1 Bowels Tidak terkendali / tidak teratur (butuh pencahar) 0 Kadangkala tidak teratur (1x/minggu) 1 Terkendali teratur 2 2 Bladder Tidak terkendali atau menggunakan kateter 0 Kadang tidak terkendali (max. 1x/24jam) 1 Terkendali teratur 2 3 Grooming Membersihkan diri (Sikat gigi, memasang gigi palsu, sisir rambut, bercukur, cuci muka) Membutuhkan bantuan orang lain 0 Mandiri 1 4 Toilet Use Penggunaan jamban / toilet, masuk dan keluar WC (melepas, memakai celana, membersihkan / menyeka, menyiram) Tergantung pertolongan orang lain 0
Perlu bantuan pd bbrp aktivitas, ttp bisa melalakukan sendiri bbrp aktivitas yg lain 1 Mandiri 2 5 Feeding Tdk mampu 0 Perlu dibantu memotong makanan 1 Mandiri 2 6 Transfer Berpindah posisi dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya Tdk mampu 0 Perlu banyak bantuan org utk bisa duduk (2 org) 1 Perlu sedikit bantuan saja (1 orang) 2 Mandiri 3 7 Mobility Tidak mampu 0 Bisa pindah / mobilitas dgn kursi roda 1 Berjalan dgn bantuan saja 1 org 2 Mandiri 3 8 Dressing Tdk mampu 0 Dibantu 1 Mandiri 2 9 Stairs Naik turun tangga Tidak mampu 0 Butuh bantuan org lain 1 Mandiri 2 10 Bathing Tergantung org lain 0 Mandiri 1 JUMLAH 20 Interprestasi
SCORE 0-4 ketergantungan penuh 5-9 ketergantungan berat 10-14 ketergantungan moderate 15-19 ketergantungan ringan 20 mandiri