PREVIDNCIA SOCIAL - INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

DECLARAO SOBRE A COMPOSIO DO GRUPO E RENDA FAMILIAR DO IDOSO E DA PESSOA PORTADORA DE DEFICINCIA
NOME DO REQUERENTE: JACIRA DE ALMEODA CAMARGO
CPF: 130.954.688-65
ENDEREO: Rua Sabatino Pastori, n 178
Bairro Centro
CIDADE: Pereiras
ESTADO So Paulo
CEP 18580-000
DOC. IDENTIFICAO/RG. EXPEDIDOR RGSSPSP n. 27.515.449-X
Declaro para fins de requerimento do Benefcio Assistencial devido ao idoso e ao deficiente (Lei n 8.742/93) que o requerente acima qualificado:
X VIVE SOZINHO
VIVE INTERNADO NA (Instituio)
CONVIVE SOB O MESMO TETO COM AS PESSOAS RELACIONADAS ABAIXO:
1 - Requerente JACIRA DE ALMEIDA CAMARGO
Parentesco: Requerente
Nascimento: 02/09/1944

Situao Ocupacional
DESEMPREGADA

Rendimento Mensal: Zero

2 Nome:
Nascimento:

Parentesco:
Situao Ocupacional:

Rendimento Mensal:

3 Nome:
Nascimento:

Existe comprovao de rendimento?

Parentesco:

Situao Ocupacional:

Rendimento Mensal:

4 Nome:
Nascimento:

Existe comprovao de rendimento?

prejudicado

Existe comprovao de rendimento?

Parentesco:

Situao Ocupacional:

Rendimento Mensal:

5 Nome

Existe comprovao de rendimento?

Parentesco

Nascimento
Situao Ocupacional
Rendimento Mensal
Existe comprovao de rendimento?
Pela presente declaro, ainda, serem completas e verdadeiras as informaes acima expostas, estando ciente das penalidades no CPB, Artigos 171 e 299.
Conchas, 13/01/2014
ASSINATURA DO REQUERENTE OU DO REPRESENTANTE LEGAL

Preencher quando o declarante for o Representante Legal

4p.p.________________________________________

Nome:
rgo Expedidor:
Endereo:
Cidade:

RG (Identidade):
CPF

Condio do Representante Legal

PAI
PROCURADOR

ME

CURADOR

DIRETOR DE ENTIDADE FILANTRPICA

TUTOR