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TERMO DE CONSENTIMENTO PARA USO

DA ACADEMIA




Eu, Celso Alves de Souza Junior portador do CIRG n 331326449 e do CPF/MF n
224976118-31 residente e domiciliado Rua Muniz Gordilho, 215, Jardim Santa Adlia,
muncpio de So Paulo, estado de So Paulo, CEP 03971-000, na qualidade de IRMO e
responsvel pelo paciente Paulo Roberto da Silva portador do CIRG n 236171179 e do
CPF/MF n 164845108-06 residente e domiciliado Rua Israel, n 209-A, Bairro Penha, muncpio
de So Paulo, estado de So Paulo, CEP 03647-000, internado para tratamento de
dependncia qumica em carter involuntrio, DECLARO estar ciente que a Clnica
Despertar Ltda ME. NO orienta seus pacientes a fazer aulas de educao fsica e/ou utilizar
os equipamentos da academia nos horrios em que NO haja um funcionrio/profissional
formado e capacitado para esta funo, isentando a instituio de eventuais danos/leses que
venham ocorrer devido esforo fsico sem acompanhamento. E por ser seu responsvel,
responsabilizo-me inteiramente por todo e qualquer ato do mesmo, que possa vir a infringir ou
trazer qualquer tipo de danos nos regulamentos e conceitos internos da Clnica Despertar
Ltda ME.

Sendo s, subscrevo-me


Capela do Alto, 05 de maio de 2014.







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Celso Alves de Souza Junior
Responsvel
CIRG n 331326449
CPF/MF n 224976118-31