Es necesario considerar al aparato respiratorio como un sistema, es decir como un
conjunto de elementos agrupados para una misma funcin! El estudio del compartimento din"mico implica el conocimiento del mismo o de las magnitudes f#sicas de demanda, o $aria%les de entrada, & de las magnitudes f#sicas de salida! 'ien sea %ajo la accin de los m(sculos espiratorios o de la presin manual del terapeuta, la $aria%le de entrada )ue $a a modificar el estado del sistema $entilatorio es la modificacin de la presin pelural, )ue de%e considerarse como la presin motri* primiti$a )ue tiende a $ariar el $olumen pulmonar & por tanto la presin en el interior de los al$+olos ,PA-Ppl . Pel/! Toda manio%ra de la fisioterapia respiratoria e0plota este principio fundamental1 cual)uiera sea la t+cnica utili*ada, r"pida o lenta, entrecortada o continua, inspiratoria o espiratoria, no importan las denominaciones o el accesorio utili*ado, se trata siempre de aplicar diferentes tensiones al sistema mediante $ariaciones de la presin pleural o de la presin transpulmonar, gradiente de presin pleuro%ucal, )ue 2ace $ariar los d+%itos & $ol(menes! Esto se %asa en la relacin de 342rer )ue representa al sistema respiratorio como un sistema mec"nico lineal, donde P es la presin transpulmonar, 3 es la resistencia, 56 el d+%ito medido en %oca, E la elastancia din"mica, 5 el $olumen, I la inercia & 566 la aceleracin de $olumen )ue se e0presa as#1 78a presin pleural de%e $encer la resistencia de las $#as, la presin el"stica & la presin de inercia9! P - 3 0 56 . E 0 5 . I 0 5:: 8a clasificacin de las t+cnicas de fisioterapia de limpie*a %ron)uial de car"cter manual se di$ide en ; grupos1 < T+cnicas espiratorias lentas < T+cnicas espiratorias r"pidas < T+cnicas inspiratorias lentas < T+cnicas inspiratorias r"pidas I. Tcnicas espiratorias lentas para la depuracin de las vas respiratorias medias 8a Espiracin 8enta Prolongada ,E8Pr/ El =renaje Autgeno ,=A/ 8a Espiracin 8enta Total con Glotis A%ierta en Infralateral ,E8TGO8/ El 'om%eo Tra)ueal Espiratorio ,'TE/ II. Tcnicas espiratorias forzadas para depuracin de las vas respiratorias proximales 8a T+cnica de Espiracin >or*ada ,TE>/ 8a Tos =irigida ,T=/ & la Tos Pro$ocada ,TP/ III. Tnicas inspiratorias lentas para la depuracin de las vas respiratorias perifricas 8a Espirometr#a Incenti$ada ,EI/ 8os Ejercicios de =+%ito Inspiratorio ?ontrolado ,E=I?/ IV. Tcnicas inspiratorias forzadas para la depuracin de las vas respiratorias extratorcicas 8a =eso%struccin 3inofar#ngea 3etrgada ,=33/ 8a =uc2a @asal ,=@/ 8a T+cnica de 'arrido ,T'/ 8a Glosopulsin 3etrgada ,GP3/ Espiracin lenta total con glotis abierta en infralateral (ELTGOL) Es una t+cnica acti$o asistida dirigida a pacientes cooperantes como adolescentes o adultos ,desde los AB o AC aDos/! Se fundamenta en la e0istencia de mo$ili*acin contragra$itatoria de secreciones %ron)uiales en dec(%ito lateral, de acuerdo a fisiolog#a de la $entilacin & a los efectos propios de la espiracin lenta! Es importante recordar, )ue el aclaramiento mucociliar se produce contra gra$edad! El fisioterapeuta de%e detectar pre$iamente la regin con la acumulacin de secreciones locali*ada gracias a la deteccin de crujidos durante la auscultacin, para luego u%icar al paciente en dec(%ito lateral con el pulmn a tratar situado en infralateral! El paciente reali*a espiraciones lentas desde ?3> 2asta 53 & el fisioterapeuta ejerce una presin a%dominal infralateral con una mano & una presin de contra apo&o a ni$el de la parrilla costal supralateral con la otra mano! Esto fa$orece una desinsuflacin lo m"s completa posi%le del pulmn infralateral & as# garanti*ar una depuracin de las $#as a+reas medias & perif+ricas! Se indica en pacientes cooperadores con 2ipersecrecin %ron)uial locali*ada en la $#a a+rea mediana & pe)ueDa & pacientes con 2iperinsulfacin pulmonar! Inspiracin1 ?omien*a desde ?3> Espiracin1 Easta 53 Espiracin Lenta Prolongada (ELPr) Es una t+cnica pasi$a de a&uda espiratoria en niDos menores de C aDos por medio de presin toracoa%dominal lenta )ue se inicia al final de una espiracin espont"nea & contin(a 2asta 53! Su o%jeti$o es o%tener un $olumen espiratorio ma&or )ue el de una espiracin normal a la )ue no 2ace m"s )ue prolongar & completar! Esta t+cnica %usca depuracin de la $#a a+rea perif+rica en lactantes no cooperadores a partir de la deflacin pulmonar ,aumento del tiempo espiratorio/ & as# e$itar el colapso de la $#a a+rea menor durante la espiracin for*ada! El paciente se u%ica en dec(%ito supino ,o supino inclinado/ & se ejerce una presin manual conjunta ,a%dominal & tor"cica/ al final del tiempo espiratorio espont"neo, continuando 2asta el 53! =e%e reali*arse en forma lenta & oponerse a dos o tres intentos inspiratorios! @o de%e ejercerse ninguna presin durante la primera parte de la espiracin, puede ir acompaDado de $i%raciones! Est" indicado en pacientes menores de C; meses con o%struccin %ron)uial asociada a %roncoespasmo o 2ipersecrecin %ron)uial! Se puede asociar a aerosolterapia & tos pro$ocada para mejorar la eficacia! Drenaje Autgeno (DA) Se trata de una t+cnica acti$a de drenaje %ron)uial )ue utili*a inspiraciones & espiraciones lentas controladas por el paciente a distintos $ol(menes, para 2igieni*ar $#as a+reas distales a pro0imales! Intenta generar un flujo en F $ol(menes distintos! Se fundamenta en la utili*acin de distintos flujos a+reos en tres fases1 A<!=esprendimiento1 con una $entilacin de %ajo $olumen ,a ni$el de 53E/ para despegar las secreciones distales! C<!?oncentracin1 con una $entilacin a $olumen medio ,a ni$el de 5?/ para reunir las secreciones en las $#as respiratorias medias! F<!E$acuacin1 con una $entilacin a $olumen alto ,a ni$el 53I/ & para e$acuar las secreciones de las $#as centrales! 5t - $olumen corriente, I? -capacidad inspiratoria, E35 - $ol(men de reser$a espiratoria! 8a posicin adoptada $ar#a de acuerdo al territorio a depurar! El paciente se u%ica en sedente, espalda recta & manos apo&adas so%re el tra0 perci%iendo fr+mitos tor"cicos! Se solicita una inspiracin diafragm"tica & nasal, una pausa al final de la inspiracin & una espiracin 2asta el ni$el deseado de acuerdo a la fase ejecutada! 8as funciones pulmonares muestran )ue una espiracin dosificada correctamente optimi*a el flujo & el $olumen de la espiracin! Este flujo espiratorio optimi*ado dura m"s tiempo! 8a mucosidad es transportada a una ma&or distancia durante cada espiracin! Al ajustar el $olumen de la inspiracin & el tra%ajo en diferentes $ol(menes pulmonares se act(a so%re diferentes ni$eles %ron)uiales! Un tra%ajo a alto $olumen mo$ili*a las secreciones altas, un tra%ajo a %ajo $olumen mo$ili*a las secreciones distales!Una espiracin dosificada correctamente aumenta mu& poco la resistencia %ron)uial & disminu&e el colapso de las $#as respiratorias! Siempre se recomienda al paciente toser slo cuando la mucosidad se encuentre en $#as a+reas respiratorias altas! Esta t+cnica de fisioterapia respiratoria, necesita la cola%oracin del paciente, & se puede enseDar a partir de los G<H aDos de edad con a&uda de los padres! Se indica ma&ormente en pacientes con 2ipersecrecin %ron)uial crnica en patolog#as como1 T'?, >I & %ron)uiectasias! El =A tiene la $entaja de ser auto administrado, no se precisa de una segunda persona ni un e)uipo asociado! Bombeo Traueal Espiratorio (BTE) Es una manio%ra de de arrastre de las secreciones, reali*ada por medio de una presin desli*ada del pulgar a lo largo de la tr")uea e0trator"cica, en el niDo situado en dec(%ito dorsal decli$e, con el cuello en 2ipere0tensin! El fisioterapeuta se coloca lateralmente a la mesa de tratamiento & con la a&uda de la &ema del pulgar, practica una manio%ra perist"ltica con ligera presin a lo largo de toda la tr")uea, por porciones sucesi$as partiendo de la escotadura &ugular del esternn ,2or)uilla esternal/ 2asta el %orde inferior del cuerpo de la laringe, es decir, 2asta el cart#lago cricoide! 8os dem"s dedos de la mano se colocan so%re la nuca ele$"ndola un poco con el fin de o%tener una 2ipere0tensin del cuello! 8a mano )ue )ueda li%re imprime una presin so%re el a%domen del niDo 2acia el $olumen de reser$a espiratorio ,53E/! ?on$iene aDadir )ue la manio%ra slo se aplica una $e* durante el tiempo espiratorio, )ue se prolonga un poco! El control continuo de la saturacin de o0#geno durante la manio%ra garanti*a su seguridad & permite o%jeti$ar sus efectos! @o se puede reali*ar mas )ue en los niDos mu& pe)ueDos por)ue necesita una compliancia ele$ada de la tr")uea, es decir, unos cart#lagos tra)ueales mu& deforma%les, como es el caso del niDo pe)ueDo! Esta t+cnica se indica especialmente a las acumulaciones de secreciones %ron)uiales encontradas en las enfermedades neuromusculares del %e%+, en el )ue el reflejo de la tos est" a%olido o disminuido! Se de%e utili*ar necesariamente en menores de dos aDos, de%ido a la posicin ele$ada de la laringe en el cuello a esta edad de la $ida aun)ue esta t+cnica se 2a&a e0perimentado con +0ito en niDos mipatas 2asta los G aDos! 8as patolog#as locales de la tr")uea e0trator"cica constitu&en su principal contraindicacin! El control de la SpOC es o%ligatorio durante la aplicacin de la t+cnica, )ue de%er#a reser$arse para las situaciones de urgencia de distr+s respiratorio inducido por una acumulacin de secreciones pro0imal importante! T!cnica de espiracin for"ada (TE#) T+cnica pasi$a o acti$a de espiracin for*ada reali*ada a alto, medio & %ajo $olumen pulmonar, o%tenida gracias a la contraccin en+rgica de m(sculos espiratorios en el niDo ma&or ,acti$a/ & en el niDo pe)ueDo ,JC; meses/ por medio de presin manual toracoa%dominal ,pasi$a/! Es una t+cnica similar a la tos, cu&o efecto pro$iene de la interaccin tipo ci*alla entre las part#culas de aire circulante a alta $elocidad & las part#culas l#)uidas del moco %ron)uial ad2erido a la pared del %ron)uio! Su efecto se limita a las primeras ; o G generaciones %ron)uiales! ?uando se reali*a de forma acti$a, se u%ica al paciente en sedente & se solicita una aceleracin del flujo espiratorio con la glotis a%ierta con contraccin %rusca de m(sculos espiratorios ?uando se reali*a en forma pasi$a, se u%ica al paciente en dec(%ito supino & se ejerce una presin so%re la pared anterolateral del tra0 & so%re la pared a%dominal con una rapide* superior a la espiracin espont"nea! Est" contraindicada en pacientes con reflujo gastroesof"gico,3GE/! Esta t+cnica se indica en pacientes )ue re)uieren 2igiene %ron)uial de $#as a+reas pro0imales! Su uso de%e ser limitado, &a )ue induce el aumento del tono de la musculatura lisa %ron)uial & puede generar el cierre preco* de la $#a a+rea e inducir procesos infecciosos por acumulacin de secreciones %ron)uiales en sectores distales al PIP producido por la espiracin for*ada! Tos Dirigida (TD) $ Tos Pro%ocada (TP) 8a tos es un mecanismo de defensa )ue inclu&e entre las fases inspiratoria & espiracin for*ada un mecanismo de cierre gltico )ue fa$orece el flujo espiratorio de%ido a un aumento de la presin )ue pueden ejercer los m(sculos espiratorios ,fase compresi$a/! 8a tos es el principal mecanismo para permea%ili*ar la $#a a+rea pro0imal & se %asa en una espiracin for*ada! 8as espiraciones for*adas pro$ocan una compresin o disminucin del di"metro de la $#a a+rea pro0imal al PIP, lo )ue sumado al flujo espiratorio a alta $elocidad mo$ili*a las secreciones gracias a la tur%ulencia de este! El o%jeti$o de esta t+cnica es, por lo tanto, permea%ili*ar la $#a a+rea pro0imal utili*ando & mejorando el mecanismo de la tos! Es importante, considerar una e$aluacin de la tos, considerando sus diferentes caracter#sticas, su efecti$idad & la cooperacin por parte del paciente para le seleccin de la t+cnica adecuada! 8a t+cnica de la T= consiste en )ue el terapeuta de%e seDalar al paciente las diferentes fases de la tos incenti$ando $ol(menes altos inspiratorios & la espiracin for*ada! K la TP es la )ue el terapeuta estimula de manera refleja este mecanismo por medio de %aja lengua, presin so%re la tr")uea o con una sonda en los pacientes no cooperadores o con tos inefica*! L8as t+cnicas )ue act(an modificando la $elocidad & caracter#sticas del flujo espiratorio ,E8TGO8, E8Pr, =A, TE>, TP & T=/, pro$ocan un aumento en la interrelacin gas<l#)uido! 8a $entaja de estas t+cnicas es )ue producen menos fatiga, tienen menos tendencia a desarrollar %roncoespasmo & producen una menor compresin din"mica de las $#as a+reas por)ue la presin transpulmonar es menor! Estar#an indicadas en todas las afecciones 2ipersecretoras con inesta%ilidad %ron)uial para conseguir mo$ili*ar secreciones distales! Espirometr&a 'ncenti%ada (E')( T+cnica acti$a )ue mediante inspiraciones lentas & profundas, seguidas de apnea teleinspiratoria de F o ; segundos, )ue pretende incrementar el reclutamiento de al$+olos colapsados o fa$orecer el ingreso de aire en tejido con relleno al$eolar! Uso 2a%itual con dispositi$os de est#mulo $isual ,por ejemplo con el uso de TrifloM incenti$e deep %reat2ing e0erciser/! 8a EI funciona en s#ndromes restricti$os asociados principalmente a restricciones $olum+tricas! Al producir una inspiracin lenta, la resistencia al ingreso de aire disminu&e, al mismo tiempo )ue la traccin radical del par+n)uima mantiene la $#a a+rea pe)ueDa a%ierta permitiendo el ingreso del aire! El ingreso de aire & de o0#geno estimula la produccin de surfactante lo )ue contri%u&e a la esta%ilidad al$eolar! Su principio terap+utico se %asa en un aumento de la presin transpulmonar con el fin de o%tener la inspiracin del ma&or $olumen de aire posi%le! El paciente se u%ica en posicin sentado o semisentado! Se solicitan mo$imientos inspiratorios lentos a tra$+s de un aparato cali%rado! 8a inspiracin de%e ser lenta, m"0ima & de%e mantenerse una apnea teleinspiratoria de ; o G seg! Para )ue el ejercicio sea efica*, se de%e inspirar un $olumen e)ui$alente a C o F $ol(menes corrientes! Se calcula el $olumen corriente H a N ml por Oilogramo de peso & se multiplica por FP luego se indica )ue llegue a ese ni$el Esta t+cnica se indica en1 pre & post cirug#a a%dominal alta, atelectasias, neumon#as! Ejercicios de d!bito inspiratorio controlado (ED'))( Qanio%ras inspiratorias lentas & profundas controladas mediante dispositi$os de incenti$o inspiratorio, con el pulmn a tratar en supralateral! El o%jeti$o es cola%orar con la ree0pansin pulmonar en patolog#as )ue cursan con colapso u ocupacin al$eolar intentando locali*ar selecti$amente la $entilacin por medio del posicionamiento & la e0pansin costal! Se sugiere complementar la manio%ra con una apnea al final de la inspiracin! En cuanto al posicionamiento, es en dec(%ito lateral, con la *ona a tratar en supralateral! Si la lesin es postero%asal los l%ulos inferiores, se u%ica al paciente en dec(%ito lateral con el cuerpo ligeramente encor$ado 2acia adelante ,aumento cifosis dorsal/ para estirar el par+n)uima posterior, & cadera en fle0in cercana a RBS! Afecciones Antero%asales ,8%ulo Qedio, Superior, 8ingular/ cuerpo le$emente despla*ado 2acia posterior, caderas en le$e fle0in & mano apo&ada en occipital para una ma&or traccin del par+n)uima! Esta t+cnica se indica en patolog#as como neumon#as & atelectasias locali*adas! Inspiracin1 2asta ?PT Espiracin1 2asta 53 Desobstruccin *inofar&ngea *etrgrada (D**) Es una manio%ra inspiratoria for*ada se aplica a %e%es con o%struccin %ron)uial & est" destinada a la limpie*a de secreciones rinofar#ngeas, acompaDada o no de instilacin local de sustancias medicamentosas! Apro$ec2a el reflejo inspiratorio )ue sigue a la E8Pr, a la TP o al llanto! Al final del tiempo espiratorio la %oca del niDo se cierra con el dorso de la mano )ue aca%a de terminar su apo&o tor"cico, ele$ando la mand#%ula & for*ando al niDo a una nasoa%sorcin! 8a t+cnica puede completarse con una instilacin de suero fisiolgico o, de acuerdo con el m+dico, de un medicamento! 8a t+cnica est" dirigida para niDos menores de C; meses, en niDos ma&ores se recurre a la nasoaspiracin acti$a! Est" indicado para infecciones de la $#as respiratorias e0trator"cica tales como rinitis, faringitis, sinusitis! Duc+a ,asal (D,) 8impie*a natural de las fosas nasales mediante un la$ado )ue se efect(a con agua salada a la concentracin del suero fisiolgico & a temperatura corporal!, CGB<FBBcc de una solucin de agua salada & a una temperatura de FT<;BS?/!indicado para o%strucciones rinofar#ngeas! T!cnica de Barrido (TB) Es un m+todo de o%tencin de muestras! ?onsiste en e0traer una muestra de secreciones procedentes del "r%ol %ron)uial durante su emisin lar#ngea, consecuencia de la T= o TP! 8a muestra de%e tomarse inmediatamente despu+s de la e0pulsin lar#ngea para e$itar la contaminacin por la flora orofar#ngea! Glosopulsin *etrgrada (GP*) Qanio%ra aplicada a niDo pe)ueDo )ue no puede e0pectorar! Su o%jeti$o es conducir el esputo desde el fondo de la ca$idad %ucal a la comisura de los la%ios de donde se puede recoger! Aun)ue no se trata de una t+cnica de inspiracin for*ada, forma parte de las t+cnicas de deso%struccin de $#as respiratorias e0trator"cicas! =espu+s de )ue la tos sit(e las secreciones en el fondo de la ca$idad %ucal, el >isioterapeuta rodea la ca%e*a del %e%+ colocando los cuatro (ltimos dedos so%re el cr"neo & el pulgar so%re el ma0ilar inferior, en la %ase de la lengua, impidiendo la deglucin! En la espiracin siguiente, cuando el aire espirado empuja el esputo 2acia la comisura la%ial, es el momento de recogerlo!