ASTHMA

Definisi
Asma bronkial adalah gangguan inflamasi kronik
saluran napas yang melibatkan banyak sel
inflamasi dan mediator.
Inflamasi kronik peningkatan hiperesponsif
jalan napas terhadap bermacam-macam stimulus
dan penyempitan jalan napas gejala episodik
berulang berupa mengi, sesak napas, dada terasa
berat dan batuk-batuk terutama pada malam dan
atau dini hari.
Derajat penyempitan bervariasi yang dapat
membaik secara spontan dengan pengobatan.
Patho-
physiology:
chronic
inflammation



Comparisons of asthma & COPD
COPD
CD 8
+
lymphocytes
macrophages
neutrophils

Persistent and progressive
over time
cough
sputum
breathlessness
wheeze
Asthma
CD 4
+
lymphocytes
eosinophils
mast cells

Vary over time and in
severity
cough
wheeze
chest tightness
breathlessness
Clinical
history:
symptoms
Faktor Risiko
Faktor Pejamu
Ada riwayat atopi pada penderita atau keluarganya,hipersensitif saluran napas, jenis
kelamin, ras atau etnik.
Faktor Lingkungan
Bahan-bahan di dalam ruangan: tungau, debu rumah, binatang, kecoa.
Bahan-bahan di luar ruangan: tepung sari bunga, jamur.
Makanan-makanan tertentu: bahan pengawet, penyedap dan pewarna makanan.
Obat-obatan tertentu.
Iritan: parfum, bau-bauan merangsang.
Ekspresi emosi yang berlebihan.
Asap rokok.
Polusi udara dari luar dandalamruangan.
Infeksisalurannapas.
Exercise-inducedasthma (asma kambuh ketika melakukan aktivitas fisik tertentu).
Perubahan cuaca.


Keluhan

Pasien datang karena:
Sesak napas yang episodik.
Batuk-batuk berdahak yang sering memburuk
pada malam dan pagi hari menjelang subuh.
Batuk biasanya terjadi kronik.
Mengi.

Faktor Predisposisi
Riwayat bronchitis atau pneumoni yang berulang


Pemeriksaan Fisik
Tanda Patognomonis
Sesak napas.
Mengi pada auskultasi.
Pada serangan berat digunakan otot bantu
napas (retraksi supraklavikula, interkostal, dan
epigastrium).


Pemeriksaan Penunjang

Arus Puncak Ekspirasi (APE/PEF)
menggunakan Peak Flowmeter
Pemeriksaan darah (eosinofil dalam darah)

Medikasi Asma
Controller: daily, long term asma under control anti-
inflamasi ICS
Reliever: as needed to relieve symptom rapid acting
inhaled beta 2 agonis

Tipe:
Inhalasi : lebih cepat MDI, breath-actuated MDI, DPI,
soft mist inhaler, nebuli ed atau wet aerosol.
Oral
injeksi
Mucus
hypersecretion
Hyperplasia
Eosinophil
Mast cell
Allergen
Th2 cell
Vasodilatation
New vessels
Plasma leak
Oedema

Neutrophil
Mucus plug
Macrophage/
dendritic cell
Bronchoconstriction
Hypertrophy / hyperplasia
Cholinergic
reflex
Epithelial shedding
Subepithelial
fibrosis
Sensory nerve
activation
Nerve activation
Modern view of asthma
RELIEVERS MEDICATION

SABA +/- anticholinergic
Quick relief medicine or rescue
medicine.

Rapid acting bronchodilators
that act to relieve
bronchoconstriction.
Use intermittently to control
episodes of bronchoconstriction
Avoid regular scheduled use if
possible
An increase use is an indication of
deteriorating control
Inhaled ipratropium bromide.

Mechanism of action : Bronchodilator.

Efficacy : Bronchodilator actions are less potent
than those of inhaled
2
-agonists, slower onset
of action which peaks 30 60 min.

Side-effect : Dry mouth.

Are medications taken daily on a long term basis that are
useful in getting and keeping persistent asthma under
control.
Prophylactic, preventive or maintenance medications
Include
Inhaled glucocorticosteroids
Systemic glucocorticosteroids
Theophylline
Long acting inhaled 2 agonist
Long acting oral 2 agonist
Leukotriene modifiers




Mechanisms of action :

Reduced airway inflammation

Efficacy in improving lung function,
decreasing airways
hyperresponsiveness, reducing
symptoms, reducing frequency and
severity of exacerbations and
improving quality of life.


Inhaled : Beclomethasone
Budesonide
Fluticasone

Oral : Prednisolone
Dexamethasone

Parenteral : Hydrocortisone
Methylprednisolone

Side effects
Local effects
oropharyngeal candidiasis, dysphonia, upper airway
irritation
How to prevent ? Mouth washing after inhalation & use
of spacer

Systemic adverse
effects depends on the dose and potency of
glucocrticosteroids , absorption in the gut, first past effect
of liver.
Systemic adverse effects include : skin thinning, easy
bruising, cataract, obesity, adrenal suppression,
hypertension, diabetes and myopathy.

Mechanism of action:
Bronchodilator
Enhance mucociliary clearance
Modulate mediators release from mast cells and
basophils


Example : Inhaled : Salmeterol , formeterol
Oral : Bambuterol
Salbutamol SR
Terbutaline SR
Clenbuterol




Mechanism of action: Antiinflammatory
effects & bronchodilator.
Side effects :
GIT Symptoms nausea, vomiting
CVS Symptoms tachycardia,
arrhythmias
Drug interaction : Erythromycin,
cimetidine and rifampicin


MECHANISM OF ACTION :
Block the synthesis of all leukotrienes

Example : montelukast ( Singulair ),
Zafirlukast
ICS: Budesonide Pulmicort 100
mcg/puff ; 200 mcg/puff
ICS + LABA: Budesonide/fomoterol
Symbicort 80/4.5 mcg/puff
SABA: Salbutamol ventolin
inhaler 100 mcg/ puff
SABA+antikolinergic: salbutamol +
ipratropium bromide
Combivent5
OCS: Prednisolon tab 5 mg

Gejala dan
Tanda
Berat Serangan Akut Keadaan
Mengancam
Jiwa
Ringan Sedang Berat
Sesak Nafas Berjalan Berbicara Istirahat
Posisi Dapat tidur
terlentang
Duduk Duduk
Cara Berbicara Satu kalimat Beberapa kata Kata demi kata
Kesadaran Mungkin
gelisah
Gelisah Gelisah Mengantuk,
gelisah,
kesadaran
menurun
Frekuensi
Nafas
< 20x/menit 20 30
x/menit
> 30x/menit
Nadi < 100 100 200 > 120 Bradikardi
Pulsus
Paradoksus
- 10 mmHg 10 20
mmHg
+ > 25 mmHg -
Otot Bantu
Nafas dan
Retraksi
Suprasternal
- + + Kelelahan otot
Torakoabdomi
nal paradoksal
Mengi/Wheezi
ng
Akhir Ekspirasi
paksa
Akhir ekspirasi Inspirasi dan
ekspirasi
Silent chest
APE > 80 % 80 60 % < 60 %
PaO2 > 80 mmHg 80 60 mmHg < 60 mmHg
PaCO2 > 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg
SaO2 > 90 % 91 95 % < 90 %
Emergency Department Management
Acute Asthma
Good Response
Observe for at
least 1 hour
If Stable,
Discharge to
Home
Initial Assessment
History, Physical Examination, PEF or FEV
1

Initial Therapy
Bronchodilators; O
2
if needed
Incomplete/Poor Response
Add Systemic Glucocorticosteroids
Good Response
Discharge
Poor Response
Admit to Hospital
Respiratory Failure
Admit to ICU
Derajat Asma Gejala Gejala Malam Faal Paru
I. Intermiten Bulanan :
- Gejala < 1x/minggu
- Tanpa gejala diluar
serangan
- Serangan singkat
2x sebulan APE 80 %
- VEP
1
80 % nilai prediksi
- APE 80 % nilai terbaik
- Variabilitas APE < 20 %
I. Persisten Ringan Mingguan :
- Gejala > 1x/minggu, tetapi
< 1x/hari
- Serangan dapat
mengganggu aktivitas dan
tidur
> 2x sebulan APE 80 %
- VEP
1
80 % nilai prediksi
- APE 80 % nilai terbaik
- Variabilitas APE < 20 - 30
%
I. Persisten Sedang Harian :
- Gejala setiap hari
- Serangan mengganggu
aktivitas dan tidur
- Membutuhkan
bronkodilator setiap hari
> 1x seminggu APE 60 - 80 %
- VEP
1
60 - 80 % nilai
prediksi
- APE 60 - 80 % nilai terbaik
- Variabilitas APE > 30 %
I. Persisten Berat Kontinyu :
- Gejala terus menerus
- Sering kambuh
- Aktivitas fisik terbatas
Sering APE 60 %
- VEP
1
60 % nilai prediksi
- APE 60 % nilai terbaik
- Variabilitas APE > 30 %
Classification of Severity
CLASSIFY SEVERITY
Clinical Features Before Treatment
Symptoms
Nocturnal
Symptoms
FEV
1
or PEF
STEP 4
Severe
Persistent
STEP 3
Moderate
Persistent
STEP 2
Mild
Persistent
STEP 1
Intermittent
Continuous
Limited physical
activity
Daily
Attacks affect activity
> 1 time a week
but < 1 time a day
< 1 time a week
Asymptomatic and
normal PEF between
attacks
Frequent
> 1 time week
> 2 times a month
2 times a month
60% predicted
Variability > 30%
60 - 80% predicted
Variability > 30%
80% predicted
Variability 20 - 30%
80% predicted
Variability < 20%
The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.
SEMUA TAHAPAN : Di tambah SABA bila diperlukan, Tidak melebihi 3 4 kali/hari
Berat Asma Medikasi Pengontrol Harian Alternatif/pilihan lain Alternatif lain
Asma Intermiten TIDAK PERLU - -
Asma Persisten Ringan Glukokortikoid Inhalasi (200
400 ug BD/hr atau ekivalennya)
- Teofilin SR
- Kromolin
- Leukotrien modifier
-
Asma Persisten Sedang KOMBINASI Glukokortikoid
Inhalasi (400 800 ug BD/hr atau
ekivalennya) dg LABA
- Glukokortikoid Inhalasi (400
800 ug BD/hr atau ekivalennya) +
Teofilin SR atau
- Glukokortikoid Inhalasi (400
800 ug BD/hr atau ekivalennya) +
LABA ORAL atau
- Glukokortikoid Inhalasi dosis
tinggi (> 800 ug BD/hr atau
- Glukokortikoid Inhalasi (400
800 ug BD/hr atau ekivalennya) +
Leukotriene Modifier
- + LABA ORAL atau
- + Teofilin SR
Asma Berat KOMBINASI Glukokortikoid
Inhalasi (> 800 ug BD/hr atau
ekivalennya) dg LABA + 1
dibawah ini :
- Teofilin SR
- Leukotriene Modifier
- Glukokortikosteroid Oral
Prednisolon/Metilprednisolon oral
selang sehari 10 mg + LABA ORAL +
Teofilin SR
Semua tahapan : Bila tercapai asma terkontrol pertahankan terapi paling tidak 3 bulan, kemudian turunkan bertahap sampai
mencapai terapi seminimal mungkin dengan kondisi asma tetap terkontrol
Stepping Up
Choose
Check
Correct
Confirm
Konseling & Edukasi
Memberikan informasi kepada individu dan keluarga mengenai seluk
beluk penyakit, sifat penyakit, perubahan penyakit (apakah membaik atau
memburuk), jenis dan mekanisme kerja obat-obatan dan mengetahui
kapan harus meminta pertolongan dokter.
Kontrol secara teratur antara lain untuk menilai dan monitor berat asma
secara berkala (asthma control test/ ACT)
Pola hidup sehat.
Menjelaskan pentingnya melakukan pencegahan dengan:
Menghindari setiap pencetus.
Menggunakan bronkodilator/steroid inhalasi sebelum melakukan
exercise untuk mencegah exercise induced asthma.


Komplikasi
Pneumotoraks.
Pneumomediastinum.
Gagal napas.
Asma resisten terhadap steroid

Kriteria rujukan
Bila sering terjadi eksaserbasi.
Pada serangan asma akut sedang dan berat.
Asma dengan komplikasi.