PATOLOGIA VAGINULUI

MALFORMAII
Malformaiile vaginului sunt relativ frecvente i variate; datorit corelaiei strnse
ntre dezvoltarea sinusului urogenital, canalelor Mller, rinichilor i cilor excretorii
urinare; deseori se ntlnesc anomalii de dezvoltare asociate. La acestea se mai pot
asocia anomalii vertebrale i tulburri n dezvoltarea fenotipului feminin n
hermafroditisme i n sindroame adrenogenitale congenitale. Cea mai frecvent
malformaie care de fapt este o agenezie utero-vaginal este reprezentat de
sindromul Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser. Alte malformaii cuprind lipsa fuziunii
celor dou canale Mller sau lipsa resorbiei septului sagital dintre acestea. Se
produce n primul caz un uter didelf cu col dublu i dou vagine separate; n formele
incomplete se poate ntlni un uter cu dou coluri i dou canale vaginale, iar
ocazional un hemivagin poate prezenta o aplazie a poriunii inferioare realiznd o
colpohematometrie unilateral. Lipsa resorbiei pereilor fuzionai ai celor dou
canale mlleriene produce septuri vaginale sagitale complete sau incomplete cu uter
unic sau bilocular i col unic.
Septurile transversale sunt consecina lipsei tunelizrii la nivelul jonciunii dintre
canalele mlleriene reunite i sinusul urogenital sau a unei aplazii pariale vaginale.
Aceste diafragme pot fi complete sau pot avea orificii de drenaj a sngelui menstrual
i pot fi situate n treimea superioar, medie sau inferioar a vaginului.
Hipoplazia congenital a vaginului inclus de unii n grupul malformaiilor este
probabil consecina unei tulburri de impregnare estrogenic i se nsoete obinuit
i de hipoplazia organelor genitale interne.
AGENEZIA VAGINAL.

Forma cea mai frecvent de agenezie vaginal este reprezentat de sindromul

Mayer- Rokitansky-Kster-Hauser care const n lipsa congenital a vaginului la care
se asociaz un uter rudimentar, bicorn i necanalizat, trompele i ovarele fiind
normale.Fenotipul este feminin, proporiile corpului, snii, pilozitatea, funciile
endocrine i cariotipul sunt normale.

Aceast anomalie se nsoete frecvent de

malformaii renale i vertebrale.

Diagnosticul de agenezie vaginal se stabilete de obicei dup pubertate cnd
se constat o amenoree primar sau dup primele tentative nereuite de coit. n

formele incomplete cu uter tunelizat i aplazia poriunii inferioare a vaginului

simptomele constau n dureri ciclice produse de hematocolpos i hematometrie.
n agenezia vaginal examenul local constat o vulv normal sau hipoplazic
cu orificiul uretral deseori mai jos situat, cam la egal distan ntre clitoris i
comisura posterioar a vulvei. Sub orificiul uretral se constat o mic depresiune
oarb ce ar corespunde introitului vaginal.(Fig. 4.1)
n formele

incomplete

de

agenezie

vaginal se pot observa traiecte de 1-3 cm

care se termin n fund de sac.
La Tactul rectal se constat lipsa uterului
i uneori se pot palpa dou mici formaiuni
pline oblice, paramediane, legate de o brid
orizontal care corespund uterului bicorn
rudimentar necanalizat.
Examenul

ecografic

confirm

lipsa

corpului uterin sau prezena unor coarne

necanaliculate; adesea i anomalii renale
asociate.
Fig. 4.1 Agenezie vaginal

Laparoscopia evideniaz coarnele mlleriene rudimentare pline, legate proximal

de o brid endopelvin orizontal median; distal acestea se continu de la nivelul
inseriei ligamentelor rotunde cu trompe normale. Ovarele sunt normale sau
micropolichistice.
Urografia care este un examen obligator n agenezia vaginal, poate identifica
ntr-o proporie important a cazurilor anomalii ale rinichilor i cilor urinare: rinichi
unic, n potcoav sau ectopia renal intrapelvian unii sau bilateral.
Bolnavele cu agenezie vaginal cnd sunt informate asupra acestei malformaii
i a imposibilitii de a avea relaii sexuale i sarcini prezint tulburri psihice, stare
de inferioritate, se izoleaz i evit societatea brbailor dei majoritatea lor prezint
un impuls sexual. Unele bolnave nu accept formarea unui vagin artificial din
ignorarea funciei sexuale sau din considerente morale sau religioase; altele refuz
raporturile sexuale care permit pstrarea calibrului i permeabilitii vaginului dup
vaginoplastii i astfel compromit rezultatele tardive funcionale. Progresele actuale

permit la aceste bolnave o poliovulaie controlat cu IVF i ET la o mam surogat

(acceptoare).
Tratamentul ageneziei vaginale are drept scop creierea unui neovagin sau vagin
zis artificial printr-o vaginoplastie sau neocolpopoez. Au fost imaginate de-a lungul
anilor numeroase tehnici ingenioase pentru corectarea acestei anomalii, unele dintre
acestea avnd doar interes istoric.
A. Metodele sngernde de vaginoplastie urmresc formarea unui canal vaginal
prin presiune continu sau intermitent exercitat la nivelul depresiunii situate ntre
uretr i comisura posterioar a labiilor i direcionat apoi ntre vezic i rect pn la
obinerea unui canal convenabil ca profunzime i diametru.

Fig. 4.2 Vaginoplastie Frank

Formarea unui nou canal

Fig. 4.3 Vaginoplastie Frank

Dilataia neovaginului format

1.n metoda lui Frank se fac dilataii cu tije de sticl sau plastic de dimensiuni
progresive pn la obinerea unui canal de 5-6 cm dup care tnra este ncurajat
s-i menin i dilate canalul nou format prin relaii sexuale.(Fig. 4.2 i 4.3)
2.J.M. Ingram descrie n 1981 o tehnic nou de presiune continu pentru
tratamentul ageneziei precum i stenozei vaginale folosind o a de biciclet de care
sprijin dilatatoare progresive ca lungime i diametre, de tip Lucite. Bolnava pregtit
psihologic, i aplic singur dilatatoarele potrivite n mod progresiv ca dimensiuni i
calibru precum i ca durat aezndu-se pe aua de biciclet i efectund
concomitent alte activiti care s o distrag de la starea de repulsie care nsoete
de regul aplicarea incomod a dilatatoarelor din metoda lui Frank. Meninerea
dilatatoarelor este autodirijat de bolnavncare le extrage atunci cnd apare o
senzaie de discomfort. Pentru ncurajare, dup primele edine noua pacient este
contactat i are o discuie liber cu o persoan ce a folosit cu succes aceast
metod. Autorul a obinut rezultate foarte bune cu aceast metod n sindromul

Rokitansky- Kster-Hauser, n retracii scleroase dup operaia Abbe-McIndoe, n

stenoze vaginale diverse postoperatorii i chiar n septuri transversale perforate.
B. Metodele sngernde cuprind:

Fig. 4.4 a Vaginoplastia Wharton,

Wharton.
Clivajul spaiului recto-vaginal
vaginal

Fig. 4.4. b Vaginoplastia

Continuarea clivajului recto-

1.Vaginoplastia Wharton. Const n clivajul larg al spaiului rectovezical i dup

o hemostaz minuioas se plaseaz n spaiul nou format un tutore nvelit ntr-un
condom care se menine pn se realizeaz o alunecare a epiteliului vestibulului
vaginal n canalul nou creat i epitelizarea acestuia. (Fig. 4.4, a i 4.4, b).
Intervenia este grevat de riscul lezrii vezicii i rectului n timpul clivajului, care
se pot evita prin introducerea unei sonde n uretr i vezic i controlul decolrii
posterioare prin tact rectal. Meninerea prelungit a tutorelui n spaiul decolat poate
produce infecii, fistule prin necroz de decubit, infecii urinare i tardiv de regul se
produce retracia cicatriceal dup extragerea acestuia. Clivajul spaiului rectovezical constituie ns unul din timpii principali ai procedeelor vagino-plastiilor cu
grefe cutanate sau intestinale.
2.Vaginoplastia McIndoe. Tehnica descris de McIndoe n 1938 cu variantele i
perfecionrile acesteia (Abbe, Counseller, Dan Alessandrescu, Mller) const n
clivajul spaiului inter-vezicorectal ca n operaia Wharton n care se introduce ns un
cilindru lung de 8-12 cm i cu diametrul de 3 cm, cu extremitatea superioar
hemisferic i cea inferioar plat, peste care se aplic o gref liber de piele
prelevat de pe faa intern a coapsei, fes sau abdomen. Operaia se ncepe cu

prelevarea grefonului dermo-epidermic de dimensiuni convenabile pentru a acoperi

cilindrul tutore care se introduce n vagin. Locul prelevrii este obinuit faa intern a
coapsei dar se poate preleva i de pe regiunea fesier sau abdomenul inferior.
Dimensiunile grefei sunt aproximativ 25/10 cm i prelevarea se poate efectua cu un
dermatom sau cu un bisturiu fin. Tutorele vaginal poate fi confecionat din lemn de
balsa peste care se poate aplica un strat de cauciuc spongios, din acrilat, silastic sau
alte materiale plastice cu oarecare elasticitate pentru a nu produce leziuni de decubit.
Cilindrul tutore poate fi gurit central i cu orificii periferice pentru toalet local.
Grefa de piele este aplicat pe tutore cu partea sngernd spre exterior i mulat
pe acesta prin suturi

fine de catgut

cromat. Inciziile pentru decolarea spaiului

vezico-rectal pot fi verticale (McIndoe), n Y (P Mller) sau transversale (D.

Alessandrescu). Se cliveaz sub control spaiul vezico-rectal pn la peritoneu. Se
introduce o sond Foley n vezic i apoi cilindrul tutore cu grefonul n spaiul clivat.
Captul dinspre introitul neovaginului creat este fixat, prin suturi de mtase, de labii
sau cu ajutorul unor centuri speciale cu dispozitive elastice ce permit fixarea portgrefonului n vaginul nou format (Fig. 4.5).
Dup dou sptmni se ndeprteaz tutorele sub anestezie general, se
inspecteaz felul n care a prins grefa i n continuare se folosete un cilindru elastic,
de preferat din elastomer de silicon gonflabil i deformabil care va fi purtat nc 5-6
luni; sunt recomandate apoi raporturi sexuale regulate care menin lungimea i
calibrul neovaginului i mpiedic retracia cicatriceal. La nevoie, tutorele poate fi
introdus pe timpul nopii.
Complicaiile

intraoperatorii

ale

vaginoplastiei McIndoe cuprind: leziuni ale

uretrei, vezicii i rectului, hemoragii mari,
greu de stpnit, deschiderea accidental
a

cavitii

peritoneale.

Leziunile

de

vecintate se repar imediat, dar crearea

neovaginului se amn cu 10-12 luni.
Complicaiile postoperatorii cuprind:
fistule recto, uretro i vezico-vaginale prin
decubit, infecia patului neovaginului cu
respingerea total sau parial a grefei,
Fig. 4.5

1 Vaginoplastia McIndoe

granuloame la nivelul suturilor grefonului,

infecii urinare i infecii, cicatrice vicioase
ale regiunii donatoare.

1-locul de prelevare a grefei cutanate

2 seciune ilustrnd grefa cutanat pe
tutore n spaiul recto-vezical creat

Tardiv, se poate produce retracia cicatriceal a vaginului nou creat i uneori

elitrocel sau enterocel.
Aprecierea rezultatelor poate fi subiectiv, furnizat de cei doi parteneri coitali i
obiectiv, prin msurarea lungimii, lrgimii i evaluarea elasticitii neovaginului.
Diferite statistici comunic rezultate bune i satisfctoare n proporie de 85-95%,
superioare tuturor celorlalte metode folosite; dar aici intervine i subiectivismul
adepilor metodei, iar aceast proporie pare prea seductoare ca s fie i adevrat.
Dei se produce un orgasm la 70% dintre bolnavele cu neovagine cu grefe
tegumentare precum i exudaie n timpul coitului, testul Schiller este negativ i grefa
pstreaz foliculii piloi i glandele sudoripare. M.R. Smith a studiat prin biopsii,
receptorii estrogenici din citosolul neovaginelor cu grefe de tegumente i a gsit c
sunt asemntori cu cei din tegumente i de 8 ori mai sczui dect cei dintr-un vagin
normal sau format prin metoda Frank.
3.Vulvovaginoplastia Williams. Procedeul folosete pentru construirea unui vagin
artificial esuturi provenite din labii i perineu. De la descrierea iniial din1964 i
pn n 1975 Williams E.A. a operat cu rezultate satisfctoare 65 de bolnave. n
ultimii ani tot mai muli ginecologi devin adepii acestei metode simple i eficace, pe
care o folosim i o recomandm i noi cu cldur.
Bolnava este pregtit ca pentru o colporafie. Anestezia poate fi peridural sau
local.
Poziia bolnavei este ginecologic cu abducia coapselor i flexia nu prea
exagerat a gambelor. Sond Foley n vezic. Se face o incizie n form de U,
ramurile verticale ale acesteia fiind situate pe zona cea mai proeminent a marilor
labii la 4 cm distan de orificiul uretrei; cele dou ramuri verticale sunt reunite de o
incizie orizontal care trece prin perineu la nivelul furetei (Fig. 4.6).
Incizia intereseaz tegumentele, esutul subcutanat i muchii superficiali ai
perineului i se mobilizeaz lambourile astfel preparate (Fig. 4.7).
Cu fir 0, nnodat spre lumenul noului vagin se sutureaz mucoasa i
tegumentele interne pn dincolo de unghiurile inciziei n U testnd mereu lungimea
i calibrul vaginului nou creat cu un tub de sticl (Fig. 4.8).

Pentru a obine suport i o grosime corespunztoare, peste prima linie de

sutur sunt aproximai muchii superficiali ai perineului i grsimea (Fig. 4.9).

Fig. 4.6 Vulvo-vaginoplastia Williams.

Linia de incizie n U.

Fig. 4.8 Vulvo-vaginoplastia Williams.

Sutura mucoasei i tegumentelor interne

Fig. 4.7 Vaginoplastia Williams.

Mobilizarea lambourilor

Fig. 4.9 Vulvo-vaginoplastia Williams.

Refacerea perineului

n continuare se sutureaz tegumentele

perineului cu fire izolate de a subire,
aspectul final al suturii fiind n Y (Fig. 4.10).
Sonda vezical se menine o sptmn
cnd se scot firele perineale. Controlul
calibrului

neovaginului

se

face

dup

sptmni cnd se pot aplica i dilataii cu

cilindri de sticl de dimensiuni convenabile.
Adncirea,

lrgirea

direcionarea

acestui nou vagin n axul normal se obin prin

Fig. 4.10. Vulvo-vaginoplastia
Williams. Aspect final

raporturi sexuale.

C. Colpoplastii prin autotransplante cu segmente de intestin

Sunt tot mai rar folosite datorit riscului vital pe care-l comport chirurgia pe
intestin i a rezultatelor funcionale deseori nesatisfctoare. Secreiile digestive
produc iritaii cronice vulvo-perineale i un miros neplcut. Raporturile sexuale
traumatizeaz mucoasa digestiv care sngereaz cu uurin. Infecia produce
poliadenomatoz i lipsa esutului conjunctiv de susinere alturi de trauma
mecanic, prolapsuri de mucoas. Tardiv, se poate produce retracia cicatriceal a
spaiului clivat care ngusteaz<lumenul segmentului intestinal implantat.
1. Procedeul Baldwin-Mori. O ans prececal cu pedicul vascular i mezenter
lung se separ de ileon i se coboar n spaiul intervezicorectal n prealabil pregtit.
Se restabilete continuitatea ileonului printr-o anastomoz termino-terminal. n
procedeul Baldwin, se coboar la vulv i se deschide mijlocul segmentului de
intestin rezecat, realizndu-se un neovagin dublu, n eav de puc. n procedeul
Mori se alungete pediculul mezenteric printr-un artificiu de tehnic i se coboar
antiperistaltic ca tub unic.
2. n procedeul Schubert se rezec pe cale joas poriunea terminal a rectului i
canalul anal i acest segment este transplantat n spaiul decolatal neovaginului.
Captul superior al rectului este cobort i fixat la anus restabilindu-se astfel
continuitatea tubului digestiv terminal.
Att procedeul Baldwin- Mori , ct i Schubert sunt mai mult de domeniu istoric.

3. Colpoplastia cu ans sigmoidian este singurul procedeu folosit din cnd n

cnd, principala indicaie fiind eecul unei vaginoplastii Abbe-McIndoe. Metoda a fost
imaginat de Albrecht n 1911 i este cunoscut sub denumirea de operaia lui
Aleksandrov sau Schmidt.
Principiul metodei const n formarea unui neovagin folosind un segment de sigmoid
care se coboar n spaiul dintre vezic i rect n prealabil clivat. Operaia se poate
efectua n dou echipe sau numai una, careefectueaz timpul perineal, apoi
abdominal i din nou perineal. n timpul abdominal se apreciaz lungimea i
motilitatea ansei de cobort precum i vascularizaia acesteia. Se secioneaz 1-2
trunchiuri sigmoidiene la distan de ansa de cobort i se conserv artera
mezenteric inferioar pentru nutriia segmentului de transplantat. Segmentul trebuie
s aib 15-18 cm i este secionat ntre dou perechi de pense intestinale. Poriunea
superioar a segmentului este cobort pe o pens la vulv, iar cea inferioar
(dinspre rect) este nchis n dou straturi i va deveni fundul vaginului.
Se reconstituie continuitatea sigmoidului printr-o anastomoz termino-terminal i se
nchide cu grij brea din mezosigmoid.
Captul proximal al neovaginului se poate fixa la plica peritoneal dintre cele
dou cordoane mulleriene avnd grij s nu fie jenat circulaia pediculului vascular
mezenteric inferior i s nu existe bree prin care s se produc ocluzii
postoperatorii.
Captul proximal se mai poate fixa la promontoriu. Captul distal al ansei
coborte se sutureaz cu fire separate la mucoasa vestibular.
Mortalitatea postoperatorie este de 3-5% i principala cauz este peritonita.
Agenezia vaginal total cu uter funcional. Este o malformaie foarte rar
care se nsoete de retenie de snge n uter i trompe, eventual revrsarea
acestuia i n peritoneu. Kazancigil R. A descris n anul 1956 o tehnicde histerovestibulostomie cvare cuprinde clivajul vezico-rectal pn la nivelul colului destins de
hematometrie; n timpul urmtor se efectueaz printr-o laparotomie incizia fundului
uterin, evacuarea sngelui acumulat i coborrea colului cu o pens spre spaiul
clivat. Se deschide pe cale joas colul cobort i marginile acestuia se fixeaz la
mucoasa vestibular.
Agenezia vaginal parial. Poate fi superioar, mijlocie sau inferioar (fig
4.11).

Fig. 4.11 Agenezie vaginal parial

Se nsoete dup pubertate de obicei de hematometrie i hematocolpos.

Tratamentul const n incizia transversal a mucoasei vestibulare n caz de
aplazie joas sau a mucoasei fundului de sac inferior cnd aplazia intereseaz
treimea medie sau superioar. Se foreaz larg spaiul intervezico-rectal al nivelului
zonei de aplazie rezecnd eventual i unele benzi fibroase prezente uneori la acest
nivel ce pot produce stenoze secundare. Se identific fundul de sac vaginal superior
care se incizeaz de asemenea transversal. n continuare se sutureaz cu fire
separate cele dou margini de mucoas. Vaginul obinut este mai scurt isusceptibil
de retracie la nivelul fostei zone de aplazie
COLUL UTERIN
METODE DE INVESTIGAIE
Metodele clinice cuprind: expunerea colului cu valvele sau cu un speculum i
examenul digital care cuprinde tueul vaginal i vaginorectal.
Metodele

paraclinice

cuprind:

colposcopia,

speculoscopia,

Pap-sure,

cervicografia, exploararea ecografic cu sond vaginal, cervicoscopia i exploarrile

cu CT i RMN.
Metodele de laborator cuprind pentru sterilitate: studiul biofizic, biochimic,
enzimatic i biologic al glerei cervicale. Pentru precancerul i cancerul preclinic:
examenul citotumoral cervical (Pap), tehnici de biologie molecular (HC-2, PCR),
biomarkeri, precum i biopsii pentru diagnosticul NIC (neoplaziilor intraepiteliale
cervicale) i cancerului invaziv preclinic i clinic. Pentru flora patogen din secreiile
endocervicale: examenul nativ, prin diverse coloraii i nsmnri pe medii
specifice.Tehnici imunologice (EIA, ELISA) i de biologie molecular pentru prezena
infeciei i identificarea germenilor (IgA din coninutul cervical, IgG i IgM din serul

sanghin). Amnunte privind aceste tehnici vor fi prezentate la capitolele respective de

patologie.
BOLILE COLULUI UTERIN
MALFORMAII
Sunt rareori izolate, ele ntovresc de cele mai multe ori pe cele ale uterului
i ale vaginului.
n ageneziile simetrice bilaterale sunt prezente dou coarne mlleriene
rudimentare necanaliculate ataate la cte o tromp normal. Colul i vaginul lipsesc
i aceast entitate a fost denumit sindrom Rokitansky-Kster-Hauser. Descrierea
acestui sindrom a fost deja prezentat la patologia vaginului.
n ageneziile bilaterale asimetrice care sunt foarte rare, o parte a unui corn
uterin sau ambele pot fi tunelizate pn la niveluri inegale i variate; colul este
absent sau lipsete canalul cervical. Tabloul clinic se instaleaz dup vrsta
pubertii i const ntr-o amenoree primar nsoit de dureri ciclice prin refluxul
sngelui menstrual prin trompe n peritoneu.
Tratamentul const n extirparea acestor coarne rudimentare. Bolnavele rmn
amenoreice i sterile.
n ageneziile unilaterale exist de o parte un hemiuter denumit unicorn i de
partea opus o agenezie mllerian variabil. Uterul unicorn adevrat este cel n
care lipsete complet canalul mllerian contralateral. Uterul pseudounicorn se
caracterizeaz prin prezena unui hemiuter de o parte iar de partea opus matricea
mllerian poate fi reprezentat de: (1) corn uterin rudimentar canaliculat fr col; (2)
corn uterin i col canaliculat dar neconectat cu vaginul hemiuterului permeabil i (3)
corp uterin rudimentar cu col canaliculat conectat cu un vagin izolat la care lipsete
poriunea inferioar a acestuia. La aceste bolnave simptomele apar de la instalarea
primei menstruaii i se caracterizeaz printr-o dismenoree intens nsoit uneori i
de semne de iritaie peritoneal care se succed i la menstrele urmtoare. ntre
menstruaii este prezent o durere pelvian permanent de intensitate variabil i
unii au constatat prezena unei endometrioze prin reflux aprut la femei tinere care
explic durerea alturi de distensia produs prin acumularea sngelui menstrual
(Sanfilippe J., 1986). La tactul rectal (i la cel vaginal dac este posibil) se constat
prezena hemiuterului permeabil i alturi de acesta o formaiune de dimensiuni
variabile fluctuent i dureroas, ntins sub nivelul hemiuterului permeabil dac este

prezent un hemihematocervix sau un hemihematocolpos, formaiune care crete n

dimensiuni n timpul menstrelor.
Diagnosticul este suspicionat pe baza semnelor subiective i a examenului
obiectiv i
precizat prin ecografie, histeroscopie, laparoscopie, CT i RMN.
Soluiile terapeutice propuse i efectuate n aceste cazuri cuprind:
(1) Cnd exist o aplazie sau lips de canaliculare a colului i corn uterin
rudimentar canaliculat cu flux menstrual retrograd, soluia terapeutic const n
extirparea cornului rudimentar i a trompei (pentru a se evita o sarcin ectopic prin
migrare peritoneal a gameilor) i conectarea ovarului i a ligamentului rotund la
hemiuterul comunicant cu vaginul (vezi cap. Malformaii uterine).
(2) Cnd exist canal cervical obstruat i este prezent hematometria i un
hematocervix, soluia terapeutic cea mai sigur const tot n efectuarea unei
hemihisterectomii. Intervenia este dificil din cauza modificrilor de rapoarte
anatomice i a profunzimii hematocervixului. P. Mller a constatat ns cel mai
adesea lipsa rinichiului i a ureterului de partea bolnav, element care poate fi stabilit
printr-un examen ecografic sau o urografie efectuat nainte de intervenie,
intervenie ce se poate face n condiii de securitate (fig. 3.1). Ovarul i ligamentul
rotund de partea bolnav se conecteaz la hemiuterul comunicant cu vaginul. O
soluie alternativ conservatoare const n conectarea colului la vaginul permeabil al
hemiuterului contralateral printr-o intervenie n dou echipe sau numai pe cale
abdominal sau vaginal. Se realizeaz un uter bicorn, bicervical cu vagin unic.
Aceast intervenie este ns adesea urmat de stenoza colului conectat la vaginul
unic cu recidiv de retenie menstrual retrograd.
(3) n caz de hemihematocolpos soluiile chirurgicale sunt asemntoare cu cele
de mai sus. Conectarea vaginului orb la cel permeabil se poate efectua numai pe
cale vaginal ns este adesea urmat de stenoza gurii de anastomoz, soluia
radical de hemicolpohisterectomie fiind mai bun (fig. 3.2).

Fig. 3.1 Schema extirprii unui

Fig. 3.2 Schema unei

hemiuter cu hematometrie

hemicolpohisterectomii

n malformaiile bifide pot exista dou coluri corespunztoare uterelor bicorne

sau col septat sagital, atunci cnd bifiditatea este parial, numai intern. Uneori
septul poate interesa numai colul uterin (biforis), corpul uterin fiind neseptat. n
aceste cazuri, care se pot identifica prin examen clinic, HSG sau printr-o
histeroscopie, septul cervical sagital poate fi extirpat printr-o intervenie simpl
descris de Palmer: se dilat cele dou canale cervicale pn la Hegar 8. Se aplic 2
pense Kocher pe sept i acesta se secioneaz ntre pense. Pensele se las a
demure timp de 24- 48 ore. O soluie alternativ este secionarea cu o ans
ataat unui histeroscop urmat de cauterizarea zonelor sngernde (Lin L.B.,
1987).
Stenoza congenital a orificiului cervical extern beneficiaz de secionarea
bicomisural a orificiului cu un diatermocauter sau un laser; o soluie alternativ
const n dilataii cu bujii Hegar i aplicarea local de laminarii.
Stenoza congenital a orificiului intern sau a canalului cervical beneficiaz
de asemenea de dilataii i aplicare local de laminarii.
Insuficiena cervico-istmic zis disfuncional sau care este asociat
hipoplaziilor uterine are particularitatea c apare de la prima sarcin i beneficiaz de
cerclajul colului uterin. Cnd este asociat cu o hipoplazie uterin, progestativele de
sintez (Utrogestan, Duphaston) pot fi asociate cu unele succese n meninerea
sarcinilor pn n perioada de viabilitate fetal.

Atrezia colului uterin se identific prin prezena unei proeminene n centrul

domului vaginal fr orificiu extern i canal cervical; adesea se asociaz i cu o
atrezie a istmului i amenoree fr reflux.
Aplazia colului uterin este o malformaie n care lipsete poriunea
intravaginal i adesea i cea supravaginal a colului uterin mpreun cu istmul. Nu
se nsoete de retenie menstrual.
Tratamentul teoretic ar consta n forarea unui canal cervical n atrezie i/sau
respectiv o anastomoz utero-vaginal n aplazie. Rezultatele funcionale sunt ns
nesatisfctoare.
BIBLIOGRAFIE
1. BEN-BARUCH G., MENCZER J., MASHIAK S., SERR D.M.- Uterine anomalies in DESexposed women with fertility desorders. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 60: 395, 1981.
2. DALY D.C., TOHAN N., WALTERS C., RIDDICH D.H.-Hysteroscopic resection of the uterine
septum in the presence of the septate cervix. Fertil. Steril. 39: 560, 1983.
3. FAYEZ A.J., MUTIE G., SCHNEIDER J.P.- The diagnostic value of hysterosalpingography
and hysteroscopy in infertile investigation. Am. J. Obstet. Gynecol. 156: 558, 1987.
4. HALL R., FLEMINNG S., GYSLER M., McLORIE G.- The genital tract in female children with
imperforate anus. Am. J. Obstet. Gynecol. 151: 169, 1985.
5. HEINONEN P.K.,SAARIKOSKI S., PYSINEN P.-Reproductive performance of women with
uterine anomalies. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 61: 157, 1982.
6. KASER O., IKLE A.F.-Atlas der Gynecologischen Operationen. Ed. Georg Thieme Verlag.
Stuttgard, 1965:97.
7. LaSALA G.B.,SACHETT F., DESANTI L.- Panoramic diagnostic microhysteroscopy. Acta
Obstet. Gynecol. Scand. Suppl. 141, 1987.
8. LEIBERMAN J.R.,SCHUSTER M., PIURA B., CHAIM W., COHEN A.- Mllerian malformations
and simultaneus pregnancies in dydelphy uteri. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 59: 89, 1980.
9. MLLER P., DELLENBACH P.- Chirurgie des malformations uterines. Enciclop. Md. Chirurg.
41675: 1-18.
10. NICULESCU M., SRBU P.- Tratat de Patologie Chirurgical. Red. E. Proca. Ed. Med.
Bucureti, 1983, pg.47.
11. PATEL J., LEGER J.-Nouveau Trait de Tchnique chirurgicale. Masson & Cie. Paris, 1969:
139- 155.
12. RDULESCU C.- Ginecologie 2. Ed. Medical, Bucureti, 1995: 170-182.
13. SERENSEN S.S.- Estimated prevalence of mllerian anomalies. Acta Obstet. Gynecol.
Scand. 67: 441, 1988.

MALFORMAII UTERINE
Organogeneza uterului presupune dezvoltarea concomitent i simetric a celor
dou canale Mller, secvenializat n etape succesive bine definite ale embrio i
organogenezei. Deoarece inductorii aparatului genital par comuni cu cei ai aparatului
urinar, cel puin n unele perioade i anomaliile de dezvoltare ale celor dou aparate
sunt adesea comune. Din canalele mlleriene deriv trompele, uterul i cea mai mare
parte a vaginului i tulburrile de dezvoltare sunt frecvent asociate de-a lungul
tractusului genital realiznd uneori malformaii complexe care ridic probleme dificile
de diagnostic i de tratament. Unele malformaii atest o sensibilitate inegal a celor
dou canale mlleriene la noxe, care produc anomalii asimetrice, frecvent asociate
cu anomalii renale sau ale cilor urinare de aceiai parte. Corpul uterin se dezvolt
dintr-o mic poriune a canalelor Mller reunite, colul uterin n perioada fetal i n
copilrie fiind predominent fa de corpul uterin. Dezvoltarea impetuoas a corpului
uterin se produce dup pubertate sub influena hormonilor ovarieni care i exercit
efectele asupra receptorilor estrogenici ai endometrului i miometrului.
Unele tulburri de dezvoltare se produc nc din perioada de embriogenez i
cuprind aplaziile complete sau incomplete, bilaterale sau unilaterale, cu sau fr
leziuni renale concomitente; lipsa alipirii celor dou coarne mlleriene, a rezorbiei
pereilor interni reunii sau a umplerii spaiului dintre cele dou canale reunite, produc
malformaii variate, uneori complexe i greu de definit. Aceste anomalii pot avea la
origine cauze genetice sau pot fi consecina unor noxe care au acionat n diferitele
etape de dezvoltare ale aparatului genital feminin. Unii includ ns n grupul
malformaiilor i hipoplaziile uterine care pot avea la origine unii factori tardivi
dependeni de tulburri de maturizare a gonadostatului, absena sau numrul redus
al receptorilor uterini ai steroizilor ovarieni; dar receptoriii estrogenici par a fi
determinai genetic i este greu de definit dac o hipoplazie este primitiv sau
secundar.
Incidena malformaiilor uterine nu este bine cunoscut; unele anomalii sunt
minore i dac i hipoplazia uterin este inclus n acest grup, incidena depete
2-5% din cazuistica unei clinici. Cele mai multe anomalii se descoper dup
pubertate, fiind n relaie cu tulburri ale ciclului menstrual, dificulti n efectuarea
actului sexual prin anomalii vaginale asociate, dismenoree, sterilitate primar sau
infertilitate. n anomalii unilaterale necomunicante refluxul sngelui menstrual prin
trompe spre abdomen i infecia acestuia poate fi urmat de peritonite. Anomaliile

aparatului urinar frecvent asociate impun efectuarea examenelor ecografice i

urografiei. Adesea anomalia este identificat cu ocazia unei laparotomii sau
laparoscopii. Mijloacele de diagnostic cuprind: anamneza, examenul local genital
care poate identifica anomaliile vaginale asociate (vagin dublu, col dublu
necanaliculat sau absent), tueul vaginal i vagino-rectal care poate identifica
malformaii

duble,

examenul

ecografic

cu

sond

abdominal

vaginal,

laparoscopia, TC i RMN. Indicaia acestor ultime 3 examene se impune atunci cnd

examenul clinic sau investigaii de exemplu pentru sterilitate sugereaz posibilitatea
unei malformaii.
Malformaiile au fost grupate n: aplazii simetrice i asimetrice, utere duble,
septate (cloazonate) i comunicante.
Aplaziile uterine
Aplazia uterin bilateral complet este incompatibil cu viaa deoarece se
nsoete i de aplazia rinichilor i a fost identificat i la avortoni.
Aplazia uterin bilateral incomplet n forma comun este sindromul MayerRokitansky-Kster-Hauser (MRKH) care const n prezena unui rudiment de uter
necanaliculat asociat cu lipsa complet sau incomplet a vaginului.(Fig. 6.3)

Fig. 6.3 Agenezie utero-vaginal. Sindrom Rokitansky-Kster-Hauser

Se nsoete frecvent de aplazia unui rinichi, rinichi n potcoav sau ectopie

renal unilateral. Este nsoit de amenoree primar i pacienta solicit consult

medical cu ocazia primelor tentative de raport sexual care sunt imposibile. Soluiile
terapeutice au fost descrise la neocolpopoez.

Fig. 6.4
Malformaii uterine
a uter septat
b uter subseptat
c uter unicorn

Aplazia uterin unilateral complet (uter unicorn) se produce prin oprirea

dezvoltrii segmentului uterin a unuia dintre canalele Mller.(Fig. 6.4 c)
De partea hemiuterului la ecografie i laparoscopie anexa este normal i de
partea opus poate fi prezent anexa n totalitate, numai ovarul sau aceasta s
lipseasc; cnd anexa este absent se observ lipsa rinichiului de aceeai parte sau
ectopia intrapelvian a acestuia. Diagnosticul se stabilete obinuit la femeia adult
cnd aceasta solicit consult medical pentru sterilitate adesea asociat cu
dismenoree sau hipomenoree sau avort habitual prin asociere cu insuficiena cervicoistmic. Examenul clinic identific uterul mic laterodeviat, HSG, o imagine alungit
fusiform deplasat lateral care se continu cu trompa. Examenul ecografic i
laparoscopia stabilesc diagnosticul.
Uterul pseudounicorn se caracterizeaz prin prezena unui corn uterin i
anexa acestuia de o parte i de partea opus un nodul rudimentar necanaliculat sau
canaliculat n comunicare cu trompa dar nu i cu hemiuterul.(Fig. 6.5)

Fig. 6.5 Aplazie unilateral uterin

Fig. 6.6 Corn rudimentar canaliculat

incomplet (uter pseudounicorn)

Mucoasa cornului poate fi receptiv la hormonii ovarieni dup pubertate i n

acest caz se produce reflux menstrual ciclic n peritoneu cu dismenoree de
intensitate variabil i risc de infecie cu formare de abcese i peritonit. Cnd uterul
rudimentar este comunicant cu hemiuterul cu dezvoltare mai apropiat de normal,
implantarea n acesta a unei sarcini urmeaz o evoluie similar cu cea a unei sarcini
ectopice, destinderea i ruperea acestuia poate duce la hemoragii intraperitoneale
cataclismice. (Fig. 6.6) Diagnosticul clinic se bazeaz pe dismenoree i semnele de
iritaie ciclic peritoneal care coincid cu fluxul menstrual normal din hemiuterul
comunicant cu vaginul. Examenul ecografic i cel laparoscopic precizeaz
diagnosticul. Uneori o laparotomie de urgen pentru hemoperitoneu sau peritonit
prin infecia sngelui scurs retrograd, stabilesc diagnosticul. Conduita const n

extirparea cornului rudimentar n bloc cu trompa omonim. Se fixeaz apoi

ligamentul utero-ovarian i ligamentul rotund la bontul cornului amputat (Fig. 6.8)

Fig. 6.8 Fixarea ligamentului uteroovarian la bontul cornului amputat

(schem)

Fig. 6.9 Uter didelf

Uterul didelf (duplex separatus). Cele 2 canale mlleriene n poriunea uterin

se dezvolt independent i sunt prezente 2 caviti vaginale separate printr-un perete
sagital. Fiecare tromp este ataat de cornul extern uterin.(Fig. 6.9)
Fiecare cavitate uterin este independent funcional i sarcinile se pot dezvolta
n fiecare dintre acestea; mai rar o cavitate vaginal poate fi obstruat i n acest caz
se produce un hematocolpos de partea respectiv.(Fig. 6.10)

Fig. 6.10 Uter didelf cu vagin dublu,

unul obstruat cu hematocolpos.

Distensia poate interesa i cavitatea uterin i trompa (hematometriehematosalpinx) cu hemoperitoneu ciclic i n aceste cazuri apar dup pubertate
fenomene dureroase abdominale nsoite de semne de iritaie peritoneal
concomitente cu menstruaiile provenite de la hemiuterul impermiabil. Diagnosticul se
poate stabili prin anamnez, examen local, HSG efectuat prin ambele coluri,
ecografie, TC, RMN i laparoscopie. Deoarece cele 2 cornuri uterine complet
separate sunt hipoplazice i colurile sunt incompetente diagnosticul poate fi sugerat
de avorturi repetate produse la sarcini din ce n ce mai mari. Tratamentul se impune
pe uterul cu vagin necomunicant i const n hemihisterectomie de partea obstruat.
Uterul bicorn este o anomalie simetric produs prin lipsa umplerii cu esut
muscular a zonei fundului uterin i lipsa rezorbiei septului sagital format din alipirea
celor 2 canale mlleriene i n acest caz uterul este bicorn bicervical; cnd s-a
produs rezorbia septului la nivelul colului acesta este unic i este bicorn
unicervical.(Fig.6.11 b) Vaginul poate s fie unic sau dublu prin sept vaginal sagital.
Cnd vaginul este dublu i un hemivagin este impermiabil se poate produce
hematocolpos, eventual i hematometrie, hematosalpinx i hemoperitoneu. Cu toate
c uterul bicorn este considerat o anomalie simetric, uneori un hemiuter este mai
mic sau chiar corn rudimentar permiabil.

Fig. 6.11 a uter bicorn bicervical ; b uter bicorn unicervical

Diagnosticul este suspectat clinic la anamnez i examenul obiectiv i este

confirmat prin ecografie n special cu sond vaginal, HSG i mai ales prin
laparoscopie. Acuzele bolnavei cuprind dispareunia cnd vaginul este septat, avorturi
repetate la vrste tot mai mari prin insuficiena cervico-istmic, prezentaii anormale
cnd sarcina a ajuns n ultimul trimestru. Uterul bicorn unicol poate beneficia n
sarcin de un cerclaj uterin i la natere de o operaie cazarian dac ftul este
aezat anormal. Se opereaz cnd exist vagin necomunicant sau hematometrie prin
stenoz sau imperforaia unui canal cervical.
Uterele septate. Sunt anomalii care constau n lipsa rezorbiei sau rezorbia
incomplet a septului median rezultat din alipirea celor 2 canale mlleriene. Cnd
septul este complet de la fundul uterin pn la orificiul extern al colului, uterul este
septat total (fig. 6.4 a), cnd intereseaz numai cavitatea uterin n totalitate este uter
septat corporeal, cnd numai o parte a uterului este interesat uterul este
subseptat.fig. 6.4 b) Adesea i vaginul este septat complet n continuarea septului
cervical sau incomplet sub orificiul cervical existnd o comunicare n domul vaginal.
Simptomatologia uterului septat este similar cu cea a uterului bicorn. Dismenoreea
este frecvent i dup sexualizare este frecvent sterilitatea i avorturile repetate.
Examenul obiectiv identific prezena septului vaginal total sau parial. Cnd este
total orificiul cervical este mprit n 2 pri obinuit inegale. n uterul septat corporeal
diagnosticul poate fi suspectat cu ocazia unui chiuretaj. Uneori, cu ocazia unei
operaii cezariene pentru aezare oblic sau transvers se identific septul i mai rar,

o placent extins pe sept poate fi cauza unei hemoragii n delivren. HSG poate
preciza diagnosticul de uter sept dac dispozitivul de fixare pe col este de tip ventuz
sau dac injectarea substanei se face cu 2 tije concomitent sau succesiv. Acum
diagnosticul este mult uurat prin ecografie cu sonda abdominal i vaginal care
identific septul ntre cele 2 caviti cptuite cu endometru. Histeroscopia identific
cu uurin uterele septate parial i TC i RMN sunt metode de precizare a
diagnosticului cnd celelalte investigaii sunt neconcludente. Laparoscopia are mai
puin valoare diagnostic deoarece uterul apare unic dar se observ frecvent un
an medio-sagital pe fundul uterin de adncime i extindere variabil. Tratamentul
uterului septat const n metroplastii diverse; astzi sunt posibile datorit popularizrii
tehnicilor de histeroscopie i elaborrii instrumentarului necesar interveniilor
endouterine sub histeroscop.
Uterul comunicant este o varietate de uter septat incomplet n care rezorbia
septului median s-a produs la nivelul istmului nct cele 2 caviti comunic ntre ele.
Imaginea pe HSG este n "X" cu divergena celor 2 canale cervicale ihemicavitilor
uterine n unghi ascuit. Cnd vaginul este dublu, o cavitate vaginal poate fi nchis
i se poate produce un hematocolpos parial datorit drenajului dintre cele 2 caviti
prin orificiul istmic comun.
Tratamentul chirurgical al uterelor bicorn unicervical simetric septat sau
subseptat i a celui comunicant comport soluii operatorii similare; nu se indic n
uterul bicorn unicol, septat subseptat sau comunicant dect dac femeia este steril
sau dorete copii sau a avut cel puin 3 avorturi spontane n antecedente produse
sigur de anomalia uterin i atunci cnd repaosul cu spitalizare, betamimeticele i
cerclajul colului uterin s-au dovedit inoperante.
Clasic, n uterul bicorn, unicervical sau cu sept incomplet median s-a recomandat
operaia Strassmann care const ntr-o incizie de la un corn uterin la altul "n a"(fig. 6.12),
excizia pintenului sagital dac este prezent (fig. 6.13) i refacerea cavitii uterine unice
printr-o sutur n sens sagital n 2 planuri.(fig. 6.14) n uterele cu sept corporeal median, se
excizeaz n "V" pereii anterior i posterior (fig. 6.15) i se reface cavitatea uterin unic
(operaia Jones) n 2 straturi (fig. 6.16). O variant const n incizia longitudinal a uterului
pn la nivelul istmului, excizia marginilor septului i refacerea cavitii uterine (Te Linde)(fig.
6.17, 6.18) sau fr excizie (Bret-Palmer).(fig. 6.19 a, b i c)

Fig. 6.12 Operaia Strassmann. Incizia

celor dou matrice

Fig. 6.13 Operaia Strassmann. Incizia

transversal a unui pinten sagital

Fig. 6.14 Operaia Strassmann. Refacerea

unei caviti uterine unice

Fig. 6.15 Cura unui sept median

corporeal (Jones). Incizia n V

Statisticile lui Strassmann i Andreoli care cuprind 460 de cazuri au comunicat

pn la 85% sarcini duse pn n preajma termenului cu nateri spontane i numai
15% operaii cezariene, cicatricile fiind rezistente dup aceste intervenii. n epoca
noastr ns este un act de curaj acceptarea unei nateri pe cale vaginal dup o
metroplastie. Metroplastiile sub histeroscop, mai ales n caz de utere septate au
nlocuit n bun parte interveniile prin laparotomie septul putnd fi incizat cu foarfecul
sau cu ans diatermic eventual sub dublu control histeroscopic i laparoscopic.

Fig. 6.16 Cura unui sept median uterin.

Linde)
Operaia Te Linde

Fig. 6.27 Reconstituirea cavitii uterine (Te

Fig. 6.18 a, b, c - Cura unui sept

median uterin. Operaia lui Bret-Palmer

Hipoplazia uterin este definit ca o dezvoltare insuficient n mrimea uterului

la femeia adult cu 2 forme majore: (a) uterul zis fetal, n care lungimea colului
depete pe cea a corpului uterin care este sub 2,5-3 cm i (b) uterul infantil n care
toate dimensiunile sunt mai mici i lungimea colului este egal cu cea a cavitii
uterine la exploararea cu un histerometru, HSG, ecografie sau histeroscopie. Adesea
hipoplazia este asociat cu malformaii majore dar i cu anomalii minore care pot fi
identificate ecografic prin HSG i histeroscopie. Imaginea pe HSG poate fi
triunghiular, cu arcuirea spre interior a fundului uterin, cilindric, n "Y" sau n "T".
Etiopatogenia uterului hipoplazic cuprinde factori genetici, noxe care ar tulbura
multiplicrile celulare n perioada de organogenez, insuficiena ovarian cu
pubertate ntrziat sau tulburarea receptivitii uterului prin concentraia sczut de
receptori estrogenici.
Simptomatologia cuprinde menarha tardiv, dup 16-18 ani, urmat adesea de
menstre reduse i distanate. n formele severe poate fi prezent o amenoree
primar cu valori de E2 sub 10-30 pg/ml. Dismenoreea de grade variabile este
adesea prezent. Dup sexualizare poate fi prezent o sterilitate primar;
caracteristic este producerea avorturilor la vrste gestaionale tot mai mari. Sarcinile
succesive cresc dimensiunile uterului nct dup 3-5 avorturi se poate produce o
natere prematur sau chiar la termen dac nu este prezent o insuficien cervicoistmic hipoplazic sau traumatic sau dac infecia uterin i endotubar dup
avorturile repetate nu au produs o sterilitate obstructiv. Diagnosticul de hipoplazie
uterin este sugerat de anamnez, fenotipul infantil al tinerei sau cu stigmate
genetice. Tactul vaginal, histerometria, ecografia cu sond vaginal i abdominal,
HSG, histeroscopia eventual TC i RMN furnizeaz date precise asupra
dimensiunilor uterului, grosimii pereilor i a endometrului. Diagnosticul se poate

stabili precis prin laparoscopie. Valorile E2 plasmatice sunt foarte sczute i adesea
se constat lipsa ovulaiei.
Diagnosticul diferenial se face uterul atrofic din sindromul de hipogonadism
hipogonadotrop, cu uterele cicatriciale cu sinechii sau dup infecii, n special dup
endometrita TBC.
Tratamentul hipoplaziei uterine se difereniaz dup factorii etiologici. n
hipoplazia uterin cu amenoree primar sau cu oligo-raromenoree se poate ncerca
timp de 3-6 luni tratament hormonal cu estrogeni naturali sau etinilestradiol
administrai ciclic care s produc hipertrofia miometrului. Cnd hipoplazia este
nsoit de sterilitate se poate ncerca stimularea ovulaiei cu GnRH, HMG i HCG
sau clomid. Dac hipoplazia uterin este nsoit de insuficien ovarian adesea
tratamentele au doar valoare substitutiv mai ales dac lipsesc receptorii de
estrogeni (ReE) miometriali i endometriali. Tratamentele n avorturi habituale prin
hipoplazie sunt menionate n cursul de obstetric.

PROLAPSUL UTERIN
Modificarea de static care const n coborrea din micul bazin prin hiatusul urogenital
a uterului este denumit prolaps uterin. Datorit relaiilor strnse cu pereii vaginali, vezica,
fundul de sac posterior recto-uterin i rectul, prolapsul uterin se nsoete i de alunecarea
acestor organe din poziiile lor normale anatomice realizndu-se prolapsuri complexe:
colpocel (prolabarea pereilor vaginali), cistocel sau colpocistocel (cnd i vezica urinar este
antrenat), rectocel (prolabarea peretelui anterior al rectului solidar cu peretele vaginal
posterior), elitrocel (hernierea douglasului). Exist foarte rar i un prolaps uterin izolat
(histerocel) la nou-nscute (adesea asociat cu o spina bifida) i la tinere virgine i nulipare la
care se recunoate drept factor cauzal o debilitate general constituional a esutului
conjunctiv de susinere. Aceste bolnave prezint adesea ptoze viscerale i hernii cu localizri
variate.
Prolabarea uterului mpreun cu pereii vaginali, vezica, eventual rectul i
obinuit i Douglasul, colul uterin fiind deasupra introitului vaginal, poart numele de
prolaps genital de gradul I. n prolapsul genital de gradul II colul obinuit alungit se
exteriorizeaz prin orificiul vulvar permanent sau numai n ortostatism sau efort;
uterul a rmas nc organ intrapelvian. n prolapsul genital de gradul III, uterul i-a
pierdut domiciliul intrapelvin, fiind ieit complet n afara vulvei mpreun cu pereii
vaginului i peretele posterior al vezicii, Douglasul i uneori i peretele anterior rectal.
Etiopatogenie.

a) Factorii favorizani. Principala cauz favorizant a prolapsului o constituie

sarcina i naterea. n timpul sarcinii se produce prin hipertrofie i imbibiie o alungire
i o relaxare a mijloacelor de orientare i de suspensie ale uterului. n timpul naterii,
trecerea prezentaiei prin filiera pelvigenital exercit un efect traumatic asupra
mijloacelor de suspensie i de susinere ale uterului. Dilacerarea prin craniul dur a
esuturilor retinaculului uterin, cu alterarea ulterioar a esutului elastic i muscular al
acestor structuri produce slbirea i relaxarea mijloacelor de suspensie (ligamentele
cardinale, uterosacrate i pubovezicouterine). Coborrea craniului mai ales cnd
unghiul anterior al simfizei este larg (se apropie de 180) precum i unele manevre
forate de mpingere (Kristeler) produc lezarea mijloacelor de susinere ale vezicii,
uretrei, a peretelui vaginal anterior i a fasciei vezicovaginale. Se creiaz condiii
favorabile pentru colpocel anterior, cistocel i incontinen de urin. Cel mai
important mijloc de susinere, fascicolul puboanal al muchilor ridictori anali i
centrul principal de susinere al organelor pelvine, nucleul tendinos, sunt lezate n
timpul expulziei. Se produc rupturi de perineu uneori cu leziune ale tegumentelor i
mucoasei vaginale, alteori ascunse, interstiiale. Dac nu se face o refacere corect
a rupturilor perineale sau mai bine n cazurile indicate, o perinectomie zis
profilactic urmat de refacerea planurilor chingii perineale se ajunge la
compromiterea mijloacelor de susinere cele mai importante ale uterului. La acestea
se adaug retroversia uterin (prin relaxarea mijloacelor de orientare i greutatea
uterului n postpartum) care modificnd axul normal de anteversieflexie, situeaz
uterul n axul vaginului permind telescoparea acestuia la efort. Se adaug n
perioda perimenopauzic scderea troficitii organelor genitale i a elementelor de
susinere din jur prin carena progresiv estrogenic, modificrile esutului conjunctiv
i elastic-legate de vrst i un teren neurodistrofic special, la aceste bolnave
constatndu-se frecvent i alte prolapsuri (splanchoptoz) i hernii.
b) Factori determinani. Factorul mecanic eficient care duce la prolaps este
efortul care crete presiunea intraabdominal. Muncile grele, ridicare de greuti,
ortostatismul prelungit, efortul de defecaie la constipatele cronice i tusea mresc
presiunea intraabdominal (la fumtoare,n afeciuni respiratorii cronice).
Mecanismul de producere al prolapsului. n mod normal la un efort care
crete presiunea intraabdominal uterul situat n anteversieflexie este proiectat spre
vezic i simfiz cu corpul iar colul uterin este mpins posterior; se pun n tensiune
ligamentele de suspensie i axele uterului i vaginului devin aproape perpendiculare.

Concomitent, se produce o contracie reflex a muchiului ridictor anal care prin

fascicolul su puboanal apropie peretele posterior al vaginului de simfiz nchiznd
vaginul cruia i face o coloan de susinere pe nlime i borduri. n cazul n care
sunt realizate condiiile descrise mai sus pentru prolaps, apsarea uterului prin
presiunea intraabdominal se face n axul vaginului realizndu-se telescoparea
acestuia spre orificiul vulvar. Alungirea mijloacelor de suspensie permit aceast
coborre i alterarea celui mai important mijloc de susinere-fascicolul puboanal- nu
i mai realizeaz funcia de ching funcional de susinere. Vaginul rmne deschis
permind coborrea uterului mpreun cu a pereilor vaginali mai ales anterior, a
vezicii i Douglasului.(fig. 6.19)

Fig. 6.19

Simptome. Cnd prolapsul nu este prea accentuat, acuzele bolnavelor sunt

vagi i cuprind o senzaie de greutate n etajul inferior al abdomenului, discomfort,
tulburri urinare; cnd prolapsul este mai avansat (grad II sau III) femeia constat
prezena unei formaiuni care se exteriorizeaz prin vulv iniial la efort, apoi
permanent. Se adaug tulburri urinare (polakiurie, disurie) uneori retenie de urin
n cistocele voluminoase pe care bolnava nsi le reduce ca s-i goleasc vezica.
Contactul pereilor vaginali i a colului cu lenjeria femeii provoac eroziunea de
decubit i se nsoete de o leucoree serosangvinolent sau sngerri care pot
alarma bolnava.
Examenul ginecologic constat la inspecie vulva deschis, beant, uneori
cicatrici perineale; la efort, se exteriorizeaz prin orificiul vaginal peretele anterior al
vaginului i vezica n cistocelul anterior, peretele posterior n colpocelul posterior.
Cnd este un prolaps de gradul II, efortul produce exteriorizarea colului uterin n
afara introitului vaginal iar n prolapsul de gradul III ntreg uterul cu pereii vaginului,

alctuiesc la exterior o formaiune piriform; deseori colul uterin prezint o ulceraie

de decubit.

Fig. 6.20 Prolaps genital gradul II

Fig. 6.21 Prolaps genital gradul III

(complet)

La tactul vaginal se constat vaginul larg, planeul perineal relaxat, colul alungit
hipertrofic sau atrofic i n caz de prolaps de gradul III apucnd formaiunea
piriform, degetele examinatorului se ntlnesc napoia ei confirmnd sediul acesteia
n afara micului bazin. Uterul este de obicei mic i retroversat. Examenul cu valvele
este inutil n prolapsul de gradul III, n celelalte cazuri confirm datele tueului vaginal
i pune n eviden eroziunea de decubit obinuit benign. Sondarea vezicii i tactul
rectal evideniaz dac punga unui colpocel conine i aceste organe. Uneori sunt
necesare examene complementare pentru diagnosticul unei incontinene de urin
ntr-un colpouretrocel i o biopsie din ulceraia cervical.
Diagnosticul pozitiv n prolaps este uor dar trebuie s precizeze varietatea
prolapsului i gradul acestuia. Rareori se pun probleme de diagnostic difrenial cu
chisturi vaginale, diverticuli sau tumori.
Tratament. Msurile profilactice

cuprind asistena corect la natere,

perineotomii profilactice, refacerea corect a rupturilor de perineu, evitarea

manevrelor Kristeler i mobilizarea precoce a luzelor.

Tratamentul nechirurgical al prolapsului la btrne (peste 70 ani) sau la bolnave

cu risc vital operator const n introducerea unor pesarii sau inele care
ascensioneaz colul i uterul prolabat. Trebuiesc aplicate msuri severe de igien
local pentru evitarea leziunilor ulcerative produse de acestea. Se scot seara, se fac
bi decongestionante cu mueel, se aplic local unguente cu estrogeni.
Tratamentul chirurgical cuprinde un numr mare de intervenii pe cale vaginal,
abdominal sau mixt, multe dintre acestea abandonate.
n prolapsul pereilor vaginali cu cistocel, eventual rectocel la femei tinere la
care se constat relaxarea planeului pelvian i care i-au ncheiat planificarea
familiei se efectueaz o colporafie anterioar i posterioar cu miorafia ridictorilor
anali. Aceasta const n refacerea pereilor vaginali i a aponevrozelor de susinere,
repunerea vezicii i jonciunii cistouretrale n poziie normal i refacerea chingii
muchilor ridictori anali.
n prolapsul de gradul I i II cu alungirea hipertrofic a colului la femei de 45-65
ani, o intervenie eficace este tripla operaie Manchester (Donald-Fothergill).
Tripla operaie de la Manchester se bucur de o larg popularitate n tratamentul
prolapsului de gradul I i mai ales de gradul II cu alungire hipertrofic de col uterin.
Descrierea iniial a interveniei aparine lui Donald n 1888 i modificrile ulterioare
au fost propuse de Fothergill; popularizarea procedeului aparine unui elev al
acestora W.F. Shaw, care o recomand ca o operaie de elecie "pentru toate
bolnavele cu prolaps uterin, indiferent de vrst, poziie social sau paritate". Tripla
operaie de la Manchester combin amputaia colului uterin cu colporafia anterioar
i plicaturarea ligamentelor cardinale pe faa anterioar a istmului uterin, cu
colporafia posterioar i miorafia ridictorilor anali. Astzi, indicaiile interveniei au
fost restrnse fa de cele propuse iniial de W.F.Shaw (1933). Operaia nu este de
recomandat la femei tinere la vrsta procreaiei deoarece prin amputarea colului
uterin aceast intervenie predispune la sterilitate, avorturi, nateri premature precum
i la distocia cervical. Stenoza colului uterin produce uneori dismenoree. Aplicarea
metodei la prolapsul cu histerometrie sub 8 cm nu justific amputarea colului uterin.
n prolapsul genital complet (gradul III) fixarea ligamentelor cardinale la istmul
prolabat este urmat de recidive i n acest caz este de preferat o histerectomie
vaginal. Cnd uterul este mare, metritic i retroversat, operaia nu amelioreaz
acuzele bolnavei (durerea sacrat, greutatea n micul bazin). Cu aceste limitri,
operaia Manchester este o intervenie potrivit la femei cu prolaps de gradul I i mai

ales II cu alungire hipertrofic de col uterin. Deoarece uterul nu se extirp, intervenia

trebuie s fie totdeauna precedat de un curetaj biopsic fracionat pentru excluderea
unui cancer endocervical sau de endometru. Biopsia se poate efectua i la nceputul
interveniei fiind urmat de un examen extemporaneu. Operaia este relativ uoar,
poate fi efectuat i la femei mai n vrst tarate i exceptnd unele cazuri de
enterocel asociat nu necesit deschiderea cavitii peritoneale. n clinica de
Ginecologie din Tg.Mure au fost efectuate n ultimii 30 de ani un mare numr de
operaii Manchester. nainte de intervenie se va trata ulceraia vaginal dac este
prezent i vaginul se va troficiza cu unguente cu estrogeni naturali i vitamina A.
Anestezia poate fi peridural, rahidian sau general. Infiltraia submucoas vaginal
uureaz decolrile. Bolnava se aeaz pe masa de operaie n poziie ginecologic.