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Incontinência Urinária em Idosos

Incontinência Urinária em Idosos

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Artigo sobre as consequências psicológicas da incontinência urinária e respectiva perda de qualidade de vida derivada da patalogia/doença, em idosos.
Artigo sobre as consequências psicológicas da incontinência urinária e respectiva perda de qualidade de vida derivada da patalogia/doença, em idosos.

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM IDOSOS

© Celeste Duque Psicóloga Clínica, (celeste.duque@gmail.com)

Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (O.M.S., 2003) Portugal tem uma população de 10,061,000 que se caracteriza por estar profundamente envelhecida o que, só por si, já pode ser indício de um agravamento das despesas do orçamento nacional de saúde, já que a probabilidade desta população apresentar uma qualquer doença, ou de sofrer de estados de doença crónica aumenta. Quando o idoso apresenta incontinência urinária ele acaba por, directa ou indirectamente, se transformar numa fonte de permanente preocupação para a sua família (e amigos) e representa despesas acrescidas para um orçamento familiar, não raras vezes diminuto. Apresentam-se de seguida alguns dados que embora não tenham uma relação directa com a problemática aqui abordada, podem trazer algum esclarecimento adicional e suscitar alguma reflexão e curiosidade em pesquisar outros temas relacionados com os idosos e a mulher idosa. Como se pode observar nos quadros 1 e 2, que se apresentam de seguida a expectativa de vida e a expectativa de vida saudável à nascença é diferente para os homens e mulheres, também no que se refere à mortalidade infantil e em adultos se observam essas diferenças (WHO, 2003) – as mulheres são as que vivem mais e morrem menos.

Quadro 1 Expectativa de vida e de vida saudável à nascença, por género Masculino Expectativa de vida à nascença Expectativa de vida saudável à nascença 74,0 anos 66,7 anos Feminino 81,0 anos 71,7 anos

Quadro 2 Mortalidade infantil e em adultos, por género Masculino
(por 1000)

Feminino
(por 1000)

Mortalidade infantil Mortalidade em adultos

7 150

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É do conhecimento geral que a expectativa de vida tem vindo a crescer nos últimos anos, isso devese não apenas a uma melhor alimentação, observância de condições de saneamento básico e higiene, mas também à investigação em medicina e áreas da saúde, que permitem uma prevenção mais eficaz, mas também maior consciencialização, por parte do indivíduo para adoptar progressivamente estilos de vida mais adaptados à sua condição (por exemplo, necessidade de erradicar comportamentos de risco, tais como: maus hábitos alimentares, uso/abuso: de bebidas alcoólicas, dependências de álcool, drogas ou mesmo medicamentos, e consumo de tabaco). As pessoas têm cada vez mais informação sobre cuidados a ter... alimentos a evitar... mas o organismo humano não se compadece e há medida que o tempo passa vai sofrendo modificações, algumas muito subtis outras bem mais catastróficas! Mais, o envelhecimento do ser humano não se processa de igual modo, nem ao mesmo ritmo em todos os sujeitos pelo que não se podem generalizar conclusões, o que exige por parte do técnico de saúde a análise individualizada de cada sujeito, devendo ter em atenção todas as variáveis presentes, para melhor alcançar a compreensão do paciente enquanto ser único que efectivamente é. O organismo humano vai, então, sofrendo desgaste, à medida que o tempo avança... alguns decorrentes apenas do envelhecimento celular outros, pelo contrário, profundamente dependentes dos estilos de vida e comportamentos adoptados e do tipo de personalidade, no entanto, todos eles profundamente enraizados nas representações que a pessoa faz e tem de si, dos outros, do mundo e da vida em geral. A incontinência urinária pode ser, grosso modo, definida como a perda involuntária de urina, em situações e locais impróprios. Esta perda involuntária de urina actua de forma devastadora na qualidade de vida do paciente e se detectadas as causas pode ser desde logo instituída uma terapêutica adequada, evitando que evolua para formas mais difíceis de tratar e para as inevitáveis consequências e custos acrescidos que as formas crónicas apresentam. É importante ter em atenção que a incontinência atinge ambos os géneros (masculino/feminino), no entanto, a incidência de incontinência urinária na mulher aumenta com a idade, atingindo 25% após a menopausa. A incontinência urinária é um problema orgânico objectivo, altamente incapacitante, com consequências nefastas para o sujeito tanto em termos físicos (nomeadamente, em termos de higiene: mau odor, vestuário molhado), como psicológicos (produzindo uma baixa na auto-estima e autoconceito, elevando os níveis de stress e conduzindo a humor depressivo ou mesmo depressão), sócioculturais (isolamento social e empobrecimento da vida relacional do sujeito; recurso a atestado, menor produtividade ou mesmo alterando radicalmente os ritmos de trabalho ou hobbies do sujeito) e económico/financeiras (despesa acrescida em fraldas descartáveis, medicação, exames complementares de diagnóstico, etc.). CD/cd

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Toda a sintomatologia e perturbações induzidas pelo estado de incontinência no bem-estar e qualidade de vida do sujeito, perturba os doentes, e muito particularmente os idosos, tendo ainda repercussão directa, nos outros que lhe estão mais próximos – restantes membros da família. Facilmente se pode inferir que a incapacidade de controlar a emissão de urina é uma situação profundamente constrangedora e que causa uma grave perturbação no ciclo relacional familiar, originando, como é natural, uma marcada diminuição na qualidade de vida pessoal e social. A incapacidade de controlo da micção pode originar: a sensação de desconforto, odor desagradável, roupa húmida ou molhada e mesmo lesões cutâneas, para além dos aspectos negativos psicológicos e sociológicos. Apesar dos sucessivos esforços da investigação para alcançar uma maior compreensão das causas que levam ao surgimento da doença, para se poder efectuar uma prevenção mais eficaz e tratamento mais adequado, o que sucede é que muitas das pessoas que começam por sentir os efeitos devastadores da doença estão profundamente convictos que a incontinência urinária é uma condição incontornável decorrente do envelhecimento e, precisamente por isso, não procuram ajuda para resolver este problema. Esta forma de pensar aliada à relutância em conversar abertamente sobre o problema com os médicos ou familiares, leva a que os doentes que sofrem desta doença não sejam devidamente tratados e, por vergonha, receio de se tornarem alvo de chacota e/ou recriminação, acabam por se isolar dos familiares e amigos mas também social e culturalmente. A par desta representação, amplamente divulgada, da incontinência urinária, também alguns clínicos inadvertidamente acabam por partilhar desta crença que a perda involuntária de urina é um processo natural da idade e, por isso, não prestam qualquer importância às queixas do paciente (quando este, timidamente/subtilmente delas fala), não investigam, nem tratam convenientemente os doentes, não se trata, neste caso de negligência, apenas não valorizar por considerar normal que certas situações sucedam já que são frequentes nos indivíduos mais idosos. Assim, e apesar da incontinência urinária ser um problema que, salvo raras excepções, é passível de ser tratada, a verdade é que a grande maioria dos idosos a encararam como uma fatalidade.

PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA
A Associação Portuguesa de Urologia (APU) apontava, em 2002, para uma prevalência desta doença que se situava entre os 15 e os 30%, em indivíduos com mais de 60 anos, com tendência a aumentar com a idade. No quadro que a seguir se apresenta pode-se observar a percentagem de incidência de vários tipos de incontinência.

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Quadro 3 Tipo de incontinência e percentagem de incidência (adaptado de APU, 2002) Tipo Incontinência significativa Incontinência de esforço Perda por necessidade imperiosa
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Percentagem 5-8% 3-20% 5-20%

Nota: que se pode definir como tendo um ou mais episódios semanais de perda involuntária de urina.

Referindo ainda que na faixa etária acima dos 60 anos a mulheres apresentam uma probabilidade duas vezes superior aos homens de terem incontinência e, nas instituições que cuidam de idosos, a incontinência atinge uma média de 40%, em algumas destas instituições chega mesma a atingir os 80% (ibidem). Pouco se sabe sobre a incidência desta doença, no entanto, estima-se que, nos idosos, se situe nos 10% para os homens e em 20% para as mulheres.

Etiologia
A incontinência urinária depende, em qualquer idade, de uma integridade anatómico e/ou fisiológica, assim como da manutenção de um estado mental normal, de uma mobilidade (para se deslocar) e destreza (para apanhar/segurar o recipiente para o qual vai urinar) preservadas e de uma motivação perfeitamente mantida. De salientar que, normalmente, estas características se mantêm preservadas na população mais jovem mas vão sofrendo alterações/perturbações várias à medida que a idade e as “contrariedades” da vida se vão acumulando (que podem ir desde a simples limitação por incapacidade de mobilidade, até à mais profunda dependência, e.g., quando se necessita da ajuda dos outros para praticar a higiene pessoal), verificando-se assim que os últimos factores referidos se vão tornando cada vez mais raros entre os idosos, sendo, aliás, nalguns casos, os únicos responsáveis pela incontinência. Em termos fisiológicos, relativamente aos factores que estão directamente ligados à micção, na mulher, o que sucede, é que se vai verificar uma diminuição da capacidade vesical, da pressão de encerramento máximo uretral e da força do fluxo da micção. Nos homens, o que normalmente sucede é que se vai verificar um aumento da resistência uretral, acompanhado de uma diminuição da força do jacto miccional. Sendo ainda normal suceder, mas em ambos os sexos, um aumento do resíduo vesical após a micção e de contracções involuntárias do detrusor devido a uma instabilidade.

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Com o envelhecimento existe na parede vesical um maior número de fibras de colagénio e alterações das fibras musculares lisas acompanhadas de uma diminuição do seu rendimento. As pesquisas recentes afirmam existir um paralelismo entre a idade e a diminuição da densidade de células musculares lisas na uretra (devido à sua morte e consequente substituição por tecido adiposo) e células do tecido conjuntivo. Deste modo, e quando o volume das células substituídas atinge uma determinada densidade, o esfíncter deixa de ser capaz de actuar correctamente surgindo, como consequência, a incontinência urinária. Mais especificamente nas mulheres, para além destes factores, verificam-se ainda problemas estático/dinâmicos ao nível do pavimento pélvico, os quais apresentam factores predisponentes diversos (fortemente agravados após a menopausa e à medida que a idade avança), que podem originar incontinência, mais concretamente, o esforço e o stress. Existem ainda outras causas, nomeadamente, as ligadas à produção de urina, estes mecanismos também se modificam com a idade, por exemplo, ao nível dos ritmos circadianos os quais têm tendência para se inverter (por alteração da hormona anti-diurética ou do sistema renina aldosterona), e que levam a noctúria (necessidade de se levantar várias vezes por noite para ir urinar). Quanto às causas estas não se resumem às alterações até agora descritas, há ainda doenças que, conjuntamente com estas alterações, podem contribuir para o surgimento do fenómeno da incontinência urinária, nomeadamente através de distúrbios ou alterações neurológicas, a título de exemplo podem-se referir as seguintes: Diabetes Mellitus tipo I ou II, hérnias discais, doença de Parkinson, Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) ou doença de Alzheimer. De salientar que, nenhuma destas alterações, que podem surgir com a idade são, por si só, causa de incontinência mas podem elevar os índices de predisposição para... Esta predisposição, aliada a estados patológicos típicos/vulgares em idosos, aumenta a probabilidade de aparecimento de incontinência urinária. Assim, e como cada sujeito é um caso, e cada caso é um caso, o que pode suceder é que as causas da incontinência urinária podem, num caso, ser atribuídas exclusivamente a causas específicas de anomalias do aparelho urinário (causas orgânicas) e, noutro caso, estas dependem unicamente de causas psicológicas (e.g., ligadas a níveis elevados de stress, depressão e astenia, etc.), noutros ainda as causas são múltiplas. Concluindo, e como já foi anteriormente referido, as causas podem ser: urológicas, ginecológicas, neurológicas, psicológicas, hormonais, ambientais ou iatrogénicas (derivadas da terapêutica ministrada para solucionar um problema específico). Pode-se ainda afirmar que casos há em que, ao ser tratada a patologia de base, a incontinência urinária desaparece.

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CLASSIFICAÇÃO
A incontinência urinária nos idosos pode ser classificada segundo dois tipos: transitória e crónica.

Incontinência transitória
Tal como o nome indica, trata-se de situações em que a incontinência se manifesta por um determinado período de tempo podendo esta ser reversível e cujas causas, no idoso, se situam, regra geral, fora do aparelho urinário. O risco é maior quando para além das modificações fisiológicas, características do envelhecimento, surgem, a elas associadas, alterações patológicas. Podem-se citar a título de exemplo, os seguintes casos: um paciente que apresenta uma fraca actividade do detrusor sendo-lhe prescrito um anticolinérgico, vindo a desenvolver um quadro de retenção urinária crónica com incontinência por regurgitação. Num outro caso, um paciente que tem dificuldade na mobilização (marcha) ou mesmo imperiosidade miccional (vontade súbita e inadiável em urinar) a quem é administrado um diurético. O outro tipo de incontinência, embora designada de transitória, apresenta desde logo forte probabilidade em se tornar definitiva, caso não seja devidamente tratada.

Causas da incontinência transitória
As causas da incontinência são as seguintes: Mobilidade restringida, Fecalomas, Vaginite ou Uretrite atrófica, Farmacológicas, Excesso de produção de urina, Delírio e Psicológicas. Restrição da mobilidade – devido a causas objectivas, tão comuns aos idosos, e.g., artroses nos membros inferiores, que pode levar à incontinência. Esta restrição ao nível da mobilidade pode ter origem em factos não tão óbvios como é o caso da hipotensão ortostática ou pós prandial (após ingestão de alimentos), ou ainda no facto de estar a calçar sapatos demasiado apertados/grandes que provocam dificuldade na marcha ou, ainda, a instabilidade causada pelo simples medo de cair ao chão. Fecalomas – na origem de 10% dos casos de incontinência urinária, em idosos. Um dos mecanismos desta associação poderia envolver a estimulação de receptores opióides. A suspeita desta situação deve ser tida em atenção quando se manifestam, simultaneamente, incontinência urinária e fecal (em que fezes líquidas ou pastosas conseguem passar à volta do fecaloma). Vaginite atrófica – Caracteriza-se por atrofia da mucosa vaginal, por vezes com pequenas erosões e hemorragias punctiformes, provoca sensações de ardor e disúria. Na Uretrite atrófica, igualmente causada por diminuição de estrogénios, não se verifica uma coaptação eficaz na mucosa da uretra, CD/cd
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permitindo a passagem involuntária de urina. A terapêutica indicada nestas situações são estrogénios, de aplicação tópica, que têm como função o alívio dos sintomas. Farmacoterapia – Quer pelos seus efeitos primários, como secundários; constitui-se como uma das causas mais comuns de incontinência urinária. Assim, por exemplo os sedativos ou hipnóticos (podem provocar incontinência pelo estado de obnibulação – pensamento turvo – que podem causar), diuréticos (podem provocar aumento súbito da diurese a que os idosos não conseguem responder por falta de mobilização), anti-colinérgicos (e.g., tranquilizantes major, anti-depressivos, antiparquinsónicos, anti-histamínicos de primeira geração, anti-arrítmicos, anti-espasmódicos e opiáceos podem causar retenção urinária com incontinência por regurgitação), agonistas e antagonistas dos receptores adrenérgicos (e.g., agonistas alfa e beta adrenérgicos podem ser responsáveis por retenção urinária; antagonistas alfa-adrenérgicos, utilizados para tratar hipertensão arterial, podem causar incontinência de esforço por relaxamento do colo vesical e uretra), bloqueadores dos canais de cálcio e inibidores dos enzimas conversores da angiotensina (podem induzir episódios de tosse que pode causar incontinência de esforço em doentes com esfíncteres deficientes). Excesso de produção de urina – A incontinência pode dever-se ao aumento da ingestão de líquidos, toma de diuréticos ou alterações metabólicas (e.g., hiperglicémia ou hipercalcémia). Esta alteração pode ser a causa de incontinência pelo que merece uma atenção especial. Uma das causas do excesso de produção de urina nocturna, no idoso, pode ser devida à existência de insuficiência cardíaca congestiva. Outra causa de aumento da diurese nocturna é a inversão do ritmo circadiano da produção de hormona anti-diurética que se manifesta por razões desconhecidas. Além das causas até aqui apresentadas é necessário tentar perceber até que ponto a facilidade de mobilização e destreza estão comprometidas já que facilmente podem transformar a noctúria, em incontinência. Estes problemas podem ser solucionados através de estratégias simples, tais como diminuir a quantidade de líquidos ingeridos após o entardecer (caso estes sejam tomados de forma exagerada) ou ainda, suspender produtos que irritam a bexiga como o café ou álcool. A terapêutica aconselhada para este tipo de incontinência consiste em identificar os comportamentos menos adaptados e erradicação dos mesmos (necessidade de acordar durante a noite para urinar ou educar o sujeito no sentido da necessidade de praticar exercícios que levem a um aumento da capacidade vesical. A terapêutica medicamentosa deve, tanto quanto possível, ser vocacionada para o tratamento da causa subjacente (e.g., se existir insuficiência cardíaca; em administrar desmopressina para diminuir a diurese nocturna; ou anti-colinérgicos para aumentar a capacidade de acomodação vesical). Também a destreza e mobilidade dos doentes pode ser melhorada através de um treino que pode ser proporcionado através de exercícios de fisioterapia ou, ainda, através da administração de analgésicos. Delírio – Sucede quando o indivíduo emite ideias claramente em oposição à realidade e, para além disso, se encontra perfeitamente convicto do que afirma. A presença de um delírio pressupõe um CD/cd
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conteúdo de pensamentos inadequado (tema delirante) e a intervenção de processos psicológicos que operam de forma patológica (mecanismos geradores de delírio). O delírio pode basear-se na intuição (o sujeito acredita piamente que é verdadeira uma ideia falsa sem verificação, não necessita de justificação lógica), imaginação (em que o sujeito constrói um mundo de situações/acontecimentos que se vão enriquecendo à medida que ele os relata), interpretação (o sujeito atribui uma falsa significação a um facto real), alucinação (trata-se de uma percepção sem objecto, i.e., o indivíduo diz ver algo que mais ninguém percepciona) e ilusão (em que, por exemplo, o sujeito pensa estar a ser traído pelo seu amigo; os temas podem variar entre ciúme, perseguição ou mesmo religioso). Pode-se afirmar que o delírio pode, então, ser descrito como um estado confusional caracterizado por uma falta de atenção flutuante e grande desorientação que pode ser induzido por medicação ou por estados patológicos. Manifestando-se de modo atípico pode, em algumas situações, pode suceder que a incontinência é a primeira manifestação. A terapêutica assenta no tratamento da patologia de base. Ainda neste grupo, temos a infecção urinária sintomática ou oligo-assintomática (em que os únicos sintomas são a poliaquiúria e incontinência). A polaquiúria e a imperiosidade decorrentes desta patologia, aliadas à dificuldade de mobilização, tão comum no idoso, surgem como a causa das perdas involuntárias. O tratamento é antibioterapia correcta. Psicológicos – Também os problemas psicológicos podem e frequentemente são causa de incontinência, no idoso que, em parte. devido a uma fragilidade global, se sentem como: inúteis (ou são tratados como tal), apenas um fardo no orçamento familiar (não raras vezes maltratados/negligenciados pelos filhos ou outros membros da família com quem coabitam). Todos estes sentimentos podem conduzir a um profundo abatimento e desinteresse por tudo o que o rodeia, bem como a desvalorizarem-se (baixo auto-conceito) e a não gostarem de si (baixa auto-estima). São, então, frequentes os desequilíbrios/perturbações emocionais; elevados os níveis de ansiedade e stress; entristecem ou deprimem. Por vezes a depressão serve para chamar a atenção dos familiares (é desencadeada como “pedido de socorro”) para a sua “tão esquecida” pessoa, ao ponto de ser completamente ignorado, como alguém que já não existe apesar de ainda estar vivo. É relativamente usual ouvirmos os familiares referirem-se ao idoso, que está ao seu lado, como “coitadinho, já não é capaz de fazer nada” ou “já não presta parar nada... só dá despesa”, até mesmo a possibilidade de retorquir/responder a uma pergunta que lhe é feita, lhe está vedada, já que o familiar que o acompanha se acha no direito de por ele responder sem mesmo lhe perguntar qual a sua opinião relativamente ao assunto em causa. Mais à frente iremos ver como a incontinência pode ser desencadeada, ou ser desencadeante, de patologia psicológica e como estas vivências influenciam a saúde global do sujeito.

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Incontinência urinária crónica
Estão descritos quatro tipos de incontinência, causados por: hiperactividade do detrusor, esforço (ou stress), regurgitação e funcional. A incontinência provocada por hiperactividade do detrusor apresenta uma prevalência elevada já que se situa entre os 40 e os 70% dos casos. As queixas mais frequentes prendem-se com a necessidade imperiosa de urinar (causada pelo aumento da pressão intra-vesical que provoca uma forte contracção do detrusor) e a perda involuntária de urina.

Hiperactividade do detrusor
A hiperactividade do detrusor ser apenas uma ínfima parte, de patologias que afectam o Sistema Nervoso Central (SNC). Este último pode estar impossibilitado de controlar/inibir os sinais sensoriais aferentes provenientes da bexiga originando-se, consequentemente, uma contracção involuntária (e.g., Acidentes Vasculares Cerebrais; Massas Cerebrais, tais como: tumores, aneurismas, hematomas; Traumatismos Vertebro-Medulares; Doenças Desmielinizantes, Doença de Alzheimer e de Parkinson). Verificam-se ainda outras situações cujo impacto patológico é bem menor, em que apesar de não haver qualquer comprometimento ou deficiência do SNC, este não consegue inibir eficazmente os sinais sensoriais visicais aferentes, por estes se apresentarem num número muito superior ao normal, são exemplo disso os casos de Cistites, Uretrites atróficas ou, ainda, na mulher, Prolapsos uterinos e, no homem, Hipertrofia benigna da próstata. De referir que as situações de hiperactividade do detrusor, só por si, são relativamente raras, embora possam estar presentes em casos de Neuropatia Diabética ou Lesões da Espinal Medula. A hiperactividade do detrusor, no idoso, pode manifestar-se fisiologicamente de duas formas: ou o idoso apresenta uma função contráctil da bexiga intacta ou então ela apresenta-se comprometida (este último subtipo é o mais comum). Quando a função contráctil da bexiga está comprometida podem coexistir duas situações: hiperactividade do detrusor e flacidez vesical e não devem ser consideradas como duas entidades separadas. Desta situação pode resultar, a retenção urinária (devida à flacidez vesical) e a incontinência (nos casos em que as contracções involuntárias do detrusor são desencadeadas por... ou ocorrem ao mesmo tempo que aumentos da pressão intra-abdominal e são demasiado ténues ou fracas para serem detectadas.

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Incontinência de esforço
A incontinência de esforço constitui-se como a causa mais comum de perda de urina nas mulheres em menopausa (desencadeada pelo relaxamento do pavimento pélvico, o qual pode ter sido originado por situações de partos múltiplos, ou mesmo pelo simples envelhecimento). É relativamente rara nos homens e, quando acontece, é geralmente iatrogénica, (como consequência de lesões do esfíncter uretral decorrentes de manobras ou intervenções cirúrgicas urológicas). A sintomatologia é típica e consiste na perda involuntária de urina resultante do aumento da pressão intra-abdominal; este aumento de pressão, que é fisiológico e se desencadeia quando um indivíduo tosse, ri, espirra, se dobra ou se levanta, transmite-se à urina que está no interior da bexiga e, se for superior à pressão de encerramento da uretra, permite uma passagem involuntária de urina. Pode ser causada por hiper-mobilidade da uretra (manifesta-se quando existe um enfraquecimento do pavimento pélvico que, a par de um aumento da pressão intra-abdominal, leva ao abaixamento e deslocamento do colo vesical para fora da cavidade abdominal; resultando, deste facto, um aumento desproporcionado da pressão intra-vesical relativamente à pressão uretral com consequente perda involuntária de urina), deficiência intrínseca do esfíncter uretral (ocorre quando se verifica uma fraqueza do esfíncter interno, que precisamente por isso fica entreaberto – hipotónico e/ou rígido – permitindo a saída de urina quando a pressão intra-abdominal aumenta) ou ainda mista. Estas apresentam manifestações clínicas semelhantes. Esta problema pode, no entanto, ocorrer quando são administradas terapêuticas de bloqueadores alfa adrenérgicos, já que estes últimos ao relaxarem o colo vesical, diminuem igualmente a pressão de encerramento da uretra e podendo, assim, causar incontinência de esforço.

Incontinência por regurgitação
A incontinência por regurgitação é causa de cerca de 10% dos caso de incontinência no idoso e é sobretudo nocturna. Em termos da patologia fisiológico pode-se verificar de duas formas distinta: 1) o doente tem capacidade de urinar mas não esvazia totalmente a bexiga; 2) a bexiga perde a capacidade contráctil. A micção por regurgitação verifica-se quando a pressão intra-vesical aumenta devido à urina que entra pelos ureteres e, quando esta pressão é superior à uretral, vai ocorrer uma perda de urina até que a pressão intra-vesical se equilibre com a pressão uretral. Pode ser derivado de obstrução uretral (e.g. hipertrofia benigna da próstata; neoplasias da próstata ou da uretra; grandes prolapsos uterinos; fecalomas) ou, então, por fraca capacidade contráctil do detrusor (em casos de: neuropatias diabéticas ou alcoólicas; lesões da medula; ou induzidas por terapêutica medicamentosa de efeito anti-colinérgico, tais como: alguns neurolépticos, narcóticos, antidepressivos e relaxantes musculares).

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Incontinência funcional
Neste último tipo de incontinência verifica-se a existência de dificuldade/perturbação crónica da mobilização e/ou das funções cognitivas, as quais interferem inibindo a capacidade de manter intactos os hábitos normais de higiene. O que se observa, na prática, é que o sujeito é detentor da capacidade de controlar os seus esfíncteres (é continente) mas devido aos problemas incapacitantes associados vê-se confrontado com uma incapacidade real de conter a urina (por exemplo, não consegue chegar a tempo à sanita!). A dificuldade de mobilização pode ser derivada de artrite grave, contracturas musculares, ou mesmo debilidade generalizada (não esquecer que também o calçado pode interferir, pelo que este deve estar adaptado ao pé e limitações do sujeito, aconselha-se: sapatos fáceis de calçar, fechados e ao tamanho do pé!). Relativamente às perturbações cognitivas estas podem ser induzidas por terapêutica medicamentosa, resultante de delírio ou ainda de demência, estes doentes, regra geral, não apresentam alteração do aparelho urinário, sendo a incontinência urinária decorrente de factores externos.

DIAGNÓSTICO
O estabelecimento do diagnóstico de incontinência urinária crónica no idoso deve: 1) determinar a etiologia da incontinência; 2) averiguar se existe patologia urinária associada; 3) avaliar o estado físico e mental, bem como da coexistências de outras patologias (sendo imperioso efectuar o levantamento da medicação prescrita anteriormente). O diagnóstico tanto pode ser um procedimento quase trivial, como pode requerer um esforço adicional por parte do médico para recolher a história clínica do paciente, já que, no idoso, é relativamente frequente haver uma diminuição da consciência e pensamento o que leva a uma grande dificuldade de diálogo, e a memória a curto e médio termo podem estar comprometidas/afectadas. Quando isto sucede é necessário recorrer à ajuda dos familiares (que nem sempre existem) e que podem demonstrar um profundo desinteresse! Dificultando enormemente o processo de recolha de dados relevantes para uma correcta avaliação e estabelecimento do diagnóstico. O realizar um bom diagnóstico é de extrema importância, não apenas para o desencadear das medidas terapêuticas a indicar/implementar, mas também para se conhecer com exactidão, quais as consequências da incontinência urinária para a vida global do idoso (até que ponto é que esta doença/problemática o afecta e incapacita). Por vezes há necessidade de se quantificar as perdas de urina, nesses casos é relativamente usual utilizar-se o método de pesagem das fraldas, e recolher-se informação relativamente à quantidade de fraldas/pensos utilizados diariamente.

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A recolha da história clínica deve sempre ter em atenção a dimensão médica em geral e dar um especial destaque à pesquisa dos problemas cirúrgicos, urológicos, ginecológicos e neurológicos. Deve ainda, complementarmente, proceder a uma breve avaliação do estado mental e de mobilização/destreza do doente idoso e que inclui uma análise da vertente psicológica e social . O exame objectivo deve incluir, além do exame urológico e ginecológico, a pesquisa de sinais de patologia neurológica ou médica em geral. A importância desta avaliação prende-se com o facto de o idoso incontinente apresentar uma tendência exagerada para se isolar da família e dos outros (amigos, sociedade), podendo, se não detectado precocemente, evoluir para estados graves de depressão. Resumidamente, e de forma muito simples, podemos afirmar que alguns dos sintomas de depressão no idoso, são: isolamento; tristeza excessiva (perturbação emocional); perda de interesse por actividades antes consideradas prazerosas; desmotivação; frustração; ansiedade difusa; stress; astenia; fraca auto-estima e auto-conceito (elevada desvalorização) e que persistem por um período de mais de 6 meses. As análises recomendadas, nestas situações de incontinência urinária visam determinar: se a função renal está alterada; quais os níveis de glicemia; bem como: exame sumário de urina; urinocultura e exame citológico da urina, para despiste da presença/ausência de células neoplásicas. Os exames imageológicos recomendados são ecografia do alto e baixo aparelho urinário (com especial atenção à medição do resíduo miccional). Numa segunda fase, e se necessário, podem ainda ser solicitados exames especializados, tais como: exame urodinâmico ou, ainda, cistouretroscopia. De referir que todos os exames complementares de diagnóstico e especializados de diagnóstico apenas são solicitados quando estão reunidas as condições para um tratamento eficaz e efectivo da doença, já que nem sempre o idoso está em condições de cooperar, nesses casos opta-se por não se efectuarem exames intrusivos, evitando um sofrimento acrescido. Concluindo pode-se afirmar que a presença de uma doença é sempre um factor de risco para o idoso poder vir a apresentar alterações ao nível do humor/afecto. Sendo a incontinência urinária uma doença que remete directamente para a incapacidade física e perda da dignidade humana vai, seguramente, introduzir profundas limitações na qualidade de vida e bem estar do sujeito. Sendo ainda mais dramático quando o idoso tem as suas capacidades cognitivas preservadas, já que perfeitamente consciente mas, não raras vezes, profundamente limitado em termos psicomotores.

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Tal como já foi referido as causas da incontinência urinária são múltiplas, e a depressão, largamente presente na população mais idosa, pode constituir-se como causa ou consequência, o mesmo se pode afirmar relativamente a todas as outras manifestações psicológicas aqui descritas. De facto, situações há em que o idoso vai manifestar incontinência urinária porque está profundamente deprimido tendo as suas capacidades cognitivas (pensamento, consciência, percepção, memória) e psicomotoras (mobilidade e destreza) comprometidas, noutras situações é o adoecer físico (incontinência urinária de causa fisiológica) que vai desencadear no indivíduo reacções que o levam a adoecer também em termos psicológicos e sociais. Por exemplo, quando a incontinência se manifesta em idosos que já estão a viver a sua velhice de uma forma muito negativa, limitando-se a sobreviver, mais facilmente irão cruzar os braços e deixar que as coisas “se desmoronem” à sua volta... desvalorizando-se, perdendo a pouca vontade que tinham em viver. Esta doença será um reforço para se entregarem ainda mais à tristeza e falta de vontade e motivação para viver, para se sentirem ainda mais incapazes, e dependentes, “um verdadeiro fardo”... a sua dignidade, se é que existia, deixa de fazer sentido. Reduzem-se a simples “vegetais” que se arrastam ainda mais profundamente do que a sua dificuldade de andar (decorrente das artroses ou outra patologia limitante e/ou incapacitante). Se, pelo contrário o idoso era alguém que “sempre lutou contra a maré”, que é como quem diz, contra as limitações decorrentes do envelhecimento do corpo e das limitações introduzidas pela própria vida, e se, apesar de já estar reformado ainda tem uma vida profissional activa, ou escolheu um modo de vida repleto de actividades que lhe dão prazer, provavelmente o que fará será procurar ajuda médica. Mas se, a par da incontinência está presente uma outra patologia que o sujeito considera que foi vencido pela vida, pode-se assistir a uma rápida degradação de todas as capacidades tão sabiamente mantidas até àquele momento. O ser humano face à adversidade vai desencadear toda uma série de estratégias de defesa e a forma como vai reagir está dependente do tipo de personalidade, do momento específico em que a patologia se desencadeia, das representações mentais que se fazem da situação... Assim, ele pode lutar ou desistir! A incontinência vai mexer com sentimentos muito íntimos podendo gerar embaraço, vergonha, frustração, desespero, ansiedade e stress, profunda tristeza, desvalorização, desmotivação... sentimentos, aliás, que, como já vimos estão presentes na depressão. Assim o conselho que se impõe é desdramatizar a situação, cuidar com empatia, congruência, profissionalismo, respeito e carinho. Sempre que possível, é aconselhável efectuar algumas sessões de Educação para a Saúde cujo objectivo último é ajudar a (con)viver com a doença e, assim, devolver alguma da dignidade perdida, restituindo a qualidade de vida e o prazer de viver...

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RESUMIDAMENTE:
Como se desenvolve?
A perda de urina pode ocorrer de forma transitória, geralmente associada ao uso de fármacos, a infecções (infecção urinária, vaginites), a constipação ou problemas de deficiência hormonal, desaparecendo após o tratamento da causa subjacente; ou pode ser persistente ou definitiva com instalação e piora progressiva. Muitas mulheres tornam-se incontinentes após o parto, histerectomia (cirurgia para retirada do útero) ou mesmo outros traumas na região pélvica.

Tipo mais comuns
Entre os tipos mais comuns de perda de urina existe a incontinência urinária de esforço ou stress: em que a perda de urina ocorre quando há um aumento repentino da pressão intra-abdominal como tossir, espirrar, rir, pular, correr ou realizar algum esforço.

Como se faz o diagnóstico?
O diagnóstico é clínico, baseado na história clínica detalhada. Em que são investigados: inicio dos sintomas, descartando a hipótese de ser devida à presença de infecção urinária, cálculos, tumores, doenças associadas, neuropatias e uso de medicamentos. Durante o exame físico é solicitado ao paciente para tossir, tentando reproduzir a perda urinária. Pode, igualmente, ser realizado um teste em que cotonete é inserido na uretra para determinar a sua posição e mobilidade. Deve ser realizado um exame de análise da urina. Um teste urodinâmico vai determinar se existem outras alterações da bexiga e da uretra.

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Como se trata?
O tratamento vai depender do tipo e das causas da incontinência urinária. Inclui medidas gerais identificando as possíveis causas da perda de urina, tais como necessidade:
Perder peso; Parar de fumar para diminuir a tosse crónica; Tratar a constipação; Tratar a depressão; Implementar estratégias de maior acessibilidade ao W.C. (em alguns casos, uso de arrastadeira); etc.

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O alívio dos sintomas pode ser conseguido:
Medicamentos específicos; Fisioterapia de exercícios para o assoalho pélvico, chamados de Exercícios de Kegel (pode melhorar até 75% dos sintomas); Com o uso de cones vaginais com pesos diferentes; Técnicas actuais incluem o uso de eléctro estimuladores; Técnicas de injecção de colagénio (em redor da uretra); ou mesmo Cirurgias para corrigir o problema específico.

Como se previne?
Para a prevenção deve-se instituir a rotina dos Exercícios de Kegel, principalmente após o parto vaginal e após cirurgias da região pélvica.

SITES DE INTERESSE:
Organização Mundial da Saúde (OMS) URL: http://www.who.int Associação Portuguesa de Urologia (APU) URL: http://www.apurologia.pt/ PsiqWeb – site da autoria G. J. Ballone, (áreas: Psiquiatria, Psicologia; Psicopatologia; Farmacologia, etc.) URL: http://virtualpsy.locaweb.com.br/index.php PsicoLogia.com.pt – O Portal dos Psicólogos URL: http://www.psicologia.com.pt/

*** *** *** © Celeste Duque – 2008-04-05

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