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O Uso das Imagens Mentais
em Psicoterapia
Cognitivo-Comportamental
Benomy Silberfarb
Giovanni Kuckartz Pergher
INTRODUO
O interesse pelas imagens mentais esteve presente em todas as
etapas do desenvolvimento cultural humano, estendendo-se sobre
vrias reas, desde a imagem gravada pelo homem das cavernas, na
espiritualidade, na filosofia, nas artes e na religio e, mais recente-
mente, no esporte, na publicidade e na Psicologia. Apesar de ser um
componente do processamento mental bsico do sujeito, as ima-
gens mentais foram pouco consideradas pela cincia durante mui-
tos anos em funo de outras nfases do pensamento racional e do
positivismo (Paivio, 1986).
Hoje nos encontramos no processo de busca de uma viso de
homem e de mundo mais abrangente, em que as tcnicas imagticas
voltam a ser pesquisadas e utilizadas no campo da cincia na rea
psicoteraputica. As imagens mentais fazem parte das pesquisas da
neurocincia cognitiva e esto presentes, de uma forma ou de outra,
em todas as linhas de psicoterapia. Dentre elas a Psicoterapia Cog-
nitivo-Comportamental (TCC), objeto deste artigo, vem sendo um
campo frtil para a utilizao desse recurso importante. De alguma
forma, a TCC vem trazer a posio de importncia da imagtica em
psicoterapia, j que as abordagens psicolgicas no referiram com a
devida nfase esse recurso nas suas estruturas tericas bsicas. A ima-
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gtica como instrumental tcnico tem aparecido cada vez mais nas
intervenes clnicas para tratamento dos transtornos da ansiedade e
em todas as psicopatologias que de uma forma ou de outra tem como
matria-prima a memria.
Assim, o objetivo deste trabalho , especificamente, tratar do
impacto que as imagens mentais promovem com sua utilizao como
recurso em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental. Discorre-se ain-
da sobre a interface com os Transtornos de Ansiedade e as tcnicas
imagticas envolvidas em cada um dos transtornos de ansiedade.
O HISTRICO DE ESTUDOS
COM IMAGENS MENTAIS
O uso teraputico das imagens tem as suas razes na Europa
no final do sculo XIX. No seu trabalho com os pacientes hist-
ricos no Salptrire, em Paris, Pierre Janet, no ano de 1898, ob-
servou que experincias traumticas indelveis deixavam memrias,
que repetidamente eram evocadas e revividas intensamente. Essas
chamadas ideias fixas muitas vezes apresentavam-se sob a forma
de percepes assustadoras, extremamente intrusivas, preocupaes
obsessivas e sensaes somticas (Janet, 1907). Freud e Breuer, com
o uso da hipnose, foram pioneiros e deram os passos iniciais do uso
das imagens no desenvolvimento da Psicanlise, principalmente nas
interpretaes das imagens dos sonhos (Cummins, 1997).
A primeira abordagem Psicoterpica amplamente baseada em
tcnicas imagticas, no entanto, foi a de Carl Happich no ano de
1932. Ele expandiu o trabalho de Binet utilizando um procedimento
com uso intenso de imagens mentais junto com o emprego de relaxa-
mento, tcnicas de respirao e de meditao.
Carl Gustav Jung utilizou-se da visualizao mental como
um processo criativo para a psique humana para atingir o cresci-
mento individual, interpessoal e a integrao espiritual. Recente-
mente as propriedades das imagens mentais ligadas memria e
capacidade de promovermos a rotao desses cenrios imagticos
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no crebro, afirmando a visualizao espacial, foram confirmadas
experimentalmente (Paivio, 1986).
Segundo Epstein (1989), Pierre Janet desenvolveu um proce-
dimento chamado substituio imaginria para ajudar os pacientes a
reexperienciar e substituir imagens perturbadoras por imagens mais
adaptativas, que foi a mais rpida reestruturao cognitiva documen-
tada com imagens ansiognicas ao paciente. O foco era fazer os pa-
cientes aprenderem a lembrar e reviver as imagens e reformular as
suas imagens negativas substitudas por novos cenrios construdos
na interveno teraputica, com a inteno de, pelo menos, colocar
o paciente em dvida sobre suas crenas mais limitantes. Segundo
esse mesmo autor, o processo imagtico envolve a participao de
todos os sentidos, e no somente da viso. A conexo entre sensaes,
emoes e imagens mentais fundamenta seu trabalho. Ao mudar uma
imagem, a sensao e a emoo tambm mudam.
Simonton (1987) relata que as imagens mentais mostram as
condies emocionais do indivduo, relacionam-se com crenas desse
indivduo e podem alterar seu estado fsico. O autor diferencia os
efeitos sobre o pensamento negativo e positivo do indivduo.
No incio do sculo XX, desenvolveram-se uma variedade de
intervenes teraputicas que combinavam imagens com a linguagem
como um meio de ajudar os pacientes no processo de dissociao,
transformando imagens angustiantes em retratos mais favorveis. As
intervenes em TCC utilizaram essas tcnicas um sculo depois des-
critas por Beck, Rush, Shaw e Emery (1997) e Foa e Kozac (2009),
demonstrando o processo teraputico imagtico por meio da inter-
veno na etapa de reestruturao cognitiva. Isso se d quando se objeti-
va ressignificar cenrios de memria seletivamente negativos a servio da
manuteno de esquemas mentais em outros mais adaptativos.
O impacto da percepo da utilidade das vias imagticas como
ferramenta de trabalho despertou e motivou o incio de pesquisas no
s da evocao sob forma de memria, mas tambm de posse dela,
como manejar, movimentar, dimensionar e modelar afetivamente por
nossos filtros e habilidades cognitivas internas. Dois pesquisadores
foram importantes nessa trajetria : Stephen Kosslyn e Allan Paivio,
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os pioneiros desbravadores nas pesquisas sobre o uso das imagens
mentais desde os anos 1970.
Apesar de Aaron Beck e colaboradores avocarem o uso de ima-
gens mentais na estruturao de seu trabalho em TCC, o uso das tc-
nicas imagticas no exclusividade da Terapia Cognitivo-Compor-
tamental. Sua importncia permeia vrias abordagens. A Gestalt-tera-
pia utiliza-se de imagens mentais em sua abordagem (Sheikh, 1983).
A Psicologia Transpessoal trabalha com a imagtica nos processos
supraconscientes (Boainain, 1998) e, por fim, o Psicodrama utiliza
as imagens no onirodrama e no psicodrama do sonho (Wolff, 1985).
Nos anos 80, a Programao Neurolingustica com uso de imagens
ganhou muita projeo (Bandler, 1987).
No trabalho com crianas, um dos primeiros recursos utiliza-
dos como tcnica de interveno clnica com imagens mentais foram
os contos de fadas (Murdock, 1987). Segundo a autora, as tcnicas
do brinquedo com crianas tambm se utilizam da capacidade dos
pacientes de evocar imagens mentais representativas e associadas ao
manejo do brincar pelo terapeuta, promovendo movimentos de cria-
o e evocao de imagens positivas na criana e ressignificadas por
sua prpria percepo de mudana.
O TRABALHO COM IMAGENS MENTAIS
Muito antes de desenvolvermos a linguagem, a nossa mem-
ria trabalhava prioritariamente por imagens (Paivio, 1986). As psi-
coterapias tm dado nfase na comunicao verbal, no entanto tem
sido cada vez mais explorada a importncia no manejo de imagens
no processo teraputico para entender o psiquismo do ser humano
(Telles, 2007). A imagem mental , segundo Epstein (1989), a mente
pensando por meio de imagens.
Segundo Telles (2007), imagens mentais so a forma como fo-
tografamos nossas sensaes, nossas emoes e, quando pensamos,
eliciamos o processo seletivo desses cenrios de memria. As ima-
gens so fotografadas com nossas lentes, nossos filtros, nossa forma
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de interperetar os eventos. Um sentimento para um sujeito tem uma
imagem especfica e para outro tem outra imagem representativa. As
caractersticas do que fotografamos dependem do que compilamos
nas nossas experincias de vida, que funcionam como forma de dar-
mos um colorido pessoal a cada evento, a cada cenrio.
Segundo Sternberg (1998), imagem mental a capacidade de
representao mental de objetos, eventos e caractersticas ambientais
que no esto sendo percebidas pelos rgos sensoriais de audio,
olfato, paladar ou tato num determinado momento. Pode envolver
tambm as representaes das coisas que jamais foram percebidas pe-
los sentidos e que foram criados pela mente do indivduo.
Segundo Kihlstrom (1991), arquivamos sempre mais imagens
negativas do que positivas. As imagens mais tristes e mais carregadas
afetivamente e emocionalmente tm contedo cnico imagtico mais
forte, devido sensao intensa, choro, aperto no peito. A servio da
preservao da espcie, os cenrios negativos servem de alerta para
que no os repitamos como comportamento de risco ou ameaa, por-
tanto de maior impacto. Os rabes tm um ditado segundo o qual
as imagens agradveis so gravadas na areia e as imagens ruins so
gravadas na pedra.
Na hipnose, por exemplo, o paciente acessa as memrias im-
pressas e pode-se conferir aos cenrios imagticos conotaes mais
agradveis em nvel adaptativo, melhorando o seu aspecto; jamais
apagar, o que uma tarefa impossvel. Imagine um lago onde as
imagens esto depositadas e a cada pedra que atiramos agitamos as
imagens e elas vm superfcie ressignificadas de uma forma mais
agradvel. Nunca vo sair do lago. Posso afast-las para a margem,
deix-las em preto e branco, sem ao, mudar a leitura da emoo
(Dowd, 2000).
Segundo Telles (2007), as imagens so impressas quando pisca-
mos os olhos. Para fixarmos mais uma imagem, basta que pisquemos
lentamente vrias vezes fitando-a. Mesmo dormindo piscamos na re-
tomada das memrias dirias durante o sono REM. Dowd (2000) re-
fora a questo de que a viglia e o sono encarregam-se de consolidar
as memrias durante os movimentos oculares no sono e justifica de
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alguma forma a eficcia no manejo de imagens mentais nos estados
hipnoides, produzidos nas mesmas faixas de ondas cerebrais. Segun-
do Schultz (1991), a origem do treinamento autgeno nos estados
hipnoides favorece o trabalho com imagens mentais durante os pro-
cessos de relaxamento nos processos psicoterpicos em TCC.
Para Riva (2002), o grande potencial oferecido pela realidade
virtual (imagens produzidas artificialmente por meio de recursos
de vdeo, que imitam cenrios reais) psicologia clnica em TCC
deriva do importante papel que a memria e as imagens mentais de-
sempenham na psicoterapia. Nos transtornos ansiosos, sabe-se que
imagens mentais ansiognicas so responsveis pela manuteno do
medo, da preocupao ou do desconforto, desencadeando pensa-
mentos distorcidos, comportamentos desadaptativos, vis atencio-
nal e emoes negativas. Alm disso, so capazes de desencadear
reaes fisiolgicas condizentes com aquelas proporcionadas por
estmulos ambientais ansiognicos.
No mbito da Psicoterapia, um dos principais valores das Ima-
gens Mentais reside em serem elas recurso eficiente para acesso a con-
tedos mais profundos do sujeito, bem como servirem de incentivo
e motivao na criatividade para o enfrentamento de problemas. Seu
emprego est sempre associado a um grande envolvimento emocio-
nal e mesmo fisiolgico, exemplificado e comprovado empiricamente
nos processo de ansiedade (Singer, 1974).
Segundo o mesmo autor, podemos despertar fortes sensaes e
afetos, intensificar essas mesmas sensaes ou ainda assim provocar
alteraes orgnicas, fisiolgicas. Quem j no acordou extremamen-
te alterado fisiologicamente aps um pesadelo? Podemos pensar que
cenrios imagticos distorcidos da realidade podem produzir modifi-
caes fisiolgicas nos seres humanos.
Assim, tais imagens consistem em importantes geradores de
mudanas cognitivas, emocionais, comportamentais e psicossomti-
cas, alvos bsicos da interveno teraputica em Psicoterapia Cogni-
tivo-Comportamental.
Conforme Lakoff e Johnson (1999), as imagens mentais pa-
recem mais ligadas s experincias dos indivduos do que os rtulos
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verbais que venhamos a dar a elas. Quando os eventos so codificados
na forma de linguagem, eles acabam por se tornar abstratos e per-
dem o impacto que a imagem produz sobre a toda a experincia do
sujeito. Segundo Young, Klosko e Weishaar (2003), por esse motivo
tais imagens apresentam uma especial relevncia para as abordagens
psicoterpicas experienciais, como a Terapia Focada em Esquemas, a
dessensibilizao Sistemtica de Joseph Wolpe, cujo trabalho con-
siderado prioritrio em funo da necessidade das ativaes emocio-
nais produzidas pela experincia subjetiva para promover mudanas;
por isso, importante que o indivduo mantenha-se o mais prximo
possvel da lente imagtica de suas vivncias.
As imagens permitem a expresso de uma gama muito maior
de contedos do que possibilitaria a linguagem verbal. Esta ltima
certamente impede que alguns fenmenos subjetivos venham a ser
expressos ou que tenhamos conscincia deles. A imagem, sem dvi-
da, impactante pela variedade de instrumentos de sensibilizao
nossa percepo. Segundo Pylyshyn (2003), acessamos muito mais
rapidamente as imagens mentais do que uma imagem fsica real, alm
do que cabem muito mais elementos na imaginao em comparao
com a percepo visual.
Atualmente as pesquisas vm acumulando cada vez mais evidn-
cias que sugerem que o substrato neural da imagem mental muito seme-
lhante ao da percepo visual (Ganis, Thompson & Kosslyn, 2004), por
isso as pesquisas com uso da neuroi ma gem mostram que o crtex visual
amplamente ativado du rante a evocao de imagens mentais ou mes-
mo no exerccio natural de toda e qualquer visualizao mental evocada
(Amedi et al., 2005; Ganis et al., 2004).
Borst e Kosslyn (2006) desenvolveram uma srie de procedi-
mentos com o objetivo de facilitar a recordao de imagens mentais
onricas nos sonhos ou em estado de viglia, at porque muitas pes-
soas tm dificuldades em lembrar-se de forma frequente, por meio
da interrupo programada e o registro dos eventos durante o sono.
Segundo Riva (2002), as pesquisas mostram a dificuldade de
distino entre experincias perceptivas e de imaginao, no ape-
nas em aspectos neurofisiolgicos (a localizao cerebral de ambos
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os processos comum), mas tambm experimentais e qualitativos
(similaridade da vivncia de situaes reais com experincias de
imaginao, dificuldade em distinguir vivncias reais de cenas cria-
das pela imaginao).
Atualmente se acredita que a evoluo do processo perceptivo
necessita da imagem mental como precursora do processo de simboli-
zao. Posteriormente, s aps o contato imagtico que se d a trans-
codificao dessa imagem em comunicao verbal (Andrade, 2000).
Assim, cada vez mais, as psicoterapias se apropriam das van-
tagens e do uso das imagens mentais, aproveitando a capacidade do
maior volume de informaes, sua similaridade com a percepo
visual e como cenrios extremamente suscetveis ao colorido emo-
cional. Portanto, so representaes mentais que podem se prestar
a importante papel no processo de mudanas, em nvel de memria
e principalmente quando da exposio dos sujeitos a estmulos to
intensos quanto os visuais, favorecendo a aplicao de tcnicas hoje
empiricamente comprovadas.
AS IMAGENS MENTAIS EM TCC
Segundo Palmer (1977), so representaes internas que per-
mitem um processo individual de experimentao de um evento que
tm sido utilizadas de forma eficaz no tratamento de condies psico-
lgicas, mudando padres comportamentais e alterao de processos
fisiolgicos. A investigao sobre os efeitos psicolgicos da imagem
mental tem-se centrado sobre a questo de que a imagtica tem in-
fluncias sobre processos em psicoterapia, autoconceito e autocon-
trole; tem sido amplamente utilizada em tcnicas comportamentais
em TCC e tem provado ser uma poderosa interveno no tratamento
dos transtornos de ansiedade, modificando hbitos (Schmidt, 2001).
Como exemplo, as descries multisensoriais recorrentes de uma
imagem mental traumtica espontnea envolvem relatos de pacientes,
avaliando-se os mais diversos nveis de percepes: sentimentos, com-
portamentos, pensamentos, reaes fisiolgicas, percepes visuais,
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tteis, gustativas, olfativas, sonoras e auditivas como imagens, cheiros,
texturas, sabores, temperatura e sons (Knapp & Caminha, 2003).
Na depresso, a intruso de imagens mentais negativas reflete o
papel involuntrio e angustiante da imagtica em psicoterapia, tanto
sobre o passado ou quanto ao futuro como, por exemplo, a evocao
de uma imagem de rejeio, de ser humilhado pelos outros (Hack-
mann & Holmes, 2009). Tanto a observao clnica como pesquisas
empricas indicam que pacientes suicidas podem ser invadidos por
numerosas imagens mentais negativas, por exemplo, desesperana
por falta de futuro (Williams, 2001).
Estudos recentes indicam que pode ser possvel reduzir as ima-
gens intrusivas negativas usando em TCC uma tarefa concorrente
para interferir seletivamente baseada na transformao dessa ima-
gem, promovendo a Reestruturao Cognitiva (Holmes, Brewin &
Hennessy, 2004). Tem-se de encontrar maneiras de reduzir o impacto
das imagens perturbadoras e tambm promover uma maior visua-
lizao mental positiva, ou seja, por meio da visualizao de novas
memrias mais adaptativas ao sujeito.
No manejo das imagens, por sua prpria atividade mental, os
pacientes podem ter uma influncia importante sobre o curso de sua
psicopatologia e seu tratamento. Existem diferenas no modo como
as pessoas podem experienciar vividamente as imagens evocadas e
as que em sua peicepo conseguem viviicai mais so mello-
res candidatas para o uso de tcnicas experienciais na Psicoterapia
(Phylyshyn, 2003)
O uso de tcnicas que envolvem a utilizao de imagens mentais
visto como um complemento valioso para as principais modalidades
do tratamento que podem ajudar no diagnstico, permitir o aflora-
mento no consciente, reestruturar padres de pensamento, no mni-
mo plantar a dvida em crenas limitantes, desenvolver novos recursos
internos e orientar determinados processos biolgicos (Riva, 2002).
Segundo o mesmo autor, atualmente as psicoterapias ratificam
o valor do trabalho com tcnicas imagticas, com o objetivo de explo-
rar novas aplicaes das imagens no contexto teraputico. As imagens
mentais podem ser muito teis na prtica clnica. As tcnicas imagti-
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cas so teis na modificao, na habituao e na substituio de ima-
gens no adaptativas e so formas eficazes de tratamento psicolgico.
Cabem tambm como ferramenta nas intervenes com exposio a
situaes ansiognicas no pareamento de estmulos.
Na TCC, o uso de tcnicas de exposio uma interveno j
estabelecida, que pode ser estendida a ambientes virtuais, de acor-
do com as necessidades especficas do paciente. As exposies em
ambientes virtuais tm se provado eficazes no tratamento de vrios
transtornos e de vrios tipos de pacientes: tanto os que no utilizam
computadores quanto os que tm grande contato com essa tecnolo-
gia. O objetivo no criar novo tipo de psicoterapia, e sim ser mais
um coadjuvante em tcnicas de TCC (Wiederhold, 2003).
Nos ltimos anos, um nmero crescente de terapeutas com
orientao em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental tem aplicado
e utilizado o manejo de imagens mentais ou tcnicas imagticas como
meio de modificar esquemas mal-adaptativos, reestruturando cogni-
tivamente eventos perturbadores significativos.
De acordo com Beck, Rush, Shaw e Emery (1997), pensamen-
tos automticos so identificados no apenas como palavras ou fra-
ses em sua mente, mas tambm em forma de figuras ou de imagens
mentais. A terapia cognitiva ensina os pacientes identificarem essas
imagens espontneas que segundo Beck (1997), so com frequncia
breves e perturbadoras e intervir terapeuticamente tanto com elas
como com imagens induzidas.
Segundo Beck e Freeman (1993), falar sobre um evento trau-
mtico pode dar um insight intelectual sobre por que o paciente tem
uma autoimagem negativa, por exemplo, mas de fato no modifica a
imagem. Para modificar a imagem, necessrio retornar no tempo,
recriar a situao tal como era. Quando as interaes so trazidas
vida, a construo errnea ativada juntamente com o afeto, e a re-
estruturao cognitiva pode ocorrer.
Judith Beck (1997), no mesmo contexto, descreve vrios exem-
plos de termos utilizados ligados imagtica na terapia cognitiva,
como o manejo da revivncia dos cenrios como relatam os autores
acima. No livro Terapia cognitiva: teoria e prtica, a autora refere
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vrias expresses se utilizando da palavra imagem, seja visualizando,
alterando, testando, interrompendo e distraindo-se com as imagens.
Percebemos a importncia no manejo de imagens mentais em psicote-
rapia na TCC e, por isso, muitos autores se apropriaram de tcnicas
como as vivenciais, que se beneficiam da mobilizao que algumas
memrias produzem, pela ativao emocional que geram nas inter-
veno teraputicas.
Na terapia focada em esquemas, por exemplo, aps o estabe-
lecimento de uma relao teraputica adequada e a identificao dos
esquemas mentais, o terapeuta pode utilizar tcnicas experienciais
para deflagrar os esquemas dentro da prpria sesso teraputica. A
utilizao de relatos de imagens mentais do paciente, sejam espont-
neas ou de cenas sugeridas pelo prprio terapeuta so matria-prima
importante, uma vez que acredite que a imagem esteja relacionada a
algo que deflagre o esquema (Young, 2003).
O manejo de imagens mentais tambm aplicado na tcnica do
ensaio cognitivo, que se refere ao ensaio detalhado e imaginrio de uma
determinada tarefa como, por exemplo, sair de casa ou vencer o medo
de falar em pblico (Feilstrecker, Hatzenbecker & Caminha, 2003).
Muitas vezes a TCC recebe crticas infundadas de que suas tcni-
cas cabem apenas na compreenso de pacientes com nveis de instruo
mais elevados. As tcnicas que utilizam as imagens mentais, incorpora-
das abordagem, facilitam imensamente o trabalho com pessoas cujo
nvel intelectual menos favorecido. As imagens so mais acessveis do
que simbolismos ou conceitos abstratos inerentes s orientaes tera-
puticas predominantemente verbais, que pessoas com mais dificulda-
de custam mais a entender (Sheik, 1983). O uso desses procedimentos
pode favorecer o atendimento clnico de comunidades mais carentes.
A TCC e o uso das tcnicas imagticas em psicoterapia pos-
sibilitaram a elaborao de muitas tcnicas de exposio depois da
descoberta da ocupao em mesmo lcus cerebral das imagens visuais
e das imagens mentais (a primeira contempla a entrada fsica crua e a
segunda sofre interveno do colorido emocional quando elaborada
ou evocada), bem como uma similaridade de ativao do crtex visu-
al (Phylyshin, 2003).