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TERMO DE OPO DE PERMANNCIA

PLANO DE ASSISTNCIA MDICA - APOSENTADO



NOME: MATRICULA:
LOTAO: ENDEREO:
BAIRRO: CIDADE: UF: CEP: TELEFONE:
Email:

Declaro para fins e c!mprimen"o o Ar"# $% a Lei &#'(' e )$#)'#&*+ re,!lamen"ao pela A,-ncia
Nacional e .a/e .!plemen"ar 0AN.1 por meio o Ar"# $+ a Resol!23o n4 5% o Consel6o e .a/e
.!plemen"ar 0CON.U1+ 7!e "en6o in"eresse em permanecer como "i"!lar o Plano e Assis"-ncia M8ica os
Empre,aos a Em9rapa 0PAM1+ com me!s epenen"es a9ai:o relacionaos#
Conforme ispos"o no Ar"# $% a Lei &'('+ eclaro es"ar cien"e 7!e a perman-ncia na coni23o e
9enefici;rio "i"!lar 8 e !m ano para caa ano e con"ri9!i23o ao plano para a7!eles com menos e %) anos
e con"ri9!i23o+ o! por prazo indeterminado para a7!eles 7!e con"ri9!iram ao plano por mais e %) anos# E
7!e es"a coni23o e perman-ncia ei:a e e:is"ir 7!ano a amiss3o o 9enefici;rio "i"!lar em no<o
empre,o#
Declaro aina+ es"ar cien"e 7!e o 9enefici;rio "i"!lar e<e recol6er mensalmen"e a con"ri9!i23o
corresponen"e a 5= 0ois por cen"o1 o sal;rio e7!i<alen"e a min6a /l"ima refer-ncia o9ser<aas as
"ransposi2>es ecorren"es e al"era2>es?a"!ali@a2>es e plano e carreiras+ acrescio a con"ri9!i23o
pa"ronal+ conforme par;,rafo '4+ o Ar"# $4 a mensionaa Resol!23o 5% e aina o percen"!al rela"i<o a
min6a par"icipa23o nas espesas m8icas reali@aas por mim e me!s epenen"es
Anexar cApia a Car"a e Concess3o e Aposen"aoria emi"ia pelo IN..
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB+ BBBB ? BBBB ? BBBB BBBBBBBBBBBBB_________________________
Local?Da"a Assina"!ra o Re7!eren"e
A SER PREENCCIDO PELO S!P"EM#RAPA
Da"a e Amiss3o na Em9rapa: BBBB?BBBB?BBBBBB Da"a e Amiss3o no Pam?Em9rapa: BBBB?BBBB?BBBBBB#
Da"a e Rescis3o e Con"ra"o: BBBB?BBBB?BBBBBB Tempo e Con"ri9!i23o: 0BBBB anos+ BBBBB meses1
Tempo e Direi"o e Perman-ncia no Plano: BBBBBBBBB#
A"es"o 7!e o re7!eren"e a"ene aos isposi"i<os o Re,!lamen"o o PAM?Em9rapa e a le,isla23o <i,en"e#
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB+ BBBB ? BBBB ?BBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
Local e Da"a Carim9o?Assina"!ra o .DP
Caixa de Assistncia dos Empregados da Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuria
Parque Estao Biolgica S/ ! A"# $/% orte &'inal( ! Ed# Sede da Em)rapa
CEP* +,++,-.,/ ! Bras0lia ! 1' ! 2ele3one* &4/( %556-5,./ ! 'ax* &4/( %556-56%,
N4 DEPENDENTE. CPF DT# NA.C# PARENTE.CO
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