Je soussign(e) Madame / Monsieur , demeurant au : .
et agissant en qualit de mre / pre, autorise mon fils / ma fille : demeurant la mme adresse / une autre adresse : . . participer au voyage Amsterdam organis par la BAC-BDE UPMC du samedi 8 7h au mardi 11 novembre 2014 jusquau retour Jussieu et souscrire aux diffrentes prestations proposes pas cette dernire.
Je certifie avoir pris connaissance que les personnes mineurs sont autonomes et en aucun cas sous la responsabilit de la BAC-BDE UPMC ou un de ses membres pendant toute la dure du sjour.
Je les dcharge donc de toutes responsabilits ces gards.