Você está na página 1de 87

Universitatea de Stat din Piteti

Facultatea de tiine
Asisten Medical General

NGRIJIREA PACIENILOR
CU
HEMATOAME SUBDURALE ACUTE

ndrumtor : Dr. Popescu George, medic rezident neurochirurg


Coordonator : : Dr. Popescu Mihai, medic primar neurochirurg
Doctor n tiine Medicale

Student : Popa Adriana

PITETI
2012
1

CUPRINS

INTRODUCERE
CAPITOLUL I

PARTEA GENERAL.NOIUNI DE ANATOMIE

1.1.Scoar cerebral..............................................................................5
1.2. Emisferele cerebrale......................................................................16
1.3.Vascularizaia cerebral.................................................................20
1.4.Poligonul arterial Willis.................................................................21
1.5 Venele cerebrale............................................................................26
CAPITOLUL II HEMATOMUL SUBDURAL ACUT.NOIUNI DESPRE
BOALA
CAPITOLUL III NOIUNI DE NURSING
3.1.Procesul de ngrijire.........................................................................................................37
3.2 ngrijiri pre i post operatorii...............................................................40
3.2.1.Pregtirea preoperatorie.........................................................................................40
3.3.2. Pregtirea postoperatorie......................................................................................43
3.3 Evaluarea morfo-functionala a sistemului nervos....................................................46

Statistic....................................................................................................78
Concluzii...................................................................................................83
Bibliografie...............................................................................................84

INTRODUCERE
Hematoamele subdurale acute reprezint una dintre cele mai grave i
letale patologii neurochirurgicale. Gravitatea acestei patologii este dat de
compresiunea pe structurile nervoase cerebreale i de seria de semne i
simptome neurologice care afeteaza serios calitatea vieii pacientului.
ngrijirea pacienilor cu hematoame subdurale acute este de asemenea
dificil datorit complexitii acestor cazuri, care influeneaz semnificativ
starea pacientului avnd o multitudine de posibiliti evolutive nefavorabile,
pentru a cror prevenie este necesar o monitorizare activ i msuri ferme,
adaptate fiecrei etape evolutive n parte.
Obiectivul lucrrii este de a atrage atenia asupra unei patologii extrem
grave i cu prognostic letal mare n Secia de Neurochirurgie a Spitalului
Judeean de Urgen Arge, precum i asupra dificultilor de tratament i
ngrijire a acestor bolnavi.
Identificarea i diagnosticarea acestor leziuni este foarte important,
investigaiile radiologice avansate ducnd rapid la un diagnostic de
certitudine, iar rezolvare complicaiilor este un element favorabil pentru o
evoluie neurologic i general favorabil bolnavului.
Noutatea tiinific a lucrrii consta n evidenierea faptului c
hematoamele subdurale acute sunt o stare clinic extrem de grav pentru a
crui rezolvare este necesar colaborarea inter-disciplinara a mai multor
specializri medicale, precum i de ngrijiri postoperatorii avansate.
Valoarea practic a lucrrii este dat de analiza etiopatogenica, clinic,
funcional i terapeutic a tumorilor sacrale

pentru a evidenia riscul

prezentat de acestea n cadrul evoluiei bolnavului.

Material i metod. n perioada 01.01.2010 31.12.2011 au fost internai


n Spitalul Judeean de Urgen Arge un numr de 20 pacieni cu hematoame
subdurale acute, de diverse tipuri i cu grade variabile de severitate.
Informaiile despre pacieni i tratamentele efectuate (medicale i
chirurgicale), au fost preluate din baza de date, foi de observaie i condici
operatorii.

CAPITOLUL I
PARTEA GENERAL.NOIUNI DE ANATOMIE

1.1 Scoara cerebral


Scoara cerebral are o suprafa de aproximativ 2,5cm , numai 1/3 este la
suprafa, restul fiind n anuri i scizuri. Scoara are 1010 neuroni i este foarte
groas, avnd ntre 2 i 4,5 cm grosime, i un volum de 300 de cm3.
Scoara este alctuit din fibre aferente, neuroni i fibre de asociaie, fibre
eferente (de proiecie) care pleac spre alte elemente corticale. Numrul neuronilor
de proiecie este mult mai mic dect numrul neuronilor din scoar, deci
majoritatea neuronilor din scoar sunt neuroni de asociaie.
n scoar exist 5 tipuri principale de neuroni:
1) Celule piramidale: - sunt celule triunghiulare cu vrful orientat spre
suprafa, axonul intrnd n fibrele de proiecie.
- intr n straturile 3 i 5
- formeaz uniti columnare verticale cu o grosime de
300-500m, care n ariile receptoare, fiecare column corespunde unui teritoriu din
periferie.
- sunt de dimensiuni variabile, fiind clasificate n mici
(10-12), mijlocii, mari (descrise de Betz au 100) i gigantice.
2) Celule stelate: - sunt cele mai numeroase din scoar
- se mai numesc celule granulare
- se gsesc n straturile 2 i 4 i au 4-6m diametrul
- exist unele celule granulare mai mari (celule granulare
piramidale) descrise de Lorete de No, i care se gsesc n ariile receptoare
5

3) Celule fusiforme: - sunt celulele cu axul lung paralel cu scoara, axonul lor
intrnd n fibre de asociaie i de proiecie
4) Celule Cajal: - sunt celule mici cu axonii orizontali, i se gsesc n stratul
superficial al scoarei.
5) Celule Martinoti: - se gsesc n toate straturile scoarei. Ele sunt cu axonii
spre suprafaa scoarei.
S-au descris 3 aspecte ale scoarei cerebrale.
1. Citoarhitectonia (dispoziia celulelor)
Scoara prezint 6 straturi dinspre suprafa spre profunzime:
a) Strat plexiform (molecular) = Lamina marginalis (n nomenclatorul
anatomic)
- este format din celule Cajal, celule granulare mici i fibre (dendrite ale
celulelor piramidale, axoni ai celulelor Martinoti, fibre aferente)
b) Strat granular extern = Lamina corpuscularis
- este format din celule granulare mici i celule piramidale mici
c) Strat piramidal extern = Lamina piramidalis
- este format din celule piramidale mici, celule fusiforme i celule Martinoti
d) Strat granular intern = Lamina granularis
- este format din celule granulare
- n acest strat vin fibrele talamo-corticale
e) Strat piramidal intern = Lamina ganglionaris
- este format din celule granulare i celule Martinoti
- axonii celulelor piramidale formeaz fibrele aferente ale scoarei
f) Strat fusiform = Lamina multiformis
- este format din celule fusiforme, celule Martinoti, celule granulare mici,
axonii lor formnd fibre de proiecie scurte (fibre arcuate)
Aceast laminare orizontal este o caracteristic ascoarei cerebrale.
Laminarea vertical este peste tot cu excepie lobului temporal.
Exist o mprire a straturilor corticale:
6

- n raport cu stratul 4 al cortexului, straturile supraadiacente se cheam


straturi supragranulare fiind ultimele straturi dezvoltate filogenetic, la om sunt cel
mai bine difereniate, sunt bogate n fibre i neuroni de asociaie, i lipsesc n
cortexul vechi (arhipalium). Aceste straturi sunt incriminate n procesele
memorative de asociaie.
- straturile subiacente stratului 4 din cortex se cheam infragranulare i sunt
mai bine reprezentate la mamifere inferioare omului, sunt mai noi filogenetic, sunt
implicate n funcii motorii principale.
2. Mieloarhitectonia (dispoziia fibrelor)
Exist o dispoziie n straturi i a fibrelor i se suprapun aproximativ
straturilor celulare:
la nivelul stratului plexiform se gsete lama tangenial (plexul
tangenial) descris de Exner
la nivelul stratului granular extern se gsete lamina disfibroza, care este o
condensare de fibre
la nivelul stratului piramidal extern se gsete o condensare de fibre ( Stria
Kaes-Bechterew)
la nivelul stratului granular intern se gsete stria extern Baillarger, la
nivelul ariei striate aceast strie se numete Genari sau Vicq Dazyr
la nivelul stratului piramidal intern se gsete stria intern Baillarger
la nivelul stratului fusiform se gsete lamina infrastriat
3. Angioarhitectonia (dispoziia vaselor)
Scoara este vascularizat de ramuri care ptrund din exterior prin pia mater,
se capilarizeaz i se ramific, avnd o dispoziie diferit n funcie de densitatea
celulelor din acea regiune: reeaua are ochii mici acolo unde densitatea celulelor
este mare i invers.
Din punct de vedere funcional, circulaia n cortex este de tip terminal i deci
obstrucia unui ram duce la infarctizarea regiunii vascularizate AVC (accident
vascular cerebral)

Din punct de vedere anatomic, circulaie nu este terminal. Exist anastomoze


care pot suplea circulaia n regiunea afectat.
Cortexul este clasificat n 2 regiuni principale: alocortex i izocortex.
A) Alocortexul este format din 1-3 straturi, este cel mai vechi filogenetic i
formeaz arhipalium.
A fost mprit n 2 subgrupe : - arhicortex n care cele 3 straturi sunt bine
individualizate (caracteristic pentru hipocamp)
- paleocortex n care straturile nu sunt bine
individualizate (caracteristic pentru formaiunile rinencefalice)
B) Izocortexul: - este de 2 tipuri principale:
a) Homotipic la care se disting toate cele 6 straturi n proporii aproximativ
egale (caracteristic ariilor de asociaie)
- se disting 3 subdiviziuni ale izocortexului homotipic:
de tip frontal (n lobul frontal) implicat n activiti psihomotorii
de tip parietal (n lobul parietal) este legat de memoria asociativ
de tip polar (la polii emisferelor) implicat n funcii psihosenzoriale
b) Heterotipic: - are 6 straturi inegale, i se disting 2 subdiviziuni:
subdiviziunea agranular n care predomin straturile 3 i 5 (straturile
piramidale), straturile granulare fiind aproape absente. Aceast subdiviziune e
caracteristic pentru girul precentral (ariile motorii 4,6,8,44)
subdiviziunea granular (se mai numete coniocortex) n care predomin
straturile 2 i 4. Exist i celule piramidale dar foarte puine. Aceast subdiviziune
este caracteristic pentru zonele receptoare (gir postcentral)
Mai este descris un tip de cortex:
C) Mezocortex: - este o form de tranziie ntre alocortex i izocortex, i se
gsete la nivelul lui girus cinguli, girus retrosplenial, lobul insulei.
Ariile receptorii.
La nivelul scoarei cerebrale s-au evideniat numeroase arii (cmpuri)
senzitive, specializate n prelucrarea unui anume tip de informaii. Aceste arii
8

reprezint segmentele corticale ale analizatorilor. La nivelul lor se termin axonii


tritioneuronilor (neuronilor talamici). Pe baza stimulilor care ajung n aceste arii,
este elaborat senzaia elementar specific (vizual, auditiv, tactil etc.). Rolul
senzitiv al acestor arii nu este exclusiv, iar funcia de prelucrare a diferitelor
semnale trimise de la receptori, nu se desfoar n mod izolat. Exist numeroase
structuri subcorticale (talamusul, mezencefalul) i spinale, cu rol asemntor dar cu
o funcie de prelucrare mai elementar a semnalelor. Unele senzaii vagi de durere,
lumin, sunet sunt elaborate nc la nivel mezencefalo-diencefalic.
Pe de alt parte, n procesul complicat de reconstituire contient a
informaiei coninute n lumea ce ne nconjoar, ariile

senzitive specifice

colaboreaz ntre ele ct i cu alte arii corticale asociative. Ariile asociative


reprezint arii senzitive secundare n raport cu ariile senzitive specifice care sunt
arii primare. Cile talamocorticale se proiecteaz mai nti n ariile primare: ariile
somestezice, vizuale, auditive, vestibulare, olfactive, gustative (fig. 1a i b).
- Aria somestezic primar este localizat n girul postcentral, cmpurile 3, 1, 2.
Fiecrei suprafee receptorii i corespunde un anumit teritoriu cortical,
variabil ca ntindere n funcie de fineea analizei efectuate de receptorii respectivi.
Organismul

Figura 1 - a) Cortexul feei externe a emisferei stngi (Brodmann)1

Curs de neurochirurgie, Prof. Dr. Gabriel Iacob, Prof. Dr. George Iana, Simona Iacob, Editura Universitara Carol
Davila, Bucuresti,2002

apare astfel proiectat cu capul n partea inferioar a girusului postcentral iar


picioarele n partea superioar. Aceast proiecie rsturnat a corpului a primit
numele de homunculus senzitiv, n care buzele, limba, mna cu degetele (n special
policele) ocup o suprafa mare, aproape egal cu cea a trunchiului i membrelor
la un loc; aceasta se explic prin importana funcional a minii i densitatea
receptorilor cutanai existeni n segmentul respectiv (fig. 2). Distrugerea ariei
somestezice duce la pierderea sensibilitii termice, dureroase, tactile i
kinestezice.

Figura 1 - b) Zonele senzoriale de pe faa interrn a emisferei cerebrale drepte2

- Aria somestezic secundar este situat pe marginea superioar a scizurii


Sylvius i are o suprafa mai redus dect aria somestezic primar. Aici se
proiecteaz probabil sensibilitatea tactil protopatic, dar i cea dureroas i
termic.

Curs de neurochirurgie, Prof. Dr. Gabriel Iacob, Prof. Dr. George Iana, Simona Iacob, Editura Universitara Carol
Davila, Bucuresti,2002

10

Figura 2- Homunculus senzitiv cortical3

Ariile somestezice I i II sunt arii senzitive.


Ariile senzoriale cuprind proieciile fibrelor de la diferitele organe de sim:
ariile vizuale, auditive, gustative, vestibulare i olfactive.
- Ariile vizuale sunt localizate n lobul occipital pe marginile i n
profunzimea anului calcarin i n prile vecine din cuneus i girul lingual. n
aceast arie vizual primar (cmpul 17) retina se proiecteaz punct cu punct. Aria
vizual primar a fiecrei emisfere, primete informaii de la cmpul vizual
temporal ipsilateral i de la cmpul vizual nazal al retinei contralaterale. Ariile
vizuale scundare sunt arii de asociaie; cmpul 18 este centrul memoriei vizuale iar
cmpul 19 are rol n orientarea spaial i corectitudinea imaginii.
- Ariile auditive. Aria auditiv primar este localizat pe faa superioar a
girului temporal superior, cmpurile 41 i 42 care primesc aferene de la corpul
geniculat medial. Aria auditiv secundar este constituit din cmpul 42 (parial) i
cmpul 22.

Curs de neurochirurgie, Prof. Dr. Gabriel Iacob, Prof. Dr. George Iana, Simona Iacob, Editura Universitara Carol
Davila, Bucuresti,2002

11

- Aria gustativ este situat imediat superior de anul Sylvius, n regiunea


inferioar a girului postcentral, cmpul 43.
- Ariile vestibulare, puin precizate, localizate probabil n lobul temporal.
- Ariile olfactive, localizate n cortexul sistemului limbic (girusul
hipocampic).
- Ariile vegetative interoceptive. Aferenele sosite din teritoriul splanhnic se
proiecteaz n ariile somestezice n dreptul trunchiului, iar aferenele vagale se
proiecteaz pe girii orbitali ai lobului frontal. Spre deosebire de sensibilitatea
exteroceptiv are suprafa mare de proiecie cortical, sensibilitatea visceral dei
atinge scoara, ea are o reprezentare punctiform i de aceea nu apare su apare
difuz n lumina contiinei.
Distrugerea, n mod experimental la animale i accidental la om a acestor
arii de proiecie aferente, duce la pierderea sensibilitii n cazul ariilor senzitive
sau la pierderea funciei n cazul ariilor senzoriale (orbire, surditate, anosmie de tip
central), dei organele receptoare respective sunt intacte.
Ariile efectorii (motorii).
La nivelul scoarei s-au precizat dou arii motorii somatice: arii motorii
piramidale i arii motorii extrapiramidale.
- Ariile motorii piramidale sunt localizate n lobul frontal, n girusul
precentral, ct i n cmpurile 6 i 8 din lobul frontal. n aria 4, este aria motorie
principal, unde i au originea cca. 30% din fibrele fasciculului piramidal;
celelalte fibre mai provin din

12

Figura 3 - Homunculus motor cortical4

lobul frontal, parietal i chiar din aria senzitiv a girusului postecentral. La aceste
nivel, fiecare grup muscular al corpului are o zon cortical de comand motorie
proprie, cu extindere proporional cu complexitatea micrii efectuate de grupul
respectiv. Se realizeaz astfel un homunculus motor (fig. 3), ce reprezint proiecia
deformat a siluetei motorii a corpului, n care ies n eviden mna (n special
degetul mare), pentru coordonatea activitii manuale i capul pentru coordonarea
funciei fonatorii i a mimicii.
Ariile motorii secundare se gsesc n cmpurile 40 i 43 i au rol n
comanda motorie ipsilateral.
Ariile motorii suplimentare sunt localizate pe faa medial a girului frontal
superior, anterior de aria primar. Stimularea ei are ca rezultat trei tipuri de
micri: adaptarea de postur, micri complexe stereotipice i micri rapide
necoordonate.
La nivelul ariei motorii corticale se elaboreaz comanda voluntar pentru
micri fine i micri de ansamblu. Distrugerea acestei arii duce la paralizarea
motilitii voluntare.
- Ariile motorii extrapiramidale ocup aproape n ntregime aria premotorie
6, aria motorie suplimentar i aria motorie secundar. Suprafaa ocupat de ariile
extrapiramidale reprezint 85% din totalitatea cortexului motor. Aceste arii cuprind
i ariile subpresive (ce cuprind 2S postcentral, 19S occipital i 24 cingular), a
cror stimulare inhib funcionarea ariei motorii primare. Influxul subpresor al
acestor arii ajunge la nucleul caudat care-l transmite la globul palidus, iar acesta
prin intermediul talamusului la cmpurile 4 i 6. n acest circuit cortico-striopalido-talamo-cortical, talamusul are rol centralizator care controleaz
amplitudinea i modul n care a fost executat micarea. Din aceste arii motorii
pleac att ci extrapiramidale spre motoneuronii spinali i ct i spre cerebel,
4

Curs de neurochirurgie, Prof. Dr. Gabriel Iacob, Prof. Dr. George Iana, Simona Iacob, Editura Universitara Carol
Davila, Bucuresti,2002

13

prin circuitul cortico-ponto-cerebelos, aducnd pe cea din urm cale influxul


nervos de reglaj cerebelos n execuia micrilor voluntare.
-Ariile motorii vegetative. La nivelul scoarei au fost identificate i zone
visceromotorii n partea frontal lateral i pe faa orbitar a lobului frontal,
cuprinznd ariile 10, 11, 12, 13, 14 (aria pefrontal). Aceste zone sunt conectate cu
centrii vegetativi din hipotalamus i cu cei din trunchiul cerebral. Prin excitarea
acestor arii se intensific reaciile vegetative, respiratorii, circulatorii,
gastrointestinale i excretorii.
Ariile asociative.
n ariile senzitive primare iau natere senzaii elementare (lumin, culoare,
sunet etc.). Percepia complex a lumii exterioare i a semnificaiilor diferitelor
senzaii se realizeaz n ariile asociative, spre care sosesc impulsuri de la ariile
primare i de la nucleii talamici nespecifici. n ariile asociative se petrece procesul
cel mai nalt de prelucrare (superizare). Aici are loc elaborarea modelului contient
al lumii, apare contiina propriei noastre existene, iau natere voina i deciziile.
Ele s-au dezvoltat mai recent pe scara filogenetic i ocup cea mai mare parte a
suprafeei neocortexului.
Excitarea acestor zone nu este urmat de reacii motorii i nici senzitive.
Distrugerea lor nu este urmat de paralizie sau abolirea vreunui sim, ci de
modificri psihice, tulburri de vorbire i de personalitate. Ariile de asociaie se
mpart n arii de asociaie motorii i arii de asociaie senzoriale.
- Ariile de asociaie motorii sunt centrii de integrare a unor acte de expresie
de tip motor care se nva n cursul vieii prin educaie, centrii lor neexistnd la
natere:
centrul motor al vorbirii, descris de Broca, este localizat n piciorul
girusului frontal ascendent, cmpul 44, n emisfera stng la dreptaci i n cea
dreapt la stngaci, controleaz activitatea aparatului fonator. Distrugerea lui, prin
tumori sau hemoragii, duce la afazie motorie. Bolnavul nu poate vorbi, dei
organul fonator nu este paralizat; el nelege ce i se spune i poate citi, elaboreaz
mintal rspunsul dar nu este capabil s-l pronune verbal;
14

centrul motor al scrisului, localizat tot n girusul frontal inferior deasupra


precedentului, n stnga pentru dreptaci i n dreapta pentru stngaci, controleaz
activitatea muchilor minii n actul scrisului. Lezarea lui accidental duce la
agrafie. Bolnavul este incapabil s scrie, dei poate s vorbeasc i s neleag
cuvintele scrise sau vorbite. Motricitatea minii nu este tulburat pentru alte
activiti.
- Ariile de asociaie senzitive sunt centrii de integrare a unor acte de
expresie de tip senzorial:
centrul nelegerii cuvintelor vorbite, localizat n girusul temporal superior.
Lezarea lui accidental duce la afazie de tip senzorial (agnozie), cunoscut i sub
denumirea de surditate verbal. Bolnavul nu este surd, poate vorbi i scrie, nelege
cuvintele scrise, dar nu nelege cuvintele rostite de interlocutor, ca i cum li s-ar
vorbi ntr-o limb strin deoarece au pierdut semnificaia sunetelor;
centrul nelegerii cuvintelor scrise, localizat n girusul parietal inferior.
Distrugerea lor duce la alt tip de agnozie (afazie vizual sau cecitate psihic) cnd
pierde capacitatea de a nelege ceea ce vede. Bolnavul vede un text scris dar nu
recunoate i nu nelege cuvintele sau cifrele scrise.
n afara ariilor de asociaie motorii i senzoriale mai sus amintite, se gsesc
arii de asociaie n zona prefrontal i n zona parietal.
- Zona prefrontal de asociaie (dispus n partea anterioar a lobului
frontal) este sediul controlului cortical al funciilor vegetative, ea fiind conectat
bidirecional cu talamusul i hipotalamusul. Tot aici este i sediul personalitii
umane. Distrugerea acestor centrii, pe lng modificri vegetative (circulatorii,
respiratorii, gastrointestinale) produce i alterri ale personalitii i
comportamentului: docilitate excesiv, comportament social bizar (atitudine n
contradicie cu situaia de moment).
- Zona parietal de asociaie, reprezint zone interpretative a senzaiilor
somatice. Lezarea s reduce capacitatea recunoaterii prin pipit a formei, duritii,
asperitii sau calitii obiectului atins, face imposibil recunoaterea poziiei

15

spaiale a membrelor. Uneori este negat chiar apartenena unei pri din propriul
corp (asomatognozie).
1.2. Emisferele cerebrale
Emisferele cerebrale ( sau creierul mare ) reprezint cea mai mare
formaiune nervoas a encefalului, fiind totodat, i cel mai nou organ nervos, din
punct de vedere evolutiv.La nivelul emisferelor cerebrale, se realizeaz percepia,
imaginaia, gndirea i raionamentul, luarea deciziilor.
Localizare
Emisferele cerebrale sunt situate n cutia cranian, acoperind etajele inferioare ale
encefalului i, totodat, ocupnd cea mai mare parte a cavitaii craniene.
Structura extern
Faa superolateral
Este convex i pe care observm mai multe anuri:fisura lateral a lui
Sylvius, anul central Rolando ncepe pe muchia cranian a emisferelor cerebrale
i coboar ctre fisura lateral Sylvius; anul occipital transvers, n incizura
preoccipital.Aceste anuri delimiteaz cei patru lobi : lobul frontal situat naintea
anului central, lobul parietal , deasupra scinzurii latelale , lobul temporal sub
fisura lateral i lobul occipital situat napoia anului occipital transvers i a
incizurii preoccipitale.
Faa medial
Deasupra corpului calos, pe faa medial se observ santul corpului calos
superior, acestuia aflndu-se anul cinguli, paralel cu anul corpului calos.
ntre aceste dou anuri se afl anul cingular.Deasupra anului cinguli se afl
girul frontal medial.n partea posterioar a feei mediale se vd dou anuri :
unul oblic santul parieto-occipital i altul orizontal scinzura calcarin.
Faa bazal
Este concomitent cu baza craniului.Aici se afl nucleul lentiform situat lateral
de nucleul caudat, are form triunghiular pe seciune i prezint o parte lateral,
mai nchis la culoare numit putamen i o parte mai medial, mai deschis numit
globulus palidus.
Structura intern
Structura emisferelor cerebrale este reprezentat de substana alb i
substana cenuie.
Substana alb la exterior, este alctuit din trei tipuri de fibre :
-de protecie, ascendente (senzitive) i descendente (motorii), prin care
cortexul este conectat cu celelante structuri ale SNC ;
16

-comisurale, care fac legtura ntre cele dou emisfere, conectndu-le la baza
lor comisura alb anterioar, corpul calos i trigonul cerebral.
-de asociaie, care fac legtura ntre zone ale aceleiai emisfere.
Substana cenuie formeaz la interior ganglionii bazali (corpii striai), iar la
exterior, scoara cerebral.
Ganglionii bazali sunt mese de substan cenuie, aezate la baza
emisferelor cerebrale, lateral i deasupra talamusului, fiind reprezentai de nuclei
caudat i lentiform. Nucleii bazali sunt aezai pe traseul cailor extrapiramidale,
fiind conectai ntre ei, dar i cu nuclei mezancefalici, diencefalici i cu cortexul
cerebral.Nucleii bazali intervin n reglarea motilitii automate, a comenzilor
voluntare corticale, a tonusuli muscular, pe care l inhib.
Scoara cerebral
Din punct de vedere filogenetic i structural, aceasta prezint dou zone :
neocortexul alocortexul.Neocortexul regiunea recent apruta filogenetic, are cea
mai mare dezvlotare la om fiind format din 6 straturi de neuroni (2 straturi
glanulare, 2 straturi piramidale, un strat molecular i unul fusiform).
Neocortexul receptor reprezint zona de protecie cortical a sensibilitaiilor
specifice.Cuprinde arii senzitive i senzoriale.Ariile senzitive (somestezice) sunt
reprezentate de aria somestezic I din lobul parietal unde se proiecteaz
sensibilitatea exteroceptiv cutanata ( cu excepia celei protopatice ) i
proprioceptiv contient i de aria somestezic I din lobul temporal, unde se
proiecteaz sensibilitatea protopatic.
n aria somestezic I exist o reprezentare a corpului (homunculus senzitiv) n care
segmentele sale sunt deformate, deoarece regulile corpului sunt reprezentate direct
proporional cu gradul lor de sensibilitate.
Ariile senzoriale reprezint locul n care sunt proiectate sensibilitaiile speciale,
cum sunt : cea vizual, auditiv,vestibular,gustativ.
Neocortxul motor cuprinde arii n care i au originea fibrele piramidale i o
parte a celor extrapiramidale.Reprezentarea segmentelor corpului n aceast arie se
numete homunculus motor i la fel ca cea senzitiv este deformat.La acest nivel
segmentele au o reprezentare mai mare, n funcie de gradul lor de complexitate a
micrilor.
Neocortexul de asociaie este n zona nou aprut, extins n toate regiunile
corticale, la nivelul creia nu produce manifestri senzitive sau motorii rolul su
este de a asocia diversele arii corticale, ndeplinind i funcie temporal, implicat
n controlul activitii vegetative i n determinarea personalitii.
Alocortexul sau zona veche a scoarei cerebrale este alctuit din arhicortex i
paleocortex se mai numete i sistem limbic.5
Lobul frontal
-se afl n partea anterioar a emisferei cerebrale
-faa supra-lateral a acestui lob este separat de: lobul temporal, lobul parietal i
faa medial.
5

Anatomia omului, capul si gatul, Prof. V. Ranga, Dr. N. Abagiu, Dr. V. Panaitescu, Dr. P. Papahagi, Dr. Al. Ispas,
Editura Cerna, Bucuresti,

17

-lobul frontal mai are o fa medial i una orbital ( ce face parte din faa
inferioar emisferei)
-extremitatea anterioar formeaz polul frontal
-faa superolateral este mprit n trei anuri: anul precentral, anul frontal
superior, anul frontal inferior.
Lobul insulei ( insula) reprezint o poriune a cortexului cerebral, situat n
fosa lateral a creierului.
-este delimitat de restul scoarei cerebrale de ctre un an circular, nterupt de
limen insular
-insula este divizat de un an central n dou poriuni:
-anterioar o zon mai ntins, este strbtut de 2-3 anuri
-posterioar o zon mai mic .
Lobul parietal este situat posterior de lobul frontal ( de care este separat prin
anul central Rolando ) i superior de lobul temporal 8 ( desprit prin anul
lateral Sylvius ) i de lobul occipital ( separat printr-o linie imaginar).
Pe acest lob se observ dou anuri:
-ant postcentral paralel cu anul central
-ant intraparietal ncepe la mijlocul anului postcentral
Lobul occipital este desprit de lobii parietal i temporal, prin anul
parietocciopital i o linie imaginar, ce unete incizura preoccipital cu santul
parietoccipital.
- extremitatea posterioar a acestui lob se numete pol occipital
- pe aceast fa se observ o serie de anuri dificil de sistematizat.

18

Figura 4- Vedere superioar a lobilor cerebrali6

Gray s Anatomy

19

Figura.5- Vedere lateral a lobilor cerebrali7

1.3.Vascularizaia cerebral
Vascularizaia cerebral este puternic, comparabil cu cea a cordului.
Creierul folosete 1/3 din sngele organismului i 20% din cantitatea de oxigen, iar
la copil cantitatea de oxigen folosit este de 50%.
Vascularizaia cerebral prezint o marj de siguran redus, fiind cunoscut
faptul c suprimarea vascularizaiei cerebrale pentru 4-5 secunde conduce la
pierderea cunotinei (lipotimie), iar dac este ntrerupt pentru 4 minute, se
produc leziuni cerebrale ireversibile.
Reglarea vascularizaiei cerebrale este strict umoral, astfel, scderea
concentraiei oxigenului, scderea concentraiei dioxidului de carbon sau scderea
tensiunii arteriale conduc la vasodilataie cerebral. Neuronii au capacitatea de

Gray s Anatomy

20

autoadaptare, n sensul c, la scderea concentraiei de glucoz n snge, acestora


le crete capacitatea de absorbie a glucozei.
esutul cerebral este izolat de mediul sanguin prin bariera hematoencefalic.
1.4.Poligonul arterial Willis
Acest poligon este un sistem arterial anastomotic, cu 7 ramuri (laturi), la
formarea creia particip 2 sisteme arteriale : sistemul carotic intern i sistemul
vertebro-bazilar.
1) Sistemul carotic intern (artera carotid intern) este alctuit din 4 pri :
-> partea cervical
-> partea pietroas se gsete n stnca temporalului i n canalul carotic
osos, unde datorit formei canalului se mai numete i sifon carotic.
-> partea cavernoas se gsete n sinusul cavernos i n anul carotic de pe
peretele lateral al sfenoidului.
-> partea cerebral ine de la ieirea din sinusul cavernos, n dreptul
proceselor clinoide anterioare, pn n dreptul spaiului perforat anterior.
n craniu, artera carotid intern d 2 grupuri de ramuri :
a) Ramuri colaterale reprezentate de arterele : oftalmic, comunicant
posterioar, coroidian anterioar
b) Ramuri terminale reprezentate de artera cerebral anterioare i de artera
cerebral medie
2) Sistemul vertebro-bazilar.
Artera vertebral are 2 segmente, unul cervical i vertebral (la nivelul
gtului), i unul cerebral care se ntinde pn la marginea inferioar a punii, unde
prin unire cu cea de partea opus formeaz trunchiul bazilar. Acesta, urc n
canalul format de clivus (anterior) i anul bazilar pontin pn n dreptul spaiului
perforat posterior, unde arterele vertebrale posterioare se mpart n artere terminale.
Poligonul arterial este format din :artera comunicant anterioar, 2 artere
cerebrale anterioare, 2 artere comunicante posterioare, 2 artere cerebrale
posterioare. De cele mai multe ori aceste artere sunt inegale ca lungime i calibru.
21

Poligonul arterial i manifest eficacitatea atunci cnd una dintre laturi


(ramuri) este obliterat, circulaia sngelui fiind suplinit de celelalte. Orice
obstrucie n afara poligonului duce la leziuni de substan nervoas.
Arterele cerebrale dau fiecare 2 grupuri de ramuri : ramuri corticale sau
superficiale, care trec n anurile de pe suprafaa emisferelor, vasculariznd
cortexul n totalitate i o parte a substanei albe subiacente, i ramuri centrale sau
profunde ce ptrund n grosimea substanei cerebrale prin cele 3 spaii perforate (2
anterioare i unul posterior), vasculariznd restul substanei albe, nucleii i pereii
ventriculilor.
Artera cerebral anterioar
De la origine (n dreptul spaiului perforat anterior), artera trece peste ervul
optic, ptrunde n fisura interemisferic i se aplic pe genunchiul corpului calos.
Aici se mparte n 2 ramuri mari : artera pericalosal care trece n anul corpului
calos i sfrete n aria precuneusului, i artera caloso-marginal care trece n
anul cinguli i sfrete n aria lobului paracentral.
Ramuri corticale : -> ramuri orbitale pentru gir drept, bulb olfactiv, tract
olfactiv, giri orbitali mediali
-> ramuri frontale pentru corp calos, gir cinguli, gir frontal medial cu lobulul
paracentral, gir frontal superior i partea superioar a girului frontal mijlociu
-> ramuri parietale pentru precuneus i lobul parietal superior
Ramuri centrale : - sunt desprinse din apropierea originii arterei cerebrale
anterioare, trec n spaiul perforat anterior, una dintre ele fiind mai voluminoas
(artera recurent Heubner). Aceste ramuri vascularizeaz : rostrul corpului calos,
septul pelucid, capul nucleului caudat, braul anerior al capsulei interne, partea
anterioar a putamenului.
Sindromul cerebralei anterioare este caracterizat prin paralizie contralateral
de membru inferior i apraxie (decoordonare ntre dreapta i stnga)8

Anatomia omului, capul si gatul, Prof. V. Ranga, Dr. N. Abagiu, Dr. V. Panaitescu, Dr. P. Papahagi, Dr. Al. Ispas,
Editura Cerna, Bucuresti

22

Artera cerebral medie


Este cea mai mare arter cerebral att din punct de vedere al calibrului ct i
al lungimii. Ea continu traiectul arterei carotide interne, lucru ce este favorizant n
traiectul unei trombembolii. Din dreptul spaiului perforat anterior, ea ptrunde n
anul lateral Sylvius, peste insul, i ajunge n aria lobului parietal unde sfrete
ca arter a girului angular.
Ramuri corticale : -> ramuri orbitale pentru girii orbitali laterali
-> ramuri frontale pentru jumtatea inferioar a girului frontal mijlociu, girul
frontal inferior i girul precentral
-> ramuri parietale pentru gir postcentral i lobul parietal inferior
-> ramuri temporale mai ales pentru gir temporal superior
-> ramuri insulare
Ramuri centrale : - acestea se numesc artere striate i sunt mprite n 2
grupuri, unul lateral i unul medial, acestea trecnd mpreun prin spaiul perforat
anterior spre profunzimea emisferelor. Ele vascularizeaz : putamen, globus
palidus, corpul nucleului caudat, partea anterioar a talamusului, genunchiul, braul
posterior, braul retrolenticular,braul sublenticular ale capsulei interne.
Sindromul cerebralei medii se caracterizeaz prin : paralizie de membru
superior de partea opus prin interesarea girului precentral, tulburri de
sensibilitate pn la abolirea ei pe partea opus prin interesarea girului postcentral
sau a talamusului, afazii senzitive (surditate verbal nu nelege sensul cuvintelor
; cecitate vizual vede dar nu nelege scrisul), afazii motorii (agrafia nu poate
scrie ; muenia)
Artera comunicant posterioar
Este ramur a arterei carotide interne. Ea asigur anastomoza cu arterele
cerebrale posterioare i nconjur pedunculul cerebral n traiectul su posterior,
dnd puine ramuri care treverseaz spaiul perforat posterior, vasculariznd
hipotalamusul i partea anterioar a calotei mezencefalice
Artera coroidian anterioar

23

Este ramur a arterei carotide interne. Are traiect posterior, pe faa inferioar a
lobului temporal, ptrunznd apoi n profunzimea acestuia i ajungnd n
apropierea cornului temporal. Ea vascularizeaz : formaiuni ale sistemului limbic
(corp amigdalian, hipocampul cu fimbria) i pri ale diencefalului (polul posterior
al talamusului, corpul geniculat lateral)
Leziunile pe artera coroidian anterioar (leziuni ischemice) provoac crize
de epilepsie
Artera cerebral posterioar
Pornete din dreptul spaiului perforat posterior, are traiect lateral, paralel cu
artera cerebeloas superioar nconjurnd spre posteriorpedunculul cerebral. Apoi
trece pe partea temporo-occipital a emisferelor i sfrete n anul calcarin ca
arter calcarin.
Ramuri corticale : -> 2 artere temporo-occipitale, una anterioar i una
posterioar, pentru girii temporo-occipitali dar i girul temporal inferior i parial
girul temporal mijlociu.
-> artera cornului lui Amos pentru girul parahipocampic
-> ramuri parietale pentru precuneus
-> ramuri occipitale pentru cuneus, lingul, pol occipital i fa extern
supero-lateral a lobului occipital
Ramuri centrale : - ptrund n spaiu perforat posterior i vascularizeaz
hipotalamusul, regiunea subtalamic, pulvinar talamic, epitalamus (cu epifiza),
coliculi cvadrigemeni superiori, parte postero-lateral a calotei mezencefalice.
Sindromul cerebralei posterioare se caracterizeaz prin cecitate (orbire) dac
leziunile sunt bilaterale, sau hemianopsii (orbire ntr-un cmp nazal sau frontal)9

Anatomia omului, capul si gatul, Prof. V. Ranga, Dr. N. Abagiu, Dr. V. Panaitescu, Dr. P. Papahagi, Dr. Al. Ispas,
Editura Cerna, Bucuresti

24

Figura 6- Arterele capului i gtului10

1.5.Venele cerebrale

10

Gray s Anatomy

25

Venele creierului formeaz 2 sisteme : un sistem de vene superficiale pe


suprafaa emiferelor, i un sistem de vene profunde aflate n apropierea plexurilor
coroidiene.
Venele superficiale sunt mprite n 3 grupuri :
1) Vene superioare care se gsesc pe feele supero-lateral i medial ale
emisferei, drennd sngele mai ales superior spre sinusul longitudunal superior, i
mai puin inferior spre sinusul longitudinal inferior. i aceste vene superioare se
mpart n 3 grupuri : anterior, mijlociu i posterior
2) Vena cerebral mijlocie superficial se gsete n anul lateral Sylvius i
coboar spre faa inferioar vrsndu-se n sinusul cavernos
3) Vene inferioare se gsesc pe faa inferioar a emisferelor cerebrale.
Dintre aceste vene exist un colector mai voluminos care se numete ven bazal.
Aceasta se formeaz n dreptul spaiului perforat anterior prin unirea a nc 3
vene : cerebral anterioar, cerebral mijlocie profund (care nsoete artera
cerebral medie) i vena striat care iese din profunzimea spaiului perforat
anterior. Vena bazal are traiect posterior, i sub spleniul corpului calos se vars n
vena cerebral mare a creierului
Venele profunde
Vena cerebral intern dreneaz sngele profund al emisferelor cerebrale. Se
formeaz n dreptul orificiului interventricular, din 2 vene : vena talamo-striat
care vine din anul talamo-striat, i vena coroidian ce vine din pnza coroidian a
ventriculului 3. Dup formare, vena are traiect posterior, tot n grosimea pnzei
coroidiene, i ajuns sub spleniul corpului calos, se unete cu cea de partea opus
formnd marea ven cerebral. Aceasta din urm, dup un scurt traiect posterior se
unete cu sinusul longitudinal inferior i formeaz sinusul venos drept, care are n
continuare traiect posterior, prin baza coasei creierului, pn la nivelul confluenei
sinusurilor, n care se vars. De la acest nivel sngele e drenat prin cele 2 sinusuri
venoase transverse, apoi sigmoide, spre venele jugulare interne.

26

Figura 7 Venele capului i gtului11

11

Grays Anatomy

27

CAPITOLUL II
HEMATOMUL SUBDURAL ACUT. NOIUNI DESPRE BOALA

Hematomul subdural este revrsatul sanghin intracranian,ncapsulat sau nu,uneori


calcificat, de cauza traumatic i netraumatic, uni sau bilateral, dezvoltat ntre
creier i dura mater.
1.Frecven:15-20% din leziunile traumatice, apare mai ales n decadele a 4a, a 5-a, a 6-a.Hematomul subdural predomina la sexul masculin, la alcoolici.
2.Anatomo-patologic: hematomul este bine delimitat, nencapsulat n
cazurile supraacute (sngele este fluid sau amestecat cu cheaguri, cantitate 50-150
ml, rareori mai mult); doar cu capsula extern n hematoamele acute capsula
apare n medie n ziua a 4-a de la traumatism; este asociat efectelor traumatice
primare de tip contozie, dilacerare cerebral; n hematoamele cornice este format
dintr-o capsula conjunctiv, fibroasa, cheaguri, snge lact (pahimeningita
hemoragic intern Wirchow 1857) Capsula parietal este groas de 1-3 mm, este
vascularizat, cea viscerala este subire, avascular.
Hematomul se mrete prin procesul de osmoz, precum i din sngerrile
capsulei.
3.Topografie:emisferic, fronto-temporo-parietal, mai rar occipital,
cerebelos, uni sau bilateral ( 20-25% din cazuri).
4.Fiziopatologie:hematomul subdural acut apare dup:
-traumatisme craniocerebrale severe, ca efect traumatic secundar unor
contuzii i dilacerri cerebrale, mai des frontale i/sau temporale, dup efracia
unui hematom intraparenchimatos acut, dup lezarea sinusului dural de drenaj sau
a venelor corticale aferente sinusului dural.
28

-traumatisme craniocerebrale minore cnd capul n micare se lovete brusc


de un obiect su capul imobil este deplasat de un corp n micare vasele de
suprafa sau bridging se rup prin mecanism de acceleraie, deceleraie;
precum i dup accese de tuse puternic, strnut, defecaie, act sexual, puncie
lombar, rahianestezie ce produc creterea acut a presiunii venoase.
De asemenea hematomul subdural se constat la bolanavii n vrsta: reducerea
masei cerebrale pune n tensiune venele cereblale n punte ce dreneaz sngele de
la emisferele cerebrale n sinusurile venoase intradurale, mai ales n regiunea
parasagital, unde venele de drenaj au traiectul cel mai lung sic el mai puin
sprijin; precum i la bolnavii cu cauagulopatii, inclusiv cei sub tratament
anticoagulant , cu trauma minore, la epileptici, la cei cu drenaje ale LCR.
5.Evoluie: acut, subacut, tardiv.
6.Clinic:
n hematomul subdural acut, aprut dup un traumatism craniocerebral grav, se
instaleaz com cu semne neurologice de loclizare, apoi starea bolnavului se
amelioreaz puin sau rmne staionar, deci far interval lucid .
n hematomul subdural subacut care apare dup un traumatism craniocerebral
moderat, se constat alterarea cunotinei cu semne neurologice reduse, apoi un
interval remisiv cu ameliorarea strii neurologice, respectiv n final com cu semne
neurologice de localizare.
n hematomul subdural cronic se constat cefalee, greuri, vrsturi, discret
parez facial controlateral, tulburri de vorbire, Babinski controlateral,
hemiparez controlateral, alteori hemiparez ipsilateral (sindromul Ectors),
somnolent, gatism, com.
7.Investigaiile paraclinice:
7.1.examenul CT cerebral:n hematomul subdural poate evidenia spontan i dup
administrareasubstanei de contrast, n funcie de componenta proteic a moleculei
29

de hemoglobin, colecii hiperdense ( ziua 1-3), izodense ( din ziua 4- pn la 3


sptmni) i hipodense (densitate similar LCR, frecvent ntre 3 sptmni i 3-4
luni ); fa de hematomul extradural este mai difuy,mai puin uniform.
Hematomul subdural este frecvent concav fa de suprafaa creierului su cu
aspect lenticular similar hematomului epidural dup 1-2 luni, rar asociat unei
fracturi 1-2% din cazuri; poate produce marcat efect de mas cu deplasarea
sistemului ventricular; este dispus frecvent pe convexitate,dar poate fi i
interemisferic, dealungul tentoriului, n fosa cerebral posterioar.
Examenul CT cerebral poate evidenia o resngerare posibil ntr-un hematom
subdural printr-o zon de densitate crescut.Hematocritul <23% determin ca un
hematom subdulal acut s fie izodens cu creierul ! (Fig.1)

Figura 8 Examen CT cerebral, seciuni axiale, n hematoamele subdurale de emisfer


unilaterale (A-C), bilateral (D), cu aspect hiperdens, izodens, mixt.

30

7.2. explorarea prin rezonant magnetic evideniaz n hematomul subdural


5 stadii evolutive:hiperacut (semnal hipointens fa de parenchimul cerebral n T1
prin prezena oxihemoglobinei), subacut precoce (hiperintens predominant n T1
prin transformarea dezoxihemoglobinei n methemoglobin), acut (aspect izointens
n T1 i discret hiperintens n T2), subacut tardiv (hipersemnal n T1 i T2),
subdural cronic (semnal hiperintens fa de LCR, prin transformarea oxidativ a
methemoglobinei n hemicronicompui ferici neparamagnetici) (fig.2). De
asemenea se evideniaz edemul serebral, efectul de mas, repetarea sngerrii.

Figura 9 Explorare prin RM: A i B hematom subdural subacut parieto- occipital (1) i
subfrontal stng (2): semnal hiperintens n T1 i n T2, C hematom subdural cronic stng de
emisfer n T1 dup Gadolinium: hematomul este hipointens (1), dura mater indic
hipersemnal (2), capsula intern a hematomului (3); D n T2 hematomul este hiperintens (4).

31

7.3.Arteriografia carotidian evideniaz o zon avasular biconvex, plan


convex, n form, n form de semilun, cu deplasarea axului vascular median al
creierului (fig.10)

Figura 10 Aspecte arteriografice n : A. Hematomul subdural acut ( faza venoas evideniaz


un spaiu avascular intre tabla intern a calotei craniene i venele corticale), B hematomul
subdural cronic.

I.8.Pronosticul depinde de forma clinic a hematomului, de sediul lui (topografia


n fosa cerebral posterioar e mai grav), de momentul interveniei, de leziunile
cerebrale associate ce pot afecta statusul neurologic la internare.Poate genera o
mortalitate ridicat: 50-90% n cele acute (prin leziunile cerebrale primare i nu
prin hematom propriu-zis), la bolanavii n vrst, la cei sub tratament
anticuagulant.

32

9.Tratamentul:
Tratamentul chirurgical are ca scop: evacuarea precoce a hematomului, dar
i a focarului de dilacerare cerebral n hematoamele subdurale acute; evacuarea
hematomului la bolnavii simptomatici ( deficite focale, alterarea statusului mental )
cu hematom subdural cronic, precum i la cei la care hematomul are o grosime
mai mare de 1 cm. Opiunile terapeutice chirugicale sunt variate, fr a exista un
consens:
-n hematomul subdural acut este de preferat folosirea unui volet osteoplastic ce
permite rezolvarea i a focarului de dilacerare.
- n hematomul subdural cronic exista mai multe alternative terapeutice: volet
osteoplastic, dispunerea a dou guri de trepan ( gurile de trepan se lrgesc pn
la 3 cm n diametru sau se practic trefinaii, etc), ce permit aspirarea coleciei
hematice i irigarea cu soluie salin, drenajul coleciri hematice.
Ameliorarea neurologic depinde de delicateea deschiderii i evacurii
coleciei hematice, de presiunea din hematom, de expansiunea cerebral.
La copii se pot constata hematoame subdurale acute, generate de
traumatisme cranio-cerebrale minore, fr pierdere de cunotin iniial ce apar
prin ruptura venelor n punte.Se ntlesc la copii sub 2 ani, coleciiile hematice
sunt cel mai des mixte:snge i lichid, fracturile craniene sunt rare, 75% sunt
bilaterale sau au colecii lichidiene subdurale controlateral, uneori se pot constata
hemoragii retiniene i preretiniene.Se trateaz prin puncii percutante subdurale, n
cazurile cornice se pot folosi shunturile subduro-peritoneale; la copii cu
manifestri neurologice severe induse de sngerri severe se impune craniotomie,
gestul chirurgical poate genera uneori oc hipovolemic, mai ales la copii mici.
(fig.11)

33

34

Figura 11 Hematoame subdurale bilaterale la copii

I.1. Higroma subdurala (gr. hygros=umed) este revrsatul lichidian clar,


xantocrom, dezvoltat ntre creier i dura mater, cu presiune variabil, cel mai des
asociat cu traumatisme cranio- cerebrale, apare mai ales la etilici, uni sau bilateral.
I.1.1.Fiziopatilogie: higroma este generat de o brea n arahnoid, mai ales la
nivelul scizurii silviene, n cisterna chiasmatic sau secundar coleciilor
meningitice.
Lichidul higromei conine prealbumin, similar LCR, absent ns n hematomul
subdural; presiunea este variabil, putnd crete prin mecanism de clapet.
Secundar efectului de mas pe care l genereaz,higroma poate produce manifestri
neurologice.
Este de remarcat prezena atrofiilor cerebrale la 19% din bolnavi.
Higromele pot fi simple sau complexe-asociate hematoamelor subdurale, epidurale
sau hemoragiei intracerebrale.
I.1.2. Clinic se constat maniferstri focale, similare celor ntlnite n hematomul
subdural, alterri ale strii de contien sau pot fi asimptomatice.
I.1.3. Explorarea CT evideniaz o colecie lichidian, a crei densiate este
similar LCR

( fig. 12).

I.11.4. Tratament: evacuarea coleciei lichidiene simptomatice, poziionarea unui


drenaj decliv pentru 24-28 ore sau a unui shunt subduro-peritoneal
I.11.5. Prognosticul depinde de starea clinic la internare, de prococitatea
diagnosticului, de coexistena i altor leziuni, rapiditaea efecturii tratamentului.

35

Figura 12 Examen CT cerebral : higroma durei fronto-parietala dreapta, cu


efect de mas

36

CAPITOLUL III
NOIUNI DE NURSING

3.1 Procesul de ngrijire


Procesul de ngrijire reprezint aplicarea modului tiinific de rezolvare a problemelor,
a analizei situaiei, a ngrijirilor, pentru a rspunde nevoilor fizice, psihosociale ale persoanei,
pentru a renuna la administrarea ngrijirilor stereotipice i de rutin, bazate pe necesiti
presupune, n favoarea ngrijirii individualizate, adaptate fiecrui pacient.
Procesul de ngrijire este o metod organizat i sistematic, care permite acordarea de
ngrijiri individualizate. Demersul de ngrijire este centrat pe reaciile particulare ale fiecrui
individ la o modificare real sau potenial de sntate.
Procesul de ngrijire este adesea reprezentat printr-o diagram, ca un ciclu continuu de:
stabilirea a nevoi, planificate, implementare, evaluare i din nou culegere de informaii
care ncepe din nou acest ciclu.
Procesul de ngrijire comport cinci etape, fiecare etap a acestuia avnd un numr de
componente cheie , astfel:
Culegerea de date - culegerea informaiilor necesare pentru aprecierea/stabilirea
nevoii, validarea i organizarea datelor, stabilirea profitului de sntate al pacientului;
Analiza i interpretarea lor - identificare problemelor existente i
poteniale i ale nevoilor de ngrijire real a pacientului, stabilirea prioritilor de ngrijire,
consultarea cu pacientul asupra nevoilor care au fost identificate acolo unde este posibil.
Planificarea ngrijirilor - stabilirea rezultatelor dorite de ngrijire, stabilirea
interveniilor de ngrijire care care sunt necesare persoanei, alegerea strategiilor,
comunicarea planului de ngrijire; cu rezultate dorite ale ngrijirii, msurarea
37

eficienei interveniilor de nursing planificate, culegerea de informaii i planificarea n


continuarea a ngrijirilor, dac un rezultat ateptat nu a fost realizat, analizat, analiz critic a
etapelor procesului de efectuarea oricror ajustri necesare.
Culegerea de date ne permite s facem o inventariere a tuturor aspectelor privind
pacientul n global itate s. Se poate spune c ele ne informeaz asupra a ceea ce este pacientul
n globalitatea s. Se poate spune c ele ne informeaz asupra a ceea ce este pacientul, asupra
suferinei, asupra obiceiurilor sale de via i asupra strii de satisfacerea a nevoilor
fundamentale.
Analiza i interpretarea lor pune n lumina problemelor specifice de
dependen i sursa de dificultate care le-a generat.
Planificarea ngrijirilor permite
*0

determinarea scopurilor care trebuie urmrite;

*1

stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor;

Evaluarea const n analiza rezultatului obinut i dac au aprut date noi n evoluia
strii pacientului i eventual, dac este necesar reajustarea interveniilor i obiectivelor.
Demersul se sprijin pe datele furnizate de pacient sau luate din alte surse.
Avantajul utilizrii procesului tiinific, din punctul de vedere al calitii ngrijirilor, este
legat de faptul c demersul se sprijin pe date ce permit s se vad situaia n ansamblu ei i s
se aprecieze nevoile reale ale fiecrui pacient, considerat ca o persoan diferit i unic n
sine.
Avantajul demersului const c informaiile constituie o resurs foarte util pentru
controlul calitii de ngrijire; pune la dispoziia ntregii echipe de ngrijire detaliile
planificrii ngrijirilor, fcnd posibil raionalizarea ngrijirilor, coordonarea i
stabilirea prioritilor.
Asistenii medicalii care folosesc procesul de nursing identific o serie de
beneficii, printre care:
*2

ngrijirile acordate sunt special planificate pentru satisfacerea nevoilor

identificate ale pacientului ca individ,


*3

continuitatea ngrijirii acordate pacientului este mbuntit,


38

*4

informaiile necesare tuturor membrilor echipei de ngrijire sunt

disponibile n planul de ngrijire,


*5

pacienii prefer s fie ngrijii ca indivizi i nu ca obiecte ntr-un pat sau

ca diagnostice medicale,
*6

ncurajeaz participarea persoanei la propria ngrijire,

*7

asistenii medicali vor avea o mai mare satisfacie n rolul ndeplinit,

*8

investiia n ngrijirea planificat individului poate conduce n totalitate la

o economie de timp prin eliminarea unor rutine inutile care consum timp,
*9

ofer oportuniti pentru procesele de nvare n curs de desfurare i

poate ajusta asistenii medicali la mbuntirea calitii ngrijirilor


acordate,
*10

ajut asistenii medicali s aprecieze motivele pentru aciunile de nursing,

*11

asigur o mai mare consisten a eficacitii a diferitelor intervenii de

nursing
Activitile implicate n procesul de ngrijire pot avea numr de rezultate
pozitive n dezvoltare profesional i educaia asistenilor medicali. Aceste exemple includ :
- ncurajarea unei gndiri sistematice i critice, astfel nct se poate ajunge la o mai
bun.
- posibiliti crescute pentru a nva despre anumite puncte de vedere ale sntii i
ale nursingului prin participarea la planificiarea i evaluarea ngrijirilor.
*12

planurile de ngrijire pot furniza instrumente educaionale valoroase

*13

informaia care este nregistrat i acumulat de-a lungul timpului poate fi

folositoare pentru cercetare i adugat volumului de cunotine despre


nursing.12
Introducerea procesului de ngrijire implic anumite schimbri n practic de nursing.
Adaptarea ngrijirii la nevoile specifice ale individului cere timp i necesit o fora de ngrijire
interesat i dotat. Natura acestei schimbri este specific, dnd posibilitatea de a realiza

12

Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali, E. Dorobantu, G. Gal, M. Seuchea, L. Titirca, F.
Udma, Planuri de ingrijire, Dr. V. Bonat, M. Ivan, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2008

39

funcia unic a asistentului medical n ngrijirea pacienilor i mbuntind calitatea nursingului


pe care-1 primesc acetia.
3.2 ngrijiri pre i post operatorii
3.2.1.Pregtirea preoperatorie
Pregtirea preoperatorie cuprinde:
1 .pregtirea fizic i psihic a pacientului;
2 .pregtirea general;
3.pregtirea pentru operaie sau ngrijiri preoperatorii.
Scopul pregtirii preoperatorii
-previne infeciile nozocomiale;
-neutralizeaz sursele de suprainfecie care au originea la nivelul pielii, la distan
(naso-faringian i vezica urinar);
-reduce posibilitile de contaminare ale pielii prin utilizarea antisepticelor;
-depisteaz i semnalarea unor leziuni cutanate, infecii ORL sau, urinare
recente ori vindecate, parazii externi, posibilitatea de alergie.
Reguli de baz ce trebuie respectate n ngrijirea preoperatorie:
-realizarea unor condiii de mediu care s mpiedice noi traumatisme psihice;
-cunoaterea temeinic nu numai a bolnavului, ci i a bolii (nici o operaie nu trebuie s
nceap tar stabilirea unui diagnostic precis, indicaie operatorie, planul operaiei i
anesteziei);
-ctigarea ncrederii bolnavului i stabilirea unei legturi ce se va prelungi i n
perioada postoperatorie.13
Pregtirea psihic a pacientului
Asistentul medical are obligaia s nlture starea de anxietate n care se
gsete pacientul nainte de operatorie, fi va ajuta s-i exprime gndurile i prin atitudinea sa
v ncerca s-i insufle ncredere n echipa operatorie. i va explica ce se va ntmpla cu el n
13

Chirurgie, diagnostic si tratament, Dunn C. David, Editura Medicala, 1976

40

timpul transportului i n sala de preanestezie, cum va fi aezat pe masa de operaie, ce


tip de anestezie i se va aplica, cnd va putea prsi patul dup intervenia i cnd va primi
vizite. Asistentul medical va asigura bolnavul c totul se desfoar n condiii perfecte, c
echipa operatorie va face totul ca intervenia chirurgical s se desfoare bine i c
aceast intervenie este n avantajul su, urmnd ca dup acesta s i poat relua activitatea
n condiii mult mai bune. Punerea n tema a bolnavului cu toate aceste aciuni care se vor
desfura asupra lui este pentru a ndeprta teama de necunoscut i factorii de stres care pot
determina accidente foarte grave.
Pregtirea general
-Observarea i consemnarea aspectului general al pacientului, nlimea i greutatea s,
vrsta aparent i real, aspectul pielii (starea de hidratare sau deshidratare a
organismului), inuta, faciesul, mersul, starea psihic.
-Culegerea de date privind antecedentele pacientului:
a)familiale:
-dac

familie

au

fost

bolnavi

cu

neoplasme,

diabet,

HTA,

cardiopatii,tuberculoz etc.
b)chirurgicale:
-daca au mai suferit alte intervenii chirurgicale, dac au avut o evoluie bun sau ce
complicaii au aprut.

c)patologice:
-se vor nota bolile care au influena asupra anesteziei sau interveniei; dac a avut
afeciuni pulmonare i dac este fumtor, dac are afeciuni cardiace, tare conice (diabet
etilism). epilepsie.
-Urmrirea i msurarea funciilor vitale i vegetative.
-Efectuarea de ctre medic a examenului clinic pe aparate.
-Asistentul medical recolteaz toate probele de laborator indicate de medic, nsoesc
bolnavul la toate investigaiile preoperatorii (n funcie de aparatul su organul pe care se
41

intervine) i introduc n foaia de observaie buletinele de analiz; sesizeaz medicului


rezultatele care nu sunt normale.

Pregtirea preoperatorie
Se face n funcie de timpul avut la dispoziie i de starea general a bolnavului.
A. Timp suficient, pacient independent
n ziua precendenta operaiei
-Se asigur repaosul fizic i psihic;
- Regim alimentar: uor digerabil, n concordant cu afeciunea de baz, consum de
lichide normal pentru meninerea T.A., dezintoxicarea i mrirea diurezei, diminuarea setei
postoperatorii i a acidozei postoperatorii
-Prescripiile medicamentoase: dac bolnavul a folosit medicamente cardiotonice,
antiaritmice, coronarodilatatoare, insulina etc,va exista procedur ca aceasta s fie administrate (
s nu se ntrerup tratamentul pentru patologia asociat).
-Pentru asigurarea unui somn bun i nlturarea strii de anxietate preoperatorie, bolnavul
va primi seara, ca premedicaie, o tablet de romergan sau fenobarbital.
- Pregtirea pielii: se va face baie general sau du, se las unghiile scurte,
fr lac; toaleta nasului i a cavitii bucale; se semnaleaz orice infecie cutanat care poate
amna momentul interveniei atunci cnd este posibil.
- Pregtirea tubului digestiv: se face clism evacuatoare, cu excepia interveniilor pe
rectocolon; nu se dau purgative dect n cazuri speciale deoarece srcesc organismul de
lichide i sruri minerale; dup clisma se va face du.
n ziua interveniei:
-Bolnavul nu va fi trezit devreme n aceast zi, mai ales, dac este sub
influena somniferului administrat cu o sear nainte;
-Se ndeprteaz bijuteriile, proteza dentar mobil (se pstreaz n can cu ap);
-Se rade zona unde se va face incizia, ct mai larg, cu aparatul de ras propriu,
avnd grij s nu se provoace leziuni i se va badijona cu alcool sanitar;
-Se schimb lenjeria de corp;
42

-In funciei de tipul anesteziei, se va face testarea cu xilina;


-Inainte de a fi dui n sala de operaie, bolnavii vor fi invitai s urineze
-Se pregtesc documentele: F.O., analizele, radiografii etc;
-Pacientul este transportat la blocul operator, obligatoriu nsoit de asistentul
medical cte l va preda asistentului de anestezie, mpreun cu toate documentele i
ultimele observaii cu privire la eventualele modificri.
B. Timp suficient, pacient dependent
-pregtirea este aceeai ca pentru pacientul independent.
C. Pregtirea pacientului n urgene chirurgicale
- datorit timpului foarte scurt avut la dispoziie, pregtirea pacientului se face n acelai
timp cu pregtirea slii i a chirurgilor;
- Se spala cu apa i spun numai zonele cu risc;
-Raderea cu atenie pentru a nu provoca escoriaii;
-Badijonarea zonei cu un antiseptic colorat;
-Eventualele plgi prezente se vor pansa i se vor proteja foarte atent.
n rest, pregtirea preoperatorie este aceeai ca pentru pacientul
independent.14
3.2.2. Pregtirea postoperatorie
Supravegherea postoperatorie a pacientului ncepe din momentul terminrii
interveniei chirurgicale. Se poate spune c bolnavii se mpart n dou categorii:
prima - cei care se ntorc la salonul de pe secia de chirurgie i a doua - bolnavii se interneaz
n secia AI.
ngrijirea postoperatorie mbrac unele aspecte generale care intereseaz
ambele categorii.
Transportul pacientului operat
Se face patul rulant, targa sau cruciorul.
Pacientul va fi acoperit i aezat ct mai comod; n timpul transportului se v urmrii:
aspectul feei, respiraia, pulsul, funcionarea diverselor aparate folosite pentru
monitorizare, perfuzia.
14

Chirugie pentru cadre medii, M. Mihailescu, Editura Medicala, Bucuresti, 1991

43

Se vor evita micrile brute.


Poziia pacientului n pat.
Poziia pacientului n pat este variabil n funcie de tipul interveniei
chirurgicale i al anesteziei.
Cea mai frecvent poziie este decubit dorsal, cu capul ntr-o parte .
Supravegherea operatului
Asistentul medical are un rol deosebit n ngrijirea post operatorie a
bolnavului, fiind necesar s urmreasc urmtoarele elemente:
Aspectul general al operatului: coloraia pielii, a unghiilor, starea
extremitilor i mucoaselor, starea de calm sau agitaie:
Diferiii parametri fiziologici:
*14

Tensiunea arterial se msoar ori de cte ori este nevoie n primele dou

ore dup operaie, apoi la intervale de 30 de minute n urmtoarele 6 ore.


*15

Pulsul se msoar la 10-15 minute, urmrind amplitudinea, ritmicitatea,

frecvent; orice modificare (bradicardie, tahicardie) se anun medicul;


*16

Respiraia - se urmrete amplitudinea, ritmicitatea, frecvena; la nevoie

se aspir secreiile i se administreaz oxigen.


*17

Temperatura se msoar dimineaa i sear.

Durere: este inerent; se vor administra antialgice ca algocalmin, piafen,


fortral; atenie la administrarea mialginului deoarece are aciune de depresie a
centrului respirator, favorizeaz meteorismul i poate masca unele complicaii.
Apariia vomismentelor: se va nota cantitatea, aspectul, caracterul i se va anuna
medicul.
Apariia transpiraiilor abundente: se noteaz dac apar deoarece, n cazul n care sunt
abundente, pot antrena pierderi de ap importante.
Reluarea miciunilor: dup 4-6 ore de la intervenie, bolnavul urineaz n mod spontan;
n cazul n care nu are loc miciunea spontan se practic sondajul vezical; se msoar
cantitatea i se observ aspectul.
44

Reluarea tranzitului intestinal: scaunul se reia n urmtoarele 2-3 zile i este precedat de
eliminarea de gaze; n cazul n care nu apar gazele, bolnavul acuz nelinite
abdominal i jen dureroas, se folosete tubul de gaze, iar dac scaunul nu este
spontan, se face o clism evacuatoare; pentru combaterea parezei intestinale: se
administreaz miostin sau ulei de ricin sau parafin per os.
Mobilizarea bolnavului: se face ct mai precoce; n afara contraindicaiilor,
toi operaii se vor ridica din pat n seara zilei interveniei sau a doua zi diminea msurarea
T.A. culcat i n ortostatism i verificarea prezentei edemelor la nivelul membrelor
inferioare. Mobilizarea se face treptat, nti la marginea patului, gimnastic
respiratorie i bolnavul este pus s tueasc i s expectoreze dac se constat c are
arborele bronic ncrcat. Mobilizarea previne staz venoas, prentmpin apariia
complicaiilor pulmonare, faciliteaz reluarea miciunilor i tranzitul intestinal, evit vrsturile
postoperatorii, favorizeaz drenajul gastric.
Reluarea alimentaiei :n cazurile cale mai frecvente se au n vedere
urmtoarele principii:
-bolnavul va bea atunci cnd nu vomit;
-va mnca dup ce a avut scaun spontan sau emisie de gaze;
-nu va consuma fructe sau glucide n exces.
Pn la reluarea normal a alimentaiei, necesarul energetic i lichidian al
organismului se reface prin perfuzii intravenoase. n prima zi se administreaz per os doar
lichide, apoi, treptat, alimente mai consistente. n situaii deosebite, se recomand
mese servite n cantiti mici, repartizate n 6-7 prize, alctuite din alimente cu
valoare caloric mare sau alimentaia prin sond nazogastric.
Evoluia plgii: se va examina pansamentul dac este mbibat cu snge sau
puroi, starea drenurilor i evoluia cicatrizrii. Zilnic se toaleteaz plaga i se scot
firele la sfritul perioadei de timp stabilite pentru fiecare segment n parte (cu ct
zona de ndeprteaz de cord crete numrul de zile de meninere a firelor de sutur: 7-8 zile membrele superioare, abdomen, 12-14 - membrele inferioare).

45

Combaterea insomniei i a anxietii: discuii cu bolnavul n care s-i ctigm


ncrederea n echipa de ngrijire i s-i explicm cum este evoluia postoperatorie,
administrarea de sedative, ncercarea de a-i forma un program de odihn.
Prevenirea complicaiilor pulmonare, a stazei venoase i a escarelor de
decubit:
-exercitii respiratorii de dou ori pe zi;
-mobilizarea precoce i terapia anticoagulant;
-igiena corporal i schimbarea lenjeriei ori de cte ori este nevoie;
schimbarea poziiei i masajul regiunilor expuse escarelor.

3.3 Evaluarea morfo-functionala a sistemului nervos


Aprecierea neurologic se face, de obicei, n funcie de starea persoanei i de
grab cu care trebuie colectate datele i cuprinde:
Investigaii radiologice:
radiografia simpl
*18

a craniului - se pot determina anomalii traumatice, de dezvoltare sau

modificri tumorale ale oaselor


*19

a coloanei vertebrale - (cervicale . dorsale, lombare)

pneumoencefalografia - const fn studiul morfologic al spaiilor subarahnoidiene i a


ventriculilor cerebrali, care permite o localizare a leziunilor la creier. Se face prin injuectarea de
aer prin puncie suboccipitala sau lombar.
Ventriculografia
- indicat n caz de suspiciune de tumoare cerebral
*20

este similar pneumoencefalografiei, cu excepia faptului c aerul este

introdus direct n ventricuii laterali, prin orificiile practicate n cutia


cranian (trepanaie)
*21

procedura se execut n sala de operaie

*22

partea de sus dau din'spate a capului este parial ras


46

*23

de obicei, este folosit anestezia general (intravenoas sau cu

anestezice innalatorii)
Dup procedur, la fel ca i n cazul pneumoencefalografiei, este necesar observarea
orificiului practicat (hemoragie, secreie).\
Mielografia - se face prin injectarea unui gaz sau a unui lichid
n spaiul subarahnoidian prin puncie lombar sau occipital - pacientul este
poziionat lateral, cu genunchii i capul flectate (n cazul punciei lombare) Dup procedur:
*24

substana opac se extrage prin alt puncie: dac este lsat, irit

meningele.
Tomografia computerizat:
*25

aceast tehnic realizeaz imagini detaliate (este mai eficient i pentru

detecia neoplaziei creierului)


Pregtirea pacientului:
- nu necesit nici o msur special de pregtire
-durata = aproximativ 20-30 minute - fr substana de contrast; 60 de minute, dac este fcut
cu substana de contrast
*26

procedura nu este dureroas

*27

se face testarea sensibilitii la iod, dac se folosete substana de

contrast.
Dup procedur: - nu apar efecte adverse.
Rezonana magnetic nuclear
Aceast procedur folosete un magnet foarte puternic cu unde de radiofrecven i un
computer pentru a produce imagini asemntoare razelor X.
Aceast procedur este extrem de folositoare n vizualizarea zonelor creierului ce nu se
vizualizeaz uor, de exemplu trunchiul
cerebral.
Angiografia cerebral (angiogram) vezi (T.E.I.)
*28

arteriografia cerebral - indicat pentru vizualizarea radiologic a sistemului

arterial cerebral; uzual, vasele folosite pentru introducerea cateterului sunt:


47

carotida, vasele vertebrale sau femural; substana de contrast se injecteaz atunci


cnd se fac filmele.
Tomografia cu emisie de pozitroni
Aceasta implic folosirea unor substane radioactive, care emit electroni pozitivi
(pozitroni).
Pacientul fie Inhaleaz gaz radioactiv fie i se injecteaz o substan radioactiv.
Encefalo-scintigrafia, gama-angio-encefalografia
*29

se Injecteaz pe cale intravenoas tehneiu marcat i se studiaz emiterea

razelor gama, Imediat i dup 3-4 ore. Se utilizeaz pentru diagnosticarea


tumorilor (mal ales menlngeoame), hematoame, abcese i infarctul cerebral. La
nivelul mduvei, se utilizeaz alte elemente radioactive (de ex. albumina seric
uman, marcat cu iod radioactiv), care se injecteaz n L.C.R. prin puncie
lombar.
Examinri electrice:
Electroencefalograma (E.E.Q.)
- nregistreaz activitatea bioelectric a creierului.
Legtura cu pacientul se face prin cabluri cu electrozi metalici. Se pot nregistra
simultan 4, 6, 8, 10, 12 sau 24 derivaii, dup numrul canalelor pentru care sunt
construite. Pe traseele obinute, se pot distinge 4 tipuri de ritmuri cerebrale:
alfa (a) = 8-12 c/s
beta(P)- 14-30 c/s
teta (0) m 4-7 c/s
delta (A) m 0,5 -3 c/s
E.E.G.-ul se utilizeaz n:

Electromiograma (E.M.G)
- msoar activitatea electric a muchilor.

48

Activitatea electric poate fi auzit prin intermediul unui difuzor i vzut pe un


osciloscop i poate fi desenat n acelai timp. E.M.G. ajut la identificarea problemelor
neuromusculare -(compresiunea rdcinilor nervilor, atingerea trunchiurilor nervilor periferici,
miopatii); de asemenea, se poate face diagnosticul diferenial ntre paraliziile de origine
periferic i paraliziile de origine central (prin examenul electric al nervilor i muchilor)
Pregtirea pacientului:
*30

se explica procedura, durata aproximativ 45 minute pentru un muchi;

se resimte un anume disconfort cnd sunt inserai electrozii (uneori, dureri


mai intense)
*31

curentul electric produce, de asemenea, disconfort Procedura:

*32

electrozii sunt inserai pe muchii scheletici

*33

curentul electric trece prin electrozi

Puncia:
Puncia lombar se face pentru a msura presiunea, pentru a extrage LCR, n
vederea unor analize; aa se verific prezena sau absena sngelui.
Puncia lombar este contraindicat n caz de hipertensiune intracranian deoarece, prin extragerea de lichid, exist riscul de a provoca accidente foarte
grave.
Reducerea rapid a presiunii cauzeaz hernierea structurilor cerebrale
(amigdalelor cerebeloase n gaura occipital), producnd compresiune bulbar
(asupra centrilor vitali), ceea ce poate cauza moartea.
Pentru aceasta, toate punciile lombare trebuie s fie precedate de un examen
al fundului de ochi - pentru a verifica presiunea intracranian.
Pregtirea pacientului i procedura sunt descrise detaliat to Tehnici de evaluare
i ngrijire"- Lucreia Trtirc Redm doar cteva valori de referin ale LCR
- presiune 70-180 mm de ap
-glucoza 50-75 mg 100/ml; 2,70 -4,4 mmol/l
49

- proteine 15-45 mg% - n prezena unor boli Inflamatorii i n prezena tumorilor


cerebrale proteinele sunt crescute
- gamaglobuline 3-9 %
- elemente 0-4/mm3
Tuberculoz i infeciile virale pot cauza o cretere a limfocitelor.
Examenul fundului de ochi:
Examenul fundului de ochi (oftalmoscopia) poate pune n eviden: - o staz
pupilar (semn de hipertensiune intracranian i atrofie optic).
Examenul F.O. i msurarea tensiunii n artera central a retinei (TACR)
Echo-encefalo-grafla
Examinarea se face cu ajutorul ultrasunetelor
Examene de laborator
Examenul sngelui
-ionograma
-R.B.W.
-analiza gazelor
-nivel de medicamente
Examenul urinei
*34

electroliii eliminai

Cap.I Aprecierea strii neurologice


Asistentele profesioniste sunt implicate n aprecierile iniiale i continue ale strii
neurologice a pacientului.
Cu toate c datele colectate vor folosi i medicului, primul scop este de a permite asistentei
s identifice gradul n care pacientul este capabil s efectuoze activiti de autongrijire i de a
aprecia modul n care aceste activiti sunt limitate de deficitele identificate la nivelul
capacitilor motorii, senzoriale, afective sau intelectuale.
Aceast analiz atent va conduce la planuri cuprinztoare de ngrijire.
50

Activitatea, care este una din nevoile de baz, depinde de un sistem nervos intact i de un
sistem osteoarticular intact.
Culegerea datelor
Interviu:
- cnd a intervenit boala
- instalarea simptomelor (durere de cap, vertij, modificri de vedere, slbiciune)
- date psihosociale (membrii familiei, relaiile i interaciunea lor, aspectul etnic,
interese extraprofesionale, ocupaie, educaie, modul n care activitile zilnice sunt
efectuate, tensiune la serviciu)
- se apreciaz modul de comportare (iritabilitate, pierderea memoriei, agnozie)
- starea de sntate a familiei
Probleme
Manifestri de dependen (Semne i simptome)
Tulburri ale motilitii - diminuarea forei musculare
-parez - diminuarea forei musculare
- paralizie - absena complet a forei musculare
- hemiplegie - paralizia unei jumti de corp
- paraplegie - paralizia prii inferioare a corpului
- diplegie - paralizia prilor similare (simetrice) ale celor 2 jumti ale corpului
- monoplegie - paralizia unui singur membru
- tetraplegie - paralizia celor patru membre
Modificri de tonus muscular:
- hipertonie - sau contractur muscular - exagerarea tonusului
- hipotonie- muscular - diminuarea tonusului
Tulburri ale ortostaiunii i mersului
Studiul ortostaiunii i mersului ne furnizeaz date asupra forei musculare i
asupra tonusului muscular al membrelor inferioare i ale echilibrului:
-mers talonat (n Tabes) mersul este necoordonat, pacientul aruncnd picioarele i
lovind pmntul cu clciele.

51

mers cosnd (n hemiplegie, n stadiul de recuperare) gamba este rigid,

membrul inferior este ntins aspectul fiind de mers cosnd


- mers stepat-gamba fiind ridicat sus. pentru a nu lovi pmntul cu vrful
piciorului (leziuni ale nervului motor periferic -polinevritic)
- ataxie-tulburri de coordonare a micrilor
Poate fi:
- ataxie static - tulburri de echilibru stnd n picioare, risc de cdere
- ataxie locomotrice (kinetic) - tulburri de echilibru n mers

Micri anormale
- tremurtori (boala Parkinson, alcoolism, Basedow, scleroz n plci); pot fi
generalizate sau localizate (la mini, cap)
- spasme i crampe - contracturi (tetame. tumori cerebrale, tetanos)
-

convulsiile - crize de contracii musculare, urmate de relaxare (epilepsie,

hipertensiune intracranian)
- ticuri- micri clonice involuntare, rapide, care se repet n mod stereotip: ale
ochilor, gurii, braului, piciorului
- mioclonii- contracii involuntare brute ale unui muchi sau grup de muchi
- micri coreice - micri involuntare dezordonate brute i rapide (coree)
- micri atetozice - micri involuntare lente - (leziuni extra piramidale)
Tulburri de sensibilitate
subiective
Parestezie:
- senzaii de neptur
- furnicturi
- amoreli
Durerea:
- durerea de cap -i are sursa n multe procese patologice. Din perspectiva
neurologic, durerea de cap poate avea mai multe cauze: tumori, hemoragii
52

intracraniene, inflamai a meningelui, dilatarea vaselor cerebrale, traumatisme


craniene. hipoxia cerebral, boli sistemice, ale ochiului, urechii sau sinusurilor.
Obiective:
Se caut prin diferite metode: sensibilitate superficial (tactil, termic i
dureroas) i sensibilitate profund (artrokinetic i vibratorie).
Tulburri ale sensibilitii obiective:
n terminologia neurologic, se desemneaz:
- anestezie - pierderea sensibilitii (zone ale pielii, n care senzaia este absent)
- hipoestezie - diminuarea sensibilitii
- hiperestezie - accentuarea anormal a sensibilitii pielii - pan la senzaia
dureroas
Tulburri ale reflexelor:
O micare reflex este o contracie muscular involuntar

provocat printr-

un stimul
- areflexia - abolirea reflexelor
- hiperreflexia- exagerarea reflexelor
- hiporeflexia - diminuarea reflexelor
Se cerceteaz:
a) Reflexele osteotendinoase (se examineaz prin percuia unui tendon) i sunt
reflexe de ntindere a muchilor - miotatice.
-r. achilian (Tendonul achiltan)
- r. rotuiian (Tendonul rotulian)
-r. biciptal (Tendonul bicepsului la pitea cotului)
- r. triciptal (Tendonul tricepsului, n vecintatea olecranului)
b) Reflexe cutanate:
-r. cutanate abdominale (se obin prin atingerea peretelui abdominal cu partea
neascuit a unui ac)
- r. cutanat plantar (excitarea marginii externe a plantei -semnul Babinski)
c) Reflexe vegetative;
53

- reflexul pupilar la lumin (proiecia unui fascicul luminos pe pupii -provoac


mioza)
d) Reflexe mucoase- Reflexe superficiale aJe nervilor cranieni:
- r. comean (atingerea corneei cu o bucic de vat - este absent, n com)
-r, palatin (atingerea mucoasei palatine)
-r. faringian (atingerea mucoasei fanngiene)
Tulburri trofice:
-atrofie muscular
-escare cutanate
-anchiloz articular
Tulburri sfincteriene:
-retenie - urinar; fecal (constipaie)
-incontinen - urinar; fecal
Comunicare ineficient la nivel intelectual i afectiv
n cadrul alterrii strii mentale, pot aprea:
tulburri la nivel intelectual:
- capacitatea de a gndi abstract (se poate testa rugnd pacientul s explice un
proverb)
- dezorientare n timp i spaiu (se pun ntrebri: dat, locul)
- pierderea memoriei (se pun ntrebri, fapte recente, fapte din trecut)
Tulburri la nivel afectiv:
- fug de idei
- logoree, mutism
- stare depresiv sau euforic, anxietate, apatie, iritabilitate, agresivitate, idei de
suicid, idei de persecuie
- labilitate emoional (dispoziia trece repede de la o extrem la alta)
- dispoziia persoanei este nepotrivit subiectului discuiei
54

Tulburri de limbaj:
dizartria - dificultate n articularea cuvintelor
anartria - imposibilitatea de a articula cuvintele
afonie - pierderea vocii
afazie - pierderea capacitii de a se exprima corect verbal sau n scris sau de a
nelege limbajul vorbit sau scris
Tulburri de praxie:
*35

apraxie - incapacitatea de a executa corect gesturile (de

exemplu: manipularea adecvat a obiectelor uzuale)


Tulburri de contient
*36

somnolent, obnubilat, confuz, stupor, com (superficial, medie,

profund (carus), ireversibil (depit).


. Examenul nervilor cranieni
Nervii transmit mesaje de la i ctre muchii care i permit persoanei
micarea i activiti zilnice.
Pentru a identifica prezena unor asemenea leziuni, trebuie testat fiecare nerv
cranian prin examenul nervilor cranieni.
Nervii afectai:
*37

nervul nr. I (olfactiv)

Acest nerv este testat rugnd pacientul s in ochii nchii i s identifice


mirosul.
Substana mirositoare (cafea, tutun, spun, ment) este inut n dreptul fiecrei
nri, n timp ce cealalt nar este blocat.
- anosmie - absena mirosului
- hiposmie - diminuarea simului olfactiv
- parosmie - confundarea mirosului
-nervul nr. I (optic)
- amauroza (orbire) - pierderea complet a vederii
- ambliopie - diminuarea acuitii vizuale
55

- ngustarea cmpului vizual


- scotom - puncte luminoase sau o pat care mascheaz o parte a cmpului
vizual
- hemianopsie - pierderea vederii la cei doi ochi n jumtatea cmpului
vizual
- acromatopsie - abolirea perceperii culorilor
- daltonism - abolirea perceperii anumitor culori (n general, rou i verde)
- hemeralopie - scderea vederii n condiii de iluminare redus
- nictalopie - vedere mai bun seara dect ziua
-nervul nr III,IV i VI(oculo-motor, comun, trohiear, oculo-motor extern)
- ptoz (cderea) ploapei superioare (III)
- diplopie - vedere dubl (III, IV, VI)
-midriaz - dilatarea pupilei
- strabism - vedere saie
- amizocorie - inegalitate pupilar
-nervul nr. V (trigemen)
Este un nerv mixt, avnd o component motorie i una senzitiv. Este cel
mai mare nerv cranian. Partea motorie inerveaz muchii temporali i cei maxilari;
partea senzitiv inerveaz corneea, faa, capul i orice membran mucoas.
Testarea componentei senzitive se face din punct de vedere al durerii,
temperaturii, atingerii i prin aprecierea reflexului corneean. Lezarea acestui nerv
produce:
- nevralgie facial
- anestezia feei, mucoasei bucale, nazale etc.
- trismus - ncletarea maxilarelor - prin contractura maseterilor
- nervul nr VII (facial)
Nerv mixt, care este responsabil de micarea facial i de senzaia gustativ.
Partea motorie se testeaz rugnd pacientul s realizeze anumite micri
faciale.

56

Examinatorul observ slbiciunea muscular: incapacitatea de a zmbi, de a


nchide complet ambii ochi, de a arta dinii, de a strnge buzele, de a umfla
obrajii.
Senzaia gustativ este testat plasnd sare, zahr sau o substan amruie pe
limb pentru a fi identificat.
Leziunile nervului facial produce paralizia facial:
- ochiul larg deschis (lagoftalmie)
- comisura bucal mai cobort de partea bolnav
- gur este deviat de partea sntoas
- nu poate fluiera i sufl
-nervul nr. VII (acustico-vestibular)
- vertij
-tulburri de echilibru
- nistagmus - micri oscilatorii ritmice ale globilor oculari n toate direciile
- surditate - testare ou diapazonul i audiometria
-nervul nr. IX,X,XI (glosofa-ringian, vag, spinal)
- tulburri de gust, anestezia fundului gtului, tulburri de de-glutiie pentru solide
(nr. IX) refularea pe nas a lichidelor (nr. X, XI)
- disfagie
- paralizia laringelui, a vlului palatin (fir. X, XI) i a muchilor sterno-cleidomastoidian (nr. XI)
- afonie (n paralizia bilateral a nervului nr. X)
-nervul nr. XII (hipoglos)
- hemiparalizia i hemiatrofia limbii cu tulburri n articularea cuvintelor, n
masticaie i nghiire.15

15

Neurologie si psihiatrie, G. Vuzitas, A. Anghelescu, Editura Societatea stiintifica si tehnica, 1996

57

CAPITOLUL IV
STUDIUL DE CAZ

Caz I

1.Date pacient: DC, 70, brbat, rural


Diagnostic principal : Hematom subdural subacut de emisfer stng operat
Diagnostice secundare: AVC ischemic sechelar sylvian drept
Hemipareza stnga
ASC
Insuficient respiratorie acut
Diabet zaharat
Simptomatologie: Agitaie psihomotorie marcat
Hemipareza central stnga.
Examinare CT: Hematom subdural subacut de emisfer stng. Sistem ventricular
asimetric pe linia median. Atrofie cerebral marcat. AVC sechelar sylvian drept.
Examen neurologic: Motilitate activa : Hemipareza stnga.
Psihic : confuzie.
Examen local:
Examen radiologic : Fr leziuni pleuro pulmonare active.
Examen biologic : Gluc: 382mg/dl , VSH=15mm, Uree: 103 mg/dl
Tratament : Evacuare HSD subacut de emisfer stng prin gaura de trepan
temporal stnga.

58

NIVELUL DE DEPENDENT
NR.

NEVOIE

CRT.
1

FUNDAMENTAL
Nevoia de a respira i a

NIVEL 1

NIVEL 2

NIVEL 3

NIVEL 4
X

avea o circulaie
2

adecvat
Nevoia de a bea i a

mnca
Nevoia de a elimina

Nevoia de a se mica i

a menine o postur
5

adecvat
Nevoia de a dormi, de

a te odihni
Nevoia de a se mbrca

i dezbrca
Nevoia de a pstra

X
X
X

temperatura corpului n
8

limitele normale
Nevoia de a fi curat i a-

i proteja tegumentele
Nevoia de a evita

10

pericolele
Nevoia de comunicare

11

Nevoia de a practica

X
X

religia i de a aciona
conform credinelor
12

proprii
Nevoia de a fi util, de a

13

fi ocupat
Nevoia de recreere

X
59

14

Nevoia de nva

ANALIZA SITUAIEI

NR

NEVOIE

CRT

FUNDAMENTAL

NURSING

Nevoia de a respira i Alterarea

Alterarea

Pacientul s

a avea o circulaie respiraiei i

respiraiei

i aib respiraia i

adecvat

circulaiei

PROBLEMA

circulaiei

DIAG. DE

cauza

OBICTIVE

din circulaia

durerii normale.

manifestat prin
tahipnee,
tahicardie,
2

Nevoia de a bea i a

Absena

paliditate.
Absena

mnca

Apetitului

apetitului

aport nutriional

datorat strii

adecvat.

Realizarea unui

neurologice a
3

Nevoia de a elimina

bolnavului.
Pacientul nu este Ischiurie

Pacientul s aib

capabil s i

miciuni

controleze nevoile

spontane.

fiziologice.

60

Nevoia de a se mica Alterarea centrilor Imobilitate

-Pastrarea

i a menine o postur nervoi

tonusului

adecvat

muscular i a
forei
musculare,
integritatea
tegumentelor i
a activitii
articulare.
- Meninerea
funciei

Nevoia de a dormi, de Inactivitate

Narcolepsie

a se odihni

respiratorii.
Pacientul s
beneficieze de
un numr de
ore de somn
corespunztor

Nevoia

de

mbrca i dezbrca

se

vrstei.
Pacientul s-i

Imposibilitate n

Incapacitatea

a se mbrca i

de a se mbrca rectige

dezbrca

i dezbraca.

independena
ct mai repede
posibil

Nevoia de a pstra

Nu este afectat-

temperatura

pacientul are

corpului n limite

temperatur n

normale

limite normale

61

Nevoia de a fi curat

Deficit de

Deficit de

Pacientul s nu

i a-i proteja

Autongrijire

autongrijire

devin sura de

tegumentele

din cauza bolii infecii


de baz.

nozocomiale,
s fie echilibrat
nutriional
pentru
favorizarea
cicatrizrii
leziunilor

Nevoia de a evita

Com

pericolele

cutanate.
Predispoziie la Pacientul s
infecii.

beneficieze de
un mediu de
siguran fr
accidente i

10

Nevoia

de

comunicare

Lipsa

Surse de

infecii.
Pacientul s

comunicrii.

dificultate de

foloseasc surse

ordin fizic.

de comunicare
adecvate strii
sale.

11

Nevoia de a practica

Com

religia i de a aciona

12

Sursa de ordin

Pacientul s i

fizic.

recapete

conform credinelor

ncrederea de

proprii

sine.

Nevoia de a fi util, de
a fi ocupat

Com

Neputina

Pacientul s i
recapete
ncrederea i
stima de sine.
62

13

Nevoia de recreere

Com

Sursa de ordin

Pacientul s-i

fizic.

amelioreze
condiiile fizice.

14

Nevoia de a nva

Lipsa de

Sursa de ordin

Pacientul s-

cunotine cu

fizic.

i amelioreze

privire la boal

condiiile
fizice i
cognitive.

Total = 50 dependena total.

Caz II
2.Date pacient: DN, 55ani, brbat, rural
Diagnostic principal : Hematom subdural acut. Com grad IV
Diagnostice secundare: Crize epileptice GM secundare.
Bronhopneumonie de aspiraie.
Insuficient respiratorie acut.

63

Simptomatologie: Com grad IV. Imposibil de evaluat bolnavul din punct de


vedere anamnestic. Hemipareza dreapt.
Examinare CT: Hematoame subdurale localizare temporo-parietal simetric,
extinse interemisferic i deasupra tentoriului cerebelos.Sistem ventricular nedilatat
simetric pe linie median. Artefacte de micare posibil fractura os occipital stng.
Examen neurologic: Atitudini particulare : Decubit dorsal.
Ortostatiune,mers: Imposibile.
Semne meningeal : redoare de ceaf.
Motilitate activa : hemiplegie dreapt
Micri involuntare : jacksonism drept.
Reflexe : ROT vii, RCA -, RCP -.
Sfinctere : retenie urinar.
Nervi cranieni : - strabism divergent
-pupile medii, egale
-RFM lent
-RFG pozitiv
GCS com grad I
Examen local:
Examen radiologic : Discret opacitate hilio-bazala pulmonara dreapta.
Examen biologic : Valori n limite normale.
Tratament : Craniotomie temporal dreapta cu trefina mare, evacuare HSD acut de
emisfer drept.
NIVELUL DE DEPENDEN
NR.

NEVOIE

CRT.
1

FUNDAMENTAL
Nevoia de a respira i a

NIVEL 1

NIVEL 2

NIVEL 3

NIVEL 4
X

avea o circulaie
adecvat
64

Nevoia de a bea i a

mnca
Nevoia de a elimina

Nevoia de a se mica i

a menine o postur
5

adecvat
Nevoia de a dormi, de

a te odihni
Nevoia de a se mbrca

i dezbrca
Nevoia de a pstra

X
X
X

temperatura corpului n
8

limitele normale
Nevoia de a fi curat i a-

i proteja tegumentele
Nevoia de a evita

10

pericolele
Nevoia de comunicare

11

Nevoia de a practica

X
X

religia i de a aciona
conform credinelor
12

proprii
Nevoia de a fi util, de a

13

fi ocupat
Nevoia de recreere

14

Nevoia de nva

ANALIZA SITUAIEI

65

NR

NEVOIE

CRT

FUNDAMENTAL

PROBLEMA

DIAG. DE

OBICTIVE

NURSING

66

Nevoia de a respira i a Alterarea

Alterarea

Pacientul s aib

avea o circulaie

respiraiei i

respiraiei

respiraia i

adecvat

circulaiei

i circulaiei

circulaia

din cauza

normale.

durerii
manifestat
prin tahipnee,
tahicardie,
2

Nevoia de a bea i a

Absena

paliditate.
Absena

mnca

Apetitului

apetitului

Realizarea unui
aport nutriional

datorat strii adecvat.


neurologice a
bolnavului.
3

Nevoia de a elimina

Pacientul nu este Ischiurie

Pacientul s aib

capabil s i

miciuni

controleze

spontane.

nevoile
4

fiziologice.
Nevoia de a se mica i Alterarea
a menine o postur
adecvat

centrilor nervoi

Imobilitate

-Pastrarea
tonusului
muscular i a
forei musculare,
integritatea
tegumentelor i
a activitii
articulare.
- Meninerea
funciei
respiratorii.
67

Nevoia de a dormi, de

Inactivitate

Narcolepsie

a se odihni

Pacientul s
beneficieze de
un numr de ore
de somn
corespunztor

Nevoia

de

mbrca i dezbrca

se

Imposibilitate

Incapacitatea

vrstei.
Pacientul s-i

n a se mbrca

de a se

rectige

i dezbrca

mbrca i

independena ct

dezbraca.

mai repede
posibil

Nevoia de a pstra

Nu este afectat-

temperatura

pacientul are

corpului n limite

temperatur n

normale
Nevoia de a fi curat

limite normale
Deficit de

Deficit de

Pacientul s nu

i a-i proteja

Autongrijire

autongrijire

devin sura de

tegumentele

din cauza bolii infecii


de baz.

nozocomiale, s
fie echilibrat
nutriional
pentru
favorizarea
cicatrizrii
leziunilor

Nevoia de a evita
pericolele

Com

Predispoziie

cutanate.
Pacientul s

la infecii.

beneficieze de un
mediu de
siguran fr
accidente i
68

infecii.

10

Nevoia

de

comunicare

Lipsa

Surse de

Pacientul s

comunicrii.

dificultate de

foloseasc surse

ordin fizic.

de comunicare
adecvate strii
sale.

11

Nevoia de a practica

Com

religia i de a aciona

12

Sursa de ordin

Pacientul s i

fizic.

recapete

conform credinelor

ncrederea de

proprii

sine.

Nevoia de a fi util, de

Com

Neputina

a fi ocupat

Pacientul s i
recapete
ncrederea i

13

Nevoia de recreere

Com

Sursa de ordin

stima de sine.
Pacientul s-i

fizic.

amelioreze
condiiile fizice.

14

Nevoia de a nva

Lipsa de

Sursa de ordin

Pacientul s-

cunotine cu

fizic.

i amelioreze

privire la boal

condiiile
fizice i
cognitive.

69

Total = 51 dependena total.

Caz III
Date pacient: VG, 88 ani, brbat, rural
Diagnostic principal : Hematom subdural acut de hemisfer drept operat.
Diagnostice secundare: ICC NYHA IV
BIC, Fibrilaie atrial cronic
Insuficient pulmonar acut
Aterosleroza cerebral
Simptomatologie: Somnolen
Hemipareza stnga.
Ataxie.
Examinare CT: Sistem ventricular asimetric pe linie median. Imagine spontan
hiperdensa fronto-parieto-temporala dreapta de 9,7mm. Spondiloza cervical fr
leziuni osoase posttraumatice la nivelul craniului.
Examen neurologic: Motilitate activa : hemipareza stnga.
Reflexe : ROT vii, R. Babinski pozitiv stnga.
Examen local:
Examen radiologic : Hipertrofie ventriculara stnga. Hiluri pulmonare mrite
bilateral.
Examen biologic : HB 10,04 mg/dl, Uree seric 134mg/dl, Acid uric 7,4 mg/dl.
70

Tratament : Cura chirurgicala a hematomului prin craniotomie fronto-temporala


dreapta cu trefina mare.

NIVELUL DE DEPENDEN
NR.

NEVOIE

CRT.
1

FUNDAMENTAL
Nevoia de a respira i a

NIVEL 1

NIVEL 2

NIVEL 3

NIVEL 4

avea o circulaie
2

adecvat
Nevoia de a bea i a

mnca
Nevoia de a elimina

Nevoia de a se mica i

a menine o postur
5

adecvat
Nevoia de a dormi, de

a te odihni
Nevoia de a se mbrca

i dezbrca
Nevoia de a pstra

X
X
X

temperatura corpului n
8

limitele normale
Nevoia de a fi curat i a-

i proteja tegumentele
71

Nevoia de a evita

10

pericolele
Nevoia de comunicare

11

Nevoia de a practica

religia i de a aciona
conform credinelor
12

proprii
Nevoia de a fi util, de a

13

fi ocupat
Nevoia de recreere

14

Nevoia de nva

ANALIZA SITUAIEI

NR

NEVOIE

CRT

FUNDAMENTAL

NURSING

Nevoia de a respira i Alterarea

Alterarea

Pacientul s aib

a avea o circulaie respiraiei i

respiraiei

respiraia i

adecvat

i circulaiei

circulaia

din cauza

normale.

PROBLEMA

circulaiei

DIAG. DE

OBICTIVE

durerii
manifestat
prin tahipnee,
tahicardie,
paliditate.

72

Nevoia de a bea i a

Absena

Absena

Realizarea unui

mnca

Apetitului

apetitului

aport nutriional

datorat strii adecvat.


neurologice a
bolnavului.
3

Nevoia de a elimina

Pacientul nu este Ischiurie

Pacientul s aib

capabil s i

miciuni

controleze nevoile

spontane.

fiziologice.
4

Nevoia de a se mica Alterarea centrilor Imobilitate

-Pastrarea

i a menine o postur nervoi

tonusului

adecvat

muscular i a
forei musculare,
integritatea
tegumentelor i
a activitii
articulare.
- Meninerea
funciei

Nevoia de a dormi, de Inactivitate


a se odihni

Narcolepsie

respiratorii.
Pacientul s
beneficieze de
un numr de ore
de somn
corespunztor
vrstei.

73

Nevoia

de

mbrca i dezbrca

se Imposibilitate n

Incapacitatea

Pacientul s-i

a se mbrca i

de a se

rectige

dezbrca

mbrca i

independena ct

dezbraca.

mai repede
posibil

Nevoia de a pstra

Nu este afectat-

temperatura

pacientul are

corpului n limite

temperatur n

normale
Nevoia de a fi curat

limite normale
Deficit de

Deficit de

Pacientul s nu

i a-i proteja

Autongrijire

autongrijire

devin sura de

tegumentele

din cauza bolii infecii


de baz.

nozocomiale, s
fie echilibrat
nutriional
pentru
favorizarea
cicatrizrii
leziunilor

Nevoia de a evita

Com

pericolele

Predispoziie

cutanate.
Pacientul s

la infecii.

beneficieze de un
mediu de
siguran fr
accidente i

10

Nevoia
comunicare

de

Lipsa

Surse de

infecii.
Pacientul s

comunicrii.

dificultate de

foloseasc surse

ordin fizic.

de comunicare
adecvate strii
sale.
74

11

Nevoia de a practica

Com

religia i de a aciona

12

Sursa de ordin

Pacientul s i

fizic.

recapete

conform credinelor

ncrederea de

proprii

sine.

Nevoia de a fi util, de

Com

Neputina

a fi ocupat

Pacientul s i
recapete
ncrederea i

13

Nevoia de recreere

Com

Sursa de ordin

stima de sine.
Pacientul s-i

fizic.

amelioreze
condiiile fizice.

14

Nevoia de a nva

Lipsa de

Sursa de ordin

Pacientul s-

cunotine cu

fizic.

i amelioreze

privire la boal

condiiile
fizice i
cognitive.

Total = 51 dependena total.

75

PLAN DE NGRIJIRE
PROBLEMA
Alterarea respiraiei i
circulaiei

DIAGNOSTIC DE
NURSING
Alterarea respiraiei i
circulaiei din cauza durerii
manifestat prin
tahipnee, tahicardie,
paliditate

OBIECTIVE

INTERVENII DE NURSING

EVALUARE

Pacientul s aib
A: psihoterapie, poziionarea elevat,
Pacientul are respiraia i circulaia
respiraia i circulaia regim igieno-dietetic, msurarea
normale
normale n 30 de
i notarea funciilor vitale,
minute
(R=22r/min., P=88r/min., T.A.=130/80
mmHg, diureza= 1900 ml/24 ore,
T=36,9C), asigurarea condiiilor
igienico-sanitare corespunztoare,
pregtirea materialelor i instrumentelor
pentru administrarea medicamentelor i
recoltarea analizelor de laborator,
pregtirea materialelor pentru efectuarea
pansamentului, D: administrarea
antialgicelor (ketonal 3f7zi, i i.m.),
vitaminelor (vi. Bj,B6, C cte lf/zi i.v.),
antibioticelor (fortum lg la 12 ore i.v.),
anxiolitice (diazepam lf7sear i.m.),
gluconolactat de calciu i magneziu 2
fiole/zi i.m., clexane 0,2 ml/zi
s.c, oxigenoterapie; efectuarea
pansamentului, recoltarea analizelor de
laborator (uree, glicemie, HLG, probe
hepatice, colesterol, ionogram)

76

Dificultate n a se mbrca
dezbrca

Deficit
de Pacientul s-i rectige
autongrijire
independent n 7 zile.
manifestat
prin
imposibilitatea de
a-i efectua singur
toaleta

Deficit de autoingrijire

Deficit
de Pacientul s-i rectige
autoingrijire
independent n 7 zile
manifestat prin
imposibilitatea de
a i efectua singur
toaleta

Diminuarea apetitului.

Diminuarea
apetitului din
cauza durerii
manifestat prin
refuzul de a se
alimenta cu unele
alimente.

Pacientul s realizeze un
aport alimentar
corespunztor n 24 ore.

Autonome

Pacientul
asistentul supravegheaz cu necesita
ajutor
ce se mbrac pacientul
*39
sugereaz aparintorului s- pentru a se
mbrca i
i procure haine largi, uor de
dezbraca.
mbrcat
Se
- ncurajeaz pacientul s participe n
continua
funcie de capacitatea i limitele sale fizice.
ingrijirle.
Delegat :
*38

Administreaz : - glucoza 10% 1000 ml


*40
ser fiziologic 500ml
*41
Clexan 1 fiol
Autonome
*42
asistentul ajut pacientul si fac toaleta zilnic
*43
ncurajeaz pacientul s
participe n funcie de capacitatea i
limitele sale fizice\
Delegat
*44
efectuarea pansamentului
*45
administrarea antialgicelor
(ketonal 3f/zi i.m.)
Autonome
- asistentul medical asigur un aport alimentar
corespunztor igieno-dietetic
- se asigur c pacientul consum trei mese pe zi i
minim 1,5 1 lichide
Delegat
Administrarea tratamentului prescris de
medic.

Pacientul
necesita
ajutor
pentru ai face
toaleta.
Continua
ngrijirile
.
Pacientul
realizeaz
un
aport
alimentai
corespun
ztor.

77

Alterarea confortului fizic i


psihic

Ameliorarea durerii
Alterarea
confortului fizic
i psihic din cauza
fracturii
manifestat prin
durere, impoten
funcional

Uoar tulburare a somnului

Tulburarea
somnului I din
cauza insomniei
manifestat prin
oboseal apatie,
ochi ncercnai

Pacientul s aib un
somn corespunztor
cantitativ i calitativ n
72 de ore

Autonome
- asistentul ajut pacientul s descrie corect durerea
i s sesizeze momente de remisie sau exacerbare
- pentru intensitatea durerii pacientul va fi rugat de
ctre asistent s utilizeze termeni ca: uoar,
moderat, intens insuportabil
- aeaz pacientul n poziie corespunztoare
- schimbarea pansamentului
- pregtirea pacientului pentru examene
radiologice i pentru recoltri de laborator Delegat
- administrarea antialgicelor prescrise de medic
(ketonal 3f7zi, algocalmin 2ilzi)
Autonome
- asistentul ajut pacientul s descrie corect durerea
i s sesizeze momente de remisie sau exacerbare
- pentru intensitatea durerii pacientul va fi rugat de
ctre asistent s utilizeze termeni ca: uoar,
moderat, intens insuportabil
- aeaz pacientul n poziie corespunztoare
- schimbarea pansamentului
- pregtirea pacientului pentru examene
radiologice i pentru recoltri de laborator Delegat
- administrarea antialgicelor prescrise de medic
(ketonal 3 f/zi, algocalmin 2f/zi)

Ameliora
rea \
durerii,
cu
ajutorul
tratament
ului
pacientul
se simte
mai bine.

Cu
ajutorul
tratament
ului
(sedativel
or)
pacientul
beneficia
z
de un
somn
corespun
ztor.

78

Imobilizare

Poziie inadecvat Pacientul s aib tonusul


.
muscular i fora muscular
pstrat. S adopte o poziie
comod n 3 zile.

Autonome
- asistentul planific un program de exerciii n
funcie de cauza imobilizrii i de capacitatea
pacientului
- schimb poziia pacientului la fiecare 2 ore
- nva pacientul s execute exerciii musculare
active
Delegat
Administrarea tratamentului prescris de
medic:
- antialgice: ketonal 3f/zi
- vitamine: B|, B6,C 1 f/zi
- fortum Ig Ia 12h i.v.
- efectuarea pansamentului

Cu ajutor
pacientul
i poate
satisface
unele din
nevoile
fundame
ntale.

79

Statistic
Statistica s-a fcut pe un lot de 2732 pacieni internai n Secia de
Neurochirurgie a Spitalului Judeean de Urgen Arge n perioada 01.01.2010
31.12.2011 find extras din statistica proprie a seciei, bolnavii diagnosticai cu
Hematom Subdural Acut fiind n numr de 20.
Criteriile au fost urmtoarele:
1. Vrsta pacienilor.
2. Repartiia pe sexe a pacienilor.
3. Mediul de proveniena al pacienilor.
4. Procentul de cazuri din totalul de internri efectuate.
1. Dup vrsta pacienilor:
n Secia de Neurochirurgie a Spitalului Judeean de Urgen Arge au fost
tratai pacieni cu vrsta cuprins ntre 41 i 80 pentru Hematomul Subdural Acut.
Lotul de pacieni a fost mprit n 6 grupe reprezentative astfel : 21-30 ani,
31-40 ani, 41-50 ani, 51-60 ani, 61-70 ani i 71-80 ani.
Tabelul urmtor reflecta repartiia procentual a pacienilor dup vrsta:
Nr.
Criteriu

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

71-80

81-90

10

80

2. Dup repartiia pe sexe


n Secia de Neurochirurgie a Spitalului Judeean de Urgen Arge au fost
tratai 14 brbai i 6 femei pentru Hematom Subdural Acut.
Nr.Criteriu

Femei

Brbai

14

81

3.Dup mediul de proveniena


Din punct de vedere al mediului de provenien, dintre cei 20 de bolnavi ai
lotului nostru 8 provin din mediul urban i 12 din mediul rural

Nr.
Criteriu

Urban

Rural

12

4.Repartiia pe emisfere cerebrale


82

n Secia de Neurochirurgie a Spitalului Judeean de Urgen Arge au fost


tratai 20 de pacieni cu Hematom Subdural Acut dintre care 8 pacieni au prezentat
leziuni ale emisferului drept, 9 pacieni au prezentat leziuni la nivelul emisferului
stng i 3 pacieni cu leziuni bilaterale.

Nr.
Criteriu

Drept

Stng

Bilateral

83

84

Concluzii
Hematoamele subdurale acute reprezint o circumstan patologic
grav, soldat cu sechele neurologice importante i multiple complicaii, cea
mai important dintre acestea fiind decesul pacientului.
Diagnosticul pozitiv de hematom subdural acut a fost pus n principal pe
investigaiile radiologice avansate prin evidenierea coleciilor hematice
subdurale acute la diferite nivele care coroborate cu elementele clinice,
confirma diagnosticul clinic .
Rolul investigaiilor de ordin biologic este acela de cuantificare i
monitorizare a pierderilor i de orientare a terapiei de reechilibrare
hidroelectrolitic, acidobazic, nutriional, etc.
Toi pacienii lotului (20 cazuri), au fost supui unui protocol de
monitorizare ce vizeaz evoluia din punct de vedere neurologic pre i
postoperator, precum i satisfacerea nevoilor fundamentale.
Cele mai frecvente hematoame subdurale acute au fost constatate la
brbai n decad a 7-a de via, influenate n ordine de traumatisme
craniene, de gradul de ateroscleroza cerebral i de consumul cronic de alcool.
Toate elementele diagnostice (clinice, biologice, imagistice) dar i
posibilitile evolutive, trebuie s aib n vedere situaia particular a acestor
pacieni generat de suferina neurologic primitiv.
ntreg arsenalul terapeutic i de nursing pus n joc a reuit rezolvarea
majoritii cazurilor sub aspectul riscului vital, dar i al rezultatelor
funcionale satisfctoare. A existat ns un numr de pacieni (8 cazuri,
reprezentnd 40%), care au avut evoluie letal prin complicaii neurologice,
abdominale sau de alt natur.

BIBLIOGRAFIE
85

Anatomia Omului, capul i gtul, Prof. V. Rang, Dr. N. Abagiu, Dr. V.


Panaitescu, Dr. P. Papahagi, Dr. Al. Ispas, Editura Cerma, Bucureti
ngrijiri Speciale Acordate Pacienilor De Ctre Asistenii Medicali, Elena
Dorobanu, Gherghinica Gal, Monica Seuchea, Lucreia Titirca, Florica
Udma, Planuri de ngrijire, Dr. Vasile Bonat, Mariuca Ivan, Editura Viaa
Medical Romneasc, Bucureti, 2008
Neurologie i Psihiatrie, Vuzitas Gheorghe, Anghelescu Aurelia, Editura
Societatea tiinific i tehnic, 1996
Chirurgie, Diagnostic i Tratament, Dunn C. David, Editura Medical, 1976
Chirurgie Pentru Cadre Medii, M. Mihilescu, Editura Medical, Bucureti,
1991
Curs De Neurochirurgie, Prof. Dr. Gabriel Iacob, Prof. Dr. George Iana,
Simona Iacob, Editura Universitar ,,Carol Davila,, Bucureti, 2002
Ghid Practic De Neurochirurgie, A. Constantinovici, A. V. Ciurea, Editura
Medical, 1998
Handbook of Neurosurgery, Fourth Edition, Greenberg Graphics Inc, 1977
Neurological Surgery, Fourth Edition, W. B. Saunders Company, 1998
Grays Anatomy

86

Você também pode gostar