VALORACION DEL PACIENTE EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA

I. DATOS GENERALES:
NOMBRES Y APELLIDOS:. EDAD:.. SEXO: ( M ) ( F )
N DE SEGURO:. FECHA: HORA DE INGRESO:....
MOTIVO DE INGRESO Refiere:

FORMA DE INGRESO: Por sus propios medios ( ) En silla de ruedas ( ) En camilla ( ) Con contencin Fsica ( )
Solo(a) ( ) Con familiar ( ) Bomberos ( ) Polica ( ) Serenazgo ( ) Otros:
REFERIDO DE: Domicilio ( ) Hospital: Otros: .

VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIOS:

































DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
C 1-2 Toma de Conciencia - Manejo de la salud
1era Atencin Psiquitrica ( ) Paciente crnico ( )
Abandono del tratamiento: Si ( ) No ( )
Se auto mdica: Si ( ) No ( )
Acude a citas mdicas: Si ( ) No ( )
Fuma con frecuencia: Si ( ) No ( )
Consumo excesivo de caf: Si ( ) No ( )
Consumo de drogas: Si ( ) No ( )
Tipo de drogas:..... Frecuencia:
Tiene problemas en: El trabajo ( ) Familiares ( )
Econmicos ( )
Estado de higiene: Adecuado ( ) Regular ( ) Deficiente ( )
Antecedentes Clnicos: Diabetes ( ) HTA ( ) HIV ( )
Asma ( )
Tratamiento:
Alergias: Especificar.

DOMINIO 2: NUTRICION
C 1-2-3-4-5 Ingestin-Digestin-Absorcin-Metabolismo-
Hidratacin
Cambio de peso en los 2 ltimos meses: Si ( ) No ( )
Peso:
Apetito conservado Si ( ) No ( )
Obesidad ( ) Sndrome consuntivo ( )
Disfagia ( ) Polifagia ( ) Hiporexia ( )
Nauseas ( ) Vmitos ( ) Pirosis ( )
Negativismo al comer ( ) Dieta por SNG Si ( ) No ( )
Abdomen: Blando ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )
Prtesis Dental: Si ( ) No ( )
Piel: Normal ( ) Enrojecida ( ) Plida ( ) Turgente ( ) Seca ( )
Edema: Si ( ) No ( ) Localizacin:
Cicatrices ( ). Equimosis ( ).
Heridas ( ). Hematoma ( )
Ulcera por presin: Si ( ) No ( ) localizacin:
Otros:

DOMINIO 3: ELIMINACION:
C 1-2-4 Sistema Genitourinario-Gastrointestinal-Pulmonar
Control de Esfnter Vesical: Si ( ) No ( )
Disuria ( ) Retencin Urinaria ( ) Incontinencia ( )
Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( )
Paal ( ) Sonda ( ) Fecha de Colocacin:
Otros:..
Control de Esfnter anal: Si ( ) No ( )
Estreimiento Si ( ) No ( ) Diarrea Si ( ) No ( )
Tos Si ( ) No ( ) Tipo:.



DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO:
C 1-2-3-4 Reposo/Sueo-Actividad/Ejercicio-Equilibrio de
la energa Respuestas Cardiovasculares y Respiratorias.

Sueo Conservado ( ) Hipersomnia ( )
Insomnio: Inicial ( ) Terminal ( ) Pertinaz ( )
Sueo: Superficial ( ) Fraccionado ( ) Pesadilla ( )
Deambula solo ( ) Requieres ayuda ( )...
Auto cuidado: Se alimenta solo ( ) Requiere ayuda ( )
PA:.. P:.. R:T:..
Hgt:. Sat.O2:..
Taquicardia ( ) Bradicardia ( )

DOMINIO 5: PERCEPCION COGNICION
C 1-2-3-4-5 Atencin-Orientacin-Sensacin/Percepcin-
Cognicin-Comunicacin

Despierto ( ) Lucido ( ) Confuso ( ) Somnoliento ( )
Sedado ( )
Orientacin: Tiempo Si ( ) No ( ) Espacio Si ( ) No ( )
Persona Si ( ) No ( )
Alucinaciones: Auditivas Si ( ) No ( ) Dialogantes ( )
Increpantes ( ) Comandatorias ( )
Visuales ( ) Tctiles ( ) Olfatorias ( ) Cenestsicas ( )
Memoria: Anterograda ( ) Retrgrada ( ) Hipermnesia ( )
Amnesias ( ) Paramnesias ( )
Falso Reconocimiento ( ) Confabulacin ( )
Pensamiento: Lentificado( ) Disgregado( ) Incoherente( )
Acelerado ( ) Fuga De Ideas ( ) Prolijo ( )
Enajenacin del Pensamiento( )Bloqueo del Pensamiento( )
Ambivalencia ( ) Neologismo ( )
Pensamiento delusional: Dao ( ) Referencia ( )
Persecucin ( ) Grandeza ( ) Mstico ( ) Celotipico ( )
Obsesivo ( ) Fbico ( ) Ideas sobrevaloradas ( )
Pensamiento Concreto ( )
Responde a Operaciones Simples: Suma ( ) Resta ( )
Responde ( ) No Responde ( )
Insight: Si ( ) No ( )
Lenguaje: Disartrico ( ) Afasia ( ) Verborreico ( )
Mutismo ( ) Soliloquios ( ) Ecolalia ( ) Ensalada De
Palabras ( ) Coprolalia ( ) Lenguaje Cultural ( )
Rumiante ( )













































DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

C 1-2-3 auto concepto - autoestima - imagen corporal
Desesperanza ( ) sentimientos de culpa ( ) sentimientos
de soledad ( ) Resentimiento ( ) temor ( ) clera ( )
tristeza ( ) Aplanamiento ( ) afectivo ( ) sentimientos
de minusvala ( )
Cuidados de su persona:
Corporal Si ( ) No ( )
Vestimenta Si ( ) No ( )
Alimentacin Si ( ) No ( )

DOMINIO 7: ROL RELACIONES
C 1-2-3 Roles del cuidador relaciones familiares
desempeo del rol

Soporte familiar o apoyo ( ).
Vive solo/a ( ) En familia ( ) Casa de reposo ( )
Familia con patologa psiquitrica: Si ( ) No ( )
.
Aceptacin en la familia Si ( ) No ( )
Motivo:
Problemas en la familia: alcoholismo ( )
drogadiccin ( ) pandillaje ( ) Problemtica: familiar ( )
laboral ( ) conyugal ( )
Estado civil:
Profesin:


DOMINIO8: SEXUALIDAD
C 1-3 identidad sexual y reproduccin

Identidad con su gnero: Si ( ) No ( )
Gestacin Si ( ) No ( ) Tiempo

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO, TOLERANCIA
ESTRS
C 1-2-3 respuesta post. Traumtica-Respuesta de
afrontamiento Respuesta de estrs
Neurocomportamental

Historia de violencia : fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual ( )
Retraimiento( ) Pesimismo( ) Frustracin ( )
Sentimiento de Impotencia ( )sentimiento de Culpa ( )
Aprehensin( )Excitacin ( )Inquietud ( )Pnico ( )
Taquicardia( )polipnea ( )Bradicardia( ) Diaforesis( )
Palidez( )Parestesia en las Extremidades( )Tristeza( )
Ansiedad( )Angustia( ) Temor( ) Hipotensin( )
Negacin( )
Reaccin situacional:.



DOMINIO10: PRINCIPIOS VITALES
C 2-3 Creencias - Congruencias de las Acciones con los
valores en las creencias.

Religin:
Incumplimiento Si ( ) No ( )

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN
C 2-3 Lesin Fsica Violencia

Zona de Presin Si ( ) No ( )
Heridas ( ) Cicatrices ( ) Equimosis ( )
Hematomas ( ) Edema ( )
Ulcera por Presin:..
Otros:.

Hostilidad ( ) Descontrol de los Impulsos ( )
Irritabilidad ( ) Agresividad Verbal ( )
Agresividad Fsica ( ) agitacin psicomotriz ( )
Ideacin Suicida ( ) Ideacin Homicida ( )
Intento Suicida ( ) N de Intentos Suicidas:.
Intento Homicida ( ) N de Intentos Homicidas:
Ingesta de sustancia Toxicas Si ( ) No ( )
Cantidad:

DOMINIO 12: CONFORT
C 2-3 Confort Fsico Confort Social

Quejas Somticas:..
Dolor:..
Tratamiento ( ) Mutismo ( ) Expresin de Sentimientos de
Rechazo ( )
Alteracin del aspecto fsico ( )

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
C 1-2 Crecimiento y Desarrollo

Obesidad ( ) Caquetsia ( ) anorexia ( ) Bulimia ( )
Retraso mental ( )