APENDICITA ACUT

Prof. dr. Dorel Firescu

ANATOMIA APENDICELUI
Apendicele se mai numete i amigdala
abdominal
La ft i nou-ncut apendicele prelungete distal
cecul.
Doar dup civa ani cecul devine sacular cu
apendicele la vrf.
Creterea n continuare a cecului determin
poziionarea postero-medial a apendicelui, la 2-3
cm de valvula ileo-cecal, cu baza situat la unirea
celor trei tenii, vrful prezentnd foarte multe
variante poziionale n funcie de lungime

VARIANTE POZITIONALE
Apendicele descendent
ar fi cel mai frecvent (42% dup Testut-
Laffourgue).
se gsete:
n partea medial a fosei iliace interne,
dedesubtul cecului ,
vrful poate ajunge pn la strmtoarea
superioar a pelvisului.
Apendicele extern (26% dup Testut-Laffourgue)
coboar pe dinapoia fundului cecului ,
pn n unghiul diedru format de peretele
abdominal anterior cu fosa iliac intern
Apendicele intern (17% dup Testut -Laffourgue)
se ndreapt spre interiorul cavitii peritoneale
ia contact cu ansele ileale
adeseori se situeaz paralel cu ultima ans ileal
Apendicele ascendent sau retrocecal (13% dup
Testut-Laffourgue)
se insinueaz retrograd, napoia cecului i chiar
a colonului ascendent .
Are o lungime de 3-33 cm (8-10 cm n medie)
i o grosime extern de 5-8 mm, cu o
grosime intern a lumenului de 1-3 mm
Lumenul apendicular este inegal i comunic
cu cecul prin ostiumul apendicular prevzut
cu valvula lui Gerlach


ANATOMIA APENDICELUI
Este un organ limfoid, care la vrsta de 20-30
de ani conine circa 200 de foliculi limfoizi,
ulterior numrul acestora reducndu-se

Lumenul apendicular conine mucus secretat
de glandele sale i uneori fecale aduse de
undele antiperistaltice de la cec
Irigaia arterial provine din artera
apendicular, ram din artera ileo-biceco-
apendicular care este ram terminal al arterei
mezenterice superioare

Venele dreneaz spre vena mezenteric
superioar

Drenajul limfatic se face ctre ganglionii
duodeno-pancreatici sau ctre ganglionii
ovarieni


INCIDEN
Este considerat boala chirurgical a tinereii,
prezentnd incidena maxim ntre 10-30 ani,
datorit faptului c n aceast perioada
dezvoltarea limfatic este maxim, la fel i bolile
infecioase

Apare mai frecvent la populaia cu alimentaie
carnat sau exclusiv vegetal

Nu are predispoziie rasial

Prezint o inciden aproximativ egal la
ambele sexe

Este cea mai frecvent urgen chirurgical

Poate s apar i la sugari sau nou-nscui

La btrni formele clinice sunt mai
estompate ca simptomatologie, datorit
imunitii i reactivitii mai sczute

ETIOLOGIA APENDICITEI ACUTE
Teoria infecioas
elementul patogenic determinant este cel
infecios;
acesta abordeaz apendicele pe cale:
-mucoas - favorizat de efracia
acesteia,
-sangvin
de obicei asociaii de germeni aerobi i
anaerobi.
rolul primordial n determinarea procesului septic l
au:
germenii aerobi:
-colibacilul + streptococul i pneumococul
anaerobi:
-bacilul funduliformis -in special n forma
gangrenoas
-Escherichia Colli Clostridium etc.
accentuarea virulenei microbiene se produce:
-n cursul unei infecii enterocolitice ,
-datorit spaiului nchis produs prin blocarea
comunicaiei lumenului apendicular cu cecul;.
Infecia microbian care se propag de la foliculii
limfatici n toate structurile sale (Echerichia Coli,
stafilococ, anaerobi)
Infecia microbian provenit din lumenul
apendicular, strbate mucoasa lezat i
invadeaz toate structurile, fiind favorizat
de:
Bride, aderene, cicatrici fibroase dup un
puseu acut
Corpi strini (smburi de fructe)
Coprolii
Diverticuli
Hipertrofia limfoid
Enterocolitele (mai rar) prin continuitate


Calea hematogen,
germenii ajung n urma unor boli
infecioase pe cale hematogen la
esutul limfoid (la copii i femeile cu
anexite)
este favorizat att de staz cat i de
bogaia reelei limfatice,
Parazitozele intestinale (amoebii, oxiurii)
Alte cauze mai rare: HIV.
Teoria vascular
caracter discutabil
este o tulburare vascular de tip ischemic ,
produs cu precdere la nivelul vaselor
cuprinse n mezoapendice ,
tulburri datorate:
-unor cuduri sau strangulri ale
organului prin proces de periviscerit ,
-unui proces de vascularit ,
-unei tromboze acute primitive a vaselor
apendiculare ,
FORME ANATOMOPATOLOGICE
1.FORMA CATARAL (congestiv)
apendicele i mezoul sunt:
- congestionate,
- cu edem i hipervascularizaie a
seroasei.
- apendicele este erectil.
I. FORMELE ENDOGENE
2. FORMA FLEGMONOAS (purulent,
empiemul apendicular)
apendicele este mrit de volum,
turgescent, friabil, i conine lichid
purulent.
Mezoapendicele este infiltrat iar
seroasa este acoperit de false
membrane.
Mucoasa prezint ulceraii i necroze.
n cavitatea peritoneal se gsete
exudat seros sau purulent.
Alte organe vecine se pot acola prin
fibrin la apendice.

3. FORMA GANGRENOAS
- leziunea poate fi limitat sau s
cuprind tot apendicele (aspect de
frunz veted).
Apendicele este tumefiat, cu abcese i
zone de necroz.
Mucoasa prezint ulceraii iar seroasa
false membrane.
n peritoneu se gsete exudat
purulent.

FORME ANATOMOPATOLOGICE
II. FORMELE EXOGENE se caracterizeaz
prin propagarea infeciei n afara apendicelui.


1. Perforaia apendicular
cu determinarea peritonitei.
- se poate ntlnii n formele flegmonoase sau
gangrenoase.
- rezult prin eliminarea unei plci de necroz,
2. Plastronul apendicular dac evoluia a fost
mai lent, se produce acolarea progresiv a
anselor intestinale i a epiploonului la
apendice, prin intermediul exudatului
fibrinos, detrminn aderene i realiznd
plastronul sau blocul apendicular.

3. Peritonita n 2 sau 3 timpi - se produce prin
dehiscena organelor aglutinate.

SIMPTOMATOLOGIE
Tabloul clinic difer n funcie de: vrst,
sediul topografic, terenul pacientului.

I. SEMNE FUNCIONALE:

1. Durerea abdominal:
Debut de regul brusc, n plin sntate, n:
- epigastru sau
- FID
- periombilical

- Localizare ulterioar (dup cteva ore sau
zile) n FID,
- Durerea crete n intensitate putnd cuprinde
ntreg abdomenul, devenind continu
- Determin poziii antalgice, bolnavul evitnd
micrile
- Este accentuat de micri (semnul
psoasului, obturatorului etc), efort, tuse

2. Inapetena
Este un semn foarte precoce i constant, dar
nespecific
3. Greuri Vrsturi.
Sunt mai tardive. Nu preced durerea.
Vrsturile sunt iniial reflexe iritative,
alimentare, ulterior biliare i fecaloide n
peritonit. n fazele avansate vrsturile sunt
biliare i apar n cadrul ileusului dinamic prin
iritaie peritoneal.
4. Tulburri de tranzit.
Constipaia este frecvent, uneori chiar pn la
ocluzie.

Administrarea de purgative este proscris,
deoarece crete secreia de mucus, implicit
crete presiunea intraluminal i astfel
crete riscul de perforaie.

Diareea survine mai rar, n special la copii sau
n formele toxice.

SIMPTOMATOLOGIE
II. SEMNE GENERALE:

- Febra sau subfebrilitate, de regul sub 38C
- Tahicardia, direct proporional cu gravitatea
apendicitei
- Frisoane, elocvente mai ales n perforaia
apendicular
- Stare general influenat
- Tulburri de miciune (polakiurie fr poliurie)
n localizrile pelvine
- Tenesme rectale sau vezicale (n localizarea
retrocecal sau pelvin)
EXAMENUL CLINIC. SEMNE CLINICE
I. INSPECIE:
- Bolnavul este linitit,
- adopt poziii antalgice, cu coapsa
dreapt flectat pe bazin
- Limba este ncrcat
- Faciesul este suferind sau peritoneal
- Halen fetid
- Diminuarea micrilor hemitoracelui drept
- Imobilitatea peretelui abdominal anterior,
n peritonit
- n formele avansate se constat distensie
abdominal

EXAMENUL CLINIC. SEMNE CLINICE
II. PALPAREA ABDOMINAL:
Se face cu toat suprafaa palmei,
ncepnd din FIS (zona nedureroas),
urmnd cadrul colic
palparea FID exacerbeaz durerea
durerea nu prezint un sediu exact
mobilizarea retrograd a gazelor din
colon n cec, prin palparea FIS determin
durere n FID (manevra ROWSING)
n peritonit, la palpare se constat:
1. Hiperestezie cutanat
2. Durere la palpare
3. Aprare musculara abdominal
localizat
(TRIADA LUI DIEULAFOY)

EXAMENUL CLINIC. SEMNE CLINICE
n apendicit exist o zon abdominal
dureroas descris de Iacobovici, cu form de
triunghi, delimitat astfel:
- medial- marginea extern a drepilor
abdominali
- inferior- de linia bispinoas (unete crestele
iliace antero-superioare)
- lateral- de linia ombilic-spina iliac antero-
superioar dreapt.
n acest triunghi au fost descrise de-a lungul
timpului mai multe puncte apendiculare:
- Punctul McBurney- pe linia spino-ombilical
la jumtatea acesteia
- Punctul Morris - pe linia spino-ombilical la
unirea treimii mediale cu cele dou trimi
laterale
- Punctul Lanz pe linia bispinoas la
intersecia acesteia cu marginea lateral a
dreptului abdominal drept
- Punctul Snnenburg pe linia bispinoas,
la unirea treimii laterale cu treimea medial

EXAMENUL CLINIC. SEMNE CLINICE
III. PERCUIA:
- Abdomenul este dureros la percuie
(semnul MANDEL sau al clopoelului)
IV. AUSCULTAIA nu aduce elemente
specifice. n faza de ileus paralitic relev
diminuarea sau absena zgomotelor
intestinale.

Se constat urmtoarele semne clinice:
Semnul BLUMBERG durere la
decompresiunea brusc a peretelui
abdominal.
Semnul psoasului (Jakoborwschi) ridicarea
membrului inferior drept ntins determin
accentuarea durerilor din FID n timpul
compresiunii FID de ctre examinator,
bolnavul fiind n decubit dorsal.
Semnul obturatorului durere la rotaia
intern a coapsei drepte (flectate).
Semnul tusei (Kuschnirenko) exacerbarea
durerii n FID la tuse.

EXAMENUL CLINIC. SEMNE CLINICE

TUEUL RECTAL SAU/I VAGINAL
permite identificarea unei dureri pe faa
lateral dreapt a rectului sau a fundului
de sac vaginal drept. Se pot constata
colecii lichidiene n Douglas,
sensibilitatea acestuia la palpare (iptul
Douglasului). Excepional se poate
percepe chiar apendicele tumefiat (mai
ales n plastronul apendicular).
EXAMENE PARACLINICE

1. Examenul de laborator, relev:
- hiperleucocitoz, peste 10.000 cu sau
fr polinucleoz (80-90%).
- n perforaie leucocitele cresc peste
20.000.
- n 30% din cazuri hemoleucograma este
normal
- VSH accelerat

2. Radiografia abdominal pe gol
-poate evidenia excepional un
pneumoperitoneu,
-este util mai mult pentru diagnosticul
diferenial.

3. Echografia: poate evidenia congestia
apendicelui, confirmnd oarecum
diagnosticul.


DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. Afeciuni medicale:
-pneumonii,
-pleurezii,
-gastroenterite,
-febr tifoid,
-dizenterie,
-enteroviroze,
-boala Crohn etc.

2. Afeciuni chirurgicale:
-colecistita acut,
-diverticulita,
-ulcerul perforat,
-volvulus intestinal,
-perforaie intestinal, etc.


3. Afeciuni urologice:
-colica renal dreapt,
-pielonefrita dreapt,
-cistita,
-prostatita acut


4. Afeciuni ginecologice:
-salpingita,
-piosalpinx,
-metroanexit,
-torsiune de ovar,
-extrauterin rupt




Diagnosticul diferenial al apendicitei n
stnga:
- Situs inversul
- Cec cu apendice mobil
- Apendice vermiform (lung de pn la 30 cm
cnd ajunge vrful n stnga)
- Defect de migrare


TRATAMENT
ESTE STRICT CHIRURGICAL
Tipul de intervenie poate fi clasic sau
laparoscopic
Operaia este apendicectomia
Cel clasic poate fi prin incizie n FID
sau median subombilical