1 

APRECIEREA COGNITIV BEHAVIORISTĂ
·  de Joan Kirk 
Aprecierea cognitiv behavioristă este bazată pe principii simple şi are scopuri clar definite.Acestea 
trebuiesc bine cunoscute de către terapeutul care începe aceast tip de terapie,altfel va avea nevoie de două 
sau mai multe şedinţe de stabilire cu primul său pacient,pentru a putea să stabilească ţintele 
aprecierii.Aceasta înseamnă stabilirea  unei formulări a ţintelor problemelor împreună cu  pacientul,şi să 
aibă suficiente informaţii detailate legate de factorii care menţin problema pentru a fi în măsură să facă şi 
să prezinte un plan de tratament.În acelaşi timp,terapeutul trebuie să fi început a educa pacientul în 
legătură cu modelul psihologic. 
Primul şi, probabil principiul central a aprecierii cognitiv­behavioriste este acela că modurile de 
comportament al unui individ sunt determinate de situaţiile imediate şi de maniera în care individul le 
interpretează.Aceasta devine prin urmare focusul aprecierii,cu un accent pe problemele specifice mai 
degrabă decât pe entităţile globale. 
Caracteristicile terapeutului,importante în alte feluri de terapie,sunt de asemenea juste şi relevante şi în 
terapia cognitiv­behavioristă.Pacientul are nevoie de a se simţi în siguranţă pentru a desvălui informaţii 
importante şi adesea neplăcute.Acest lucru va fi facilitat dacă este o atmosferă caldă şi de încredere,nu 
există nici un risc de a fi cenzurat şi dacă terapeutul este empatic şi clar decis de a ajuta pacientul pentru 
a­şi depăşi dificultăţile curente. 

Scopurile aprecierii cognitiv­behavioriste 

Formularea problemelor în maniera cognitiv­behavioristă 
Terapia cognitiv­behavioristă îşi are bazele în metoda experimentală,aşa încât şedinţele iniţiale sunt 
folosite de a stabili o ipoteză iniţială(formularea) şi planul de tratament.Formularea este testată mai ales 
prin temele de acasă care urmează şedinţelor de terapie şi dacă este necesar se pot face modificări. 
Deşi majoritatea aprecierilor se fac în şedinţa iniţială,procesul de stabilire continuă de­a­lungul întregului 
tratament.Terapeutul,uneori,face o eroarea gândind că,dacă el a clasificat odată problema (de exemplu­ 
fobie de înălţime),acest lucru va desemna invariabil un tratament (ex.expunerea gradată).Clinicianul 
trebuie să devină tot mai conştient că diagnosticul categoriilor dă doar indicaţii largi privind 
tratamentul,lucru ce poate fi util,dar acesta este numai un pas preliminar care va trebui să fie suplimentat 
de multe alte informaţii detailate.Care este comportamentul descoperit sau acoperit pe care pacientul 
trebuie să­l schimbe? Care sunt factorii precipitanţi (situaţionali,mentali,interni) pentru problema 
comportamentului şi în ce fel de categorie se petrece problema? Care sunt consecinţele problemei 
comportamentale?În particular,ce pare a menţine comportamentul,fie pe termen lung sau scurt?Ce 
modificări se pot produce în acestea pentru a produce modificări în problemele comportamentului? 
Multe din aceste capitole descriu cum se formulează şi cum se face un plan terapeutic.Dar înainte de a ne 
focaliza pe aceasta mai există la început alte două alte funcţii ale aprecierii care trebuiesc dicutate prima 
dată.Aceasta priveşte utilizarea interviului comportamental pentru a informa pacientul despre modelul 
cognitiv­behaviorist şi concepţia de tratament;şi de asemenea calităţile terapeutice ale aprecierii. 

Educarea pacientului privind concepţia cognitiv­behavioristă 
Pacientul va fi informat în cursul aprecierii că teoria cognitiv­behavioristă este de fapt,în mare,un 
autoajutor şi,că terapeutul are ca scop de a ajuta pacientul să desvolte îndemânări de a depăşi nu numai 
problemele curente,dar orice tip de problemă care ar putea apărea în viitor.Terapeutul va accentua asupra 
importanţei muncii pentru acasă,subliniind că partea majoră a terapiei are loc în viaţa de fiecare zi,cu 
punerea în practică de către pacient a ceea ce s­a discutat în şedinţele terapeutice.Se va discuta natuara 
colaborativă a relaţiei terapeutice;pacientul este aşteptat a participa activ colectând informaţii,făcând 
feed­back­uri privind eficacitatea tehnicii şi făcând sugestii în legătură cu noi strategii.
 2 

Informaţii legate de structura tratamentului vor fi date de asemenea în acest stadiu;de exemplu câte 
şedinţe de tratament vor fi,cât de lungi şi unde va avea loc tratamentul. 
O apreciere cognitiv­behavioristă are,de asemenea,un rol educativ general,focalizând atenţia pacientului 
asupra variabilelor interne şi externe care nu au fost văzute ca relevante pentru problemă.Pacientul este 
întrebat în legătură cu situaţia sa socială,starea fiziologică,cunoaşterea,factorii interpersonali,la fel ca şi 
comportamentul deschis şi asupra faptului cum aceeste grupe de variabile se leagă de problema 
discutată.Aceste tipuri de întrebări vor fi discutate mai târziu,în detaliu în acest capitol.Se va atrage 
atenţia că acest tip de relaţie este parte a învăţării modelului psihologic.În stagiile de început ale 
tratamentului,aceasta ajută la creşterea înţelegerii aşteptărilor faţă de tratament ale terapeutului şi 
pacientului:dacă totul ar rămâne aşa de diferit,pacientul ar decide să nu mai continue tratamentul. 

Iniţierea procesului terapeutic 
Interviul de apreciere are un important rol pentru începerea tratamentului.Pacientul prezintă,de obicei,o 
arie indefinită de dificultăţi.Dacă terapeutul ajută la clarificarea şi diferenţierea dintre probleme aşa încât 
dificultăţile să fie reduse la o proporţie care se poate manipula atunci pacientul începe a crede că o 
schimbare este posibilă.De exemplu,un pacient care vine cu probleme ce include lacrimi şi o dispoziţie 
tristă,lipsa plăcerii şi a interesului,oboseală,tulburări de somn,scăderea autostimei,lipsă de speranţă va fi 
conştientizat că toate aceste probleme sunt componentele simptomatice ale unei singure 
probleme(ex.depresia) pentru care există o terapie bine determinată..Din contra unii vor afirma că suferă 
doar de o singură problemă­ex.lipsa de control­dar se va vedea în cursul aprecierii că de fapt sunt mai 
multe:abuz de alcool,relaţii interpersonale proaste,scăderea dispoziţiei,elemente care fiecare necesită o 
terapie separată. 
Aprecierea,de asemenea permite pacientului a vedea  că variaţiile de intensitate a distresului este 
predictibil în termenii luării în considerare a unor evenimente interne sau externe şi nu sunt fatal impuse 
de soartă.Dacă este predicitibil este şi controlabil.Aprecierea accentuiază posibilitatea de 
schimbare,ajutând pacientul să se orienteze spre calea de realizare decât să treneze mereu aceiaşi 
problemă.Este rezonabil a se stabili în ce limite se pot obţine rezultate prin tratament­este realist a spune 
la un agorafobic că poate va mai avea emoţii în circumstanţele date dar va putea merge fără probleme la 
cumpărături într­un mare magazin. 
Terapeutul trebuie să ofere simpatie şi grijă fără a merege să judece problemele pacientului şi distresul 
său.Acest lucru se bucură de mare prestanţă mai ales la pacienţii împovăraţi,aceia care au idei de 
vinovăţie sau se cred lipsiţi de speranţă,aşa cum frecvent se întâlneşte în practică. 
În final,o importantă funcţie a procesului de apreciere este aceea de a stabili dacă există ceva care trebuie 
să aibă nevoie a fi socotit ca urgenţă (cum ar fi un depresiv cu potenţial mare suicidal). 
În rezumat,scopul principal al aprecierii cognitiv­behavioriste este de a agrea formularea planului 
terapeutic împreună cu pacientul.Adiţional aceasta permite terapeutului de a educa pacientul despre 
concepţia terapeutică şi să înceapă procesul de schimbare.De asemenea permite stabilirea factorilor de 
urgenţă 
Tabel 2.1   Moduri de apreciere 
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ 
Interviul  behavioral 
Auto­monitorizarea 
Auto­raportul(răspunsul la chestionare,notarea pe scală) 
Informaţii de la alte persoane 
Interviu cu persoane cheie 
Monitorizarea de către alţii din familie 
Observarea directă a comportamentului în clinică sau cabinet 
Jocul teatral 
Teste behavioriste
 3 

Măsuri fiziologice 
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ 

Moduri evaluare(sau apreciere) 
Deşi mare parte a abordării behavioriste ia forma unui interviu,acesta este doar unul dintre 
modurile de abordare care poate fi relevant într­un caz dat.Când se abordează o problemă este folositor a 
diferenţia între 4 aspecte clare de răspuns­comportamental, fiziologic,cognitiv şi emoţional­.Diferitele 
forme de abordare aduc informaţii despre diferite sisteme de răspunsuri şi este bine ca o problemă să fie 
abordată nu numai într­un singur fel, pentru a putea permite un tablou mai clar al schimbărilor care sunt 
determinate de către tratament.Poate fi un asincronism între diferitele măsuri.De exemplu unui pacient i 
se poate schimba comportamentul şi el totuşi să fie în stare de distres.Astfel apreciind doar auto­raportul 
pacientului privind distresul s­ar putea marca progresul şi ar fi necesar şi un test comportamental 
suplimentar în care pacientului i se cere să indice problemele comportamentale.Tabelul 2.1 sumarizează 
modurile majore de apreciere care trebuie luate în consideraţie când apreciem stabilirea problemelor. 
Tabel 2.1   Moduri de apreciere 
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ 
Interviul  behavioral 
Auto­monitorizarea 
Auto­raportul(răspunsul la chestionare,notarea pe scală) 
Informaţii de la alte persoane 
Interviu cu persoane cheie 
Monitorizarea de către alţii din familie 
Observarea directă a comportamentului în clinică sau cabinet 
Jocul teatral 
Teste behavioriste 
Măsuri fiziologice 
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ 
Partea majoră a aprecierii comportamentului ia forma interviului dar se suplimentează cu 
informaţiile colectate şi recolectatede către pacient după interviu(self­monitorizarea).Multe interviuri 
comportamentale sunt direcţionate spre definirea problemei,cu detaliile necesare pentru o 
automonitorizare care va urma.Principiile măsurătorii care sunt relevante automonitorizării se aplică de 
asemenea la alte aspecte ale rezumării stabilite în tabelul 2.1.Totuşi,normatorii relevante pentru 
automonitorizare şi alte moduri de apreciere vor fi prezentate aici înainte ca interviul comportamental şi 
alte moduri de apreciere să fie stabilite. 
Măsurătoarea în cadrul aprecierii cognitiv­behavioriste şi în tratament 
Aplicarea metodei experimentale la problemele pacientului constituie problema centrală a 
abordării cognitiv­behavioriste:o formulare este folosită pentru a face predicţii asupra efectului unei 
intervenţii particulare (tehnicile terapeutice etc) şi acestea sunt testate în cadrul terapiei.Astfel terapia cu 
oricare pacient poate fi privită ca un caz experimental,mare parte din efectul terapeutic apare în cursul 
şedinţelor,dar şi între şedinţe.O astfel de cuantificare poate fi restrânsă la self­monitorizare şi chestionare 
cu observare directă sau mai rar înregistrarea unor aspecte fiziologice. 
Avantajele măsurătorii 
1.  Înregistrarea directă permite o descriere mai clară a problemelor în termenii de frecvenţă sau 
intensitate etc 
2.  Monitorizarea în cursul şedinţei sau între şedinţe va permite pacientului şi terapeutului să modifice 
tratamentul dacă este necesar. 
3.  Măsurătoarea poate avea efecte terapeutice,aducând pacientului informaţii clare despre progresele 
făcutePacientul având puterea încrederii şi autostimei tinde a­şi forma un mic credit în vederea 
progresului. 
4.  Măsurătoarea permite terapeutului să stabilească dacă tratamentul are efecul intenţionat.
 4 

Fig.2.1­Self­rating scale for distress în cursul şedinţei privind saţietatea gândirii la un pacient cu 
obsesii. 
Te rog notează cât de rău te simţi în acest moment,utilizând scala de mai jos: 
0        1  2       3       4       5        6        7         8         9         10 
nu este                                   moderat                                 distres extrem 
distres                                     distres  Te simţi cel mai rău posibil 

Fig.2.2­Scala pentru trei ori pe zi a unui pacient obsesional 
Te rog notează cât de rău te simţi în fiecare parte a zilei,utilizând următoarea scală: 
0        1        2       3       4       5        6        7         8  9         10 
nu este                                   moderată                                 tensiune extremă 
tensiune                                  tensiune                                   Te simţi cel mai rău posibil 

data  dimineaţa               prânz                              seara 
29 nov                         4                            5                                      3 
30 nov                           2                           5  4 

Fig.2.3­Jurnalul zilnic a plecărilor de acasă a unui agorofobic 
data       plecat la       ax.expectată        timpul petrecut    cumpărături  singur   ax.actuală 
(0­100  (0­100) 
4 april    măcelar           75                          30 min                x                   x            40 

============================================================= 

============================================================= 
Fig.2.4­Jurnalul unui pacient anxios despre atunci când stă singur 
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ 
data      timp petrecut singur     ax.iniţială(0­100)    ax după o oră(0­100)  cum te decurci singur 
3 martie   1 oră                               85                              15       am telefonat mamei să vină la mine 
================================================================== 

În rezumat măsurătoarea are un rol central în abordarea cognitiv­behavioristă şi tratament,putând 
apare în diferite moduri de abordare.Interviul comportamental este în general punctul de formare pentru 
apreciere şi aceasta va fi acum discutat în detaliu. 
Interviul comportamental 
================================================================= 
Tabelul 2.2­Stagiile în cadrul interviului comportamental 
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ 
Scurtă descriere a problemei 
Desvoltare:precipitanţi 
cursul timpului 
factori predispozanţi 
Descrierea problemelor de comportament:
·  comportamentali
·  cognitivi
·  afectivi
 5

·  fiziologici(pentru toţi:ce,unde,când,cât de des,cu cine,cât de distrsing,cât de   disruptiv) 

Contextul şi variabilele modulatorii:­situaţiona
·  comportamenta
·  cognitiv
·  afectiv
·  interpersonal
·  fiziologic 

Factori de menţinere: ­situaţionali
·  comportamentali
·  cognitivi
·  afectivi
·  interpersonali
·  fiziologici 
Evitarea 
Resurse care ajută şi alte aspecte 
Istoricul medical şi psihiatric 
Tratamentul anterior:răspuns 
Medicaţia curentă 
Credinţe legate de problemă 
Angajament 
Dispoziţia/starea mintală 
Situaţia psiho­socială:­familia
·  relaţiile psihosexuale
·  acomodarea
·  ocupaţia
·  relaţiile sociale
·  interese/hobii 

Formularea preliminară 

Stagiul iniţial 
Mulţi pacienţi nu ştiu ce să aştepte de la interviul de apreciere. 
Acesta ajută la uşurarea muncii pacientului şi începerea  de a stabili un raport dacă este clar că terapeutul 
a citit literatura corespunzătoare şi dacă etapa este pregătită pentru a putea începe şedinţele. 
După ce terapeutul şi pacientul sunt prezenţi,şedinţa poate începe. 
“Dr…..mi­ai spus mie problemele în care ai dori să fii ajutat.Am realizat că simţi o stare de tensiune şi 
de anxietate mare parte din timp şi eşti îngrijorat că consumi alcool.Afară de aceste lucruri îmi lipsesc 
multe detalii.Aş vrea să ştiu cum priveşti tu problema în prezent.Vom discuta ¼ de oră cum apare 
problema şi apoi cum merg lucrurile în cele mai mici detalii.Poate îmi spui precis care este problema?” 
Este bine să asculţi ceea ce îţi spune pacientul,el este persoana care a petrecut mult timp gândindu­se la 
problemele pe care vrei să le discuţi.Pacientul poate interpreta şi greşit ceea ce i se cere şi poate devia 
adesea în ceva neînsemnat.Terapeutul trebuie sã asculte cu grijã şi sã transmitã aceastã grijã şi 
pacientului.Parafrazând şi rezumând,terapeutul transmite pacientului că i­a înţeles problemele.Pacientul 
poate fi încurajat  să expună anumite aspecte,acest lucru putând fi controlat şi prin exprimarea nonverbală 
(ex.contactul vizual) ca şi prin calea verbală(vorbe,comentarii,întrebări).Totuşi terapeutul trebuie să se
 6 

asigure că preconcepţiile sale despre problemele pacientului nu îi influenţează întrebările sau 
interpretările privind răspunsurile pacientului. 
Unii pacienţi găsesc acest lucru dificil pentru a descrie problemele lor sau pot să dea doar o vagă 
descriere.Este bine atunci a pune întrebări ca “Poţi descrie ce s­a întâmplat în ultimul timp,când erai 
nervos?”,”Care a fost primul lucru notat? etc”. 
În acest stadiu,care ar trebui să consume doar 10 minute se cer doar date generale despre problemele 
cerute.Terapeutul culege date despre antecedentele sau factorii care menţin situaţia pentru a fi folosite 
mai departe în interviu,în acest stadiu el doar le notează.Este folositor a da în acest stadiu pacientului un 
rezumat al problemelor şi a obţine un feedback.Terapeutul poate spune de ex,”pare că afirmi că principala 
problemă o constituie palpitaţiile şi că din această cauză eşti supărat,dar eşti supărat şi de necazurile fiicei 
tale cu ginerele.Deci mai ai ceva”. 

Desvoltarea problemei 
Această parte a stabiulirii(aprecierii) este considerabil mai scurtă decât în oricare altă formă de apreciere 
psihoterapeutică,pentru că datele de istoric sunt doar colectate dacă au legătură directă cu desvoltarea 
problemei şi cu înţelegerea factorilor curenţi. 

Debutul 
Trebuie să fie un debut clar al problemei;ex.fobia de a conduce automobilul după un accident 
rutier.Totuşi şi aici trebuesc cerute mai multe informaţii pentru a înţelege problema şi maniera în care 
este ea menţionată.De ex.fobia de a şofa este menţinută de ideile în legătură cu accidentul,de evitare şi 
poate de desfigurarea care ar urma acestui accident. 
Pentru mulţi pacienţi,problema are o desvoltare gradată,cu o succesiune a evenimentelor,contribuind la 
recunoaşterea pacientului că aici există o problemă.Aceste evenimente pot fi legate direct cu problema 
identificată;ex.un pacient a schimbat 3 servicii până să recunoască că are dificultăţi cu figurile autoritare 
la serviciu.Pacienţii,pe de altă parte,pot realiza că există o problemă care merge prost,dar le poate fi 
neclar felul de a începe sau dece prezintă astfel de deteriorări.În astfel de cazuri,aici poate fi vorba de 
evenimente de viaţă stresante sau schimbări majore asociate cu debutul problemei şi schimbarea de 
intensitate a acestora.Poate este de folos a avea o listă a evenimentelor de viaţă tipice,de ex.moartea sau 
boala unui prieten sau a unui membru de familie,ruperea unor relaţii,schimbarea de domiciliu sau a 
locului de muncă.Aceste pot fi uneori relevante pentru o problemă dată:pierderea poate fi relevantă 
pentru pacienţii depresivi,bolile fizice ale membrilor de familie sau prietenilor pentru atacul de panică. 

Perioada de stare 
Felul problemei a fost în mare cunoscut dacă debutul a putut fi stabilit.Problema poate persista,poate să 
se deterioreze sau să prezinte fluctuaţii.Este bine a se stabili împreună cu pacientul ce trebuie ajutat la 
timp,dacă el mai are şi alte dificultăţi.Ex.o femeie cu anxietate socială s­a prezentat pentru ajutor doar 
când şi­a schimbat serviciul şi nu a putut explica colegilor frica ei de a merge la bufetul instituţiei,lucru 
care îi creia mari probleme.Dacă sunt fluctuaţii în severitatea problemei şi în particular pe durată 
lungă,atunci este de ajutor de a lua un eveniment particular şi a face o schemă a variabilităţii severităţii 
problemei pe o parte a liniei timpului şi pe alta modificările vieţii.Un exemplu este fig.2.5. 

Graficul timp­eveniment pentru un pacient cu simptome anxioase 
Anxietate ocazională                                     la părăsirea colegiului 
Unchiul a murit la 40 de ani,atac de cord 
Anxietate severă,generalizată              1970   Separarea de partener 
Panică nocturnă                                             Începe cu oxazepam 
Panică şi ziua                                                 insecuritatea jobului,sentimentul că e păcălită de copii
 7 

Opreşte oxazepamul,începe a lua fier 
1980 

Mama moare 
Sora mai mică părăseşte casa,începe să lucreze 
Simte furnicături 
Atacuri de panică cresc rapid  Începe o călătorie lungă 
Panica scade,apare moderată ax.generalizată             Ia mult fier,evită călătorii chiar local,evită exerciţiile 
Cu crize de panică ocazional 

Ca şi în alte părţi ale interviului,predictibilitatea problemei este accentuată,pentru a ajuta pacientul să 
înţeleagă dece variaţiile severe se pot întâmpla.Ca şi evenimentele din viaţă,modificările de dispoziţie 
trebuesc cercetate,aşa cum se face în orice intervenţie terapeutică,fie în mod formal sau informal. 
Unii pacienţi vor cheltui un timp excesiv descriind desvoltarea problemelor.Acest lucru se poate datora 
unor aşteptări nerealiste care apar după intervenţie sau pentru că au cheltuit multe ore meditând asupra 
problemelor şi doresc a­şi împărtăşi gândurile lor.Trebuie să fie necesară a se reaminti unor astfel de 
pacienţi că accentul major al tratamentului este pus pe circumstanţele imediat.Terapeutul poate 
spune:”Vom cheltui mult timp să vedem ce se întâmplă acum,pentru că vreau să văd ce putem încerca şi 
schimba”. 
Trebuie să fie de asemenea spus că  problema poate avea cauze irelevante şi că diferiţi factori pot acuma 
să o menţină.Ex.un bărbat are lipsă de erecţie atunci când se îndoieşte de afecţiunea faţă de el a fostei 
soţii deşi acuma este în relaţii de dragoste dar anxietatea pentru eventualele lui performanţe slabe sexuale 
menţin problema erecţiei. 
Cuvântul “dece” trebuie evitat pe cât posibil pentru că tinde a produce automat răspunsul “nu ştiu” sau o 
lungă expunere despre originea problemei în termeni psihologici.Întrebări ca “Ce este dificil la tine în 
legătură cu această situaţie? aduce şi mai multe informaţii asupra factorilor curenţi care menţin problema. 

Factorii predispozanţi 
Ori ce informaţie privind terenul pacientului este bună dacă are legătură cu problema ţintă a pacientului 
de care ne ocupăm.Multe informaţii specifice despre factorii de teren relevanţi pentru tulburările specifice 
sunt arătate în capitolele care urmează.De ex.dacă cineva este depresiv,acesta va fi chestionat despre 
istoricul depresiei din familia sa,problema unor separaţii în copilărie;un pacient  anxios va fi întrebat 
despre labilitatea emoţională;o femeie cu disfuncţii orgasmice va fi chestionată despre atitudinile sexuale 
ale părinţilor ei chiar dacă aceasta ar putea duce la o înţelegere în viitor a pacientului ca pe un întreg.În 
general,terapeutul caută doar informaţii care ar putea modifica problemele pacientului. 

Analiza behavioristă 
Acest stadiu,în cursul căruia problemele sunt trecute în revistă,în mod detailat,fac parte majoră din 
interviu.Ţinta este de a descoperi cum este menţinută problema în mod curent,cum se interferează cu 
viaţa pacientului şi dacă serveşte unui anumit scop a pacientului.Există 2 concepţii comune pentru 
aceasta: 
Fiecare problemă poate fi analizată în termenii A­B­Cs (antecedents­behaviours­Belief and 
Consequences).Fiecare dintre aceşti factori pot creşte sau descreşte probabilitatea producerii 
comportamentului în viitor.De ex.un antecedent comun­(o ţigară şi o cafea la sfârşitul prânzului).Dacă 
antecedentul acesta este alterat (se va scula imediat după masă şi va bea un ceai în loc de cafea),atunci 
probabilitatea de a mai fuma este redusă.Pe de altă parte,schimbând comportamentul,prin fumarea 
deliberată de ţigări în mod rapid,aceasta poate ajuta să ţii fumatul sub control.
 8 

În fine,dacă există consecinţe pozitive­de ex.bani salvaţi prin nefumare şi economisiţi pentru ceva util­ 
fumatul va fi mai puţin probabil în viitor. 
Pentru orice problemă dată,schimbarea poate fi posibilă în orice antecedent de comportamente 
negative.Se vor identifica ţintele care menţin problema şi se va identifica ceea ce poate fi schimbat. 
Ceva similar dar mai puternic este analiza contextului în care problemele apar şi iau în considerare 
factorii care modulează intensiatea problemelor şi de a stabili consecinţele,incluzând evitarea lor.Această 
schemă va fi adoptată aici deşi este puţin complexă,dar permite o analiză adecvată a multor probleme. 

Descrierea detailată a problemei 
Ca prim pas este folositor a întreba pacientul să descrie un exemplu recent din acea problemă.Acest lucru 
aduce multe informaţii specifice,chiar mai multe decât dacă ar face o descriere generală şi adesea aduce 
cheia,adică aduce cauza factorilor care menţin problema.Dacă pacienţii au dificultăţi în a descrie 
incidentul recent poate fi de ajutor pentru ei şi dacă închid ochii şi îşi imaginează scena ca şi cum o scenă 
de acest tip s­ar juca la TV.Descrierea problemei include evenimente interne cum ar fi 
gândurile,sentimentele,simptomele fizice ca şi comportamente deschise. 
Un pacient care prezintă simptome legate de defecare a fost întrebat: 
T=Hai să discutăm în detaliu.Ai zis că ai tulburări la WC.Când ai avut ultima dată astfel de tulburări? 
P=Dimineaţa înainte de masă. 
T=Poţi să­mi vorbeşti despre aceasta,cum te­ai simţit,ce ai făcut,ce gândeşti etc?Care a fost primul lucru 
care s­a întâmplat? 
Poate fi de ajutor a se vorbi liber câteva minute,dar apoi vor urma întrebările până când terapeutul îşi va 
face o ideie clară asupra a ceea ce s­a întâmplat şi cum s­au desfăşurat lucrurile.Pacientul din exemplul de 
mai sus se focaliza doar la ceea ce simte fără a spune ce a făcut aşa că terapeutul îl va chestiona asupra 
problemei.Pacientul răspunde: 
P=Mă simt teribil ,nu pot gândi nimic în acel timp.Muşchii îmi sunt încordaţi,simt că am febră şi 
transpiraţii,am bufee,iar stomacul este deranjat. 
T=Spui că eşti tensionat,transpiri şi te simţi fierbinte.Când ai avut asenenea simptome în această 
dimineaţă? 
P=Adesea simt ameţeli dar eu nu vreau să leşin. 
T=În această dimineaţă ce ai făcut când te­ai simţit aşa? 
P=M­am plimbat prin casă dar nu am îndrăznit a ieşi afară sau în bucătărie ca să nu fiu întrebat de 
cineva ce se întâmplă cu mine……………………… 
Atenţia se întoarnă atunci către descrieri largi ale problemei în timp ce terapeutul caută să aleagă detalii 
specifice mai degrabă decât generalităţi.Pentru fiecare problemă terapeutul are un tablou a ce fel de 
problemă este (când,unde,cât de des,cu cine se petrece);cât de rău este şi dacă sunt pauze şi cât de dese. 
Contexturi şi variabile modulatorii 
Aşa cum am arătat în cap.I,principala teorie behavioristă constă în aceea că un comportament anormal a 
fost învăţat şi că factori interni sau externi pot modula acest comportament.De ex.o femeie cu bulimie 
nervoasă era mai tensionată când ieşea în oraş unde erau multre magazine cu alimente.Cunoaşterea 
acestui fapt este importantă deoarece planul terapeutic poate cuprinde manipulări ale contextului în care 
fenomenul patologic se petrece.Este nevoie uneori,în cursul tratamentului,de a varia aceşti modulatori cu 
care este asociat procesul patologic.Aria acestor tipuri de modulare este infinită.Pacientul poate să nu fie 
conştient de acest context în care apare problema sa sau de factorii modulatori.Este necesar,pentru 
aceasta,de a colecta informaţii,în acest sens,fie prin selfmonitorizare sau cu ajutorul unor testări 
comportamentale.Când se ia în consideraţie contextul în care apare problema,6 mari arii trebuesc 
acoperite aşa cum este listat în tabelul 2.2;dacă nu este necesar a merge în ordine,interviul trebuie să fie 
structurat bine pentru fiecare lucru ce este discutat.Scopul major este de a produce o schimbare de la
 9 

atitudinea de tipul,totul­sau nimic,în ceea ce priveşte problema la unul pe care pacientul poate începe a­l 
privi ca fiind predictibil. 
Replica situaţională 
Problema poate fi mai rea în unile situaţii faţă de altele.Ex.un pacient cu probleme de defacare care a 
găsit următoarea descriere: 
T=Am un tablou clar cum îţi merg lucrurile.Acuma să vedem care fenomene fac acest lucru să apară. 
P=Acum este tot timpul,nu încetez deloc a mă gândi la aceasta. 
T=Bine,dar ai menţionat că uneori reuşeşti să uiţi şi îţi poţi continua treburile.Ce crezi că face ca să poţi 
acest lucru dimineaţa? 
P=Dacă mă duc la WC şi fac este bine.Alteori trebuie să aştept şi nu este bine. 
T=Este rău că mai sunt şi alţi oameni. 
P=Da este foarte rău.Acasă membrii de familie ştiu când mă duc la WC,dar cînd sunt în altă parte şi 
sunt pe coridor mă îngrozesc. 
Replica comportamentală 
Simptomele pot fi determinate de multe feluri de comportament.Ex.un obsesiv nu îi este frică de cuţitele 
din bucătărie,dar dacă încep a fi folosite se îngrozeşte. 
Factorii cognitivi 
Pacienţii pot crede că problemele apar nepredictibil din cauză că cer mai mică atenţie acele lucruri care îi 
trec prin minte atunci când apar sau puţin mai înainte.În cadrul interviului iniţial este dificil pentru 
pacient a identifica gândurile relevante sau să se focalizeze pe gânduri de un nivel corespunzător de 
specificitate.Aceasta pentru că gândurile nu sunt aşteptate sau pot fi dar când pacientul nu este în 
criză,gândurile sunt discontinui ridicole şi exagerate.Identificarea gândurilor disfuncţionale reprezintă un 
pas important în tratarea multor probleme,lucru discutat în detaliu în cap 3 şi 6.În stadiul de apreciere,a 
întreba despre gânduri poate introduce pacientul în rolul lui patologic,precipitând mai mult 
problemele.De ex.un pacient spune: 
P=Dar uneori din acest motiv eu devin nervos.fără a avea o cauză.Pot sta în faţa dactilografei mele şi de 
odată să mă simt rău. 
T=Poţi indica un timp pentru aceasta? 
…………………………………………………………………………………………………………… 
Alţi pacienţi sunt conştienţi că gândurile lor joacă un rol major în prezentarea simptomelor şi se simt mai 
rău.Ei se simt uneori fără speranţă,fără control,mergând sigur spre eşec,asumându­şi toată 
răspunderea.Aceasta oferă oportunitatea de a puncta în aria de control. 
T=Tu crezi că dacă gândeşti "Mă simt rău" acest lucru aduce simptomele? 
P=Da,este ridicol.Toţi ar putea crede că mie îmi place să mă simt aşa. 
T=Eu îs sigur că nu.Doar că tu te afli într­o poziţie proastă,realizând că felul în care gândeşti afectează 
felul în care te simţi. 
Starea afectivă 
O varietate de stări de dispoziţie afectează problema.Depresia şi anxietatea sunt cele mai frecvente 
categorii dar şi altele se pot adăuga(iritabilitatea,excitarea).Dacă cineva este iritabil în cadrul unei boli 
fobice el uită de fapt ce îl face iritabil şi că ar putea astfel schimba lucrurile.Este util a afla de la bolnav 
dacă acesta atribuie simptomele sale fizice unor simptome ca anxietatea,când unele ar putea fi atribuite 
iritabilităţii.O femeie cu fobie socială descrie această afecţiune:
 10 

T=Ce se întâmplă dacă eşti neliniştită? 
P=Pentru un timp mai lung nu mă simt neliniştită.Dacă mă irit de ceva,atunci îmi amintesc că sunt 
anxioasă şi aceasta mă face să devin mai nervoasă. 
……………………………………………………………………………………………………………… 
…….. 
Factorii interpersonali 
Factorii sociali sunt relevanţi în majoritatea problemelor prezentate.Acest lucru include probleme ca 
timiditatea,anxietatea socială în care factorii relaţiilor interpersonale sunt centrali,având o mare varietate 
de probleme în care variabilele sociale sunt implicate dar mult mai periferic.De ex.o fată cu 
tulb.alimentare a fost întrebată: 
…………………………………………………………………………………………………… 
Comportamentul membrilor de familie şi alte aspecte individuale pot avea un efect mascat în cadrul 
problemei.De ex.criticismul altora exacerbează situaţiile obsesive.Prezenţa copilului poate facilita o 
preocupare responsabilă la pacienţii fobici.Condiţiile membrilor de familie sunt relevante la fel cu 
maniera cum ei văd problema şi aspectele morale. 
Factorii fiziologici 
Apar uneori în mod specific,cum ar fi palpitaţiile care pot precipita simptomele anxioase la un pacient 
îngrijorat de felul cum îi funcţionează inima.Pe de altă parte sunt factori generali cum ar fi oboseala,faze 
ale ciclului menstrual,consumul de cafea care pot influenţa starea generală sau însăşi problema patologică 
care este în discuţie.Mai mult,unele comportamente pot produce unele stări fiziologice specifice,de 
exemplu după un consum de alcool. 
Factorii de menţinere 
Construind un tablou rezonabil asupra condiţiilor sub care problema este cel mai probabil să se 
întâmple,următorul pas este de a vedea ce face problema a se menţine.Accentul imediat se pune pe 
consecinţele legate de problema comportamentului.Simplu,aşa cum am văzut în capitolul 
1,comportamentul urmat de circumstanţe neplăcute este mai puţin probabil a mai apare în viitor.Cea mai 
importantă consecinţă a problemei rămâne legată de gândurile pacientului şi alte tipuri de reacţie la 
problemă,frecvenţa sa ducând la o serie de cercuri vicioase care menţin această problemă.Evenimentele 
pe termen lung sunt de obicei mai puţin relevante şi într­adevăr pot apare contrazicând principiul operant 
de bază;de exemplu un pacient obsesiv poate continua cu ritualurile consumatoare de timp,chiar dacă pe 
durată lungă aceasta periclitează proiectele de la serviciu sau armonia familiei 
Consecinţele immediate 
Aceste reacţii se pot clasifica în 6 grupe mari,aşa cum se vede în tabelul 2.2. 
De ex.o femeie cu micţiuni frecvente a constatat că aceste fenomene apar în diverse situaţii 
comportamentale ca mersul la serviciu,dimineaţa,mersul cu autobuzul sau maşina.Atunci ea a spus 
"trebuie să merg  pe jos"iar dacă acest lucru nu este posibil ea  reacţiona strângând şi încrucişându­şi 
picioarele când stătea pe scaun.Gândurile că ce va face dacă se va scăpa pe ea îi aduceau simptome 
psihice şi fiziologice mari(cefalee,anxietate,dureri stomacale etc).Toate acestea le lega de creşterea 
imperioasă a nevoii de a urina iar senzaţiile creşteau cu cât se gândea mai mult.Cum urina,sensaţiile 
dispăreau dar îi întrărea convingerea că ea are o boală de vezică şi că necesită a urina foarte des. 
Pacienţii găsesc frecvent diferiţi factori pe care îi incriminează,mai ales la începutul tratamentului,dar 
acest lucru trebuie suspendat cu ajutorul unor întrebări specifice.Ex.o femeie se simte anxioasă cea mai 
mare parte din timp din cauza unor dificultăţi familiale.Ea începe să se îndoiască de abilitatea sa ca 
profesoară. 
T=Tu ai spus că dacă eşti anxioasă în clasă scapi copiii de sub control.Ce se întâmplă?
 11 

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ 
­­­­­­­­­­­­­­­ 
Terapeutul face atunci pacientei un rezumat pentru a putea vedea ce factori pot fi schimbaţi,şi asigură un 
feed­back asupra acurateţei rezumatului: 
T=…………………………………………………………………………………………………………… 
…. 
Acest rezumat ridică posibilitatea alterării unui număr de factori de menţinere,tulburări muşcătoare care 
abia apar,idei supărătoare despre desordine,creşterea tensiunii,aşa că situaţia poate fi îmbunătăţită fără a 
evada,aşa că pacienta s­a putut iar simţi în siguranţă în clasă. 
Răspunsul rudelor şi prietenilor la problemă este evident de relevant,şi este necesar a întreba detailat în 
legătură cu situaţii particulare.O descriere generală a comportamentului ca "suportiv" dă puţine 
informaţii;nici fraze ca "ea niciodată nu a zis nimic".O femeie cu fobie socialăî a găsit mult mai multe 
informaţii când a fost întrebată în mod specific: 
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ 
­­­­­­­­­­ 
Evitarea 
Evitarea este un efect imediat al problemelor comportamentale şi adesea este cel mai puternic factor în 
persistenţa simptomelor.Tratamentul nu face decât să planifice paşii pentru a depăşi aceşti factori iar 
terapeutul cercetează maniera de a extinde înţelegerea evitării.O discuţie privind evitarea pasivă poate 
porni de la întrebări ca,"De la ce fel de lucruri te­ai oprit singur a le mai face sau în ce locuri nu mergi din 
această cauză?".Evitarea activă se poate aborda cu întrebări ca,"Există lucruri pe care nu le poţi face sau 
le faci în mod diferit din cauza problemelor tale psihologice?",sau"Dacă apare problema,de la ce lucruri 
te opreşti a le mai face?".Aceste metode de cunoaştere pot fi suplimentate cu informaţii privind viaţa 
obişnuită a pacientului acasă,relaţiile sale cu partenerul,la locul de muncă,viaţa socială,hobiuri şi 
interese,orice lucru care ar ajuta la depistarea formelor de evitare.Dacă problema este cronică,a apărut de 
multă vreme,pacientul poate să nu mai conştientizeze şi întrebări ca,"Cum ar arăta viaţa ta dacă n­ai avea 
această problemă?" ne pot ghida sau se pot pune şi o serie de întrebări specifice,de ex. la un pacient cu 
simptome funcţionale cardiace,acesta poate evita orice fel de activităţi,la cei cu tulburări alimentare pot 
evita numeroase alimente. 
Uneori pacientul poate avea forme subtile de evitare,chiar în cele mai dificile situaţii 
……………………………………………………………………………………………………………… 
……………………. 
Evitarea poate avea o manieră extensivă chiar când problemele sunt circumscrise.Ex.o femeie cu fobia de 
a nu vomita descrie cum acest lucru îi afectează munca ca soră de spital,simţindu­se inabilă de a se ocupa 
de copiii bolnavi.Întrebări specifice pot arăta o arie mare de porobleme ale procesului de 
evitare………………………………………………………………………………………………… 
Consecinţele pe termen lung 
Paternurile tipurilor de evitare descrise de către pacient ridică întrebarea dacă problema prezentă este o 
parte a unor dificultăţi mai largi.Totuşi aici nu vom utiliza conceptul de "câştig secundar".Ex.fobia 
vomitării,din exemplul de mai sus o face pe femeie să evite relaţiile sociale.Acest fenomen trebuie să 
apară în timpul aprecierii,dar problema nu se va rezolva decât după o anumită perioadă a tratamentului şi 
după succesul rezolvării unor dificultăţi specifice.Abia atunci se poate constata o problemă mai dificilă 
sau chiar eşecul procesului şi atunci se vor evidenţia şi diferite dificultăţi asociate.Dacă există probleme 
asociate,ele pot fi abordate în cadrul teoriei behaviorist­cognitive descrise mai sus.Se va observa dacă 
pacientul este motivat pentru o îmbunătăţire şi că nu există o anumită ambivalenţă faţă de schimbare.
 12 

După o descriere detailată a factorilor de menţinere este bine a pune întrebări cu aspect larg,ca,"Există 
aici mai multe căi generale de a schimba viaţa ta şi ca tu să nu mai ai această problemă?".Acest lucru 
poate evidenţia o creştere mai mare a autostimei,de exemplu;pe de altă parte poate indica schimbările pe 
termen lung,de exemplu în cadrul unui mariaj sau în termeni independenţi ce este nevoie a fi constatat în 
formulare. 
Procurarea de resurse şi alte mijloace 
Oamenii diferă în maniera în care se preocupă cu problemele distresului şi în cea de abordare,în raport cu 
alţi oameni.Aici intră anumite fanmiliarizări cu diferite strategii specifice cum ar fi relaxarea umerilor 
atunci când o tensiune sau alte fenomene pot fi în măsură de a comunica distresul lor şi altora. 
Iniţial,întrebările pot fi direcţionate la acele probleme ţintă.Ex.un terapeut poate întreba,"Sunt interesat a 
întreba cum faci să controlezi problema,chiar atunci când ea are un efect mic.Poţi să­mi spui care sunt 
lucrurile care te ajută?".Unii o fac numărând,"sunt şi alte lucruri pe care le găseşti de ajutor?".Este de 
ajutor a discuta cum pacientul se ocupă în alte situaţii dificile,pentru a demonstra capacitatea de a se 
ocupa de aceasta şi poate pentru a determina îndemânările 
folosite………………………………………………………………………………………………….. 
De aici cel care face interviul poate să demareze o discuţie largă despre problemele 
pacientului,îndemânările sale.Aceasta poate include şi aspecte legate de mediul înconjurător(ex.un soţ 
suportiv,o muncă satisfăcătoare);Îndrumările trebuie să faciliteze schimbarea. 
Istoricul psihiatric şi medical,al formelor de tratament urmate 
De exemplu ne interesează istoricul episoadelor anterioare,ca şi răspunsul la tratamentele dinainte,aceste 
putând prezice rezultatele actuale.De asemenea va fi întrebat dacă răspunde la tratamentul medicamentos. 
Credinţele despre problema prezentată şi despre tratament 
Este puţin probabil ca pacientul să se angajeze în tratament dacă terapeutul nu oferă ceva convergent cu 
credinţele sale,legat de natura problemei.Terapeutul îşi structurează interviul pentru a da informaţii 
privind terapeutica,pentru a educa pacientul cognitiv­behaviorist iar terapeutul însăşi se va educa în 
legătură cu perceperea de către el a problemei.Pacientul este întrebat dacă crede în faptul că problema se 
poate schimba şi dacă această schimbare îl va ajuta.Mai este întrebat şi dacă cineva apropiat lui a avut 
probleme similare şi care au fost rezultatele. 
În cadrul aprecierii credinţele pacientului trebuesc relevate iar în această privinţă terapeutul nu trebuie să 
fie subtil.Ex.o femeie cu probleme obsesionale vechi era incapabilă de o descriere coerentă a dificultăţilor 
ei şi chiar de a sta jos în cursul interviului standardizat.Ar fi fost dificil să se continuie un astfel de 
interviu,când ea spunea că a fost lobectomizată acum 20 de ani.Alte credinţe au efect subtil 
indirect.Pacientul poate aduce informaţii detailate asupra problemei lor dar pot să nu aibă nici o relevanţă 
privind credibilitatea lor.Ex.o femeie descrie fobia de cancer.Îşi aminteşte că o mătuşă a ei cu ipohondrie 
a murit într­un spital psihiatric şi crede că şi ea sufere de ceva similar,deşi crede că un tratament adecvat 
ar putea­o salva.Unii care acuză simptome fizice au impresia că doar un tratament fizic i­ar putea 
salva,iar pentru unii pacienţi depresivi lucrul poate fi chiar adevărat.Pentru unii pacienţi trebuie intervenit 
imediat,alţii pot aştepta şedinţele ulterioare.Este bine ca în cadrul interviului iniţial credinţele pacientului 
să fie evitate,pacientul uneori nefiind conştient de ele în acest stadiu.Procesul de evaluare continuă,de 
fapt,pe toată durata terapiei,când se discută mereu credinţele,aceasta cu atât mai mult cu cât uneori poate 
apare o blocare a progresului. 
Angajarea în tratament 
Multe terapeutici cognitiv­behavioriste făcute la nivel înalt eşuiază pentru că pacientul după ce pleacă de 
la şedinţe nu aplică procedurile convenite.Este bine de a identifica dacă avem astfel de pacienţi,deşi 
uneori este dificil,ei fiind aparent foarte binevoitori.În schimb este util a discuta cu pacienţii unele 
componente care alcătuiesc dorinţa schimbării,moment în care corectăm concepţiile greşite şi dacă 
pacientul este decis a merge până la capăt cu terapia începută.Prima dată este nevoie a compara distresul
 13 

creat de boală cu acela care poate rezulta şi din aplicarea terapiei.Această balanţă se poate modifica în 
cursul terapiei şi poate fi periodic reevaluată.Trebuiesc exploarate credinţele pacientului privind 
problema sa şi tratamentul aplicat,iar credinţele eronate vor fi corectate.Acest lucru presupune 
acumularea de noi informaţii(ex.despre problematicile rezultate).În final este bine a discuta dacă 
schimbarea pe un front larg,alături de acelea faţă de ţinta propusă duc în final la o balanţă pozitivă a 
rezultatelor. 
Eşecul spre progres 
Chiar după o discuţie iniţială de acest fel,pacientul poate face un oarecare progres şi atunci să nu mai 
continue temele de acasă.Acest tip de blocaj se poate asocia temelor însăşi,sau percepţiei pacientului 
privind aceste teme.În astfel de cazuri principiile generale se vor revizui în astfel de cazuri. 
Tema de acasă.Pacientul şi terapeutul se vor focaliza asupra a ce este dificil în aceste teme.Au fost ele 
doar sugerate mai degrabă decât explicate?Ce a fost vag în aceste explicaţii?Ce trebuie 
repetat?Ideal,trematicile acestor probleme ar trebui date scris pacientului de către terapeut.Oare terapeutul 
a trecut de fiecare dată în revistă temele de acasă la începutul fiecărei sesiuni,sau a crezut că acesta este 
un lucru neimportant?A fost raţionalitatea pentru temele de acasă înţeleasă?Pacientul este pus să repete în 
faţa terapeutului ce crede că are de făcut,moment când se identifică golurile şi neînţelegerile.Există aici 
dificultăţi practice care se interferează cu temele de acasă?(ex.forma de a ţine un jurnal nu este 
accesibilă,pacientul nu este aşa de înclinat să completeze sarcinile). 
Credinţele pacientului legate de temele de acasă.Dacă acestea au fost alcătuite corespunzător,pacientul 
va fi convins că nu trebuie să le evite,deoarece îl ajută să atingă scopurile terapeuticii,chiar dacă la prima 
vedere îi apar nerelevante sau alţi factori(incompetenţa sau credinţa lipsei de speranţă) vor face progresul 
irelevant.Acest lucru poate apare în cazul când sarcinile sunt irelevante,poate scoţând în evidenţă o altă 
faţetă a problemei;sau  din cauza fricii pacientului de aceste teme;sau pentru că pacientul a interpretat 
greşit relaţia dintre temele de acasă şi scop.Ex.tema anterioară a fost centrată pe achiziţionarea de noi 
îndemânări dar pacientul nu e convins că a obţinut o îmbunătăţire a problemei şi devine negativist în a 
mai pierde timp cu aceasta.Acuma doar o discuţie despre rolul de achiziţie de îndemânări poate fi 
relevantă pentru viitor. 
Pe de altă parte necomplianţa poate induce pacientului idei privind problemele lui şi capacitatea sa. 
Situaţia psihosocialã 
Imformaţiile privind situaţia psihosocială sunt cele rezumate în tabelul 2.2.Fără o istorie personală şi de 
familie detailată nu se poate concepe abordarea problematicelor pacientului.Există baterii de  inventare 
pentru diferite aspecte(familie,religie,sex etx).Totuşi despre cât sunt de folos nu există încă probe 
suficiente. 
Formularea preliminară 
În acest stadiu al interviului terapeutul dă pacientului o formulare preliminară a problemei..Acest lucru 
poate include o scurtă descriere a problematicelor curente,o explicaţie a felului în care se desvoltă 
problema şi un rezumat al factorilor care o menţin.Cum planul de tratament se bazează pe o apreciere este 
important ca pacientul să i se pretindă a avea un feedback.Ex.o femeie de 29 ani are de 5 ani o fobie de 
păsări.Spre sfârşitul interviului de apreciere,terapeutul prezintă o formulare preliminară în care sau folosit 
întrebări fără a ţine cont de o anumită ordine,pentru a facilita astfel crearea unui feedback.Este bine a nu 
supraîncărca pacientul cu informaţii şi să­i oferi şi oportunitatea de a comenta forma de prezentare,este 
bine ca terapeutul să vorbească în propoziţii decât să turuie un întreg paragraf,fără întrerupere, a ţine cont 
de o anumită ordine,pentru a facilita astfel crearea unui feedback.Este bine a nu supraîncărca pacientul cu 
informaţii şi să­i oferi şi oportunitatea de a comenta forma de prezentare,este bine ca terapeutul să 
vorbească în propoziţii decât să turuie un întreg paragraf,fără întrerupere.Terapeutul începe făcând un 
scurt rezumat a problemei,accentuând asupra simptomelor avute de către pacient atunci când,în exemplul 
de mai sus,se confrunta cu o pasăre,care determina creşterea situaţiilor de evitare a locurilor unde puteau
 14 

fi întâlnite păsări.Discuţia se mişca apoi spre desvoltarea problemei 
…………………………………………………………………………………………………………. 
Terapeutul pretinde apoi ca pacientul să facă un rezumat al punctelor principale ale formulării,aşa cum 
problema se desvolta când pacientul se afla în perioada lui cea mai rea.În această situaţie rea,răspunsurile 
patologice sunt învăţate,menţinând atât procesul de evitare cât şi formarea şi menţinerea unor cercuri 
vicioase.Mai departe planul de tratament va fi discutat cu pacientul. 
Prezentarea formulării generale aduce în lumină nevoia pentru mai multă informaţie,care se pot obţine pe 
calea automonitorizării,precum şi din alte surse descrise în cadrul acestui capitol. 
Terapeutul prepară o formulare,pe care o propune dar o face între şedinţe,ajutându­se şi de datele 
automonitorizării.În fiecare caz,această formulare devine o ipoteză de lucru,care poate fi modificată în 
orice stadiu al terapiei,pe baza unor noi informaţii.Dacă schimbările pot fi probabile chiar de la începutul 
tratamentului,pot apare şi blocaje în orice stadiu şi pot modifica greutatea diferiţilor factori.Ex.prezentând 
problema o femeie de 30 de ani,privind maniera ei de a consuma lichide,în jur de 12­15 pinţi pe zi,la 
prezentarea preliminară se putea vedea misinterpretările ei asupra unui mare număr de semne 
corporale(tensiune,uscarea gurii,cefalee,sete etc) ca fiind cauzele nevoii de a bea.Intervenţia iniţială s­a 
dirijat pe desvoltarea în diferite căi,pentru a răspunde acestor nevoi,în timp ce apărea tot mai multe 
evidenţe privind misinterpretarea ei privind semnele nevoiii de a bea.S­a revizuit formularea şi s­a 
planificat o nouă intervenţie. 
Automonitorizarea adesea aduce informaţii esenţiale în legătură cu ce fel de formulare trebuie testată,ca 
şi posibilitatea de a urmări progresul pentru apreciere.Mai departe este uşor dacă s­a căzut de acord cu 
scopurile terapiei.Se vor descrie în continuare avantajele stabilirii scopurilor şi a căilor pentru a face 
aceasta. 
Stabilirea scopului 
Acest lucru presupune o înţelegere cu pacientul în mod detailat asupra unor scopuri specifice pentru 
fiecare dintre problemele cu care se va lucra,ca şi stabilirea unor subscopuri intermediare.Multe principii 
presupuse în stabilirea scopului se apreciază pentru a vedea măsurile ce trebuesc luate în atingerea acestui 
scop. 
Avantajele stabilirii scopurilor 
Există multe puncte care favorizează stabilirea scopurilor în stagiul aprecierii.Primul dintre ele  ajută  a 
explicita ceea ce poate pacientul aştepta dela terapie(ex.este nerezonabil să se spere că nu va mai avea 
niciodată certuri cu partenerul). …………………………………………………………………………. 
Stabilirea scopurilor,de asemenea accentuiază posibilităţile schimbării şi începe a dirija pacientul spre 
posibilităţile de viitor,mai degrabă decât să depisteze simplu simptome şi probleme.Trebuie întărită ideia 
că pacientul reprezintă un membru activ al relaţiei terapeutice. 
Scopurile definite ajută impunerea structurii tratamentului.Acest lucru permite prezentarea problemelor 
să fie adresate cu risc mic de a devia în serii de intervenţii în criză.Aceasta de asemenea prepară pacientul 
pentru descărcare,arătând explicit că terapia se va termina atunci când scopurile se realizează sau că poate 
fi întreruptă atunci când există doar un mic progres.Acest lucru nu înseamnă că scopurile terapiei nu pot 
fi renegociate în cursul terapiei,dar acest lucru trebuie spus în mod explicit,împreună cu reducerea 
riscului pentru pacient şi terapeut,căutându­se atunci alte agende. 
În final,stabilirea scopurilor aduce oportunităţi pentru o evaluare a rezultatelor exprimate direct de către 
prezentarea problemelor individului. 
Cum să stabileşti scopurile 
1.Oricând este posibil,scopurile trebuind a fi statuate în termeni pozitivi,pacientul fiind în interiorul 
acestora.Gambrill(1977) se referea la "soluţia omului mort",care se poate realiza doar la un mort(care nu 
mai are stare de panică,insomnii etc).Dar o astfel de soluţie trebuie evitată.Dacă este dificil a scădea
 15 

simptomele pacientului şi să­l îndrepţi spre scopuri pozitive,acest lucru poate fi de folos a spune ceva 
ca:………………………………………………………………. 

Întrebările specifice pot fi de folos pentru că pot dirija pacientul spre ţinte pozitive.Ex.,pacientul spune că 
el vrea a "opri să fie iritabil tot timpul" şi el a fost întrebat,"Ce ai face tu diferit,dacă nu ai fi 
iritabil?".Unii pun pacientul să spună 3 dorinţe sau să descrie o zi ideală tipică.Este de asemenea de ajutor 
a aduna scopuri pozitive,aşa cum s­a menţionat de­a­lungul interviului. 
2.Scopurile au trebuit să fie specifice şi detailate.Pacientul este adesea conştient în termeni generali de 
cum ar vrea el să fie.Ex.când terapeutul cere ceea ce el doreşte a realiza prin venirea la spital,pacientul 
răspunde. ……………………………………………………… 
Pacientul a fost eventual abil a lista următoarele scopuri ale lui:să iasă  singur la cumpărături,să stea 
singur în casă,să poată contacta prieteni. 
Automonitorizarea 
Automonitorizarea este cel mai bun ajutor al interviului behaviorist,ambele fiind utilizate pentru 
obţinerea aprecierii iniţiale şi la monitorizarea schimbărilor ulterioare.Introducerea automonitorizării de 
la începutul terapiei accentuiază asupra autoajutorului şi a naturii colaborative a terapiei.Este o metodă 
flexibilă care poate fi apreciată într­un mare număr de probleme închise şi deschise şi poate aduce 
informaţii asupra multor aspecte al problemelor pacientului.Ar exista 2 stagii în cadrul 
automonitorizării:primul,individul notează comportamentele,gândurile,sentimentele,evenimentele 
întâmplate şi în al 2­lea rând este a se înregistra că aceste lucruri s­au întâmplat cu o anumită 
intensitate.Aceste stadii trebuesc a fi luate în evidenţă de la început şi graţie automonitorizării să se obţină 
o măsurătoare cât mai precisă. 
Acurateţea automonitorizării 
Acurateţa automonitorizării aduce informaţii tot mai prolixe,dar câteva reguli generale sunt de 
urmat.Numai informaţiile corespunzătoare şi cu înţeles vor fi reţinute fără a perturba prin aceasta 
pacientul.Importanţa automonitorizării trebuie accentuată,fiind clar că următoarele şedinţe se vor 
concentra pe baza acestui material.Aici nu implicit ci explicit trebuie să obţinem acordul pacientului. 
Acurateţea automonitorizării creşte dacă pacientul este conştient că aceasta va fi evaluată.Acest lucru este 
dificil uneori clinic,dar poate fi realizat direct dacă evenimentele vor fi intermitent monitorizate de 
cineva.De ex.timpul petrecut pentru spălarea mâinilor de către un obsesiv poate fi monitorizat şi de către 
soţie. 
Cum să automonitorizezi 
Procedura măsurătorii trebuie să fie relevantă pentru întrebarea pusă,dacă măsurarea este adecvată la ceea 
ce trebuie măsurat(e validă) şi aduce o contribuţie rezonabilă la a indica care este acum lucrul 
principal.Există o varietate de căi pentru a creşte valoarea şi validitatea metodei. 
Ţinte clare şi specific definite 
Este greu a face măsurători bune la concepte vagi,cum ar fi "autoîncrederea".Factorii supuşi măsurătorii 
trebuesc definiţi în detaliu,cu cât mai mult este posibil,într­un fel încât diferiţi observatori să fie de acord 
cu rezultatele.Ex.,un pacient cu scăderea autoîncrederii este întrebat, 
…………………………………………………………………………………… 
Mai departe discuţia alege o listă sub indicatorul "autoîncredere"care se pot automonitoriza.Este greu a 
vedea efectele interne dar se pot nota ceea ce rezultă în exterior.Se înregistrează 
frecvenţa,intensitatea,durata problemei. 
Ajutoare pentru înregistrare
 16 

Terapeutul trebuie să ofere pacientului o formă de înregistrare care să­i fie accesibilă.Pacientul nu poate 
singur să facă pasul spre a căpăta îndemânare.El trebuie să ştie clar ce şi cum poate înregistra din cadrul 
informaţiei. 
Înţelesul şi sensibilitatea măsurătorilor 
Măsurătorile trebuie să fie inteligibile şi diferite de cele sensitive.Ex.o fată face exerciţii pentru câştigarea 
autostimei.Cel mai inteligent ar fi să­şi noteze singură comportamentele asociate în mintea ei cu 
autostima (ex.să fie abilă a iniţia contacte sociale) şi un chestionar privind autostima.Totuşi şi aceste 
măsuri pot fi insensitive pentru micile schimbări zilnice din cursul tratamentului şi pot fi folosite doar 
lunar.Pentru a avea măsuri mai sensibile este nevoie de ex.să vedem de câte ori pe zi spune "sorry". 
Simplicitatea măsurilor 
Este bine a se folosi măsurători multiple pentru fiecare problemă,căci nici una nu este total adevărată,care 
să reflecte toate aspectele.Pacientul  nu va fi bombardat cu cereri pentru informaţii.Îi trebuie timp pentru 
a căpăta îndrumări pentru ţinerea înregistrării.De aceia este bine a face aceasta simplu şi în mod particular 
regulile trebuesc cunoscute de la începutul tratamentului.Datele vor fi corecte dacă pacientul şi terapeutul 
vor şti de la început cum să le folosească. 
Timpul măsurătotii 
Înregistrarea se va face cât mai precoce posibil,imediat după eveniment 
(comportament,ideie,sentiment).Dacă pacientul înmagazinează exemple şi le înregistrează la sfârşitul 
zilei atunci unele evenimente vor fi uitate sau altele distorsionate.Aceasta cu atât mai mulm cu cât este 
vorba de un pacient depresiv,la care este scăzută autostima sau este vorba de un anxios.Se poate folosi în 
schimb un caiet de notiţe. 
Tipurile de informaţii obţinute prin automonitorizare 
Sunt feluri diferite de date care se monitorizează.La fiecare capitol se vor da exemple. 
Frecvenţa 
Dacă o problemă se poate măsura,acest lucru este mult mai relevant iar informaţia adusă este mult mai 
importantă.Măsurătoarea are o mare aplicativitate dar trebuie realizat că uneori se pune şi problema 
discreţiei faţă de problema măsurabilă(nr.de vizite în familie,nr.gânduri de autoacuzare,a atacurilor de 
panică,a certurilor din casă etc).Datele se pot înregistra şi într­un jurnal sau pe cartele de carton;dar 
pentru probleme cu mare frecvenţă este bine chiar de a folosi un socotitor mecanic. 
Durata problemei 
Este bine să măsurăm durata evenimentului ţintă sau a comportamentului.Ex.cât timp petrece în afară un 
agorafobic,cât timp se spală un fobic etc.Şi aceste informaţii pot fi înregistrate într­un jurnal. 
Autonotarea 
Se foloseşte pentru diferite stări afective sau subiective pe care le trăieşte pacientul,măsurând frecvenţa şi 
durata acestor fenomene.Deşi este mai puţin precisă decât o măsurătoare directă,fenomenul se poate 
îmbunătăţi prin experienţa pacientului,în timp.Se foloseşte scala de la 1 la 10.Notarea este mai precisă 
dacă se face imediat după producerea fenomenului.Dacă fenomenul este permanent(o obsesie) se poate 
face notarea la o anumită oră din zi(ex.prânzul este mai reprezentativ).Este necesar a se aranja în aşa fel 
pentru ca pacientul să­şi amintească mai uşor de ora înregistrării.(ex.un ceas cu sonerie care sună la ora 
ştiută.Deşi este mai puţin precis,este util a cere pacientului să noteze stările sale subiective,de ex.toată 
ziua,orar,de 3 ori pe zi etc.Acurateţa se poate îmbunătăţi dacă pacientului i se cere a nota stările sale 
afective negative pe tot parcursul zilei,pentru a le deosebi de restul timpului. 
Scala de notare diferă în formă,este fie ca o linie cu creşterea intensităţii de la stânga la 
dreapta(fig.2.7),fie o scală numerică(fig.2.1).
 17 

=========================================================================== 
=============== 
Fig.2.7­Scala vizuală pentru terapeut care notează nr.contactelor vizuale cu pacientul 
Fără contact vizual                                X                                                                       Contact vizual 
normal pe durata şedinţei 
=========================================================================== 
=============== 
Jurnalele 
Sunt mult utilizate şi adesea includ măsurarea frecvenţei,duratei şi mărimii,precum şi posibilitatea 
autonotării,adiţional cuprinzând şi informaţii despre circumstanţele în care evenimentul se petrece.Este 
important a specifica care informaţii sunt cerute;dacă nu se va aduna o mare cantitate de informaţii într­o 
formă imposibil de asimilat şi cu puţină precizie,fenomenul fiind legat de diferite ocazii(Fig.2.3,2.4,2.6 
care dau exemple de jurnal=. 
Reactivitatea la automonitorizare 
Când pacientul a înregistrat apariţia unui eveniment,frecvenţa lui de obicei scade.Această modalitate de 
reacţie poartă numele de reactivitate la automonitorizare şi se petrece dacă monitorizarea este bine sau 
prost făcută.Se poate întâmpla ca monitorizarea să întrerupă un lanţ automat de comportamente şi să 
permită pacientului a decide dacă continuă;de ex."vezi un străin aruncându­şi ţigara pe jos­­urăşti 
fumatul­­scoate din buzunat şi aruncă ţigările­­".Clinic este bine ca schimbările să apară totdeauna în 
direcţia terapeutică.Este problematic,totuşi,când datele automonitorizării sunt folosite,de exemplu o linie 
de bază. 
În rezumat,automonitorizarea are un rol central în stabilirea­aprecierea care se face în cadrul terapiei 
cognitiv­behavioriste.Dacă pacientul nu se automonitorizează,în ciuda unei griji adecvate de a o 
face,aceasta poate fi tratată ca orice categorie de ne­complianţă(contraindicaţie) 
Chestionarele de autoraport 
Există o distincţie arbitrară între automonitorizare şi autoraport,ultima fiind o informaţie retrospectivă şi 
mai globală decât automonitorizarea.Cea mai mare sursă de autoraportare o constituie chestionarele,care 
au avantajul că datele normative sunt adesea corespunzătoare şi etalonate,aşa încât pacientul poate fi 
comparat cu normalul.Este important ca autoraportul să aducă informaţii diferite dar nu neapărat 
inferioare celor rezultate din măsurarea directă.De ex.nu poate fi o corelaţie perfectă între înregistrarea 
fiziologică a funcţiei cardiace şi autoraportul pacientului privind palpitaţiile.În timp ce datele fiziologice 
pot fi importante şi perceperea funcţiilor cardiace de către pacient poate fi relevantă. 
Este bine a folosi chestionare demonstrabile psihometric. 
Informaţiile de la alte persoane 
Se pot obţine informaţii din orice arie de la alte persoane.Se vor intiervia persoane cheie,se pot 
monitoriza informaţiile care se petrec in vivo sau se pot obţine multe informaţii retrospective.Persoanele 
relevante include terapeutul,rudele,alte persoane cheie ale pacientului,colegi etc. 
Interviul cu persoanele­cheie 
Ţinta principală în astfel de interviuri este identică cu interviul aplicat pacientului.Aceste persoane pot fi 
instruite în legătură cu problemele pacientului şi chiar să fie angajate în cadrul terapiei.Se va stabili ce 
impact are problema asupra persoanei intervievate,în ce măsură credinţele acestor persoane au influenţat 
problema pacientului şi maniera în care persoanele aceste pot influenţa problema şi cum ele se pot ocupa 
de aceasta.Informaţiile obţinute pot cuprinde date privind procesul de evitare,nai ales când pacientul nu 
poate menţiona aceasta.Această discuţie poate fi mai lungă decât aceea cu pacientul şi poate produce mai 
mult distres.Un soţ care are o soţie cu atacuri de panică poate crede că ea a înebunit şi că din acest motiv
 18 

durata tratamentului va fi foarte mare.I se explică,combătându­se pesimismul lui terapeutic.Este 
important a se şti dacă aceste persoane doresc confidenţialitatea (la fel cum trebuie procedat şi cu 
pacientul de la început).Dacă doresc aceasta trebuie văzut  dacă cererea lor nu se bazează pe aspecte 
nerezonabile. 
Monitorizarea prin alte mijloace 
Acest lucru se poate face pentru a mări acurateţea automonitorizării,dar poate aduce informaţii specifice 
asupra impactului pe care îl au problemele pacientului asupra altora.Aceste pot fi foarte relevante dacă 
aceste persoane sunt implicate în problemă.Principiile sunt aceleaşi ca şi în cazul 
automonitorizării,necesitând aceiaşi atenţie şi având grijă de aceleaşi detalii. 
Observarea directă a comportamentului 
Este de folos a avea o observaţie directă a problemei comportamentale,ex.un pacient are ritualul spălării 
dar este incapabil a da o descriere detailată.Uneori este greu a face o observaţie în mediu 
natural(ex.pentru cei cu inadecvenţă socială). 
Observarea naturală a comportamentelor 
Dacă comportamentele relevante se petrec în faţa terapeutului atunci măsurile pot fi luate la timp iar 
situaţiile pot fi standardizate.Astfel de măsuri pot include frecvenţa măsurătorilor,durata,nota acordată.De 
ex.un pacient se plânge de balonare,terapeutul poate nota nr.borborisme din timpul şedinţei,la un depresiv 
se poate nota autocriticismul şi dispoziţia tristă. 
Role­play 
Dacă problema presupune o interacţiune cu alte persoane,atunci un joc teatral permite o observaţie directă 
a problemei comportamentale şi poate la nevoie fi repetat pre şi post terapeutic pentru a stabili ce s­a 
schimbat în perioada tratamentului.Când este posibil jocul teatral,el poate fi înregistrat şi pe video… 
………………………………………………………………………………………………….. 
Teste comportamentale 
Acestea permit o observaţie directă a multor probleme comportamentale şi numeroase exemplificări apar 
în capitolele care urmează;ex.teste de evitare la un fobic(p.106) etc. 
Behavioral by­products 
Aceasta este o măsurare indirectă şi nu se focalizează pe problema propriuzisă.Are avantajul că este 
relativ liberă faţă de observator.Un exemplu este creşterea greutăţii la un pacient cu tulburări de 
alimentaţie.cantitatea de săpun consumată de un obsesiv,de bani cheltuită pe alimente,de fire de păr 
smulse etc. 
Măsuri fiziologice 
Procesele fiziologice pot fi monitorizate indirect;de ex.un pacient monitorizează frecvenţa cefaleei,a 
fobiei sociale,frecvenţa transpiraţiei fiind un indicator care poate fi măsurat de către pacient ca frecvenţă. 
Concluzii 
Principalul scop al cognitiv­ behavior terapiei este de a formula un plan terapeutic.Multe informaţii se 
adună din interviul cu  pacientul şi formularea iniţială se poate stabili folosind interviul iniţial.Dar este 
nevoie de mai multe informaţii.Automonitorizarea şi chestionarele sunt relevante în acest sens.De 
asemenea informaţiile de la rude sau alte persoane,observarea directă a problemelor comportamentului 
permit pătrunderea într­o problemă,altfel dificil de accesat.În afara studierii comportamentului 
spontan,jucarea de rol teatral poate fi un test comportamental iar în unele situaţii colectarea de date 
fiziologice poate juca un rol similar. 
Sunt necesare două sau trei şedinţe pentru a face o apreciere preliminară şi de a ajunge la o 
formulare.Multe studii au arătat că modificări pot apare din primele câteva şedinţe de la început şi nu ar fi
 19 

bine de a introduce noi strategii până ce pacientul şi terapeutul nu au o înţelegere corespunzătoare a 
problemei.Dacă ambii au înţeles problema,natura ei,factorii care o menţin,cei doi pot face modificări în 
antecedente,consecinţe sau comportamenbtul însăşi şi să monitorizeze efectele.Restul cărţii este afectat 
problemelor specifice.