Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Disusun oleh
Caesar Al Ahmed Daminggo
01.209.5851
Pembimbing :
dr. Hamidah, Sp.S, Msi.Med
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014
0
DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif
Tanggal
1.
2.
3.
20 - 10 - 2014
Vertigo Perifer
Hipertensi Grade II
Hiperkolesterol
Masalah Pasif
A. IDENTITAS PASIEN
1.
Nama
: Tn. M
1
2.
Umur
: 56 tahun
3.
Jenis kelamin
: Laki - Laki
4.
Agama
: Islam
5.
Pendidikan
: SMA
6.
Pekerjaan
: supir
7.
Status
: menikah
8.
Diantar oleh
: keluarga
9.
Tanggal Masuk
: 20 Oktober 2014
B. SUBJEKTIF
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 20 Oktober 2014 di
bangsal soka.
1. Keluhan Utama : Pusing berputar
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Lokasi
: Kepala
Onset
Kuantitas : Keluhan timbul tiap pasien ingin bangun dari tidur atau
berdiri sehingga terkadang mual, hal ini mengakibatkan pasien tidak
bisa bekerja. Untuk berjalan pasien membutuhkan bantuan agar tidak
terjatuh.
: istirahat/tiduran
Gejala lain
3. Kronologis
saat pasien bangun dari tempat duduk, ketika berjalan sekitar 7 langkah
tiba-tiba pasien merasa pusing berputar selama 1 menit, namun setelah
pasien tidur atau istirahat keluhan menghilang. Keluhan tersebut muncul
kembali ketika pasien hendak berdiri atau bangun tidur untuk beraktivitas.
Mendadak pasien merasakan kepalanya pusing dan merasakan lingkungan
sekitar berputar. Pasien sudah minum obat pusing yang dibeli dari apotik,
tetapi keluhan masih menetap. Pasien dibantu oleh keluarga untuk berjalan
agar tidak jatuh. 1 hari SMRS, keluhan dirasakan makin berat, pasien
muntah 3 kali, karena khawatir pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD
RSUD Demak.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sama
Riwayat Hipertensi
: diakui
: disangkal
: disangkal
: disangkal
Riwayat trauma
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Kejang
: disangkal
: disangkal
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Kesan ekonomi : kurang, pasien bekerja sebagai supir truk, biaya rumah
tangga di tanggung oleh pasien, untuk biaya kesehatan pasien
menggunakan BPJS non PBI
C. PEMERIKSAAN FISIK
a.
b.
Status Present
Keadaan Umum
: baik
Kesadaran
Vital Sign
TD
: 160/90 mmHg
Nadi
: 96 x/menit
RR
: 20 x/menit
Suhu
: 36,8 0C
Status Internus
Kepala
Mata
Sikap
: Simetris
Pergerakan
: Normal
Telinga
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Batas jantung
Kanan atas
Kiri atas
Kanan bawah
Kiri bawah
klavikula sinistra
Auskultasi : Murmur (-) Gallop (-)
Paru
Inspeksi
:
Superior
Inferior
Akral dingin
-/-
-/-
Akral sianosis
-/-
-/-
Oedem
-/-
-/-
<2/ <2
<2/ <2
Capillary refill
c.
Status Neurologikus
1. N.I ( OLFAKTORIUS)
5
Subyektif
Dengan Bahan
: dbn
: Tidak dilakukan pemeriksaan
2. N II ( OPTIKUS)
melihat warna
: tidak dilakukan
funduskopi
: tidak dilakukan
Sx
Pergerakan bulbus
Nistagmus
Eksoftalmus
Strabismus
bulat,isokor, 3mm
bulat,isokor, 3mm
Melihat kembar
Pupil
4. N V ( TRIGEMINUS )
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Sensibilitas wajah
: dbn
: dbn
: dbn
- Taktil
: tidak dilakukan
- Nyeri
: tidak dilakukan
- Suhu
: tidak dilakukan
5. N VII (FACIALIS)
Dx
Sx
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menahan rangsang
Menyeringai
Mencucu/bersiul
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
membuka mata
6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx
Sx
Tidak dilakukan
Tes Romberg
Dix halpike
Tandem Gait
+
Pemeriksaan fungsi Pendengaran
Tes Berbisik
Dbn
Dbn
Detik Arloji
Dbn
Dbn
Tes webber
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Tes rinne
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Tes swabach
tidak dilakukan
tidak dilakukan
7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Sensibilitas faring
: tidak dilakukan
8. N X ( VAGUS )
Arkus faring
: simetris
Berbicara
: dbn
Menelan
: dbn
Nadi
: reguler
9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu
: +/+
Memalingkan kepala
: simetris
d.
Tremor lidah
:-
Artikulasi
: -
Lidah
: -
Respirasi
Duduk
: normal
: normal
SENSIBILITAS
Taktil
: tidak dilakukan
Nyeri
: tidak dilakukan
Thermi
: tidak dilakukan
Dx
Sx
Pergerakan
Kekuatan
(5)
(5)
Tonus
Trofi
Eutrofi
Eutrofi
Dx
Sx
Taktil
Dbn
Dbn
Nyeri
Dbn
Dbn
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Klonus
SENSIBILITAS
Thermi
REFLEK
Biceps
Dx
Sx
N
9
Triceps
Hoffman
Trommer
Dx
Sx
Pergerakan
Kekuatan
(5)
(5)
Tonus
Klonus
Eutrofi
Eutrofi
Dx
Sx
Taktil
Dbn
Dbn
Nyeri
Dbn
Dbn
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Trofi
SENSIBILITAS
Thermi
REFLEK
Dx
Sx
Patella
Achilles
Babinski
Chaddock
10
e.
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Gonda
Bing
Rossolimo
Mendel-Bechtrew
Gerakan Abnormal
Tremor : -
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
Hb
Lekosit
Ht
Trombosit
LED 1 jam
LED 2 jam
GDS
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
Kolesterol total
HDL
LDL
Trigliserid
As. Urat
Natrium
Kalium
Calsium
: 13,6 g%
: 10.300 /ul
: 37
: 212.000/ul
: 14
: 20
: 89
: 20 mg%
: 1,2 mg%
: 23
: 37
: 277
: 45
: 203
: 145
: 7,6
: 137,4 U/I
: 4,01 mmol/l
: 10,13 mg/dl
11
Magnesium
Cl
: 1,8
: 103,2
EKG
Normosinus
E. RESUME
Anamnesis dilakukan secara allo dan autoanamnesis pada tanggal 20
Oktober 2014 di bangsal soka.
F. ASSESMENT
Diagnosa Klinis : Vertigo tipe perifer
Hipertensi Gd. II
Hiperkolesterol
Diagnosa Topis :
12
Manuver Epley
Prosedur Semont
IPMx :
Keadaan umun, tanda-tanda vital serta perbaikan gejala
dan tanda.
Edukasi :
IPDx :
o Audiometri
o CT scan
2. Hipertensi Gd. II
13
IPTx
Noperten 10 mg 1 x 1
IPMx :
Keadaan umun, tanda-tanda vital serta perbaikan gejala
dan tanda.
Edukasi :
Olahraga rutin
3. Hiperkolesterol
IPTx
Cholespar 20mg 1 x 1
Allupurinol 300mg 1 x 1
IPMx :
Keadaan umun, tanda-tanda vital serta perbaikan gejala
dan tanda.
Edukasi :
Rutin olahraga
H. PROGNOSA
Ad sanam
: dubia ad bonam
Ad vital
: dubia ad bonam
Ad fungsional
: dubia ad bonam
14