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REQUERIMENTO PARA ANOTAO DE RESPONSABILIDADE TCNICA DE ENFERMAGEM RT

I - Empresa/Instituio (inserir neste campo os dados do contratante):


Razo Social: ___________________________________________________________________CNPJ:_______________________
CEP: __________________ Endereo:___________________________________________________________________________
Bairro: ________________________ Cidade : ________________________ UF: _____ E-mail:______________________________
Tel: ( ) ____________ e ( )______________ Fax: ( )____________ Nome Fantasia:____________________________________
Entidade Mantenedora/OS/OSCIP: ___________________________________________________CNPJ:_______________________
Ramo de atividade: ( ) Prestao de servios de assistncia sade ( ) Formao profissional ( ) Limpeza Tcnica Hospitalar
( ) Equipamentos/Produtos Hospitalares
( ) Outros especificar: _____________________________
Natureza: ( ) Pblica ( ) Privada ( ) Filantrpica - Horrio de funcionamento:_____________________________________

_______________________________________________________________________________________________
II - Responsvel Tcnico (inserir neste campo os dados do local de atuao):
Nome da Empresa / Instituio.:__________________________________________________________________________________
CEP: __________________ Endereo:____________________________________________________________________________
Bairro: ________________________ Cidade : ________________________ UF: _____ E-mail:______________________________
Tel.: ( ) ____________ e ( )______________ Fax: ( )____________ Nome Fantasia:____________________________________
Nome do(a) Enfermeiro(a): _________________________________________________ Inscrio no COREN-SP: _______________
Horrio de Trabalho: __________________________________________________________________________________________
Quais dias da semana: ________________________________________________ Carga horria semanal na Unidade:___________
( ) Declaro para todos os fins que no possuo dbito com o COREN-SP, at o ano do exerccio anterior.
Possui outros vnculos Profissionais? ( ) No ( ) Sim. Se sim, preencha os campos abaixo:
a) Nome da Instituio:_________________________________________________________________________________________
Unidade de Servio/Setor/Depto. em que trabalha: _______________________________ Funo: ____________________________
Horrio de Trabalho: das_______s________ Dias da semana: ______________________________ Carga horria semanal: _______
b) Nome da Instituio:_________________________________________________________________________________________
Unidade de Servio/Setor/Depto. em que trabalha: ______________________________ Funo: _____________________________
Horrio de Trabalho: das______s_______ Dias da semana: ________________________________ Carga horria semanal: _______

________________________________________________________________________________________________
III Dados pessoais do RT
Endereo Residencial:______________________________________________________________________ CEP: ______________
Bairro: ________________________________ Cidade : ___________________________________________________ UF:_______
E-mail pessoal:______________________________________ Tel residencial: ( ) _____________ e Celular: ( )_______________
___________________________________________________________________________________________________________

IV - Representante legal da Empresa/Instituio ou Responsvel pelo local de atuao do RT:


Nome do Representante legal da Empresa / Instituio, _______________________________________________________________,
Cargo:_____________________________________________ Formao:________________________________________________.
Declaramos, sob as penas da lei, que as informaes aqui prestadas so verdadeiras.
Termos em que, pedimos Deferimento.
________________ , ________ de _________________ de 2.0____.

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assinatura e carimbo do Enfermeiro

assinatura e carimbo do Representante Legal

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Conferncia dos documentos (uso exclusivo de funcionrios do Coren-SP)


(

) Deferido (

) Indeferido

Obs.:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Avaliador: _____________________________________________________________________ Data: ______ /______ /__________

Documentos necessrios para a concesso da CRT:


1. Requerimento para Anotao de Responsabilidade Tcnica preenchido, assinado e carimbado.
2. Cpia simples do comprovante de inscrio no CNPJ da Empresa / Instituio.
3. Cpia da comprovao do vnculo empregatcio existente entre a Empresa / Instituio e o Enfermeiro Responsvel
Tcnico. Ex.: Cpia simples do Contrato de Trabalho, cpia simples da pgina da Carteira de Trabalho; Contrato de
Prestao de Servios.
4. Cpia do ato de designao do Enfermeiro para o exerccio da Responsabilidade Tcnica.
5.O Enfermeiro RT dever firmar de prprio punho, declarao de que suas atividades como RT nas Empresas /
Instituies no coincidem em seus horrio.
6. Instituies filantrpicas: para iseno da taxa anexar cpia simples do CEBAS Certificado de Entidade Beneficente
de Assistncia Social dentro da validade ou o ltimo CEBAS vlido acompanhado do comprovante do pedido tempestivo
de renovao, conforme Lei Federal n 12.101/2009.
7. Relao nominal do pessoal de enfermagem em exerccio na instituio, assinada e carimbada pelo RT, por categoria,
contendo nmero de inscrio ou autorizao no Coren-SP e nmero do Cadastro de Pessoa Fsica (CPF), (conforme
modelo Anexo I); ou declarao de que o nico profissional da enfermagem da instituio (conforme modelo Anexo II).
Instituies de ensino tambm devero apresentar estes documentos.
8. Para instituio de ensino superior anexar cpia da publicao em Dirio Oficial da Unio (D.O.U.) de autorizao de
seu credenciamento.
OBS.: O nmero do CPF dos profissionais solicitado na listagem para facilitar a atualizao dos dados das instituies
e evitar cadastramento de homnimos.

Importante:
O (A) Enfermeiro(a) Responsvel Tcnico o responsvel pelo planejamento, organizao, direo,
coordenao, execuo e avaliao dos Servios de Enfermagem da empresa / instituio onde estes so
executados (art.4 da Resoluo COFEN 458/2014).

(Alterado conforme Resoluo 458)