Fisiologia Articular

FISIOLOGIA ARTICULAR
minha mulher
... '
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A. I. KAPANDJI
Ex-Interno dos Hospitais de Paris
Ex-Chefe de Clnica-Auxiliar dos Hospitais de Paris
Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traumatologia IS.O.F.C.O. T.}
Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mo (G.E.M.)
FISIOLOGIA ARTICULAR
ESQUEMAS COMENTADOS DE MECNICA H.UMANA
VOLUME 11I
5 edio
TRONCO E COLUNA VERTEBRAL
I. - A COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO
11.- A CINTURA PLVICA E AS ARTICULAES SACROILACAS
111.- A COLUNA LOMBAR
IV. - A COLUNA TORCICA E A RESPIRAO
V. - A COLUNA CERVICAL
Com 397 desenhos originais do autor
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Este livro pertence ao Sistema de Bibliote-
cas da UCB U",8ra Sd entregue nos pra-
zos prev,stosou qUndo solfcitado o aluno
ser responsvel pelo livro e em caso de
danificao ou jlarda davir rajM'~'
- EDITORIAL MEDICA-
Cpanamercana =:>
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~r
MALOINE
Ttulo do original em francs
PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 3. Tronc et Rachis
ditions MALOINE. 27, Rue de I'cole de Mdecine. 75006 Paris.
Traduo de
Editorial Mdica Panamericana S.A.
Reviso Cientfica e Superviso por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta
ISBN (do volume): 85-303-0045-9
ISBN (obra completa): 85-303-0042-4
2000 ditions MALOINE.
27, rue de I'cole de Mdecine. 75006 Paris.
CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.
K26f
v.3
Kapandji, A. I. (Ibrahim Adalbert)
Fisiologia articular, volume 3 : esquemas comentados de
mecnica humana / A. I. Kapandji ; com desenhos originais
do autor; [traduo da 5.ed. original de Editorial Mdica
Panamericana S.A. ; reviso cientfica e superviso por Soraya
Pacheco da Costa]. - So Paulo: Panamericana ; Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2000
: 397 i!.
00-1625.
231100
Traduo de: Physiologie articulaire, 3 : tronc et
rachis
Inclui bibliografia
Contedo: v.3. Tronco e coluna vertebral: A coluna
vertebral em conjunto - A cintura plvica e as articulaes
sacroilacas - A coluna lombar - A coluna torcica e a
respirao - A coluna cervical
ISBN 85-303-0045-9
I. Mecnica humana. 2. Articulaes - Atlas. 3.
Articulaes - Fisiologia - Atlas. I. Ttulo.
CDD 612.75
CDU 612.75
2-1-1100
UNIVERSIDADE CATOIICA
DE BRASILIA
SI.teml) de Bibliotecas
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Impreso en Espana
PREFCIO EDIO EM PORTUGUS
Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes trs volu-
mes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de
todo tipo, estudantes de medicina efisioterapia, mdicos,jisioterapeutas e cirurgies. Ofato de que
continue atual se deve ao particular carter destas obras, cujo objetivo D ensino do funcionamento
do Aparelho Locomotor de maneira atratim, privilegiando a imagem diante do texto: o princpio
explicar uma nica idia atravs do desenho, o qual permite uma memorizao e uma compreenso
definitivas. Ofato de que estes livros no tenham competidor srio demonstra nitidamente o seu valor
intrnseco. Na verdade, a clareza da representao espacial do funcionamento dos msculos e das
articulaes o que faz com que seja to evidente: estes esquemas no integram unicamente as trs
dimenses do espao, mas tarnbm uma quarta dimenso, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional
est viva e, conseqentemente, mvel- isto , inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecnica da
Mecnica propriamente dita. ou Mecnica Industrial. A Biomecnica a Cincia das estruturas evo-
lutivas, que se modificam segundo os contratempos e evoluem em funo das necessidades, capazes
de renovar-se constantemente para compellSar o desuso. uma mecnica sem eixo materializado,
mvel inclusive no percurso do movimento. As suas superfcies articulares integram um jogo mecni-
co que seria por completo impossvel na mecnica industrial, porm lhe outorga possibilidades adi-
clOnazs.
Eis aqui o esprito que impregna estes volumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos
outros mtodos de ensino para o futuro. Este , na ~'erdade, o segredo da sua perenidade.
A. I. KAPANDJI
ADVERTNCIA DO AUTOR QUINTA EDIO
A partir de sua primeira edio, h sete anos atrs, este livro. inspirado principalmente por
Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecnica, permaneceu fiel a si mesmo, exceo
feita por algumas pequenas correes. Neste momento, na oportunidade do aparecimento da quinta
edio, achamos necessrio incluir modificaes importantes, em especial no que se refere mo. De
fato, o rpido desenvolvimento da cirurgia da mo exige um incessante aprofundamento quanto ao
conhecimento de sua fisiologia. Este o motivo pelo qual, luz de recentes trabalhos, temos escrito e
desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposio: a funo da articu-
lao trapzio-metacarpeana na orientao e rotao longitudinal da coluna do polegar se explica de
maneira matemtica a partir da teoria das articulaes de dois eixos tipo cardan; assim mesmo, se es-
clarece afuno da articulao metacarpofalangeana no "bloqueio" da preenso de grandes objetos
e, enfim, a funo da articulao inteJialangeana na "distribuio" da oposio do polegar sobre a
polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preenso e preenses associadas s
aes est ilustrada com novos. desenhos. Temos apeJieioado a definio das distintas posies fun-
cionais e de imobilizao. Por fim, como objetivo de estabelecer um balano funcional rpido da mo,
prope-se uma srie de provas d~ movimentos, as "preenses mais ao" que, melhor do que as 1,'a-
loraes analticas da amplitude de cada uma das articulaes e da potncia de cada mzsculo,faci
litam uma apreciao sinttica do valorddutilizao da mo.
No final do livro suprimimos alg~{ns modelos obsoletos ou que no oferecem muito interesse,
e substitumos por um modelo da mo que ;explica, neste caso de maneira satisfatria, a oposio do
polegar. '. ~ ..
Em resumo, este um livro renovado e enriquecido em profundidade.
NDICE
A COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO
A coluna vert~bral, eixo mantido
A coluna vertebral, eixo do corpo e protetora do eixo nervoso
As curvaturas da coluna vertebral em conjunto
A apario das curvaturas da coluna vertebral
Constituio da vrtebra padro
As curvaturas da coluna vertebral
Estrutura do corpo vertebral
As divises funcionais da coluna vertebral
Os elementos de unio intervertebral
Estrutura do disco intervertebral
O ncleo comparado com uma patela
O estado de pr-compresso do disco e a auto-estabilidade da articulao discovertebral
A migrao de gua no ncleo
As foras de compresso sobre o disco
Variaes do disco segundo o nvel
Comportamento do disco intervertebral nos movimentos elementares
Rotao automtica da coluna vertebral durante a inflexo lateral
Amplitudes globais da flexo-extenso da coluna vertebral
Amplitudes globais da inflexo lateral da coluna vertebral em conjunto
Amplitudes globais da rotao da coluna vertebral em conjunto
Avaliao clnica das amplitudes globais da coluna vertebral
A CINTURA PLVICA E AS ARTICULAES SACROILACAS
A cintura plvica no homem e na mulher
Arquitetura da cintura plvica
As superfcies articulares da articulao sacroilaca
A faceta auricular do sacro
Os ligamentos da articulao sacroilaca
A nutao e a contranutao
As diferentes teorias da nutao
A snfise pbica e a articulao sacrococcgea
Influncia da posio sobre as articulaes da cintura plvica
A COLUNA LOMBAR
A coluna lombar em conjunto
Constituio das vrtebras lombares
O sistema ligamentar na coluna lombar
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8 NDICE
Flexo-extenso e infiexo da coluna lombar
Rotao na coluna lombar
A articulao lombossacral e a espondilolistese
Os ligamentos lio-lombares e os movimentos na charneira lombossacral
Os msculos do tronco em corte horizontal
Os msculos posteriores do tronco
Papel da terceira vrtebra lombar e da dcima segunda vrtebra dorsal
Os msculos laterais do tronco
Os msculos da parede abdominal: o reto abdominal e o transverso do abdome
Msculos da parede abdominal: o oblquo interno e o oblquo externo
Msculos da parede abdominal: o contorno da cintura
Msculos da parede abdominal: a rotao do tronco
Msculos da parede abdominal: a flexo do tronco
Msculos da parede abdominal: a retificao da lordose lombar
O tronco como estrutura inflvel
Esttica da coluna lombar em posio ortosttica
Posio sentada e de decbito
Amplitude de flexo-extenso da coluna lombar
Amplitude de inclinao da coluna lombar
Amplitude de rotao da coluna dorsolombar
O forame de conjugao e o colo radicular
Diferentes tipos de hrnia discal
Hrnia discal e mecanismo de compresso radicular
O sinal de Lasegue
A COLUNA TORCICA E A RESPIRAO
A vrtebra torcica padro e a dcima segunda torcica
Flexo-extenso e inflexo lateral da coluna torcica
Rotao axial da coluna torcica
As articulaes costovertebrais
Movimentos das costelas ao redor das articulaes costovertebrais
Movimentos das cartilagens costais e do esterno
As deformaes do trax no plano sagital durante a inspirao
Mecanismo dos msculos intercostais e do msculo triangular do esterno
O diafragma e o seu mecanismo
Os msculos da respirao
Relao de antagonismo-sinergia entre o diafragma e os msculos abdominais
A circulao area nas vias respiratrias
Os volumes respiratrios
Fisiopatologia respiratria - Os tipos respiratrios
O espao morto
A distensibilidade torcica
Mobilidade elstica das cartilagens costais
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Mecanismo da tosse - Fechamento da glote
Os msculos da laringe e a proteo das vias areas durante a deglutio
A COLUNA CERVICAL
NDICE 9
166
168
A coluna cervical em conjunto 172
Constituio esquemtica das trs primeiras vrtebras cervicais 174
As articulaes atlantoaxiais 176
A fiexo-extenso nas articulaes atlantoaxiais e atlantoodontides 178
Rotao nas articulaes atlantoaxiais e atlantoodontides 180
As superfcies da articulao atlantooccipital 182
A rotao nas articulaes atlantooccipitais 184
A inclinao lateral e a fiexo-extenso na articulao atlantooccipital - 186
Os ligamentos da coluna suboccipital 188
Os ligamentos suboccipitais 190
Constituio de uma vrtebra cervical 194
Os ligamentos da coluna cervical inferior 196
Flexo-extenso na coluna cervical inferior 198
Os movimentos nas articulaes uncovertebrais 200
A orientao das faces articulares - O eixo misto de rotao-inclinao 202
Os movimentos combinados de inclinao-rotao na coluna cervical inferior 204
Determinaes geomtricas dos componentes de inclinao e de rotao 206
Modelo mecnico da coluna cervical 208
Os movimentos de inclinao-rotao no modelo da coluna cervical 210
Comparaes entre o modelo e a coluna cervical durante os movimentos de inclinao-rotao 212
As compensaes na coluna suboccipital 212
Amplitude articular na coluna cervical 216
Equilbrio da cabea sobre a coluna cervical 218
Constituio e ao do msculo estemocleidomastideo 220
Os msculos pr-vertebrais: o longo do pescoo 222
Os msculos pr-vertebrais: os retos anteriores maior e menor da cabea e o reto lateral 224
Os msculos pr-vertebrais: os escalenos 226
Os msculos pr-vertebrais em conjunto 228
A fiexo da cabea e do pescoo 230
Os msculos da nuca 232
Os msculos suboccipitais 234
Ao dos msculos suboccipitais: inclinao e extenso 236
Ao rotatria dos msculos suboccipitais 238
Os msculos da nuca: o primeiro e o quarto planos 240
Os msculos da nuca: o segundo e o terceiro planos 242
A extenso da coluna cervical pelos msculos da nuca 244
Sinergia-antagonismo dos msculos pr-vertebrais e do estemocleidomastideo 246
As amplitudes globais da coluna cervical 248
Relaes entre o eixo nervoso e a coluna cervical 250
Relaes entre as razes cervicais e a coluna vertebral 252
10 FISIOLOGIA ARTICULAR
3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 11
A COLUNA VERTEBRAL, EIXO MANTIDO
A coluna vertebral o eixo do corpo e deve
conciliar dois imperativos mecnicos contradit-
rios: a rigidez e aflexibilidade. Ela consegue esta
faanha graas sua estrutura mantida. De fato
(fig. 1-1), a coluna vertebral em conjunto pode ser
considerada como o mastro de um navio. Este
mastro, apoiado na pelve, continua at a cabea e,
no nvel dos ombros, suporta uma grande verga
transversal: a cintura escapular. Em cada nvel
existem tensores ligamentares e musculares dis-
postos como se fossem maromas, isto , unindo o
mastro sua base de implantao, a pelve. Na
cintura escapular encontra-se um segundo siste-
ma de maromas que constitui um losango de eixo
vertical maior e de eixo transversal menor. Na po-
sio simtrica, as tenses esto equilibradas em
ambos os lados e o mastro vertical e retilneo.
Na posio de carga de peso unilateral
(fig. 1-2), quando o peso do corpo recai sobre
s um membro inferior, a pelve bascula para o
lado oposto e a coluna vertebral est obrigada
a seguir um trajeto sinuoso: num primeiro mo-
mento, convexo na zona lombar para o lado do
membro em descarga, a seguir, cncavo na zo-
na dorsal e por ltimo, convexo. Os tensores
musculares regulam a sua tenso de forma au-
tomtica para restabelecer o equilbrio. Tudo
isto acontece sob a influncia do sistema ner-
voso central. Portanto, neste caso, se trata de
uma adaptao ativa graas ao ajuste perma-
nente do tnus dos diferentes msculos da pos-
tura pelo sistema extrapiramidal.
Aflexibilidade do eixo vertebral devido
sua configurao por mltiplas peas super-
postas, unidas entre si por elementos ligamen-
tares e musculares. Deste modo, esta estrutura
pode deformar-se apesar de permanecer rgida
sob a influncia dos tens ores musculares.
Fig.1-1
Fig.1-2
A COLUNA VERTEBRAL, EIXO DO CORPO
E PROTETORA DO EIXO NERVOSO
Na verdade, a coluna vertebral constitui o
pilar central do tronco (fig. 1-3). De fato, se na
sua poro dorsal (corte b) a coluna vertebral se
aproxima do plano posterior que se localiza a um
quarto da espessura do trax, na sua poro cer-
vical (corte a), a coluna vertebral se situa mais
para o centro, no tero da espessura do pescoo.
Na sua poro lombar (corte c), a coluna verte-
bral totalmente central, visto que se localiza na
metade da espessura do tronco. Esta diferena de
localizao devido s diferentes razes que va-
riam segundo o nvel. Na sua poro cervical, a
coluna vertebral suporta o crnio e deve situar-se
o mais prximo possvel do seu centro de gravi-
dade. Quanto sua poro dorsal, os rgos do
medias tino, especialmente o corao, deslocam a
coluna vertebral para trs. Contudo, na sua por-
o lombar, a coluna vertebral, que suporta o pe-
so de toda a parte superior do tronco, recupera
uma posio central, constituindo uma proemi-
nncia na cavidade abdominal.
Alm desta funo de suporte do tronco, a
coluna vertebral desempenha um papel prote-
tor do eixo nervoso (fig. 1-4): o canal verte-
bral que comea no nvel do forame occipital,
aloj a o bulbo raquidiano e a medula espinhal,
de modo que constitui um protetor flexvel e
eficaz deste eixo nervoso. Esta proteo no
deixa de ter a sua contrapartida, visto que, em
certas condies e em determinados pontos,
tanto o eixo nervoso quanto os eixos vertebrais
que saem dele podem entrar em conflito, como
veremos mais adiante, com a sua camada pro-
tetora vertebral.
I
~
---
3. TRONCO E COLUNA VERTEBR.t\L 15
c
1/2 ~
Fig.1-3 Fig.1-4
AS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO
Considerada em conjunto, a coluna verte-
bral retilnea vista de frente ou de costas
(fig. 1-5). Contudo, em algun s indivduos po-
de encontrar-se uma curvatura transversal sem
que, por isso, se possa afirmar que ela seja
uma curvatura patolgica, evidentemente sem-
pre que a mesma permanea dentro de limites
estreitos.
Pelo contrrio, no plano sagital (fig. 1-6) a
coluna vertebral apresenta quatro curvaturas,
que so, de baixo para cima:
1. a curvatura sacraI, fixa devido sol-
dadura definitiva das vrtebras sacrais.
Esta curvatura de concavidade ante-
flor;
2. a Iordose IOI)1bar, de concavidade poste-
nor;
3. a cifose dorsal, de convexidade posterior;
4. a Iordose cervical, de concavidade pos-
terior.
Quando o indivduo est em equilbrio nor-
mal, na posio de p, a parte posterior do cr-
nio, as costas e os gIteos so tangentes a um
plano vertical; por exemplo, uma parede. A im-
portncia das curvaturas evidenciada pelas se-
tas, que marcam as distncias entre este plano
vertical e o vrtice das curvaturas. Estas setas
sero definidas mais adiante com relao a cada
segmento vertebral.
3. TRONCO E COLUNA VERTEBR.'\L 17
Fig.1-6
Fig.1-5
A APARIO DAS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL
Durante a filognese, isto , no percurso
da evoluo da espcie humana a partir dos
pr-homindeos, a passagem da posio qua-
drpede posio bpede (fig. 1-7) levou re-
tificao e depois inverso da curvatura lom-
bar, inicialmente cncava para a frente; deste
modo apareceu a lordose lombar cncava para
trs. De fato, a retroverso plvica no "absor-
veu" totalmente o ngulo de retificao do
tronco; ainda persiste um certo ngulo que a
curvatura da coluna lombar deve anular. As-
sim, se explica esta lordose lombar que, por
outra parte, varia segundo os indivduos, de-
pendendo do grau de anteverso ou de retro-
verso da pelve.
Durante a ontognese, isto , no percurso
do desenvolvimento do indivduo (fig. 1-8, se-
gundo T.A. Willis), se pde comprovar como, no
caso da coluna lombar, ocorre a mesma evolu-
o. No primeiro dia de vida (a), a coluna lom-
bar cncava para a frente. Com cinco meses
(b), a curvatura continua sendo ligeiramente
cncava para a frente; e somente aos treze meses
a coluna lombar se toma retilnea. A partir dos
trs anos (d) se pode apreciar uma ligeira lordo-
se lombar que vai se consolidar aos 8 anos (e) e
adotar sua curvatura definitiva aos 10 anos (f).
Deste modo, a evoluo do indivduo pa-
ralela evoluo da espcie.
a
b
Fig.1-8
c
d
Fig.1-7
CONSTITUIO DA VRTEBRA PADRO
I
Quando uma vrtebra padro se decom-
pe nas diferentes partes que a constituem (fig.
1-9), se pode comprovar que composta por
duas partes principais: o corpo vertebral pela
frente e o arco posterior por trs.
Numa vista "desarmada" (a), o corpo verte-
bral (1) a parte mais espessa da vrtebra: em
geral, ela tem uma forma cilndrica menos alta
que larga, com uma face posterior cortada. O ar-
co posterior (2) tem a forma de uma ferradura. A
ambos os lados deste arco posterior (b) se fixa o
macio elas apfises articulares (3 e 4); de moelo
que se delimitam duas partes (c): por um lado, se
localizam os pedculos (8 e 9) pela frente elo ma-
cio elas articulares; e pelo outro, se situam as
lminas (10 e 11) atrs do macio das apfises
articulares; por trs, na linha mdia, se fixa a
apfise espinhosa (7). Este arco posterior assim
constitudo une-se (d) face posterior do corpo
vertebral pelos pedculos. Alm disso, a vrtebra
completa comporta as apfises transversas (5 e
6) que se unem com o arco posterior quase no
nvel do macio das apfises articulares.
Esta vrtebra padro se localiza em todos
os nveis da coluna vertebral, claro que com im-
portantes modificaes que podem ver-se tanto
no corpo vertebral quanto no arco posterior, e
geralmente nas duas partes ao mesmo tempo.
Contudo, importante constatar que estas
diferentes partes que constituem a vrtebra se
relacionam no sentido vertical. Deste modo, ao
longo de toda a coluna vertebral, se estabelecem
trs colunas (fig. 1-10):
- pela frente, uma coluna principal forma-
da pelo empilhamento dos corpos verte-
brais;
- por trs do corpo vertebral, duas colu-
nas secundrias constitudas pelo em-
pilhamento das apfises articulares. Os
corpos vertebrais esto unidos entre si
pelo disco intervertebral; enquanto as
apfises articulares esto unidas por ar-
ticulaes de tipo artrdia. Em cada n-
vel existe um forame vertebral delimita-
do pela frente pelo corpo vertebral e por
trs pelo arco posterior. A sucesso de
todos estes forames vertebrais confor-
ma, ao longo de todo o eixo vertebral, o
canal vertebral, formado alternadamen-
te por partes sseas, em cada vrtebra, e
por partes ligamentares, entre as vrte-
bras no nvel do disco intervertebral e
dos ligamentos do arco posterior.
a
d
5
4
6
b
Fig.1-9
9
c
e
Fig.1-10
AS CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL
A presena de curvaturas da coluna verte-
bral aumenta a sua resistncia aos esforos de
compresso axial. Os engenheiros puderam de-
monstrar (fig. 1-11) que a resistncia de uma co-
luna com curvaturas proporcional ao quadra-
do do nmero de curvaturas mais um. Portanto,
se tomarmos como referncia uma coluna retil-
nea (a), cujo nmero de curvaturas igual a O, e
considerarmos a sua resistncia como uma uni-
dade, numa coluna com uma s curvatura (b), a
sua resistncia o dobro da primeira. Numa co-
luna com duas curvaturas (c) a sua resistncia
cinco veces maior do que a da coluna retilnea.
Por ltimo, no caso de uma coluna com trs cur-
vaturas mveis (d), como a coluna vertebral com
a sua lordose lombar, a sua cifose dorsal e a sua
lordose cervical, a sua resistncia dez vezes
maior do que a da coluna retilnea.
Pode-se medir a importncia das curvaturas
da coluna vertebral pelo ndice raquidiano de
Delmas (fig. 1-12). Este ndice somente pode
ser medido num modelo anatmico: consiste na
relao existente entre o comprimento alcana-
do pela coluna vertebral do plat da primeira
vrtebra sacral at o atlas e a altura entre o pla-
t superior de SI e o atlas. Uma coluna vertebral
com curvaturas normais (a) tem um ndice de
95%; os limites mximos da coluna vertebral
normal so 95 e 96%. Uma coluna vertebral com
curvaturas acentuadas (b) possui um ndice de
Delmas inferior a 94%. Isto significa que o seu
comprimento nitidamente maior do que a sua
altura. Contudo, uma coluna vertebral com cur-
vaturas pouco pronunciadas (c), isto , quase re-
tilnea, possui um ndice de Delmas superior a
96%. Esta classificao anatmica muito im-
portante, visto que existe uma relao entre ela e
o tipo funcional. De fato, A. Delmas demonstrou
que a coluna vertebral com curvaturas pronun-
ciadas de tipo funcional dinmico, enquanto a
coluna vertebral com curvaturas pouco acentua-
das de tipo funcional esttico.
N=O I I N=1 R=1 R=2
Fig.1-11
b
d
[
Fig.1-12
ESTRUTURA DO CORPO VERTEBRAL
o corpo vertebral tem a estrutura de um os-
so curto (fig. 1-14); isto , urna estrutura em
concha com uma cortical de osso denso envol-
\'endo o tecido esponjoso. A cortical da face su-
perior e da face inferior do corpo vertebral deno-
mina-se plat vertebral (m). Ele mais espesso
na sua parte central onde se encontra urna por-
o cartilaginosa. A periferia forma urna borda
(fig. 1-13), o filete marginal (r). Este filete deri-
va do ponto de ossificao epifisria que tem a
forma de um anel e se une ao resto do corpo ver-
tebral aos 14 ou 15 anos de idade. As alteraes
de ossificao deste ncleo epifisrio constituem
a epifisite vertebral ou doena de Schauerrnann.
Em um corte vrtico-frontal do corpo ver-
tebral (fig. 1-14), distinguem-se com nitidez, de
cada lado, corticais espessas, em cima e embai-
xo, o plat tibial coberto por urna camada carti-
laginosa e no centro do corpo vertebral trabcu-
Ias de osso esponjoso que se distribuem segun-
do linhas de fora. Estas linhas so verticais e
unem o plat superior e o inferior, ou horizon-
Tais que unem as duas corticais laterais, ou tam-
bm oblquas, unindo o plat inferior com as
corticais laterais.
Em corte sagital (fig. 1-15), aparecem no-
vamente as mencionadas trabcu1as verticais,
porm tambm existem dois sistemas de fibras
oblquas denominadas fibras em leque. Por um
lado (fig. 1-16), um leque que tem origem no
plat superior para expandir-se, atravs dos dois
pedculos, em direo apfise articular supe-
rior de cada lado e apfise espinhosa. Por ou-
tro lado (fig. 1-17), um leque que tem origem no
plat inferior para expandir-se, atravs dos dois
pedculos, em direo s duas apfises articula-
res inferiores e apfise espinhosa.
O entrecruzamento destes trs sistemas tra-
beculares estabelece pontos de grande resistncia,
mas tambm um ponto de menor resistncia, e
em particular um tringulo de base anterior onde
somente existem trabculas verticais (fig. 1-18).
Isto explica a fratura cuneiforme do corpo
vertebral (fig. 1-19): de fato, sob um esforo de
compresso axial de 600 kg, a parte anterior do
corpo vertebral sofre um esmagamento: uma
fratura por esmagamento. Para esmagar por
completo o corpo vertebral e fazer com que "o
muro posterior" ceda (fig. 1-20), preciso uma
fora de compresso axial de 800 kg.
Fig.1-19
- Fig.1-14
Fig.1-16
Fig.1-20
AS DIVISES FUNCIONAIS DA COLUNA VERTEBRAL
Em uma vista lateral da coluna vertebral
(fig. 1-21, segundo Bruguer) se podem distinguir
com facilidade as diferentes divises funcionais.
Pela frente (A) localiza-se o pilar anterior que
tem o papel fundamental de suporte. Por trs, o
pilar posterior (B) onde se encontram, como j
vimos, as colunas articulares que so sustenta-
das pelo arco posterior. Enquanto o pilar anterior
desempenha uma funo esttica, o pilar poste-
rior (B) desempenha umafuno dinmica.
Em sentido vertical, a disposio alterna-
da das peas sseas e dos elementos de unio
ligamentar permite distinguir, segundo Sch-
morl. um segmento passivo (I) constitudo pe-
la prpria vrtebra e um segmento motor (II)
cujo contorno, na figura, est representado por
um trao negro espesso. Este segmento motor
compreende, de diante para trs: o disco inter-
vertebral, o forame intervertebral, as articula-
es interapofisrias e, por ltimo, o ligamento
amarelo e o intere~pinhoso. A mobilidade des-
te segmento motor responsvel pelos movi-
mentos da coluna vertebral.
Existe uma ligao funcional entre o pilar
anterior e o pilar posterior (fig. 1-22) que fica
assegurada pelos pedculos vertebrais. Se consi-
derarmos a estrutura trabecular dos corpos ver-
tebrais e dos arcos posteriores, se pode compa-
rar cada vrtebra com uma alavanca de primeiro
grau, denominada "interapoio", onde a articula-
o interapofisria (1) desempenha o papel de
ponto de apoio. Este sistema de alavanca permi-
te o amortecimento dos esforos de compresso
axial sobre a coluna: amortecimento indireto e
passivo no disco intervertebral (2), amorteci-
mento indireto e ativo nos msculos dos canais
vertebrais (3), tudo isso pelas alavancas que ca-
da arco posterior forma. Portanto, o amorteci-
mento das foras de compresso ao mesmo
tempo passivo e ativo.
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Fig.1-22
OS ELEMENTOS DE UNIO INTERVERTEBRAL
Entre o sacro e a base do crnio, a coluna
vertebral intercala vinte e quatro peas mveis;
numerosos elementos ligamentares asseguram a
unio entre estas diferentes peas.
Num corte horizontal (fig. 1-23) e em vista
lateral (fig. 1-24), se podem distinguir estes ele-
mentos fibrosos e ligamentares:
Em primeiro lugar, os anexos do pilar an-
terior:
1. o ligamento vertebral comum anterior (1),
que se estende da base do crnio at o sa-
cro, na face anterior dos corpos vertebrais;
2. o ligamento vertebral comum posterior (2)
que, na face posterior dos corpos verte-
brais, se estende do processo basilar do oc-
cipital at o canal sacral. Entre estes dois
ligamentos de grande extenso, em cada
nvel, a unio fica assegurada pelo disco
intervertebral (D), que consta de duas par-
tes, uma, perifrica, o anel fibroso, consti-
tudo por camadas fibrosas concntricas (6
e 7), e outra, central, o ncleo pulposo (8).
Numerosos ligamentos anexos do arco
posterior asseguram a unio entre dois arcos
vertebrais adjacentes:
1. o ligamento.amarelo (3), muito denso e
resistente, que se une ao seu homlogo
na linha mdia ~ se insere, acima na face
profunda da lmina vertebral da vrtebra
suprajacente e, abaixo na margem supe-
rior da lmina vertebral da vrtebra sub-
jacente;
2. o ligamento interespinhoso (4), que se
prolonga para trs pelo ligamento supra-
espinhoso (5). Este ligamento supra-es-
pinhoso pouco individualizado na por-
o lombar: ao contrrio, ele muito n-
tido no ramo cervical;
3. na extremidade de cada apfise transver-
sa se insere, a cada lado, o ligamento in-
tertransverso (10):
4. por ltimo, nas articulaes interapofis-
rias, existem potentes ligamentos intera-
pofisrios (9) que reforam a cpsula
destas articulaes: ligamento anterior e
ligamento posterior.
O conjunto destes ligamentos assegura uma
unio extremamente slida entre as vrtebras,
dando uma grande resistncia mecnica colu-
na vertebral.
-------------------------------------~~-----~~~~---~-~~~~ ~~~~~
9
10
Fig.1-23
Fig.1-24
2
3
4
5
ESTRUTURA DO DISCO INTERVERTEBRAL
A articulao entre dois corpos vertebrais
adjacentes uma anfiartrose. Ela est consti-
tuda pelos dois plats das vrtebras adjacen-
tes unidas entre si pelo disco intervertebral. A
estrutura deste disco muito caracterstica.
De fato, ela est formada (fig. 1-25) por duas
partes.
Uma parte central, o ncleo pulposo
(N), que uma substncia gelatinosa que deri-
va embriologicamente da corda dorsal do em-
brio. Trata-se de uma gelatina transparente,
composta por 88% de gua, portanto muito hi-
drfila, e quimicamente formada por uma
substncia fundamental base de mucopolis-
sacardios. Nesta substncia foram identifica-
dos condroitino-sulfato misturado com prote-
nas, certo tipo de cido hialurnico e ceratos-
sulfato. Do ponto de vista histolgico, o n-
cleo contm fibras colgenas e clulas de as-
pecto condroctico, clulas conjuntivas e raras
aglomeraes de clulas cartilaginosas. No se
encontram vasos nem nervos no interior do
ncleo. Contudo, o ncleo septado por tratos
fibrosos que partem da periferia.
Uma parte perifrica, o annllllls fibroSllS
(A) ou anel fibroso, conformado por uma sucesso
de camadas fibrosas concntricas, cuja obliqida-
de cruzada quando se passa de uma camada pa-
ra a camada vizinha, tal como est representado na
parte esquerda (a) do esquema; na sua parte direi-
ta (b), tambm se pode constatar que as fibras so
verticais na periferia e que, quanto mais se aproxi-
mam do centro, mais elas so oblquas. No centro,
em contato com o ncleo, as fibras so quase ho-
rizontais e descrevem um longo trajeto helicoidal
para ir de um plat ao outro. Deste modo, o ncleo
fica fechado num compartimento inextensvel en-
tre os plats vertebrais, por cima e por baixo, e o
anel fibroso. Este anel constitui um verdadeiro te-
cido de fibras, que no indivduo jovem impede
qualquer exteriorizao da substncia do ncleo.
Ele se encontra comprimido no seu pequeno com-
partimento, de tal modo que quando o disco sec-
cionado horizontalmente se pode apreciar a sada
da substncia gelatinosa do ncleo por cima do
plano da seco. O mesmo fenmeno tambm po-
de ser comprovado quando se realiza um corte sa-
gital da coluna vertebral.
N
A
a
Fig.1-25
Fig.1-26
oNCLEO COMPARADO COM UMA PATELA
Fechado sob presso no seu compartimen-
to, entre dois plats vertebrais, o ncleo pulposo
tem uma forma parecida com uma esfera. Por-
tanto, numa primeira aproximao, se pode con-
siderar que o ncleo se comporta como uma bo-
linha intercalada entre dois planos (fig. 1-27).
Este tipo de articulao denominada "patela"
permite trs espcies de movimento.
Movimentos de inclinao:
- inclinao no plano sagital: neste caso
observa-se uma flexo (fig. 1-28) ou
uma extenso (fig. 1-29);
- ou inclinao no plano frontal: inflexo
lateral.
Movimentos de rotao de um dos plats
com relao ao outro (fig. 1-30).
Movimentos de 'deslizamento ou de C-
salhamento de um plat sobre o outro atravs
da esfera. Resumindo, este tipo de articulao
oferece uma grande possibilidade de movi-
mentos, exatamente seis graus de liberdade:
flexo-extenso, inclinao de cada lado, des-
lizamento sagital, deslizamento transversal,
rotao direita e rotao esquerda; porm cada
movimento de escassa amplitude. Os movi-
mentos de grande amplitude s podem ser ob-
tidos graas soma de numerosas articulaes
deste tipo.
UO - SISTEMA DE BI8110lHlS
Fig.1-27
Fig.1-28
Fig.1-30
Fig.1-29
o ESTADO DE PR-COMPRESSO DO DISCO E A AUTO-ESTABILIDADE
DA ARTICULAO DISCOVERTEBRAL
As presses exercidas sobre o disco inter-
vertebral so importantes, principalmente quan-
to mais prximo estiver do sacro.
Considerando inicialmente as foras de
compresso axial, se pode determinar que, quan-
do o plat vertebral exerce uma fora sobre o
disco intervertebral, a presso que o ncleo re-
cebe equivale metade da carga aumentada em
50% e a presso exercida sobre o anel equivale
outra metade diminuda em 50%. Assim sen-
do, o ncleo suporta 75% da carga e o anel 25%.
De modo que, no caso de uma presso de 20 kg,
ela se distribui em 15 kg sobre o ncleo e 5 kg
sobre o anel.
Contudo, o ncleo atua como distribuidor
da presso em sentido horizontal sobre o anel
(fig. 1-31). Em simples posio de p, no disco
Ls-S1, a compresso vertical que se exerce sobre
o ncleo se transmite pela periferia do anel em
28 kg por centmetro linear e de 16 kg por cen-
tmetro quadrado. Estas foras aumentam de
maneira considervel quando a coluna vertebral
se sobrecarrega. Naflexo anterior do tronco, a
presso por centmetro quadrado ascende a 58
kg quando a fora por centmetro linear atinge
os 87 kg. Durante o esforo de retificao estas
cifras aumentam at 107 kg/cm2 e 174 kg por
centmetro linear. As presses podem alcanar
valores mais altos se a retificao se realiza com
uma carga. Neste caso, as citadas presses se
aproximam dos valores do ponto de ruptura.
A presso no centro do ncleo no nula,
inclusive quando o disco no suporta nenhuma
carga. Esta presso se deve ao estado de hidro-
filia, que faz com que ele aumente de volume
dentro do seu compartimento inextensvel.
Deste modo se cria um estado de "pr-ten-
so". Na tecnologia do cimento, se denomina
pr-tenso (fig. 1-32) a um estado de tenso
prvia criado numa viga que deve suportar uma
earga. Se uma viga homognea (A) recebe um
peso, se pode observar como ela toma uma in-
curvao de valor fI denominada seta. Se ento
se considera uma viga (B), em cuja parte infe-
rior se introduz um cabo metlico fortemente
tenso entre as duas extremidades, se constitui
uma viga pr-tensa que com o mesmo peso vai
deformar-se em uma seta f2 nitidamente infe-
rior setafz.
A pr-tenso do disco intervertebral lhe
permite, do mesmo modo, resistir melhor s for-
as de compress e de inflexo. Quando, com a
idade avanada, o n~leo perde as suas proprie-
dades hidrfilas, a sua presso interna diminui e
o estado de pr-tenso tende a desaparecer, o
que explica a perda de flexibilidade da coluna
vertebral senil.
Quando um disco submetido a uma presso
axial assimtrica (fig. 1-33), o plat vertebral su-
perior sofre uma inflexo para o lado com mais car-
ga, deslocando-se um ngulo de oscilao a. As-
sim, a fibra AB' estar tensa na posioAB, embo-
ra simultaneamente, a presso mxima do ncleo
do lado da seta vai exercer-se sobre esta fibraAB de
modo que a leve de novo sua posio inicial. Es-
te mecanismo de auto-estabilidade est ligado ao
estado de pr-tenso. Observar, ento, que o anel e
o ncleo formam juntos um par funcional cuja efi-
ccia depende da integridade de ambos os elemen-
tos. Se a presso interna do ncleo diminui ou se a
capacidade de conteno do anel desaparece, este
par funcional perde a sua eficcia imediatamente.
O estado de pr-tenso explica tambm as
reaes elsticas do disco, demonstradas pela
experincia de Hirsch (fig. 1-34): quando se im-
pe bruscamente uma sobrecarga (S) sobre um
disco previamente carregado (P), podemos ob-
servar como a espessura do disco passa por um
valor mnimo e depois por um valor mximo,
seguindo uma curva oscilante, que se amortece
instantaneamente. Se a sobrecarga excessiva, a
intensidade desta reao oscilante pode chegar a
destruir as fibras do anel. Assim se explica a de-
teriorao do disco aps sofrer foras violentas
repetidas.
A
3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 3S
B
1 1 ~ . ~
T
T'
--- ~
-:::=;::::::::-
--=======I=======:=o=--
Fig.1-32
F
Fig.1-31
s
Fig.1-33
Fig.1-34
A MIGRAO DE GUA NO NCLEO
o ncleo repousa sobre a parte central do
plat vertebral, parte cartilaginosa, porm com
numerosos poros microscpicos que comuni-
cam o compartimento do ncleo com o tecido
esponjoso situado debaixo do plat vertebral.
Quando uma presso importante exercida so-
bre o eixo da coluna vertebral, como no caso da
influncia do peso do corpo na posio de p
(fig. 1-35), a gua contida na substncia cartila-
ginosa do ncleo passa atravs dos forames do
plat vertebral ao centro dos corpos vertebrais.
Se esta presso esttica mantida durante todo
o dia, nas ltimas horas da noite o ncleo est
nitidamente menos hidratado que no incio da
manh: ento, se pode deduzir que a espessura
do disco diminui sensivelmente. Para um indiv-
duo normal, esta perda de espessura acumulada
sobre a altura total da coluna vertebral pode
atingir os 2 em.
Ao contrrio, durante a noite, em decbito
sllpino (fig. 1-36), os corpos vertebrais no so-
frem a presso axial exercida pela ao da gravi-
dade, mas somente a do tnus muscular, muito
relaxado tambm pelo sono. Neste momento, a
hidrofilia do ncleo atrai a gua que retoma dos
corpos vertebrais para o ncleo. Assim, o disco
recupera a sua espessura inicial. De modo que
somos mais altos pela manh que pela noite. Co-
mo o estado de pr-compresso mais acentua-
do de manh que de noite, a flexibilidade verte-
bral tambm maior no comeo do dia.
A presso de embebio do ncleo con-
sidervel, visto que, segundo Chamley, pode al-
canar os 250 mm Hg. Com a idade, este estado
de embebio diminui ao mesmo tempo que a
hidrofilia, provocando uma diminuio do esta-
do de pr-compresso. Isto explica a diminuio
tanto de estatura quanto de flexibilidade verte-
bral nos ancies.
Hirsch demonstrou que, aplicando uma
carga constante sobre um disco vertebral (fig.
1-37), a diminuio da espessura do disco no
linear, mas sim, exponencial (primeira parte da
curva), o que sugere um processo de desidrata-
o proporcional ao volume do ncleo. Quando
a carga retirada, o disco recupera a sua espes-
sura inicial, porm, tambm neste caso, a curva
no linear, mas exponencial inversa (segunda
parte da curva), e a restaurao total da espessu-
ra inicial do disco precisa de algum tempo. Se
estas cargas e descargas do disco se repetem
com muita assiduidade, o disco no tem tempo
de recuperar a sua espessura inicial. Igualmente,
se as cargas e descargas se repetem de maneira
muito prolongada, embora se espere o tempo
necessrio de recuperao, o disco no recupera
a sua espessura inicial. Neste caso se constata
um fenmeno de envelhecimento.
Fig.1-35
Fig.1-36
i-U---
I ESPESSURA
DO
DISCO
Carga constante
Fig.1-37
AS FORAS DE COMPRESSO SOBRE O DISCO
As foras de compresso sobre o disco
so mais importantes medida que se aproxi-
mam do sacro. Isto compreensvel porque o
peso do corpo aumenta com a altura supraja-
cente (fig. 1-38). No caso de um homem de 80
kg se calcula que a cabea pese 3 kg, os mem-
bros superiores 14 kg e o tronco 30 kg. Se se
estima que no nvel do disco LS-Si a coluna
vertebral suporta apenas 2/3 do peso do tron-
co, ainda se alcana uma carga de 37 kg, isto
aproximadamente a metade do peso do corpo
(P). Tambm devemos acrescentar o tnus dos
msculos paravertebrais (Mi e M2), necessrio
para manter a esttica e o tronco ereto. Se,
alm disso, somamos o peso de uma carga (E)
e a interveno de uma sobrecarga brusca (S),
se pode compreender perfeitamente que os dis-
cos mais inferiores da coluna lombar estejam
submetidos a foras que ultrapassam, s vezes,
a sua resistncia, principalmente nas pessoas
de idade.
A diminuio da altura do disco no a
mesma, depende de o disco estar intato ou lesa-
do (fig. 1-39). Considerando um disco sadio em
repouso (A), com uma carga de 100 kg, se pode
observar como ele se aplaina 1,4 mm, ao mesmo
tempo que se alarga (B). Se a um disco j lesa-
do a mesma carga de 100 kg aplicada, a altura
diminui 2 mm (C), e se comprova que depois de
a carga ter sido retirada, a recuperao da sua
espessura inicial incompleta.
Este achatamento progressivo do disco le-
sado no deixa de repercutir nas articulaes in-
terapofisrias (fig. 1-40): quando a espessura do
disco normal (A), as relaes das superfcies
artilaginosas no nvel das articulaes interapo-
fisrias so normais: a interlinha paralela e re-
gular. Quando a altura do disco diminui (B), as
relaes articulares interapofisrias se alteram e
a interlinha se entreabre para trs. Esta distor-
o articular por si mesma, e depois de algum
tempo, umfator de artrose.
r
A
Fig.1-38
DISCO SADIO
SOB CARGA
B
Fig.1-39
A
DISCO LESADO
SOB CARGA
c
B
Fig.1-40
VARIAES DO DISCO SEGUNDO O NVEL
A espessura do disco no a mesma em to-
dos os nveis vertebrais (fig. 1-41). Na coluna
lombar (b) o disco mais espesso, visto que
mede 9 mm de altura. Na coluna dorsal (a), ele
mede 5 mm de espessura e na coluna cervical
(c), a sua espessura de 3 mm. Porm, muito
mais importante do que a sua altura absoluta a
noo de proporo do disco com relao altu-
ra do corpo vertebral. De fato, esta proporo d
uma idia perfeita da mobilidade do segmento
vertebral, visto que se constata que, quanto
maior ele seja, mais importante ser a sua mo-
bilidade: em ordem decrescente se pode com-
provar que a coluna cervical (c) a mais mvel,
visto que possui uma relao disco-corprea de
2/5, depois vem a coluna lombar (b), um pouco
menos mvel que a cervical e que possui uma
relao disco-corprea de 1/3. Por ltimo, o me-
nos mvel dos trs segmentos da coluna o to-
rcico (a); sua relao disco-corprea de l/S.
Em cortes sagitais dos diferentes segmen-
tos da coluna vertebral, se pode observar que o
ncleo no se localiza exatamente no centro do
disco; dividindo a espessura ntero-posterior do
disco em dez partes iguais, o ncleo se situa:
no caso da coluna cervical (fig. 1-42) a
4/10 da margem anterior e a 3110 da mar-
gem posterior, ela mesma ocupando 3/1 O.
A sua situao corresponde exatamente
ao eixo de mobilidade (seta branca);
no caso da coluna dorsal (fig. 1-43), a
localizao do ncleo a mesma com
relao, tanto margem anterior quanto
margem posterior do disco. O ncleo,
em si, ocupa 3/1 O, mas a sua situao
com relao ao eixo de mobilidade es-
tar deslocado para trs: a seta branca que
representa o eixo passa nitidamente pela
frente do ncleo;
no caso da coluna lombar (fig. 1-44), o
ncleo se localiza a 4/10 da margem an-
terior do disco e a 2/1 Oda margem pos-
terior, mas ele ocupa apenas 4/1 O; ou se-
ja, uma supeifcie maior que correspon-
de a foras axiais mais importantes. Co-
mo no caso da coluna cervical, a sua si-
tuao corresponde exatamente do ei-
xo de mobilidade (seta branca).
Para Leonardi, o centro do ncleo se locali-
za em uma distncia igual a da margem anterior
da vrtebra que do ligamento amarelo. Ele cor-
responde nitidamente a um ponto de equilbrio,
como se a potncia dos ligamentos posteriores
"puxasse" o ncleo para trs.
1/5
Fig.1-42
DORSAL
1/3
b
Fig.1-41
2/5
CERVICAL
c
Fig.1-43
4
10
2
Fig.1-44
COMPORTAMENTO DO DISCO INTERVERTEBRAL
NOS MOVIMENTOS ELEMENTARES
Consideramos, em primeiro lugar, os movi-
mentos no eixo da coluna vertebral (fig. 1-45).
Antes de qualquer esforo (A), j vimos que
existe uma tenso prvia nas fibras do anel, sob
a presso do ncleo, definindo o estado de pr-
tenso.
Quando uma fora de alongamento axial
(B) se exerce sobre o disco, os p1ats vertebrais
tendem a separar-se, o que aumenta a espessura
do disco; ao mesmo tempo, a sua largura diminui
e a tenso das fibras do anel aumenta. O ncleo,
que est ligeiramente achatado em estado de re-
pouso, toma uma forma mais esfrica. O alonga-
mento diminui a presso no interior do ncleo, o
que constitui a base do tratamento das hrnias
discais por alongamento vertebral: ao puxar o ei-
xo da coluna vertebral, a substncia gelatinosa da
hrnia discal reintegra o seu compartimento ori-
ginal no ncleo. Contudo, no sempre se obtm
este resultado e se pode imaginar que, por efeito
da contrao das fibras centrais do anel, a pres-
so interna do ncleo aumenta.
Quando se aplica uma fora de compresso
axial (C), o disco se achata e se alarga, o ncleo
se achata, a sua presso interna aumenta de ma-
neira notvel e se transmite lateralmente em di-
reo s fibras mais internas do ncleo; deste
modo, a presso vertical se transforma em foras
laterais e a tenso das fibras do anel aumenta.
Vejamos agora as compresses assimtri-
caso Durante os movimentos de extenso (fig.
1-46), a vrtebra superior se desloca para trs,
o espao intervertebral diminui na parte de trs
e o ncleo se projeta para a frente, de modo que
se situa sobre as fibras anteriores do anel au-
mentando a sua tenso e levando a vrtebra su-
perior sua posio inicial.
Durante a jiexo (fig. 1-47), a vrtebra su-
perior desliza para a frente e o espao interver-
tebral diminui na margem anterior; o ncleo se
'desloca para trs de modo que se situa sobre as
fibras posteriores do anel, aumentando a sua ten-
so. Aparece novamente o mecanismo de auto-
estabilizao devido ao conjugda do par
ncleo-anel.
Durante as foras de injiexo lateral (fig.
1-48), a vrtebra superior se inclina para o lado
da inflexo, o ncleo deslocado para o lado da
convexidade da curva, da a auto-estabilizao.
Durante os .movimentos de rotao axial
(fig. 1-49), as fibras do anel, cuja obliqidade se
ope ao sentido do movimento da rotao, en-
tram em tenso. Inversamente, as fibras das ca-
madas intermdias, cuja obliqidade inversa,
se distendem. A tenso mxima nas camadas
centrais cujas fibras so as mais oblquas; neste
caso, o ncleo est fortemente comprimido e sua
tenso interna aumenta proporcionalmente com
o grau de rotao. Entende-se, ento, que o mo-
vimento que associa a flexo e a rotao axial
tenha tendncia a rasgar o anel fibroso ao mesmo
tempo que, aumentando a sua presso, expulse o
ncleo para trs atravs das fissuras do anel.
Durante as foras estticas sobre uma vr-
tebra ligeiramente oblqua (fig. 1-50), a fora
vertical (F) se decompe em:
uma fora N perpendicular ao plat ver-
tebral inferior;
e uma fora T paralela a este plat verte-
bral.
A fora N encaixa a vrtebra superior sobre
a inferior, enquanto a fora T faz com que ela se
deslize para a frente, colocando as fibras obl-
quas sob tenso, alternadamente, em cada cama-
da fibrosa.
Em resumo, se pode constatar que, seja
qual for a compresso exercida sobre o disco in-
tervertebral, esta se traduz sempre por um au-
mento da presso interna do ncleo e da tenso
das fibras do anel; porm, graas ao desloca-
mento relativo do ncleo, a entrada em tenso
das fibras diferente, o que situa o sistema na
sua posio inicial.
B
Fig.1-46
Fig.1-48
A
Fig.1-45
Fig.1-50
c
Fig.1-49
ROTAO AUTOMTICA DA COLUNA VERTEBRAL
DURANTE A INFLEXO LATERAL
Quando a coluna vertebral se flexiona late-
ralmente, se pode constatar como os corpos ver-
tebrais giram sobre si mesmos de modo que a
sua linha mdia anterior se desvia em direo
convexidade da curva. Isso se pode observar ni-
tidamente numa radiografia de frente tomada em
inflexo lateral (fig. 1-51): as imagens dos cor-
pos vertebrais perdem a sua simetria e a linha
das apfises espinhosas (traos espessos) se des-
loca para a concavidade. No esquema, uma vr-
tebra foi desenhada de acordo com seu aspecto
osteolgico para que a sua orientao possa ser
entendida e assim possa permitir a interpretao
dos aspectos radiolgicos. Numa vista superior
(fig. l-52 A), se pode constatar como, nesta po-
sio de rotao, a apfise transversa da conca-
vidade se projeta em todo o seu tamanho, en-
quanto a apfise transversa da convexidade se
projeta em tamanho reduzido. Alm disso, as in-
terlinhas apofisrias da convexidade esto toma-
das em fileira pelo feixe radiolgico, enquanto
as apfises articulares da concavidade se proje-
tam de frente, assim como o pedculo vertebral.
Como explicar esta rotao automtica
dos corpos vertebrais? Principalmente por dois
mecanismos: a compresso dos discos e a entra-
da em tenso dos ligamentos.
O deito da compresso dos discos pode ser
bem demonstrada graas a um modelo mecni-
co fcil de realizar (fig. 1-53): pegamos algumas
rolhas de cortia e borracha de espuma para que
sejam cortadas em cunha a fim de construir os
discos intervertebrais; colamos as duas cunhas e
traamos uma linha no meio, sobre a sua face
anterior; ento suficiente inclinar o modelo pa-
ra um lado para apreciar a rotao dos corpos
vertebrais do lado oposto, perfeitamente visvel
graas separao dos diferentes segmentos da
linha mdia de uma vrtebra da outra. A inflexo
lateral aumenta a presso no disco do lado da
concavidade; como o disco cuneiforme, a sua
substncia comprimida tem a tendncia de esca-
par-se pelo lado mais aberto; isto , em direo
convexidade, da a rotao.
Esta sobrepresso se indica na figura 1-52 A
com o sinal + e a seta indica o sentido da rotao.
Por um mecanismo inverso, os ligamentos
da convexidade, que se encontram em tenso
devido inflexo lateral, tm a tendncia a des-
locar-se em direo linha mdia procurando o
caminho mais curto. Isto fica patente na figura
1-52 A, pelo sinal - no nvel de um ligamento
intertransverso e a seta indicando a direo do
movimento.
Note-se que estes dois mecanismos so sinr-
gicos e contribuem, cada um da sua maneira, para a
rotao no mesmo sentido dos corpos vertebrais.
Esta rotao fisiolgica, porm, em cer-
tos casos, determinadas alteraes da esttica
vertebral causadas tanto por uma m distribui-
o das tenses ligamentares quanto por desi-
gualdades do desenvolvimento, determinam
uma rotao permanente dos corpos vertebrais.
Neste caso, existe uma escoliose que associa
uma incurvao ou uma inflexo permanente da
coluna vertebral a uma rotao dos corpos ver-
tebrais. O exame clnico pode revelar esta rota-
o (fig. 1-54). De fato, num indivduo normal
(A), a flexo anterior do tronco determina um
perfil simtrico com relao coluna vertebral.
Num indivduo com escoliose (B), a flexo ante-
rior do tronco determina um perfil assimtrico
com uma corcova dorsal proeminente do lado da
convexidade da incurvao vertebral. Isto repre-
senta a rotao permanente dos corpos verte-
brais. Deste modo, o fenmeno fisiolgico transi-
trio da rotao automtica dos corpos vertebrais
passa a ser patolgico quando se associa perma-
nentemente incurvao da coluna vertebral.
3. TROXCO E COLUNA VERTEBRAL 45
B
A
Fig.1-52
Fig.1-51
Inclinao
A
Fig.1-54 Fig. 1-53
AMPLITUDES GLOBAIS DA FLEXO-EXTENSO DA COLUNA VERTEBRAL
Considerada no seu conjunto entre o sacro
e o crnio, a coluna vertebral constitui o equiva-
lente de uma articulao com trs graus de li-
berdade: permite movimentos de flexo-exten-
so, inclinao lateral esquerda e direita e ro-
tao axial. As amplitudes destes diferentes mo-
vimentos elementares, embora muito escassa em
cada nvel da coluna vertebral, so globalmente
muito importantes em funo do nmero de ar-
ticulaes vertebrais.
Os movimentos de flexo-extenso se rea-
lizam no plano sagital (fig. 1-55). A referncia,
ao nvel do crnio, o plano mastigatrio: se
pode imaginar com facilidade uma folha de pa-
pelo fortemente apertada entre as mandbulas.
O ngulo formado pelo plano mastigatrio entre
as duas posies extremas (AT) de 250. Esta
amplitude deve ser considerada se vemos que o
resto das articulaes do corpo somente tem
180 de amplitude mxima. Naturalmente, estes
250 representam uma amplitude extrema nos
indivduos especialmente flexveis.
As amplitudes segmentares podem ser me-
didas em radiografias de perfil.
Na coluna lombar:
- a flexo (FL) de 60;
- a extenso (EL) de 35;
Para o conjunto da coluna dorsolombar:
- a flexo (FDJ de 105;
- a extenso (EDL) de 60;
Na coluna cervical:
- a flexo (Fc) de 40;
- a extenso (Ec) de 75;
Portanto, aflexo total da coluna vertebral
(FT) de 110.
Enquanto a extenso total da coluna verte-
bral (ET) de 140.
Estas cifras so dadas a ttulo orientativo;
os autores ainda no esto de acordo sobre a
amplitude dos diferentes segmentos da coluna
vertebral. Por outro lado, estas amplitudes va-
riam consideravelmente segundo os indivduos
e a idade. De modo que aqui vemos as ampli-
tudes mximas.
Fig.1-55
AMPLITUDES GLOBAIS DA INFLEXO LATERAL
DA COLUNA VERTEBR>\L EM CONJUNTO
o movimento de inflexo lateral tambm
denominado inclinao da coluna vertebral se
realiza no plano frontal (fig. l-56). Este movi-
mento fcil de medir com preciso nas radio-
grafias de frente; baseando-se no eixo das vrte-
bras, ou na direo do plat superior da vrtebra
implicada. No crnio se pode tomar como ponto
de referncia a linha bimastidea, que passa pe-
lo vrtice de ambos os mastides.
A inflexo lateral da coluna lombar
de 20.
A inflexo lateral da coluna dorsal
de 20.
A infiexo lateral da coluna cervical
de 35 a 45.
A infiexo ou inclinao total da coluna en-
tre o sacro e o crnio , ento, de 75 a 85.
Lombar
20
Fig.1-56
AMPLITUDES GLOBAIS DA ROTAO
DA COLUNA VERTEBRAL EM CONJUNTO
As amplitudes de rotao so difceis de se
avaliar, visto que resulta impossvel fazer radio-
grafias no plano transversal e as tomografias axi-
ais realizadas para o estudo dos rgos no tm
a preciso necessria para medir a rotao das
vrtebras. Pode-se medir a rotao total da colu-
na vertebral fixando a pelve e contando o grau
de rotao do crnio.
Recentemente, os autores norte-america-
nos, Greggersen e Lucas, puderam medir de ma-
neira muito precisa as rotaes elementares to-
mando como pontos de referncia agulhas met-
licas inseridas por anestesia local nas apfises
espinhosas. Trataremos novamente deste tema
quando estudarmos a coluna dorso lombar.
A rotao axial na coluna lombar (fig. l-57)
muito escassa: 5. Mais adiante, veremos as
causas desta limitao do movimento de rota-
o axial.
A rotao axial na coluna dorsal (fig. l-58)
muito mais acentuada: 35, visto que est favo-
recida pela disposio das apfises articulares.
A rotao axial na coluna cervical (fig.
l-59) muito ampla, visto que alcana de 45 a
50. Pode-se constatar como o atlas realiza uma
rotao aproximada de 90 com relao ao sacro.
A rotao axial entre a pelve e o crnio
(fig. 1-60) alcana ou ultrapassa ligeiramente
os 90. De fato, existem alguns graus de rota-
o axial na atlantooccipital, porm, como
freqentemente a rotao axial menor na
coluna dorsolombar, a rotao total mal al-
cana os 90.
Fig.1-57
Fig.1-58
Fig.1-59
II
Fig.1-60
AVALIAO CLNICA DAS AMPLITUDES GLOBAIS
DA COLUNA VERTEBRAL
No caso da flexo-extenso e da inflexo
lateral, as medidas exatas da amplitude global da
coluna vertebral s podem ser tomadas sobre ra-
diografias do conjunto da coluna vertebral.
Contudo, a amplitude global dos movimen-
tos da coluna vertebral pode ser avaliada clinica-
mente pelos movimentos "testes".
Para mensurar a fiexo da coluna dor-
solombar (fig. 1-61), se pode:
- medir o ngulo a entre a vertical e a lin-
ha que une a margem ntero-superior do
trocanter maior (1) e o ngulo do acr-
mio (2); este ngulo inclui tambm uma
amplitude de flexo do quadril;
- ou localizar o nvel alcanado pela mar-
gem dos dedos (d) ao realizar uma fle-
xo de tronco em posio ortosttica
com os joelhos estendidos; neste caso, a
flexo tambm inclui uma amplitude de
flexo do quadril. Esta localizao pode
ser realizada, medindo em centmetros a
distncia d dos dedos at o solo, ou bem
situando o nvel n dos dedos com rela-
o aos membros inferiores: patela, me-
tade da perna, garganta do p ou dedos;
- ou medindo com uma fita mtrica flex-
vel a distncia que separa a apfise es-
pinhosa de C7 da primeira espinhosa sa-
cral, primeiro em extenso e depois em
flexo. No esquema, este alongamento
da distncia C7-S1 de 5 em.
Para medir a extenso da coluna dorso-
lombar (fig. 1-62) se pode avaliar o ngulo a en-
tre a vertical e a linha que une a margem ntero-
superior do trocanter maior e o ngulo do acr-
mio em mxima extenso. Porm esta medida
integra novamente um certo grau de extenso
nos quadris. Um mtodo mais preciso consiste
em medir o ngulo b de extenso total da colu-
na e a seguir subtrair o ngulo de extenso da
coluna cervical isolado (esta ltima amplitude se
mede com o tronco vertical e a cabea girada pa-
ra trs); no indivduo um bom teste de extenso
e de flexibilidade vertebral o movimento deno-
minado "ponte"; porm este, evidentemente,
no um movimento teste que possa ser utiliza-
do em qualquer caso.
Para avaliar a "inclinao lateral da coluna
dorsolombar (fig. 1-63), se mede no indivduo
visto de costas o ngulo a constitudo pela ver-
tical e a linha que une o extremo superior do su-
co interglteo e a apfise espinhosa de e7 Con-
tudo, seria mais exato medir o ngulo b forma-
do pela vertical e a tangente da curvatura verte-
bral no nvel de C7 Um meio prtico mais sim-
ples, mais imediato, consiste em localizar o n-
vel n alcanado pelos dedos da mo do lado da
inclinao: por cima do joelho, no seu nvel ou
abaixo dele.
Para avaliar corretamente o movimento de
rotao axial da coluna vertebral, se deve obser-
var ao indivduo de cima (fig. 1-64); para imobi-
lizar a pelve, o sujeito deve sentar-se numa ca-
deira de encosto baixo, segurando a pelve e os
joelhos, o plano de referncia o plano frontal
(F), que passa pela parte superior (O) do crnio.
A rotao da coluna vertebral dorsolombar se
avalia pelo ngulo a formado pela linha dos om-
bros EE' e o plano frontal.
A amplitude total de rotao da coluna ver-
tebral se mede pelo ngulo de rotao (b) do pla-
no biauricular e do plano frontal. Tambm se po-
de medir o ngulo de rotao (b') constitudo
pelo plano de simetria da cabea (S') e o plano
sagital (S).
Fig.1-63 Fig.1-62
Fig.1-64
s
Fig.1-61
F
A CINTURA PLVICA NO HOMEM E NA MULHER
A cintura plvica forma a base do tronco.
Ela tambm constitui o suporte do abdome e
conforma a unio entre os membros inferiores e
o tronco. Trata-se de um anel steo-articular
fechado, composto por trs peas sseas e trs
QJ1iculaes.
As trs peas sseas so:
- os dois ossos ilacos, pares e simtricos;
- o sacro, mpar e simtrico, bloco verte-
bral constitudo pela unio de cinco vr-
tebras sacrais.
As trs articulaes, de escassa mobilida-
de, so:
- as duas articulaes sacroilacas que
unem o sacro a cada um dos ossos ilacos;
- a snfise pbica, que une ambos os ossos
ilacos pela frente.
A cintura plvica tem, em conjunto, a for-
ma de um funil com uma grande base superior
que conecta a cavidade abdominal com a pelve
atravs da abertura superior. No caso da cintura
plvica, o dimorfismo sexual se aprecia nitida-
mente; de fato, quando se compara a pelve mas-
culina (fig. 2-1) com a feminina (fig. 2-2), se po-
de constatar cOmo a feminina muito mais lar-
ga e muito mais extensa: o tringulo em cujo
interior se inscreve possui uma base mais ampla
que o da pelve masculina.
Por outra parte, ela tambm tem menos al-
tura que a pelve masculina: a altura do trapzio
inscrito menor.
Por ltimo, proporcionalmente, a abertura
superior (linha espessa contnua) mais larga e
mais aberta na mulher que no homem.
Esta diferena na morfologia da cintura
plvica se relaciona com a funo da gestao e,
principalmente, com a do parto, visto que o feto
e especialmente a sua cabea que a parte mais
volumosa, num primeiro momento se situa por
cima da abertura superior da pelve atravs da
qual ele deve passar no momento oportuno para
encaixar-se numa escavao e a seguir abrir-se
caminho pela abertura inferior da pelve. Portan-
to, as articulaes da cintura plvica desem-
penham uma funo na esttica do tronco em
posio ortosttica e tambm um papel impor-
tante no mecanismo do parto, como veremos
mais adiante ao falar da fisiologia da articulao
sacroilaca.
Fig.2-2
Fig.2-1
ARQUITETURA DA CINTURA PLVICA
A cintura plvica, considerada em conjunto,
transmite foras entre a coluna vertebral e os
membros inferiores (fig. 2-3): o peso (P) que a
quinta vrtebra lombar suporta se reparte em
duas partes iguais em direo s asas do sacro pa-
ra depois, atravs das espinhas citicas, dirigir-se
at a cavidade cotilide. Neste ponto, a resistn-
cia do cho recebida ao peso do corpo (R)
transmitido pelo colo do fmur e pela cabea fe-
moral; uma parte desta resistncia fica anulada
pela resistncia oposta, no nvel da snfise pbica
aps ter atravessado o ramo horizontal do pbis.
conjunto destas linhas de fora constitui
um anel completo representado pela abertura
superior da pelve. Existe um sistema trabecular
para dirigir estas foras atravs do anel plvico
(ver volume li, pg. 28).
Devido sua largura, mais ampla em cima
que embaixo na sua parte articular, se pode con-
siderar o sacro como uma cunha (tringulo tra-
cejado em escuro) que se incrusta verticalmente
entre as duas asas ilacas. Unido a elas por liga-
mentos, o sacro est mais apertado entre as asas
quanto maior for o peso exercido sobre ele: tra-
ta-se de um sistema de autobloqueio.
Alm disso,. o sacro se encontra encaixa-
do entre as duas asas ilacas no plano transver-
sal (figs. 2-4 e 2-5). De fato, cada asa ilaca
pode ser considerada como um brao de ala-
\"anca (fig. 2-4) cujo ponto de apoio (O) e 02)
estaria localizado nas articulaes sacroilacas
e cuja resistncia e potncia estariam situadas
nas extremidades superiores e inferiores. Por
trs, os potentes ligamentos sacroilacos (LI e
L) representariam a resistncia e, pela frente,
a potncia de cada um dos braos de alavanca
estaria representada pela snfise pbica desen-
volvendo uma fora de aproximao SI e S2'
Quando se produz um deslocamento da
snfise pbica (fig. 2-5), a distase dos dois p-
bis (S) permite a separao das superfcies ila-
cas das articulaes sacroilacas e, como neste
caso o sacro no est fixo, pode deslocar-se pa-
ra a frente (d) e dJ
Desse modo, se entende a total interdepen-
dncia dos diferentes elementos do anel plvico:
qualquer ruptura de continuidade num ponto re-
percute em todo o anel, comprometendo a sua
resistncia mecnica.
R
Fig.2-3
R
s
Fig.2-5
AS SUPERFCIES ARTICULARES DA ARTICULAO SACROILACA
Se vemos uma articulao sacroilaca (fig.
2-6) aberta, como se fosse um livro, de modo
que as duas peas sseas pivotem em tomo de
um eixo vertical (a, b, c), podemos comprovar
nitidamente a correspondncia das duas super-
fcies articulares:
- a face auricular do osso coxal (A), situa-
da na parte pstero-superior da face inter-
na do osso ilaco, logo atrs da linha ino-
minada, que constitui uma parte da aber-
tura superior da pelve. Esta superfcie tem
a forma de meia-lua de concavidade ps-
tero-superior; est recoberta com cartila-
gem e , em conjunto, bastante irregular,
porm Farabeuf afirmou que parecia um
trilho ocupado: de fato, no eixo maior
desta superfcie discorre uma crista alon-
gada que separa duas depresses; esta
crista se incurva sobre si mesma seguindo
um arco de crculo, cujo centro se situa
aproximadamente na tuberosidade ilaca
ou pirmide (marcada com uma cruz)
que, como se poder comprovar mais
adiante, constitui a insero dos potentes
ligamentos da articulao sacroilaca;
- a superfcie auricular da asa sacra
(B), cujas margens se superpem aos da
face auricular do osso coxal e cuja su-
perfcie tem uma conformao inversa:
Na linha axial'desta superfcie existe uma
depresso limitada por duas cristas alon-
gadas, o conjunto se incUI\"aseguindo um
arco de crculo cujo centro se localiza no
nvel do primeiro tubrculo sacro (marca-
do com uma cruz) no qual se inserem po-
tentes ligamentos da articulao. Fara-
beuf afirmou que a superfcie auricular do
sacro estava conformada como um trilho
oco, que corresponde exatamente super-
fcie do trilho oCllpado do osso ilaco.
Contudo, estas duas superfcies esto longe
de ter a regularidade descrita e se realizamos
trs cortes horizontais (fig. 2-7) corresponden-
tes aos nveis a, b e c da figura 2-6, se pode
constatar que, apenas na parte mdia (b) e na
parte superior (a) da face auricular do sacro
existe uma depresso central. Ao contrrio, na
sua parte inferior (c), a face auricular do sacro
convexa na sua parte central. De tudo isso se po-
de deduzir a dificuldade que existe para realizar
uma projeo radiolgica da interlinha sacro-
ilaca, dependendo da parte que se deseje explo-
rar, a projeo dever ser oblqua de fora para
dentro, ou de dentro para fora.
a
Fig.2-6
Fig.2-7
B
c
b
A FACETA AURICULAR DO SACRO
A faceta auricular do sacro pode apresentar
grandes variaes morfolgicas dependendo
de cada indivduo. A. Delmas demonstrou a
existncia de uma correspondncia entre o tipo
de coluna vertebral e a morfologia do sacro e da
sua faceta auricular (fig. 2-8).
Quando as curvaturas da coluna vertebral
so muito acentuadas (A), o que corresponde a
um tipo dinmico, o sacro est muito horizontal
e a faceta auricular est muito incurvada sobre
si mesma e ao mesmo tempo muito cncava. As-
sim sendo, a articulao sacroilaca est dotada
de uma grande mobilidade que lembra de uma
diartrose; se trata de um tipo especialmente evo-
ludo, "sobreadaptado", que corresponde a um
grau extremo de adaptao marcha bpede.
Quando as curvaturas da coluna vertebral
so pouco acentuadas (B), o que corresponde a
um tipo esttico, o sacro est quase vertical e a
faceta auricular est muito alongada vertical-
mente e muito pouco angulada sobre si mesma;
por outro lado a sua superfcie quase plana.
Esta morfologia da faceta auricular, muito dife-
rente da que foi descrita por Farabeuf, corres-
ponde a uma articulao de pouca mobilidade
que lembra de uma anfiartrose; este aspecto
que se observa amide nas crianas aproxima-se
ao encontrado nos primatas.
Seja como for, A. Delmas demonstrou que
a evoluo dos primatas at o homem se acom-
panha de um alongamento e um alargamento do
segmento caudal da faceta auricular cuja impor-
tncia superior, no homem, do segmento cra-
niano. A angulao de ambos os segmentos po-
de alcanar no homem o ngulo reto, enquanto
nos primatas esta face est muito pouco incurva-
da sobre si mesma:
Weisel analisou, atravs de traados carto-
grficos, o relevo da fceta auricular do sacro, de-
monstrando (fig. 2-9) que a aurcula geralmen-
te mais longa e estreita no sacro que no osso ila-
co e que se observa constantemente uma depres-
so central na unio dos dois segmentos (marca-
dos com o sinal-) e duas elevaes perto das ex-
tremidades de cada segmento (marcadas com o
sinal +). No osso ilaco, a disposio recproca,
mas no exatamente simtrica. Desse modo, exis-
te uma elevao na unio dos dois segmentos que
corresponde ao tubrculo de Bonnaire.
Weisel tambm desenvolveu uma teoria
pessoal sobre a disposio dos ligamentos desta
articulao sacroilaca com relao s foras que
recebe. Classifica estes ligamentos em dois gru-
pos (fig. 2-10):
- um grupo cranial (Cr), de direo lateral
e dorsal, que se oporia ao componente FI
do peso do corpo (P) exercido sobre a fa-
ce superior da primeira vrtebra sacral.
Estes ligamentos agiriam durante o des-
locamento do promontrio para a frente;
- um grupo caudal (Ca), de direo cra-
nial, que se oporia ao componente F2
perpendicular ao plano da face supe-
rior da primeira vrtebra sacral.
Dinmico
A
Fig.2-9
c
Fig.2-8
B
Fig.2-10
Esttico
OS LIGAMENTOS DA ARTICULAO SACROILACA
(Os nmeros de referncia so comuns s trs figuras)
Numa vista posterior da pelve (fig. 2-11), se
podem observar, por uma parte, os ligamentos
lio-Iombares:
- o fascculo superior do ligamento lio-
lombar (1);
- o fascculo inferior do ligamento lio-
lombar (2).
Do lado direito da figura se distingue o pla-
no mdio dos ligamentos lio-sacrais. De cima
para baixo:
- o ligamento lio-transverso sacro (3);
- os ligamentos lio-transversos conjuga-
dos (4) descritos por Farabeuf, divergem
da extremidade posterior da crista ilaca e
terminam nos tubrculos conjugados.
O primeiro ligamento lio-transverso conju-
gado se estende da tuberosidade ilaca, situada por
trs do vrtice da pirmide, at o primeiro tubr-
culo conjugado.
O segundo ligamento lio-transverso conju-
gado, de Zaglas, se fixa no segundo tubrculo
conjugado.
O terceiro e o quarto ligamentos lio-trans-
versos conjugados se estendem da espinha ilaca
pstero-superior at o terceiro e o quarto tubrcu-
los conjugados.
No lado esquerdo est representado o plano
ligamentar superficial (5), leque fibroso que se
estende da margem superior do osso ilaco at os
tubrculos pstero-internos.
Entre a parte inferior da margem externa do
sacro e a grande incisura citica se estendem dois
importantes ligamentos: os ligamentos sacroci-
ticos maior e menor:
- o ligamento sacrocitico menor (6) oblquo
para cima, para dentro e para trs, se esten-
de da espinha citica at a margem lateral
do sacro e do cccix;
- o ligamento sacrocitico maior (7) atravessa
obliquamente a face posterior do menor. Inse-
re-se em cima, ao longo de uma linha que vai
da margem posterior do osso iliaco s duas pri-
meiras vrtebras do cccix. As suas vrtebras
oblquas para baixo, para a frente e para fora
esto torcidas sobre si mesmas e se inserem
abaixo na tuberosidade isquitica e no lbio in-
terno do ramo ascendente do squio. Assim, a
grande incisura citica fica dividida por estes
dois ligamentos sacrociticos em dois orifcios:
um orifcio superior, pelo qual o msculo pira-
midal sai da pelve, e um orifcio inferior, orif-
cio de sada do obturatrio interno.
Em vista ant~rior (fig. 2-12), se encontram de
novo os ligamentos lio-lombares (1 e 2), os liga-
mentos sacrociticos ~aior (7) e menor (6), porm
tambm se encontra o ligamento sacroilaco ante-
rior, constitudo por dois fascculos denominados
freios de nutao superior e inferior:
- umfascculo ntero-superior (8);
- umfascculo ntero-inferior (9).
A figura 2-13 mostra a articulao sacroilaca
direita, com seus ligamentos, aberta pela rotao em
tomo a um eixo vertical; deste modo, se pode obser-
var o osso ilaco (A) por sua face interna e o sacro
(B) por sua face extema. Assim se pode entender:
- o enrolamento dos ligamentos ao redor da
articulao sacroilaca e as condies nas
quais entram em tenso durante a nutao e
a contranutao;
- a direo oblqua para baixo, para a frente e
para dentro dos freios da nutao (8 e 9) a
partir do osso ilaco (A). A partir do sacro
(B) so oblquos para cima, para a frente e
para fora;
- do mesmo modo se encontram de novo os
ligamentos mo-transversos conjugados (5);
- os ligamentos sacrociticos menor (6) e
maior (7);
- o ligamento axial (representado por uma
zona branca nas duas metades do desen-
ho) constitui o plano profundo dos liga-
mentos sacroilacos e se fixa por fora na
tuberosidade ilaca, principalmente na pi-
rmide, e por dentro nas duas primeiras
fossas crivadas do sacro. Tambm se de-
nomina intersseo ou ligamento vago, e
para os autores clssicos representa o eixo
em tomo do qual se realizam os movi-
mentos do sacro; da o seu nome.
5
7
Fig.2-11
A
Fig.2-13
B
8
7
6
2
3
4
6
Fig.2-12
A NUTAO E A CONTRANUTAO
Antes de se analisarem os movimentos da
articulao sacroilaca convm lembrar que a
sua amplitude no muito grande e, alm disso,
varivel segundo circunstncias e indivduos,
o que explica as contradies existentes entre os
diferentes autores quanto s teorias da funo
desta articulao e importncia que estes mo-
vimentos podem ter na fisiologia do parto. Estes
movimentos foram descritos pela primeira vez
por Zaglas em 1851 e por Duncan em 1854.
Definioe mecanismossegundo a teoria clssica
Durante o movimento de nutao (fig.
2-15), o sacro gira em tomo do eixo representa-
do pela cruz preta e constitudo pelo ligamento
axiaI. de tal modo que o promontrio se desloca
para baixo e para a frente (S) e o vrtice do sa-
cro e a extremidade do cccix se deslocam para
trs (d2). Assim, o dimetro ntero-posterior da
abertura superior da pelve diminui uma distn-
cia S:, enquanto o dimetro ntero-posterior da
abertura inferior da pelve aumenta uma distn-
cia d2 Simultaneamente (fig. 2-16), as asas ila-
cas se aproximam enquanto as tuberosidades is-
quiticas se separam. O movimento de nutao
limitado (fig. 2-13) pela tenso dos ligamentos
sacrociticos maior (7) e menor (6) e dos freios
de nutao, a saber: os fascculos ntero-supe-
rior (8) e ntero-inferior (9) do ligamento sacro-
ilaco anterior.
O movimento' de contranutao (fig.
2-14) realiza deslocamentos inversos: o sacro,
ao pivotar em tomo do ligamento axial se endi-
reita, de modo que o promontrio se desloca pa-
ra cima e para trs (S) e a extremidade inferior
do sacro e o vrtice inferior do cccix se deslo-
cam para baixo e para a frente (dJ O dimetro
ntero-posterior da abertura superior da pelve
aumenta uma distncia SI' enquanto o dimetro
ntero-posterior da abertura inferior da pelve di-
minui uma distncia di' Por outro lado, as asas
ilacas se separam e as tuberosidades isquiticas
se aproximam. O movimento de contranutao
limitado (fig. 2-13) pela tenso dos ligamentos
sacroilacos, distribudos no plano superficial
(5) e no plano profundo (4).
A ttulo informativo, a variao do dime-
tro ntero-posterior da abertura superior da pel-
ve pode variar de 3 mm para Bonnaire, Pinard e
Pinzani, at 8 a 13 mm para Walcher. A amplitu-
de de variao do dimetro ntero-posterior da
abertura inferior da pe1ve pode variar de 15 mm
para Borcel e Femstrom a 17,5 mm para Thoms.
Weisel confirmou recentemente o deslocamento
transversal das asas ilacas e das tuberosidades
isquiticas.
Fig.2-14
Fig.2-16
AS DIFERENTES TEORIAS DA NUTAO
Na teoria clssica de Farabeuf (fig. 2-17)
que se acaba de descrever, o movimento de bs-
cula do sacro se realiza ao redor do eixo consti-
tudo pelo ligamento axial (O), o deslocamento
angular e o promontrio se desloca para baixo
e para a frente ao redor de um arco de crculo de
centro O retroauricular.
Na teoria de Bonnaire (fig. 2-18), o movi-
mento de bscula do sacro se realiza ao redor de
um eixo O', que passa pelo tubrculo de Bon-
naire, na unio dos dois segmentos da aurcula
sacra. O centro deste movimento angular bascu-
lante do sacro , ento, auricular.
Contudo, os estudos de Weisel permitem
propor outras duas teorias:
- uma teoria de translao pura (fig. 2-
19), onde o sacro se deslizaria ao longo
do eixo da poro inferior da aurcula.
Trata-se ento de uma translao se-
guindo uma distncia d que afetaria do
mesmo modo ao promontrio sacro e ao
vrtice do sacro;
- uma outra hiptese retoma a idia da ro-
tao (fig. 2-20), porm desta vez ao re-
dor de um eixo pr-auricular O" situa-
do abaixo e pela frente do sacro. A loca-
lizao deste centro de rotao variaria
de um indivduo a outro, e, inclusive no
mesmo indivduo dependendo do tipo
de movimento realizado.
A variedade destas teorias faz supor a difi-
culdade para se analisarem os movimentos de
pouca amplitude, assim como a possibilidade de
diferentes tipos de movimentos variando segun-
do os indivduos.
Contudo, estas noes no tm o carter abs-
trato que poderia ser-lhes atribudas, visto que es-
tes movimentos intervm na fisiologia do parto.
Fig.2-19
Fig.2-20
A SNFISE PBICA E A ARTICULAO SACROCOCCGEA
A snfise pbica uma anfiartrose, de pou-
ca mobilidade, quase nula. Contudo, no final da
gestao e durante o parto, a embebio aquosa
das partes moles permite pequenos movimentos
de deslizamento e a separao de um pbis com
relao ao outro. Nos roedores, estes movimen-
tos so de grande amplitude.
Em corte horizontal (fig. 2-21), se distin-
guem as extremidades sseas dos pbis a cada
lado da linha mdia, cujas superfcies axiais es-
to cobertas por uma cartilagem e unidas por
uma fibrocartilagem denominada ligamento in-
tersseo.
Em vista interna (fig. 2-22), a superfcie
articular do pbis aparece ovalada com um eixo
maior oblquo para cima e para a frente, coberta
pelo tendo de insero do msculo reto do ab-
dome (1); a articulao bloqueada pela frente
por um ligamento anterior (3), muito espesso,
formado por fibras transversais e reforado por
fibras oblquas, perfeitamente visveis em vista
anterior (fig. 2-25): expanso das aponeuroses
de insero do msculo oblquo (8), expanso
dos msculos reto anterior (7) e piramidal (2),
expanso dos tendes de insero do reto inter-
no e do adutor mdio (9); todas estas fibras en-
trelaadas formam um tecido denso na face an-
terior da snfise.
Na face posterior (fig. 2-24) se pode ob-
servar o ligamento posterior da snfise pbica
(5), membrana fibrosa que continua com o pe-
risteo. Em corte vrtico-frontal (fig. 2-23) se
pode apreciar a constituio das superfcies arti-
culares com a camada cartilaginosa (10) das su-
perfcies pbicas, afibrocartilagem (11) e afina
fenda (12) escavada na espessura deste ligamen-
to. A margem superior da snfise reforada pe-
lo ligamento superior (6), fascculo fibroso es-
pesso e denso, e a margem inferior reforada
pelo ligamento inferior (4) ou ligamento arquea-
do subpbico no prolongamento do ligamento
'intersseo, formando um arco de margem cor-
tante que redondeia o vrtice do arco pbico. A
espessura e a solidez do ligamento arqueado
subpbico se pode observar com facilidade num
corte sagital (fig. 2-22). A fora destes meios de
unio fazem da snfise pbica uma articulao
muito slida, difcil de deslocar. Em traumatolo-
gia, esta alterao pouco freqente, porm o
seu tratamento geralmente difcil, o que se tra-
ta de um fato surpreendente tratando-se de uma
articulao que, em condies normais, carece
de mobilidade.
A articulao sacrococcgea que une o sa-
cro com o cccix uma anfiartrose. As suas su-
perfcies articulares' so elpticas de eixo maior
transversal.
Em vista lateral (fig. 2-28), se pode obser-
var que a superfcie sacra convexa, enquanto a
superfcie do cccix cncava. Os meios de
unio esto constitudos por um ligamento inte-
rsseo, anlogo a um disco inter\"ertebral e por
ligamentos perifricos que se classificam em
trs grupos: anteriores, posteriores e laterais.
Em vista anterior (fig. 2-26), se pode ob-
servar o cccix (1) formado por trs ou quatro
peas sseas soldadas entre si, o sacro (2) e o li-
garnento anterior:
- na face anterior do sacro, os vestgios do
ligamento vertebral comum anterior (3)
que se prolongam pelo ligamento sacro-
coccgeo anterior (4);
- tambm se podem apreciar trs ligamen-
tos sacrococcgeos laterais (5, 6 e 7).
Em vista posterior (fig. 2-27), se podem
observar vestgios ligamentares sobre a crista
sacra (8) que se prolongam pelos ligamentos sa-
crococcgeos posteriores (9).
A articulao sacrococcgea dotada de
movimentos de fiexo-extenso (fig. 2-28), que
so principalmente passivos e que intervm na
defecao e no parto. De fato, no movimento de
nutao, a extenso do cccix (deslocamento pa-
ra cima e para trs), que aumenta o dimetro n-
tero-posterior da abertura inferior da pelve no
momento da sada da cabea fetal, pode ampliar
e prolongar a bscula para trs da ponta do sacro.
Fig.2-31
A
Fig.2-33
I
76 FISIOLOGIAARTICULAR
A COLUNA LOMBAR EM CONJUNTO
Vista de frente (fig. 3-1) numa radiografia,
a coluna lombar retilnea e simtrica em rela-
o linha das apfises espinhosas (m); a espes-
sura dos corpos vertebrais, assim como a das
apfises transversas decrescem regularmente de
baixo para cima. A linha horizontal (h), que per-
corre a parte mais elevada das duas cristas ila-
cas, passa entre L4 e Ls' As verticais (a e a') tra-
adas da margem lateral da asa do sacro caem
aproximadamente no fundo do ctilo.
Vista de perfil (fig. 3-2) numa radiografia,
se pode constatar a caracterstica da lordose
lombar e da esttica da coluna descritas por De
Seze:
~ o ngulo sacro (a) est constitudo pela
inclinao do plat superior da primeira
vrtebra sacra sobre a horizontal. O seu
valor mdio de 30;
- o ngulo lombossacro (b), formado entre
o eixo da quinta vrtebra lombar e o eixo
do sacro, tem um valor mdio de 140;
o ngulo de inclinao da pelve (c),
constitudo pela inclinao sobre a ho-
rizontal da linha que se estende entre o
promontrio e a margem superior da
snfise pbica, tem um valor mdio de
60;
- a seta de lordose lombar (s) pode ser
traada a partir da corda da lordose lom-
bar que une a margem pstero-superior
da primeira vrtebra lombar com a mar-
gem pstero-inferior da quinta vrtebra
lombar. A seta representa o ponto mxi-
mo da curvatura, geralmente no nvel da
terceira vrtebra lombar. Esta seta
mais pronunciada quanto mais acentua-
da seja a lordose; pode ser nula quando
a coluna lombar retilnea; inclusive
pode estar invertida em certos casos,
embora isto no seja freqente;
- a reverso posterior (r) representa a dis-
tncia entre a margem pstero-inferior
da quinta vrtebra lombar e a vertical
que desce da margem pstero-superior
da primeira vrtebra lombar. Esta dis-
tncia pode ser nula se a vertical se con-
funde com a corda da lordose lombar.
Pode ser positiva se a coluna lombar se
desloca para trs; pode ser negativa se a
coluna lombar se desloca para a frente.
m
Fig.3-1 Fig.3-2
CONSTITUIO DAS VRTEBRAS LOMBARES
r
Em vista posterior de 3/4 de uma vrtebra
lombar (fig. 3-4) se podem apreciar os elemen-
tos que a constituem; na figura 3-3 estes elemen-
tos esto dispostos em "peas":
- o corpo vertebral (1), reniforme, mais
extenso na largura que no sentido nte-
ro-posterior; tambm mais longo que
alto e o seu contorno, profundamente
escavado, tem a forma de um dibolo,
menos atrs onde quase plano;
- as duas lminas (2) so muito altas e se
dirigem para trs e para dentro, porm o
seu plano oblquo para baixo e para
fora;
- elas se unem por trs para constituir a
apfise espinhosa (3), muito espessa e
retangular, que se dirige diretamente
para trs e se engrossa na sua extremi-
dade posterior;
- as apfises costides (4) incorretamente
denominadas apfises transversas, visto
que na verdade se trata de remanescen-
tes de costelas, se implantam no nvel
das articulaes e se dirigem obliqua-
mente para trs e para fora. Na face pos-
terior da base de implantao das apfi-
ses costiformes, se localiza o tubrculo
acessrio, que segundo alguns autores
seria o homlogo da apfise transversa
das vrtebras dorsais;
- o pedclllo (5), poro ssea curta que
une o arco posterior com o corpo verte-
bral, se implanta na face posterior do
corpo vertebral no seu ngulo spero-
externo. Ele forma o limite superior e o
limite inferior dos forames interverte-
brais; atrs, ele constitui a insero do
macio das apfises articulares;
- a apfise articular superior (6) tem ori-
gem na margem superior da lmina na
sua unio com o pedculo; o seu plano
oblquo para trs e para fora e apresenta
uma face articular coberta com cartila-
gem, orientada para trs e para dentro;
- a apfise articular inferior (7) se desloca
da margem inferior do arco posterior,
prximo unio da lmina com a apfise
espinhosa. Dirige-se para baixo e para fo-
ra e possui uma face articular coberta
com cartilagem orientada para fora e pa-
ra a frente;
- entre a face posterior do corpo vertebral
e o arco posterior se encontra delimita-
do o forame vertebral, que forma um
tringulo quase equiltero.
Algumas vrtebras lombares apresentam
certas caractersticas especficas: a apfise cos-
tiforme da primeira vrtebra lombar menos de-
senvolvida do que a das outras lombares.
A quinta vrtebra lombar possui um corpo
vertebral mais alto para a frente que para trs, de
tal modo que, visto de perfil, ela czmeiforme ou
tem a forma de um trapzio de base maior ante-
rior. Quanto s apfises articulares inferiores da
quinta vrtebra lombar, elas se encontram mais
separadas entre si do que as das outras lombares.
Quando duas vrtebras lombares se sepa-
ram entre si verticalmente (fig. 3-5A), se pode
entender como as apfises articulares inferiores
da vrtebra superior se encaixam por dentro e
por trs das apfises articulares superiores da
vrtebra inferior (fig. 3-5B). Assim sendo, cada
vrtebra lombar estabiliza a vrtebra superior la-
teralmente, graas aos ressaltos que as apfises
articulares representam.
4
6
3. TRONCO E COLUNAVERTEBRAL 79
6
5
Fig.3-3
Fig.3-4
A
Fig.3-5
B
o SISTEMA LIGAMENTAR NA COLUNA LOMBAR
o sistema de unio ligamentar se pode anali-
sar corretamente atravs de um corte sagital (fig.
3-6), neste caso as lminas do lado esquerdo esto
seccionadas; seja por um corte frontal (fig. 3-7) no
nvel dos pedculos, com a metade anterior in-
cluindo a face posterior dos corpos vertebrais;
quanto metade posterior do corte, aps realizar
uma rotao de 180, ele inclui a face anterior dos
arcos posteriores das vrtebras lombares (fig. 3-8).
Uma vrtebra est separada acima. Observar que
em ambos os lados (figs. 3-7 e 3-8) se podem ver
os cortes correspondentes aos pedculos; os nme-
ros de referncia so comuns s trs figuras.
Em corte sagital (fig. 3-6) se podem distin-
guir dois sistemas ligamentares:
- por um lado, ao longo de toda a coluna
vertebral, os ligamentos vertebrais co-
muns anterior (1) e posterior (5);
- e por outro, um sistema de ligamentos
segmentrios entre os arcos posteriores.
O grande ligamento vertebral comum
anterior (1) uma longa fita espessa e nacarada
que se estende do processo basilar do occipital
at o sacro, sobre a face anterior da coluna ver-
tebral. Ele est constitudo por longas fibras que
vo de uma extremidade outra do ligamento e
de fibras curtas arciformes que vo de uma vr-
tebra outra. De fato, ele se insere na face ante-
rior do disco intervertebral (3). No nvel das
margens ntero-superior e ntero-inferior de ca-
da corpo vertebral, existe um espao descolvel
(4) onde os ostfitos se formam quando a artro-
se vertebral se constitui.
O grande ligamento vertebral comum
posterior (5) constitui uma fita que se estende
do processo basilar at o canal sacro. As suas
duas margens esto recortadas, visto que, no n-
vel da face posterior de cada disco interverte-
bral, as fibras arciformes (6) se inserem muito
longe lateralmente. Pelo contrrio, o ligamento
no tem insero nenhuma na face posterior do
corpo vertebral, do qual se mantm separado por
um espao percorrido pelos plexos venosos pe-
rivertebrais. A parte cncava de cada recorte co-
rresponde aos pedculos (10).
Entre estes corpos vertebrais, o corte sagi-
tal (fig. 3-6) mostra o disco intervertebral com o
anel fibroso (8) e o ncleo pulposo (9).
No arco posterior, a unio assegurada pe-
los ligamentos segmentrios:
- cada lmina est unida seguinte por um
ligamento espesso, muito resistente, de
cor amarela; se trata do ligamento ama-
relo (U), cuja seco (12) pode ser ob-
servada na figura 3-6. Abaixo, se insere
na margem superior da lmina subjacen-
te e acima na face interna da lmina con-
tgua superior. A sua margem interna se
une do seu homlogo do lado oposto
na linha mdia (fig. 3-8) e fecha o canal
vertebral totalmente por trs (11); para a
frente e para fora. ela cobre a cpsula e
o ligamento ntero-interno (14) das ar-
ticulaes interapofisrias. Desse modo,
a margem ntero-externa do ligamento
amarelo toca o contorno posterior do fo-
rame intervertebra1;
- entre cada apfise espinhosa se estende o
potente ligamento interespinhoso (15)
que se prolonga para trs pelo ligamen-
to supra-espinhoso (16), cordo fibroso
que se insere no vrtice das apfises es-
pinhosas; na zona lombar ele quase no
se distingue do cruzamento das fibras de
insero dos msculos dorsolombares;
- entre os tubrculos acessrios das apfi-
ses transversas se estende a cada lado um
ligamento intertransverso (17), bastan-
te desenvolvido na poro lombar.
Em vista anterior do arco posterior (fig. 3-8),
est descolada a vrtebra superior graas seco
do ligamento amarelo (13); j entre a segunda e a
terceira vrtebras, o ligamento foi ressecado com-
pletamente, deixando aparecer a cpsula e o liga-
mento ntero-interno da articulao interapofis-
ria (14) e da apfise espinhosa.
O conjunto destes dois sistemas ligamenta-
res constitui uma unio extremamente slida,
no apenas entre dois corpos vertebrais, mas
tambm para o conjunto da coluna vertebral.
2
4
3
6
7
5
8
9
Fig.3-6
15
14
16
11
12
6
5
8
10
Fig.3-7
13
10
14
17
11
FLEXO-EXTENSO E INFLEXO DA COLUNA LOMBAR
Durante o movimento de flexo (fig. 3-9) o
corpo vertebral da vrtebra suprajacente se incli-
na e se desliza levemente para afrente no senti-
do da seta F, o que diminui a espessura do disco
na sua parte anterior e aumenta a sua espessura
na sua parte posterior. Deste modo, o disco in-
tervertebral toma a forma de cunha de base pos-
terior e o ncleo pulposo deslocado para trs.
Assim, a sua presso aumenta nas fibras poste-
riores do anel fibroso; simultaneamente, as ap-
fises articulares inferiores da vrtebra superior
se deslizam para cima e tm a tendncia de se-
parar-se das apfises articulares superiores da
vrtebra inferior (seta 1); portanto, a cpsula e
os ligamentos desta articulao interapofisria
esto tensos ao mximo, assim como todos os li-
gamentos do arco posterior: o ligamento amare-
lo, o ligamento interespinhoso (2), o ligamento
supra-espinhoso e o ligamento vertebral comum
posterior. Em resumo, esta tenso limita o movi-
mento de flexo.
Durante o movimento de extenso (fig.
3-10), o corpo vertebral da vrtebra supraja-
cente se inclina para trs e recua no sentido da
seta E. Ao mesmo tempo, o disco intervertebral
se afina na sua parte posterior e se alarga na sua
parte anterior, tornando-se cuneiforme de base
anterior. O ncleo pulposo deslocado para a
frente, o que provoca que as fibras anteriores do
anel fibroso entrem em tenso. Ao mesmo tem-
po, o ligamento vertebral comum anterior tam-
bm entra em tenso (5). Pelo contrrio, o liga-
mento vertebral comum posterior se distende,
constatando-se' simultaneamente que as apfises
articulares inferiores da vrtebra superior se en-
caixam mais profundamente entre as apfises ar-
ticulares superiores da vrtebra inferior (3) en-
quanto as apfises espinhosas entram em conta-
to entre si. Desta forma, o movimento de exten-
so fica limitado pelos ressaltos sseos do arco
posterior e pela tenso do ligamento vertebral
comum anterior.
Durante o movimento de inflexo lateral
(fig. 3-11), o corpo da vrtebra suprajacente se
inclina para o lado da concavidade da inflexo e
o disco se torna cuneiforme, mais espesso no la-
do da convexidade. O ncleo pulposo se desloca
levemente para o lado da convexidade. O liga-
mento intertransverso do lado da convexidade
(6) tambm entra em tenso e se distende do la-
do da concavidade (7). Uma vista posterior (12)
mostra um deslizamento desigual das apfises
articulares: do lado da convexidade, a apfise ar-
ticular da vrtebra superior se eleva (8), enquan-
to do lado da concavidade ela desce (9). Existe
assim, simultaneamente, uma distenso dos liga-
mentos amarelos e da cpsula articular interapo-
fisria do lado da concavidade e, pelo contrrio,
uma tenso destes mesmos elementos do lado da
convexidade.
Fig.3-9
Fig.3-11
Fig.3-10
Fig.3-12
ROTAO NA COLUNA LOMBAR
As faces articulares superiores das vrte-
bras lombares esto orientadas para trs e para
dentro (figs. 3-13 e 3-14, vista superior); elas
no so planas, mas sim, cncavas transversal-
mente e retilneas verticalmente. Geometrica-
mente, elas esto talhadas sobre a superfcie de
um mesmo cilindro cujo centro O se situa atrs
das faces articulares, aproximadamente na ba-
se da apfise espinhosa (fig. 3-17). Nas vrte-
bras lombares superiores (fig. 3-13), o centro
deste cilindro se localiza quase imediatamente
atrs da linha que une a margem posterior das
apfises articulares, enquanto nas vrtebras
lombares inferiores (fig. 3-14), o cilindro tem
um dimetro muito maior, o que recua na mes-
ma medida o seu centro em relao ao corpo
vertebral.
importante o fato de que o centro deste
cilindro no se confunda com o centro dos pla-
ts vertebrais, embora quando a vrtebra supe-
rior gira sobre a vrtebra inferior (figs. 3-15
e 3-16), este movimento de rotao se realize
ao redor deste centro e deve acompanhar-se,
obrigatoriamente, de um deslizamento do cor-
po vertebral da vrtebra superior com relao
ao da vrtebra subjacente (fig. 3-17). O disco
intervertebral (D) no , portanto, solicitado na
toro axial, o que lhe daria uma amplitude de
movimento relativamente grande, mas em ci-
salhamento; isto explica que a rotao axial na
coluna lombar seja limitada, tanto em cada n-
vel quanto no seu conjunto.
Segundo os trabalhos de Grgersen e D.B.
Lucas (ver pg. 121), a rotao total direita-es-
querda da coluna lombar entre Lj e Sj seria de
10 e, supondo que a rotao segmentria esti-
vesse eqitativamente repartida, isto seria igual
a dois graus por cada parte, isto , um grau a ca-
da lado em cada nvel. Portanto, podemos desta-
car que a coluna lombar no est conformada
para realizar a rotao axial, limitada pela orien-
tao das faces articulares.
o
'"
Fig.3-14
Fig.3-17
.",.....---- .......
/'" "
/ "-
I \
/ \
I \
I I
\_ ~ I
o
Fig.3-13
Fig.3-15
Fig.3-16
A ARTICULAO LOMBOSSACRAL E A ESPONDILOLISTESE
r-
I
A charneira lombossacral constitui um pon-
tofraco do edifcio vertebral. De fato (fig. 3-18),
devido inclinao do plat superior da primei-
ra vrtebra sacra, o corpo da quinta lombar tem
a tendncia de deslizar-se para baixo e para a
frente: o peso P pode ser decomposto em duas
foras elementares, uma fora N perpendicular
ao plat superior do sacro e uma fora G parale-
la ao plat superior do sacro que desloca o cor-
po vertebral de Ls para a frente. A slida unio
do arco posterior de Ls impede este deslizamen-
to. Em vista superior (fig. 3-19) as apfises arti-
culares inferiores de Ls se encaixam entre as
apfises articulares superiores da primeira sacra,
a fora G' de deslizamento encaixa fortemente
as apfises articulares de Ls sobre as apfises su-
periores do sacro que resistem a ambos os lados,
de acordo com uma fora R. A transmisso des-
tas foras se realiza atravs de um ponto de pas-
sagem obrigatrio, localizado no istmo verte-
bral (fig. 3-20): denomina-se assim a poro do
arco posterior compreendida entre as apfises
articulares superiores e as inferiores. Quando es-
te istmo se rompe ou se destri, como est repre-
sentado aqui, podemos dizer que existe uma es-
pondillise. Como o arco posterior no fica reti-
do atrs nas apfises superiores do sacro, o cor-
po vertebral de Ls se desliza para baixo e para a
frente provocando uma espondilolistese. Portan-
to, os nicos elementos que retm a quinta lom-
bar sobre o sacro e-impedem que esta se deslize
ainda mais so, por um lado, o disco lombossa-
cral cujas fibras oblquas esto tensas e, por ou-
tro, os msculos dos canais vertebrais, cuja con-
tratura permanente a origem das dores da es-
pondilolistese. Pode-se medir a magnitude do
deslizamento para a frente pelo transbordamen-
to da face inferior de Ls com relao margem
anterior do plat superior de SI.
Nas radiografias de projeo oblqua (3/4)
(fig. 3-21) se distingue com nitidez o clssico
"cachorrinho", cujo focinho est constitudo
pela apfise transversa; o olho, o pedculo vis-
to obliquamente; a orelha, a apfise articular
superior; a pata dianteira a apfise articular in-
ferior; o rabo, a lmina e a apfise articular
superior do lado oposto; a pata traseira a ap-
fise articular inferior do lado oposto; e o corpo,
a lmina do lado dos 3/4_Um ponto importante
a considerar que o pescoo representa exata-
mente o istmo vertebral: quando o istmo se
rompe, o pescoo do cachorro seccionado; is-
to permite diagnosticar a espondillise e procu-
rar odeslizamento de Ls aprecivel numa radio-
grafia de perfil.
Fig.3-18
Fig.3-19
Fig.3-20
Fig.3-21
OS LIGAMENTOS LIO-LOMBARES E OS MOVIMENTOS
NA CHARNEIRA LOMBOSSACRAL
As duas ltimas vrtebras lombares esto
unidas diretamente com o osso ilaco pelos liga-
mentos lio-Iombares (fig. 3-22, vista anterior).
Podem-se distinguir dois fascculos:
- o fascculo superior (1), tambm deno-
minado fascculo lio-transverso lombar
superior: ele tem origem no vrtice da
apfise transversa da quarta vrtebra
lombar, se dirige para baixo, para fora e
para trs para se inserir na crista ilaca;
- o fascculo inferior, tambm denomi-
nado lio-transverso lombar inferior, ori-
gina-se no vrtice e na margem inferior
da apfise transversa da quinta lombar,
se dirige para baixo e para fora para se
inserir na crista ilaca para a frente e pa-
ra dentro do fascculo superior. s ye-
zes, se distinguem dois pequenos fasc-
culos fibrosos mais ou menos individua-
lizados:
umfascculo estritamente ilaco (2);
um fascculo sacro (3), nitidamente
vertical, que se dirige levemente para a
frente e finaliza na parte antrior da ar-
ticulao sacroilaca e na parte mais la-
teral da asa do sacro.
Estes ligamentos lio-lombares entram em
tenso ou se distendem dependendo dos mo\'i-
mentos realizados pela chameira lombossacral;
portanto, eles intervm para limitar os mOVI-
mentos.
-
Durante a inclinao lateral (fig. 3-23, vis-
ta anterior) os ligamentos lio-lombares entram
em tenso do lado da convexidade e limitam a
inclinao da quarta lombar sobre o sacro a 8.
Est claro que no lado da concavidade estes li-
gamentos se distendem.
Durante a flexo-extenso (fig. 3-24, vista
lateral, asa ilaca supostamente transparente): a
partir da posio neutra (tracejada), a orientao
dos ligamentos permite entender que no percurso
da fiexo o fascculo superior do ligamento lio-
lombar entra em tenso, visto que se dirige obli-
quamente para baixo, parafora e para trs. Pelo
contrrio, no percurso da extenso, ele se disten-
de.
Pelo contrrio, durante a flexo (F) o fas-
cculo inferior do ligamento lio-lombar se dis-
tende visto que se dirige levemente para a fren-
te, contudo ele entra em tenso durante a exten-
so (E).
Em resumo, a mobilidade na chameira
lombossacral muito limitada devido potncia
dos ligamentos aio-lombares. Em conjunto, eles
limitam mais a inclinao lateral do que a fie-
xo-extenso.
Fig.3-23
Fig.3-22
Fig.3-24
OS MSCULOS DO TRONCO EM CORTE HORIZONTAL
Um corte horizontal que passe pela terceira
vrtebra lombar (fig. 3-25, parte inferior do cor-
te) permite classificar os msculos do tronco em
trs grupos.
Os msculos do grupo posterior se distri-
buem em trs planos:
um plano profundo que contm:
- os msculos transverso-vertebrais (1),
que ocupam o ngulo diedro formado
entre o plano sagital das apfises es-
pinhosas e o plano frontal das apfises
transversas, e que se amoldam estrei-
tamente com as lminas vertebrais;
- o msculo grande dorsal (2), que co-
bre o anterior e o ultrapassa para fora;
- o msculo sacrolombar (3), massa
carnosa volumosa localizada por fora
do grande dorsal;
- e, por ltimo, o msculo epiespinhoso
(4), que se insere nas apfises espin-
hosas e se situa por trs do transyerso-
vertebral e do grande dorsal.
Estes msculos constituem uma massa volu-
mosa que ocupa os canais vertebrais, em ambos
os lados das apfises espinhosas; por este motivo
denominam-se msculos paravertebrais ou ms-
culos dos canais.
um plano mdio conformado pelo serr-
til menor posterior e inferior (5);
um plano superficial representado na re-
gio lombar apenas por um msculo, o
grande dorsal (6); que se insere na espes-
sa aponeurose lombar (8) que se fixa, en-
tre outras, na linha das espinhosas; o cor-
po muscular (6) forma uma camada car-
nosa que cobre toda a parte pstero-Iate-
ral da regio lombar.
Os msculos ltero-vertebrais so dois:
- o quadrado lombar (8), camada mus-
cular que se estende entre a ltima
costela, a crista ilaca e o vrtice das
apfises tranversas;
- o psoas (9), que ocupa o ngulo diedro
formado pelas faces laterais dos corpos
vertebrais e as apfises transversas.
Os msculos da parede do abdome se dis-
tribuem em dois grupos:
- os msculos retos do abdome (13), si-
tuados pela frente, em ambos os lados
da linha mdia;
- os msculos largos do abdome que
so trs e constituem a parede ntero-
lateral do abdome, da profundidade
superfcie se localizam:
- o msculo transverso do abdome (10);
- o oblquo interno do abdome (11);
- o oblquo e:rterno do abdome (12).
Pela frente estes trs msculos conformam
umas aponeuroses que constituem a bainha dos
retos e a linha alva da seguinte maneira:
a aponeurose do oblquo interno se divi-
de na margem lateral do msculo reto
maior em duas lminas: uma superficial
(14) e outra profunda (15) que envolvem
o reto abdominal. Na linha mdia eles se
cruzam formando um rafe muito slido: a
linha alva abdominal (16);
as lminas anterior e posterior da bainha
dos retos esto reforadas atrs pela apo-
neurose do transverso e pela frente pela
aponeurose do oblquo externo. Isto so-
mente vlido no caso da parte superior,
mais adiante se poder ver a disposio
exata na parte inferior.
Os msculos ltero-vertebrais e os mscu-
los largos do abdome delimitam a cavidade ab-
dominal, em cujo interior sobressaem a coluna
lombar (20) e os grandes vasos pr-vertebrais
(aorta e veia cava inferior). A cavidade abdomi-
nal propriamente dita (18) revestida pelo peri-
tnio que cobre a face posterior do msculo re-
to abdominal, a face profunda dos msculos lar-
gos e a parede posterior onde os rgos retrope-
ritoneais esto presos, os rins, cobertos por uma
regio adiposa retroperitoneal (19). Entre o pe-
ritnio parietal e a parede do abdome se interca-
la uma fina camada de tecido fibroso: a fscia
transversal (17).
13 14 15 16 17
12
11
10
8
18
20
19
3 2 7 5 4
Fig.3-25
9 6
OS MSCULOS POSTERIORES DO TRONCO
Os msculos posteriores do tronco se distri-
buem em trs planos, da profundidade at a super-
fcie.
o plano profundo constitudo por mscu-
los vertebrais, que se aplicam diretamente contra a
coluna vertebral (figs. 3-26 e 3-27), da sua deno-
minao de msculos dos canais vertebrais, e seus
fascculos so mais curtos quanto mais profunda
a sua localizao. Estes so:
- o transverso-vertebral (1), constitudo por
lminas dispostas como as telhas de um tel-
hado; na figura, apenas uma dessas lminas
est desenhada segundo o conceito de
Winckler: as fibras se originam na lmina de
uma vrtebra e, de forma oblqua, para bai-
xo e para fora, se inserem nas apfises
transversas das quatro vrtebras subjacen-
tesoSegundo o conceito de Trolard as fibras
se originam nas lminas e nas apfises es-
pinhosas das quatro vrtebras suprajacentes
para inserir-se na apfise transversa da vr-
tebra subjacente (ver figo5-85, pg. 241);
- os msculos interespinhosos (2), situados
em ambos os lados da linha mdia, unem
as margens de duas apfises espinhosas
contguas. No esquema somente est re-
presentado um par destes msculos;
- o epiespinhoso (3), fusiforme, localizado
em cada lado dos interespinhosos e atrs
dos transverso-vertebrais, se insere por
baixo nas apfises espinhosas das duas pri-
meiras vrtebras lombares e das duas lti-
mas dorsais para terminar nas apfises es-
pinhosas das dez primeiras dorsais. Os fas-
cculos mais curtos so os mais internos;
- o grande dorsal (5), longa banda muscular
localizada imediatamente por fora do
epiespinhoso, ascende pela face posterior
do trax para fixar-se nas costelas at a se-
gunda costela (fascculos laterais ou cos-
tais) e nas apfises transversas das vrte-
bras lombares e dorsais (fascculos internos
ou transversos (ver figo4-29, pg. 151;
- o sacrolombar ou z1io-costal (6), espessa
massa muscular prismtica situada por trs e
por fora dos msculos citados anteriormen-
te, ascende pela face posterior do trax, ex-
pandindo fascculos terminais na face poste-
rior das dez ltimas costelas, prximos a seu
ngulo posterior. A seguir, estas fibras ficam
substitudas pelas que ascendem at as ap-
fises transversas das cinco ltimas cervicais
(ver figo5-89, pg. 243).
Todos estes msculos se unem na sua parte
inferior constituindo a massa comum (6), visvel
do lado direito da figura 3-27; as suas inseres se
localizam na face. profunda de uma espessa lmina
tendinosa que se confunde, na superfcie, com a
aponeurose do grand.e dorsal (7).
O plano mdio (fig. 3-27) constitudo por s
um msculo: o serrtil menor posterior e inferior
(4), situado imediatamente detrs dos msculos dos
canais e coberto pelo plano do msculo grande dor-
sal. Ele se insere nas apfises espinhosas das trs
primeiras vrtebras lombares e das duas ltimas vr-
tebras dorsais e forma fascculos oblquos para cima
e para fora que finalizam na margem inferior e na fa-
ce externa das trs ou quatro ltimas costelas.
O plano superficial est constitudo pelo
msculo grande dorsal (7) que se origina na espes-
sa aponeurose lombar; as suas fibras oblquas diri-
gidas para cima e para fora cobrem todos os ms-
culos dos canais e do origem s fibras musculares
seguindo uma linha de transio oblqua para bai-
xo e para fora.
O conjunto da aponeurose lombar forma um
losango de eixo vertical maior. As fibras muscula-
res conformam uma camada muito extensa que en-
volve a parte pstero-externa da base dorsal e fina-
liza no mero (ver volume I).
A ao dos msculos posteriores essencial-
mente a extenso da coluna lombar (fig. 3-28): to-
mando o sacro como ponto fixo, tracionam a coluna
lombar e dorsal para trs com fora; por um lado, ao
redor da chameira lombossacral, e por outro, ao re-
dor da chameira dorsolombar. Alm disso, eles acen-
tuam a lordose lombar (fig. 3-29) visto que consti-
tuem as cordas parciais ou totais do arco formado
pela coluna lombar. Portanto, no se pode afirmar
que eles endireitem a coluna lombar, visto que eles a
puxam para trs e a incurvam.
Tambm se poder ver mais adiante o papel
que desempenham estes msculos posteriores na
expirao.
Fig.3-26
6
6
7
Fig.3-28
Fig.3-29
PAPEL DA TERCEIRA VRTEBRA LOMBAR
E DA DCIMA SEGUNDA VRTEBRA DORSAL
Os trabalhos de A. Delmas puseram em
evidncia o valor funcional de determinadas
vrtebras (figs. 3-30 e 3-31 segundo Delmas)
em posio ortosttica. A caracterstica cunei-
forme da quinta vrtebra lombar, que deve rea-
lizar a transio entre o sacro, mais ou menos
horizontal, e uma coluna vertebral vertical,
conhecida desde muito tempo atrs. Contudo, o
papel da terceira vrtebra lombar comea
recentemente a ser entendido (fig. 3-30). De fa-
to, esta vrtebra possui um arco posterior mais
desenvolvido, visto que serve de substituto
muscular, por um lado entre os fascculos lom-
bares do grande dorsal procedentes do osso ila-
co que se insere nas apfises transversas de L3,
e por outro, ascendendo em direo coluna
dorsal, os fascculos do epiespinhoso cuja inser-
o mais baixa localiza-se exatamente na apfi-
se espinhosa de L3' Assim (fig. 3-31), os mscu-
los com insero sacral e ilaca deslocam a ter-
ceira lombar para trs, de modo que ela repre-
senta um ponto fixo para a ao dos msculos
dorsais. Portanto, la desempenha um papel pri-
mordial na esttica vertebral devido sua situa-
o no vrtice da lordose lombar e porque os
seus plats so paralelos e horizontais entre si.
Trata-se da primeira vrtebra da coluna lombar
verdadeiramente mvel, visto que se pode con-
siderar que a quarta e a quinta vrtebras, muito
ligadas ao osso ilaco e ao sacro, constituem
uma transio mais esttica que dinmica entre
a coluna vertebral e a pelve.
J a dcima segunda vrtebra dorsal
constitui o ponto de inflexo entre a cifose dor-
sal e a lordose lombar. Trata-se de uma vrtebra
chameira cujo corpo vertebral relativamente
importante com relao ao arco posterior, detrs
do qual os msculos dos canais passam forman-
do uma ponte, sem fazer inseres notveis. A.
Delmas a compara com "uma verdadeira patela
do eixo vertebral".
Fig.3-30 Fig.3-31
OS MSCULOS LATERAIS DO TRONCO
o grupo de msculos laterais do tronco
compreende dois msculos: o quadrado lombar
e o psoas.
O quadrado lombar (fig. 3-32, vista ante-
rior) forma, como seu nome indica, uma camada
muscular quadriltera que se expande entre a l-
tima costela, a crista ilaca e a coluna vertebral,
e apresenta por fora uma margem livre. Ele est
constitudo por trs tipos de fibras (lado direito
da figura):
- fibras que unem diretamente a ltima
costela crista ilaca (setas brancas);
- fibras que unem a ltima costela com as
apfises transversas das cinco vrtebras
lombares (setas tracejadas verticalmen-
te);
- fibras que unem as apfises transversas
das quatro primeiras vrtebras lombares
crista ilaca (setas cinzas), e que esto
na continuao das fibras que provm
do transversovertebral (setas pretas) que
aparecem no espao entre as apfises
transversas.
Os trs tipos de fibras do quadrado lombar
esto dispostos segundo trs planos; o plano
mais posterior formado pelas fibras diretas
costoilacas, cobertas pelas fibras transverso-
ilacas e a seguir, pelas costotransversas (1).
Quando o quadrado lombar se contrai uni-
lateralmente, ele produz uma inflexo do tronco
do lado da sua contrao (fig. 3-33), esta ao
est fortemente reforada pela contrao dos
msculos oblquo interno (seta cinza oblqua pa-
ra baixo e para fora) e oblquo externo (seta tra-
cejada oblqua para baixo e para dentro).
O psoas se localiza na frente do quadrado
lombar (fig. 3-34), o seu corpo carnoso fusifor-
me (2) se insere em duas camadas musculares:
por um lado, uma camada posterior que se fixa
nas apfises transversas das vrtebras lomba-
res, e por outro uma camada anterior que se in-
sere nos corpos vertebrais da dcima segunda
dorsal e das cinco vrtebras lombares. Estas in-
seres ocorrem nas margens inferiores e supe-
riores das duas vrtebras adjacentes, assim co-
mo na margem lateral do disco compreendido
entre estas duas vrtebras. Existem arcos tendi-
nosos que unem as reas de insero muscula-
res. O corpo muscular fusiforme, achatado de
diante para trs, desce obliquamente para baixo
e para fora, segue pela abertura superior da pel-
ve, se reflete sobre a margem anterior do osso
coxal, ao nvel da eminncia lio-pectnea e,
junto com o msculo ilaco, termina no vrtice
do trocanter menor.
Quando o psoas toma a sua insero sobre
o fmur como ponto fixo e o quadril bloquea-
do pela contrao dos outros msculos periarti-
culares, ele exerce uma potente ao sobre a co-
luna lombar (fig. 3-35), que realiza, ao mesmo
tempo, uma inclinao para o lado da sua con-
trao e uma rotao para o lado oposto da con-
trao. Alm disso (fig. 3-36), como este mscu-
lo se insere no vrtice da lordose lombar, ele
realiza uma fiexo da coluna lombar com rela-
o pelve e uma hiperlordose lombar que apa-
rece nitidamente no indivduo em decbito supi-
no, com os membros inferiores estendidos sobre
o plano de apoio (fig. 3-62, pg. 115).
Em resumo, os dois msculos do grupo la-
teral inclinam o tronco para o lado da sua con-
trao, porm quando o quadrado lombar no
exerce nenhuma ao sobre a 10rdose lombar, o
psoas determina uma hiperlordose e uma rota-
o do tronco para o lado oposto.
Fig.3-32
Fig.3-33
Fig.3-34
Fig.3-35
Fig.3-36
OS MSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL:
O RETO ABDOMINAL E O TRANSVERSO DO ABDOME
Os dois msculos retos abdominais (fig.
3-37, vista de frente, e figo3-38, vista de perfil)
constituem duas bandas musculares estendidas
pela face anterior do abdome, em um lado e ou-
tro da linha mdia. As suas inseres superiores
ocorrem nos Y', 6~ e 7~ arcos anteriores e nas
cartilagens costais, assim como na apfise xifi-
de. A espessa banda muscular que sai destas in-
seres se estreita gradualmente, entrecortada
por interseces aponeurticas (duas intersec-
es acima do umbigo, uma na sua altura e ou-
tra abaixo). A espessura do corpo muscular
menor abaixo do umbigo para dar nascimento a
um potente tendo que se insere na margem su-
perior do pbis, na snfise pbica, com expan-
ses em direo ao lado oposto e aos adutores.
Os dois msculos retos abdominais esto sepa-
rados na linha mdia por um espao mais longo
acima do umbigo que abaixo deste. Eles esto
envolvidos por uma bainha aponeurtica forma-
da pela aponeurose de terminao dos msculos
largos da parede abdominal.
Os msculos transversos (fig. 3-39, vista de
frente, o transverso est representado apenas na
metade esquerda, e figo3-40, vista de perfil) cons-
tituem a camada mais profunda dos msculos lar-
gos da parede bdominal. Eles se inserem no vr-
tice das apfises tr,!-nsversasdas vrtebras lomba-
res por trs; as suas fibras musculares horizontais
se dirigem para fora e diretamente para a frente e
rodeiam a massa visceral. Eles do origem a fibras
aponeurticas seguindo uma linha paralela mar-
gem lateral dos retos abdominais. Esta aponeuro-
se de terminao do transverso se une do lado
oposto na linha mdia e, na sua maior parte, passa
por trs do reto abdominal, participando, assim, na
constituio da lmina posterior da bainha dos re-
tos. Contudo, debaixo do umbigo, a aponeurose
do transverso passa pela frente do msculo reto
abdominal, que a perfura para passar para trs. A
partir deste nvel, marcado na face posterior do re-
to abdominal pela arcada aponeurtica de Dou-
glas, a aponeurose do transverso intervm na
constituio da lmina anterior da bainha dos re-
tos. Neste esquema tambm se pode constatar que
s as fibras da parte mdia so horizontais; as fi-
bras da parte superior so oblquas para cima e pa-
ra dentro, as fibras da parte inferior so oblquas
para baixo e para dentro e as fibras mais baixas
terminam na margem superior da snfise pbica e
do pbis participando, junto com as do oblquo in-
terno, da formao do tendo conjunto.
Fig.3-37
Fig.3-39
Fig.3-38
Fig.3-40
MSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL:
O OBLQUO INTERNO E O OBLQUO EXTERNO
o oblquo interno (figs. 3-41 e 3-42) cons-
titui a camada intermediria dos msculos lar-
gos da parede abdominal. A direo geral das
suas fibras oblqua de baixo para cima e de fo-
ra para dentro; ele se insere na crista ilaca; as
suas fibras carnosas formam uma lmina muscu-
lar localizada na parede lateral do abdome; algu-
mas delas finalizam na dcima segunda e dci-
ma primeira costelas; outras terminam em uma
aponeurose contgua ao corpo muscular seguin-
do uma linha inicialmente horizontal, que sai do
vrtice da dcima primeira costela, que poste-
riormente se verticaliza ao longo da margem la-
teral do reto abdominal; as fibras aponeurticas
finalizam na dcima cartilagem costal e na ap-
fise xifide, e contribuem para a formao da l-
mina anterior da bainha dos retos; de modo que
ele se entrecruza na linha mdia com seu hom-
logo oposto, constituindo a linha alva abdol7li-
flol. A parte inferior do oblquo interno se insere
na parte lateral da arcada crural; as suas fibras
so horizontais e, a seguir, oblquas para baixo e
para dentro; juntamente com as fibras do trans-
verso formam o tendo conjunto; elas finalizam
na margem superior da snfise pbica e na es-
pinha do pbis. Deste modo, o tendo conjunto
limita o orifcio profundo do canal inguinal com
a parte interna da arcada crural.
O oblquo externo (figs. 3-43 e 3-44) cons-
titui a camada superficial dos msculos largos
da parede abdominal; a direo geral das suas fi-
bras oblqua de cima para baixo e de fora para
dentro. As suas digitaes carnosas se inserem
nas sete ltimas costelas; elas se recobrem de
baixo para cima e esto imbricadas com as digi-
taes do serrtil anterior; os fascculos muscu-
lares se situam na parede lateral do abdome e
do origem a uma aponeurose que segue uma
linha de transio inicialmente vertical, paralela
margem lateral do reto abdominal; posterior-
mente, ser oblqua para baixo e para trs. Esta
apofleurose participa da constituio da lmina
anterior da bainha dos retos e se entrecruza na
linha mdia com seu homlogo oposto de modo
que contribui para a formao da linha alva ab-
dominal. As fibras da nona costela que provm
da digitao se inserem no pbis e enviam ex-
panses aponeurticas em direo aos adutores
do mesmo lado e' do lado oposto. As fibras
oriundas da digitao, que se origina na dcima
costela, inserem-se no arco crural; estes dois
fascculos tendinosos delimitam o orifcio su-
perficial do canal inguinal. triangular de vrtice
spero-extemo, e cuja base nfero-externa est
constituda pelo pbis e a sua espinha onde a ar-
cada crural se insere.
Da descrio destes msculos da parede ab-
dominal que constituem o grupo anterior dos
msculos motores da coluna vertebral, convm
lembrar as seguintes noes:
- os msculos retos abdominais formam,
na parte mais anterior do abdome, duas
bandas musculares que agem a uma
grande distncia da coluna vertebral,
entre o orifcio inferior do trax, na sua
parte anterior, e a cintura plvica, tam-
bm na sua parte anterior;
- os msculos largos formam trs cama-
das sucessivas cujas fibras tomam a se-
guinte direo: transversal na camada
profunda do transverso, oblqua para ci-
ma e para dentro na camada mdia do
oblquo interno, oblqua para baixo e
para dentro na camada superficial do
oblquo externo (ver figo 4-31, pg.
153).
Fig.3-42
Fig.3-44
O CONTORNO DA CINTURA
As fibras dos msculos longos, prolonga-
das pelas fibras das suas respectivas aponeuro-
ses, formam um tecido, um verdadeiro espar-
tilho ao redor do abdome (fig. 3-45). De fato, a
direo das fibras do oblquo externo de um la-
do prolonga-se na direo das fibras do oblquo
interno do outro e vice-versa. De maneira que,
considerados em conjunto, estes msculos obl-
quos interno e externo constituem um tecido em
forma de losango em vez de retangular; as cos-
tureiras diriam que este tecido est cortado em
vis. Esta circunstncia lhe permite estar adapta-
do ao contorno da cintura.
Uma demonstrao permite ilustrar com
facilidade este fato (fig. 3-46): se estendemos
uns fios ou elsticos entre dois crculos (A),
quando a sua direo paralela ao eixo que une
o centro de ambos os crculos, vamos obter
uma superfcie cilndrica. Ao contrrio, se fa-
zemos girar o crculo superior com relao ao
inferior (B), os fios permanecem tensos porm
tomam a direo oblqua e a superfcie que
"envolve" todas essas retas uma hiperbolide
de revoluo cujo contorno fica talhado em
forma de curva hiperbolide. Este mecanismo
permite compreender perfeitamente a forma da
cintura, mais marcada quanto mais tensas este-
jam as fibras oblquas e, naturalmente, quanto
menos espesso for o panculo adiposo. Para re-
construir o contorno da cintura, ser necessrio
restabelecer a tonicidade dos msculos obl-
quos do abdome.
Fig.3-45
Fig.3-46
A
A ROTAO DO TRONCO
A rotao sobre o eixo vertebral realiza-
da pelos msculos dos canais vertebrais e os
msculos largos do abdome.
A contrao unilateral dos msculos dos ca-
nais vertebrais exerce um leve efeito rotador, po-
rm a camada muscular mais profunda, a do trans-
verso-vertebral (fig. 3-47), tem uma ao rotado-
ra muito mais acentuada: tomando como ponto fi-
xo as apfises transversas subjacentes, o transver-
so-vertebral (TE) puxa a apfise espinhosa da vr-
tebra suprajacente para fora, determinando, assim,
uma rotao para o lado oposto da sua contrao.
No percurso da rotao do tronco, a ao
principal realizada pelos msculos oblquos do
abdome (fig. 3-48). De fato, o seu trajeto enrola-
do em espiral ao redor da cintura lhe proporcio-
na uma grande eficcia, assim como suas inser-
es distncia da coluna vertebral sobre a cai-
xa dorsal, o que mobiliza a coluna lombar e tam-
bm a coluna dorsal inferior. Para obter a rota-
o do tronco para a esquerda (fig. 3-48), ne-
cessrio que ajam, por um lado, o oblquo exter-
no (OM) do lado direito, e por outro, o oblquo
interno (Om) do lado esquerdo. necessrio
destacar que estes dois msculos esto enrola-
dos no mesmo sentido ao redor da cintura (fig.
3-49) e que as suas fibras musculares e aponeu-
rticas prolongam-se na mesma direo. Portan-
to, na ao de rotao, eles so sinrgicos.
Fig.3-47
Fig.3-48
Fig.3-49
A FLEXO DO TRONCO
Os msculos da parede abdominal so po-
tentes fiexores do tronco (fig. 3-50). Situados pe-
la frente do eixo vertebral, eles mobilizam o
conjunto da coluna vertebral para a frente sobre
as charneiras lombossacral e dorso lombar. A sua
ao muito importante, visto que ela se realiza
atravs de dois grandes braos de alavanca: o
brao de alavanca inferior, constitudo pela dis-
tncia promontrio-pbica, e o brao de alavan-
ca superior, representado pelo suporte que se
apia na coluna dorsal inferior, constitudo pela
distncia dorso-xifide; o reto abdominal (RA)
que une a apfise xifide snfise pbica realiza
uma potente ao de flexo da coluna vertebral.
Ele est reforado por dois msculos largos, o
oblquo interno (Om) e o oblquo externo (OM)
que unem o orifcio inferior do trax margem
superior da cintura plvica; enquanto o reto ab-
dominal constitui um tensor direto, o oblquo in-
terno constitui um tensor oblquo para baixo e
para trs, e o oblquo externo um tensor oblquo
para baixo e para a frente. Alm disso, ambos
desempenham o papel de sustentadores quanto
mais oblquos eles so.
Fig.3-50
A RETIFICAO DA LORDOSE LOMBAR
A maior ou menor curvatura da coluna lom-
bar no depende apenas do tnus dos abdomi-
nais e vertebrais, mas tambm de certos mscu-
los dos membros inferiores que esto unidos
cintura plvica. Na posio denominada "ast-
nica" (fig. 3-51 B), o relaxamento muscular pro-
voca um aumento de todas as curvaturas verte-
brais: hiperlordose lombar, acentuao da cifo-
se dorsal e da lordose cervical. Alm disso, a
pelve bascula em anteverso: a linha que une a
espinha ilaca ntero-superior espinha ilaca
pstero-superior torna-se oblqua para baixo e
para a frente. O msculo psoas (Ps) flexiona a
coluna lombar sobre a pelve e aumenta a lordo-
se lombar que se agrava pela hipertonicidade do
msculo; esta atitude astnica a que costumam
adotar os sujeitos sem energia nem vontade.
Tambm se observam curvaturas da coluna ver-
tebral parecidas nas mulheres, em estado avan-
ado de gestao, no qual a distenso dos ms-
culos da parede abdominal, do mesmo modo que
o deslocamento do centro de gravidade para a
frente, devido ao desenvolvimento do feto, alte-
ram notavelmente a esttica plvica e vertebral.
A retificao das curvaturas vertebrais (fig.
3-51 A) comea na pelve. A correo da antever-
so plvica se obtm pela ao dos msculos ex-
tensores do quadril: a contrao dos squio-ti-
biais (IT) e especialmente do glteo maior (G)
leva bscula da pelve para trs e restabelece a
horizontalidade da linha biespinhosa. Assim, o
sacro verticaliza-se e a curvatura da coluna ver-
tebrallombar diminui.
O papel mais importante na correo da hi-
perlordose lombar corresponde aos msculos do
abdome, principalmente aos retos abdominais
(RA) localizados do lado da convexidade da cur-
vatura lombar e que agem, como vimos anterior-
mente, atravs de dois grandes braos de alavan-
ca. Ento, suficiente contrair os dois glteos
maiores e os dois retos abdominais para conse-
guir uma retificao da lordose lombar. A partir
deste momento, a ao extensora dos msculos
dos canais lombares (L) pode conseguir a trao
para trs das primeiras vrtebras lombares.
A contrao dos msculos do plano torci-
co provoca a diminuio da cifose dorsal.
A ao dos msculos da coluna cervical,
como se poder comprovar mais adiante, permi-
te obter, do mesmo modo, uma retificao da
lordose cervicaL Em resumo, com a supresso
das curvaturas, a coluna vertebral mais alta (is-
to corresponde a um ligeiro aumento do ndice
vertebral de Delmas) e, assim, o mesmo indiv-
duo pode ganhar 1, 2 e inclusive 3 cm de altura.
Esta a teoria clssica, porm, recentemen-
te, estudos "inclinomtricos" demonstraram
(Klausen, 1965) que a coluna vertebral em con-
junto comporta-se como um brao de guindaste,
em posio de saliente anterior. Os eletromio-
gramas simultneos dos msculos do plano pos-
terior e dos abdominais (Asmussen e Klausen,
1962) pem em evidncia que, em quatro de ca-
da cinco indivduos, a posio ortosttica con-
trolada pelo simples reflexo postural inconscien-
te somente precisa de uma contrao tnica dos
msculos do plano posterior. Quando o sujeito
carrega a parte superior de sua coluna vertebral
colocando um peso sobre sua cabea ou levando
peso nas mos com os braos pendentes ao lon-
go do corpo, o alpendre anterior da coluna ver-
tebral aumenta levemente, enquanto a lordose
lombar diminui e a cifose dorsal aumenta. Si-
multaneamente, o tnus dos msculos vertebrais
aumenta para limitar o alpendre. Portanto, os
msculos abdominais no participam na esttica
vertebral inconsciente, o que no significa que
no ajam durante a retificao consciente da lor-
dose lombar, na posio de sentido por exemplo,
ou no transporte de cargas pesadas na beira do
alpendre ou saliente anterior.
A
Fig.3-51
B
oTRONCO COMO ESTRUTURA INFL VEL
Se na posio de inclinao para a frente
s considerarmos a ao dos msculos vertebrais
(fig. 3-52), o clculo das foras que se exercem so-
bre o disco lombossacro demonstra que as foras
so considerveis. De fato, o peso da parte supe-
rior do tronco juntamente com a cabea se aplica
no nvel do centro de gravidade parcial (P) locali-
zado justo na frente da dcima dorsal. Este peso
(P) recai na extremidade de um grande brao de
alavanca, cujo ponto fixo se situa no ncleo pulpo-
so de LS-Sj' Para equilibrar esta fora, os mscu-
los vertebrais (E]), que agem sobre um brao de
alav<:in",'ude 7 a 8 vezes mais curto, precisam de
uma fora 7 a 8 vezes superior ao peso PI. Estas
foras podem ser reduzidas em funo do ngulo
de inclinao do tronco para a frente, que faz com
que aumente o comprimento do brao de alavanca
sobre o que age p]' De todos os modos, a fora que
se exerce sobre o disco lombossacro ser igual
soma de p[ e de E[ e ser mais acentuada quanto
mais inclinado esteja o indivduo para a frente e,
principalmente, considerando o peso que carrega
nas mos.
Calcula-se que para levantar uma carga de
10 kg, com os joelhos tlexionados e o tronco ver-
tical, a fora E] desenvolvida pelos msculos ver-
tebrais seja de 141 kg. A mesma carga de 10 kg
levantada com os joelhos estendidos e o corpo in-
clinado para a frente desenvolve uma fora EI de
256 kg. Se esta mesma carga levada com os bra-
os estendidos para a frente, a fora E] necessria
de 363 kg. Neste momento, segundo os autores,
a carga que o ncleo suporta oscilaria entre 282 e
726 kg podendo atingir os 1.200 kg, o que niti-
damente superior s cargas de ruptura dos discos
vertebrais (800 kgantes dos 40 anos, 450 kg nos
indivduos de idade avanada).
Dois fatos podem explicar esta aparente con-
tradio: por um lado, toda a fora que se exerce
sobre o disco intervertebral no suportada unica-
mente pelo ncleo. Nachemson, determinando a
presso do interior do ncleo, demonstrou que,
quando se exerce uma fora sobre um disco, o n-
cleo suporta 75% da carga e o anel 25%.
Por outro lado, o tronco intervm em conjun-
to para suavizar a presso sobre o disco lombossa-
cro e os discos da coluna lombar inferior (fig. 3-52
B). De fato, se pode constatar que, durante os es-
foros de levantamento, se desenvolve instintiva-
mente uma "presso abdominal". Em que consis-
te esta presso abdominal tambm denominada
manobra de Valsalva? Simplesmente em que ela
associa o fechamento da glote e de todos os orif-
cios abdominais, transformando, assim, a cavida-
de traco-abdominal numa cavidade fechada para
a contrao mantida dos msculos expiratrios e,
especialmente, dos mlsculos abdominais. Deste
modo, a presso aumenta notavelmente na cavida-
de traco-abdominal e a converte numa viga rgi-
da situada na frente da coluna vertebral que trans-
mite as foras cintura plvica e ao perneo. A in-
terveno desta estrutura inflvel reduz bastante
a compresso longitudinal nos discos: no disco
TI2-LI ela decresce 50% e no disco lombossacro
30%. Por este motivo, a tenso dos msculos ver-
tebrais diminui 55%. Este mecanismo de hiper-
presso traco-abdominal , portanto, muito til
para suavizar as foras que se exercem sobre a co-
luna vertebral; contudo, ele s age durante curtos
espaos de tempo. De fato, ele provoca uma ap-
nia absoluta e causa importantes alteraes cir-
culatrias: hiperpresso no sistema venoso cefli-
co, diminuio do retomo venoso ao corao, di-
minuio do volume de sangue contido nas pare-
des alveolares, aumento da resistncia na circula-
o menor. Alm disso, ele supe a integridade
dos msculos da cinta abdominal e a possibilida-
de de um fechamento da glote e dos outros orif-
cios abdominais. Por ltimo, a hiperpresso tra-
co-abdominal acompanha-se de uma derivao da
circulao venosa de retomo pelos plexos venosos
perivertebrais. Isto leva, por sua vez, a uma hi-
perpresso do lquido cefalorraquidiano. Esta si-
tuao no pode ser prolongada indefinidamente e
os esforos de levantamentos de cargas pesadas
s podem ser breves e intensos. Por conseguinte, a
concluso prtica que se pode deduzir que, para
diminuir a compresso nos discos intervertebrais,
prefervel levantar as cargas com o tronco verti-
cal em vez de com o tronco inclinado para a fren-
te com um alpendre importante. Este o conselho
que deve ser dado aos indivduos que sofrem de
hrnias discais.
FORAS SOBRE A CHARNEIRA LOMBOSSACRA
na posio de inclinao para a frente
Considerando a coluna
vertebral isolada
A
Fig.3-52
8
Coluna vertebral reforada pelo tronco
ESTRUTURAINFLVEL
A compresso longitudinal diminui:
- 50% no disco T'2 -L,
- 30 % no disco LsS,
A tenso dos msculos vertebrais diminui 55%
ESTTICA DA COLUNA LOMBAR EM POSIO ORTOSTTICA
Em apoio simtrico sobre os dois mem-
bros inferiores, a coluna lombar, vista de perfil
(fig. 3-53), apresenta, corno vimos anteriormen-
te, urna curvatura de concavidade posterior de-
nominada lordose lombar. Vista de costas (fig.
3-54), ela retilnea; ao contrrio, na posio
em apoio as simtrico (fig. 3-55) sobre um
membro inferior, a coluna lombar apresenta
urna concavidade para o lado do apoio, o que
devida a bscula da pelve, o quadril do lado do
apoio est mais elevado que o quadril que no
suporta carga. Para compensar esta inflexo
lombar, a coluna dorsal adota urna curvatura de
concavidade oposta, isto , para o lado do mem-
bro sem carga. Por ltimo, a coluna cervical
adota uma curvatura de concavidade para o la-
do do apoio; ou seja, no mesmo sentido da cur-
vatura lombar.
Os estudos eletrorniogrficos de Brgger
demonstraram que, durante a flexo do tronco
(fig. 3-56), os msculos vertebrais so os pri-
meiros a contrairem-se energicamente, depois
os glteos e, por ltimo, os squio-tibiais e os s-
leos. No final da flexo, a coluna vertebral se es-
tabiliza unicamente pela ao passiva dos liga-
mentos vertebrais (LR) que tornam a pelve co-
rno ponto fixo, cuja anteverso retida pelos s-
quio-tibiais (IT).
Durante a retificao (fig. 3-57), os mscu-
los intervm na ordem inversa: em primeiro lu-
gar os squio-tibiais; em segundo lugar os gl-
teos e em terceiro e ltimo lugar, os lombares e
os dorsais (E).
Em posio ortosttica retilnea (fig.
3-58), o leve desequilbrio para a frente con-
trolado pela contrao tnica dos msculos do
plano posterior, trceps surais (T), squio-ti-
biais (IT), glteos (G), msculos vertebrais
(E); os abdominais, pelo contrrio, esto rela-
xados (Asmussen).
Fig.3-53 Fig.3-54
Fig.3-55
T
Fig.3-56 Fig.3-57 Fig.3-58
POSIO SENTADA E DE DECBITO
Na posio sentada com apoio isquitico,
na postura denominada da datilgrafa (fig.
3-59), sem apoio no espaldar, o peso do corpo
repousa unicamente sobre os squios, a pelve se
encontra em equilbrio instvel, solicitada em
anteverso, da uma hiperlordose lombar e as
curvaturas dorsais e cervicais acentuadas: os
msculos da cintura escapular, e especialmente
o trapzio, que suporta a cintura escapular e os
membros superiores, agem para manter a estti-
ca vertebral. A longo prazo, esta atitude causa
dores, conhecidas como a "sndrome das datil-
grafas" ou sndrome dos trapzios.
Na posio sentada com apoio squio-fe-
moral (fig. 3-60) denominada de cocheiro, o
tronco inclinado para a frente repousando com
os cotovelos sobre os joelhos, o apoio obtido
atravs das tuberosidades isquiticas e da face
posterior das coxas. A pelve est em anteverso
e o aumento da cifose dorsal provoca a retifica-
o da lordose lombar. Se os membros superio-
res agem como escoras, o tronco permanece es-
tvel com um mnimo esforo muscular e inclu-
sive possvel cair no sono. uma posio de
repouso dos msculos dos canais vertebrais, os
doentes afetados de espondilolistese adotam es-
ta postura com freqncia, de maneira instinti-
va, visto que ela diminui o efeito de cisalhamen-
to sobre o disco lombossacro e permite o relaxa-
mento dos msculos do plano posterior.
Na posio sentada com apoio squio-sa-
cro (fig. 3-61), o tronco, totalmente girado para
trs, repousa sobre o espaldar da cadeira e o
apoio se realiza com as tuberosidades isquiti-
cas e a face posterior do sacro e do cccix; a pel-
ve est em retroverso, a lordose lombar est re-
tificada, a cifose dorsal aumentada e a cabea
pode cair para a frente sobre o trax, ao mesmo
tempo, a lordose cervical se inverte. Tambm
uma posio de repouso que pode inclusive le-
var ao sono, embora a respirao se torne difcil,
devido flexo do pescoo e ao peso da cabea
sobre o esterno: esta posio reduz o desliza-
mento anterior de Ls e relaxa os msculos poste-
riores da coluna lombar, aliviando as dores da
espondilolistese.
o decbito supino com os membros inferio-
res estendidos (fig. 3-62) normalmente a posio
mais usada para o repouso: a trao sobre o psoas
provoca uma hiperlordose lombar e produz um oco
"debaixo dos rins".
Na posio de decbito supino com os mem-
bros inferiores Bexionados (fig. 3-63), o relaxa-
mento dos psoas provoca uma retroverso plvica e
uma diminuio da lordose lombar: o "oco dos rins"
entra em contato com o plano de apoio, conseguin-
do um melhor relaxamento dos msculos vertebrais
e abdominais.
Na posio denominada "relaxamento" (fig.
3-64), conseguida com almofadas ou assentos espe-
ciais, em que o plano de apoio torcico cncavo,
produz-se uma retificao da lordose lombar e da
lordose cervical; um apoio debaixo dos joelhos fte-
xiona os quadris, com o psoas e os squio-tibiais re-
laxados.
Na posio de decbito lateral (fig. 3-65), a
coluna vertebral segue uma curvatura sinuosa: con-
vexidade lombar inferior, a linha das duas espinhas
ilacas pstero-superiores marcada pelas fossetas
sacras e a linha dos ombros convergem por cima do
indivduo. A coluna dorsal apresenta uma curvatura
de convexidade superior. Com esta postura no po-
demos conseguir um relaxamento muscular geral e
ela pode provocar algumas dificuldades respirat-
rias durante as anestesias.
Quanto posio de decbito prono, ela tem
todos os inconvenientes do decbito dorsal (hiper-
lordose lombar) agravados pelas dificuldades respi-
ratrias devidas ao apoio sobre a caixa torcica e o
abdome, que comprime a massa abdominal contra o
diafragma, diminuindo o seu deslocamento e, final-
mente, a possvel obstruo das vias respiratrias
pelo plano de apoio, as secrees ou os corpos es-
tranhos. Contudo, muitas pessoas adotam esta pos-
tura para dormir, embora a modifiquem em seguida.
De maneira geral, uma mesma posio durante o so-
no nunca se mantm durante muito tempo, a fim de
permitir o relaxamento sucessivo de todos os grupos
musculares e, principalmente, o deslocamento dos
pontos de apoio, visto que sabido que permanecer
num mesmo ponto de apoio mais de trs horas po-
de produzir escaras por isquemia dos tegumentos.
Fig.3-60
Fig.3-59
Fig.3-61
~~
Fig.3-62 ........ :i,";~ .
Fig.3-63
Fig.3-64
Fig.3-65
AMPLITUDE DE FLEXO-EXTENSO DA COLUNA LOMBAR
As amplitudes de fiexo-extenso da colu-
na lombar variam dependendo dos indivduos e
da idade. Portanto, todas as cifras propostas so
casos particulares ou termos mdios. Contudo,
pode-se assumir (fig. 3-66):
- que a extenso, que se acompanha de
urna hiperlordose lombar, tem urna am-
plitude de 30;
- que a flexo, que se acompanha de urna
retificao da lordose lombar, tem urna
amplitude de 40.
Os trabalhos de David e Albrook (fig.
3-67 A) permitem conhecer a amplitude indi-
vidual de flexo-extenso em cada nvel (colu-
na da direita) e a amplitude total e acumulada
da flexo-extenso (coluna da esquerda): 83;
ou seja, bastante prxima dos 70 citados ante-
riormente. Por outra parte, a amplitude mxi-
ma de flexo-extenso se situa entre L4 e Ls:
24, e a seguir, por ordem de amplitude decres-
cente, vm as interlinhas L3-L4 e LS-Sj todas
elas de 18 e, quase da mesma amplitude, as
interlinhas Lz-L3 de 12 e L[-LZ de 11. Deste
modo, a coluna lombar inferior , para estes
autores, muito mais mvel no plano da flexo-
extenso que a coluna lombar superior.
Corno seria de esperar, as amplitudes da
flexoso bem diferentes dependendo da idade
(fig. 3-67 B). Este quadro, segundo S.S. Tanz,
permite constatar que a mobilidade da coluna
lombar decresce com a idade, sendo mxima en-
tre os dois e os treze anos. A mobilidade mxi-
ma se situa na parte baixa do segmento lombar,
principalmente no espao L4-LS'
B
Fig.3-66
Fig.3-67
AMPLITUDE DE
FLEXO-EXTENSO
Total Individual
11
12
18
18
segundo DAVID e ALBROOK
J. Bone J. Surg.
A
AMPLITUDE DE INCLINAO DA COLUNA LOMBAR
Como no caso da fiexo-extenso, a ampli-
tude da infiexo lateral, tambm denominada
inclinao, varia dependendo da idade e dos in-
divduos: contudo, pode-se afirmar (fig. 3-68)
que, em mdia, a inclinao de 20 a 30 de ca-
da lado.
S. Tanz estudou as amplitudes da inclina-
o (fig. 3-69). Estas diminuem notavelmente
com a idade, elas so mximas dos dois aos tre-
ze anos, alcanando 62 de um lado e outro da
posio mdia; entre os 35 e os 49 anos, a am-
plitude de apenas 31 de cada lado; diminui a
29 entre os 50 e os 64 anos e a 22 entre os 65
e 77 anos. Aps ter sido muito importante at os
treze anos, a infiexo lateral permanece relativa-
mente estvel em torno dos 30 de 35 a 64 anos,
depois diminui para 20. Na idade mdia da vi-
da, a amplitude total da infiexo entre a direita e
a esquerda de 60, o que quase igual ampli-
tude total de fiexo-extenso da coluna lombar.
No deixa de ser interessante destacar que a am-
plitude segmentria da inclinao no nvel do
disco LS-Sl bastante limitada, visto que de 7
na juventude diminui rapidamente a 2, 1 e in-
clusive 0 em idade avanada. A amplitude m-
xima se localiza entre L4-LS e, principalmente,
entre L3 e L4 onde de 16 na juventude para de-
pois permanecer relativamente estvel ao redor
dos 8 entre os 35 e os 64 anos e, por ltimo, di-
minuir a 6 na idade senil.
Fig.3-68
AMPLITUDE DE INCLINAO
DEPENDENDO DA IDADE
(segundo S.S: TANZ)
Fig.3-69
AMPLITUDE DE ROTAO DA COLUNA DORSOLOMBAR
A amplitude de rotao segmentria e total
na coluna lombar e na coluna dorsal, durante
muito tempo, foi uma grande incgnita. De fato,
muito difcil imobilizar a pelve e apreciar a ro-
tao na extremidade dorsal da coluna vertebral,
visto que a cintura escapular muito mvel so-
bre o trax, podendo assim cometerem-se erros
facilmente. Foi necessrio esperar os recentes
trabalhos de 0.0. Oregersen e D.B. Lucas para
dispor de cifras viveis. Estes autores decidiram
implantar agulhas metlicas sob anestesia local
em cada uma das apfises espinhosas da coluna
dorsal e lombar para medir o seu deslocamento
angular atravs de sensores eletrnicos altamen-
te sensveis. Assim, puderam medir a rotao da
coluna vertebral dorsolombar durante a marcha
(fig. 3-70) e na sua amplitude total em posio
sentada e posio ortosttica (fig. 3-71).
Durante a marcha (fig. 3-70), o lado es-
querdo do grfico mostra que o disco Dj-DSper-
manece no lugar, enquanto a rotao mxima
nas duas vrtebras adjacentes (lado direito do
grfico). Portanto, as maiores amplitudes de ro-
tao se situam ao redor deste "espao-piv", di-
minuindo em seguida, de maneira regular, para
cima e para baixo, para reduzir-se notavelmente
na coluna lombar (0,3) e na coluna dorsal supe-
rior (0,6). Portanto, a rotao da coluna lombar
duas vezes menor que nas zonas menos mveis
da coluna dorsal; vimos anteriormente as causas
anatmicas desta limitao.
Analisando a rotao total e mxima di-
reita-esquerda (fig. 3-71), Oregersen e Lucas
pem em evidncia uma leve diferena segundo
se tome a medida em posio sentada ou em po-
sio ortosttica. A posio sentada d amplitu-
des mais limitadas, visto que a pelve se imobili-
za com mais facilidade quando os quadris esto
jlexionados. Quanto coluna lombar isolada, a
rotao total direita-esquerda para toda a coluna
lombar de apenas 10, o que corresponde a 5
de cada lado e, portanto, 1 de rotao em cada
segmento em mdia. Na coluna dorsal, a rota-
o notavelmente maior, porque alcana um
total, entre a rotao direita e a rotao esquer-
da, uma amplitude de 85 menos 10, ou seja
75, e portanto, 37 de cada lado ou tambm, em
mdia, 34' de cada lado e por segmento. Obser-
var ento que, apesar da presena da caixa tor-
cica, a rotao quatro vezes maior na coluna
dorsal em conjunto que na coluna lombar, noo
que se tratar mais adiante. A comparao das
duas curvaturas permite constatar que tanto na
posio sentada como na posio ortosttica, a
amplitude total da rotao direita-esquerda
idntica. Unicamente variam as propores en-
tre estas duas curvaturas; e especialmente a cur-
vatura em posio ortosttica mostra quatro
pontos de inflexo, principalmente um ponto de
inflexo na zona inferior da coluna lombar cuja
rotao mais ampla na citada posio. Parece
que o mesmo acontece na zona de transio da
chameira dorsolombar.
Na prtica, como impossvel implantar
agulhas nas apfises espinhosas dos indivduos
para medir a rotao da coluna vertebral dorso-
lombar, necessrio que nos contentemos com
os antigos mtodos clnicos; para o que neces-
srio que o indivduo esteja sentado (fig. 3-72),
tentando que a linha dos ombros se mantenha es-
tvel com relao ao trax; da se pede que ele
realize uma rotao para um lado e depois para
o outro, depois se mede o ngulo formado pela
linha dos ombros com o plano frontaL Neste ca-
so a amplitude de 15 a 20, embora no repre-
sente a amplitude mxima de rotao unilateral
que, segundo Oregersen e Lucas, de uns 45.
Uma forma prtica de fixar a cintura escapular
com respeito ao trax consiste em situar os mem-
bros superiores horizontalmente sobre o cabo de
uma vassoura colocado nas costas no nvel das
escpulas, marcando, assim, a linha dos ombros.
oFORAME DE CONJUGAO E O COLO RADICULAR
impossvel terminar este captulo de ana-
tomia funcional da coluna lombar sem dar umas
quantas noes sobre a fisiopatologia radicular
muito abundante neste segmento vertebral.
Tambm so necessrias umas quantas no-
es de anatomia para compreender o mecanis-
mo das leses radiculares. Cada nervo vertebral
(NE) sai do canal vertebral por um forame inter-
vertebral (fig. 3-73). Este forame interverte-
bral (2) (tambm chamado forame de conjun-
o) limitado pela frente pelo contorno poste-
rior do disco intervertebral (1) e a parte adjacen-
te dos corpos vertebrais, abaixo, pelo pedculo
da vrtebra subjacente (10); acima, pelo pedcu-
Ia da vrtebra suprajacente (11); atrs, pelas ar-
ticulaes interapofisrias (9), cobertas pela
frente pela sua cpsula (8) e a margem lateral do
ligamento amarelo (6), que cobre a cpsula e
avana levemente sobre o forame intervertebral.
Na rea do forame intervertebral, o nervo
vertebral deve perfurar o saco dural (fig. 3-74):
esta vista em perspectiva mostra como o nervo
vertebral (NE), situado em princpio no interior
do saco dural (3), aproxima-se da parede medial
deste (4) para perfur-Ia no nvel do colo radi-
cular (5) que representa um ponto fixo, ponto de
passagem obrigatrio do nervo vertebral onde fi-
car fixo pelo saco dural.
Em vista superior (fig. 3-75), novamente se
encontram todas estas ligaes entre o eixo ner-
voso e o canal vertebral. A medula, envolvida
pelo saco dural (4), est alojada no canal verte-
bral coberto pela frente pelo ligamento vertebral
comum posterior (12) e por trs pelo ligamento
amarelo (7). A face anterior das articulaes in-
terapofisrias (9) fica coberta por uma cpsula,
reforada por um ligamento (8), por sua vez co-
berto por um prolongamento do ligamento ama-
relo (6). O nervo vertebral, que repousa sobre o
pedculo da vrtebra inferior, passa por um es-
treito desfiladeiro entre o disco na frente, cober-
to pelo ligamento vertebral comum posterior, e a
articulao interapofisria atrs, coberta por um
prolongamento do ligamento amarelo.
Fig.3-74
3
6
9
10
5
11
2
1
NE
Fig.3-73
12
4
10
9
7
Fig.3-75
DIFERENTES TIPOS DE HRNIA DISCAL
Sob o efeito da presso axial, a substncia
do ncleo pulposo pode fluir em diferentes dire-
es. Se as fibras do anel fibroso ainda forem re-
sistentes, a hiperpresso pode provocar o afun-
damento dos plats vertebrais. Trata-se ento de
uma "hrnia intra-esponjosa" (fig. 3-76).
Contudo, alguns estudos recentes demons-
traram que, a partir dos 25 anos, as fibras do anel
fibroso comeam a se degenerar, podendo produ-
zir rasgaduras infrafasciculares entre as suas di-
ferentes camadas. Ento, sob a presso axial, a
substncia do ncleo poderia passar atravs das
fibras do anel (fig. 3-77). Estas fugas de substn-
cia nuclear podem ser concntricas, embora
amide, sejam radiais. As fugas anteriores so as
mais raras. Pelo contrrio, as posteriores so
muito freqentes, principalmente no sentido ps-
tero-Iateral. Deste modo, quando o disco se acha-
ta (fig. 3-78), uma parte da substncia nuclear se
difunde seja para a frente, seja para trs, poden-
do atingir a margem posterior do disco e aflorar
debaixo do ligamento vertebral comum posterior
(fig. 3-79). Num primeiro momento, embora per-
manecendo unida ao ncleo, pode ficar bloquea-
da debaixo do ligamento vertebral comum poste-
rior (A); neste caso, ainda vivel a sua reinte-
grao no compartimento do ncleo atravs de
traes vertebrais. Porm, com freqncia, ela
afunda o ligamento vertebral comum posterior
(B) e pode inclusive ficar livre no interior do ca-
nal vertebral. Trata-se da hrnia discal denomi-
nada "livre". Em outros casos, fica bloqueada
sob o ligamento vertebral comum posterior (C),
e as fibras do anel fibroso se fecham detrs dela,
impedindo qualquer possibilidade de seu retor-
no. E por ltimo, outros casos que, aps ter al-
canado a face profunda do ligamento vertebral
comum posterior, a hrnia pode deslizar para ci-
ma, ou para baixo (D). Trata ento de uma hr-
nia migratria subligamentar.
Quando a hrnia discal alcana a face pro-
funda do ligamento vertebral comum posterior,
as suas fibras nervosas entram em tenso produ-
zindo dores lombares ou lombalgia; posterior-
mente, quando a hrnia comprime o nervo verte-
bral a causa das radiculalgias.
Fig.3-76
Fig.3-77
Fig.3-78
A
B
c
D
3. TROKCO E COLUNA VERTEBRAL 125
Fig.3-79
HRNIA DISCAL E MECANISMO DE COMPRESSO RADICULAR
Hoje parece, sem nenhuma dvida, que a
hrnia discal se produz em trs tempos (fig. 3-
80). Todavia, a sua apario s possvel se pre-
viamente o disco foi deteriorado por microtrau-
matismos repetidos e se, por outra parte, as fi-
bras do anel fibroso comearam a se degenerar.
Em geral, a hrnia discal aparece aps um esfor-
o de levantamento de uma carga com o tronco
inclinado para afrente: no primeiro tempo (A),
aflexo do tronco para a frente diminui a altura
dos discos na sua parte anterior e entreabre o es-
pao intervertebral para trs. A substncia nu-
clear se projeta para trs, atravs das rasgaduras
preexistentes do anel fibroso. No segundo tem-
po (B), no incio do esforo de levantamento, o
aumento da presso axial achata todo o disco in-
tervertebral e desloca a substncia do ncleo
violentamente para trs, que deste modo alcan-
a a face profunda do ligamento vertebral co-
mum posterior. No terceiro tempo (C), a retifi-
cao do tronco est praticamente finalizada, a
trajetria em ziguezague pela qual o pedculo da
hrnia discal passou se fecha novamente sob a
presso dos plats vertebrais e a massa consti-
tuda pela hrnia fica bloqueada debaixo do liga-
mento vertebral comum posterior. Nesse preciso
momento quando ocorre uma intensa dor na
regio lombar, normalmente denominada "dor
de rins" e tambm lombalgia, que corresponde
ao primeiro tempo da lombociatalgia. Esta lom-
balgia aguda inicial pode remitir espontanea-
mente, ou com tratamento, porm se se produ-
zem episdios idnticos e repetidos, a hrnia
discal vai aumentar de volume e se protuir ca-
da vez mais para o canal vertebral, entrando, en-
to, em conflito com um dos nervos vertebrais,
uma das razes do nervo isquitico (fig. 3-81).
Por isso, a hrnia discal aparece geralmente na
parte pstero-lateral do disco, no lugar onde o li-
gamento vertebral comum posterior menos es-
pesso; deslocando progressivamente a raiz do
nervo isquitico, at o momento que a parede
, posterior do forame intervertebral a detm, isto
, a articulao interapofisria coberta pela sua
cpsula, que por sua vez reforada por um li-
gamento anterior e pela parte lateral do liga-
mento amarelo. A partir desse instante, a raiz
comprimida vai manifestar o seu sofrimento
com a apario de dores nesse territrio e, in-
clusive, posteriormente, distrbios dos reflexos
(abolio do reflexo aquiliano se se tratar da
compresso da raiz de S[ e distrbios motores,
na citica paralisante).
Dependendo do nvel onde a hrnia discal
e a compress radicular se produzem, a sinto-
matologia clnica ser diferente (fig. 3-82):
quando a hrnia dscal se localiza no segmento
L4-LS (1), ela comprime a quinta raiz lombar (Ls)
e a radiculalgia correspondente afeta o seguinte
territrio: face pstero-lateral da coxa e do joel-
ho, face lateral da panturrilha, face dorsallateral
da garganta do p e face dorsal do p at o h-
luxo Quando a hrnia discal se localiza no seg-
mento LS-Sl (2), comprime a primeira raiz sa-
cral (SI) e a radiculalgia afetar a seguinte topo-
grafia: face posterior da coxa, do joelho e da
panturrilha, calcanhar e margem lateral do p at
o quinto dedo. Contudo, necessrio corrigir es-
ta sistematizao, visto que a hrnia discal L4-LS
ao ficar mais perto da linha mdia pode compri-
mir simultaneamente Lse S[ ou inclusive, s ve-
zes, s SI' Se a explorao cirrgica se limitar ao
espao LS-Sl pela topografia SI da radiculalgia,
ela corre o risco de no perceber a leso situada
no segmento superior.
a corte sagital (fig. 3-82) corrige o corte
transversal (fig. 3-81): de fato, neste ltimo a
medula est representada. Na verdade, a medula
se detm no nvel do cone terminal (CT), na se-
gunda vrtebra lombar. Por baixo do cone termi-
nal, dentro do saco dural, s existem razes que
formam a "cauda eqina" e que saem de duas
em duas pelos orifcios intervertebrais em cada
nvel. No nvel de L4-LS'tambm existem quatro
pares de razes no saco dural; no nvel de LS-Sl'
as duas razes de Ls saem para cima, de modo
que s ficam trs pares de razes no saco que ter-
mina em forma de fundo de saco (D) na terceira
vrtebra sacral.
CT
Fig.3-82
Fig.3-80
Fig.3-81
o SINAL DE LASEGUE
o sinal de Lasegue uma dor provocada
pela tenso do nervo iSqllitico ou uma das suas
razes. Se explora com o indivduo em decbito
supino, elevando progressiva e lentamente o
membro inferior estendido. A dor reproduz a dor
isquitica que o doente sente de maneira espon-
tnea; isto , na topografia da raiz atingida.
Os trabalhos de Charnley demonstraram
que as razes se deslizam livremente atravs dos
forames intervertebrais e que no percurso da ele-
vao do membro inferior, com os joelhos esten-
didos, as razes se deslocam fora do forame inter-
vertebral num comprimento que pode alcanar
12 mm no caso da quinta raiz lombar (fig. 3-87).
Eis aqui como o sinal de Lasegue pode ser
interpretado:
- quando o sujeito est em decbito supi-
no, com os membros inferiores repou-
sando sobre o plano de apoio (fig. 3-83),
o nervo isquitico e suas razes esto
perfeitamente distendidos;
- quando o membro inferior se eleva com
os joelhos flexionados (fig. 3-84), o ner-
vo isquitico e as suas razes ainda per-
manecem distendidos;
- porm, se ojoelho se estende ou o mem-
bro inferior se eleva progressivamente
com os joelhos estendidos (fig. 3-85), o
nervo isquitico obrigado a percorrer
um trajeto mais longo e conseqente-
mente submetido a uma tenso cres-
cente. No indivduo normal, as razes se
deslizam livremente pelo forame inter-
vertebral e esta manobra no dolorosa,
s aparece dor na parte posterior da co-
xa no final da elevao, quando o mem-
bro inferior se aproxima da vertical (fig.
3-86), devido tenso dos msculos s-
quio-tibiais nos sujeitos que no tm
muita flexibilidade. Trata-se de umfalso
sinal de Laseglle;
- ao contrrio, quando uma das razes fica
bloqueada no forame intervertebral, ou
quando deve percorrer um trajeto leve-
mente mais longo sobre a convexidade
de uma hrnia discal, uma elevao mo-
derada do membro inferior provocar
dor ao entrar em tenso. Trata-se do ver-
dadeiro sinal de Lasegue que, geral-
mente, aparece debaixo dos 60 de fle-
xo; de fato, acima dos 60 j no se tra-
ta do sinal de Lasegue, porque a tenso
do nervo isquitico alcana o seu mxi-
mo aos'60, Portanto, a dor citica pro-
vocada pode aparecer numa elevao de
10, 15 o 20 do membro inferior, o
que caracteriza um sinal de Lasegue a
10, 15, 20 ou 30, permitindo dar uma
noo quantitativa.
necessrio destacar um ponto em particu-
lar: durante a elevao forada do membro infe-
rior com a perna estendida, a fora da trao so-
bre as razes alcana 3 kg. Contudo, a resistn-
cia trao destas razes de 3.200 kg. Se uma
delas est bloqueada ou relativamente encurtada
por uma hrnia discal, uma manobra brusca po-
de provocar uma ruptura dos axnios no interior
da raiz, o que se traduz numa paralisia, com fre-
qncia transitria, mas s vezes de regresso
lenta. Disto derivam-se duas precaues:
- por um lado, realizar a manobra de La-
segue sempre com suavidade e com pre-
cauo, e deter a elevao do membro
enquanto a dor aparea;
~ por outro lado, no realizar jamais esta
manobra sob anestesia geral, visto que
a dor no pode indicar a interrupo do
movimento. Isto pode acontecer ao co-
locar o paciente para a operao de hr-
nia discal, quando em decbito supino
se flexionam os quadris deixando os
joelhos estendidos. O cirurgio deve co-
locar sempre pessoalmente o seu pa-
ciente e vigiar que a flexo de quadris se
acompanhe simultaneamente de uma
flexo de joelhos, distende~do ento o
nervo isquitico e preservando a raiz
bloqueada.
~~~
~ ';: -~ ~ ~_ [- --:: Fig.3-83
Fig.3-84
Fig.3-85
Fig.3-87
A VRTEBRA TORCICA PADRO E A DCIlVIA SEGUNDA TORCICA
A vrtebra torcica padro (fig. 4-2)
composta das mesmas partes que a vrtebra
lombar; contudo, existem grandes diferenas
morfolgicas e funcionais.
Numa vista "desarmada" (fig. 4-1), se pode
reconhecer o corpo vertebral (1) cujo dimetro
transversal quase igual ao dimetro ntero-
posterior. Ele tambm proporcionalmente mais
alto que o corpo das vrtebras lombares; o seu
contorno anterior e lateral muito escavado. Na
parte pstero-lateral dos plats vertebrais pode-
se observar uma face oval, talhada obliquamen-
te e recoberta de cartilagem: se trata da fvea
costal que vamos tratar mais adiante com as ar-
ticulaes costovertebrais. Na parte pstero-Ia-
teral do corpo vertebral se implantam os dois pe-
dculos (2 e 3), a fvea costal superior ultrapas-
sa, com freqncia, a raiz do pedculo. Por trs
deste, se implantam as lminas vertebrais (4 e 5)
que constituem a maior parte dos arcos posterio-
res. Estas lminas so mais altas que largas e es-
to inclinadas como se fossem telhas; perto do
pedculo, a sua margem superior d origem s
apfises articulares superiores (6 e 7), que pos-
suem uma face articular ovalada, plana ou leve-
mente convexa, recoberta transversalmente de
cartilagem, orientada para trs, levemente para
cima e para fora; na parte inferior das lminas,
sempre perto do pedculo, se implantam as ap-
fises articulares inferiores, das que s se pode
apreciar aqui o processo direito (8). Na sua face
anterior elas apresentam uma face articular oval,
plana ou levemente cncava, orientada trans-
versalmente para afrente e levemente para bai-
xo e para dentro. Estas faces se articulam com
as faces superiores da vrtebra subjacente. Na
unio das lminas e dos pedculos, nas apfises
articulares, se implantam as apfises transver-
sas (9 e 11); que se dirigem para fora e leve-
mente para trs, e apresentam uma extremidade
livre e grossa, que contm uma face articular de-
nominadafvea costal (10), na sua face anterior,
que corresponde tuberosidade costa!. As duas
lminas se unem na linha mdia e originam uma
apfise espinhosa (12), volumosa, longa e bas-
tante inclinada para baixo e para trs, com s um
tubrculo no seu vrtice.
A associao de todos estes elementos for-
ma a vrtebra torcica padro (fig. 4-2).
A ltima vrtebra torcica (dcima segun-
da torcica), vrtebra de transio com a coluna
lombar, apresenta algumas particularidades:
- em primeiro lugar, o seu corpo vertebral
s possui duas faces costais situadas na
parte pstero-Iateral do plat superior,
em direo cabea da dcima segunda
costela;
- em segundo lugar, se as apfises articu-
lares superiores esto orientadas como
as de todas as vrtebras torcicas, para
trs e levemente para cima e para fora, as
faces articulares devem corresponder s
faces superiores da primeira vrtebra
lombar. Portanto, a direo a mesma
que a das faces inferiores de todas as
vrtebras lombares; isto , orientadas
parafora epara afrente e com uma cur-
vatura transversal levemente convexa
que se inscreve numa mesma superfcie
cilndrica, cujo eixo se situa aproxima-
damente na origem da apfise espinhosa.
3
7
11
5
12
Fig.4-1
Fig.4-2
2
6
4
9
8
10
Fig.4-3
FLEXO-EXTENSO E INFLEXO LATERAL DA COLUNA TORCICA
o movimento de extenso entre duas vr-
tebras torcicas (fig. 4-4) se acompanha de uma
inclinao para trs do corpo vertebral da vrte-
bra superior. Simultaneamente, o disco inter-
vertebral se estreita por trs e se alarga pela
frente que, como no caso da coluna lombar, ele
projeta o ncleo pulposo para a frente. A limita-
o do movimento de extenso est determina-
da pelo ressalto das apfises articulares (1) e
das apfises espinhosas (2), que esto bastante
inclinadas para baixo e para trs, praticamente
em contato. Por outro lado, o ligamento verte-
bral comum anterior (3) entra em tenso en-
quanto o ligamento vertebral comum posterior,
os ligamentos amarelos e os ligamentos interes-
pinhais se distendem.
J o movimento de ftexo entre duas vrte-
bras torcicas (fig. 4-5) se acompanha de uma
abertura posterior do espao intervertebral, com
deslocamento do ncleo para trs. As superfcies
articulares das apfises articulares se deslizam
para cima, e as apfises inferiores da vrtebra su-
perior tm a tendncia de ultrapassar as apfises
superiores da vrtebra inferior por cima. O movi-
mento de flexo fica limitado pela tenso do li-
gamento interespinhal (4), dos ligamentos ama-
relos e das cpsulas das articulaes interapofi-
srias (5) e pela do ligamento vertebral poste-
rior (6). Pelo contrrio, o ligamento vertebral co-
mum anterior est distendido.
O movimento de inclinao de duas vrte-
bras torcicas (fig. 4-6, vista posterior) se acom-
panha por um deslizamento diferente nas articu-
laes interapofisrias: do lado da convexidade,
as faces se deslizam como na ftexo, ou seja, pa-
ra cima; do lado da concavidade, as faces se des-
lizam como na extenso, ou seja, para baixo. A
linha das apfises transversas mm' forma um n-
guIo igual ao ngulo de inclinao (i) com a
linha das apfises transversas nn' da vrtebra
subjacente; a limitao do movimento est de-
terminada, por um lado, pelo ressalto sseo das
apfises articulares do lado da concavidade e,
por outro, pela tenso dos ligamentos amarelo e
intertransverso do lado da convexidade.
Contudo: seria um erro considerar os movi-
mentos da coluna torcica unicamente no nvel
das vrtebras; de fato, a coluna torcica se arti-
cula com a caixa torcica (fig. 4-7) e todos os
elementos sseos, cartilaginosos e articulares da
caixa torcica intervm para dirigir e limitar os
movimentos isolados da coluna vertebral. Isto
correto porque no cadver se pode comprovar
que a coluna torcica isolada tem uma maior
mobilidade que quando ela est unida com a cai-
xa torcica. Portanto, necessrio estudar as re-
percusses que os movimentos realizados na co-
luna torcica tm no trax.
Durante a inftexo lateral da coluna to-
rcica (fig. 4-8), do lado da convexidade da co-
luna, o trax se eleva (1), os espaos intercostais
se alargam (3), o trax se dilata (5) e o ngulo
condrocostal da dcima costela tem a tendncia
de se abrir (7). Do lado da concavidade da cur-
vatura da coluna, se observam os fenmenos in-
versos: o trax desce (2) e se retrai (6), enquan-
to os espaos intercostais se reduzem (4) e o n-
gulo condrocostal se fecha (8).
Durante o movimento de ftexo da colu-
na torcica (fig. 4-9), se abrem todos os ngu-
los que articulam os diferentes segmentos do t-
rax entre si e com a coluna vertebral: ngulo
costovertebral (1), ngulo esternocostal superior
(2) e inferior (3) e ngulo condrocostal (4). Pelo
contrrio, durante o movimento de extenso to-
dos estes ngulos se fecham.
Fig.4-4
(i)
Fig.4-6
Fig.4-8
Fig.4-5
Fig.4-7
Fig.4-9
ROTAO AXIAL DA COLUNA TORCICA
Como se realiza a rotao elementar de
uma vrtebra sobre a outra na coluna torcica?
bastante diferente da rotao na coluna lom-
bar. De fato (fig. 4-10), as articulaes interapo-
fisrias tm uma orientao totalmente diferen-
te. A interlinha tambm est includa numa su-
perfcie cilndrica, mas o eixo deste cilindro se
situa aproximadamente no centro dos corpos
vertebrais (O). Durante a rotao de uma vrte-
bra sobre a outra, o deslizamento das superfcies
nas apfises articulares se acompanha de uma
rotao de um corpo vertebral sobre o outro, so-
bre o seu eixo comum; portanto, de uma rota-
o-toro do disco intervertebral e no de um
cisalhamento como o caso na coluna lombar.
A rotao-toro do disco pode ter uma ampli-
tude maior do que o seu cisalhamento: a rotao
elementar entre duas vrtebras torcicas , ao
menos, trs vezes maior que entre duas vrte-
bras lombares.
Contudo, esta rotao seria ainda maior se
a coluna torcica no estivesse estreitamente
unida ao trax sseo. De fato, cada segmento
vertebral arrasta o seu par de costelas corres-
pondente (fig. 4-11), mas o deslizamento de
um par de costelas sobre o par subjacente est
limitado pelo esterno, com o qual se articulam
todas as costelas atravs das cartilagens cos-
tais. A rotao de uma vrtebra estar acom-
panhada por uma deformao do par de coste-
las associadas vrtebra, graas elasticidade
costal e, principalmente, condral. As citadas
deformaes so as seguintes:
- aumento da concavidade costal do lado
da rotao (1);
- diminuio da concavidade costal do la-
do oposto (2);
- aumento da concavidade condrocostal
do lado oposto ao da rotao (3);
- diminuio da concavidade condrocos-
tal do lado da rotao (4).
Por conseguinte, no percurso deste movi-
mento, o esterno submetido a foras de ci-
salhamento e tem a tendncia a se dirigir obli-
quamente de cima para baixo para seguir a rota-
o dos corpos vertebrais. Contudo, esta obli-
qidade no deve ser muito pronunciada e pra-
ticamente inaprecivel na observao clnica;
radiologicamente tambm muito difcil de se
evidenciar devido s superposies.
A resistncia mecnica do trax intervm,
ento, para limitar notavelmente a amplitude dos
movimentos da coluna torcica; enquanto o t-
rax flexvel, como o caso das pessoas jovens,
os movimentos da coluna torcica so muito
amplos mas, pelo contrrio, quando com a idade
as cartilagens costais se ossificam e a elasticida-
de condrocostal diminui, o trax constitui um
bloco quase rgido, com amplitudes que dimi-
nuem proporcionalmente.
Fig.4-11
Fig.4-10
138 FISIOLOGIA ARTIClJLAR
AS ARTICULAES COSTOVERTEBRAIS
Em cada segmento da coluna torcica, um
par de costelas se articula com as vrtebras atra-
vs de duas articulaes por costela: a articula-
o costovertebral entre a cabea costal e o dis-
co intervertebral e os corpos vertebrais; e a arti-
culao costotransversal entre a tuberosidade
costal e a apfise transversa da vrtebra subja-
cente.
Numa vista de perfil (fig. 4-12), uma das
costelas foi separada aps terem sido secciona-
dos os diferentes ligamentos, permitindo assim
observar as superfcies articulares do lado verte-
bral. No segmento inferior, a costela permanece
no seu lugar com os seus ligamentos.
Em vista superior (fig. 4-13), a costela do
lado direito permanece no seu lugar, embora as
articulaes estejam abertas; do lado esquerdo a
costela foi separada, depois de se seccionarem
os seus ligamentos.
O corte vrtico-frontal (fig. 4-14) passa pe-
la articulao entre a cabea costal e os corpos
vertebrais. Do lado oposto a costela foi separada
depois de ter sido realizada a seco ligamentar.
Descreveremos os elementos de maneira
simultnea nas trs figuras, cujos nmeros de re-
ferncia so comuns.
A articulao costovertebral uma dupla
artrdia; constituda do lado vertebral por duas
fveas costais, uma na margem superior da vr-
tebra inferior (5), e a outra na margem inferior
da vrtebra superior (6). Elas formam, entre si,
um ngulo diedro perfeitamente visvel no corte
(fig. 4-14), cujo fundo est ocupado pelo anel fi-
broso do disco intervertebral. As superfcies co-
rrespondentes da cabea costal (12) so leve-
mente convexas e formam, entre si, o mesmo n-
gulo diedro que encaixa exatamente no das faces
vertebrais.
Um ligamento intersseo (8), que se origi-
na no vrtice da cabea costal entre as duas f-
veas articulares, se fixa no disco intervertebral e
separa esta articulao, recoberta por uma cp-
sula articular nica (9), em duas cavidades arti-
culares diferentes, uma superior e uma inferior
(13). A articulao costovertebral est reforada
por um ligamento radiado no qual se distinguem
trs feixes: umfeixe superior (14) e umfeixe in-
ferior (15), que se inserem no corpo das vrte-
bras adjacentes e umfeixe mdio (16), que se in-
sere no anel fibroso (2) do disco intervertebral.
A articulao costotransversal tambm
uma artrdia constituda por duas faces ovala-
das: uma no vrtice da apfise transversa (18) e
a outra na tubrosidade costal (19). Esta articu-
lao se completa com uma cpsula (20), mas
ela especialmente reforada por trs ligamen-
tos costotransversais:
- o ligamento costotransversal intersseo
(23), bastante curto e resistente, que se
estende da apfise transversa at a face
posterior do colo da costela;
- o ligamento costotransversal posterior
(21), banda retangular de 1,5 cm de
comprimento por 1 cm de espessura,
que se estende do vrtice da apfise
transversa at a parte lateral da tuberosi-
dade costal;
- o ligamento costotransversal superior
(24), bastante espesso e resistente, plano
e quadriltero, de 10 mm de compri-
mento por 8 mm de espessura, que se es-
tende da margem inferior da apfise
transversa at a margem superior do co-
lo da costela subjacente.
Alm disso, se descreve um ligamento cos-
totransversal inferior que ocupa a face inferior
da articulao costotransversal.
Nestas figuras tambm se podem distinguir
os detalhes do disco intervertebral com o ncleo
pulposo (1) e o anel fibroso (2), as articulaes
interapofisrias com as suas faces articulares (3)
e as suas cpsulas (4).
Em resumo, a costela se articula com a co-
luna vertebral atravs de duas artrdias: uma
artrdia simples, a articulao costotransversal,
e uma artrdia dupla encaixada de forma mais
slida, a articulao costovertebral; ambas dota-
das de potentes ligamentos.
3
5
17
18
24
6
8
4
5
23
18
21
24
10
22
6
22 21 19 18 20
14
16
15
21
17
18
23
3
9
5
16
1
2
Fig.4-13
18
24
6
8
23
9
5
Fig.4-14
MOVIMENTOS DAS COSTELAS AO REDOR
DAS ARTICULAES COSTOVERTEBRAIS
A articulao costovertebral, por um lado,
e a articulao costotransversal, por outro, for-
mam um par de artrdias mecanicamente uni-
das (fig. 4-15), cujo movimento comum so-
mente pode ser uma rotao ao redor de um ei-
xo que passe pelo centro de cada uma destas
duas artrdias. Assim, se pode descrever um
eixo xx' que une o centro O da articulao cos-
totransversal com o centro O' da articulao
costovertebral. Ele serve de charneira para a
costela que, deste modo, fica "suspensa" na co-
luna vertebral por dois pontos O e O'. A orien-
tao deste eixo com relao ao plano sagital
determina a direo do movimento costal: nas
costelas inferiores (lado esquerdo da figura) o
eixo xx' se aproxima do plano sagital e, conse-
qentemente, o movimento de elevao da cos-
tela provoca, especialmente, um aumento do
dimetro transversal do trax (1). De fato (fig.
4-17), quando a costela gira ao redor deste ei-
xo, ela descreve um arco de crculo de centro
O; a sua obliqidade diminui, e, ao tornar-se
mais transversal, o seu ponto mais lateral fica
deslocado para fora numa longitude l, que re-
presenta o aumento do semidimetro transver-
sal da base do trax.
Pelo contrrio, as costelas superiores (fig.
4-15, lado direito da figura) se articulam atravs
de um eixo yy' situado quase num plano frontal:
o movimento de elevao da costela provoca um
aumento bastante acentuado do dimetro ntero-
posterior do trax (a).
De fato (fig. 4-16), quando a extremidade
anterior da costela eleva-se a uma altura h, ela
descreve um arco de crculo que a desloca numa
longitude a para a frente.
Portanto, se pode concluir que durante a
elevao das costelas aparecem um aumento do
dimetro transversal do trax inferior e um au-
mento do dimetro ntero-posterior do trax su-
perior. Na parte mdia do trax onde o eixo das
articulaes costovertebrais se localiza aproxi-
madamente numa direo oblqua a 45, o au-
mento do dimetro se produz tanto no sentido
transversal quanto no sentido ntero-posterior.
Fig.4-16
Fig.4-15
Fig.4-17
)
h
MOVIMENTOS DAS CARTILAGENS COSTAIS E DO ESTERNO
At aqui consideramos somente o movi-
mento das costelas ao redor das articulaes
costovertebral e costotransversal, mas tambm
se devem observar os movimentos das costelas
com relao ao esterno e s cartilagens costais.
Se compararmos uma vista superior do movi-
mento das costelas (fig. 4-18) com uma vista an-
terior deste mesmo movimento (fig. 4-19), cons-
tatamos que, enquanto a parte mais lateral da
costela se eleva a uma altura h' e se separa do ei-
xo do corpo a um comprimento I, a extremidade
anterior da costela se eleva a uma altura h e se
separa do plano de simetria a um comprimento
l', sendo estes dois ltimos comprimentos leve-
mente maiores que os dois primeiros. Simulta-
neamente, o esterno se eleva e a cartilagem cos-
tal adota uma direo mais horizontal formando
um ngulo a com sua posio inicial. Este movi-
mento angular da cartilagem costal com relao
ao esterno se realiza na articulao condroester-
na!. Alm disso, ao mesmo tempo, se produz um
outro movimento angular na articulao con-
drocostal. Mais adiante vamos falar disso.
Durante a elevao da costela (fig. 4-18, la-
do direito), o ponto m que produz o maior au-
mento de volume do dimetro torcico o mais
afastado do eixo xx' . Esta constatao geomtri-
ca explica o deslocamento do ponto m sobre a
costela quando a obliqidade do eixo xx' varia.
r--
Fig.4-18
m
Fig.4-19
---- ..
AS DEFORMAES DO TRAX NO PLANO SAGITAL
DURANTE A INSPIRAO
Se imaginarmos a coluna vertebral imut-
vel durante o movimento de inspirao (fig. 4-
20) e considerando somente, por um lado, o pen-
tgono deformvel composto pela coluna verte-
bral e, por outro, a primeira costela, o estemo, a
dcima costela e sua cartilagem costal, se po-
dem constatar as seguintes deformaes:
- a primeira costela mvel ao redor da sua
articulao costovertebral (O) se eleva e
a sua extremidade anterior descreve um
arco de crculo AA';
--esta elevao da primeira costela produz
uma elevao do esterno, que passa da
posio AB posio A'B';
- neste movimento, o esterno no est
exatamente paralelo a si mesmo, visto
que, como vimos anteriormente, na
parte superior do trax o dimetro n-
tero-posterior aumentava mais que na
parte inferior. Disto se deduz que o n-
gulo que formava com a vertical (ngu-
lo a) se fecha levemente e simultanea-
mente se pode observar como o ngulo
OA'B' se fecha tambm levemente en-
tre a primeira costela e o estemo. Este
fechamento do ngulo estemocostal se
acompanha de uma rotao longitudi-
nal da cartilagem costal (ver pg. 164);
- quanto dcima costela, ela tambm
realiza um movimento de elevao ao
redor do seu centro (Q) e sua extremida-
de anterior descreve um arco de crculo
CC';
- neste movimento da dcima costela e
do estemo, a dcima cartilagem costal
passa da posio CB posio C'B'
permanecendo aproximadamente para-
lela a si mesma. Isto determina, por
uma parte, o aumento do ngulo em C'
de um valor equivalente ao ngulo c
(observar que este ngulo c igual ao
ngulo C'QC, ou seja, ao ngulo de
elevao da dcima costela). Por outro
lado, aparece um leve aumento do n-
gulo C'B' A' que corresponde articu-
lao da dcima cartilagem costal com
o estemo. Tambm neste caso, a aber-
tura do ngulo se produz graas a uma
rotao da cartilagem sobre o seu eixo
longitudinal. No nvel de cada cartila-
gem se produz uma rotao longitudi-
nal idntica. Mais adiante analisaremos
a sua utilidade com a elasticidade do
trax.
8'
Fig.4-20
c
MECANISMO DOS MSCULOS INTERCOSTAIS
E DO MSCULO TRIANGULAR DO ESTERNO
Numa vista posterior do trax e da coluna
vertebral (fig. 4-21) se pode constatar a existn-
cia de trs tipos de fibras musculares:
- os pequenos msculos supracostais
(5), que, procedentes do vrtice da ap-
fise transversa finalizam na margem su-
perior da costela subjacente. Quando se
contraem, elevam esta costela;
- os msculos intercostais externos (E)
cujas fibras oblquas para cima e para
dentro tm uma direo paralela das,fi-
bras do msculo supracostal. Estes ms-
culos intercostais externos so, como o
supracostal, elevadores das costelas e
portanto, inspiradores;
- os msculos intercostais internos (I),
cujas fibras so oblquas para cima e pa-
ra fora, produzem a descida das costelas
e portanto, a expirao.
O esquema de Hamberger explica perfei-
tamente o mecanismo de ao dos msculos in-
tercostais:
-- a ao dos intercostais externos (fig. 4-
22) se entende quando se constata que a
direo de suas fibras a da grande dia-
gona! do paralelograma OO'BA que as
costelas articuladas formam com a colu-
na vertebral e o esterno. Quando o inter-
costal externo (E) se contrai, esta diago-
nal diminui um comprimento r, defor-
mando o paralelo grama e, supondo que
00' permanea fixo, produz a rotao de
AI em Az e de BI em Bz: a contrao do
intercostal externo provoca uma eleva-
I -
o das costelas e, portanto, se trata de
um msculo inspirador;
- a ao dos intercostais internos (fig. 4-
23) se entende de maneira anloga, mas
desta vez o msculo tem urna direo
paralela pequena diagonal do paralelo-
grama. Quando o intercostal interno se
contrai (I), esta diagonal O' Aj diminui
um comprimento r', o que levar AI at
Az e BJ at Bz, sempre no suposto de que
o lado 00' permanea imutvel. A con-
trao do intercostal interno produz a
descida das costelas e, portanto, se trata
de um msculo expirador. Parece que es-
te esquema de Hamberger, apesar de ter
sido contradito pelas experincias de ex-
citao eltrica de Duchenne de Boulog-
ne, se considera vlido atualmente gra-
as aos trabalhos eletromiogrficos.
O triangular do esterno um msculo ge-
ralmente pouco estudado e normalmente es-
quecido pela sua localizao retroesternal (fig.
4-24). De fato, ele est totalmente situado na
face posterior do esterno e as suas fibras, que
se inserem nas cartilagens da segunda sexta
costelas, so oblquas para baixo e para dentro.
A contrao dos seus cinco feixes determina a
descida, com relao ao esterno, das cartila-
gens costais correspondentes. Contudo, se po-
de ver (fig. 4-19) que durante a inspirao a
cartilagem costal se eleva e que, pelo contr-
rio, ela desce durante a expirao. Isto permi-
te deduzir que o triangular do esterno um
msculo expirador.
Fig.4-21
o
O'
Fig.4-22
o
O'
Fig.4-23
oDIAFRAGMA E O SEU MECANISMO
o diafragma forma uma cpula msculo-
aponeurtica quefecha o orifcio inferior do t-
rax e separa o trax do abdome. Uma vista de
perfil (fig. 4-25) mostra como esta cpula vai
mais baixo por trs que pela frente e seu ponto
mais elevado est constitudo pelo centro frni-
co (1). Neste centro se originam os feixes de fi-
bras musculares (2) que se dirigem radialmente
em direo ao contorno do orifcio inferior do
trax e se inserem na face medial das cartilagens
costais, nas extremidades da dcima primeira e
da dcima segunda costelas, nos arcos que unem
as extremidades das trs ltimas costelas e, por
ltimo, na coluna vertebral, no nvel dos corpos
vertebrais, por uns pilares (pilar esquerdo 3 e pi-
lar direito 4), nos arcos do psoas (7) e nos arcos
do quadrado lombar(8). Isto pode ser apreciado
muito melhor em vista anterior (fig. 4-26), onde
se distinguem a face convexa do diafragma, na
parte superior da figura, e sua face cncava no
nvel dos pilares. Tambm se podem distinguir
os orifcios por onde passam o esfago (6) aci-
ma e a aorta (5) abaixo. Contudo, nestas figuras
no se visualiza o orifcio da veia cava inferior
visto que no est representado.
Quando as fibras musculares do diafragma
se contraem, o centro frnico desce: deste mo-
do o dimetro vertical do trax se alarga, po-
dendo ser, o diafragma, comparado com um
mbolo que se desliza no interior de uma bom-
ba. Contudo, a entrada em tenso dos elementos
do medias tino e, especialmente, a presena da
massa das vsceras abdominais limitam este
descenso do centro frnico. A partir deste ins-
tante (fig. 4-27), o centro frnico se converte em
ponto fixo (grande seta branca) e as fibras mus-
culares, que agem a partir da periferia do centro
frnico (seta branca pequena), passam a ser as
que elevam as costelas inferiores. De fato, se o
ponto P considerado como fixo e a costela gi-
ra ao redor do centro O, o seu extremo descreve-
r um arco de crculo AB enquanto a fibra mus-
cular correspondente vai encurtar-se a uma dis-
tncia A'B. Ao elevar as costelas inferiores, o
diafragma alarga o dimetro transversal do t-
rax inferior, mas, simultaneamente, atravs do
estemo, eleva tambm as costelas superiores e,
conseqentemente, alarga o dimetro ntero-
posterior. Portanto, se pode afirmar que o dia-
fragma um msculo primordial da respirao,
visto que, por si mesmo, alarga os trs dime-
tros do volume torcico:
- alargamento do dimetro vertical por
descenso do centro frnico;
- alargamento do dimetro transversal por
elevao das costelas inferiores;
- alargamento do dimetro ntero-poste-
rior por elevao das costelas superiores
atravs do estemo.
Assim, pode-se compreender a importncia
do diafragma na fisiologia da respirao.
7
Fig.4-25
Fig.4-27
T9
o
[J
6
2
Fig.4-26
OS MSCULOS DA RESPIRAAo
Depois do que estudamos anteriormente,
podemos deduzir que os msculos da respirao
podem ser classificados em duas categorias. Por
um lado, os msculos da inspirao, que ele-
vam as costelas e o estemo e, por outro, os ms-
culos da expirao, que fazem baixar as coste-
las e o estemo. Alm disso, nestas duas catego-
rias se distinguem dois grupos, os msculos
principais e os msculos acessrios, embora es-
tes ltimos s ajam durante movimentos anor-
malmente amplos ou potentes.
Ento, podem-se distribuir os msculos da
respirao em quatro grupos:
Primeiro grupo: os msculos principais
da inspirao: so os intercostais externos e os
supracostais e, especialmente, o diafragma.
Segundo grupo: os msculos acessrios
da inspirao (figs. 4-28, 4-29 e 4-30):
- os esternocleidomastideos (1), os esca-
lenos anteriores (2), mdios (3) e poste-
riores (4); todos estes msculos somen-
te so inspiradores quando tomam como
ponto fixo a coluna cervical rgida pela
ao de outros msculos (fig. 4-28);
- o peitoral maior (4) e o peitoral menor
(5), quando estes dois msculos (fig.
4-30) tomam a cintura escapular como
ponto fixo e os membros superiores
esto em abduo;
- os feixes inferiores do serrtil anterior
(6) e do grande dorsal (10) quando ele
toma os membros superiores, previa-
mente abduzidos, como ponto fixo;
- o serrtil menor posterior e superior (11);
- as fibras superiores do sacrolombar
(12), que tomam as cinco ltimas apfi-
ses transversas cervicais como ponto fi-
xo por cima e se inserem abaixo nos seis
primeiros arcos costais, deste modo,
eles tm uma disposio semelhante
dos msculos supracostais de grande
comprimento.
Terceiro grupo: os msculos principais
da expirao; Este grupo s est representado
pelos msculos intercostais internos. De fato, a
expirao normal um fenmeno puramente
passivo de retomo do trax sobre si mesmo pela
simples elasticidade dos elementos steo-carti-
laginosos e do parnquima pulmonar. Portanto,
a energia necessria para a expirao , na ver-
dade, uma restituio da energia desenvolvida
na inspirao pelos msculos inspiradores e que
armazenada no nvel dos elementos elsticos
do trax e do pulmo. Mais adiante veremos o
papel essencial que as cartilagens costais desem-
penham neste mecanismo. Observar tambm
que, na posio vertical, a gravidade intervm
de maneira importante para fazer com que as
costelas baixem pelo seu prprio peso.
Quarto grupo: os msculos acessrios da
expirao. No por ser acessrios, estes mscu-
los deixam de ser importantes, nem extrema-
mente potentes, visto que condicionam a expi-
rao forada e o esforo abdominal.
Os msculos abdominais (fig. 4-30), o reto
abdominal (7), o oblquo externo (8) e o oblquo
interno (9) fazem o orifcio inferior do trax bai-
xar com fora.
Na regio traco-lombar (fig. 4-29) se en-
contram outros msculos acessrios da expira-
o: a poro inferior do msculo sacrolombar
(13), o grande dorsal (14), o serrtil menor pos-
terior e inferior (15) e o quadrado lombar (no
representado aqui).
Fig.4-29
Fig.4-28
Fig.4-30
RELAO DE ANTAGONISMO-SINERGIA ENTRE O DIAFRAGMA
E OS MSCULOS ABDOMINAIS
J vimos previamente que o diafragma um
msculo inspirador e inclusive o principal ms-
culo inspirador e que, por outro lado, os mscu-
los abdominais so msculos expiratrios aces-
srios extremamente potentes, visto que so ca-
pazes de produzir a expirao forada. Pois bem,
estes msculos que parecem ser antagonistas
so, ao mesmo tempo, sinergistas. Especialmen-
te, se pode dizer que a ao do diafragma seria
muito menor se os abdominais no existissem.
Qual a relao entre o diafragma e os
abdominais no percurso das duas fases da res-
pirao?
Durante a inspirao (fig. 4-31, vista de
perfil e figo4-32, vista de frente) a contrao do
diafragma faz o centro frnico baixar, o que au-
menta o dimetro vertical do trax; porm, em
seguida, a resistncia ao alongamento dos ele-
mentos verticais do mediastino (M) intervm e,
especialmente, a resistncia da massa das vsce-
ras abdominais (D). Esta massa est mantida
pela "cinta abdominal" constituda pelos poten-
tes msculos abdominais: os retos abdominais
(RA), mas tambm os msculos transversos (T),
oblquos internos (Om) e oblquos externos
(OM). Sem eles, o contedo abdominal seria
empurrado para baixo e para a frente, e o centro
frnico no poderia tomar um ponto fixo slido
que permitisse ao diafragma levantar as costelas
inferiores. Deste modo, a ao antagnico-si-
nrgica dos msculos abdominais indispens-
vel para a eficcia do diafragma. Esta noo se
confirma na patologia, no caso das paralisias dos
msculos abdominais por poliomielite, em que a
eficcia ventilatria do diafragma est diminu-
da. Na vista de perfil (fig. 4-31), a direo das fi-
bras dos msculos largos forma o desenho de
uma estrela de s~is pontas.
Durante a expirao (fig. 4-32, vista de
perfil e figo4-34, vista de frente), o diafragma se
relaxa, e a contrao dos abdominais faz baixar
o orifcio inferior do trax, diminuindo simulta-
neamente os dimetros transvrsal e ntero-pos-
terior do trax. Por outro lado, aumentando a
presso intra-abdominal, os citados msculos
deslocam a massa das vsceras para cima e fa-
zem o centro frnico subir, o que diminui o di-
metro vertical do trax, ao mesmo tempo que
"fecham" os seios costodiafragmticos. Os ms-
culos abdominais so, ento, os antagonistas
perfeitos do diafragma, visto que diminuem si-
multaneamente os trs dimetros do trax.
Portanto, o papel respectivo do diafragma
e dos msculos abdominais pode ser visto da
seguinte maneira (fig. 4-35): cada um destes gru-
pos musculares se contrai de maneira permanen-
te, embora o seu tnus evolua de maneira inver-
sa. Durante a inspirao, a tenso do diafragma
aumenta, enquanto o tnus dos msculos abdo-
minais diminui. Pelo contrrio, durante a expira-
o, a tenso dos msculos abdominais aumenta,
enquanto o tnus do diafragma diminui. Deste
modo, entre estes dois grupos musculares existe
um equilbrio mvel que se desloca perpetua-
mente num sentido ou no outro e que ilustra com
nitidez a noo de antagonismo-sinergia.
INSP.
Fig.4-31
Fig.4-33
INSP.
Fig.4-32
Fig.4-35
Fig.4-34
A CIRCULAO AREA NAS VIAS RESPIRATRIAS
A experincia clssica de Funck (figs.
4-36 e 4-37) ilustra a circulao area nas vias
respiratrias: se o fundo de um receptculo
substitudo por uma membrana elstica hermti-
ca e, por outro lado, se um balo de borracha se
comunica com o exterior atravs de um tubo que
atravesse a tampa, se poder realizar a insufla-
o ou a desinsuflao deste balo somente mo-
bilizando o fundo elstico. De fato, se a mem-
brana elstica puxada (fig. 4-37), a capacidade
total do receptculo aumenta num volume suple-
mentar igual a V, ao mesmo tempo que a presso
no interior dele diminui. A presso atmosfrica
, ento, superior presso interior e uma quan-
tidade de ar, cujo volume exatamente igual ao
volume V, penetra pelo tubo e infla o balo, o
que realiza o mecanismo da inspirao.
Pelo contrrio, se soltamos a membrana
elstica (fig. 4-36), esta volta sua posio ini-
cial e a capacidade total do receptculo diminui
no mesmo valor V, o que aumenta a presso no
seu interior. O ar que se encontrava no balo se-
r expulso atravs do tubo. Trata-se do mecanis-
mo da expirao.
Assim, a respirao se baseia no aumento
ou diminuio do volume da cavidade torci-
ca (fig. 4-38). De fato, se partirmos da posio
inicial, na qual o trax realiza um volume ovide
truncado com base ACBD, de dimetro transver-
sal CD, de dimetro ntero-posterior AB e de
dimetro vertical SP, se pode considerar que a
ao dos msculos respiratrios e, especialmen-
te a do diafragma, aumenta todos os dimetros e
o transforma num ovide maior truncado que
contm o ovide anterior, de base A'B'C'D', de
dimetro ntero-posterior A'B' maior que CD e
de dimetro vertical SP' maior que SP. A diferen-
a com a experincia de Fulk apia-se em que to-
das as dimenses do receptculo aumentam si-
multaneamente. Contudo, existe uma notvel
analogia com esta experincia (fig. 4-39), visto
que nela se encontra novamente o tubo vertical
onde o ar penetra: a traquia; o balo que se in-
fla: os pulmes; e a membrana elstica que subs-
titui o fundo do .receptculo: o diafragma, embo-
ra este tambm aumente nos outros dimetros.
Contudo, dois pontos devem ser destacados:
- por um lado, os pulmes ocupam todo o
volume interior do trax, e a unio entre
as paredes torcicas e o pulmo, em si,
est assegurada pela pleura, cuja cavida-
de permanece virtual. De fato, em esta-
do normal, as suas duas folhas permane-
cem unidas e deslizam-se livremente
uma sobre a outra, o que constitui um
elemento importante de eficaz solidez
mecnica entre os pulmes e a parede
torcica;
- durante a inspirao, a presso intrato-
rcica diminui e se toma negativa, no
s com relao ao ar exterior, mas tam-
bm com relao cavidade abdomi-
nal. Isto tem duas conseqncias: por
um lado, a penetrao do ar pela tra-
quia at os alvolos pulmonares e, por
outro, a acelerao da circulao veno-
sa de retorno para a aurcula direita
(AD). Portanto, a inspirao um im-
portante e excelente elemento de re-
cheio do corao e, atravs da circula-
o menor, da chegada do sangue veno-
so at a parede alveolar ao contato do
ar fresco que acaba de penetrar nela.
Assim, a inspirao assegura a circula-
o area e a circulao sangnea
pulmonar ao mesmo tempo.
EXP.
t
INSP.
t
G
J
Fig.4-39
Fig.4-38
S
Fig.4-37
OS VOLUMES RESPIRATRIOS
Denomina-se volumes respiratrios, ou vo-
lumes pulmonares, a quantidade de ar que pos-
ta em movimento durante as diferentes fases da
respirao e dos diferentes tipos respiratrios.
Achamos conveniente esquematizar estes
diferentes volumes utilizando-se das pregas de
um acordeo, para permitir que eles sejam com-
parados entre si.
Durante a respirao tranqila, em re-
pouso (fig. 4-40), os volumes respiratrios se
definem da seguinte maneira:
- o ar mobilizado entre uma expirao e
uma inspirao normais representa o vo-
lume corrente (VC): meio litro. No gr-
fico, esta amplitude da respirao em re-
pouso est representada pela faixa cinza
com o nmero 2 que contm as oscila-
es do espirograma;
-- se uma inspirao normal prolongada
por uma inspirao forada, uma quan-
tidade adicional de ar penetrar nos pul-
mes, o que representa o volume inspi-
ratrio de reserva (VIR): um litro e
meIO;
-. a soma deste volume inspiratrio de re-
serva e do volume corrente constitui a
capacidade inspiratria (CI): dois li-
tros;
- se aps uma expirao normal se reali-
zar uma expirao forada at o limite,
o volume expiratrio de reserva
(VER) expulso: um litro e meio;
- a soma do volume inspiratrio de reser-
va, do volume corrente e do volume ex-
piratrio de reserva constitui a capaci-
dade vital (CV): trs litros e meio;
- no final de uma expirao forada e
completa, ainda subsiste nos pulmes e
nos brnquios certa quantidade de ar de-
nominada volume residual (VR): meio
litro;
- a soma do volume residual e do volume
expiratrio de reserva constitui a capaci-
dade residual funcional (CRF): dois li-
tros;
- por ltimo, a soma da capacidade vital e
do volume residual constitui a capaci-
dade pulmonar total: quatro litros.
Durante o esforo (fig. 4-41), os diferentes
volumes se distribuem de forma diferente na ca-
pacidade pulmonar total:
- o nico que no varia o volume resi-
dual visto que se trata de um ar impos-
svel de expulsar, seja qual for a fora e
a intensidade dos movimentos respira-
trios;
- contudo, medida que se acelera a fre-
qncia respiratria, produz, em primeiro
lugar, um aumento do volume corrente
(VC) at um mximo e, a seguir, como a
freqncia respiratria continua aumen-
tando, o volume corrente tem a tendncia
a baixar levemente. Denomina-se dbito
ventilatrio o produto da freqncia res-
piratria pelo volume corrente. De tudo
isso deduz-se que o dbito ventilatrio
acaba alcanando um mximo;
- o volume expiratrio de reserva au-
menta de maneira notvel, o que signi-
fica que a amplitude da respirao rpi-
da mais prxima dilatao mxima
do trax que durante a respirao em
repouso;
- a conseqncia do aumento do volume
corrente e do volume de reserva expira-
trio a diminuio do volume inspira-
trio de reserva (VIR).
VOLUMES RESPIRATRIOS EM REPOUSO
db
"lCJ
CV
CI
CRF
o
VR
Fig.4-40
VOLUMES RESPIRATRIOS DURANTE O ESFORO
4
"
I,
.,
VR
o
Fig.4-41
FISIOPATOLOGIA RESPIRATRIA - OS TIPOS RESPIRATRIOS
Muitos fatores podem alterar a eficcia da
ventilao.
A experincia de Funck pode modificar-se
(fig. 4-42): se se substitui uma parte da parede do
receptculo por outra membrana elstica; quando
a membrana do fundo puxada, esta membrana
parietal se deprime a um volume v que se subtrai
do volume V. O balo se infla com um volume me-
nor, igual a V-v. Isto ocorre em patologia quando
se fratura uma costela aps um forte traumatismo
do trax: uma superfcie mais ou menos grande de
parede torcica deixa de seguir os movimentos e se
deprime durante a inspirao: se trata da respira-
o paradoxal. O rendimento da ventilao dimi-
nui, o que provoca um estado de dificuldade res-
piratria. Se uma ferida comunica a cavidade
pleural com o exterior, o pulmo se retrai sobre si
mesmo pela sua prpria elasticidade, e, com cada
inspirao, o ar penetra na ferida: se trata de uma
trawnatopnia, que causa uma grande dificuldade
respiratria, a sobrevivncia da pessoa s fica asse-
gurada, de maneira precria, pelo outro pulmo
com a condio de que ele seja suficiente.
Neste esquema (fig. 4-43), todos os elemen-
tos que alteram a hematose foram agrupados. Na
sua maioria, estes fatores so ventilatrios:
- um pneumotrax (1), compresso gaseo-
sa originada por uma ferida pleuropulmo-
nar ou por uma ruptura de um brnquio
ou de uma bolha de enfisema: a pleura j
no arrasta o pulmo;
- um hemotrax ou um hidrotrax, tam-
bm denominado pleurisia (2), acumula-
dos na base torcica. O pulmo se retrai
sobre si mesmo (3) e perde toda a capaci-
dade funcional;
- uma fratura costal (4);
- uma atelectasia (5), excluso ventilatria
por obstruo bronquial: no esquema, o lo-
bo superior esquerdo sofre uma atelectasia
por obstruo do brnquio do lobo supe-
rior esquerdo;
- uma paquipleurite (6), engrossamento
importante da pleura aps uma pleurisia,
piotrax ou hemotrax, que forma uma ca-
mada esclerosada que comprime o pulmo
e impede a sua expanso inspiratria;
- uma dilatao aguda do estmago (7),
que dificulta o movimento do diafragma;
- um meteorismo abdominal importante
(8), que, por ocluso, desloca o diafragma
em direo ao trax;
- uma paralisia frnica (fig. 4-44): com o
nervo frnico esquerdo inutilizado, a me-
tade esquerda da cpula diafragmtica fica
paralisada e segue os movimentos deno-
minados de respirao paradoxal: durante
a inspirao, a cpula esquerda se eleva
em vez de baixar.
A mecnica ventilatria pode ser modificada
em grande medida com a posio do corpo:
- em decbito supino (fig. 4-45), a massa
das vsceras desloca o diafragma para ci-
ma, a inspirao mais difcil, o volume
corrente menor e deslocado para a par-
te superior do grfico, em detrimento do
volume inspiratrio de reserva. Esta situa-
o ocorre no percurso das anestesias ge-
rais, e inclusive se agrava pelos anestsi-
cos e os curarizantes, que diminuem a efi-
ccia dos msculos respiratrios;
- em decbito lateral (fig. 4-46), o desloca-
mento do diafragma aumenta mais no lado
do declive. Portanto, o pulmo inferior
respira com maior dificuldade que o supe-
rior, situao agravada pela estase circula-
tria. Trata-se de uma posio especial-
mente temida pelos anestesistas.
A mecnica ventilatria diferente segundo
a idade e o sexo (fig. 4-47): na mulher, a respira-
o de tipo costal superior: a amplitude mxima
se localiza na parte superior do trax por aumento
do dimetro ntero-posterior; na criana, de tipo
abdominal, enquanto no homem, de tipo mista,
costal superior e inferior.
Contudo, no ancio (fig. 4-48), as condies
respiratrias esto modificadas pela cifose dorsal e
pela hipotonia muscular: o aumento da curvatura
da coluna torcica superior leva convergncia das
costelas superiores e diminuio da amplitude
dos seus movimentos. Deste modo, o lobo superior
dos pulmes carece praticamente de ventilao, e a
respirao adota o tipo costal inferior e inclusive
abdominal.
Fig.4-48
Fig.4-43
Fig.4-42
Fig.4-44
Fig.4-47
o ESPAO MORTO
Denomina-se espao morto um volume de
ar que no participa dos intercmbios respira-
trios. Na representao dos volumes respirat-
rios atravs do acordeo (fig. 4-49), se o tubo de
escape do ar se prolongar por um receptculo de
grande volume (EM), o espao morto aumenta
artificialmente. De fato, se somente se utiliza um
volume corrente de 0,5 litro e se o volume do tu-
bo e do receptculo adicionado de 0,5 litro, a
ventilao s deslocar o ar no interior do espa-
o morto: nenhum volume de ar fresco penetra-
r no interior do acordeo.
O exemplo do mergulhador (fig. 4-51) per-
mite uma melhor compreenso. Pode-se imagi-
nar um mergulhador unido superfcie s atra-
vs de um tubo pelo qual inspira e expira; se o
volume do tubo for igual a sua capacidade vital,
em nenhum momento, apesar dos seus enrgicos
esforos, poder inspirar ar fresco. Em cada mo-
vimento respiratrio, ele inspirar o ar viciado
que enviou ao tubo. Deste modo, ele morrer ra-
pidamente por asfixia, coisa que aconteceu du-
rante as primeiras tentativas de mergulho com
escafandro. A soluo consiste em administrar
ar fresco pelo tubo e eliminar o ar expirado atra-
vs de uma vlvula fixa ao capuz.
O espao morto anatmico (fig. 4-50) re-
presenta o volume da rvore respiratria, isto ,
das vias areas superiores, boca, includas as
fossas nasais, da traquia, dos brnquios e dos
bronquolos. O volume de espao morto de
150 mI, o que sjgnifica que durante a respirao
normal, quando se mobiliza unicamente o volu-
me corrente, apenas 350 ml chegam s paredes
alveolares e participam da hematose. Para au-
mentar o rendimento necessrio acrescentar o
volume ventilado pela interveno do volume
inspiratrio ou expiratrio de reserva ou dimi-
nuir o volume do espao morto, o que se pode
obter com uma traqueotomia (T) que estabele-
ce uma comunicao direta entre a traquia e o
exterior e diminui o espao morto em quase pe-
la metade. Contudo, a traqueotomia no um
ato incuo, visto que priva a rvore respiratria
das suas defesas naturais e a expe a infeces
broncopulmonares gra\'es.
No esquema de volumes respiratrios sim-
bolizados pelo acordeo (fig. 4-52), a traqueo-
tomia representada pelos orifcios da base do
tubo.
Contudo, existe outro tipo de espao morto
(fig. 4-53), o espao morto fisiolgico (EM'):
corresponde excluso sangnea de um territ-
rio pulmonar produzida por uma embolia pul-
monar (EP). Este territrio sem irrigar ser a se-
de de uma ventilao area absolutamente inefi-
caz, o que aumentar. na mesma proporo, o
espao morto anatmico.
Fig.4-52
VR
Fig.4-50 Fig.4-49
Fig.4-53
EP.
Fig.4-51
A DISTENSIBILIDADE TORCICA
A noo de distensibilidade est diretamente
relacionada com a elasticidade dos elementos
anatmicos do trax e dos pulmes.
Durante a expirao normal (fig. 4-54), o
trax e os pulmes tomam uma posio de equi-
, lbrio comparvel de uma mola que no esteja
nem comprimida nem esticada. Existe, ento, um
equiltbrio de presso entre o ar intra-alveolar e o
ar atmosfrico.
Atravs de um esforo muscular de expira-
o forada (fig. 4-55), se comprimem os ele-
mentos elsticos do trax. Se, para que ela seja
expressa em uma imagem, submetemos a mola
representada pelo trax a uma presso, por exem-
plo, de + 20 cm de gua, a presso intrapulmonar
ser mais forte que a presso atmosfrica e o ar
escapar pela traquia, porm o trax ter a ten-
dncia de recuperar a sua posio inicial, como a
mola ter a tendncia de voltar sua posio O.
Pelo contrrio, se um esforo de inspirao
realizado (fig. 4-56), o que poderia ser compa-
rado ao estiramento da mola, se criaria uma pres-
so negativa intratorcica de -20 cm de gua,
com relao ao ar atmosfrico; isto determina a
penetrao do ar na traquia, mas, devido sua
elasticidade, o trax tem a tendncia a recuperar a
sua posio inicial.
Estes fenmenos podem ser representados
atravs de curvas de distensibilidade (fig. 4-57),
que representam as variaes da presso intrato-
rcica em abscissas, em funo das variaes do
volume torcico em ordenadas. Podem-se traar
trs curvas:
- a curva de relaxamento torcico total
(T), em que a presso nula corresponde
ao volume de relaxamento (VR); esta
curva o resultado da curva volu-
me/presso dos pulmes isolados (P) e
da curva volume/presso da parede to-
rcica isolada (S); de notar que o vo-
lume de relaxamento corresponde a uma
igualdade de fora entre a elasticidade
parietal que desenvolve uma presso Ps
e a elasticidade pulmonar que desenvol-
ve uma presso de sinal oposta Pp;
- no volume V3, isto , aos 70% da capaci-
dade pulmonar total, a presso de origem
parietal nula e a presso de relaxamen-
to torcico total inteiramente devida
elasticidade dos pulmes (as duas curvas
P e T se cruzam nesse ponto);
- em um volume intermedirio V2, a presso
de relaxamento da parede torcica isolada
igual metade exata da presso de rela-
xamento pulmonar, de tal modo que a
presso de relaxamento torcico total
equivale metade da presso de relaxa-
mento pulmonar;
- convm destacar um ltimo ponto: em
expirao mxima, os pulmes ainda no
perderam a sua mxima elasticidade,
porque a curva P ainda est direita do
zero de presses; isto explica que, se dei-
xarmos penetrar o ar nas pleuras, elas
ainda podem retrair-se at um volume
mnimo Vp, onde perdem toda a fora de
retrao e, portanto, toda a presso sobre
o ar que contm.
Por conseguinte, se pode considerar a elasti-
cidade total do trax (fig. 4-58) como a associa-
o de duas molas (A): uma mola grande (S) que
representa a parede torcica e uma mola pequena
(P) que representa os pulmes. A dependncia
funcional das molas parede torcica atravs da
pleura equivale associao conjunta de ambas as
molas (B), para o que preciso comprimir a mola
grande S e esticar a mola pequena P; a associao
destas duas molas equivale a uma s (C) que re-
presenta a elasticidade torcica total (T). Porm,
se a unio funcional entre o pulmo e a parede to-
rcica ficasse destruda, cada uma das duas molas
recuperaria a sua prpria posio de equilbrio
(A). Voltando noo de distensibilidade, repre-
senta a relao entre um volume de ar e a presso
parietal necessria para que ele seja movido. No
grfico (fig. 4-57), a distensibilidade representa o
traado da parte mdia da curva; ento, podemos
constatar que a distensibilidade do pulmo isolado
maior que a distensibilidade da parede torcica
isolada, sendo a distensibilidade torcica total a
soma algbrica destas duas distensibilidades.
A B
Fig.4-58
T
MOBILIDADE ELSTICA DAS CARTILAGENS COSTAIS
J vimos anteriormente (figs. 4-19 e 4-20)
que durante a inspirao as cartilagens costais
realizam um deslocamento angular e uma toro
ao redor de seu eixo longitudinal. Esta toro
desempenha um papel importante no mecanis-
mo da expirao. De fato, quando o estemo se
eleva durante a inspirao, devido extremidade
posterior das costelas que permanece unida com
a coluna vertebral pelas articulaes costo-ver-
tebrais (fig. 4-59), as cartilagens costais reali-
zam uma rotao, representada pelas setas t e t' ,
sobre o seu eixo longitudinal. Ao mesmo tempo
existem angulaes (a) nas articulaes con-
drocostais e esternocondrais (para facilitar a
compreenso, nesta figura o estemo suposta-
mente fixo e a coluna vertebral mvel).
Esquematicamente, estas articulaes con-
drocostais e estemocondrais (fig. 4-60) so in-
crustaes de cada uma das extremidades da
cartilagem costal:
- a extremidade interna (3) est encaixada
na margem do estemo (1) em ngulo
diedro (2), que recebe exatamente a ex-
tremidade da cartilagem, permitindo al-
guns movimentos em sentido vertical,
porm nenhum movimento no sentido
da toro;
- a extremidade externa (5) tem a forma
de cone plano de diante para trs; este
cone se incrusta na extremidade anterior
da costela, escavada em forma de cone
ao contrrio; tambm neste caso, a arti-
culao permite deslocamentos verticais
e laterais, mas nenhum movimento de
toro.
Quando, durante a inspirao, a costela reali-
za movimentos de descida com relao ao estemo,
a cartilagem costal sofre uma toro sobre o seu
eixo, equivalente a um ngulo t e se comporta co-
mo uma barra de toro. Este dispositivo, bem
conhecido pelos engenheiros, se utiliza como mo-
la amortecedora nos automveis: se torcemos uma
barra sobre o seu eixo longitudinal, a sua elastici-
dade armazena a energia da toro e a restitui
quando soltamos a barra. Do mesmo modo, a
energia dos msculos inspiradores se concentra
nas barras de toro das cartilagens costais duran-
te a inspirao e no momento do relaxamento dos
citados msculos e s pela elasticidade destas
cartilagens, o trax volta a sua posio inicial. As
cartilagens so mais flexveis e elsticas quanto
mais jovem o sujeito; com a idade elas tm a ten-
dncia a ossificar-se, o que explica a perda de fle-
xibilidade torcica e respiratria dos ancies.
r
6 5
2
3
4
Fig.4-60
E
Fig.4-59
Fig.4-61
MECANISMO DA TOSSE - FECHAMENTO DA GLOTE
o ar que penetra nas vias respiratrias se
filtra, se umedece e se aquece ao passar pelas
fossas nasais. Em princpio, ele no contm
nenhuma partcula em suspenso quando chega
traquia ou aos brnquios. Contudo, se por
inadvertncia se introduzem partculas estranhas
na rvore bronquial, um mecanismo muito efi-
caz as expulsar: a tosse. Assim, a tosse se en-
carrega de expulsar os pacotes mucosos secreta-
dos pelos brnquios, que englobam as finas par-
tculas estranhas para, a seguir, desloc-Ias para
o orifcio gltico pelo movimento incessante do
epitlio ciliado bronquial.
Qual , ento, o mecanismo da tosse? Po-
de-se explicar com trs esquemas, visto que
consta de trs fases:
1.3 fase (fig. 4-62): uma inspirao profun-
da denominada preparatria, que faz a maior
parte do volume inspiratrio de reserva entrar na
rvore bronquial e nos alvolos. Esta inspirao
profunda tem o inconveniente de que pode arras-
tar os corpos estranhos, que passaram pela glo-
te, para os bronquolos;
2.a fase (fig. 4-63): a entrada em tenso, na
que intervm dois fatores; por um lado, o fecha-
mento da glote e, por outro, a contrao violen-
ta dos intercostais e de todos os msculos expi-
radares acessrios e, especialmente, dos mscu-
los abdominais. No percurso desta segunda fase,
a presso intratorcica aumenta notavelmente;
3.3 fase (fig. 4-64): a expulso. Enquanto os
msculos expiradores acessrios permanecem
tensos, a glote se abre bruscamente e libera uma
violenta corrente de ar bronquial, que arrasta as
partculas estranhas e os pacotes de muco, fa-
zendo-os passar pelo orifcio gltico, para a fa-
ringe, onde sero expectorados.
Parece ento que, para ser eficaz, a tosse
deve fazer intervir:
- por um lado, uns msculos abdominais
eficazes. Sabemos que nos poliomielti-
cos, cujos abdominais esto paralisados,
ou inclusive nos operados do abdome,
quando a tenso dos abdominais dolo-
rosa e, portanto, temida, a tosse ou no
existe ou carece de toda eficcia;
- e por outro, o fechamento da glote, o
que supe a integridade do aparelho la-
rngeo e da sua inervao.
A tosse um ato reflexo, desencadeado por
zonas sensitivas na bifurcao entre a traquia e
a pleura, cuja via centrpeta constituda pelos
pneumogstricos; os seus centros so bulbares;
as suas vias efetoras afetam no s os nervos la-
rngeos, os ramos do pneumogstrico, mas tam-
bm os nervos intercostais e abdominais. O seu
mecanismo, extremamente delicado, pode ser
alterado com facilidade.
J vimos anteriormente que o fechamento
da glote era um dos mecanismos indispensveis
para a produo da tosse. Como a glote se fe-
cha? Duas vistas esquemticas superiores (figs.
4-65 e 4-66; os nmeros das figuras so comuns
s da pgina seguinte) vo permitir compreender
o seu mecanismo: o orifcio gltico visto da fa-
ringe tem a forma de uma fenda triangular de
vrtice anterior (fig. 4-65). As suas duas mar-
gens esto constitudas pelas cordas vocais infe-
riores (15), que vo da face posterior da cartila-
gem tireide (3) ao processo anterior ou proces-
so vocal (25) das cartilagens aritenides. Estas
cartilagens repousam na cartilagem cricide (7)
(cinza na figura) por duas articulaes cujos ei-
xos podem ser considerados verticais a O e O'.
Quando os msculos cricoaritenideos poste-
riores se contraem (13), as cartilagens ariteni-
des giram sobre o seu eixo O e O' e os proces-
sos vocais (25) se separam, o que abre a glote.
Ao contrrio (fig. 4-66), quando os msculos
cricoaritenideos laterais se contraem (16), as
cartilagens aritenides pivotam no outro senti-
do, os processos vocais (25) se aproximam da
linha mdia e as cordas vocais (15') entram em
contato, fechando o orifcio gltico.
(Os outros detalhes destes esquemas sero explica-
dos na pgina seguinte.)
!
I
!
I
i
I
,
i
I
I
i
!
I
I
I
Fig.4-62
Fig.4-63
o
Fig.4-64
26
15
3
25
23
24
Fig.4-65 Fig.4-66
4
9
2
10
11
8
12
7
13
14
20
15
16
17
6
Fig.4-67 Fig.4-68 Fig.4-69
8~ /~7
23
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22
5
6
Fig.4-70 Fig.4-71
A COLUNA CERVICAL EM CONJUNTO
r
Considerada em conjunto (fig. 5-1), a colu-
na cervical est constituda por duas partes ana-
tomica e funcionalmente diferentes:
- a coluna cervical superior (1), tambm
denominada coluna suboccipital, que
contm a primeira vrtebra cervical ou
atlas, e a segunda vrtebra cervical ou
xis. Estas peas esquelticas esto uni-
das entre si, alm do occipital, por uma
complexa cadeia articular com trs ei-
xos e trs graus de liberdade;
- a coluna cervical inferior (2), que se
estende do plat inferior do xis at o
plat superior da primeira vrtebra to-
rcica.
As vrtebras cervicais so todas do mesmo
tipo, menos o atlas e o xis, que so diferentes
entre si e das outras vrtebras cervicais. As arti-
culaes da coluna cervical inferior possuem
dois tipos de movimentos: por um lado, movi-
mentos de fiexo-extenso; e por outro, movi-
mentos mistos de inclinao-rotao.
Funcionalmente estes dois segmentos da
coluna cervical se completam entre si para reali-
zar movimentos puros de rotao, de inclinao
ou de ftexo-extenso da cabea.
Fig.5-1
CONSTITUIO ESQUEM TICA DAS TRS PRIMEIRAS
VRTEBRAS CERVICAIS
Nestes esquemas esto representados, um
debaixo do outro, no mesmo eixo vertical: o
atlas (fig. 5-2), o xis (fig. 5-3) e a terceira vr-
tebra cervical (fig. 5-4), muito esquematiza-
das.
O atlas (fig. 5-2), anel mais largo transver-
sal que, sagitalmente, contm duas massas late-
rais (1 e 1') ovaladas, de eixo maior oblquo pe-
la frente e para dentro, com uma face articular
superior (2 e 2') orientada para cima e para den-
tro, cncava nos dois sentidos e articulada com
os cndilos do occipital, e umaface articular in-
ferior que se dirige para baixo e para dentro,
convexa de diante para trs e articulada com a
face superior do xis (12 e 12'). O arco anterior
do atlas (3) tem por face posterior uma face ar-
tiCldar cartilaginosa ovalada (4) que se articula
com a apfise odontide do xis (11). O arco
posterior (5), em princpio plano de cima para
baixo, se alarga para trs na linha mdia, na qual
no existe apfise espinhosa, mas uma simples
crista vertical (6). As apfises transversas (7 e
7') esto perfuradas para dar passagem artria
vertebral (8), que escava um profundo canal (8')
por trs das massas laterais.
O xis (fig. 5-3) apresenta um corpo verte-
bral (9) cuja face superior (10) recebe no seu
centro a apfise odontide (11), tambm deno-
minada processo odontide, e que serve de piv
para a articulao atlantoaxial; esta face superior
tambm d suporte a duas faces articulares (12
e 12') como se fossem ombreiras, que sobres-
saem lateralmente para fora do corpo vertebral e
esto orientadas para cima e para fora; elas so
convexas de diante para trs e planas transver-
salmente. O arco posterior (16) est constitudo
por duas lminas estreitas (15 e 15'), oblquas
para trs e para dentro. A apfise espinhosa (18)
comporta dois tubrculos, como o resto das es-
pinhosas cervicais. Por debaixo do pedculo (16)
) se fixam as apfises articulares inferiores (17 e
17') com as suas faces articulares cartilaginosas
orientadas para baixo e para diante e que se arti-
culam com as faces articulares superiores da ter-
ceira cervical (24 e 24'). As apfises transversas
(13 e 13') apresentam um orifcio vertical (14)
pelo qual ascende a artria vertebral.
A terceira vrtebra cervical (fig. 5-4)
parecida com as quatro ltimas vrtebras cervi-
cais; portanto, se trata de uma vrtebra cervical
padro: possui um corpo vertebral (19), parale-
leppedo retangular alongado transversalmente;
a sua face superior comporta um plat vertebral
superior (20) limitada lateralmente pelos pro-
cessos unciformes (22 e 22'), cuja face articular
est orientada para cima e para dentro e se arti-
cula com as superfcies situadas em ambos os la-
dos do plat inferior do xis. A margem anterior
do plat vertebral superior tambm possui uma
superfcie (21) orientada para cima e para dian-
te, que se articula com a face posterior de um bi-
co que prolonga a margem anterior da vrtebra
suprajacente, neste caso o xis. O plat verte-
bral inferior, prolongado para a frente e para
baixo por um bico proeminente, rodeado de
cada lado por duas faces articulares da articula-
o uncovertebral, orientadas para baixo e para
fora.
O arco posterior formado pelas apfises
articulares (23 e 23'), cada uma das quais con-
tm uma face articular superior (24 e 24') que
se dirige para cima e para trs e se articula com
a face articular inferior da vrtebra suprajacente
(neste caso a face articular inferior do xis: 17)
e umaface articular inferior, invisvel na figura,
orientada para baixo e para diante e que se arti-
cula com a face articular superior de C4 Estas
apfises articulares esto unidas ao corpo verte-
bral pelo pedculo (25), o que suporta, em parte,
a base da apfise transversa (26 e 26') que se fi-
xa tambm na face lateral do corpo vertebral: ele
tem a forma de um canal de concavidade supe-
rior, cujo fundo, prximo ao corpo vertebral,
apresenta um orifcio onde a artria vertebral so-
be; por ltimo, ela acaba em dois tubrculos, um
anterior e outro posterior. As duas lminas ver-
tebrais (27 e 27'), cujo plano oblquo para bai-
xo e para fora, se unem na linha mdia para dar
origem apfise espinhosa (28), que contm
dois tubrculos.
3. TRO:'-iCO E COLUNA VERTEBRAL 175
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Fig.5-3
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Fig.5-4
r
AS ARTICULAES ATLANTOAXIAIS
A unio mecnica entre o atlas e o xis es-
t assegurada por trs articulaes mecanica-
mente conectadas:
- uma articulao axial, a atlantoodon-
tide, onde a apfise odontide serve de
piv e que se analisar na pgina 180;
- duas articulaes laterais e simtricas,
as atlantoaxiais, que estabelecem a li-
gao entre a face inferior das massas
laterais do atlas e as superfcies articula-
res superiores do xis.
Numa vista em perspectiva do xis (fig. 5-
5) e em vista de perfil (fig. 5-6), se apreciam tan-
to a forma quanto a orientao desta face articu-
lar superior (5) ovalada de eixo maior ntero-
posterior, convexa de diante para trs seguindo
uma curva xx', mas retilnea em sentido trans-
versal, de modo que se pode considerar como
talhada na superfcie de um cilindro (C) cujo ei-
xo (Z) se dirigiria para fora e levemente para
baixo, de tal maneira que a face articular esteja
orientada para baixo e levemente para fora. O ci-
lindro, onde as duas faces articulares esto talha-
das, representado transparente, engloba a parte
lateral do xis; que o extremo distal da apfise
transversa ultrapassa.
Tambm se observa nestas duas figuras a
forma to peculiar da apfise odontide, quase
cilndrica, embora encurvada para trs e que
contm: pela frente, uma face articular (1) em
forma de escudo, levemente convexa em ambos
os sentidos e que se articula com a face articu-
lar do arco anterior do atlas; por trs, um canal
cncavo de cima para baixo e convexo transver-
salmente coberto com urna camada cartilagino-
sa, que se articula com o ligamento transverso.
Um corte parassagital nas massas laterais
do atlas (fig. 5-7) mostra as curvas e orientaes
das diferentes superfcies articulares:
- curvatura da articulao atlantoodon-
tide, com a sua face articular odonti-
de (1) e a face articular do arco ante-
rior do atlas (2) (este est seccionado
pelo plano sagital mdio), situada num
crculo de centro Q atrs da apfise
odontide;
- aface articular superior das massas la-
terais do atlas (3) cncava de diante
para trs e se dirige diretamente para ci-
ma. Articula-se com os cndilos do oc-
cipital;
- a face articular inferior das massas la-
terais do atlas (4) convexa de diante
para trs num crculo de centro O e de
raio de curva relativamente curto com
relao ao do crculo Q;
- a face articular superior do xis (5)
convexa de diante para trs numa cur\"a
de centro P com um raio quase igual ao
do crculo O. Portanto, as duas superf-
cies 4 e 5 repousam corno duas rodas,
urna sobre a outra; a estrela representa o
centro do movimento de flexo-exten-
so do atlas sobre o xis (ver pg. 178);
- por ltimo, a face articular inferior do
xis (6) que est orientada para baixo e
para diante; embora ela seja quase pla-
na, ela apresenta, contudo, urna leve
curva de raio maior cujo centro R est
situado para baixo e para a frente. Arti-
cula-se com a face articular superior das
apfises articulares de C3
5
c
3
2
1
4
5
R
+
Fig.5-5
Fig.5-7
z
Fig.5-6
A FLEXO-EXTENSO NAS ARTICULAES ATLANTOAXIAIS
E ATLANTOODONTIDES
Supondo que, durante afiexo (fig. 5-8), as
massas laterais do atlas rodem sem deslizar-se
sobre as superfcies superiores do xis, o ponto
de contato entre estas duas superfcies convexas
se deslocaria para diante e a linha que une o cen-
tro da curva P com o ponto de contato destas
duas superfcies se deslocaria de PA a PA'; si-
multaneamente, se poderia apreciar uma abertu-
ra acima, na articulao entre o arco anterior do
atlas e a face articular anterior da apfise odon-
tide.
Do mesmo modo, durante a extenso (fig.
5-9), se as massas laterais do atlas rodassem sem
deslizar-se sobre as superfcies superiores do
xis, o ponto de contato entre estas duas super-
fcies convexas deveria deslocar-se para trs e a
linha que une o centro da curva P com o ponto
de contato deveria deslocar-se de PB a PB': ao
mesmo tempo, apareceria uma abertura inferior
na articulao entre o arco anterior do atlas e a
superfcie anterior da apfise do xis.
Na verdade, o exame atento das radiogra-
fias de perfil mostra que esta abertura no exis-
te (fig. 5-10): isto devido presena do liga-
mento transverso (T) que mantm o arco ante-
rior do atlas estreitamente unido com a apfise
odontide (ver pg. 180). O centro real do mo-
vimento de flexo-extenso do atlas sobre o xis
no , ento (fig. 5-7), nem o ponto P, centro da
curvatura da superfcie superior do xis, nem o
ponto Q, centro da curvatura da face articular
anterior da apfise odontide, mas um terceiro
ponto representado aqui por uma estrela e que se
projeta quase no centro da apfise odontide
vista de perfil. Conseqentemente, durante o
movimento de flexo-extenso, a face articular
inferior das massas laterais do atlas roda e se
desliza ao mesmo tempo sobre a superfcie su-
perior do xis, exatamente como os cndilos fe-
morais rodam e se deslizam simultaneamente
sobre as cavidades glenides da tbia.
Contudo, preciso destacar a existncia de
um elemento deformvel, neste caso o ligamen-
to transverso, que constitui a parte posterior da
articulao atlantoodontide, e que permite cer-
ta flexibilidade no funcionamento desta articula-
o: este ligamento, incrustado no canal poste-
rior da apfise odontide pode incurvar-se para
cima durante a extenso, ou para baixo durante
a flexo, como se fosse a corda de um arco. Tam-
bm se pode entender por que a cavidade recep-
tora da apfise odontide no totalmente s-
sea. Do mesmo modo que se podem encontrar
razes similares no caso do ligamento anular da
articulao rdio-ulnar superior, que tambm
uma articulao de tipo trocide (ver volume I).
Fig.5-10
F
Fig.5-8
E
Fig.5-9
ROTAO NAS ARTICULAES ATLANTOAXIAIS
E ATLANTOODONTIDES
Acabamos de estudar a articulao atlanto-
axial num corte de perfil; numa vista superior
com o atlas em conjunto (fig. 5-11) e em primei-
ro plano (fig. 5-12), permite entender a sua es-
trutura e o seu funcionamento durante a rotao.
A articulao atlantoodontide uma tro-
cide com duas superfcies cilndricas encaixa-
das uma sobre a outra:
- uma superfcie cilndrica macia, a ap-
fise odontide (1), cuja forma no to-
talmente cilndrica, de modo que se po-
de adaptar a um segundo grau de liber-
dade aos movimentos de flexo-exten-
so. Esta apfise odontide apresenta
uma outra face articular nas suas faces
anterior (4) e posterior (11);
- a cavidade que recebe este cilindro ma-
cio um cilindro oco que envolve to-
talmente a apfise odontide e que est
formado pela frente pelo arco anterior
do atlas (2) e pelos lados pelas massas
laterais do atlas que comportam na sua
face interna um tubrculo muito pronun-
ciado (7 e 7') onde se fixa um potente li-
gamento que se estende transversalmen-
te para trs da apfise odontide: o liga-
mento transverso (6).
Portanto, a apfise odontide est incrusta-
da no interior de um anel steo-ligamentar, com
o qual entra em contato atravs de duas articula-
es diferentes:
- pela frente, uma articulao de tipo sino-
vial (5) com uma cavidade articular e uma
cpsula sinovial com duas pregas, uma
esquerda (8) e outra direita (9). Ela pe
em contato a face articular anterior da
apfise odontide (4) e a face articular
posterior do arco anterior do atlas (3);
- por trs, uma articulao carente de
cpsula, situada no interior de um teci-
do clulo-adiposo (10) que preenche o
espao entre o anel steo-ligamentar e a
apfise odontide. Ela proporciona o
contato entre duas superfcies fibrocar-
tilaginosas, uma na face posterior da
apfise odontide (11) e a outra na face
anterior do ligamento transverso (12).
Durante o movimento de rotao, para a es-
querda por exemplo, (fig. 5-12), a apfise odonti-
de (1) permanece fixa e o anel steo-ligamentar,
formado pelo xis e pelo ligamento transverso, gi-
ra em sentido imerso aos ponteiros de um relgio
ao redor de um centro que corresponde ao eixo da
apfise odontide (assinalado na figura com uma
cruz branca), a cpsula articular se distende para a
esquerda (8) e entra em tenso para a direita (9).
Simultaneamente, existe um deslocamento
nas duas articulaes atlantoaxiais direita e es-
querda, mecanicamente unidas: na rotao da
esquerda para a direita (fig. 5-13) a massa late-
ral esquerda do atlas avana, enquanto a massa
lateral direita recua; durante a rotao da direita
para a esquerda (fig. 5-14), ocorre o contrrio.
Porm, como as superfcies superiores do
xis so convexas de diante para trs (fig. 5-16),
o trajeto descrito pelas massas laterais do atlas
no retilneo num plano horizontaL mas curvi-
lneo de convexidade superior: quando o atlas
gira ao redor do eixo vertical W, as suas massas
laterais descrevem o trajeto xx ou yy'.
Se somente o crculo que contm a curvatura
da face articular inferior das massas laterais do
atlas estivesse representado (fig. 5-15). se poderia
constatar que, na sua posio mdia corresponden-
te rotao neutra, o crculo de centro O ocuparia
a sua situao mais elevada na superfcie superior
do xis. Quando se desloca para a frente, este cr-
culo "desce" pela vertente anterior da superfcie
superior do xis de 2 a 3 mm, enquanto o seu cen-
tro s desce a metade (e/2); durante o deslocamen-
to para trs o mesmo fenmeno se produz.
Portanto, durante a sua rotao sobre o xis,
o atlas se desloca verticalmente para baixo de 2 a
3 mm, de modo que o seu movimento helicoidal;
pois bem, por um lado, o passo desta hlice mui-
to curto, e, por outro, existe uma hlice na rotao
para a direita e outra hlice de passo imerso na ro-
tao para a esquerda.
7 4 5 3 2 1
4 9
10
Fig.5-12
Fig.5-14
Fig.5-16
11
12
6
Fig.5-13
Fig.5-11
-
8 I
8
8
8/2 I'
AS SUPERFCIES DA ARTICULAO ATLANTOOCCIPITAL
Na verdade, existem duas articulaes
atlantooccipitais, mecanicamente unidas, pares
e simtricas, que relacionam as faces articulares
superiores das massas laterais do atlas com as
superfcies dos cndilos occipitais.
Numa vista superior do atlas (fig. 5-17), as
faces articulares do atlas so ovaladas de eixo
maior oblquo para a frente e para dentro, que
convergem num ponto N, localizado na linha
mdia, um pouco para diante do arco anterior do
atlas. s vezes, esto retradas na sua parte m-
dia e, inclusive, pode estar cada uma separada
em duas faces diferentes. Cobertas com cartila-
gens, elas so cncavas em ambos os sentidos e
a curvatura quase idntica tanto num sentido
quanto no outro. Portanto, pode considerar-se
que esto compreendidas na superfcie de uma
esfera (fig. 5-19) cujo centro O se situaria acima
do plano das superfcies articulares e se projeta-
ria na interseco do eixo de simetria e da linha
que une a margem posterior das duas faces arti-
culares. Por outro lado, o ponto Q representa o
centro da curvatura das faces articulares no pla-
no secante horizontal; o ponto P o centro da
curvatura das faces no plano secante vertical; a
figura mostra a esfera, supostamente transpa-
rente, apoiando-se exatamente sobre as superf-
cies articulares superiores das massas laterais
do atlas.
Uma vista posterior das articulaes atlan-
tooccipitais (fig. 5-18), confirma que a curvatu-
ra das superfcies condilares occipitais est si-
tuada na mesma superfcie esfrica cujo centro
O se encontra no interior do crnio, acima do fo-
rame magno ou occipital. A articulao atlanto-
occipital pode, ento, considerar-se uma enar-
trose, isto , uma articulao de superfcie esf-
rica (fig. 5-19) com trs eixos e, portanto, com
trs graus de liberdade:
- rotao axial ao redor de um eixo verti-
cal QO;
- flexo-extenso ao redor de um eixo
transversal que passa pelo centro O;
- inclinao lateral ao redor de um eixo
ntero-posterior PO.
Fig.5-17
o
Fig.5-18
Fig.5-19
A ROTAO NAS ARTICULAES ATLANTOOCCIPITAIS
Quando o occipital gira sobre o atlas
(fig. 5-20), ele participa de um movimento geral
de rotao do atlas sobre o xis, que se realiza ao
redor do eixo vertical que passa pelo centro da
apfise odontide. Contudo, esta rotao no
um fenmeno simples, visto que faz intervir a
tenso dos ligamentos e, em particular, a tenso
do ligamento lateral do pice da odontide (L):
neste esquema onde o occipital (A) e as massas
laterais do atlas (B) esto seccionados por um
corte vrtico-frontal, se representa uma rotao
para a esquerda do occipital sobre o atlas. Este
movimento se traduz pelo deslizamento para a
frente do cndilo direito do occipital sobre a
massa lateral direita do atlas (seta 1), porm, si-
multaneamente, o ligamento occpito-odontide
lateral (L) se enrola ao redor da odontide e en-
tra em tenso. Esta tenso vai deslocar o cndi-
10 direito do occipital para a esquerda (seta 2).
P0l1anto, a rotao para a esquerda se acom-
panha, ao mesmo tempo, de um deslocamento de
2 a 3 mm para a esquerda e de uma inclinao do
occipital para a direita. Por conseguinte, no exis-
te uma rotao pura, mas uma rotao associada
a uma translao e a uma inclinao.
Pois bem, sabemos atravs da cinemtica
que uma rotao associada e uma translao
equivalem a outra rotao com o mesmo ngulo,
mas com diferente centro e fcil de construir.
Numa vista superior (fig. 5-21) o atlas est re-
presentado em cinza-claro, o xis, em cinza-es-
curo; se pode ver atravs do forame magno e so-
bre as faces articulares laterais do atlas (traceja-
do horizontal) as faces articulares dos cndilos
occipitais supostamente transparentes (tracejado
oblquo). Durante os movimentos de rotao pa-
ra a esquerda, num ngulo ao redor do centro
da apfise odontide O, se pode observar um
deslocamento lateral do occipital de 2 a 3 mm
para a esquerda, seguindo o vector V. Ento,
fcil construir o centro real da rotao num
ponto P, situado levemente direita do plano de
simetria e na linha que une a margem posterior
das superfcies das massas laterais do atlas. Por-
tanto, o centro real da rotao atlantooccipital se
desloca entre dois pontos extremos, o ponto P
no caso da rotao para a esquerda e o seu sim-
trico P' no caso da rotao para a direita. Alm
disso, cabe destacar o interesse deste dispositi-
vo que faz recuar o centro real da rotao para
o centro do forame magno (trao espesso), de
tal modo que o eixo real do movimento de rota-
o corresponde ao eixo anatmico da medula
oblonga.
Fig.5-20
Fig.5-21
A INCLINAO LATERAL E A FLEXO-EXTENSO
NA ARTICULAO ATLANTOOCCIPITAL
Durante a inclinao lateral (fig. 5-22),
um corte vrtico-frontal do occipital, do atlas,
do xis e da terceira vrtebra cervical mostra
que no existe nenhum deslocamento na arti-
culao atlantoaxial. Por um lado, a inclina-
o se realiza somente entre o xis e a terceira
vrtebra cervical e, por outro, entre o occipital
e o atlas. Entre estes dois ltimos existe pouca
amplitude que se traduz por um deslizamento
dos cndilos occipitais para a direita na incli-
nao para a esquerda e vice-versa. Neste caso
uma inclinao para a esquerda est represen-
tada, que mostra como o cndilo occipital es-
querdo se aproxima da apfise odontide, mas
no entra em contato com ela, visto que o mo-
vimento limitado pela tenso da cpsula das
atlantooccipitais e, principalmente, pelo liga-
mento odontide-occipitallateral direito. A in-
clinao total entre o occipital e a terceira cer-
vical de 8, que se distribuem em 5 entre o
xis e C3, e 3 entre o occipital e o atlas.
Os movimentos de flexo-extenso do oc-
cipital sobre o atlas se realizam pelo desliza-
mento dos cndilos occipitais sobre as massas
laterais do atlas.
Durante aflexo (fig. 5-23), os cndilos oc-
cipitais recuam sobre as massas laterais do atlas;
simultaneamente, se pode observar como a esca-
ma do occipital se afasta do arco posterior do
atlas e como este movimento se acompanha
sempre de uma flexo na atlantoaxial, tambm
se v como o arco posterior do atlas se afasta do
arco posterior do xis. A flexo est limitada pe-
la entrada em tenso das cpsulas e dos ligamen-
tos posteriores (membrana occpito-atlidea e o
ligamento cervical posterior).
Durante a extenso (fig. 5-24), os cndilos
occipitais se deslizam para a frente sobre as mas-
sas laterais do atlas. Simultaneamente, a escama
do occipital se dirige para o arco posterior do
atlas e como tambm existe uma extenso na
atlantoaxial, o arco posterior do atlas se aproxi-
ma do arco posterior do xis. A extenso est li-
mitada pelo contato destes trs elementos sseos;
durante os movimentos de extenso forada, o
arco posterior do atlas fica preso, como se esti-
vesse dentro de um quebra-nozes, pode fraturar-
se entre o occipital e o arco posterior do xis.
A amplitude total da flexo-extenso na ar-
ticulao atlantooccipital de 15.
Fig.5-23
Fig.5-22
Fig.5-24
OS LIGAMENTOS DA COLUNA SUBOCCIPITAL
Os ligamentos da coluna suboccipital so muito nu-
merosos e potentes (fig. 5-25. corte sagital; os nmeros de
referncia so comuns at a figura 5-33).
Vejamos, em primeiro lugar, os elementos sseos: de
cima para baixo, o corte do processo basilar do occipital
(b); o corte do arco anterior (e) do atlas e do seu arco pos-
terior (O; o corte sagital da apfise odontide (g) prolon-
gando para cima o corpo do xis (k). Na apfise odontide,
a face articular anterior (h) em contato com a face articular
posterior U) do arco anterior do atlas; a face articular pos-
terior (i). O resto do xis est representado pela sua apfi-
se espinhosa (n) e o corte de sua lmina esquerda (o). De-
baixo do xis, a terceira vrtebra cervical com a seco sa-
gital do seu corpo vertebral (q). a sua apfise espinhosa (s)
e a seco parassagital da sua lmina esquerda (r). Em
perspectiva, a fossa cerebelar por cima do forame magno e
uma parte do cndilo occipital direito, assim como, abaixo,
a metade direita do arco posterior do atlas, do xis e de C,.
A seguir, vejamos os ligamentos:
- o ligamento occpito-odol1tide mdio (1). muito
curto e espesso, que se estende verticalmente en-
tre o processo basilar do occipital e o vrtice da
apfise odontide;
- o ligamento trans\'erso (3). visto em seco, em
contato com a face articular posterior da apfise
odontide (i):
- o ligamento occpito-trans\'erso (4). entre a mar-
gem superior do ligamento transverso e o proces-
:'0 basilar do occipita!:
- o ligamento tral1s\'ersoaxoidiano (5). entre a mar-
gem inferior do ligamento transverso e a face pos-
terior do corpo do xis.
Estes trs ligamentos: tranS\'erso, occpito-transverso
e transversoaxoidiano formam o ligamento crucifol7ne.
- o ligamento occpito-axoidiano mdio (7). por
trs do ligamento cruciforme, se estende do pro-
cesso basilar at a face posterior do corpo do xis.
Ele prolonga-se lateralmente pelos ligamentos oc-
cpito-axoidianos laterais, invisveis neste corte;
- a cpsula da articulao atlantooccipital (9) se
pode observar no fundo. sta em perspecti\a;
- o ligamento vertebral comum posterior (ligamen-
to longitudinal posterior) (12), situado atrs dos
ligamentos occpito-axoidianos mdios e laterais,
se insere no sulco do processo basilar e sobre a
margem inferior do xis e se prolonga por toda a
coluna at o canal sacra!:
~ o ligamento atlantooccipital anterior, localizado
na frente do ligamento occpito-odontide mdio,
formado por uma lmina profunda (13) e uma l-
mina superficial (14). se estende da face inferior
do processo basilar at a margem superior e a fa-
ce anterior do arco anterior do atlas;
- o ligamento atlantoaxoidiano anterior (16) prolon-
ga o ligamento atlantooccipital anterior para baixo.
Estende-se da margem inferior do arco do atlas at
a face anterior do corpo do xis. Deste modo se
constitui, pela frente da apfise odontide e do liga-
mento occpito-odontide mdio e por trs dos liga-
mentos atlantooccipital mdio e atlantoaxideo m-
dio, um espao clulo-adiposo que contm a articu-
lao atlantoodontide e a sua cpsula (17);
- o ligamento vertebral comum anterior (ligamento
longitudinal anterior) (18) recobre todo este con-
junto pela frente e se insere na face inferior do
processo basilar do occipital, passa como se fosse
uma ponte, pela frente do arco anterior do atlas,
onde no se insere, para fixar-se depois na face
anterior do corpo do xis (18'). A seguir, se pro-
longa por toda a face anterior da coluna vertebral
at o sacro para inserir-se, em cada nvel, na mar-
gem anterior dos discos intervertebrais (18") e na
face anterior dos corpos vertebrais (18"').
Os arcos posteriores esto unidos pelos ligamentos
seguintes:
- o ligamento atlantooccipital posterior (19), tam-
bm denominado membrana atlantooccipital, une
a margem posteri<;>rdo forame magno ao arco
posterior do atlas. E o equivalente de um ligamen-
to amarelo e apresenta um orifcio por trs das
massas laterais do atlas, onde a artria occipital
penetra e por onde o primeiro nervo cervical sai;
- o ligamento atlantoaxideo posterior (21), mem-
brana atlantoaxial, que une os arcos posteriores
do atlas e do xis como se fosse um ligamento
amarelo; atrs da articulao existe um orifcio
por onde sai o segundo nervo cervical;
- um ligamento interespinhal (22) une o arco poste-
rior do atlas com a apfise espinhosa do xis, e
depois, por baixo, com as apfises espinhosas das
vrtebras cervicais entre si;
- o ligamento cervical posterior (23), septo fibroso
muito espesso, equivale a um ligamento supra-es-
pinhal; se insere, acima, na escama occipital, no
nvel da linha mdia, e separa as massas muscula-
res da nuca em duas metades direita e esquerda;
- a cpsula da articulao interapofisra (24), entre
o xis e a terceira cervical, limita o forame interver-
tebral por trs, por onde sai o terceiro nervo cervical;
- um ligamento amarelo (29) une o arco posterior
do xis com o arco posterior da terceira vrtebra
cervical.
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23
Fig.5-25
OS LIGAMENTOS SUBOCCIPITAIS
Para compreender a disposio destes liga-
mentos, representamos em primeiro lugar uma vis-
ta posterior da coluna cervical (fig. 5-26), aps ter
realizado uma seco vrtico-frontal no nvel dos
arcos posteriores, que foram removidos. Encontra-
mos os mesmos elementos que no corte da pgina
anterior. Alm do mais, se podem observar:
- os cndilos occipitais (c);
- as massas laterais do atlas (d);
- as articulaes atlantoaxiais com a face
articular inferior das massas laterais do
atlas (1) e a face articular superior do
xis (m);
- a seco do pedculo e da apfise articu-
lar do xis (t);
Neste plano esqueltico se fixam os seguin-
tes ligamentos:
No plano profundo (fig. 5-27):
- o ligamento occpito-odontide mdio
(1);
- os dois ligamentos occpito-odontide
laterais (2);
- o ligamento transverso (3), que se esten-
de lateralmente de uma massa lateral do
atlas at a outra;
- o ligamento occpito-transverso (4) foi
seccionado ao nvel da margem superior
do ligamento transverso e deslocado pa-
ra Cima;
- o ligamento transversoaxoidiano (5)
tambm foi seccionado e deslocado pa-
ra baixo.
No plano mdio (fig. 5-28) se distinguem:
- o ligamento cruciforme, intato (6),
constitudo pelos ligamentos transver-
sos, occpito-transverso e transver-
soaxoidiano;
-lateralmente aparece a cpsula da arti-
culao atlantooccipital (9) reforada
por fora pelo ligamento atlantooccipital
lateral (10);
- no segmento subjacente, a cpsula da
articulao atlantoaxial (11).
No plano superficial (fig. 5-29), se loca-
lizam:
- o ligamento occpito-axial mdio (7),
prolongado lateralmente pelos ligamen-
tos occpito-axiais laterais (8);
- o ligamento vertebral comum posterior
(ligamento longitudinal posterior) (12).
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10
9
11
2
6
Fig.5-28
12
7
8
12
Fig.5-29
OS LIGAMENTOS SUBOCCIPITAIS
(continuao)
Na metade esquerda da pgina, representa-
mos as vistas esquelticas, enquanto na metade
direita se acrescentaram os ligamentos.
Numa vista esqueltica anterior (fig. 5-30)
se observam todos os elementos descritos ante-
riormente.
Os ligamentos anteriores (fig. 5-31) com-
preendem:
- o ligamento atlantooccipital anterior
com o seu feixe profundo (13) e seu fei-
xe superficial (14), que recobre a cpsu-
la da articulao atlantooccipital (9);
- o ligamento atlantooccipital ntero-Ia-
teral (15) o cobre pela frente; se estende
obliquamente do processo basilar do oc-
cipital at a apfise transversa do atlas;
--o ligamento atlantoaxial anterior (16)
lateralmente a continuao da cpsula
da articulao atlantoaxial (11);
- o ligamento vertebral comum anterior (li-
gamento longitudinal anterior) (18) s es-
t representado na sua metade esquerda;
- a cpsula da articulao entre o xis e
C; (23).
Uma vista posterior dos elementos esquel-
ticos (fig. 5-32) mostra os arcos posteriores do
atlas, do xis e de C3 entre os quais se pode ver
o canal vertebral e entre a escama do occipital e
do atlas, o forame magno.
Na vista posterior dos ligamentos (fig.
5-33), no lado direito, representamos os ligamen-
tos que recobrem a face anterior do canal verte-
bral (representados anteriormente na figo 5-29):
- os ligamentos occpito-axiais mdio (7)
e lateral (8);
- a cpsula da articulao atlantooccipital
(9) reforada pelo ligamento atlantoocci-
pitallateral (10). Por ltimo, se pode ob-
servar como a artria vertebral sobe pe-
los orifcios das apfises transversas e co-
mo se incurva para trs e depois para den-
tro para contornar a massa lateral do atlas
por trs (25).
No lado esquerdo se representaram os liga-
mentos posteriores:
- o ligamento atlantooccipital pOSTerior
(19), recoberto por um ligamento atlan-
to-occipital lateral (20) que se estende
da escama occipital at a apfise trans-
versa do atlas;
- o ligamento atlantoaxial posterior (21);
- os ligamentos interespinhais (22), reco-
bertos pelo ligamento cervical posterior,
que s esto representados na sua meta-
de esquerda;
- por ltimo, a cpsula da articulao en-
tre o xis e C3 (24);
- tambm se pode ver o primeiro nervo cer-
vical (26) saindo pelo orifcio de penetra-
o da artria vertebral e o segundo nervo
cervical (27), cujo nvel posterior consti-
tui o grande nervo occipital de Amold.
O nvel posterior do terceiro nervo cervical
(28) um erro do desenho, visto que, na verda-
de, ele sai pelo forame intervertebral, isto . pe-
lafrente da articulao (24).
k
'p
q
Fig.5-30
23
9
Fig.5-31
18
8 9 10 19
CONSTITUIO DE UMA VRTEBRA CERVICAL
Uma vista pstero-superior de uma vrte-
bra cervical (fig. 5-34) mostra as diferentes par-
tes que a constituem, representadas tambm nu-
ma vista "desarmada" (fig. 5-36):
- o corpo da vrtebra (1) com o seu pla-
t superior (2) tem duas proeminncias
planas transversalmente de cada lado, os
processos unciformes (3 e 3'), ou uncus,
entre os que se encaixam as faces articu-
lares correspondentes ao plat inferior
da vrtebra superior. Tambm se pode
observar a superfcie (4) da borda ante-
rior do plat superior, assim como o bi-
co (5), que prolonga para baixo e para a
frente a margem anterior do plat infe-
rior. Em conjunto, o plat superior
cncavo transversalmente e convexo de
diante para trs e, atravs do disco inter-
vertebral, se articula com o plat infe-
rior da vrtebra suprajacente, plat con-
vexo transversalmente e cncavo de
diante para trs. Este conjunto articular
tem a forma de uma sela de montar a ca-
valo e, principalmente, permite movi-
mentos de flexo-extenso; os movi-
mentos laterais esto limitados pela pre-
sena dos processos unciformes que
"conduzem" os deslocamentos ntero-
posteriores durante a flexo-extenso;
- na parte posterior da face lateral do cor-
po vertebral se implantam, por um lado,
os pedculos vertebrais (6 e 6'), ponto
de origem do arco posterior e, por ou-
tro, a raiz anterior da apfise transver-
sa (7 e 7'). As apfises transversas cer-
vicais se caracterizam pela sua forma e
orientao (fig. 5-35): escavadas como
se fosse um sulco de concavidade supe-
rior, se dirigem para a frente e para fo-
ra, num plano que forma um ngulo de
60 com o plano sagital; alm do mais,
elas so levemente oblquas para baixo,
formando uma inclinao de 15. A ex-
tremidade pstero-intema do sulco co-
mea no forame ntervertebral; a sua
extremidade ntero-Iateral flanqueada
por dois tubrculos, o anterior e o pos-
terior, nos quais se inserem os msculos
escalenos. Quanto ao seu fundo, ele
perfurado pelo forame intervertebral pe-
lo qual ascende a artria vertebral. O
nervo cervical, aps sair do canal verte-
bral pelo forame intervertebral, passa
pelo sulco da apfise transversa, de mo-
do que cruza perpendicularmente a art-
ria vertebral para desembocar entre os
dois tubrculos da apfise transversa;
- a perfurao do fundo da apfise trans-
versa faz com que esta parea ter a sua
origem em duas razes, uma que se fixa
diretamente no corpo vertebral e a outra
na apfise articular;
- as apfises articulares (9 e 9') esto si-
tuadas para trs e para fora do corpo da
vrtebra ao qual esto unidas pelos ped-
culos (6 e 6'); elas suportam asfaces ar-
tindares das que se podem observar
aqui as superiores (10 e 10'), que se ar-
ticulam com as faces inferiores da vrte-
bra suprajacente;
- o arco posterior completa-se com as l-
minas (11 e 11') unindo-se na linha m-
dia ao nvel da base da apfise espinho-
sa (12) que bfida;
- deste modo, o arco posterior est consti-
tudo sucessivamente pelos pedculos,
as apfises articulares, as lminas e a
apfise espinhosa;
- o forame intervertebral limitado abai-
xo pelo pedculo, para dentro pelo corpo
vertebral e o processo unciforme e, por
fora, pela apfise articular.
Fig.5-34
3. TRONCO E COUJNA VERTEBRAL 195
Fig.5-35
10
Fig.5-36
3' 12
11
10'
9'
OS LIGAMENTOS DA COLUNA CERVICAL INFERIOR
Acabamos de ver os ligamentos, muito es-
peciais, que unem as vrtebras da coluna suboc-
cipital entre si; alguns deles seguem pela coluna
cervical inferior.
Os elementos fibroligamentares que unem
as vrtebras cervicais inferiores podem ser vis-
tos detalhadamente num corte em perspectiva
(fig. 5-37) que mostra uma vrtebra cervical sec-
cionada no plano sagital com o seu plat supe-
rior (a) e o seu processo unciforme (b); esta vr-
tebra est unida com a vrtebra subjacente pelo
disco intervertebral, que no corte apresenta duas
partes bem visveis: o anel fibroso (1) e o ncleo
pulposo (2).
Pela frente dos corpos vertebrais se estende
o ligamento vertebral comum anterior (ligamen-
to longitudinal anterior) (3), por trs o ligamen-
to vertebral comum posterior (ligamento longi-
tudinal posterior) (4). Uma cpsula (5) comple-
ta as articulaes uncovertebrais nos lados.
As articulaes interapofisrias pem em
contato as faces articulares (d), unidas por uma
cpsula (6) que est representada aberta (6');
entre as lminas vertebrais se estendem, de cada
lado, uns ligamentos amarelos (7); um deles es-
t representado seccionado (7').
As apfises espinhosas (j) esto unidas en-
tre si pelos ligamentos interespinhais (8), pro-
longados para trs por um ligamento supra-es-
pinhal, muito bem individualizado na coluna
cervical num ligamento cervical posterior (9);
nas suas duas faces se inserem o trapzio e o
esplnio.
As apfises transversas, com os seus tubr-
culos anterior (e) e posterior (f), esto unidas en-
tre si pelos ligamentos intertransversos (10).
Podem-se observar na apfise transversa o
forame vertebral ou transverso (g) e os fora-
mes intervertebrais (y), limitados acima pelo
pedculo vertebral (h), por trs e por fora pelas
apfises articulares e pela articulao interapo-
fisria, pela frente e por dentro, pelo corpo ver-
tebral, pelo disco intervertebral (1) e pelo pro-
cesso unciforme (b).
d
9
10
a
3
1
2
b
b 5 d
c
6'
Fig.5-37
3. TRONCO E COLl~A VERTEBRAL 197
9
8
FLEXO-EXTENSO NA COLUNA CERVICAL INFERIOR
Na posio neutra, os corpos vertebrais
(fig. 5-38, vista de perfil) esto unidos por um
disco intervertebral cujo ncleo est em posio
estvel e todas as lminas do anel fibroso esto
submetidas mesma tenso. Alm do mais, as
vrtebras cervicais (fig. 5-39) entram em conta-
to atravs das suas apfises articulares, cujas fa-
ces esto includas num plano oblquo para bai-
xo e para trs. Na parte baixa da coluna cervical
inferior, estas faces possuem no plano parassagi-
tal uma leve curvatura cncava para a frente, que
corresponde a um centro de curvatura (marcado
com uma cruz) situado bastante longe para bai-
xo e para a frente; devido lordose cervical, os
centros de curvatura esto separados um com-
primento um pouco maior do que separa o plano
das superfcies articulares. Mais adiante, na p-
gina 202, se poder analisar o significado da
convergncia destes eixos.
Durante o movimento de extenso, o cor-
po da vrtebra suprajacente (fig. 5-40) se inclina
e se desliza para trs; o espao entre os plats
vertebrais se estreita mais para trs que para
diante, o ncleo pulposo se desloca levemente
para diante e, deste modo, as fibras anteriores
do anel fibroso entram em tenso. Este movi-
mento de deslizamento para trs do corpo verte-
bral no se realiza ao redor do centro de curva-
tura das faces articulares e, conseqentemente
(fig. 5-41), aparece uma abertura na articulao
interapofisria: de fato, a face articular supe-
rior no s se desliza para baixo e para trs em
relao face articular inferior, mas tambm
forma com esta um ngulo x' igual ao ngulo de
extenso x, encontrado novamente em x" o n-
gulo formado pelas medianas das faces articula-
res. O movimento de extenso limitado pela
tenso do ligamento vel1ebral comum anterior
(ligamento longitudinal anterior) e, principal-
mente, pelos ressaltos sseos: o choque da ap-
fise articular superior da vrtebra inferior sobre
, a apfise transversa da vrtebra superior e, prin-
cipalmente, o contato dos arcos posteriores
atravs dos ligamentos.
Durante o movimento de flexo, o corpo
da vrtebra suprajacente (fig. 5-42) se inclina e
se desliza para diante, o que diminui a espes-
sura da poro anterior do disco intervertebral
e desloca o ncleo para trs, fazendo com que
as fibras posteriores do anel fibroso entrem em
tenso; este movimento de inclinao da vrte-
bra suprajacente est favorecido pela superfcie
do plat superior da vrtebra subjacente, que
deixa passar o bico do plat inferior da vrte-
bra suprajacente. Como no caso da extenso, a
flexo da vrtebra suprajacente (fig. 5-43) no
se realiza ao redor do centro de curvatura das
faces articulares, o que provoca, automatica-
mente, uma abertura entre estas faces: a face
articular inferior da vrtebra suprajacente se
desloca para cima e para diante, ao mesmo
tempo que se produz uma abertura para baixo
e para trs, formando um ngulo y' igual ao
ngulo y de flexo e ao ngulo y" formado pe-
las medianas das faces articulares. O movimen-
to de flexo no limitado pelos ressaltos s-
seos, mas somente pelas tenses ligamentares:
tenso do ligamento vertebral comum posterior
(ligamento longitudinal posterior), da cpsula
da articulao interapofisria, dos ligamentos
amarelos, dos ligamentos interespinhais e do li-
gamento supra-espinhal ou ligamento cervical
posterior. Nos acidentes de automvel por cho-
que traseiro ou dianteiro, a coluna cervical ,
freqentemente, bruscamente lanada, primei-
ro em extenso e depois em flexo: se trata da
leso "em chicotada" que produz um alonga-
mento e inclusive rupturas nos diferentes liga-
mentos e, no extremo, uma luxao anterior
das apfises articulares: as apfises articulares
inferiores da vrtebra suprajacente se engan-
cham no bico ntero-superior das apfises arti-
culares da vrtebra subjacente; este tipo de lu-
xao com "enganchamento" das apfises ar-
tindares muito difcil de reduzir e pe em pe-
rigo tanto a medula oblonga quanto a medula
cervical, com risco de morte sbita, de quadri-
plegia ou de paraplegia.
E
EXT.
Fig.5-41
NEUTRA
Fig.5-43
Fig.5-40
Fig.5-38
Fig.5-42
OS MOVIMENTOS NAS ARTICULAES UNCOVERTEBRAIS
At agora estudamos os movimentos nas
articulaes interapofisrias e nos discos inter-
vertebrais, porm na coluna cervical existem,
em cada segmento, duas pequenas articulaes
suplementares: as articulaes uncoverte-
brais. Em corte frontal (fig. 5-44), se pode ob-
servar, entre os dois plats vertebrais, o disco
com o ncleo e o anel fibroso, mas o disco no
chega at a margem da vrtebra. De fato, no
plat superior sobressaem dois processos situa-
dos no plano sagital, os processos unciformes,
cuja face articular interna, orientada para cima e
para dentro, recoberta de cartilagem e corres-
ponde na margem nfero-Iateral do corpo verte-
bral suprajacente a uma face articular semilu-
nar, orientada para baixo e para fora recoberta
de cartilagem. Esta pequena articulao se en-
contra no interior de uma cpsula articular que
se confunde por dentro com o disco interverte-
braI.
Nos movimentos de flexo-extenso,
quando o corpo vertebral suprajacente se desliza
para diante ou para trs, se produz um desliza-
mento concomitante entre as faces das articula-
es uncovertebrais. Os processos unciformes
"conduzem" o corpo vertebral neste movimento.
Durante os movimentos de inclinao
(fig. 5-45), nestas articulaes uncovertebrais
se produzem movimentos de abertura, cujo n-
gulo e igual ao ngulo de inclinao que
aparece novamente no ngulo formado pelas
duas horizontais nn' e mm' que passam pelas
apfises transversas. Tambm neste esquema
se podem constatar o deslocamento do ncleo
pulposo em direo convexidade da curvatu-
ra e a tenso da cpsula da articulao unco-
vertebral do mesmo lado.
Na verdade, os movimentos na articulao
uncovertebral so muito mais complexos: de fa-
to, mais adiante poderemos comprovar como
no existe movimento de inclinao, mas movi-
mentos de inclinao combinados com movi-
mentos de rotao e de extenso. Portanto. nas
articulaes uncovertebrais existem aberturas
para cima e para baixo e tambm deslizamentos
para trs e aberturas para afrente. Isto o que
os dois esquemas em perspectiva transparente
(fig. 5-46 A e B) sobre vrtebras muito esque-
matizadas tentam fazer compreender. Seria
conveniente que eles fossem vistos aps ter-se
assimilado o mecanismo dos movimentos de
inclinao-rotao.
Fig.5-44
a
Fig.5-45
A
Fig.5-46
B
A ORIENTAO DAS FACES ARTICULARES -
O EIXO MISTO DE ROTAO-INCLINAO
Os movimentos de inclinao e de rotao na
coluna cervical inferior esto detenninados pela
orientao das faces das apfises articulares, que
no permitem nem movimentos de rotao pura,
nem movimentos de inclinao pura.
De fato, se considerarmos uma vrtebra de
situao mdia, como por exemplo a quinta cer-
vical (fig. 5-47), podemos comprovar que as suas
faces articulares superiores so planas e esto in-
cludas num mesmo plano P oblquo para baixo e
para trs. Por conseguinte, qualquer deslizamen-
to da quarta cervical que a ultrapasse s pode ser
de dois tipos:
- seja um deslizamento global para cima, se
trata ento de uma flexo ou deslizamento
global para baixo no caso da extenso;
- seja um deslizamento desigual: uma das
faces articulares de C4, por exemplo a es-
querda, se eleva para cima e para diante
(seta a), enquanto a face articular direita
vai para baixo e para trs (seta b). Deste
modo, este deslizamento desigual no plano
P uma rotao em tomo de um eixo A
perpendicular ao plano P, eixo situado no
plano sagital e por isso, na mediana da lin-
ha que une o centro das faces articulares de
Cs. A rotao de C4 ao redor do eixo A,
oblquo para baixo e para diante, faz com
que se realize sobre Cs, ao mesmo tempo,
um movimento de inclinao e de rotao,
ambos para a direita. Se trata neste caso de
um movimento misto de rotao-inclina-
o que depende da obliqidade do eixo A.
Os cortes horizontais realizados nas articula-
es interapofisrias (fig. 5-48) mostram que as fa-
ces articulares, nas partes superior e inferior, no
so rigorosamente planas; elas apresentam uma le-
ve convexidade para trs em C6 e C7 (fig. 5-48 A),
ou uma leve concavidade para trs em C3 e C.; (fig.
5-48 B). Isto no contradiz, de jeito nenhum, a de-
monstrao anterior, visto que ento se pode consi-
derar que o plano P (fig. 5-47) ficaria substitudo por
uma supelfcie esfrica de raio maior, cujo centro
se localizaria no eixo A, seja para baixo da vrtebra
no caso de C6 e C7 (fig. 5-49 A), seja para cima da
vrtebra no caso de C3 e C. (fig. 5-49 B); portanto,
o eixo misto de rotao-inclinao continua sen-
do o eixo A da figura 5-47.
Numa radiografia de perfil da coluna cervical
(fig. 5-50) fcil traar a direo do plano das fa-
ces articulares:
- estes planos a, b, c, d, e,f so oblquos com
relao vertical;
- porm, alm disso, a sua obliqiiidade
crescente de baixo para cima: o plano f, que
corresponde interlinha C7-Tj, s tem uma
inclinao de 10 sobre a horizontal. Contu-
do, o plano a da interlinha C2-C3 inclina-
do de 40 a 45 sobre a horizontal. Portanto,
existe um ngulo de 30 a 35 entre o plano
da interlinha inferior f e o da superior a.
Contudo, estes planos no convergem exata-
mente num mesmo ponto: existem certas irregula-
ridades na progresso da obliqidade de baixo pa-
ra cima; os trs ltimos planos (d, e, f) so quase
paralelos, enquanto os trs primeiros (a, b, c) so
muito convergentes.
Por conseguinte, se traarmos uma mediana
em cada face articular, esta representaria a proje-
o no plano sagital do eixo de rotao mista A, que
j vimos na figura 5-47. A obliqidade destes eixos
(1,2,3,4,5 e 6) tambm regularmente crescente
e se inscreve num ngulo de 30 a 35, mas, fato im-
portante, o eixo mais baixo (6) quase vertical, o
que implica uma rotao quase pura, enquanto o
eixo mais elevado (1) est inclinado de 40 a 45 so-
bre a vertical, o que implica uma igualdade entre a
inclinao e a rotao (ver pg. 206).
Neste esquema (fig. 5-50), tambm est representada,
com pequenas cruzes, a localizao dos centros motores se-
gundo o diagrama de Penning, que corresponde localiza-
o do eixo transversal de fiexo-extenso de cada uma das
vrtebras suprajacentes. Notar que quanto mais baixo vamos
para a base da coluna cervical, mais se desloca o centro mo-
tor para cima e para a frente do corpo vertebral. A posio
destes centros motores no corresponde exatamente ao que
poderia construir-se pela interseco das medianas dos dois
elementos mveis da vrtebra suprajacente, por uma parte, a
mediana da sua face articular inferior, e, por outra, a media-
na do seu plat inferior. Esta posio terica est representa-
da no esquema por pequenas estrelas, enquanto os centros
motores se deduzem de decalques das radiografias de perfil,
realizadas em posies extremas de flexo e de extenso.
Fig.5-48
Fig.5-47
A
OS MOVIMENTOS COMBINADOS DE INCLINAO-ROTAO
NA COLUNA CERVICAL INFERIOR
Acabamos de ver que, em cada segmento, a
rotao ao redor do eixo oblquo realizava um mo-
vimento misto de inclinao e de rotao. Se ago-
ra se considerar toda a coluna vertebral inferior
entre C2 e TI, se pode comprovar que se acrescen-
ta um componente de extenso (fig. 5-51). De fa-
to, partindo de uma vrtebra TI, situada exatamen-
te no eixo, o movimento entre C7 e TI vai terminar
numa rotao-inclinao de C7 e o movimento en-
tre C6 e C7, que parte de uma posio de inclina-
o-rotao ocasiona desta vez, alm de uma rota-
o e uma inclinao, tambm uma extenso e es-
te mecanismo vai acentuar-se de baixo para cima,
de tal modo que se projetarmos o movimento mis-
to da coluna cervical inferior em conjunto sobre os
trs planos de referncia, ou realizarmos radiogra-
fias de frente e de perfil (infelizmente impossvel
realizar radiografias transversais), se pode apre-
ciar como aparecem os seguintes componentes:
- no plano frontal (F), o componente de
inclinao;
- no plano sagital (S), o componente de
extenso;
- e no plano transversal ou horizontal
(H), o componente de rotao.
Portanto, se pode afirmar que, alm dos
movimentos de flexo-extenso, a coluna cer-
vical s pode realizar movimentos sempre se-
melhantes a si mesmos, estereotipados, movi-
mentos mistos de inc1inao-rotao-extenso,
estando o componente de extenso, em certa
medida, automaticamente compensado por
uma flexo na mesma coluna cervical inferior.
Ao contrrio, se poder ver que os outros com-
ponentes s podem ser compensados na coluna
cervical superior.
Fig.5-51
DETERMINAES GEOlVITRICASDOS COMPONENTES
DE INCLINAO E DE ROTAO
tg c = cos a
Para entender corretamente o mecanismo
destes movimentos mistos se pode realizar uma
demonstrao geomtrica simples.
Um esquema no espao (fig. 5-52) per-
mite imaginar os efeitos da rotao ao redor do
eixo UU', dirigido, como o eixo misto de incli-
nao-rotao, obliquamente para baixo e para
diante. Este eixo se localiza no plano sagital, de-
terminado pelo eixo de referncia vertical ZZ' e
pelo eixo de referncia horizontal YY'; se dirige
para a interseco dos trs eixos retangulares
vertical ZZ', sagital YY' e transversal XX'. Se
um segmento OK perpendicular ao eixo UU' gi-
rar ao redor deste eixo, por exemplo, para a di-
reita, ele toma a posio OL. Simultaneamente,
a sua projeo O'M no plano horizontal toma a
posio ON e, do mesmo jeito que a sua proje-
o O"K' no plano frontal toma a posi~
S~~ determinar o valor dos ngulos K~L'
e MO'N em funo do ngulo de rotao KOL e
da inclinao do eixo UU' sobre a vertical.
Esta demonstrao pode realizar-se num
esquema simplificado (fig. 5-53), no qual apare-
ce de novo o eixo UU' formando um ngulo
com a vertical (v), um segmento OK em posio
de partida e OL em posio de chegada aps
uma rotao de um ngulo b em tomo do eixo
UU'. Faltam calcular 9 ngulo de rotao e o
ngulo de inclinao d.
Para os que estejam interessados por esta
demonstrao matemtica, eis aqui a seqncia
do raciocnio:
KM = OK.sen a;
MN KL
tgc=- =-
OM OM
KL= OK.tg b;
OM = OK.cos a
KL
tg b = - onde
OM
OM
cos a = -- portanto
OK
resultado:
tg b
Alm disso:
KM
sen a = - onde
OK
KL I tg b
Ta d = - ou tambm tg d = ---
b KM sen a
Esta demonstrao interessante porque
permite verificar os dois casos extremos:
1. se o eixo UU' vertical, o ngulo nu-
lo e, portanto, cos a = 1, portanto se de-
duz que tg c = tg b; de modo que c = b;
o que significa que quando o eixo ver-
tical, toda rotao em tomo deste eixo
determina uma rotao pura sem nenhu-
Illa inclinao;
2. pelo contrrio, se o eixo UU' pudesse ser
horizontal (isto impossvel), sen a = 1,
do que se deduz que tg d = tg b e d = b;
o que significa que toda rotao em tor-
no ao eixo UU' horizontal seria uma in-
clinao pura.
Contudo, existe um caso intermedirio de
inclinao a 45 do eixo UU' sobre a vertical;
neste caso, se demonstra da mesma maneira que
o ngulo J de inclinao igual ao ngulo de
rotao.
Voltando figura 5-52, se pode comprovar
que quando a vrtebra gira sobre a vrtebra sub-
jacente, um ngulo I{t arrasta com ela o eixo
VI' porque se articula com a vrtebra supraja-
cente. Ento este eixo gira em V2 e, saindo do
plano sagital, passa a ser oblquo em relao aos
trs eixos de referncia, o que explica que a par-
tir deste momento aparea um novo componen-
te de extenso. Poderiam calcular-se os compo-
nentes sucessivos nos seis segmentos; mas para
isto necessitaramos de usar um computador,
visto que as frmulas incluiriam tangentes de
tangentes de tangentes at o sexto grau. Portan-
to, para entender estes movimentos muito mais
simples recorrer a um modelo mecnico.
Fig.5-53
Fig.5-52
v
MODELO MECNICO DA COLUNA CERVICAL
Partindo destas concepes mecnicas e da
diviso funcional entre a coluna cervical superior
suboccipital e a coluna cervical inferior, foi cria-
do um modelo mecnico (fig. 5-54) que permite
pr em evidncia os diferentes tipos de funciona-
mento das articulaes da coluna cervical (I).
Na coluna cervical inferior, isto , entre
C2 e TI, s se realizaram movimentos mistos de
inclinao-rotao, ao redor de eixos oblquos
(ver pg. 210), respeitando a sua obliqidade
anatmica e a sua disposio em relao aos
corpos vertebrais que, neste modelo, no apre-
sentam nenhuma articulao discal entre si; pe-
lo contrrio, estes eixos constituem, por si s, os
freios do movimento de inclinao-rotao. A
eliminao deliberada dos movimentos de fle-
xo-extenso nesta parte do modelo permite que
os movimentos de inclinao-rotao apaream
de maneira especialmente explcita.
A coluna cervical suboccipital foi realiza-
da segundo os equivalentes mecnicos; de fato,
se pode distinguir:
- um eixo vertical que corresponde
apfise odontide e que permite, alm
dos movimentos de rotao, alguns mo-
vimentos de flexo-extenso do plat
elptico que representa o atlas, graas a
um jogo mecnico introduzido volunta-
riamente entre ele e o corpo de C2;
- um conjunto de trs eixos ortogonais
de pouca amplitude que correspondem
articulao atlantooccipital:
um eixo vertical situado no centro do
plat do atlas;
dois eixos perpendiculares entre si e
em relao ao eixo vertical, visveis no
esquema, que formam um cardo e que
representam, por um lado, o eixo de in-
clinao lateral da atlantooccipital, e,
por outro, o eixo de flL.... o-extenso
nesta mesma articulao.
Em resumo, a coluna suboccipital repre-
senta uma cadeia articular de trs eixos e
com trs graus de liberdade assegurando a
unio entre C1 e o occipital, representado neste
modelo por uma pequena placa horizontal, uni-
da com os trs planos principais de referncia
da cabea:
- o plano sagital, em traos claros;
- o plano frontal, em branco;
- e o plano transversaL em traos escuros.
Este modelo permite entender como os dois
segmentos da coluna se completam funcional-
mente; assim, no esquema se pode ver que o mo-
vimento de inclinao-rotao direita da co-
luna cervical inferior se transfonna na coluna
suboccipital num movimento de inclinao pu-
ra, graas eliminao dos componentes no
desejados.
(llFar ser muito difcil de realizar segundo o mtodo
de modelos para cortar e armar, este modelo foi elaborado
para ser realizado em material plstico.
OS MOVIMENTOS DE INCLINAO-ROTAO
NO MODELO DA COLUNA CERVICAL
Se observarmos agora detalhadamente a co-
luna cervical inferior (fig. 5-55), poderemos
apreciar que, funcionalmente, a cada corpo ver-
tebral corresponde um arco posterior representa-
do por uma pequena tbua inclinada para baixo e
para trs e provida de uma pea em forma de
cunha. Se esta figura comparada com a figura 5-
50, se pode comprovar que o papel destas cunhas
o de reconstituir a convergncia do plano das
superfcies articulares e, portanto, realizar a lor-
dose cervical. Em cada um destes planos de su-
perfcie articular se implanta perpendicularmen-
te o eixo oblquo, representado neste caso por um
parafuso, e que permite a articulao com a vr-
tebra suprajacente. Deste modo, esta vrtebra su-
prajacente s pode ser deslocada, com relao
que est situada acima, nos movimentos de rota-
o ao redor deste eixo oblquo, tal como se ex-
plicou na figura 5-50. Ento, se uma rotao su-
cessiva for aplicada em tomo dos seis eixos des-
te modelo, se poderia ver como ele realiza, ao
mesmo tempo, um movimento de inclinao e de
rotao (fig. 5-56), cujos 50 correspondem
amplitude de rotao da coluna cervical inferior
e tambm um leve componente de extenso que
quase no visvel nestes esquemas.
Assim sendo, notar a forma da face supe-
rior de C2 que representa funcionalmente a arti-
culao atlantoaxial:
- a forma convexa de diante para trs
que corresponde s faces articulares
superiores do xis e permite movimen-
tos de flexo-extenso do atlas (no re-
presentados aqui);
- o eixo vertical que ultrapassa e repre-
senta funcionalmente a apfise odonti-
de e permite os movimentos de rotao.
Fig.5-55
Fig.5-56
COMPARAES ENTRE O MODELO E A COLUNA CERVICAL DURANTE
OS MOVIMENTOS DE INCLINAO-ROTAO
Se olharmos o modelo de frente (fig. 5-57)
durante um movimento de rotao pura, pode-
mos comprovar que o movimento de inclinao-
rotao unvoco da coluna cervical inferior rea-
liza uma inclinao total de 25.
Se, alm disso, se obtm urna radiografia,
exclusivamente de frente, da coluna cervical no
percurso de um movimento de rotao pura da
cabea (fig. 5-58), encontramos novamente este
movimento de inclinao que se traduz ao nvel
do xis numa inclinao exatamente igual a 25
sobre a vertical. Da comparao destes dois do-
cumentos se pode deduzir que na coluna cervi-
cal existem, como j demonstraram Fick e We-
ber no fim do sculo XIX, movimentos de incli-
nao sempre associados rotao e que, por
outro lado, como manifestaram mais recente-
mente Penning e Brugger, os movimentos de in-
clinao da coluna cervical inferior so compen-
sados pela coluna cervical suboccipital para
conseguir a rotao pura e, vice-versa, os movi-
mentos da coluna cervical inferior so compen-
sados pela coluna cervical suboccipital para
conseguir uma inclinao pura (ver figo5-54).
AS COMPENSAES NA COLUNA SUBOCCIPITAL
Esta vista detalhada do modelo da coluna
cervical (fig. 5-59) em posio de rotao pura
mostra perfeitamente a constituio mecnica da
coluna cervical superior, assim corno os compo-
nentes compensadores que ela introduz para rea-
lizar o movimento de rotao pura.
De cima para baixo se podem observar:
- o plat horizontal (A) que representa a
base do occipital;
- na sua parte inferior, os dois suportes
frontais para o eixo ntero-posterior (4)
de inclinao da articulao atlantoocci-
pital;
- este eixo (4) se articula com a pea in-
termediria (C), atravessada por um ei-
. xo transversal (3), que representa o ei-
xo de flexo-extenso da articulao
atlanto-occipital;
- este ltimo (3) est sustentado por dois
fiancos verticais (D') unidos com um
plat horizontal (D) que gira sobre o
plat (E) graas a um eixo vertical (2)
que representa o eixo de rotao da arti-
culao atlantooccipital (oculto por C);
- o plat E, equivalente funcional do atlas,
articulado com o xis (F) por um eixo
vertical (1) que representa a apfise
odontide e representado neste caso por
um parafuso que no est totalmente
apertado, o que permite, alm dos movi-
mentos de rotao, movimentos de fie-
xo-extenso sobre a face superior con-
vexa do xis F.
Fig.5-58
Fig.5-57
AS COMPENSAES NA COLUNA SUBOCCIPITAL
(continuao)
Em resumo, se no se distinguem os diferentes
elementos desta coluna suboccipital anatomicamen-
te, se podem localizar perfeitamente os seus equiva-
lentes funcionais:
~ o xis F com a sua apfise odontide: eixo I;
~ o atlas E, que se articula com a apfise
odontide e a face superior do xis;
~ o occipital A, que sobrepuja um conjunto
funcional de trs eixos perpendiculares entre
si, os da articulao atlantoaxial: o eixo de
rotao (2), o eixo de flexo-extenso (3) e o
eixo de inclinao (4). Estes dois ltimos
formam um sistema de "cardo" entre si.
Descritos os elementos da coluna suboccipital,
vamos seguir com o seu funcionamento: para obter
a rotao pura, uma vez que a coluna cervical infe-
rior tenha realizado o seu movimento de inclinao-
rotao, a cadeia suboccipital, com trs eixos e trs
graus de liberdade, deve realizar trs componentes:
- um componente de rotao para a direita,
ao redor dos eixos I e 2, que prolonga a co-
luna cervical inferior e se realiza em gran-
de parte na articulao atlantoaxial (ngulo
) e menos na articulao atlantooccipital
(ngulo b);
- uma extenso ao redor do eixo 3 de um n-
gulo que compensa a flexo que aparece-
ria por causa da rotao pura para a direita
sobre o eixo I;
- e, por ltimo, um leve componente de con-
tra-inclinao de ngulo c ao redor do eixo
4; de fato, a maior parte da inclinao da
coluna cervical inferior j est neutralizada
graas extenso ao redor do eixo 3.
Anatomicamente, os movimentos se realizam na
coluna suboccipital graas ao dos pequenos ms-
culos suboccipitais (ver pg. 234) que se poderiam
denominar msculos "nnio", visto que a sua funo
principal a de ajustar de forma correta os compo-
nentes compensatrios a fim de neutralizar os movi-
mentos no desejados e fazer com que aparea, no seu
,estado puro, o componente desejado. Assim, existe
uma notvel analogia entre os msculos "nnio" e os
foguetes "nnio" que, devido sua exata ao calcu-
lada, permitem controlar a posio de um veculo es-
pacial em relao a pontos fixos de referncia.
Durante o movimento de rotao pura da ca-
bea para a direita (fig. 5-59), a rotao adicional da
coluna suboccipital para a direita est assegurada pe-
la ao dos msculos oblquo externo, reto anterior
do lado direito e pelo oblquo interno esquerdo. To-
dos eles so, ao mesmo tempo, extensores, portanto
realizam simultaneamente a extenso descrita ante-
riormente. A contra-inclinao para a esquerda
conseguida atravs do oblquo interno, do reto late-
ral esquerdo e do reto anterior menor esquerdo. A
ao flexora destes dois ltimos msculos est cons-
tituda pelo componente extensor dos anteriores.
Durante o movimento de inclinao pura da
cabea para a direita (fig. 5-54), o componente de
contra-rotao para a esquerda se obtm pela con-
trao dos msculos oblquo externo, retos poste-
riores maior e menor do lado esquerdo, a inclina-
o adicional para a direita pela ao dos msculos
retos posteriores maior e menor do lado direito e
pelo oblquo interno direito. Por ltimo, o compo-
nente de extenso destes msculos, assim como a
extenso na coluna cervical inferior e a que apare-
ceria pela contra-rotao pura para a esquerda esto
compostos pelos msculos flexores: reto anterior e
reto anterior menor direitos, e reto lateral direito.
Desse modo, este modelo mecnico permite
compreender a relao anatmica e funcional entre:
- por um lado, a coluna cervical inferior, do-
tada de movimento de enrolamento ou de tor-
o, que associa inclinao, rotao, exten-
so, e provida de msculos longos, oblquos
para baixo, para fora e para trs, tal como o
esplnio do pescoo, grande torcico, trans-
verso do pescoo, sacrolombar, angular da es-
cpula e, em menor grau, os escalenos; todos
estes msculos esto dispostos de forma ideal
para realizar este movimento unvoco;
- por outro lado, a coluna cervical superior,
que constitui uma cadeia articular de trs ei-
xos e trs graus de liberdade, ativada, entre
outros, pela ao dos pequenos msculos su-
boccipitais, msculos "nnio ", visto que a
sua contrao antagonista e sinrgica conse-
gue, eliminando nas articulaes suboccipi-
tais os componentes no desejados proceden-
tes da coluna cervical inferior, com que apa-
rea unicamente o movimento desejado.
A
A
a
A
d
B
3
I 1\\\1\
I I r:-=O \\\\\\\\
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2
4
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D'
A
E
b
1
D
A
a
F
Fig.5-59
AMPLITUDE ARTICULAR NA COLUNA CERVICAL
A comparao de radiografias de perfil du-
rante os movimentos extremos de flexo-exten-
so (fig. 5-60) permite conhecer:
- a amplitude total de flexo-extenso da
coluna cervical inferior (ReI = de 100a
110);
- a amplitude total de flexo-extenso do
conjunto da coluna cervical em relao
ao plano mastigatrio (RT = 130);
- por uma subtrao simples podemos de-
duzir a amplitude de flexo-extenso na
coluna suboccipital (SQ = 20 a 30).
Do mesmo modo, nas radiografias ante-
ri01-es,tomadas com uma inclinao da cabea
(fig. 5-61), podemos ver a amplitude total de in-
clinao, que , aproximadamente, de 45.
Alm disso, traando uma linha que une as duas
apfises transversas do atlas por um lado, e, por
outro, uma linha que une a base das apfises
mastides, encontramos aproximadamente,
uma amplitude de 8 na inclinao lateral da co-
luna suboccipital; isto , somente na articula-
o atlantooccipital.
A amplitude de rotao mais difcil de ob-
servar, principalmente no que diz respeito s rota-
es elementares (fig. 5-62). A rotao total da
cabea de 80 a 90 de cada lado. Dentro desta
amplitude, se atribuem 1r articulao atlanto-
occipital e outros 12 articulao atlantoaxial.
Fig.5-60
Fig.5-61
Fig.5-62
EQUILBRIO DA CABEA SOBRE A COLUNA CERVICAL
A cabea est em equilbrio (fig. 5-63)
quando os olhos esto na posio horizontal.
Nesta posio, o plano mastigatrio (PM), re-
presentado por um papelo apertado entre os
dentes, tambm horizontal, do mesmo modo
que o plano aUrlculo-nasal (AN), que passa pe-
la margem superior do conduto auditivo externo
e pela espinha nasal.
A cabea realiza, no seu conjunto, uma al-
vanca de interapoio:
- o ponto de apoio O se situa nos cndilos
occipitais;
- a resistncia G realizada pelo peso da
cabea contra o seu centro de gravidade
localizado perto da sela trcica;
- a potncia F est constituda pela fora
dos msculos da nuca que, em todo
momento, devem contrabalanar o pe-
so da cabea que tem a tendncia de
cair para a frente.
Esta situao anterior do centro de gravida-
de da cabea explica a potncia relativa dos
msculos posteriores da nuca em relao aos
msculos flexores do pescoo. De fato, os exten-
sores lutam contra a gravidade, ao passo que os
flexores, a fora da gravidade os refora. Isto ex-
plica tambm que existe um tnus permanente
dos msculos da nuca que no permitem a que-
da da cabea para a frente: quando, durante o so-
no em posio de sentado, este tnus diminui, o
queixo cai sobre o esterno.
A coluna cervical no retilnea: ela apre-
senta uma curva cncava para trs, ou Iordose
cervical, que se caracteriza:
- pela sua corda (C), reta, que se estende
dos cndilos occipitais at os ngulos
pstero-inferiores da stima vrtebra
cervical;
- e pela sua flecha (f), perpendicular, tra-
ada do ngulo pstero-inferior da quar-
ta cervical at a corda.
Quanto maior a lordose cervical, mais
acentuada ser a flecha; porm, ela ser nula se
a coluna cervical for retilnea, e inclusive pode
ser negativa quando na flexo, ela seja cncava
para a frente. Pelo contrrio, a corda , normal-
mente, mais curta que o comprimento da coluna
cervical, e s igual a este comprimento num
nico caso: quando a coluna cervical retilnea.
Neste caso, encontramos um ndice cervical si-
milar ao ndice de Domas, que j foi menciona-
do no primeiro captulo (pg. 22).
AN
PM
Fig.5-63
CONSTITUIO E AO DO MSCULO ESTERNOCLEIDOMASTIDEO
o msculo estemoc1eidomastideo deveria
ser denominado, para ser mais correto, estemo-
c1eidooccpito-mastideo (ECOM), visto que es-
t constitudo por quatro pores (fig. 5-75):
- uma poro profunda, o cleidomasti-
deo (Cm), que se estende do tero inter-
no da clavcula at a apfise mastide;
- trs pores superficiais que, quando se-
paradas, formam um N, mas que, na ver-
dade, esto unidas umas com as outras,
exceto na parte nfero-medial, prxima
extremidade medial da clavcula, na
que se forma a fosseta de Sdilot atravs
da qual se transparece o cleidomasti-
deo. Estas trs pores so:
a cleidooccipital (Co), que recobre a
maior parte do cleidomastideo e cu-
jas inseres se estendem longe, por
trs, sobre a linha curva superior do
occipital;
a estemooccipital (Eo);
e a estemomastide (Em); ambas se
inserem por um tendo comum na
margem superior do manbrio ester-
nal. A estemooccipital se une com as
inseres da cleidooccipital na linha
curva superior; quanto estemomas-
tideo, ela se fixa na margem superior
e margem anterior da apfise masti-
de.
En conjunto, o ECOM forma uma banda
muscular larga, que se estende sobre a face nte-
ro-Iateral do pescoo, oblqua para baixo e para
a frente, cuja parte mais prominente est consti-
tuda, para baixo e para a frente, pelo tendo co-
mum do estemooccipital e do estemomastideo.
Estes dois msculos formam um corpo camoso
fusiforme perfeitamente visvel debaixo da pele.
Os dois tendes direito e esquerdo limitam a
fosseta supra-estemal.
A contrao unilateral (fig. 5-65) do
ECOM determina um movimento triplo que as-
socia a rotao da cabea para o lado oposto da
sua contrao, a inclinao para o lado da sua
contrao e a extenso. Este movimento dirige o
olhar para cima e para o lado oposto da contra-
o do msculo. Esta atitude da cabea carac-
terstica do torcicolo congnito, que, freqente-
mente, devido ao encurtamento de um dos
ECOM.
Mais adiante, veremos os efeitos da contra-
o simultnea dos dois ECOM, que dependem
do estado de contrao do resto dos msculos da
coluna cervical:
- se a coluna cervical permanece flex-
vel, esta contrao bilateral provoca
uma hiperlordose da coluna cervical
com uma extenso da cabea e uma
flexo da coluna cervical sobre a colu-
na torcica (ver figo 92);
- se, ao contrrio, a coluna cervical se
toma rgida e retilnea devido contra-
o dos msculos pr-vertebrais, a con-
trao simultnea dos ECOM provoca a
fiexo da coluna cervical sobre a colu-
na torcica e umafiexo da cabea pa-
ra afrente (ver figo97).
Fig.5-65
Fig.5-64
Ip
Fig.5-66
OS MSCULOS PR- VERTEBRAIS: OS RETOS ANTERIORES MAIOR
E l\iIENORDA CABEA E O RETO LATERAL
Estes trs msculos esto situados na parte
superior da coluna cervical (fig. 5-67).
Oreto anterior maior da cabea (ra) , dos
trs, o mais prximo da linha mdia; entra em
contato com o seu homlogo oposto e se fixa na
face inferior do processo basilar pela frente do fo-
rame magno; alm disso, ele recobre a parte supe-
rior do msculo longo do pescoo (Ip) e termina
em tendes diferentes em cada um dos tubrculos
anteriores da terceira, quarta, quinta e sexta ap-
fises transversas cervicais. Ele o motor da colu-
na cervical suboccipital e da parte superior da co-
luna cervical inferior. A contrao simultnea
dos dois msculos retos anteriores determina a
fiexo da cabea sobre a coluna cervical e a reti-
ficao da lordose da sua parte superior. A contra-
o unilateral determina a fiexo e a inclinao
da cabea para o lado da sua contrao.
O reto anterior menor da cabea (ram) se
localiza atrs e por fora do reto anterior maior e
se estende entre o processo basilar occipital e a
face anterior da massa lateral do atlas at o tu-
brculo anterior da sua apfise transversa. A sua
direo oblqua para baixo e para fora.
A contrao simultnea dos dois msculos
homlogos determina a fiexo da cabea sobre a
coluna cervical ao nvel da articulao atlantooc-
cipital. A sua contrao unilateral determina um
movimento triplo de fiexo, rotao e inclinao
para o lado da sua contrao. Estes movimentos
se realizam na articulao atlantooccipital.
O msculo reto lateral (rI) o mais supe-
rior dos msculos intertransversos; ele se insere
acima no processo jugular do occipital e por bai-
xo no tubrculo anterior da apfise transversa do
atlas. Ele se localiza por fora do reto anterior me-
nor e recobre a face anterior da articulao atlan-
tooccipital. A sua contrao bilateral determina a
fiexo da cabea sobre a coluna cervical; e a sua
contrao unilateral, uma leve inclinao para o
lado da sua contrao. Estes dois movimentos se
realizam na articulao atlantooccipital.
ri
ra
Ip
Fig.5-67
OS MSCULOS PR- VERTEBRAIS:
OS ESCALENOS
r
Os msculos escalenos so trs e se esten-
dem sobre a face ntero-Iateral da coluna cer~
vical corno se fossem verdadeiras maromas
musculares (fig. 5-68); eles unem as apfises
transversas cervicais com a primeira e a segun-
da costelas.
O escaleno anterior (ea), triangular de
vrtice inferior, se fixa nos tubrculos anterio-
res da terceira, quarta, quinta e sexta apfises
transversas cervicais atravs de quatro tendes;
as suas fibras musculares convergem num ten-
do que se insere no tubrculo de Lisfranc, na
face superior da extremidade anterior da pri-
meira costela. A direo geral do corpo muscu-
lar do escaleno anterior oblqua para baixo,
para a frente e para fora.
O escaleno mdio (em), situado por trs e
em contato com o escaleno anterior, se fixa aci-
ma por seis lingetas tendinosas nas apfises
transversas das seis ltimas vrtebras cervicais,
na altura dos tubrculos anteriores e na margem
externa da corredeira transversa da segunda, ter-
ceira, quarta, quinta e sexta cervicais e na trans-
versa da stima. O corpo muscular, plano de
diante para trs, triangular de vrtice inferior, se
dirige obliquamente para baixo, para fora e leve-
mente para a frente para finalizar na face supe-
rior da primeira costela, bem atrs da corredeira
da artria subclvia.
O escaleno posterior (ep) se localiza por
trs dos escalenos anterior e mdio; ele se inse-
re acima atravs de trs lingetas tendinosas nos
tubrculos posteriores das transversas da quarta,
quinta e sexta cervicais. O seu corpo carnoso,
plano transversalmente, se situa por fora e por
trs do escaleno mdio, onde quase se confunde
com o outro. Ele se insere por um tendo plano
na margem superior e na face externa da segun-
da costela.
Entre os escalenos anterior e mdio passam
os nveis de origem do plexo braquial e a art-
ria subclvia.
A contrao simtrica dos escalenos deter-
mina afiexo da coluna cervical sobre a coluna
torcica e uma hiperlordose, com a condio de
que a coluna cervical no esteja rgida pela con-
trao do msculo longo do pescoo; visto que,
pelo contrrio, a contrao simtrica dos escale-
nos determina somente afiexo da coluna cervi-
cal sobre a coluna torcica (ver figo 5-93).
A contrao unilateral dos escalenos de-
termina a inclinao (fig. 5-70) e a rotao da
coluna para o lado da contrao.
Alm disso, os escalenos so msculos ace-
srios da inspirao, quando eles tomam corno
ponto fixo as suas inseres cervicais, elevando
as duas primeiras costelas.
-'
lU
ri
Fig.5-68
OS MSCULOS PR-VERTEBRAIS EM CONJUNTO
Um esquema de frente, tomado de Testut
(fig. 5-69) permite situar todos os msculos
pr-vertebrais:
- o msculo longo do pescoo com o seu
fascculo longitudinal (lpl), os seus fasc-
culos oblquos ascendentes (lpoa) e os
seus fascculos oblquos descendentes
(lpod);
- o reto anterior maior da cabea (ra);
- o reto anterior menor da cabea (ram);
- o reto lateral (rl);
- os msculos intertransversos, que es-
to divididos em dois planos: os ms-
culos intertransversos anteriores (ita)
e os msculos intertransversos poste-
riores (itp).
A ao destes msculos intertransversos
determina somente a inclinao da coluna para o
lado da sua contrao (fig. 5-70); esta ao est
reforada pela contrao unilateral dos mscu-
los escalenos:
- o escaleno anterior (ea), desenhado in-
teiro s na metade direita; enquanto na
metade esquerda s o seu tendo est re-
presentado, o que permite que o escale-
no mdio (em) aparea;
- quanto ao escaleno posterior (ep), ele s
sobressai do escaleno mdio na sua par-
te mais inferior, quando ele se insere na
segunda costela.
J
ep
Fig.5-69
~
Fig.5-70
ep
ea
A FLEXO DA CABEA E DO PESCOO
A flexo da cabea sobre a coluna cervical
e a flexo da coluna cervical sobre a coluna to-
rcica dependem dos msculos anteriores.
Na coluna cervical superior (fig. 5-71) os
msculos retos anteriores menor e maior (ra) de-
terminam uma flexo na articulao atlantoocci-
pital. O msculo longo do pescoo (lPl e lpz) e o
reto anterior maior determinam aflexo das arti-
culaes subjacentes e, muito importante, o lon-
go do pescoo determina o endireitamento e a
retificao da coluna cervical (fig. 5-72).
Longe da coluna cervical e, portanto dota-
dos de um brao de alavanca maior, os msculos
anteriores do pescoo (fig. 5-73) agem como
potentes flexores da cabea e da coluna cervical.
Trata-se dos msculos supra- e infra-hiideos:
- o miloiideo (rnh) e o ventre anterior do
digstrico (no representado aqui) que
unem o maxilar inferior ao osso hiide;
- os msculos infra-hiides: treo-hiide,
esternoc1eido-hiide (ech), esternoti-
reide (no representado aqui) e omo-
hiide (oh). A contrao simultnea des-
tes msculos provoca a descida da man-
dbula inferior; embora ela esteja blo-
queada contra a mandbula superior
pela contrao simultnea dos msculos
mastigatrios, como o masster (M) e o
temporal (T), a contrao dos msculos
supra- e infra-hiides provoca a fiexo
da cabea sobre a coluna cervical e a
fiexo da coluna cervical sobre a coluna
torcica, ao mesmo tempo que aparece
um endireitamento da lordose cervical.
Portanto, estes msculos desempenham
um papel primordial na esttica da colu-
na cervical.
Fig.5-71
Fig.5-72
Fig.5-73
OS MSCULOS DA NUCA
I
Antes de estudarmos a fisiologia dos ms-
culos da nuca indispensvel entender correta-
mente a sua disposio atravs de um corte em
perspectiva (fig. 5-74): neste caso, se trata de
uma vista pstero-direita da nuca, cujos mscu-
los superficiais foram removidos, em parte, a
fim de se poderem ver os diferentes planos.
A zona da nuca se compe de quatro pla-
nos musculares superpostos. Da profundidade
at a superfcie se pode observar:
- o plano profundo, diretamente aplica-
do aos ossos e articulaes, contm:
os msculos motores pequenos da co-
luna suboccipital, que se estendem
entre o occipital, o atlas e o xis:
- o retoposterior maior da cabea (1);
- o retoposterior menor da cabea (2);
- os oblquos externo (3) e interno (4);
a poro cervical do transverso-es-
pinhoso (5);
os msculos interespinhosos (6);
- o plano dos complexos, em parte resse-
cado, contm dois msculos:
o complexo maior (7);
o complexo menor (8);
No mesmo plano, mais para fora, se SI-
tuam:
o transverso do pescoo;
o torcico longo;
e a parte superior do sacrolombar (11);
- O plano do esplnio e do angular, tam-
bm em parte ressecado, compreende:
o esplnio, dividido em duas partes:
o esplnio da cabea (9);
e o esplnio do pescoo (10), do qual
uma das digitaes de insero no tu-
brculo posterior da terceira apfise
transversa foi respeitada (10'); as ou-
tras duas que se inserem no tubrculo
posterior da primeira e da segunda
transversa foram seccionadas;
o angular da escpula (12);
Estes msculos esto estreitamente
unidos aos do plano profundo e se en-
rolam ao seu redor como se fossem
uma polia (tese de Florent), de modo
que a sua contrao possui um impor-
tante componente de rotao;
o plano superficial comporta:
- essencialmente o trapzio (15), que
nesta figura foi ressecado quase to-
talmente;
- o esternocleidooccpito-mastideo,
que s forma parte da regio da nu-
ca na sua poro pstero-superior.
Aqui ele est representado parcial-
mente ressecado para mostrar as
suas pores superficiais (14) e a
sua poro profunda cleidomasti-
dea (14').
No fundo da regio compreendida entre os
interstcios musculares, se podem apreciar as
inseres superiores dos escalenos mdio e pos-
terior (13).
Resumindo, alm dos msculos do plano
profundo, a maior parte dos msculos da nuca
so oblquos para baixo, para dentro e para trs,
esto unidos ao plano profundo e determinam si-
multaneamente a extenso, a rotao e a inclina-
o para o lado da sua contrao, isto , exata-
mente os trs componentes do movimento misto
da coluna cervical inferior ao redor dos eixos
oblquos (ver pg. 204). Pelo contrrio, a cama-
da superficial contm msculos de direo cruza-
da, no que diz respeito aos planos intermedirios;
ou seja, oblqua para baixo, para a frente e para
fora e que, desta vez, no agem diretamente so-
bre a coluna cervical inferior, mas sobre o crnio
e a coluna suboccipital, onde determinam, como
os dos planos subjacentes, a extenso e a inclina-
o para o lado da sua contrao, apesar de ser
com uma rotao para o lado oposto. Deste mo-
do, eles so ao mesmo tempo sinergistas e anta-
gonistas dos msculos do plano profundo, aos
que completam funcionalmente.
15
7
2
5
6
7
Fig.5-74
3
8
14
14'
12'
13
10'
14
14'
10
13'
12
11
OS MSCULOS SUBOCCIPITAIS
A fisiologia dos pequenos msculos suboc-
cipitais habitualmente desprezada; isto devi-
do ao fato de ela no ser considerada um com-
plemento da fisiologia da coluna cervical infe-
rior. Na verdade, o papel destes msculos "n-
nio" primordial na atitude da cabea, para
acentuar os componentes desejados ou eliminar
os componentes no desejados, a partir do movi-
mento unvoco da coluna cervical inferior.
Antes de se considerar a sua fisiologia,
conveniente recordar a sua disposio anatmi-
ca assimilando corretamente a sua direo no
espao. Para isto, necessrio que eles sejam
considerados em vista posterior (fig. 5-75), e
tambm em vista externa (fig. 5-76), alm de
uma vista em perspectiva pstero-direita e infe-
rior (fig. 5-77). Deste modo se podem observar:
- o reto posterior maior da cabea (1),
msculo triangular de base superior, se
estende da apfise espinhosa do xis at
a linha curva inferior do occipital. A sua
direo oblqua para cima e levemente
para fora e para trs;
- o reto posterior menor da cabea (2),
tambm plano e triangular, mais curto e
mais profundo que o reto posterior
maior, situado bem por fora da linha
mdia, ele se estende do tubrculo pos-
terior do atlas, sobre o seu arco poste-
rior, at o tero interno da linha curva
occipital inferior. A sua direo obl-
qua para cima, levemente para fora e
mais diretamente para trs que o reto
posterior maior. Isto devido ao fato de
o arco posterior do atlas ser mais pro-
fundo que a apfise espinhosa do xis;
- o oblquo externo da cabea (3), ms-
culo alongado, grosso e fusiforme, si-
tuado acima e por fora do reto maior, se
estende da apfise espinhosa do xis at
a face inferior e a margem posterior da
apfise transversa do atlas. A sua dire-
o oblqua para cima, para fora e pa-
ra afrente. Portanto, ele est cruzado no
espao com relao aos msculos retos,
e especialmente no que diz respeito ao
reto posterior menor da cabea;
- o oblquo interno da cabea (4), ms-
culo curto, plano e triangular, situado
por trs da articulao atlantooccipital,
se estende da apfise transversa do atlas
at o tero externo da linha curva inferior
do occipital. A sua direo oblqua pa-
ra cima e para trs. Ele est, praticamen-
te, situado no plano sagital, visto que ele
no se dirige para fora. A sua direo
paralela a do reto posterior menor e per-
pendicular a do oblquo externo;
- os msculos interespinhosos (5) esto
situados em ambos os lados da linha
mdia, entre as apfises espinhosas cer-
vicais, por baixo do xis; deste modo, os
msculos retos posteriores maior e me-
nor so equivalentes aos msculos inte-
respinhosos.
r
4
2
1
3
Fig.5-76
Fig.5-77
4
2
4
3
Fig.5-75
AO DOS MSCULOS SUBOCCIPITAIS: INCLINAO E EXTENSO
Pela sua disposio, o oblquo externo da
cabea desempenha umpapel importante tanto na
esttica quanto na dinmica da articulao atlan-
toaxial. De fato, uma vista de perfil (fig.
5-78) mostra que, e levando as apfises transver-
sas do atlas para trs, este msculo provoca, quan-
do os dois oblquos externos se contraem simetri-
camente, um movimento de retrocesso e de exten-
so do atlas sobre o xis; esta extenso pode ser
medida nas radiografias de perfil pelo ngulo nas
massas laterais do atlas, ou pelo ngulo ' no seu
arco posterior. Uma vista superior (fig. 5-79) mos-
tra com nitidez o movimento de retrocesso (r) de-
terminado pela contrao simtrica dos dois ms-
culos oblquos, que, como a corda de um arco,
propulsionam o xis para a frente e por reao do
atlas, para trs. Deste modo, o ligamento transver-
so se descarrega, o que assegura a conteno pas-
siva da apfise odontide e impede que ela se lu-
xe para trs: os dois oblquos externos agem si-
multaneamente de modo que desempenham um
papel essencial no comportamento dinmico da
articulao atlantoodontide.
A contrao unilateral dos quatro ms-
culos posteriores suboccipitais (fig. 5-80) de-
termina a inclinao da cabea (seta y) para o
lado da sua contrao, por mobilizao na arti-
culao atlantooccipital. Este ngulo de inclin~-
o tambm pode ser medido pelo ngulo i '
compreendido entre a linha horizontal das ap-
fises transversas do atlas e a linha oblqua das
apfises mastides. Certamente, o oblquo in-
terno (4), cuja contrao provoca o alongamen-
to (e) do seu homlogo oposto, o mais eficaz
dos msculos da inclinao. O oblquo interno
toma como ponto fixo a apfise transversa do
atlas, estabilizada, por sua vez, pela contrao
do oblquo externo (3); o reto maior (1) menos
eficaz que o oblquo interno e o reto menor qua-
se no age, porque est muito prximo da linha
mdia.
A contrao simultnea e bilateral dos
msculos posteriores suboccipitais (fig. 5-81)
determina a extenso da cabea sobre a coluna
cervical superior: esta extenso se realiza na ar-
ticulao atlantooccipital graas contrao do
oblquo posterior menor (2) e do oblquo inter-
no (4) e na articulao atlantoaxial pela contra-
o do reto posterior maior (1) e do oblquo ex-
terno (3) (fig. 5-78).
Fig.5-78
Fig.5-80
Fig.5-79
Fig.5-81
AO ROTATRIA DOS MSCULOS SUBOCCIPITAIS
Alm das suas aes de extenso e de incli-
nao, os msculos suboccipitais esto dotados
de uma ao rotadora sobre a cabea.
Considerando em primeiro lugar o nvel su-
boccipital, isto , a articulao atlantooccipi-
tal. Em vista inferior (fig. 5-82), pode-se ver ni-
tidamente que a contrao do msculo oblquo
interno (4) determina uma rotao da cabea de
10 graus para o lado oposto da sua contrao;
no exemplo que est ilustrado aqui, a contrao
do oblquo interno esquerdo provoca a rotao
da cabea para a direita; neste caso pode-se ob-
servar como o oblquo interno direito (4') e o
oblquo interno posterior (2) entram em tenso
passivamente, de modo que eles asseguram o re-
tomo da cabea at a posio neutra.
Considerando agora o nvel subjacente, o
da articulao atlantoaxial. Em vista inferior
(fig. 5-83), o xis aparece em claro sobre o
atlas em cinza. Pode-se constatar que a contra-
o dos msculos reto posterior maior (1) e
oblquo externo (3) determinam uma rotao
da cabea de cerca de 12 graus para o lado da
sua contrao. No exemplo que est ilustrado
aqui, a contrao do reto anterior maior direito
(1) determina uma rotao da cabea para a di-
reita, na atlantooccipital e a atlantoaxial ao
mesmo tempo. Neste caso, o reto maior esquer-
do se alonga num comprimento a que assegura
o retomo da cabea at a sua posio neutra; a
contrao do oblquo externo direito (3) deter-
mina a rotao da cabea para a direita na arti-
culao atlantoaxial. Uma vista em perspectiva
(fig. 5-84) mostra como a contrao do reto
maior do lado direito, que se estende diagonal-
mente entre a espinhosa do xis e a transversa
direita do atlas, faz com que esta gire para a di-
reita, ao mesmo tempo que alonga o reto maior
esquerdo (fig. 5-83) num comprimento b (ms-
culo de volta).
Uma vez assimiladas todas as aes dos
msculos suboccipitais, se pode estudar a pgi-
na 214 para compreender melhor o seu papel na
anulao dos componentes no desejados de in-
clinao ou de rotao no percurso dos movi-
mentos puros da cabea.
i
-~
4
10
Fig.5-82
Fig.5-84
3
Fig.5-83
OS MSCULOS DA NUCA: O PRIMEIRO E O QUARTO PLANOS
o plano profundo dos msculos da nuca, ao n-
vel da coluna cervical superior, est constitudo pelos
msculos suboccipitais anteriormente descritos e na
coluna cervical inferior pelos msculos transversoes-
pinhosos. Dispostos contra o plano sseo, na corredei-
ra formada pelas apfises espinhosas, as lminas e as
apfises transversas, estes msculos esto formados
por lingetas musculares que cobrem uns aos outros,
como sefossem telhas. Existe, a cada lado da linha das
espinhosas, um tra1sversoespinhosoque ocupa a corre-
deira vertebral do xis at o sacro. A disposio das l-
minas musculares (fig. 5-85) foi interpretada de diver-
sas maneiras por autores diferentes:
- na descrio clssica de Trolard, as fibras
musculares que partem das apfises espin-
hosas e das lminas das quatro vrtebras
suprajacentes convergem na apfise trans-
versa da quinta vrtebra: neste esquema (T),
pode-se observar a disposio do primeiro
sistema laminar completo que termina na
sexta apfise transversa cervical e cobre os
sistemas laminares incompletos que con-
vergem na quinta, quarta e terceira apfises
transversas cervicais;
- numa descrio mais recente de Winckler,
os fascculos musculares tm uma disposi-
o inversa (W): da lmina e da espinhosa
da vrtebra mais cranial, partem quatro lin-
getas musculares que finalizam nas trans-
versas das quatro vrtebras subjacentes. No
esquema est representado o sistema lami-
nar mais cranial que parte do xis e que co-
bre, mais ou menos, os sistemas laminares
subjacentes.
Estas duas concepes so duas formas diferen-
tes de descrever uma mesma realidade, dependendo se
partirmos da insero superior ou da inferior. Seja co-
mo for, como a direo das fibras musculares sempre
oblqua para baixo, para fora e levemente para a
frente, a contrao do transversoespinhoso determina:
- quando bilateral e simtrica, uma extenso
da coluna cervical e uma hiperlordose. Trata-
se do msculo eretor da coluna cervical;
- quando assimtrica ou unilateral, a exten-
so, a inclinao para o lado da sua contra-
o e a rotao da coluna vertebral para o
lado oposto. Portanto, esta ao sobre a co-
luna vertebral semelhante ao do ECOM
sobre a cabea. Assim sendo, o transver-
soespinhoso sinergista do ECOM, mas o
primeiro age de maneira segmentria em ca-
da um dos nveis da coluna cervical, en-
quanto o segundo, cujas fibras tm uma di-
reo geral parecida com a do transversoes-
pinhoso, age sobre toda a coluna cervical em
cujas extremidades se insere, atravs de dois
braos de alavanca muito importantes.
O plano superficial dos msculos da nuca (fig.
5-86) est constitudo pelo trapzio (Tr), cujas fibras,
dispostas em leque, partem de uma linha contnua que
ocupa, por um lado, o tero interno da linha curva su-
perior do occipital e, por outro, as apfises espinhosas
at a dcima torcica e o ligamento cervical posterior.
A partir desta linha de insero contnua, as fibras
mais craniais descendem obliquamente para baixo,
para fora e para a frente e se fixam no tero externo
da clavcula, no acrmio e na espinha da escpula.
Deste modo, o contomo da parte inferior do pescoo
est constitudo pela curva envolvente das direes
sucessivas das fibras do trapzio. Este desempenha
um papel essencial na motricidade da cintura escapu-
lar (ver volume I); mas quando toma a cintura esca-
pular como ponto fixo, ele age de maneira importan-
te sobre a coluna cervical e sobre a cabea:
- a contrao bilateral simtrica dos trap-
zios determina uma extenso da coluna cer-
vical e da cabea com acentuao da lordo-
se cervical; quando esta extenso contra-
balanada pela ao dos antagonistas ante-
riores da coluna cervical, o trapzio desem-
penha uma funo de suporte, estabilizando
toda a coluna cervical;
- a contrao unilateral ou assimtrica do tra-
pzio (fig. 5-87, vista torcica e contrao do
trapzio esquerdo) determina uma extenso
da cabea e da coluna cervical com hiperlor-
dose, uma inclinao para o lado da contra-
o e uma rotao da cabea para o lado
oposto. O trapzio sinergista do ECOM do
mesmo lado.
Na parte spero-extema da nuca (fig. 5-86) apa-
rece a extremidade superior do ECOM. Por conse-
guinte, o conto mo extemo da parte superior da nu-
ca est constitudo pela curva envolvente das dife-
rentes direes sucessivas das fibras musculares do
ECOM torcido sobre o seu eixo.
Fig.5-86
Fig.5-85
Fig.5-87
OS MSCULOS DA NUCA: O SEGUNDO E O TERCEIRO PLANOS
Por debaixo do trapzio se encontra o terceiro plano
muscular (fig. 5-88) constitudo pelo esplnio e o angular.
O esplnio descende at a regio torcica e se insere nas
seis ltimas espinhosas cervicais, o ligamento cervical poste-
rior. as quatro primeiras espinhosas dorsais e o ligamento in-
terespinhoso; as suas fibras se dirigem obliquamente para bai-
xo. para fora e para a frente, enrolando-se nos msculos do
plano profundo, para acabar com duas pores diferentes:
- uma poro ceflica que forma o esplnio da cabea
(9) e que se insere no occipital, por debaixo do ECOM
na metade externa da linha curva occipital superior e
sobre a mastide. Ela recobre de maneira incompleta
os dois complexos, que se localizam no tringulo for-
mado pela margem interna dos dois esplnios;
- uma poro cervical que forma o esplnio do pesco-
o (10) que est representado no lado esquerdo nas
suas conexes com o esplnio da cabea, e no lado
direito est isolado para mostrar como ele se enrola
sobre si mesmo, e as lingetas terminais que se inse-
rem sobre as apfises transversas do atlas, do xis e
da terceira cervical.
A contrao bilateral e simtrica do esplnio determina
uma extenso da cabea e da coluna vertebral com hiperlordose.
A contrao assimtrica ou unilateral do esplnio de-
termina uma extenso, uma inclinao e uma rotao para o
lado da sua contrao, isto , no sentido do movimento unvo-
C(J da coluna cervical inferior.
O angular da escpula (l2) se localiza por fora do es-
p/<inio do pescoo e possui com ele inseres superiores co-
mc:ns sobre as apfises transversas das quatro primeiras cervi-
cais. O seu corpo muscular plano se enrola, graas ao mesmo
I/W';imento que o do esplnio, apesar de ele se separar rapida-
mente para dirigir-se obliquamente para baixo e levemente pa-
ra fora e fixar-se sobre a escpula. Quando o angular toma a
coluna cervical como ponto fixo, ele determina uma elevao
da escpula (ver volume I). Pelo contrrio, quando a escpula
est fixa, ele se converte em motor da coluna cervical.
A sua contrao bilateral e simtrica determina uma ex-
tenso da coluna cervical com hiperlordose. Quando os anta-
gonistas no deixam que esta extenso acontea, ele age como
suporte, estabilizando lateralmente a coluna cervical.
A sua contrao unilateral ou assimtrica provoca, co-
mo no caso do esplnio do pescoo, uma extenso com incli-
nao e rotao para o lado da sua contrao e, portanto, no
sentido do movimento unvoco da coluna cervical inferior.
O segundo plano muscular, situado diretamente sobre
o plano mais profundo (fig. 5-89), est constitudo pelos dois
complexos e pelo torcico longo, o transverso do pescoo e a
pane superior da massa lombossacra.
O complexo maior (7), situado imediatamente por fora
da linha mdia, forma uma banda muscular vertical, interrom-
pida por uma interseco aponeurtica que lhe valeu o nome
de "digstrico da nuca". O complexo maior se fixa por baixo
nas transversas das seis primeiras vrtebras torcicas, na base
das transversas das quatro ltimas cervicais e nas espinhosas
da stima cervical e da primeira torcica. O seu corpo muscu-
lar, grosso e arredondado, recobre o transverso e termina de
preencher a corredeira vertebral, ele est separado do seu ho-
mlogo pelo ligamento cervical posterior. Os dois esplnios se
encaixam na convexidade do complexo maior e este finaliza na
escama occipital, por fora da crista occipital externa eentre as
duas linhas curvas.
A contrao simtrica e bilateral do complexo maior
determina a extenso da cabea e da coluna cervical com hi-
perlordose; a sua contrao assimtrica ou unilateral deter-
mina uma extenso da cabea associada a uma leve inclina-
o para o lado da sua contrao.
O complexo menor (8), situado por fora do complexo
maior, longo e fino, se dirige para cima e levemente para fora,
fixando-se por baixo na base das transversas das quatro ltimas
cervicais e da primeira torcica e, por cima, no vrtice e mar-
gem posterior da mastide. O seu corpo muscular est torcido
sobre si mesmo, visto que as suas fibras mais caudais tenninam
sendo as mais internas por cima, enquanto as mais craniais na
origem cervical so as mais externas sobre a mastide.
A sua contrao bilateral e simtrica determina a ex-
tenso da cabea; quando esta extenso est contrabalana-
da pela ao dos antagonistas anteriores, o complexo menor
estabiliza lateralmente a cabea, como se fosse um cabo de
suporte invertido.
A sua contrao unilateral ou assimtrica determina a
extenso associada com a inclinao do mesmo lado. mais
acentuada que no complexo maior e, alm disso, uma rotao
homloga.
O transverso do pescoo (lI), longo e fino, est situa-
do por fora do complexo menor e se insere sobre o vrtice das
cinco ltimas transversas cervicais e, por baixo, no vrtice das
transversas das cinco primeiras dorsais. As fibras mais internas
so as mais curtas entre C, e D,. As externas so as mais lon-
gas e unem C, a D,.
A contrao simtrica dos dois transversos detennina a
extenso da coluna cervical inferior. Quando esta extenso es-
t contrabalanada pela ao dos antagonistas, os transversos
agem como suporte.
A contrao unilateral ou assimtrica de um transverso
determina uma extenso e uma inclinao homolateral.
O torcico longo forma parte dos msculos da nuca
pelas suas inseres mais craniais sobre as ltimas transver-
sas cervicais. Por outro lado, ele est mais ou menos confun-
dido com a poro cervical do msculo sacrolombar (lI')
que se origina na margem superior das seis primeiras coste-
las, finaliza junto com o transverso do pescoo no tubrculo
posterior das cinco ltimas transversas. As suas aes so pa-
recidas com as do transverso; alm disso, a poro cervical
do sacrolombar desempenha a funo de suporte muscular da
coluna cervical inferior e de elevador das seis primeiras cos-
telas (ver pg. 150).
Fig.5-89
A EXTENSO DA COLUNA CERVICAL PELOS MSCULOS DA NUCA
Todos os msculos da nuca so extensores
da coluna cervical e da cabea, mas, dependen-
do da sua disposio, eles podem ser classifica-
dos em trs grupos: o primeiro grupo (fig. 5-
90) contm todos os msculos que se inserem na
coluna cervical na altura das apfises transver-
sas e que se dirigem obliquamente para baixo e
para trs at a regio torcica; se trata de:
- o esplnio do pescoo (10);
- o transverso do pescoo e a poro cer-
vical do sacrolombar (11);
- o angular da escpula (12).
Estes msculos so extensores da coluna
cervical e aumentam a sua lordose; a sua contra-
o unilateral determina, alm disso, a inclinao
e a rotao para o lado da sua contrao; eles so
os mlsculos motores do movimento unvoco da
coluna cervical inferior (ver pg. 214).
O segundo grupo (fig. 5-91) compreende
os msculos de direo oblqua para baixo e
para a frente:
- por um lado, o transversoespinhoso (5),
msculo prprio da coluna cervical infe-
nor;
- por outro, os msculos que unem o oc-
cipital com a coluna cervical inferior: o
complexo maior (7), o complexo menor
(8), o esplnio da cabea, que apesar de
no estar representado neste esquema,
forma parte deste grupo;
- por ltimo, os msculos suboccipitais
no representados neste esquema (ver
pgs. 234, 236 e 238).
Todos estes msculos estendem a coluna
cervical, aumentam a sua lordose e estendem a
cabea sobre a. coluna cervical devido s suas
inseres diretas no occipital.
Finalmente, um terceiro grupo de msculos
q~e passam como se fossem uma ponte por cima
da coluna cervical, onde no tomam nenhuma in-
sero. Deste modo, eles unem diretamente o
occipital e a mastide com a cintura escapular.
Trata-se de:
- por um lado, o trapzio (fig. 5-91, 15);
- por outro, o ECOM (fig. 5-92), sistema
diagonal que cruza a direo da coluna
cervical e cuja contrao bilateral e sim-
trica tem trs conseqncias: a extenso
da cabea sobre a coluna cervical (1), a
flexo da coluna cervical sobre a coluna
torcica (2), e a extenso da coluna cervi-
cal sobre si mesma, com hiperlordose (3).
A esttica da coluna cervical sobre o pla-
no sagital (fig. 5-93) depende de um equilbrio
dinmico permanente entre:
- por um lado, a ao extensora dos mls-
culos da nuca: esplnio (E), transverso
do pescoo, sacrolombar e torcico lon-
go (TL) e trapzio (Tr). Todos eles for-
mam cordas parciais ou totais na conca-
vidade da lordose cervical;
- por outro, os msculos anteriores e n-
tero-externos:
o longo do pescoo (lp), que fiexor
e retificador da lordose cervical;
os escalenos (ES) que fiexionan a co-
luna cervical sobre a coluna torcica,
apesar de ter a tendncia de causar
uma hiperlordose cervical se a sua
ao no estiver compensada pelo
longo do pescoo e pelos msculos
supra- e infra-hiides (ver figo5-73).
A contrao simultnea de todos estes gru-
pos musculares determina uma retificao da co-
luna cervical na sua posio mdia. Deste modo,
estes msculos se comportam como se fossem
cabos de suporte situados no plano sagital e nos
planos oblquos; eles desempenham um papel
primordial no equilbrio da cabea e no trans-
porte de cargas sobre ela.
Fig.5-90
Fig.5-91
Fig.5-92
~x.
Tr
DL
Fig.5-93
SINERGIA-ANTAGONISMO DOS lVISCULOS PR- VERTEBRAIS
E DO ESTERNOCLEIDOlVIASTIDEO
Como j vimos anteriormente (fig. 5-92), os
estemocleidomastideos no podem, quando se
contraem de maneira isolada, agir eficazmente pa-
ra manter o equilbrio da cabea e a esttica da co-
luna cervical. Para isto, a ajuda dos msculos si-
nergistas-antagonistas necessria, e que eles pre-
viamente tenham realizado o movimento de retifi-
cao da lordosecervical (fig. 5-94). Trata-se de:
- essencialmente, o longo do pescoo
(Lp), situado imediatamente pela frente
dos corpos vertebrais;
- os msculos flexores da cabea sobre a
coluna cervical (fig. 5-95) situados no
nvel suboccipital: retos anteriores
maior e menor da cabea e reto lateral;
- por outro lado, os msculos supra- e in-
fra-hiideos agem a distncia sobre um
grande brao de alavanca situado pela
frente da coluna cervical, com a condi-
o de que a contrao dos msculos
mastigatrios esteja bloqueando o maxi-
lar inferior sobre o maxilar superior.
A partir do momento em que a coluna cer-
vical se retifica, a lordose retificada (fig. 5-96) e
a extenso da cabea sobre a coluna cervical
impedida pelos msculos suboccipitais anterio-
res e os supra- e infra-hiideos, a contrao si-
multnea dos dois ECOM (fig. 5-97) determina
aflexo da coluna cervical sobre a coluna tor-
cica. Portanto, existem relaes de antagonis-
mo-sinergia entre os ECOM por um lado e, por
outro, os msculos pr-vertebrais, seja em con-
tato com a coluna vertebral, seja a distncia pe-
la frente da coluna.
Fig.5-96
Fig.5-97
Fig.5-94
Fig.5-95
AS AMPLITUDES GLOBAIS DA COLUNA CERVICAL
Como as amplitudes da coluna cervical po-
dem ser medidas de forma prtica? No caso da
flexo-extenso e da inclinao, a medida pode
ser realizada, de forma precisa, por meio de ra-
diografias de perfil e de frente, mas no caso das
rotaes isto muito mais difcil.
Pontos de referncia exteriores tambm po-
dem ser utilizados. Na flexo-extenso (fig. 5-
98), o ponto de referncia o plano mastigat-
rio, que, em posio neutra, horizontal. Por-
tanto, a extenso ser o ngulo aberto por cima,
formado pelo plano mastigatrio e a horizontal,
a flexo ser o ngulo aberto por baixo, entre o
plano mastigatrio e a horizontal. As amplitudes
j foram -definidas anteriormente.
Para medir a inclinao (fig. 5-100), to-
maremos o ngulo formado por duas linhas,
por um lado, a linha das clavculas e, por ou-
tro, a linha dos olhos.
Uma medida mais exata da flexo-extenso e
da inclinao pode ser conseguida, utilizando-se
um gonimetro de bolha que se fixar no crnio,
seja no plano sagital para medir a flexo-extenso,
seja no plano frontal para medir a inclinao.
A medida da rotao da cabea e do pes-
coo (fig. 5-99) pode ser realizada com o indi-
vduo sentado numa cadeira e imobilizando-se
corretamente a sua cintura escapular. Ento, se
tomar como referncia a linha dos ombros, e a
rotao ser medida seja pelo ngulo (R) for-
mado por esta linha de referncia e o plano
frontal que passa pelas orelhas, seja pelo ngu-
lo (ROT) formado pelo plano sagital da cabea
com o plano sagital do corpo. Pode-se realizar
uma medida mais precisa com o indivduo em
decbito supino sobre um plano duro e hori-
zontal, com um gonimetro de bolha fixo na
testa no plano transversal.
-----.------
Fig.5-98
Fig. 5-100
Fig.5-99
RELAES ENTRE O EIXO NERVOSO E A COLUNA CERVICAL
o sistema nervoso crebro-espinhal est den-
tro da caixa craniana e do canal raquidiano. Na co-
luna cervical, o canal raquidiano protege o bulbo,
que sai do crnio pelo forame magno, e a medula
cervical, que emite as razes do plexo cervical e do
plexo braquial. Portanto, o bulbo e a medula cer-
vical realizam relaes estreitas com elementos
muito mveis da coluna cervical, principalmente
no nvel da coluna suboccipital numa zona de
transio mecnica muito especfica (fig. 5-101).
De fato, desde a sua sada pelo forame magno, o
bulbo, prolongado pela medula (M), se situa por
trs e entre os dois cndilos occipitais, que cons-
tituem, neste nvel, os dois pontos de apoio do cr-
nio sobre a coluna cervical. Porm, entre os cn-
dilos occipitais e a terceira vrtebra cervical, o
atlas e o xis vo distribuir o peso da cabea entre
trs colunas, suportado em princpio por duas co-
lunas (C e C'). Estas trs colunas, que se prolon-
gam ao longo de toda a coluna vertebral, so:
- a coluna principal dos corpos vertebrais
(CV), situada pela frente da medula;
- e das duas pequenas colunas laterais
das apfises articulares (A e A'), situa-
das em ambos os lados da medula.
A diviso das linhas de fora se realiza no
nvel do xis, que, deste modo, representa um
verdadeiro distribuidor de foras entre o crnio
e o atlas, por um lado, e o resto da coluna cervi-
cal, por outro. De fato (fig. 5-102), as foras que
suportam cada um dos cndilos occipitais (CC)
se dividem em dois grupos:
- por um lado, para a frente e para dentro,
as principais foras estticas caem so-
bre os corpos vertebrais (CV) atravs
do corpo do xis;
- por outro, as foras dinmicas caem so-
bre a coluna das articulares (A), para trs
e para fora, atravs do pedculo vertebral
do xis e da apfise articular inferior si-
tuada debaixo do arco posterior do xis.
Portanto, esta zona suboccipital representa,
ao mesmo tempo, o piv, o ponto mais mvel da
coluna cervical, e o lugar mais solicitado meca-
nicamente. O que equivale a reconhecer a im-
portncia dos elementos de unio ligamentar e
dos fatores sseos de estabilidade, dos que o
principal a apfise odontide; urna fratura da
base da apfise odontide produz urna instabili-
dade completa do atlas sobre o xis, que pode
bascular para trs, ou o que pior, para a frente,
provocando uma verdadeira luxao anterior do
atlas sobre o xis com a conseguinte compresso
do bulbo e morte imediata.
Outro elemento muito importante da esta-
bilidade do atlas sobre o xis o ligamento
transverso. A sua ruptura provoca a luxao an-
terior do atlas sobre o xis, permanecendo a ap-
fise odontide no seu lugar e comprimindo e le-
sando gravemente o bulbo. Novamente a morte
sbita acontece. Contudo, as rupturas do liga-
mento transverso no so to freqentes quanto
as fraturas da apfise odontide.
No nvel cervical inferior, o ponto mais
solicitado se localiza entre Cs e C6 neste nvel
onde mais freqentemente se produzem as luxa-
es anteriores de Cs e C6, com as articulares in-
feriores de Cs enganchadas nas articulares supe-
riores de C6 (fig. 5-103). Nesta posio, a medu-
la est comprimida entre o arco posterior de Cs
e o ngulo pstero-superior do corpo de C6 De-
pendendo do nvel, a compresso medular pro-
voca uma paraplegia ou uma tetraplegia, que po-
de ser rapidamente mortal.
bvio, que todas estas leses que criam
uma grande instabilidade na coluna vertebral po-
dem ser agravadas por manipulaes inadequa-
das durante o manejo e transporte dos feridos e,
principalmente, se pode entender que qualquer
movimento de flexo da coluna cervical e de fle-
xo da cabea sobre a coluna cervical pode piorar
a compresso do bulbo ou da medula. Portanto,
quando se levanta um ferido de acidente de trfe-
go, por exemplo, urna das pessoas que est aju-
dando deve desempenhar corno nica e primor-
dial tarefa manter a cabea no eixo da coluna
vertebral, assim corno a estender levemente para
evitar os deslocamentos de urna eventual fratura,
seja no nvel occipital ou por debaixo dele.
Fig.5-101
Fig.5-103
Fig.5-102
RELAES ENTRE AS RAZES CERVICAIS E A COLUNA VERTEBRAL
Acabamos de ver as importantes relaes
entre a coluna cervical e o bulbo e a medula.
De cada nvel da coluna cervical saem as
razes dos nervos cervicais pelos forames inter-
vertebrais. Estas razes podem estar afetadas por
processos patolgicos (fig. 5-104): as hrnias dis-
cais so raras na coluna cervical; a sua sada ps-
tero-lateral (seta 1) est dificultada pela presena
das apfises unciformes de tal modo que, quando
existem, elas esto muito mais prximas da linha
mdia (seta 2) que na regio lombar, razo por
que podem provocar compresses medulares.
Contudo, o processo de compresso mais
freqente na coluna cervical devido artrose
das articulaes uncovertebrais (seta 3).
De fato, uma vista de perfil (fig. 5-105)
mostra as relaes estreitas das razes cervi-
I .~-
cais saindo dos farames intervertebrais com as
articulaes interapofisrias par trs e com as
articulaes uncovertebrais pela frente. Quan-
do o processo da artrose cervical se inicia (par-
te inferior da figura), se podem apreciar os bi-
cos osteofticos na parte anterior dos plats
vertebrais e principalmente nas projees ra-
diolgicas oblquas, as vegetaes osteofticas
que partem das articulaes uncovertebrais e
formam uma proeminncia na rea do forame
intervertebral. Assim, os ostefitos avanam
por trs a partir da articulao interapofisria
e a raiz cervical pode ser comprimida entre os
ostefitos anteriores que tm o ponto de parti-
da uncovertebral e os ostefitos posteriores de
ponto de partida articular. Deste modo se pode
explicar a sintomatologia radicular das artro-
ses CerVICaIS.
Fig.5-104
Fig.5-105
---------

Fisiologia Articular - Kapanji - Tronco e Coluna Vertebral

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