Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat dalam menempuh Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat Periode 18 Agustus 2014 24 Oktober 2014
Penyusun :
Winda Indriati ( 030.09.268 )
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta 2014 2
LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH ASSESMENT GERIATRI
Identitas Pasien Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 75 tahun Pendidikan : SMP Tempat/ Tanggal lahir : Jakarta / 2 Februari 1939 Alamat : Jl. Kyai Haji Muhasyim 1 no.6 Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Nama Orang terdekat : Tn. A (Suami) Jumlah Anak : 7 Wanita: 1 Orang Pria : 6 Orang Jumlah Cucu : 19 Jumlah Cicit : 1 Pembiayaan kesehatan: Jaminan Sebutkan jenisnya : BPJS PBI Riwayat Medis / Evaluasi Fisik A. Riwayat Medis : 1. Keluhan utama Pasien datang berobat ke Puskesmas Kecamatan Cilandak pada hari Rabu tanggal 10 September 2014 karena menderita batuk dan pilek sejak 2 hari sebelumnya. Pasien merasa tenggorokannya sakit terutama saat menelan dan hidungnya tersumbat keduanya. Empat hari sebelumnya pasien juga mengalami demam. Pasien juga merasakan pegal-pegal pada tubuhnya. Pasien sudah mencoba minum obat warung tetapi tidak dirasakan adanya perbaikan pada kondisinya sehingga pasien memutuskan untuk berobat ke puskesmas. Selain itu, pasien juga datang ke puskesmas untuk kontrol dan mengambil obat gula rutin. Pasien menderita kencing manis sejak tahun 3
2002 hingga saat ini. Saat itu, pasien merasa berat badannya mengalami penurunan padahal pasien sering merasa kelaparan dan makan dalam jumlah banyak. Saat itu, dokter yang menangani pasien menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan gula darah sewaktu. Didapatkan hasil kadar gula darah sewaktu pasien mencapai angka 300. Sejak saat itu, pasien sering datang untuk kontrol ke Puskesmas, tetapi sudah 2 bulan ini pasien tidak datang untuk kontrol. Terakhir kali kontrol pada tanggal 10 September 2014, kadar gula darah pasien sebesar 126 mg/dL. Pasien mendapatkan obat rutin Glibenclamid dan Metformin.
Saat kunjungan rumah yang pertama pada tanggal 12 September 2014, pasien tidak memiliki keluhan lain selain keluhan batuk pilek dan badan yang pegal-pegal. Pasien mengeluhkan juga pandangan matanya sudah mulai terganggu. Pasien mengaku pandangannya sudah mulai kabur. Tetapi pasien menyangkal adanya kabut atau bayangan menyerupai asap pada pandangannya.
Pasien saat ini tinggal bersama suaminya, anak bungsunya, anak keenam dan menantunya, serta seorang cucunya. Pasien menikah pada tahun 1956 dan dikaruniai 7 orang anak. Enam anaknya berjenis kelamin laki-laki dan anak bungsunya berjenis kelamin perempuan. Saat ini enam anak laki-lakinya sudah menikah dan anak keenam yang masih tinggal bersama pasien dan suaminya. Anak bungsunya juga masih tinggal bersama pasien dan suaminya. Anak bungsu pasien mengalami gangguan perkembangan. Karena sampai saat ini di usianya yang mencapai 31 tahun, anak perempuan pasien berbicaranya masih belum jelas. Anak perempuan pasien terkadang suka marah bila pasien ingin pergi berobat ke Puskesmas. Hal tersebut kadang menjadi kendala tersendiri bagi pasien.
Saat ini pasien masih memiliki kebiasaan makan yang kurang terkontrol. Pasien kadang masih memakan makanan manis dan minuman yang manis juga. Pasien juga memiliki kebiasaan untuk meminum jamu gendong yang suka dijual di daerah rumah pasien, tetapi sudah lama pasien tidak meminum jamu gendong lagi.
2. Riwayat pembedahan : Pada tahun 1981 pernah dioperasi untuk tidak memiliki anak lagi
4
3. Riwayat opname Rumah Sakit :
1. Pada bulan Agustus tahun 2014 pernah dirawat di Rumah Sakit Fatmawati selama kurang lebih 10 hari karena diare dan muntah-muntah. Saat itu pasien hampir tidak sadarkan diri, sehingga dibawa ke rumah sakit oleh keluarga
4. Riwayat kesehatan lain Melakukan pemeriksaan kesehatan pada : Pasien mengatakan sangat jarang memeriksakan kesehatannya. Pasien mengaku memeriksakan kesehatannya hanya saat pasien sakit dan datang untuk berobat. Terakhir kali pasien datang untuk berobat di Puskesmas pada tanggal 10 September 2014
Pemeriksaan gigi / gigi palsu : Pasien menggunakan gigi palsu untuk keempat gigi seri atas dan bawah
6. Kebiasaan a. Merokok Apakah anda merokok? (Tidak) Apakah orang terdekat anda merokok? (Tidak)
b. Minum Alkohol Apakah anda meminum alkohol ? (Tidak) c. Olah raga Apakah anda melakukan olah raga ? (Tidak) Jenis olah raga yang biasa anda lakukan: (Tidak) Berapa kali dalam seminggu? (Tidak pernah) X: Tidak ada gigi C: Caries S: Gigi sehat P: Gigi Palsu
P 5
Berapa lama intensitas waktu anda melakukan Olah Raga tersebut? (Tidak pernah) Minum kopi? (Tidak) Berapa jumlah cangkir kopi yang anda minum dalam sehari? (Tidak pernah)
7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian Becefort 1x1 tablet Glibenclamid 5 mg 1x1 tablet Metformin 2x1 tablet CTM 3x1 tablet Paracetamol 500 mg 3x1 tablet (bila perlu)
8. Penapisan depresi Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?
Setiap waktu Sering sekali Kadang kadang Jarang sekali Tidak pernah a. Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi teman, aktivitas social)
b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ?
c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ?
d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ?
e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ?
f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ?
g.Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari ?
h.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ?
i.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga ?
6
j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja
k.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ?
Resume Penapisan Depresi: pada pasien ini tidak terdapat depresi
9. Status Fungsional a. ADL dasar dan Instrumental Bisa sendiri sepenuhnya Perlu bantuan seseorang Tergantung orang lain sepenuhnya Mandi Bergerak/Berjalan Transfer dari kursi roda Berpakaian Berdandan BAB / BAK Makan Sediakan makan Atur keuangan Atur minum obat-obatan Menelpon
Resume status fungsional: pada pasien ini terdapat hambatan dalam beraktifitas terutama untuk mengatur keuangan sendiri. Pasien memerlukan bantuan seseorang untuk mengatur keuangannya.
b.Keterbatasan fungsional Sudah berapa lamakah kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini? >3 bulan <3 bulan tak terbatasi Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja/ almari, angkat barang belanjaan)
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) Naik bukit / naik tangga Membungkuk, berlutut, sujud Berjalan kl.100 meter Makan, mandi, berpakaian ke WC
7
Resume Keterbatasan Fungsional: pada pasien ini terdapat hambatan untuk melakukan pekerjaan berat misalnya seperti mengangkat barang berat atau untuk lari. Tetapi untuk melakukan pekerjaan ringan atau pekerjaan sehari-harinya sebagai ibu rumah tangga tidak terdapat keterbatasan fungsional.
B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital Baring Duduk Berdiri Tekanan darah 120/70 120/70 120/80 Nadi / menit 84 84 84 Laju respirasi / menit 16 16 16 Suhu 37 37 37 2 bulan yl 1 bulan yl Saat ini Berat badan Lupa Lupa 40 Tinggi badan 145 145 145 BMI - - 20.4 Kg/M 2
2. Keadaan Kulit : Biasa Bercak kemerahan : Tidak. Lokasi: Tidak ada Lesi kulit lain : Tidak ada Curiga keganasan : Tidak ada Dekubitus : Tidak
3. Pendengaran Ya Tidak Dengar suara normal Pakai alat bantu dengar Cerumen impaksi
4. Penglihatan Ya Tidak Dapat membaca huruf surat kabar - Tanpa kaca mata - Dengan kaca mata Terdapat katarak/tidak - Kanan - Kiri
8
Dapatan funduskopi: Normal Abnormal (jelaskan) Tak terlihat Kanan (Tidak dilakukan) - - Kiri (Tidak dilakukan) - -
5. Mulut
Higiene mulut Baik
Gigi palsu Ya Terpasang Lecet di bawah gigi palsu Lesi yang lain
6. Leher Normal Abnormal Derajat gerak Kel. Tiroid
Bekas luka pada tiroid : Tidak ada Massa lain : Tidak ada Kelenjar limfe membesar : Tidak
7. Dada Massa teraba : Tidak ada Kelainan lain : Tidak ada
8. Paru-paru Kiri Kanan Perkusi Sonor Sonor Auskultasi: - suara dasar Sn. Vesikuler Sn. Vesikuler - suara tambahan Rh -/-, wh -/- Rh -/-, wh -/-
9. Kardiovaskuler a. Jantung - Irama Reguler
- Bising Tidak
- Gallop Tidak Lain-lain (jelaskan) 9
b. Bising Ada Tidak - Karotis : Kiri Kanan - Femoralis: kiri Kanan c. Denyut nadi perifer Ada Tidak - A. dorsalis pedis Kiri Kanan - A. tibialis posterior Kiri Kanan Tak ada +1 +2 +3 +4 d. Edema -Pedal -Tibial -Sakral
10. Abdomen Hati membesar : Tidak Massa abdomen lain : Tidak ada Bising/bruit : Tidak ada Nyeri tekan : Tidak ada Cairan asites : Tidak ada Limpa membesar : Tidak
11. Rektum/anus (Tidak dilakukan) Ada Tidak Tonus sphincter ani - - Pembesaran prostat - - Jelaskan kalau ada Massa di rectum - - Impaksi fekal - -
12. Genital / pelvis Pelvis : Normal
13. Muskuloskeletal Tak ada Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki Deformitas Gerak terbts Nyeri Benjolan / peradangan
10
14. Neurologik / Psikologik a. Status Mentalis : Baik Terganggu Orientasi Orang Waktu Tempat Situasi Daya ingat Sangat lampau Baru terjadi Ingat obyek setelah 5 menit segera (mengulang)
Penjelasan status mentalis: orientasi pasien cukup baik, hanya daya ingat sangat lampau pasien terganggu. Pasien lupa kapan melahirkan anak pertamanya. Kuisioner pendek / portable tentang Status Mental : Betul Salah Tanggal berapakah hari ini ? Hari apakah hari ini ? Apakah nama tempat ini ? Berapakah nomor telpon rumah anda ? Berapakah usia anda ? Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? Siapa nama presiden sekarang ? Nama presiden sebelum ini ? Nama ibumu sebelum menikah ? 20 dikurang 3 dan seterusnya
Resume Status Mental: pada pasien ini terdapat kesalahan dalam mengingat tanggal lahirnya. Saat ditanyakan, jawaban pasien berbeda dengan yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk yang dimiliki. Jumlah kesalahan 2 kesalahan : baik
b. Perasaan hati / afeksi : Baik
11
c. Umum Normal Abnormal (jelaskan) Syarat otak Motorik : - kekuatan - tonus Sensorik : - tajam - raba - getaran Refleks Sereblar : - jari ke hidung - Tumit ke ujung kaki - Romberg Tidak dilakukan Gerak langkah
d. Tanda-tanda lain Ya Tidak Bila Ya, jelaskan Tremor saat istirahat Regiditas cogwebell Bradikinesia Tremor intense Gerakan tak sadar Refleks patologis Penjelasan atas dapatan di atas: Tidak ada kelainan
C. DATA LABORATORIK Tanggal Jenis Tes Hasil 10 September 2014 Gula Darah Sewaktu 200
D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN : Dikatakan bahwa pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan tambahan lain
E. DAFTAR MASALAH Tanggal Problem/diagnostic Rencana 10 September 2014 Pasien datang ke Puskesmas untuk kontrol gula dan berobat karena batuk pilek disertai demam. Selain itu, pasien melakukan pemeriksaan GDS di puskesmas dengan hasil 200 mg/dL Diagnosis : - Diabetes Melitus - ISPA Kunjungan ke rumah dilain kesempatan untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut. 12 September 2014 Telah dilakukan kunjungan rumah pertama dan dilakukan pemeriksaan atas OS ny. S, 75 tahun dengan keluhan batuk pilek Membahas masalah kesehatan yang terjadi pada pasien dan juga keluarga dan memotivasi pasien untuk berobat teratur 12
serta demam sejak kurang lebih 5 hari yang lalu. Saat ini keluhan masih sama seperti saat datang ke Puskesmas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan KU: compos mentis, TD: 120/70, N:84 x/menit, RR; 16 x/menit S: 37 0 C. Faring hiperemis (+) Diagnosis: ISPA Diabetes Melitus
untuk kencing manisnya Membahas kesehatan pasien kepada pasien dan keluarga pasien mengenai Diabetes Melitus dengan menyarankan keluarga untuk mulai rutin ke poli DM di Puskesmas Kecamatan Cilandak Memberikan pengobatan untuk batuk pilek berupa CTM dengan dosis 3 x 4 mg dan Paracetamol 3 x 500 mg yang diminum bila suhu tubuh pasien meningkat. Memberikan pengobatan untuk DM berupa Glibenclamid dengan dosis 3 x 5 mg yang diminum sebelum makan dan metformin dengan dosis 3 x 500 mg yang diminum setelah makan. Mengedukasi pasien dan keluarga bagaimana cara untuk mengatur pola makan, dan kepatuhan meminum obat Mengedukasi pasien untuk berolahraga dengan intensitas ringan namun dilakukan secara kontinyu, seperti berjalan Memotivasi untuk rajin kontrol ke puskesmas dan minum obat secara teratur
19 September 2014 Kunjungan kedua kerumah pasien setelah memberikan terapi dan edukasi kepada pasien. Keluhan batuk pilek yang disertai demam sudah berkurang. Pasien masih mengkonsumsi obat antihiperglikemik teratur dan masih memperhatikan makanan yang dikonsumsi hariannya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan KU: compos mentis, TD: 120/70, N:84 x/menit, RR; 16 x/menit S: 37 0 C. Faring hiperemis (-) Diagnosis: Diabetes Melitus Mengedukasi pasien untuk tetap mengkonsumsi obat antihiperglikemik secara teratur Mengedukasi pasien untuk tetap menjaga pola makan rendah karbohidrat dan rendah gula 26 September 2014 Kunjungan ketiga kerumah pasien setelah memberikan terapi dan edukasi kepada pasien. Keluhan Melalukan motivasi untuk minum obat yang sudah diberikan dari puskesmas secara 13
batuk-pilek yang disertai demam sudah tidak ada. KU: tampak sehat. Compos mentis. TD: 120/80 HR: 80, RR: 16, S: 36.8. Faring hiperemis (-) Diagnosis: Diabetes Melitus rutin dan untuk datang kontrol ke puskesmas Menerapkan dari hasil edukasi sebelumnya.
F. LAPORAN LANJUTAN
Pasien Ny. S, 75 tahun, dengan keluhan batuk pilek disertai demam sejak tanggal 6 September 2014 dan pasien merupakan seorang penderita diabetes mellitus sejak tahun 2002. Selama ini pasien jarang untuk melakukan pemeriksaan kesehatan berkala dan hanya datang bila pasien timbul keluhan. Setelah keluhannya hilang, pasien biasanya tidak datang kembali untuk kontrol. Selama ini jarang mengkonsumsi obat gula secara rutin. Setelah diberikan penjelasan lebih lanjut pasien dan keluarga mengerti dan siap mengubah kebiasaannya untuk kontrol rutin ke puskesmas. Pasien cukup memahami penjelasan yang diberikan. Selain itu indikator keberhasilan dari kegiatan kunjungan yang dilakukan adalah pasien mau kontrol ke rumah sakit dan minum obat yang disarankan secara rutin. Pasien memiliki beberapa faktor resiko : - Usia Lanjut - Pola diet yang kurang baik karena masih mengkonsumsi makanan dan minuman manis - Pasien sudah tidak dapat berolahraga.
Pada Pemeriksaan Fisik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, status gizi normal dengan BMI 20,4 kg/m2, tekanan darah 120/70 mmHg, faring hiperemis (+). Pemeriksaan jantung, paru, dan abdomen tidak didapatkan kelainan. Pemeriksaan neurologis baik motorik, sensorik, serta refleks juga tidak didapatkan kelainan.
Pada asesmen geriatrik Pasien tergolong orang yang cukup mandiri dalam melakukan aktivitas sehari- hari. Hanya kadang untuk mengangkat benda yang berat pasien membutuhkan bantuan orang lain. Orientasi cukup baik tetapi daya ingat sangat lampau pasien terganggu. pasien tidak mengalami gangguan intelek, mood euthym, afek serasi, dan tidak mengalami depresi
14
Rencana Perawatan Terpadu / Comprehensive Care
Edukasi untuk melakukan kepatuhan minum obat antihiperglikemik untuk menjaga kadar gula darah dalam batas normal Edukasi mengenai asupan gizi yang sesuai dengan penderita Diabetes Mellitus. Mengurangi konsumsi karbohidrat dan makanan serta minuman yang mengandung banyak gula (makanan dan minuman manis). Anjuran untuk lebih banyak meminum air putih dalam keseharian Edukasi untuk menjadwalkan makanan secara teratur. Edukasi untuk berolahraga dengan metode CRIPE Edukasi untuk merutinkan diri kontrol ke Puskesmas setiap sebulan sekali Edukasi pasien dan anak pasien makan makanan yang banyak mengandung serat seperti buah-buahan dan sayuran juga untuk minum air yang cukup. Edukasi kepada keluarga pasien untuk tetap memberikan dukungan kepada pasien
15
PLAN OF ACTION
Tanggal Masalah Kegiatan Tempat 12 September 2014
19 September 2014
ISPA Riwayat Diabetes Melitus Menganamnesa mengenai keluhan utama serta perjalanan penyakit pasien Melakukan pemeriksaan fisik, didapatkan: TD: 120/70 mmHg Nadi : 80x/menit RR: 16x/menit Faring Hiperemis (+) Edukasi pasien untuk: Mengkonsumsi obat yang diberikan dari puskesmas hingga batuk pileknya sembuh Mengkonsumsi obat antihiperglikemik yang diberikan oleh dokter puskesmas Mengurangi konsumsi makanan dan minuman yang manis Melakukan olahraga dengan intensitas ringan tetapi teratur Kontrol ke Puskesmas secara rutin setiap bulan Rumah pasien 26 September 2014 Riwayat Diabetes Melitus Pasien belum datang untuk kontrol kembali ke Puskesmas Keluhan ISPA sudah tidak ada TD: 120/80 Nadi: 80 x/menit RR: 14x/menit Faring Hiperemis (-) Rumah pasien 16