1

ASSESMENT GERIATRI C

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. F
Gender : Perempuan
Tanggal Lahir / Umur : , 9 Juli 1944 / 70 Tahun
Alamat : Kp Melayu Kecil, RT 005/RW 010 No. 15, Kelurahan
Bukit Duri , Kecamatan Tebet, Jakarta Selatan
Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nama Orang terdekat : Tn. F (Suami)
Jumlah Anak : 3 orang Pria: 2 orang Wanita: 1 orang
Jumlah Cucu : 3 orang
Jumlah Cicit : 1 orang
Pembiayaan kesehatan : Jaminan BPJS

II. Riwayat Medis / Evaluasi Fisik
A. Riwayat Medis :
1. Keluhan Utama
Kesemutan di tangan dan kaki
Keluhan Tambahan
Lemas, nyeri kedua lutut
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang wanita berusia 70 tahun dengan keluhan kesemutan di
tangan dan kaki. 1 bulan yang lalu pasien mengaku sering merasa
kesemutan pada kedua kakinya . Kesemutan sering dirasakan di daerah
telapak kaki dan jari jari kaki. Selain itu pasien juga mengeluh sering
terbangun untuk buang air kecil saat malam hari dengan frekuensi 3 kali
dalam satu malam. 2 minggu yang lalu, pasien merasa keluhan
kesemutannya semakin sering dan terkadang kedua kakinya terasa baal
2

sampai menggangu pekerjaannya. Keluhan sering buang air kecil di malam
hari tetap dirasakan pasien dengan frekuensi 3 kali dalam satu malam.
1 minggu yang lalu, pasien mengaku tidak ada perubahan dari keluhan
yang dirasa. Pasien pun akhirnya datang ke puskesmas untuk mengobati
keluhan kesemutannya, dokter mendiagnosa pasien terkena kencing manis
berdasarkan.
Pasien mengaku pertama kali mengalami keluhan ini 3 tahun yang lalu
dan dikatakan menderita penyakit DM. Kini pasien sering control ke
puskesmas dan mendapat pengobatan Metformin 2 kali satu hari.
Pasien mengaku di keluarganya ada yang memiliki riwayat DM, yaitu
ibunya. Selain itu tidak terdapat riwayat penyakit apapun baik darah tinggi,
jantung, keganasan maupun sakit kuning.

2. Riwayat Pembedahan
Tanggal / tahun Jenis Operasi
Pernah Operasi tonsilektomi

3. Riwayat Opname Rumah Sakit
Tanggal / tahun Rumah Sakit Diagnosis / Penyakit
Pernah RS Halim Tonsilitis

4. Riwayat Kesehatan Lain
Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :
Puskesmas Kelurahan Bukit Duri
Pemeriksaan gigi / gigi palsu : Tidak pernah
Lain-lain : Tidak ada


3

5. Riwayat Alergi
Tidak memiliki riwayat alergi

6. Kebiasaan
Merokok
Apakah anda merokok ? Tidak
Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Iya, anak
Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya ?

Minum Alkohol
Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak
Olah raga
Apakah anda melakukan olah raga ? Tidak
Jenis olah raga yang biasa anda lakukan ? Tidak ada
Berapa kali dalam seminggu ? Tidak pernah
Minum kopi ? Tidak

7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian
Metformin 2x1


B. Penapisan depresi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?




4

Setiap
waktu
Sering
Kali
Kadang
Kadang
Jarang
Sekali
Tidak
pernah
a. Berapa seringkah
bulan yang lalu
masalah kesehatan
anda menghalangi
kegiatan anda (mis.
pergi mengunjungi
teman, aktivitas
sosial)











b. Berapa seringkah
bulan lalu anda
merasa gugup ?



c. Berapa seringkah
bulan lalu anda
merasa tenang dan
damai ?








d. Berapa seringkah
bulan lalu anda
merasa sedih sekali ?



e. Berapa seringkah
bulan lalu anda
merasa bahagia ?





f. Berapa seringkah
anda bulan lalu
merasa begitu sedih
sampai serasa tak
ada lagi sesuatupun
yang mungkin
menghiburnya ?




g. Selama bulan lalu,
berapa seringnya
perasaan depresi
anda mengganggu
kerja anda sehari-
hari ?



h. Selama bulan lalu,
berapa sering anda
merasa tak ada lagi
sesuatu yang anda
harapkan lagi ?









5







Setiap
waktu


Sering
kali


Kadang-
kadang


Jarang
sekali


Tidak
pernah
i. Berapa sering selama
bulan lalu anda
merasa ingin
menangis apa saja ?




j. Selama bulan lalu,
berapa sering anda
merasa bahwa hidup
ini sudah tak ada
gunanya lagi ?



Kesimpulan : Pasien tidak mengalami gangguan mood (depresif)
C. Status Fungsional
a. ADL dasar dan Instrumental
Bisa sendiri
sepenuhnya
Perlu bantuan
seseorang
Tergantung
orang lain
sepenuhnya
Mandi
Ambulansi
Tranfer
Berpakaian
Berdandan
BAB/BAK
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum
obat-obatan

Ber tilpun
Kesimpulan : Pasien tergolong mandiri


6

b. Keterbatasan Fungsional
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan
anda berikut ini?
>3
bulan
< 3
bulan
Tak
terbatasi
Berbagai pekerjaan berat (mis. angkat barang,
lari,)



Berbagai pekerjaan sedang (mis. menggeser
meja / almari, angkat barang belanjaan)

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa
dikerjakan

Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-
hari)
- - -
Naik bukit / naik tangga
Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan 100 meter
Makan, mandi, berpakaian ke WC
Kesimpulan : terdapat keterbatasan fungsional pada pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK ( 24 Juni 2014, pukul 13.30WIB)

A. Tanda Vital
Baring Duduk Berdiri
Tekanan darah 130/80 mmHg 130/80 mmHg 130/80
mmHg
Nadi / menit 80 x/menit 80 x/menit 84 x/menit
Laju respirasi / menit 18 x/menit 20 x/menit 20 x/menit
2 bulan yl 1 bulan yl Saat ini
Berat badan 70 kg 72 kg 70 kg
Tinggi badan 1cm 150cm 150cm
BMI 21,8 21,3 21,3
7

B. Keadaan Kulit : Normal
Bercak kemerahan : Tidak ada
Lesi kulit lain : Tidak ada
Dekubitus : Tidak ada

C. Pendengaran
Ya Tidak
Dengar suara normal
Pakai alat bantu dengar
Serumen impaksi

D. Penglihatan
Ya Tidak
Dapat membaca huruf surat kabar
- Tanpa kaca mata
- Dengan kaca mata






Terdapat katarak/tidak
- Kanan
- Kiri





Dapatan
funduskopi:
Normal Abnormal (jelaskan) Tak terlihat
Kanan
(tidak dilakukan pemeriksaan)
Kiri

E. Mulut
Buruk Baik
8

Higiene mulut
Ada Tidak
Gigi palsu
Terpasang - -
Lecet di bawah gigi palsu - -
Lesi yang lain (kalau ada
jelaskan)


F. Leher
Normal Abnormal (jelaskan)
Derajat gerak
Kel. Tiroid

Bekas luka pada tiroid : Tidak ada
Massa lain : Tidak ada
Kelenjar limfe membesar : Tidak ada

G. Dada
Massa teraba : Tidak ada
Kelainan lain : Tidak ada

H. Paru-paru
Kiri Kanan
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi:
- Suara dasar
- Suara tambahan

Vesikuler
Wheezing (-), Ronkhi

Vesikuler
Wheezing (-), Ronkhi (-)
9

(-)

I. Kardiovaskuler
a. Jantung
- Irama Regular Ireguler

- Bising Ya Tidak

- Gallop Ada Tidak

Lain-lain (jelaskan)
b. Bising Ada Tidak
- Karotis
- Kanan
- Kiri



- Femoralis
- Kanan
- Kiri



c. Denyut nadi perifer Ada Tidak
- A. Dorsalis pedis
- Kanan
- Kiri




- A. Tibialis posterior
- Kanan
- Kiri




10

Tak ada +1 +2 +3 +4
d. Edema
- Pedal
- Tibial
- Sakral






J. Abdomen
Hati membesar : Tidak ada
Massa abdomen lain : Tidak ada
Bising/bruit : Bising usus normal
Nyeri tekan : Nyeri Tekan Epigastrium
Cairan asites : Tidak ada
Limpa membesar : Tidak ada

K. Rektum/anus (tidak dilakukan pemeriksaan)
L. Genital / pelvis (tidak dilakukan pemeriksaan)
M. Muskuloskeletal
Tak
ada
Spine Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki
Deformitas
Gerak
terbatas

Nyeri
Benjolan /
peradangan




11

N. Neurologik / Psikologik
a. Status Mentalis :
Baik Terganggu
Orientasi
- Orang
- Waktu
- Tempat
- Situasi






Daya ingat
- Sangat lampau
- Baru terjadi
- Ingat obyek setelah 5
menit
- Segera








Kuesioner pendek / portable tentang Status Mental :
Betul Salah
Tanggal berapakah hari ini ?
Hari apakah hari ini ?
Apakah nama tempat ini ?
Berapakah nomor telpon rumah anda ?
Berapakah usia anda ?
Kapankah anda lahir
(tanggal/bulan/tahun) ?

Siapa nama gubernur sekarang ?
Nama gubernur sebelum ini ?
Nama ibumu sebelum menikah ?
20 dikurang 3 dan seterusnya

12

Jumlah kesalahan
0-2 Kesalahan : Baik
3-4 Kesalahan : Gangguan intelek ringan
5-7 Kesalahan : Gangguan intelek sedang
7-10 Kesalahan : Gangguan intelek berat
(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu
dikerjakan)

b. Perasaan hati / afeksi
Baik

c. Umum
Normal Abnormal (jelaskan)
Syaraf otak
Motorik
- Kekuatan
- Tonus





Sensorik
- Tajam
- Raba
- Getaran





Refleks
Serebral
- Jari ke hidung
- Tumit ke ujung
kaki
- Romberg







Gerak langkah

13


d. Tanda-tanda lain
Ya Tidak Bila Ya, jelaskan
Tremor saat
istirahat

Rigiditas Cogwell
Bradikinesia
Tremor intense
Gerakan tak sadar
Refleks patologis

IV. DATA LABORATORIK
Tidak ada

V. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN
Tidak ada

VI. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN
Tanggal Problem/diagnostic Rencana
10
September
2014
Diabetes Mellitus Pelaksanaan komunikasi, pemberian
informasi serta edukasi mengenai diabetes
mellitus yang dialami oleh pasien dan hal -
hal apa saja yang menjadi penyebabnya.
Pemberian edukasi untuk senantiasa rutin
mengkonsumsi obat ula sesuai anjuran
dokter, membatasi asupan garam dalam
makanan sehari - hari, dan rutin kontrol di
14

puskesmas.
Rencana pengobatan:
Metformin 2 x
VII. LAPORAN LANJUTAN
Pasien seorang wanita berusia 81 tahun dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri
kepala ini kerap dialami saat tekanan darah meningkat. Nyeri kepala ini sudah
dirasakan sejak pertama kali pasien mengatahui memiliki penyakit darah tinggi
yaitu tahun 2008. Namun, saat ini nyeri kepala semakin sering dirasakan. Selain
itu pasien juga mengeluhkan adanya nyeri ulu hati sejak 1 tahun lalu yang sering
hilang timbul. Pasien juga sering mengeluhkan adanya mual namun tidak
terdapat muntah.
Pasien memang telah mengetahui memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan
riwayat sakit maag. Pasien juga terkadang mengkonsumsi obat-obatan untuk
sakit maag bila terdapat keluhan dan terkadang mengkonsumsi obat untuk
menurunkan tekanan darah tingginya.
Dari anamnesis dapat ditarik faktor risiko yang dimiliki oleh pasien untuk
menderita hipertensi, yaitu adanya riwayat keluarga yang memiliki keluhan
hipertensi.
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik disimpulkan bahwa pasien
memiliki beberapa hipotesis masalah, yaitu:
Diabetes Mellitus
Follow Up
II. Kunjungan kedua dilakukan pada hari Jumat, 27 September 2014.
Saat kunjungan didapatkan klinis pasien sedikit lebih baik dari kunjungan
sebelumnya. Keluhan sudah dirasakan sangat jauh berkurang.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg. Tidak
terdapat nyeri tekan epigastrium.

15

IV. Kunjungan ketiga dilakukan pada hari Jumat, 11 Oktober 2014.
Saat kunjungan didapatkan klinis pasien sangat baik.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg.


Plan of Action
Tanggal Problem Diagnostik Kegiatan
24 Juni
2014
Diabetes Mellitus - Pemantauan keadaan umum dan keluhan
- Pemantauan tekanan darah
- Anjuran untuk kontrol rutin ke puskesmas
- Edukasi mengenai gaya hidup sehat
27 Juni
2014
Diabetes Mellitus

- Pemantauan keadaan umum dan keluhan
- Pemantauan tekanan darah
- Anjuran untuk kontrol rutin ke puskesmas
- Edukasi lanjutan mengenai gaya hidup sehat
27
September
2014

Controlled DM

- Pemantauan kadar gula
- Anjuran untuk senantiasa kontrol ke
puskesmas.
- Edukasi lanjutan mengenai gaya hidup sehat.
10 Oktober
2014
Controlled DM - Pemantauan kadar gula
- Anjuran untuk kontrol rutin ke puskesmas
- Edukasi lanjutan mengenai gaya hidup sehat

Rencana Perawatan Terpadu (Comprehensive)
Rencana awal pengobatan pada pasien Ny. D ini adalah dengan memodifikasi
gaya hidup pasien dan melakukan pemeriksaan secara rutin di pelayanan kesehatan
terdekat. Pasien juga dianjurkan untuk mengenal faktor risiko yang ada seperti
16

konsumsi garam berlebihan, konsumsi makanan yang asam dan pedas, serta makan
yang tidak teratur. Pengobatan pasien diberikan:
- -Metformin 2x1
Selain itu, pasien juga diberikan edukasi atau penyuluhan mengenai keadaan
yang dialami oleh pasien saat ini dan faktor - faktor apa saja yang menjadi penyebab,
diet yang benar, aktivitas fisik/olahraga ringan yang teratur dan memotivasi pasien
untuk senantiasa prihatin terhadap kesehatan diri. Selain itu, pasien juga disarankan
untuk mengkonsumsi obat-obatan secara teratur agar keluhan tekanan darahnya
terkontrol dan agar keluhan nyeri ulu hati tidak dirasakan lagi, mengkonsumsi makanan
secara teratur dan tidak telat waktu makan, membatasi asupan garam dan lemak,
menghindari makanan yang asam dan pedas, serta mengkonsumsi cukup sayur dan
buah.