CUADRO ESTADISTICO DE INCIDENTES OCURRIDOS EN EL MES.....DEL 20...., EN LA U.E.A.

, CONCESIN , DENUNCIO
DE
EXPLOTACION SUBTERRANEA EXPLOTACION TAJO ABIERTO FUNDICION Y REFINERIAS
EMPLEADOS
TOTAL
TRABAJAD.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
TOTAL
INCIDENTES
OPERACIONES
MANTENIMIENTO
TOTAL
* OTROS.- Especificar claramente el tipo de incidente. 1 13
NOTA: 2 14
1.- El titular minero deber informar de manera independiente 3 15
los cuadros estadisticas de incidentes, cuando tenga 4 16
varias unidades de produccin. 5 17
2.- En el cuadro precendente deber consignarse a todo 6 18
el personal que opera en la unidad de produccin (mina, 7 19
planta, talleres y, otros incluyendo personal de las E.E). 8 20
3.- El plazo mximo de presentacion es 10 dias calendario 9 21
vencido cada mes. 10 22
11 23
DATOS GENERALES 12 24
Direccin del titular:
Telefono - Fax:
Correo Electrnico:
Formato Elaborado por:
Firma del Responsable
Trnsito.
Intoxicacin.
Energa elctrica.
Temperaturas extremas.
Succin de mineral / desmonte
derrumbe, deslizamiento, soplado de mineral o escombros.
Desatoro de chutes, tolvas y otros.
Falta de Guardas/Proteccin de equipos estacionarios y en movimiento.
Caida de rayos.
Sintomas de ebriedad.
Radiacin.
Gaseamiento.
Asfixia.
No uso de EPP.
otros (especificando el tipo de accidente)
Caida de personas.
Operacin de maquinarias.
Perforacin de taladros.
Explosivos.
Herramientas.
CLASIFICACION DE INCIDENTES EN MINERIA
Desprendimiento de rocas.
Operacin de carga y descarga.
Acarreo y transporte.
Manipulacin de materiales.
ANEXO N 12
CUADRO ESTADISTICO DE ACCIDENTES
NUMERO DE
TRABAJADORES
TIPO DE ACCIDENTES
(CODIGO Y NOMBRE DE LA UEA/ CONCESIN / DENUNCIO) (TITULAR)