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Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. bCentro de Medicina Baseada em Evidncias, Universidade
Federal de Pelotas. Pelotas, RS, Brasil
Resumo
Descritores
Abstract
Keywords
As intervenes usadas no manejo do transtorno do estresse ps-traumtico (TEPT) focalizam-se em: (1) preveno do desenvolvimento da doena aps um evento traumtico, (2) tratamento do quadro j estabelecido e
(3) manuteno do funcionamento e da qualidade de vida em longo prazo. Uma variedade de tratamentos
psicoterpicos e farmacolgicos tem sido proposta para o tratamentos do TEPT. Entretanto, nem todas as
modalidades de tratamento apresentam comprovao cientfica. No presente artigo, os autores apresentam as
modalidades de tratamentos do TEPT amparadas em evidncias e discutem sua aplicabilidade e limitaes.
Estresse ps-traumtico. Tratamento baseado em evidncias. Psicoterapia. Tratamento clnico.
The interventions used in the clinical management of posttraumatic stress disorder (PTSD) focus on: 1.
Prevention of the development of the disorder, after a traumatic event 2. Treatment of the disorder, once it is
already established, 3. Maintenance of long term functioning and quality of life. A variety of psychotherapies
and pharmacological treatments have been proposed as therapeutic options in the treatment of PTSD. However,
many of these treatment modalities lack scientific background. In this article authors present the treatment
modalities of PTSD which are supported by scientific evidence and discuss its applications and drawbacks.
Posttraumatic stress dirsorder. Evidence-based treatments. Psychotherapy.
Introduo
A abordagem do Transtorno de Estresse Ps-traumtico
(TEPT) tem aspectos diferentes da maioria dos outros transtornos psiquitricos. O TEPT ocorre sempre aps um evento traumtico importante, um trauma psicolgico, logo, existe a possibilidade de preveno do desenvolvimento do transtorno. Apesar de no haver indicadores claros de quais indivduos desenvolvem a doena, nem da incidncia precisa do transtorno aps
o evento estressor, estratgias de preveno tendem a ser intervenes custo-efetivas.
Para avaliar o devido papel das diversas intervenes, tanto
para preveno como para tratamento do TEPT, os autores discutem nesse captulo os estudos clnicos que avaliam a
efetividade e a segurana dessas abordagens. O foco da discusso so as Revises Sistemticas de Ensaios Clnicos
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Randomizados (ECR), j que se tratam do melhor nvel de evidncia para tomada de decises em teraputica. Quando da
ausncia desse tipo de pesquisa, os prprios ensaios randomizados so considerados a melhor fonte de informao, tendo
seus resultados apresentados. Para identificao de estudos
relevantes, as bases de dados Medline e Cochrane Library foram pesquisadas, sem restrio quanto a data, peridico ou
lngua de publicao.
Tipos de intervenes usadas no TEPT
Na abordagem do TEPT, as intervenes psicoterpicas e
psicossociais, indicadas tanto para preveno como tratamento
do transtorno, tm tido enfoque especial. A ateno voltada
s abordagens em questo baseia-se no fato de que nem todos os indivduos submetidos a traumas importantes desen-
volvem o transtorno, o que pode estar relacionado a uma resposta individual ao estressor ou a uma predisposio nica
daquele indivduo.
Na preveno do TEPT, as intervenes mais utilizadas incluem: (1) Psychological debriefing, interveno breve que
consiste de discusso sobre o evento estressor e normalizao das reaes psicolgicas associadas, realizada, geralmente, em uma nica sesso; (2) Aconselhamento, com
enfoque em medidas adaptativas, e no no trauma propriamente dito; (3)Terapia cognitivo comportamental (TCC), que
inclui uma srie de tcnicas (vide Knapp & Caminha neste
suplemento): exposio imaginria, em que o indivduo conta
ou imagina detalhadamente o evento estressor; exposio real,
que envolve confronto com situaes reais que ficaram associadas ao trauma e causam medo e tenso; terapia cognitiva,
lidando com pensamentos distorcidos sobre o evento e as
capacidades do paciente; exposio prolongada, em que h
exposio repetida s recordaes sobre o trauma e situaes
que vm sendo evitadas; terapia de imagens (imagery
rehearsal therapy), em que os indivduos fazem exerccios
com imagens agradveis e utilizam aspectos cognitivocomportamentais para lidar com imagens desagradveis.
No tratamento do TEPT, temos: (1)Terapia cognitivo comportamental, com tcnicas semelhantes s descritas anteriormente; (2) Eye movement desensitisation and reprocessing,
na qual o paciente deve pensar no evento traumtico e nos
pensamentos negativos e emoes associados, realizando,
posteriormente, movimentos seguindo demonstrao do
terapeuta; (3) Manejo afetivo, que consiste de uma forma de
tratamento em grupo, focalizando a regulao do humor; (4)
psicoterapia psicodinmica, com enfoque nos mecanismos de
defesa utilizados, interpretaes e experincias anteriores do
paciente (vide Meshulam-Werebe et al. neste suplemento);
Hipnoterapia; (6) Relaxamento.
Dentre as intervenes farmacolgicas, as drogas mais utilizadas so os antidepressivos, principalmente os inibidores
seletivos de recaptao de serotonina, como sertralina e
paroxetina, e os antidepressivos tricclicos, como amitriptilina
e imipramina. Drogas sedativas, como benzodiazepnicos e
mesmo antipsicticos em baixa dosagem tambm so utilizados em alguns esquemas teraputicos (vide Bernik et al. neste
suplemento).
Evidncias na preveno do TEPT
Na preveno do TEPT, quando no h outro quadro associado, como depresso ou outro transtorno de ansiedade, so
indicadas, exclusivamente, intervenes no farmacolgicas.
Essas intervenes podem ser indicadas imediatamente aps o
evento ou dentro de curto intervalo de tempo e podem ser desde procedimentos mais simples, como uma nica entrevista, at
intervenes psicoterpicas mais complexas.
Psicoterapias
Debriefing
Uma reviso sistemtica,1 realizada com metodologia da Colaborao Cochrane e publicada na Cochrane Library, avalia
Antidepressivos tricclicos
Amitriptilina
Imipramina
Antidepressivos ISRS
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Sertralina
Antidepressivo IMAO
Fenelzina
Outras
Lamotrigina
Brofaromina
Brofaromina
Metanlise**
RR
IC 95%
40
41
0,56
0,48
0,24-1,31
0,26-0,90*
53
280
42
183
0,39
0,81
0,77
0,70
0,14-1,08
0,65-1,01
0,52-1,15
0,54-0,90*
37
0,44
0,21-0,90*
14
114
64
868
0,67
0,97
0,56
0,72
0,29-1,54
0,62-1,51
0,30-1,07
0,64-0,83*
N: nmero de participantes; RR: Risco Relativo; IC: Intervalo de Confiana; ISRS: inibidores
seletivos da recaptao de serotonina; IMAO: inibidor da monoaminoxidase; *diferenas
estatisticamente significativas; **usando um modelo de efeitos randmicos.
uma resposta melhor do que o placebo, na avaliao da impresso global pelo terapeuta, foram: imipramina, sertralina
(em um dos ECR) e fenelzina. Apesar dos resultados no serem estatisticamente significativos, todos os antidepressivos
apresentaram uma tendncia de melhor resposta. Essa falta de
poder estatstico pode estar relacionada com o tamanho de
amostra limitado.
No geral, os estudos no apresentaram dados sobre avaliao de aceitabilidade do tratamento e presena de efeitos colaterais. Nos estudos em que foram descritos, no h diferena significante entre os grupos. No foram encontrados revises sistemticas ou ECR de boa qualidade metodolgica para
avaliar o uso de antipsicticos, benzodiazepnicos ou
carbamazepina no tratamento do TEPT.
Discusso
No presente artigo, os principais resultados de pesquisas
adequadas para avaliar a efetividade de intervenes no manejo do TEPT so apresentados. A partir desses dados, podese definir o papel claro de algumas intervenes, como a TCC,
e identificar outras que, por mais que estejam inseridas no
contexto dirio do atendimento de indivduos com TEPT, carecem de confirmao de sua efetividade. As principais limitaes dos dados apresentados nessa reviso incluem escassez de estudos com metodologia adequada e amostras pequenas. Alm disso, alguns aspectos dificultam mesmo a comparao entre os estudos, como populaes diferentes e instrumentos diversos para avaliao da resposta teraputica.
Na preveno do TEPT, foram encontrados uma reviso sistemtica de ECR e outros cinco ECR isolados. TCC e terapia de
exposio prolongada parecem ser boas opes na preveno
do desenvolvimento do transtorno em pessoas que sofreram
traumas importantes. No foram identificados estudos de anlise econmica dessas intervenes, apesar de serem muito importantes na avaliao de intervenes preventivas. O resultado de um ECR sugere que uma interveno integrada
(aconselhamento, suporte e orientao) tambm pode ser uma
opo relevante. No se encontrou qualquer evidncia de que
psychological debriefing, uma interveno breve numa nica
sesso, possa prevenir TEPT.
No tratamento do TEPT, diversas formas de psicoterapia
foram avaliadas em duas revises sistemticas e alguns ECR
e, no geral, mostraram-se efetivos no controle do transtorno. Deve ser dado enfoque especial s tcnicas cognitivo
comportamentais, com um resultado de metanlise mostrando uma taxa de melhora em torno de 90% ao fim do tratamento e 85% em seis meses de seguimento. Outra reviso sistemtica investigou as intervenes farmacolgicas usadas
no tratamento do TEPT. Dentre as medicaes avaliadas, os
antidepressivos foram mais efetivos que o placebo na reduo de sintomas. No entanto, quando as drogas e os ECR
so avaliados isoladamente, encontramos boa evidncia de
resposta apenas para imipramina, sertralina e fenelzina. Aspecto interessante desses estudos diz respeito escassez
do relato de efeitos colaterais que, quando descritos, no
so diferentes entre medicao ativa e placebo. Outras intervenes usadas no manejo TEPT, como carbamazepina,
benzodiazepnicos, antipsicticos e associaes de
psicoterapia e medicao no foram adequadamente
investigadas.
Estudos bem conduzidos, com avaliao em longo prazo e
que incluem outras abordagens devem trazer mais luz no conhecimento das intervenes que podem modificar, ou mesmo
prevenir, a evoluo do TEPT.
Referncias
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