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Pagos autorizados con VISA, MASTER CARD, AMERICAN EXPRESS, DINERS

VISA

AMERICAN EXPRESS

Nmero de tarjeta de crdito:

MASTER CARD

DINERS CLUB

________________________________

Cdigo de Seguridad: (3-4 dgitos) ________________________________

Fecha de expiracin de la Tarjeta de Crdito: _________________________
(Como consta en la tarjeta)
La cantidad de $: _________________________ (DOLARES AMERICANOS)

Con la firma de este documento AUTORIZO a realizar el cargo a mi tarjeta de

crdito de los servicios adquiridos a EMPRESA TURISTICA INTERNACIONAL
en Quito - Ecuador, bajo la siguiente informacin:
NUMERO DE RESERVACIN:
SERVICIOS
NOMBRE AGENCIA DE VIAJES

____________________________________
____________________________________
____________________________________

Nombre del dueo de la tarjeta: (como consta en la tarjeta)

__________________________________________________________

Firma del dueo de la tarjeta:

NMERO DE PASAPORTE/ C.I.:__________________ NACIONALIDAD: __________________
DIRECCIN DOMICILIARIA: ____________________________________________________
TELFONO: __________________________________
FECHA: _____________________________________
NOMBRE DEL AGENTE VENDEDOR:_______________________________________________

**POR FAVOR ENVIAR LA COPIA DE SU PASAPORTE**