ENDODONCIA Volumen 28 Nmero 4 Octubre-Diciembre 2010

Revisin bibliogrfica
Endodoncia 2010; 28 (N 4):241-256 241
Biofilm. Un nuevo concepto de infeccin
en Endodoncia
F. Sirvent Encinas
1
, E. Garca Barbero
2
1
Profesor Colaborador del Mster de Endodoncia.
2
Profesor Titular. Director del Mster de
Endodoncia. Departamento de Odontologa Conservadora. Facultad de Odontologa. Universidad
Complutense de Madrid.
Correspondencia: Prof. Dr. Ernesto Garca Barbero. Mster de Endodoncia. Departamento de Odontologa Conservadora. Facultad de
Odontologa. Pza. Ramn y Cajal s/n, 28016 Madrid. Email: egarciab@odon.ucm.es
RESUMEN
Distintos estudios concluyen que el porcentaje de xito del tratamiento de conductos en dientes necrticos es menor que en dientes vitales.
Hoy da, se postula que la verdadera causa de fracaso de muchos tratamientos de conductos aparentemente correctos es la entidad infecciosa
conocida como biofilm. Adems, se ha mostrado como un tipo de infeccin muy difcil de eliminar del conducto. Por tanto, se trata de uno de
los retos para la Endodoncia moderna. El objetivo de este artculo de revisin es doble. Por un lado, conocer el papel del biofilm en Endodoncia:
morfologa, metabolismo, formacin, evolucin y localizacin. Por otro, actualizar los mtodos que propone la Endodoncia para controlarlo y
eliminarlo, poniendo especial atencin EN la tcnica de irrigacin, elegida por muchos autores como la clave para su tratamiento.
PALABRAS CLAVE
Biofilm; Periodontitis apical crnica; Irrigantes; Hipoclorito de sodio; Clorhexidina.
ABSTRACT
Different studies have concluded that the success rate of root canal treatment in necrotic teeth is lower than in vital teeth. Nowadays, the real cause of
failure in many root canal treatments that have apparently been correctly carried out is considered to be the infectious matter known as biofilm. Elimination
from the canal of this type of infection has proved to be very difficult and has become one of the great challenges in modern endodontics. The aim of this
review article is twofold: firstly, to understand the role of biofilm in endodontics, with respect to its morphology, metabolism, formation, evolution and
localization, and, secondly, to update endodontic procedures for controlling and eliminating it, paying particular attention to the technique of irrigation
which is the preferred key to treatment of many authors.
KEY WORDS
Biofilm; Chronic apical periodontitis; Irrigants; Sodium hypoclorite; Clorhexidine.
F. Sirvent, E. Garca
Endodoncia 2010; 28 (N 4):241-256 242
INTRODUCCIN
El tratamiento de conductos pretende prevenir y/o curar
la patologa periapical
(1-3)
. La causa ms frecuente de esta pato-
loga son los microorganismos
(4-14)
. Cuando ya se ha instau-
rado una necrosis del tejido pulpar, dicho tratamiento pre-
tende eliminar, o al menos, reducir el nmero de microorga-
nismos presentes en el sistema de conductos mediante la pre-
paracin biomecnica y, posteriormente, evitar su reinfec-
cin mediante la obturacin de dicho sistema
(9, 15-24)
. Hay auto-
res que han evaluado la eficacia del tratamiento de conduc-
tos con y sin presencia de infeccin previa y, en sus resulta-
dos, muestran mayor xito del tratamiento si no existe infec-
cin previa
(1,3,9,10,13,18,19,25-36)
.
La esterilizacin completa del sistema de conductos es uno
de los objetivos del tratamiento endodntico pero, a da de
hoy, es ms un objetivo acadmico que realista, ya que exis-
ten factores que impiden dicha esterilizacin
(37)
. El objetivo
real debe ser la reduccin al mnimo posible de agentes pat-
genos, ya que se postula que existe una cantidad crtica de
microorganismos capaces de producir patologa y, que si se
disminuye por debajo de ese umbral, el tratamiento de con-
ductos surte efecto
(8)
. Adems, otros autores afirman que dicha
reduccin de microorganismos puede conseguirse por mto-
dos indirectos, no pensando en atacar al agente patgeno direc-
tamente sino buscando alterar su entorno, ya que se ha com-
probado que un cambio en el medio donde se desarrolla la
infeccin puede desestabilizar el metabolismo bacteriano,
reduciendo la cantidad de bacterias e incapacitando a las super-
vivientes a producir patologa
(10,13,16,37-40)
. Resumiendo, debe
perseguirse el dejar el conducto en las mejores condiciones
biolgicas posibles para ser obturado.
Una de las causas ms importantes que dificultan la eli-
minacin de los microorganismos en Endodoncia es la ana-
toma del sistema de conductos. Las zonas a tratar son varia-
das y de caractersticas diferentes, distinguiendo entre ana-
toma macroscpica y microscpica. La macroscpica cons-
tara del conducto o conductos principales, conductos late-
rales o accesorios, ramificaciones o deltas apicales y anas-
tomosis entre conductos y/o istmos
(9,28,41)
. Como anatoma
microscpica nos referimos a todos los miles de tubulillos
dentinarios que tapizan todas las paredes de las zonas de
la anatoma macroscpica. En ambas pueden existir agen-
tes patgenos, pero por sus diferentes caractersticas, el tra-
tamiento especfico de cada una de ellas es decisivo para el
xito del tratamiento de conductos
(39,42-44)
. Para muchos estu-
dios, el uso complementario de los instrumentos de endo-
doncia y del lquido irrigante constituye la base para elimi-
nar la infeccin intraconducto
(8,10,13,21,38,40)
. Se puede resumir
en que la mayora de reas de la anatoma macroscpica se
limpian con las limas y el lquido irrigante es el encargado
de reducir la infeccin en las reas microscpicas, ya que
existen estudios que afirman que hay zonas del sistema de
conductos que son inaccesibles para las limas (manuales o
rotatorias) pero no para el irrigante
(18,19,32,45-48)
. Por tanto, este
irrigante debe ser desinfectante para conseguir la mxima
reduccin posible de la poblacin de dichos microorganis-
mos, adems de cumplir otras funciones.
Una de las grandes preguntas de este campo es por qu
algunos irrigantes con buenos resultados en los ensayos in
vitro convencionales no se comportan de la misma forma en
los estudios in vivo o en estudios in vitro del tipo de modelo
de diente infectado, es decir realizando las pruebas en el inte-
rior de conductos de dientes extrados
(49-55)
. Para Wilson
(60)
,
una de las razones por las que la infeccin presenta ms dis-
posicin a ser eliminada in vitro que in vivo proviene de las
mismas bacterias y no del irrigante. En el interior del con-
ducto las bacterias crecen y se desarrollan, en muchas oca-
siones, de forma distinta a cmo se han estudiado comn-
mente en Endodoncia. Esta forma de vida bacteriana alter-
nativa es el novedoso concepto de biofilm.
El objetivo de este trabajo es revisar lo publicado al res-
pecto del biofilm, para conocer su metabolismo, formacin,
localizacin y evolucin. Adems, esta revisin pretende actua-
lizar los conocimientos de tratamiento para eliminar el bio-
film, poniendo especial inters en la irrigacin.
CONCEPTO Y PATOGENIA DEL BIOFILM
El biofilm o biopelcula se puede definir como una estruc-
tura asociativa de una o varias estirpes bacterianas, embe-
bidas en una matriz extracelular de polisacridos autopro-
ducida y que se encuentra adherida a una superficie o sus-
trato. Segn la OMS, el biofilm se puede definir tambin
como un ecosistema bacteriano proliferante y enzimtica-
mente activo. Los biofilms se unen a superficies inertes, tanto
biolgicas como sintticas. Dentro de las biolgicas optan
preferentemente por tejidos necrticos
(56-59, 61-65)
. La impor-
tancia para la Endodoncia de esta forma de vida bacteriana
es que es ms resistente a los distintos germicidas conoci-
dos que las bacterias en suspensin y que se postula como
Biofilm. Un nuevo concepto de infeccin en Endodoncia
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la causa de fracaso de tratamientos de conductos aparente-
mente correctos
(66)
. Produce en el paciente signos y/o snto-
mas clnicos leves o imperceptibles durante su crecimiento,
debido a una baja tasa de divisin bacteriana, inusual en
los organismos bacterianos individules. Adems, dicha capa-
cidad de resistencia es la caracterstica principal del biofilm
y no la virulencia, aunque no carece de ella, por lo que se
trata de cuadros de avance lento y leve, pero de muy difcil
erradicacin
(8, 58)
. Para Siqueira y Ras
(37)
los casos de infec-
cin periapical crnica deben considerarse, a da de hoy,
causadas por infecciones de tipo biofilm.
Se ha postulado que la asociacin de bacterias en forma
de biofilm no es ms que un mecanismo de adaptacin de
estos microbios a un entorno nuevo, generalmente hostil
(55,67,68)
.
Chvez de Paz y cols.
(63)
opinan que el biofilm no es raro ni
infrecuente en el conducto necrtico sino que es la forma de
vida bacteriana ms habitual, y que es incorrecto pensar que
son entidades excepcionales slo porque sea reciente su cono-
cimiento y estudio en Endodoncia. Dicha asociacin puede
ser entre bacterias de la misma o de distinta especie. La pri-
mera de ellas se denominada autoagregacin y la segunda
coagregacin. La coagregacin esta considerada una forma
de biofilm ms compleja y difcil de eliminar, ya que bacte-
rias de distinta especie pueden compartir distintos mecanis-
mos de defensa en pos del mantenimiento de la comunidad
asociada en biofilm
(55,64,65)
. Otro estudio concluye que las bac-
terias endmicas de la flora bucal tienen mayor tendencia a
formar biofilms mediante coagregacin, por lo que su erra-
dicacin podra ser ms complicada
(69)
.
La primera nocin sobre biofilm que, sin saberlo, tene-
mos los dentistas es la relativa a la profilaxis de la endocar-
ditis bacteriana. Recordemos que esta profilaxis se admi-
nistra a pacientes portadores de prtesis valvulares y/o arti-
culares, previa a la realizacin de procedimientos odonto-
lgicos que involucren sangrado y, por tanto, posible bac-
teriemia. La profilaxis pretende eliminar las bacterias que
podran pasar al torrente sanguneo durante el tratamiento
y anidar en superficies inertes, como las de esas prtesis.
Por esto, la administracin de antibitico se recomienda de
manera profilctica, ya que la eliminacin de las bacterias
recin ingresadas en el torrente sanguneo (bacterias en sus-
pensin) es ms fcil y predecible que si se les da la opor-
tunidad de formar biofilm en alguna superficie apta
(58)
. Asi-
mismo, en Odontologa se estudia el biofilm desde otros
muchos puntos de vista, como la Cariologa, la Periodon-
cia, la Prostodoncia o la Implantologa
(58,61,65,70-72)
.
MORFOLOGA DEL BIOFILM
Las formas de biofilm se han descrito muy variadas, desde
pequeas formaciones hasta cadenas de biofilm
(8)
, pero la for-
macin ms caracterstica encontrada es la de biofilm en forma
de champin (mushroom-shape)
(61)
. Estas colonias se obser-
van al microscopio como estructuras unitarias de la forma
sealada, separadas de otras por canales de agua, todo den-
tro de la matriz de polisacrido. Se piensa que estos canales
permiten la distribucin de los nutrientes y la eliminacin
de los residuos de las colonias, as como la atenuacin de los
agentes biocidas externos, tales como antibiticos, irrigantes
y medicaciones intraconducto
(58, 61)
. Se postula que este tipo
de organizacin bacteriana se trata de biofilm con un alto nivel
de organizacin y se asemeja a un prototejido, con un primi-
tivo sistema circulatorio (los canales de agua). Adems, en
los estudios consultados, estas formaciones slo se origina-
ron en biofilm de larga evolucin y no en los casos de colo-
nias jvenes e inmaduras
(8,10,37,56,58,61,70)
.
FORMACIN Y EVOLUCIN DEL BIOFILM
El conocimiento de esta forma de vida bacteriana no ha sido
evidente hasta hace relativamente pocos aos, debido a los mto-
dos de estudio microbiolgico, cuyo objetivo no era las bacte-
rias en biofilm, sino bacterias de estirpes nicas y en suspen-
sin, fundamentalmente. Hasta la fecha, la estrategia de estu-
dio de las bacterias en Endodoncia puede considerarse reduc-
cionista, es decir, a partir de hallazgos de pocas estirpes o colo-
nias bacterianas se explicaba una infeccin mayor. En cambio,
y a tenor de la complejidad del biofilm y de su estudio, diver-
sos autores promueven trabajos de tipo holstico, es decir, no
slo estudiar individuos sino sus interacciones en la comuni-
dad para obtener datos ms reales acerca del biofilm y propo-
ner tratamientos ms especficos
(37)
. Adems, la incubacin de
estas entidades necesita de sistemas ms complejos que los tra-
dicionales en Microbiologa
(73)
. Las tcnicas ms novedosas que
pretenden analizar especficamente el biofilm se pueden resu-
mir en anlisis metagenmicos de ADN, transcriptivos de ARN
y proteico-metablicos, pero su empleo en el estudio de bio-
film en Endodoncia es muy precoz
(37)
.
El proceso de formacin del biofilm en el conducto radicu-
lar es an muy desconocido. La teora ms aceptada consta de
cuatro fases y fue descrita por Svenster y Bergenholtz
(74)
, aun-
que, por novedosa, no deja de ser modificada por otras, debi-
F. Sirvent, E. Garca
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do al poco conocimiento que se dispone actualmente sobre el
tema
(59, 64)
. En la primera fase se forma una pelcula adhesiva
sobre la dentina promovida por el depsito de protenas y otros
compuestos derivados de las bacterias en suspensin, del pro-
ceso necrosis y/o inflamacin, etc. En la segunda, sobre esa
pelcula pegajosa, se fijan algunas bacterias especficas con capa-
cidad de adhesin, de todas las que estn en suspensin. En la
tercera, la primera capa de bacterias ya adherida, segrega media-
dores que, por un lado van fijando ms y ms bacterias, de esa
estirpe o de otras, y por otro, va formando la matriz extracelu-
lar de polisacrido, primera barrera defensiva caracterstica
del biofilm. En la cuarta y ltima, el biofilm va madurando y
creando sistemas de defensa ms complejos. Al mismo tiem-
po, arroja bacterias al exterior que cronifican la respuesta infla-
matoria del husped. Siqueira y Ras
(37)
exponen que en esta
etapa el conjunto del biofilm puede consistir en 15% de bacte-
rias y 85% de matriz de polisacridos, adems de contar con
ms de 300 capas de bacterias superpuestas.
La evolucin del biofilm es an un misterio y no se cono-
cen los mecanismos por los cuales las bacterias se asocian en
biofilm. Lo que s se conoce es que la madurez del biofilm es
directamente proporcional a su capacidad de defensa y a su
resistencia a ser eliminado, por lo que, a da de hoy, la desin-
feccin prematura del mismo o de las bacterias en suspensin
que lo promueven parece ser un factor clave en el tratamiento.
Hay que recordar que no se puede saber clnicamente cuando
se est tratando un biofilm, pero s se debe sospechar su exis-
tencia en dientes con necrosis de larga evolucin o retratamien-
tos. Por tanto, en estos casos, el tratamiento precoz ser pri-
mordial para mejorar el pronstico del caso, ya que el biofilm
o no se habr formado an o estar en un estadio tan inicial
que su capacidad de defensa es mnima
(10,23,54,64,65)
. La teora ms
aceptada hasta el momento respecto a la supervivencia del bio-
film admite que no es ms resistente el biofilm compuesto por
bacterias resistentes en solitario, sino que es ms resistente cuan-
to mayor nmero de bacterias con capacidad de autoagregarse
y, sobre todo, de coagregarse lo integren. A ms tiempo de evo-
lucin, ms tiempo para mejorar y sofisticar los sistemas de
defensa del biofilm por parte de diferentes estirpes bacteria-
nas
(73)
. Incluso, a da de hoy, se considera por los microbilo-
gos como un factor de virulencia ms de las bacterias la capa-
cidad de asociarse en biofilms, es decir, entre dos estirpes bac-
terianas distintas que presenten parmetros similares de tasas
de divisin, permanencia en tejido vivo, capacidad de liberar
endotoxinas, etc., se considera una estirpe ms peligrosa aque-
lla que haya mostrado ms capacidad para iniciar un biofilm
(37)
.
Otra caracterstica importante de la evolucin biofilm es
que puede aislarse del hbitat que le rodea si ste se vuelve
exageradamente hostil y se han descrito formaciones en esta-
do inerte en medios extremos
(58)
. El biofilm puede mantener
dicho status por un tiempo, a la espera de que la situacin
del medio mejore, antes de perecer. Si el medio cambia a mejor,
el biofilm abandona el estado de latencia y sigue desarro-
llndose. Si el ambiente extremo se mantiene tiempo sufi-
ciente, puede hacer inviable la existencia del biofilm. Por ello,
los estudios enfocan el tratamiento hacia la eliminacin direc-
ta o indirecta del biofilm. La eliminacin directa consiste en
la remocin y/o lisis de la entidad mediante la instrumenta-
cin y, sobre todo, la irrigacin. La eliminacin indirecta con-
sistira en alterar el hbitat lo suficiente como para hacerlo
hostil al biofilm, en un primer paso y mediante la irrigacin.
En un segundo paso, la obturacin de la zona, mantendra
ese hbitat sin llegada de nutrientes nuevos el tiempo sufi-
ciente como para que el biofilm, finalmente, pereciera por
inanicin
(37)
. Por tanto, en el momento actual, la mayora de
autores consideran que para el tratamiento del biofilm en Endo-
doncia todas las fases son importantes, pero la irrigacin resul-
ta un elemento clave
(8,10,35,55,58,68,73)
.
MECANISMOS DE DEFENSA DEL BIOFILM
El biofilm se caracteriza, fundamentalmente, por una gran
capacidad de resistencia. Esta capacidad se ve an ms aumen-
tada en el interior del sistema de conductos ya que, como se
ha explicado anteriormente, su anatoma proporciona zonas
de difcil acceso a los agentes desinfectantes. Los sistemas de
defensa conocidos hasta el momento con los que cuenta esta
entidad infecciosa se resumen a continuacin. La matriz de
polisacridos supone una barrera fsica y qumica, evitando
la penetracin de agentes externos indeseables, cambios de
pH, etc., manteniendo un ambiente interior adecuado para
la supervivencia y es considerado uno de los mecanismos
ms importantes
(51,55,58,73,75,76)
. Un aspecto interesante que se
apunta es que este aislamiento del exterior pero con vas de
comunicacin interna fomenta el intercambio de material gen-
tico entre las bacterias que lo forman, favoreciendo las resis-
tencias y, por tanto, aumentando la capacidad de defensa del
biofilm
(37)
. Las enzimas producidas por el biofilm, promue-
ven la adhesin a otros sustratos o de otras bacterias y tam-
bin actan inactivando agente qumicos antiinfecciosos
(51,55,58,60)
.
El biofilm puede ir desprendiendo bacterias sobrantes de su
Biofilm. Un nuevo concepto de infeccin en Endodoncia
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interior de forma paulatina para distraer la atencin de los
mecanismos de defensa del husped, cronificando el proce-
so y ocasionando en el paciente picos de signos y/o snto-
mas puntuales que remiten tras la administracin de anti-
biticos pero sin curar el nido de origen
(51,55,58,59)
. El meta-
bolismo interno presenta una tasa de actividad muy inferior
al de las bacterias en suspensin (las estudiadas comnmen-
te), ralentizando el gasto de nutrientes, por lo que stos, se
economizan. Adems, la tasa de divisin de las bacterias del
biofilm es baja, por lo que tambin se ahorran nutrientes y el
efecto de los antimicrobianos que inciden en esa divisin (como
los antibiticos bacteriostticos) se reduce
(51,55,60)
. Otros auto-
res afirman que las bacterias estn organizadas dentro del
biofilm de tal manera que su situacin favorezca al propio
biofilm
(37)
. Por ltimo, se cree que en el biofilm existe una estir-
pe bacteriana primordial, con muy baja tasa de divisin y
gran capacidad de supervivencia, que se encuentra en fase
inactiva o durmiente la prctica totalidad de la vida del bio-
film pero que se activa cuando el medio externo se vuelve
ms hostil, para producir nuevas estirpes bacterianas que
perpeten el biofilm
(51,58-60)
.
En resumen, el biofilm tiene mayor capacidad de defensa
que las bacterias en suspensin porque interacciona menos
con el medio donde vive y depende menos de l, adems de
que su tasa de mitosis es mucho menor
(51,56-59)
. Las bacterias
asociadas en biofilm no fomentan infecciones agudas, sino
crnicas, debido al tipo de metabolismo del mismo y sus carac-
tersticas. Siqueira y Ras
(37)
llegan a originalizar este con-
cepto y lo bautizan como biofilm lifestyle.
TIPOS BACTERIANOS QUE FORMAN EL BIOFILM
Los tipos bacterianos observados en el biofilm de origen
endodntico son, fundamentalmente, cocos, bacilos y fila-
mentos, aunque ocasionalmente se han detectado espiroque-
tas
(8,55,65)
. Las especies del gnero Prevotella son muy frecuen-
tes debido a su capacidad de autoagregarse y coagregarse
(55)
.
Otros autores opinan que el Fusobac terium nuc leatum es el
componente central de muchos de los biofilms en infeccio-
nes odontognicas, gracias a su enorme capacidad de coa-
gregacin y de resistencia a biocidas e incluso algunos consi-
deran el F. nucleatum la bacteria clave o puente para el desa-
rrollo del biofilm
(65,77,78)
. Ozok y cols.
(77)
encuentran sinergis-
mo en la asociacin en forma de biofilm de Peptostreptococ-
cus micros y F. nucleatum. Metzger y cols.
(79-81)
comprobaron
en varios estudios la importancia del F. nucleatum para ini-
ciar biofilms y la afinidad con la Porphyromonas gingivalis.
Respecto al estudio del Enterococcus faecalis en relacin al
biofilm, se ha postulado que la resistencia de esta bacteria a ser
eliminada del interior del conducto, ya sea con instrumenta-
cin, irrigacin y/o con medicacin intraconducto, se debe a
que puede asociarse en forma de biofilm
(10,13,82,83)
. George y cols.
(68)
analizaron la ultraestructura del biofilm de E. faecalis combi-
nando medios ricos y pobres en nutrientes con medios aerbi-
cos y anaerbicos en dientes extrados. En sus resultados, expo-
nen que el biofilm ms desarrollado en madurez y organiza-
cin es el que se da en medio rico y anaerbico, advirtiendo
incluso las estructuras en forma de champin y canales de
agua descritas por Distel y cols.
(61)
. En cambio, el medio rico y
aerbico formaba ms cantidad de biofilm pero de menor orga-
nizacin, aunque era el ms proclive a invadir los tubulillos
dentinarios en profundidad. Postulan que esto quizs se deba
a que al aumentar la cantidad de microbios, stos buscan nue-
vas zonas de colonizacin, huyendo de la masificacin, como
ya expresaron Peters y cols.
(16)
. Llama la atencin que los bio-
films que crecen en medios pobres en nutrientes, aunque pre-
sentan un nmero de bacterias significativamente menor que
los de medios ricos, aumentan el ratio calcio/fsforo en sus-
pensin y degradan ms la dentina que les rodean, por lo que
se cree que, en esas circunstancias de supervivencia compleja,
estos biofilms tienden a calcificarse para aumentar sus defen-
sas y ser an ms resistentes
(68,84)
. Estos hallazgos se podran
resumir en que las bacterias inmersas en ambientes ricos estn
ms predispuestas a procrear e invadir y las de ambientes pobres
a defenderse y resistir
(23, 84)
.
Otra de las bacterias que se han descrito como formado-
ras de biofilm en Endodoncia es el Strepc to c o c c us interme-
dius. Se trata de una bacteria anaerobia facultativa Gram-posi-
tiva, como el E. faecalis. Tarsi y cols.
(85)
opinan que es una de
las ms importantes en la formacin de biofilm, ya que des-
cubrieron que tiene una gran capacidad adhesiva y postulan
que incluso puede ser una de las especies primarias, genera-
doras de biofilm. Adems, se trata de una bacteria que se asla
comnmente en infecciones endodnticas y presenta cierta
resistencia a la remocin
(50)
.
Khemaleelakul y cols.
(55)
identifican ms de 15 tipos dis-
tintos de especies capaces de formar biofilm, sobre todo
mediante coagregacin. Otros estudios identifican hasta nueve
especies bacterianas que pueden formar biofilm sobre conos
de gutapercha extrudos al espacio periapical, pero remar-
can la capacidad de las anaerobias facultativas Gram-positi-
F. Sirvent, E. Garca
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vas sobre las dems
(86)
. Yamane y cols.
(87)
descubren una bac-
teria aerbica Gram positiva (Bacillus subtilis) en biofilms pro-
venientes de pacientes con periodontitis apical crnica.
LOCALIZACIN DEL BIOFILM Y SU RELEVANCIA EN
EL XITO DEL TRATAMIENTO
Se han descrito formaciones de biofilm tanto en el inte-
rior del conducto radicular como en la superficie externa de
la raz. Dicha localizacin determinar el tipo de tratamien-
to, ya que no se enfocar de igual manera si se trata de bio-
film intrarradicular o extrarradicular
(71, 88)
.
El ms frecuente es el biofilm intrarradicular, alojado en
zonas de difcil acceso, mientras que las bacterias en suspen-
sin se reparten por todo el sistema de conductos. Las zonas
accesibles a las limas no necesitan de ms ayuda para la eli-
minacin de ambos tipos de presentacin bacteriana, pero
muchas zonas de este sistema no estn al alcance de las limas,
por lo que no pueden contactar con la infeccin y eliminarla.
El irrigante es el nico que puede penetrar en ciertas zonas
del sistema y contactar con la infeccin, no sin ciertas difi-
cultades y mediante una tcnica depurada. An as, el irri-
gante puede dejar zonas sin desinfectar, fundamentalmente
por problemas de acceso. Si ha esto le sumamos el factor, antes
explicado, de que las bacterias tienden a asociarse y formar
biofilm en caso de crecer en un hbitat extremo, para sobre-
vivir, es ms probable que ese hbitat se de en zonas de acce-
so compleja dentro del sistema de conductos
(8, 89)
.
Resumiendo, tenemos la entidad infecciosa ms resistente
(el biofilm) residiendo en el rea de ms difcil acceso y, por
tanto, de tratamiento. Es posible que una buena obturacin
termine por englobar y sepultar bacterias no eliminadas pri-
meramente, disminuyendo su espacio vital y cortando las comu-
nicaciones y el aporte de nutrientes desde el medio bucal y/o
periapical, haciendo que stas perezcan por inanicin. Pero si
no es as, es fcil que puedan sobrevivir a la totalidad del tra-
tamiento de conductos, desarrollndose y haciendo fracasar
dicho tratamiento. Por tanto, un irrigante debe demostrar capa-
cidad de penetracin antes que capacidad de desinfeccin, ya
que si no hay contacto con la infeccin, ni el mejor desinfec-
tante podr desinfectar. Adems, la posibilidad de que la obtu-
racin pueda asfixiar al biofilm es menor si el irrigante no
ha abierto camino previo hasta l, porque si un producto ms
fluido (el irrigante) que cualquier material de obturacin (guta-
percha y/o sellador), no es capaz de contactar con los micro-
organismos, es mucho menos probable que lo haga la obtura-
cin, por razones fsicas obvias
(8, 37)
. Dentro del conducto radi-
cular, el biofilm se puede encontrar a lo largo de todo su reco-
rrido y entramado, pero es el tercio apical la zona ms pre-
dispuesta a su anidamiento. En ella, se dan los factores ade-
cuados para la formacin de biofilm: anatoma ms compleja,
menor accin de los irrigantes y medicamentos, baja tensin
de oxgeno y cierto acceso a nutrientes, provenientes de los
tejidos pulpares y/o periapicales. Por tanto, en los casos de
necrosis de larga evolucin, el biofilm encuentra un hbitat
adecuado para desarrollarse y perpetuarse a lo largo del tiem-
po, con sus consiguientes repercusiones
(73)
. Nair y cols.
(8)
encon-
traron conductos en los cuales permanecan istmos inaltera-
dos por la preparacin biomecnica, despus de haber emple-
ado tanto limas manuales como rotatorias, complementadas
con irrigantes. En dichos istmos, no slo persista el biofilm
sino que dicha infeccin estaba asociada a tejido necrtico fibro-
dentinario. Argumentan que, de haber llegado los instrumen-
tos, o al menos el irrigante, dicho tejido deba haberse dese-
cho y haber desaparecido, poniendo en peligro la evolucin
del biofilm e, incluso, provocar su muerte por inanicin. La
respuesta del biofilm al contacto con el irrigante es un enig-
ma, y no se puede saber si hubiese sido disuelto, pero deduce
que el contacto entre irrigante e interior del istmo no se pro-
dujo por la presencia de ese tejido asociado.
Segn la literatura disponible hoy en da, el biofilm es una
de las razones por las cuales fracasan endodoncias (aparen-
temente correctas) y que no sufren otro tipo de patologa con-
comitante como fisuras o patologa periodontal. Del mismo
modo, los casos fracasados tras un (aparentemente) correcto
retratamiento no quirrgico y/o quirrgico, se imputan a la
posibilidad de existencia de biofilm extrarradicular, aunque
se ha descrito en menos casos que el intrarradicular. Leonar-
do y cols.
(62)
realizaron un estudio con microscopa electrni-
ca sobre dientes extrados donde observaron formaciones de
biofilm en la superficie externa de la raz. Esas formaciones
de biofilm se advirtieron, fundamentalmente, en microrre-
absorciones de la superficie externa radicular y constatan la
heterogeneidad de las bacterias que lo forman. Los autores
dudan si esas reabsorciones son creadas primariamente por
el conjunto de procesos de tipo cido propios de la periodon-
titis apical crnica y aprovechadas por el biofilm o creadas
por l mismo para asegurarse un asentamiento ms propicio
a la defensa de ataques externos. En su discusin, enfatizan
el hecho de que la mayor parte estudios publicados al res-
pecto de microorganismos encontrados en la superficie exter-
Biofilm. Un nuevo concepto de infeccin en Endodoncia
Endodoncia 2010; 28 (N 4):241-256 247
na de la raz, se dan en dientes con periodontitis apical cr-
nica y refractaria ante uno o varios tratamientos conservado-
res. Ricucci y cols.
(88)
publican dos casos clnicos donde obser-
van biofilm depositado en clculos que se encuentran en la
superficie externa de la raz. Postulan que ese clculo puede
provenir del mismo biofilm aprovechando los minerales del
propio cemento y/o dentina de la raz, como teorizaban Geor-
ge y cols.
(68)
o captar los iones calcio y fsforo del entorno seo
e incluso de la saliva a travs de las fstulas existentes en estos
casos. Concluyen que hay posibilidades de que algunos casos
no se curen incluso si el tratamiento/retratamiento conser-
vador es correcto. Por tanto, en los caso de sospecha de bio-
film, no slo hay que realizar un tratamiento (o retratamien-
to no quirrgico) de conductos enfocado a la eliminacin de
esas bacterias, sino alertar al paciente que es posible necesi-
tar de fase quirrgica posterior para asegurar el pronstico,
por el posible biofilm extrarradicular
(62,68,72)
.
TRATAMIENTO ANTIBITICO DEL BIOFILM
Ante cualquier infeccin que asiente en el organismo, la
prescripcin de antibiticos es una de las primeras acciones
indicadas para su eliminacin. En cambio, en casos de bio-
film, la antibioterapia se ha mostrado menos efectiva, e inclu-
so inocua, y nicamente han disminuido los signos y snto-
mas clnicos del paciente en la mayora de los casos
(51,58,61,65,90-
92)
. Las cifras de eficacia de los antibiticos ante bacterias en
suspensin o ante biofilm son del orden de entre 100 y 1500
veces menos eficaces ante biofilm que ante bacterias en sus-
pensin, dependiendo del tipo de frmaco. Los antibiticos
que menor eficacia presentan frente al biofilm son los de tipo
bacteriosttico, como las tetraciclinas. Esto se debe en gran
medida a la matriz de polisacrido, las enzimas y la baja tasa
de divisin de las bacterias del biofilm
(51,55,57,58,60,75,91,92)
. Noiri
y cols.
(93)
examinaron al microscopio electrnico 11 dientes
con periodontitis apical crnica cuyos tratamientos de con-
ductos fracasaron. Los tratamientos fueron realizados por
dentistas generalistas, con administracin de antibitico coad-
yuvante previo y posterior al tratamiento. En sus resultados,
todos los dientes presentaron formaciones polimicrobianas
de biofilm, tanto en pices, en superficie externa radicular y
en conos de gutapercha extrudos al peripice. La utilizacin
de sistemas de cultivo microbiolgico-clnico pueden deter-
minar el antibitico ms adecuado a la hora de complemen-
tar el ataque local de limas e irrigantes, mejorando nuestra
estrategia teraputica. Asimismo, estos estudios microbiol-
gicos pueden ofrecer datos epidemiolgicos muy interesan-
tes para estudios posteriores. Lpez-Piriz y cols.
(65)
recomien-
dan altas dosis de amoxicilina/cido clavulnico (875/125
mg cada 8 horas o 2000/125 mg cada 12 horas). Como alter-
nativa a betalactmicos recomiendan clindamicina tambin
a altas dosis (600 mg. cada 8 horas).
ASPECTOS ACTUALES DE LA IRRIGACIN
EN EL TRATAMIENTO DEL BIOFILM
Desde el punto de vista de la irrigacin, como se va ir expli-
cando a continuacin, los factores clave en el tratamiento del
biofilm son la anatoma del sistema de conductos, la madu-
rez del biofilm y la estrategia de irrigacin. Ya se ha explica-
do que la posibilidad de que las bacterias se asocien en bio-
film, aumenta con el tiempo, as como aumenta tambin la
organizacin, complejidad y sistemas de defensa del mismo,
disminuyendo la eficacia de los agentes biocidas. Kara y cols.
(94)
afirman que biofilms maduros necesitan concentraciones de
antispticos cien veces ms potentes que biofilms jvenes y
ms tiempo de contacto entre biofilm y antisptico. Por tanto,
un paciente con necrosis de larga evolucin presenta peor
pronstico a la curacin con tratamiento endodntico con-
vencional que otro con menor tiempo de evolucin o que no
la presente. Por ello, el objetivo del tratamiento de conduc-
tos en casos de sospecha de biofilm debe ser el de eliminarlo
o, al menos, cambiar el ambiente de hostil a completamente
nocivo para esas bacterias de la forma ms precoz y rpida
posible
(10,35,37,55,58,68)
. Tras el tratamiento de conductos, se eli-
mina la mayor cantidad de biofilm, pero se ha descubierto
que an puede verificarse en conductos laterales, deltas api-
cales, tubulillos dentinarios, istmos y los microespacios pro-
ducidos por la falta de ajuste entre la pared dentinaria y el
material de obturacin
(13,33,49,50)
. Nair y cols.
(8)
opinan que la
clave en la eliminacin del biofilm est en la interrelacin
irrigante-anatoma, y que la complejidad del sistema de con-
ductos no permite al lquido llegar a contactar con el biofilm
de forma eficaz y destruirlo. Williamson y cols.
(95)
opinan que
los estudios ms valiosos son los que se basan en modelos
de diente infectado, ya que simulan mejor las condiciones
reales en las que se produce el contacto irrigante-biofilm.
El estudio clsico de los irrigantes se ha modernizado y
enfocado hacia la eliminacin del biofilm. El efecto antibac-
teriano de los irrigantes es amplio y han demostrado capaci-
F. Sirvent, E. Garca
Endodoncia 2010; 28 (N 4):241-256 248
dad para eliminar bacterias, esporas, hongos y virus
(96-99)
. En
general, los distintos resultados (en ocasiones, contradicto-
rios) de los diferentes estudios se imputan a diferencias de
metodologa y evaluacin, por lo que sacar conclusiones gene-
rales y extrapolar los datos a la clnica supone un ejercicio
dudoso. Los estudios con biofilm monomicrobiano no se ajus-
tan a la realidad, ya que generalmente en el conducto infec-
tado se encuentran polimicrobianos y su metabolismo y meca-
nismos de defensa son ms complejos y, por extensin, enti-
dades ms difciles de erradicar. An as, el estudio de bio-
film monomicrobiano inicia la cadena de investigacin y de
desarrollo de nuevos tratamientos y enfoques
(37,58,61,68,77,82)
. Algu-
nos autores opinan que, hasta el desarrollo de ms estudios
al respecto, el tratamiento del biofilm en Endodoncia es ms
emprico que especfico, pero no debe enfocarse slo a la eli-
minacin del mismo sino tambin a la alteracin del medio
en el que vive para empobrecerlo
(37)
.
Spratt y cols.
(33)
cultivaron varias cepas bacterianas forman-
do biofilms y las pusieron en contacto con hipoclorito de sodio
al 2,25%, clorhexidina al 0,2% y povidona yodada al 10% (Beta-
dine

). Aunque en su estudio no lo emplean, defiende el reali-

zar este tipo de estudios en los llamados modelos de diente
infectado, es decir, inocular el agente patgeno en un conduc-
to real pero in vitro ya que opinan que el contacto entre bio-
film e irrigante es crucial para la eficacia y que la complejidad
anatmica real del sistema de conductos es una factor clave
para valorar el contacto irrigante-biofilm. En sus resultados,
describen que los irrigantes empleados pueden ser eficaces
segn tiempo de actuacin (15 o 60 minutos) y segn agente
patgeno al que se enfrentan. As, encontraron que el E. faeca-
lis slo era destruido por completo por hipoclorito de sodio al
2,25% y en tan slo 15 minutos de contacto. En cambio, el F.
nucleatum era destruido por cualquiera de los tres irrigantes
pero necesitaban 60 minutos. Su estudio concluye con la reco-
mendacin de alternar irrigantes durante tiempo suficiente.
Sena y cols.
(10)
estudiaron la capacidad de diferentes agen-
tes irrigantes, con y sin agitacin del mismo, sobre varios bio-
films monomicrobianos. Los resultados muestran que el hipo-
clorito de sodio al 5,25% es el ms eficaz, an sin agitar, y el
gel de clorhexidina al 2% el menos, an con agitacin. Este
dato est en consonancia con Gomes y cols.
(32)
y lo mostrado
en su estudio. La clorhexidina al 2%, en fase lquida, tam-
bin consigue buenos resultados pero slo con agitacin. Una
de las especies ms resistentes fue el E. faecalis. En sus con-
clusiones, los autores remarcan la importancia de conseguir
el mayor contacto posible entre irrigante-biofilm, adems de
complementar al irrigante con un sistema mecnico que
aumente la distribucin del mismo dentro del conducto.
Siguiendo con estudios para la erradicacin del E. faecalis,
Abdullah y cols.
(82)
evaluaron distintos irrigantes ante dicha
bacteria, tanto en suspensin como en biofilm. Los resulta-
dos mostraron que el hipoclorito de sodio al 3% fue el mejor
irrigante, ya que consegua erradicar el 100% de infeccin
tanto en suspensin como en biofilm en 1 y 2 minutos, res-
pectivamente, coincidiendo con los datos de Spratt y cols
(33)
.
La clorhexidina al 0,2% llega a conseguir altos ndices de desin-
feccin pero nunca del 100%. An as, los autores opinan que
los resultados obtenidos son muy buenos porque no emple-
an conductos infectados sino placas de laboratorio, pero remar-
can, al igual que Ferraz y cols.
(100)
y Buck y cols.
(101,102)
, que es
importante usar un irrigante que disuelva tejido orgnico,
como el hipoclorito de sodio, al mismo tiempo que se combi-
na con otro que elimine el barrillo dentinario, como el EDTA,
para asegurar el contacto irrigante-biofilm.
Dunavant y cols.
(54)
intentaron asemejar las condiciones
reales del peripice mediante un modelo de flujo y evaluar
la resistencia de biofilms de E. faecalis ante la irrigacin con
hipoclorito de sodio al 1% y 6%, clorhexidina al 2%, MTAD
(siglas de Mixture of Tetracyclin, Acid and Detergent, cuyo
nombre comercial es BioPure

) y quelantes como SmearCle-

ar

y REDTA

. El modelo de flujo intenta imitar las condi-

ciones en las que viven los biofilms intraconducto, donde los
nutrientes se encuentran sometidos al flujo de fluidos peria-
picales. En sus resultados muestran que el hipoclorito de sodio
al 6% es el nico capaz de eliminar la totalidad del biofilm,
con significacin estadstica. Adems, aseguran que uno de
los factores clave es la edad del biofilm y, por tanto, los bio-
films de larga evolucin presentan ms capacidad de defen-
sa. Los quelantes no mostraron apenas capacidad antibacte-
riana y el MTAD, producto que contiene un antibitico bac-
teriosttico (doxiciclina) no tuvo casi accin sobre el biofilm.
Williamson y cols.
(95)
expusieron in vitro monocultivos de
E. faecalis ante varios hipocloritos de sodio al 6% y clorhexi-
dinas al 2%, de diferentes marcas comerciales, y obtuvieron
mejores resultados estadsticamente significativos con los
hipocloritos que con las clorhexidinas, aunque stas mostra-
ban cierta capacidad desinfectante. No mostraron diferen-
cias entre distintas marcas comerciales ni de hipoclorito ni
de clorhexidina. Arias-Moliz y cols.
(103)
tambin expusieron
in vitro biofilms de E. faecalis a hipoclorito y clorhexidina, con
resultados similares a los anteriores. El EDTA, cido ctrico
y fosfrico no mostraron capacidad alguna frente al biofilm.
Biofilm. Un nuevo concepto de infeccin en Endodoncia
Endodoncia 2010; 28 (N 4):241-256 249
Resulta muy interesante el estudio publicado por Clegg y
cols.
(51)
ya que recogen bacterias provenientes de conductos necr-
ticos de 10 pacientes con periodontitis apical sin ningn trata-
miento previo, ni siquiera antibitico. Estas bacterias se inocu-
lan en otros dientes extrados y se favorece su crecimiento en
forma de biofilm. Tras corroborar la existencia del biofilm, se
irriga con hipoclorito de sodio al 1%, 3% y 6%, MTAD y clor-
hexidina al 2%, sin instrumentacin mecnica complementa-
ria, durante 15 minutos, pero sin ofrecer datos de temperatura.
Los resultados reflejan que el hipoclorito de sodio al 6% es el
nico capaz de eliminar todas las cepas de biofilm. Estos datos
concuerdan con lo publicado por Dunavant y cols.
(54)
. Los dems
irrigantes producen desde alteracin del biofilm hasta elimina-
ciones del 90%, pero sin llegar a la contundencia del hipoclori-
to al 6%. En su discusin creen que esta gran habilidad para la
desinfeccin se debe a la capacidad de diluir el material y, desde
un mecanismo de accin estrictamente qumico, producir un
efecto similar al mecnico y lo proponen como el ms aconse-
jable ya que diluye el biofilm. La clorhexidina slo se mostr
tan eficaz como ste para bacterias en suspensin y los autores
opinan que, si se complementa a la clorhexidina con algn sis-
tema fsico de disrupcin del biofilm, los resultados podran
ser parejos a los del hipoclorito. Esta opinin surge de un estu-
dio piloto previo de los autores con clorhexidina al 12% donde
los resultados fueron similares que al 2%. El MTAD slo altera
el biofilm, sin eliminarlo, y los autores creen que esto ni siquie-
ra se debe al MTAD sino a la accin del hipoclorito al 1% que
se aplica siempre previo al MTAD, coincidiendo con Khemale-
elakul y cols.
(55)
.
A este respecto, recientemente, Giardino y cols.
(104)
com-
pararon la eliminacin de biofilm de E. faecalis con hipoclori-
to al 5,25%, MTAD y Tetraclean

. El Tetraclean

es un com-
puesto idntico al MTAD, salvo que con menor concentra-
cin de doxiciclina. Sus resultados muestran que el hipoclo-
rito de sodio al 5,25% elimina ms biofilm y ms rpido que
los otros dos. Hems y cols.
(105)
estudiaron el poder antibacte-
riano del ozono sobre E. faecalis en comparacin con hipoclo-
rito al 0,05%. La efectividad de ambos, frente a bacterias en
suspensin, fue similar. Sin embargo, sobre biofilms, el ozono
fue considerablemente peor que el hipoclorito de sodio. Bryce
y cols.
(106)
comprobaron que el hipoclorito de sodio fue el mejor
irrigante ante varios biofilms, todos compuestos por distin-
tas estirpes bacterianas.
Respecto a la clorhexidina, Lima y cols.
(107)
estudiaron su
eficacia ante biofilms de E. faecalis y encontraron que la con-
centracin ms efectiva era la del 2%, aunque se realiz en pla-
cas de laboratorio y no se compar con hipoclorito, lo que quiz
reste validez al estudio. Varios autores publican que las difi-
cultades por las que la clorhexidina no elimina tan bien el bio-
film como otros se debe a que diversos agentes como el col-
geno de la dentina, los exudados inflamatorios y las bacterias
muertas sobrenadantes la inactivan parcialmente
(108, 109)
.
Con la base de la literatura expuesta, el hipoclorito de sodio
tiende a ser el mejor irrigante, aunque tenga que usarse a con-
centraciones mayores y durante ms tiempo que frente a bac-
terias en suspensin. Siqueira y Ras
(37)
alaban este produc-
to porque no slo elimina biofilm, sino que su capacidad de
degradar el tejido vivo produce que los restos pulpares o bio-
lgicos que sirven de nutrientes al biofilm desaparezcan, por
lo que empobrece el medio de donde se nutre.
An as, en nuestra opinin personal y con los escasos estu-
dios publicados al respecto, no creemos recomendable usar
concentraciones de hipoclorito al 6%, por la potencial peli-
grosidad de la dosis, an en casos sospechosos de biofilm.
Por ello, debe estudiarse ms acerca de la repercusin de estas
altas concentraciones, no slo en lo referente a posibles extru-
siones hacia el tejido periapical, sino tambin la posible alte-
racin del tejido dentinario. Creemos que una concentracin
ms acreditada, como es el 5,25%, junto a estrategias de com-
plemento de la accin del irrigante como aumento del tiem-
po de actuacin, aumento de la temperatura, combinacin
con irrigantes quelantes, etc. que ya han sido descritas como
potenciadoras del efecto del irrigante
(14,110,111)
, pueden favore-
cer la eliminacin del biofilm, sin mayor perjuicio para el
paciente. Puede que los hallazgos cientficos nos hagan cam-
biar de opinin en el futuro, pero por el momento nos pare-
ce la opcin ms adecuada.
RELEVANCIA DE LAS LIMAS Y OTROS SISTEMAS
DE LIMPIEZA EN LA ELIMINACIN DEL BIOFILM
Respecto a la eficacia de la tcnica de instrumentacin en
la eliminacin del biofilm, Nair y cols.
(8)
encuentran 88% de
conductos con biofilm tras instrumentar in vivo races mesia-
les de molares inferiores con limas manuales y rotatorias, sin
diferencias estadsticamente significativas entre ambas. Irri-
gan en ambas situaciones con hipoclorito de sodio al 5,25% y
EDTA al 17%, aunque no aportan datos sobre temperatura,
tiempo de actuacin del irrigante ni estrategia de irrigacin.
El empleo de ultrasonidos como elemento coadyuvante a
la irrigacin ha presentado buenos resultados frente a bio-
F. Sirvent, E. Garca
Endodoncia 2010; 28 (N 4):241-256 250
film
(112)
. Recordemos que la accin del ultrasonido mejora cier-
tas caractersticas de algunos irrigantes, sobre todo el hipo-
clorito de sodio, por lo que resulta ms eficaz. En los estu-
dios donde se compar con la tcnica de introducir la aguja
hasta el tercio apical, el ultrasonido present mejores resul-
tados, aunque la combinacin de ambas elimin ms biofilm
que por separado
(113, 114)
. Gutarts y cols.
(115)
compararon la irri-
gacin ultrasnica y las agujas intraconducto con el mismo
irrigante (hipoclorito al 6%) frente a biofilm en un ensayo in
vivo. Las agujas eran introducidas en el conducto sin trabar
y con ligeros movimientos corono-apicales y, al mismo tiem-
po, activadas por medio de ultrasonidos. Los resultados refle-
jaron una limpieza de istmos estadsticamente significativa
mejor empleando los ultrasonidos.
En cuanto al empleo de lser, la metodologa clsica apli-
cada a la irrigacin no ha obtenido mejores resultados al eva-
luar la eficacia de eliminacin de biofilm que estudios anterio-
res
(116)
. Pero en los ltimos aos, en Endodoncia se ha trabaja-
do sobre la teora conocida como Terapia Fotodinmica, Foto-
sensibilizacin Letal, o Desinfeccin Fotoactivada. sta con-
siste en que un agente fotosensibilizante sea absorbido selecti-
vamente por el organismo responsable de la infeccin, siendo
inocuo mientras permanece inactivo. Cuando este agente reci-
be la luz del lser, se activa y produce una serie de reacciones
de oxidacin-reduccin en el interior de microorganismo que
finaliza con la muerte del mismo. El lser ms empleado es el
de Helio y Nen (He-Ne) y el agente fotosensibilizante ms
comn en los estudios es el azul de toluidina O
(50, 117-121)
. En el
estudio de Seal y cols.
(50)
se compar esta teora a la accin del
hipoclorito de sodio para eliminar Strepctococcus intermedius
en forma de biofilm del interior del conducto radicular in vitro.
El lser empleado fue el de He-Ne a 35 mW con Azul de Tolui-
dina O como fotosensibilizante e hipoclorito de sodio al 3%
durante 10 minutos a temperatura ambiente. Los resultados
muestran que el lser elimina gran cantidad de biofilm pero
no tanto como el hipoclorito, admitiendo que an es una tc-
nica en ciernes aunque con mucho porvenir por delante. En
cambio Bonsor y cols.
(117, 118)
, que encontraron en sus estudios
resultados parecidos a los anteriores, tambin con hipoclorito
de sodio pero al 2,25%, concluyen que supone una alternativa
real de desinfeccin intraconducto. Soukos y cols.
(122)
discre-
pan de esta afirmacin y concluyen su estudio recomendando
ms trabajos de investigacin al respecto al considerar la tera-
pia slo prometedora, pero no a la altura de los irrigantes actua-
les, ya que no es posible asegurar an el contacto entre el foto-
sensibilizante y los microorganismos o el biofilm. Otros inves-
tigadores apuestan por combinar la Terapia Fotodinmica con
la terapia endodntica convencional para mejorar la desinfec-
cin intraconducto
(119)
.
Respecto a la electrofulguracin y a las tcnicas no instru-
mentales, no existen datos a da de hoy sobre su eficacia a la
hora de eliminar biofilm, quiz debido a que los resultados
obtenidos frente a bacterias convencionales han sido medio-
cres
(123-126)
. Huth y cols.
(127)
compararon la eficacia del ozono y
del hipoclorito de sodio sobre monoespecies de biofilm y sus
resultados mostraron que slo altas concentraciones de ozono
lograban las mismas tasas de desinfeccin que el hipoclorito.
TRATAMIENTO DEL BIOFILM EXTRARRADICULAR
Para el tratamiento del biofilm de la superficie externa de
la raz, se necesita de terapia especfica de la zona, funda-
mentalmente a base de legrado y curetaje en un procedimiento
quirrgico. Hasta el momento, la fase de legrado del peri-
pice remanente tras una apicectoma, se consideraba una
maniobra secundaria, ya que el sellado era el objetivo funda-
mental
(128-131)
. El sellado retrgrado es imprescindible para el
tratamiento del biofilm intraconducto pero no tiene efecto
alguno sobre el que anida en la superficie externa de la raz.
La remocin mecnica de esas estructuras constituira un tra-
tamiento eficaz, por lo que la apicectoma y el legrado de la
zona son claves para el tratamiento del biofilm extraconduc-
to. An as, para Lopez Piriz y cols.
(65)
el factor mecnico debe
complementarse con agentes qumicos. Recientemente, Araki
y cols.
(132)
publicaron un estudio donde exponan pices con
nichos de biofilm en la superficie externa al lser Er:YAG,
como alternativa al legrado y curetaje mecnico de la zona.
Los resultados arrojaban datos acerca de la eliminacin total
del biofilm junto a ligeras alteraciones del cemento radicu-
lar. En su discusin, apoyan el uso del lser con este fin ya
que el clnico, en el transcurso de la intervencin quirrgica,
no tiene manera de comprobar si el legrado ha eliminado la
totalidad del biofilm, y el lser permite aumentar las posibi-
lidades de eliminacin del mismo.
OTROS FACTORES RELACIONADOS CON EL BIOFILM
El sellado coronal tras la realizacin del tratamiento de
conductos se ha mostrado como un factor ms a la hora de
valorar el pronstico del mismo y como elemento fundamental
Biofilm. Un nuevo concepto de infeccin en Endodoncia
Endodoncia 2010; 28 (N 4):241-256 251
para evitar la reinfeccin
(36, 133)
. Barrieshi y cols.
(134)
observa-
ron formaciones de biofilm de F. nucleatum y Campilobacter
rec tus en un estudio sobre filtracin coronal y preparacin
de postes intrarradiculares, concluyendo que la filtracin
coronal puede desarrollar biofilm posterior al tratamiento
de conductos, por lo que recomiendan buenas obturaciones
provisionales.
Uno de los eternos debates en Endodoncia es la conve-
niencia de realizar el tratamiento de conductos en una o varias
citas. Desde luego, la aparicin del biofilm no ha hecho ms
que ampliar el debate hasta este concepto y actualizar la dis-
cusin. El hidrxido de calcio ha sido uno de los productos
ms empleados hasta el momento para asegurar o mejorar la
limpieza y desinfeccin del sistema de conductos. El meca-
nismo de accin de este compuesto se basa en crear un ambien-
te eminentemente alcalino y, por tanto, ms hostil para el cre-
cimiento de la mayora de bacterias. Adems, tiene efecto anti-
bacteriano qumico sobre el metabolismo celular y capaci-
dad para disolver tejido orgnico cuando se encuentra en nti-
mo contacto con l
(37,135,136)
. Distel y cols.
(61)
estudiaron la reper-
cusin del hidrxido de calcio sobre biofilms de E. faecalis en
el interior de conducto radiculares in vitro. Observaron que
el biofilm se forma an en presencia de hidrxido de calcio,
en la mayora de los casos, pero que el medicamento ayuda
a disminuir las bacterias en el conducto y, por tanto, ralenti-
zar la formacin de biofilm. Adems, una vez establecido el
biofilm, el hidrxido de calcio atena su nivel de organiza-
cin, impidiendo las formaciones de tipo champin, pero
no lo elimina. Kayaoglu y cols.
(137)
publicaron que el E. faeca-
lis es ms resistente al hidrxido de calcio cuando sus bio-
films se asocian a colgeno extrado de la matriz de la denti-
na. Siqueira y Ras
(37)
recomiendan la medicacin intracon-
ducto como imprescindible y la equiparan en importancia a
una adecuada instrumentacin biomecnica.
CONCLUSIONES FINALES
Tras una lectura pausada y crtica de lo publicado al res-
pecto hasta el momento, no es posible sacar conclusiones cla-
ras e inequvocas. La distinta metodologa empleada en los
sistemas de cultivo del biofilm, en los mtodos de evalua-
cin del mismo, en el uso (o no) de modelos del tipo diente
infectado y en la aplicacin de diferentes irrigantes (a distin-
tas concentraciones, temperaturas, tiempos de contacto, etc.)
no permiten emitir juicios definitivos. El proceso investiga-
dor debe continuar analizando el biofilm, para conseguir cono-
cimientos basados en la evidencia cientfica que nos permi-
tan tratar con ms rigor y certeza estos casos en la clnica.
Para sacar alguna conclusin prctica de esta revisin, pode-
mos resumir la informacin en estos diez puntos:
1. No es posible conocer que casos albergan biofilm, pero
se debe sospechar en casos de necrosis de larga evolu-
cin, retratamientos y/o periodontitis apicales crnicas.
El tratamiento de dientes con biofilm inmaduro mejora
el pronstico de curacin, ya que a mayor tiempo de evo-
lucin del biofilm, aumenta su capacidad de defensa ante
tratamientos desinfectantes.
2. La anatoma del sistema de conductos es un factor clave.
A mayor complejidad anatmica, menor eficacia del tra-
tamiento de conductos, aumentando la posibilidad de alber-
gar biofilm o bacterias que lo formen, haciendo fracasar
dicho tratamiento, e incluso retratamientos posteriores.
Por tanto, se debe prestar atencin a las zona de mayor
complejidad anatmica y en especial al tercio apical.
3. La matriz de polisacridos que embebe al biofilm, per-
mite a las bacterias crear un hbitat interior ms favora-
ble que el externo y evitar la entrada de agentes externos
indeseables para el mantenimiento de toda la comuni-
dad. Por tanto uno de los objetivos debe ser empobrecer
al mximo posible el medio externo del biofilm.
4. Las enzimas que puede producir el biofilm, tanto las que
promueven la adhesin a otras bacterias o a sustratos como
las que actan contra los agente qumicos que atacan bio-
film son parte de los mecanismos de defensa conocidos
del biofilm.
5. Las bacterias asociadas en biofilm presentan tasas de
crecimiento y divisin muy inferiores a las bacterias en
suspensin. Por lo tanto, los agentes antispticos que
selectivamente atacan esa multiplicacin, fundamental-
mente antibiticos bacteriostticos, muestran eviden-
cias cientficas de tener menor efecto que ante bacterias
en suspensin.
6. Segn esas bajas tasas de divisin, los biofilms pueden
permanecer inertes en entornos con baja cantidad de
nutrientes pero pueden reactivarse al llegar nuevos nutrien-
tes y/o bacterias. Por tanto, adems de un tratamiento
de conductos correcto, hay que procurar un sellado estan-
co y tridimensional del sistema de conductos, as como
proporcionar un adecuado sellado coronal, para mante-
ner la tasa de desinfeccin y el medio hostil obtenidos
durante el tratamiento.
F. Sirvent, E. Garca
Endodoncia 2010; 28 (N 4):241-256 252
7. La mayora de estudios actuales remarcan el hecho de que
la instrumentacin ideal es aquella en la que los instru-
mentos y el irrigante se complementan y enfatizan la
importancia del irrigante como el arma teraputica ms
eficaz contra el biofilm. Fomentar el contacto biofilm-irri-
gante, aumenta las posibilidades de eliminacin del mismo.
El hipoclorito de sodio a altas concentraciones parece ser
el irrigante ms eficaz pero se necesitan ms estudios para
asegurar que dichas concentraciones no son perjudicia-
les para el diente y/o el paciente.
8. La mayora de los irrigantes aumentan su eficacia al com-
binarse con algn mecanismo fsico que desestructure en
un primer momento el biofilm y permita el paso del irri-
gante, como una correcta e individualizada secuencia de
instrumentacin con limas y la aplicacin de ultrasonidos.
9. Existen situaciones donde el biofilm asienta ms all del
sistema de conductos y se ha observado en la superficie
externa de la raz, haciendo intil el tratamiento nico
de los conductos. Ese biofilm solo puede ser eliminado
con tcnicas quirrgicas y dichos casos, al poder alber-
gar biofilm intra y extrarradicular, deben ser planifica-
dos de manera combinada.
10. El conocimiento de la existencia del biofilm es un gran
paso para la Endodoncia actual pero no deja de ser an
un gran desconocido. La falta de datos sobre su metabo-
lismo y su tratamiento hacen que esta entidad sea uno
de los retos actuales para la Endodoncia y son necesarios
muchos ms esfuerzos investigadores para poder abor-
dar con garantas esta cuestin.
Por ltimo, y mostrando actitud optimista de lo explicado
en este trabajo es que, aunque se hayan expuesto algunos fac-
tores que dificultan la eliminacin del biofilm, tambin se ha
constatado que es posible eliminarlo o al menos desestabilizar
y empobrecer el medio que lo sustenta, en condiciones propi-
cias. Deberamos, a la espera de conocer ms sobre el biofilm,
favorecer en nuestros tratamientos esas condiciones propicias.
Sospechar durante la fase de diagnstico la posibilidad de encon-
trarse frente a un caso de biofilm y proponer una correcta apli-
cacin del tratamiento de conductos, puede mejorar el prons-
tico y aumentar el nmero de casos resueltos.
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