UNIDAD:

UMR. COLOMBIA
REGION:
01 SOCONUSCO
1. 1RA. VEZ 1. SI 1. SI 1. IMSS OPORT. 1. REFERIDO 1. SI 1. 1RA. VEZ 1. PESO NORMAL 1. 6 A 23 M 1. RECUPERADO 1. SI 1. PLAN A 1. SI 1. SI 1. SIN NEUM.
LOCALIDAD: 2 SUBSEC. 2. NO 2. NO 2. IMSS 2. CONTRA- 2. NO 2 SUBSEC. 2. 2 A 4 A 2. NO 2. PLAN B 2. NO 2. NO (PLAN A)
COLOMBIA. REFERIDO 3. PLAN C 2. S/MAL PRON.
SERVICIO: CONSULTAEXTERNA. (PLAN B)
4. SSA 3. C/MAL PRON.
NOMBRE: DR. WILLIAMCORONADO PUON. 5. ISSSTE (PLAN C)
6. SEGURO 4. NEUM. GRAVE
POPULAR 5. SOBREPESO (PLAN C)
6. OBESIDAD
NUM JEFE FAM, NOMB. PAC., AGREGADO Y LOCALIDAD
EDAD SEXO
EDAD SEXO
EDAD SEXO
EDAD SEXO
EDAD SEXO
EDAD SEXO
EDAD SEXO
EDAD SEXO
EDAD SEXO
EDAD SEXO
SISPA-SS-01P 1 DE 2
SOBRES
ENTREGADOS
GRUPOS DE
EDAD
ATENCION AL MENOR DE 5 AOS
1. SOLO
SINTOMATICO
NIOS
ATENDIDOS
2. DESNUTRICION
LEVE
TRATAMIENTO
2. CON
ANTIBIOTICO
HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA
10
9
ENFERMEDAD DIARRICA AGUDA
DATOS GENERALES
SEGUIMIENTO A NIOS
DESNUTRIDOS
TIPO: MED ENF TRS
3. TRAB. DE.
CAMPO
3. DESNUTRICION
MODERADA
1
5
D I A G N O S T I C O
D I A G N O S T I C O
D I A G N O S T I C O
D I A G N O S T I C O
6
2
8
4
7
3
CONSULTA
D I A G N O S T I C O
D I A G N O S T I C O
REFERENCIA
ATEN.
A
NIO
SANO
VALORACION DEL
ESTADO DE
NUTRICION
2. NIOS EN VIAS DE
RECUPERACION QUE
CONTINUAN EN
SEGUIMIENTO POR 6
MESES
4. DESNUTRICION
SEVERA
NIOS ATENDIDOS
D I A G N O S T I C O
D I A G N O S T I C O
D I A G N O S T I C O
INDIGENA
BENEFI-
CIARIO
OPORTU-
NIDADES
INSTITUCION DE
PROCEDENCIA
DESHIDRA-
TADOS
D I A G N O S T I C O
NIOS
INDIGENAS
< 2 AOS
RECIBEN
MICRO-
NUTRIMENTOS
RECUPERADO
INFECCION RESPIRATORIA AGUDA
ADOLESCENTES
10 A 19 AOS
ACEPTANTE DE
GRUPOS DE EDAD
EN AOS
METODO
UNIVERSO DE
TRABAJO DE
IMSS-
OPORTUNIDADES
GRUPOS DE
EDAD EN
AOS
CONTROL
PRENATAL
CONSULTAS
PACIENTES
OBSTETRICAS
REFERIDAS A HR
20 Y MAS AOS
ADOLESCENTES
CON OBESIDAD
1. SI 1. 1RA. VEZ 1. < 20 1. ORAL
1. SI
1. < 15 1. 1ER. TRIM. 1.IMSS REG OBL. 1. CONTROLADO 1. SI 1. NORMAL 1. NORMAL 1. NORMAL 1. SI 1. SI 1. SI 1. SUPRESIVO
2. NO 2. SUBSEC. 2. 20 Y MS 2. INYECCIONES
2. NO
2. 15 A 19 2. 2DO. TRIM. 2.IMSS OPORT. 2. DESCONTROLADO2. NO 2. NO 2. NO 2. NO
3. IMPL. SUBD. 3. 20 A 34 3. 3ER. TRIM. 3.NO IMSS
4. PARCHE ANT. 4. 35 Y MS
5. ANT.EMERG.
6. D.I.U.
7. S.I.U.
8. OTB
9. OTB DE INT.
4. PUERPERAS
NUM
10. VASECTOMIA
11. CONDON
SISPA-SS-01P 2 DE 2
ACCIONES INTEGRALES
2. SOSPECHOSOS
DIABETES
2. SOSPECHOSOS 2. SOSPECHOSOS
2. RADICAL
DE 5 DIAS
PARASITOSIS
6
D I A G N O S T I C O
PERSONAS QUE
RECIBIERON
TRATAMIENTO
3
1
D I A G N O S T I C O
2
D I A G N O S T I C O
D I A G N O S T I C O
D I A G N O S T I C O
D I A G N O S T I C O
SALUD REPRODUCTIVA
ATENCION A
GRUPOS
ESPECIFICOS
RECETAS
EXPEDIDAS
3. PERIODO
DE LACT.
(PDHO)
D I A G N O S T I C O
3. RADICAL
DE 14 DIAS
D I A G N O S T I C O
D I A G N O S T I C O
DETECCIONES Y EVALUACION DE LIPIDOS
#
9
MUJERES
INDIGENAS QUE
RECIBEN
MICRONUTRI-
MENTOS
CONSEJERIA DE
1. EMBARA-
ZADA
5
8
4
7
D I A G N O S T I C O
2. EMB. ALTO
RIESGO
2. PERIODO
DE
LACTANCIA
HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA
HIPERTENSION
EVALUACION
INTEGRAL
PALUDISMO
ATENCION A MUJER EN EDAD FERTIL
TRATAMIENTOS
PLANIFICACION FAMILIAR ATENCION MATERNO INFANTIL
DIABETES
MELLITUS
TUBERCULOSIS
(PERSONAS
CON TOS
PRODUCTIVA)
TRIGLICERIDOS COLESTEROL
1. EMB. BAJO
RIESGO
HORA INICIO
HORA MIN
HORA TERMINO
HORA MIN
2 0 1
DIA MES AO
UNIDAD:
REGION:
1. IMSS OPORTUNID. 1. REFERIDO 1. HOSPITALIZACION
LOCALIDAD: 2. IMSS 1 HOSPITALES 2. CONSULTA EXT
3. T. EVENT. CAMPO IMSS REG. OBLIG. 3. OTRA UNIDAD
4. SSA 2 HOSPITALES 4. DOMICILIO
NOMBRE: 5. ISSSTE IMSS OPORTUNID.
6. SEG. POPULAR 3 HOSPITALES
NUM JEFE FAM, NOMB. PAC., AGREGADO Y LOCALIDAD NO IMSS
EDAD SEXO
EDAD SEXO
EDAD SEXO
EDAD SEXO
EDAD SEXO
EDAD SEXO
EDAD SEXO
EDAD SEXO
EDAD SEXO
EDAD SEXO
EDAD SEXO
EDAD SEXO
SISPA-SS-02P
INDIGENA
ANTICONCEPCION
DE
EMERGENCIA
NO CALIFICADAS
D I A G N O S T I C O
D I A G N O S T I C O
D I A G N O S T I C O
D I A G N O S T I C O
D I A G N O S T I C O
INSTITUCION DE
PROCEDENCIA
REFERENCIA
CALIFICADAS
PACIENTES
OBSTETRICAS
REFERIDAS A:
PLANIFICACION
FAMILIAR
ATENCION
MATERNO
INFANTIL
4
2
3
6
7
5
12
HOJA DIARIA DE ATENCION DE URGENCIAS
D I A G N O S T I C O
D I A G N O S T I C O
D I A G N O S T I C O
10
11
D I A G N O S T I C O
9
8
D I A G N O S T I C O
2. CONTRARRE-
FERIDO
D I A G N O S T I C O
D I A G N O S T I C O
DEFUNCION
1
ENVIADO A
MOTIVO DE LA ATENCION
BENEF.
OPOR-
TUNI-
DADES
2 0 1
DIA MES AO
HOJA DIARIA DE ESTOMATOLOGIA EN HOSPITAL
NUM
NOMBRE, AGREGADO Y
LOCALIDAD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
SISPA-SS-03P
Y JORNADAS BUCALES EN UNIDAD MEDICA RURAL
O
T
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S

G
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ATENCION CURATIVA
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OBTURACIONES
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Y
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6
0

Y

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DIAGNOSTICO
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1
0

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1
9

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ATENCION PREVENTIVA
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V
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N
I

O

(
A
)

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E

6

A

9

A

O
S

DIA MES AO
2 0 1
NOMBRE
LOCALIDAD
UNIDAD
HORA TERMINO
HORA MIN.
HORA MIN.
HORA INICIO
JEFE DE FAMILIA UNIDAD TRATANTE UNIDAD DE ADSCRIPCION
1. IDENTIFICACION Y DATOS DEL INGRESO
NOMBRE DEL PACIENTE
No. DE PAQUETE
NOMBRE DE LA UNIDAD TRATANTE NOMBRE DE LA UNIDAD DE ADSCRIPCION
No. DE HOJA RCV
1.5 TIPO DE INGRESO 1.1
1.2
1. CIRUGIA 5. OBSTETR. 1. MASCULINO IDENTIFICADOR 1. PROGRAMADO
2. MED. INT. 6. CUIDADOS 2. FEMENINO 1. AOS 2. URGENTE
3. PEDIATRIA ESP. NEONATO 2. SEMANAS
4. GINECOLOGIA EDAD 3. DIAS 1.3
2. DATOS DEL EGRESO IDENT.
1.4
2.1 SERVICIO 2.2 MOTIVO DEL ALTA
1.5
2.1 2.2
1.- PRINCIPAL
2.-
2.3
3.-
2.5
1.- PRINCIPAL
2.- 2.6
3.-
2.7
1.- PRINCIPAL 2.8 2.9
2.-
3.1 3.2
0. NINGUN PROCED. 4. VASECTOMIA ASOCIADA
1. D.I.U. 5. VASECTOMIA PURA
2. SALPINGO ASOC. 6. HORMONALES ORALES 3.3 3.4
3. SALPINGO PURA 7. HORMONALES
3. DATOS DE LA MADRE Y DEL PRODUCTO(S)
3.5 3.6
3.1 GESTA : 3.2 PARA : 3.3 ABORTOS 3.4 SEM. GESTA: 3.5 PROD. VIVOS: 3.6 FACT. DE RIESGO
3.7 3.8
PRODUCTO UNICO
3.9 3.10
3.7 PRODUCTO 3.8 PESO 3.9 TALLA 3.10 SEXO 3.11 APGAR 3.12 PRODUCTO QUE NACE
1. VIVO 1. MIN. 5. MIN. VIVO Y MUERE EN:
3.11 3.12
2. MUERTO grs. cm.
3.13 CAUSA DE MUERTE DEL RECIEN NACIDO CVE. CIE.
3.13 3.14
PRODUCTO GEMELAR
3.15 3.16
3.14 PRODUCTO 3.15 PESO 3.16 TALLA 3.17 SEXO 3.18 APGAR 3.19 PRODUCTO QUE NACE
1. VIVO
1. MIN. 5. MIN. VIVO Y MUERE EN: 3.17 3.18
2. MUERTO grs. cm.
3.20 CAUSA DE MUERTE DEL RECIEN NACIDO CVE. CIE. 3.19 3.20
4. CAUSA DE LA DEFUNCION 3.21
(TRANSCRIPCION EXACTA DEL CERTIFICADO DE DEFUNCION)
3.21 3.22
I a)
DEBIDO A (O COMO CONSECUENCIA DE) 3.23
3.22 b)
DEBIDO A (O COMO CONSECUENCIA DE) 3.24
3.23 c)
DEBIDO A (O COMO CONSECUENCIA DE) 3.25
3.24 d)
3.25 II 3.26
3.26 3.27 3.27
SELECCIN DE CAUSA BASICA FOLIO DEL CERTIFICADO
MEDICO TRATANTE
SISPA-SS-04P
FIRMA NOMBRE MATRICULA
2.4 INTERVENCIONES QUIRURGICAS
I. Q.
CLAVE CIE
2.5 ANESTESIA
DIAS PAC.
2.8 PLANIFICACION FAMILAR
HOJA DE HOSPITALIZACION
2.3 DIAGNOSTICO DEL EGRESO
CLAVE CIE
EDAD
2.7 FECHA
1.4 EDAD
FECHA
2.9 INCAPACIDAD POR RAMA DE SEGURO
2.6 COMPLICACIONES INTRAHOSPITALARIAS (INCLUYE INFECCIONES)
NOMBRE (S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
1.1 REGIMEN 1.2 SERVICIO 1.3 SEXO
0. CURACION
INTERVALO APROXIMADO
ENTRE EL COMIENZO DE LA
|ENFERMEDAD Y LA MUERTE
1. NINGUNA
2. IMSS
3. ISSSTE
4. PEMEX
5. SEDENA
6. SECMAR

1. CIRUGIA
2. MEDICINA INT.
3. PEDIATRIA
4. GINECOLOGIA

1. LOCAL
2. REGIONAL
3. GENERAL
4. MIXTA
5. PERIDURAL


1. RIESGO DE TRABAJO
2. ENFERMEDAD GENERAL
3. MATERNIDAD
1. MASC.
2. FEM.
3. INDEF.
1. TOCOCIRUGIA
2. CUNEROS
3. PREMATUROS
1. MASC.
2. FEM.
3. INDEF.
1. TOCOCIRUGIA
2. CUNEROS
3. PREMATUROS
2.4




2 0 1
MES AO
DIA MES AO
5. OBSTETRICIA
6. CUIDADOS ESP.
DEL NEONATO
DIA MES AO
DIA MES AO
1. ABANDONO
TRAS. A IMSS-OPORTUNIDADES
9. OBSTE. 10. NEONATAL
TRAS. A IMSS-REG. OBIGATORIO
11. OBSTE. 12. NEONATAL
TRAS. OTRA UNIDAD NO IMSS
13. OBSTE. 14, NEONATAL


4. NO AMERITA
TRATAMIENTO
8. TRANSITORIA
6. DEFUNCION
5. MEJORIA 2. VOLUNTARIO
3.TRASLADO NO
OBSTETRICO,
NO NEONATAL
7. SEG. POPULAR
8. OTRA
9. SSA
10. IMSS OPORT.
99. SE IGNORA
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
< DE
20
AOS
20 Y
MAS
AOS
< DE
20
AOS
20 Y
MAS
AOS
OTB
< DE
20
AOS
20 Y
MAS
AOS
EN JORNADAS
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< DE
20
AOS
20 Y
MAS
AOS
PARTOS
VAGINALES PARCHE
ANTICONC.
< DE
20
AOS
20 Y
MAS
AOS
20 Y
MAS
AOS
< DE
20
AOS
20 Y
MAS
AOS
POSTPARTO
NOMBRE
Y AGREGADO
< DE
20
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20
AOS
20 Y
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AOS
POSTABORTO
ORAL
INYEC-
CIONES
IMPLANTE
SUBDERM.
DIU
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A
B
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S
REGISTRO DIARIO DE ATENCION OBSTETRICA Y PLANIFICACION FAMILIAR
NUM.
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20
AOS
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AOS
20 Y
MAS
AOS
PARCHE
ANTICONC.
< DE
20
AOS
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20
AOS
20 Y
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SIU
< DE
20
AOS
20 Y
MAS
AOS
ORAL
INYEC-
CIONES
IMPLANTE
SUBDERM.
DIU
PARTOS Y/O
CESAREAS
EN ADOLES-
CENTES DEL
UNIVERSO
DE TRABAJO
DE IMSS-
OPORT.
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20 Y
MAS
AOS
20 Y
MAS
AOS
< DE
20
AOS
20 Y
MAS
AOS
< DE
20
AOS
< DE
20
AOS
2 0 1
MES AO
TOTAL
SISPA -SS-05P 1 DE 2
EN JORNADAS
V
A
S
E
C
T
O
M
I A
REGISTRO DIARIO DE ATENCION OBSTETRICA Y PLANIFICACION FAMILIAR
SISPA -SS-05P 1 DE 2
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:
AMEU LUI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
TOTAL
SISPA -SS-05P 2 DE 2
< DE
20
AOS
20
Y MAS
AOS
< DE
20
AOS
20
Y MAS
AOS
MENOR A 2500g MENOR A 2500g
35 Y MAS
AOS
35 Y MAS
AOS
35 Y MAS
AOS
ENF. METABOLICAS
CONGENITAS
N
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Y
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I Z
A
D
O
S
NACIDOS VIVOS
VASEC-
TOMIA
DE
13 A 21
SEMA-
NAS
TECNICAS DE
RESOLUCION
37 Y MAS SEMANAS DE GESTACION
< 15
AOS
< DE 13
REGISTRO DIARIO DE ATENCION OBSTETRICA Y PLANIFICACION FAMILIAR
< 15
AOS
15 A 19
AOS
20 A 34
AOS
35 Y MAS
AOS
ABORTOS ATENDIDOS POR
SEMANAS DE GESTACION
A
B
O
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1
0
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S
2500g Y MAS
HIPOTIROIDISMO
CONGENITO
< 15
AOS
15 A 19
AOS
20 A 34
AOS
20
Y MAS
AOS
2500g Y MAS
15 A 19
AOS
A
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D
E

V
I T
A
M
I N
A
A
NUM.
CESAREAS
REALIZADAS
ATENCION DEL
RECIEN NACIDO
HASTA 36 SEMANAS DE GESTACION
< 15
AOS
15 A 19
AOS
20 A 34
AOS
20 A 34
AOS
< DE
20
AOS
OTB
2 0 1
MES AO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:
PRIMERA
VEZ
SUBSE-
CUENTE
PRIMERA
VEZ
SUBSE-
CUENTE
PRIMERA
VEZ
SUBSE-
CUENTE
HASTA 30
DIAS
MAS DE 30
DIAS
MODERADA SEVERA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
PRIMERA
VEZ
SUBSE-
CUENTE
NORMAL
PROCESO
INFLAMA-
TORIO
EXPLORACION
GINECOLOGICA
VISUALIZACION CERVICAL
CON ACIDO ACETICO
EN MUJERES DE 15 A 24 AOS
CITOLOGIA CERVICAL
OTRO
CANCER
DIAGNOSTICO CITOLOGICO
REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE SALUD GINECOLOGICA
PRUEBAS POSITIVAS
TOMADAS
CITOLOGIAS PARA DETECCION
MUJERES DE 25 Y MAS AOS
RESULTADOS
ENTREGADOS A
PACIENTES
NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD NUM.
INVASOR
DE BAJO GRADO
(LEIBG)
DE ALTO GRADO (LEIAG)
CANCER IN
SITU
DISPLASIA
DISPLASIA
LEVE
LESION ESCAMOSA INTRAEPITELIAL
VPH
EXAMEN
CLINICO
CANCER DE MAMA
CITOLOGIAS
REVISADAS POR
PATOLOGO
POSITIVAS
NEGATIVA
S
CALIDAD DE
LA TOMA E
INTER-
PRETACION
MUESTRAS
INADE-
CUADAS
CASOS
PROBABLE
S
2 0 1
MES AO
TOTAL
SISPA -SS-06P
REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE SALUD GINECOLOGICA
CONFIR-
MADOS
CANCER DE MAMA
2 0 1
SISPA -SS-06P
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:
VISUALIZ.
CERVICAL
ANORMAL
CITOL.
CERVICAL
POSITIVA
PRIMERA
VEZ
SUBSE-
CUENTE
PRIMERA
VEZ
SUBSE-
CUENTE
PRIMERA
VEZ
SUBSE-
CUENTE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
TOTAL
SISPA -SS-07P
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
VIRUS DE
PAPILOMA
HUMANO
SIN ALTERACION
COLPOSCOPIA
NEOPLASIA
INTRACERVICAL I
(DISPLASIA LEVE)
CANCER
MICROINVASOR
(CANCER IN SITU)
INVASOR
CEPILLADO CERVICAL BIOPSIA CERVICAL
MOTIVO DE CONSULTA
SUBSECUENTE
REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DEL MODULO DE SALUD GINECOLOGICA
CONFIRMACION DIAGNOSTICA
HISTOPATOLOGIA, EVALUACION INICIAL ANORMAL
PRIMERA VEZ
NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD NUM.
NEOPLASIA
INTRACERVICAL
II
(DISPLASIA
MODERADA)
NEOPLASIA
INTRACERVICAL
III
(DISPLASIA GRAVE)
2 0 1
MES AO
SISPA -SS-07P
OTRO
REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DEL MODULO DE SALUD GINECOLOGICA
CONFIRMACION DIAGNOSTICA
HISTOPATOLOGIA, EVALUACION INICIAL ANORMAL
2 0 1

EXPEDIENTE____________________________________ ANTECEDENTES FAMILIARES S I l__l NO l__l
_______________________________________________ PERSONALES:
NOMBRE_______________________________________ PATOLOGIA MAMARIA PREVIA SI l__l NO l__l
FECHA l__l__l__l__l__l__l RESULTADO
_______________________________________________ ESPECIFIQUE___________________________________
DIA MES AO DESCARTADO l__l
EDAD________ OCUPACION__________________ EDAD DE MENARQUIA l__l__l DATOS CLINICOS
CONFIRMADO l__l
_______________________________________________ NUMERO DE EMBARAZOS l__l__l TUMOR PALPABLE l__l
ESTUDIO DIAGNOSTICO
DOMICILIO_____________________________________ EDAD AL PRIMER EMBARAZO l__l__l GANGLIOS PALPABLES l__l
ULTRASONOGRAFIA l__l
_______________________________________________ ANTECEDENTES DE LACTANCIA SI l__l NO l__l SECRESION POR EL PEZON l__l
MAMOGRAFIA l__l
_______________________________________________ ANTECEDENTES DE USO DE HORMONALES RETRACCION O ASIMETRIA DE
HISTOPATOLOGIA l__l
_______________________________________________ SI l__l NO l__l TIEMPO DE USO l__l__l MAMA O PEZON l__l
OTRO________________
_______________________________________________ EDAD DE PRESENTACION DE LA MENOPAUSIA l__l__l CAMBIOS DE LA PIEL l__l FECHA l__l__l__l__l__l__l
ULCERAS O HEMORRAGIAA l__l
DIA MES AO
CONTROL


SISPA-SS-08P
TIPO DE TRATAMIENTO RECIBIDO
FECHA DE INGRESO l__l__l__l__l__l__l (DIA, MES, AO)
TRATAMIENTO
O CONTROL
DATOS DE IDENTIFICACION
DELEGACION REGION ZONA
ALTA POR
CURACION
DEFUNCION
ABANDONO O
PERDIDA
ESTADO ACTUAL DE LA PACIENTE
QUIMIOTERAPIA OTRO
ANTECEDENTES DIAGNOSTICO
QUIRURGICO RADIOTERAPIA
TARJETA DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE CANCER MAMARIO
UNIDAD
DETECCION ESTUDIOS PARA
CONFIRMACION
OBSERVACIONES
FECHA DE
SEGUIMIENTO
CONTROL


SISPA-SS-08P
QUIMIOTERAPIA OTRO
TIPO DE TRATAMIENTO RECIBIDO
FECHA DE INGRESO l__l__l__l__l__l__l (DIA, MES AO)
TRATAMIENTO
Y CONTROL QUIRURGICO RADIOTERAPIA
TARJETA DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE CANCER MAMARIO
ESTADO ACTUAL DE LA PACIENTE
OBSERVACIONES
FECHA DE
SEGUIMIENTO
ALTA POR
CURACION
DEFUNCION
ABANDONO O
PERDIDA
EXPEDIENTE ______________________________________ ENFERMEDADES EN DIAGNSTICO (S) de Ingreso |__| Reingreso |__|
NOMBRE _________________________________________
CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ENF. CARDIOVASCULAR
EDAD ________ SEXO _________ TALLA ________
ENF. CEREBROVASCULAR
1) D MELLITUS |__|__|__|__|__|__| l__l l__l
AOS MASC o FEM
HIPERTENSIN ARTERIAL
2) OBESIDAD |__|__|__|__|__|__| l__l l__l
PERTENECE A ALGUNA ETNIA INDGENA: SI|__| NO|__|
DIABETES MELLITUS 3) H ARTERIAL |__|__|__|__|__|__|
l__l l__l
DISLIPIDEMIAS 4) DISLIPIDEMIA |__|__|__|__|__|__|
l__l l__l
DOMICILIO 1 ______________________________________ FACTORES DE RIESGO PERSONALES
5) S METABLICO |__|__|__|__|__|__|
l__l l__l
POST MENOPAUSIA l_l ALCOHOLISMO l_l TABAQUISMO l_l
da, mes ,ao
DOMICILIO 2 ______________________________________ TERAPIA REEMPLAZO HORMONAL l_l SOBREPESO/OBESIDAD l_l
C O N T R O L
SISPA-SS-09P
EVALUACION POR
ESPECIALISTA
TARJETA UNICA DE REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES CRONICAS
ZONA REGION DELEGACION LOCALIDAD UNIDAD
REVISON
DE PIES
BAJA
+++
REFERENCIA ++ COMPLICACIONES +
HDL
DATOS DE IDENTIFICACION ANTECEDENTES DIAGNOSTICO
EDAD
Aos
cumplidos
GRUPO DE
AUTOAYUDA
****
PACIENTE
CONTROLADO
***
TENSIN ARTERIAL mm Hg
I_l
FECHA
dd-mm-aa
TRATAMIENTO PRESCRITO
FARMACOLGICO **
NO
FARMACOLGICO*
COLESTEROL
TRIGLI
CRIDOS SISTLICA DIASTLICA
I MC
Kg/m2
Permetr
o cintura
cm
GLUCEMIA
(mg/dl)
Hb A1c
( % )
Total LDL
I_l I_l
I_l I_l
I_l I_l
I_l I_l I_l I_l
I_l I_l
I_l
I_l I_l I_l I_l
I_l
I_l I_l
I_l I_l
A
b
u
e
l
o
s
P
a
d
r
e
s
T

o
s
H
e
r
m
a
n
o
s
I_l I_l I_l
I_l
Tratamiento
previo
1 Pesquiza,
2 Sntomas
1 SI,
2 NO
Anotar la fecha del
ingreso o reingreso
O
t
r
o
s
P
e
r
s
o
n
a
l
Deteccin
se realiz
por
I_l I_l
I_l
Anotar el ndice de masa corporal del paciente y su clasificacin de acuerdo al siguiente esquema: Bajo Peso; Peso Normal; Sobrepeso; Obesidad. Con base a las tablas correspondientes al grupo de edad del paciente.
*1.Alimentacin Saludable 2.Actividad Fsica 3.Eliminar hbitos tabquico y/o alcohlico
**Anote los medicamentos indicados para los padecimientos crnicos del paciente que comprendan a Hipoglicemiantes, Insulinas, Antihipertensivos, Diurticos, Hipocolesteromiantes, etc.
*** Paciente Controlado: Para cada uno de los padecimientos crnicos del paciente anote: 1 si est controlado y 2 si no est controlado. (Ej: DM 1, HTA 2, Dislipidemia 1)
****Escriba SI en el caso que el paciente acude a un grupo de autoyuda y el nmero de veces que asiste en el mes. Anote NO si el paciente no acude a un grupo de autoayuda
+ 1. Retinopata 2.Nefropata 3.Neuropata 4.Pie Diabtico 5.Enf. Cardiovascular 6.Enf. Cerebrovascular, 7 Apnea del sueo, 8Otra.
++REFERENCIA I. Otra unidad de consulta externa II. Hospital Rural III. Hospital de especialidad +++ BAJA: 1.Cambio de domicilio 2.Rechazo al tratamiento 3.Defuncin 4.Perdido 5.Otro motivo
EVALUACIN POR ESPECIALISTA: Anote la fecha de evaluacin anual por mdico especialista (endocrinloga cardiloga o medicina interna)
C O N T R O L
SISPA-SS-09P
COMPLICACIONES +
HDL
EDAD
Aos
cumplido
s
LDL FARMACOLGICO **
FECHA
dd-mm-aa
I M C
Kg/m2
Permetr
o cintura
cm
GLUCEMIA
(mg/dl)
Hb A1c
( % )
TARJETA UNICA DE REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES CRNICAS
EVALUACION POR
ESPECIALISTA
REVISON
DE PIES
BAJA
+++
REFERENCIA
++
GRUPO DE
AUTOAYUDA
****
TENSIN ARTERIAL mmHg
SISTLICA DIASTLICA Total
TRATAMIENTO PRESCRITO
NO
FARMACOLGICO*
COLESTEROL PACIENTE
CONTROLADO
***
TRIGLI
CRIDOS
UNIDAD: REGION:
SABIN
AL NACIMIENTO (0 A 3 DIAS)
< DE 1 AO 18 MESES 2 MESES 4 MESES 6 MESES
TERCERA CUARTA DOSIS PRIMERA SEGUNDA TERCERA
12 MESES
PRIMERA SEGUNDA TERCERA
REFUERZO
1 AO 2 A 4 AOS 6 A 7 AOS PRIMERA SEGUNDA TERCERA
EMBARAZADAS HOMBRES
REFUERZO PRIMERA SEGUNDA TERCERA REFUERZO PRIMERA
SEGUNDA TERCERA REFUERZO PRIMERA SEGUNDA TERCERA
SISPA-SS-11P 1 DE 4
5 A 6 AOS
EXCEPCIONALMENTE
4 AOS
NO EMBARAZADAS
MENOR DE 1 AO
PENTAVALENTE ACELULAR ANTIROTAVIRUS < DE 8 MESES
ANTINEUMOCOCCICA PEDIATRICA DPT
EMBARAZADAS
TOXOIDE TETANICO DIFTERICO
ADOLESCENTES DE 12 A 19 AOS
< DE 1 AO
1 A 7 AOS
PRIMERA
SEGUNDA PRIMERA
HOMBRES EMBARAZADAS
TRIPLE VIRAL
TOXOIDE TETANICO DIFTERICO
ADOLESCENTES DE 12 A 19 AOS
4 DIAS A 11 MESES
ADOLESCENTES DE 12 A 19 AOS 20 A 59 AOS
TOXOIDE TETANICO DIFTERICO
APLICACION DE PRODUCTOS BIOLOGICOS PARA CARTILLAS NACIONALES DE SALUD,
6 A 59 MESES
INMUNOGLOBULINAS Y FABOTERAPICOS
B.C.G.
NIOS
PENTAVALENTE ACELULAR
MES AO
2 0 1
UNIDAD: REGION:
EMBARAZADAS HOMBRES
REFUERZO PRIMERA SEGUNDA TERCERA REFUERZO PRIMERA
SEGUNDA TERCERA REFUERZO PRIMERA SEGUNDA TERCERA
MUJERES DE 60 Y MAS AOS
REFUERZO PRIMERA SEGUNDA TERCERA REFUERZO
MUJERES HOMBRES NO EMBARAZADAS HOMBRES NO EMBARAZADAS HOMBRES
AL NACIMIENTO 2 MESES 6 MESES
PRIMERA SEGUNDA TERCERA PRIMERA SEGUNDA
PRIMERA SEGUNDA
APLICACION DE PRODUCTOS BIOLOGICOS PARA CARTILLAS NACIONALES DE SALUD,
INMUNOGLOBULINAS Y FABOTERAPICOS
ADOLESCENTES DE 12 AOS 13 A 39 AOS
TOXOIDE TETANICO DIFTERICO
HOMBRES
MUJERES DE 60 Y MAS AOS
TOXOIDE TETANICO DIFTERICO
20 A 59 AOS
HOMBRES DE 60 Y MAS AOS
TOXOIDE TETANICO DIFTERICO
NO EMBARAZADAS
40 Y MAS AOS
DOBLE VIRAL
20 A 59 AOS
OTROS GRUPOS (20 Y MAS AOS)
ANTIHEPATITIS "B"
ANTIHEPATITIS "B"
ADOLESCENTES DE 12 AOS
MES AO
2 0 1
SISPA-SS-11P 2 DE 4
UNIDAD: REGION:
HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES
PRIMERA SEGUNDA REFUERZO PRIMERA SEGUNDA REFUERZO
PRIMERA SEGUNDA REFUERZO EMBARAZADAS NO EMBARAZADAS HOMBRES
EMBARAZADAS NO EMBARAZADAS HOMBRES
NIAS DE 14 AOS
PRIMERA DOSIS SEGUNDA DOSIS TERCERA DOSIS ADOLESCENTES 20 Y MAS AOS
ANTIVIPERINO ANTIALACRAN ANTIARACNIDO
SISPA-SS-11P 3 DE 4
FAMILIARES CONTACTO MUJERES PUERPERAS
FABOTERAPICOS
FRASCOS APLICADOS TDPA (VACUNA DE REFUERZO CONTRA TETANOS, DIFTERIA Y TOS FERINA ACELULAR)
20 A 59 AOS
36 A 59 MESES
ANTINEUMOCOCCICA 23 VALENTE
60 A 64 AOS 65 Y MAS AOS
5 A 9 AOS 10 A 19 AOS
ANTIINFLUENZA
APLICACION DE PRODUCTOS BIOLOGICOS PARA CARTILLAS NACIONALES DE SALUD,
INMUNOGLOBULINAS Y FABOTERAPICOS
NIAS DE 9 A 10 AOS
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)
EMBARAZADAS
TDPA (VACUNA DE REFUERZO CONTRA TETANOS, DIFTERIA Y TOS FERINA ACELULAR)
6 A 35 MESES
ANTIINFLUENZA
HOMBRES Y MUJERES DE 60 Y MAS AOS
ANTIINFLUENZA
MES AO
2 0 1
UNIDAD: REGION:
ANTITETANICA ANTIRRABICA
3 DOSIS 5 DOSIS POSITIVAS NEGATIVAS
POSITIVAS NEGATIVAS POSITIVAS NEGATIVAS
SISPA-SS-11P 4 DE 4
PRUEBAS DE TUBERCULINA REALIZADAS
PRUEBAS A CONTACTOS DE TRABAJADORES DE LA SALUD CONTACTOS DE ENFERMOS DE TUBERCULOSIS
APLICACION DE PRODUCTOS BIOLOGICOS PARA CARTILLAS NACIONALES DE SALUD,
INMUNOGLOBULINAS Y FABOTERAPICOS
VACUNA ANTIRRABICA HUMANA (CELULAS VERO)
TOTAL DOSIS
ESQUEMAS TERMINADOS PRUEBAS A TRABAJADORES DE LA SALUD
PRUEBAS DE TUBERCULINA REALIZADAS
FRASCOS APLICADOS DOSIS APLICADAS DOSIS DE VITAMINA "A"
APLICADAS EN SNS
(6 MESES A 4 AOS)
INMUNOGLOBULINA CAMPAA ESPECIAL
(PRIMERA)
CAMPAA ESPECIAL
(SEGUNDA)
MES AO
2 0 1
UNIDAD: ZONA: REGION: DELEGACION:
S C TC S C TC S C TC S C TC S C TC S C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PERSONAS
SOBRES NUTRISANO (PAPILLA)
SOBRES NUTRICRECE (LECHE FORTIFICADA)
CAJAS VITA NIO (60 DOSIS)
TRATAMIENTOS COMPLETOS
S = SOBRES; C= CAJAS; TC = TRATAMIENTOS COMPLETOS SISPA-SS-12P NR
RENGLON
TOTAL
NUM
NIOS DE 6 A 11 MESES
ENERO-FEBRERO
NUMERO DE SUPLEMENTOS ALIMENTICIOS ENTREGADOS SEGN TIPO ( SOBRES Y/O CAJAS)
NOMBRE JULIO-AGOSTO SEP-OCT MARZO-ABRIL MAYO-JUNIO NOV-DIC
IMSS OPORTUNIDADES
REGISTRO DE SUPLEMENTO ALIMENTICIO
HOSPITALES RURALES, UNIDADES MEDICAS RURALES Y BRIGADAS DE SALUD
GRUPO PRIORITARIO: NIOS DE 24 A 59 MESES NIOS DE 12 A 23 MESES
AO
2 0
TC
SISPA-SS-12P NR
NUMERO DE SUPLEMENTOS ALIMENTICIOS ENTREGADOS SEGN TIPO ( SOBRES Y/O CAJAS)
NOV-DIC
IMSS OPORTUNIDADES
REGISTRO DE SUPLEMENTO ALIMENTICIO
HOSPITALES RURALES, UNIDADES MEDICAS RURALES Y BRIGADAS DE SALUD
AO
2 0
UNIDAD: ZONA: REGION: DELEGACION:
ENERO-FEBRERO MARZO-ABRIL MAYO-JUNIO JULIO-AGOSTO SEP-OCT NOV-DIC
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PERSONAS
CAJA NUTRIVIDA (60 TABLETAS)
TRATAMIENTOS COMPLETOS
SISPA-SS-12P MR
IMSS OPORTUNIDADES
REGISTRO DE SUPLEMENTO ALIMENTICIO
HOSPITALES RURALES, UNIDADES MEDICAS RURALES Y BRIGADAS DE SALUD
MUJERES EN PERIODO DE LACTANCIA GRUPO PRIORITARIO: EMBARAZADAS
NOMBRE
RENGLON
TOTAL
NUMERO DE SUPLEMENTOS ALIMENTICIOS ENTREGADOS (CAJA CON 60 TABLETAS)
NUM
AO
2 0
UNIDAD: ZONA: REGION: DELEGACION:
ENERO-FEBRERO MARZO-ABRIL MAYO-JUNIO JULIO-AGOSTO SEP-OCT NOV-DIC
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PERSONAS
CAJAS VITANIO (60 DOSIS)
CAJA NUTRIVIDA (60 TABLETAS)
TRATAMIENTOS COMPLETOS
SISPA-SS-12P NMU
IMSS OPORTUNIDADES
REGISTRO DE SUPLEMENTO ALIMENTICIO
UNIDADES MEDICAS URBANAS
NIOS DE 24 A 59 MESES NIOS DE 6 A 11 MESES EMBARAZADAS
RENGLON
TOTAL
NUM
GRUPO PRIORITARIO:
NUMERO DE SUPLEMENTOS ALIMENTICIOS ENTREGADOS (CAJA CON 60 DOSIS O 60 TABLETAS)
NOMBRE
NIOS DE 12 A 23 MESES MUJERES EN LACTANCIA
AO
2 0
UNIDAD: LOCALIDAD:
SEDE LAI
ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEPT-OCT
CON FACTORES DE RIESGO REPRODUCTIVO
EMBARAZADAS
MUJERES MENORES DE 20 AOS CON VIDA
SEXUAL ACTIVA. SIN METODO DE P.F.
PARA ATN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
EMBARAZADAS PARA CONTROL PRENATAL
EMBARAZADAS PARA ATENCION DEL PARTO
PARA METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR
EMBARAZADAS
ADOLESCENTES CON METODOS DE P.F.
TOTAL
IDENTIFICADAS
DERIVADAS A LA UM
CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD
IDENTIFICADOS Y ATENDIDOS
DERIVADOS A LA UM
VERDE
IDENTIFICADOS EN
AMARILLO Y ROJO
TOTAL
IDENTIFICADAS SOSPECHOSAS
DE DESNUTRICION
NIOS
EMBARAZADAS
NIOS
EMBARAZADAS
NIOS
EMBARAZADAS
SISPA-SS-21P 1 DE 3
REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO DE SALUD
A C T I V I D A D E S
PERSONAS
ATENDIDAS
NIOS
VALORADOS
CON NUTRICINTA
MODELO DE
ATENCION
INTEGRAL A LA
SALUD DEL
ADOLESCENTE
EN EL MEDIO
RURAL
IDENTIFICADOS
VIGILANCIA Y
CONTROL
DERIVADOS
A LA UNIDAD
MEDICA
CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD
DERIVADOS P/
DIAGNOSTICO
DE
DESNUTRICION
PACIENTES
FEBRILES
NUTRICION
TIPO DE LOCALIDAD
CONTRARRE-
FERENCIA DEL
EQUIPO DE
SALUD
EMBARAZADAS
VALORADAS CON
NUTRICINTA
SOSPECHOSAS
O ENFERMAS
VIGILANCIA DE
PERSONAS CON
DESNUTRICION
2 0 1
AO
SECTOR
NOV-DIC
SISPA-SS-21P 1 DE 3
REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO DE SALUD
TIPO DE LOCALIDAD
2 0 1
UNIDAD: LOCALIDAD:
SEDE LAI
ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEPT-OCT
1ER TRIMESTRE
DESPUES DEL 1ER TRIMESTRE
CONTROL PRENATAL
ATENCION DEL PARTO
IDENTIFICADAS
DERIVADAS A LA UM
CONTRARREFERENCIA DEL
EQUIPO DE SALUD
PRIMERA VEZ
SUBSECUENTE
NUEVA (OS)
USUARIOS ACTIVOS
CON FACTORES DE RIESGO
REPRODUCTIVO
SIN METODO DE P.F.
ATENCION DE SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA
OTB
VASECTOMIA
OTROS METODOS
CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD
IDENTIFICADAS
DERIVADAS A LA UM
CONTRARREFERENCIA DEL
EQUIPO DE SALUD
VISUALIZACION CERVICAL
CITOLOGIA CERVICAL
EXPLORACION DE MAMAS
SISPA-SS-21P 2 DE 3
IDENTIFICADAS
EMBARAZADAS
DERIVADAS
CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD
IDENTIFICADAS
PERSONAS
CON
FACTORES DE
RIESGO
REPRODUCTIV
O
DERIVADAS A
LA UNIDAD
MEDICA
MUJERES PUERPERAS Y CON
HIJOS RECIEN NACIDOS VIVOS O
MUERTOS
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DE
EMBARAZADAS
SALUD
GINECOLOGICA
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DE
MUJERES CONTRARREFERIDAS
POR EL EQUIPO DE SALUD QUE
SE REALIZARON
MUJERES SIN
ACCIONES DE
SALUD
GINECOLOGICA
REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO DE SALUD
A C T I V I D A D E S
TIPO DE LOCALIDAD
PLANIFICACION
FAMILIAR
NUMERO DE PERSONAS ORIENTADAS A TRAVES DE CONSEJERIA
SALUD MATERNO
INFANTIL
ACEPTANTES
DE METODOS
ANTICON-
CEPTIVOS
2 0 1
AO
SECTOR
NOV-DIC
SISPA-SS-21P 2 DE 3
REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO DE SALUD
TIPO DE LOCALIDAD
2 0 1
AO
UNIDAD: LOCALIDAD:
SEDE LAI SECTOR
ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEPT-OCT NOV-DIC
IDENTIFICADAS
DERIVADAS A LA UM
CONTRARREFERENCIA DEL
EQUIPO DE SALUD
IDENTIFICADAS
DERIVADAS A LA UM
CONTRARREFERENCIA DEL
EQUIPO DE SALUD
DIABETICOS
HIPERTENSOS
IDENTIFICADAS
DERIVADAS A LA UM
CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD
TOTAL
PARTICIPANTES
TOTAL
PARTICIPANTES
TOTAL
PARTICIPANTES
TOTAL
PARTICIPANTES
TOTAL
PARTICIPANTES
TOTAL
PARTICIPANTES
TOTAL
PARTICIPANTES
NOMBRE DEL VOLUNTARIO DE SALUD___________________________________________________________ SISPA-SS-21P 3 DE 3
En este formato se requisita el total de acciones realizadas (incluye acciones OPORTUNIDADES + acciones NO OPORTUNIDADES) la informacin especfica para beneficiarios
OPORTUNIDADES se registra en el formato SISPA-SS-20P
PERSONAS
TOSEDORAS
CON FLEMA
VIGILANCIA DE TRATAMIENTOS (TAES)
VII. INFECCIONES
RESPIRATORIAS Y
T.B. PULMONAR
MODELO DE
COMUNICACIN
EDUCATIVA
TALLERES
COMUNITARIOS
IMPARTIDOS
I. NUTRICION
II. SALUD DEL
MENOR DE 10 AOS
III. SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA
IV. SALUD
GINECOLOGICA
V. SALUD SEXUAL
DEL ADOLESCENTE
REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO DE SALUD
A C T I V I D A D E S
TIPO DE LOCALIDAD
VI. ENFERMEDADES
CRONICO
DEGENERATIVAS
CRONICO
DEGENERATIVOS
PERSONAS
SOSPECHOSAS
O ENFERMAS
DIABETICAS
HIPERTENSAS
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DE
PERSONAS CONTRARREFERIDAS
TUBERCULOSIS
2 0 1
AO
UNIDAD:
SEDE LAI SECTOR
< 20 AOS 20 Y MAS AOS < 20 AOS 20 Y MAS AOS < 20 AOS 20 Y MAS AOS
METODOS
TEMPORALES
METODOS
DEFINITIVOS
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
SISPA-SS-22P 1 DE 2
TIPO DE LOCALIDAD LOCALIDAD:
SALUD REPRODUCTIVA
PERSONAS DERIVADAS
A LA UNIDAD MEDICA
SUBSE-
CUENTE
PRIMERA VEZ
1ER. TRIMESTRE 2DO. TRIMESTRE 3ER. TRIMESTRE
ACTIVIDADES DE LAS PARTERAS RURALES
MATERNO INFANTIL
MES
No. DE CONSEJERIAS OTORGADAS
NUEVAS ACEPTANTES DE
METODOS ORALES
ACEPTANTES DE METODOS
ORALES
USUARIAS ACTIVAS
ATENCION DEL CONTROL PRENATAL PLANIFICACION FAMILIAR
2 0 1
UNIDAD:
SEDE LAI
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
SISPA-SS-22P 2 DE 2
NOMBRE DE LA PARTERA RURAL__________________________________________________________________
PARTOS ATENDIDOS
20 Y MAS AOS 1ER. TRIMESTRE 2DO. TRIMESTRE 3ER. TRIMESTRE < 20 AOS
PARTOS
ATENDIDOS CON
EL EQUIPO DE
SALUD
NIOS RECIEN
NACIDOS VIVOS
PERSONAS DERIVADAS A LA UNIDAD MEDICA
ATENCION DEL
PARTO
PUERPERIO
RECIEN
NACIDOS
PERSONAS
IDENTIFICADAS
RECIEN
NACIDOS
LOCALIDAD:
ACTIVIDADES DE LAS PARTERAS RURALES
TIPO DE LOCALIDAD
DERIVADAS A LA UNIDAD MEDICA PARA CONTROL PRENATAL
CONTRARREFER
ENCIA DEL
EQUIPO DE
SALUD EN
CONTROL
PRENATAL
MES
PRIMERA VEZ
SUBSE-
CUENTE
MATERNO INFANTIL
2 0 1
AO
SECTOR
SALUD
GINECOLOGICA
EXPLORACION
GINECOLOGICA
SISPA-SS-22P 2 DE 2
ACTIVIDADES DE LAS PARTERAS RURALES
MUJERES
DERIVADAS A LA
UM
TIPO DE LOCALIDAD
2 0 1
AO
UNIDAD: LOCALIDAD:
VERDE
TOTAL
NIOS
EMBARAZADAS
IDENTIFICADAS
DERIVADAS A LA UM
CONTRARREFERENCIA
DEL EQUIPO DE SALUD
SISPA-SS-23P 1 DE 3
MODELO DE
ATENCION
INTEGRAL A LA
SALUD DEL
ADOLESCENTE
EN EL MEDIO
RURAL
CON FACTORES DE RIESGO
REPRODUCTIVO
EMBARAZADAS
MUJERES MENORES DE 20 AOS
CON VIDA SEXUAL ACTIVA. SIN
METODO DE P.F.
IDENTIFICADOS
DERIVADOS
A LA UNIDAD MEDICA
PARA ATN SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA
EMBARAZADAS PARA CONTROL
PRENATAL
PARA METODO DE PLANIFICACION
FAMILIAR
IDENTIFICADAS
DERIVADAS A LA UM
EMBARAZADAS
IDENTIFICADAS
EMBARAZADAS
DERIVADAS
A LA UM PARA
CONTROL PRENATAL
ATENCION DEL PARTO
MAY-JUN
NIOS VALORADOS CON
NUTRICINTA
EMBARAZADAS
VALORADAS CON
NUTRICINTA
1ER. TRIMESTRE
ENE-FEB MAR-ABR
IDENTIFICADOS EN AMARILLO Y
ROJO
CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD
IDENTIFICADAS SOSPECHOSAS DE
DESNUTRICION
CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD
JUL-AGO
CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD
SALUD
REPRODUC-
TIVA
NUTRICION
DESPUES DEL 1ER. TRIMESTRE
PERSONAS
SOSPECHOSAS
O ENFERMAS
IDENTIFICADAS
DERIVADAS A LA UM
PERSONAS SOSPECHOSAS
DERIVADAS PARA DX.
DE DESNUTRICION A LA UM
PUERPERAS CON HIJOS
RECIEN NACIDOS VIVOS O
MUERTOS
SALUD
GINECOLOGICA
MUJERES SIN
ACCIONES DE
SALUD
GINECOLOGICA
REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO
A C T I V I D A D E S
TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR
SEP-OCT NOV-DIC
2 0 1 4
AO
UNIDAD: LOCALIDAD:
OTB
VASECTOMIA
OTROS METODOS DE PF
RECIEN NACIDOS
SIN VACUNAR
ENFERMOS
DIABETICAS
HIPERTENSAS
TOSEDORAS CON FLEMA
DIABETICAS
HIPERTENSAS
TOSEDORAS CON FLEMA
VIG. Y CUIDADO DEL AGUA
PARA CONS. HUMANO
DISPOSICION SANITARIA DE
EXCRETAS
DISP. ADECUADA DE BASURA Y
DESECHOS
CONTROL DE FAUNA NOCIVA Y
TRANSMISORA
FAMILIAS PARTICIPANTES
VIVIENDAS MEJORADAS
FAMILIAS QUE SIEMBRAN
HUERTOS
FAMILIAS QUE ESTABLECEN
GRANJAS
SISPA-SS-23P 2 DE 3
REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO
A C T I V I D A D E S
TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI
PERSONAS IDENTIFICADAS SIN METODO DE P.F.
SEP-OCT
SECTOR
JUL-AGO MAY-JUN ENE-FEB MAR-ABR NOV-DIC
PERSONAS
DERIVADAS AL
EQUIPO DE SALUD
PARA
DERIVADOS A LA UM
MENORES DE
5 AOS
CRONICO
DEGENERATIVOS
SANEAMIENTO
BASICO
FAMILIAS PARTICIPANTES
ACCIONES DE MEJORAMIENTO DE
LA VIVIENDA
PLANIFICACION
FAMILIAR
PERSONAS ORIENTADAS A TRAVES DE CONSEJERIA
PERSONAS IDENTIFICADAS CON FACTORES DE RIESGO
REPRODUCTIVO
CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD
IDENTIFICADOS SOSPECHOSOS O ENFERMOS
CONTRARREFERENCIA DEL EQUIPO DE SALUD
PRODUCCION DE ALIMENTOS
PARA CONSUMO FAMILIAR
PERSONAS IDENTIFICADAS
SOSPECHOSAS O ENFERMAS
PERSONAS SOSPECHOSAS O
ENFERMAS DERIVADAS A LA UM
2 0 1 4
AO
UNIDAD: LOCALIDAD:
TOTAL
PARTICIPANTES
TOTAL
PARTICIPANTES
TOTAL
PARTICIPANTES
TOTAL
PARTICIPANTES
TOTAL
PARTICIPANTES
TOTAL
PARTICIPANTES
TOTAL
PARTICIPANTES
TOTAL
PARTICIPANTES
TOTAL
PARTICIPANTES
TOTAL
PARTICIPANTES
TOTAL
PARTICIPANTES
N. DE CIRCULOS DE LECTURA
N. DE FAMILIAS
PARTICIPANTES
AEDES (DENGUE)
REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO
A C T I V I D A D E S
TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI
PREVENIMSS
X. ACCIONES PREVENTIVAS
ANTE
SITUACIONES DE DESASTRES
XI. DESARROLLO HUMANO
VII.INFECCIONES RESP. Y TB
PULMONAR
VIII.PADECIMIENTOS POR MAL
SANEAMIENTO AMBIENTAL
MODELO DE
COMUNICACIN
EDUCATIVA
T
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S
V.SALUD SEXUAL DEL
ADOLESCENTE
VI.ENFERMEDADES CRONICO
DEGENERATIVAS
LOCALIDADES CON PRESENCIA DE FAUNA NOCIVA Y
TRANSMISORA
REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL COMITE DE SALUD EN SANEAMIENTO AMBIENTAL
JORNADAS COMUNITARIAS DE LIMPIEZA
ABATIZACIONES
CIRCULOS DE LECTURA
DE LA GUIA PREVENIMSS
SECTOR
SEP-OCT NOV-DIC ENE-FEB JUL-AGO MAY-JUN
IX.PREVENCION DE ACCIDENTES
MAR-ABR
I.NUTRICION
II.SALUD DEL MENOR DE 10
AOS
III.SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA
IV.SALUD GINECOLOGICA
2 0 1 4
NOMBRE DEL VOLUNTARIO_________________________________________________
SISPA-SS-23P 3 DE 3
ENTRADA SALIDA < 10 10-19 20-59 60y + H M
TOTAL
CENTROS COMUNITARIOS DIGITALES
FECHA
HORARIO EDAD SEXO
(BITACORA)
SISPA-SS-25P
CENTROS COMUNITARIOS DIGITALES
NOMBRE
(BITACORA)
2 0 1
FECHA :
MES AO
HOJA DIARIA DE ACTIVIDADES DE TRABAJO SOCIAL
NUM
NOMBRE, AGREGADO Y
LOCALIDAD
ESTUDIO MEDICO SOCIAL
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MOTIVO DE LA ATENCIN SOCIAL
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EMBARAZADAS
1 A 20
SEM. GEST.
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S
REMISOS
ADOLESCENTES
20 AOS Y MAS MUJ.
20 Y +
AOS
HOM-
BRES
21 A 40
SEM. GEST.
MUJ.
ADOLES-
CENTES
DIABETICOS HIPERTENSOS
GRUPOS
DE
APOYO
DE
EMBARA-
ZADAS
ADOLES-
CENTES
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11
5
REINCORPORACION
AL TRATAMIENTO
CAPACITACION EN GRUPO
CONSEJERIAS
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DERECHO-
HABIENCIA
LUGAR DE LA
ATENCION
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ATENCION
A
GRUPOS
EDUCA--
TIVOS
EMBARA-
ZADAS DE
20 AOS Y
MAS
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15
12
13
14
1
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6
7
8
9
10
2
3
4
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T
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S
NOMBRE
LOCALIDAD
UNIDAD

DIA MES AO

HORA TERMINO
HORA MIN.
HORA INICIO
HOJA DIARIA DE ACTIVIDADES DE TRABAJO SOCIAL
SISPA-SS-26P
MOTIVO DE LA ATENCIN SOCIAL
DIA MES AO
2 0 1
HORA TERMINO
HORA MIN.
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

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17
TOTAL
SISPA-SS-28P

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G
O

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P
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I
V
O
ESTADO CIVIL
CONTROL DE LA MUJER EN EDAD FERTIL
METODO DE P.F. UTILIZADO
RAZON DE NO USO
DE METODO DE P.F.
NUM. NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD
FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD
2 0 1
MES AO

O
P
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S
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A

P
A
R
E
J
A
SISPA-SS-28P
CONTROL DE LA MUJER EN EDAD FERTIL
RAZON DE NO USO
DE METODO DE P.F.

UNIDAD: LOCALIDAD:
MALTRATO
FALTA DE MEDICAMENTOS E INSUMOS
FALTA DE ORIENTACION
OTRAS QUEJAS
NOMBRE DEL VOCAL:_________________________________________________
SISPA-SS-29P
SEP-OCT MAY-JUN
RECONOCIMIENTOS
RELACIONADAS CON EL SERVICIO
DE LOS ALBERGUES COMUNITARIOS
CONTRALORIA SOCIAL
TIPO DE LOCALIDAD
LAI
TIPO
DE
QUEJA
SECTOR SEDE
NOV-DIC
QUEJAS
ENE-FEB A C T I V I D A D E S
REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOCAL DE CONTROL Y VIGILANCIA
EXPRESION
CIUDADANA
MAR-ABR
OTRAS EXPRESIONES
JUL-AGO
RECIBIDAS
RESUELTAS
2 0 1
AO
UNIDAD: LOCALIDAD:
SEDE LAI SECTOR
ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEPT-OCT NOV-DIC
NIOS DE
5 A 13 AOS
JOVENES DE
14 A 19 AOS
MUJERES DE
20 A 59 AOS
HOMBRES DE
20 A 59 AOS
NOMBRE DEL COORDINADOR DE GRUPO:_____________________________________________________________________________
SISPA-SS-30P
GRUPOS
INFORME BIMESTRAL DEL COORDINADOR DE GRUPO
ACTIVIDADES
TIPO DE LOCALIDAD
Promocin de prcticas saludables
2 0 1
AO
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS
UNIDAD JUR/REG LOCALIDAD DELEGACION
DATOS DE IDENTIFICACION DIAGNOSTICO FECHA: I__I__I__I__I__I__I__I__I T R A T A M I E N T O
EXPEDIENTE DETECTADO EN: CONSULTA EXTERNA I__I PESQUISA I__I FECHA DE INICIO I__I__I__I__I__I__I__I__I
NOMBRE CONTACTO I__I CICATRIZ DE BCG SI I__I NO I__I ESQUEMA: PRIMARIO ACORTADO I__I
EDAD SEXO LOCALIZACION: PULMONAR I__I MENINGEA I__I RETRATAMIENTO PRIMARIO I__I
OCUPACION OTRA I__I; ESPECIFICAR______________________________ RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO I__I
DOMICILIO 1: COMPROBACION: BACILOSCOPIA I__I__I__I FASE: DURACION PERIOD.
DOMICILIO 2: CULTIVO I__I__I__I BIOPSIA I__I OTRO I__I INTENSIVA
CURP TIPO DE PACIENTE: CASO NUEVO I__I RECAIDA I__I SOSTEN
REINGRESO I__I FRACASO I__I REFERIDO I__I
CONTROL
MES DIA
Marque la fecha de cita con una X, al acudir el enfermo a la cita, el personal que administre los
medicamentos deber borrar la marca y anotar ah las iniciales de su nombre
CITAS
ASISTEN-
CIAS
BAAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SISPA-SS-31P
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
DOSIS
EGRESO: Fecha I__I__I__I__I__I__I__I__I CAUSA: Curacin I__I Termin sin Bk I__I Fracaso I__I Traslado I__I Abandono I__I Defuncin por TB I__I Defuncin por otra causa l__l
Especifique ______________________________________________________
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS
EXAMEN DE CONTACTOS
NOMBRE EDAD SEXO
CICATRIZ
BCG
SINTOMAS
BACTERIO-
LOGICOS
RAYOS
X
FECHA
APLICA-
CIN
LECTU-
RA
mm
HISTORIA
CLINICA
PRIMO
INFECC.
T B NO T B
QUIMIO-
PROFI-
LAXIS
TRATA-
MIENTO
VISITAS DOMICILIARIAS
S O L I C I T U D R E A L I Z A C I O N
FECHA M O T I V O FECHA R E S U L T A D O
O B S E R V A C I O N E S ENFERMEDADES CONCOMITANTES
SISPA-SS-31P
E X A M E N E S
P P D
D I A G N O S T I C O A C C I O N E S
ZONA
EXPEDIENTE: SI_______ NO_______ FECHA DE INGRESO AL PDHO:
DIA / MES / AO
NOMBRE DEL NIO: PESO AL NACER (gr.):
NOMBRE DEL JEFE DE FAMILIA: SEXO:
DIA / MES / AO
TALLA AL NACER (cm.):
NOMBRE DE LA MADRE: H M
DOMICILO:
PESO PARA LA TALLA
/ / /
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SISPA-SS-33P
REGION
CALLE Y NUMERO:
TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL MENOR DE 5 AOS
MUNICIPIO:
NOMBRE Y CLAVE DE LA UNIDAD DELEGACION
FECHA DE NACIMIENTO:
FECHA DE
VALORACION
da/mes/ao
EDAD
aos/meses
PESO
EN
gr.
TALLA
EN
cm.
ASISTENCIA
ALIMENTARIA
EDUCACION
NUTRICIONAL
VISITA
DOMICILIARIA
OBSERVACIONES
BENEFICIARIO DEL PROG. DE DESARROLLO HUMANO OPORTUNIDADES:
DIAGNOSTICO ACTUAL
SEGUN EL INDICADOR
PESO PARA LA EDAD TALLA PARA LA EDAD
REFERIDO
A OTRO
NIVEL
LOCALIDAD:
PESO PARA LA TALLA
/ / /
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SISPA-SS-33P
FECHA DE
VALORACION
da/mes/ao
EDAD
aos/meses
PESO
EN
gr.
TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL MENOR DE 5 AOS
OBSERVACIONES
TALLA
EN
cm.
DIAGNOSTICO ACTUAL
SEGUN EL INDICADOR
REFERIDO
A OTRO
NIVEL
ASISTENCIA
ALIMENTARIA
EDUCACION
NUTRICIONAL
VISITA
DOMICILIARIA
PESO PARA LA EDAD TALLA PARA LA EDAD
UMR. LAS BRISAS LAS BRISAS 04 HUIXTLA 01 SOCONUSCO 07 CHIAPAS.
EXPEDIENTE GESTA PARA CESAREAS ABORTOS HIJOS NACIDOS: VIVOS MUERTOS
NOMBRE USO PREVIO DE ANTICONCEPTIVOS: TIPO: TIEMPO DE USO:
EDAD aos TALLA cm RIESGO REPRODUCTIVO: HABITO TABAQUICO SI NO
DOMICILIO FECHAS: ULTIMA MENSTRUACION: PROBABLE PARTO:
CURP APLICACION TTD: PRIMERA SEGUNDA REVACUNACION
INTEGRANTE DE FAMILIA OPORTUNIDADES LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UNA ETNIA INDIGENA
SI NO N. TARJETA SI NO
CONTROL PRENATAL FECHA DE INICIO DE CONTROL: SEMANAS DE GESTACION: TRIMESTRE:
ENFERMEDADES PRESENTES: BAJA: MOTIVO Y FECHA
SISPA-SS-34P
TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN LACTANCIA
MINIS-
TRACION
HIERRO
B.
HEMATIC
A
R.H. E.G.O.
MINISTRA-
CION
ACIDO
FOLICO
FECHA
RIESGO
OBSTETRICO
PESO ( Kg)
SEMANAS DE
GESTACION
TENSION
ARTERIAL
MEDIA
FONDO
UTERINO
FRECUENCIA
CARDIACA FETAL
DIAGNOSTICO
NUTRICIONAL
SIGNOS Y SINTOMAS DE
ALARMA
DATOS DE IDENTIFICACION ANTECEDENTES
AYUDA
ALIMENTARI
A
INTERVENCION DE
ACUERDO A RIESGO
OBSTETRICO
DIA / MES / AO
DIA / MES / AO
UNIDAD LOCALIDAD ZONA REGION
DIA / MES / AO
DELEGACION
DIA / MES / AO DIA / MES / AO
DIA / MES / AO
SISPA-SS-34P
TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN LACTANCIA
ANTECEDENTES
INTERVENCION DE
ACUERDO A RIESGO
OBSTETRICO
DELEGACION
ATENCION DEL NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO:
EUTOCICO DISTOCICO VAGINAL CESAREA PRODUCTO: NACIDO VIVO MUERTE FETAL
ATENDIDO: SEMANAS DE GESTACION:
INSTITUCION: PARTERA:
PESO AL NACER: g TALLA: cm SEXO:
COMPLICACIONES:
INICIO ALIMENTACION AL SENO MATERNO: SI NO TAMIZ: SI NO
ABORTO FECHA DE OBTENCION DE LOS DATOS DE LA FOLIO:
ATENCION OBSTETRICA
ATENCION EN EL PUERPERIO Y PERIODO DE LACTANCIA FECHA DE INICIO DE CONTROL:
ENFERMEDADES PRESENTES: BAJA: MOTIVO Y FECHA
SISPA-SS-34P
FECHA
VARIACION
DE PESO
PESO ( Kg)
TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN LACTANCIA
DATOS DE LA ATENCION OBSTETRICA Y DEL PRODUCTO DEL EMBARAZO QUE ESTUVO EN CONTROL PRENATAL
(Datos que deben consignarse independientemente del lugar de la atenciOn)
M F
DIA / MES / AO
LOCALIDAD DELEGACION UNIDAD
TENSION
ARTERIAL MEDIA
SIGNOS Y SINTOMAS DE
ALARMA
ETAPA DEL PUERPERIO
AYUDA
ALIMENTARIA
ZONA REGION
DIA / MES / AO
OBSERVACIONES GENERALES
DIA / MES / AO
SISPA-SS-34P
TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN LACTANCIA
DATOS DE LA ATENCION OBSTETRICA Y DEL PRODUCTO DEL EMBARAZO QUE ESTUVO EN CONTROL PRENATAL
(Datos que deben consignarse independientemente del lugar de la atenciOn)
OBSERVACIONES GENERALES
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE PESO
UNIDAD LOCALIDAD ZONA
DATOS DE IDENTIFICACION
EXPEDIENTE: _____________________________________ FAMILIARES: DIABETES MELLITUS SI l__l NO l__l
_________________________________________________ OBESIDAD SI l__l NO l__l DISLIPIDEMIA SI l__l NO l__l
NOMBRE: ________________________________________ HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA SI l__l NO l__l
__________________________________________________ ENFERMEDAD CARDIACA O CEREBROVACULAR SI l__l NO l__l
EDAD: _________ SEXO: _________ TALLA__________ PERSONALES
PESO: _______________ PESO IDEAL: _________________ TABAQUISMO SI l__l NO l__l ALCOHOLISMO SI l__l NO l__l
OCUPACION: _____________________________________ SEDENTARISMO SI l__l NO l__l
DOMICILIO: ______________________________________ OTRAS ENFERMEDADES SI l__l NO l__l
_________________________________________________ ESPECIFIQUE________________________________
FECHA NAC: dd.mm.aa |____|____|____|____|____|____|
CONTROL
*Anotar el ndice de masa corporal del paciente SISPA-SS-35P
** Anote la clasificacin: Bajo Peso; Peso Normal; Sobrepeso u Obesidad, segn corresponda el IMC y el grupo de edad.
ANTECEDENTES
IMC *
PERMETRO
CINTURA
(cm)
EVALUACIN** OBSERVACIONES
EDAD
ACTUAL
(aos
cumplidos)
PESO TALLA FECHA
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE PESO
CONTROL
*Anotar el ndice de masa corporal del paciente SISPA-SS-35P
** Anote la clasificacin: Bajo Peso; Peso Normal; Sobrepeso u Obesidad, segn corresponda el IMC y el grupo de edad.
IMC *
PERMETRO
CINTURA
(cm)
EVALUACIN** OBSERVACIONES FECHA
EDAD
ACTUAL
(aos
cumplidos)
PESO TALLA
HOJA DIARIA DE ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL ALBERGUE COMUNITARIO
A) NOMBRE DEL USUARIO
B) ESTADO, MUNICIPIO Y LOCALIDAD
A)
B)
A)
B)
A)
B)
A)
B)
A)
B)
A)
B)
A)
B)
A)
B)
A)
B)
A)
ALIMENTACION
D
E
S
A
Y
U
N
O
C
O
M
I
D
A
D
E
S
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M
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L
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A
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S
A
L
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D

D
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L

M
E
N
O
R

D
E

1
0

A

O
S
TEMAS RECIBIDOS
P
A
D
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C
I
M
I
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T
O
S

P
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S
9
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B
S
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T
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O
L

P
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A
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A
L
PARTICIPANTES
EDUCACION PARA LA SALUD USUARIO
A
T
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C
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A
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4
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F
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MUJERES
A
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TIPO DE USUARIO
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L
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A
A
C
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M
P
A

A
N
T
E
S
1
2
3
V
I
S
I
T
A

D
E
L

P
E
R
S
O
N
A
L

M
E
D
I
C
O

D
E
L

H
R
SEGUIMIENTO
(SOLO
EMBARAZADAS)
10
5
6
7
8
NOMBRE DEL ENCARGADO DEL ALBERGUE
LOCALIDAD
HOSPITAL/ALBERGUE

DIA MES AO
2 0 1
B)
SESIONES DE EDUCACION PARA LA SALUD IMPARTIDAS:___________________________
SISPA-SS-36P
10
HOJA DIARIA DE ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL ALBERGUE COMUNITARIO
ALIMENTACION
C
E
N
A
SISPA-SS-36P
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:
1. SI
2. NO
T.
INICIAN
T.
TERMINAN
T.
INICIAN
T.
TERMINAN
T.
INICIAN
T.
TERMINAN
T.
INICIAN
T.
TERMINAN
T.
INICIAN
T.
TERMINAN
T.
INICIAN
T.
TERMINAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
TOTAL
SISPA-SS-37P
UNO DOS
SIN
ANEMIA
PESO NORMAL
(4 MESES O +)
EXAMEN DE Hb
REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE PREVENCION Y ATENCION DE LA ANEMIA
MENORES DE 12 A 24 MESES
CON ANEMIA
MENORES DE 25 A 59 MESES
CON ANEMIA NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA PREVENCION DE LA ANEMIA
TRES
CURADOS
NUM.
SIN
ANEMIA
SIN
ANEMIA
SIN
ANEMIA
BAJO PESO O
PRETERMINO
(2 MESES O +)
EMB. ADOLESCENTES
CON ANEMIA
EMB. NO ADOLESCENTES
CON ANEMIA
BENEF.
DEL
PDHO
2 0 1
MES AO
REGION: NOMBRE DEL MEDICO:
MENOS DE
7%
7%Y MS NORMAL REDUCIDA AUSENTE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
SEXO:
M/ F
DIAGNSTICO
DM/ HA
MICROALBUMINURIA
SENSIBILIDAD EN PIES (EN PACIENTES
DIABTICOS)
MENOS DE
200 mg/dl
200 mg/dl Y
MAS
HEMOGLOBINA
GLICOSILADA
(PACIENTES CON DM)
CONSULTA
MENOS DE
150 mg/dl
150 mg/dl Y
MAS
GLUCOSA
TENSIN
ARTERIAL
INGRESAATX
DESPUES DE UNA
DETECCION
POSITIVA
INGRESAATX
POR
DIAGNSTICO
CLNICO
DIABTICO INFORMADO
SOBRE CUIDADOS DE
LOS PIES
POSITIVO NEGATIVO
COLESTEROL TRIGLICRIDOS
REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE ATENCIN PREVENTIVA(SECUNDARIA) APACIENTES CON ENFERMEDADES CRNICAS
NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD
UNIDAD:
NUM.
SUBSECUENTE
2 0 1
MES AO
TOTAL
DM
TOTAL
HA
SISPA-SS-38P
SISPA-SS-39P
CONTROL DE LA CODIFICACION DE EGRESOS HOSPITALARIOS
1.- UNIDAD
1 12
2.- CLAVE PRESUPUESTAL
MES AO
13 14 15 18
3.- PERIODO QUE REPORTA 2 0 1 2
31 33
5.- NUMERO DE PAQUETE
34 36
6.- NUMERO DE HOJAS CODIFICADAS
DIA MES AO
7.- FECHA DE ENVIO 2 0 1
8.- NOMBRE DEL RESPONSABLE DE ELABORAR LA FORMA