa-se acerca do penso cirúrgico que vai apresentar após a cirurgia. Este será volumoso e compressivo para facilitar a cicatrização e prevenir possíveis hemorragias. Devido ao volume e compressão que produz, origina um desconforto significativo. Este deverá saber que o penso apenas será mobilizado ao terceiro ou quarto dia, excepto, se necessário e que até lá terá que tolerar o desconforto. Esta situação será minorada pela administração regular de analgésicos. Refere-se ainda que através do penso se exteriorizam dois drenos de vácuo. O penso, devido à compressão que faz, em simultâneo com os vasos sanguíneos seccionados e retirados, vai provocar edema facial que se agrava durante os períodos de repouso no leito e que por isso é mais evidente e exuberante logo pela manhã. É aconselhável dormir com a cabeceira do leito elevada.

Como reforço positivo, no período pré e pós-operatório contamos com a colaboração de laringectomizados reabilitados que com a sua presença e testemunho procuram aumentar índices motivacionais e anímicos dos utentes. O utente pode assim observar quais são efectivamente as alterações que irão surgir, mas também como irá retomar a maioria das actividades que desempenhava anteriormente e como é possível comunicar através de uma prótese fonatória, laringe artificial ou voz esofágica.

CUIDADOS NO DIA DA CIRURGIA

Após preparar a unidade de cuidados par receber o utente com segurança e conforto, o enfermeiro acompanha-o desde o bloco operatório até à enfermaria. Eleva a cabeceira da cama e coloca-lhe a almofada para manter a cabeça ligeiramente flectida. Na unidade o utente é acompanhado de perto, monitorizado para avaliar o seu estado de consciência e sinais vitais. O enfermeiro preocupa-se em verificar se a sub-cânula está permeável retirando-a, observando-a e se necessário terá que limpá-la. Será utilizado um aspirador semelhante ao do dentista para se garantir que não apresenta secreções ou com o objectivo de não as acumular, quer na boca, quer na cânula. Estas aspirações serão frequentes e adequadas à quantidade de secreções que cada utente apresenta. Em simultâneo o enfermeiro inicia a nebulização (vapores) ao utente, dirigida à traqueostomia, que deverá ser permanente nas primeiras vinte e quatro horas. Após este período de tempo é importante realizar vários períodos de nebulização para manter as vias aéreas humidificadas e consequentemente as secreções fluidificadas para que mais facilmente possam ser expelidas através do reflexo da tosse ou através de aspiração. O enfermeiro observa o aspecto do penso cirúrgico, as secreções drenadas, para despistar uma possível hemorragia. Os drenos de vácuo devem ser verificados quanto à sua funcionalidade e ás quantidades drenadas. Se verificar que não existe vácuo este deve ser reposto e quando necessário devem ser esvaziados para se manterem funcionais. A atenção do enfermeiro deve ainda ser direccionada para a sonda nasogástrica que se encontra em drenagem livre e que assim permanece até ao dia seguinte. É importante quantificar a quantidade e características de conteúdo gástrico. Na tarde da cirurgia e é efectuado o primeiro levante da cama, para conforto do utente, e para minorar o risco de lípotimias (desmaios) no dia seguinte. Aquando do levante deve-se proteger o utente na mobilização da cabeça pois devido ao acto cirúrgico esta perde o suporte normal e tende a realizar extensão, provocando dor, desconforto, e risco de prejudicar a cicatrização. O enfermeiro deve apoiar a região occipital (nuca) para que a cabeça não se projecte para trás, este cuidado deve-se manter sempre que o utente se levanta ou deita até que o próprio seja capaz de o fazer.

AS PRIMEIRAS ACTIVIDADES DO DIA SEGUINTE No dia seguinte é prioritário realizar o levante do utente e manter todos os cuidados anteriormente referenciados. Regra geral os cuidados de higiene serão prestados no chuveiro com ajuda parcial proporcionada pelo enfermeiro. É importante retomar e relembrar ao utente os ensinos efectuados no pré operatório, para que este inicie o seu auto cuidado e se torne o mais rápido possível independente na satisfação das suas necessidades.

A alimentação por sonda nasogástrica Ainda durante o período da manhã é efectuada uma lavagem gástrica ao utente efectuando-se de seguida um teste de absorção. Se tudo decorrer normalmente inicia-se a dieta por sonda nasogástrica após este tolerar uma taça de chá ou leite. Aproveita-se este momento em que se inicia a alimentação para retomar o ensino sobre administração de alimentos através da sonda nasogástrica, explicando, demonstrando e executando, de modo a que o utente consiga executar os procedimentos nas administrações seguintes. Compete ao enfermeiro lembrar a necessidade de durante um período de 10 a 12 dias manter a alimentação por sonda nasogástrica para facilitar o processo de cicatrização e que ao fim desse período estará apto a retomar a alimentação pela boca. Durante o período em que se alimenta por sonda nasogástrica, em especial nos primeiros dias é fundamental que o utente efectue vários períodos de deambulação para evitar pirose (azia) e (estase gástrica (enfartamento). Estes períodos de deambulação têm ainda a finalidade de diminuir o edema facial anteriormente descrito. Cerca do décimo a décimo segundo dia após cirurgia pondera-se a retoma da alimentação pela boca. O utente deglute um copo de água corada com azul de metileno (corante que dá uma tonalidade azul à agua) para que haja a certeza de que a cicatrização está completa se o resultado for o esperado o utente inicia a deglutição com alimento pastoso mole, por exemplo um iogurte sólido, e ás refeições testa o reflexo de deglutição com dieta líquida enriquecida e se demonstrar facilidade na deglutição inicia dieta pastosa na refeição seguinte. A alimentação normal inicia-se logo que apresente tolerância à dieta pastosa.

O tempo que medeia entre estas diferentes etapas pode variar consoante a persistência do utente para retomar a deglutição, que entretanto deixou de se processar “automaticamente” devido ás alterações anatómicas, alterações no plano muscular e secção de inervações locais provocadas pela cirurgia.

O estoma e cuidados inerentes Nas primeiras 24 a 48 horas no período pós operatório é também importante que o utente demonstre á vontade e independência na manipulação da sub-cânula. O enfermeiro estimula o utente á manipulação e limpeza da sub-cânula, frisando que não existe um número adequado de vezes para a limpar, que tal procedimento depende da quantidade de secreções que apresenta, devendo o utente realizar uma visualização periódica da mesma de modo a estabelecer em colaboração com o enfermeiro, os intervalos adequados para proceder a sua limpeza, minorando o risco de obstrução. Se necessário, enquanto limpa a sub-cânula pode substitui-la pela suplente que faz parte do kit da cânula de traqueostomia. Esta situação mantém-se até ao momento da alta e deverá ser continuada no domicilio após a alta hospitalar. Numa segunda etapa, e quando o utente já não apresenta o penso cervical, é ensinado a manipular toda a cânula de traqueostomia, a substituir fitas de nastro, compressas de protecção e a realizar a higiene da região circundante ao traqueostoma.

O penso cirúrgico - cuidados a ter O penso cirúrgico mantém-se compressivo e só será manipulado 72 a 96 horas após a cirurgia. Será de esperar encontrar rubor em redor do traqueostoma e dor ao toque nessa região. É também importante despistar precocemente qualquer sinal que indique a presença de um hematoma.

Após esta primeira execução, o penso é realizado diariamente, bem como a limpeza dos bordos do traqueostoma. As fitas de nastro que suportam a cânula e as compressas de protecção são mudadas uma vez por dia e sempre que necessário. Os pontos da sutura são retirados alternadamente para prevenir qualquer processo de deiscência, podendo dar-se inicio a esta acção ao sexto/sétimo dia de pós-operatório, dependendo da fase em que se encontra o processo de cicatrização. Os drenos são retirados quando drenarem menos de 50 cc durante um período de 24 horas, afirma BOYDA (1995) Cerca do sétimo/oitavo dia o utente começa a colocar a cânula só no período da noite. Isto é possível porque uma das funções da cânula é concretizada em parte: a calibração do estoma. Logo que o utente apresente um estoma com diâmetro adequado este só coloca a cânula para dormir utilizando a cânula como calibrador apenas durante o sono.

Risco de infecção Nestes utentes o risco de infecção está presente desde o primeiro dia, e o enfermeiro pode contribuir para a sua redução de modo significativo. Ainda durante este turno é aconselhada uma limitação à presença e circulação de visitas junto do utente, para manter o ambiente o mais tranquilo e livre de possíveis agentes contaminantes. Importante também a realização de gargarejos com anti-séptico para prevenir infecções na orofaringe.

Comunicar Logo nas primeiras 24 horas após cirurgia o utente é incentivado a comunicar com os profissionais, visitas e família. O meio de comunicação será preferencialmente a escrita, mas o utente é incentivado a “verbalizar” o que pretende transmitir, isto é importante porque é comum o utente experimentar o sentimento de que ficou incapaz de comunicar e não experimentar se se consegue fazer entender através da comunicação labial e projecção de ar esofágico pela cavidade bucal. Ao utente deve-se explicar que deve “falar” lentamente, de frente para o seu interlocutor, e complementar a sua comunicação com linguagem não verbal. ´ O interlocutor deve proporcionar um ambiente silencioso, adoptar uma postura serena, observar a movimentação dos lábios do utente, a sua expressão facial, não afirmar que o percebeu sem tal ter acontecido, incentivar o utente a repetir e a manter-se sereno, efectuando perguntas para facilitar a comunicação. O médico assistente avalia no pré operatório qual a melhor alternativa para substituir a voz no pós- operatório. Assim, se a opção foi a colocação de uma prótese fonatória há que estimular o utente a utilizá-la de modo correcto. A inspiração profunda é o primeiro passo. Quando o utente expira tapa o traqueostoma com uma compressa, lenço ou mesmo com um dedo e verbaliza o que pretende. Não sendo uma verbalização normal, e apesar de apresentar uma sonoridade própria permite ao utente comunicar de modo eficaz. A prótese fonatória pode ser aplicada durante o acto cirúrgico ou posteriormente. Os utentes portadores de prótese fonatória devem-na limpar regularmente para que esta não obstrua, utilizando o mandril da mesma, para prolongar a sua longevidade. Existem dois tipos de prótese fonatória. Um modelo aplicado e substituído em meio hospitalar de duração mais longa, outro modelo é a prótese descartável, que pode ser substituída pelo laringectomizado no domicílio. Ambas as próteses são substituídas quando se verifica extravasamento de líquido do esófago para a traqueia, através do processo fistuloso onde está aplicada a prótese. A prótese descartável é substituída normalmente de 15 em 15 dias. O laringectomizado retira a prótese utilizando a patilha de segurança e introduz a nova prótese utilizando o mandril. Se a escolha recaiu sobre a voz esofágica, o utente deve ser encaminhado para o terapeuta da fala de modo a que este possa aferir das suas capacidades e iniciar as aulas de terapia da fala. A fala é produzida por expulsão voluntária do ar deglutido. O resultado final em termos funcionais é satisfatório e pode ser idêntico ao da prótese fonatória. Este é o método de eleição pela sua funcionalidade e pelos seus custos nulos para o utente.

Um meio menos utilizado e de recurso é a laringe electrónica, porque é cara a sua aquisição e o resultado final não tão eficaz quanto o da voz esofágica ou da prótese fonatória. Este aparelho pode ser usado externamente para produzir o som da fala, premindo-o contra a região cervical. A voz produzida tem melhorado com os últimos modelos mas continua a produzir um som “robótico”.

ALTA DO UTENTE Como já referido atrás, é importante a participação activa do utente em todo o processo que o conduz à independência, desde o primeiro dia de hospitalização até ao momento da alta. De igual modo importante é a participação familiar em todo este desenrolar de acontecimentos. Todas as actividades que o utente esteja incapaz são propostas à família se ela desejar efectuá-las e partilhar de um sentimento de utilidade com a equipa de saúde. No entanto um dos elementos da família ou de referência para o utente deve ser envolvido mais de perto nos cuidados a prestar ao estoma e manipulação da cânula e sub-cânula mesmo que o utente seja independente nestes cuidados, pois no domicílio podem ocorrer situações inesperadas que alterem ou afectem na totalidade a independência do utente na execução destas actividades. É assim fundamental que um outro elemento próximo do utente seja ensinado para executar estas actividades e tenha oportunidade de as praticar. Essas actividades consistem em manter a permeabilidade e realizar a higiene do estoma, manipular e higienizar a cânula e sub-cânula, manipular fitas de nastro e compressas ou outros ornamentos utilizados, quer para protecção, quer com sentido estético para preservar a sua imagem perante terceiros. É importante também que seja dada informação sobre a alimentação no domicílio, os acessórios existentes no mercado, sobre a data da próxima consulta, que deve trazer sempre consigo todos os elementos que compõe o kit da cânula e que em caso de dúvida deverá contactar sempre o serviço hospitalar onde foi intervencionado. A alimentação progredirá até o utente tolerar uma dieta normal. O consumo de álcool deverá ser evitado. Por razões óbvias o tabaco é proibido ao utente. Em casa o utente deve manter os mesmos cuidados que mantinha aquando da realização dos cuidados de higiene. É- lhe relembrado que o melhor método é o duche e que deverá inclinar-se ligeiramente para a frente, flectindo a cabeça em simultâneo com o objectivo de dificultar a entrada de água no estoma. Outra alternativa consiste em cuidar-se em dois tempos. Numa primeira fase lava a cabeça e após, protege o estoma com uma compressa e com cuidado lava o corpo. Existem também no mercado algumas protecções disponíveis mas que segundo os laringectomizados entrevistados não são muito cómodos nem eficazes. A utilização da cânula estará reservada só ao período da noite para calibrar o estoma. Este procedimento deverá ser mantido até ser suspenso pelo médico. O estoma exige uma observação e cuidados diários. É importante que o utente limpe diariamente os bordos do estoma, bastando para isso prévia higiene das mãos e após a utilização de água e sabão neutro. É importante também destacar as secreções secas, quer dos bordos do estoma, quer do interior do mesmo, com a utilização de um espelho e uma pinça. O utente também deverá ter presente que é pertinente usar uma compressa ou um lenço sobre o traqueostoma com o objectivo de filtrar o ar ventilado, diminuindo os riscos de infecções respiratórias e resguardando a sua imagem. Os utentes que apresentem uma maior quantidade de secreções, para além de manterem uma hidratação adequada como todos, podem em casa, e na falta de um nebulizador, realizarem “nebulizações” com vapores de água quente, com o objectivo de fluidificarem as secreções e as expelirem mais facilmente. É importante reforçar a necessidade de manter uma higiene oral cuidada para evitar o surgimento de halitose e cáries.

Os utentes portadores de prótese fonatória devem acrescentar a estes cuidados a manutenção da mesma. Esta terá que ser limpa regularmente para não obstruir, utilizando o mandril. Um cuidado importante, mas polémico, é a ingestão de um iogurte diariamente, para que as bactérias que fazem parte da sua constituição facilitem a limpeza do interior da prótese.

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