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APOSTILA

MASTOLOGIA
BSICA

Alfredo Carlos S. D. Barros

Apoio

BSICA

NDICE
I. PARTE BSICA
1.

Embriologia e Histologia ______________________________________ 2

2.

Anatomia _________________________________________________ 6

3.

Fisiologia ________________________________________________ 15

4.

Desenvolvimento mamrio ___________________________________ 22

5.

Anamnese _______________________________________________ 31

6.

Exame fsico ______________________________________________ 35

II. ALTERAES BENIGNAS


7.

Mastalgia ________________________________________________ 41

8.

Macrocistos ______________________________________________ 53

9.

Fibroadenoma ____________________________________________ 62

10. Fluxo papilar ______________________________________________ 71


11. Mastites crnicas __________________________________________ 82
III. CNCER
12. Epidemiologia e fatores de risco ______________________________ 92
13. Formao e histria natural _________________________________ 100
14. Preveno primria _______________________________________ 120
15. Deteco precoce ________________________________________ 133
16. Diagnstico ______________________________________________ 148
17. Estadiamento ____________________________________________ 161
18. Tratamento ______________________________________________ 167
19. Fatores prognsticos e preditivos de resposta ___________________ 187
20.

Formas especiais _________________________________________ 205


2

I.
PARTE
BSICA

1. EMBRIOLOGIA E HISTOLOGIA

As mamas tm origem ectodrmica e podem ser consideradas glndulas


sudorparas modificadas. A sua formao, a mastognese, inicia-se em torno da
4a semana de idade embrionria, quando se forma a crista lctea e o embrio
mede de 2,5 a 3mm. Esta crista surge como dois espessamentos ectodrmicos
que se dirigem longitudinalmente de cada lado da axila em direo regio
inguinal.
Na superfcie do trax por volta da 7 a semana de vida, inicia-se a formao
do bulbo mamrio, a partir de uma protuberncia local, enquanto que no restante
da crista lctea inicia-se um processo de regresso. O bulbo mamrio nada mais
do que uma invaginao ectodrmica para a intimidade do tecido mesenquimal
subjacente envolto por tecido adiposo.
Mais tarde, em torno de 20 semanas de gestao, esta invaginao se
ramifica em ramos secundrios e tercirios e se canaliza.
O desenvolvimento do tecido glandular mamrio fetal estimulado pelos
hormnios lactognio placentrio, prolactina e insulina; os estrognios parecem
atuar mais no tecido mesenquimal, porque receptores estrognicos nas clulas
epiteliais so detectados apenas depois do nascimento.
O complexo arolo-papilar formado a partir da proliferao mesenquimal.
Quando o embrio mede de 15cm a 20cm, comea a se formar a arola primitiva,
com uma depresso central, que primeiro se reduz e depois se eleva nas ltimas
semanas de gravidez determinando a papila mamria.
Antes da puberdade a glndula mamria simplesmente constituda por
poucos

ductos

galactforos

com

suas

ramificaes

que

terminam

em

agrupamentos celulares atrofiados.

Na puberdade, em funo do estmulo ovariano, ao mesmo tempo em que


h aumento de volume mamrio e protruso papilar, ocorre proliferao celular,
aumento do nmero de ductos galactforos, aumento de tecido conectivo e
acmulo de tecido adiposo.
Uma vez bem formada, a mama da mulher apresenta 15 a 25 lobos,
dispostos radialmente a partir do mamilo, cada um com seu componente glandular
secretor e ducto excretor prprio (ducto galactforo) que desemboca na papila
mamria, onde existem 15 25 orifcios com cerca de 0,5mm de dimetro,
correspondentes a cada um dos ductos galactforos. Portanto, cada mama pode
ser considerada, na verdade, como um conjunto de 15 a 25 glndulas excrinas,
com a funo precpua de produo de leite para os recm-nascidos.
Cada lobo subdividido em lbulos, entremeados por tecido conjuntivo, que
envolve individualmente as unidades secretoras.
O desenvolvimento mamrio atinge o mximo por volta dos 20 anos,
quando a mama adulta constituda pelo sistema canalicular dos ductos
galactforos e pela poro secretora lbulo - alveolar. Os ductos galactforos na
regio sub areolar dilatam-se e formam o chamado seio lactfero.
Os ductos lactferos na sua poro final, prxima ao orifcio papilar, so
revestidos por tecido epitelial estratificado pavimentoso. Logo abaixo, o epitlio
ductal se adelgaa, com menor nmero de camadas celulares do tipo cilndricas.
Na regio distal nos ductos terminais, prximos s unidades secretoras, o epitlio
do tipo cbico simples. Na parede da estrutura ductal existem ainda clulas
mioepiteliais.
microscopia eletrnica, as clulas que formam o epitlio ductal podem ser
classificadas em dois tipos: a maior parte do tipo colunar circundando a luz
ductal, mas existem tambm clulas basais distribudas descontinuamente, que se
acredita que possam se diferenciar em clulas colunares ou mioepiteliais.
A unidade secretora correspondente aos lbulos da glndula mamria,
constituda por tbulos de epitlio cbico simples que terminam em pores
dilatadas, que so os alvolos ou cinos, tambm revestidos por epitlio cbico
simples.
5

Os cinos so conectados s pores terminais dos dctulos intra lobulares, com os quais formam a unidade ductolobular.

Os ductos intra -

lobulares se fundem para formar um ducto lobular que drena para o sistema ductal
extra lobular, em uma verdadeira rede canalicular em direo ao seio
galactforo. Os lbulos so formados por cinos revestidos por camada nica de
clulas epiteliais cubides, as quais so sustentadas por clulas mioepiteliais
esparsas. O estroma intra - lobular ricamente vascularizado por capilares
sanguneos e linfticos. Alm da funo de suporte, fibroblastos do estroma intra lobular exercem importante atividade hormonal parcrina sobre o epitlio e
atenuam o processo de adeso intercelular.
Logo abaixo do tecido epitelial e dos fibroblastos existe a membrana basal
que separa o tecido epitelial do estroma. A membrana basal uma lmina acelular
de estrutura bioqumica complexa, composta por colgeno tipo IV, laminina,
fibronectina e compostos proteoglicanos.
Vale frisar que existem acentuadas modificaes histolgicas lobulares na
segunda fase do ciclo menstrual em funo da influncia hormonal sinrgica de
estrognio e progesterona. Os lmens glandulares tornam-se bem evidentes
contendo material de secreo apcrina, as clulas mioepitelias tornam-se mais
proeminentes por acmulo de glicognio e existe ederma no estroma lobular.
Anlises ultraestruturais demonstram aumento do retculo endoplasmtico e do
complexo de Golgi.
A proliferao celular (mitose) ocorre tanto na primeira fase do ciclo como
na segunda, quando mais intensa. Na segunda metade do ciclo o volume
nuclear das clulas mximo, as figuras de mitose so mais freqentes ao
microscpio e atividade proliferativa medida pela porcentagem de clulas que
expressam Ki-67 maior.
Na gravidez, as clulas dos ductos terminais e dos cinos proliferam - se,
resultando em aumento de volume lobular. Os ncleos tornam-se hipercromticos.
Ocorre hipervascularizao no estroma e infiltrao de clulas inflamatrias
mononucleares. A expanso glandular progressiva nos trimestres da gravidez e
acompanhada de diminuio do estroma conjuntivo e do tecido adiposo.
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Ao final da lactao, inicia-se o processo de involuo das modificaes


gravdicas, que dura aproximadamente trs meses. Futuras gestaes so
novamente acompanhadas das mesmas modificaes cclicas de hiperplasia e
involuo.
Depois da menopausa, com a insuficincia estrognica, ocorre atrofia
epitelial, e reduo da celularidade e do nmero de lbulos. Ao mesmo tempo
passa a ocorrer espessamento da membrana basal e hipertrofia do estroma
intralobular com deposio de colgeno.

2. ANATOMIA

As mamas so rgos pares situados na regio superior da parede anterior


do trax sobre o msculo peitoral maior e separados pelo sulco inter-mamrio.
Embora possam existir variaes, seus limites topogrficos so: superior segundo arco costal; inferior - sexto arco costal; medial borda do esterno; e
lateral linha axilar anterior.
A dimenso da mama muito varivel, dependendo de fatores genticos,
de faixa etria, do peso corpreo e do nmero de gestaes. Normalmente, na
mulher adulta, pesa de 400 a 500g de cada lado, dobrando o peso no ciclo
grvido-puerperal.
A mama um conjunto de estruturas glandulares que tem arquitetura
canalicular; recoberta por pele fina e elstica e envolta por camada de tecido
adiposo em todos os seus limites, exceto na regio sub-areolar.
Na regio central da superfcie cutnea do rgo localiza-se o complexo
arolo - papilar, que compreende duas estruturas, a arola e a papila.
A arola um espessamento cutneo hiperpigmentado, de formato circular,
medindo entre 4 e 6 cm, geralmente situado na projeo do 4 arco costal. Na
ctis areolar existem salincias denominadas glndulas de Morgani que so
glndulas sebceas modificadas, as quais se hipertrofiam na gravidez, secretando
material gorduroso que tem por funo lubrificar a papila. As salincias cutneas
destas glndulas hipertrofiadas na gravidez so conhecidas como tubrculos de
Montgomery.

A papila uma formao cilndrica, com largura e altura aproximadamente


de 1 cm, localizada no centro da arola, onde existem de 15 a 25 stios, que
correspondem cada um a drenagem dos ductos galactforos principais.
Abaixo do complexo arolo-papilar no existe tecido subcutneo, e este
apia-se em delgada estrutura muscular lisa, o chamado msculo areolar

ou

msculo de Meyerholz. Este msculo formado por dois feixes intricados de


fibras, circulares e radiais, com digitaes intra-papilares, e tem importante funo
na ejeo lctea, alm de contribuir para a ereo papilar ergena na resposta
sexual.
O corpo mamrio formado por um sistema glandular canalicular,
entremeado por organizado tecido de sustentao, envolto em tecido adiposo
contido por lmina de tecido conjuntivo, a fscia mamria, que circunda totalmente
o rgo, atravs de seus folhetos anterior e posterior.
O sistema glandular constitudo por duas pores: a poro lobular ,
formada por estruturas saculares denominadas cinos, que se confluem para
determinar os lbulos, os quais, por sua vez, se renem para formar os lobos (15
a 25); e a poro ductal, formada pelos ductos galactforos principais (15 a 25
um para cada lobo) que se originam nos dctulos intra e extra-lobulares e dirigemse ao complexo arolo-papilar, em cuja face inferior se dilata formando o chamado
seio galactforo.

ESTRUTURAS FASCIAIS
Do folheto anterior da fscia mamria partem projees ou septaes em
direo ao parnquima mamrio, que se fundem com digitaes de tecido fibroso
que circundam os lbulos, formando os ligamentos de Cooper, que vo se fixar na
derme, e que podem determinar retraes cutneas em caso de crescimento
tumoral adjacente.
A gordura retro - glandular mamria apoia-se no folheto posterior da fscia
mamria. Entre este folheto posterior da fscia mamria e a fscia peitoral que
recobre o msculo peitoral maior, existe um espao preenchido por tecido

conjuntivo frouxo, denominado espao retromamrio de Chassaignac, de


importncia prtica, porque pode coletar seromas ou abcessos.
A fscia peitoral recobre o msculo peitoral maior e insere-se nos ossos
esterno e clavcula, no msculo deltide e na lmina anterior da bainha do
msculo reto abdominal.
Uma fscia de grande importncia cirrgica na axila a fscia
costocoracide que reveste o msculo peitoral menor e envolve artrias, veias,
nervos e linfticos da axila e que deve ser seccionada e removida para a
realizao da linfadenectomia axilar.
A

fscia

costocoracide

apresenta

trs

pores:

uma

superior

(clavipeitoral), uma mdia (bainha do msculo peitoral menor), e uma inferior


(ligamento suspensor da axila).
A poro superior ou clavipeitoral origina-se da bainha do msculo
subclvio, insere-se no processo coracide da escpula e termina no msculo
peitoral menor, onde se divide em duas lminas para recobri-lo que fornam a
bainha do msculo peitoral menor. O ligamento suspensor da axila origina-se na
margem lateral do msculo peitoral menor, na regio da fuso das lminas
superficial e profunda

de sua bainha, insere-se na aponeurose do msculo

coracobraquial, no processo coracide e na aponeurose superficial da base da


axila.

MUSCULATURA DA PAREDE TORCICA


Os msculos da parede torcica que tm localizao prxima mama e
que tm importncia em termos cirrgicos so: peitoral maior, peitoral menor,
latssimo dorsal, redondo maior, subescapular, coracobraquial, serrtil anterior,
subclvio e intercostais.
O msculo peitoral maior insere-se na superfcie anterior da clavcula e do
esterno, na aponeurose do msculo obliquo externo e na forma de um largo
tendo no canal bicipital do mero na crista do tubrculo maior. formado por 3
feixes de fibras (clavicular, esternocostal e abdominal) que se unem em direo da
axila at a insero umeral. As funes principais deste msculo so
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movimentao do mero (flexo, aduo e rotao lateral) e auxilio na mecnica


respiratria para esforos profundos. inervado pelo nervo do peitoral maior,
proveniente do plexo braquial.
O msculo peitoral menor tem forma triangular, origina-se da 3 5 costela
e se insere na forma de um tendo achatado na margem medial e na face superior
do processo coracide da escpula. No exerce nenhuma funo motora
importante, sendo auxiliar na rotao da escpula. Sua inervao provm do plexo
braquial atravs do nervo do peitoral menor.
O msculo latssimo dorsal um grande msculo localizado na face lateral
e posterior da parede torcica, cujas fibras tm origem nas 6 vrtebras torcicas
inferiores, nas 5 lombares e na face posterior da crista ilaca, e se dirigem para
frente e para cima at se inserir na superfcie anterior da poro superior do
mero. inervado pelo nervo toracodorsal, proveniente do plexo braquial e sua
irrigao deriva da artria toracodorsal, proveniente da axilar.
O msculo redondo maior inicia-se na parte inferior da margem axilar da
escpula e insere-se na parte posterior do sulco bicipital no brao.
O msculo subescapular um msculo triangular originrio na poro
medial da fossa subescapular da escpula e que se insere no tubrculo menor do
mero e na face anterior da cpsula articular do ombro.
O msculo coracobraquial um pequeno msculo que quase no se
percebe na disseco axilar que se insere juntamente com o bceps no processo
coracide e que est unido atravs de sua aponeurose com o ligamento
suspensor da axila.
O msculo serrtil anterior largo e achatado. Origina-se nas faces
anteriores das 8 costelas superiores e da aponeurose dos msculos intercostais.
Insere-se na margem medial da escpula. inervado pelo nervo torcico longo
(nervo de Bell).
O msculo subclvio est localizado no pice de axila e tem insero no
tero medial de clavcula e no primeiro arco costal. Sua fscia conhecida como
ligamento de Halsted.
Os 11 pares de msculos intercostais preenchem os espaos intercostais, e
so formados por um feixe externo e outro interno de fibras.

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VASCULARIZAO
O fluxo sangneo arterial da mama provm basicamente de duas fontes:
ramos mamrios de artria torcica interna e ramos de artria torcica lateral.
Mais da metade (60%) da mama (regies mediais e regio central) nutrida pela
torcica interna e 30% (especialmente a regio supero lateral) depende da
torcica lateral que deriva da axilar. Entre os ramos da torcica interna, cuja
origem vem da subclvia, vale salientar a importncia do seu ramo mais
hipertrofiado que parte do segundo espao intercostal e que o principal
responsvel pela circulao do complexo arolo-papilar.
Alm destes pedculos, outros de menor importncia funcional so o ramo
peitoral da toraco-acromial, os ramos de artrias intercostais do 3, 4 e 5
espaos, e a artria toraco-dorsal.
A artria toraco-dorsal que nutre fundamentalmente o msculo latssimo
dorsal, e que corre na superfcie anterior do msculo redondo maior continuao
da artria subescapular, que o ramo arterial mais lateral da axila e que nasce da
artria axilar. Aps alguns centmetros de extenso, a artria subescapular emite
um ramo ltero-posterior chamado artria circunflexa da escpula e depois
continua-se com o nome de toraco-dorsal.
O retorno venoso ocorre atravs de dois sistemas: o superficial, formado
por veias que correm logo abaixo do folheto anterior da fscia mamria, que vo
desembocar atravs de perfurantes na veia torcica interna e veias do pescoo e
jugular interna; e o profundo, constitudo por veias que drenam para as veias
torcica interna, axilar e intercostais.
Em geral o trajeto das veias semelhante ao das artrias, existindo rica
rede anastomtica entre eles e inclusive com as veias intervertebrais e zigos,
muito importantes como via de metastatizao.

INERVAO
A inervao sensitiva de mama realizada principalmente por filetes
nervosos vindos dos nervos intercostais, do segundo ao 6 espao. Alm destes
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ramos, a mama recebe ainda um ramo supra clavicular originrio do

plexo

cervical superficial e tambm ramos torcicos do plexo braquial.


A papila mamria especificamente inervada por ramos do nervo do 4
espao intercostal.
A diferenciada inervao do complexo arolo-papilar responsvel pela
ereo ergena da papila e pela ejeo lctea, mediadas por reflexos neurohormonais. Na derme da papila e arola existem ainda inmeras terminaes
nervosas livres e receptores neurais (corpsculos de Ruffini e Krause)
especializados na percepo tactil e pressora (suco), que estimulam o
hipotlamo, que por sua vez regula a produo de ocitocina pela hipfise.
A inervao profunda da mama formada basicamente por nervos que
seguem o trajeto das artrias e so destinados musculatura da parede torcica.
Embora no se destinem diretamente mama, existem trs nervos de
importncia prtica nas cirurgias de disseco axilar: torcico-longo, toraco-dorsal
e intercosto-braquial.
O nervo torcico-longo (nervo de Bell) surge na axila na sua regio
posterior, atrs do plexo braquial e dos vasos axilares. Dirige-se para abaixo, rente
ao msculo serrtil anterior. Precisa obrigatoriamente ser preservado nas cirurgias
para no atrofiar o msculo serrtil e assim determinar a elevao do ombro
(escpula alada).
O nervo toraco-dorsal origina-se no plexo braquial e tem direo posterior e
inferior, passando na frente do msculo redondo maior at atingir o msculo
grande dorsal, do qual a principal estrutura nervosa. A leso do mesmo leva
atrofia do msculo grande dorsal, impedindo que seja utilizado em reconstrues
mamrias.
O nervo intercostobraquial origina-se de ramo lateral do segundo nervo
intercostal torcico. Ultrapassa os msculos intercostal e serrtil anterior e cruza a
axila em direo ao brao, quase perpendicularmente ao nervo torcico-longo, do
qual fica a uma distncia aproximada de 2cm no ponto de cruzamento. Destina-se
face medial do brao, e a sua preservao cirrgica reduz a intensidade e a
durao das parestesias no membro. Existem freqentes variaes anatmicas
neste nervo: pode ter origem dupla de dois ramos nervosos, um do segundo e
outro do terceiro espao; pode ter origem nica e se subdividir em dois ou trs
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ramos; ou, ainda ser duplo, um nervo com origem no segundo espao e outro no
terceiro espao.

DRENAGEM LINFTICA
A mama tem rico sistema linftico, formado por canais (capilares e vasos
coletores) que drenam para os linfonodos regionais.
Os capilares e vasos coletores linfticos de mama podem ser divididos em
3 pores: superficial, intra-mamria e profunda.
A poro superficial formada pelo plexo subcutneo localizado entre a
pele e a fscia superficial da mama, para onde drena o fluxo da pele e do tecido
celular subcutneo. A direo de fluxo deste plexo predominantemente central
no sentido da arola, e da para axila; uma pequena parte do sistema drena
diretamente para axila.
Na sua poro intra-mamria a rede constituda por extenso plexo linftico
localizado em volta de cada lbulo e por um plexo linftico peri ductal envolvendo
os ductos galactforos. Esta poro intra - mamria da rede linftica, de qualquer
quadrante, converge para regio central da mama, para o plexo linftico
subareolar (plexo de Sappey) e da ruma para axila.
Na parte mais posterior da mama existe o plexo linftico fascial profundo,
para onde drenam as estruturas lobulares mais profundas, e que situa-se sobre a
fscia do msculo peitoral maior. O plexo profundo pode dirigir seu fluxo linftico
para o plexo periductal e retroareolar (e da para a axila), para os linfonodos de
Rotter dispostos entre os dois msculos peitorais (rota de Groszman) e da para a
fossa supra clavicular, para a cadeia torcica interna, para linfonodos transdiafragmticos (rota de Gerota), ou, ainda, para mais de um local.
Estima-se que a cadeia axilar receba 97% do fluxo linftico de mama e a
cadeia torcica interna em torno de 3%.
A estrutura mamria tem origem embriolgica comum, a partir do
ectoderma, e a maior parte da glndula mamria e a pele que a recobre podem
ser consideradas uma nica unidade funcional, que compartilha a mesma rede de
drenagem linftica para os linfonodos axilares. Contudo as rotas de drenagem so
muito variveis e impossvel se prever com certeza a direo do fluxo e a via de
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drenagem com base apenas da localizao do tumor na mama, seja em termos de


quadrantes, como em situao de profundidade. Existe, inclusive, uma via linftica
superficial que drena para a mama oposta, e da, para axila do outro lado.
A cavidade axilar pode ser comparada a uma pirmide triangular, com o
vrtice representado pelo ponto onde a veia axilar penetra no trax (regio superolateral). Neste espao esto contidos em mdia 20 linfonodos, cuja distribuio
topogrfica foi classificada por Berg em 3 nveis.
- Nvel I: Contm em mdia 12 a 15 linfonodos dispostos lateralmente
borda do msculo peitoral menor, que podem ser agrupados em laterais,
subescapulares e anteriores

- Nvel II: De 4 a 6 linfonodos situados posteriormente ao msculo peitoral


menor e que corresponde aos linfonodos centrais da axila.
- Nvel III: De 3 a 5 linfonodos localizados medialmente ao msculo peitoral
menor, entre este e o pice da axila, e que so denominados linfonodos
subclvios.
Entre os dois msculos peitorais existe a cadeia linftica de Rotter, com 1
ou 2 linfonodos.
Na cadeia torcica interna existem em mdia 4-6 linfonodos, com
distribuio varivel nos espaos intercostais , em mdia um por espao. No
primeiro e segundo espao os linfonodos geralmente so mediais aos vasos
torcicos internos, e nos espaos inferiores ocupam geralmente a borda lateral
destes vasos, que localizam-se aproximadamente a 2 cm da borda do osso
esterno. Os linfonodos situam-se abaixo do msculo intercostal, entre os arcos
costais, logo na frente da lmina parietal da pleura; algumas vezes localizam-se
na face posterior da costela.
Aproximadamente 20% das mulheres apresentam linfonodos intramamrios. Podem estar dispostos em qualquer quadrante e parecem no estar
associados s vias usuais de drenagem linftica da mama.
A figura 2.1 apresenta desenho da anatomia topogrfica da regio da
mama, ilustrando as vias de drenagem linftica.

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linfonodos
_supraclaviculares_
_msculo peitoral maior_
_veia axilar _
_msculo peitoral menor_

linfonodos de cadeia
torcica interna____

_plexo linftico de Sappey_


linfonodos
__axilares__
Figura 2.1 Vias de drenagem linftica da mama e musculatora da parede
torcica.
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3. FISIOLOGIA

As mamas so rgos especficos dos mamferos destinados produo


de leite na mulher e nutrio de seus filhos nos primeiros meses de vida. Na
espcie humana exerce importante funo sexual, tanto na atrao do parceiro
masculino, como na resposta sexual feminina. Representa um dos maiores
encantos da silhueta corprea da mulher e desempenha papel psicolgico
fundamental, como fonte de auto-estima e expresso de graa e feminilidade.
Para desempenhar suas funes, as mamas requerem intensa estimulao
hormonal para os mecanismos de mamognese, lactognese, lactopoese e ejeo
lctea.

FUNDAMENTOS HORMONAIS
a)

Eixo hipotlamo hipfise ovrio

Localizado na base do crebro, logo acima da juno dos nervos pticos, o


hipotlamo representa o centro de convergncia dos estmulos provenientes do
cortx cerebral via sistema lmbico.

Pesa em torno de 10g e contm clulas

nervosas que tm caractersticas tanto de neurnios como de clulas endcrinas e


que secretam substncias liberadoras e inibidoras de hormnios, como hormnio
liberador de gonadotrofinas (GnRH) e dopamina, respectivamente.
A hipfise mede 1x1x 0,5 cm, pesa de 0,5 a 1,0 g, est localizada na fossa
hipofisria do osso esfenide, ou sela trcica.
A hipfise produz na sua poro anterior hormnio de crescimento,
prolactina, hormnio adrenocorticotrpico (ACTH), hormnio folculo estimulante
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(FSH),

luteinizante (LH) e tireoestimulante (TSH).

Na sua poro posterior,

formada por tecido neural diferenciado, so produzidos vasopressina e ocitocina.


Por fim, a poro intermediria da hipfise produz hormnio melanotrfico (MSH).
Os ovrios so rgos pares, localizados na pelve feminina, que medem de
4-5 cm no seu maior dimetro, com espessura mdia de 1,5cm. Apresentam uma
poro cortical que contm os folculos ovarianos com os ovcitos e outra medular
com tecido conjuntivo e vasos sanguneos.
Ovrios adultos ps-puberais apresentam de 300.000 a 500.000 folculos,
que conforme o seu estgio de desenvolvimento podem ser classificados em:
primordiais, em crescimento, maduros e pr-ovulatrios. Aps a ovulao, o
folculo roto, aps a expulso do vulo, sofre processo de luteinizao e
denominado corpo lteo. Os folculos produzem estrognios (estriol, estrona e
estradiol ) e o corpo lteo estrognios e progesterona.
A vida mdia do GnRH produzido no hipotlamo e liberado em padro
pulstil de apenas alguns minutos. Sua produo precisa ser constante e
mediada por complexo mecanismo de inter-relaes tipo feed-back

de ala

longa, curta e ultra-curta.


Na ala longa existe efeito feed-back negativo com os estrognios
ovarianos; na retro-alimentao negativa quando eleva-se o estradiol diminui a
liberao de GnRH e o contrrio ocorre com a diminuio da concentrao de
estradiol. Na ala curta existe tambm feed-back negativo com as gonadotrofinas
hipofisrias (FSH e LH). Na ala ultra-curta existe inibio do GnRH pela sua
prpria sntese.
O GnRH transportado para a adenohipfise (poro anterior da glndula)
pelo sistema capilar porta-hipofisrio e estimula a sntese das gonadotrofinas.
A dopamina (tambm conhecida como PIF (prolactin inhibiting factor)
tambm produzida no hipotlamo inibe a produo principalmente de prolactina,
mas tambm de FSH e LH.
Os gonadotropos, clulas das pores laterais da hipfise anterior,
produzem FSH e LH, quando possuem adequada concentrao de receptores
para GnRH, estimulados pela ativina A, que um peptdeo produzido nas clulas
da camada granulosa do folculo ovariano e houver pulsatilidade de liberao do
GnRH hipotalmico em estreita faixa de freqncia.
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No ciclo menstrual normal bifsico, a secreo de gonadotrofinas depende


do mecanismo de retrocontrole exercido pelos hormnios esterides ovarianos.
Concentraes crescentes de estradiol estimulam a secreo de FSH e LH e a
progesterona, quando atua associada aos estrognios, tambm estimulante das
duas gonadotrofinas.
Alguns peptdeos sintetizados nas clulas granulosas do folculo ovariano
interferem tambm no processo: a inibina inibe a secreo do FSH, a ativina
estimula a produo de FSH e a sua ao no ovrio e a folistatina suprime a
atividade do FSH.
A prolactina um hormnio heterogneo secretado pela adenohipfise, que
pode ser sintetizado sob diversas variedades de diferentes pesos moleculares. O
mecanismo de controle de liberao de prolactina fundamentalmente de inibio,
que exercido pela dopamina, neurotransmissor hipotalmico, que atua sobre
receptores especficos nas clulas produtoras de prolactina.
O hormnio de liberao da tireotrofina (TRH) e a serotonina, produzidos
no hipotlamo, exercem ao estimulante da liberao de prolactina.
A liberao de prolactina pulstil no ciclo menstrual, sendo maior durante
o sono, e aumenta muito na gravidez, relacionando-se com a funo de
lactognese.

b)

Resposta ovariana e esteroidognese

Os folculos ovarianos que comeam a se desenvolver no incio do ciclo


menstrual

devem

apresentar

receptores

de

gonadotrofinas

para

serem

estimulados. FSH e LH atuam nas membranas celulares atravs do mecanismo da


adenilciclase, para depois interagir com os receptores intra-nuclares, sendo que a
ativina favorece a ligao do FSH com clulas da camada granulosa folicular que
envolve o vulo, aumentando a concentrao de receptores.
Ao final do desenvolvimento folicular, o folculo maduro apresenta na sua
superfcie as tecas, externa (predominantemente formada por tecido conjuntivo) e
interna, rica em clulas epiteliais e muito vascularizada.

19

O folculo produz andrognios nas clulas da camada da teca (sob estmulo


de LH), que so convertidos em estrognios nas clulas da camada granulosa, por
aromatizao induzida pelo FSH.
No processo de ovulao, o vulo deixa o folculo. O folculo se transforma
em corpo lteo, no qual as clulas da camada granulosa e da teca interna
transformam-se em clulas lutenicas, que produzem progesterona e estrognios.
Para a sntese dos hormnios esterides a substncia bsica o colesterol,
produzido no folculo e presente no sangue.
No primeiro passo da esteroidognese, o colesterol convertido em
pregnenolona.

Esta,

por

sua

vez,

pode

ser

transformada

em

17-

hidroxipregnenolona, atravs da via delta 5, que ocorre predominantemente no


folculo, sob ao de 17-alfa-hidroxilase, ou em progesterona, pela via delta 4, no
corpo lteo, sob mediao da 3-beta-ol-desidrogenase e delta 4,5 isomerase.
Depois de passos intermedirios, o produto final das duas vias a
androstenediona, que pode ser aromatizada em estrona, que se interconverte em
estradiol, ou ser transformada em testosterona, que tambm pode se converter em
estradiol.

REGULAO HORMONAL DO DESENVOLVIMENTO MAMRIO


Para o desenvolvimento mamrio, ou mamognese, necessrio intenso
processo de estmulo de vrios hormnios no tecido mamrio rudimentar prpuberal. Atuam sinergicamente estrognios, progesterona, prolactina, hormnio de
crescimento, cortisol, tiroxina e insulina.
Os estrognios so fundamentais no crescimento mamrio na puberdade.
Estimulam a expresso de genes relacionados com a produo de peptdeos
estimulantes da proliferao celular, especialmente determinando a formao do
sistema ductal e do tecido fibroso. So potencializados pela insulina, pelo
hormnio de crescimento e pela prolactina. Na ausncia de estrgenos ovarianos
que ocorre, por exemplo, na agenesia genadal, no existe desenvolvimento
mamrio.

20

Com o amadurecimento endcrino da adolescente aparecem os ciclos


ovulatrios, e o tecido mamrio passa a sofrer influncia tambm da progesterona,
que atua principalmente diferenciando a estrutura lbulo-alveolar.

REGULAO HORMONAL DA LACTAO


Para que a lactao normal ocorra so necessrios os processos de
lactognese (incio da produo do leite), de lactopoese (manuteno da produo
do leite) e de ejeo lctea (sada do leite pelo mamilo).
O hormnio principal para a lactognese a prolactina, que atua atravs de
protenas receptoras especficas nas clulas alveolares e produz RNAm de
protenas do leite.

Durante a gestao, a secreo de prolactina aumenta

progressivamente e atinge o mximo prximo ao dia do parto; acredita-se que


estrognios e progesterona placentrios impeam a produo hipotalmica da
dopamina que inibe a liberao de prolactina.
De maneira aparentemente paradoxal, mas de grande importncia
fisiolgica, os prprios estrognios e a progesterona bloqueiam a nvel da clula
alveolar, a ao da prolactina, formando apenas colostro e impedindo a produo
do leite antes do parto.
Aps o parto, em decorrncia da sada da placenta, os nveis circulantes de
estrognio e progesterona decrescem abruptamente; no quinto dia de puerprio os
nveis so inferiores a aqueles verificados no ciclo menstrual. O hormnio
lactognio placentrio tambm tem rpida reduo de produo com a dequitao
e igualmente inibe a ligao da prolactina com receptores das clulas alveolares
mamrias.
Os nveis de prolactina so mximos prximos ao parto, comeam a se
reduzir no trabalho de parto e decrescem no puerprio. A prolactina o principal
evento hormonal responsvel pela lactognese e participa, tambm, da
lactopoese.
Ao lado da prolactina, participam na produo do leite: hormnio de
crescimento, insulina, cortisol e hormnios tireoidianos. Este estmulo hormonal
integrado converte clulas alveolares, pr-secretoras, em clulas ativas, que

21

secretam e liberam o leite, o que s vai acontecer em abundncia a patir do 3 o dia


de puerprio.
Inclusive mes adotivas com intenso desejo de amamentar podem
conseguir. Para isto devem receber fundamentalmente progesterona desde
algumas semanas antes do perodo esperado de lactao, complementada por
metoclopramida para estimular a produo de prolactina. Alm de motivao
pessoal e da preparao hormonal exgena, a suco mamilar exercida
repetidamente pelo beb essencial para a induo da lactao no gravdica.
Para a lactognese se efetivar preciso que ocorra o desbloqueio da
progesterona sobre os receptores de prolactina nas clulas alveolares. Nos
primeiros dias aps o parto a quantidade de colostro produzida aumenta e por
volta do terceiro dia de puerprio as mamas tornam-se muito engurgitadas,
doloridas e hipertrmicas. Sob efeito da prolactina formam-se glbulos de leite
dentro das clulas alveolares que ultrapassam a membrana celular e so
armazenados nas luzes dos lbulos. Este fenmeno denominado apojadura do
leite e dura em torno de 24 horas.
A manuteno da produo do leite denominada lactopoese. Nesta etapa
os hormnios mais importantes so prolactina e ocitocina, cuja sntese e liberao
so dependentes do estmulo aferente de suco, resposta hipotalmica e ao
hipofisria. Dez dias depois do parto a concentrao basal de prolactina srica
oscila em torno de 90ng/ml; aos 90 dias est por volta de 60ng/ml; e se mantida a
lactao, 6 meses depois est ao redor de 30ng/ml, portanto dentro j da faixa de
normalidade. Mas estes valores basais praticamente duplicam nas fases de pico
induzido pela suco, com durao aproximada de uma hora cada pico.
Nveis elevados de prolactina no so necessrios para a manuteno da
lactao.
A ocitocina, por sua vez, liberada pela hipfise devido a estmulos
relacionados com o choro do beb, tato, estmulo visual e, principalmente, suco.
Quando o beb suga, ocorre excitao de receptores sensoriais localizados
na base e no interior da papila, que geram impulsos transmitidos ao longo de
fibras nervosas do IV, V e Vl nervos torcicos at as razes dorsais da medula
espinhal e da alcanam os ncleos paraventriculares e spra-ticos do
hipotlamo, onde clulas nervosas modificadas e especializadas produzem
22

ocitocina. A ocitocina transportada pelos axnios at o lobo posterior da hipfise,


onde fica armazenada at que novos impulsos aferentes induzam novamente a
sua liberao.
Pela corrente sangunea a ocitocina atinge as clulas mioepiteliais da mama,
que se contraem, ejetando o leite reservado nos espaos ductais, que se
exterioriza pelo stios mamilares (ejeo lactea).
Enquanto durar a lactao, existem picos de secreo e liberao de
ocitocina. Como a vida mdia deste hormnio de 1 a 2 minutos, e o reflexo
imediato, a amamentao deve ser efetuada logo a seguir aos primeiros estmulos
de suco.

23

4. DESENVOLVIMENTO MAMRIO

DESENVOLVIMENTO NORMAL
A herana gentica de dois cromossomos X na mulher determina a
influncia gonadal e bioqumica que ser exercida sobre o tecido mamrio,
especialmente na embriognese e na puberdade. Esta influncia depende de
diversos hormnios de origem hipofisria, ovariana e supra-renal, como
hormnio de crescimento a prolactina, estrognios e progesterona que so
reconhecidamente mamotrficos, induzindo ao alongamento e ramificao dos
ductos mamrios e diferenciao lobular.
Os

estrognios

ovarianos

so

os

principais

responsveis

pelo

desenvolvimento ductal. O crescimento e a formao dos cinos dependem do


efeito da progesterona combinada com os estrgenos, sempre em sinergia com
os estmulos da prolactina e do hormnio de crescimento. Alm destes, a tiroxina
e a insulina exercem influncia indireta no desenvolvimento da glndula
mamria, atravs de processos metablicos de produo de energia para as
transformaes teciduais.
Mas o desenvolvimento normal da glndula mamria na mulher no
depende s da produo e liberao dos hormnios mamotrficos; faz-se
necessrio sua interao celular local, atravs da sntese de fatores de
crescimento, como IGF1 (insunlin like growth factor1), EGF (epidermal growth
factor), TGFbeta (transforming growth factorbeta), FGF (fibroblast growth
factor) e peptdeos de famlia do gene Wnt. Estudos experimentais em

24

camundongos indicam que estas substncias esto intimamente relacionadas


com a morfognese ductal e lobular.
Na puberdade ocorre o desenvolvimento das caractersticas sexuais
secundrias da mulher. Intensas modificaes de forma e volume mamrios
passam a ocorrer especialmente entre 10 e 12 anos.
Em 80% das meninas a manifestao inicial da puberdade a telarca
(desenvolvimento das mamas), seguida da pubarca (aparecimento de pelos
pubianos) e por ltimo, da menarca (primeira menstruao).

FASES DO DESENVOLVIMENTO MAMRIO


O desenvolvimento da mama feminina pode ser dividido em 4 etapas:
recm nascimento, infncia, puberdade e maturidade.
No recm-nascido de ambos os sexos a mama semelhante, sendo
reconhecidos a arola e o mamilo. Normalmente constata-se uma discreta
poro de tecido mamrio palpao, provocada pelo estmulo hormonal via
placentria que desaparece em torno de 15 dias de vida.
De duas semanas de vida at o incio da puberdade, a mama infantil
passa longo perodo de inatividade; caracteriza-se apenas pela proeminncia
papilar e pela reduzida arola que a circunda, com pouca pigmentao. No se
palpa parnquima mamrio ou acmulo adiposo.
Na puberdade a mama comea a se elevar na superfcie torcica devido
ao acmulo de tecido celular subcutneo. As arolas crescem e se
hiperpigmentam.

Torna-se

possvel

palpar

um

boto

glandular

em

desenvolvimento. Na maioria das vezes, o incio do crescimento bilateral e


simtrico, mas pode ser assimtrico; nestes casos, a segunda mama deve
passar a se desenvolver at 6 meses depois da primeira.
Com a menarca ocorre novo estiro de crescimento mamrio, com
aumento de volume glandular e deposio de tecido gorduroso de forma
organizada e harmnica.
Na mama da mulher adulta o mamilo se apresenta mais proeminente e
adquire capacidade de ereo. A mama bem desenvolvida adquire suas formas
definitivas, acomodadas no coxim gorduroso. As glndulas sebceas e
25

sudorparas da arola completam seu desenvolvimento. Estruturas pilosas


desenvolvem-se tambm, especialmente justa-areolares.
O desenvolvimento das mamas sob o ponto de vista morfolgico externo,
do padro infantil ao adulto, termina geralmente aos 18 anos de idade. Tanner,
em 1962 props uma classificao em estgios de desenvolvimento mamrio na
puberdade, que est discriminada no quadro 1d.1.

DESENVOLVIMENTO LOBULAR
A evoluo e a diferenciao dos lbulos com o passar da idade e da
sensibilidade a eventos hormonais efetores permitem que os mesmos sejam
classificados em subtipos:
Lbulo tipo I: o tipo de lbulo mais indiferenciado encontrado em
nulparas depois da puberdade. Existem 611 dctulos em cada lbulo deste
tipo. Estes lbulos apresentam alta taxa de proliferao celular e elevada
concentrao de receptores estrognicos e de progesterona. Neste tipo de lbulo
inicia-se a maior parte dos carcinomas ductais de mama.
Lbulo tipo II: Com o processo de diferenciao , passam a existir
numerosos dctulos por lbulo e comea a arborizao lobular. Deve-se ao
estmulo hormonal cclico dos ovrios.
Lbulo tipo III: Nos lbulos tipo III existem em mdia 80 dctulos ou
pequenos alvolos por lbulo. Esta arborescncia fruto do estmulo hormonal
da gravidez e conseguida na etapa do segundo trimestre de gestao.
Lbulo tipo IV: Observado no final da gestao e durante a lactao,
caracterizado pela grande distenso lobular.
importante salientar que as mamas com lbulos mais diferenciados e
com menor nmero de lbulos tipo I so aquelas menos suscetveis
carcinognese, como j foi comprovado clinica e experimentalmente.

26

DESENVOLVIMENTO ANORMAL
Agenesia

A agenesia a ausncia congnita de mama decorrente de mastognese


anmala. Pode ser unilateral ou bilateral, sendo que as anormalidades bilaterais
so extremamente raras e quase sempre objetos de publicao.
So descritas duas formas de agenesia:
-completa ou amastia: ausncia total de todas as estruturas mamrias.
-incompleta: ausncia de tecido mamrio, mas com arola e papila (amasia), ou
ausncia de papila e/ou arola, mas com tecido mamrio (atelia).
A amastia pode ser familiar, e estar associada a outras malformaes
congnitas de trax ou membros.
Existe uma sndrome que caracterizada por displasia ectodrmica,
lipoatrofia, diabetes mellitus e

amastia (AREDYLD sndrome:

acrorenal

ectodermal dysplasia with lipotrophic diabetes)


Hipomastia

Hipomastia ou hipoplasia o desenvolvimento incompleto de uma ou das


duas glndulas mamrias podendo ser congnita ou adquirida. Nestes casos,
tipicamente o tecido mamrio formado por estroma fibroso e estrutura ductal
rudimentar, sem difereniao lbulo-acinar.
A deficincia hormonal estrognica a causa comum de hipoplasia
mamria.

o caso da disgenesia gondica, dos estados intersexuais, da

insuficincia ovariana ou hipofisria e da sndrome adrenogenital congnita.


Porm, na maior parte dos casos de hipomastia os ovrios so funcionantes e
existe perturbao (hipossensibilidade ) da resposta efetora tecidual ao estmulo
hormonal.
A sndrome de Poland uma anomalia congnita caracterizada por
hipomastia

(ou amastia), ausncia dos msculos peitorais e malformaes no

membro superior ipsilateral, como encurtamento sseo e sindactilia. A hipoplasia

27

mamria ainda pode estar associada ao nevus de Becker que uma leso
hiperpigmentada com pelos.

Telarca Prematura

Telarca prematura o desenvolvimento mamrio antes dos 8 anos de


idade, em meninas que no apresentam outros sinais de puberdade precoce. Na
grande maioria dos casos o quadro ocorre antes dos dois anos de vida da
criana .
Nestas pacientes, as gonotrofinas hipofisrias (FSH e LH) tm
concentrao srica normal, e a resposta hipofisria ao teste de sobrecarga com
LH RH tambm normal, ou seja, na telarca prematura o eixo hipotlamo hipfise -

ovariano apresenta-se normal. Da mesma forma no existe

hiperprolactinemia e acredita-se que o quadro se deva a uma hipersensibilidade


do tecido mamrio aos estrognios ainda que sejam secretados em reduzida
quantidade na infncia.
Felizmente, na maior parte dos casos de incio precoce, o fenmeno
passageiro e a telarca regride espontaneamente com os anos, sem conduta
especfica.

Hipermastia

Hipermastia ou macromastia o aumento excessivo do volume mamrio,


uni ou bilateral.

Existem vrias formas clnicas, provocadas por diferentes

etiologias.
A hipertrofia puberal (virginal) ocorre nos dois primeiros anos da
adolescncia, determinando mamas extremamente volumosas, que no regridem
posteriormente. O aumento de volume geralmente simtrico e bilateral.
Histologicamente a alterao principal hipertrofia do estroma. Seu tratamento
cirrgico, atravs de mamoplastia redutora.
A hipermastia gravdica, tambm conhecida por gigantomastia gravdica,
desenvolve-se rapidamente no incio da gestao. Trata-se de evento raro,
estimado

em um caso

para

cada

10.000

gestaes.

Ocorre

mais
28

freqentemente em primparas, embora possa surgir, s vezes, na segunda ou


terceira

gestao.

grande

fibrose

do

estroma

hiperplasia

pseudoangiomatosa do estroma muito proeminente.


O quadro atribudo hipersensibilidade ao ambiente hormonal gravdico,
provavelmente em especial gonodotrofina corinica, e quando ocorre em uma
gestao, costuma repetir em outras subseqentes. A terapia a cirurgia plstica
que em casos extremos de desconforto, inclusive respiratrio, deve ser realizada
durante a gestao. Aps a plstica redutora o quadro ainda pode recidivar em
futura gestao. A necrose isgumica da pele pode levar infeco secundria
no rgo, que s vezes pode requerer at uma mastectomia para tratamento.
Terapia medicamentosa com tamoxifeno ou bromoergocriptina foi tentada sem
sucesso, por alguns autores.
Vrios medicamentos podem induzir hipermastia, como, por exemplo, a
penicilamina usada em artrite reumatide e o anti-viral indinavir empregado em
mulheres portadoras do vrus da imunodeficincia humana.

Polimastia

A polimastia caracterizada pela presena de uma ou mais mamas


supranumerrias.
Resulta do desenvolvimento do tecido mamrio ectpico em segmentos
da crista mamria primitiva. Na sua forma mais comum a alterao bilateral e o
tecido mamrio situa-se na regio anterior da axila, mas sabido que o tecido
mamrio pode desenvolver-se em qualquer ponto da crista mamria, entre a
axila e a virilha e, excepcionalmente, at na vulva.
Mamas supranumerrias ocorrem em aproximadamente uma para cada
100 mulheres, considerando-se as suas vrias formas, que so: a) arremedo
completo de mama, com tecido lobular, ductos e papila mamria; b) tecido
glandular isolado, sem papila; e c) parnquima mamrio rudimentar, com papila.
Podem existir no sexo masculino, mas so mais raras que nas mulheres.
Alm de desconforto esttico que freqentemente justifica a remoo do
tecido ectpico, as mamas supranumerrias podem ser foco de fenmenos

29

dolorosos funcionais cclicos, podem engurgitar e inflamar no ciclo grvido


puerpural e ainda ser sede de neoformao carcinomatosa.
O tecido ectpico no especialmente predisposto carcinognese, mas
como qualquer tecido mamrio pode sofrer transformao. Por tudo isto, a
conduta deve ser individualizada, mas a indicao de retirada do tecido ectpico
tem sido cada vez mais liberal.
Politelia
Denomina-se

politelia

presena

de

pelo

menos

uma

papila

supranumerria. Os mamilos acessrios tambm podem se desenvolver em


qualquer segmento da crista mamria, e mais comum no trax, principalmente
na regio logo abaixo do sulco infra-mamrio. Sua freqncia de
aproximadamente um caso para 50 crianas.
A politelia assintomtica e no implica em risco de transformao
neoplsica e sua remoo obedece a critrios unicamente estticos. Assim como
na polimastia, homens e mulheres com politelia, so propensos a apresentar
tambm malformaes de reas de vias urinrias, principalmente nos ureteres.
Ginecomastia
O desenvolvimento exagerado da glndula mamria no homem
denominado ginecomastia. Decorre de inmeros fatores causais: constitucionais,
metablicos, hormonais, tumorais e iatrognicos. Sua incidncia tem sido
crescente nos ltimos anos, talvez em funo do uso de anabolizantes em
praticantes de musculao.
Estabelecida a etiologia de cada caso, deve-se considerar a remoo
cirrgica do tecido sempre que houver repercusso esttica. A cresce-se a este
fato, o conhecimento de que ginecomastia representa um fator de risco para
cncer de mama no homem.

30

Transformao Transsexual
Outra forma anormal de desenvolvimento mamrio a transformao
transsexual do rgo, obtida, atravs do uso de substncias hormonais para
adotar formas mamrias compatveis com as do sexo oposto
Homens usando estrogenioterapia ou castrao qumica com ciproterona
(bloqueio dos receptores andrognicos) conseguem silhueta mamria de aspecto
feminino, com desenvolvimento intenso da estrutura lobular, tendo sido j
referidos casos de carcinoma de mama em mamas deste tipo.

31

Quadro 1d.1. Estgios do desenvolvimento mamrio propostos na classificao


de Tanner.

ESTGIOS
Estgio I

IDADE

CARACTERSTICAS

pr-puberal

Discreta proeminncia do mamilo;

Mama Infantil

ausncia

de

palpvel

tecido
de

glandular

pigmentao

areolar.

Estgio II

11,1 + 1,1 anos

Broto mamrio

O mamilo e a mama incipiente


elevam-se na superfcie do trax;
palpa-se pequena quantidade de
tecido glandular.

Estgio III

12,2 + 1,09 anos

Elevao da mama

Acmulo

de

tecido

glandular

palpvel, com aumento do volume


mamrio e do tamanho da arola
e incio da pigmentao areolar; o
contorno da mama e o mamilo
ficam no mesmo plano.

Estgio IV

13,1 + 1,15 anos

Aumento do tamanho da mama e

Aumento da mama e elevao

da

arola

da

do CAM

areolar e mamilar; o complexo


areolar-mamilar

pigmentao

forma

uma

pequena elevao em relao ao


plano da superfcie da mama.

Estgio V
Mama adulta

15,3 + 1,7 anos

Forma globosa e esfrica, mamilo


proeminente e ereto, glndulas
sudorparas

sebceas

acessrias areolares formadas.

32

5. ANAMNESE

O processo de anamnese representa a essncia da arte mdica. Apesar


de todo o desenvolvimento da tecnologia diagnstica, a anamnese persiste sendo
fundamental. Neste procedimento, desenvolve-se o conhecimento mtuo, a
empatia e a confiana, o qual deve ser realizado com cordialidade e tranqilidade.
A paciente expressa suas sensaes, demonstra as suas reaes frente ao
problema e fornece bases para o diagnstico diferencial e orientao da
propedutica complementar.
A anamnese sempre deve ser completa, com o objetivo de enfocar o
pacientes como um todo, e no ser dirigida exclusivamente para a patologia
mamria. A abordagem global auxilia na compreenso e orientao do caso, e
muitas vezes detecta outras condies clnicas que requerem encaminhamento.
A anamnese subdividida em etapas: a) identificao; b) queixa e
durao; c) histria da molstia atual; d) preveno do cncer de mama; e)
antecedentes; f) interrogatrio sobre os diversos aparelhos; g) hbitos e estilo de
vida.

IDENTIFICAO
So colhidas as seguintes informaes: nome, idade, sexo, estado civil,
profisso, procedncia, endereo, nmero de telefone, fax e e-mail.

33

QUEIXA E DURAO
A paciente explica o motivo da consulta, que pode ser destinada para
exames preventivos de rotina ou para atendimento de queixa especfica. Se existe
queixa, por exemplo, presena de ndulo, deve-se em seguida caracterizar h
quanto tempo.

HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL


Neste item, procura-se caracterizar o quadro para que se consiga, em
funo das informaes, direcionar o diagnstico. Por exemplo: interessa saber
quantos cm mede um ndulo, se o mesmo est crescendo, se acompanhado de
fluxo papilar ou se existe linfadenomegalia axilar.
Outro exemplo: frente a uma queixa de mastalgia importante investigar
a sua intensidade, o ciclismo, a influncia do sistema nervoso, o uso de
analgsicos, etc.
importante se pesquisar tambm se o sinal ou sintoma referido, j foi
apresentado no passado, se foi tratado, como e qual o sucesso obtido com o
tratamento prvio, ect.

PREVENO DO CNCER DE MAMA

Este tpico to importante na anamnese mastolgica que merece ser


enfocado parte.
Deve ser perguntado paciente se ela faz mamografia regularmente,
quando foi a ltima e qual seu resultado. De preferncia os exames devem ser
observados e analisados. A realizao prvia de ultrassonografia mamria
tambm deve ser pesquisada.
Pergunta-se se a mulher tem o hbito de fazer auto-exame das mamas e
se j foi treinada e estimulada a faz-lo.

34

Pergunta-se tambm sobre quando foi o ltimo exame fsico feito por
mdico e sobre qual foi o resultado.

ANTECEDENTES
1. Antecedentes mamrios
Histria de sinais e sintomas mamrios prvios, e seus tratamentos. J fez
bipsia de mama anteriormente? Quantas? Qual a tcnica de bipsia empregada
e quais foram os resultados histopatolgicos?
J amamentou? Quantas vezes e por quanto tempo? A amamentao foi
normal ou aconteceram intercorrncias?

2. Antecedentes ginecolgicos
Idade da menarca, tipo de ciclos menstruais e idade da menopausa.
Deve-se perguntar sobre uso de mtodos anticoncepcionais e de terapia de
reposio hormonal: qual, por quanto tempo e aceitao. Tem feito exame de
Papanicolaou e ultrassonografia plvica?
pesquisada tambm a presena de doenas ginecolgicas anteriores,
seus tratamentos, especialmente se j fez histerectomia e por que.
A atividade sexual tem sido satisfatria? H repercusso do sintoma
mamrio sobre a libido, sexualidade e desempenho sexual?

3. Antecedentes obsttricos
Nmero e evoluo de gestaes e partos prvios. Tipo de partos.
importante se pesquisar a idade da primeira gestao de termo, um dos
parmetros utilizados no clculo do ndice de risco de Gail.

4. Antecedentes pessoais
Deve ser pesquisado o histrico de sade da paciente, se j foi internada
para tratamento clnico ou cirrgico alguma vez e se h histria de alguma
patologia clnica e de tratamento medicamentoso crnico. Pela sua elevada
35

freqncia na populao, hipertenso e diabetes precisam ser sempre


interrogados.
J teve depresso? Faz uso de antidepressivos? Em casos de resposta
positiva, qual medicamento, qual dose, e qual tem sido o efeito.

5. Antecedentes familiares
Neste tpico pesquisa-se fundamentalmente a ocorrncia de cncer de
mama, ovrio e tero nos familiares de primeiro grau e demais. A idade em que
foram diagnosticados os tumores importante, e deve ser sempre que possvel
obtida com preciso.
Em casos de mamas acessrias ou de ginecomastia deve ser pesquisada
a presena do evento nos pais e irmos.

INTERROGATRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS


So repassados todos os rgos e sistemas para um completo
conhecimento do organismo do indivduo, procurando-se identificar alteraes que
possam estar interferindo com a queixa mamria ou que merea orientao ou
encaminhamento a outro especialista.

HBITOS E ESTILO DE VIDA


Procura-se caracterizar a qualidade de vida da pessoa no seu ambiente
domstico, familiar, profissional e social. Prtica de esportes, lazer e nvel de
estresse precisam ser avaliados. Tipo de dieta e condio de alimentao tambm
so considerados. Pesquisa-se fumo, alcoolismo e uso de drogas.

36

6. EXAME FSICO

O exame fsico das mamas e de suas vias de drenagem linftica pode ser
subdividido em 2 tempos: o primeiro tempo com a paciente sentada e o tempo
seguinte com a paciente deitada.
No primeiro tempo, com a paciente sentada, so executadas as manobras
de 1. inspeo esttica; 2. inspeo dinmica; 3. palpao das mamas;

4.

palpao das axilas e fossas supraclaviculares.


No segundo tempo, com a paciente deitada, so executadas manobras de:
1. Palpao das mamas; e 2. Expresso do complexo arolo-papilar.

PRIMEIRO TEMPO - PACIENTE SENTADA

1. Inspeo esttica
A paciente deve estar sentada e dispor os braos estendidos ao lado do
corpo (figura 1.1). Procura-se observar a simetria, o aspecto geral da pele, a
presena da rede venosa superficial, a pigmentao do complexo arolo-papilar, o
aspecto das papilas, o tamanho, o contorno e forma das mamas e, especialmente,
busca-se identificar reas de abaulamento ou retrao.
2. Inspeo dinmica
Alguns movimentos podem salientar assimetrias, abaulamentos ou
retraes, em funo de aderncia de um tumor musculatura da parede torcica,
ou aos ligamentos de Cooper. So eles: a) elevao lateral dos braos;
37

b) compresso manual da cintura e contrao do msculo peitoral maior;


c) inclinao do corpo para frente para que as mamas fiquem pendentes (figura
1.2).
3. Palpao das mamas
praticada de forma uni ou bi-manual pela palpao e compresso do
tecido mamrio entre os dedos do examinador, atravs da manobra de pina
digital, que permite investigar a mobilidade das mamas e a palpao dos
diferentes quadrantes (figura 1.3).
Esta manobra especialmente til para a identificao de leses csticas
profundas, prximas ao espao retro-mamrio.
Atravs da pina digital, tomando-se o tumor palpvel entre o indicador e
o polegar e o deslocando para trs, pode-se observar a pele sobre o tumor. Nos
casos de tumores malignos, a retrao do tegumento sobre o ndulo costuma ficar
evidente, enquanto que nos benignos a retrao geralmente no ocorre.
Uma outra manobra que pode tornar perceptveis leses pequenas e
profundas a palpao das mamas pendentes, com a paciente inclinando seu
corpo para frente, estendendo suas mos para apoi-las na mo de um auxiliar
(figura 1.4).
4. Palpao das axilas e das regies supraclaviculares e subclaviculares
A palpao destas vias de drenagem linftica da mama fundamental para
a identificao de linfonodos suspeitos de envolvimento, anotando-se suas
caractersticas: nmero, volume, consistncia, mobilidade, coalescncia e
sensao dolorosa.
No cncer de mama os linfonodos tendem a serem duros e no dolorosos e
em casos avanados costumam estar aderidos pele ou ao plano muscular
profundo e, s vezes, coalescentes. Em processos benignos acompanhados de
linfadenopatia, os linfonodos geralmente tem consistncia amolecida e podem ser
dolorosos ao tato.
O correto exame de axila exige tcnica adequada, com completo
relaxamento do brao. Recomendamos a tcnica na qual a mo esquerda do
38

examinador palpa a axila direita, repousando-se o brao da paciente flexionado


sobre o brao do examinador, fazendo-se o mesmo do lado oposto (figura 1.5). O
examinador introduz seus dedos, at o pice da axila, abaixo do msculo peitoral
maior e vem deslizando as polpas digitais contra a parede torcica em direo
inferior, com delicadeza e ateno.
A fossa supraclavicular e a regio subclavicular so palpadas com o
examinador na frente da paciente, aplicando-se a face palmar de seus dedos em
movimentos de dedilhamento e de deslizamento, primeiro para cima da clavcula e
depois para baixo. Quando se palpa a fossa supraclavicular esquerda solicita-se
que a paciente gire seu rosto para a direta, e vice-versa (figura 1.6).
Na regio subclavicular, raramente se identificam linfonodos, o que ocorre
apenas quando aqueles localizados no pice da axila tornam-se muito
aumentados e endurecidos, e podem ser percebidos apesar da interposio das
fibras e msculo do peitoral maior.

SEGUNDO TEMPO - PACIENTE DEITADA


1. Palpao das mamas
Solicita-se paciente que se deite com as mos sob a cabea, de forma a
distender suas mamas sobre a parede torcica. Sempre que possvel este exame
deve ser feito na primeira fase do ciclo menstrual, quando os tecidos esto menos
engurgitados e sensveis dor, facilitando a identificao de pequenas
nodulaes. A palpao das mamas o tempo principal do exame fsico mamrio.
Quando h histria de ndulo, inicia-se palpando a mama considerada
normal e depois a afetada.
Com primeiro tempo, palpa-se a mama atravs da manobra de
dedilhamento bimanual, semelhante ao ato de se tocar piano conhecida como
mtodo palpatrio de Bloodgood (figura 1.7). A mama dedilhada inteiramente,
parte por parte, inicialmente na regio central, e depois atravs de movimentos
circulares concntricos, a partir da arola, incluindo toda a mama, e o seu
prolongamento axilar (cauda de Spence).

39

Depois, realiza-se a palpao bimanual bipalmar, em que se comprime o


tecido mamrio contra a parede torcica, e novamente a mama palpada parte
por parte (figura 1.8).
Um recurso opcional a manobra de deslizamento digital com o auxlio de
substncia gelatinosa ou soluo hidratante, que facilita o reconhecimento de
leses muito pequenas.
Termina-se a palpao palpando-se especificamente o mamilo, que deve
ser sentido entre os dedos polegar e indicador.
O principal achado da palpao das mamas o ndulo, que uma leso
tridimensional, que quando identificado deve ser bem caracterizado, analisando-se
diversos parmetros.
- Nmero. Anota-se o ndulo nico ou se existe multiplicidade.
- Tamanho. Expressa-se as dimenses do ndulo em cm, devendo ser
citadas as duas maiores dimenses em eixo perpendicular, recurso til para
clculo da rea tumoral para monitorizao de tratamento neoadjuvante.
- Localizao. Deve-se referir a regio da mama onde se situa a leso:
spero-lateral, spero-medial, nfero-lateral, nfero-medial ou central.
- Forma. Verificar se a forma arredondada, esfrica ou irregular.
- Superfcie. Lisa (aspecto encapsulado ou no) ou irregular. Leses
ulceradas devem ser palpadas usando-se luvas.
- Consistncia. Dura, fibroelstca ou cstica.
- Delimitao. Limites precisos ou imprecisos.
- Mobilidade. Caracteriza-se a leso como mvel, parcialmente mvel ou
imvel, em decorrncia de aderncia pele ou planos profundos.
- Sensao dolorosa. Deve ser referido se o ndulo doloroso ou no
palpao.
No existe nenhum achado palpatrio patognomnico de malignidade ou de
benignidade, mas um examinador experiente ao integrar todas as informaes,
tem elevado ndice de acerto quando natureza da leso. Os ndulos malignos
tendem a ter formato e superfcie irregulares, consistncia dura, limites imprecisos,
pouca mobilidade e serem indolores; os benignos costumam ter caractersticas
opostas.

40

2. Expresso do complexo arolo-papilar


Comprimindo-se entre os dedos, indicador e polegar, o complexo arolopapilar, procura-se observar a sada de material pelos orifcios da superfcie
cutnea da papila. A expresso precisa ser delicada, evitando-se traumatizar os
tecidos, e causar desconforto ou hemorragia. Inicia-se com a expresso mais
superficial da regio subareolar. Depois, faz-se a expresso a partir das regies
mais profundas, trazendo-se os dedos centripetamente at o mamilo (figura 1.9).
Deve-se anotar oposio na papila onde h extravazamento de lquido e, quando
isto ocorre, atravs da palpao digital radial, no setor tido como afetado, deve-se
procurar o ponto do gatilho, ou local a ser pressionado para se conseguir
provocar a descarga papilar.
Sabe-se que o fluxo papilar significante o espontneo, mas a sada de
qualquer material, ainda que provocado pela expresso pode ter importncia
clnica quando o mesmo for unilateral, hemorrgico ou cristalino, principalmente se
associado alterao palpatria ou mamogrfica.

41

II.
ALTERAES
BENIGNAS

42

7. MASTALGIA

Mastalgia, ou dor mamria, o principal sintoma das alteraes funcionais


benignas das mamas (AFBM) que representam a condio clnica caracterizada
por mastalgia e/ou espessamento mamrio, que surge no incio do menacme,
geralmente exibe reforo pr-menstrual e tende a desaparecer com a menopausa.
do conhecimento geral que a dor mamria apresenta alta freqncia,
sendo queixa muito comum nos ambulatrios, e ainda mais, que grande parte das
mulheres que padecem de sintomas leves jamais procuraram tratamento mdico,
o que d uma dimenso maior sua prevalncia.
No Brasil, foi efetuada por uma investigao epidemiolgica visando
pesquisar a prevalncia de mastalgia em populao universitria feminina
constituda por 1.079 estudantes da Universidade de Santo Amaro, com idade
entre 17 e 45 anos. Constatou-se que a prevalncia de mastalgia foi de 66,2%
(715 casos), portanto, acometendo aproximadamente dois teros das mulheres na
idade do menacme. Alm disto, neste estudo, atravs de classificao de
intensidade sintomtica empregada ficou evidenciado que a grande maioria dos
casos ocorre na forma leve, onde embora a sensao dolorosa seja perceptvel,
no h repercusses na qualidade de vida das mulheres. O quadro 7.1 apresenta
os resultados desta pesquisa e discrimina os graus de intensidade da mastalgia
verificados.
Geralmente a mastalgia inicia-se no comeo do menacme, por volta dos 20
anos, e nesta fase costuma no apresentar alteraes palpatrias importantes. A
sensao dolorosa quase sempre de leve intensidade, raramente severa e, na
grande maioria das vezes, apresenta reforo sintomtico pr-menstrual com sinais
de engurgitamento local.
Mais tarde, geralmente em torno dos 30 anos, existe tendncia dor ser
acompanhada por espessamento de parnquima. Evidenciam-se irregularidade e
nodularidade do tecido, principalmente nos quadrantes spero-laterais, que se

43

apresentam como reas granulosas palpao. Pequenos ndulos agrupados


tendem a formar placas de espessamento endurecido.
s vezes a acentuada fibrose determina um ndulo dominante, com trs
dimenses altura, comprimento e largura que chega a simular uma neoplasia.
muito comum nas AFBM o fluxo papilar. Nesta circunstncia o fluxo
quase sempre bilateral, exteriorizando-se por vrios orifcios de cada lado, e de
forma no espontnea, isto , ocorre apenas mediante expresso. Apresenta
colorao esbranquiada, amarelada, acastanhada, esverdeada.

FISIOPATOLOGIA
As

AFBM

so

resultado

da

interao

dos

fatores

hormonais

desencadeantes, com outros fatores agravantes nutricionais, metablicos e


emocionais (figura 7.1).
As AFBM ocorrem no menacme, geralmente obedecem a um ciclismo com
reforo pr-menstrual, so mais freqentes em mulheres com baixa paridade,
regridem com a menopausa e tendem a reaparecer com a terapia de reposio
hormonal: lgico se supor que tenha origem hormonal.
Uma ao predominante estrognica sobre o tecido epitelial da mama,
sobre o qual promove alongamento e dilatao dos ductos, induz proliferao e
reteno de sdio e gua, o evento fisiopatolgico principal. Embora se
reconhea que o estrognio seja condio necessria para o aparecimento da dor
mamria cclica e cistos bem sabido que a concentrao de estradiol plasmtico
das mulheres com mastalgia no difere do grupo controle e tambm que nestas
mulheres no existe insuficincia progesternica. Inmeros estudos comprovam
esta assertiva.
Ao que tudo indica a relao estrognio e mastalgia no depende de
hipersecreo ou hiperfuno, mas de tempo de estimulao prolongado. Ou seja,
considerando-se que as mulheres que tm mltiplas gestaes e filhos so menos
propensas dor mamria, e que ao contrrio, aquelas que experimentam um
nmero maior de ciclos menstruais por no estarem grvidas, - so mais
predispostas pode-se imaginar que a repetio dos ciclos menstruais, que em
ltima anlise significa populao folicular ovariana produzindo e lanando
44

estradiol na circulao mensalmente, signifique a condio facilitadora para o


estmulo intenso e repetitivo. Alm disso a flutuao cclica de estradiol cria
gradiente local nos pequenos ductos mamrios (abrir e fechar) tambm repetitivo
e cclico que propicia a formao dos cistos.
As inter-relaes entre os esterides ovarianos e a secreo de prolactina
so complexas, porm sabe-se que o hiperestrogenismo tende a se acompanhar
de hiperprolactinemia, se no for compensado por aumento do tnus central
dopaminrgico, frenador da liberao de prolactina.
A associao entre prolactina e AFBM tambm no bem compreendida,
mas existe liberao facilitada de prolactina nas mulheres com mastalgia cclica e
drogas com ao antiprolactnica promovem alvio significativo da dor mamria
quando comparadas a placebo. Porm, no existe hiperprolactinemia na grande
maioria das mulheres com mastalgia.
Demonstrou-se que existem nas AFBM alteraes cronobiolgicas no ritmo
circadiano normal da prolactina, com picos noturnos mais elevados, valores
anormais pela manh nos dias correspondentes fase ltea do ciclo menstrual e
reduo da amplitude de variao normal circanual.
O estado de estresse pode interferir na determinao de disfuno
neuroendcrina,

caracterizada

pela

inapropriada

resposta

do

tnus

dopaminrgico. A tenso emocional tem capacidade de promover liberao


cerebral de opiides endgenos e de fatores neuroendcrinos, como a serotonina,
que reconhecidamente reduzem a liberao de dopamina.
A mastalgia no evidentemente um problema psiconeurtico, todavia as
emoes podem desempenhar papel agravante, potencializando as reaes ao
incmodo mamrio. Estudos psicolgicos demonstraram que as mulheres com
mastalgia so mais ansiosas e, outrossim, apresentam mais depresso e
problemas sociais do que as demais.
No passado, foi sugerido que existia insuficincia progesternica associada
a mastalgia, mas acabou sendo demonstrado que esta insuficincia no existe.
Uma relao aumentada entre cidos graxos saturados e insaturados
produz uma condio de hipersensibilidade hormonal aos estrognios e
prolactina, provavelmente devido dificuldade na sntese de prostaglandina E1,
que um modulador da ao hormonal. A deficincia na ingesto de cidos
45

graxos essenciais insaturados, como o linolnico, diminui a formao de cido


aracdnico e prostaglandina E1.
As metilxantinas existentes no caf, ch, chocolate e refrigerantes (cocacola), quando ingeridas em excesso, facultam maior sensibilidade do tecido efetor
mamrio ao estmulo hormonal. As metilxantinas tm a propriedade de elevar os
nveis de adenosina monofosfato cclico (AMPc) na clula mamria, em resposta
liberao de catecolaminas. Estudos em animais informam tambm que a
ingesto exagerada de cafena causa elevao de prolactina srica.
No existem trabalhos conclusivos a respeito da reteno hdrica, que
parece atuar como fator agravante da mastalgia. Por um lado sabe-se que a gua
corprea total nas mulheres com mastalgia cclica no est elevada na segunda
fase do ciclo, mas, por outro, se pode aventar que um eventual edema
intramamrio neste perodo poderia ocorrer. Na prtica observa-se com certa
freqncia

inchao

mamrio

pr-menstrual

coincidente

com

mastalgia,

especialmente em mulheres com tenso pr-menstrual.


A ao hormonal, principalmente o efeito estrognico repetitivo, leva a
alteraes microscpicas no tecido epitelial da rvore glandular mamria, que atua
como rgo alvo dos estmulos hormonais.
O substrato tecidual das AFBM representado pelas alteraes
fibrocsticas, tipicamente evidenciadas por fibrose de estroma, cistos e proliferao
epitelial leve (at quatro camadas de clulas epiteliais revestindo os ductos). A
figura 7.2 apresenta uma viso microscpica.
No se acredita que a ocorrncia de AFBM aumente o risco da mulher para
desenvolver cncer de mama.
Em importante trabalho que ficou reconhecido como marco referencial no
estudo da associao alterao funcional e cncer, Dupont e Page em 1985,
apresentaram os resultados de seguimento de 3.303 pacientes que se
submeteram bipsia de mama e cujos laudos histopatolgicos revelaram leses
fibrocsticas. Estas pacientes foram acompanhadas por um perodo mdio de 17
anos.
Segundo estes autores, no h elevao de risco de cncer de mama
diante de adenose, metaplasia apcrina, microcistos, macrocistos, proliferao
leve (entre duas e quatro camadas de clulas epiteliais), ectasia ductal, fibrose de
46

estroma e metaplasia escamosa. O risco relativo de cncer de mama se eleva


discretamente (1,5 a 2) na hiperplasia moderada (com mais de quatro camadas
celulares acima de membrana basal, seja na forma de epiteliose ou na de
papilomatose) e na adenose esclerosante. O risco relativo alto apenas nas
hiperplasias atpicas (4 a 5), chegando a 9 dos casos de hiperplasia atpica com
histria familiar de cncer de mama.
importante ficar bem claro que a hiperplasia atpica, esta sim um
marcador de risco importante, no guarda relao com o sintoma de mastalgia.
Pode ser identificada eventualmente coincidentemente com o quadro de AFBM,
mas quase sempre aparece aps bipsia orientada por mamografia, devido a
alteraes mamogrficas.

DIAGNSTICO
O diagnstico de AFBM realizado basicamente pela histria clnica e pelo
exame fsico, que evidenciam mastalgia e nodularidade na palpao.
A propedutica complementar representada pelos mtodos de diagnstico
por imagem e exames citolgicos e histopatolgicos, pode ser indicada com a
finalidade precpua de excluir a concomitncia de cncer. Com este intuito a
mamografia solicitada de rotina a partir de 35 anos (basal) e depois de 40 anos
anualmente e a ultra-sonografia mamria tambm uma vez por ano, em mamas
densas de difcil palpao, depois dos 25 anos.
Tipicamente a imagem radiolgica observada nos casos de AFBM
corresponde a reas difusas de hiperdensidade, que correspondem fibrose do
estroma. s vezes a imagem focal, principalmente em mamas com substituio
gordurosa, representando resqucios de processos esclerticos que no
acompanharam a involuo do restante do parnquima.
Muitas vezes difcil delimitar pela mamografia o que normal e o que
mama com hiperdensidade radiolgica. Para tanto, os exames devem ser
interpretados de acordo com a faixa etria, pois sabidamente a mama jovem
normal exibe maior densidade radiolgica e com o passar dos anos h tendncia
substituio gordurosa.

47

A ultra-sonografia completa o estudo imagenolgico das mulheres com


AFBM e quase sempre revela pequenos e mltiplos cistos. Os cistos so
ecograficamente bem definidos: so visualizados como zona econegativa, de
contornos ntidos e regulares e exibem, a partir de sua parede posterior, um
prolongamento de grande refletncia e de formato triangular (reforo).
Exames citolgicos podem ser solicitados diante de lquido obtido de
puno esvaziadora de cistos e fluxo papilar monorificial ou hemorrgico. Em
reas de espessamento palpao, forma granulosa, a puno mltipla aleatria
leva a resultados citolgicos inconvincentes e no recomendvel.
Por ltimo, se persistir dvida sobre a natureza de uma leso palpatria, ou
sobre achado radiolgico, ultra-sonogrfico ou citolgico, indica-se a bipsia e o
exame histopatolgico.
O diagnstico diferencial da dor mamria deve ser realizado lembrando-se
de outras condies que podem promover dor na regio mamria, quase sempre
no-cclica, sem reforo pr-menstrual e de etiologia msculo-esqueltica. So
elas:
- Nevralgias intercostais, geralmente conseqentes a problemas de coluna
crvico-dorsal.
- Sndrome de Tietze, inflamao das cartilagens da juno costocondral,
caracterizada por dor compresso da segunda e terceira articulaes para
esternais.
- Traumas de parede torcica.
- Neuromas, decorrentes de cirurgias torcicas.
Estas patologias no respondem manipulao hormonal e requerem ser
tratadas com anti-inflamatrios no-hormonais e at infiltrao local de corticides
e substncias anestsicas.
Alm destas condies, distrbios psicossomticos diversos podem ser
acompanhados de dor mamria e mamas em pndulo, quando extremamente
volumosas, chegam a causar dor por distenso ligamentar.

48

TRATAMENTO
Considerando-se

as

caractersticas

fisiopatolgicas

essencialmente

funcionais do quadro, sua elevada prevalncia e ausncia de associao com


elevao de risco de cncer, a maneira de se tratar precisa ser guiada pelo bom
senso. importante que se evite, como rotina, medicamentos desnecessrios,
que afora o custo financeiro, representam possibilidade de reaes colaterais.
A primeira medida deve ser sempre no-medicamentosa, do tipo orientao
verbal, e s casos refratrios so considerados para prescrio de drogas. O
quadro 7.2 apresenta um roteiro de conduta para a mastalgia das AFBM.
A gravidez um tratamento natural para as AFBM, e a dor costuma
melhorar depois de um ciclo de gravidez e lactao. As mulheres grandes
multparas praticamente no sofrem de mastalgia cclica e espessamento granular
mamrio.
A presena de AFBM no contra-indicao para anticoncepo oral
hormonal. Geralmente no h interferncia com a intensidade do sintoma, e pode
existir at melhora do quadro; apenas pequena parcela das mulheres com AFBM
no toleram plula anticoncepcional.
Na menopausa existe alvio espontneo dos sintomas. A introduo de
terapia de reposio hormonal faz geralmente reavivar o quadro, traduzindo um
espelho da ao estrognica, que costuma levar tambm a aumento de densidade
do tecido mamrio mamografia. Contudo, o antecedente de AFBM durante o
menacme no deve restringir uso de TRH no climatrio, apenas a mulher deve
estar preparada para o reaparecimento da sintomatologia mamria, quase sempre
de leve intensidade.

49

Orientao verbal

A orientao verbal a conduta inicial no-medicamentosa recomendada


para todos os casos. Consiste em explicaes detalhadas sobre a natureza e
evoluo natural do quadro, acompanhadas de instruo comportamental (dieta e
suti adequado). Obviamente a concomitncia com doena neoplsica precisa ser
excluda atravs de exame fsico e de ultra-sonografia e mamografia solicitadas
por critrios de idade. O auto-exame de mamas precisa ser ensinado e estimulado
e as explicaes sobre a periodicidade da ultra-sonografia e/ou mamografia
fornecidas.
As explanaes precisam ser cordiais e ao mesmo convincentes. Deve ser
explicada a origem funcional e no neoplsica da mastalgia, a ausncia de
elevao de risco para cncer e a evoluo natural esperada do sintoma.
O mecanismo pelo qual a orientao verbal atua seguramente
relacionado ao re-equilbrio emocional, e reduo do medo de cncer,
permitindo que a mulher nem perceba mais o sintoma. Ainda que a mastalgia
persista para algumas mulheres, o sintoma passa a ser suportvel e ser encarado
com naturalidade, e deixa de interferir na qualidade de vida.
A orientao verbal promove alvio sintomtico em 70 a 80% dos casos,
funcionando mesmo em formas graves.
As mulheres que apresentam vcio alimentar com excesso de cafena e
teofilina (metilxantinas), precisam controlar seu hbito, e reduzir a ingesto destas
substncias.
O uso de suti reforado do tipo usado para esportes tambm ajuda ao
reduzir a mobilidade mamria e a dor e til recomendar o uso destes sutis nos
dias precedem a menstruao para todas as mulheres com AFBM.

cido linolnico

Para casos refratrios orientao verbal existem inmeras opes de


baixo custo e sem efeitos colaterais, que produzem com freqncia bons
50

resultados, mas que tem sua eficincia farmacolgica questionada, posto que
parecem atuar principalmente como placebo. Neste patamar esto o cido
linolnico e diversas vitaminas (a mais usada a E).
A superioridade do cido linolnico sobre o placebo controversa, porm
existe certa racionalidade na sua prescrio. Particularmente a nossa
preferncia, depois da orientao verbal e antes do tratamento anti-estrognico.
O cido linolnico um cido graxo essencial do tipo omega-6, que visa
promover atravs do aumento da sntese de cido aracdnico um acrscimo na
produo de prostaglandina do tipo E1, a qual freia as aes estrognicas e
prolactnicas sobre as mamas.
O cido gama-linolnico produto fitoterpico, extrado de uma flor (prmula
da tarde) ou da folhagem de uma vegetao chamada borragem. Por ser
essencial, no produzido no organismo e requer suplementao nutricional.
Prescreve-se na dose diria de 180-360 mg/dia, encontrada em produtos
naturais disponveis no mercado farmacutico, quase sempre em conjunto com
alguns outros cidos graxos poli-insaturados, como cido oleico e linoleico. A
durao do tratamento varivel, e geralmente se recomenda que o mesmo seja
mantido alguns meses aps o desaparecimento dos sintomas, o qual com
freqncia acontece depois de trs meses do medicamento.
No raras vezes associa-se um analgsico comum ou anti-inflamatrio no
hormonal com ao analgsica, inclusive de uso tpico, nos dias pr-mentruais
(exemplo: dipirona, diclofenaco).

Tamoxifeno

O tamoxifeno uma droga no esteroidal derivada do trifeniletileno que faz


parte do grupo dos SERMS (selective estrogen receptor modulators), que
interagem com os receptores estrognicos e presentes em vrios rgos. No
caso das AFBM, a droga inibe competitivamente a ativao hormonal dependente
de receptores do estrognio nas clulas epiteliais da mama. Nestas clulas
interfere negativamente com a sntese de fatores de crescimento, que so
peptdeos que estimulam a multiplicao celular.

51

Trata-se de uma droga muito empregada na hormonioterapia do cncer de


mama, e que teve tambm sua ao comprovada na preveno primria do
cncer de mama em mulheres de alto risco. usada como opo teraputica para
mastalgia severa ou refratria s medidas anteriormente expostas.
O tamoxifeno altamente eficiente para o alvio de mastalgia cclica, com
melhora dos sintomas em 90% dos casos. Infelizmente seus efeitos colaterais no
so desprezveis, especialmente ondas de calor e irregularidade menstrual, e
cerca de 10 a 20% das mulheres abandonam o tratamento devido a efeitos
colaterais.
Recomenda-se 10 mg por dia, de forma continuada geralmente por 3 a 6
meses.
O uso de gel transdrmico de um metabolito do tamoxifeno, o
hidroxitamoxifeno, que absorvido pela pele mamria, comprovadamente
igualmente eficiente. No Brasil preparado em farmcias de manipulao, no
sendo facilmente encontrado; por isso, em substituio, comum a recomendao
como emprica do o gel base de tamoxifeno a 1%, que teoricamente menos
potente, mas que parece ser tambm ativo.
Diurticos
Os diurticos so empregados com a finalidade de reduzir a reteno de sal
e gua quando evidente o edema perimenstrual. Contudo estudos controlados
mostraram resultados conflitantes sobre sua eficincia.
Na prtica so recomendados nos casos em que fica patente uma relao
direta entre a congesto mamria e a intensidade dos sintomas, sendo prescritos
nos dias que antecedem a menstruao, preferindo-se diurticos leves, tipo os
tiazdicos.

52

Quadro 7.1 Prevalncia dos diversos graus de mastalgia em uma populao


universitria (Barros e col.).

Grau

Sintomatologia

Ausncia de mastalgia

I (leve)

Mamas pouco

dolorosas,

sem interferncia

364

33,7

657

60,9

49

4,6

0,8

1.079

100

com

atividades normais e sem necessidade de analgsicos


II (moderado)

Mamas moderadamente dolorosas, interferindo com as


atividades

normais

vezes

necessitando

analgsicos
III (intenso)

Mamas

intensamente

dolorosas,

impedindo

as

atividades normais e necessitando de analgsicos


Total

Quadro 7.2 Roteiro de conduta para a mastalgia das alteraes funcionais


benignas.

Orientao Verbal

Primeira
Medida

cido Linolnico

Segunda
Medida

Tamoxifeno

Terceira
Medida

53

Estradiol
Metilxantinas

Tenso emocional

AFBM
cidos

Retenso

graxos

hdrica

essenciais

Prolactina

Figura 7.1 Fatores determinantes e agravantes das AFBM.

a)

b)
Figura 7.2 Alteraes fibrocsticas ao microscpio (HE 40x): a) fibrose estromal,
b) microcisto com metaplasma apcrina

54

8. MACROCISTOS

Os cistos mamrios so estruturas parenquimatosas que apresentam


cavidade interna revestida por epitlio no proliferativo, contendo lquido no seu
interior.
Originam-se na poro final da rvore canalicular da mama, na chamada
unidade dctulo-lobular. Geralmente so mltiplos e bilaterais; por definio so
benignos, porm, podem raramente coexistir leses malignas, quando passam
ento a ser catalogados como cncer e no como cistos.

CLASSIFICAO
Os cistos mamrios podem ser classificados por 4 critrios: palpao,
tamanho, tipo de epitlio de revestimento e aspecto ao ultra-som (quadro 8.1).
Quanto palpao os cistos podem ser palpveis ou no-palpveis.
No tocante ao tamanho, classificamos, os cistos com mais de 1 cm de
dimetro, palpveis ou no, como macrocistos, e os menores, de 1 mm at 5 mm,
microcistos; entre 5 mm e 1 cm os cistos so considerados pequenos, mas no
microcistos. Os microcistos no precisam nem ser referidos nos laudos de ultrasonofrafia, por serem destitudos de significado clnico.
Os cistos so revestidos por epitlio apcrino ou plano. Os cistos apcrinos
exibem mais tendncia a recidivas e o lquido que contm apresenta relativamente
maior concentrao de potssio, sendo que a relao entre a concentrao de
sdio e potssio tipicamente inferior a 3. De outra forma nos cistos de epitlio
plano a relao sdio/potssio maior ou igual a 3.

55

Pela imagem ecogrfica os cistos podem ser considerados simples ou


complexos. Nos cistos simples no existe suspeita de outras leses associadas,
tumores benignos ou malignos, o que ocorre nos complexos.

QUADRO CLNICO
Os

microcistos

os

macrocistos

no-palpveis

no

apresentam

sintomatologia clnica especfica e verificam-se frequentemente em mulheres que


apresentam alteraes funcionais benignas, com as manifestaes de mastalgia e
espessamento. Como so assintomticos, acabam sendo descobertos pela ultrasonografia.
Os macrocistos palpveis so percebidos geralmente pela prpria paciente
e ao exame fsico correspondem a ndulos arredondados, bem delimitados, de
superfcie lisa e regular, mveis e de consistncia elstica. Os macrocistos
palpveis so unilaterais em 80 90% dos casos, podendo ser mltiplos na
metade dos casos. Como regra medem de 2 a 5 cm, porm soem atingir grandes
volumes, existindo at cistos gigantes com mais de 50 ml de lquido no interior.
Quando o fludo contido exerce muita presso na parede a consistncia torna-se
endurecida, simulando tumor slido.
Os microcistos, quase sempre bilaterais, ocorrem em qualquer fase do
menacme, enquanto que os macrocistos surgem com freqncia predominante
entre 40 e 45 anos de idade.

DIAGNSTICO POR IMAGEM


Pela mamografia os microcistos no so bem reconhecidos e se
dissimulam na densidade mamria a seu redor. J os macrocistos se assemelham
a leses slidas circunscritas, tipo fibroadenoma. Aparecem como imagens muito
radiopacas, com bordas bem delimitadas, contornos regulares e de conformao
circular (figura 8.1).
A ultra-sonografia exame soberano para o diagnstico dos cistos
mamrios.
56

Os cistos simples apresentam parede fina, superfcie lisa, contornos


regulares e contedo anecico (figura 8.2). Geralmente exibem reforo acstico
posterior, exceto nos cistos de localizao muito profunda, prximos bainha do
msculo peitoral maior. A orientao do maior eixo da massa cstica transversal
e o ndulo compressvel.
J os cistos complexos demonstram ecos internos, conseqncia de muitos
debris celulares ou de proliferaes (vegetaes) intra-luminais (figura 8.3). Alm
disto podem ser visualizadas septaes, nicas ou mltiplas.

RISCO DE CNCER
A questo da relao entre cistos mamrios e cncer de mama deve ser
analisada sob dois ngulos: qual a possibilidade de uma leso cstica estar
concomitantemente associada com leso neoplsica e qual a possibilidade de
uma mulher com cistos mamrios desenvolver cncer no futuro?
A concomitncia de cncer com um cisto simples excepcional, sendo
apenas significante naqueles macrocistos que ao serem puncionados revelam
lquido hemorrgico. No entanto, nos cistos complexos o risco bem maior. O
achado mais preocupante a verificao de massas slidas intracsticas ao ultrasom, nas quais a ocorrncia de malignidade estimada em 20%.
A presena de microcistos no eleva o risco de cncer de mama mesmo a
longo prazo, se no estiver associada hiperplasia epitelial, que outra entidade.
De outra forma, tem sido recentemente descrito aumento de risco relativo
para cncer de mama nas mulheres que tiveram macrocistos mamrios
puncionados. Geralmente estima-se o risco relativo em torno de 1.5 - 2.0, o qual
pode se elevar se existirem outros comemorativos, como histrico familiar de
cncer de mama.
No est claro o motivo da elevao do risco de cncer de mama destas
pacientes, porque as neoplasias podem vir a surgir em qualquer parte da mama
acometida ou no outro lado. Mais do que uma leso precursora, o macrocisto
parece espelhar a ao de fatores promotores hormonais comuns s duas
patologias.

57

CONDUTA
Os cistos palpveis causam preocupao emocional e podem vir a
aumentar de volume. Mesmo se forem mltiplos devem ser puncionados,
aspirados e esvaziados completamente. recomendvel que seja realizada esta
puno sob viso ultra-sonogrfica para se evitar a permanncia de volume
lquido que favorea a repetio da formao do cisto.
controversa a conduta da anlise citolgica sistemtica do lquido
aspirado, principalmente em termos de relao custo-benficio, porque o encontro
de clulas atpicas em material de aspecto no-sanguinolento excepcional.
Teoricamente vale a pena, encaminhando-se o material diludo em lcool etlico a
70%, sendo que, obtem-se geralmente 5 - 10 ml de lquido, na puno. O lquido
na maioria das vezes apresenta cor amarela-citrina, porm existem vrias
possibilidades de colorao, como esverdeada, acastanhada ou vermelhasanguinolenta.
Na puno de cisto palpvel sob ultra-sonografia se forem vistos outros
macrocistos (maiores que 1 cm), esses podem ser ao mesmo tempo tambm
puncionados, para reduzir a chance de formao de cistos maiores e palpveis
mais tarde.
Uma vez feita a puno aconselhvel a palpao minuciosa da rea, uma
vez que a verificao da presena de reas slidas residuais indicao formal de
bipsia cirrgica para afastar malignidade. Frente palpao local normal
agendado retorno para 2 - 3 meses depois, para nova palpao e ultra-sonografia.
A repetio da formao do cisto, previamente plenamente esvaziado, no mesmo
stio, justifica a sua remoo cirrgica. Estando tudo normal a paciente orientada
para seguir a rotina de exame fsico e ultra-sonografia anuais e mamografia
conforme faixa etria.
Diante de cisto complexo ao ultra-som, como j existem elementos para
justificar a sua exrese cirrgica, no se justifica a puno. Alm do mais, uma
eventual puno totalmente esvaziadora iria dificultar sobremaneira a localizao
cirrgica da leso para sua remoo completa.
Na bipsia cirrgica procura-se retirar integralmente a leso, incluindo-se a
totalidade da cpsula do cisto, para estudo microscpico e para evitar recidivas.
58

De preferncia o ndulo cstico deve ser retirado inteiro sem extravazamento de


material.
Sob o ponto de vista prtico indica-se a exrese cirrgica de um cisto, para
descartar a presena de cncer, nas seguintes condies: encontro de clulas
atpicas na citologia, cisto complexo ao ultra-som, contedo sanguinolento,
permanncia de rea endurecida aps puno e recidiva no mesmo local. O
quadro 8.2 sistematiza um algoritmo de conduta, que se inicia pela caracterizao
do macrocisto pela ecografia.

59

Quadro 8.1 Classificao dos cistos mamrios.

critrio

tipos

palpao

palpvel ou no palpvel

tamanho

macrocisto, cisto pequeno,


microcisto

epitlio de revestimento

apcrino ou plano

aspecto ultra-sonogrfico

simples ou complexo

60

Quadro 8.2 Conduta no macrocisto mamrio.

CISTO

SIMPLES

COMPLEXO

PUNO

lquido sanguinolento
clulas atpicas
rea endurecida aps puno

ACOMPANHAMENTO

recidiva no
mesmo local

CIRURGIA

61

Figura 8.1 Mamografia mostrando cisto mamrio.

Figura 8.2 Cisto mamrio simples pela ultra-sonografia.

62

Figura 8.3 Cisto complexo pela utra-sonografia, com vegetao intra-luminal.

63

9. FIBROADENOMA

O fibroadenoma de mama uma alterao benigna, de formato nodular,


originria nos lbulos mamrios. Trata-se de leso caracterizada por hiperplasia e
hipertrofia lobular, formada na mulher jovem e que no se constitui efetivamente
em um tumor. conhecido tambm como fibroadenoma simples, entidade distinta
dos fibroadenomas hipercelulares (tumores filodes) que so considerados como
neoplasia.
Sabe-se que o desenvolvimento da mama inicia-se com os estmulos
hormonais que deflagram a puberdade. A mama pr-pbere constituda de
reduzido nmero de pequenos ductos; mediante o estmulo hormonal puberal
ocorre o desenvolvimento ductal, com acrscimo de estruturas lobulares. Os
lbulos especificamente desenvolvem-se entre 15 e 25 anos de idade e
representam o stio de origem dos fibroadenomas, provavelmente decorrentes de
reao anormal intenso influxo hormonal fisiolgico do perodo.
O fibroadenoma geralmente um ndulo nico de pequenas dimenses e
crescimento autolimitado a alguns centmetros. Embora seja formado durante os
primeiros anos da idade reprodutiva da mulher, s vezes s percebido aps
modificaes da textura do parnquima mamrio que ocorrem no perodo pspuerperal ou climatrio, que o fazem se salientar. mais comum na raa negra do
que na branca.
A multiciplicidade de fibroadenomas homolateral ou bilateral oscila em torno
de 15% dos casos, considerando-se a sicronicidade, ( 7%) e outra formao
posterior ( 7%).
Representa o ndulo mamrio benigno mais freqente e responsvel por
aproximadamente 10% dos atendimentos em ambulatrio de Mastologia.
Quais so as evidncias que permitem afirmar que o fibroadenoma seja
somente um tipo de alterao do lbulo mamrio e no uma verdadeira neoplasia?
64

1. Os ndulos de fibroadenoma surgem quase sempre apenas na poca


do desenvolvimento lobular; 2. Os fibroadenomas tm crescimento limitado a
alguns centmetros e param de progredir; 3. Os fibroadenomas podem involuir
espontaneamente; 4. Durante a gravidez ocorrem no fibroadenoma modificaes
lactacionais semelhantes ao lbulo normal; 5. Na ps-menopausa o fibroadenoma
involui ou substitudo por tecido hialino; 6. reas de lbulos hiperplsicos,
idnticos aos verificados microscopicamente nos fibroadenomas, podem ser
constatados em mamas normais sem ndulos palpveis.

HISTOPATOLOGIA
O fibroadenoma origina-se no lbulo mamrio. sabido que os ductos
mamrios contm tecido elstico, o qual inexiste nos lbulos, e que os
fibroadenomas no contm fibras elsticas. A origem lobular justifica tambm o
aparecimento dos ndulos entre 15 e 25 anos, no momento do desenvolvimento
lobular mximo. Alm disso, nos rarssimos casos de cncer associados a
fibroadenomas, o carcinoma quase sempre do tipo lobular in situ.
O fibroadenoma fundamentalmente uma leso fibroepitelial mista, com
abundantes estruturas epiteliais, entremeadas por tecido estromatoso (figura 9.1).
Mas sua caracterizao est longe de ser montona e pode incluir achados tpicos
das chamadas displasias mamrias: pequenos cistos, reas de metaplasia
apcrina, adenose e proliferao mioepitelial.
Estes achados morfolgicos falam a favor da incluso dos fibroadenomas
no contexto das alteraes de desenvolvimento mamrio, com ntima correlao
com as chamadas displasias mamrias seletivas ou nodulares.

EVOLUO NATURAL
Como foi visto, o fibroadenoma resulta de crescimento exacerbado de
elementos derivados da unidade ducto-lobular terminal, estimulado pelos
hormnios esterides no perodo da vida em que ocorre o desenvolvimento
65

lobular. Deste modo, seu comportamento difere muito pouco do tecido mamrio
considerado normal. As clulas do fibroadenoma contm receptores hormonais
para estrognio e progesterona e sofrem as mesmas modificaes que o tecido
so adjacente, por exemplo, alteraes lactacionais e atrofia ps-menopausal.
Normalmente, ao se desenvolver o fibroadenoma cresce at atingir 2 a 3
cm de dimetro e depois se estabiliza. Mas, na verdade, depois de bem formado o
comportamento biolgico do fibroadenoma varivel e podem ocorrer trs
possibilidades: regresso espontnea (total ou parcial), manuteno de tamanho
ou crescimento.
Os ndulos que persistem aps a menopausa sofrem atrofia e hialinizao
(figura 9.2) e, muitas vezes, processo de calcificao.
A relao fibroadenoma-cncer pode ser analisada sob trs diferentes
ngulos: presena de reas de malignidade dentro do fibroadenoma, risco de
malignizao dos ndulos de fibroadenoma e risco de cncer no futuro, nas
mamas de mulheres que tiveram fibroadenoma.
A freqncia de tumores mistos com reas de carcinoma dentro de um
fibroadenoma excepcional, em torno de 0,1%. Existem aproximadamente uma
centena de casos publicados na literatura, descrevendo esta associao, que
representada por carcinomas lobulares em cerca de 80%.
Atualmente no se acredita mais na possibilidade de que o fibroadenoma
se degenere e se transforme em sarcoma, que um tumor cuja origem est fora
do lbulo. Porm, o tumor filodes, igualmente um tumor mesenquimal, mas que
provem do estroma intralobular, pode vir a ser formado a partir de um
fibroadenoma simples. Esta eventualidade de transformao de um fibroadenoma
simples em hipercelular, conquanto seja admitida, considerada rara.
Finalmente, embora seja controverso, a tendncia atual para se crer que
o risco de cncer de mama no futuro eleve-se discretamente em mulheres que
tiveram fibroadenoma simples, com risco relativo estimado em 1,2 - 1,5,
provavelmente devido ao fator comum da sensibilidade da mama aos estrognios.

66

QUADRO CLNICO

Os fibroadenomas apresentam-se tipicamente como uma nodulao


endurecida, nica mvel, bem delimitada, com contornos lisos e no aderida a
plano profundo ou superficial. Tm localizao preferencial

nos quadrantes

superolaterais.
O dimetro dos ndulos varia geralmente entre 1 e 3 cm. Aproximadamente
15% so mltiplos, podendo ser bilaterais.
O ndulo de fibroadenoma assintomtico, no doloroso. Sua descoberta
ocasional e ocorre na maioria das vezes em situaes que induzem
autopalpao, como o banho.

DIAGNSTICO
O diagnstico do fibroadenoma eminentemente clnico, fundamentado nos
achados caractersticos ao exame fsico. As outras medidas propeduticas tm a
finalidade precpua de excluir o cncer.
A mamografia est indicada aps os 35 anos de idade; em pacientes mais
jovens, a elevada densidade radiolgica oculta o fibroadenoma e no permite
distinguir eventuais sinais iniciais de cncer. Ao raio-X, o fibroadenoma simples
aparece como imagem nodular de limites precisos, revelada por opacidade pouco
maior em relao ao tecido mamrio circunvizinho; todavia, existem casos de
carcinomas, os chamados carcinomas circunscritos, que exibem quadro
radiolgico equivalente. Com o passar dos anos o fibroadenoma pode se
calcificar, ficando bem evidente mamografia (figura 9.3)
A ultra-sonografia particularmente til nas pacientes jovens que no
devem ser submetidas mamografia. Permite visualizar e caracterizar as imagens
nodulares com razovel acuracidade, define o contedo slido da leso e
proporciona, ainda, o diagnstico de leses mltiplas. O fibroadenoma aparece ao
ultra-som como rea nodular fracamente ecognica, de bordas lisas e sem
atenuao acstica significativa.
O exame de material aspirado por agulha fina ou bipsia de fragmento
recurso vlido nos casos de fibroadenoma para excluir malignidade, quando se
67

opta por conduta expectante, e na avaliao pr-operatria de ndulos em


mulheres com mais de 40 anos. O esfregao citolgico tpico obtido do
fibroadenoma hipercelular, constitudo por clulas epiteliais em agrupamentos
arboriformes, que so pequenas, com ncleos ovais e cromatina delicada.

CONDUTA
No passado todos os ndulos sugestivos de fibroadenoma mereciam
indicao de exrese cirrgica sistemtica, geralmente realizada com certa
brevidade.
Atualmente, tendo em vista os conhecimentos sobre o comportamento
biolgico dos fibroadenomas, e reconhecendo-se a raridade da concomitncia
com neoplasia maligna na jovem, faz sentido uma conduta seletiva individualizada,
levando em considerao os resultados da propedutica, a idade da paciente e,
principalmente, sua vontade (algoritmo no quadro 9.1).
Os fibroadenomas diagnosticados depois dos 25 anos requerem ser
tratados com remoo cirrgica, indicada logo de incio. A chance de regresso
espontnea nesta faixa etria muito pequena e o risco da leso ser cncer
proporcionalmente se eleva com o avanar da idade.
Antes dos 25 anos, porm, vlida, se a jovem concordar, a conduta
expectante. Aps exame citolgico ou histopatolgico que afaste malignidade e
consultada a vontade da prpria paciente, pode-se aguardar, sendo que paciente
orientada para se auto-examinar mensalmente; ao menor sinal de crescimento
do ndulo deve retornar ao servio para re-avaliao clnica e ultra-sonogrfica. O
exame fsico realizado pelo mdico deve ser realizado semestralmente por 3 anos
e depois anualmente. Na prtica, em grande parte das vezes, a moa que preferiu
a conduta conservadora, mais tarde, em busca de tranqilidade, solicita a
remoo de ndulo.
A tcnica de remoo cirrgica do fibroadenoma bastante simples.
Pratica-se inciso arciforme na pele, obedecendo as linhas de fora da ctis
mamria,

de

preferncia

periareolar.

Aps

disseco

delicada

retira-se

integralmente a massa nodular figura 9.3, tendo-se o cuidado de ligar, na regio

68

posterior, seu pedculo vascular. Ndulos pequenos e superficiais podem ser


retirados ambulatoriamente sob anestesia local.
Os ndulos com caractersticas palpatrias ou imageolgicas imprecisas,
ou com citologia suspeita, demandam o mnimo de manipulao, e isto implica em
inciso diretamente sobre a rea a ser retirada. Em caso de eventual malignidade,
a extrao por via periareolar do tumar confundido com fibroadenoma pode ter
disseminado clulas pelo trajeto dissecado e complica a possibilidade de
tratamento conservador da mama mais tarde.

69

Figura 9.1 Fibroadenoma: proliferao nodular fibroepitelial benigna circunscrita


(HE - 100X).

Figura 9.2 Fibroadenoma hialinizado aps a menopausa (HE - 200X).

70

Figura 9.3 Mamografa mostrando fibroadenoma calcificado.

Figura 9.4 Aspecto macroscpico de um fibroadenoma.

71

Quadro 9.1 Conduta nos fibroadenomas.

Ndulo compatvel
com fibroadenoma

Idade 25 anos

Idade < 25 anos

Desejo de
conservao

Opo por
remoo

PAAF / core-biopsy

Resultado
normal

Resultado
alterado

Observao
semestral por
3 anos

Crescimento

Acompanhamento
anual

Exrese

72

10. FLUXO PAPILAR

Fluxo papilar a sada de material lquido pela papila mamria no


relacionada funo de lactao. igualmente conhecido como derrame ou
descarga papilar.
Incide em praticamente todas as faixas etrias sendo que a maior
ocorrncia verifica-se entre os 30 e 40 anos. Excepcionalmente pode acometer
tambm o sexo masculino.

CLASSIFICAO
Existem vrios critrios segundo os quais o fluxo papilar pode ser
classificado: veracidade, motivao, durao, localizao, exteriorizao e
natureza.

1. Veracidade
Verdadeiro O material exterioriza-se na ctis papilar atravs de um ou
mais orifcios ductais.
Falso O lquido sobre a papila (secreo ou exsudato) no provem dos
ductos.

2. Motivao
Espontneo A exteriorizao ocorre sem contacto manual e
conseqentemente percebida como mancha na parte interna do suti.
Provocado O fluxo s acontece mediante expresso da mama papila.

73

3. Durao
Persistente O fenmeno verifica-se em pelo menos duas observaes
com intervalo mnimo de 15 dias.
Temporrio A sada do lquido episdica e no se mantem.
4. Localizao
Unilateral O fluxo ocorre em apenas uma das papilas.
Bilateral O fluxo ocorre nas duas papilas.

5. Exteriorizao
Monorificial Sada de lquido unilateral por apenas um orifcio ductal.
Poliorificial Sada de lquido por mais de um orifcio ductal.

6. Natureza
Funcional Origem hormonal geralmente subsequente a alterao na
funo hipotlamo-hipofisria.
Orgnica O fluxo decorre de leses orgnicas localizadas nas mamas.

ASPECTOS CLNICOS
No so considerados significativos os fluxos papilares caracterizados
como falsos, transitrios e/ou provocados. Traduzem geralmente traumas e
eroses papilares, provocados por fenmenos alrgicos (reao ao nylon), frico
e

atrito

em

atletas

corredoras

e,

at,

auto-expresso

exagerada

em

cancerofbicas ou hiperestmulo em relao sexual.


Os fluxos papilares significantes sob o ponto de vista clnico so os
verdadeiros, espontneos e persistentes, que merecem investigao e orientao,
sendo mais preocupantes para cncer se forem unilaterais e monorificiais e dos
tipos incolor-cristalino ou avermelhado-serossanguinolento.
Existem 6 diferentes tipos de lquido exteriorizados em fluxos papilares,
conforme as caractersticas de cor e aspecto: 1. branco-lcteo, 2. amarelopurulento, 3. multicor-viscoso, 4. branco-amarelado-seroso, 5. avermelhadoserossanguinolento, 6. incolor-cristalino.
74

ASPECTOS ETIOLGICOS
Os trs primeiros tipos no esto associados a um maior risco de cncer da
mama. Por outro lado os demais elevam o risco de concomitncia com cncer.
Os fluxos brancos lcteos (galactorria) so bilaterais, poliorificiais e so
determinados por hiperprolactinemia de origem funcional (estresse, uso de drogas,
etc) ou tumoral (adenoma hipofisrio). As drogas que favorecem a produo do
lquido

nos

canalculos

mamrios

so

antiemticos

(metoclopramida),

tranqilizantes, neurolpticos, anti-depressivos e anticoncepicionais orais.


Lquido purulento, geralmente unilateral e poliorificial produzido

por

processos inflamatrios, como mastite puerperal e mastite crnica periareolar. A


primeira quase sempre causada por Staphylococcus aureus e a segunda ou
assptica ou de etiologia mista, com predomnio de germes anaerbicos.
O fluxo viscoso, multicor (acinzentado, esverdeado ou acastanhado)
comumente bilateral e poliorificial. verificado em mulheres com ectasia ductal
sem inflamao ou com processo inflamatrio, conhecido como comedomastite ou
mastite da ectasia ductal, quadro caracterizado pela dilatao dos ductos
principais retroareolares, que ocorre especialmente em multparas aps os 40
anos. Trata-se de material geralmente no infectado, constitudo de debris
celulares de clulas epiteliais descamadas.
Considerando-se a distribuio radiada dos lobos mamrios e sua
drenagem individualizada, a cada lobo corresponde um ducto principal retroareolar
(lembrando-se da separao entre os lobos por septos de tecido conjuntivo),
pode-se dizer que cada mama representa na verdade a unio de inmeras (15 a
25) unidades morfofuncionais independentes. Assim, possvel afirmar que o
risco de neoplasia (que tem origem nica monoclonal) s relevante quando o
fluxo for unilateral e monorificial. Ser maior ainda se ocorrer depois dos 50 anos
de idade ou estiver associado a ndulo palpvel ou histrico familiar de cncer de
mama.
O tipo de fluxo mais perigoso quanto ao risco de associao com
malignidade o cristalino, lembrando gua de rocha ( 50% de presena de
cncer). No derrame sanguinolento, embora a concomitncia de cncer seja
75

considervel ( 20%), a etiologia principal decorrente de processo benigno, tipo


papiloma (figura 10.1).

DIAGNSTICO
Inicialmente o diagnstico baseado em adequada anamnese e minucioso
exame fsico. Procura-se caracterizar precisamente o fluxo e classific-lo
conforme os critrios expostos. Os casos de fluxos no significantes falsos, no
espontneos ou transitrios no merecem maior ateno.
Um dado de exame fsico de grande importncia prtica a pesquisa do
ponto de gatilho, que corresponde rea da mama que ao ser pressionada se faz
acompanhar de imediato extravazamento de fluxo papilar (figura 10.2). Esta
pesquisa se faz pela palpao unidigital da mama no sentido radial, a partir da
base em direo arola. O ponto de gatilho corresponde ao local onde existe
alguma leso orgnica (por exemplo um papiloma) que, uma vez comprimida,
determina o extravazamento.
No fluxo galactorreico devem ser solicitados dosagem de prolactina e
tomografia computadorizada de sela trcica.
A propedutica imagenolgica da mama, fundamentada em mamografia e
ultra-sonografia, tem indicao mandatria em casos de fluxo papilar significante,
podendo ser solicitada, no caso, em qualquer idade. O papel da ressonncia
magntica nestes casos ainda est por ser avaliado, no entanto, havendo acesso
ao mtodo, parece ser opo complementar interessante diante de mamografia e
ecografia normais.
Os fluxos papilares de maior risco oncolgico, unilaterais e monorificiais,
requerem criteriosa investigao imagenolgica. Nas pacientes com idade inferior
a 40 - 50 anos, com mamas densas de pouca resoluo mamografia
convencional, mais indicada a mamografia digital e pode-se recomendar
tambm a ressonncia magntica mamria, para tentar descobrir alterao
oncolgica subjacente.
A ductografia exame de indicao controversa. A injeo de contraste
hidrossolvel pelo orifcio papilar acometido permite avaliao indireta da luz da
rvore ductal, e desta forma possibilita uma srie de informaes teis para o
76

manejo das pacientes com fluxo papilar. mtodo de alta sensibilidade e avalia a
localizao e a extenso das leses detectadas. Por outro lado, apresenta
grandes inconvenientes: o mais importante deles o fato de ser exame doloroso;
alm disto, o mtodo inespecfico, ou seja, no informa a natureza das leses.
Nos fluxos unilaterais est indicado o exame citolgico do material. A
constatao de clulas atpicas ou neoplsicas orienta e refora o cuidado na
conduo do caso. Nos processos benignos, especialmente nas alteraes
fibrocsticas mamrias, comum a observao de clulas espumosas com
citoplasma abundante e vacuolizado, que parecem se originar de histicitos
modificados.
Independente dos resultados citolgicos e mamogrficos, todo fluxo papilar
significante, unilateral e monorificial, precisa ser esclarecido atravs de bipsia
cirrgica. No obstante a importncia destes exames, em casos de fluxo papilar
associados a cncer, a taxa de resultados falsos-negativos de aproximadamente
10% para a mamografia e 15% para a citologia.
Como praticar a bipsia?
A tcnica da bipsia particularizada conforme o caso:
1. Se houver ndulo palpvel a bipsia deve ser realizada com inciso
sobre o mesmo, seguida da sua exrese; 2. Se existirem apenas achados de
imagem suspeitos, necessrio a bipsia ser orientada para a retirada da rea
comprometida, atravs de localizao com fio guia metlico, ou introduo de
radioistopo (ROLL); 3. Na ausncia de ndulos palpveis ou leses suspeitas
pelos mtodos de imagem, pratica-se a setorectomia dirigida, que consiste na
retirada completa da rvore ductal correspondente ao orifcio ductal com derrame.
Devido a dificuldade diagnstica especialmente nas leses papilomatosas,
a anlise histopatolgica preferencialmente realizada pela tcnica da incluso de
parafina, evitando-se os exames intra-operatrios por congelao,que levam a
grande nmero de resultados inconclusivos.

TRATAMENTO
A maior parte dos casos que procuram atendimento referindo fluxo papilar
requer apenas orientao e esclarecimento. So geralmente casos de derrames
77

bilaterais provocados por auto-expresso, s vezes exagerada, em portadoras de


alteraes fibrocsticas mamrias ou usurias crnicas de medicamentos.
Havendo necessidade de tratamento, as medidas teraputicas utilizadas
podem ser clnicas ou cirrgicas e variam conforme os diferentes tipos de fluxo.
Na galactorria o objetivo fundamental o controle da hiperprolactinemia.
Na ausncia de tumor hipofisrio prescrevem-se agonistas dopaminrgicos como
bromoergocriptina ou cabergolina, que inibem a liberao de prolactina. Nos
adenomas hipofisrios a conduta mais frequentemente adotada o tratamento
medicamentoso

nos

microadenomas

resseco

neurocirrgica

nos

macroadenomas.
Nos processos inflamatrios agudos acompanhados de derrame papilar o
tratamento antibioticoterapia, base de cefalosporinas, e anti-inflamatrios. Na
mastite crnica periareolar o tratamento cirrgico, efetuando-se a papilectomia
parcial e resseco da rea inflamada ou fistulizada.
No fluxo papilar que ocorre na ectasia ductal, a conduta cirrgica
excepcional. Normalmente a conduta apenas voltada a orientao para
adequada higiene papilar. Recomenda-se a lavagem da arola e papila com
algodo embebido em soluo aquosa de sabonetes lquidos, uma ou duas vezes
por dia. Casos de extremo desconforto provocado por excesso de material, s
vezes espesso e de odor desagradvel, podem ser tratados com resseco
subareolar dos ductos principais dilatados.
Como j foi dito, todos os casos de fluxos espontneos, unilaterais e
monorificiais devem ser esclarecidos por bipsia. Nas vezes em que indicada a
sectorectomia dirigida, pratica-se um procedimento que tem a princpio finalidade
diagnstica, mas que representa muitas vezes tambm a prpria teraputica, visto
que resseca as reas responsveis pelo derrame.
A setorectomia dirigida orientada por injeo de contraste, 0,2 a 0,5 ml de
azul de metileno, por cateterismo com agulha de butterfly no orifcio ductal. Logo
aps a injeo de contraste procede-se inciso areolar de alguns centmetros e,
a seguir, cuidadosa disseco com bisturi eltrico, que parte do ducto retroareolar
em direo ao corpo mamrio, chegando at o plano da aponeurose do msculo
peitoral maior. Retira-se a rvore ductal do lobo acometido completamente (figuras
10.3, 10.4 e 10.5).
78

A maioria dos papilomas se localiza prximo ao complexo arolopapilar,


porm, no se pode esquecer que os carcinomas, cuja excluso o principal
motivo da cirurgia, podem se localizar profundamente. Setorectomias econmicas
frequentemente deixam de diagnosticar tumores iniciais, que voltam a se
manifestar posteriormente.
Roteiro de conduta prtica para o fluxo papilar pode ser observado no
quadro 10.1.
Em algumas ocasies, com mltiplos orifcios com derrames preocupantes,
opta-se pela retirada total da regio de confluncia

dos ductos principais

retroareolares, atravs de remoo com bisturi, conhecida como resseco em


diamante, cujo desenho esquemtico aparece no captulo seguinte (figura 10.4).

79

Figura 10.1 Fluxo papilar sanguinolento provocado por papiloma intraductal (HE 100 X).

Figura 10.2 Ponto do gatilho.

Figura 10.2 Ponto do gatilho.

80

Figura 10.3 Setorectomia dirigida: injeo de azul de metileno.

Figura 10.4 Setorectomia dirigida: disseco da rvore ductal corada em azul


evidenciando volumoso papiloma
81

Figura 10.5 Setorectomia dirigida: aspecto do setor excisado.

82

Quadro 10.1 Conduta no fluxo papilar.

CLASSIFICAO

No significante
(exemplo: provocado, falso ou
transitrio)

Significante
(exemplo: espontneos,
unilateral, monorificial)

Bipsia

Presena
de ndulo

Acompanhamento

Remoo
cirrgica

Alterao por
mtodo de imagem

Bipsia guiada
(fio ou ROLL)

Sem outro
achado

Setorectomia
dirigida

83

11. MASTITES CRNICAS

As mastites so processos inflamatrios das mamas determinados por


diferentes mecanismos, que podem exibir diversos quadros clnicos. Podem ser
classificadas em agudas (lactacionais) ou crnicas (no-lactacionais), sendo que
estas ltimas, por sua vez, so subdivididas em mastite periareolar recidivante
(MPR), mastite da ectasia ductal (MED), mastite especfica (exemplo: tuberculose)
e mastite inespecfica (exemplo: mastite granulomatosa).
De maior importncia prtica so a MPR e a MED que sero abordadas a
seguir.

MASTITE PERIAREOLAR RECIDIVANTE


A MPR um processo inflamatrio da regio central da mama, de carter
crnico recidivante e que freqentemente evolui para abscesso ou fstula.
conhecida tambm por vasta sinonmia, como abscesso periareolar recidivante,
mastite periductal e fstula mamria. patologia que ocorre principalmente na
faixa etria entre os 30 e 40 anos e que tem apresentado significativo aumento de
incidncia nas ltimas dcadas.
Fisiopatologia

Em condies normais a poro intrapapilar dos ductos mamrios


revestida por epitlio glandular colunar. Este tipo de tecido se estende at 1-2 mm
da superfcie papilar, onde o revestimento cutneo feito por epitlio do tipo
pavimentoso.

84

Em determinadas pacientes, por motivo desconhecido, mas que


certamente influenciado pelo hbito de fumar, existe processo de metaplasia
epitelial, ou seja, substituio de um tipo de epitlio por outro. Neste particular, o
epitlio colunar substitudo por pavimentoso (escamoso), o qual se insinua a
partir da ctis papilar para dentro, em direo base do corpo mamrio.
O tecido escamoso neoformado libera queratina, que faz dilatar o ducto e
acaba por determinar a formao de um verdadeiro tampo local. Ocorre reao
periductal tipo reao a corpo estranho e, muitas vezes, contaminao bacteriana.
Havendo germes, predominam os anaerbios.
Todo este complexo inflamatrio promove aumento de presso intraluminal, e este o processo que determina a formao de fstula cutnea, quase
sempre exteriorizada na regio adjacente arola, onde a pele mais fina e
oferece menor resistncia rotura. A fstula geralmente unilateral e nica (figura
11.1).
Aproximadamente 90% dos casos de MPR ocorrem entre fumantes. Por
mecanismos biomoleculares, o tabagismo induz metaplasia escamosa, sendo
que quanto maior for a intensidade (durao, freqncia) do contato dos
receptores teciduais com a nicotina, maior ser a probabilidade da mulher
desenvolver o quadro. O fumo tem ao txica direta no epitlio ductal mamrio,
atravs de metablitos, como substncias epoxidas, que levam leso tecidual e
microvascular. Outrossim, parece haver tambm componente atpico especial nas
mulheres que desenvolvem MPR.
Quadro clnico

As mulheres acometidas geralmente tm idade entre 35 e 45 anos e,


tipicamente, referem surtos flogsticos de repetio no complexo areolo-papilar de
uma das mamas. Ocorrem perodos com dor local, calor e vermelhido,
intercalados por fases de acalmia. O intervalo entre os surtos no incio de alguns
meses e, com o progredir do quadro, pode ser s de algumas de semanas.
A repetio deste ciclo pode determinar incompleta involuo, persistindo
endurecimento ou nodulaes que, inclusive, promovem retrao papilar.

85

freqente o extravasamento de material sebceo-purulento pela pele,


com abertura de fstula prxima arola. A fstula tambm exibe perodos de
involuo, com parada de sada de material, fenmeno que quase sempre se
repete ulteriormente (figura 11.2).

Diagnstico

O diagnstico de MPR eminentemente clnico.


A mamografia deve ser solicitada se a paciente tiver pelo menos 35 anos de
idade, e interpretada com cautela, porque as formaes nodulares inflamatrias
acompanhadas de espessamento de pele podem simular carcinoma. Da mesma
forma a ultra-sonografia inespecfica.
De rotina no so indicados exames citolgicos ou bipsias por trocater. O
tratamento cirrgico local, conforme ser exposto adiante, tem condies de ser
realizado sem exames anatomopatolgicos prvios, porm, ao contrrio,
obrigatrio o exame do material excisado.
J foram descritos casos de carcinoma adeno-escamoso de mama, em
rea subjacente ao processo inflamatrio, que vieram requerer mastectomia.
Em contrapartida, infelizmente, no so raros os relatos de mastectomias
radicais indicadas erroneamente para tratar processos inflamatrios crnicos das
mamas, que simularam carcinoma.
Tratamento

O tratamento da MPR pode ser dividido em clnico e cirrgico.


O tratamento clnico est indicado na fase de agudizao do processo,
diante de sinais flogsticos evidentes, com o objetivo de acelerar a involuo do
quadro, minimizar os sintomas e preparar a paciente para a cirurgia, que sempre
deve ser realizada em fase de acalmia.
Considerando-se a etiologia microbiana habitualmente envolvida - germes
anaerbios - recomenda-se a antibioticoterapia com, por exemplo, metronidazol

86

400 mg, via oral, de 8/8 horas, por 10 dias. Simultaneamente prescreve-se antiinflamatrios no-hormonais.
Se existe histria de surtos prvios de inflamao de repetio, aps as
medidas de antibioticoterapia e subseqente acalmia local, est indicado o
tratamento cirrgico. Quando se trata do primeiro episdio de inflamao, na
seqncia ao tratamento clnico aguarda-se a evoluo natural do processo,
esperando-se que no haja recorrncia; frente nova agudizao, recomenda-se
novo tratamento clnico e depois cirurgia. A cirurgia na vigncia de inflamao e
sepsis leva a alta morbidade e a freqentes recidivas.
Existem vrias tcnicas cirrgicas propostas para o tratamento cirrgico da
MPR. A nosso ver aquela que proporciona mais curabilidade, com discreta
agressividade, a setorectomia mamria radial seguida de papilectomia parcial
(figura 11.3).
Esta tcnica, ao contemplar a origem do processo, isto , retirar a poro
da papila onde existe a metaplasia escamosa, proporciona menos recidivas do
que as outras tcnicas, que no retiram parte da papila.
As tcnicas baseadas na exciso subareolar dos ductos principais, alm de
favorecerem a recidiva, podem levar diminuio da sensibilidade na papila, o
que ocorre na maioria das vezes.
Para orientar a resseco til a introduo de estilete fino pelo orifcio
papilar a ser retirado, que se exterioriza pelo stio fistuloso, quando presente, ou
ento, a aproximadamente 2 cm da arola. A resseco feita em fuso radial,
seccionando-se em rea de tecido sadio, com profundidade de alguns
centmetros. O fechamento feito em dois planos de pontos separados, aps
hemostasia cuidadosa. O plano profundo suturado com fio de absoro lenta e,
a pele, com fio inabsorvvel monofilamentado. Pode-se evitar a drenagem na
maioria das vezes.
O resultado esttico bastante satisfatrio. O ndice de recidivas
considerado baixo com esta tcnica (em torno de 5%), que obrigatoriamente retira
parte da papila e resseca o ducto envolvido na gnese do processo. Sempre que
necessrio, aproveita-se o ato cirrgico para promover a desinverso de papilas
retradas, fixando-a por baixo com um ponto em X com fio inabsorvvel grosso.

87

Na eventualidade de ocorrer recidiva induzida pelo fumo intenso e


persistente, considera-se a possibilidade da alterao epitelial comprometer
mltiplos ductos. Neste caso, est indicada a papilectomia total e a exciso dos
ductos principais infra-areolares, por meio de inciso circular peripapilar,
preservando a maior parte da arola, que fechada por sutura em bolsa central.
Posteriormente, aps completa cicatrizao local, pode-se realizar a reconstruo
plstica da papila, valendo-se dos diversos recursos para este fim.
No entanto, devido agressividade do procedimento indicado na recidiva,
fundamental ouvir a vontade da prpria paciente que, s vezes, diante de grau
leve ou moderado de sintomatologia, prefere conviver com o problema.

MASTITE DA ECTASIA DUCTAL


A MED uma reao inflamatria crnica da regio central da mama, que
acompanha a dilatao dos ductos principais retro-areolares e que, clinicamente,
manifesta-se por fluxo papilar sebceo-purulento.
J foi denominada no passado de comedomastite, mastite de clulas
plasmticas e varicocele mamria. entidade distinta da MPR, porque tem
epidemiologia, fisiopatologia, quadro clnico e respostas teraputicas diferentes.
Apesar disto, alguns autores insistem em englob-las sob o rtulo nico de
mastites periductais, dificultando a interpretao das casusticas publicadas e seus
resultados.

Etiopatogenia

A dilatao de alguns ductos principais infra-areolares (geralmente de 3 a 5)


representa o fator principal no determinismo do quadro. Estes ductos dilatados
chegam a apresentar cada um at 0,5 cm de dimetro e exibem esta alterao
pela extenso de alguns centmetros abaixo do complexo arolo-papilar.
Comumente, a parede do ducto fica espessada. O ducto dilatado pode se encurtar
e exercer trao sob a papila, e isto pode levar retrao papilar.
A luz destes ductos contm secreo, rica em clulas de infiltrado
inflamatrio e substncia amorfa formada por fragmentos celulares e gordura.
88

Entremeando os ductos, existe infiltrado inflamatrio com plasmcitos, linfcitos e


macrfagos em abundncia.
A cultura do fluxo papilar verificado nestas condies quase sempre
evidencia bactrias, podendo existir germes aerbicos, como Staphylococcus
aureus, bactrias Gram-negativas, e anaerbicos, como os Bacterides. No h
nenhuma relao entre o hbito de fumar e a MED.
Devido ao fato dos ductos ectsicos apresentarem secreo no seu interior
e a secreo na mama ser controlada pela prolactina, alguns autores sugeriram o
possvel papel deste hormnio na fisiopatologia da MED. Existe hiperprolactinemia
severa e persistente (acima de 50 ng/l) em 20% das vezes e hiperprolactinemia
transitria somente durante a inflamao em 25%. Mas a relao causa-efeito
controversa: a mastite pode ser manifestao de hiperprolactinemia ou, ao
contrrio, a prpria inflamao mamria pode levar hiperprolactinemia
neurognica, mediada pelo estmulo de nervos torcicos.
Quadro clnico

As pacientes afetadas so, na sua maioria, multparas na faixa etria


prxima aos 50 anos. Apresentam geralmente endurecimento retroareolar
esboando, s vezes, um ndulo. Freqentemente existe retrao papilar, que
pode ser bilateral.
O fluxo papilar tpico: espesso, amarelado e sebceo. Exterioriza-se
mediante leve expresso e, em certos casos, at espontaneamente. Prurido e
sensao de queimao papilar tambm so freqentemente referidos.
Os sintomas so crnicos e tendem a perdurar vrios anos.
Tratamento

A intensidade da manifestao clnica comanda a teraputica.


Os

casos

leves

requerem

apenas

medidas

higinicas

locais,

recomendando-se lavagem diria com algodo embebido em soluo aquosa de


sabonete antissptico lquido.

89

A prescrio de drogas dopaminrgicas pode ser considerada para alvio


dos

sintomas

na

profilaxia

de

recidivas,

especialmente

frente

hiperprolactinemia.
O uso de antibiticos e anti-inflamatrios discutvel, entretanto, pode ser
empregado nas pacientes muito sintomticas, evitando o tratamento cirrgico.
Havendo forte sintomatologia, com sada intensa de material indesejvel
pela papila, est indicada a teraputica cirrgica, que basicamente a resseco
em diamante dos ductos principais retro-areolares, atravs de inciso periareolar
(figura 11.4).
Nesta tcnica, depois da inciso periareolar ressecada a bisturi uma rea
de alguns centmetros de extenso e profundidade logo abaixo da papila. Se
houver retrao papilar, aproveita-se a oportunidade para se desfazer as traves de
aderncia, liberando a papila e fixando-a na posio ereta por meio de sutura em
bolsa ou em X, com fio inabsorvvel, para fortalecer sua base de sustentao.

90

metaplasia
escamosa

fstula

Figura 11.1 Esquema da fisiopatologia da mastite crnica periareolar recidivante.

Figura 11.2 Mastite crnica periareolar recidivante.


91

a)

b)

Figura 11.3 Tratamento cirrgico da mastite crnica periareolar recidivante: a)


introduo de estilete da papila ao stio fistuloso; b) papilectomia parcial e
setorectomia mamria radial.

Figura 11.4 Tratamento cirrgico da mastite da ectasia ductal - tcnica da


resseco em diamante.

92

III.
CNCER

93

12. EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO

Para compreenso deste captulo importante recordar alguns conceitos


bsicos de epidemiologia clnica.
Prevalncia a proporo de pessoas que apresentam uma condio
clnica ou desfecho em determinado ponto no tempo e estima a probabilidade de
um indivduo ficar doente neste perodo. Varia de 0 a 1 (0 a 100%). A prevalncia
depende da incidncia e da durao da doena.

Prevalncia =

n de casos existentes em um perodo especfico


populao total
n de casos existentes em um perodo especfico

populao total
Incidncia a proporo de pessoas que ficam doentes durante um perodo

especfico de tempo (novos casos).

Incidncia =

n de casos novos durante um perodo de tempo


populao sob risco

O risco relativo (RR) expressa a fora de associao entre exposio e


doena e indica a probabilidade de desenvolver doena no grupo exposto a
determinado fator em relao ao grupo no exposto.
Um RR de 1 ocorre quando a incidncia a mesma nos dois grupos e
equivalente a no associao entre exposio e doena. Um RR maior que 1
verificado quando o risco de doena maior entre os expostos ao fator em
comparao com os no expostos; RR de 1,7, por exemplo, significa que o risco

94

de doena entre os expostos 1,7 vezes o risco de doena entre os no expostos,


ou seja, 70% maior.

Quando se est estudando fatores de proteo, o RR menor que do que


1. Por exemplo, RR de 0,6 significa que o risco de doena entre os expostos foi
0,6 vezes o risco de doena entre os no expostos, ou que houve uma proteo
de 40%.

Doena
Exposio
Sim

No

Positiva

Negativa

Incidncia de doena entre os expostos = a/a + b


Risco relativo =
Incidncia de doena entre os no expostos = c/c + d

Dados epidemiolgicos

Nas ltimas dcadas ocorreu em praticamente todo o mundo significativo


aumento da incidncia de cncer de mama, sendo que atualmente estima-se que
sejam diagnosticados aproximadamente 1.200.000 novos casos por ano no
mundo.
O cncer de mama, em termos mundiais, responsvel por 20-25% de
todas as neoplasias malignas na mulher e 15-20% das mortes por cncer.
No Brasil, segundo estimativas do Instituto Nacional do Cncer (2006), so
diagnosticados quase 50.000 novos casos de cncer de mama no sexo feminino
por ano e morrem anualmente aproximadamente 9.000 mulheres por ano por esta
neoplasia. Em mdia para cada 120 mulheres com cncer de mama detecta-se 1
no sexo masculino.
95

Interessante sinalar em nosso pas as diferenas de taxas regionais,


expressas em termos de incidncia anual por 100.000 mulheres. No pas como um
todo, esta taxa oscila em torno de 35 e nas vrias regies geogrficas estas cifras
so: regio Sudeste 55, regio Sul 35, regio Centro-Oeste 25, regio Nordeste 20
e regio Norte 5. Estes dados indicam que quando maior for o desenvolvimento
scio-econmico de uma regio, maior ser a taxa de incidncia de cncer de
mama.
Nos EUA 1 em cada 9 mulheres desenvolve cncer de mama algum dia de
sua vida; no Brasil esta relao avaliada em 1 para 17.
Um fato curioso que as taxas de incidncia do cncer de mama nos EUA
em mulheres acima de 50 anos se reduziram cerca de 8% desde o ano de 2001, e
mantiveram-se estveis naquelas com menos idade. Da mesma forma caiu a
incidncia de tumores com receptores estrognios positivos e se manteve a dos
com receptores negativos. Em paralelo ocorreu diminuio do uso de reposio
hormonal no climatrio das mulheres americanas, o que permitiu a especulao
de que tenha havido uma relao direta entre os eventos.
Apesar de que tem ocorrido aumento na verificao de cncer nas mamas
de mulheres jovens, em todas as raas quanto maior a idade maior chance da
mulher apresentar cncer de mama. A chance de uma idosa com 80 anos
desenvolver cncer de mama aproximadamente 25 vezes maior do que uma
jovem de 30.
Estimulante a constatao de que alguns pases como a Inglaterra, esto
apresentando diminuio da mortalidade por cncer de mama, apesar do aumento
de sua incidncia. Epidemiologistas birtnicos atribuem este sucesso ao
diagnstico precoce mamogrfico, cirurgia em fase inicial da doena e ampliao
do uso da terapia sistmica adjuvante. Em 2000 na Inglaterra a taxa de
mortalidade por cncer de mama foi de aproximadamente 60/100.000 mulheres,
sendo que em 1980 estava acima de 70.
Fatores de elevao de risco

Empiricamente os nveis de elevao de risco para uma mulher desenvolver


cncer de mama so classificados em: alto, mdio e pequeno. A mulher com alto
96

risco apresenta RR para desenvolvimento de cncer de mama superior ou igual a


4.0; aquela com risco medianamente elevado tem RR inferior a 4.0 e superior a
2.0; e naquela com elevao de risco pequena o RR situa-se entre 1.0 e 2.0.
Os fatores que conferem alto risco so: dois ou mais parentes de primeiro
grau com cncer de mama em qualquer idade, pelo menos um parente de primeiro
grau com cncer de mama na pr-menopausa, suscetibilidade gentica por
mutao hereditria comprovada, neoplasia lobular in situ e hiperplasia epitelial
atpica.
Entre todos os casos do cncer de mama acredita-se que 5% tenha origem
hereditria e 95% sejam acontecimentos espordicos no familiares.
Considerando-se os casos de cncer de mama com base hereditria,
mutaes de BRCA-1 so detectadas em 20%, de BRCA-2 em 20%, de CHEK 2
em 5%, de p53 em 1%; ou seja em mais de 50% no se conhece ainda quais
genes esto mutados. Do total dos casos de cncer de mama (hereditrios mais
espordicos) apenas 2-3% se devem a mutaes de BRCA-1 ou 2. Estes genes
(BRCA-1 e 2) surgem mutados ao nascimento em mdia em 1 para cada 1000
mulheres, sendo que em judias askenazitas a mutao muito mais freqente,
chegando at a 1 para 50. Em mdia, a literatura aponta que mutao de BRCA-1
leva a 65% de risco cumulativo para cncer de mama e 30% de cncer de ovrio,
enquanto que a de BRCA-2 leva a 45% de chance de cncer de mama e 10% de
ovrio.
As leses histopatolgicas neoplasia lobular in situ e hiperplasia epitelial
atpica so marcadores de risco especial para o cncer de mama, mais do que
verdadeiras leses precursoras pr-malignas. Em outras palavras, o cncer aps
estas leses no necessariamente vem a ocorrer nas adjacncias da leso
previamente diagnosticada, e pode sobrevir em qualquer quadrante mamria
homolateral ou na mama oposta.
Risco mediamente elevado configura-se frente a: um parente de primeira
grau cncer de mama aps a menopausa, irradiao torcica prvia e alta
densidade mamogrfica.
A exposio a radiao ionizante intensa, seja secundria a acidente
nuclear ou a tratamento radioterpico de neoplasias torcicas, eleva o risco,
principalmente quando a ocorrncia se der na peri-adolescncia.
97

Quanto maior for a poro da mama com alta densidade mamogrfica,


comparada ao padro de densidade para sua faixa etria, maior o risco de cncer.
O problema se salienta quando a alta densidade mamogrfica se verificar a partir
de 50 anos. O aumento da densidade se deve abundncia de tecido epitelial e
conjuntivo em detrimento da frao adiposa. Explicaes para a elevao de risco
relacionam-se com a maior quantidade de tecido epitelial exposto a carcingenos,
e ao mais intenso estmulo de estrognios promotores.
Para elevao de risco considerado leve contribuem: menarca precoce,
menopausa tardia, nuliparidade, idade do primeiro parto aps os 35 anos, terapia
de exposio hormonal prolongada, obesidade, sedentarismo, alcoolismo e
alteraes proliferativas sem atipias do epitlio mamrio.
Os hbitos reprodutivos conseqentes ao estilo de vida da mulher moderna
e o excessivo nmero de ciclos menstruais elevam o risco para o cncer de
mama. Pinotti e col., a partir da premissa de que os fatores de risco reprodutivo
para o cncer de mama tm relao com nmero maior dos ciclos menstruais
ovulatrios (menopausa tardia, menarca precoce, ausncia de gravidez, ausncia
de lactao, etc.), estudaram a relao entre nmero de ciclos menstruais
ovulatrios e risco de cncer de mamrio. Aps estudo epidemiolgico detalhado,
demonstraram que o risco aumenta progressicamente medida que os ciclos
menstruais considerados ovulatrios aumentam em nmero. Para mulheres com
mais de 400 ciclos menstruais ovulatrios durante a vida o risco relativo calculado
foi de 3,3.
A amamentao parece proteger de maneira indireta; especialmente
quando prolongada e repetida, diminui o nmero de ciclos menstruais.
O aumento de massa corprea por obesidade e sedentarismo aumenta a
produo perifrica de estrognios e, provavelmente por isto, faa crescer o risco.
A reposio hormonal prolongada, por mais de 5 anos, favorece o
aparecimento do cncer de mama na populao geral, em mdia RR= 1,3. A
reposio s com estrognios complica menos que a combinada com
progesterona, e assim no se recomenda reposio hormonal combinada em
mulheres histerectomizadas, que no precisam deste hormnio para proteo
endometrial.

98

Vale informar, no contexto dos hormnios exgenos, que anticoncepo


oral no influencia no risco de cncer de mama das mulheres, exceto naquelas
com predisposio gentica.
H uma ligao bem conhecida entre o consumo excessivo de lcool e
risco de cncer de mama. O risco aumenta a partir de 3 drinks de alto teor
alcolico por dia e quanto maior o vcio de alcoolismo (ingesto e durao) pior
para a carcinognese mamria.
As hiperplasias epiteliais mamrias sem atipas e os papilomas so
alteraes proliferativas benignas que incrementam discretamente o risco. Sem
importncia so as alteraes no proliferativas (fibrose, microcistos, mastites e
metaplasia apcrina). Embora seja assunto controverso, a tendncia hoje para
se admitir que os fibroadenomas e os macrocistos tambm se associem com
algum acrscimo no risco de cncer no futuro.
O quadro 12.1 sistematiza os fatores de risco e os discrimina conforme os
nveis de elevao de risco.

Modelos matemticos estimativos de risco

Obviamente a associao de mais de um fator de risco na mesma pessoa


promove adio na chance de desenvolvimento do tumor.
Existem na literatura algumas tentativas de se propor escores que
combinam diversos parmetros de risco. O que ficou mais conhecido foi o modelo
matemtico proposto por um estatstico norte-americano chamado Gail, que, em
funo de alguns poucos dados, fornece a probablidade de a mulher vir a
apresentar cncer de mama nos 5 anos seguintes e durante a vida toda. Os
parmetros considerados no teste so: idade, nmero de parentes de primeiro
grau com cncer de mama, nuliparidade ou idade do primeiro parto, idade da
menarca, nmero de bipsias prvias e diagnstico prvio de hiperplasia atpica.
O modelo disponvel na forma de disquete e de calculadora de bolso e as
frmulas matemticas so calculadas em instantes, aparecendo na tela as
informaes desejadas de risco. Esse mtodo tem sido validado em inmeras
casusticas, especialmente para mulheres acima de 40 anos e cncer no-

99

hereditria. Geralmente se admite como risco muito elevado o ndice de Gail


superior a 1,6 nos prximos 5 anos (http://brca.nci.nih.gov).
Um outro modelo bastante conhecido o de Claus, particularmente til para
mulheres com histria de cncer de mama familiar. Leva em considerao a idade
da paciente e a idade de aparecimento do cncer de mama nos parentes de
primeiro e/ou segundo graus afetados e prev o risco cumulativo de cncer de
mama at os 80 anos.

100

Quadro 12.1 Classificao dos fatores de elevao de risco para o cncer de


mama.

RISCO
Pequeno (RR < 2)
menarca precoce

Mdio (RR 2 4)

Alto (RR > 4)

um paciente de I grau com um parente de I grau com


cncer de mama aps a

cncer de mama na pr-

menopausa tardia

menopausa

menopausa

nuliparidade

irradiao torcica

dois parentes de I grau


com cncer de mama em

primeiro parto aps 35

alta densidade

anos

mamogrfica

qualquer idade

mutao gentica
terapia de reposio

hereditria (BRCA1-2)

hormonal prolongada
neoplasia lobular in situ
obesidade
hiperplasia epitelial atpica
sedentarismo

alcoolismo

alteraes proliferativas
sem atipas

101

13. FORMAO E HISTRIA NATURAL

O carcinoma de mama inicia-se na unidade dctulo-lobular, ao que tudo


indica em clulas tronco tumorignicas. A partir da origem unicelular desenvolvese um clone alterado, com potencial de agressividade e evoluo geneticamente
determinado, ao qual se contrape a defesa natural do organismo hospedeiro.
Apenas uma minoria das clulas de carcinoma de mama tem capacidade
de reproduzir o tumor em animais. Ao se inocular milhares de clulas indistintas de
carcinoma de mama humano em ratas imuno-deficientes no se obtem tumor no
animal, porm, se for injetada apenas uma frao de certo tipo delas, com
determinados marcadores de superfcie celular tpicos de clulas jovens,
separadas por citometria de fluxo, estas clulas conseguem crescer in vivo, com
propriedades de auto-renovao. Estas clulas foram reconhecidas como
tumorignicas (por hiptese clulas tronco) e as demais no tumorignicas. A
injeo de apenas 100 clulas tronco permite a formao de novo tumor de mama
em ratas, enquanto que centenas de milhares das outras, com fentipos variados,
no reproduzem o tumor.
Segundo o modelo atual de carcinognese mamria, denominado
hierrquico, a clula tronco geneticamente modificada, pode evoluir para duas
linhagens de clulas neoplsicas, uma de clulas epiteliais luminais que
expressam receptores estrognicos, e outra de clulas basais mioepiteliais,
formando tumores basalides (sem receptores estrognicos) ou tumores
mioepiteliais.
O modelo tradicional de carcinognese, conhecido como estocstico,
preconizava que a modificao gentica inicial podia ocorrer em qualquer tipo de
clula adulta, epitelial luminal ou basal.

102

A diferenciao lobular da mama inicia-se 1-2 anos aps a menarca,


quando os brotos terminais se diferenciam em lbulos, os quais podem ser
classificados em tipos I, II e III. O lbulo tipo I corresponde ao ducto terminal, com
4-10 dctulos. A gradual ramificao e formao de novos dctulos determina a
passagem para lbulo tipo II, com mdia de 40-50 por lbulo. No lbulo tipo III
existem de 80-90 dctulos por lbulo. De maneira decrescente, ao contrrio, a
traduzir decrscimo na cintica celular, no tipo I existem aproximadamente 32
clulas em cada corte transversal, no tipo II 15 e no tipo III 10.
Nos lbulos tipo III das multparas as clulas so mais refratrias
carcinognese e a diferenciao tecidual verificada na gestao, principalmente
em primeira gestao em idade precoce, leva a uma mudana da assinatura
gentica nas clulas me, denominadas, por eles, clulas tronco II.
Sabe-se que aps a menopausa, tanto em nulparas como em multparas, o
tecido mamrio involui, passando a ser representado por lbulos de tipo I, com
suscetibilidade diferente carcinognese. Russo e col. relataram que os lbulos
tipo I das nulparas so diferentes, nunca sofreram diferenciao e retiveram alta
concentrao de clulas epiteliais passveis de transformao neoplsica, que
eles denominaram de clulas tronco I.
A carcinognese mamria e um processo seqencial longo, demora mais
de uma dcada e pode ser subdividida em 3 etapas: iniciao, promoo e
progresso. Este processo complexo unidirecional, contnuo ou intermitente,
com perodos de interseco e simultaneidade de etapas e resultado da
interao de fatores genticos com o estilo de vida, meio ambiente e defesas do
hospedeiro.

Fase de iniciao

A fase de iniciao depende da atuao de fatores carcinogenticos sobre


a clula alvo lesando seu contedo de DNA nuclear, promovendo alterao na
regulao de seu ciclo celular e gerando clone celular modificado. A clula, assim
iniciada, sofre modificao na sua carga gentica e a transmite s clulas-filhas.
As alteraes estruturais genticas iniciadoras so basicamente de 4 tipos:
translocao cromossmica (segmento cromossmico, genes ou parte de genes,
103

aps quebra da molcula do DNA, inserem-se em outros stios do cromossomo),


amplificao (em vez da nica no alelo de determinado gene passa a ocorrer
mltiplas cpias e conseqentemente mais transcrio), deleo (perda completa
ou parcial de um gene ou de segmento cromossmico com muitos genes), e
mutao pontual (alterao no pareamento das bases nitrogenadas).
Alm da alterao inicial, novos danos genticos vm a ocorrer. Estima-se
que normalmente ocorra 1 mutao em cada 10 divises de clulas, isto , a
mutao evento raro. Para que um tumor se forme ocorrem inmeras outras
mutaes na expanso clonal; este aumento na taxa de mutao denominado
instabilidade genmica, que ocorre nas neoplasias malignas nas quais genes
mutados inativam vias de reparo do DNA lesado, como p53, ciclina D e ATM.
A via das protenas codificadas pelo gene p53 normal, por exemplo,
particularmente importante para evitar a evoluo de clulas com DNA lesado.
Atua reparando o DNA (enzima ribonucleotidio redutase), inibindo o ciclo celular
bloqueio pr-mittico (fase G2), regulando a apoptose e inibindo a angiognese.
Cerca de 20% dos cnceres de mama apresentam p53 mutado. O gene p53
localiza-se no brao curto do cromossomo 17.
Os cnceres de mama podem ser subdivididos em espordicos (95% dos
casos) e hereditrios, quando se herda ao nascimento uma predisposio
gentica (5%). Os cnceres hereditrios tendem a ocorrer mais cedo na vida das
mulheres e a serem bilaterais, ao passo que os espordicos costumam ocorrer em
idade mais avanada.
Todo cncer de mama (espordico ou hereditrio) tem origem gentica e os
mecanismos iniciadores so dois: perda de ao de genes supressores (mais
freqente) e ativao de proto-oncogenes (figura 13.1).
Mesmo em cnceres de mama espordicos, a alterao gentica mais
prevalente a perda de funo de genes supressores, como CDH1, p53, p16,
CHEK-2 e PTEN. O CDH1 o gene mais comumente afetado; localiza-se no
cromossomo 16 e codifica a expresso de E-caderina. Nos tumores hereditrios,
os genes supressores mais amide

mutados so BRCA-1 e BRCA-2

(aproximadamente 30% dos casos de cncer de mama hereditrios).


Os genes supressores exercem funo reguladora, promovendo a sntese
de protenas que bloqueiam a multiplicao celular ou a reparao de DNA lesado.
104

Para ser inativados requerem mutao pontual ou deleo, fenmenos que devem
ocorrer nos dois genes alelos. A inativao apenas em um dos alelos, herdada ao
nascimento ou adquirida, compensada pelo alelo normal.
Knudson props a teoria dos dois estgios para o determinismo gentico da
carcinognese atravs da perda da ao dos genes supressores. Para que uma
alterao tumoral maligna se verifique, necessrio que ocorra mutao gnica
nos dois cromossomos homlogos. Assim, nos casos espordicos so precisos
dois processos mutagnicos distintos; nos casos hereditrios, preexiste uma
mutao gentica ao nascimento e apenas mais uma mutao no outro
cromossomo necessria. O mecanismo de invativao da cpia normal de um
gene supressor no cromossomo alelo chamado de perda de heterozigose (LOH
loss of heterozigosity).
J foi demonstrado, que os genes supressores podem ser inativados por
fenmenos epigenticos, como o silenciamento gentico provocado pela
metilao, adio de um grupamento metil (CH3) em base nitrogenada nos
nucleotdeos da molcula de DNA. Neste caso no se altera a seqncia de
nucleotdeos de um gene, porm a metilao impede a sua expresso protica e a
caracterstica passa a ser transmitida nas divises celulares s clulas filhas.
Nos casos de cncer hereditrio a primeira mutao germinativa (ocorre
em todas as clulas do corpo ao nascimento) e a segunda somtica (s nas
clulas tumorais); nos cnceres espordicos as duas mutaes so somticas e
so verificadas apenas em clulas do tumor.
As protenas produzidas pelos genes BRCA-1 e 2 normais (sem mutao)
atuam bloqueando a proliferao celular, especialmente atuando nas fases G 1 e
S e colaborando no complexo de reparao do DNA.
O gene BRCA-1, quando mutado, favorece a ocorrncia de tumores de
mama e ovrio. Nestes casos a menina j nasce com predisposio gentica,
decorrente de mutao germinativa em um dos alelos cromossmicos, na regio
correspondente a 17q-21, e pode ocorrer durante a vida a perda de heterozigose
na regio alela correspondente, o que implicaria na modificao necessria para
desencadear a alterao no ciclo celular, obedecendo teoria dos dois passos
proposta por Knudson para a inativao de genes onco-supressores.

105

Um segundo gene que quando mutado confere alta suscetibilidade ao


cncer de mama foi mapeado no cromossomo 13 (13q12) e est relacionado
igualmente com aparecimento de cncer de mama precoce, mas no implica tanto
em predisposio a cncer de ovrio. Esse gene (BRCA-2) tambm est
relacionado ao cncer de mama masculino.
Em mdia, a literatura aponta que mutao de BRCA-1 leva a 70% de risco
cumulativo para cncer de mama e 40% de cncer de ovrio, enquanto que a de
BRCA-2 leva a 40% de chance de cncer de mama e 10% de ovrio, e aumenta
tambm a chance de cncer de mama no homem.
A ativao dos oncogenes tambm se deve a transtornos genticos. Os
oncogenes HER-2, c myc, ciclina D1, EGF, int-2 que estimulam a diviso celular
so ativados por amplificao; o ras tambm multiplicador celular por mutao
pontual; e o bcl-2, ativado por translocao e inibe a apoptose (morte celular
geneticamente programada).
No caso dos oncogenes basta ocorrer a modificao em um dos
cromossomos alelos para o efeito deletrio seja produzido (alterao dominante).
Este efeito pode ser de dois tipos, uma vez ativado um oncogene: a) estmulo ao
crescimento tumoral, pelo incentivo diviso celular, resgatando clulas latentes
em fase G0 do ciclo celular e fazendo-as entrar no ciclo mittico, ou b) inibio da
apoptose.
A maior parte dos oncogenes, como o HER-2, leva produo de protenas
da

famlia

das

tirosina

quinases,

que

so

receptores

transmembrana,

catalisadores da transferncia de fosfato da molcula de ATP para o agrupamento


hidroxila de tirosina nas protenas alvo. As tirosina quinases so importante
transdutoras intracelulares de sinais relacionados com os mecanismos celulares
de proliferao, diferenciao e migrao.

Fase de promoo

Uma vez geneticamente modificadas as clulas passam a se multiplicar,


podendo ser estimuladas por fatores promotores. Estima-se que por ocasio do
diagnstico clnico de um tumor com a dimenso de 1 cm existam 10 clulas,
106

tenham havido pelo menos 30 divises mitticas celulares e decorridos pelo


menos 10 anos desde a iniciao gentica.
Entre os fatores promotores mais importantes da carcinognese mamria
esto os hormnios esterides, cuja potncia de ao sobre a mama
dependente do estgio de amadurecimento e diferenciao da unidade
ductolobular.
Existem dois perodos mais vulnerveis para a promoo do cncer de
mama. O primeiro, na poca do desenvolvimento mamrio, que corresponde ao
intervalo entre os 10 anos de idade e a primeira gestao a termo; o segundo, na
poca

esperada

da

involuo

mamria,

na

ps-menopausa,

quando

fisiologicamente o tecido epitelial se atrofia.


Estes perodos de janelas de risco correspondem a perodos da vida da
mulher em que existe suscetibilidade maior da clula tronco mamria a eventuais
agentes iniciadores da carcinognese e, logo, mais sensibilidade promoo
hormonal.
Este modelo terico sugere participao endcrina, especialmente de
hormnios estrognicos endgenos, na carcinognese mamria. Os estrognios
so reconhecidos como sendo os principais agentes estimuladores da proliferao
celular mamria. Seu mecanismo de atuao parece ser primordialmente indireto,
interagindo com outros hormnios e fatores de crescimento do epitlio e do
estroma.
Pouco se sabe sobre a ao isolada da progesterona. Dados obtidos de
bipsias sugerem que a proliferao celular influenciada pelo estrognio maior
quando este estmulo ocorre simultaneamente ao estmulo progesternico. Na
primeira fase do ciclo menstrual, o volume nuclear das clulas do epitlio ductal
bem menor que na segunda fase, e mitoses s ocorrem nesta ltima, quando
existem ao sinrgica de estrgenos e progesterona.
Na segunda metade do sculo XX, ocorreram acentuadas mudanas no
padro reprodutivo das mulheres, que passaram a engravidar tarde e ter reduo
do nmero de perodos gestacionais e aleitamento, fazendo com que a mulher
experimente longa sucesso de ciclos menstruais. Enquanto no passado a mulher
menstruava aproximadamente 50 vezes em toda a sua vida, a mulher moderna
menstrua em mdia 350 vezes. E esses numerosos ciclos menstruais elevam o
107

risco de cncer de mama, lembrando que na primeira metade do ciclo menstrual a


concentrao de estradiol chega a atingir 500 pg/ml.
Pinotti et al. demonstraram que o nmero de ciclos menstruais ovulatrios
(portanto, sob ao tambm da progesterona) tem relao direta com o risco
relativo de aparecimento de mama. Um total de 174 casos de cncer de mama foi
comparado com 325 casos-controle. A mdia de nmero de ciclos menstruais
considerados ovulatrios (em toda a vida) foi de 323,6 no grupo cncer de mama
e de 279,7 no grupo-controle. O risco relativo para cncer de mama foi
progressivamente maior, conforme o nmero de ciclos menstruais ovulatrios
experimentados pelas pacientes, e, para um nmero de ciclos > 400, o risco
relativo foi de 3,3 (IC 95%: 1,7-6,2).
Com efeito contrrio, a ocorrncia de gestao entre 15 e 20 anos de idade
de maneira indiscutvel o risco de cncer de mama. Os motivos dessa proteo
devem estar relacionados ao de hormnios placentrios, como a
gonadotrofina corinica e o estriol sobre as clulas tronco. A primeira,
experimentalmente, tem ao protetora comprovada, conferindo refratariedade a
animais aos estmulos de iniciao carcinogentica qumica. O estriol, cuja
concentrao desproporcionalmente multiplicada na gestao, a nica frao
estrognica quase desprovida de atividade mitognica, podendo, na gestao,
ocupar os receptores hormonais, que seriam estimulados pelo estradiol.
O estradiol (a frao mais potente dos estrognios) e a progesterona atuam
primordialmente mediante interao com protenas receptoras de hormnios intranucleares, atividade genmica, transcrio e produo de fatores de crescimento
(figura 13.2). O estradiol liga-se com receptores estrognicos (RE) e induzem a
produo nas clulas epiteliais de TGF (transforming growth factor alpha), IGF1 (insulin growth factor 1) VEGF (vascular endothelial growth factor) PDGF
(platelet derived growth factor) e IRS2 (insulin receptor substrate 1) que depois
de liberados, voltam a estimular a diviso celular destas prprias clulas por efeito
autcrino. Existem evidncias de que o estradiol atue tambm de maneira
independente de RE, diminuindo a produo de TGF- (transforming growth
factor beta), nos fibroblastos do estroma por efeito parcrino, fator este que, por
sua vez, tem ao antagnica e inibidor da multiplicao celular.

108

A maioria dos genes regulados pelos estrognios so importantes para


proliferao celular, inibio de apoptose, estmulo invaso e progresso e
favorecimento da angiognese.

Fase de progresso

O epitlio ducto-alveolar disposto em duas camadas, uma de clulas


epiteliais luminais e outra que a circunda, de clulas mioepiteliais. As clulas das
duas camadas so conectadas por caderinas, protenas de adeso celular, que
exercem ao reguladora de polaridade, turn-over e migrao. As clulas
luminais aderem-se uma as outras por E-caderinas, as mioepiteliais entre si por Pcaderinas, e as clulas luminais com as mioepiteliais pelas caderinas
desmossmicas. O sistema das caderinas protetor contra a progresso tumoral,
e o processo da progresso comea com desarranjo neste sistema, ao que tudo
indica geneticamente determinado deste o principio, pela perda de heterozigose
no alelo CDH 1.
A fase de progresso manifesta-se depois que as clulas neoplsicas j se
desenvolveram a ponto de formar um tumor inicial e lograram invadir a membrana
basal subepitelial e atingir o estroma subjacente.
A invaso a passagem de um carcinoma in situ para infiltrativo. Isso
depende da interao entre as clulas malignas e a matriz extracelular, com as
clulas tendo de atravessar a membrana basal e atingir o estroma intersticial. A
partir da, existe condio de acesso aos vasos linfticos e/ou sangneos e de
metastatizar.
A capacidade de invaso influenciada pela atividade enzimtica. Entre as
enzimas envolvidas merecem ateno especial a metaloproteinase I, a catepsina
D e a colagenase do tipo IV. Essas enzimas tm ao proteoltica e colaboram na
degradao da membrana basal.
Clulas estromais e macrfagos que circundam os ductos terminais
concorrem para a progresso ou restrio tumoral, atravs de fatores de
crescimento, (como IGF-1, FGF-7 e CSF-1) ou inibitrios (interleucinas) que
parecem interagir com as clulas tronco progenitoras em seu nicho de microambiente.
109

As enzimas citadas, especialmente as metaloproteinases, e as do sistema


uroquinase ativadora de plasminognio (PA) que convertem plasminognio em
plasmina, degradam a matriz extracelular estromal e, associadas ao regime de
hipoxia local, estimulam a neoangiognese, fundamental para a disseminao
neoplsica.
Participam, ainda, clulas circulantes progenitoras de clulas endoteliais,
que produzem fatores estimulantes de angiognese. Os mais potentes deles so
VEGF (vascular endothelial growth factor) e o PDGF (platelet-derived growth
factor), que exercem seu efeito atravs de receptores de tirosina quinase
presentes nas clulas endoteliais. O VEGF estimula tambm, a linfangiognese
peritumoral, sendo a via linftica a preferencial para a disseminao do cncer de
mama.
A figura 13.3 resume esquematicamente a histria natural do cncer de
mama.
Crescimento tumoral

O principal fator determinante do ritmo de crescimento tumoral a


porcentagem de suas clulas que esto em diviso atravs do ciclo celular (frao
de proliferao). Este ciclo tem durao varivel, como mdia de 80-90 horas, e
dividido em 4 estgios: G1, S, G2 e mitose; as clulas latentes, fora do ciclo celular
esto em estgio G0 (figura 13.4).
As duas clulas filhas diplides originrias de um ciclo mittico entram em
estgio G1, (gap 1), que o intervalo entre o final da diviso celular e o incio da
prxima fase de sntese do DNA (S). O estgio G1 dura em mdia 60 horas e
corresponde ao perodo de produo de protenas necessrias para a duplicao
do DNA, especialmente as ciclinas C, D e E e as quinases dependentes de
ciclinas (cdk), que so influenciadas por estmulo estrognico. Existe um ponto no
estagio G1, denominado ponto de restrio, a partir do qual as clulas ou se
encaminham para o estgio S, ou se destinam latncia (estgio G 0).
No estgio S, que demora em mdia 20 horas, as clulas sintetizam DNA
para o incio da replicao cromossmica.

110

No estgio G2 so produzidas protenas relacionadas especificamente com


o processo de diviso celular, as ciclinas A e B e diversas cdk, sendo a durao
mdia do estgio G2 de 4 horas.
A mitose o segmento mais rpido do ciclo, no qual a clula me se divide
e distribui s duas clulas filhas conjuntos idnticos de cromossomos.
As clulas podem permanecer em G0 por curtos ou longos perodos, at de
anos. Neste estgio, se forem estimuladas por fatores de crescimento, induzidos
pelos hormnios esterides sexuais, podem retomar novamente o percurso da via
do ciclo celular, entrando em G1.
O tempo de duplicao do cncer de mama resultado da interao entre
durao do ciclo celular, frao de proliferao e frao de perda celular psmittica, a qual estimada em no mnimo 50%. Entram em jogo potencialidades
genticas, estmulos hormonais, necrose e apoptose celular e reao imunolgica
sistmica e local.
O crescimento do tumor de mama segue o padro de uma funo
gompertziana (homenagem ao nome de um matemtico). Neste modelo a taxa de
crescimento no constante, no incio maior e a medida que a massa tumoral
aumenta de tamanho, o tempo de duplicao torna-se cada vez mais longo; sabese que as pores centrais dos tumores volumosos param de crescer devido
insuficincia circulatria local (figura 13.5).
Deve-se lembrar que com 1 mm de dimetro o tumor passa a ser
reconhecido pela mamografia e que com 1 cm passvel de diagnstico por
exame fsico. A fase pr-mamogrfica do crescimento tumoral muito lenta,
primeiro plateau da curva gompertziana, e demora em torno de 10 anos; entre 1
mm e 1 cm o crescimento tumoral rpido e leva, em mdia, 3 anos. Com 10
clulas no organismo, fase de metstases mltiplas, supe-se que exista mais ou
menos 1 kg de clulas neoplsicas, o que fica incompatvel com a vida.

Propagao linftica regional

A principal via de disseminao das clulas neoplsicas da mama a


linftica, sendo que na mama rgo, que j muito rico em capilares linfticos,
desenvolve-se, ainda, neolinfangiognese peritumoral. Os mbolos neoplsicos
111

podem ultrapassar o tecido estromal e alcanar os capilares linfticos. Os


linfticos, podem tocar a periferia do tumor, ou at mesmo infiltr-lo.
Os capilares linfticos so maiores que os venosos, apresentam nica
camada de clulas endoteliais, membrana basal incompleta e exibem fenestras
entre as clulas endoteliais. Oferecem menor resistncia penetrao das clulas
cancerosas do que os arterio-venosos.
Uma vez dentro dos canalculos linfticos os mbolos neoplsicos so
passivamente transportados pela corrente fluida, at atingir o linfonodo sentinela,
para onde drena a linfa da regio na mama onde localiza-se o tumor. A partir
deste, podem afetar os demais linfonodos que atuam como verdadeiras barreiras
contra a passagem de clulas estranhas ao organismo (figura 13.6).
Ultrapassados os linfonodos regionais, as clulas embolizadas progridem
pelo sistema linftico eferente, at chegar por fluxo uridirecional centrpeto s
junes das veias jugular interna e subclvia de cada lado, onde desembocam o
ducto torcico (a esquerda) e o ducto direto linftico direito (a direita) e, da, para o
trio direito, pulmes e, ulteriormente, o corpo inteiro. As cadeias linfonodais para
onde drenam os capilares linfticos mamrios so a axilar (a principal), a torcica
interna e a supra-clavicular.
Clulas tumorais s vezes so identificadas na vnula eferente do
linfonodo. Deste modo pode ocorrer um shunt para o sistema venoso de uma
metstase linfonodal nos ndulos foliculares corticais internamente nos linfonodos.

Disseminao metasttica a distncia

A disseminao metasttica distncia compreende vrias etapas:


embolizao intra-vascular, reteno em determinado rgo, extravasamento
capilar e infiltrao e reproduo em stio secundrio.
Dentro do compartimento circulatrio a eficincia do transporte intravascular vai depender da capacidade das clulas neoplsicas de formarem
mbolos associados com clulas do sangue, principalmente plaquetas. As
selectinas so glicoprotenas de adeso que facilitam a interao das clulas
112

cancerosas com elementos figurados do sangue, e tornam os mbolos mais


estveis e menos reconhecveis por clulas de defesa do organismo.
Em principio os mbolos metastticos tendem a ficar retidos no primeiro
sistema microcirculatrio que encontrarem, no caso o tecido pulmonar, porm,
alm do mecanismo de impactao fsica existem fatores moleculares de adeso
rgo-especficos, que fazem com que para cada tipo de tumor exista predomnio
de determinado tecido para foco distncia.
No cncer de mama as metstases ocorrem com maior freqncia para
ossos (cerca de 60%), depois para pleura e pulmes (20%), fgado (15%) e mais
raramente para outros locais, como crebro, ovrios e pele.
O processo de metastatizao considerado ineficiente, uma vez que
apenas reduzida frao de clulas neoplsicas circulantes chega a produzir foco
de metstase. Sofrem deformaes no turbilho sangneo, enfrentam clulas de
defesa imunitria e a maioria acaba sendo destruda.
Acontecendo a reteno no rgo alvo, o complexo neoplasia-plaquetas
forma um grande trombo, que imobilizado induz soluo de continuidade na
parede

do

vaso

posterior infiltrao local.

Outra

possibilidade

desprendimento direto das clulas tumorais do trombo e ultrapassagem do


bloqueio da camada endotelial e da membrana basal e acesso ao estroma
intersticial. A migrao pelo estroma envolve os mesmos fatores envolvidos na
invaso primria do tumor.
Trs possibilidades podem ocorrer com a clula metasttica no stio
secundrio: passar a se reproduzir, ser destruda ou ficar dormente at por longos
perodos. O ritmo de formao das metstases no cncer de mama tipicamente
heterogneo. Por um lado algumas pacientes (10-15%) desenvolvem metstase
sistmica nos primeiros 3 anos aps a deteco do tumor, por outro, as
metstases podem surgir at depois de 20 anos, ou seja, a recorrncia pode surgir
em qualquer etapa da vida.
Conhecimentos obtidos com a tecnologia de microarray sugerem que a
capacidade de metastatizar no mera aquisio tardia dos tumores volumosos
no tratados e, sim, uma determinante do potencial inerente s leses genticas
nas clulas tronco iniciais.

113

Considerando as assinaturas genticas e o microambiente tumoral, Weigelt


e col. propuseram um modelo integrado para explicar as metstases sistmicas
(figura 13.7). Segundo este modelo os carcinomas de mama com alto potencial
metasttico podem ser distinguidos daqueles com baixo potencial pela assinatura
gentica. O tumor tipo metasttico, sob influncia de fibroblastos estromais, pode
abrigar variantes de clula tronco passveis de acumular uma srie de mutaes
que lhes confira capacidade metastatizao, com seletividade especfica para os
tecidos alvo, por exemplo sseo e pulmonar. No stio metasttico estas clulas
tronco induzem a reao fibroblstica e a angiognese. De outra forma mutaes
em clulas progenitoras bem diferenciadas determinam a formao de tumores de
bom prognstico, com reduzida probabilidade de metstases.

As defesas do organismo

Em todas as etapas da carcinognese e da histria natural do cncer de


mama foras antagnicas ao processo evolutivo entram em atuao. A imensa
maioria das clulas mutantes no se reproduz e so bloqueadas por sistema de
vigilncia genmica e o mesmo ocorre com as clulas que logram atingir os canais
circulatrios e que, mediante vrios mecanismos de defesa, no conseguem se
traduzir em foco metasttico ativo.
No incomum, ainda, que as pacientes permaneam assintomticas
depois do tratamento inicial por longo perodo at sobrevir uma metstase. Este
fenmeno, denominado dormncia tumoral, traduz a presena latente ou
bloqueada de doena metasttica mnima residual. As possveis explicaes para
a dormncia das clulas tumorais so: a) restrio imunolgica do hospedeiro; b)
permanncia em estgio G0, fora de ciclo celular; c) ausncia de estmulo
hormonal; d) proliferao muito lenta.
O sistema imunolgico detecta e procura remover clulas malignas desde o
incio da carcinognese at fase de metstases. As mutaes genticas das
clulas malignas codificam a sntese de protenas estranhas, antgenos de
superfcie, decorrentes de oncogenes ou da ao defeituosa dos genes
supressores, que excitam a imunidade.

114

Normalmente a reao imunitria comea com a mobilizao da resposta


imune inata do organismo, qual se segue a resposta imune adaptativa. As
clulas inatas que reagem contra o cncer so clulas NK, macrfagos e
neutrfilos. As clulas NK (natural killer) so um subtipo de linfcitos que
reconhecem alteraes de histocompatibilidade das clulas tumorais, promovem
sua lise e secretam citocinas (interleucinas e interferon) que inibem a proliferao
destas clulas.
A resposta adaptativa depende de clulas efetoras especificas que
reconhecem antgenos tumorais. As clulas dendrticas circulantes, originadas de
clulas progenitoras da medula ssea, promovem a apresentao dos antgenos
tumorais aos linfcitos T, estimulam estas clulas e fazem a ligao entre as
respostas inata e adapitativa.
Os linfcitos T desempenham o papel principal na rejeio aos tumores
slidos. Apresentam receptores que reconhecem antgenos tumorais e promovem
a destruio das clulas neoplsicas, atravs de ao direta citotxica, ou pela
secreo de citocinas.
Os linfcitos B contribuem na reao adaptativa atuando na citotoxidade
dependente de anticorpos. Anticorpos anti-tumorais especficos so produzidos
pelos linfcitos B que interagem na clula neoplsica, formando um complexo com
o sistema de complemento que estimula a fagocitose pelos macrfagos e
estimulam a ao de clulas NK e neutrfilos.
Estado nutricional adequado, hbito e estilo de vida saudveis e bem estar
emocional contribuem para o bom funcionamento da maquinaria de defesa. No
incomum metstases eclodirem depois de graves situaes de estresse.
Vale citar tambm que existem substncias naturais, produzidas no prprio
tumor, que levam quiescncia das clulas em um compartimento metasttico,
devido a bloqueio da neoangiognese.

115

Inativao de genes
supressores

Perda de heterozigose
BRCA1, BRCA2, p53,
CDH1, PTEN, CHEK2

Multiplicao
normal
Mutao germinativa
Proliferao
celular

Ativao de oncogenes

Amplificao
HER-2, myc, int
Mutao somtica
ras, bcl
Fenmeno epigentico

Amplificao
HER-2

HER-2

HER-2

HER-2

Figura 13.1 Possibilidades de iniciao gentica.

116

ER-
E2 E2
transcrio
ERE gene responsivo ao estrognio

E2 GGTCAnnnTGACC
(estradiol)
Figura 13.2 Representao esquemtica do mecanismo promotor do estadiol.

117

Figura 13.3. Histria natural do cncer de mama.

118

G2

G0

G1

Figura 13.4 Esquema do ciclo celular.

Volume
tumora

Tempo
Figura 13.5 Funo gompertziana de cresimento tumoral.

119

LS

Figura 13.6

Disseminao linftica atravs do linfonodo sentinela (LS).

clula tronco
mutao
mamria

clula
progenitora
diferenciada
mutao
clula tronco
de cncer de
mama
Figura 13.7 Modelo de evoluo do cncer de mama conforme a origem clonal
proposta por Weigelt e col.

120

14. PREVENO PRIMRIA

Fazer preveno primria de um cncer significa evitar a sua formao. Na


prtica, o conceito mais amplo, incluindo-se tambm medida para retardar o
desenvolvimento de um tumor, a ponto de impedir que venha a se manifestar
durante a vida do indivduo.
As medidas para a preveno primria do cncer de mama so o conjunto
de aes mdico-preventivas aplicadas com este objetivo; diferenciam-se
daquelas empregadas para preveno secundria, que visam a deteco precoce
do tumor j desenvolvido. Podem ser classificadas em comportamentais,
medicamentosas e cirrgicas (quadro 14.1).

Medidas comportamentais
A correo de hbitos e estilo de vida estratgia vlida para todas as
mulheres com inteno de reduzir o seu risco de cncer de mama. Vida saudvel,
dieta balanceada, atividade fsica regular e adequao do ndice de massa
corprea so teis, medida que contribuem para diminuir a formao e a
circulao de estrognios endgenos.
Dieta

Recomenda-se dieta rica em frutas e vegetais (pelo menos 5 pores por


dia), caloricamente adequada para manter o peso corpreo e hipogordurosa.
Deve-se procurar limitar a ingesto de carne vermelha, especialmente aquelas
com alto teor de gorduras e seus derivados embutidos.
Experimentalmente conhecido que ratas alimentadas com excesso de
rao gordurosa so mais sensveis carcinognese. A dieta com gorduras em
121

demasia tem sido, ao longo dos anos, apontada como fator de risco para cncer
de mama, embora no se saiba ao certo se esta ao se deva especificamente
natureza alimentar ou ingesto de dieta hipercalrica e obesidade conseqente.
Uma alimentao com fibras em abundncia parece proteger, teoricamente,
pela inibio da reabsoro intestinal dos estrognios, e em animais, demonstrouse que a dieta com excesso de fibras reduz a incidncia de cncer de mama
induzido quimicamente.
A questo do possvel efeito protetor da dieta rica em fitoestrognios
muito interessante. Os fitoestrognios so compostos que tm a propriedade de
se ligar aos receptores estrognicos, especialmente do tipo beta, e que possuem
atividade proliferativa muito mais fraca do que o estradiol. Os fitoestrognios
encontrados em inmeros vegetais conceitualmente apresentam mecanismo de
ao preventiva semelhante ao do tamoxifeno, ao ocupar os receptores
hormonais. Alm disso, tm atividade inibidora da enzima tirosina-quinase, dos
fatores de crescimento autcrino e da angiognese, e exercem ao antioxidante.
So substncias naturais no esterides que podem ser divididas em 4 grupos : a)
isoflavonides, como a genistena e a dadazena, que so encontrados na soja e
derivados; b) flavonides, que existem em pequena quantidade em quase todos
os vegetais, mas que so verificados em maior teor em algumas frutas, como
morango e amora; cumestranos; e d) ligninas, que a partir de precursores vegetais
presentes nos cereais integrais contidos em certos brotos, como de feijo e alfafa;
so sintetizadas no intestino dos mamferos por ativao da flora bacteriana.
As mulheres asiticas que consomem grandes pores de soja tm menor
incidncia de cncer de mama, proteo que perdem ao se mudar para outros
pases

e ocidentalizarem seu hbito alimentar. Em animais, a alimentao

baseada em genistena eficiente na preveno da carcinognese mamria


qumica e, por isso, supe-se que a suplementao alimentar de isoflavonides
deva ter ao benfica e protetora das mamas das mulheres; entretanto o assunto
carece ainda de comprovao clnica.
Por outro lado, sob o ponto de vista terico, a mulher reduziria seu risco de
cncer de mama se evitasse entrar em contato com xenoestrognios no ambiente,
na gua e nos alimentos.

122

Xenoestrognios so substncias qumicas com a propriedade de se ligar


aos receptores estrognicos, estimular mitoses ou induzir mutaes. Fazem parte
dessa categoria os compostos de inmeros pesticidas e conservantes alimentares
qumicos, como DDT e dioxinas.
Neste particular, alimentos naturais, livres de pesticidas e conservantes,
devem contribuir para reduzir o risco de cncer de mama, todavia, na prtica, os
efeitos benficos da alimentao natural sobre tumorignese necessitam ser
melhor avaliados.

Atividade fsica e adequao do peso corpreo

O elevado peso corpreo fator de risco bem estabelecido para o cncer


de mama, provavelmente pela aromatizao que acontece no tecido celular
subcutneo convertendo andrognios em estrognios, e pelo estmulo insulina e
IGF (insulin growth factor) que so potentes estimulantes da diviso celular do
tecido mamrio.
Vrios trabalhos repetidamente demonstraram que a elevao do ndice de
massa corprea (sobrepeso e obesidade) e a adiposidade central aumentam as
chances de neoplasia mamria. oportuno lembrar que o ndice de massa
corprea estimado pela frmula de peso dividido por altura ao quadrado e
caracteriza-se sobrepeso e obesidade a partir dos valores 25 e 30 Kg/m2,
respectivamente.
Como regra geral recomendvel atividade fsica regular, com a prtica de
no mnimo 30 minutos dirios de exerccios de esforo moderado (exemplo
caminhada rpida), pelo menos 5 dias na semana.

123

Controle da ingesto alcolica

A ingesto de bebida alcolica socialmente no prejudicial, contudo,


prudente se evitar mais do que duas - trs doses de alto teor todos os dias para a
proteo da sade mamria.
O lcool em excesso eleva a concentrao srica de estradiol e diminui os
nveis de SHBG (serum hormone binding globuline) e o acetaldedo metablito
do etanol genotxico e, ainda, parece intervir na metilao do DNA.

Aumento dos perodos de amamentao

Quanto maior o nmero de ciclos menstruais (mais contato mamrio com


estradiol elevado e progesterona nos ciclos ovulatrios), tanto maior o risco de
cncer de mama. Uma maneira natural de se reduzir o nmero de ciclos a
amamentao prolongada, de preferncia at um ano, j que o aumento do
nmero de filhos socialmente indesejado.
A funo lactacional retarda o retorno dos ciclos menstruais at 4-6 meses
depois do parto, e depois atrasa o retorno ovulao.
Uso judicioso de terapia estrognica exgena

A terapia de reposio hormonal no climatrio deve ser usada com critrio,


sendo indicada individualmente, consoante as particularidades e necessidades de
cada mulher.
Se possvel, quando empregada, a terapia de reposio no deveria
ultrapassar 5 anos de uso.
Medidas medicamentosas

Alguns medicamentos so muito efetivos com tumores hormniodependentes, para reduzir a possibilidade de aparecimento de cncer de mama,
sobremaneira aps hiperplasia epitelial atpica e neoplasia lobular in situ. Estes
medicamentos parecem ser menos eficientes para certos tumores hereditrios,
124

principalmente para famlias com mutao de BRCA1, nas quais predominam


neoplasias sem receptores estrognios, lembrando-se que mutao de BRCA1-2
ocorre s em cerca de 30% das famlias com cncer hereditrio.
No momento, so duas as substncias empregadas para reduo de risco
de cncer de mama: tamoxifeno e raloxifeno. O grupo dos inibidores de aromatase
s agora comeou a ser testado, e representa perspectiva promissora.
Tamoxifeno

O tamoxifeno substncia no esteride derivada do trifeniletileno.


Representa a primeira gerao dos moduladores seletivos de receptores
estrognicos (SERMs) e largamente utilizado na hormonioterapia do cncer de
mama. Atua como antagonista estrognico na mama e como agonista em alguns
outros rgos, como endomtrio e ossos. Por bloquear competitivamente os
receptores de estradiol, determina reduo na transcrio de genes regulados por
estrognios e diminuio na produo de fatores de crescimento autcrinos,
estimulantes da proliferao do tecido epitelial mamrio, o que implica em ao
tumoresttica, retendo as clulas na fase G1 do ciclo celular. Apresenta tambm
ao pr-apoptose, indutoras de morte celular, redutora srica do fator insulinide
de crescimento (IGF-1) e estimulante da sntese da protena carreadora deste
fator.
A verificao de que o tamoxifeno na terapia adjuvante do cncer de mama
protege a glndula oposta estimulou a ateno dos pesquisadores para empreglo na preveno primria. Estudos em animais consubstanciaram essa idia,
porque ratas tratadas com tamoxifeno tornaram-se refratrias transformao
tumoral.
Importante estudo a respeito foi efetuado nos EUA (NSABP-1), com
randomizao de 13.388 mulheres consideradas de alto risco, divididas em dois
grupos: um recebendo placebo e outro tamoxifeno 20 mg por dia, por 5 anos.
Foram includas mulheres com 60 anos ou mais; ou de 35 a 59 anos, com
antecedentes pessoal de neoplasia lobular in situ ou risco de desenvolver cncer
de mama nos 5 anos seguintes de pelo menos 1,66% estimado pelo mtodo de
Gail.
125

Nesse estudo o tamoxifeno reduziu o percentual de casos de cncer


invasivo e in situ em 50%, reduziu a ocorrncia de tumores com receptores
estrognicos positivos em 69% e no interferiu no aparecimento de tumores
negativos para receptores hormonais. O RR para cncer de mama em mulheres
de alto risco usurias de tamoxifeno foi calculado em 0,5 (IC 95% 0,4 - 0,7).
No se pode desconsiderar a ocorrncia de efeitos colaterais, o que sugere
que a prescrio de tamoxifeno no deva ser indiscriminada e, sim, individualizada
em funo da relao vantagem/desvantagem para cada caso.
No grupo placebo foram identificados 15 casos de carcinoma de endomtrio
e no grupo que recebeu a droga 36, com RR de 2,5 (IC 95% 1,3 - 4,9); 6 casos de
embolia pulmonar contra 18, RR de 3,0 (IC 95% 1,2 - 9,3); e 22 eventos de
trombose venosa contra 35, RR de 1,6 (IC 95% 0,9 - 2,8).
mister se evitar o uso de tamoxifeno com finalidade preventiva em
mulheres com varizes intensas ou histria de tromboembolismo. Nas usurias
deste frmaco, a vigilncia endometrial com ecografia transvaginal anual
impositiva e a histeroscopia com bipsia dirigida precisa ser realizada sempre que
alteraes suspeitas forem evidenciadas. Como existe igualmente aumento da
predisposio catarata ocular, um exame oftalmolgico prvio introduo da
droga necessrio e a sua repetio peridica recomendvel. Outros efeitos
colaterais podem ocorrer, como ondas de calor, leucorria, secura vaginal e
irregularidade menstrual.
Da mesma forma outros estudos validaram a eficincia do tamoxifeno para
mulheres de alto risco, para as quais a reduo de risco foi de 76% em estudo
italiano (Venonesi e. col), 22% em estudo ingls (Powles e. col) e 27% em estudo
internacional IBIS-1 (Cuzick e. col). Em todos estes trabalhos os problemas de
efeitos colaterais foram significativos e semelhantes aos verificados no estudo
americano.
Digno de nota que no NSABP-1 o tamoxifeno no reduziu a incidncia de
cncer de mama familiar com BRCA1 mutado, situao em que grande a taxa
de tumores sem receptores estrognicos.
Raloxifeno

126

O raloxifeno outro SERM com ao antagonista dos estrognios sobre a


mama; tambm antagonista no endomtrio e tem acentuado efeito agonista nos
ossos, da ser largamente empregado na preveno e no tratamento da
osteoporose.
A constatao de que mulheres que usaram raloxifeno para tratamento da
osteoporose, tiveram menos cncer infiltrativo de mama do que aqueles do grupo
placebo, motivou estudo clnico comparando raloxifeno e tamoxifeno.
Este ensaio, denominado STAR (study of tamoxifen and raloxifen) foi levado
a efeito nos EUA. Foi uma pesquisa tipo duplo-cego contrapondo tamoxifeno 20
mg/dia e raloxifeno 80 mg/dia, por 5 anos, em mulheres de alto risco.
Foram estudadas 19.747 mulheres na ps-menopausa dividas em 2 grupos.
A proteo foi considerada equivalente com as duas drogas para carcinoma
invasivo, uma vez que depois de 6 anos ocorreram 163 casos de cncer com
tamoxifeno e 168 com raloxifeno (RR: 1,0; IC 95% 0,8 - 1,2). Interessante foi o
achado de que a reduo de risco foi maior com tamoxifeno para carcinomas in
situ, de acordo com o que j tinha sido observado no trabalho com raloxifeno para
osteoporose, onde no se resguardou as mulheres do tumor in situ. Pode-se
especular que existam diferentes mecanismos genticos nas duas formas de
neoplasia.
A anlise do perfil de tolerabilidade pendeu amplamente a favor do
raloxifeno: menos cncer de endomtrio (RR: 0,6; IC 95% 0,3 - 1,0), menos
eventos tromboemblicos (RR: 0,7; IC 95% 0,5 - 0,9), e menos cataratas (RR: 0,7;
IC95% 0,6 - 0,9).

A chance de fraturas osteoporticas e doenas cardio-

vasculares foi similar.

Medidas cirrgicas

As medidas cirrgicas profilticas a serem consideradas so a adenectomia


mamria e a ooforectomia.
Adenectomia mamria

Vrios autores demonstraram ao longo dos anos que as mulheres com


volume mamrio menor, naturalmente ou aps reduo por mamoplastias exibem
127

menor risco de cncer de mama. Esta assertiva consubstancia a idia de que a


reduo de volume glandular, sem sacrificar a pele e a beleza das mamas,
permitindo reconstruo plstica adequada, possa ser alternativa interessante
para casos selecionados de risco muito alto ou de cancerofobia.
Em termos de cirurgia mamria profiltica foram descritos diversos
procedimentos, com maior ou menor radicalidade. Particularmente utilizamos uma
tcnica de cirurgia preventiva, que denominamos adenectomia mamria alargada
profiltica bilateral.
Nessa tcnica, atravs de nica inciso de cada lado, que comea
periareolar (25% da arola do lado lateral) e se prolonga para baixo longitudinal e
verticamente at o sulco infra-mamrio, retira-se o corpo glandular (deixando-se
fino retalho dermogorduroso de 0,5 cm), o prolongamento de parnquima na base
axilar (cauda de Spence) e o linfonodo sentinela axilar. muito importante que se
resseque o tecido contido no prolongamento axilar onde freqentemente existem
vestgios de tecido mamrio. Retiram-se os linfonodos sentinelas de cada lado
porque, eventualmente, podem ser detectados carcinomas ocultos nas peas
cirrgicas e, a, as mulheres j estariam regionalmente tratadas.
Na maioria das vezes o resultado esttico bom e a sensao de
tranqilidade sobrevem. No obstante, existem riscos e complicaes a serem
considerados na deciso da cirurgia profiltica, especialmente ligados s
dificuldades de reconstruo mamria; geralmente a tcnica que d melhor
resultado a incluso de prtese de silicone retropeitoral (figura 14.1). Mesmo
assim, aproximadamente 10% das mulheres apresentam complicaes estticas e
funcionais significativas e at arrependimento. A complicao mais comum
contratura capsular; existem outras, como rotura da prtese, hematoma, infeco,
assimetrias, necrose do complexo arolo papilar e descolorao da arola. A
maioria das mulheres refere insensibilidade ergena parcial ou total nas papilas, o
que pode dificultar seu desempenho sexual.
A opo pela cirurgia profiltica deve ser decidida aps discusso
pormenorizada sobre as vantagens e desvantagens do mtodo. difcil a
generalizao, a conduta ideal individualizada, sob medida para cada mulher,
levando em considerao risco de cncer, estado emocional e grau de expectativa
com o aspecto esttico das mamas.
128

Quando se conjectura uma adenectomia mamria profiltica, deve-se ter


em mente que seu objetivo a reduo do risco e no sua eliminao, porque se
sabe que a inevitvel permanncia de pequenos focos de tecido mamrio residual
pode representar sede de neoplasia no futuro.
Hartmann e col. publicaram pesquisa sobre a eficincia da cirurgia
profiltica em 639 mulheres com histria de cncer de mama na famlia. A cirurgia
realizada foi na maioria das vezes (+ 90%) adenectomia bilateral com incluso de
silicone e, nos casos restantes, mastectomia total. O tempo de seguimento mdio
foi de 14 anos e foram detectados 4 casos de cncer de mama. Pelo mtodo de
Gail seriam esperados 37,4 casos nessa populao no perodo, o que significou
uma reduo de 89,5%.
Outro resultado importante desse estudo que em 214 mulheres
especialmente selecionadas, consideradas de risco muito elevado, aconteceram
trs casos de cncer (1,4%); enquanto isso, em 403 irms dessas mulheres, que
no fizeram cirurgia profiltica, ocorreram 156 casos de cncer (38,7%).
A reduo de risco com a adenectomia estimada em 90%, diminui-se o
medo e regata-se a auto-confiana o que absolutamente desejvel, mas que no
deve induzir ao descuramento com a vigilncia imagenolgica. fundamental que
as mulheres submetidas a adenectomia mamria e reconstruo com silicone
continuem a ser submetidas a exame fsico e mamografia peridicos com a
finalidade de screening.
Ooforectomia

Em experincias de laboratrio com animais sabido que a ooforectomia


bilateral dificulta a iniciao qumica de tumores de mama. Nas mulheres
tambm

conhecido

que

ooforectomia

na

pr-menopausa

reduz

significativamente o risco de cncer de mama.


Uma experincia relevante foi relatada por Rebbeck e col. em 1999. A partir
do pressuposto de que as mulheres que apresentam mutao do gene BRCA 1
tm elevado risco de cncer de mama e de ovrio, foi oferecido, como opo, a
essas pacientes, a ooforectomia profiltica bilateral, imaginando-se que a remoo

129

do tecido epitelial ovariano devesse reduzir o risco de cncer de ovrio e, nas


mulheres na pr-menopausa, diminuir, tambm, o risco de cncer de mama.
Esses autores conduziram estudo tipo caso-controle, seguindo 122
mulheres com comprovada alterao gentica de BRCA1, das quais 43
submeteram-se a ooforectomia bilateral e 79 representaram o grupo controle. Nas
mamas foi observada reduo significativa do risco de cncer naquelas que
fizeram ooforectomia, 10 em 43 (23,3%) versus 30 em 79 (38%). Calculou-se o
RR de cncer de mama de 0,5 (IC 95% 0,3 - 0,8), sendo que a proteo foi ainda
maior naquelas que cumpriram pelo menos 10 anos de seguimento.
Os inconvenientes da menopausa precoce, cirurgicamente provocada,
nessas mulheres so muitos e so graves. Por isso elas passam, de imediato, a
ser candidatas naturais ao uso de terapia de reposio hormonal (TRH). A exata
interferncia da TRH sobre o risco de cncer de mama em ooforectomizadas
ainda precisa ser avaliada. Pode-se imaginar que sua repercusso venha ser
discreta, porque o nvel de estradiol srico que se consegue com o emprego da
TRH cerca de 20 vezes menor do que aquele que se observa na fase
proliferativa do ciclo menstrual das mulheres no menacme.
O papel da ooforectomia bilateral, que pode inclusive ser realizada por via
laparoscpica, em mulheres de alto risco para cncer de mama, precisa ser
adquadamente pesquisado. Por enquanto, representa alternativa para mulheres
na pr-menopausa e com importante histria familiar de cncer de ovrio.
Orientaes prticas

Tendo em vista os conhecimentos expostos sobre preveno primria do


cncer de mama, gostaramos de sugerir proposta de conduta prtica (quadro
14.2).
Para mulheres da populao geral ou de risco pouco elevado

Para a populao geral devem ser adotadas as medidas comportamentais.


Estimulam-se hbitos alimentares e de vida saudveis, evitando obesidade,
sedentarismo e dieta gordurosa e favorecendo a ingesto de dieta rica em fibras

130

vegetais.

Alm

disto,

recomenda-se

amamentar

prolongadamente,

usar

criteriosamente estrognios exgenos e evitar ingesto alcolica excessiva.


Para mulheres de alto risco
As mulheres de alto risco so aquelas com RR de cncer de mama 4,0,
chance cumulativa de pelo menos 20% de desenvolver esta neoplasia durante a
vida ou com risco de Gail superior a 1,6 nos prximos 5 nos. Para estas, alm das
recomendaes comportamentais e restrio de TRH e contracepo hormonal,
podem ser consideradas as possibilidades de adenectomia mamria profiltica ou
de prescrio de tamoxifeno ou raloxifeno. A conduta deve ser escolhida
individualmente, ajuizando-se as caractersticas particulares de cada pessoa. A
opinio da prpria mulher, aps seu completo esclarecimento, precisa ser sempre
respeitada.
Somos mais favorveis cirurgia profiltica em casos de risco hereditrio
familiar muito elevado (por exemplo dois parentes de primeiro grau com cncer de
mama na pr-menopausa) e ao uso de drogas aps hiperplasia epitelial atpica ou
neoplasia lobular in situ, preferindo-se, raloxifeno na ps-menoupausa (no estudo
STAR s foi testado nesta condio) e tamoxifeno na pr-menopausa. Havendo
co-morbidades que dificultem a prescrio de tamoxifeno, ou frente ao surgimento
de reaes colaterais a esta droga, temos prescrito o raloxifeno mesmo na prmenopausa.

131

Quadro 14.1
Classificao das medidas para preveno primria do cncer de mama
Comportamentais

dieta
atividade fsica e adequao de peso
controle de ingesto alcolica
aumento da durao da amamentao
uso criterioso de estrognios exgenos

Medicamentos

tamoxifeno
raloxifeno

Cirrgicos

adenectomia mamria
ooforectomia

Quadro 14.2
Conduta para preveno primria do cncer de mama
Populao geral ou
de risco no muito elevado

Medidas comportamentais

Mulheres de alto risco

Medidas comportamentais
Restrio de esterides exgenos
Tamoxifeno raloxifeno
ou
Adenectomia mamria
132

b)

a)

Figura 14.1 Resultados estticos aps adenectomia mamria profiltica e


incluso de silicione: a) excelente; b) ruim.

133

15. DETECO PRECOCE

Deteco precoce sinnimo de preveno secundria ou rastreamento,


para diagnstico em fase o mais inicial possvel, proporcionando alta taxa de cura
e mnima repercusso esttica.
Para a deteco precoce do cncer de mama na populao geral, as
recomendaes vigentes so (quadro 15.1):
- auto-exame mensal, a partir dos 25 anos.
- exame fsico anual, por mdicos e enfermeiros, a partir dos 25 anos.
- mamografia anual, a partir dos 40 anos de idade; em mamas
radiologicamente densas preconiza-se a associao com ultra-sonografia.
Para as mulheres de alto risco hereditrio de cncer de mama, a primeira
mamografia deve ser solicitada 10 anos antes da idade em que a parente de
primeiro grau teve cncer de mama, e depois anualmente, sempre em conjunto
com a ultra-sonografia. Nestes casos a indicao conjunta da ressonncia
magntica til e, idealmente, pode ser considerada, mas, na prtica, este exame
alm de caro, disponvel em poucos centros.
O auto-exame mensal tem tido sua validade questionada, principalmente
nos pases adiantados, porque reconhece ndulos a partir de 1 cm de dimetro,
sendo considerado peremptrio em relao mamografia.
No Brasil, onde a cobertura mamogrfica insuficiente, e o nmero de
casos avanados muito grande, o mtodo importante. Com certeza as
complicaes do cncer de mama descoberto com 1 - 3 cm pelo auto-exame so
muito

menores

do

que

aquelas

verificadas

nos

tumores

volumosos,

diagnosticados com mais de 5 cm.


Vamos considerar, a seguir, os mtodos por imagem mais importantes para
a

deteco precoce do cncer de mama: mamografia (que identifica leses

suspeitas a partir de 1 mm) e a ultra-sonografia.


134

MAMOGRAFIA
A mamografia, baseada na aplicao de raios-X, foi praticada pela primeira
vez pelo alemo Salomon em 1913 que estudou radiologicamente peas
cirrgicas de mastectomias, sendo que a partir da dcada de 30 passou a ser
praticada atravs de radiografia simples das mamas.
O uruguaio Leborgne em 1949, pioneiramente, desenvolveu a tcnica
mamogrfica, com o objetivo de aumentar a resoluo da radiografia mamria.
Diminuiu a kilovoltagem do aparelho, passou a usar filmes mais sensveis, e a
comprimir a mama para a realizao do exame. Leborgne ficou conhecido
internacionalmente como o pai da mamografia e a partir de sua padronizao, a
mamografia ganhou rpida difuso pelo mundo, especialmente nos Estados
Unidos com Gerson-Cohen e Egan, e na Frana, com Gros. Este ltimo, alis, foi
quem introduziu o uso do tubo de molibdnio, servindo de base para o incio da
fabricao dos mamgrafos, aparelhos de raios-X especficos para a mamografia.
No Brasil o mtodo foi introduzido por Sampaio Ges em 1971.

Aspectos tcnicos
Para que se obtenha o desejado contraste entre os tecidos, o mamgrafo
apresenta tubo e filtros de raios-X especiais, que permitem um sistema com baixa
energia de radiao (25-35 kV). Quase todos os aparelhos empregam nodos e
filtros de molibdnio. O sistema de deteco de imagem tambm especial, com
filme de alta sensibilidade.
Os mamgrafos apresentam dispositivos para compresso localizada da
mama e um spot focal pequeno, para estudo especial de determinadas partes da
mama, atravs de compresso e magnificao.
Devem ser efetuadas pelos menos duas incidncias em cada mama:
craniocaudal (figura 15.1) e mdio-lateral oblqua. s vezes, so necessrias
incidncias

complementares,

visando

minimizar

as

zonas

cegas

das

mamografias, que so reas de tecido mamrio no contempladas nas incidncias


convencionais.
135

Um exemplo freqente de incidncia complementar a projeo axilar, para


a investigao de estruturas contidas na cauda de Spence (prolongamento
mamrio axilar). Projees tangenciais podem ser executadas para estudar leses
drmicas ou subdrmicas. Pacientes com prtese de silicone merecem incidncia
com deslocamento de mama atravs de manobras de trao do complexo areolopapilar (manobra de Eklund).
Como necessrio que se faa compresso do tecido mamrio durante o
exame, existe a sensao de incmodo na maioria das vezes. Para minimizar este
inconveniente recomenda-se que as mamografias sejam feitas na primeira fase do
ciclo menstrual, quando as mamas esto menos trgidas e a prescrio de um
analgsico comum por via oral aproximadamente 15 minutos antes da realizao
do exame.
Quando for identificada estrutura de aparncia anormal que necessite mais
detalhes para elucidao do diagnstico mamogrfico est indicada a compresso
localizada seletiva, que diferencia uma imagem verdadeira de outra falsamente
alterada provocada por simples superposio de tecidos (figura 15.2).
A magnificao extremamente til diante de microcalcificaes, para seu
melhor esclarecimento.
O temor da carga de radiao no exame mamogrfico injustificvel. Um
exame mamogrfico completo, com duas incidncias de cada lado, proporciona
radiao aproximada de 2,5 mGy apenas, sendo que se estima em no mnimo 250
mGy a carga radioativa para induzir a carcinognese na mulher adulta.
Existe atualmente tcnica nova e promissora que a mamografia digital,
sem uso de filme, que substitudo por placa sensvel ao raio-X que transforma o
sinal radiolgico em eletromagntico. A aquisio da imagem, sua anlise e
armazenamento so processos separados. A interpretao das imagens
auxiliada por computador, o que torna os laudos menos subjetivos. Este sistema
permite a telemamografia, que a transmisso das imagens de um centro a outro,
em sistema digital, para consultoria em casos difceis.
As possibilidades do mtodo so enormes ao criar requintes de
interpretao, como a ampliao e subtrao de imagens e a anlise em
negativo. A tcnica digital supera a convencional na categorizao das leses
em mamas densas e jovens devido a seus recursos de maior rigor nos detalhes,
136

mas os equipamentos so 3 - 7 vezes mais caros que os analgicos


convencionais. No momento o sistema digital de campo total (DR) o mais caro, o
que tem dificultado sua difuso; existe um sistema de digitalizao parcial (CR)
que baseado na captura e digitalizao da imagem final, que no to
dispendioso, mas no acrescenta tantos recursos de resoluo, embora traga
grandes vantagens operacionais sobre o mtodo tradicional.
Achados mamogrficos

Um laudo mamogrfico adequado deve informar: a) padro do parnquima;


b) presena de leses focais; c) presena de calcificaes; d) presena de
alteraes estruturais.
O padro do parnquima reguer ser considerado em funo de substituio
gordurosa e densidade, lembrando que a mama lipossubstituda, prpria da
mulher com mais idade a ideal para identificao de anormalidades
mamografia e que a mama muito densa dificulta o exame.
As leses focais so as massas ou ndulos, que so vistos em mais de
uma incidncia, determinando projeo volumtrica em 3 dimenses. As massas
devem ser caracterizadas quanto a tamanho, contorno, densidade, presena de
calcificaes e outros achados associados.
Uma massa com contorno mal definido irregular ou espiculado mais
suspeita de alterao maligna, enquanto que as bem delimitadas, de alta
densidade, sugerem ndulos benignos, principalmente cistos (figura 15.3).
As calcificaes precisam ser caracterizadas quanto ao tamanho (micromacro), localizao, nmero, padro da distribuio e morfologia. Embora seja
arbitrrio, costuma-se denominar de microcalcificaes aquelas com comprimento
inferior a 2 mm, e so estas que podem ser preocupantes (figura 15.4), visto que
as macrocalcificaes quase sempre esto associadas a processos benignos.
As microcalcificaes mais suspeitas de malignidade so as agrupadas,
pleomrficas, irregulares ou do tipo linear ou vermiforme.
As alteraes estruturais que devem ser pesquisadas e citadas no laudo
so:

retrao

cutnea,

espessamento

de

pele,

adenopatia

axilar,

hipervascularizao e distoro de arquitetura.


137

Sistema BI-RADS para laudo mamogrfico


O Colgio Americano de Radiologistas estabeleceu uma padronizao de
laudo mamogrfico e categorizao dos achados, que tem logrado obter grande
aceitao em todo o mundo, conhecida como classificao BI-RADS (Breast
Imaging Reporting and Data System).
Segundo o sistema BI-RADS o laudo mamogrfico deve conter:
a) fase descritiva, baseada na descrio de achados que permitem a sua
categorizao;
b) fase diagnstica imagenolgica:
I: normal
II: achados benignos
III: achados provavelmente benignos
IV: achados suspeitos
V: achados altamente suspeitos
c) fase de recomendao de conduta:
I e II: seguimento peridico normal
III: vigilncia mamogrfica em 6 meses
IV e V: investigao histopatolgica

O quadro 15.2 apresenta uma sntese dos achados mamogrficos e de sua


catalogao no sistema BI-RADS.
Inmeros autores testaram e aprovaram o sistema BI-RADS. Em mdia o
valor preditivo positivo para malignidade nos diversos graus de BI-RADS na sua
casustica so I- 0, II- 0,04, III- 0,03, IV- 0,23 e V- 0,92. De maneira geral se
acredita que nos achados BI-RADS III, 3-5% venha a ser malignidade, no IV 2030%, e no V 80-90%.
Indicaes
As indicaes de mamografia podem ser subdivididas em dois grupos: a)
em mulheres sintomticas; e b) em mulheres assintomticas, como screening do
cncer de mama.
138

a) em mulheres sintomticas

Diante de alterao clinicamente suspeita de malignidade, principalmente


ndulos palpveis, a mamografia est sempre indicada antes da bipsia. Permite
alm da melhor caracterizao da leso, com detalhes do tipo tamanho e
contorno, presena ou no de microcalcificaes, tambm estudar o restante da
mama e a mama oposta. fundamental para o planejamento teraputico
adequado que se afaste a multicentricidade e a bilateralidade do tumor. A
mamografia est indicada, independente da idade, em mulheres com linfonodo
axilar suspeito ou com fluxo papilar significante (espontneo, unilateral, de aspecto
cristalino ou serosanguinolento).
No seguimento ps-quadrantectomia recomenda-se o primeiro exame 6
meses depois da cirurgia e a seguir, anualmente, na pesquisa de recidivas locais.
Para controle da mama oposta a mamografia indicada anualmente.
No caso da mama dolorosa, na mulher com alterao funcional benigna, a
indicao da mamografia no difere da rotina de screening, que ser exposta
adiante, porque no se acredita que a dor implique em maior risco para cncer de
mama.
Duas situaes na prtica clnica merecem ser ressaltadas como indicao
indispensveis de mamografia: avaliao pr-operatria para cirurgias plsticas da
mama em mulheres com mais de 30 anos e avaliao basal antes do incio da
terapia de reposio hormonal no climatrio.

b) em mulheres assintomticas

A prtica rotineira de mamografia periodicamente leva ao diagnstico muito


precoce do cncer de mama e, conseqentemente, a uma reduo da mortalidade
provocada pela neoplasia. Alm disto, em muitos casos, permite atravs de
bipsia, o reconhecimento de estados de alto risco, como neoplasia lobular in situ
e hiperplasia epitelial atpica, que merecem estratgias especiais visando
preveno primria e secundria do cncer de mama.

139

A recomendao atual do American College of Radiology e da Sociedade


Brasileira de Mastologia para mamografia de rastreamento em mulheres
populao geral a seguinte: a partir de 40 anos a mamografia deve ser realizada
anualmente, fazendo parte de um esquema integrado de preveno do cncer de
mama, onde se recomenda tambm auto-exame mensal e exame clnico anual.
Para mulheres de alto risco para cncer de mama, no existe recomendao
clara, porm para estas justificvel a mamografia antes dos 40 anos, e como j
foi dito, como regra geral defende-se a mamografia a partir de 10 anos antes da
idade em que o parente de primeiro grau teve cncer de mama.

ULTRA-SONOGRAFIA
O ultra-som uma onda sonora (freqncia de 10 3 a 106 Hz) produzida por
cristais (transdutores), no perceptvel pelo ouvido humano, capaz de transformar
energia eltrica em energia mecnica e vice-versa. Precisa de meio adequado
para se propagar e, por isto, se aplica gel entre o transdutor e a pele.
O princpio da ultra-sonografia para diagnstico por imagem o fenmeno
de reflexo, medida que o feixe ultrassnico ao atingir meios de diferente
densidade parcialmente refletido, e a qualidade de ondas refletidas depende da
impedncia acstica dos tecidos.
Os equipamentos mais empregados so os ecgrafos manuais com
transdutor de elevada freqncia (7,5 MHz), especial para partes moles.
Para se realizar o exame necessrio a paciente deitar-se em decbito
dorsal, com os braos elevados. Inicia-se a passagem sistemtica do transdutor
pelos 4 quadrantes de cada mama, em seces transversais e longitudinais,
incluindo a regio retroareolar. Qualquer achado anormal precisa ser analisado
minuciosamente atravs de inmeros cortes ultra-sonogrficos sobre a rea.
Achados ultra-sonogrficos

Os ndulos so os principais achados ultra-sonogrficos. Podem ser


classificados em csticos ou slidos (de aspecto benigno ou maligno).
140

a) Csticos

Por conveno denomina-se microcistos quando no so palpveis e


medem at 0,5 cm de dimetro e macrocistos, quando so palpveis e/ou medem
mais de 1 cm de dimetro. Entre 0,5 cm e 1 cm os cistos so pequenos, mas no
microcistos. So imagens redondas ou ovaladas, anecocas (sem ecos no
interior), contornos lisos e definidos, paredes finas, geralmente com reforo
acstico posterior (aumento de ecogenecidade) e sombras laterais.
Os

chamados

cistos

complexos

apresentam

debris

celulares

em

suspenso, calcificaes na parede ou vegetaes intracsticas.

b) Slidos

De aspecto benigno: imagem de ndulo slido, com ecotextura homognea,


arredondado ou ovide, bem delimitado, podendo apresentar algumas lobulaes
no caso de fibroadenomas. Pode-se observar reforo posterior e atenuao lateral
tnue.
De aspecto maligno: bordas largas e irregulares, heterogeneidade de
textura ecogrfica e pequena atenuao snica posterior (figura 8.5). Costuma
existir predomnio do dimetro vertical sobre o horizontal e podem estar
associados desarranjos de arquitetura adjacente (penetrao nos ligamentos de
Cooper) e/ou microcalcificaes.
A capacidade de deteco de microcalcificaes suspeitas e de sua
caracterizao morfolgica baixa pela ultra-sonografia.

Indicaes

A ultra-sonografia quase sempre indicada em conjunto com a


mamografia; os dois mtodos se completam. As principais indicaes de ultrasonografia mamria so as seguintes:
a) Rastreamento do cncer de mama em mamas densas ou jovens.
b) Esclarecimento e caracterizao de ndulos mamogrficos, para
discernir quanto presena de contedo lquido.
141

c) Monitorizao de punes esvaziadoras de cistos


d) Orientao de bipsias de fragmento (core) ou mamotomias.
e) Pesquisa de recidivas locais em mamas operadas e irradiadas ou aps
reconstruo mamria.
f) Diagnstico de ginecomastia.

142

143

25

Auto-exame mensal
Exame fsico anual

40

Auto-exame mensal
Exame fsico anual
Mamografia anual

Idade (anos)

Quadro 15.1 Estratgias para rastreamento do cncer de mama nas diferentes faixas etrias em mulheres da populao geral.

Quadro 15.2: Classificao mamogrfica BI-RADS.

0 AVALIAO IMCOMPLETA. Requer por exemplo ultra-sonografia complementar ou


compresso localizada
I NEGATIVO
Ndulo: Nenhum ndulo suspeito encontrado.
Microcalcificaes: Calcificaes anelares, arteriais, em pipoca, em leite de clcio, em
microcistos, mltiplas secretrias, cutneas, em fios de sutura.
III ACHADO PROVAVELMENTE BENIGNO
Ndulo: Ndulo slido, circunscrito, no calcificado, com forma redonda, oval ou
macrolobulada.
Microcalcificaes: As microcalcificaes devem ser redondas ou ovais, do mesmo tamanho,
difusamente distribudas.
IV ACHADO SUSPEITO PARA MALIGNIDADE
Ndulo: Slido, redondo, oval ou macrolobulado com calcificaes associadas, algumas
irregularidades das margens, microlobulao e/ou mais de 25% de suas margens obscurecidas.
Microcalcificaes:
Com distribuio regional, segmentar, linear ou focal (a no ser que apresentem
morfologia tipicamente benigna anelares, em leite de clcio, etc.), mesmo que
apresentem morfologia uniforme.
Agrupadas, onde alguma(s) apresenta(m) morfologia diferente das demais.
Puntiformes, de tamanhos variados, agrupadas.
Agrupadas que no estavam presentes em exame anterior (a no ser que apresentem
morfologia tipicamente benigna).
V ACHADO ALTAMENTE SUSPEITO PARA MALIGNIDADE
Ndulo: Irregular, com espiculao, com ou sem calcificao.
Microcalcificaes:
Lineares e verniformes, desenhando trajetos dos ductos.
Pleomrficas.

144

Figura 15.1 Realizao de mamografia em incidncia craniocaudal.

145

Figura 15.2 Compresso seletiva e magnificao.

Figura 15.3 Ndulo mamogrfico de contorno irregular (BI-RADS 5).


146

Figura 15.4 Microcalcificaes mamogrficas agrupadas de aspecto suspeito de


malignidade (BI-RADS 4).

147

Figura 15.5 Ndulo altamente suspeito de malignidade pela ultra-sonografia.

148

16. DIAGNSTICO

Aps suspeita clnica ou imagenolgica impe-se uma bipsia para


confirmar ou afastar a presena do cncer por anlise histopatlogica.
Os procedimentos para obteno de material para estudo podem ser
classificados em punes percutneas e bipsias cirrgicas; as punes
percutneas so a bipsia de fragmento (core-biopsy), mamotomia (bipsia de
fragmento assistida a vcuo) e a puno aspirativa com agulha fina (PAAF); as
bipsias cirrgicas podem ser incisionais ou excionais, e estas ltimas, guiadas
por palpao, fio guia metlico ou injeo de radioistopo (ROLL radioguided
occult lesion localisation). O quadro 9.1 apresenta esta classificao e o 9.2 um
roteiro de indicaes.

PUNES PERCUTNEAS
A core-biopsy indicada principalmente para leses palpveis slidas, sob
orientao palpatria. executada mediante puno-bipsia com trocater e
permite a retirada de alguns milmetros de tecido (figura 16.1). Soe tambm ser
guiada

por

ultra-sonografia

ou

mamografia

para

leses

no-palpveis,

especialmente para pequenos ndulos, visto que para microcalcificaes seu valor
preditivo negativo inconfivel, pois a diminuta amostra pode no ser
representativa.
A mamotomia promove a obteno de espcime tecidual de 1 a 1,5 cm,
ideal para pequenos ndulos _ pode levar sua remoo completa _ e para
agrupamento circunscrito de microcalcificaes das quais se consegue remoo
149

completa ou exemplares representativos. A agulha, tambm do tipo trocater,


grossa, calibre 11-8 G e adaptada a um sistema de disparo automtico acoplado
a uma mquina geradora de vcuo (figura 16.2).
A mamotomia s indicada para leses no-palpveis, podendo ser
orientada por estereotaxia mamogrfica ou ultra-sonografia. Os equipamentos tm
custo considerado elevado, as agulhas so descartveis e, quando se remove
toda a leso, importante a incluso de pequeno clip de titnio (material definitivo
e inerte) para guiar eventual bipsia cirrgica posterior. Conceitualmente nas
leses no-palpveis sempre prefervel a mamotomia, o problema o acesso ao
mtodo devido a seu preo.
Tanto a core-biopsy como a mamotomia no proporcionam, pelo menos em
teoria, resultados histopatolgicos falsos-positivos e os resultados de cncer so
universalmente aceitos.
Nas leses BI-RADS IV o resultado negativo de bipsia por mamotomia
aceito

e prope-se

s acompanhamento;

na

core-biopsy

a deciso

individualizada, considerando-se a amostra obtida. No achados BIRADS V o


resultado negativo no plenamente confivel e implica em bipsia cirrgica, em
qualquer das formas de punes percutneas. Isto faz que muitos grupos no
advoguem mamotomia para alteraes muito suspeitas, nas quais preferem direto
bipsia cirrgica excisional. No dia a dia a mamotomia tima para se afastar
cncer e tem menos utilidade prtica para se confirm-lo.
A PAAF muito simples, contudo a amostra s proporciona exame
citolgico e, por isso, tem grandes limitaes: baixa taxa de valor preditivo
negativo e impossibilidade de separar carcinomas in situ de infiltrativos. Sua
indicao principal o esvaziamento de ndulos csticos.

150

BIPSIAS CIRRGICAS
Leses palpveis
Frente a grandes leses palpveis suspeitas de cncer a bipsia cirrgica
costuma ser incisional, retirando-se com bisturi apenas parte da rea de interesse,
geralmente com frao de pele adjacente, a qual imprescindvel para diagnstico
de carcinoma inflamatrio. feita sob anestesia local e a hemostasia precisa ser
cuidadosa.
Na bipsia excisional (exrese) toda a leso removida. Este tipo de
bipsia muito praticada para ndulos de aspecto benigno, tipo fibroadenoma,
sob anestesia local ou geral. Para ndulos com suspeita de cncer prefervel
inciso diretamente sobre o mesmo, para se evitar manuseio excessivo e aumento
da possibilidade de disseminao, enquanto que para alteraes tipicamente
benignas, a inciso pode ser mais esttica, periareolar ou no sulco submamrio.
A hemostasia precisa ser bem feita, recomendando-se usar bisturi eltrico,
fechar os espaos internos (evitando-se espaos mortos) e a colocao de fino
dreno de penrose liberal.

Leses no-palpveis

Antigamente o esclarecimento de leses mamogrficas no-palpveis era


realizado atravs de setorectomias amplas, efetuadas na rea em que
pressupostamente se encontrava a leso. Esta tcnica apresentava grandes
inconvenientes, como retirada de tecido em excesso, maior morbidade cirrgica,
deformidade esttica, dificuldade para o patologista identificar a leso suspeita e,
inclusive, o risco de no retirar especificamente o local desejado e deixar in loco a
leso.
Modernamente estes inconvenientes foram contornados pelas bipsias
cirrgicas excisionais sob orientao de fio guia metlico ou de radioistopo,
introduzidos na rea suspeita sob orientao mamogrfica espacial ou
preferivelmente, de estereotaxia ou de ultra-sonografia. Estas delicadas bipsias
requerem sedao ou anestesia geral e, fundamental, em qualquer dos mtodos,

151

o espcime retirado precisa ser de pronto radiografado para que se comprove o


acerto da retirada da leso (figura 16.3).
O fio guia apresenta um gancho tipo anzol (figura 16.4) na sua extremidade
e, quando posicionado, fica ancorado bem prximo ao foco de tecido que se
pretende extrair. Os passos da bipsia orientada pelo fio guia, tambm chamada
bipsia por agulhamento, so os seguintes:
1. Inciso na pele. Para a escolha da inciso deve-se ter em mente desde o
incio a possibilidade de uma quadrantectomia diante de eventual leso maligna. A
inciso deve estar contida dentro da rea da pele que seria retirada caso fosse
necessrio realizar uma quadrantectomia e ser feita na rea da pele
correspondente projeo da leso. Preferimos desta forma, ao invs de incisar
no mesmo local da entrada do fio. A inciso quase sempre arciforme,
obedecendo s linhas de fora cutneas, medindo 4 - 5 cm.
2. Identificao a cu aberto do fio. A partir da rea incisada, procede-se
ao descolamento subcutneo com tesoura delicada ou bisturi at o ponto em que
foi introduzido o fio.
3. Trao do fio e sua exteriorizao pela inciso. Aps identificao, o fio
tracionado com pina de Kelly em direo inciso, puxando-se a parte do fio
que estava fora da mama para dentro do campo cirrgico. Desta forma, a
extremidade proximal do fio passa agora a ser exteriorizada pela inciso cirrgica.
4. Disseco e resseco do tecido de interesse onde est fixado o
gancho do fio guia. Aps se prender a extremidade proximal do guia metlico com
pina de Kelly, inicia-se a disseco em direo profunda seguindo-se o fio, tendose o cuidado de planejar retirar um bloco de tecido de conformao esfrica com
raio de 2 3 cm, tendo como epicentro a rea onde se acredita que esteja a leso
suspeita e onde deve estar ancorado o gancho do fio metlico (figura 16.5).
5. Explorao digital da loja, hemostasia e fechamento. A loja dissecada
precisa ser cuidadosamente explorada digitalmente na procura de reas
endurecidas ou suspeitas, porventura remanescentes. Depois, feita a radiografia
da pea confirmatria da remoo do tecido desejado, procede-se hemostasia e
ao fechamento de parnquima e pele.
A despeito de ser muito utilizado, o procedimento de bipsia orientada por
fio guia oferece algumas inconvenincias: o gancho pode sair do lugar, o
152

cancelamento da cirurgia impossvel aps a aplicao do guia metlico e a


seco inadvertida de um pedao do fio durante a bipsia e persistncia de
fragmento metlico na mama nunca bem recebidas pela paciente so
freqentes.
A tcnica ROLL, alm de no provocar estes inconvenientes, mais
vantajosa por proporcionar remoo de menor volume de tecido, centralizar
melhor a leso dentro da rea removida e permitir, no mesmo ato, a marcao do
linfonodo sentinela (LS).
Na vspera da cirurgia, sob orientao de estereotaxia mamogrfica ou de
ultra-sonografia, injeta-se o traador nas leses suspeitas, uma soluo de 0,2ml
contendo dextram ou fitato marcados com 15 MBq de tecncio-99m.
Quando se deseja a marcao concomitante do LS para eventual cirrgica
oncolgica, em caso de exame anatomopatolgico de congelao, realiza-se
depois de 3 horas uma linfocintilografia para verificao do mesmo. Os passos
para a bipsia cirrgica por ROLL so:
1. Aplicao de contador porttil de radiao gama (probe) sobre a mama,
para a identificao de rea de captao de maior radiao (maior intensidade
sonora).
2. Inciso na pele, de formato inciso arciforme, de 3 4 cm, sobre a rea
de maior captao do radioistopo.
3. Disseco e remoo da rea suspeita. O probe aplicado no tecido
mamrio em diferentes angulaes para localizar bem o tecido a ser excisado, que
deve ser tracionado delicadamente para evitar esmagamento do que vai ser
observado ao microscpio. Extrai-se a leso partindo de sua regio central (local
de maior captao), at 1cm de margem de cada lado (figura 16.6).
4. Explorao digital da loja, hemostasia e fechamento. Na eventualidade
de ter sido feito exame de congelao e se constatado malignidade, a cirurgia
continuada com remoo de quadrante mamrio e bipsia de LS.

153

HISTOPATOLOGIA

Uma vez obtido material para anlise por qualquer dos meios expostos
anteriormente, este enviado para exame microscpico, intra-operatrio ou
diferido no laboratrio.
O exame intra-operatrio de microcalcificaes tarefa para patologista
experiente e afeito patologia mamria. Mesmo assim, embora no proporcione
resultados falsos-positivos, podem existir at 15% de resultados inconclusivos
(aguarda parafina) ou de falsos-negativos. Em condies no ideais prefervel
no se efetuar o exame de congelao de microcalcificaes e, sim, apenas o
exame diferido por cortes de incluso em parafina.
As neoplasias infiltrativas de mama tm origem epitelial carcinomas em
sua imensa maioria (98-99%), os restantes so provenientes do tecido
mesenquimal sarcomas e so raros.
Dentre os carcinomas infiltrativos a forma ductal a mais comum (figura
9.7), cerca de 85% e a lobular a segunda, aproximadamente 10%. Diversas
outras formas podem ser encontradas ( 5%), como as de prognstico favorvel
(medular colide, tubular), e as desfavorveis (inflamatrio, metaplsico).
Quando se considera a patologia molecular, investigada principalmente
atravs de reao imunohistoqumica, faz-se obrigatoriamente em todos os casos
de cncer de mama, a pesquisa de receptores hormonais para estrognio e
progesterona e a avaliao do oncogene HER-2. Estes exames estabelecem
fundamentais parmetros prognsticos e preditivos de resposta teraputica,
orientando, com critrio, a terapia sistmica.
A presena de receptores estrognicos e/ou de progesterona na pea
confere

melhor

prognstico,

mais

diferenciao

menos

potencial

de

metastizao, ao mesmo tempo em que sinaliza a probabilidade de responder a


hormonioterapia.
O oncogene HER-2, quando amplificado e detectado atravs da
superexpresso de protenas por imunohistoqumica (IHC +++) (figura 16.8) ou por
teste de FISH no tumor, traduz, na prtica, um dado clnico muito importante, que
a possibilidade de ser empregado um anticorpo monoclonal que modifica o
fentipo das clulas, a herceptina. Esta substncia muito eficiente para tumores
154

HER-2 positivos, aumentando em at 50% as chances de sobrevida quando


combinada com quimioterapia e hormonioterapia.

155

Quadro 16.1 Classificao dos procedimentos de bipsia de mama para anlise


histopatolgica.

Punes percutneas

bipsia de fragmento (core-biopsy)


mamotomia
puno aspirativa com agulha fina

Bipsias cirrgicas

incisionais

excisionais
sob orientao palpatria
com fio guia metlico
por ROLL (radioguided occult lesion localisation)

156

Quadro 16.2 Algoritmo de conduta para diagnstico de leses mamrias


suspeitas de malignidade.

LESES MAMRIAS
SUSPEITAS

PALPVEIS

NO - PALPVEIS

BIRADS - 3

CORE - BIOPSY

NOVOS
EXAMES EM
6 MESES

BIRADS 4 - 5

PUNO
PERCUTNEA
OU
BIPSIA
CIRRGICA

157

Figura 16.1 Trocater de disparo automtico para bipsia de fragmento (corebiopsy) e amostra obtida.

Figura 16.2 Equipamento de mamotomia e radiografia do espcime obtido.

158

Figura 16.3 Radiografia de espcime com microcalcificaes em sistema


quadriculado para orientar a anlise microscpica.

Figura 16.4 Introduo de fio guia metlico para orientar remoo de leso nopalpvel.

159

Figura 16.5 Resseco orientada por fio guia metlico.

Figura 16.6 Bipsia radioguiada ROLL..

160

Figura 16.7 Carcinoma ductal infiltrativo (HE 100 X).

Figura 16.8 Reao imunohistoqumica com superexpresso intensa (+++) da


protena.

161

17. ESTADIAMENTO

Para o estadiamento empregam-se propedutica clnica, mtodos de


imagem (cintilografia ssea, raio-x de trax e ultra-sonografia heptica) e exame
bioqumico pela dosagem de CA 15.3 (acima de 50 U/ml existe suspeita de
matstase).
O estadiamento utilizado baseado na classificao TNM divulgada pela
Unio Internacional Contra o Cncer em 2002 (quadros 17.1, 17.2 e 17.3). Em
funo do agrupamento dos achados da classificao TNM pode-se classificar o
cncer de mama em 4 estdios (quadro 17.4)
Aps a cirurgia, com base nas informaes histopatolgicas, pode-se reclassificar o cncer. De maior repercusso na prtica a re-classificao dos
linfonodos regionais examinados (pN), que est ilustrada no quadro 17.5.

162

Quadro 17.1 Classificao TNM: TTumor

T TUMOR
Tx

O tumor primrio no pode ser encontrado

T0

No h evidncia de tumor primrio

Tis

Carcinoma in situ
Carcinoma ductal in situ
Carcinoma lobular in situ
Doena de Paget * da papila sem tumor associado

T1

Tumor menor ou igual a 2cm


T1 mic

Carcinoma microinvasor

T1a

Tumor maior que 0,1cm e menor ou igual a 0,5 cm

T1b

Tumor maior que 0,5cm e menor ou igual a 1 cm

T2

Tumor maior que 1 cm e menor ou igual a 2 cm

T2

Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5cm

T3

Tumor maior 5cm

T4

Tumor de qualquer tamanho com extenso para :


T4a

Parede torcica **

T4b

Edema ou ulcerao de pele

T4c

Parede torcica e edema ou ulcerao de pele

T4d

Carcinoma Inflamatrio

*Doena de Paget com tumor associado classificada de acordo com o tamanho


do tumor
** Parede torcica inclui arcos costais, msculos intercostais e msculo serrtil
anterior, mas no o msculo peitoral

163

Quadro 17.2 Classificao TNM: N linfonodos regionais

N LINFONODOS REGIONAIS
Nx

Linfonodos regionais no podem ser avaliados

N0

Ausncia de metstases para linfonodos regionais

N1

Metstase para linfonodos axilares ipsilaterais, mveis

N2

Metstase para linfonodos axilares, fixos


N2a

Metstase para linfonodos axilares coalescentes ou


aderidos (fixos) a estruturas adjacentes

N2b

Metstase clinicamente aparente na mamria interna,


sem comprometimento axilar

N3

Metstases para linfonodos infraclaviculares ou da mamria


interna ou supraclaviculares, com ou sem compromento axilar
N3a

Metstase para linfonodos infraclaviculares (nvel III


de Berg)

N3b

Metstase

para

linfonodos da

mamria

interna

ipsilateral e da axila
N3c

Metstases para linfonodos supraclaviculares

164

Quadro 17.3 Classificao TNM : M Metstase distncia

M Metstase
Mx

Metstase distncia no pode ser avaliada

M0

Ausncia de metstase distncia

M1

Presena de metstase distncia

Quadro 17.4 Estadiamento em funo dos achados da classificao TNM

Estdio 0

Tis

N0

M0

Estdio I

T1*

N0

M0

Estdio IIA

T0

N1

M0

T1*

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1*

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1, N2

M0

Estdio IIIB

T4

N0, N1, N2

M0

Estdio IIIC

Qualquer T

N3

M0

Estdio IV

Qualquer T

Qualquer N

M1

Estdio IIB

Estdio IIIA

* T1 inclui T1 mic.

165

Quadro 17.5 Classificao anatomopatologica dos linfonodos regionais: pN

pN : Linfonodos regionais com confirmao antomo-patolgica


pNx

Linfonodos regionais no podem ser avaliados

pN0

Sem evidncia histolgica de tumor em linfonodos regionais,


sem exame adicional para clulas tumorais isoladas
pNo(i-)

Sem evidncia histolgica de tumor, IHQ


negativa

pN0(i+)

Clulas tumorais isoladas ou IHQ positiva, blocos


tumorais < 0,2mm

pNo(mol-)

Sem evidncia histolgica de tumor, PCR


negativa

pN0(mol+)

Sem evidncia histolgica de tumor, PCR


positiva

pN1

Metstases em 1 a 3 linfonodos axilares e/ou para linfonodo


da mamria interna (sentinela ou disseco), mas sem
evidncias clnicas de acometimento
pN1mi

Micrometstases (maior que 0,2cm e menor ou


igual a 2mm)

pN1a

Metstases em 1 a 3 linfonodos axilares

pN1b

Linfonodos da mamria interna com metstase


microscpica identificada em LS, mas
clinicamente no evidente

pN1c

1 a 3 linfonodos axilares comprometidos,


incluindo pelo menos uma metstase maior que
2mm e linfonodos da mamria interna com
metstase microscpica identificada em LS, mas
clinicamente no evidente

pN2

Metstase para 4 a 9 linfonodos linfonodos axilares ou


166

diagnstico clnico de comprometimento de linfonodo da


mamria interna sem acometimento axilar
pN2a

Metstase para 4 a 9 linfonodos linfonodos


axilares

pN2b

Linfonodo da mamria interna clinicamente


comprometido, sem acometimento axilar

pN3

Metstase em 10 linfonodos axilares ou metstase em


linfonodo infraclavicular ipsilateral ou metstase clnica de
linfonodo da mamria interna com acometimento axilar ou
metstase microscpica de linfonodo sentinela da mamria
interna e mais 3 linfonodos axilares ou em linfonodos
supraclaviculares ipsilaterais
pN3a

Metstase em 10 linfonodos axilares ou


metstase em linfonodo infraclavicular ipsilateral

pN3b

Metstase clnica em linfonodo da mamria


interna com acometimento axilar ou metstase
microscpica de linfonodo sentinela da mamria
interna e mais 3 linfonodos axilares

pN3c

Metstase para linfonodos supraclaviculares

IHQ : exame imuno-histoqumico


PCR : exame de biologia molecular (polimerase chain reaction)

167

18. TRATAMENTO

O tratamento da paciente com carcinoma invasivo da mama deve ser


ministrado por equipe multidisciplinar, treinada para planejar e oferecer as
estratgias teraputicas sinergicamente, objetivando, alm da cura, proporcionar a
paciente a melhor qualidade de vida possvel.
As modalidades teraputicas que podem ser empregadas so a cirurgia,
radioterapia, a quimioterapia, a hormonioterapia e a terapia biolgica. Devemos
ressaltar tambm a importncia dos suportes psicolgico e fisioterpico
adequados durante o tratamento e acompanhamento oncolgico.

CIRURGIA

Mastectomia radical

A mastectomia radical uma cirurgia que inclui a remoo total da mama e


dos linfonodos axilares. Pode ser realizada sob trs variantes tcnicas.
A mastectomia radical clssica, tcnica descrita por Halsted h mais de 100
anos, preconiza a retirada total da mama, dos dois msculos peitorais e dos trs
nveis de linfonodos axilares, e ainda permanece correta pelos seus princpios
oncolgicos (figura 18.1). Atualmente considerada excessiva para a maioria dos
casos e indicada apenas o tratamento cirrgico de tumores muito volumosos ou
aderidos ao msculo peitoral maior.
As formas de mastectomia radical modificadas de Patey (com a
preservao do msculo peitoral maior) e de Madden-Auchincloss (preservao
dos dois msculos peitorais, maior e menor), so as tcnicas radicais mais
168

empregadas atualmente. Estes procedimentos proporcionam melhor preservao


da silhueta torcica, permitindo resultados estticos superiores aps a
reconstruo plstica da mama, alm de facilitar a vestimenta feminina nos casos
em que no haja reconstruo mamria.
A opo entre estas tcnicas deve levar em conta condies intraoperatrias. Diante de idade avanada, musculatura flcida e ausncia de
envolvimento linfonodal macroscpico, prefere-se a preservao dos dois
msculos; havendo dificuldade tcnica para a abordagem cirrgica dos nveis mais
elevados da axila, procede-se retirada ao menos do msculo peitoral menor.
As incises na pele mais praticadas so a elptica transversal, com eixo
perpendicular ao esterno, ou a transversal ligeiramente oblqua na direo da
axila. Respeita-se pelo menos 3 cm de margem de pele em relao projeo
cutnea tumoral para demarcar a inciso. A remoo do complexo arolo-papilar
obrigatria nas cirurgias radicais.
Na dependncia do formato de mama e das dimenses e localizao da
massa tumoral, pode-se eleger incises oblquas ou verticais, visando atender aos
preceitos de radicalidade oncolgica e possibilitar a sntese primria da inciso,
com sutura de pele sem tenso excessiva.
Neste particular, a tarefa do cirurgio mastologista torna-se facilitada
quando for realizada a reconstruo mamria imediata, com rotao de retalho de
tecido autlogo, porque deixa de existir a preocupao com o fechamento da pele.
Havendo reconstruo com retalho, prefervel se fazer inciso com bordas
arredondadas, que proporciona melhor efeito esttico ao final.
Os retalhos subcutneos so dissecados com fina espessura de 0,5 cm, no
plano de fscia superficial da mama. Nessa etapa pode-se utilizar bisturi eltrico
(nossa preferncia em virtude da hemostasia), bisturi convencional ou tesoura.
A disseco subcutnea estende-se at os seguintes limites: superior
cume do polo superior da glndula na regio intraclavicular; medial margem
lateral do esterno; lateral borda anterior do msculo grande dorsal; inferior
vrtice do polo inferior da glndula, 3-4 cm abaixo do sulco inframamrio. Para a
mastectomia radical clssica, o limite superior mais alto, atingindo o msculo
subclvio medialmente, lateralmente, o sulco delto-peitoral, expondo-se a veia
ceflica.
169

Deve-se iniciar a confeco dos retalhos voltados para a regio lateral


axilar, visando interromper, desde o princpio, o fluxo linftico proveniente do plexo
retroareolar para os linfonodos axilares, que so a mais importante via de
disseminao metasttica, dificultando dessa forma a embolizao neoplsica por
manipulao.
Nas operaes de Patey ou Madden, aps abertura da fscia de
revestimento do msculo peitoral maior, a partir da rea de sua insero esternal,
remove-se essa fina camada aponeurtica em conjunto com o tecido mamrio, da
regio medial em direo lateral. As fibras do msculo peitoral maior
permanecem intactas e a mama descolada repousa lateralmente ao corpo, presa
parede torcica. Depois da linfadenectomia ser completada, retira-se em
monobloco a mama e o contedo axilar, aos quais vem acoplado o msculo
peitoral menor quando se usa a tcnica de Patey.
Na cirurgia de Halsted aborda-se, para comear, o msculo peitoral maior,
que separado do deltide e seccionado na poro tendnea de sua insero
umeral. Na seqncia, suas fibras de insero clavicular so liberadas e, aps
desinsero do msculo

peitoral menor de sua fixao no omoplata, os dois

msculos so trecionados medialmente.


As fibras do peitoral maior inserido no esterno e na musculatura abdominal
so, a seguir, tambm seccionadas, criando-se condies para descolamento
lateral da mama, em bloco com os msculos peitorais, para posterior remoo
total junto ao tecido extrado da axila contendo os linfonodos.
Sempre que se pratica uma mastectomia em pacientes com adequadas
condies clnicas, est indicada a reconstruo mamria imediata (figura 18.2).
Quando existe metstase sistmica, a reconstruo pode ser considerada em
casos selecionados de bom prognstico.
Os resultados estticos da reconstruo tornam- se a cada dia melhores,
podendo ser utilizados

retalhos miocutneos do msculo reto abdominal

(pediculado ou transferido e implantado por microcirurgia), do msculo grande


dorsal, ou expansores de pele e insero de prteses de silicone.
Est demonstrado que o prognstico oncolgico no sofre interferncia da
reconstruo mamria que, em certos casos, parece at melhor-lo, seja pela
resseco mais ampla permitida ao mastologista, seja pelo melhor equilbrio
170

emocional

que

proporciona

paciente

e,

consequentemente,

melhor

imunocompetncia.
Como regra geral, indica-se mastectomia para tumores medindo mais de 3
cm de dimetro.
Existem duas formas novas de cirurgia para o cncer de mama, que
chamamos de mastectomias sub-radicais, que so a mastectomia preservadora
de pele e a adenectomia mamria teraputica.
A mastectomia preservadora de pele (skin sparing mastectomy) uma boa
opo cirrgica para o carcinoma mamrio inicial de localizao profunda em
direo pele (mais que 2 cm) e que tenha indicao de mastectomia. Os dados
da literatura, embora com nvel de evidncia ainda limitado, demonstram
resultados oncolgicos similares aos da mastectomia clssica (sem preservao
cutnea) e melhores resultados cosmticos com a reconstruo.
A mastectomia preservadora de pele implica na remoo do complexo
arolo-papilar e realizada atravs de inciso periareolar e, por esta via,
preserva-se o envelope cutneo e retira-se todo o corpo glandular e os linfonodos.
Uma alternativa recentemente proposta para tumores pequenos (at 1 - 2
cm) e multicntricos, com distncia do complexo arolo-papilar de pelo menos 2
cm, a adenectomia mamria teraputica com preservao inclusive de arola e
papila. Neste procedimento importante a avaliao das margens cirrgicas retro
areolares durante a cirurgia e o estudo prvio por ressonncia magntica. A
reconstruo imediata. Os resultados iniciais consignados com este tipo de
cirurgia so promissores.

Resseco segmentar

Desde 1981, quando os resultados do estudo Milo I de Veronesi e col.


foram publicados, est comprovado que, para carcinomas de mamas medindo at
2 - 3 cm, a cirurgia conservadora, com a retirada parcial da mama seguida de
radioterapia e disseco axilar completa, fornece os mesmos resultados
oncolgicos que a mastectomia.
A tcnica de resseco segmentar (RS) da mama foi denominada
inicialmente de QUART (quadrantectomia, axilectomia e radioterapia) e preenche
171

os pr-requisitos que norteiam o tratamento cirrgico do cncer inicial de mama:


mximo controle local, mximo de informaes prognsticas e de orientao
teraputica e o mnimo de mutilao. Na mama realiza-se a remoo de uma parte
do rgo, incluindo pele, setor de parnquima com pelo menos 2 cm de margem
cirrgica macroscpica em relao ao tumor e fscia do msculo peitoral maior
(figura 18.3).
O principal problema encontrado nas pacientes submetidas RS a
recidiva local (RL) em 5 a 10% dos casos, que traz, alm de grave prejuzo
emocional, repercusso negativa no prprio prognstico oncolgico.
A sobrevida global das pacientes com RL aps realizao de RS
significativamente inferior quela verificada em pacientes sem este evento. O risco
relativo para metstases distncia e bito estimado entre 2.0 e 3.0 para os
casos com RL.
O principal fator predisponente RL ps-RS o comprometimento
microscpico das margens cirrgicas e a permanncia de resduos tumorais, que
acontecem em torno de 40% das vezes quando se pratica a adoo do limite
clnico de resseco de 2 cm para cada lado em relao ao contorno
macroscpico do tumor.
A preocupao com a possibilidade de minimizar o risco de RL aps RS e
de oferecer parmetro morfolgico individualizado para orientar a resseco em
cada caso, justifica a avaliao intra-operatria das margens cirrgicas (AIMC) no
tratamento conservador do cncer de mama, que resulta em modificao da
execuo (ampliao de margens) em pelo menos 1/3 das vezes, chegando, em
casos extremos a indicar mastectomia (figura 18.4).
A AIMC realizada mediante a integrao dos achados clnicos, cirrgicos,
histopatolgicos, citolgicos e imagenolgicos. Sua execuo fica a cargo do
mdico patologista, presente na sala cirrgica.
O setor retirado identificado topograficamente pelo cirurgio e, em
seguida, caso o exame macroscpico das superfcies externas do quadrante
ressecado demonstre reas suspeitas de comprometimento ou reas densas de
difcil interpretao, deve ser realizada a raspagem para exame citolgico da
regio correspondente e, eventualmente, realizados cortes tangenciais nessas
margens.
172

Aps esta etapa, as margens cirrgicas devem ser identificadas com tinta
nanquim de cores diferentes para cada topografia. A seguir, o espcime fatiado
a cada 4 a 5 mm e examinado cuidadosamente com o auxlio de lupa. Procede-se
raspagem das diversas superfcies com bisturi, estendendo-as em lminas de
vidro. Os esfregaos so identificados quanto a localizao topogrfica no tecido
e, atravs da interpretao citolgica destes, h a seleo de reas para cortes
histolgicos sob o mtodo de congelao.
A definio de margem livre e suficiente varia conforme o caso e a
localizao

topogrfica

da

margem

em

questo.

margem

profunda,

representada pela fscia do msculo peitoral maior, s considerada


comprometida se de fato a leso tiver sido seccionada pelo cirurgio. Para as
leses circunscritas, nicas, graus nucleares 1 ou 2, sem componente intraductal
extenso (CIE) ou multifocal, utiliza-se o mesmo critrio. Entretanto, para leses de
alto grau nuclear, com CIE, espiculadas ou localizadas em tecido mamrio denso,
exigem-se margens mais amplas, com a representao de pelo menos duas
unidades lobulares morfologicamente normais entre a margem marcada com
nanquim e a leso.
A cirurgia conservadora proporciona excelente resultado esttico na maioria
dos casos (figura 18.5).
Para carcinomas ductais infiltrativos com medida entre 3 a 6 cm de
dimetro, pode ser oferecida paciente a opo de quimioterapia neoadjuvante
antes da cirurgia com finalidade de diminuir o volume tumoral e favorecer uma RS.
Nestes casos a possibilidade de converso da indicao de cirurgia de
mastectomia para resseco segmentar com avaliao de margens oscila em
torno de 60%; embora atraente, este tratamento implica em 2 3 vezes mais
chance de RL. Por isto, esta conduta no consensual.
Nos carcinomas lobulares a taxa de resposta quimioterapia bem menor e,
assim, no existe vantagem no tratamento sistmico primrio nestes casos, o qual
s considerado nos carcinomas ductais.
Disseco axilar

173

Nas cirurgias radicais modificadas, como se pretende pelo menos preservar


o msculo peitoral maior, o cirurgio precisa preparar o acesso ao pice axilar
abaixo desse msculo. Para seu relaxamento e maior complacncia,
aconselhvel sua mobilizao atravs de abduo do brao. No preparo cirrgico,
aps posicionamento da paciente e antissepsia da superfcie torcica anterior e do
membro superior homolateral, este deve ser encapado com ajustada malha
tubular.
Na tcnica de Patey inicia-se dissecando a borda lateral do msculo peitoral
menor at a sua insero ssea superior. Em seguida, por manobra de divulso,
separa-se o msculo peitoral maior do menor, tendo-se cuidado na preservao
do feixe vsculo-nervoso traco-acromial que se origina na parte spero-medial da
axila e percorre a face posterior do peitoral maior, do qual responsvel pela sua
nutrio e trofismo.
O prximo passo a desinsero do msculo peitoral menor, que se faz
acompanhar de sua trao para o lado medial, mantendo-se por ora sua juno
proximal nos arcos costais, para posterior remoo em monobloco com toda a
pea. Na tcnica de Madden-Auchincloss o msculo peitoral menor precisa ser
isolado e mobilizado lateral e medialmente para que se consiga a disseco
completa.
O acesso axila torna-se amplo e a linfadenectomia axilar pode ser radical,
idntica consignada na cirurgia de Halsted.
Na cirurgia de Halsted a remoo dos msculos facilita mais o acesso
axila, com larga viso do campo operatrio a ser dissecado. Neste tipo de
procedimento no necessrio que se mobilize o brao da paciente durante a
cirurgia.
A fscia costoracide precisa ser aberta em toda a sua extenso, com
bisturi ou tesoura, desde sua poro spero-medial (fscia clavipeitoral) at a
poro nfero-lateral (ligamento suspensor da axila). Aps esse tempo, a calibrosa
veia axilar fica exposta.
A linfadenectomia inicia-se da regio mais alta, nvel III, em direo base
da axila, nvel I. Destarte segue-se o preceito bsico de cirurgia oncolgica que
remover os linfonodos da estao distal para a proximal. Os vasos sangneos

174

provenientes de artria e de veia axilar so seccionados e ligados, com exceo


dos pedculos traco-acrominal e traco-dorsal, que so mantidos intactos.
Remove-se o contedo da fossa axilar, constitudo de tecido gorduroso e
linfonodal, que retirado depois em nica pea conjunta com a mama. Na
disseco da loja axilar merecem especial ateno duas estruturas nervosas que
obrigatoriamente precisam ser preservadas: os nervos torcico-longo e tracodorsal.
A leso inadvertida do nervo torcico-longo leva atrofia do msculo
serrtil e pode determinar a elevao involuntria do ombro (escpula alada). Por
outro lado quando no se conserva intacto o nervo torco-dorsal ocorre
definhamento do msculo grande dorsal, impedindo que o mesmo seja utilizado
para reconstrues mamrias.
Nem sempre fcil manter a integridade do nervo intercosto-braquial, por
ser muito delgado e pelas suas variaes anatmicas. Contudo, recomenda-se
que seja almejada, para reduo de freqncia, intensidade e durao das
parestesias no brao e para evitar desagradvel sensao dolorosa psoperatria.
Bipsia do Linfonodo Sentinela

Na ltima dcada, um tema que sofreu marcada reviso de conceitos foi a


disseco axilar completa de rotina para todos os casos de carcinoma invasor de
mama. A preocupao com a toillete axilar decorreu da constatao de que nos
tumores iniciais, por exemplo no T1, o ndice de comprometimento de linfonodos
axilares inferior a 20%; no T1a, cada vez mais freqente graas a difuso do
rastreamento mamogrfico, de aproximadamente 3%. Ou seja, nestes casos a
disseco completa da axila representaria um tratamento desnecessrio,
aumentando o ndice de complicaes no ps-operatrio como seromas,
hematomas, infeces, e significante morbidade tardia representada pelas
parestesias e tendncia aumentada ao linfedema e erisipela.
No caso dos linfonodos estarem comprometidos, fundamental sua
resseco, objetivando evitar a recidiva regional, alm de fornecer informaes

175

prognsticas e orientar teraputica adjuvante. No entanto, a retirada de linfonodos


livres de acometimento metstatico prejudicial.
Neste contexto, surgiu a idia da disseco axilar seletiva, baseada na
bipsia do linfonodo sentinela (LS). O LS por definio o primeiro linfonodo a
receber a drenagem da mama onde est localizado o tumor. Sua identificao,
bipsia e avaliao citopatolgica no momento da cirurgia, permitem definir a
extenso da disseco axilar. Na presena de clulas neoplsicas metastticas
acometendo o LS, a retirada dos demais linfonodos axilares est formalmente
indicada e, por outro lado, estando o LS livre, a disseco linfonodal axilar est
encerrada (figura 18.6).
O LS pode ser identificado atravs da injeo retroareolar ou peritumoral de
corantes vitais (como o azul patente) ou de radiofrmaco (tecncio 99m).
Para tumores com dimetro inferior a 2 cm, a acurcia do LS em predizer o
estado da axila de praticamente 100%; para tumores maiores o ndice de falsonegativos gira em torno de 5%.
A avaliao do LS durante a cirurgia feita por meio de exame citolgico. O
exame definitivo, realizado com a incluso do espcime em parafina e com os
cortes deste a cada 50 m, muito importante para a identificao de
micrometstases, (medindo 0,2 a 2,0 mm) parmetro importante para indicar a
disseco complementar dos demais linfonodos.
A disseco axilar seletiva orientada pelo LS conduta vlida para tumores
iniciais com at 3 cm de dimetro, desde que haja a disponibilidade de materiais e
a equipe mdica esteja treinada. Porm, no est indicada at o presente
momento, em pacientes que se submeteram a quimioterapia neoadjuvante e em
mulheres com cirurgias mamrias prvias extensas, como a mamoplastia
redutora.

RADIOTERAPIA
Aps a RS recomenda-se, de rotina, irradiar toda a mama com a dosagem
de 45 a 50 Gy, seguida de dose de reforo na rea tumoral (boost) de mais 10 Gy,
minimizando a chance de RL. A durao mdia deste tratamento de 6 semanas,
com aplicaes de doses fracionadas. Mesmo com margens cirrgicas livres de
176

comprometimento tumoral, quando no se executa a radioterapia complementar,


as taxas de RL so maiores.
Nos ltimos nos anos foram iniciados estudos a respeito da irradiao
acelerada e parcial da mama. Com a racionalidade de que a irradiao de toda
mama no seria necessria, porque as RL surgem quase sempre nas adjacncias
do tumor primrio.
O Instituto Europeu de Oncologia de Milo, foi pioneiro na utilizao da
eletronterapia intra-operatria (ETI) em dose nica (21 Gy). Este mtodo um
procedimento novo, e no existem estudos de fase III concludos at o presente.
No entanto, representa uma opo alternativa radioterapia convencional aps o
tratamento

cirrgico

conservador

da

mama,

com

resultados

iniciais

entusiasmadores.
fundamental a seleo judiciosa de casos que podem ser submetidos a
esta nova forma de radioterapia. Por exemplo: utilizao da ressonncia
magntica de mamas na fase do planejamento cirrgico pr-operatrio, com intuito
de excluir casos de multicentricidade, AIMC e LS livre.
Em Milo utiliza-se um mdulo de radioterapia (produtor de feixe de
eltrons com acelerador linear dedicado) porttil que transportado a uma sala de
centro cirrgico devidamente blindada. O inconveniente que este aparelho tem
custo estimado em um milho de euros.
Por este motivo, em alguns centros do Brasil, as cirurgias so realizadas na
prpria rea do servio de radioterapia. A cirurgia iniciada de maneira habitual
em sala cirrgica contgua do acelerador linear. Aps a avaliao intraoperatria das margens e do LS, a paciente anestesiada transferida para a sala
de radioterapia. A ETI ento executada por meio de feixes de eltrons gerados
em aceleradores lineares, em dose nica de 21Gy (que equivalente dose
aplicada na radioterapia convencional) por cerca de 7 minutos, depois da
colocao de um disco especial composto de chumbo, alumnio e silicone que
posicionado entre o parnquima da mama e a parede torcica, com intuito de
bloquear a progresso da irradiao para pleura, pulmo e miocrdio.
O papel da radioterapia no plastro aps a mastectomia tema
controverso. Deve-se recomend-la em casos selecionados, de alto risco de falha
loco-regional, como, por exemplo, diante de tumores volumosos (maiores que 5
177

cm), com comprometimento de pele ou da parede torcica, ou com muitos


linfonodos acometidos na axila (mais do que trs).
Na axila muito comprometida, com pelo menos trs linfonodos afetados,
prudente se irradiar as outras vias de drenagem, que so a fossa supraclavicular e
a cadeia torcica interna.
Outras aplicaes da radioterapia no cncer de mama so o alvio
sintomtico de metstases, principalmente sseas, e o tratamento da RL.

QUIMIOTERAPIA
A quimioterapia pode ser administrada com finalidade neodjuvante,
adjuvante ou paliativa.
Para tumores localmente avanados e operveis, a quimioterapia prvia
cirurgia, neoadjuvante, reduz a massa tumoral em aproximadamente 80% dos
casos. Isto torna mais fcil a execuo da cirurgia e, em certos casos, pode levar
at mudana da indicao da cirurgia, de radical para conservadora.
O esquema de quimioterapia mais empregado com esta finalidade a
combinao dos antracclicos com taxanos.
No h proteo de sobrevida global com a quimioterapia neoadjuvante,
mas se reconhece que nos casos em que h boa resposta, o prognstico costuma
ser melhor. Alm disso, a quimioterapia neoadjuvante representa modelo biolgico
de avaliao da quimiossensibilidade tumoral a determinado esquema de drogas.
Como rotina, prescreve-se a quimioterapia depois da cirurgia, adjuvante,
para a preveno de metstases no futuro, para todos os casos em que o tumor
apresente dimenso maior do que 1 cm e/ou pelo menos um linfonodo axilar
comprometido.
Na paciente sem comprometimento dos linfonodos axilares, pode-se evitar
a quimioterapia nos casos de tumores menores de 1cm, com receptores
estrognicos e progesternicos positivos e diante de fraca ou moderada
agressividade tumoral, avaliada por baixo grau nuclear e assinaturas genticas
favorveis.
O tratamento sistmico adjuvante, quando bem indicado, reduz o risco de
morte pelo cncer de mama em 20 30%.
178

A combinao de drogas mais eficiente do que a monoterapia na


adjuvncia. No passado o esquema CMF (ciclofosfamida, metotrexate e 5fluoracil) era considerado padro para a maioria dos casos. No entanto, este
esquema foi substitudo com vantagem por tratamentos que contenham drogas
antracclicas

(doxorrubicina

ou

epirrubicina),

preferencialmente

quando

combinados aos taxanos (docetaxel ou paclitaxel).

HORMONIOTERAPIA
A hormonioterapia uma das principais armas na teraputica integrada do
cncer de mama e pode ser realizada com finalidade neoadjuvante, adjuvante ou
paliativa.
A hormonioterapia tem maior atuao na paciente ps-menopausada, que
apresenta, em geral, tumores com elevadas concentraes de protenas
receptoras de estrognio e progesterona. Porm, tambm pode ser empregada
com sucesso na pr-menopausa, desde que os tumores exibam receptores
hormonais positivos.
A hormonioterapia pode ser conduzida atravs de estratgias ablativas
(ooforectomia bilateral), competitivas (tamoxifeno) ou supressivas (inibidores de
aromatase e anlogos de GnRH).
Na pr-menopausa, nos casos em que os receptores hormonais so
positivos, o tratamento hormonal adjuvante realizado com a administrao de
tamoxifeno na dose de 20mg/dia por 5 anos. Nos casos em que a paciente
apresente mais de trs linfonodos axilares comprometidos, particularmente
defendemos a realizao da ablao ovariana (cirrgica ou qumica com anlogos
de GnRH) associada ao uso do tamoxifeno, para bloqueio hormonal total.
Na ps-menopausa, em casos de receptores hormonais positivos, indica-se
tamoxifeno ou inibidores de aromatase (anastrozole, exemestano ou letrozol) por 5
anos. O substrato terico para a ao dos inibidores de aromatase reside no fato
que 90% da produo estrognica na ps-menopausa decorre da aromatizao de
androstenediona em estrona nos tecidos perifricos.
A escolha entre tamoxifeno e inibidor de aromatase individual,
considerando o acesso aos medicamentos e as co-morbidades. De modo geral os
179

inibidores de aromatase apresentam perfil de tolerabilidade melhor e parecem ser


um pouco mais eficientes quando s os receptores de estrognio so positivos
(receptores de progesterona negativos) ou o oncongene HER-2 estiver
superexpresso. No existem at hoje estudos comparando os diversos inibidores
de aromatase e, teoricamente, os 3 devem ser equivalentes.
Falam contra o uso de tamoxifeno histria de tromboembolismo, varizes
intensas e cataratas oculares; contra inibidores de aromatase merecem citao
osteoporose acentuada e dores osteo-articulares.
Se foi indicada a quimioterapia adjuvante e qualquer forma de
hormonioterapia elas no devem ser concomitantes, e, sim, ser seqenciais,
primeiro quimioterapia e ulteriormente hormonioterapia.
A hormonioterapia no tratamento de metstase mais eficiente nas
metstases sseas e de partes moles, principalmente se o intervalo livre de
doena for considerado longo, superior a trs anos. Na pr-menopausa,
recomenda-se a ooforectomia ou uso de anlogos de GnHR e, na psmenopausa, a primeira opo o uso dos inibidores de aromatase, que
comprovadamente tm maior eficcia em relao ao tamoxifeno e aos
progestgenos, quanto ao tempo de controle da doena e menor toxicidade em
relao aos efeitos colaterais.

TERAPIA BIOLGICA
Para pacientes com tumores HER-2 positivos, uma arma muito eficente o
anticorpo monoclonal contra o oncogene HER-2, a herceptina (trastuzumabe).
Extremamente til na adjuvncia (diminuindo a freqncia das recorrncias em
50%) e no tratamento das metstases, esta droga usada de 1 a 2 anos, na dose
de 4 a 6mg/kg, aplicao a cada 21 dias.
Indica-se o trastuzumabe apenas se a reao imunohistoqumica para o
HER-2 for +++, ou se for menos intensa, mas com teste de FISH (fluorescent in
situ hibridization) positivo. Seu uso pode ser concomitante com hormonioterapia
ou radioterapia. Em relao quimioterapia no se pode usar simultaneamente
trastuzumabe e antracclicos porque se potencializa a cardiotoxidade, e se
180

recomenda usar a droga depois da quimioterapia. Entretanto, o uso concomitante


com taxanos no contra-indicado.

ALGORITMOS DE CONDUTA

Algoritmos de conduta podem ser observados nos quadros 18.1, 18.2 e


18.3.

181

T < 3 cm

Resseco segmentar e avaliao intraoperatria das margens**

N0

N1 , 2 , 3

Bipsia de LS***

LS -

Disseco axilar total

LS +

Disseco axilar total

* Leso unicntrica aps avaliao clnico-imagenolgica incluindo RNM


** Se necessrio, ampliao ou mastectomia
*** Injeo de tecncio peritumoral

Quadro 18.1 Conduta cirrgica em carcinomas com dimetro at 3 cm.

182

3 cm < T < 5 6 cm

QT neoadjuvante e definio cirrgica posterior


ou
Mastectomia radical modificada e reconstruo mamria imediata

Quadro 18.2 Conduta cirrgica em carcinoma ductais infiltrativos com dimetro


entre 3 e 5-6 cm.

T > 5 6 cm*

QT neoadjuvante

Mastectomia radical modificada


Reconstruo mamria imediata

* Acima de 70 anos, RE + , hormonioterapia neoadjuvante

183

Quadro 18.3 Conduta cirrgica em carcinomas localmente avanados com


dimetro superior a 5-6 cm.

Figura 18.1 Mastectomia radical clssica (tcnica de Hasted).

Figura 18.2 Reconstruo mamria com retalho de msculo reto-abdominal.


184

Figura 18.3 Resseco segmentar (tcnica de Veronesi).

185

Figura 18.4 Avaliao intra-operatria de margens cirrgicas e ampliao


imediata.

Figura 18.5 Resultado final aps resseco segmentar e bipsia de linfonodo


sentinela.

186

Figura 18.6 Esquema mostrando a deteco radioguiada do linfonodo sentinela.

187

19. FATORES PROGNSTICOS E


PREDITIVOS DE RESPOSTA

O cncer de mama uma doena heterognea, com complexa interao


entre sua capacidade intrnseca de agresso e as defesas do organismo
hospedeiro, a qual determina o planejamento dos recursos teraputicos e a
evoluo das pacientes aps o tratamento.
Fatores prognsticos do cncer de mama so conceituados como
parmetros verificados por ocasio do diagnstico ou tratamento que influenciam
no curso das pacientes, em termos de intervalo livre da doena e sobrevida.
Ajudam a antever a histria natural da doena.
Fatores preditivos de resposta, por outro lado, so parmetros que auxiliam
na previso da obteno de sucesso com determinada modalidade teraputica.
Muitos dos fatores prognsticos so tambm preditivos de resposta, e vice-versa.
CLASSIFICAO DOS FATORES PROGNSTICOS E PREDITIVOS DE
RESPOSTA

J foram descritos algumas centenas de marcadores com possibilidade de


atuao como fator prognstico do cncer de mama, sendo que a maioria deles
carece de comprovao ou importncia prtica.
Analisando e agrupando os mais importantes fatores prognsticos e
preditivos de resposta classificamos e ordenamos os mesmos, da forma que est
disposta no quadro 19.1, em fatores clnicos, morfolgicos, genticos, hormonais,
enzimticos, indicativos de proliferao e circulatrios.
APRESENTAO

DOS

PRINCIPAIS

FATORES

PROGNSTICOS

PREDITIVOS DE RESPOSTA

188

A. Clnicos
A maior parte dos estudos aponta que, mesmo quando so pareados outros
fatores, pacientes jovens, especialmente com menos de 35 anos ao diagnstico,
tm prognstico inferior e os tumores so mais agressivos. Por isto, um tratamento
mais enrgico deve ser recomendado nestes casos, que inclusive apresentam
maior tendncia a segundos tumores ipsi ou contralaterais e a formas de
carcinomas hereditrios. relevante lembrar que as jovens que experimentam
amenorria aps quimioterapia costumam evoluir melhor do que aquelas que
persistem com funo ovariana preservada.
Ao contrrio, pacientes com idade mais avanada, acima de 65 anos,
desenvolvem tumores em geral com menor potencial de recorrncia, mais
diferenciados e com elevada porcentagem de clulas com receptores estrognicos
(RE).
A literatura extensa no sentido de referir que o estado menstrual
importante: melhor prognstico na ps-menopausa e inferior na pr-menopausa. A
proteo da ps-menopausa tem a ver com os mesmos motivos que caracterizam
os tumores em idade avanada.
Embora sejam inegveis os vieses ligados a aspectos scio-econmicos,
pacientes da raa negra tm cncer de mama com prognstico inferior ao das de
raa branca, como tem sido verificado nos Estados Unidos.
A obesidade tambm fator prognstico negativo. Em coorte de mulheres
americanas, para um RR de mortalidade por cncer de mama de 1.0 para
mulheres com ndice de massa corprea (IMC) at 25, observou-se RR de 1,34
(IC 95%: 1,23 1,46); para IMC de 25 a 30, RR de 1,63 (IC 95%: 1,44 1.85);
para IMC de 30 a 35, RR de 1.70 (IC 95%: 1.33 2,17); para IMC entre 35 e 40
RR de 2,12 (IC 95%: 1,41 3,19). Ao que tudo indica, o efeito desfavorvel da
obesidade deve-se maior taxa de converso perifrica subcutnea de
androstenediona a estrona e estradiol.
B. Fatores morfolgicos

Comprometimento dos linfonodos regionais

189

Como parmetro isolado, o estado dos linfonodos axilares o mais


importante fator prognstico do cncer de mama. Quanto maior for o nmero de
linfonodos comprometidos, maior ser a chance de metastatizao. A figura 19.1.
apresenta dados de Hilsenback e col., com seguimento a longo prazo, ilustrando a
influncia da presena ou ausncia de metstases nos linfonodos axilares. Por
este banco de dados, depois de 10 anos, cerca de 75% dos casos com axila
permaneceram livres de doena, ao passo que apenas cerca 25% estiveram
nestas condies quando a axila est maciamente tomada (mais de 10
linfonodos afetados), a despeito do tratamento.
A invaso linfonodal extra-capsular, outrora valorizada, no tem mais sido
considerada como favor negativo significante.
Atualmente, a metodologia dos cortes seriados para a bipsia de linfonodo
sentinela trouxe baila a questo do valor prognstico das micrometstases
linfonodais (medindo de 0,2 a 2,0 mm), das clulas tumorais isoladas
(agrupamento at 0,2 mm) e do achado de antgenos de clulas neoplsicas por
imuno-histoqumica (IMH).
O significado clnico das micrometstases controverso, embora a maior
tendncia seja valoriz-las como fator prognstico negativo, levando a
aproximadamente 30% de aumento nas chances de mortalidade pela doena
comparativamente axila negativa. A presena de micrometstases tem servido
inclusive para auxiliar na deciso sobre terapia sistmica adjuvante e para indicar
a disseco axilar complementar, porque outros linfonodos esto afetados em pelo
menos 10% das vezes.
Teoricamente prefervel que no existam nem clulas tumorais isoladas
visveis ao microscpio, nem evidncias de clulas neoplsicas identificadas por
reao IMH (ou at por reao de PCR). Mas no se tem mudado o planejamento
teraputico em virtude destes achados e se reconhece que grande parte destes
casos deve-se a artefatos ou fragmentos de clulas em trnsito sem significado.
Tamanho tumoral

As chances de recorrncia aumentam quanto maior for o dimetro tumoral


que , depois dos linfonodos, o principal fator prognstico, com maior repercusso
clnica nos casos de axila negativa. No trabalho clssico de Adair e col., aps 30
190

anos de evoluo natural de pacientes no tratadas, o risco cumulativo de


metstases foi de 25% para tumores com at 2 cm de dimetro, 35% de 2 a 3 cm,
45% de 3 a 4 cm e mais de 50% para tumores entre 4 e 5cm.
A correlao entre tamanho tumoral e probabilidade de metstases quase
sempre direta. Todavia, existem casos de grandes carcinomas infiltrativos que
podem evoluir melhor do que tumores menores, porque devem apresentar perfil
gentico de pouca agressividade.
Outros comentrios vlidos so ressaltar a relevncia da mensurao
microscpica, que mais fiel como parmetro prognstico do que a medida
macroscpica e lembrar que tamanho tumoral e estado linfonodal devem ser
analisados em conjunto para predizer mais acertadamente a chance de sobrevida.

Subtipo histopatolgico

Os carcinomas infiltrativos mais comuns so o ductal e o lobular, que


apresentam curvas de evoluo muito parecidas, quando as pacientes so
cotejadas com outros parmetros pareados.
Os carcinoma lobulares infiltrativos parecem ser na verdade um espectro de
vrios padres de tumores, do clssico ao padro com variantes, que podem ser
pleomrficas ou no pleomrficas. As formas difusas e/ou pleomrficas em
algumas sries chegam at a ser duas vezes mais letais do que as clssicas.
Mas existem subtipos histopatolgicos que favorecem chances maiores de
cura. Os mais favorveis so tubular e colide (mucinoso) com sobrevida livre da
doena em 5 anos em torno de 95%. Tm crescimento lento e raramente
ultrapassam 4 cm, no tm tendncia a comprometer linfonodos, so
diferenciados e ricos em receptores hormonais. De excelente prognstico so
tambm os tumores cribriformes puros.
Com prognstico no to favorvel, mas sem dvida, melhor do que os
carcinomas em geral, esto o carcinoma medular, sendo que o medular tpico
(com o preenchimento de todos os critrios diagnsticos) mais inocente do que o
atpico e os papilferos infiltrativos.
O carcinoma inflamatrio, por seu lado, exibe muito maior agressividade.
Com o tratamento quimiterpico integrado ao cirrgico e/ou radioterpico, as
191

pacientes com carcinoma infiltrativo apresentam sobrevida em torno de 30% em 5


anos.
O cncer de mama de origem mesenquimal (sarcomas) possuem potencial
metastatizante maior do que os carcinomas, e por isto so considerados de pior
prognstico. Porm, como so um grupo muito heterogneo, os sarcomas devem
ser considerados para efeito prognstico individualmente, levando-se em conta o
tamanho da leso e o seu grau histolgico.

Grau histolgico e grau nuclear

O Colgio Americano de Patologistas recomenda que todos os carcinomas


invasivos devam ser avaliados pelo grau histolgico exceto os carcinomas
medulares, nos quais os critrios utilizados no se aplicam. O grau histolgico
um fator prognstico independente, de validade extensamente comprovada.
A graduao histolgica mais utilizada a chamada NCHC (Nottingham
Combined Histologic Grade), proposta por Elston e Ellis que modificaram a
tradicional classificao de Bloom e Richardson. Por este sistema os carcinomas
so classificados em graus:
I bem diferenciado;
II moderadamente diferenciado;
III pouco diferenciado.
Esta classificao baseia-se na soma da pontuao para determinados
critrios (formao tubular, pleomorfismo nuclear e contagem mittica em 10
campos de grande aumento) que esto discriminados na tabela 19.1. A soma dos
pontos entre de 3 a 5 corresponde a grau I, 6 e 7 a grau II e 8 e 9 a grau III. As
figuras 19.2 e 19.3 exibem imagens microscpicas de tumores de grau I e III
respectivamente.
Frkovic-Grazio e Bracko, estudando 270 pacientes, com follow-up de 13
anos, todas muito bem selecionadas (T 1N0), pelos critrios NCHG verificaram as
seguintes porcentagens de sobrevida livre de doena: grau I 96%, grau II 70%,
grau III 78%.
Invaso vascular linftica
192

A constatao da invaso vascular-linftica peritumoral tem seu maior papel


como fator prognstico na previso de risco de envolvimento linfonodal axilar em
tumores T1 com axila clinicamente considerada livre. Costuma estar presente nos
casos com linfonodos positivos ao microscpio no exame definitivo.
C. Fatores genticos

Oncogene HER-2

Um grande nmero de proto-oncogenes esto relacionados com o cncer


de mama. Uma vez ativados na forma de oncogenes HER-2, c-myc, ras, int e
outros podem ser iniciadores da carcinognese, promotores ou ainda induzir
refratariedade a hormonioterapia e quimioterapia. O mais importante deles, com
papel prognstico e preditivo de resposta o oncogene HER-2, que estimula a
proliferao tumoral, a angiognese e a capacidade de metastatizao.
O proto-oncogene HER-2, localizado no cromossomo 17q21, pode ser
ativado por processo de amplificao e codificar a produo de uma glicoprotena
que atua nos sistemas receptores para os fatores de crescimento epiteliais.
Pertence famlia dos receptores transmembrana tirosina-quinases, envolvida na
inter-relao clula-clula e clula-estroma por meio de sinal de transduo,
atravs do qual os fatores de crescimento epiteliais se ligam e alteram os
processos de proliferao, sobrevida, motilidade e aderncia celular.
Existem vrios mtodos para a avaliao do HER-2 no cncer de mama; na
prtica o mais empregado a reao imuno-histoqumica que detecta a
superexpresso da protena HER-2 na superfcie celular utilizando-se tecido
includo em parafina. O resultado semi-quantitativamente expresso em escores
0, +, ++ e +++ ( figura 19.4).
A outra forma de avaliao a hibridizao in situ ou FISH, quando se
usam sondas de seqncias de DNA, marcadas com fluorescena (fluorescent in
situ hybridization). A hibridizao in situ quantitativa, caracterizando-se a
amplificao quando houver mais de cpias por clula. Porm, um mtodo caro.
A concordncia entre os testes de FISH e reao imunohistoqumica da ordem
193

de 90%, quando a reao imuno-histoqumica demonstrar aumento de expresso


+++. O gene est amplificado em aproximadamente 30% dos casos com
expresso ++ e em 10% das vezes frente a escore 0.
Critrios atuais de avaliao sistematizam o seguinte: para a IMH ser
considerada positiva +++ a reao deve corar intensamente a membrana de pelo
menos 30% das clulas da parte tumoral infiltrativo em padro uniforme, com
colorao forte e completa do contorno da membrana celular. O teste de FISH
positivo quando existirem mais de 6 cpias de HER-2 por ncleo ou uma relao
de sinais de HER-2 sobre sinais de cromossomo 17 superior a 2,2.
Como rotina a pesquisa de HER-2 feita por IMH e confivel. Apenas em
reaes com resultados ++ recomendado o mtodo FISH, porque como j foi
dito, pode haver amplificao do oncogene em torno de 30% destes casos.
A superexpresso de HER-2 encontrada em aproximadamente 25% dos
carcinomas de mama, e quando verificada, representa prognstico adverso. A
histria do oncogene HER-2 no cncer de mama consagrou o aspecto pragmtico
da pesquisa translacional em Oncologia; foram desenvolvidos na dcada de 90
anticorpos monoclonais, como o trastuzumab, que alteram o fentipo celular,
modificam a expresso dos receptores e combinados com quimioterapia,
aumentam a sensibilidade tumoral aos agentes citotxicos.

Assinatura genticas

Pioneiramente, Perou e col., em 2000 empregaram a metodologia de


microarray para estudar 476 genes. Juntamente com Sorlie e col. classificaram
geneticamente o cncer espordico de mama em 5 subtipos: luminal A e luminal
B, que expressam RE; basal (que no expressa RE e progesterona, nem HER-2)
e conhecido como triplo-negativo; superexpressor de HER-2 e o epitelial normal.
Foi verificado que os tumores de bom prognstico so o luminal A e B e epitelial
normal, ao passo que a evoluo mais complicada no basal e no superexpressor
de HER-2.

194

Van de Vijver e col. em 2002 estudaram 295 casos de cncer de mama,


estdios I e II, axila negativa e positiva, pela tcnica de microarray de tecido
fresco, analisando 70 genes selecionados entre 25.000. Determinaram uma
assinatura de bom prognstico, com sobrevida em 10 anos de 94,5% e outra de
mau prognstico, com 56,4%. As curvas de sobrevida destas pacientes esto
reproduzidas na figura 4.8. Este teste est comercialmente disponvel na Europa e
nos Estados Unidos e se chama Mammaprint. Sua utilizao depende de tecido
fresco para anlise, ou para ser conservado sob tcnicas especiais, o que um
fator limitante para emprego em larga escala.
A assinatura com 70 genes permite reconhecer melhor as pacientes que
requerem quimioterapia adjuvante tambm, principalmente em termos prticos
aquelas que no a necessitam.
Em tcnica metodologicamente mais fcil, trabalhando com 21 genes de
material parafinado, Paik conseguiu determinar em casos de axila negativa e RE
positivos, aqueles que tm maior probabilidade de responder quimioterapia,
utilizando as assinaturas genticas como fator preditivo de resposta (Oncotype
DX). O teste tem sido utilizado em pacientes com axila negativa e RE positivo, em
condies limtrofes para a indicao de quimioterapia. Como fator previsor de
evoluo demonstra boa concordncia com o Mammaprint, mais ou menos 80%,
na classificao prognstica.

D. Fatores hormonais

Receptores de estrognio

A avaliao dos receptores estrognicos no carcinoma de mama


preferencialmente feita pelo mtodo imunohistoqumico, que mais prtico e mais
eficiente do que o mtodo bioqumico anteriormente usado. Normalmente se
avalia somente a presena do RE , o qual considerado positivo quando a
porcentagem de clulas que o apresentam for superior a 1% (figura 19.5).

195

Tm valor prtico prognstico e preditivo de resposta. Mas importante se


saber qual a porcentagem de clulas epiteliais que apresentam RE: quanto maior,
melhor prognstico e mais chance de responder hormonioterapia.
Casos com RE positivos exibem evoluo mais favorvel, com melhor
sobrevida livre de doena do que os com RE negativos. Na evoluo natural do
cncer de mama, sem a introduo de tratamento sistmico, mulheres com RE
positivos apresentam cerca de 10% menos chance de recorrncia. Esta proteo
maior nos primeiros 5 anos, e depois se reduz, a sugerir que a presena de RE
, na verdade, um indicador de crescimento tumoral mais lento.
Mas o grande papel desenpenhado pelos RE a previso de resposta
endocrinoterapia: estima-se em 60% a 70% a taxa de resposta com RE positivos e
quase zero com RE negativos. Como ser visto a seguir, a anlise integrada com
os receptores de progesterona (RPg) fornece subsdios ainda maiores para a
previso de resposta.

Receptores de progesterona

Em linhas gerais o mecanismo de atuao do progesterona semelhante


ao do estradiol e existem tambm protenas receptoras de progesterona, que so
pesquisadas por imunohistoqumica. Existem duas formas de RPg: A e B, que so
codificadas por um nico gene.
O valor prognstico dos RPg isolado controverso e tem pouca utilidade.
Mas a identificao de RPg traduz que os RE esto presentes e funcionantes.
Cerca de 80% dos tumores que expressam combinadamente RE e RPg vo obter
beneficio com hormonioterapia, e a taxa de resposta cai quando apenas um dos
dois for positivo.
Existem evidncias de que os casos com RE positivos e RPg negativos so
mais propensos sensibilidade hormonal com inibidores de aromatase do que
com tamoxifeno. Novas explicaes moleculares sugerem que a ausncia de RPg
no indique simplesmente prejuzo na funo dos RE, mas que signifique uma
alterao no processo de sinalizao para os fatores de crescimento, e que crie
mecanismo de resistncia ao tamoxifeno.

196

E. Fatores enzimticos

Sistema ativador e inibidor de plasminognio

Os primeiros passos para a metastatizao envolvem a degradao da


matriz extra-celular, com a participao de diversos sistemas enzimticos, como o
das metaloproteinases e o ativador de plasminognio tipo-uroquinase (uPA). O
sistema uPA converte plasminognio em plasmina, a qual lisa componentes da
matriz e ativa fatores de crescimento e as metaloproteinases. O sistema
composto por uma protease, sua protena receptora e dois inibidores de
ativadores de plasminognio (PAI 1 e 2), estes ltimos produzidos no estroma.
Um grande trabalho conduzido pela European Organzation for Research
and Treatment of Cancer (EORTC), com mais de 8000 pacientes demonstrou que
depois dos linfonodos, nveis elevados de uPA e PAI 1 foram os mais importantes
marcadores de reduo de sobrevida e aparecimento de metstases. Em casos
de axila livre, uPA e PAI 1 foram os principais fatores prognsticos de metstases.

Catepsina D

A catepsina D uma glicoprotena que tem a propriedade de facilitar a


rotura da membrana basal sub-epitelial e estimular fatores de crescimento.
Apesar de ser bom marcador enzimtico de prognstico e varivel
independente em anlise multivariada, seu mtodo de avaliao um
imunoensaio relativamente difcil, o que tem dificultado a realizao rotineira do
teste.
F. Fatores indicativos de proliferao

So muitos os mtodos de avaliao direta ou indireta do ritmo de


duplicao das clulas tumorais. No entanto no existe consenso sobre seu real
valor prognstico e preditivo de reposta, devido a resultados conflitantes na
literatura e a imperfeies metodolgicas que tornam os testes pouco uniformes e

197

reproduzveis usados na clnica. So mais empregados como instrumento de


pesquisa

Ki-67 (MIB-1)

O antgeno Ki-67 expresso nas clulas em diviso nas fases G1 e M que


pode ser determinado por IMH com o anticorpo MIB-1, em material parafinado. As
taxas de proliferao celular calculadas por este teste correlacionam-se bem com
a porcentagem de clulas em fase S estimadas por citometria de fluxo. Como o
teste prtico, tem sido o mais empregado quando se deseja estimar a
proliferao celular.
Normalmente se considera que a colorao de mais de 10% das clulas
tumorais por Ki-67 (MIB-1) signifique alta proliferao e diversos estudos
verificaram pior prognstico neste caso. A figura 4.10. ilustra uma reao positiva
para este marcador.
Uma compilao de 19 publicaes a respeito, com mais de 3000
pacientes, feita por Ross, com anlise multivariada, mostrou que s em 7 a
expresso de Ki-67 representou um fator prognstico independente, mas que em
17 representou fator negativo em anlise univariada.

Frao de clulas em fase S

Atravs da metodologia de citometria de fluxo possvel se determinar qual


a porcentagem de clulas de um tumor que se encontra na fase S (sntese de
DNA) do ciclo celular. Alm disto, a citometria permite avaliar tambm o contedo
de DNA das clulas, identificando clulas diplides (semelhantes das normais) e
aneuplides (contedo de DNA diferente dos normais).
A tcnica de citometria requer tecido fresco ou imediatamente congelado,
dispendiosa e de difcil padronizao, o que limita a aplicao do mtodo.
Normalmente se considera mais do que 10% das clulas em fase S como
parmetro desfavorvel de prognstico. A sobrevida livre de doena em 10 anos
20 a 30% inferior nestas condies.
198

A porcentagem de clulas em fase S e a ploidia de DNA ajudam a predizer


recorrncia e mortalidade, mas no so usados de rotina, porque no ficou
comprovado que esta metodologia

complexa seja mais til do que simples

parmetros morfolgicos, como grau histolgico, que leva em considerao a


contagem mittica.
G. Fatores circulatrios

Marcadores de angiognese

O crescimento neoplsico depende da formao de vasos capilares na


adjacncia da neoplasia, fenmeno conhecido como neoangiognese peritumoral.
Este processo induzido por peptdeos como o FGF e VEGF e inibido por outros
como a angiostatina e a endostatina.
A elevada contagem da densidade de microvasos no estroma ou no tumor
parece ser fator prognstico desfavorvel e antgenos de clulas endoteliais
podem ser pesquisados por IMH como indicativos de angiognese.
Entre estes antgenos os mais empregados so o relacionado ao fator VIII,
o CD34 e o CD31, que quando identificados em maior quantidade traduzem maior
agressividade. Provavelmente estes elementos iro ter mais importncia prtica
no futuro, para seleo de casos para terapia anti-angiognica.

Clulas tumorais no sangue

As clulas neoplsicas na circulao podem ser detectadas diretamente


atravs de citometria de fluxo, mtodos imunomagnticos ou dieletroforese,
pesquisando-se marcadores epiteliais moleculares como citoqueratinas 18 e 19
ou, indiretamente, por RT-PCR de RNAm.
Cristofanilli e col. do M.D. Anderson Cancer Center publicaram interessante
estudo sobre o prognstico de 177 casos de cncer de mama metasttico, em
funo do nvel de clulas neoplsicas circulantes detectado por enriquecimento
imunomagntico. Aqueles com mais de 5 clulas epiteliais circulantes por 7,5 ml
de sangue antes da introduo da terapia sistmica, quando comparados com o
199

grupo com menos de 5 clulas, apresentaram prognstico pior: sobrevida global


10,1 meses versus 18 (p< 0,0001).

Clulas tumorais na medula ssea

Sabe-se que das clulas tumorais que embolizam para a circulao, apenas
uma parte nfima (menos de 0,01%) ir resultar em colnias metastticas. Como a
medula ssea stio comum de metstases no cncer de mama e como
possvel se estudar a eventual presena de clulas da mama neste local por meio
de punes e posterior anlise histopatolgica, IMH ou por tcnicas de biologia
molecular o estudo de clulas tumorais na medula ssea uma das reas mais
atraentes em termos de estabelecimento de prognstico e orientao teraputica.
Muito trabalhos j foram publicados a respeito. Metanlise de Weinschenker
e col., mostrou que com 5 anos de seguimento, a identificao imunocitoqumica
de clulas epiteliais na medula ssea correlacionou-se com menor sobrevida livre
de doena e sobrevida global (RR 1.60 e 1,74 respectivamente).

200

Quadro 19.1. Classificao dos fatores prognsticos e preditivos de resposta no


cncer de mama.
FATORES PROGNSTICOS E PREDITIVOS DE RESPOSTA

Clnicos
Idade, estado menstrual, raa, obesidade
Morfolgicos
Linfonodos regionais, tamanho tumoral, subtipo histopatolgico,
grau histolgico e grau nuclear, invaso vascular-linftica
Genticos
Oncogene

EHR-2,

genes

supressores TP53,

BRCA

1-2,

assinaturas genticas
Hormonais
Receptores de estrognio e progesterona
Enzimticos
Sistema ativador e inibidor de plasminognio, catepsina D
Indicativos de proliferao
Ki67 (MIB-1), frao de clulas em fase S
Circulatrios
Marcadores de angiognese, clulas tumorais no sangue e
medula ssea

201

ACHADO
Formao tubular

Pleomorfismo nuclear

CRITRIO

NOTA

> 75%................

10 74%...........

< 10%................

Ausente ou mnimo..........

Moderado pleomorfismo..

Acentuado pleomorfismo.

Contagem mittica

0 9..................

(10 campos)

10 19..............

> 20...................

Tabela 19.1. Grau histolgico pela classificao NCHC (Nottingham Combined


Histologic Grade).

202

SLD

1.0
0.8
0.6
0.4

Comprometimento
linfonodal

0.2
0
1-3
4-9
10 ou mais

0.0

24

meses
48

72

96

120

Figura 19.1. Sobrevida livre de doena em funo do estado dos linfonodos


axilares, de acordo com o banco de dados de Hilsenback e col. (Baylor College of
Medicine).

203

Figura 19.2. Carcinoma ductal infiltrativo bem diferenciado, grau histolgico I (HE
400x).

Figura 19.3. Carcinoma ductal infiltrativo, pouco diferenciado, grau histolgico III
(HE 400x).

204

Figura 19.4. Anlise imunohistoqumica da superexpresso da protena HER-2 no


carcinoma de mama, conforme os diferentes escores: a) 0, b) +, c) ++, e d) +++.

Figura 19.5. Pesquisa positiva de receptores estrognicos (100% das clulas) por
imunohistoqumica.

205

20. FORMAS ESPECIAIS

CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA

Carcinoma ductal in situ (CDIS) de mama uma forma muito inicial de


neoplasia em que as clulas com caractersticas malignas no invadem a
membrana basal subepitelial. Outrora condio rara, hoje em dia o CDIS assumiu
grande importncia na prtica, visto que, com o emprego mais difundido do
rastreamento mamogrfico, corresponde atualmente a 10 a 30% dos casos de
cncer de mama tratados em um servio de Mastologia.

Histopatologia

Conforme classificao histolgica, os CDIS podem ser subdivididos em


cribriforme, micropapilar, slido, papilfero e comedo. Com relao probabilidade
de microinvaso (quando na verdade a leso deixa de ser in situ) e de recidivas, a
forma mais agressiva a de comedocarcinoma, representada pela necrose central
e tendncia disseminao canalicular; na maioria das vezes est associada a
leses de alto grau nuclear (figura 20.1). O subtipo considerado menos agressivo
o cribriforme.
A comedonecrose, ou necrose central, pode acompanhar qualquer dos
subtipos. Quando presente, implica em maior risco de microinvaso, estimada em
20% dos casos, e taxa de recidiva local ps-tratamento conservador em torno de

206

8%, muito mais do que 7% e 1%, respectivamente, s taxas verificadas nos


tumores no comedo.
Outro parmetro muito importante de agressividade o alto grau nuclear,
especialmente para recorrncias depois de tratamento conservador. A propsito,
Silverstein e col. estabeleceram, em funo de vasta experincia prpria, um
ndice prognstico para CDIS que ficou conhecido como ndice de Van Nuys em
homenagem cidade americana onde trabalhavam os autores (quadro 20.1) e
nesse ndice o grau nuclear 3 aparece com destaque. No ndice so atribudas
pontuaes a uma srie de parmetros cuja soma varia de 3 a 9; a soma dos
pontos atingidos 3 ou 4 permite a catalogao em pouca agressividade; 5, 6, 7,
prognstico intermedirio; e 8 ou 9, alta agressividade.
Histria natural
O CDIS de mama parece no representar uma entidade nica, mas, na
verdade, traduzir um espectro de doenas com potencial biolgico evolutivo
diverso.
difcil se prever a evolio natural das leses classificadas como CDIS,
porque esta envolve o seguimento a longo prazo de pacientes no tratadas. Uma
estratgia metodolgica vlida para contornar esse obstculo a de se rever
bipsias que foram incialmente consideradas como leses benignas e que, na
verdadem correspondem a casos de CDIS.
Foi o que fizeram Page e col. que identificaram 25 casos de CDIS que, por
ocasio da bipsia e do laudo histolopatolgico inicial, haviam recebido rtulo de
achados benignos. Acompanhando esses casos verificaram 7 carcinomas
invasivos (28%), em intervalos ps-bipsia variando de trs a dez anos (mdia de
6,1), o que proporcionou a estimativa de risco relativo para carcinoma invasor 11
vezes maior do que em populao controle pareada.
Com metodologia similar, Rosen e col. em 15 casos de CDIS no tratados e
com seguimento adequado ps-bipsia observaram que em sete (46,6%) houve
aparecimento de leses invasivas em perodo mdio de 9,7 anos.
Nesses dois estudos, a ocorrncia da recorrncia invasora deu-se na
mesma mama da bipsia prvia e na prpria regio adjacente.
importante assinalar que estudos de autpsia indicam tambm que uma
grande parcela dos casos de CDIS devem se manter sem progresso para
207

invaso durante toda a vida, por aparecerem como achados ocasionais nas
mamas de mulheres autopsiadas em aproximadamente 10% das vezes.

Tratamento

Mastectomia total, mastectmia preservadora de pele, adenectomia,


resseco segmentar e radioterapia complementar, so as formas de tratamento
que podem ser empregadas.
A mastectomia confere altssima taxa de curabilidade 98% - independente
de subtipo ou de grau nuclear; deve ser acompanhada de reconstruo mamria
imediata e pode ser realizada por novas variantes, tcnicas que preservam a pele
da mama (ou completo arolo-papilar em casos escolhidos), e sempre uma
excelente opo teraputica em termos de proteo oncolgica.
No existem resultados de clinical trials comparando os resultados de
resseco segmentar e radioterapia com mastectomia em mulheres com CDIS,
no obstante acredita-se que para considervel parcela dos casos, a cirurgia
conservadora deve ser igualmente eficiente, apresentando, alta segurana e
melhor aceitao.
Foi descrita por Solin e col. a taxa de sobrevivncia em 15 anos de 96%
com esta rotina de resseco segmentar e radioterapia complementar para CDIS.
No entanto, mesmo em casos menores do que 4 cm e margens de resseco
livres, a conduta conservadora com radioterapia complementar leva a cerca de
10% de recidivas locais. Lamentavelmente em aproximadamente metade desses
casos, por ocasio do diagnstico de recorrncia local, o tumor diagnosticado
sob a forma infiltrativa, o que torna importante minimizar a recorrncia..
A exciso pura e simples, sem radioterapia, promove trs a quatro vezes
mais chance de recidiva local e deve ser conduta de exceo, para casos muito
bem escolhidos, com tumores reduzidos, de baixo grau nuclear, em pacientes
acima de 70 anos.
A melhor conduta cirrgica parece ser individualizada, sob medida para
cada caso, em funo do risco de recorrncia (a ressonncia magntica o
melhor mtodo de imagem para avaliar a extenso da doena) e da
disponibilidade de aderncia ao seguimento superior.
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Como regra geral, para tumores de at no mximo 4 cm, e com margens


cirrgicas livres, tem-se preferido recomendar resseco segmentar e radioterapia
complementar, indicando-se mastectomia nos demais casos, especialmente se a
paciente no se dispuser vigilncia clnico-imagenolgica. A cirurgia pode ser do
tipo mastectomia preservadora de pele ou adenectomia, seguidas de reconstruo
mamria imediata. Nestas circunstncias omite-se a radioterapia.
Evidentemente, sob o ponto de vista terico, no CDIS no deveria ser
realizada a disseco axilar, por no haver em princpio risco de invaso linftica;
todavia, na prtica, casos de comedocarcinoma com alto grau nuclear, muitas
vezes, apresentam reas de microinvaso ou invaso franca em pontos isolados,
difcies de serem detectadas, podendo ento existir comprometimento axilar.
Nessas condies e tambm sempre que a neoplasia for extensa a ponto de
justificar uma mastectomia, recomendvel a bipisa do linfonodo sentinela. A
propsito, do LS chega a 5% nestes casos.
Est demonstrado, de maneira convincente, que o tamoxifeno deve ser
recomendado

de

maneira adjuvante,

em mulheres com CDIS tratadas

conservadoramente e cujos tumores apresetavam receptores estrognicos. Fisher


e col. demonstraram em estudo randomizado que o uso de 20 mg por dia por 5
anos dessa droga promoveu reduo de 13,4% para 8,2% do nmero de
recorrncias locais ou contralaterais. A evidncia de carcinoma de endomtrio foi
de 1,53 casos por 1.000 mulheres por ano no grupo com tamoxifeno versus 0,45
no grupo controle; ou seja, este aumento de risco de carcinoma de endomtrio
justifica a monitorizao ultra-sonogrfica uterina, mas no contra-indica o uso da
droga.
Em resumo, a conduta no caso de CDIS de mama deve variar entre
mastectomia e resseco segmentar seguida de radioterapia complementar, com
base nos critrios expostos, seguida da adjuvncia com tamoxifeno nos tumores
com receptores estrognicos positivos, que so a grande maioria. Casos
selecionados de leso com alto grau nuclear e com comedonecrose merecem
disseco do linfonodo sentinela ou da base da axila (quadro 20.2).

209

CARCINOMA DE PAGET
Manifesta-se pelo aparecimento de leso eczmatosa, erosiva ou ulcerativa
em um dos mamilos (figura 20.2). Corresponde a aproximadamente 1% dos
cnceres de mama e pode ser in situ ou infiltrativo.
Ao microscpio trata-se de um carcinoma ductal de mama na qual esto
presentes as clulas de Paget, que so clulas isoladas, com ncleo grande e
nuclolo proeminente. Estas clulas tem propriedades epidermotrpicas e tendem
a migrar de um foco intra-mamrio (nem sempre descoberto pela mamografia)
para a papila.
Na prtica importante o mdico lembrar desta forma de cncer de mama
e no tratar com cremes tpicos (como se fosse quadro alrgico) casos suspeitos,
que precisam ser biopsiados.
A opo de tratamento cirrgico mais prtica e segura a mastectomia
preservadora de pele (com remoo do complexo arolo-papilar), bipsia de
linfonodo sentinela e reconstruo mamria imediata.

CARCINOMA INFLAMATRIO
uma forma de enfermidade que evolui rpida e progressivamente. Em
mdia da literatura corresponde a 2% de todos os tipos de cncer de mama.
Apresenta sinais clnicos tpicos, de instalao brusca: edema difuso de
pele, lembrando casca de laranja inspeo e eritema cutneo. Um tero dos
casos exibe hipertermia local. Geralmente no se identifica ndulo palpvel,
porque o edema macio dificulta sua delimitao. Linfonodos axilares so
palpveis na maioria das vezes (figura 20.3).
A mamografia demonstra sinais de malignidade, como opacidades e
microcalcificaes e, caracteristicamente, espessamento de pele.
Mediante suspeita clnica e/ou imagenolgica impe-se uma bipsia
(geralmente com bisturi) retirando-se setor de pele com tecido tumoral subjacente.
No se deve confundir o quadro com mastite e a bipsia esclarecedora.
Ao

microscpio observa-se carcinoma indiferenciado com mbolos

neoplsicos maciamente presentes nos canalculos linfticos subdrmicos.


210

o tumor de mama de pior prognstico, porque as metstases sistmicas


surgem muito rapidamente. Em funo disto o tratamento sempre se inicia com
quimioterapia para tratar clulas neoplsicas em circulao, depois, havendo boa
resposta, pode-se executar uma mastectomia radical modificada.
A maioria dos casos no apresenta receptores hormonais, mas quando
presentes, indica-se hormonioterapia.

CARCINOMA DE MAMA E GRAVIDEZ


Como o cncer de mama tem ocorrido cada vez mais cedo na vida da
mulher, a associao com gravidez tem se tornado mais freqente.
Como a mamografia de rastreamento est contra-indicada na gestao, por
ser exame irradiante, o cncer de mama na gravidez quase sempre descoberto
na forma de tumorao, pela prpria paciente ou pelo mdico pr-natalista, que
deve examinar as mamas de suas pacientes em cada consulta mensal. Nas
gestantes com idade superior a 35 anos aconselhvel pelo menos uma ultrasonografia mamria por volta da metade da prenhez.
Aps bipsia, a paciente deve seguir tratamento que em linhas gerais
obedece rotina para as no-grvidas. A cirurgia indicada de acordo com
tamanho da leso e a bipsia de linfonodo sentinela feita com tumores at 3 cm,
valendo-se do mtodo radioguiado, porque o azul patente interfere com a cadeia
respiratria feto-materna. Quando se indica mastectomia deve-se aguardar o
trmino da gestao para realizar a reconstruo.
Durante a gravidez no se faz radioterapia, a qual quando necessria
efetuada depois do parto. Havendo indicao de quimioterapia, esta pode ser
realizada a partir de 12 semanas de gestao, escolhendo-se criteriosamente a
droga, que deve pertencer ao grupo das antraciclinas. Estas substncias tm
atuao anti-neoplsica, mas so na verdade antibiticos, e aps o 1 trimestre
no levam a malformao fetal. No se indica hormonioterapia durante a
gestao.
Em princpio, recomenda-se interromper a gestao uma vez consolidada
a maturidade fetal, para o prosseguimento do tratamento sem a interferncia

211

gravdica. Aps o parto inibe-se eletivamente a amamentao, evitando-se o pico


prolactnico, teoricamente indesejvel, e o aumento de circulao local.
A mulher que teve cncer de mama, uma vez terminado o seu tratamento,
pode engravidar, se assim desejar. A gravidez aps cncer de mama proporciona
alguns fatores de melhora no prognstico (como a produo hormonal) e de piora
(como a hipervascularizao), mas, no balano final, no existe interferncia
significativa no prognstico da mulher com uma gestao subseqente ao cncer
de mama.
Se a paciente tiver ciclos menstruais e desejar evitar a gestao depois de
um cncer de mama, recomenda-se evitar anticoncepo hormonal e preferir DIU.

CARCINOMA DE MAMA NO HOMEM


O homem apresenta tecido mamrio vestigial, localizado atrs da arola. A
transformao maligna deste tecido rara, porm se ocorrer. Atualmente para
cada 150 casos de cncer de mama em mulheres ocorre um em homem (figura
20.4).
Em mdia a faixa etria de aparecimento do cncer de mama no homem
10 anos mais elevada que nas mulheres, geralmente situando-se entre 60 e 65
anos. Famlias que carreiam mutao de gene BRCA 2 tm tambm freqncia
maior de cncer de mama masculina.
Entre os fatores predisponentes para cncer de mama no homem esto a
ginecomastia (por aumento do tecido), a ingesto de hormnios femininos e a
sndrome de Klinefelter.
O tipo histolgico mais comum o carcinoma ductal infiltrativo (quase
100%) e o tratamento loco-regional e sistmico no difere do padronizado para a
mulher, apenas no havendo papel para cirurgias conservadoras; no cncer de
mama em homem a cirurgia sempre mastectomia.
O prognstico do cncer de mama no homem equivalente ao da mulher.

SARCOMAS

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So tumores de origem mesenquimal, formando-se no tecido mamrio no


epitelial. Podem ser formados sarcomas puros ou mistos, como angiossararcoma
e lipossarcoma. Menos de 1% das neoplasias malignas da mama so sarcomas.
Os sarcomas no se disseminam pela via linftica, e sim pela
hematognica. So tumores de crescimento rpido (figura 20.5).
O tratamento padro a mastectomia, porque geralmente os sarcomas so
descobertos j muito volumosos, contudo quando possvel, pode-se realizar
cirurgia conservadora com obteno de margens operatrias livres. No se
disseca a axila nos sarcomas, porque a disseminao no linftica.
A terapia basicamente cirrgica, considerando-ser que os sarcomas
quase nada respodem quimioterapia , radioterapia e hormonioterapia.
Os sarcomas puros e de baixo grau tm bom prognstico (80% de cura),
enquanto

que

os

indiferenciados,

mistos

muito

volumosos

evoluem

freqentemente de forma indesejvel.

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Quadro 20.1. ndice prognstico de recidiva para CDIS de Van Nuys


Caracterstica

1 ponto

2 pontos

3 pontos

Tamanho (mm)

< 15

16 a 40

> 41

Limite das margens (mm)

> 10

1a9

<1

Grau nuclear 1 e 2

Grau nuclear 1 e 2

Grau nuclear 3 com ou

sem comedonecrose

com comedonecrose

sem comedonecrose

Classificao patolgica

Quadro 20.2: Conduta no carcinoma ductal in situ.

TAMANHO DA LESO

T < 3-4 cm

T > 3-4 cm

Resseco segmentar,

Mastectomia ou Adenectomia,

avaliao intra-op

avaliao de margem

das margens *

subareolar e reconstruo

Bipsia de LS em

Bipsia de LS

Alto grau e/ou


comedo **
* Recomenda-se no CDIS margem > 1cm
** Injeo de azul patente por via retroareolar

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Figura 20-1 Carcinoma ductal in situ, de alto grau, com comedonecrose.

Figura 20.2 Doena de Paget.

215

Figura 20.3 Carcinoma inflamatrio.

Figura 20.4 Carcinoma de mama masculina.


216

Figura 20.5 Sarcoma de mama.

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