ANEXO N 7-D RSSO (DS 055 -2010 EM)

EVALUACION MDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES

(Mayor a 2,500 msnm.)

DATOS PERSONALES
Apellidos Nombres
Documento de Identidad Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa)
/ / Edad:

Sexo M F
Direccin
Empleador Actividad a Realizar
Funciones Vitales
FC...x min PA/......mmHg FR...x min Peso kg IMC. kg/m
2
Sat O
2
......
El / La presenta o ha presentado en los ltimos 6 meses:
Anemia NO SI
Ciruga mayor reciente NO SI
Desrdenes de la coagulacin, trombosis, etc. NO SI
Diabetes Mellitus NO SI
Hipertensin Arterial NO SI
Embarazo NO SI
Problemas neurolgicos: epilepsia, vrtigo, etc. NO SI
Infecciones recientes (especialmente odos, nariz, garganta) NO SI
Obesidad Mrbida (IMC mayor a 35 m/kg2) NO SI
Problemas Cardacos: marcapasos, coronariopata, etc. NO SI
Problemas Respiratorios: asma, EPOC, etc. NO SI
Problemas Oftalmolgicos: retinopata, glaucoma, etc. NO SI
Problemas Digestivos: lcera pptica, hepatitis, etc. NO SI
Apnea del Sueo NO SI
Otra condicin mdica importante NO SI
Alergias NO SI
Uso de medicacin actual ......
..
Por lo que certifico que EL/LA paciente se encuentra APTO ( ) para ascender a grandes
altitudes, sin embargo, no aseguramos la respuesta durante el ascenso ni durante su
permanencia.
Observaciones....................................................................................................................
(Revisar contraindicaciones II pgina)

Declaro que la informacin contenida en el anexo 7D es verdadera y exacta, asumiendo
plena responsabilidad de la exactitud de los datos consignados ante cualquier evento que
pudiera complicar mi estado de salud y que encuentre relacionado a la informacin brindada
en el referido anexo 7D, exonerando a VOLCAN COMPAA MINERA SAA, de toda
responsabilidad.
Firma del evaluado:
DNI:
DATOS DEL MDICO
Apellidos Nombres
Direccin
CMP Fecha (dd/mm/aa) Firma y Sello



PAUTAS PARA EL MEDICO EXAMINADOR

I. EXAMEN FSICO Y AUXILIARES

o Especial nfasis en el examen de piel y mucosas para descartar anemia
o Nunca debe faltar el examen fsico de los aparatos CV y Pulmonar
o Se debe realizar EKG a mayores de 45 aos
o En caso de sospecha clnica de enfermedad CV se solicita Prueba de Esfuerzo
o A cualquier edad en caso del paciente tenga 1 factor de riesgo mayor o 2
menores se debe ampliar el examen con un Hematocrito, EKG, ergometra y
dependiendo del resultado derivarlo con el cardilogo.


II. CONDICIONES CLNICAS QUE AMERITAN AMPLIACIN DEL ESTUDIO CV CON PRUEBA DE
TOLERANCIA A LA HIPOXIA

a. Anemia
b. Insuficiencia cardaca CF I y II
c. Valvulopata I y II
d. HTA No controlada
e. Poliglobulia con pltora
f. Pacientes con re-vascularizacin coronaria
g. EPOC
h. Hipertensin pulmonar
i. IMC entre 35 y 40 kg/m2
j. Otras patologas cardacas (controlada y certificada por cardilogo)
k. Trastornos del ritmo cardaco
l. DM No controlada
m. Neumonectoma
n. Patrn espiromtrico restrictivo de cualquier causa


III. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA SUBRI A LA GRAN ALTURA

o ICC Clase funcional III o mayor
o IMA en los ltimos 3 meses
o ACV en los ltimos 3 meses
o Presencia de angina inestable
o Epilepsia
o Embarazo
o Anemia
o EPOC severo
o IMC > 40 Kg/m2
o Presencia de marcapaso
o Antecedente de trombosis venosa cerebral
o Ciruga mayor reciente
o Miocardiopata Hipertrfica Obstructiva
o Trombosis venosa profunda (ltimos 6 meses)