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MICROBIOLOGIA CLNICA PARA O

CONTROLE DE INFECO RELACIONADA


ASSISTNCIA SADE
Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria | Anvisa

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

MICROBIOLOGIA CLNICA PARA


O CONTROLE DE INFECO
RELACIONADA ASSISTNCIA SADE
Mdulo 3: Principais
Sndromes Infecciosas

Copyright 2013 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.


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Ficha Catalogrfica
Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
Microbiologia Clnica para o Controle de Infeco Relacionada Assistncia Sade. Mdulo 3 : Principais
Sndromes Infecciosas/Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Braslia: Anvisa, 2013.
150..: il.9 volumes
ISBN
1. Infeco Relacionada Assistncia Sade Controle. 2. Infeco em Servios de Sade. 3. Microbiologia Clnica. 4. Vigilncia Sanitria em Servios de Sade. 5. Resistncia microbiana. I. Ttulo.

Sumrio
Captulo 1: Infeces do Trato Urinrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.1.1 Importncia clnica da Infeco Relacionada Assistncia Sade. . . . . . . . . 11
1.1.2 Quanto a topografia, as ITUs so divididas em . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.1.3 Quanto a evoluo, as ITUs podem limitar-se a episdio nico ou
isolado, a recidiva, a re-infeco e a infeco urinria crnica. . . . . . . . . . . . . . 12
1.1.4 Quanto presena de fatores predisponentes ou agravantes as ITUs so
classificadas em dois grupos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.2 Epidemiologia e Fatores de Risco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.3 Aspectos clnicos e patognese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.3.1 Adequao dos mecanismos de defesa do hospedeiro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.3.2 Virulncia do micro-organismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.4 Recursos para diagnstico laboratorial com nfase no microbiolgico . . . . . . . . . . . . 18
1.4.1 Pesquisa da Leucocitria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.4.2 Bacterioscopia de urina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.4.3 Outros dados laboratoriais que podem contribuir para o diagnstico. . . . . . 21
1.5 Coleta, conservao e transporte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.6 Processamento, interpretao e relatrio microbiolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
1.7 Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Captulo 2: Infeces de Ossos e Articulaes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.1 Infeces sseas (osteomielites). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.1.1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.1.2 Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.1.3 Patognese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.1.4 Fatores de risco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.1.5 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.2 Infeces articulares (artrite infecciosa ou sptica). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.2.1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.2.2 Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.2.3 Patognese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.2.4 Fatores de risco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.2.5 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.2.6 Processamento das amostras (lquido sinovial, aspirados, curetagens,
raspados, exsudatos, tecidos e fragmentos sseos). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.3 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Captulo 3: Infeces da Pele e Tecido Subcutneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

3.2

3.3
3.4

3.5

3.6

3.7
3.8

Leses eritematosas e superficiais: aspectos clnicos e diagnstico. . . . . . . . . . . . . . . . 38


3.2.1 Impetigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.2.2 Erisipela e celulite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.2.3 Diagnstico Laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.2.4 Foliculite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.2.5 Diagnstico Laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.2.6 Furunculose e Carbnculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.2.7 Coleta de amostras de pele infectada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.2.8 Paronquia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.2.9 Diagnstico Laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Ulceraes e ndulos: aspectos clnicos e diagnstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Fstulas e queimados: aspectos clnicos e diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.4.1 Fstulas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.4.2 Diagnstico Laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
3.4.3 Queimados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
3.4.4 Diagnstico Laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Infeco em feridas cirrgicas ou infeco do stio cirrgico: aspectos clnicos e
diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
3.5.1 Diagnstico Laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Infeces complicadas e leses causadas por mordedura: aspectos clnicos e
diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
3.6.1 Infeces complicadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
3.6.2 Diagnstico Laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Infeces Complicadas por Mordeduras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
3.7.1 Diagnstico Laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Captulo 4: Infeces Intestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55


4.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
4.1.1 Escherichia coli. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
4.2 Importantes associaes nas infeces intestinais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4.3 Doenas gastrointestinais de origem alimentar (alimentos e gua). . . . . . . . . . . . . . . . 63
4.3.1 Bactrias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
4.3.2 Vrus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
4.3.3 Parasitas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
4.4 Diagnstico Laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
4.4.1 Consideraes Gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
4.4.2 Caldos de enriquecimento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
4.4.3 Procedimento Geral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
4.4.4 Relatrio de resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
4.5 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Captulo 5: Infeces Abdominais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71


5.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.1.1 Apresentao clnica e classificao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.1.2 Agente etiolgicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
5.1.3 Coleta e transporte / armazenamento das amostras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
5.1.4 Processamento das amostras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
5.2 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Captulo 6: Infeces do Sistema Nervoso Central. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.1.1 Principais processos infecciosos que comprometem o SNC. . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.1.2 Natureza dos processos infecciosos do SNC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.1.3 Via de acesso dos agentes infecciosos ao SNC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.1.4 Principais causas de meningite aguda infecciosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
6.2 Dados epidemiolgicos e etiologia de processos infecciosos do SNC. . . . . . . . . . . . . . 79
6.3 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6.3.1 Dados laboratoriais relevantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6.3.2 Processamento de amostras LCR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.3.3 Exame microscpico do lquor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6.3.4 Cultura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6.3.5 Exame citolgico do Lquor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6.3.6 Pesquisa de antgenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.3.7 Processamento de amostras Abcesso cerebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.3.8 Etiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Captulo 7: Infeces Sistmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
7.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
7.2 Coleta de hemoculturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
7.2.1 Indicao clnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
7.2.2 Nmero de amostras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
7.2.3 Hora, intervalos e local de coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
7.2.4 Volume de sangue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
7.2.5 Tcnica de coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
7.2.6 Tipos de frascos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7.3 Metodologias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
7.3.7 Mtodo manual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
7.3.8 Mtodo de Lise-centrifugao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
7.3.9 Mtodos Semi-automatizados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
7.3.10 Mtodos Automatizados (monitorao contnua). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
7.3.11 Coleta de hemoculturas para diagnstico de infeco relacionada a
cateter vascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
7.3.12 Interpretao dos resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

7.4

7.3.13 Limitaes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104


7.3.14 Comunicao dos resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Captulo 8: Infeces Genitais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109


8.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
8.1.1 Vaginose bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
8.1.2 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
8.1.3 Diagnstico Laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
8.1.4 Tricomonase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
8.1.5 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
8.2 Infeco gonoccica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
8.2.1 Fatores que envolvem a bactria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
8.2.2 Fatores que envolvem o hospedeiro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
8.2.3 Caractersticas clnicas da doena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
8.2.4 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
8.2.5 Infeces causadas por Chlamydia trachomatis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
8.2.6 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
8.3 Infeces causadas por Mycoplasma spp.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
8.3.1 Diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
8.4 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Captulo 9: Infeces do Trato Respiratrio Superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
9.1 Introduo Importncia clnica e em Infeco Relacionada Assistncia
Sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
9.2 Epidemiologia e fatores de risco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
9.3 Aspectos clnicos e patognese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
9.3.1 Faringite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
9.3.2 Laringite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
9.3.3 Sinusites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
9.3.4 Otites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
9.3.5 Outras infeces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
9.4 Recursos para o diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
9.4.1 Mtodos gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
9.4.2 Mtodos rpidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
9.4.3 Imunofluorescncia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
9.4.4 Mtodos moleculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
9.5 Coleta, conservao e transporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
9.6 Processamento, interpretao e relatrio microbiolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
9.7 Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Captulo 10: Infeces do Trato Respiratrio Inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133


10.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
10.1.1 Importncia clnica e em Infeco Relacionada Assistncia Sade. . . . . 133
10.2 Epidemiologia e fatores de risco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
10.3 Aspectos clnicos e patognese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
10.4 Recursos para o diagnstico laboratorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
10.5 Coleta, Transporte e Armazenamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
10.5.1 Escarro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
10.5.2 Aspirado de secreo traqueal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139
10.5.3 Aspirado transtraqueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
10.5.4 Lavado brnquico no dirigido ou mini-BAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
10.5.5 Lavado bronco-alveolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
10.5.6 Bipsias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
10.5.7 Puno bipsia pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
10.5.8 Bipsia transbrnquica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
10.5.9 Bipsia pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
10.5.10 Toracoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
10.5.11 Derrame pleural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
10.6 Processamento, interpretao e relatrio microbiolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
10.6.1 Meios recomendados para processamento das amostras do
trato respiratrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
10.6.2 Alternativas de tcnicas de semeadura e interpretao do nmero de
colnias, no caso da utilizao de tcnicas quantitativas . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
10.6.3 Contagens bacterianas significativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
10.6.4 Outras consideraes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
10.7 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

Apresentao
A resistncia microbiana um grave problema mundial, estando associada ao aumento do
tempo de internao, dos custos do tratamento e das taxas de morbidade e mortalidade dos
pacientes. O uso indiscriminado e incorreto dos antimicrobianos na comunidade e no ambiente hospitalar reconhecidamente um importante fator de risco para o aparecimento e a
disseminao da resistncia microbiana.
Nesse contexto, insere-se o Laboratrio de Microbiologia, que tem como objetivo no apenas apontar o responsvel por um determinado estado infeccioso, mas tambm indicar,
atravs do monitoramento de populaes microbianas, qual o perfil dos micro-organismos
que esto interagindo com o organismo humano, possibilitando a indicao de tratamentos mais adequados. Para o desempenho satisfatrio dessa funo, fundamental que os
laboratrios de microbiologia possuam estrutura capaz de estabelecer informaes sobre
a melhor amostra biolgica, reconhecer a microbiota e os contaminantes, identificar micro-organismos associados infeco ou com propsitos epidemiolgicos, obter resultados
rpidos em casos de emergncia, realizar o transporte rpido das amostras e manter uma
educao contnua em relao aos aspectos da infeco relacionada assistncia sade.
Tendo em vista esses aspectos e considerando que a microbiologia um campo muito dinmico, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa, em cooperao com a Organizao Pan-Americana da Sade OPAS, prope a terceira reviso do Manual de Procedimentos
Bsicos em Microbiologia Clnica para o Controle de Infeco Relacionada Assistncia
Sade, buscando atualizar informaes nos temas considerados essenciais e contando com
um seleto e conceituado corpo editorial. O manual composto por nove mdulos, a saber:
Mdulo 1 Biossegurana e manuteno de equipamentos em laboratrio de microbiologia clnica; Mdulo 2 Controle externo da qualidade; Mdulo 3 Principais Sndromes Infecciosas; Mdulo 4 Procedimentos laboratoriais: da requisio do exame anlise microbiolgica e laudo final; Mdulo 5 Tecnologias em Servios de Sade: descrio dos meios
de cultura empregados nos exames microbiolgicos; Mdulo 6 Deteco e identificao
de bactrias de importncia mdica; Mdulo 7 Deteco e identificao de micobactrias
de importncia mdica; Mdulo 8 Deteco e identificao de fungos de importncia mdica e Mdulo 9 Infeces virais.
A Anvisa e a OPAS esperam com essa publicao contribuir para que os laboratrios de microbiologia possam assimilar e alcanar novos nveis de complexidade laboratorial, atendendo s
exigncias e caractersticas prprias de cada unidade hospitalar, alm de subsidiar a adoo de
procedimentos bsicos padronizados nesses servios.

Captulo 1:
Infeces do Trato Urinrio
Marins Dalla Valle Martino

1.1 Introduo
1.1.1

Importncia clnica da Infeco Relacionada Assistncia Sade


As infeces do trato urinrio (ITU) esto entre as doenas infecciosas mais
comuns na prtica clnica, particularmente em crianas e adultos do sexo
feminino, sendo apenas menos frequentes que as do trato respiratrio. Em
relao s Infeces Relacionadas a Assistncia Sade (IRAS) representam
cerca de 30 a 50% das infeces adquiridas em hospitais gerais.

1.1.2

Quanto a topografia, as ITUs so divididas em


Altas que envolvem o parnquima renal (pielonefrite) ou ureteres (ureterites).
Baixas que envolvem a bexiga (cistite) a uretra (uretrite), e nos homens,
a prstata (prostatite) e o epiddimo (epididimite).
Significado de bacteriria: A investigao microbiolgica de suspeita da
infeco urinria pela urocultura permite identificar dois grupos de pacientes com bacteriria 100.000 Unidades Formadoras de Colnias (U.F.C.) por
mL de urina: sintomticos e portanto com infeco urinria; assintomticos e definidos como portadores de bacteriria assintomtica.
Bacteriria assintomtica ou infeco do trato urinrio assintomtica a
identificao de uma determinada contagem de bactrias, em urina colhida
de forma apropriada, de um indivduo sem sinais ou sintomas de infeco
urinria. Usualmente, utilizado o critrio do crescimento 105 UFC/mL em
2 amostras de urina colhidas em um intervalo superior a 24 horas. Considerando esse valor de corte, a bacteriria confirmada em urina colhida atravs de sondagem em > 95% dos casos; quando a quantificao menor,

11

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normalmente no h confirmao. Em mulheres jovens, a bacteriria transitria muito frequente, portanto se o critrio de 2 amostras for considerado,
a prevalncia de bacteriria assintomtica diminui. Em homens esse critrio
ainda mais discutvel, sendo mais aceito o crescimento 105 UFC/mL em
1 nica amostra. Bacteriria associada a cateter definida como a presena
de sinais e sintomas compatveis a ITU e crescimento bacteriano 103 UFC/
mL de 1 ou mais patgenos em amostra colhida com cateter ou jato mdio
em pacientes que retiraram cateter uretral, supra-pbico ou uripen em um
perodo inferior a 48 horas. A importncia em diferenciar os grupos sintomticos ou no tanto do ponto de vista de conduta como prognstico. Para
o primeiro grupo h a necessidade de tratamento imediato, para o segundo
grupo de pacientes, comumente constitudo de meninas em idade escolar
(1 a 2%) e de mulheres jovens com vida sexual ativa (5%), existe um risco
maior de desenvolver ITU no futuro. Apesar disso, no implica necessariamente tratamento, pois cerca de 25% delas passam espontaneamente a ter
uroculturas negativas no prazo de um ano. Um grupo importante identificado com bacteriria assintomtica que merece seguimento so as grvidas,
uma vez que possuem um risco de 20 a 30 vezes maior em desenvolverem
pielonefrite durante a gestao, probabilidade maior de parto prematuro e
recm-nascidos de baixo peso. Nessas pacientes a recomendao do uso de
antibitico terapia indicada, porm o mesmo no ocorre em diabticos,
indivduos institucionalizadas e com cateteres vesicais.
1.1.3

12

Quanto a evoluo, as ITUs podem limitar-se a episdio nico ou isolado,


a recidiva, a re-infeco e a infeco urinria crnica
Episdio nico ou isolado: ocorre uma nica vez e resolve habitualmente pelo uso de antibitico-terapia. Um segundo episdio isolado pode
ocorrer sem relao temporal com o anterior. Entre 10 a 20% das mulheres iro apresentar no decorrer da vida pelo menos um episdio de infeco urinria.
Recidiva ou recada de ITU: por falha no tratamento o mesmo micro-organismo isolado previamente persiste no trato urinrio, causando
infeco ou bacteriria assintomtica. A persistncia do mesmo micro-organismo por meses ou anos, leva a infeco urinria crnica.
Re-infeco: a ocorrncia de um novo episdio de ITU, sem relao com
o evento anterior, causado por outro micro-organismo, exceto que pela
origem e frequncia do agente etiolgico que coloniza a regio perineal,
pode ser atribuda mesma espcie bacteriana (ex: E. coli). Episdios repetidos de re-infeco no devem ser confundidos com infeco urinria
crnica.
ITU crnica: representa a persistncia do mesmo micro-organismo por
meses ou anos com recidivas aps tratamento, no caso de pielonefrite

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

1.1.4

crnica, h associao com comprometimento da pelve e parnquima


renal.
ITU recorrente: ocasionalmente a recorrncia pela persistncia do mesmo agente (recidiva), mas em cerca de 90% dos episdios ocorre por re-infeco, com meses de intervalo entre eles. Cerca de 20% das jovens
aps o episdio inicial de cistite tem infeces recorrentes, que caracterizam bem esse grupo. Dois ou mais episdios no perodo de 6 meses ou
trs ou mais no perodo de um ano definem as infeces recorrentes na
mulher. Nos homens, a ITU recorrente definida quando ocorrem dois
ou mais episdios de ITU em um perodo de at 3 anos, lembrando a frequente associao com prostatite bacteriana crnica, nos pacientes sem
fatores predisponentes.

Quanto presena de fatores predisponentes ou agravantes as ITUs so


classificadas em dois grupos
ITU no complicada: ocorre primariamente em mulheres jovens sexualmente ativas sem anormalidade anatmica ou funcional do aparelho
genitourinrio.
ITU complicada: ocorre em indivduos que j possuem alguma anormalidade estrutural ou funcional do processo de diurese, presena de clculos
renais ou prostticos, doenas subjacentes em que haja predisposio a infeco renal (diabetes melittus, anemia falciforme, doena policstica renal,
transplante renal) ou na vigncia de cateterismo vesical, instrumentao
ou procedimentos cirrgicos do trato urinrio. Pelo maior risco, as ITU, em
crianas, gestantes, homens e em pessoas com infeces do trato urinrio
alto, so consideradas infeces complicadas.

1.2 Epidemiologia e Fatores de Risco


As ITU podem ser encontradas em todas as faixas etrias. A bacteriria pode variar de
0.1 a 1,9% dos neonatos a termo, alcanando 10% nos prematuros, sendo a incidncia maior nos meninos at os trs meses de idade e frequentemente acompanhada
de bacteremia. A circunciso de meninos e a amamentao com leite materno parecem ser fatores ligados ao menor risco de infeco.
A partir dos trs meses, as meninas passam a ser mais acometidas e as infeces principalmente nos pr-escolares esto associadas a anormalidades congnitas. Nessa
faixa etria, o risco para a menina de cerca de 4,5% e para o menino de 0,5%. Essas
infeces so frequentemente sintomticas e acredita-se que os danos renais resultantes das ITUs ocorram durante esse perodo da vida.

13

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Nos escolares a prevalncia de bacteriria de 1,2% nas meninas e de 0,03% nos meninos, sendo em geral assintomtica. As pacientes do sexo feminino com bacteriria
assintomtica apresentam um risco de at 50% desenvolverem infeco sintomtica
quando iniciam a atividade sexual ou durante a gravidez. Portanto, a presena de
bacteriria na infncia define a populao de risco em relao ao desenvolvimento
de ITU na fase adulta.
Na fase adulta at os 65 anos, a ITU em homens extremamente baixa (menos de
0,1%), frequentemente associada com anormalidades anatmicas ou doena da prstata como tambm instrumentao das vias urinrias. A prevalncia de ITU um pouco maior (1,5%) em homens jovens atendidos em servios de doenas sexualmente
transmissveis.
Idosos (acima de 65 anos) apresentam prevalncia de ITU com menores diferenas
entre os sexos. Nas infeces comunitrias a prevalncia atinge 20% nas mulheres e
10% nos homens, enquanto, nas infeces relacionadas a assistncia sade (IRAS)
essa prevalncia de aproximadamente 30%, podendo variar de acordo com o Servio. Os fatores responsveis pela incidncia elevada de ITU nos idosos incluem:

doena de base associada;


doenas ou condies que dificultam o esvaziamento normal da bexiga (ex: cistocele e hipertrofia prosttica);
instrumentao das vias urinrias;
manejo da incontinncia urinria com cateter vesical;
diminuio da atividade bactericida da secreo prosttica;
diminuio do glicognio vaginal e aumento do pH vaginal.

Em mulher ps-menopausa as infeces recorrentes, com trs ou mais culturas positivas e sintomticas em um ano, ou dois episdios de ITU em seis meses, tem como fator predisponente a cistocele, incontinncia e aumento do volume de urina residual.
Pacientes internados desenvolvem ITU mais frequentemente que pacientes comunitrios, tendo em vista as condies gerais dos pacientes hospitalizados e a alta probabilidade de instrumentao do trato urinrio, que so os maiores contribuintes para
essa diferena.
A ocorrncia de bacteriria em pacientes hospitalizados sem cateterismo estimada
em 1%, e o risco de infeco varia de acordo com o sistema de drenagem utilizado, e
a durao do cateterismo. No sistema aberto, atualmente em desuso, cerca de 100%
dos pacientes apresentaro bacteriria em 2 a 4 dias a partir da cateterizao; no sistema fechado, 5 a 10% dos pacientes apresentaro bacteriria para cada dia de cateterizao. A importncia da ITU relacionada a assistncia sade est na sua elevada
14

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

frequncia e principalmente por ser considerada a principal causa de bacteremia por


Gram-negativos.
Outra ocorrncia bastante observada em pacientes internados a candidria. Uma
srie de fatores de risco so apontados como: idade avanada, sexo feminino, uso de
antimicrobianos, sondagem vesical, procedimento cirrgico prvio e diabetes mellitus, sendo que a cateterizao uretral por perodo prolongado ou qualquer outro
procedimento de drenagem vesical esto associados a 83% dos casos. Muitos casos
de candidria so considerados assintomticos. Extrapolando-se a conduta para bacteriria assintomtica, em que na maior parte dos pacientes no existe recomendao de tratamento, para candidria pode no ser adequada; esses pacientes esto
sondados e em Unidades de Terapia Intensiva, o que diminui a possibilidade da avaliao da expresso de sinais e sintomas. A presena de leucocitria outro dado que
s pode ser valorizado se o paciente no estiver sondado por perodo prolongado e
no apresentar bacteriria.
Alm dos pacientes sintomticos, devem ser tratados recm-nascidos de baixo peso,
pacientes que vo ser submetidos a procedimentos genito-urinrios, transplantados
renais e neutropnicos, mesmo com moderadas evidncias de recomendao segundo a Sociedade Americana de Doenas Infecciosas (IDSA).

1.3 Aspectos clnicos e patognese


As trs possibilidades de um micro-organismo alcanar o trato urinrio e causar infeco so: via ascendente, via hematognica e via linftica. Pela via ascendente, o
micro-organismo poder atingir atravs da uretra, a bexiga, ureter e o rim. Essa via
a mais frequente, principalmente em mulheres (pela menor extenso da uretra) e em
pacientes submetidos instrumentao do trato urinrio.
A via hematognica ocorre devido a intensa vascularizao do rim podendo o mesmo ser comprometido em qualquer infeco sistmica; a via de eleio para ITU por
alguns micro-organismos como Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis,
sendo tambm a principal via das ITU em neonatos.
A via linftica rara embora haja a possibilidade de micro-organismos alcanarem
o rim pelas conexes linfticas entre o intestino e o rim e/ou entre o trato urinrio
inferior e superior.
Aps o micro-organismo atingir o trato urinrio poder ocorrer ou no infeco na
dependncia dos seguintes fatores:

15

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1.3.1

Adequao dos mecanismos de defesa do hospedeiro


propriedades antibacterianas da urina (elevada osmolalidade e baixo pH)
e da mucosa do trato urinrio (citocinas, mecanismos antiaderncia);
efeito mecnico da mico;
resposta imune e inflamatria;
integridade anatmica e funcional das vias urinrias;
tamanho do inculo (quanto maior o inculo que alcana o rim, maior a
chance de infeco). A medula renal altamente susceptvel a infeco
por baixas contagens bacterianas, ocorrendo o inverso na crtex renal.

1.3.2

Virulncia do micro-organismo
aderncia s clulas uroepiteliais e vaginais;
resistncia atividade bactericida do soro;
produo de hemolisina e fator citotxico necrotizante tipo I.
Nos pacientes com cateterismo vesical, os micro-organismos atingem a bexiga atravs de trs caminhos:
a) no momento da insero do cateter;
b) atravs da luz do cateter;
c) atravs da interface mucosa-cateter.
Por outro lado, os fatores envolvidos na fisiopatognese das infeces urinrias associadas ao uso de cateteres vesicais so:

fenmenos inflamatrios locais (corpo estranho);


eliminao dos mecanismos habituais de defesa (esvaziamento incompleto da bexiga, alteraes da imunidade local, via aberta de passagem
at a bexiga);
obstruo mecnica das glndulas periuretrais (facilitando quadros de
uretrites e epididimites). Nos pacientes com prostatite ou epididimite, os
micro-organismos atuam, principalmente, atravs do refluxo da urina infectada nos ductos prostticos e ejaculatrios.

Neonatos e crianas at dois anos de idade com ITU podem ser totalmente
assintomticos ou apresentarem sintomas inespecficos como: irritabilidade,
diminuio da amamentao, menor desenvolvimento pondero-estatural,
diarreia e vmitos, febre e apatia, etc. Cerca de 7% dos casos podem estar
acompanhados de ictercia e de hepato-esplenomegalia. Crianas maiores
j podem relatar: disria, aumento da frequncia urinria e dor abdominal.

16

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

Adultos com ITU baixa, limitada a uretra e bexiga, geralmente apresentam


disria frequente, urgncia miccional e ocasionalmente dor na regio supra-pbica. ITU altas, particularmente pielonefrite, so frequentemente acompanhadas pelos mesmos sintomas das infeces baixas, alm de dor nos flancos
e febre. Bacteremia quando presente poder confirmar um diagnstico de
pielonefrite ou prostatite. (Tabela 1)
A microbiota normal da regio periuretral definida de acordo com a faixa
etria e condies do paciente. Raramente, causam ITU, apresentando em
geral contagem de colnias menor que 1000 UFC/mL, sendo constituda de:
Streptococcus viridans, Corynebacterium spp. (difterides), Staphylococcus
spp. (exceto Staphylococcus aureus e S. saprophyticus) e Lactobacillus spp.
Tabela 1 Manifestaes clnicas e micro-organismos frequentemente associados com os
vrios tipos de ITUs.
Tipo de
Infeco

Manifestao
Clnica

Microrganismo isolado (a)

Diagnstico e Contagem de
colnias (UFC/mL)

Trato Urinrio alto:


Pielonefrite

Aguda: febre, nusea


calafrios, vmito, dor
no flanco
Crnica:
assintomtica

Enterobactrias como
E. coli e outros Gramnegativos, Enterococcus spp.,
Staphylococcus aureus

105*

Trato Urinrio Baixo:


1) Cistite

Disria e aumento da
frequncia urinria

Escherichia coli
Outros Gram Negativos
S. saprophyticus, Enterococcus
spp.

105*

2) Uretrite

Disria, aumento da
frequncia urinria,
corrimento uretral

Chlamydia trachomatis (a)


Mycoplasma hominis (b)
Ureaplasma urealyticum (c)
Neisseria gonorrhoeae (d)
Trichomonas vaginalis (e)
Candida albicans e spp. (f )

Urocultura negativa
a Diagnstico por mtodos
moleculares
b e c Secreo uretral
semeada em meios de
cultura especficos. Alguns
kits permitem contagem
de colnias significativo
>104UTC/mL.
d cresce em ACH e TM
e exame direto de urina de
primeiro jato.
f Podem crescer no gar
sangue, CLED ou meio
cromognico.

17

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Tipo de
Infeco
3) Prostatite

Manifestao
Clnica

Microrganismo isolado (a)

Aguda: febre,
calafrios, dor lombar
Crnica :
assintomtica ou
semelhante aos
sintomas da aguda

N. gonorrhoeae, E. coli, Proteus


spp. e outras enterobactrias.
Menos frequente:
Enterococcus spp.
P. aeruginosa e
Chlamydia trachomatis*

Diagnstico e Contagem de
colnias (UFC/mL)
Urocultura ou cultura de
secreo prosttica
*diagnstico por mtodos
moleculares

* A valorizao quantitativa depende da clnica e do agente, podendo valores inferiores a 105UFC/mL serem
significativos. Os atuais critrios da Academia Americana de Pediatria para crianas entre 2 meses e 2 anos so de
50.000 U.F.C./mL.

Infeco do Trato Urinrio Relacionada a Assistncia Sade:


Cistite Pielonefrite

Disria e frequncia
urinria aumentada, na
presena de SVD pode
ser assintomtico

Escherichia coli
Outras enterobactrias
P. aeruginosa, Acinetobacter
baumannii e Acinetobacter spp.,
Enterococos faecalis e Enterococcus
faecium, Candida albicans,
C. glabrata e Candida spp.
Staphylococcus coag. neg.

105*

1.4 Recursos para diagnstico laboratorial com nfase no


microbiolgico
A urocultura considerado o exame padro-ouro no diagnstico laboratorial das ITU.
Outros procedimentos
1.4.1

Pesquisa da Leucocitria
Reflete a possibilidade de resposta inflamatria do trato urinrio. A causa
mais comum a infeco bacteriana que poder ser confirmada pela urocultura; porm a leucocitria poder ser evidenciada nas situaes clnicas
apresentadas abaixo, cuja urocultura resulta negativa.
a) Leucocitria no infecciosa:
doena tbulo-intersticial (nefropatia por analgsicos e beta-lactmicos);
clculos e corpos estranhos;
terapia com ciclofosfamida;
rejeio de transplante renal;
trauma genitourinrio;
neoplasias;
glomerulonefrite.

18

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

b) Infecciosa (micro-organismos de difcil cultivo e que necessitam de procedimentos especficos de isolamento):


Tuberculose e infeces causadas por micobactrias atpicas;
Haemophilus influenzae;
Chlamydia spp. . e Ureaplasma urealyticum;
Gonococos;
Anaerbios;
Fungos;
vrus (herpes, adenovrus, varicela-zoster);
Leptospiras.
c) Outras causas infecciosas:
durante ou at uma semana aps o tratamento adequado da ITU;
Infeco mascarada pela antibitico-terapia;
infeces adjacentes ao trato urinrio (apendicite, diverticulite e prostatite).
Deve-se considerar tambm, e o que no incomum, a hiptese de contaminao de coleta em paciente com leucorria.
1.4.2

Bacterioscopia de urina
Com a urina no centrifugada, e apenas homogeneizada, pegar uma ala
com 10 mcL de urina e depositar sobre uma lmina de vidro, deixar secar,
fixar na chama e corar pelo Gram. Com objetiva de imerso (1000x) fazer
contagem. Se encontrar 1 ou mais bactrias por campo, sugere 105 U.F.C./
mL. A presena de clulas epiteliais e vrios tipos morfolgicos de bactrias,
sugere contaminao. A bacterioscopia tambm pode ser feita com urina
centrifugada a fim de melhorar a sensibilidade, porm considerando-se o
trabalho e tempo dispendido, acaba no sendo uma tcnica indicada na rotina.
A pesquisa de leucocitria e bacteriria poder ser realizada por diferentes
mtodos manuais e automatizados (Tabela 2).

19

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

Tabela 2 Principais Mtodos para Deteco de Leucocitria e/ou Bacteriria


Mtodos

Princpios

Limites de Deteco

Microscpico:
Gram

Reconhecimento das bactrias


por caractersticas morfotintoriais. Gram de 1 gota de
urina no centrifugada .

> 1 bactria
em campo de imerso
> 105 UFC/mL

Pesquisa de Leuccitos
(Urina no centrifugada)
observar entre lmina e lamnula

Pequeno Aumento (10 x)


Aumento 40x
Grande Aumento (100 x)

30 leuccitos/campo
5 leuccitos/campo
1 a 2 leuccitos/campo

Pesquisa de leuccitos
em cmara de contagem

Contagem de leuccitos na
cmara de hemocitmetro

> 10.000 leuccitos/mL (valor


clnico)

Sedimento Urinrio

Determinao da presena de
leuccitos no sedimento urinrio

> 10 leuccitos p/ campo


(valor clnico)

Testes qumicos Fitas


Nitrato Redutase teste de Griess

Bactrias Gram Negativas


reduzem Nitrato a Nitrito

> 104 UFC/mL


falso negativo em cocos Grampositivos e Pseudomonas.

Esterase Leucocitria

Detecta a presena dessa enzima


nos leuccitos

Equivale a 5 leuccitos/campo
(40 x) -

Os testes utilizando fitas reagentes so considerados por terem mais sensibilidade do que especificidade para caracterizao de ITU e tem bom valor
preditivo para afastar infeco urinria. Altas doses de vitamina C podem dar
falso teste negativo para nitrito na fita, e a presena de Trichomonas pode
dar teste positivo para esterase leucocitria.
Tanto a avaliao do sedimento urinrio quanto a determinao dos parmetros qumicos podem ser realizados atravs de metodologias automatizadas.
Os valores de corte do nmero de leuccitos nessa situao vai depender do
equipamento, variando de 10.000 a 30.000 leuccitos por mL.
Os mtodos automatizados tambm podem avaliar bacteriria. Entre estes
equipamentos e temos o UF-100 e UF-1000 (bioMerieux) que opera atravs
de citometria de fluxo. Considerando valor de corte de 65 bactria/mL and
100 leuccitos/mL tem sensibilidade de 98.2%, especificidade de 62.1%, valor preditivo negativo de 98.7%, valor preditivo positivo de 53.7%, podendo
indicar reduo de 43% de culturas realizadas.
Outra linha a do IQ, que consiste em um analisador de microscopia, que
captura as partculas presentes na urina, atravs de uma cmara e possui
sistema de auto reconhecimento das partculas, classificando-as dentro das
12 categorias definidas: leuccitos, hemcias, picitos, cilindro hialino, cilindros patognicos, clula epitelial escamosa, clula epitelial no-escamosa,
cristais, muco, espermatozides, bactrias e leveduras.
20

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

1.4.3

Outros dados laboratoriais que podem contribuir para o diagnstico


hematria: Alm de ITU, quando detectada isoladamente sugere tuberculose renal, litase renal, doena policstica renal, cistite viral e trauma
aps cateterizao.
hemocultura positiva: Em pacientes com pielonefrite aguda a hemocultura positiva em 25%. A bacteremia tambm bastante frequente nos
neonatos com infeco do trato urinrio.

1.5 Coleta, conservao e transporte

Coleta:
Existe preferncia pela primeira urina da manh e, quando isso no possvel,
que haja o maior tempo entre a coleta e a ltima mico. Esse tempo segundo a
American Society for Microbiology (ASM) de 2 horas.
Em crianas sem controle esfincteriano, a sondagem vesical e a puno suprapbica so indicadas. A coleta obtida atravs de saco coletor, apesar de bastante
difundida, a que tem maior taxa de contaminao e resultados falso-positivos.
Os resultados reportados por esse mtodo tem maior significado quando negativos do que quando positivos. De qualquer forma, se o saco coletor for utilizado,
deve ser trocado a cada 30 minutos.

Para crianas que apresentam controle de esfncter, a urina colhida atravs do jato
intermedirio (JI) prefervel, uma vez que menos traumtica, apesar da possibilidade de contaminao com a microbiota, externa do trato genitourinrio. A fim
de essa contaminao ser minimizada, deve-se proceder a retrao do prepcio
nos meninos e realizar o afastamento dos grandes lbios nas meninas. Essas recomendaes tambm so vlidas para os adultos.
A assepsia recomendada com gua e sabo. O uso de antisspticos foi muito
discutido, considerando o argumentando poder de causar irritao local, diminuir
as contagens bacterianas e no caso do PVPI, pode haver reao falso-positiva, na
pesquisa da presena de sangue oculto. Por outro lado, alguns servios j tem
experincia positiva com o uso de clorexidina.
Conservao e Transporte
As amostras que no so imediatamente semeadas, devem ficar refrigeradas, e
por um perodo no superior a 24 horas. Assume-se que as amostras podem ficar
em temperatura ambiente por at 2 horas.

21

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1.6 Processamento, interpretao e relatrio microbiolgico


A identificao da bactria infectante isolada na cultura de urina um dos fatores
indicativos de infeco, porm existem micro-organismos que colonizam frequentemente a uretra distal de pacientes. Cerca de 10 a 20% das pacientes apresentam
colonizao da mucosa vaginal e da regio periuretral por enterobactrias por essa
razo, alm da identificao de bactrias uropatgenas, a avaliao do nmero de
unidades formadoras de colnias (UFC) por mL tornou-se um critrio importante na
interpretao da urocultura, j que os micro-organismos colonizantes geralmente
apresentam-se em contagens baixas.
A semeadura da amostra poder ser realizada atravs de diferentes mtodos (Tabela 3).
Tabela 3 Mtodos para quantificao de bactrias na urina
Parmetro

Mtodo e Interpretao

Comentrio

Semiquantitativa

Lamino-cultivo
Dispstick ou Dip-slide

Tcnica semiquantitativa

Quantitativa

Pour-plate
1 micro-organismo = 1000UFC/
mL

Mtodo clssico padronizado,


raramente utilizado pois muito
trabalhoso.

Ala calibrada = 0,01 mL


1 colnia = 100 UFC/mL
Ala calibrada = 0,001 mL
1 colnia = 1000 UFC/mL

Mais utilizada e de fcil execuo

a) Laminocultivo
O laminocultivo consiste de um recipiente plstico cilndrico, onde pode tambm
ser coletada a urina, com uma tampa ligada a um suporte plstico com duas faces
contendo meios de cultura como CLED e Mc Conkey ou outras combinaes. Essa
tcnica tem sido muito utilizada tanto por laboratrios com pequena rotina como
aqueles de grande movimento pelos seguintes motivos:

22

facilita a semeadura, pois no necessita de ala calibrada ou outra medida de volume;


facilita o transporte da urina semeada utilizando o prprio recipiente do lamino-cultivo;
fcil conservao do produto em temperatura ambiente por cerca de seis meses;
identificao sumria dos principais patgenos encontrados, dependendo do produto adquirido.

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

Esses meios permitem identificar atravs de provas bioqumicas rpidas alguns dos
principais gneros de bactrias ou pelo menos sugerir ou afastar a presena de E.
coli. A coleta deve seguir os padres normais de assepsia e orientao e a semeadura
feita sobre o prprio laminocultivo, de forma que as faces do produto sejam colocadas uniformemente em contato com a urina, podendo ocorrer de duas formas:

despejando-se a urina durante a coleta ou


aps coletada em frasco estril, semeada com um swab embebido na urina homogeneizada.

As principais desvantagens do mtodo so:

mtodo semiquantitativo;
superfcie menor de leitura e observao de crescimento;
dificuldade em visualizar cultura mista.

b) Mtodo Pour plate Preparar previamente a diluio da urina para obteno de um


fator a ser utilizado na interpretao.

9,9 mL de salina + 0,1 mL da urina (c)


9,9 mL de salina + 0,1 mL da 1 diluio (10-4)
Adicionar 1 mL da ltima diluio em placa de Petri (90 mm)
Acrescentar o gar C.L.E.D. (fundido), homogeneizando e incubando a 35-37 C em
aerobiose durante 24 h.
A leitura feita multiplicando o nmero de colnias obtido, pelo fator de diluio,
considerando que o resultado tem que ser expresso por mL ou seja multiplicar por
105

c) Semeadura com Ala Calibrada


Alguns trabalhos recomendam a semeadura das urinas somente com a ala calibrada 0,01 mL (10 mcL), procurando detectar-se contagem de colnias a partir de 100
UFC/mL, e outros com 0,001 mL (1 mcL), onde uma colnia com ala de 1 mcL = 1000
UFC/mL e uma colnia com ala de 10 mcL = 100 UFC/mL.
Esse mtodo consiste em utilizar a urina no diluda, e fazer a semeadura utilizando-se uma ala de platina ou de plstico (disponvel comercialmente), de dimetro calibrado capaz de carrear uma quantidade fixa de urina (0,001 ou 0,01ml), padronizando desse modo o fator de diluio.
Tcnica: Em sua execuo a ala bacteriolgica introduzida em uma amostra de
urina bem homogeneizada, fazendo-se movimentos para baixo e para cima no sen23

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tido vertical. A ala carregada ento utilizada para inocular cada meio de cultura,
fazendo-se, inicialmente, uma linha reta no centro da placa e completando-se o espalhamento com uma srie de passagens em um ngulo de 90, atravs da linha
original. Importante item de controle de qualidade utilizar alas calibradas periodicamente aferidas ou quando possvel alas descartveis.
Meios de cultura: As placas com meio seletivo (Mc Conkey ou EMB) e outro meio
no seletivo (gar Sangue de Carneiro a 5%) devero ser incubadas por 24-48 horas 35-37C. O meio C.L.E.D. (Cistena-Lactose-Eletrlito Deficiente), permite crescimento das enterobactrias, impedindo o espalhamento dos Proteus, a maioria dos
Gram-positivos e leveduras.
A utilizao de meios cromognicos (CHROMagar Orientation e CPS ID2 e CPS ID3)
uma prtica bastante difundida. Apesar do custo mais elevado, permite a identificao presuntiva de alguns agentes (E. coli por exemplo), de outros com algumas
provas bsicas, de grupos bacterianos como KESC (Klebsiella, Enterobacter, Serratia e
Citrobacter), orientao da identificao de Streptococcus agalactiae e Enterococcus
spp.; ainda til na discriminao de culturas mistas. O princpio do meio a ao
sobre certos substratos como -glucuronidase (-GUR) e -glucosidase (-GLU).
O critrio de diagnstico tradicional de Kass (1956), determina a contagem >105
UFC/mL como limite indicativo de infeco urinria. Contudo, no caso de pacientes
do sexo feminino apresentando infeco urinria sintomtica no complicada, esse
limite corresponde a uma alta especificidade e uma baixa sensibilidade. De fato, cerca de tera parte das mulheres com sndrome clnica de disria, frequncia, urgncia
e piria e que melhoram com o uso de antimicrobianos, apresentam contagens entre 102 a 104 UFC/mL, segundo critrio de Stamm (1982).
O mais importante ressaltar que o resultado da urocultura dever ser avaliado juntamente com os outros dados laboratoriais (pesquisa de bacteriria e/ou leucocitria) e clnicos (presena ou ausncia de sintomas, fatores predisponentes, populao
de risco, etc.).
Normalmente as culturas de urina so mais valorizadas quando existe crescimento
de somente um patgeno. Em situaes especiais, como em pacientes com bexiga
neurognica e sondados, a presena de mais de um patgeno pode ser valorizada e
consequentemente tambm existe indicao de teste de sensibilidade.
Os testes de sensibilidade devem seguir o recomendado pelo CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute) para patgenos urinrios, outros rgos de padronizao
de testes de sensibilidade e Normas Tcnicas vigentes, se for o caso.

24

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

Nos casos de suspeita clnica de ITU por anaerbios, o material clnico adequado
para cultura a urina obtida por puno supra-pbica e semeada de acordo com as
orientaes desse manual para cultura de anaerbios.
Quando houver suspeita de ITU fngica, recomenda-se semear de acordo com as
orientaes desse manual referentes s infeces fngicas. O mais frequente que
seja um caso de candidria e portanto so vlidas as consideraes abaixo.
No existe critrio padronizado para diagnstico de ITU por Candida spp. Nenhum
estudo estabeleceu a importncia da urocultura quantitativa e da leucocitria para
essa situao.
A presena de leveduras na urina pode estar associada desde a um quadro de candidase disseminada, pielonefrite e cistite, ou somente refletir a colonizao da bexiga,
perneo ou do cateter vesical. A contaminao por outro lado, habitualmente diferenciada da colonizao ou ITU atravs da obteno de nova amostra.

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27

Captulo 2:
Infeces de Ossos e Articulaes
Igor Mimica
Norma Fracalanza Travassos
Lycia M. Jenn Mimica

2.1 Infeces sseas (osteomielites)


2.1.1

Introduo
Osteomielite uma infeco causada por micro-organismos que invadem
os ossos. O tecido sseo normal apresenta resistncia natural s infeces,
as quais, no entanto, podem ocorrer quando existe traumatismo, nutrio
comprometida, presena de inculo microbiano significativo e/ou presena
de corpo estranho. Um processo infeccioso agudo do tecido sseo caracteriza a OSTEOMIELITE AGUDA que, na ausncia de tratamento ou tratada de
forma inadequada, evolui, a partir de 10 dias, para a OSTEOMIELITE CRNICA, com necrose tecidual, processo inflamatrio, presena de pus, sequestro
sseo, podendo comprometer partes moles e drenar atravs de fstula, com
evoluo lenta por semanas, meses ou anos.
O inculo bacteriano comumente introduzido no tecido sseo por 3 vias:

2.1.2

Hematognica.
Trauma cirrgico ou no-cirrgico, seguido de contaminao ssea por
introduo do agente infeccioso.
Invaso ssea por contiguidade de tecidos adjacentes infectados.

Epidemiologia
Osteomielite por via hematognica depende da faixa etria: do nascimento puberdade, ossos longos so mais frequentemente envolvidos; e
nos adultos, os mais afetados so as vrtebras.
Osteomielite por trauma responsvel por 70% de infeces em fraturas.
Osteomielite por contaminao de tecidos adjacentes ocorre com lceras
nos ps em 30% de pacientes diabticos.

29

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Kingella kingae, um bacilo Gram-negativo fastidioso, emerge como importante agente das infeces osteoarticulares em crianas, responsvel por at
50% das infeces no diagnosticadas anteriormente em crianas menores
de 2 anos de idade. Estudo mostrou a incidncia de 14% desse isolado em
406 crianas com suspeita de infeco osteoarticular, resultante provavelmente de tcnicas de isolamento mais precisas.
2.1.3

Patognese
Osteomielite hematognica ocorre principalmente na infncia, mas, recentemente, tem sido encontrada com mais frequncia em adultos.
Na infncia, a metfise dos ossos longos (tbia, fmur) mais comumente
envolvida, decorrente do maior fluxo sanguneo nessa regio; uma obstruo
dos capilares que a irrigam gera uma rea de necrose avascular. Trauma predispe a criana infeco, devido ao surgimento de hematoma e necrose
ssea subsequente, leso que pode ser infectada em decorrncia de uma bacteremia transitria proveniente de qualquer foco. A infeco tambm pode se
estender epfise e espao intra-articular, alm do canal intramedular.
No adulto, a infeco envolve o disco intervertebral e as duas vrtebras adjacentes, comprometendo o suprimento de nutrientes para o disco, resultando
em necrose e estreitamento do mesmo. A difise dos ossos longos tambm
pode ser infectada. Adultos com osteomielite vertebral com frequncia tm
histria de infeco urinria precedente ou de uso de drogas intravenosas.
Apenas um agente patognico responsvel pela osteomielite hematognica, apesar de eventualmente detectarem-se infeces polimicrobianas. Staphylococcus aureus o agente mais comum, mas o Streptococcus pyogenes e
Streptococcus agalactiae so responsveis por um nmero crescente de infeces sseas, especialmente na infncia, assim como os bacilos Gram-negativos em adultos. Pacientes com osteomielite hematognica apresentam
tecido mole normal envolvendo o osso. Se a terapia antimicrobiana direcionada ao patgeno isolado iniciada antes da necrose extensiva do osso, o
paciente tem excelente prognstico.
Osteomielite por introduo do agente infeccioso ocorre quando o trauma sptico quebra a barreira do tecido que envolve o osso, com penetrao
do agente infectante na matriz. As condies predisponentes incluem fraturas expostas e reduo cirrgica com implantao de fixaes metlicas
internas. Ao contrrio das osteomielites hematognicas, as culturas so polimicrobianas. A necrose do osso e a destruio do tecido mole tornam essa
forma de osteomielite difcil de tratar.

30

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

Na osteomielite por contiguidade, os pequenos ossos dos ps so comprometidos secundariamente a uma infeco adjacente em pacientes com
insuficincia vascular generalizada, como o caso dos diabticos que desenvolvem celulite e lceras de pele. A circulao sangunea inadequada
do tecido favorece a infeco por interromper a resposta inflamatria local.
Aerbios mltiplos e anaerbios so geralmente isolados. O principal foco
da terapia interromper a infeco e manter a integridade funcional do
membro comprometido. Infeces recorrentes ou novas ocorrem em muitos pacientes e a amputao da rea afetada quase sempre necessria. As
osteomielites de contiguidade tambm ocorrem nas sinusites, abscessos
dentrios, mordeduras de animais, atividade de jardinagem e feridas com
objetos perfurantes.
2.1.4

Fatores de risco
Osteomielite hematognica na infncia os fatores so os traumatismos
recentes e hemoglobinopatias (anemia falciforme). No adulto so as infeces do trato urinrio ou interveno com instrumentao invasiva, infeco
da pele, infeces respiratrias, o uso de catteres intravasculares, injeo de
drogas intravenosas, sndrome da imunodeficincia e endocardites.
Osteomielite por introduo do agente infeccioso so as fraturas e prteses articulares. Os corpos estranhos permitem que os micro-organismos se
fixem no material avascular das prteses e fixadores metlicos, atravs dos
biofilmes que se formam quando o micro-organismo adere a uma superfcie especfica, se multiplica e secreta uma substncia que os une firmemente
uns aos outros; essa camada limosa de bactrias, em geral de natureza polissacardica, protegida de fatores como a ao dos antibiticos sistmicos e
dos elementos do sistema imunolgico, formando colonizaes em catteres, prteses e fixaes metlicas.
Osteomielite por contiguidade so as leses em qualquer stio prximo
ao osso. Na infeco iniciada, ocorrem alteraes metablicas locais, reaes
inflamatrias, tromboflebite, edema e presso intra-ssea que aumentam
a necrose isqumica denominada sequestro, que surge quando a cortex
ssea danificada, abscessos com inflamao peristica se desenvolvem, induzindo nova formao ssea nos tecidos moles adjacentes.
Stios anatmicos e micro-organismos mais frequentes em relao ao quadro clnico:

Trauma Ossos longos: Staphylococcus aureus, Streptococcus sp., Haemophilus sp.


31

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2.1.5

Anemia falciforme Mltiplos: Salmonella sp., Staphylococcus aureus,


Streptocccus pneumoniae
Trato urinrio Vrtebras: bacilos Gram-negativos, Streptococcus sp., Enterococcus sp.
Infeco de pele Vrtebras: Staphylococcus aureus, Streptococcus sp.
Trato respiratrio Vrtebras, Quadril, Joelho: Streptococcus sp., Mycobacterium tuberculosis
Catteres vasculares, Usurios de drogas Vrtebras, plvis, clavcula: bacilos Gram-negativos, Staphylococcus sp., Candida sp.
Imunodeficincia Mltiplos: Fungos, Mycobacterium sp.
Endocardite Vrtebras: Staphylococcus aureus, Streptococcus sp.
Fraturas Local da fratura: Staphylococus aureus, Staphylococcus epidermidis, bacilos Gram-negativos
Prtese articular Prtese: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus
lceras de pele P, perna: Staphylococcus sp., Streptococcus sp., bacilos
Gram-negativos, anaerbios
Sinusites Crnio: Streptococcus sp., anaerbios
Abscesso dental Mandbula, maxilar: Streptococcus sp., anaerbios
Mordeduras Mo: Streptococcus sp., anaerbios, Pasteurella sp.
Paronquia Dedos: Staphylococcus aureus
Jardinagem Mos: Sporothrix shenckii
Feridas perfurantes Ps: Pseudomonas sp., anaerbios, Staphylococcus
sp.

Diagnstico laboratorial
O agente etiolgico da osteomielite deve ser determinado, pois no previsvel o suficiente para que uma rotina teraputica seja estabelecida. Hemoculturas so positivas em 25 a 50% dos casos de osteomielite hematognica
na infncia, mas em outras manifestaes de infeco ssea, til em apenas 10%.
Culturas de aspirado de abscessos podem ser diagnsticas, embora culturas
superficiais de feridas abertas e lceras de pele e culturas da mucosa de seios
da face no determinem o verdadeiro agente patognico, pela presena de
flora mista e colonizao bacteriana local. Em pacientes com lceras crnicas
de pele, curetagem da base da lcera, o agente isolado coincide com o do
tecido sseo em 75%.
Culturas de aspirado sseo e bipsia por via percutnea ou debridamento cirrgico so positivas em 70 a 93% dos casos, sendo que os aspirados devem
ser coletados com seringa e agulha estreis e enviados ao laboratrio lacra-

32

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

dos, com a expulso prvia do ar interno acumulado (Nota: agulhas devem


ser descartadas previamente como medida de segurana). Os tecidos so
enviados em frascos ou tubos estreis, de preferncia em pequeno volume
de soro fisiolgico para evitar ressecamento. Coleta de material para micobactrias, fungos e anaerbios deve ser considerada quando a cultura bacteriana de rotina for negativa. O material coletado preparado em lminas
para exame microscpico pela colorao de Gram e/ou Ziehl e semeado
em meios adequados para cultura de bactrias aerbias e anaerbias. Semeaduras em meios especficos para Mycobacterium e fungos so efetuadas
quando solicitadas.

2.2 Infeces articulares (artrite infecciosa ou sptica)


2.2.1

Introduo
Artrite infecciosa ou sptica uma reao inflamatria resultante da invaso
direta do espao articular por micro-organismos patognicos, resultando
em: dor, inchao, vermelhido, limitao dos movimentos, eventual destruio articular e permanente incapacidade se no tratada. Pode ser resultado de disseminao hematognica e da infeco de tecido ou osso adjacente. Apesar dos significantes avanos na terapia, o impacto na morbidade
e mortalidade continua inalterado. Apesar de qualquer articulao poder ser
infectada, as mais comumente envolvidas so: joelho (53%), quadril (20%),
ombro (11%), punho (9%), tornozelo (8%), cotovelo (7%). A infeco monoarticular em 90% dos casos.

2.2.2

Epidemiologia
A artrite infecciosa ocorre em todas as faixas etrias, mas mais comum em
crianas. Homens so mais afetados que mulheres, exceto em pacientes com
artrite reumatide de base, quando as mulheres so mais afetadas. A incidncia anual, em estudo realizado na Inglaterra, comprovado pelas culturas
positivas, de 1 para 62.500 casos. Qualquer micro-organismo pode invadir
as articulaes incluindo bactrias, fungos, vrus e protozorios, entretanto,
a maioria dos casos de infeco causada por bactrias piognicas (estafilococos e estreptococos). As articulaes so atingidas por vrias vias, a mais
comum sendo a via hematognica. Outras menos comuns incluem inoculao direta durante artrocentese e artroscopia teraputica, trauma, osteomielite adjacente, celulite, abscesso, tendosinovite e bursite sptica.

2.2.3

Patognese
Assim que o micro-organismo penetra no espao articular, inicia-se uma
srie de reaes inflamatrias que podem levar destruio articular e in33

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capacidade permanente. A leso articular pode evoluir mesmo aps a erradicao do micro-organismo pela antibitico-terapia, devido persistncia
de antgenos bacterianos dentro da articulao, causando contnua resposta
inflamatria.
2.2.4

Fatores de risco
Fatores importantes incluem: idade acima de 60 anos, diabetes mellitus, imunodeficincias, pr-existncia de artrite reumatide e outras doenas degenerativas articulares, infeces de pele, uso de drogas intravenosas, condies debilitantes, neoplasias, leucemias, quimioterapia citotxica, doena
granulomatosa crnica, cirrose, hemoglobinopatias, artropatias e prteses
articulares.

Micro-organismos envolvidos
Gram-positivos

Frequncia : 60 a 90%
Staphylococcus aureus (50 a 70 %)
Streptococcus grupo A B e C (15 a 30%)
Staphylococcus epidermidis (6 a 20%)
Streptococcus pneumoniae (1 a 3%)
Enterococcus sp. (<1%)
Corynebacterium sp. (<1%)

Gram-negativos

Frequncia : 5 a 25%
Neisseria gonorrhoeae
Salmonella sp.
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter sp.
Brucella sp.
Haemophilus influenza
Kingella kingae

Anaerbios

Frequncia (1 a 2%)
Fusobacterium sp.
Bacteroides fragilis

Neisseria gonorrhoeae o agente mais comum de artrite sptica (USA) em


indivduos jovens sexualmente ativos. A incidncia vem decrescendo nos

34

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

ltimos anos, coincidindo com o advento do HIV e mudanas do comportamento sexual.


Artrite infecciosa viral a segunda causa mais comum de artrite, depois da
bacteriana.
Seguem-se as causadas por Mycoplasma em pacientes imuno-comprometidos, por Borrelia burgdorferi (Doena de Lyme), por Mycobacterium sp. com aumento da incidncia nos ltimos anos, por Treponema pallidum ocorrendo em
qualquer estgio da sfilis. Finalmente a infeco articular por fungos, apesar de
rara, decorre do aumento da incidncia dos fungos oportunistas e surgimento
de novas espcies em pacientes imuno-suprimidos ou imuno-deficientes.
2.2.5

Diagnstico laboratorial
A suspeita de artrite sptica depende do quadro clnico apropriado, imagens
e exame do lquido sinovial, porm o diagnstico definitivo feito pela cultura do lquido sinovial. Artrocentese obrigatria quando infeco considerada; todo o lquido aspirado deve ser enviado na prpria seringa lacrada
aps a retirada do ar interno acumulado para: exame microscpico pela colorao de Gram e/ou Ziehl, semeadura em meios adequados para cultura
de bactrias aerbias e anaerbias e contagem diferencial de leuccitos.

2.2.6

Processamento das amostras (lquido sinovial, aspirados, curetagens,


raspados, exsudatos, tecidos e fragmentos sseos)
Para bactrias aerbias:
Placa tripla: gar sangue/ gar McConkey/ gar azida sdica usada para
isolamento de Gram-positivos e Gram-negativos; o gar azida til para
isolamento de Gram-positivos.
gar-chocolate suplementado para bactrias fastidiosas incubadas em
5% de CO2.
Frasco de hemocultura para volumes de lquido abaixo de 5 mL podem
ser usados em equipamentos automticos.
Para lquidos com volume acima de 5 mL, centrifugar por aproximadamente 5 minutos cerca de 10 mL do material. Semear o sedimento em:
placa tripla (gar sangue/gar azida sdica/gar McConkey) e gar chocolate.
Tecidos: cortar assepticamente com tesoura e pina estreis em pequenos fragmentos e distribu-los pelos meios indicados.
Incubao: 18 a 24 horas em estufa a 35C, se negativo, incubar por mais
24 horas.

35

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Para bactrias anaerbias:


Brucella-gar ou Tripticase Soy gar acrescido de Vitamina K e Hemina.
Tioglicolato para fragmentos de tecidos ou ossos. Proceder ao sub-cultivo
antes da liberao do laudo.
Frasco de hemocultura especfico para anaerbios para volumes de lquido abaixo de 5 mL pode ser usado em equipamento automtico.
Incubao: 48 horas em estufa a 35C em jarra de anaerobiose, Se negativo, reincubar.
Meios de cultura especiais:
Na suspeita clnica de micobactria, semear em Lowestein-Jensen ou Middlebrook; incubar em estufa a 35C por 40 a 50 dias para concluir que a
cultura negativa.
Na suspeita clnica de fungos, semear em Sabouraud-glucose; incubar
temperatura ambiente por cerca de 30 dias. Recomenda-se semear um
segundo tubo e incubao em estufa a 35C para fungos sistmicos.
Em caso de suspeita clnica, outras culturas especiais podem ser disponibilizadas com meios especficos: Mycoplasma (meio A-7), e outros agentes
fastidiosos.
As culturas para vrus demandam estrutura laboratorial especializada em
cultura celular.

2.3 Referncias Bibliogrficas


L. GOLDMAN, D. AUSIELLO, editors.Cecil Textbook of Medicine (2004); 22th edition;
Saunders,Philadelphia, USA.
KIANG, K.M., OGUNMODEDE, F., JUNI, B.A., BOXRUD, D.J., GLENNEN, A., BARTKUS, J.M.,
CEBELINSKI,E.A., HARRIMAN, K., KOOP, S., FAVILLE, R., DANILA, R.,LYNFIELD, R. Outbreaks of
Osteomielitis/Septic Arthritis caused by Kingellakingae among childcare center attendees.
2005. Pediatrics 116 (2): e206-e213.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Osteomyelitis/septic arthritis caused
by Kingellakingae among day care attendees Minnesota, 2003. MMWR Morb.MortalWkly.
2004. Rep.53: 241-243.
BARONS., RHONDA C. PEAKE, D.A., JAMES, M.S., CAROL A. KENNEDY, M.J., D. SINGLETON,
SCHUENKES., editors. Medical Microbiology. 1996.4th edition; The University of Texas Medical
Branch at Galveston, USA.

36

Captulo 3:
Infeces da Pele e Tecido Subcutneo
Antonio Carlos Campos Pignatari
Elsa Masae Mamizuka

3.1 Introduo
A pele o rgo mais acessvel do corpo, um dos mais facilmente traumatizvel e
sujeito infeco, sendo composta de duas camadas. Uma superficial denominada
epiderme e a outra mais profunda denominada derme. Os folculos pilosos, as glndulas sebceas e as glndulas sudorparas abrem-se para a superfcie cutnea. Abaixo
da derme est a camada subcutnea adiposa, sob a qual localiza-se a fina membrana
fascial que recobre os msculos, ligamentos e outros tecidos conjuntivos. O plano
fascial cria espao em vrias partes do corpo, incluindo a cabea, o pescoo, dedos,
mos e ps. A fascia uma barreira que determina a extenso por onde a infeco
pode se disseminar, mas pode tambm criar desafios teraputicos devido sua impermeabilidade, tendo de ser tratada cirurgicamente.
As infeces cutneas envolvem uma grande diversidade de agentes etiolgicos e
mecanismos patogenticos mltiplos. Essas infeces so classificadas em primrias
ou secundrias (dependendo da existncia ou no de uma porta de entrada anterior
infeco), agudas ou crnicas (de acordo com a durao da infeco), podendo ainda ser mono ou polimicrobianas. As infeces que tm o foco primrio em estruturas profundas podem manifestar-se como erupes cutneas. As infeces primrias
ocorrem em pacientes sem porta de entrada evidente (Ex: erisipelas). As infeces secundrias ocorrem, como complicaes de leses de pele (abrases), traumas cirrgicos ou feridas penetrantes. Tais infeces podem ser tanto monomicrobianas, tais
como feridas infectadas por estafilococos, ou polimicrocrobianas, como em algumas
condies gangrenosas causadas por estreptococos microaerfilos e anaerbios. As
infeces secundrias podem ser localizadas ou disseminadas, dependendo da extenso das doenas de base, ou precipitadas por algum trauma. Como exemplo de
infeces agudas ou crnicas podemos citar um furnculo estafiloccico que acaba

37

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em poucos dias, enquanto que algumas infeces fngicas crnicas podem durar
meses ou anos.

3.2 Leses eritematosas e superficiais: aspectos clnicos e diagnstico


3.2.1

Impetigo
uma infeco cutnea intra-epidrmica superficial que produz leses eritematosas, podendo ser acompanhada de leses pustulares ou bolhosas. O
impetigo no bolhoso normalmente causado por Streptococcus pyogenes,
beta hemoltico do grupo A, enquanto que Staphylococcus aureus tem sido
associado com a doena na forma bolhosa.
As leses do impetigo no-bolhoso iniciam-se como ppulas eritematosas
pequenas, que ento formam vesculas (1 a 2 cm de dimetro). Dentro de
poucos dias as vesculas formam pus e se rompem. O exsudato purulento
seca formando crostas finas caractersticas de colorao mbar ou castanha,
circundadas por um halo eritematoso. O exame microbiolgico do material
da leso produz cultura de estreptococcos do grupo A ou S. aureus.
O impetigo bolhoso causado por S. aureus menos comum do que o causado
por S. pyogenes e ocorre geralmente em crianas recm-nascidas. As leses
comeam como vesculas e depois formam grupos caractersticos de bolhas
superficiais flcidas (0,5 a 3,0 cm de dimetro) com o mnimo ou nenhuma eritema circundante. As bolhas apresentam parede fina e rompem-se facilmente, revelando camada cutnea bsica semelhante a queimadura de segundo
grau, caracterizada como sndrome da pele escaldada. O exsudato pode ser
seroso ou purulento e forma uma crosta fina marrom em desidratao.

3.2.2

38

Erisipela e celulite
A erisipela uma infeco cutnea geralmente causada por estreptococo do
grupo A, tendo sido descritos raros casos devidos a estreptococos C e G. A infeco envolve principalmente a derme e as partes mais superficiais do tecido subcutneo com envolvimento proeminente dos linfticos superficiais. A
erisipela apresenta uma rea cutnea endurecida, edematosa, avermelhada
e dolorida, eventualmente com pequenas vesculas ou bolhas na superfcie
cutnea. O quadro clnico tpico caracterizado pelo aparecimento de alteraes cutneas com bordas elevadas e nitidamente demarcadas com pele
adjacente normal ou no envolvida. O ataque agudo de febre e calafrio
notrio com invarivel presena de linfoadenopatia.

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

Ao contrrio da erisipela, a margem da rea de celulite pouco definida sem


elevao central. O estreptococo do grupo A e o S. aureus so considerados
os agentes etiolgicos mais comuns. Algumas espcies de Vibrio e Aeromonas podem causar celulite aps introduo do micro-organismo atravs da
ferida ou lacerao ocorrida durante a natao em gua doce ou gua do
mar. A celulite causada por H. influenzae relativamente rara, mas a forma
distinta dessa infeco que ela est geralmente associada com bacteremia
e afeta tipicamente crianas de seis meses a 3 anos de idade.
3.2.3

Diagnstico Laboratorial
O diagnstico de impetigo feito geralmente atravs das caractersticas clnicas das leses. A confirmao bacteriolgica geralmente no necessria,
mas pode-se cultivar em gar sangue o material obtido da base da leso
aps lavagem com gua e sabo, assepsia local com lcool a 70% e remoo
da crosta. Evidncia sorolgica de infeco recente por Streptococcus do grupo A poder ser utilizado no diagnstico retrospectivo. A deteco do anticorpo anti-Dnase B um indicador mais sensvel de infeco cutnea pelo
estreptococo do que o ttulo de ASLO (anti-estreptolisina O), provavelmente
devido inibio de estreptolisina pelos lipdios da pele presentes na leso.

3.2.4

Foliculite
uma infeco e inflamao dos folculos pilosos geralmente iniciada pelo
bloqueio do folculo ou por pequenos traumas. A infeco caracterizada por
ppulas ou pstulas cncavas, perfuradas por pelo circundado por um halo
eritematoso. A infeco em geral causada pelo S. aureus. Embora a etiologia da foliculite possa ser confirmada por cultura do pus ou exsudato da leso, essa prtica geralmente no necessria. Outras causas menos comuns
de foliculite incluem membros da famlia Enterobacteriaceae (especialmente
Proteus sp.). Essa pode ocorrer em pacientes com Acne vulgaris que recebem
antibiticos orais por um perodo prolongado de tempo. Recentemente foram
verificados surtos de foliculite atravs do uso de banheiras de hidromassagem
e piscinas contaminadas com Pseudomonas aeruginosa. A erupo cutnea
consiste de coceira, ppulas eritematosas ou ppulo-pustulosas.
A erupo no nica em aparncia, mas tem distribuio caracterstica envolvendo principalmente as ndegas, quadris, coxas e axilas. Essas so reas
onde se localizam as glndulas sudorparas apcrinas as quais tendem a ser
ocludas quando se usam roupas apertadas. Alm da erupo, muitos pacientes manifestam febre baixa, cefaleia, indisposio, dor de ouvido (devido
otite externa concomitante) e dor no peito (devido mastite). A doena
pode levar vrias semanas, mas geralmente autolimitada, de cura espontnea, no necessitando de terapia especfica.
39

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3.2.5

Diagnstico Laboratorial
Na foliculite estafiloccica com pstulas pequenas, geralmente a bactria
no vista no Gram e nem na cultura. J na foliculite com pstulas maiores,
o micro-organismo, geralmente S. aureus, pode ser recuperado na cultura.

3.2.6

Furunculose e Carbnculo
O furnculo ocorre em tecido cutneo pela frico e abafamento dos stios
onde se encontram os folculos (virilha, axila, pescoo e face). O S. aureus o
patgeno mais frequente. Tratamento com compressas quentes geralmente adequado para pequenos furnculos localizados. Antibiticos anti-estafiloccicos tais como oxacilina, cefalosporinas e clindamicina podem ser
necessrios na presena de febre ou na existncia de celulite circundante,
especialmente se o furnculo ou carbnculo estiveram localizados na face.
O furnculo um abscesso que se inicia no folculo piloso como um ndulo
avermelhado, tornando-se doloroso e amolecido. O carbnculo mais profundo e extenso, apresentando-se frequentemente como abscessos subcutneos mltiplos envolvendo vrios folculos e glndulas sebceas, drenados atravs dos folculos pilosos.
O carbnculo pode estar associado com febre, mal-estar e pode se complicar
pela celulite ou bacteremia. Tanto o furnculo como o carbnculo ocorrem
em tecido cutneo pela frico e abafamento dos stios onde se encontram
os folculos (virilha, axila, pescoo e face). O S. aureus o patgeno mais frequente.
Nos ltimos anos tm sido relatados, Staphylococcus aureus resistentes a meticilina MRSA associada comunidade (CA-MRSA) envolvendo infeces
em crianas ou adultos imunocompetentes, associados a diversos fatores
de risco. A maioria das infeces causadas por CA-MRSA principalmente em
crianas inclui pele e tecidos moles (SSTIs), especialmente celulite, abscesso,
e foliculite. O CA-MRSA tipicamente caracterizado pela presena de SCCmec tipo IV, V, VII que mostram sensibilidade a antibiticos no-beta-lactmicos e possui o gene que codifica a Leucocidina de Panton-Valentine (PVL).
PVL uma leucotoxina que pode lisar a membrana celular de neutrfilos
humanos, embora a sua importncia na patognese seja ainda controversa.
Evidncias recentes sugerem que PVL tambm possa inativar mitocndria
e culminar na sua apoptose. Em modelos animais, a PVL tem demonstrado
atividade dermonecrtica. Talvez este fato possa explicar a fisiopatologia
das leses cutneas caractersticas, associadas a infeces de pele e tecidos
moles (SSTIs). Recentemente, a importncia da PVL em SSTIs e nas pneumonias necrosantes tem sido colocada em questo. Alguns autores acham que

40

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

a presena ou a ausncia de genes para PVL em cepas de MRSA no afeta a


virulncia desta bactria em modelos de sepse ou SSTIs, quando testado em
modelo de camundongo e que a sua presena, no diminui a sobrevida de
neutrfilos, nos ensaios in vitro.
3.2.7

Coleta de amostras de pele infectada


A coleta de espcimes da pele com infeces superficiais, como: leses
superficiais, feridas ou abscessos abertos e erupes cutneas so em geral feitas com auxlio de swabs. A pele em geral encontra-se colonizada
com microbiota local e podem contaminar a amostra se no for adequadamente coletada. Caso tenha suspeita de infeco que envolva bactrias
anaerbias este procedimento no adequado.
Colheita e Transporte: As amostras devem ser coletadas aps descontaminao adequada da pele para reduzir a presena de micro-organismo
contaminante, com auxlio de um swab estril e transportado em meio de
Amies.
A. Exame de GRAM da amostra de feridas da pele
Notar a presena de clulas polimorfonucleares, clulas epiteliais de
descamao e micro-organismos.
Interpretar o aspecto morfo-tintorial das bactrias e quantific-los
de acordo com as diretrizes de interpretao da colorao do Gram
quantitativo.

N de
Neutrfilos

Quantidade de clulas por campo de microscpio objetiva de 10x


Valor Q para
neutrfilos

Valor Q para a presena de clulas epiteliais de descamao


seguindo-se os cdigos numricos
0

1-9

1-24

>=25

-1

-2

-3

(1)

1-9

1+

-1

-2

1-24

2+

+2

+1

-1

>=25

3+

+3

+2

+1

Considerar o valor do Q para a clula de descamao e para a quantidade de neutrfilos. Somar os dois valores de Q juntos. Os espcimes clnicos com valores de Q positivos pressupem conter nmero
elevado de patgenos em potencial e o nmero diminudo de contaminantes em potencial. As amostras clnicas com valores negativos ou zero pressupem a presena de contaminao com a flora
local. As espcimes clnicas com ausncia de clulas de descamao
ou neutrfilos so classificadas com valor 1, permitindo assim que os
41

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pacientes neutropnicos ou aqueles com processos necrticos, ou


com secrees graves, sejam interpretadas de forma aceitvel.
Nota: O primeiro conjunto de nmeros da tabela refere-se a valores
de Q somente para as clulas epiteliais de descamao. Os quatro
conjuntos seguintes de nmeros so os valores Q para a soma dos
neutrfilos e clulas epiteliais de descamao.
B. Interpretao de resultados de cultura
Proceder ao exame das placas aps incubao de 24 e 48 horas. Os
patgenos em potencial incluem: Staphylococus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa. Crescimento denso, de
cultura pura, de outros micro-organismos predominantes que mostre consistncia com a colorao de Gram poder ser significativo se
for observado >= 1+ neutrfilo polimorfonuclear.
C. Teste de Sensibilidade a antimicrobianos
Realizar o teste de acordo com as diretrizes de emisso de laudos e
protocolo do laboratrio.
Relatrio de resultados:
Colorao de Gram: Emitir resultado quantitativo da presena de
clulas epiteliais de descamao, de neutrfilos, e micro-organismos.
Caso o valor de Q seja negativo, adicionar comentrio no relatrio tais
como: O exame bacterioscpico do Gram indica potencial contaminao com a flora da pele.
Cultura:
Resultado Negativo: No crescimento, ou crescimento de outro tipo
da flora normal, dependente de stio de onde foi isolado seguindo-se o protocolo do laboratrio.
Resultado Positivo: Quantificar todos os isolados significativos e relatar o resultado juntamente com o teste adequado de sensibilidade.
Na presena da microbiota de pele relatar tambm a quantidade.
3.2.8

Paronquia
uma infeco superficial na prega da unha que pode ser aguda ou crnica.
As infeces agudas so geralmente devidas a Staphylococcus aureus, que
poder ser cultivado de drenagem purulenta.
Tratamento com compressas quentes so geralmente adequadas, embora a
inciso cirrgica e drenagem sejam necessrias. A paronquia crnica ge-

42

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

ralmente associada com imerses frequentes das mos em gua de sabo,


sendo o agente mais comum a Candida sp.
3.2.9

Diagnstico Laboratorial
Poder ser confirmado pela cultura do aspirado ou drenagem do pus em
aerobiose no gar Sangue.

Diagnstico de leses eritematosas superficiais


Doenas e Sndromes

Agente etiolgico mais frequente

Diagnstico Laboratorial

Impetigo

Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus

Gram, Cultura em gar Sangue ou


gar Chocolate

Erisipela

Streptococcus pyogenes (grupo A),


eventualmente outros sorogrupos (G,C
ou B) S. aureus

Gram, Cultura em gar Sangue, gar


chocolate, Caldo trypticase soja

Celulite

Streptococcus pyogenes, S. aureus


Menos frequentes: Enterobactrias,
Pasteurella spp., Aeromonas spp.,
Clostridium spp., B. anthracis,
Erysipelotrix spp.

Gram, Cultura em gar Sangue, gar


Chocolate, gar Mac Conkey, Caldo
tioglicolato, Caldo trypticase soja.

Foliculite, Furnculos

Staphylococcus aureus

Gram, Cultura em gar Sangue

Paronquia

Staphylococcus aureus, Pseudomonas


aeruginosa, Candida spp.

Gram, Cultura em gar em Sangue

Micoses superficiais

Candida spp., Epidermophyton spp.,


Microsporum spp.

KOH 10%, gar Sabouraud, Dextrose +


cloranfenicol e cicloheximida

3.3 Ulceraes e ndulos: aspectos clnicos e diagnstico


Nas ulceraes cutneas geralmente h uma perda parcial do tecido drmico ou epidrmico. Ndulos so focos inflamatrios onde a maior parte da camada superficial
cutnea est intacta. Uma variedade de bactrias e fungos causa leses nodulares ou
ulceradas do tecido cutneo, ou ambas, aps inoculao direta. Exemplos importantes incluem: Corynebacterium diphtheriae, Bacillus anthracis, Nocardia spp., Mycobacterium marinum e Sporotrix schenckii.
Alternativamente, as infeces cutneas podem ocorrer aps a disseminao hematognica de micro-organismos que eclodem na pele provenientes de outros focos de
infeco. Por exemplo, P. brasiliensis e Cryptococcus neoformans podem apresentar a
infeco pulmonar primria com disseminao hematognica para stios extrapulmonares, tais como tecidos moles e cutneos. A microscopia e a cultura so os principais mtodos para diagnstico laboratorial. Contudo, existem alguns testes sorolgicos disponveis para certos micro-organismos, incluindo alguns fungos.
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Diagnstico de ulceraes e ndulos


Doenas e Sndromes

Agente Etiolgico

Diagnstico Laboratorial

Leses esporotricides

Sporotrix schenckii,
Mycobacterium marinum

Gram, Ziehl, PAS, Gomori Metenamina, cultura de


bipsia para micobactrias, gar Sangue (selado
com parafilme durante 4 semanas), Sabouraud
dextrose com cloranfenicol e cicloheximida.

Blastomicose,
Criptococose

Paracoccidioides
brasiliensis, Cryptococcus
neoformans

Cultura em gar Sangue, Sabouraud, dextrose +


cloranfenicol + ciclohexemida, Tinta da china e/ou
calcofluor para C. neoformans.

Difteria cutnea

Corynebacterium
diphtheriae

Colorao de Gram/ Albert Layburn, Meios de


Loefler e gar cistina-telurito.

Antraz

Bacillus anthracis

Cultura em gar Sangue e gar Sangue telurito

Diagnstico laboratorial Gomori Metenamina cultura de bipsia para micobacterias

3.4 Fstulas e queimados: aspectos clnicos e diagnstico laboratorial


3.4.1

Fstulas
Os principais agentes etiolgicos e os recursos para diagnstico laboratorial
encontram-se na Tabela a seguir.
Fstula uma comunicao entre o tecido profundo infectado ou abscesso atravs do tecido subcutneo abrindo-se sobre a superfcie cutnea. Isso
ocorre em infeces profundas como em osteomielites, piomiosites, linfadenites ou abscessos intra-abdominais. As infeces de prteses como as
de quadril e fmur, cirurgias cada vez mais frequentes, so causas comuns
de fstulas de longa durao, cujo tratamento no responde ao uso isolado
de antimicrobianos exigindo quase sempre a retirada da prtese. Em muitos
casos a infeco polimicrobiana e os germes que colonizam as pores
cutneas da fstula podem ser diferentes dos encontrados no tecido profundo. Por essa razo, as culturas feitas a partir do material que exsuda para a
superfcie cutnea da fstula podem ser enganosas.
Vrios micro-organismos de infeces do tecido mole so caracterizados
atravs do trato fistulizado. O Staphylococcus aureus produz abscessos profundos e secreta pus espesso. A linfadenite cervical causada por micobactria, especialmente a tuberculose cervical, pode produzir drenagem crnica
da fstula denominada escrfulo. A actinomicose uma infeco crvico-facial extremamente dolorida e edemaciada ao redor do ngulo do queixo que drena secreo aquosa contendo os denominados gros de enxofre
(devido a cor amarelada). Esses grnulos amarelados so constitudos de

44

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

massas bacterianas, medindo geralmente 2 mm de dimetro. Quando no


tratada, a actinomicose progride para uma fistulizao crnica. A fonte de tal
micro-organismo a cavidade oral do prprio paciente e a m higiene bucal provavelmente constitui o fator desencadeante. A maduromicose plantar ocorre quando os micro-organismos do solo como Nocardia sp. e vrios
fungos (ex: Petriellidium boydii, Madurella mycetomatis e Phialophora verrucosa) so inoculados em tecidos moles do p e produzem mltiplos abscessos
com fstulas e s vezes osteomielites.
3.4.2

Diagnstico Laboratorial
A cultura extremamente prejudicada pela dificuldade na obteno das
amostras clnicas provenientes do trato fistulizado. Existe uma baixa correlao entre os resultados de cultura do material superficial e aqueles obtidos
de tecidos profundos infectados. Se for realizada uma explorao cirrgica,
pode-se ento fazer cultura do material obtido das pores mais profundas
da fstula. possvel ainda obter material para cultura atravs de puno ou
cateterizao da fstula com cuidados de assepsia. Se aparecerem sintomas
generalizados como febre e calafrios indicada a realizao da hemocultura,
que poder revelar micro-organismos mais significativos.
O procedimento para cultura pode ser o mesmo feito com feridas cirrgicas
e deve ser programado para recuperar tanto bactrias aerbias como anaerbias.

Diagnstico de Fstulas
Doenas e Sndromes

Agente Etiolgico

Diagnstico Laboratorial

Actinomicose

Actinomyces spp.

Gram, cultura em anaerobiose 37C,


em gar Sangue e em caldo por 1-2
semanas.

Maduromicose
Maduromicose podal

Madurella mycetomatis, Phialophora


verrucosa, Petriellidium boydii

KOH 10%, cultura em gar


Sabouraud com e sem cloranfenicol +
Cicloheximida.

Tuberculose

Mycobacterium tuberculosis

Ziehl-Neelsen, auramina, cultura em


meio de Lowenstein-Jensen, PCR

Infeces mistas ou
foco crnico

Staphylococcus aureu, Enterobactrias,


Pseudomonas spp.

Gram, cultura do aspirado ou do


tecido profundo em gar-sangue e
gar Mac Conkey

3.4.3

Queimados
Historicamente, o estreptococo hemoltico e o estafilococo foram os micro-organismos mais comumente encontrados em infeces de queimados.
Com o advento dos antimicrobianos, tais infeces foram substitudas por
45

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Staphylococcus aureus oxacilina-resistentes (ORSA), bacilos Gram-negativos,


notadamente Pseudomonas aeruginosa e leveduras como a Candida albicans
ou fungos filamentosos como Fusarium sp.
3.4.4

Diagnstico Laboratorial
A superfcie queimada contm tecido morto e fluido rico em protenas. Micro-organismos da flora do prprio paciente ou do meio ambiente colonizam
essa superfcie. O crescimento dos germes sobre tal superfcie continua at
que esteja presente uma densa carga microbiana. Quando a concentrao
bacteriana for grande o suficiente, ocorre infiltrao dos tecidos mais profundos provocando infeco generalizada com bacteremia. Os estudos sugerem que a ocorrncia de invaso, seguida de complicaes, est associada
contagem bacteriana de 105 UFC/grama de tecido. Isso leva ao desenvolvimento de mtodos quantitativos, tanto em esfregaos como em culturas
como tambm para as bipsias cirurgicamente removidas das queimaduras.
Foi demonstrado que culturas somente de tecidos superficiais so inadequadas e frequentemente enganosas. Consequentemente, a cultura de tecido
profundo empregada em muitos laboratrios, apesar de tal procedimento
ser tambm controverso devido dificuldade na interpretao. Embora a
bipsia tenha sido amplamente empregada, os resultados mostram inadequaes. As queimaduras nem sempre so colonizadas e a seleo dos stios
da bipsia importante. Esse conceito levou ao emprego de uma variedade
de tcnicas para estimar em que profundidade os micro-organismos se disseminam. Tais mtodos incluem uma variedade de tcnicas histopatolgicas
e microbiolgicas.
Cultura e bacterioscpico quantitativo o esfregao e a cultura quantitativa so realizados com bipsias removidas cirurgicamente da queimadura.
Enquanto alguns preferem no mnimo 0,5g de tecido outros aceitam uma
poro menor. Escolhe-se uma rea com sinais de infeco, aps limpeza do
local retira-se um fragmento de tecido vivo que deve ser acondicionado em
recipiente estril.
No laboratrio a bipsia pesada, empregando-se balana com preciso de
0,001g. O tecido ento homogeneizado em caldo ou salina com volume
conhecido utilizando-se um liquidificador ou homogeinizador eltrico. O
material diludo razo de 10 at 10-5 (peso/vol.) e semeado em vrios
meios de cultura, incluindo o gar sangue e gar Mac Conkey e em casos
suspeitos cultura para bactrias anaerbias estritas. Os germes isolados so
identificados e submetidos a estudos de sensibilidade. E o valor quantitativo

46

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

de cada micro-organismo isolado calculado a partir do peso inicial da bipsia e da diluio empregada.
Os mtodos para testar a sensibilidade de drogas de uso tpico foram desenvolvidos, porm no so de emprego rotineiro por falta de padronizao
e porque o significado clnico continua duvidoso.
O bacterioscpico quantitativo pode ser realizado ao mesmo tempo, segundo o mtodo desenvolvido por Magee e cols. Uma quantidade conhecida do
homogeneizado espalhada por uma rea total de 1 cm2 em uma lmina e
deixado para secar. A colorao feita e 10 campos so examinados com objetiva de imerso com aumento de 100 vezes. Uma srie de clculos permite
a determinao de contagem bacteriana em termos de micro-organismos
por grama de tecido.
Tcnicas histopatolgicas as tcnicas histopatolgicas foram usadas para
detectar infeces fngicas e na tentativa de localizar o micro-organismo no
tecido queimado.
Os mtodos histopatolgicos apresentam uma srie de desvantagens:
A quantidade do tecido examinado muito pequena sendo limitado para
pequenos cortes feitos a partir de bipsia.
O reconhecimento do germe em corte histolgico muito mais difcil em
lminas coradas necessitando de microscopista experiente.
A concentrao bacteriana necessria para permitir seu reconhecimento
embora ainda no estabelecida parece ser em torno de 105 UFC ou mais
por grama de tecido.
O mtodo histopatolgico necessita de cultura simultnea para obter a
identificao e o antibiograma dos micro-organismos.
Embora a correlao entre cultura e exame histopatolgico, em geral, seja
boa, s vezes ocorrem discrepncias.

3.5 Infeco em feridas cirrgicas ou infeco do stio cirrgico:


aspectos clnicos e diagnstico laboratorial
A infeco em ferida cirrgica ou infeco do stio cirrgico ocorre quando a mesma
contaminada com micro-organismos, geralmente em perodo intra-operatrio ou
imediatamente no peri-operatrio. A fonte de bactrias pode incluir stios colonizados do corpo dos pacientes, tais como narinas, cavidade oral, trato genital feminino,

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trato alimentar e a pele. A equipe mdica e de enfermagem representam fonte potencial de infeco assim como o ambiente do hospital.
Os fatores de risco do hospedeiro que podem contribuir para a patognese da infeco cirrgica incluem obesidade, diabetes melitus, insuficincia vascular e imunodeficincias. Os fatores microbiolgicos incluem a carga microbiana e a virulncia de
cada germe. Podem contribuir para a probabilidade da infeco fatores cirrgicos e
pr-operatrios, tais como a durao da operao, intercorrncias levando a contaminaes, condies hemodinmicas com baixa perfuso tecidual, m hemostasia,
presena de corpo estranho e de tecido desvitalizado. Para iniciar uma infeco na
presena desses fatores de risco, a carga infectante do agente infeccioso muito menor que a necessria para causar infeco em tecido saudvel.
A taxa de infeco varia em funo do grau de contaminao do stio cirrgico. O procedimento cirrgico pode ser classificado como limpo, potencialmente contaminado,
contaminado e infectado. Nessa classificao, o risco de infeco ps-operatria est
implcito. Alm disso, as infeces de stios remotos, por exemplo, infeco do trato
urinrio, colocam o paciente em cirurgia num alto risco de infeco ps-operatria.
Os principais patgenos so: S. aureus, S. epidermidis, Escherichia coli, Klebsiella spp.,
Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp., Bacteroides spp., etc. Algumas feridas que parecem infectadas podem no apresentar patgeno em cultura,
enquanto outras apresentaro crescimento de mltiplas espcies.
As feridas superficiais comeam frequentemente na sutura cirrgica e podem apresentar dor, calor, edema e rubor. O pus pode exsudar-se, principalmente quando so
removidos um ou mais pontos para permitir a livre drenagem. A exsudao mal cheirosa pode sugerir presena de bactrias anaerbias, mas tambm pode resultar de
outras bactrias como Proteus spp.
Os micro-organismos como Mycobacterium chelonei e Mycobacterium fortuitum podem causar infeco, complicando a cirurgia cardaca ou mamoplastia, cirurgia ocular e outras cirurgias limpas. Tais micro-organismos podem causar doenas crnicas
desfigurantes.
3.5.1

48

Diagnstico Laboratorial
O volume do pus aspirado ou o swab pesadamente impregnado com o pus
pode ser examinado microbiologicamente. O esfregao e a colorao do
Gram podero dar algumas indicaes da variedade da flora infectante. Alguns laboratrios fazem de rotina a cultura do exudato de ferida superficial para germes aerbios e facultativos em gar sangue e gar Mac Conkey

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

assim como cultura em caldo. Cultura para bactrias anaerbias de feridas


superficiais na ausncia clnica caro e improdutivo.
Material purulento de feridas profundas ou de feridas que mostram bolhas
de gs deve ser cultivado para germes anaerbios assim como para aerbios
e facultativos.
O Mycobacterium chelonei e o Mycobacterium fortuitum, embora classificados como micobactrias de crescimento rpido e capazes de crescer em
meios simples, geralmente necessitam de uma a seis semanas para crescer
em cultura primria. Tais micro-organismos, especialmente M. chelonei, podem ser erradamente identificados como difterides numa cultura em caldo, a menos que se realize colorao para pesquisa de bacilos lcool-cido
resistentes.
Quando se relata isolamento de micro-organismos em feridas infectadas
essencial levar-se em conta a origem da amostra clnica. Assim, todos os estafilococos coagulase-negativa isolados de feridas de esternotomia infectadas ou associados com cirurgia vascular ou de implante ortopdico devem
ser considerados como potencialmente patognicos fazendo-se o antibiograma.
Inversamente, baixo nmero de estafilococos coagulase-negativa associado
com flora entrica em ferida infectada de inciso no clon deveria ser descartada no devendo realizar antibiograma nesse caso. A razo dessa conduta
que tal micro-organismo no constitui problema clnico e ir desaparecer
quando outros patgenos forem eliminados.
Diagnstico de Infeco de Feridas Cirrgicas
Infeces

Agente Etiolgico

Diagnstico Laboratorial

Infeco psoperatria simples

Staphylococcus aureus, Staphylococcus


epidermidis, Streptococcus grupo
A, Enterobactrias, Enterococos,
Bacteroides spp., Clostridium spp.

Gram, Cultura do pus, aspirado


ou tecido em gar Sangue, gar
Mac Conkey, Caldo tioglicolato
empregando cultura em aerobiose
e meio seletivo para anaerbios em
ambiente de anaerobiose estrita.

Infeco de feridas
complicadas

Streptococcus grupo A, Staphylococcus


aureus, Enterobactrias, Pseudomonas
spp., Aeromonas hydrophila, Vibrio
vulnificus, Bacteroides spp., Clostridium
spp., cocos anaerbios, cocos
microaerfilos, Fusobacterium spp.

Gram, Cultura em aerobiose, em


jarra de anaerobiose e microaerofilia
(mtodo da vela) do pus ou tecido.
gar sangue, gar Mac Conkey,
Caldo tioglicolato, gar enriquecido e
seletivo para anaerbios estritos.

49

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

3.6 Infeces complicadas e leses causadas por mordedura: aspectos


clnicos e diagnstico laboratorial
3.6.1

Infeces complicadas
As infeces complicadas da pele e de estruturas subjacentes podem ocorrer aps cirurgia ou trauma.
A classificao dessas infeces difcil devido superposio do stio anatmico afetado, ao micro-organismo responsvel e manifestao clnica.
Muitas dessas infeces so graves, de progresso rpida, e associadas com
altas taxas de mortalidade.
A gangrena infecciosa doena rara onde as necroses bolhosas da pele
podem estar associadas com bacteremia e leses metastticas. Essa doena frequentemente fatal. A gangrena sinergstica, s vezes referida como
gangrena de Meleney, em geral uma complicao da cirurgia do trato
alimentar. Tal infeco inicia-se como uma lcera prxima ferida e pode se
disseminar para afetar mais a parede abdominal anterior. A gangrena gasosa est geralmente associada com Clostridium perfringens, micro-organismo
que tanto pode colonizar a ferida sem causar doena como pode causar celulite grave, estender-se para a musculatura evoluindo para mionecrose e,
com frequncia, para o bito. Essa infeco pode estar mais associada com
supurao aquosa e fina do que com exsudato purulento. Uma sndrome semelhante de necrose muscular pode ser causada por Aeromonas hydrophila
e Vibrio vulnificus, enquanto a celulite pode ainda ser causada por Vibrio spp.,
Klebsiella spp., Escherichia coli e/ou outros anaerbios que no Clostridium
spp. tais como Bacteroides spp. e cocos.
A fascite necrosante inicia-se geralmente como ferida cirrgica do abdmen e
dissemina-se lateralmente para os flancos, at a linha de mamilo e desce para
a regio inguinal. O tecido que recobre a pele parece normal no incio da doena, tornando-se vermelho azulado conforme a doena progride. O pus pode
ser drenado atravs da pele dos flancos ou de outras partes da ferida original.
A doena de Fournier uma forma de fasciite necrotizante que afeta a regio
do perneo ou escroto, onde as camadas superficiais da pele enegrecem e descamam. Pode haver envolvimento de bactrias anaerbias como Bacteroides
spp. Fusobacterium spp., Clostridium spp. e cocos Gram-positivos, bem como
bactrias facultativas como Enterobactrias, estafilococos, enterococos. Os estreptococos microaerfilos so vistos frequentemente em sinergia gangrenar
ou associados com S. aureus e membros da famlia Enterobacteriaceae. A infeco pode se complicar e estender-se para os msculos da perna quando h

50

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

comprometimento vascular, assim como em pacientes com diabete mellitus.


Pode existir mionecrose extensiva causada por anaerbios como Clostridium
spp., cocos anaerbios e Bacteroides spp. em rea de insuficincia vascular. A
flora facultativa tambm pode estar presente, incluindo Proteus spp.
3.6.2

Diagnstico Laboratorial
As bactrias comumente isoladas de feridas infectadas incluem S. aureus,
S. pyogenes (grupo A), cocos anaerbios, Clostridium spp., especialmente C.
perfringens, membros da famlia Enterobacteriaceae, Bacteroides spp. e Fusobacterium spp.
Para pesquisa laboratorial eficiente necessita-se da coleta de volume adequado (at 5mL) de aspirado de pus ou bipsia de tecido. As amostras clnicas lquidas podem ser transportadas em tubos para transporte de anaerbios ou
sacos plsticos com ambiente anaerbio; se no houver disponibilidade de
nenhum desses meios de transporte, pode-se utilizar a prpria seringa onde
se colheu o material clnico, enviando-se o material o mais rpido possvel
ao laboratrio. Recomenda-se processar o material dentro da primeira hora.
Os cortes de tecido devem ser enviados ao laboratrio em tubo com salina
para manter a umidade. Tecidos para anlise microbiolgica no devem ser
colocados em formol, podendo ser colocados em meio de transporte.
A colorao de Gram pode indicar uma variedade de micro-organismos associados com a leso e uma terapia presuntiva poder ser guiada pelo resultado do Gram. No caso particular da mionecrose causada por C. perfringens,
o agente pode ser facilmente reconhecido por sua morfologia de bacilo
Gram-positivo tpico com extremidade angular. Nesses casos, nota-se pouca
quantidade de pus na amostra.
As amostras podem ser cultivadas em gar sangue ou gar Mac Conkey. Os
germes facultativos comuns iro aparecer em 24 horas. O exame microbiolgico de todas essas infeces requer cultura para bactrias anaerbias, assim
como para aerbios e anaerbios facultativos.

Diagnstico de Infeces Complicadas


Quadro Clnico

Agente Etiolgico

Diagnstico Laboratorial

Fasciite Necrotizante

S. pyogenes ou anaerbios associados a


bactrias facultativas

gar sangue, gar Mac Conkey,


Caldo tioglicolato.

Gangrena de Fournier

E. coli, P. aeruginosa, P. mirabilis,


Enterococcus spp., anaerbios estritos, etc.

gar sangue, gar Mac Conkey,


Caldo tioglicolato.

51

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

3.7 Infeces Complicadas por Mordeduras


Os ferimentos de mordeduras tanto de humanos como de animais podem ser contaminados com a flora oral do agressor, assim como podem ser causados por traumas
relacionados cavidade oral, tendo como primeiras leses as causadas por dentadas
ou decorrentes de mastigao.
3.7.1

Diagnstico Laboratorial
A cultura de mordedura recente no est indicada, pois o seu resultado no
tem aplicao clnica. O melhor material para cultura geralmente o pus
aspirado da profundidade da ferida ou a cultura feita durante a inciso e drenagem dessa amostra ou debridamento da ferida infectada. Deve-se realizar cultura tanto para bactrias aerbias quanto para anaerbias com uma
variedade de meios de cultura para auxiliar na separao prvia dos micro-organismos misturados.

Diagnstico de Leses Causadas por Mordeduras


Mordeduras

52

Agente Etiolgico

Diagnstico Laboratorial

Mordedura de animais

Pasteurella multocida (co e gato),


Streptobacillus moniliformis (rato),
Anaerbios, Capnocytophaga spp.
(co), Staphylococcus aureus (co e
gato)

Gram, gar sangue, gar Mac Conkey,


Hemocultura

Mordedura e
arranhadura de gatos

Bartonella henselae/quintana

Histologia, cultura em gar sangue


com 5-10% CO2. PCR

Mordeduras humanas

Streptococcus viridans, S. aureus,


Eikenella corrodens, Capnocytophaga,
Anaerbios estritos, etc.

Gram, cultura de aerbios em gar


sangue, gar Mac Conkey, gar
chocolate e cultura em anaerobiose
em meio enriquecido e seletivo para
anaerbios.

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

3.8 Referncias Bibliogrficas


BABA T., TAKEUCHI F., KURODA M., YUZAWA H., AOKI K., OGUCHI A., NAGAI Y., IWAMA
N., ASANO K., NAIMI T., et al. Genome and virulence determinants of high virulence
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DAVID, M.Z., DAUM, R.S. CUMITECH 23, Infections of the skin and subcutaneous
tissues. 1988. ASM Press. Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus
aureus: Epidemiology and Clinical Consequences of an Emerging Epidemic. CLINICAL
MICROBIOLOGY. REVIEWS , 23:(3) ,616-687, 2010.
FRANK A.L., MARCINAK J.F., MANGAT P.D., TJHIO J.T., KELKAR S., SCHRECKENBERGER P.C.,
QUINN J.P. Clindamycin treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections
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HUSSAIN F.M., BOYLE-VAVRA S., BETHEL C.D., DAUM R.S. Current trends in communityacquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus at a tertiary care pediatric facility.
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KAPLAN S.L., HULTEN K.G., GONZALEZ B.E., HAMMERMAN W.A., LAMBERTH L., VERSALOVIC
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MILLER, J.M. A Guide to Specimen Management in Clinical Microbiology, American Society
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MURRAY, P.R. ASM Pocket Guide to Clinical Microbiology. American Society for Microbiology.
Washington DC. 1996
PATRICK R. MURRAY, E.J.O., BARON, J.H., JORGENSEN, M.L., LANDRY, M.L, PFALLEA.R.,Manual
of Clinical Microbiology, 9th ed.,: American Society of Microbiology Washington, DC. 2000.
Procedures/Guidelines for the Microbiology Laboratory Procedures Guidelines, In: College
of Physicians & Surgeons of Saskatchewan Laboratory Quality Assurance Program 1
Edition. p.44. 2010.

53

Captulo 4:
Infeces Intestinais
Alessandro Lia Mondelli
Elsa Masae Mamizuka
Carlos Emlio Levy

4.1 Introduo
A doena diarreica ainda continua a figurar como um dos maiores problemas da sade humana. Foi estimada uma ocorrncia de um bilho de episdios de diarreia, no
mundo, por ano em crianas abaixo de cinco anos de idade, resultando em 2,5 milhes de bitos. A diarreia particularmente devastadora em crianas que sofrem
concomitantemente de doenas infecciosas, como sarampo, imunodeficincia e subnutrio protica, fatores muito frequentes nos pases em desenvolvimento. Em tais
pases, estima-se que a criana apresenta trs a quatro vezes mais episdios de diarreia por ano do que as que vivem em pases de elevado nvel de saneamento bsico
e com sistemas adequados de suprimento de gua.
Embora a morbidade e a mortalidade, devido doena diarreica, sejam mais importantes em crianas lactentes, essa enfermidade tem impacto importante tambm em
adultos. Os adultos, em mdia, sofrem de um a dois episdios de diarreia anualmente. Esse fato resulta em custos econmicos devido utilizao das fontes de recursos
para sade e perda da produtividade.
As causas das sndromes gastrointestinais acompanhadas de dor, diarreia ou disenteria podem ser:

Infecciosas, causadas por bactrias, fungos (menos frequentes), vrus, parasitas e


protozorios.
No infecciosas, alrgicas, causadas por erro alimentar, envenenamento, etc.

O custo para se fazer um exame de fezes visando todos os patgenos em potencial


descritos na literatura proibitivo. Devem ser desenvolvidas estratgias para assegurar a maior taxa de positividade possvel, uma vez que a coprocultura tem custo alto
por resultado positivo.
55

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

A identificao daqueles casos de doenas diarricas causadas por agentes que necessitam de terapia que no seja apenas a hidratao oral de particular relevncia.
Tambm importante identificar o agente etiolgico responsvel por surtos de toxi-infeco alimentar, para que as tcnicas de manuseio alimentar possam ser notificadas para prevenir transmisses posteriores.
A maioria dos casos de diarreia comunitria em adultos de causa inflamatria, e as
fezes podem ser triadas para verificar a presena de leuccitos por meio da colorao
de azul de metileno. Entretanto, a sensibilidade da pesquisa de leuccitos nas fezes
menor que 90%. A ausncia de leuccitos no poder descartar agentes causadores
de diarreia inflamatria, mas a presena desses pode diferenciar dos agentes causadores de diarreia no inflamatria, incluindo micro-organismos toxignicos, como
Vibrios, E. coli (ETEC), agentes virais e certos agentes parasitrios.
Nos meses de inverno, as crianas com diarreia devem ser triadas primeiro para Rotavrus e, somente quando o exame for negativo, as amostras fecais devem ser testadas
para outros patgenos bacterianos.
Um papel importante que o laboratrio desempenha no controle da diarreia de pacientes da comunidade na deteco de surtos de fontes comuns. O laboratrio
deve notificar s autoridades da Sade Pblica toda vez que houver crescente isolamento de patgenos entricos. Por exemplo, em muitas instituies infantis como
a creche, o isolamento de mais de um caso de Shigella spp. em crianas menores de
cinco anos de idade, dentro de um perodo de uma semana, poder sugerir um surto
de shigelose.
Considera-se como diarreia de origem hospitalar quando o episdio ocorre aps trs
dias de internao. Essa definio razovel quando se reconhece que certos pacientes sero admitidos no hospital devido a sintomas de diarreia (especialmente em
crianas pequenas) ou com episdio de diarreia autolimitada, geralmente induzida
por vrus durante ou prximo ao momento da internao.
Em crianas, o Rotavrus a causa principal de infeco relacionada assistncia
sade sendo esse o nico agente para o qual as fezes de crianas com diarreia desenvolvida no hospital devem ser rotineiramente pesquisadas. Atualmente a vacinao
contra o Rotavrus tem demonstrado resultados eficazes ao seu combate. Em adultos, os estudos tm mostrado que o Clostridium difficile o nico agente bacteriano
confiavelmente detectado em fezes de pacientes com diarreia de origem hospitalar.
Deve-se entender tambm que alguns pacientes, particularmente os imunocomprometidos e em destaque os portadores de HIV, podem estar infectados com mais que

56

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

um agente e que o encontro de um agente infeccioso no exclui a possibilidade da


presena de outros; assim, o exame deve ser realizado de forma completa.
Principais agentes das diarreias infecciosas
Evacuao acompanhada
de tenesmo, sangue, muco
e dor

Disenteria bacilar: Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella sonnei,


Shigella boydii, E. coli (EIEC)
Campilabacteriose: Campylobacter jejuni
Disenteria amebiana: Entamoeba histolytica
Protozorios: Balantidium coli, Giardia lamblia
Parasitose: Schistosoma mansoni, Strongyloides stercoralis, Trichinella
spiralis, Cyclospora spp., Microsporidium spp.
Vibriose: Vibrio cholerae e Vibrio parahaemolyticus
Salmonelose: Salmonella typhimurium e outras Salmoneloses
Febre tifide: Salmonella typhi
Febre Entrica: Salmonella choleraesuis, Salmonella paratyphi
Yersiniose Yersinia enterocoltica
Proctite gonoccica Neisseria gonorrhoeae
Proctite Sifiltica Treponema pallidum
Proctite Chlamydial Chlamydia Trachomatis
Proctite Herptica Herpes simples vrus

Diarreia

Intoxicao alimentar: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium


perfringens, Clostridium botulinum
E. coli enterotoxignica (ETEC)
E. coli enterohemorrgica (EHEC)
E. coli enteropatognica (EPEC)
E. coli entero-agregativa (EAEC)
E. coli difusamente aderente (DAEC)
Enterocolite necrotizante do recm-nascido, enterocolite
pseudomembranosa (Clostridium difficile), diverticulite, tiflite ou
enterocolite do neutropnico/ imunossuprimido
Helicobacter pylori
Rotavrus
Norovrus (Norwalk vrus)

Nas ltimas duas dcadas expandiu-se bastante o conhecimento sobre agentes virais, bacterianos e protozorios e os mecanismos pelos quais a diarreia produzida
(induzida). Por exemplo:

Retocolite ulcerativa e doena de Crohn.


Diarreia crnica causada por Cryptosporidium spp. e por Isospora spp., reconhecidos
como um dos maiores problemas em pacientes imunossuprimidos.
Surtos de diarreia devido contaminao da rede de gua pblica com Giardia lamblia.
A deteco dos patgenos entricos bacterianos dificultada pela presena de microflora fecal normal abundante e complexa. Tal flora aparece logo aps o nascimento, envolvendo o intestino grosso durante o primeiro ms de vida, principalmente em
resposta mudana da dieta alimentar. Por volta do primeiro aniversrio, a microflora
57

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intestinal totalmente estabelecida e permanece durante a vida inteira, a menos que


seja induzida uma grande mudana pela terapia antimicrobiana.
A flora fecal obtida de adulto normal contm entre 1011 -1012 micro-organismos por
grama de fezes, dos quais mais de 99% so anaerbios estritos, predominantemente os pertencentes aos gneros: Bacteroides, Fusobacterium, Bifidobacterium, Eubacterium e Propionibacterium. Quando comparados com a microflora fecal facultativa,
essa mais modesta em nmero e variedade, com 108 109 organismos por grama
de fezes.
O desafio para o microbiologista clnico a tentativa de detectar vrios enteropatgenos em meio incrivelmente complexo. As infeces intestinais ocorrem em funo
de fatores ligados ao hospedeiro, como baixa acidez gstrica que reduz significativamente a dose infectante, como sua microbiota, imunidade, motilidade, etc., e fatores
ligados ao agente, destacando-se os fatores de virulncia e inculo.
Dose infectante de patgenos intestinais
Shigella

10 102 organismos

Campylobacter jejuni

102 106 organismos

Salmonella

105 organismos

E. coli

108 organismos

Vibrio cholerae

108 organismos

Giardia lamblia

10 102 cistos

Entamoeba histolytica

10 102 cistos

Cryptosporidium parvum

1 103 oocistos

4.1.1

Escherichia coli
As categorias de E. coli mais importantes como potenciais causadoras de
diarreia so: E. coli enterohemorrgica (EHEC) ou produtora de toxina Shiga, E. coli enterotoxinognica (ETEC), E. coli enteropatognica (EPEC) e E. coli
enteroinvasora (EIEC). Outras E. coli produtoras de toxina e outros fatores de
virulncia, como a E. coli enteroagregativa (EAEC) foram descritas, mas de
importncia clnica ainda no bem definida.
EHEC E. coli produtoras de toxina Shiga (verotoxina) caractersticas so a
O157: H7, mas mais de uma centena de outros sorotipos podem produzir
essa toxina. A E. coli O157: H7 a mais bem estudada e est relacionada a
sndrome hemoltico urmica, caracterizada por trombocitopenia, anemia
hemoltica e insuficincia renal aguda. Em geral, encontrada em produtos
de origem animal como carne, leite e derivados, mas pode tambm ser dis-

58

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

seminada por meio de gua no clorada, alimentos, etc. A dose infectante


baixa, por isso pode ser transmitida de pessoa a pessoa. A sorotipagem o
mtodo de triagem mais comum, existindo antissoro especfico para O157
H:7 ; E. coli O104:H4 ou teste com partculas de ltex, devendo a cepa ser enviada ao laboratrio de referncia para confirmao.
ETEC E. coli produtoras e enterotoxinas LT e ST no so distinguidas de outras E. coli por mtodos bioqumicos e sua caracterizao somente realizada por laboratrios de referncia, o que dificulta seu diagnstico. comum
em crianas e uma das causas da diarreia dos viajantes. Raramente encontrada em surtos.
EPEC As E. coli enteropatognicas conhecidas como clssicas so dezenas
de sorotipos de E. coli no produtoras de enterotoxina e no invasoras, que
so causa frequente de diarreia em crianas em pases em desenvolvimento,
podendo ocorrer em surtos hospitalares. O quadro clnico caracterstico a
diarreia severa, no sanguinolenta, prolongada, associada m-absoro e
desnutrio. O diagnstico realizado por triagem com soros polivalentes
contendo anticorpos contra antgenos somticos (O) e capsulares (K) especficos para os sorotipos prevalentes. Existem comercialmente soros monovalentes para caracterizao especfica. A sorotipagem pode dar resultado
falso positivo, que pode ser reduzido com sorologia para antgenos H ou
provas de virulncia em laboratrios de referncia.
EIEC So E. coli que invadem as clulas epiteliais do clon, causando sndrome semelhante causada pela Shigella com diarreia aquosa, clica e eventualmente diarreia sanguinolenta. So menos frequentemente isoladas que
as E. coli anteriormente descritas. Em geral, as cepas so lisina desaminase
negativas e imveis. Existem comercialmente soros polivalentes e monovalentes contra os sorotipos prevalentes. A durao do perodo de incubao
pode sugerir alguma etiologia especfica principalmente quando h surtos.
EAEC Tambm causa a diarreia dos viajantes e a diarreia persistente em
crianas.

59

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Principais Sorogrupos de Escherichia coli de importncia mdica


Organismo

Sorotipos polivalente/
monovalente

Sintomas

Observaes

EPEC E. coli
enteropatognica

Vmitos, febre,
diarreia, fezes com
muco

A/O111, O119, O55, O26


B/O114, O125, O142, O158
C/O86, O126, O127, O128

EIEC E. coli
enteroinvasiva

Diarreia com
sangue e muco

A/O28ac, O29, O136, O144, O152


B/O112ac, O124, O143, O164, O167

EHEC E. coli
entero-hemorrgica

Diarreia aquosa,
sanguinolenta,
febre, dor
abdominal

O157: H7

EAEC E. coli
enteroaderente

Diarreia

Apresenta aderncia
a clulas Hep-2 e
HeLa

ETEC E. coli
enterotoxignica

Diarreia aquosa
profunda

Pesquisa de
produo de
enterotoxina LT e ST

Pesquisar somente
em crianas com at
1 ano de idade

Sinais e sintomas associados patogenia da doena diarreica


Diarreia
Varivel

60

Por Produo de Toxina

Por Invaso Tecidual

Consistncia das fezes

Aquosa

Pastosa

Volume fecal

Grande

Pequena

Vmito

Presente

Ausente

Febre

Ausente

Presente

Desidratao

Importante

Leve

Sintomas aps inoculao

Poucas horas a 2 dias

1 a 3 dias

Leuccitos nas fezes

Negativo

Presentes

Sangue e muco nas fezes

Negativo

Presentes

Local de infeco

Intestino delgado

Intestino grosso

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

A procura do agente etiolgico de diarreia, disenteria ou dor abdominal,


deve contar com a colaborao importante do mdico, fornecendo informaes clnicas e, se possvel, a suspeita clnica para orientar quais os agentes a
serem pesquisados. Constituem informaes importantes:

Idade do paciente.
Principais sintomas: diarreia, presena de sangue, pus ou muco, tenesmo,
dor abdominal, frequncia e volume das evacuaes, febre, quadro simultneo em outras pessoas do convvio.
imunossuprimido? Diarreia aps uso de antibiticos? etc.

4.2 Importantes associaes nas infeces intestinais

Ingesto de frutos do mar: em especial ostras, induz a pesquisa de Vibrio parahaemolyticus e Norovirus (vrus Norwalk).
Viagem a pases tropicais:
sem leuccitos nas fezes: E. coli enterotoxinognica (ETEC), Rotavrus e Norovirus (Norwalk vrus), ou parasitas.
com leuccitos nas fezes: Shigella spp., Salmonella spp., E. coli (EIEC), Campylobacter jejuni e Entamoeba histolytica.
Disenteria (muco, sangue e pus, com dor evacuao): Entamoeba hystolitica, Shigella spp., E. coli (EIEC).
Fezes com sangue, sem leuccitos fecais: deve-se suspeitar de EHEC (O157: H7),
pode estar acompanhada de sndrome hemoltico-urmica, principalmente em
crianas. Existe a possibilidade de amebase.
Diarreia sanguinolenta com leuccitos: Salmonella spp., Campylobacter spp.,
Shigella spp. e E. coli (EIEC).
Diarreia secretria, cujo quadro importante a desidratao, podendo evoluir
para o choque e as fezes apresentam aspecto de gua de arroz, sugerindo o diagnstico de clera.
Diarreia e vmito significativo, em crianas pequenas sugere Rotavrus.
Diarreia crnica ou subaguda tem durao >14 dias, com ou sem flatulncia,
pode-se direcionar o exame para o diagnstico de giardase. Lembrar de ciclosporiase e criptosporidiose. Ou na suspeita de uma sndrome apendicular pode-se
sugerir uma yersiniose.
Diarreia acompanhada de artrite reativa e eritema nodosum: Yersinia enterocolitica
Enterite aguda em indivduos sadios, diarreia dos viajantes como a pseudoapendicite: Campylobacter jejuni
Em pacientes imunossuprimidos considerar os seguintes agentes: Cytomegalovirus, Cryptosporidium, Microsporidium, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Sal-

61

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

monella spp., Campylobacter spp., Shigella spp., toxina do Clostridium difficile, Vibrio
parahaemolyticus, Mycobacterium spp., Isospora belli
Em surtos de gastroenterocolite, deve ser considerada a presena dos seguintes
patgenos: S. aureus, B. cereus, C. perfringens, Cryptosporidium spp., ETEC, Vibrio
spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., Shigella spp., EIEC e Cyclospora spp. Na
toxi-infeco alimentar, a doena resulta da ingesto direta de enterotoxinas pr-formadas no alimento contaminado, sendo os exemplos mais comuns o Staphylococcus aureus enterotoxignico, B. cereus e C. perfringens.
Intoxicao com incubao de curta durao, acompanhado de vmito, pode-se sugerir uma intoxicao de origem alimentar causada por toxina de Staphylococcus aureus ou Bacillus cereus.
Gastroenterite viral a segunda maior causa de doena em pases desenvolvidos, aps as infeces virais do trato respiratrio; e o Rotavrus a maior causa de
gastroenterite viral em pases desenvolvidos e em desenvolvimento.

Mecanismos de patogenicidade dos principais agentes de diarreia


Produo de Toxina

62

Invaso Tecidual

Aderncia

Aeromonas spp., Bacillus cereus

Campylobacter jejuni
Edwarsiella tarda

E. coli enteropatognica (EPEC)

Clostridium botulinum,
Clostridium difficile, C. perfringens

E. coli invasiva (EIEC)

E. coli enteroaderente (EAEC)

E. coli enterotoxinogenica (ETEC)

Plesiomonas shigeloides

E. coli enterohemorragica (EHEC)

E coli enterohemorrgica (EHEC)

Salmonella spp.

Staphylococcus aureus

Shigella spp.

Vibrio cholerae,
V. parahaemolyticus

Yersinia enterocolitica

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

4.3 Doenas gastrointestinais de origem alimentar (alimentos e gua)


4.3.1

Bactrias

Agente etiolgico

Incio dos
sintomas

Dados clnicos mais


comuns

Diagnstico

Bacillus cereus - toxina


causando vmito

1-6 h

Vmitos, diarreia ocasional;


Comum em surtos de toxiinfeco alimentar.

Isolamento nas fezes ou no


alimento: 105 UFC/g. Meio
seletivo para Bacillus cereus.

Bacillus cereus toxina


causando diarreia

6-24 h

Diarreia e dor abdominal.

Idem.

Campylobacter

2-5 at 10 d

Diarreia geralmente
sanguinolenta, dor
abdominal e febre.

Coprocultura em meio
especfico (Karmali).

Clostridium botulinum

2ha8d
mdia: 12-48h

Distrbios visuais, fraqueza


progressiva, com paralisia
descendente e bilateral. Sem
diarreia.

Pesquisa de toxina no soro,


fezes, coprocultura.

Clostridium perfringens

6-24 h

Diarreia, clicas abdominais.

Isolamento nas fezes ou no


alimento > 105 UFC/g.

E. coli
Enterohemorrgica
(EHEC) O157: H7

1-10 d mdia:
4-5 d

6% das crianas com


sndrome hemolticourmica e tambm pode
ocorrer em adultos. Prpura
trombocitopnica e
insuficincia renal aguda;
diarreia sanguinolenta
caracterstica, fortes clicas
abdominais.

Isolamento de E. coli
O157: H7 nas fezes e/ou
alimento (soroaglutinao)
CHROmagar O157.

E. coli
enterotoxinognica
(ETEC)

6-48 h

Diarreia, naseas, clicas


abdominais.

Coprocultura para
isolamento e testes p/
enterotoxina ST/LT.

E. coli enteropatognica
(EPEC)

Varivel

Diarreia, febre, clicas


abdominais.

Coprocultura para
isolamento e sorotipagem.

E. coli enteroinvasora
(EIEC)

Varivel

Diarreia que pode ser


sanguinolenta, febre, clicas
abdominais.

Coprocultura para
isolamento e sorotipagem.

Listeria monocytogenes
forma diarreia

9-32 h

Diarreia, febre, clicas


abdominais.

Coprocultura em caldo
de enriquecimento (caldo
Fraser, caldo Listeria) e meio
seletivo para Listeria spp.

Salmonella typhi

3-60 d mdia:
7-14 d

Febre, anorexia,
indisposio, cefaleia,
mialgia, diarreia e
constipao podem se
alternar.

Coprocultura em caldo
de enriquecimento e
meios seletivos; ttulos de
anticorpos especficos.

63

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

Agente etiolgico

Incio dos
sintomas

Dados clnicos mais


comuns

Diagnstico

Outras salmoneloses

6-10 d mdia:
6-48 h

Diarreia, em geral com febre


e clicas abdominais.

Coprocultura em caldo de
enriquecimento e meios
seletivos SalmonellaShigella, Hektoen.

Shigella spp.

12 h a 6 d
mdia: 2-4 d

Diarreia com tenesmo,


muco, mltiplas evacuaes
de pequeno volume, clicas
e febre.

Coprocultura com caldo de


enriquecimento e meios
seletivos (SalmonellaShigella).

Staphylococcus aureus

30 min. a 8 h
mdia: 2-4 h

Vmitos e diarreia. Comum


em surtos de toxi-infeco
alimentar.

Coprocultura em meio
seletivo (Baird-Parker, VogelJohnson ou gar manitol sal)
e demonstrao de toxina.

Vibrio cholerae

1-5 d

Diarreia aquosa geralmente


acompanhada de vmitos.

Coprocultura em meio
seletivo (gar TCBS)
e isolamento de cepa
produtora de toxina.

Vibrio parahaemolyticus

4-30 h

Diarreia.

Coprocultura em meio TCBS.

Yersinia enterocolitica

1-10 d mdia:
4-6 d

Diarreia e dor abdominal


geralmente severa.

Isolamento em meio seletivo


ou Salmonella-Shigella com
incubao em geladeira.

4.3.2

Vrus
Por agente e/ou agravo

Agente etiolgico

64

Incio dos sintomas

Dados clnicos mais


comuns

Diagnstico

Rotavrus

15-77 h mdia: 1-2 d

Incio sbito, com


vmitos e diarreia,
principalmente
em crianas,
ocasionalmente dor
abdominal e sintomas
respiratrios. Surtos
hospitalares.

Testes por aglutinao


com partculas de ltex
ou Elisa Imunoensaio
(EIA) com anticorpos
poli ou monoclonais.

Norovrus (Norwalk
vrus) e outros
enterovrus

15-77 h mdia: 1-2 d

Vmitos, clicas, diarreia


e cefaleia.

Laboratrios de Sade
Pblica. Enviar fezes
conservadas a menos
20oC.

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

4.3.3

Parasitas

Agente etiolgico

Incio dos sintomas

Dados clnicos mais


comuns

Diagnstico

Cryptosporidium parvum

2-28 d mdia: 7 d

Diarreia, nusea, vmito


e febre.

Pesquisa com colorao


de Ziehl modificado ou
imunofluorescncia /
Elisa.

Cyclospora cayetanensis

1-11 d mdia: 7 d

Fadiga, diarreia
insidiosa.

Pesquisa nas fezes.

Giardia lamblia

3-25 d mdia: 7 d

Diarreia, flatulncia,
clicas, nuseas e
fadiga.

Fezes, aspirado
duodenal ou bipsias
pesquisa direta ou
tcnica imunolgica.

4.4 Diagnstico Laboratorial


4.4.1

Consideraes Gerais
Amostras de fezes recm-emitidas devem ser transportadas para o laboratrio preferencialmente, dentro de 30 minutos aps a coleta e processadas no prazo de duas horas. Caso contrrio dever ser transferida para um
recipiente contendo meio de transporte com Cary-Blair.
Quando possvel selecionar pores de fezes contendo muco, e/ou sangue e/ou pus.
Salina glicerinada e tamponada indicada para Salmonella e Shigella.
Cary Blair indicado para todos os patgenos bacterianos intestinais, exceto Shigella. No caso do Clostridium difficile, as fezes devem ser congeladas a menos 20oC ou submetidas ao teste rapidamente. Para a deteco
de toxinas de C. difficile, as fezes para teste devem ser enviados em um
recipiente estril sem o meio de transporte.
O swab retal pode ser adequado para a deteco de patgenos em infeces agudas, mas No so amostras clnicas ideais para o diagnstico de
rotina.
Fezes e aspirados gastrointestinais podem ser transportados sob refrigerao em frascos estreis, e bipsias podem ser conservadas com um
pouco de salina em frasco estril.
Materiais inadequados para processamento: fezes ou material do trato digestivo transportado a temperatura ambiente sem meio de transporte,
amostras contaminadas com urina ou papel higinico, swab seco ou sem
sinais de fezes, bipsias secas; amostras em recipientes com contaminao externa; amostras sem identificao. Em todos esses casos a enfermaria ou o mdico dever ser notificado para solicitao de nova amostra.

65

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

Pesquisa de leuccitos e eosinfilos: deve-se enviar fezes frescas para exame (no swab) ou em meio de transporte.
A pesquisa positiva de eosinfilos no muco, sugestiva de diarreia de
causa alrgica.
Diarreia por toxina tem curta durao e negativa a pesquisa de leuccitos, sangue e presena de muco. Diagnstico laboratorial difcil, pois o
agente costuma no estar presente.
Para pesquisa de Campylobacter h necessidade de meio de cultura especfico.
Uma histria de emprego recente de antibitico-terapia prolongada deve
ser considerada para direcionar a pesquisa de toxina de Clostridium difficile como uma das etiologias. Em pacientes adultos que desenvolvem
diarreia em 3 dias aps a internao, o Clostridium difficile em geral
o agente patognico mais comum. As fezes desses pacientes devem ser
testadas somente para a presena de toxina A e B.
Os antibiticos mais frequentemente associados diarreia por C. difficile
so: cefalosporinas, ampicilina, amoxicilina, outros derivados de penicilinas, macroldeos, tetraciclinas e sulfazotrim.
Quando no houver informaes clnicas ou pedido especfico, a rotina recomendada a pesquisa dos seguintes agentes:

66

Salmonella, Shigella, Aeromonas, Plesiomonas, Yersinia: podem ser isolados


em Mac Conkey e Salmonella-Shigella. Recomenda-se tambm incluir a
cultura para Campylobacter, que exige meio especfico. No caso de fezes
com sangue, pesquisar EHEC.
Em coprocultura de crianas at 1 ano considera-se rotina a pesquisa de
Salmonella, Shigella, EPEC, (E. coli enteropatognica), EIEC (E. coli enteroinvasora) e EHEC (E. coli entero-hemorrgica). Deve-se incluir tambm a
pesquisa de Yersinia enterocoltica, Aeromonas e Plesiomonas.

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

Caractersticas de alguns meios de cultura e sua interpretao


Meio de
cultura

Finalidade do meio

Aspectos das colnias suspeitas

Procedimento de
identificao

MC
(MacConkey)

Isolamento de
enterobactrias

Lactose negativa (transparente ou


sem cor) suspeita de Salmonella
spp., Shigella spp. e E. coli invasivas
Lactose positiva (cor-de-rosa)
suspeita de E. coli

Rugai ou EPM-MILi e
sorotipagem

Bem
(eosin
Methylene
blue)

Isolamento de
enterobactrias

Transparente ou roxo-claro
suspeita de Salmonella spp.
Roxo-escuro com brilho metlico
suspeita de E. coli

Rugai ou EPM-MILi e
sorotipagem

HE
(gar
Hektoen
Enteric)

Seletivo para Salmonella


e Shigella
Contm indicador da
produo de sulfito de
hidrognio (H2S)

Azul ou verde-azulado suspeita de


Salmonella spp. (com ou sem centro
negro), Shigella spp.
Amarela suspeita de E. coli

Rugai ou EPM-MILi e
sorotipagem

SS
(Salmonella
Shigella)

Seletivo para Salmonella


spp.
Pode inibir Shigella spp.
Contm indicador da
produo de sulfito de
hidrognio (H2S)

Incolor (com ou sem o centro


negro) suspeita de Salmonella spp.
Incolor suspeita de Shigella spp.
Colnias negras suspeita de
Salmonella spp.
Colnias cor-de-rosa suspeita de
E. coli

Rugai ou EPM-MILi e
sorotipagem

VB
(verdebrilhante)

Seletivo para Salmonella


spp.

Vermelha, rosa forte ou translcida


circundadas de vermelho suspeita
de Salmonella spp.
Amarela suspeita de Klebsiella spp.

Rugai ou EPM-MILi e
sorotipagem

AS Campy
ou Karmali

Seletivo para
Campylobacter

Acinzentada, brilhante e irregular


suspeita de Campylobacter

Identificao
bioqumica
Colorao com fucsina
de Ziehl ou safranina
(1m)

4.4.2

Caldos de enriquecimento
Indicado para detectar baixo nmero de Salmonella ou Campylobacter em
portadores. Muitos laboratrios esto abandonando o uso de caldos de enriquecimento pela baixa recuperao de patgenos.
Caldo GN (Gram Negativo) enriquecimento de Salmonella e Shigella spp.
Caldo Selenito F principalmente Salmonella spp. Caldo tetrationato apenas algumas espcies de Salmonella spp. e exclui S. typhi e S. paratyphi.
Campy-tioglicolato apenas para pesquisa de portadores de C. jejuni Salina
fosfatada e tamponada pH 7,6 para semear fezes e conservar em geladeira
por trs semanas para pesquisa de portadores de Yersinia enterocolitica, mas
no indicado para rotina.
67

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

4.4.3

Procedimento Geral
1. Semear uma alada de fezes em meio diferencial, em meio seletivo, no
meio de Skirrow modificado ou Karmali para Campylobacter, e 3 a 4 aladas em caldo de enriquecimento. O meio para isolamento de Campylobacter spp. deve ser incubado em jarra com gerador de microaerofilia, a
42C, para haver inibio do crescimento de outras bactrias.
2. Incubar as placas de MC e SS a 35 1C por 18 a 24 horas e o caldo de
enriquecimento a 35 1C por 12 a 18 horas.
3. Aps 12 a 18 horas de incubao, semear uma amostra da superfcie do
caldo de enriquecimento em uma placa de meio seletivo.
4. As colnias suspeitas do primeiro plaqueamento so repicadas no meio
de Rugai ou EPM-MILi.
Colnias suspeitas no MC e SS que devem ser identificadas:
MC Colnias lactose positiva e lactose negativa.
SS Colnias incolores pequenas produtoras ou no de H2S.
Recomendamos repicar ao menos 3 a 5 colnias com morfologia diferente, de cada placa, para o meio de identificao.
5. Incubar a placa semeada do caldo de enriquecimento e o meio de identificao a 35 1C por 18 a 24 horas.
6. Aps 48 horas abrir a jarra de microaerofilia e verificar se h crescimento
de colnias suspeitas de Campylobacter spp. Fazer um esfregao em uma
lmina da colnia suspeita e corar com fucsina de Ziehl (0,1%) ou safranina por 1 minuto.
Morfologia sugestiva bacilos corados em rosa, delicados, em forma de vrgula ouasa de gaivota.
7. Quando na leitura do meio de identificao houver suspeita de algum
patgeno significativo, realizar provas bioqumicas complementares (se
necessrio) e soroaglutinao.
E. coli identificar o sorogrupo a que pertence.
Salmonella spp. deve ser feita soroaglutinao.
Shigella spp. deve ser feita soroaglutinao para identificar as diferentes espcies, S. dysenteriae, S. boydii, S. sonnei e S. flexneri.
Todas as aglutinaes podem ser realizadas adicionando 0,5 mL de soluo fisiolgica diretamente do meio de identificao e seguir a recomendao do fabricante dos anti-soros. Homogeneizar bem para fazer
uma suspenso densa. A suspenso bacteriana, preparada em soluo
fisiolgica, deve ser suficientemente espessa para apresentar aspecto
leitoso. Qualquer que seja o antgeno, esse e o soro devem ser bem
misturados para formar uma suspenso homognea. Reaes de aglu-

68

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

tinao positivas ocorrem dentro de 2 minutos; reaes mais demoradas devem ser consideradas negativas.
8. Da placa semeada a partir do caldo de enriquecimento, repicar no meio
de identificao as colnias suspeitas e incubar a 35 1C por mais 18 a
24 horas.
9. Liberar o resultado das bactrias confirmadas por meio de soroaglutinao.
10. Ler os meios de identificao repicados da placa proveniente da semeadura do caldo de enriquecimento e proceder soroaglutinao quando
necessria para confirmar a identificao.
Procedimentos Gerais para o Isolamento dos principais Agentes Bacterianos de Infeco Intestinal
Microrganismo

Mecanismo de
Patogenicidade

Tcnica

Enriquecimento

Meios de cultura

Campylobacter, C.
jejuni

Invaso

Culturas
incubadas em
ambiente de
microaerofilia
42C.

No

gar p/
Campylobacter com
suplementos de
antibiticos como
o meio de Skirrow,
Campy-BAP(Blaser),
etc.

Escherichia coli
Enteropatognica, E.
coli Invasora

Enterotoxinas (LT
e ST) Invaso

24-48 h
aerobiose, 3537oC.

No

gar Mac Conkey ou


gar eosina azul de
metileno.

E. coli
enterohemorrgica
O157: H7 e outras

Verotoxinas
(toxina Shiga-like)

24-48h
aerobiose, 3537oC.

No

gar diferencial: gar


Mac Conkey sorbitol
(SMAC) ou gar Mac
Conkey

Salmonella spp.

Invaso

24-48h
aerobiose, 3537oC.

Selenito F *, Caldo
tetrationato *,
Caldo GN *.

gar SalmonellaShigella, Mac Conkey


ou gar xilose-lisinadesoxicolato (XLD) ou
gar Hektoen enterico
(HE)

Vibrio cholerae, V.
parahaemolyticus

Toxina colrica
Toxinas

24-48h
aerobiose, 3537oC.

gua peptonada
alcalina por 6-12 h.

gar TCBS, cresce em


Mac Conkey.

Yersinia
enterocolitica

Invaso

Salina glicerinada
tamponada
4-5C por trs
semanas, no
recomendado.

gar SalmonellaShigella, gar Mac


Conkey e meio
seletivo: gar
cefsulodina-irgasannovobiocina

* atualmente questiona-se a necessidade do uso de caldos de enriquecimento, ficando a critrio de cada usurio.

69

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

4.4.4

Relatrio de resultados
Com o reconhecimento do nmero crescente de agentes bacterianos causadores de diarreia, tornou-se importante a identificao especfica de micro-organismos para o qual as amostras fecais so examinadas.

incorreto emitir o resultado como no foram isolados patgenos, se


as fezes foram cultivadas somente para recuperar alguns patgenos.
Ao invs disso o relatrio deve afirmar no foram isoladas Salmonella,
Shigella e Campylobacter ou para algum outro patgeno efetivamente
pesquisado.
O protocolo dever prever tambm laudos relatando a ausncia da flora
fecal Gram negativa e a presena de quantidade significativa de micro-organismos como S. aureus, leveduras e Pseudomonas aeruginosa.
Se as amostras fecais ou as cepas isoladas forem enviadas ao Laboratrio
de Referncia para trabalho posterior, tais como pesquisa da presena de
toxina de C. difficile ou sorotipagem de cepas de Salmonella, o relatrio
para os referidos exames deve incluir o nome do laboratrio de referncia
e as provas realizadas (sorotipagem e determinao das toxinas, etc.)

4.5 Referncias Bibliogrficas


COLLEGE OF PHYSICIANS & SURGEONS OF SASKATCHEWAN. Procedures/Guidelines for the
Microbiology Laboratory Procedures Guidelines, In:. Laboratory Quality Assurance Program
1 Edition. p.44. 2010.
MURRAY P.R., BARON E.J., JORGENSEN J.H., LANDRY M.L., PFALLER M.A.In: Manual of Clinical
Microbiology, 9th ed. American Society of Microbiology; Washington, DC. 2007.
ISENBERG, H. Clinical Microbiology Procedures Handbook, American Society for
Microbiology. Washington DC. ,1992.
CUMITECH 12A. Diagnosis of Bacterial Diarrhoea. ASM Press,1992.

70

Captulo 5:
Infeces Abdominais
Lycia M. Jenn Mimica

5.1 Introduo
Infeces abdominais incluem um grupo heterogneo de condies, desde as relativamente benignas como apendicite aguda, at as associadas com alta morbidade e mortalidade como as pancreatites necrotizantes e as peritonites difusas. Tipicamente se desenvolvem no paciente de comunidade que se apresenta na emergncia com dor abdominal e manifestaes clnicas de abdmen agudo. Entretanto, essas infeces tambm
podem aparecer no paciente hospitalizado, mais comumente como uma complicao da
doena de base ou de procedimentos invasivos. A apresentao dessas ltimas infeces
frequentemente insidiosa e atpica, com morbidade e mortalidade significativas.
As infeces abdominais no paciente hospitalizado diferem das comunitrias em sua
apresentao clnica, stios envolvidos e caractersticas microbiolgicas. So tambm
associadas a maior morbidade e mortalidade. Mais do que dor abdominal aguda, a
principal manifestao clnica a disfuno de algum rgo com incio sbito. O sucesso da conduta depende de suporte hemodinmico, antibitico-terapia adequada,
e medidas de controle apropriadas situao clnica.
A evoluo das infeces abdominais definida por vrios fatores relacionados, incluindo a microbiologia, localizao anatmica, rgos envolvidos e ainda a idade
do paciente, as co-morbidades, o estado imunolgico, tratamentos prvios, e estado
nutricional do paciente.
5.1.1

Apresentao clnica e classificao


Infeces abdominais podem cursar dentro da cavidade peritoneal ou na
rea do retroperitnio, e podem ainda ser classificadas tendo como base a
estrutura anatmica envolvida.

71

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

1) Peritonite: primria, secundria, terciria e relacionada dilise peritoneal


2) Abscesso intra-abdominal localizado em:
Peritnio
Fgado
Bao
Msculo psoas
Espao retro peritoneal
3) Complicaes ps-cirrgicas
4) Infeces do trato biliar
5) Infeces pancreticas
6) Apendicite
7) Diverticulite
8) Enterocolite necrotizante
9) Tiflite
10) Megacolon txico
As infeces da cavidade peritoneal provocam inflamao do peritnio, resultando em peritonite primria, secundria ou terciria. Dependendo do
grau de comprometimento, a peritonite pode ser caracterizada como localizada (abscesso intraperitoneal) ou difusa.
Apendicite e diverticulite so as causas mais comuns de abscesso localizado,
e as perfuraes intestinais de peritonite difusa. O risco de mortalidade est
relacionado diretamente extenso da disfuno do rgo comprometido.
A peritonite primria se desenvolve espontaneamente, mais comum em
pacientes cirrticos, por translocao bacteriana do lmen intestinal para a
cavidade peritoneal, facilitada pela baixa atividade antimicrobiana do lquido asctico. O diagnstico feito pela aspirao e cultura do lquido asctico.
Em pacientes hospitalizados, os cocos Gram-positivos (incluindo o MRSA)
so os agentes predominantes.
A peritonite secundria acontece como consequncia de quebra de barreira
do trato gastrointestinal, como perfurao do estmago ou duodeno por
lcera, cirurgias, apendicites ou diverticulites, e outros.
A peritonite terciria a que acontece at 48 horas aps a aparente boa resposta ao tratamento da peritonite bacteriana (primria ou secundria); mais
frequente em pacientes graves, de unidades de tratamento intensivo. Por esse
motivo, sua flora microbiana especial: Staphylococcus coagulase negativos,
Enterococcus, Candida, Enterobacter e Pseudomonas, ou seja, patgenos tpicos

72

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

de origem hospitalar. Com alta taxa de mortalidade (acima de 50%), atribuda ao comprometimento imunolgico desse grupo de doentes.
Com relao s infeces retroperitoniais, a pancreatite necrotizante leva
desde a abscessos, at infeces disseminadas.
As bactrias isoladas desses quadros frequentemente pertencem flora microbiana local, com exceo de infeces ps-procedimentos onde mais
comum a identificao de agentes com caractersticas de flora microbiana
hospitalar.
5.1.2

Agente etiolgicos
Infeces intra-abdominais (peritonite ps-trauma de vsceras ocas): Enterobactrias (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter
spp.), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp.,
anaerbios (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Veillonella spp., Peptostreptococcus spp., Propionibacterium spp.).
Abscesso intra-abdominal: incluindo apendicite, diverticulite. As mesmas
bactrias do item anterior, e ainda: Clostridium spp., Eubacterium spp.,
Streptococcus pyogenes e outros Streptococcus.
Peritonite Bacteriana Primria: Enterobactrias (2/3), Streptococcus pneumoniae (15%), enterococos (6-10%) e anaerbios < 1%.
Peritonite associada dilise peritoneal: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativos, Pseudomonas aeruginosa, enterobactrias e
20% com cultura negativa.
Infeces hepticas, incluindo abscessos: Streptococcus spp., Escherichia
coli, Proteus spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Bacteroides
spp., Enterococcus spp., Entamoeba histolytica, Leishmania donovani (kalazar), Microsporidia.
Granuloma heptico: Mycobacterium tuberculosis, outras micobactrias,
Brucella spp., Histoplasma capsulatum, Coxiella burnetii, Treponema pallidum (sfilis secundria), Echinococcus, Schistosoma, Citomegalovrus, vrus
Epstein-Barr. Pacientes da Amrica do Norte ou outros continentes, pode-se incluir a Francisella tularensis e Coccidioides immitis.
Infeces pancreticas: Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Candida spp., Pseudomonas spp. e outros bacilos Gram-negativos no fermentadores da glicose, Streptococcus
spp., Torulopsis glabrata, Haemophilus spp., Corynebacterium spp., Serratia
marcescens.
Abscesso esplnico: os anteriores, e ainda Salmonella spp., Shigella spp.,
Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Propionibacterium spp., Clostridium

73

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

spp., Fusobacterium spp., Aspergillus sp., Leishmania donovani, Microsporidia.


5.1.3

Coleta e transporte / armazenamento das amostras


Essas amostras so habitualmente colhidas atravs de procedimentos invasivos: punes, laparoscopia ou durante ato cirrgico. Devero ser observados
cuidados de assepsia para que a amostra coletada no seja contaminada. A
secreo ou lquidos (peritoneal, asctico) sero aspirados com o auxlio de
agulha/seringa estreis, colocados em frasco com meio de transporte para
anaerbios facultativos e estritos (caldo de tioglicolato) e encaminhados ao
laboratrio de microbiologia no mximo em 2 horas. Se houver coleta de
fragmento de tecido, esse dever ser levado imediatamente se houver solicitao de cultura quantitativa. Se no, poder ser tambm includo em tioglicolato para transporte.

5.1.4

Processamento das amostras


No laboratrio de microbiologia, essas amostras sero processadas nas seguintes etapas:
1. Avaliao da qualidade do material encaminhado: identificao adequada, frasco ou meio de transporte correto, volume da amostra suficiente
para os testes requeridos, data e horrio da coleta.
2. Realizar colorao de Gram do esfregao do material em lmina: sero observados forma, colorao e agrupamento dos micro-organismos, alm
da presena de clulas (leuccitos ntegros ou degenerados, incluses
bacterianas, e outros). Se houver suspeita de micro-organismos lcool-cido resistentes, preparar tambm lminas para colorao de Ziehl Neelsen e auramina, e na suspeita de fungos, preparao de azul de lactofenol ou de algodo e calcofluor.
3. Proceder semeadura em meios adequados:
Meios de cultura para bactrias aerbias:
gar sangue e gar Mac Conkey : incubar a 35C durante 18 a 24 horas; verificar crescimento bacteriano em ambas as placas; se negativo,
incubar mais 24 horas; se positivo, identificar o(s) micro-organismo(s).
gar chocolate suplementado: incubar a 35C em jarra com 5% CO2
durante 18 a 24 horas, verificando o crescimento bacteriano; se negativo, reincubar por mais 24 horas; se positivo, proceder identificao
do micro-organismo.
Meios de cultura para bactrias anaerbias estritas:
gar infuso de crebro corao ou gar Brucella acrescidos de vitamina K e hemina: incubar a 35C em jarra com gerador de anaerobiose durante 48 horas; verificar crescimento; se negativo, repicar

74

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

a amostra do tioglicolato em meio suplementado com hemina e


vitamina K a cada 48 h at completar 7 dias; se positivo, proceder
identificao da bactria.
O material pode ser semeado paralelamente em meio seletivo e enriquecido para anaerbios como o gar sangue com hemcias rompidas, adicionado de Kanamicina e Vancomicina (LKV) seletivo para
Bacteroides e Prevotella.
Se houver suspeita clnica de micobactrias, semear tambm em meios
especiais (Lowenstein Jensen ou Middlebrook); aguardar 60 dias para
reportar a cultura como negativa.
Se houver suspeita clnica de fungos, semear tambm em gar Sabouraud glicose; incubar a temperatura ambiente durante quatro semanas.

Aps identificao do agente, devem ser realizados os testes de susceptibilidade, seguindo os padres do CLSI (Committee for Laboratory Standards
Institute) vigentes para grupo de patgenos: enterobactrias, Staphylococcus, Streptococcus, no fermentadores, anaerbios, fungos e se necessrio,
at micobactrias.
O resultado da cultura e do teste de susceptibilidade devem ser analisados
e reportados com critrio, tentando minimizar o risco de informar ao responsvel pelo tratamento do paciente resultado de contaminao ou flora
normal, o que ocorre principalmente quando existe um grande nmero de
bactrias de vrias espcies nos stios de infeco envolvidos na etiologia
das infeces abdominais.

5.2 Referncias Bibliogrficas


BARON, E.J., FINEGOLD, S.M. Bailey & Scotts Diagnostic Microbiology. 12th Ed., CV Mosby, St.
Louis, 2007.
ISENBERG, H.D. Clinical Microbiology Proceduces Handbook, American Society for
Microbiology, Washington, DC, 1998.
ISENBERG, H.D. Essential Procedures for Clinical Microbiology, 2nd edition AmericanSociety
for Microbiology, Washington, DC, 2004.
KONEMAN, W.E., ALLEN, D.S., JANDA, M.W., SCHRECKENBERGER C.P. AND WINN JR., C.W.
Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology, 6th Ed., Lippincott, Philadelphia, 2006.
MANDELL G.L., BENNETT, J.E., DOLIN, R. Principles and Practices of Infectious Diseases, 6th
Ed., Churchill Livingstone, New York, 2005.

75

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

MARSHALL, J.C. Intra-abdominal Infections. Microbes and Infection 6 (2004) 1015-1025.


MILLER, J.M. A Guide to Specimen Management in Clinical Microbiology. 3rd edition.
American Society for Microbiology, Washington, DC, 2004.
MURRAY, P.R., BARON, E.J., PFALLER, M.A., TENOVER, F.C., YOLKEN R.H. Manual of Clinical
Microbiology, 8th Ed., American Society for Microbiology, Washington, DC, 2003.
SHULMAN, S.T., PHAIR, J.P., PETERSON, L.R., WARREN, J.R. The Biological and Clinical Basis of
Infectious Diseases, 5th Ed., Saunders, Philadelphia, 1997.
THOMPSON, A.E., MARSHALL J.C., OPAL S.M. Intraabdominal Infections in Infants and
Children: descriptions and definitions. Pedietr. Crit. Care med. 2005; 6 (suppl) S30-S35.

76

Captulo 6:
Infeces do Sistema Nervoso Central
Antonia M. O. Machado
Carlos Emlio Levy

6.1 Introduo
O Sistema Nervoso Central (SNC) compreende o crebro e a medula, envolvendo ainda meninges, vasos sanguneos, nervos cranianos e espinhais.
6.1.1

Principais processos infecciosos que comprometem o SNC


Meningite aguda
Meningite crnica
Encefalite, mielite e neurite
Abscesso cerebral
Empiema subdural, abscesso epidural e flebite intracraniana supurativa
Infeces associadas a procedimentos invasivos e dispositivos implantados no SNC

6.1.2

Natureza dos processos infecciosos do SNC


Bactrias
Vrus
Fungos
Protozorios

6.1.3

Via de acesso dos agentes infecciosos ao SNC


Via hematognica (principal)
Via direta, atravs de trauma e procedimentos invasivos (cirrgicos)
Por contiguidade (rinofaringe, mediastino posterior, espao retroperitonial, etc.)
Ascenso de vrus por nervos perifricos

77

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

6.1.4

Principais causas de meningite aguda infecciosa


Bacteriana: S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, Enterobactrias,
Streptococcus agalactiae (grupo B), Listeria monocytogenes, Staphylococcus spp., M. tuberculosis
Meningite por outros agentes ou no determinada
Foco supurativo para-menngeo (abscesso cerebral, sinusite paranasal,
empiema subdural, abscesso epidural, etc.)
Espiroquetas: T. pallidum, Borrelia burgdorferi (doena de Lyme, Leptospira spp.)
Rickettsias
Protozorios: Naegleria fowleri, Strongiloides stercoralis
Vrus: Echovirus e Coxackievirus, Sarampo, Arbovrus, Herpesvrus, Coriomeningite linfoctica, HIV, Adenovrus, Poliovrus
Fungos: Cryptococcus spp., Candida spp., Histoplasma capsulatum, Aspergillus spp. e outros fungos filamentososos oportunistas
Pneumocistis carinii e Paracoccidioides brasiliensis

Causas mais frequentes de meningite infecciosa crnica


Meninges
tuberculose
cryptococose
histoplasmose
candidase
sfilis
brucelose

Leses Focais
actinomicose
blastomicose
cisticercose
aspergilose
nocardiose
esquistossomose
toxoplasmose

Encefalite
citomegalovrus
enterovrus
sarampo
outras encefalites a vrus

Causas mais frequentes de encefalomielite


Vrus (mais importante)

78

Enterovrus e herpes-vrus

Riquetsias

Doena de Lyme

Bacteriana

Mycoplasma spp., brucelose, listeriose e erlichiose, endocardite bacteriana


subaguda, sfilis e leptospirose, tuberculose, Nocardia e Actinomicose

Fngica

Criptococose, histoplasmose, Pneumocystis carinii

Amebas

Naegleria e Acanthamoeba

Protozorios

Toxoplasma, plasmodium, tripanosomase

Outras

Doena de Behet, Doena da arranhadura do gato

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

Principais agentes etiolgicos do Abscesso Cerebral


Streptococcus spp. (viridans)

60-70%

Bacteroides spp.

20-40%

Enterobactrias

23-33%

Staphylococcus aureus

10-15%

Fungos

10-15%

S. pneumoniae

<1%

H. influenzae

<1%

Nocardia spp., Listeria spp.

<1%

Protozorios e helmintos

<1%

Em populaes de pacientes imunocomprometidos e distribuies regionais


podem evidenciar predomnio diferente dos seguintes agentes etiolgicos:

Bactrias: M. tuberculosis e Nocardia spp.


Fungos: Aspergillus spp., Candida spp., Cryptococcus spp. e outros fungos
oportunistas.
Parasitas: estrongiloidase, Entamoeba histolytica, cisticercose e toxoplasmose.

6.2 Dados epidemiolgicos e etiologia de processos infecciosos do SNC


As frequncias relativas com que as diferentes espcies bacterianas e fungos causam
meningite comunitria depende da faixa etria.

Perodo neonatal S.agalactiae (Grupo B), E. coli (antgeno K1) e Listeria monocytogenes.
< 2 anos S.pneumoniae e N.meningitidis.
2 a 18 anos N.meningitidis.
> 18 anos S.pneumoniae.

A Listeria monocytogenes responsvel por 8% dos casos gerais, sendo mais frequentes no perodo neonatal e em indivduos > 60 anos.
O nmero de casos de meningite pelo Haemophilus influenzaea sofreu uma reduo
de 94% aps a introduo da vacina conjugada de polissacardeo-protena para esse
agente.

79

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

Em pacientes imunocomprometidos alta a frequncia de Cryptococcus neoformans.

Infeco Relacionada Assistncia Sade


Enterobactrias, Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., Candida spp., Staphylococcus
spp.
Outros Dados Epidemiolgicos
Surtos epidmicos

80

Meningococo, vrus, especialmente enterovirus

Nadar em lagoas

Amebas (protozorios), Aeromonas spp.

Contato com hamster, ratos e animais


silvestres

Coriomeningite linfoctica, Pasteurella spp.

Inundaes

Leptospirose

Contato com pombos, cavernas

Criptococose, histoplasmose

Priso, AIDS

Tuberculose

Meningite recurrente

Pneumococo

Infeco do trato respiratrio superior

Vrus, hemfilos, pneumococo, meningococo

Associado pneumonia comunitria

Pneumococo, hemfilos

Associado sinusite e otite

Pneumococo, Haemophilus, anaerbios

Associado celulite

Streptococcus spp., Staphylococcus spp.

Abscesso cerebral

Anaerbios (Actinomyces spp. e outros), Nocardia spp.

Trauma craniano

Fechado pneumococo, Gram-negativos Aberto Gramnegativos, Staphylococcus spp.

Fstula liqurica (otorria ou rinorria)

Pneumococo, Gram-negativos, Staphylococcus spp.,


Haemophilus influenzae

Diabetes

Pneumococo, Gram-negativos, Staphylococcus spp.,


Cryptococcus spp.

Alcoolismo e esplenectomia

Pneumococo

Endocardite bacteriana

Streptococcus spp. e outros Gram-positivos

Petquias e rash cutneo

Meningococo, sarampo, echovrus, leptospirose

Prtese em SNC

S. Epidermidis, S. aureus e outros gram-positivos, Acinetobacter


spp., Pseudomonas spp., enterobactrias

Leucemia, linfoma, corticoterapia

Pneumococo, Gram-negativos, Cryptococcus spp., M.


tuberculosis

AIDS e imunossupresso severa


(transplantes)

Cryptococcus spp., M. tuberculosis, Aspergillus spp. e outros


fungos filamentosos, Pneumocistis carinii

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

Fatores Predisponentes e Etiologia de Abscesso Cerebral


Otite mdia e mastoidite

Estreptococos aerbios e anaerbios, Bacteroides


fragilis, Enterobacterias

Sinusite frontoetmoidal e sinusite esfenoidal

Streptococcus spp., Bacteroides spp., Enterobactrias, S.


aureus, Haemophilus spp.

Sepse dental

Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Streptococcus


spp.

Trauma craniano penetrante infeco pscirurgica

Staphylococcus spp., Streptococcus spp.,


Enterobactrias, Clostridium spp.

Doena cardaca congnita

Streptococcus spp., H. influenzae

Abscesso pulmonar, empiema e bronquiectasia

Fusobacterium spp., Actinomyces spp., Bacteroides spp.,


Streptococcus spp., Nocardia spp.

Endocardite bacteriana

Staphylococcus aureus, Streptoccoccus spp.

Paciente imunocomprometido

Toxoplasma gondii, Fungos, Enterobactrias, Nocardia


spp.

6.3 Diagnstico laboratorial


6.3.1

Dados laboratoriais relevantes


Esfregao do sedimento corado pelo Gram pode revelar a etiologia: bacteriana, fngica (fungos leveduriformes ou filamentosos), tendo uma sensibilidade de 60 a 90% e especificidade prxima de 100% quando realizada por profissionais bem treinados, principalmente quando se trata de
pneumococo, meningococo e Haemophilus spp.
A positividade depende da concentrao bacteriana, variando de 25%
quando a concentrao de UFC (unidades formadoras de colonias) for 103
ou menos, at 97% quando a concentrao for igual ou superior a 105
UFC. A cultura do LCR revela o agente etiolgico em at 90% dos casos de
meningite bacteriana.
A positividade do Gram tambm varia conforme o agente etiolgico, sendo de 90% para o pneumococo, 86% para o hemfilos, 75% para o meningococo, menos de 50% para Listeria monocytogenes e 50% para outros
Gram-negativos. A colorao de Gram no cora bactrias como os micoplasmas e, evidentemente, no detecta os vrus.
Chances de se obter informaes sobre a etiologia pelo Gram ou pela cultura se reduzem a menos de 50% quando h uso prvio de antimicrobianos, podendo o LCR ficar estril em 90-100% dos casos aps 24 a 36 horas
de antibitico-terapia adequada.
Tinta da china e calcofluor: detecta Cryptococcus ou presena de movimentos amebides (amebas).
81

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

6.3.2

Esfregaos corados pelo mtodo de Ziehl Neelsen e auramina: so utilizados para a deteco de bacilo lcool/cido resistentes (BAAR).
Aglutinao com partculas de ltex (sensibilidade de 70 a 90%): existem
testes disponveis para detectar meningococo (A e C), hemfilos tipo B,
pneumococo (polivalente), Streptococcus do grupo B, E. coli K1 e Cryptococcus spp. Alguns kits no incluem o meningococo B ou podem ter uma
sensibilidade inferior para esse antgeno. Existem tambm testes baseados em co-aglutinao de Staphylococcus, que tem uma sensibilidade um
pouco inferior aglutinao pelo ltex. Esses testes vm sendo cada vez
menos utilizados pelo elevado custo.
Teste do Limulus pode ser utilizado para detectar endotoxina de bactrias
Gram negativas, tendo alta sensibilidade e especificidade para concentraes 103 UFC/mL mas uma metodologia raramente utilizada.
Cultura em gar chocolate pode confirmar a etiologia bacteriana e permitir o estudo das sensibilidades aos antimicrobianos.
Os vrus podem ser pesquisados por mtodos diretos ou cultura para vrus com tipagem. A pesquisa monoclonal e o PCR representam os mtodos de maior praticidade, especificidade e sensibilidade que se dispe na
atualidade.

Processamento de amostras LCR


Devido importncia vital do SNC, e, portanto, a gravidade do quadro clnico que acompanha a maioria das doenas e a urgncia do diagnstico em
uma rea topogrfica estril, a eficincia um aspecto crtico (rapidez, testes
adequados e cuidados para evitar contaminao). Coletar o LCR antes de iniciar a antibitico-terapia a regra.
LCR deve ter mxima prioridade devendo ser processado imediatamente.
Avalie e anote o volume e o aspecto do LCR.
LCR por puno lombar ou de reservatrio de prteses (vide tcnica para
coleta de LCR).
Coletar o segundo tubo, obtendo idealmente os seguintes volumes considerando a necessidade das diferentes culturas:

82

1 a 2 mL para o Gram, pesquisa de antgeno e cultura para bactrias aerbias. Para cultura o Liquor pode ser inoculado diretamente no meio, colocando de 5 a 10 gotas diretamente no tubo com gar chocolate durante a
puno, previamente aquecidos a 35oC, preparados h menos de 30 dias.
Caso haja suspeita de bactria anaerbia inocular em caldo de tioglicolato.

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

2 mL para exame direto e cultura para fungos.


Para micobacterias so necessrios 2ml (para colorao de Ziehl e cultura para micobactrias).
2-3 mL para provas virolgicas.

Obs.: O lquor dever ser coletado em tubo estril e transportado para o laboratrio em at 2 horas, em temperatura ambiente. No refrigerar.
6.3.3

Exame microscpico do lquor


Se o lquor estiver turvo ou com volume 1ml no centrifugar, mas se estiver lmpido ou volume 1 mL centrifugar em tubo cnico (2.500 a 3.000
rpm, por 15 a 20 minutos).
O sobrenadante ser para realizar a prova do ltex.
O sedimento ser utilizado para a microscopia. Esfregaos corado pelo
Gram Ziehl-Neelsen e tinta da china,

6.3.4

Cultura
Inocular o lquor em gar chocolate e gar sangue.
Incubar em 5 a 10% de CO2, 35-36C.
Fazer a 1 leitura em 24 horas, se positiva fazer identificao e o teste de
suscetibilidade aos antimicrobianos (seguindo as normas do CLSI).
Se a cultura estiver negativa reincubar e fazer leituras diria at completar
72 horas.
Se positivo informar o mdico imediatamente.
Obs.: importante realizar a hemocultura em casos mais graves, pois a bacteriemia demonstrvel em at 50% dos casos de meningite pelo meningococo ou pneumococo.

6.3.5

Exame citolgico do Lquor


A contagem normal de leuccitos no lquor < a 5 clulas /mm3, todas
mononucleares.
Na meningite bacteriana est aumentada com predomnio inicial de polimorfonucleares (>80%), podendo aparecer subsequente linfcitos. Quando h uma contagem muito alta, importante atentar para a possibilidade de ruptura intraventricular de abscesso cerebral.
A meningite causada pela M.tuberculosis caracteristicamente produz
pleiocitose linfoctica.
Glicose: valores < 30mg/dl ou menos que 50% dos nveis sricos, em 50%
dos pacientes, sugerem meningite bacteriana, fngica ou por micobacterias.

83

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

Protenas: valores > 100mg/dl, sendo que elevaes extremas podem sugerir bloqueios subaracnide secundrios principalmente s meningites
crnicas.

6.3.6

Pesquisa de antgenos
A pesquisa direta de antgeno pode antecipar o diagnstico de meningite
bacteriana em vrias horas.
A sensibilidade do teste de aglutinao do ltex pode chegar a 90% para
a deteco dos agentes mais prevalentes nas meningites.
Em caso de antibitico-terapia prvia ou demora no transporte, onde poder ocorrer alteraes morfolgicas ou na viabilidade das clulas bacteriana a utilizao do teste de grande utilidade.
Como o teste detecta polissacardeos em suspenso usa-se o sobrenadante para realizar a prova. Alguns testes, para aumentar a sensibilidade
do teste, solicitam a colocao da amostra em banho maria fervente por
5 minutos. Consulte e siga sempre as orientaes do produto adquirido,
principalmente quanto ao padro de aglutinao e o tempo da reao.

6.3.7

Processamento de amostras Abcesso cerebral


Abscesso Cerebral
O abscesso cerebral um distrbio que corresponde apenas a 2% das leses expansivas intracranianas, mas geralmente progridem rapidamente e
frequentemente afetam as estruturas menngeas.

Obter o material por puno e aspirao, mantendo-o na seringa para ser


enviado ao laboratrio. Como a participao de anaerbios importante,
o material deve ser colhido em frascos com vcuo ou na prpria seringa.
Manipular material de SNC com luvas, evitar aerossol e encaminhar o
mais rpido possvel ao laboratrio. Amostras para virologia devem ser
encaminhadas ao laboratrio rapidamente temperatura ambiente. As
pesquisas monoclonais de vrus exigem que as clulas estejam ntegras.
Apenas material para investigaes futuras e pesquisas por mtodos moleculares de agentes RNA deve ser obrigatoriamente conservado entre
-20 a -70oC.

Amostras de aspirado de abscesso e de material obtido em cirurgia ou em


necropsia
Semear em placa de gar chocolate e incubar em jarra com vela a 35oC.
Semear em placa com gar brucella e suplementos hemina e vitamina K
para cultura de anaerbios em jarra apropriada com gerador de anaerobiose a 35oC.
84

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

6.3.8

Semear em placa de gar sangue em estufa a 35oC.


Semear em tubo de caldo tioglicolato a 35oC.
Fazer esfregao, fixar e corar pelo Gram. Reservar o resto do material.

Etiologia
Os micro-organismos patognicos variam muito dependendo da circunstncia clnica
Os mais frequentemente isolados so os estreptococos aerbios e microaerfilos e os anaerbios gram-negativos, como o Bacterides e a Prevotella
spp. Menos isolados so os aerbios gram-negativos e os Staphylococcus
spp. Actinomyces, Nocardia e Cndida, apesar de menos frequentes, tambm podem ser isolados. Podem ocorrer culturas mistas, isto com mais de
um agente e podendo em at 30% dos casos a cultura ser negativa.
Fungos: leveduriformes ou dimrficos
Cndida exame direto com Lactofenol e semear em gar Sabouraud
dextrose (ASD)
Cryptococcus spp. tinta da china para melhor caracterizao; semear em
BHI gar
Histoplasma capsulatum semear em BHI, gar glutamina
Filamentosos e oportunistas em geral semear em ASD

85

Captulo 7:
Infeces Sistmicas
Maria Rita Elmor de Araujo

7.1 Introduo
Bacteremia o termo que designa a indicao da presena de micro-organismos viveis na corrente sangunea. um fenmeno de grande relevncia diagnstica, pois
frequentemente est associado a um aumento considervel nas taxas de morbidade
e mortalidade, alm de representar uma das mais significativas complicaes no processo infeccioso, o que torna a hemocultura um exame de importante valor preditivo
de infeco.
A maioria dos episdios spticos tem origem hospitalar e com certa frequncia envolvem micro-organismos que apresentam grande resistncia aos antimicrobianos,
estando associados a taxas de mortalidade com tendncia a serem superiores s dos
episdios que ocorrem na comunidade (38).
Nesse contexto, o laboratrio clnico tem um papel extremamente importante no
manejo de pacientes com bacteremia, uma vez que a hemocultura positiva para
micro-organismos patognicos um indicador altamente especfico de Infeco da
Corrente Sangunea (ICS), permitindo que a identificao do agente e o antibiograma auxiliem na orientao da terapia antimicrobiana, cuja aplicao precoce tem demonstrado reduo significativa na mortalidade (10,11).
A bacteremia primria assim denominada por ter origem no prprio sistema circulatrio ou pela entrada direta de micro-organismos na corrente sangunea, atravs de
agulhas, infuses contaminadas, cateteres ou outros dispositivos vasculares.

87

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A bacteremia secundria ocorre atravs de drenagem de pequenos vasos sanguneos


ou linfticos, seguindo para a corrente circulatria como consequncia de um foco de
infeco definido em outro stio do organismo.
As fontes mais comuns de ICS em geral (incluindo de origem comunitria e hospitalar) so: dispositivos intravasculares (19%), trato geniturinrio (17%), trato respiratrio (12%), intestino e peritnio (5%), pele (5%), trato biliar (4%), abscesso intra-abdominal (3%), outros stios (8%) e de stios desconhecidos (27%) (1).
Conceitualmente, as bacteremias se classificam em transitria, intermitente, contnua ou de escape.
A do tipo transitria, que em geral rpida (com durao que pode variar de alguns
minutos a poucas horas), a mais comum, e ocorre aps a manipulao de algum
tecido infectado como em casos de abscessos, furnculos e celulites; durante algum
procedimento cirrgico envolvendo tecidos contaminados ou colonizados como em
procedimentos dentrios; manipulaes geniturinrias como cistoscopia, cateterizao ou dilatao uretral; abortamento ou endoscopias digestivas; e cirurgias que envolvem reas contaminadas, como resseco transuretral de prstata, histerectomia
vaginal e debridamento de queimaduras. Este tipo de bacteremia tambm ocorre em
algumas infeces agudas, localizadas ou sistmicas, como pneumonias, meningites,
artrites spticas e osteomielites (2).
J quando a bacteremia se manifesta em intervalos variveis de tempo (com o mesmo micro-organismo) denominada de intermitente. Geralmente este tipo ocorre
em processos infecciosos relacionados a abscessos intra-abdominais, plvicos, perinefrticos, hepticos, prostticos e outros, configurando assim causas frequentes de
febre de origem indeterminada.
A bacteremia contnua caracterstica da endocardite infecciosa aguda e subaguda
e de outras infeces endovasculares. Este padro tambm encontrado nas primeiras semanas da febre tifide e na brucelose (8).
A bacteremia de escape (breakthrough) ocorre mesmo enquanto o paciente esteja
recebendo antibioticoterapia sistmica apropriada (germe sensvel). Quando se d
no incio da teraputica, geralmente deve-se a concentraes insuficientes do antimicrobiano atingidas na corrente sangunea ( interessante lembrar que nas estafilococcias comum haver escape nos primeiros dias de tratamento, mesmo sob
condies adequadas de antibioticoterapia). J os episdios de escape que ocorrem
tardiamente geralmente se do por drenagem inadequada do foco infeccioso ou por
debilidade das defesas do hospedeiro (9).

88

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

Na maioria das vezes, as bacteremias so causadas por um nico micro-organismo.


Contudo, em algumas situaes, caracterizam-se por etiologia polimicrobiana.
O termo sepse refere-se condio pela qual a resposta do organismo ao agente
infeccioso se manifesta, por meio de sinais e sintomas da doena, como a sndrome
da resposta inflamatria sistmica, independentemente da presena ou no de hemocultura positiva.
A deteco de bacteremia ou fungemia pode remeter a uma falha nas defesas do
hospedeiro em localizar e neutralizar determinada infeco em seu foco inicial, ou
eventual insucesso na remoo ou drenagem de determinado foco infeccioso. No
paciente imunocompetente, geralmente as defesas naturais respondem prontamente presena de micro-organismos estranhos. Essa eliminao pode ser menos eficiente quando se trata de micro-organismos encapsulados ou mais eficaz quando
o paciente j apresenta anticorpos contra o organismo infectante. H situaes determinadas em que essa eliminao menos efetiva, como nos casos de infeces a
partir de focos intravasculares, na presena de dispositivos invasivos (pela formao
de biofilme) ou em endocardites.
As condies que predispem um paciente ao quadro de bacteremia ou fungemia incluem a idade, doenas de base, medicamentos (corticides, quimioterpicos, drogas
citotxicas) e alguns procedimentos mdicos invasivos (cateteres e procedimentos
endoscpicos). O risco maior nas faixas etrias extremas e nos pacientes portadores
de doenas hematolgicas, neoplasias, diabetes mellitus, insuficincia renal em dilise, cirrose heptica, imunodepresso e grandes queimaduras. Alguns procedimentos
cirrgicos so tambm predisponentes, particularmente os do trato geniturinrio e
gastrointestinal (1).

7.2 Coleta de hemoculturas


7.2.1

Indicao clnica
Idealmente, a coleta deve ser feita antes do incio da antibioticoterapia de
pacientes que configurem quadro clnico sugestivo de infeco e suficiente
para serem submetidos internao e que apresentem febre (> 38C) ou
hipotermia (< 36C), leucocitose (> 10.000/mm3, especialmente com desvio
esquerda) ou granulocitopenia absoluta (< 1000 leuccitos/mm3).
Em crianas pequenas com quadro de queda do estado geral sem explicao, e em idosos, principalmente acompanhado de mal estar, mialgia ou sinais de acidente vascular cerebral devem ser investigados.

89

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Nos casos em que houver suspeita de foco de infeco provvel, desejvel


tambm a coleta de materiais representativos dos outros stios (por exemplo: liquor, urina, fezes, secrees, abscessos etc.).
7.2.2

Nmero de amostras
Para maior clareza, definimos neste documento que a coleta de uma amostra de hemocultura corresponde a uma puno. Cada puno corresponde
a dois frascos para adultos ou um frasco para pacientes peditricos at 13 kg
(Tabela 2).
Baseado em dados que se referem positividade cumulativa de hemoculturas e coletadas durante episdios spticos comprovados, recomenda-se
coletar no mnimo duas at quatro amostras por episdio infeccioso, o que
permite o isolamento do agente bacteriano ou fngico em mais de 95% dos
eventos. Estudos de dcadas anteriores indicaram que ao se obter somente
uma hemocultura, havia cerca de 80 a 90% de chance de recuperao, em
duas amostras aumentaria significativamente para > 88% e em trs amostras
em at > 99% de recuperao (39,40). J estudos mais recentes tm mostrado que as chances de recuperao com somente uma amostra fica em torno
de 70%, duas amostras em torno de 80 a 90%, trs amostras entre 96 a 98 %
e quatro amostras >99%, desafiando-se os conceitos tradicionais de que 2 a
3 amostras eram suficientes, sugerindo que podem ser necessrias de 3 a 4
amostras para tima recuperao dos agentes (17,35).
Acredita-se que possveis explicaes para esse fato sejam que com as metodologias atuais mais sensveis, tornou-se possvel a deteco de baixos nveis
de bacteremia com mais pacientes em uso prvio de antimicrobianos e talvez pela diferena metodolgica de anlise dos estudos (2).
Concluindo, o nmero de amostras deve ser de no mnimo 2 e no mximo 4
mostras por episdio infeccioso. Um maior nmero de amostras traz pouco
benefcio, aumentando os custos, trabalho e risco de provocar anemia, sem
aumento significativo da positividade (2).
Tal amostragem tambm representa o volume de sangue adequado para o
isolamento, e permite auxiliar na interpretao do resultado, de acordo com
o nmero de amostras positivas dentre as coletadas para indicar provvel
contaminante ou bacteremia verdadeira.
O nmero de hemoculturas positivas em funo do nmero total de amostras coletadas (punes em diferentes stios) uma ferramenta muito til
para interpretao do significado clnico, pois ao contrrio dos casos de pa-

90

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

cientes com bacteremias verdadeiras, os contaminantes geralmente crescem somente em uma amostra (quando duas ou mais so obtidas). Portanto,
a coleta de uma amostra nica deve ser inibida, j que um nmero substancial de bacteremias pode no ser detectado e impossibilita a discriminao
de possveis contaminantes(2,17,35).
A poltica do laboratrio associada aos protocolos mdicos da instituio
deve estar apta a criar mecanismos para desencorajar a coleta de amostra
nica e instituir ou garantir a coleta de ao menos duas amostras de hemoculturas por episdio infeccioso (com exceo de pacientes peditricos de
baixo peso ou com outras limitaes), de acordo a viabilidade local.
7.2.3

Hora, intervalos e local de coleta


De forma prtica, a coleta deve ser indicada precocemente ao incio dos sintomas de infeco e antes do incio da antibioticoterapia. Se o paciente estiver em vigncia de antimicrobianos, as hemoculturas devem ser obtidas
imediatamente antes da administrao da prxima dose (vale). Preferencialmente so coletadas por puno venosa, to logo se inicie o aumento de
temperatura do paciente. A coleta de sangue arterial no est associada com
aumento da sensibilidade e no recomendada, em princpio.
O uso de antitrmicos no interfere nos resultados de hemoculturas.
Cada amostra deve ser coletada de punes separadas e de stios anatmicos diferentes. Vrios frascos com sangue de uma mesma puno so considerados uma mesma amostra ou cultura de sangue (2).
Poucos estudos avaliam sistematicamente a hora e o intervalo timo entre
amostras sucessivas. Estudos experimentais mostraram que, aps um influxo
de bactrias na corrente sangunea, ocorre um tempo de latncia de aproximadamente uma hora at que ocorram sintomaticamente calafrios seguidos
de febre (13).
Alguns autores classicamente recomendam a coleta de amostras em intervalos arbitrrios de 30 a 60 minutos. No entanto, Thomson e col. observaram
que no h diferenas significativas entre os ndices de positividade de hemoculturas obtidas em diferentes tempos em relao ao pico febril (14) e Li
e col. demonstraram que no h diferenas na recuperao de hemoculturas
num perodo de 24 horas quando obtidas simultaneamente ou em intervalos separados (15).

91

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O estado clnico do paciente que vai determinar o momento e o intervalo


entre as coletas (Tabela 1). Em geral, nas infeces agudas, recomenda-se a
coleta de duas a trs amostras (dois frascos por puno/amostra) em curto espao de tempo, ou seja, sequenciais ou dentro de 1 hora. A coleta de
hemoculturas em intervalos maiores de 1 a 2 horas entre as amostras pode
ser recomendada para monitorar ou documentar bacteremia contnua em
pacientes com suspeita de endocardite ou infeco endovascular associada
a dispositivos invasivos (ex.: cateter vascular) (16).
As hemoculturas, preferencialmente, no devem ser coletadas a partir de cateter, exceto para diagnstico de infeco relacionada ao dispositivo. Neste
caso, a amostra obtida atravs do cateter deve ser sempre acompanhada por
uma ou duas amostras de veia perifrica, de forma sequencial ou concomitante, identificando corretamente as amostras quanto ao local de puno.
As respectivas coletas devem ser representadas por um mesmo volume de
sangue, para que sejam comparveis quanto ao tempo de positividade (7),
quando este dado for disponvel por metodologia automatizada.
Tabela 1 Recomendaes para coleta de hemoculturas em diferentes condies ou sndromes infecciosas
Condio ou Sndrome infecciosa
Suspeita de bacteremia ou fungemia primria ou
secundria (endocardite, meningite, osteomielite,
artrite, pneumonia etc.)

Obter 2-3 amostras, uma aps a outra, de diferentes


stios anatmicos, logo aps o incio dos sintomas

Febre de origem indeterminada (ex. abscessos


ocultos, febre tifide, brucelose ou outra sndrome
infecciosa no diagnosticada)

Obter 2-3 amostras, uma aps a outra, de diferentes


stios anatmicos, inicialmente. Se negativas nas
primeiras 24-48h de incubao, obter mais duas
amostras, uma aps a outra, de diferentes stios
anatmicos

Suspeita de bacteremia ou fungemia com


hemoculturas persistentemente negativas

Considerar mtodos alternativos de hemoculturas,


especficos para aumentar a recuperao de
micobactrias, fungos ou micro-organismos
fastidiosos

Adaptado de: Baron, E.J, M.P. Weinstein, W.M.Dunne Jr, P. Yagupsky, D.F. Welsh e D.M. Wilson. Cumitech 1C, Blood Cultures IV.
Coordinating Ed. E.J. Baron. ASM Press, 2005. Washington D.C.

7.2.4

92

Volume de sangue
Esta uma das variveis mais crticas para a positividade do exame, pois
quanto maior o volume, maior ser a chance de positividade. Todavia, devemos respeitar a idade do paciente (adulto ou criana) e o volume recomendado pelo fabricante para os tipos de frascos utilizados, mantendo a proporo de sangue / caldo de cultura de 1:5 a 1:10 (2).

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

Para adultos, coleta-se 5 a 10ml de sangue por frasco em cada puno, totalizando 20ml, distribudos pelo nmero de frascos indicados, ou seja, um par
de frascos por puno / amostra (17), conforme resumido na Tabela 3.
Na suspeita de fungos dimrficos ou filamentosos (ex.: Histoplasma) ou micobactrias, o indicado coletar 5 a 10mL por frasco (conforme instrues
do fabricante), de duas a trs amostras, coletadas com o intervalo de ao menos um dia entre elas (2).
Para crianas, o volume timo de sangue ainda no est bem definido, mas
os dados da literatura demonstram que h uma relao direta entre o volume de sangue obtido e a deteco de ICS. Estudos anteriores j demonstraram que amostras de sangue com volume maior ou igual a 1 mL detectaram
mais bacteremias que amostras com volumes inferiores a 1 mL. Kellogg e
col. documentaram que a bacteremia de baixo grau, com contagem inferior
a 10 UFC/mL (Unidades Formadoras de Colnias / mL) ocorria em 68% dos
lactentes at dois meses e 60% das crianas do nascimento at 15 anos e em
23% dos episdios, tinha contagem inferior ou igual a 1 UFC/mL (18,19).
De acordo com as recomendaes do CLSI (Clinical and Laboratory Standards
Institute) (16) o volume de sangue extrado em crianas deveria ser de at 1%
da volemia. Entretanto, os estudos de Kellogg e col., baseando-se na premissa de que at 4 a 4,5% da volemia caracteriza um ndice seguro e da relao
entre volemia e peso do paciente, as recomendaes para coleta em crianas
est resumida na tabela 2 (18). Porm, de forma prtica, ainda impossvel
estabelecer volumes timos para crianas muito pequenas ou prematuras.
Tabela 2 Volume de sangue sugerido para hemoculturas de lactentes e crianas
Volume de sangue por amostra
(mL)
Cultura n1

Cultura n 2

Volume total
de sangue
(mL)

50 99

1,1 2

100 200

2 12,9

>200

13 36

>800

10

10

20

2,5

>36

>2.200

20-30

20-30

40-60

1,8-2,7

Peso
(Kg)

Volemia
(mL)

<=1

% da volemia

Adaptado de: Baron, E.J, M.P. Weinstein, W.M.Dunne Jr, P. Yagupsky, D.F. Welsh e D.M. Wilson. Cumitech 1C, Blood Cultures IV.
Coordinating Ed. E.J. Baron. ASM Press, 2005. Washington D.C. (2).
Kellog, J.A. Manzella, J.P. e D.A. Bankert. Frequency of low-level bacteremia in children from birth to fifteen years of age. J. Clin.
Microbiol. 2000. 38:2181-2185 (18).

93

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Tabela 3 Tipos de frascos e volume de sangue sugeridos por amostra de hemocultura

Frasco AERBIOa
Frasco ANAERBIOa
Volume total/amostra
a
b

Crianas at 13 kg

Crianas de 13 a 36 kg

Crianas > 36 kg e
Adultos

1 a 4 mL

5 mL

5 a 10 mL

5 mL

5 a 10 mL

1 a 4 mLb

10 mL

20 mL

Ver recomendaes do fabricante


Em lactentes com extrema dificuldade de coleta pode-se coletar um volume no inferior a 0,5ml.

7.2.5

Tcnica de coleta
A antissepsia adequada da pele parte fundamental do processo e o fator
que determina a probabilidade de uma hemocultura positiva ser considerada contaminao ou infeco. Os dados disponveis at o momento mostram que a tintura de iodo 1-2% (lcool iodado) ou preparaes com clorexidine alcolico 0,5% parecem ser equivalentes entre si e ambos apresentam menores taxas de contaminao do que preparaes de iodo-povidine
(PVPI) (23). Clorexidine tem a vantagem de ser incolor e menos irritante para
a pele. Recomenda-se que, devido possibilidade de toxicidade, seja feita a
remoo destes antisspticos com lcool da pele de neonatos aps a coleta
ou utilizar apenas lcool 70% (16).
De acordo com a padronizao de antisspticos de cada instituio, o seguinte roteiro para coleta pode ser proposto:
Preparar o material, dispor a etiqueta de identificao no frasco, anotando o nome do paciente, leito, data, hora e local de coleta (stio anatmico), imediatamente ao procedimento. ATENO: No colar a etiqueta de
identificao sobre o cdigo de barras do frasco.
Limpar a tampa de borracha com algodo embebido em lcool 70%.
Manter o algodo sobre o frasco at o momento da puno ou proceder
conforme as instrues do fabricante.
Escolher o melhor local de puno para a coleta de sangue. Colocando o
garrote e apalpando livremente as veias do paciente para escolher a mais
calibrosa e menos mvel. Soltar o garrote.
Fazer a antissepsia com clorexidine alcolico 0,5%, friccionando a pele em
crculos semi-abertos a partir do ponto a ser puncionado. Secar por 30
segundos. Em seguida, aplicar novamente clorexidine alcolico 0,5% utilizando novo algodo ou gaze. Esperar cerca de 30 segundos para secar,
repetir o procedimento por mais uma vez e aguardar secar.
Nota: clorexidine alcolico para limpeza da pele pode ser substitudo por lcool-iodado ou lcool 70%, dependendo da padronizao da instituio. No
voltar a tocar o local onde foi feita antissepsia, a no ser com luvas estreis (se

94

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

necessria nova palpao do local). Se houver suspeita de contaminao da


rea, repetir o procedimento de antissepsia.
Colocar novamente o garrote e puncionar a veia com agulha e seringa ou
dispositivo para coleta a vcuo, sem tocar diretamente no local de puno.
Coletar de 5 a 10ml de sangue (adultos) ou de 1 a 4ml de sangue (crianas) para cada frasco.
Ao retirar a agulha, fazer compresso local com algodo seco, sem flexionar o brao.
Transferir a amostra para os frascos de hemocultura, colocando primeiramente o sangue no frasco ANAERBIO (sem troca de agulhas). Se a coleta
for realizada com escalpe e adaptador prprio (sistema de coleta fechado
a vcuo), inocular primeiro o frasco AERBIO. Importante lembrar que,
nesse caso, os frascos de hemocultura devem permanecer em p durante
toda a etapa de coleta, para evitar refluxo para a veia do paciente. Observar o volume correto observando a guia de marcao na etiqueta do
prprio frasco, j que a maioria deles no tem volumes de aspirao
vcuo calibrados.
Utilizar um conjunto de seringa agulha ou dispositivo prprio de coleta
a vcuo para cada puno/amostra.
Dispensar o material de puno em local apropriado (caixa de perfurocortante).
Se a amostra for obtida a partir de cateter vascular, deve ser realizada a antissepsia do local a ser puncionado com lcool 70% (dispositivo) ou clorexidine
alcolico (pele) conforme instrues acima e no necessrio descartar o
volume inicial de sangue ou lavar o acesso com salina para eliminar heparina
ou outros anticoagulantes, pois a alta concentrao protica dos meios de
cultura normalmente neutraliza o efeito antimicrobiano eventual do anticoagulante (16,30,31).
Alm disso, o descarte do volume inicial de sangue do cateter com o intuito
de evitar contaminao assunto controverso e esta prtica ainda realizada em muitas instituies, mesmo nas peditricas, onde o volume de sangue
ponto crtico. Porm, estudo realizado por Dwivedi e col. em 2009 (36),
demonstrou que o descarte da alquota inicial no diminui a chance de contaminao da amostra, tornando esta prtica desnecessria.
7.2.6

Tipos de frascos
Tradicionalmente um par de hemoculturas (equivalente a uma amostra ou
uma puno) compreende um frasco aerbio e um anaerbio.

95

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Estudos anteriores, das dcadas de 80 e incio dos anos 90, indicavam que a
recuperao de anaerbios estava em declnio, j que alguns dados deram
fundamentao ao conceito de que os frascos anaerbios deveriam ser dirigidos a casos selecionados. Sendo assim, alguns autores preconizaram o uso
de rotina de somente frascos aerbios (20, 21).
Apesar da proporo de ICS causadas por anaerbios ter diminudo progressivamente, h estudos que mostram que a coleta do par incluindo o frasco
anaerbio leva ao aumento do isolamento de Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae, alguns Streptococcus spp. e Enterococcus spp., anaerbios estritos e facultativos, alm de garantir volume de sangue mais adequado de
amostra por puno para melhor recuperao dos patgenos (22).
Alm disso, grande parte dos meios comerciais disponveis capaz de detectar o crescimento de leveduras no frasco aerbio. Portanto, recomenda-se
que, preferencialmente, as hemoculturas de rotina incluam frascos pareados
de hemocultura aerbia e anaerbia (16).
O uso de um frasco aerbio, somente, muitas vezes preconizado em instituies onde h dificuldades relativas a acordos de ressarcimento por parte
da fonte pagadora ou quando no h consenso para a solicitao do exame.
Alguns autores sugerem que pode haver benefcio na coleta de dois frascos
aerbios nas instituies em que a prevalncia de leveduras seja elevada (2).
Quando a amostra obtida possuir volume total inferior ao preconizado por
frasco, o maior volume de sangue deve ser inoculado no frasco aerbio para
que no haja perda na deteco de bacteremias causadas por Pseudomonas
aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia ou leveduras, que so aerbios
estritos. O menor volume restante deve ser inoculado no frasco anaerbio.
Ao ser coletada mais de uma amostra, anotar nos respectivos frascos (aero e
anaero) quais frascos so do mesmo local de puno ou stio anatmico (ex.:
1 amostra, veia perifrica, cateter etc.).

7.3 Metodologias
7.3.7

96

Mtodo manual
Atualmente os laboratrios que ainda se valem de metodologias manuais,
em sua grande maioria, utilizam meios de cultura comerciais, aerbios e/ou
anaerbios, para a realizao de hemoculturas. Trata-se geralmente de caldo
infuso cerebro-corao (BHI) ou caldo casena digerida de soja (TSB) para

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

aerbios, facultativos e leveduras; e caldo Columbia para anaerbios que


devem favorecer o crescimento da maioria dos micro-organismos, inclusive
dos considerados fastidiosos (2).
Alm do frasco contendo caldo BHI ou TSB, o mtodo manual mais interessante inclui meio bifsico, sendo uma fase lquida e outra slida, permitindo
a observao de crescimento na superfcie do gar.
A maioria destes meios tem na sua composio o anticoagulante SPS (0,025
a 0,05%), o qual apresenta ao inibidora para lisozimas, alm de certa ao
inibitria frente a determinadas concentraes de aminoglicosdeos e polimixinas, pode ter ao inibitria para algumas fraes do complemento e
inibe parcialmente a fagocitose. Por outro lado este anticoagulante pode
aduzir certa ao inibidora para o isolamento de determinados micro-organismos, como por exemplo, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae,
Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus spp., Moraxella catarrhalis e outros.
Da a recomendao de acrescentar gelatina na concentrao de 1,2% na
composio destes meios para inibir parcialmente o efeito nocivo do SPS,
quando h suspeita de um dos agentes acima citados (2).
Embora ainda utilizado por razes de custos, o mtodo manual no o mais
indicado por apresentar baixa sensibilidade (quando comparado com mtodos automatizados), ser mais trabalhoso, alm de favorecer a possibilidade
de contaminao das amostras examinadas e de acidentes com perfurocortantes durante o processamento e repiques sucessivos.
Um perodo de sete dias de incubao e agitao peridica dos frascos um
fator importante para maior positividade; subcultivos deve ser realizado durante este prazo. Tanto os frascos de hemocultura como as placas de subcultivos, devem ser mantidos temperatura de 35 2C. O primeiro subcultivo
(cultura cega) pode ser feito aps 12 18 horas, em placa de gar-chocolate
com incubao em atmosfera de CO2, por no mnimo 48 horas e observada
diariamente para verificar a presena de colnias. Alm dos subcultivos para
cultura cega, deve ser realizada a inspeo visual dos frascos diariamente a
partir de 6 12 horas procura de sinais de hemlise, turbidez, produo de
gs, bolhas, pelcula de crescimento, grumos, etc. que podem ser sinais de
positividade at o 7 dia. Nestes casos, a amostra deve ser subcultivada imediatamente e preparada lmina para microscopia (Gram). A inspeo visual e
o subcultivo so fundamentais, e o crescimento incrementado na medida
em que feita a agitao do frasco (26). Culturas cegas sequenciais e subcultivo terminal no acrescentam ao resultado, desde que as amostras fiquem

97

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sedimentadas e seja feita inspeo visual diria (27, 28). A grande maioria
dos micro-organismos isolada nas primeiras 72 horas.
Mediante a presena de microscopia com morfologia suspeita e sem crescimento no subcultivo em aerobiose ou caso haja crescimento somente no
frasco anaerbio, suspeita-se de anaerbios. Neste caso, uma alquota da
amostra deve ser subcultivada em placa de gar-sangue (preferencialmente
enriquecido com hemina e vitamina K), e incubada em atmosfera de anaerobiose por 48 72 horas.
Em suspeitas diagnsticas de micro-organismos de crescimento mais lento,
perodos mais prolongados de incubao devem ser indicados.
O frasco Signal (Oxoid) apresenta um dispositivo de deteco de produo
de CO2 em que se pode visualizar facilmente a positividade da amostra, no
sendo necessrio o subcultivo peridico (cultura cega). Este frasco apresenta
custo relativamente elevado, semelhante aos equipamentos automatizados
e tem lugar em instituies que processam nmero pequeno de amostras,
sem justificativa de instalao de automao.

98

7.3.8

Mtodo de Lise-centrifugao
Durante muitos anos foi considerado o padro-ouro para hemoculturas. O
sistema Isolator (laboratrios Wampole) constitui de tubo a vcuo adulto e
peditrico contendo uma substncia lisante de leuccitos e hemcias, liberando micro-organismos intracelulares. Os tubos so centrifugados e, aps
desprezar-se o sobrenadante (contendo debris celulares, agentes antimicrobianos, plasma e complemento), o sedimento contendo o suposto agente
etiolgico semeado em qualquer tipo de meio inclusive para patgenos
especiais como Legionella, Micobactrias e fungos. Tem ainda a possibilidade
de se fazer a contagem de colnias por mL de sangue (cultura quantitativa).
Este mtodo tem como limitao o custo elevado e o fato de ser trabalhoso,
o que inviabiliza o processamento de grande nmero de amostras.

7.3.9

Mtodos Semi-automatizados
O sistema Hemobac Trifsico (Probac) composto por um laminocultivo
com duas fases acoplado parte superior de um recipiente plstico contendo caldo suplementado com extrato de levedura e SPS que pode ser acrescido de substncias para neutralizao de antimicrobianos. As faces do laminocultivo contm gar-chocolate, gar Sabouraud e gar MacConkey. Os
frascos acoplados so incubados em estufa prpria que faz a inverso peridica do caldo sobre o laminocultivo. A positividade visualizada por meio de
um indicador colorimtrico de CO2. A bacterioscopia, a identificao e o an-

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

tibiograma so processados diretamente a partir de colnias desenvolvidas


no laminocultivo, no havendo necessidade de subcultivo, estabelecendo
maior agilidade na obteno do resultado.
O sistema Septi-Check (BBL, BD Diagnostic Systems) apresenta princpio
semelhante e a inverso do frasco feita manualmente.
7.3.10 Mtodos Automatizados (monitorao contnua)
Atualmente existem diversos equipamentos automatizados no mercado
para a realizao de hemoculturas que apresentam grande vantagem em
relao s metodologias manuais, principalmente no que se refere rapidez
dos resultados e diminuio do trabalho tcnico. Geralmente os protocolos
so de cinco dias de incubao, mas a grande maioria dos resultados positivos ocorre nas primeiras 48 horas.
As metodologias utilizadas pelos equipamentos automatizados disponveis
no Brasil, como por exemplo, BACTEC modelos FX , srie 9000 (9050, 9120,
9240) ou MGIT (Becton Dickinson Diagnostic Instrument Systems, Sparks,
MD, USA) e BacT/ALERT 3D 60/120/240 (bioMrieux, Durham, NC, EUA), tm
como base a deteco por fluorescncia ou colorimetria.
Inmeros trabalhos mostram as vantagens dessas metodologias e a opo
da escolha do equipamento, em geral, est mais relacionada ao custo do
equipamento e/ou de seus frascos de consumo. Seguem alguns dos benefcios:

Contnuo monitoramento pelo sistema (leitura em minutos).


Maior sensibilidade e rapidez para deteco de positividade da amostra
(agitao).
Possibilidade de criao de banco de dados dos micro-organismos isolados e dados demogrficos, alm do interfaceamento com o sistema do
laboratrio, o que facilita a liberao dos resultados negativos.
Determinao do tempo para positividade de cada frasco, auxiliando no
diagnstico de infeces relacionadas a cateter.
Menor risco de contaminao laboratorial, pois o repique s realizado
em amostras positivas.
No necessrio repicar amostra negativa.
Economia de tempo e material (agulha, seringa e placas com meios de
cultura para repiques) com menor risco de manipulao.
Os frascos de plstico possuem a vantagem de serem mais leves e provocarem menos risco de acidentes.

99

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A principal desvantagem do mtodo o custo ainda elevado, algumas vezes


no compensados pelas fontes pagadoras.
Para os laboratrios que dispem de metodologias automatizadas, existe a
possibilidade do uso de meios de cultura com resinas ou carvo que apresentam ao inibitria para antimicrobianos, til para pacientes que receberam antibioticoterapia prvia.
Os frascos aerbios devem manter rea suficiente de volume de ar para
permitir crescimento de bactrias aerbias estritas como Pseudomonas aeruginosa e leveduras, enquanto os frascos para anaerbios devem ter uma
mistura de gases livres de oxignio, evitando-se a introduo de ar durante a
coleta. Agitao do meio um fator importante para facilitar a multiplicao
bacteriana, principalmente dos aerbios estritos e facultativos.
Pacientes com infeco avanada pelo HIV, bem como outros imunossuprimidos, tm risco elevado de infeces por Mycobacterium tuberculosis e pelo
complexo Mycobacterium avium, assim como por Histoplasma capsulatum.
Nestes casos, a inoculao do sangue concentrado (sistema de lise-centrifugao Isolator) pode ser feita em gar Lowenstein-Jensen ou caldo Middlebrook 7H11 ou usar os frascos especficos de sistemas automatizados como
MYCOF (BACTEC BD) ou MB/BACT (BacT/ALERT bioMerieux) (41).
Em geral, a maioria dos meios comercializados para automao tem desempenho semelhante para os patgenos usuais. Apesar da recomendao de
coletar amostras antes do incio da antibioticoterapia, muitos pacientes j
esto recebendo antimicrobianos no momento da coleta, diminuindo potencialmente a chance de positividade. Os meios contendo resinas ou carvo
ativado tendem a levar ao aumento da recuperao de micro-organismos
incluindo Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae e leveduras, propiciando
o aumento da positividade em pacientes recebendo antimicrobianos e, em
contrapartida, a recuperao de mais contaminantes, tipo Staphylococcus
coagulase negativo (SCN) (2).
Em situaes rotineiras, utilizando-se o mtodo automatizado de monitorao contnua, recomenda-se que os frascos de hemocultura sejam incubados por cinco dias para bactrias aerbias, anaerbias e a grande maioria das
leveduras (16), e 42 dias para frascos especiais para outros fungos e micobactrias (32), ou conforme instrues do fabricante.
Nota: apesar de a maioria dos fungos dimrficos crescerem em meios de
hemocultura convencionais o crescimento pode levar at quatro semanas.
100

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

Por isso, o uso de automao no totalmente confivel e outro mtodo


deve ser usado quando h suspeita de infeco por fungo filamentoso ou
dimrfico, se possvel, hemocultura por lise-centrifugao e semeadura em
gar (33), alm da coleta de outros materiais do provvel stio de infeco.
Para o crescimento de Malassezia furfur, necessrio suplementar o meio
com lpides (ex. leo de oliva) (16).
7.3.11 Coleta de hemoculturas para diagnstico de infeco relacionada a
cateter vascular
Cateteres intravenosos so notveis fontes de bacteremia e fungemia, assim
como complicaes infecciosas no local da insero. Os mesmos cuidados
para insero devem ser adotados na retirada do cateter. A pele ao redor
do cateter deve ser cuidadosamente desinfetada com soluo iodada ou de
clorexidine. Aps a secagem da soluo sobre a pele (cerca de 30 segundos a
1 minuto), o cateter removido cuidadosamente. O excesso de antissptico
sobre a pele pode ser removido, ao final, com lcool 70%.
O segmento distal (que estava inserido na veia do paciente), de aproximadamente 5cm, assepticamente cortado com auxlio de tesoura estril, colocado em um frasco estril seco, e remetido em um prazo mnimo (1 hora)
ao laboratrio.
O mtodo descrito por Maki o mais amplamente utilizado para determinar
a relao entre colonizao do cateter e infeco. O segmento distal do cateter rolado (deve-se evitar a esfregao) 4 a 5 vezes sobre a superfcie de
uma placa de gar-sangue, com auxlio de uma pina estril. Aps incubao, durante 18 24 horas 35C, preferencialmente em atmosfera de CO2,
realizada a contagem de colnias. recomendvel fazer uma nova observao da placa aps 48 72 h. Essa tcnica avalia somente a superfcie externa
do cateter. Considera-se o crescimento de 15 UFC (Unidades Formadoras
de Colnias) por placa como sugestivo de colonizao do cateter (34).
Na ausncia de cultura semiquantitativa, a infeco relacionada ao dispositivo vascular tambm pode ser diagnosticada clinicamente quando h drenagem de secreo purulenta na juno da pele com o cateter e realizando-se
a cultura desse material.
A tcnica mais sensvel a cultura quantitativa, em que o segmento do cateter imerso em caldo e sonicado (ultrassom) para a liberao dos micro-organismos aderidos nas superfcies intra e extraluminal. Em seguida so executadas diluies e culturas quantitativas a partir do caldo, aps sonicao.
O crescimento de 100UFC/mL na ausncia de sinais inflamatrios sugere
101

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colonizao e, na presena destes, infeco relacionada ao cateter. O crescimento de 15 UFC/placa (Maki) ou < 100 UFC/mL (sonicao) considerado
indeterminado e vai depender de outros critrios para diagnstico (34).
Ambas as metodologias requerem a retirada do dispositivo vascular, que na
maioria dos casos resultam em culturas negativas.
Em paralelo, testes diagnsticos mais conservadores tm sido usados com
relativo sucesso para preservar o cateter, principalmente nos pacientes com
difcil acesso venoso ou com cateteres de longa permanncia. Estes compreendem a coleta de hemoculturas pareadas e simultaneamente obtidas, uma
atravs do cateter central e outra de veia perifrica. Em estudos j realizados,
demonstrou-se que se a contagem de colnias/mL da amostra de sangue
obtida pelo cateter for no mnimo 4 vezes maior que a da amostra obtida da
veia perifrica, significa alto valor preditivo positivo de infeco relacionada
ao dispositivo vascular (que pode ser realizado pelo mtodo de lise-centrifugao Isolator)(42).
Partindo desse princpio, amostras de igual volume, coletadas pareadas do
cateter e da veia perifrica, podem ser inoculadas simultaneamente em frascos de hemocultura de sistemas automatizados de monitorao contnua. O
tempo para deteco de positividade diretamente proporcional ao inculo
inicial; portanto, se a diferena no tempo de positividade for maior que 2
horas, mais precoce do frasco coletado do cateter em relao ao da veia perifrica, est frequentemente relacionada a infeces devido ao cateter. Esta
metodologia apresenta sensibilidade varivel a depender do tipo de cateter,
tempo de permanncia e presena de outros focos infecciosos distncia,
mas apresenta um alto valor preditivo negativo, principalmente para cateteres de longa permanncia, o que pode evitar em muitos casos a retirada
desnecessria dos mesmos (3,4,6,7).
Hemoculturas obtidas a partir de dispositivos intravasculares, como cateteres ou ports, so associadas com maior taxa de contaminao (cerca de 10%)
do que amostras coletadas por venopuno (2 3%) (36,37). Em casos especficos, onde h a necessidade de coleta atravs de dispositivos, esta deve ser
sempre acompanhada de 1 ou 2 amostras de veia perifrica para auxiliar na
interpretao do resultado. Em caso de impossibilidade de coleta por veia
perifrica, colher duas amostras de duas vias diferentes do cateter (34).

102

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

7.3.12 Interpretao dos resultados


Por muitos anos tem sido consenso entre clnicos e microbiologistas que a
hemocultura um dos testes laboratoriais mais importantes para o diagnstico de infeces graves.
O ndice de positividade pode variar bastante de acordo com o tipo e o grau
de complexidade da instituio (atendimento primrio ou tercirio, comunitrio ou acadmico), sendo em mdia de 10 a 15% (37). Quando esse ndice
diminui para valores muito baixos (< 5%) ou aumenta muito (>15%), conveniente que seja revista a adequao dos pedidos de hemoculturas pelo
corpo clnico. Outro indicador que pode ser usado para monitorar se o pedido de exames est sendo apropriado auditar o nmero de hemoculturas
por 1000 pacientes-dia, que deve ficar entre 103 e 188 (2).
Alguns micro-organismos tm alto valor preditivo positivo para bacteremia
verdadeira (> 90%), mesmo quando isolado em somente uma amostra como,
por exemplo: Staphylococcus aureus, Escherichia coli e outras Enterobacteriaceae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Brucella spp., Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Listeria
monocytogenes, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus
influenzae, membros do grupo Bacteroides fragilis, Candida spp. e Cryptococcus spp. , os quais quase sempre representam infeco verdadeira (1, 25).
Streptococcus viridans, Enterococcus spp. e Staphylococcus coagulase negativo (SCN) representam em mdia respectivamente 38%, 78% e 15% de bacteremias verdadeiras (1).
Alguns tipos de micro-organismos so mais frequentemente associados com
contaminao (< 5% de chance de bacteremia verdadeira) como Corynebacterium spp., Micrococcus spp., Bacillus spp. e Propionibacterium acnes (1).
Outros patgenos mais raros costumam estar relacionados imunossupresso causada por cncer ou leucemia, como Aeromonas, Bacillus, Campylobacter, Capnocytophaga, Clostridium, Corynebacterium, Listeria, Mycobacterium,
Rhodococcus, Salmonella typhimurium, Streptococcus do grupo G e tambm
membros do grupo Streptococcus gallolyticus (grupo Streptococcus bovis) (1,
29).
Quando uma hemocultura inesperadamente positiva (na ausncia de sinais ou sintomas) ou quando somente uma dentre vrias amostras positiva
para um determinado micro-organismo, este pode eventualmente ser considerado um contaminante.
103

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Os ndices de contaminao aceitveis ficam em torno de 1 a 3%, sendo tolervel at 5%, podendo ser maiores em unidades de emergncia e pediatria.
Portanto, preferencialmente, as unidades devem ser monitoradas separadamente (24).
Nos ltimos anos, tornou-se evidente que micro-organismos antes considerados quase sempre contaminantes, como por exemplo, Staphylococcus coagulase negativo (SCN), passaram a ser cada vez mais comumente isolados
e algumas vezes associados a infeces verdadeiras (principalmente relacionadas a dispositivos invasivos), frequentemente confundindo a avaliao
clnica (1). Alm disso, hemoculturas falsamente positivas levam a trabalho
extra ao laboratrio, realizao de exames adicionais, uso desnecessrio de
antibiticos e tempo prolongado de internao, com aumento dos custos.
Portanto, toda hemocultura positiva, com germes potencialmente contaminantes, deve ser criteriosamente avaliada, incluindo pacientes neonatos e
lactentes, pela dificuldade de coleta em diferentes stios anatmicos (25).
Muitos desses casos no so suficientemente avaliados somente pela identificao do gnero / espcie. O nmero de amostras positivas sobre o nmero
de amostras coletadas tem mostrado ser til na interpretao do significado
de hemoculturas positivas. Ao contrrio de pacientes com endocardite ou
outra infeco da corrente sangunea, nos quais a maioria dos frascos positiva, nos casos de contaminao, geralmente somente uma amostra (dentre
duas ou mais coletadas) apresenta positividade. Enfatize-se aqui que a coleta de uma amostra nica perde todo o significado, tornando impossvel essa
avaliao. Esse um dos motivos pelos quais se recomenda a coleta de no
mnimo duas amostras de hemocultura de stios diferentes (alm de garantir
um volume de sangue adequado) (1).
Ainda e apesar disso, alguns estudos mostram que mesmo uma nica amostra com SCN pode ser indicativa de infeco em determinadas situaes
(principalmente associadas a cateter intravascular) e em pacientes de alto
risco, encontrar mais de uma hemocultura positiva para bactrias normalmente consideradas contaminantes como Corynebacterium spp. e Bacillus
spp., pode ter significado clnico (1, 12).
7.3.13 Limitaes
Ainda no existe um padro-ouro para o diagnstico de ICS. Os mtodos
em uso requerem de horas a dias de incubao para detectar o crescimento de micro-organismos. No h um sistema comercial disponvel ou meio
de cultivo capaz de possibilitar a deteco de todos potenciais patgenos.
104

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

Num futuro prximo, provvel que os sistemas baseados em cultivo passem a ser substitudos ou complementados por mtodos moleculares ou de
espectrometria de massa com a possibilidade de se tornarem mais sensveis
e rpidos.
7.3.14 Comunicao dos resultados
O exame mais importante a ser realizado em qualquer hemocultura sinalizada como positiva a colorao de Gram. altamente provvel que essa
informao descritiva das caractersticas morfotintoriais, juntamente com os
dados do paciente, ir ditar a escolha da antibioticoterapia primria com impacto positivo na escolha teraputica e na evoluo clnica (5).
Portanto, o resultado parcial de hemoculturas deve ser considerado de alta
prioridade para notificao ao mdico assistente, inclusive por escrito.
sempre til rever outras culturas do mesmo paciente, para identificar possveis pistas da identificao do agente. O nmero de hemoculturas positivas
sobre o total de amostras enviadas e o tempo de positividade tambm devem ser analisados ao reportar os resultados. Estudos mostram que um perodo curto para a notificao do resultado ao mdico consiste de importante
fator para diminuir o tempo de internao e propiciar melhor evoluo do
paciente. Este deve ser considerado um resultado crtico.

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108

Captulo 8:
Infeces Genitais
Jos A. Simes
Caio Mrcio Figueiredo Mendes
Carlos Emlio Levy

8.1 Introduo
Os micro-organismos que colonizam o trato genital feminino incluem lactobacilos,
difterides, Gardnerella vaginalis, estafilococos coagulase negativos, Staphylococcus
aureus, Streptococcuagalactiae, Enterococcus spp., estreptococos alfa e gama hemolticos, Escherichia coli, leveduras e vrios anaerbicos. Dessa forma, diz-se que a vagina possui um verdadeiro ecossistema vaginal, cujo equilbrio depende fundamentalmente do predomnio absoluto dos lactobacilos. A flora vaginal normal possui aproximadamente 108 UFC/mL de fluido vaginal, sendo que 90% deve ser de lactobacilos.
Muitas infeces do trato genital feminino tm origem em micro-organismos endgenos. A patogenicidade deles pode ser facilitada por fatores do hospedeiro, como
por infeces primrias causadas por outros micro-organismos como: herpes simplex
vrus (HSV), o vrus papiloma humano (HPV), Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, ou ainda com infeces especficas como aquelas causadas pela Neisseria
gonorrhoeae. Alm disso, hbitos e comportamentos inadequados (sobretudo de higiene e vesturio ntimos) podem prejudicar o crescimento dos lactobacilos e favorecer o crescimento e predomnio de outras bactrias, causando um desequilbrio da
flora vaginal e, consequentemente, predispor a uma vulvovaginite.
As vulvovaginites so conceituadas como sendo um processo infeccioso e/ou inflamatrio que acomete o trato genital inferior (abaixo do OI do colo uterino). De um
modo geral, se manifestam atravs de um corrimento vaginal, cujas caractersticas
podem ser bastante variveis. O corrimento pode se apresentar associado a um ou
mais desses sintomas: mau odor, prurido, dor ou ardor ao urinar, dor s relaes sexuais e sensao de desconforto plvico. Todavia importante salientar que esses sinais
e sintomas so inespecficos e ainda que muitas vulvovaginites podem ser completa-

109

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mente assintomticas. Por isso, fazer o diagnstico no palpite um erro profissional


muito srio que geralmente no resolve o problema e, at mesmo, pode agrav-lo.
O Laboratrio de Microbiologia deve estar capacitado para detectar os principais
agentes das infeces genitais, particularmente aqueles causadores das doenas
sexualmente transmissveis (DST): Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis. J para o diagnstico correto das vulvovaginites a melhor contribuio que o
laboratrio pode oferecer na prtica a microscopia do contedo vaginal, quer seja a
fresco como corada pelo Gram. Nesse sentido, seria fundamental que a apresentao
desses resultados fosse padronizada de maneira mais fcil e clara para que o mdico solicitante consiga interpret-los. A cultura no-quantitativa para aerbios e em
meios de rotina no tem valor na prtica diagnstica das vulvovaginites, pois a vagina possui uma microbiota riqussima e muito variada conforme dito anteriormente.
Principais Causas de Vulvovaginites
INFECCIOSAS
Vaginose bacteriana
Candidase vulvovaginal
Tricomonase
Vaginose citoltica
Cervicites
HSV-2
HPV
N. Gonorrhoeae
C. Trachomatis

8.1.1

NO-INFECCIOSAS
Atrfica
Traumtica
Irritativa (irritantes qumicos e outros)
Alrgica
Psicossomtica
Dermatoses
Lquen
Behcet
Distrofias
Dermatite de contato

Vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana (VB) a vaginite mais comum e a principal causa de
corrimento vaginal e mau odor entre as mulheres na idade reprodutiva. Embora ainda seja encarada por muitos como sendo um problema mdico menor, a VB tem sido cada vez mais associada a vrias complicaes obsttricas
e ginecolgicas, e inclusive com o aumento no risco de aquisio e transmisso do vrus da imunodeficincia humana (HIV). As principais complicaes
relacionadas com a VB na gravidez incluem a prematuridade, corioamnionite, endometrite puerperal e infeco ps-cesrea.
A VB definida como sendo uma sndrome clnica caracterizada por um supercrescimento de vrias bactrias potencialmente patognicas da vagina,
levando a uma importante alterao do ecossistema e do fluido vaginais. A
alterao da flora vaginal que ocorre na VB, consiste principalmente na diminuio ou ausncia de lactobacilos vaginais e um aumento de G. vaginalis

110

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

e outras bactrias potencialmente patognicas (Prevotella, Peptostreptococcus, Mobiluncus, micoplasmas, etc). Portanto, o simples fato de se encontrar
Gardnerella num exame de Papanicolau de rotina numa mulher assintomtica no significa que ela tenha necessariamente uma VB.
Atualmente admite-se que a VB seja uma doena relacionada atividade sexual, porm sem ser considerada uma DST propriamente dita. A deteco de
VB entre virgens um argumento contrrio uma transmisso sexual como
sendo a forma nica e exclusiva para aquisio de VB. Outra evidncia contra
uma transmisso sexual exclusiva decorre dos consistentes achados de que
o tratamento dos parceiros no previne a recorrncia da VB.
8.1.2

Diagnstico laboratorial
O diagnstico de VB um tanto quanto complicado se considerarmos a natureza polimicrobiana dessa infeco, pois a cultura de um nico micro-organismo coletado a partir da vagina no promove um bom e acurado diagnstico, especialmente se no for uma cultura quantitativa. A cultura para
G. vaginalis positiva em todos os casos de VB, e pode ser detectada em
at 50% de mulheres sadias assintomticas. Dessa maneira, a cultura vaginal,
isoladamente, no deve fazer parte do diagnstico de vaginose bacteriana.
Nem tampouco a simples presena da G.V. significa que a mulher tenha VB,
conforme j dissemos.
No diagnstico prtico da VB, os seguintes critrios so utilizados (Critrios
de Amsel):

presena de um corrimento fluido, homogneo;


pH vaginal >4,5;
liberao de odor de peixe quando adicionado hidrxido de potssio
(KOH) a 10% ao fluido vaginal;
e presena de clulas epiteliais vaginais intensamente recobertas por
bactrias ao exame a fresco do contedo vaginal, as chamadas clue cells.

A presena de trs desses critrios compatvel com o diagnstico de VB.


importante ressaltar que os dois ltimos critrios so considerados de maior
peso.
Por motivos prticos, e para uma melhor e mais objetiva padronizao, alguns autores tm proposto outros mtodos para simplificar o diagnstico
de VB atravs do exame bacterioscpico, isoladamente. Atualmente, a estandartizao do diagnstico de VB utilizada tanto na prtica como em investigaes cientficas baseia-se nos chamados critrios de Nugent. Essa tcnica
111

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avalia especificamente alguns tipos morfolgicos de bactrias no esfregao


vaginal corado pelo Gram, criando um sistema de pontuao baseado na semiquantificao de Lactobacillus, G. vaginalis, Prevotella ssp e Mobiluncus ssp.
Uma pontuao de 7 a 10 considerada como diagnstica para a VB.
Critrio de Nugent para o diagnstico da vaginose bacteriana baseado no esfregao vaginal
corado pelo mtodo de Gram
Tipo morfolgico dos
microorganismos

Pontuao segundo a quantidade de micro-organismo


Nada

1+

2+

3+

4+

Bacilos longos Gram +

Cocobacilos Gram -

Bacilos curvos Gram -

0 3 pontos = Normal
4 6 pontos = Intermedirio
7 10 pontos = Vaginose bacteriana

A citologia onctica (Papanicolaou) do colo uterino tambm pode ajudar no


diagnstico presuntivo da VB. Apesar de no ser o mtodo ideal, dentro da
nossa realidade pode ter uma grande importncia pela frequncia e facilidade com que realizada na prtica diria. Todavia deve-se ressaltar que o uso
da citologia do colo uterino para o diagnstico de VB possui algumas limitaes. Alm disso, indispensvel um bom dilogo com o citopatologista,
no intuito de uma conscientizao sobre a importncia de uma melhor avaliao das alteraes na flora vaginal (em especial os lactobacilos e as clue
cells), e no apenas das alteraes citopatolgicas no esfregao.
Candidase vulvovaginal (CV)
A candidase vulvovaginal (CV) continua sendo uma das mais frequentes razes que fazem a mulher procurar o ginecologista. Pode-se dizer que a CV
afeta a maioria das mulheres pelo menos uma vez em suas vidas, sendo estimado que 75% das mulheres tero pelo menos um episdio de CV durante a
vida reprodutiva. Metade delas ter pelo menos mais de um episdio e aproximadamente 5% apresentaro episdios recorrentes. Antes da menarca e
em mulheres ps-menopausadas, a ocorrncia de CV bem mais rara, uma
vez que est intimamente associada com os nveis estrognicos. O mecanismo imune local da vagina tambm est associado com a frequncia dos episdios de CV na mulher. Alm disso, a presena de fatores predisponentes
so responsveis pelo aparecimento da CV.
A CV no considerada como doena sexualmente transmitida, pois a Candida spp. tambm faz parte da microbiota vaginal normal. A Candida ssp.
pode ser isolada em at 30% das mulheres saudveis e assintomticas, ou
seja, sem qualquer corrimento vaginal anormal. Assim, o simples achado da
112

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

Candida ssp. num exame laboratorial de rotina (por exemplo, no Papanicolaou) no significa necessariamente que a mulher tenha a doena candidase
vaginal clnica. Episdio individual de candidase vulvovaginal parece no
estar relacionado faixa etria nem ao nmero de parceiros ou frequncia
de relaes sexuais. Alm disso, o tratamento do parceiro no diminui a taxa
de recorrncia da CV.
A grande maioria das cepas isoladas da vagina (85-90%) correspondem a espcies da Candida albicans. Os restantes 10-15% so Candidas no albicans,
predominando-se a C. glabrata. Estima-se que essa proporo de infeces
por cepas no albicans venha aumentando progressivamente nos ltimos
anos. Clinicamente, ambas so indistinguveis, causando sintomatologia
muito semelhante. Entretanto, as cepas no-albicans geralmente so muito
mais resistentes s terapias habituais.
Fatores predisponentes
A Candida um micro-organismo dimrfico, e pode ser tido como comensal ou patognico, na dependncia dos seus fatores prprios de virulncia
e dos fatores de defesa do hospedeiro. Os esporos representam a forma de
transmisso e geralmente esto associados com a colonizao assintomtica
da vagina. Ao contrrio, a forma germinativa (com a produo de miclios)
constitui a forma de invaso tissular e usualmente encontrada nos casos
sintomticos.
Portanto, para que ocorra a candidase vaginal clnica, o fungo precisa vencer
a batalha com o meio vaginal e invadir a mucosa, causando sintomatologia
na mulher. Geralmente, isso favorecido por alguns fatores classicamente
reconhecidos como predisponentes para a CV: gravidez, uso de anticoncepcionais orais de alta dosagem, diabetes melittus descompensado, uso de
corticides, imunossupressores e antibiticos. Alm disso, alteraes na resposta imunolgica, hbitos de higiene e vesturio inadequados, e contatos
com alrgenos e/ou irritantes da genitlia.
8.1.3

Diagnstico Laboratorial
O diagnstico laboratorial facilmente realizado no laboratrio de microbiologia, a partir do contedo vaginal ou secreo uretral. Podem ser utilizados os seguintes mtodos:

Exame direto a fresco e/ou aps colorao pelo mtodo de Gram.


Exame colpocitolgico pelo Papanicolaou.
Isolamento em meios de cultura comuns (gar Sangue, gar Sabouraud)
com identificao da espcie (albicans ou no-albicans)
113

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Identificao das leveduras por mtodos automatizados ou atravs de provas


clssicas como: auxonograma, zimograma e pesquisa de tubo germinativo.
Antifungigrama com drogas especficas: miconazol, fluconazol, ketoconazol, itraconazol, clotrimazol e nistatina.
Pesquisa de Candida albicans por metodologia de sondas de DNA.

8.1.4

Tricomonase
A Trichomonas vaginalis ainda a DST curvel mais prevalente no mundo
todo afeta aproximadamente 180 milhes de mulheres em todo o mundo.
Todavia, em muitos pases industrializados a prevalncia da tricomonase
tem diminudo nas ltimas dcadas. A Trichomonas vaginalis identificada
em 30-40% dos homens, parceiros sexuais de mulheres infectadas. Ela tambm est associada com outras DST. Na mulher, a tricomonase varia de portadora assintomtica at doena aguda inflamatria. Em mulheres grvidas,
sem tratamento, est associada com ruptura de membranas, nascimento
prematuro e celulite ps-histerectomia.

8.1.5

Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial da tricomonase pode ser realizado atravs de
exames diretos, cultura ou tcnicas moleculares. O pH vaginal est marcadamente elevado e h aumento do nmero de leuccitos polimorfonucleares.
A visualizao de Trichomonas mveis pelo exame direto a fresco positiva
em cerca de 50-70% dos casos confirmados em cultura. Embora os Trichomonas possam ser visualizadas atravs de esfregaos pelo Papanicolaou, a
sensibilidade de apenas 60-70%.
Microbiologistas experientes visualizam facilmente essas estruturas pelo
mtodo de Gram que detecta tambm as formas imveis.
As tcnicas de cultura possuem alta sensibilidade (95%) e devem ser realizadas quando os exames diretos so negativos e o pH est aumentado na
presena de numerosos leuccitos polimorfoncleares.
Um diagnstico rpido pode ser realizado atravs de Kits usando sondas de
DNA e anticorpos monoclonais com sensibilidade de 90% e especificidade
de 99,8%. Os testes mais frequentemente utilizados so:

114

Exame direto a fresco e/ou aps colorao pelo Gram


Exame colpocitolgico pelo Papanicolaou
Isolamento em meios de cultura especficos (Roiron, Kupferberg, Diamond)
Pesquisa pela metodologia de sondas de DNA

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

8.2 Infeco gonoccica


Apesar de ser uma DST bem documentada de longa data, ainda continua sendo de
difcil controle. Isso deve-se ao fato de que o homem o nico hospedeiro natural e
a forma de transmisso mais comum a via sexual.
A doena envolve primariamente o trato genito-urinrio podendo ocorrer vrias complicaes, entre as quais, endocardite, meningite, artrite e pielonefrite. As infeces
causadas por Neisseria gonorrhoeae na mulher incluem uretrite, cervicite, podendo
invadir as glndulas de Bartholin e de Skene. A partir dessas estruturas, a infeco
pode disseminar-se para o endomtrio, trompas ovarianas, ovrios, superfcie peritoneal e estruturas contguas, causando a Doena Inflamatria Plvica (DIP). Muitos casos de DIP esto primariamente associados com outros patgenos, como Chlamydia
trachomatis e uma gama variada de bactrias anaerbias e facultativas. A oftalmia
neonatal ocorre em recm-nascidos, de mes portadoras, havendo contaminao no
canal do parto. A infeco no homem se apresenta usualmente sob a forma de uretrite aguda. Entre os sintomas precoces esto: a sensao de desconforto e dor uretral.
A resposta inflamatria inicial um corrimento mucoide, seguido por um exudato
purulento que aparece 2 a 5 dias aps a relao suspeita. A infeco pode progredir da uretra anterior para a uretra posterior em 10 a 14 dias. Os sintomas incluem
aumento da disria, poliria e ocasionalmente febre e dor de cabea. As glndulas,
dutos e vesculas do trato genito-urinrio podem tornar-se stios de complicaes
locais. Infeco crnica da prstata, vescula seminal e epiddimo, bem como estreitamento uretral, podem ocorrer. Dentre os fatores que contribuem para o aumento
da incidncia da gonorria esto: a bactria, o hospedeiro e as caractersticas clnicas
da doena.
8.2.1

Fatores que envolvem a bactria


Resistncia aos antibiticos e variao antignica. O aparecimento de
cepas de gonococo pouco sensveis aos antibiticos tem causado muito
interesse nos ltimos anos, no campo das DST e tem sido objeto de extensas investigaes em muitas regies do mundo.
Reinfeo, o que sugere que a infeco no proporciona uma resposta
protetora do hospedeiro. Indivduos infectados produzem resposta adequada com anticorpos anti-N. gonorrhoeae, sendo essa resposta o IgA
contra as protenas da superfcie bacteriana. Por que ento essas pessoas
no se tornam imunes a reinfeco? A razo principal que N. gonorrhoeae varia seus antgenos de superfcie, especialmente os antgenos dos
pili de modo que a resposta IgA original se torna rapidamente obsoleta.
No caso dos pili, a bactria possui um repertrio antignico que pode
chegar a 1 milho de variaes antignicas.
115

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8.2.2

Fatores que envolvem o hospedeiro


Aumento da promiscuidade o risco individual de contrair a gonorria
depende no somente da frequncia de exposio sexual, mas tambm
da prevalncia da doena na populao de onde so tomados os parceiros sexuais. Assim, indivduos com grande nmero de diferentes parceiros
sexuais possuem um maior risco de contrair gonorria. Alguns trabalhos
demonstram o encontro de gonorria e sfilis 20 vezes mais frequente em
homens com mais de 4 parceiras sexuais do que em homens com nica
parceira sexual.
Uso de contraceptivos o uso correto do preservativo de borracha eficaz na profilaxia da gonorria genital. O uso de contraceptivos orais, entretanto, aumenta entre os seus usurios o risco de contrair a gonorria
seja pelo aumento do nmero de parceiros como pela maior frequncia
de relao sexual.
Aumento de mobilidade populacional altas taxas de deslocamentos
geogrficos e sociais acompanhados de solido e privao de direitos aumentam a frequncia de relaes sexuais e leva a altas taxas de prevalncia da gonorria nessas populaes.
Homossexualidade a gonorria altamente prevalente entre os homossexuais. Em centros urbanos, os homossexuais masculinos contribuem de
forma acentuada para a propagao da gonorria.
Recidivas pacientes com infeces gonoccicas repetidas contribuem
de forma intensa para o aumento da incidncia de gonorria. Assim, pacientes que continuam a ter relao sexual sob as mesmas condies e
com o mesmo tipo de populao possuem alto risco de contrair uma segunda infeco. A recidiva um problema significativo em pacientes jovens.

8.2.3

Caractersticas clnicas da doena


A doena envolve primariamente o trato gnito-urinrio podendo, entretanto, desenvolver vrias complicaes, entre as quais, endocardite, meningite,
artrite e pielonefrite. O gonococo invade as clulas do hospedeiro por um
processo semelhante ao da fagocitose. Os sinais clnicos de infeco so aparentemente devidos a migrao de leuccitos e ativao do complemento
no stio da infeco.
A persistncia do gonococo no hospedeiro provavelmente causada pela
sua fagocitose por clulas epiteliais, um processo que o protege ento da
atividade fagoctica dos leuccitos. O gonococo produz tambm uma IgA
protease que inativa a IgA secretora.

116

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

8.2.4

Diagnstico laboratorial
O gonococo uma bactria frgil. As amostras clnicas submetidas a cultura
devem ser semeadas imediatamente, pois a bactria se auto-lisa com muita
facilidade e sensvel a variaes de temperatura. As amostras devem ser
obtidas sempre antes do incio do uso de antimicrobianos.
Quando necessrio transportar a amostra at o laboratrio, medidas adequadas devem ser tomadas, como o uso de meios de transporte adequados
ao gonococo. Para amostras obtidas de articulaes, a cultura deve ser realizada em meio hipertnico contendo 20% de sacarose ou 20% de soro de
cavalo, pois nessas amostras, o gonococo se encontra na forma L, desprovida
de parede celular e no cresce nos meios habituais. A no observncia dessas recomendaes implica a obteno de culturas negativas.
Os seguintes exames podem ser utilizados:

Exame direto pelo mtodo de Gram: esfregaos de amostras genitais femininas so muito menos confiveis para fins diagnsticos do que as do
sexo masculino. A sensibilidade do mtodo de Gram nesse caso de apenas 50%, quando comparado cultura. Portanto, no deve ser utilizado
como mtodo diagnstico definitivo na mulher.
Deteco de antgenos por enzima-imunoensaio.
Isolamento em meios de cultura especficos (Thayer-Martin ou similar).
Identificao das colnias atravs de provas bioqumicas manuais ou automatizadas, imunofluorescncia direta ou co-aglutinao.
Tcnicas moleculares como pesquisa pela metodologia de sondas de
DNA (captura hbrida) ou por tcnicas de amplificao (PCR).
Pesquisa de beta-lactamase.

117

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Diagnstico Laboratorial das Infeces por N. gonorrhoeae


Local das amostras

Paciente

Primrios

Exames

Secundrios

Feminino

Endocrvice

Reto, uretra, faringe

Gram, Cultura e/ou


tcnicas moleculares

Masculino

Uretra

Gram

Masculino homossexual

Uretra, reto, faringe

Gram, Cultura e/ou


tcnicas moleculares

DIP feminino

Sangue, endocrvice,
reto

Faringe a, leso pele b,


fluido de articulao b,
uretra

Cultura e/ou tcnicas


moleculares

DIP masculino

Sangue, uretra

Faringe a, leso pele b,


fluido de articulao b,
reto c

Cultura e/ou tcnicas


moleculares

se possuir histria de contato orogenital.


se presente.
c
se possuir histria de contato anogenital.
a

8.2.5

Infeces causadas por Chlamydia trachomatis


As clamdias so bactrias parasitas intracelulares obrigatrias, patgenos
importantes amplamente distribudos atravs do reino animal. Somente
poucas espcies so patognicas para o homem. A Chlamydia psittaci causa
psitacose, a Chlamydia trachomatis causa infeco ocular, respiratria e no
trato genital e a Chlamydia pneumoniae causa pneumonia atpica.

Sndromes humanas por Chlamydia trachomatis


Sorotipos
A, B, Ba, C

D, E, F, G, H, I, J, K

L1, L2, L3

Sexo

Sndrome

ambos

tracoma, conjuntivite, queratite

mulher

uretrite no gonoccica, cervicite, endometrite, salpingite,


peri-hepatite

homem

uretrite no gonoccica, prostatite, epididimite

ambos

conjuntivite, proctite, sndrome de Reiter

recm-nascidos

oftalmia neonatorum, pneumonia

ambos

linfogranuloma venreo

A Chlamydia , do ponto de vista metablico, incapaz de produzir sua prpria energia e, dessa maneira, retira ATP da clula hospedeira, sendo denominada de parasita energtica. A Chlamydia trachomatis infecta somente o
homem e usualmente transmitida por contato pessoal, isto , sexualmente,
ou atravs do canal do parto. No tracoma, a bactria transmitida por contato dos olhos com os dedos ou com fmites contaminados.

118

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

A infeco por clamdia tornou-se altamente prevalente, mas devido sua natureza mais branda, ela no tem sido reconhecida e, muitas vezes, permanece
sem tratamento. Os estudos epidemiolgicos de infeco por clamdia tm
documentado uma prevalncia substancial do micro-organismo em adultos
jovens e ativos sexualmente. Esses estudos relatam taxas de prevalncia na
faixa de 5% a 20% entre mulheres que frequentam clnicas de planejamento
familiar; frequncias mais altas de 20-40% foram notadas entre mulheres e
jovens adolescentes sexualmente ativas que frequentavam clnicas de DST e
em cerca de 25% de todas as mulheres atendidas em clnicas ginecolgicas.
Aproximadamente 8% de todas as mulheres jovens atendidas em maternidades, sem sintomas de infeco urogenital, so portadoras de C. trachomatis. Da mesma maneira, pelo menos 3% dos homens atendidos em clnicas
de DST, sem sintomas genito-urinrios, so portadores de C. trachomatis.
Aproximadamente 50% das uretrites no gonoccicas (UNG) so causadas
por esse agente.
As infeces por clamdia coexistem frequentemente com a gonorria. Nos
Estados Unidos e regies da Europa, 35-50% das mulheres com gonorria
apresentam infeco simultnea por clamdia; alm disso, os estudos mostram tambm que 20-25% dos homens heterossexuais com gonorria esto
infectados tambm por C. trachomatis.
A uretrite a manifestao mais comum da infeco por clamdia, no homem. Ela duas vezes mais frequente que a gonorria em algumas populaes e sua incidncia tem aumentado. C. trachomatis virtualmente responsvel por todas as complicaes da uretrite no gonoccica.
Na mulher as infeces causadas por Chlamydia trachomatis incluem cervicite
mucopurulenta, sndrome uretral, endometrite e salpingite. Embora a infeco
seja assintomtica em 70-80% dos casos, a mulher portadora de cervicite por
clamdia poder vir a ter srias complicaes se no for tratada. Uma cervicite
prolongada, sem o tratamento adequado, pode se estender ao endomtrio e
s trompas, causando Doena Inflamatria Plvica (DIP), sendo a esterilidade,
a gravidez ectpica e a dor plvica crnica, as principais sequelas. Alm disso,
na mulher grvida, o risco duplo, para ela e para seu concepto.
8.2.6

Diagnstico laboratorial
Tanto Chlamydia como gonococo, graas s recentes utilizaes dos testes
moleculares, apresentam atualmente uma alta possibilidade de diagnstico. Anteriormente, o teste mais confivel capaz de identificar Chlamydia era
o isolamento em cultura de clulas vivas. Embora as culturas ainda sirvam
119

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

como padro ouro, elas so tecnicamente complicadas e demoradas, alm


de custosas. Por isso, no so realizadas na prtica.
As amostras para testes moleculares podem ser coletadas em gua ou salina
estreis e transportadas temperatura ambiente ou congeladas. Os testes
moleculares para diagnstico de C. trachomatis produzem resultados rpidos, confiveis e custo com tendncia a diminuir cada vez mais. A amostra
adequada deve ser coletada da forma tradicional com swab ou escova endocervical. O exame tambm pode ser realizado a partir de urina de primeiro
jato o que, todavia, pode reduzir sua sensibilidade no diagnstico da cervicite, endometrite e salpingite.
Os exames para o diagnstico de Chlamydia incluem:

Exame direto, de raspado de mucosa cervical, pelo mtodo da Imunofluorescncia Direta ou por tcnica Imunoenzimtica.
Isolamento em cultura de clulas MacCoy e identificao por tcnica de
Imunofluorescncia (no realizvel na prtica).
Pesquisa por metodologia molecular: Hibridizao ou captura hbrida; PCR
com deteco por hibridizao; Testes sorolgicos. RFC, IF-IgG, IF-IgM.

Testes laboratoriais no diagnstico das infeces genitais por Chlamydia


Citologia
Cultura

Giemsa

IFD

Positiva: material No
Positiva
de raspado de
recomenmucosas
dada

Sorologia
EIA
Positiva

RFC

IF-IgG

Tc. Moleculares
IF-IgM

PCR

Negativa Positiva Eventual- Positiva


soros
mente
ou
positiva pareados positiva 2
ttulo
baixo 1

Sondas
DNA
Positiva

consideram-se ttulos baixos at 1: 16 e ttulos altos de 1: 32 ou mais. Maior valor diagnstico que ttulos altos a
elevao de 4x o ttulo entre amostras de soro no incio da doena e 2 semanas aps.
2
positiva nas primeiras semanas da infeco.
IFD: imunofluorescncia direta
EIA: mtodo imuno-enzimtico
RFC: reao de fixao do complemento
1

8.3 Infeces causadas por Mycoplasma spp.


Alguns micoplasmas so habitantes normais do trato genito-urinrio, sobretudo em
mulheres. Em ambos os sexos, a presena de micoplasma no trato genital est diretamente relacionada com o nmero de parceiros sexuais. O M. hominis pode ser isolado
de 30-70% das mulheres assintomticas, enquanto o U. realyticum encontrado no
120

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

trato genital de 40-80% das mulheres sexualmente ativas. Alm disso, outras espcies
de micoplasmas podem ocorrer no trato genital inferior, tais como: M. fermentans e
M. genitalium com pequeno significado clnico.
O M. hominis est fortemente associado infeco das trompas ovarianas e a abscessos tubo-ovarianos. Ele pode ser isolado atravs de hemoculturas em cerca de 10%
das mulheres com febre puerperal e no lquido sinovial de pacientes com artrite.
O U. urealyticum comum no trato genital feminino, porm a sua associao com
doena bastante discutvel. Ele tem sido associado ocorrncia de doenas pulmonares em prematuros com baixo peso que contraram o micro-organismo durante o
nascimento. Existe evidncia de associao entre o Ureaplasma urealyticum e infertilidade.
8.3.1

Diagnstico laboratorial
Os micoplasmas so bactrias desprovidas de parede celular, so pleomrficas e somente crescem em meios hipertnicos, contendo 20% de soro de
cavalo e extrato de levedura. O mtodo de Gram no tem valor na pesquisa
dessa bactria.
Como fazem parte da microbiota genital normal, as culturas para seu isolamento necessitam ser quantitativas. Ttulos iguais ou superiores a 103 UTC
(unidades trocadoras de cor) so considerados clinicamente significativos.
Em alguns casos pode ser necessria a realizao do antibiograma que feito em meio slido ou lquido, utilizando-se pelo menos duas concentraes
de cada antibitico. Os antibiticos frequentemente utilizados incluem: tetraciclina, eritromicina, roxitromicina, ofloxacina e tianfenicol.
Testes sorolgicos no so utilizados na rotina para infeces genitais por
micoplasmas.
Os principais testes utilizados no diagnstico de infeces genitais por micoplasmas incluem:

Cultura quantitativa de materiais, tais como: secreo vaginal, uretral, cervical, urina de 1. jato, esperma e lquido prosttico em meios U-9, M-42 e
A-7. Apenas ttulos iguais ou maiores que 103 UTC (unidades trocadoras
de cor) so clinicamente significativos.
Testes sorolgicos: utilizados somente para infeces pulmonares ou articulares.
Antibiograma: tetraciclina, eritromicina, roxitromicina, ofloxacina e tianfenicol so testados rotineiramente.
121

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8.4 Referncias Bibliogrficas


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Halbe, HW. Ed. *Tratado de Ginecologia*, 3. edio, So Paulo, Editora ROCA Ltda., 2000.

122

Captulo 9:
Infeces do Trato Respiratrio Superior
Marins Dalla Valle Martino

9.1 Introduo Importncia clnica e em Infeco Relacionada


Assistncia Sade
As infeces do trato respiratrio superior so as mais comuns que ocorrem no ser
humano.
A maioria das infeces de vias areas superiores so autolimitadas, de etiologia viral,
porm, outras so provocadas por bactrias e exigem tratamento antimicrobiano.
So consideradas IVAS (infeces de vias areas superiores) infeces da laringe, nasofaringe, orofaringe, nariz, seios paranasais e ouvido mdio.
Nas publicaes de incidncia de Infeces relacionadas a Assistncia a Sade (IrAS),
essas infeces no tm o mesmo destaque das pneumonias, infeces relacionadas
a cateter e infeces urinrias, porm at mesmo pela falta de definio do agente
etiolgico nas infeces virais, podem ser subnotificadas.

9.2 Epidemiologia e fatores de risco


A microbiota do trato respiratrio superior de um indivduo influenciada por vrios
fatores como: idade, estado imunitrio, condies do ambiente, uso prvio de antimicrobianos, internao anterior e esquema de vacinao.
A identificao de uma bactria patognica ou potencialmente patognica no necessariamente indica seu envolvimento na infeco, pois esses micro-organismos
podem tambm ser detectados em portadores como o exemplo do Haemophilus

123

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

influenzae. Desse modo, o conhecimento da microbiota normal do trato respiratrio


superior essencial para a interpretao dos resultados da cultura.
A orofaringe contm uma microbiota mista com grande densidade de bactrias aerbias, anaerbias facultativas e anaerbias estritas, incluindo: Streptococcus alfa hemolticos e no hemolticos, Streptococcus beta hemolticos no pertencentes ao grupo A, Neisserias no patognicas, Haemophilus spp., difterides, Staphylococcus sp.,
Micrococcus spp. e anaerbios (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Veillonella spp.,
Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp.).
Alguns patgenos como Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, enterobactrias e leveduras como Candida
albicans podem ser componentes transitrios da microbiota da orofaringe em indivduos saudveis, sem desenvolvimento de doena.
O trato respiratrio abaixo da laringe no possui flora residente normal. A mucosa nasal
anterior frequentemente colonizada por Staphylococcus epidermidis e difteroides, e alguns indivduos so portadores intermitentes ou definitivos de Staphylococcus aureus,
por outro lado, os seios paranasais e o ouvido mdio no possuem flora microbiana.
A principal causa de faringite bacteriana o Streptococcus pyogenes. Esse micro-organismo especialmente prevalente entre as crianas na faixa etria entre 5 e 12 anos
aonde representam 30% de todos os casos de faringite; em adultos esto associados
a somente 10% dos casos. A incidncia maior durante o final do outono, inverno e
incio da primavera. Por outro lado, o S.pyogenes pode ser caracterizado como portador assintomtico, por perodo varivel de tempo, em alguns indivduos.

9.3 Aspectos clnicos e patognese


As infeces podem ser adquiridas atravs da exposio direta do agente, que pode
ser inalado do ambiente.
Dentre as barreiras frente s infeces, so importantes: clios da mucosa do trato
respiratrio, muco, secreo de imunoglobulinas e reflexo de tosse.
De acordo com o descrito anteriormente, a microbiota do trato respiratrio superior
abundante e sobrevive normalmente em situao de equilbrio com o hospedeiro.
Essa microbiota tem ainda um papel na preveno, quanto a aquisio de patgenos
exgenos.

124

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

Clinicamente, os sinais e sintomas das infeces bacterianas e virais no so especficos. Porm, algumas manifestaes como conjuntivite, coriza, exantema, tosse, leses ulcerativas e diarreia esto mais frequentemente associadas com quadros virais.
Muitas vezes, os quadros respiratrios superiores e seus respectivos agentes etiolgicos no podem ser separados dos quadros respiratrios inferiores.
9.3.1

Faringite
Esse termo refere-se a inflamao e/ou infeco da faringe (orofaringe, nasofaringe, hipofaringe, adenides) e rea tonsilar; uma condio clnica responsvel por uma das mais frequentes infeces comunitrias.
Geralmente, a transmisso dessas infeces, como o caso das infeces
estreptoccicas, se faz pela disseminao de aerossis ou fmites; o contato
direto (Neisseria gonorrhoeae eTreponema pallidum) uma forma mais rara.
O agente mais frequente de faringite bacteriana o Streptococcus pyogenes.
Alguns vrus tais como: adenovrus, herpes simplex, influenza, parainfluenza,
coxsackie A e EBV (mononucleose infecciosa), produzem faringite acompanhada de rinorria, tosse, exantema e s vezes febre. Ainda, a faringite pelo
vrus HIV pode ser a primeira manifestao da doena. discutvel o papel
dos Streptococcus beta hemolticos do grupo C e G, mas de qualquer forma
no esto associados a sequelas como a febre reumtica.
A protena M, que um antgeno de superfcie do Streptococcus pyogenes,
importante na patogenicidade do agente, impedindo sua fagocitose. O quadro de escarlatina associado com a produo da toxina eritrognica.

Tabela 1 Principais agentes etiolgicos de faringites


Agente

Manifestao clnica

Estimativa de casos (%)

Rhinovirus

Resfriado

20

Coronavrus

Resfriado

Adenovirus

Doena respiratria aguda ou febre


faringo-conjuntival

Herpes simplex vrus

Gengivite, estomatite e faringite

Outros vrus

Herpangina, mononucleose, etc,

<1

Influenza vrus

Gripe

Parainfluenza vrus

Resfriado

Streptococcus pyogenes

Faringite, amigdalite e escarlatina

15-30

125

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

Agente

Manifestao clnica

Estimativa de casos (%)

Streptococcus beta hemolitico do


grupo C

Faringite e amigdalite

C.diphtheriae,
Neisseriae gonorrhoeae,
Arcanobacterium haemolyticum,
Micoplasma pneumoniae

Difteria
Faringite
Faringite
Faringite, pneumonia

Raramente

9.3.2

Laringite
A laringite uma manifestao comum do trato respiratrio superior caracterizada por congesto nasal, rinorria, tosse, dor de garganta e febre. As
faixas etrias mais acometidas compreendem crianas com idade mais avanada, adolescentes e adultos.
A laringite aguda, na grande maioria das vezes, de etiologia viral. Culturas
para pesquisa de agentes bacterianos so indicadas apenas na suspeita de
difteria, que se encontra atualmente entre as raras causas da doena.
A laringotraqueobronquite aguda caracterizada clinicamente por rouquido, tosse, estridor larngeo e febre. Pode se estender traquia e algumas
vezes at mesmo aos brnquios. Mais frequente em crianas entre 3 meses
e 3 anos.
Da mesma forma que nas laringites, os vrus so os agentes mais envolvidos.
A epiglotite, geralmente tem etiologia bacteriana sendo o Haemophilus influenzae tipo b o micro-organismo classicamente descrito. Trata-se de quadro extremamente raro nos dias de hoje, graas vacinao. Acomete crianas entre 2 a 6 anos. Clinicamente manifesta-se com aparecimento abrupto
de febre, dor de garganta e agitao.
Outras espcies bacterianas como Haemophilus influenzae no tipvel, Haemophilus parainfluenzae, Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus
podem estar envolvidas

9.3.3

126

Sinusites
Os seios paranasais comunicam-se com a cavidade nasal, sendo ento susceptveis a infeces por micro-organismos habitantes do trato respiratrio
superior. A sinusite aguda frequentemente secundria infeco viral de
vias areas superiores; outros fatores predisponentes so: alergia, desvio do
septo nasal, plipos, e em pacientes hospitalizados, entubao orotraqueal
prolongada.

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

A infeco de seios paranasais pode se propagar a tecidos adjacentes, como


clulas etmoidais (levando a celulite periorbital), abscessos cerebrais e meningites. Os micro-organismos mais comumente identificados so Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no b, anaerbios estritos, Streptococcus spp., e Branhamella catarrhalis. Em sinusites de origem intra-hospitalar, os agentes mais frequentes so: Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa, e fungos como Candida spp.
9.3.4

Otites
Otite Mdia: infeco do ouvido mdio, geralmente acomete crianas
entre 3 meses e 3 anos de idade. Os agentes mais comumente isolados
so Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Streptococcus
pyogenes.
Otite Externa: infeco do canal auditivo externo, geralmente causada
por Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. e Staphylococcus aureus. Pode
ocorrer em indivduos de qualquer idade, mas mais frequente em pacientes de 7 a 12. Nadadores e indivduos que tm contato com gua
contaminada so mais susceptveis. A infeco profunda (otite maligna
externa) mais associada a imunodeprimidos e diabticos.

9.3.5

Outras infeces
Candidase oral: comum em neonatos e pacientes imunocomprometidos,
principalmente aps utilizao de antibiticos de largo espectro; o diagnstico direto, feito atravs de esfregao em lmina do exudato corado
pelo Gram ou KOH, onde so visualizadas leveduras.

9.4 Recursos para o diagnstico laboratorial


9.4.1

Mtodos gerais
A bacterioscopia til quando so obtidos materiais de stios estreis mas
nem sempre indicada em outras situaes. No caso de suspeita das faringites estreptoccicas, a colorao de Gram no deve ser realizada, uma vez
que a microbiota local abundante.
As bactrias associadas aos quadros respiratrios, de uma forma geral, podem ser detectadas atravs de culturas.
A cultura considerada o padro-ouro para o diagnstico da faringite estreptoccica. As reaes sorolgicas (anti-estreptolisina-O/ASLO) para a fase
aguda da doena no tm indicao, e somente tem valor para confirmao

127

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

prvia da infeco em indivduos com glomerulonefrite difusa aguda e febre


reumtica.
Diversos so os recursos laboratoriais para o diagnstico dos vrus, abrangendo testes rpidos, deteco com uso de imunofluorescncia, at mtodos moleculares. A utilizao de cultura de clulas e Shell vial est abandonada em laboratrios de rotina.
Nas infeces fngicas como a candidase oral, o diagnstico pode ser feito
de forma direta, atravs de esfregao em lmina do exudato corado pelo
Gram ou KOH, onde so visualizadas leveduras.
9.4.2

Mtodos rpidos
Os testes rpidos para a pesquisa de Streptococcus pyogenes tm sensibilidade que varia com a metodologia (ltex e imunocromatogrfico por exemplo)
de 70 a 95 % e especificidade ao redor de 95%. Quando esses testes rpidos
no so confirmados por cultura, pode ser devido a presena de Streptococcus milleri (micro-organismo da microbiota da orofaringe) que expressam o
carboidrato do grupo A, S.pyogenes dependentes de piridoxina para o seu
crescimento (nesse caso, um teste verdadeiro, no confirmado pela cultura), formas no hemolticas de S.pyogenes (nesse caso, o teste tambm
um positivo verdadeiro). Resultados de cultura positiva para S.pyogenes com
teste rpido negativo podem ser explicados pela pequena quantidade de
S.pyogenes na orofaringe, e consequentemente baixa quantidade de antgeno presente. O teste no diferencia o estado de portador.
Esses testes so tambm disponveis para o diagnstico do vrus Influenza:
Directigen Flu A B (BD) e Influenza Test Kit (Quickvue). Apresentam sensibilidade acima de 70% e especificidade superior a 90%. Apesar do custo elevado, podem contribuir no diagnstico das doenas virais diminuindo o uso de
antimicrobianos. So fceis de realizar, com resultado disponvel em poucos
minutos e no requerem profissionais especializados para a realizao, desde que sejam bem treinados.
Ainda, so tambm utilizados para deteco do Vrus Respiratrios Sincicial
(BD Directigen EZ RSV). Possuem sensibilidade reportada de uma forma geral em torno de 77%, porm referendada como bastante inferior em indivduos adultos (25%) e superior para crianas (88%); de qualquer forma
possuem alta especificidade (96%).

128

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

9.4.3

Imunofluorescncia
A deteco dos vrus respiratrios, alm da forma isolada, pode ser realizada
utilizando-se Kits de triagem que compreende os seguintes vrus: adenovrus, influenza A e B, parainfluenza 1, 2 e 3 e VRS. Com exceo dos adenovrus, a imunofluorescncia tem sensibilidade comparvel a cultura de clulas
ou superior (no caso do VRS) para a identificao dos vrus respiratrios.

9.4.4

Mtodos moleculares
O diagnstico laboratorial, atravs de mtodos moleculares, deve ter foco
fundamental na identificao de micro-organismos fastidiosos como Mycoplasma pneumoniae (cuja cultura requer procedimento extremamente especfico) e Chlamidia pneumoniae (identificado anteriormente com cultura de
clulas, mas o anticorpo de fluorescncia utilizado na sua deteco no tem
mais registro no Brasil). Trata-se de mtodo preferencial quando disponvel
para diagnstico dos vrus. Esses mtodos j esto disponibilizados para
diagnstico dos vrus e atualmente esto disponveis painis para diagnstico de mais de 20 vrus.

9.5 Coleta, conservao e transporte

Faringe: o swab para coleta de material de orofaringe deve ser de Dacron ou alginatados. Quando for permanecer por perodo superior a 2 horas aps a coleta para
o processamento, meios de transporte so recomendados e podem permanecer
por at 24 horas temperatura ambiente.
Para isolamento de Neisseria spp. recomendam-se swab de Dacron ou rayon.
As amostras devem ser representativas das tonsilas, faringe posterior e de outras reas inflamadas. Deve-se ter o cuidado de no tocar a lngua e a vula.
No caso de suspeita de M. pneumoniae as melhores amostras so da orofaringe
ou nasofaringe.
Nasofaringe: o material coletado para diagnstico da infeco deve ser aspirado
atravs do nariz; utilizado para o diagnstico de coqueluche (swab de garganta,
narina e placas de tosse no so recomendados), Mycoplasma e alguns casos de
difteria. Para deteco de meningococo a amostra deve ser coletada com swab ou
por aspirao e semeada imediatamente em meios adequados. Deve ser lembrado que para deteco de portadores de meningococo, deve ser coletado material
com swab de arame, e semeado imediatamente em meios adequados.
Pode-se utilizar aspirado nasofarngeo ou swab combinado (nasal e um de orofaringe) na pesquisa do vrus Influenza.
Nariz: Mais do que 50% dos Staphylococcus aureus isolados em amostras de processos infecciosos de origem hospitalar so resistentes a oxacilina (MRSA). Alguns
autores associam a colonizao nasal por esse micro-organismo com o aumento
do risco de infeco relacionada assistncia sade em pacientes submetidos
129

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

a cirurgias (cardaca, por exemplo) e a programas de dilise peritoneal contnua


(CADP). Nesses casos de risco, colher material para pesquisa de Staphylococcus
aureus pode ser til. A coleta de swab nasal a forma mais recomendada para
detectar portadores de MRSA, j que as narinas so os stios mais frequentes de
colonizao. Aps a coleta, o swab pode ser inserido em um meio de transporte e
mantido em temperatura ambiente. O gar manitol recomendado para a semeadura da amostra. Com a finalidade de diminuir o tempo de liberao da amostra e
o trabalho laboratorial, os meios cromognicos bem como a deteco a presena
de PBP 2 a atravs de testes com ltex, podem ser utilizados.
Laringe: a coleta de material diretamente da epiglote, em casos de epiglotite,
contraindicada por duas razes: a manipulao ou irritao da epiglote edemaciada pode provocar quadro de obstruo, e o isolamento de H. influenzae b pode
no ocorrer. Portanto, o diagnstico desses casos fundamentalmente clnico; hemoculturas (>50% dos casos so bactermicos) podem confirmar a etiologia.
Orelha: As amostras para diagnstico de otite externa podem ser obtidas com
swab, por aspirao ou atravs de debridamento cirrgico. No caso da obteno
de fluidos e tecidos, quando no processados em 2 horas, devem ser mantidos
refrigerados.
O diagnstico etiolgico das infeces do ouvido mdio realizado atravs de
cultura do fluido do ouvido mdio. A obteno desse material implica a realizao de timpanocentese, porm no realizado de rotina, a no ser que haja indicao clnica de drenagem. As amostras podem ficar temperatura ambiente
aps a coleta.
Seios para-nasais: nas sinusites, o mtodo de referncia implica procedimento invasivo no seio envolvido, para obteno da amostra. Amostras obtidas com swab
da nasofaringe ou narina anterior, escarro e saliva so inaceitveis para o diagnstico microbiolgico de sinusites.

9.6 Processamento, interpretao e relatrio microbiolgico


Os meios de cultura mais utilizados para semeadura de materiais obtidos da orofaringe so o gar chocolate (com sangue de cavalo), gar sangue de carneiro (principalmente em casos que no se pretenda crescimento de Haemophilus spp.) incubados
em atmosfera de 5% de CO2, e gar MacConkey. A atmosfera de anaerobiose utilizada para o isolamento de Streptococcus pyogenes; enquanto que a presena de CO2
til para o isolamento de alguns agentes como o Arcanobacterium spp., por outro
lado, pode aumentar a multiplicao da microbiota normal da orofaringe.
A semeadura do swab deve ser realizada em 1/6 da placa, e depois expandida para os
quatro quadrantes com auxlio de uma ala. Esse procedimento vai permitir a semi-

130

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

-quantificao do crescimento. A depresso da ala no gar indicada para melhor


observao da beta-hemlise.
As placas devem ser incubadas na temperatura de 35-37C e avaliadas inicialmente
aps 18-24 horas. Caso no haja crescimento, podem ser re-incubadas para leitura
final em 48 horas.
Para cultura do bacilo diftrico deve-se encaminhar o material para Laboratrio de
Sade Pblica. O meio seletivo o gar sangue cistina-telurito. O bacilo tambm
cresce em gar sangue, sendo opcional fazer enriquecimento em gar Loeffler.
Os mesmos meios indicados para a semeadura das amostras da orofaringe so recomendados para outros materiais do trato respiratrio superior.
Na suspeita de infeces por anaerbios, caso a amostra tenha indicaes para processamento, usar meios e condies apropriadas para o cultivo dessas bactrias.
Para interpretao e liberao de relatrios de material do trato respiratrio superior,
as consideraes seguintes devem ser avaliadas:

Nas infeces de orofaringe, o principal patgeno a ser identificado o Streptococcus pyogenes. As principais falhas que podem ocorrer nessa rotina so:
identificao de Streptococcus do grupo A no pyogenes (o diferencial seria fazer a prova do PYR que somente positiva para Streptococcus pyogenes)
cepas de Streptococcus do grupo B, C e G que so bacitracina sensvel (atravs
da sensibilidade sulfa-trimetoprim poderia se descartar os grupos C e G)
Algumas espcies de Haemophilus j foram isoladas de casos de faringite onde
nenhuma outra etiologia foi relacionada. Porm, pela alta frequncia em que aparecem colonizando o trato respiratrio superior no devem ser reportados rotineiramente.
No existem evidncias da associao dos Streptococcus agalactie em casos de faringite.
Em pacientes hospitalizados o trato respiratrio superior pode ser colonizado por
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae e outras enterobactrias. Esses micro-organismos no so patgenos de faringe e no devem
ser reportados nos resultados de rotina. Porm, se o paciente for imunocomprometido, e houver solicitao do mdico, essas bactrias sero consideradas para
laudo e teste de sensibilidade.
De acordo com o Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI), os testes de sensibilidade para Streptococcus pyogenes no devem ser realizados de rotina em laboratrios clnicos, visto que, at o momento, no foi relatada resistncia penicilina,
que a droga de escolha. Portanto, aconselhvel que se coloque uma nota no
131

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

laudo do exame com essa explicao e somente sejam realizados testes com drogas alternativas, em pacientes alrgicos.
Nas amostras do ouvido externo, a presena de S.aureus, Streptococcus beta hemolticos, bacilos Gram-negativos e anaerbios isoladamente, normalmente so
interpretados como o agente etiolgico. Crescimentos com culturas mistas so
mais difceis de serem interpretados.

9.7 Referncias Bibliogrficas


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132

Captulo 10:
Infeces do Trato Respiratrio Inferior
Marins Dalla Valle Martino
Carlos Emlio Levy

10.1 Introduo
10.1.1 Importncia clnica e em Infeco Relacionada Assistncia Sade
Apesar dos progressos diagnstico-teraputicos, as pneumonias ainda representam a causa mais importante de morte atribuda doena infecciosa nos pases desenvolvidos, em parte pela dificuldade de se estabelecer o
agente etiolgico e dirigir a teraputica especfica, pela grande diversidade
de agentes possveis. Cerca de 30 a 60% da pneumonias adquiridas na comunidade no revelam nenhum agente entre os mais frequentemente pesquisados e isoladas, ficando apenas com diagnstico clnico ou de imagem.
Em relao s Infeces Relacionadas a Assistncia Sade (IRAS), as infeces do trato respiratrio inferior tm grande importncia pela frequncia
em que ocorrem e pela morbidade associada. Essas infeces so classificadas basicamente em quadros de traqueobronquite e pneumonia.
A pneumonia de origem hospitalar definida como aquela que aparece aps
um perodo maior ou igual a 48 horas de admisso e no est incubada no
momento da hospitalizao. Segundo dados relatados pela American Thoracic Society, ocorre entre 6 a 10 casos a cada 1000 admisses hospitalares e
a segunda maior causa de infeces relacionadas assistncia sade nos
Estados Unidos da Amrica do Norte, associada a elevada morbi-mortalidade. Pacientes com pneumonia hospitalar tm um aumento de permanncia
hospitalar entre 7 a 9 dias.
Entre essas pneumonias, aquelas associadas ventilao mecnica, quer
atravs de entubao oro-traqueal ou traqueostomia, so as mais frequen-

133

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

tes. So definidas para pacientes sob ventilao mecnica em um perodo


igual ou superior a 48 horas. Nesta situao a incidncia de infeco de 7 a
21 vezes maior que ocorre em pacientes que no necessitam de respirador.
Dentre as infeces relacionadas assistncia sade, a infeco pulmonar
a que leva morte com maior frequncia, principalmente na Unidade de
Terapia Intensiva. A prevalncia de pneumonias varia entre 10 e 65%, com 13
a 55% de casos fatais.
Nesse mesmo tipo de Unidade, dados do National Nosocomial Infections
Surveillance (NNIS) mostram a taxa de infeco respiratria associada ventilao mecnica por 1000 procedimentos-dia, variando de 5 casos em UTI
peditrica a 13 casos em UTI cirrgica.

10.2 Epidemiologia e fatores de risco


As amplas variaes de agentes nas pneumonias comunitrias ocorrem de acordo
com a populao estudada e fatores epidemiolgicos (poca do ano, surtos, faixa
etria, etc.). Nas crianas a distribuio tem particularidades marcantes com diferentes faixas etrias, em funo da experincia imunolgica com os potenciais agentes
infecciosos, o que reduziu a frequncia nas comunidades vacinadas (Tabelas 1 e 2).
Tabela 1 Agentes mais isolados em pneumonias da comunidade
Agente
Streptococcus pneumoniae

134

Prevalncia (%)
20-60

Staphylococcus aureus

3-5

Anaerbios da cavidade oral

6-10

Moraxella catarrhalis

1-3

Outros Gram-negativos

3-10

Chlamydia pneumoniae

5-17

Legionella pneumophila

2-8

Vrus respiratrios

2-15

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

Tabela 2 Distribuio da frequncia de agentes etiolgicos em funo da idade


Idade

Agente por ordem de frequncia

Do nascimento at 20 dias

Streptococcus agalactiae (B), Enterobactrias, Citomegalovirus


Listeria monocytogenes

3 semanas a 3 meses

Chlamydia trachomatis, Vrus respiratrio sincicial, Parainfluenza vrus 3, S.


pneumoniae, Bordetella pertussis, Staphylococcus aureus

4 meses a 4 anos

Vrus respiratrio sincicial, Parainfluenza vrus, influenza vrus, adenovirus,


rhinovirus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma
pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis

5 a 15 anos

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Streptococcus


pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis

Existe uma associao entre fatores predisponentes e agentes etiolgicos, que podem facilitar a pesquisa ou interpretao de achados microbiolgicos (Tabelas 3 e 4):
Tabela 3 Associao entre fatores predisponentes e agentes etiolgicos
Fator

Agente Etiolgico

Alcoolismo

Streptococcus pneumoniae, Anaerbios, Enterobactrias

Doena obstrutiva pulmonar


crnica e fumante

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella


catarrhalis, Legionella spp.

Asilos e outras comunidades de


assistncia

Streptococcus pneumoniae, Enterobactrias, Haemophilus influenzae,


S. aureus, Anaerbios, Chlamydia pneumoniae

M higiene dentria

Anaerbios

Exposio a pombos ou fezes

Histoplasma capsulatum (Histoplamose)

Exposio a pssaros

Chlamydia psitaci (Psitacose)

Exposio a coelhos

Francisella tularensis (Tularemia)

Exposio a animais da rea rural


ou gata recm-parida

Coxiella burnetii (febre Q-areas endmicas)

Infeco por HIV precoce

Streptococcus pneumoniae,
Mycobacterium tuberculosis
P. jrovecii

Viagem ao sudeste
norte-americano

Coccidioides immitis

Surtos de gripe

Influenza vrus, Streptococcus pneumoniae,


Staphylococcus aureus,Streptococcus pyogenes (A)

Pneumonia de aspirao

Anaerbios e pneumonia qumica

Doena pulmonar crnica: fibrose


cstica ou bronquiectasia

Pseudomonas aeruginosa,complexo Burkholderia cepacia,


Staphylococcus aureus

Usurio de drogas

S. aureus, Anaerbios, Mycobacterium tuberculosis

135

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

Tabela 4 Outras causas mais raras de pneumonia


Agentes associados a pneumonia

Exposio

Anthrax (Bacillus anthracis)

Animais em rea rural ou suas fezes

Brucelose (Brucella spp.)

Animais, leite no pasteurizado, cuidados veterinrios

Leptospirose (Leptospira spp.)

Roedores silvestres, gua contaminada com urina de animal


doente, animais domsticos doentes

Pasteurella multocida

Ces e gatos contaminados

Tifo murino (Yersinia pestis)

Ratos, esquilos, coelhos e outros roedores silvestres

Hantavirus

Urina, fezes e saliva de roedores silvestres

Os agentes mais frequentemente isolados nas pneumonias hospitalares so:

Enterobactrias: Klebsiella spp., E. coli, Enterobacter spp.


Bacilos Gram-negativos no fermentadores: P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, etc.
Cocos Gram-positivos, principalmente Staphylococcus aureus.
Outros agentes, tais como Legionella pneumophila e Vrus Respiratrio Sincicial
(VRS) aparecem em casos de surto e em pacientes imunodeprimidos, assim como
Aspergillus spp. e Pneumocystis carinii.

Tabela 5 Patgenos isolados em 4.389 pneumonias em UTI nos Estados Unidos no perodo
de 1992 97 NNIS
Patgenos

Pseudomonas aeruginosa

21

Staphylococcus aureus

20

Enterobacter spp.

Klebsiella pneumoniae

Acinetobacter spp.

Candida albicans

Escherichia coli

Enterococcus spp.

Outras enterobactrias

Outros fungos

2,8

O momento de aquisio da pneumonia nosocomial um fator de risco associado ao


agente e a evoluo do paciente. Episdios que ocorrem nos primeiros dias da hospitalizao tm melhor prognstico e usualmente so causados por micro-organismos
mais sensveis, desde que o paciente no tenha histria de hospitalizao nos ltimos
90 dias.
136

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

O aumento das taxas de mortalidade esto associados presena de bacteremia,


especialmente por Pseudomonas aeruginosa ou Acinetobacter spp.

10.3 Aspectos clnicos e patognese


A microbiota da orofaringe constituda de inmeras espcies bacterianas, cuja concentrao chega a alcanar 1010 a 1012 UFC/mL. De acordo com a doena de base, estado imunitrio, uso de antimicrobianos entre outras causas, poder haver mudana
dessa microbiota, tanto em relao s espcies (normal so Gram-positivos) quanto
ao perfil de sensibilidade dos agentes.
De maneira geral, os micro-organismos podem alcanar o trato respiratrio pela aspirao de secrees da orofaringe, inalao de aerossis contendo bactrias, translocao de micro-organismos do trato gastro-intestinal ou disseminao hematognica de um foco a distncia. Ainda, para que a infeco respiratria ocorra necessrio
existir a perda das defesas do hospedeiro, um inculo suficiente para alcanar o trato
respiratrio ou a presena de um micro-organismo altamente virulento.
Vrios critrios utilizados para definio de pneumonia hospitalar foram propostos.
Em geral, incluem a presena de um novo ou progressivo infiltrado pulmonar, febre,
leucocitose e secreo traqueo-brnquica purulenta.
Muitos desses achados so inespecficos j que febre pode ser causada por diversos fatores como: reao a drogas, infeco em outro foco, transfuso sangunea e
resposta inflamatria extrapulmonar. O mesmo ocorre com a congesto pulmonar,
presente em: embolia pulmonar, atelectasia, insuficincia cardaca, hemorragia pulmonar, trauma pulmonar, tumor, aspirao qumica e reao a drogas.

10.4 Recursos para o diagnstico laboratorial

Cultura de diferentes amostras do trato respiratrio inferior


Hemocultura (1 a 16% de positividade)
Testes rpidos de deteco de antgenos
Exames sorolgicos (imunofluorescncia, ELISA, etc.)

O diagnstico das infeces do trato respiratrio inferior do ponto de vista microbiolgico pode ser dificultado pela contaminao da amostra no trato respiratrio
superior, durante a coleta. Portanto, a seleo da amostra o primeiro aspecto a ser
considerado.

137

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

A busca do agente etiolgico um aspecto importante dos ltimos manuais sobre


o manejo das pneumonias nosocomiais das Sociedades Torcica e de Doenas Infecciosas Americana, onde destaca-se que:

a cultura do trato respiratrio inferior deve ser coletada em todos os pacientes


antes que seja instituda a antibitico-terapia;
metodologias quantitativas ou semiquantitativas podem ser utilizadas;
as amostras para cultura do trato respiratrio inferior podem ser obtidas broncoscopicamente ou no e cultivadas com tcnicas quantitativas ou semiquantitativas;
as culturas quantitativas aumentam a especificidade no diagnstico das pneumonias nosocomiais;
resultado negativo de cultura do trato respiratrio inferior pode ser utilizado como
critrio para descontinuar a antibitico-terapia, caso no tenha havido mudana
de antibitico nas ltimas 72 horas;
os resultados de cultura do trato respiratrio inferior podem ser utilizados no
descalonamento da antibitico-terapia, uma vez que o paciente tenha resposta
clnica.

10.5 Coleta, Transporte e Armazenamento


Vrias so as amostras que podem ser utilizadas para o diagnstico das infeces
respiratrias e que podem ser obtidas atravs de tcnicas broncoscpicas ou no (Tabela 6).
Tabela 6 Critrios de aceitao de amostras clnicas para exame
Amostras aceitveis

Amostras inaceitveis

Escarro

Saliva (enviada como escarro)

Aspirado traqueal ou transtraqueal

Escarro coletado por 24 horas

Lavado bronco-alveolar,
Escovado Brnquico e Bipsia Brnquica

Swab endotraqueal
Cnula ou tubo endotraqueal

Puno pulmonar e Bipsia pulmonar

As tcnicas broncoscpicas caracterizam-se pela possibilidade de visualizar diretamente a rvore respiratria levando a menor risco de dano e direcionamento do fibroscpio ao local desejado; as no broncoscpicas podem ser realizadas mais rapidamente com menor risco de desaturao de oxignio.
10.5.1 Escarro
Apesar de ser til em pacientes com tosse produtiva e com capacidade de
expectorar e a presena de escarro purulento encontrar-se na maioria dos
138

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

critrios utilizados para o diagnstico de pneumonias, a anlise dessa secreo bastante controvertida do ponto de vista de sensibilidade e especificidade.
Alguns aspectos da anlise macroscpica do escarro podem ser teis para
sugesto de agentes ou patologias: cor, quantidade, consistncia e cheiro.
Escarro purulento pneumonia bacteriana (embora nas pneumonias por
vrus ou micoplasma a infeco secundria pode oferecer os mesmos
achados em cerca de 30 a 50% dos casos)
Expectorao matinal, abundante e ftida bronquiectasia
Expectorao escassa ou aquosa (mucide) pneumonias atpicas
Escarro avermelhado, mucide Klebsiella pneumoniae
Escarro ftido associado a pneumonia aspirativa anaerbios
O escarro pode ser obtido atravs da amostra expectorada ou induzida aps
nebulizao com soluo salina.

A remoo de prteses e gargarejo com gua imediatamente antes da coleta


pode reduzir substancialmente a contaminao da amostra. O nico cuidado impedir o uso de substncias com contedo bactericida.
Prefere-se colher a primeira amostra de escarro da manh, por ser um material mais concentrado, utilizando-se para anlise a poro mais purulenta. A
coleta por um perodo de 24 horas totalmente inadequada, j que durante
o dia passa a ocorrer diluio da amostra e morte de alguns agentes fastidiosos em contrapartida ao supercrescimento bacteriano de outros micro-organismos.
A amostra deve ser encaminhada diretamente ao laboratrio e se no processada no prazo de 1-2 horas pode resultar em perda de patgenos fastidiosos e em proliferao de bacilos Gram-negativos (enterobactrias e No
fermentadores).
De qualquer forma, aceitvel como condies de transporte e armazenamento para todas as amostras do trato respiratrio a estabilidade por 2 horas
temperatura ambiente e por at 24 horas refrigerada.
10.5.2 Aspirado de secreo traqueal
Apesar do aspirado de secreo traqueal ser rapidamente obtido em pacientes entubados, essa uma amostra bastante questionvel, devido a sua baixa especificidade. Isso deve-se ao fato de que a colonizao endotraqueal
ocorre rapidamente aps a entubao e ventilao mecnica.
139

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A utilizao de tcnicas quantitativas de aspirados endotraqueais feito s cegas, com o objetivo de diferenciar colonizao de infeco, com os valores
de corte de > 105 UFC/mL, foi proposta por alguns autores (Jourdain & cols,
1995). A sensibilidade preditiva de pneumonia associada a ventilao foi
comparvel com o BAL e com a tcnica do escovado protegido, embora menos especfico. Alguns trabalhos mostram at 82% de sensibilidade e 83% de
especificidade para o aspirado endotraqueal, mas ainda tema controverso.
Estudo em nosso meio (Camargo et al, 2004) demonstrou que as culturas
quantitativas de aspirado traqueal com valores de corte de 105 UFC/mL e 106
UFC/mL mostraram aumento da especificidade (48% e 78% respectivamente) em relao as culturas qualitativas (23%) mas diminuram a sensibilidade
(26% e 65% respectivamente) quando comparadas aos achados qualitativos
(81%).
A American Thoracic Society (2005) considera o ponto de corte de > 106 UFC/
mL para discriminar colonizao de infeco. Caso tenha ocorrido mudana
de antibitico-terapia recente ou as evidncias clnicas sejam muito sugestivas, pode-se utilizar o critrio de > 105 UFC/mL.
importante ressaltar dois aspectos para uso do resultado microbiolgico:
1. fundamental estar associado a evidncias clnicas de pneumonia, como
piora da ventilao, aumento e mudana de aspecto da secreo traqueal,
mudana do padro radiolgico pulmonar, aparecimento ou mudana do
padro de febre, etc e 2. que os critrios de seleo do material mostrem predomnio de leuccitos/clulas epiteliais, evidenciando a representatividade
do material colhido.
Estudo canadense (The Critical Care Trial Group, 2006) concluiu que o uso
adequado do aspirado traqueal e o lavado bronco-alveolar esto associados
com a mesma evoluo clnica e uso de antimicrobianos.
Independentemente da metodologia empregada, tende a mostrar resultados mais favorveis associados ao valor preditivo negativo e sua melhor
indicao quando no se pode fazer a broncoscopia. A mortalidade da
pneumonia associada ventilao mecnica no mostrou diferena quando
a teraputica se baseou em tcnicas broncoscpicas ou no.
10.5.3 Aspirado transtraqueal
Trata-se de uma tcnica bastante utilizada na dcada de 70, mas que atualmente devido aos riscos que leva para o paciente (enfisema subcutneo,
estmulo vaso-vagal, hemoptise), est preterido em funo do aparecimento
de procedimentos mais promissores. Outro fato relevante o elevado n140

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

mero de resultados falso-positivos, pelo isolamento de flora colonizadora do


trato respiratrio superior.
10.5.4 Lavado brnquico no dirigido ou mini-BAL
Mtodo simples, de baixo custo e seguro recomendado para rotina de vigilncia bacteriolgica em pacientes ventilados mecanicamente.
No estudo que levou a essas concluses, observou-se que durante dias anteriores ao paciente apresentar um quadro de pneumonia, havia aumento
significativo de um nmero inferior ou igual a 103 UFC/mL para maiores ou
iguais a 105 UFC/mL; ainda revelou queda do nmero de colnias em pacientes que responderam a antibitico-terapia, em contraste com aqueles que
mostraram uma progressiva deteriorao clnica, para os quais no existiu
queda significativa na contagem de colnias. Sensibilidade entre 63-100% e
especificidade entre 66 e 96%.
10.5.5 Lavado bronco-alveolar
No lavado bronco-alveolar obtm um maior volume de amostra, o que aumenta a sensibilidade do mtodo e permite que se realize um maior nmero
de procedimentos diagnsticos alm da cultura, aps a citocentrifugao da
amostra. Dentre eles incluem-se coloraes para identificao de organismos especficos, porcentagem de macrfagos e leuccitos contendo micro-organismos (nas pneumonias considera-se relevante acima de 2%), e presena de fibras de elastina como indicador de necrose pulmonar. So referidos valores de sensibilidade e especificidade para o lavado bronco-alveolar
variando de 80-100% e 75-100% . 5.7. BAL ou lavado bronco-alveolar No
lavado bronco-alveolar recupera-se 5 a 10 vezes o volume de bactrias do
escovado, visto que a diluio de 1 mL de secreo se faz em 10 a 100mL de
soro fisiolgico, de forma que a contagem de 104UFC/mL a partir do material
recebido no laboratrio, representa 105 a 106 UFC/mL na secreo pulmonar.
Em pacientes com forte suspeita clnica de pneumonia, valores de cada
agente isolado a partir de 103-104 UFC/mL podem tambm ser significativos
e o uso de antimicrobianos estaria recomendado.
10.5.6 Bipsias
Podem ser feitas de formas variadas: percutnea, atravs de broncoscopia, por
meio do fibroscpio, pela toracoscopia e a cu aberto. Indicado nos casos de
imunocomprometidos e crianas com m evoluo teraputica emprica.

141

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10.5.7 Puno bipsia pulmonar


Trata-se de um procedimento que, quando resulta em cultura positiva, bastante fidedigno, j que os problemas com contaminao com a flora do trato
respiratrio superior inexistem.
Os relatos da literatura revelam que, em situaes variadas, o diagnstico
etiolgico das infeces, com essa tcnica, ocorreu entre 30% a 82% dos casos estudados e falso-negativos de cerca de 18%. Complicaes mais importantes so pneumotrax e sangramento em casusticas que variam de 5 a
39%.
10.5.8 Bipsia transbrnquica
Os resultados diagnsticos so semelhantes puno pulmonar aspirativa,
mas revelaram menor ndices de complicaes.
10.5.9 Bipsia pulmonar
A bipsia a cu aberto, mtodo definitivo para o diagnstico das pneumonias, um procedimento pouco realizado. Est indicada em casos sem melhora clnica, em que no foi possvel isolar o micro-organismo por outras
tcnicas ou que h necessidade de diagnstico especfico com maior rapidez. Convm salientar que de nada adianta obter boas amostras para estudo
microbiolgico quando se emprega tcnica laboratorial convencional, morosa e de baixa sensibilidade.
10.5.10 Toracoscopia
A toracoscopia tem sido pouco utilizada, embora resultados sejam muito favorveis, com achados diagnsticos superiores a 90% e baixa taxa de complicaes.
10.5.11 Derrame pleural
O derrame pleural costuma ocorrer, aproximadamente, em pneumonias
causadas por: pneumococo 10%, Bacilos Gram-negativos 50-70% e Streptococcus pyogenes (grupo A) 95%.

10.6 Processamento, interpretao e relatrio microbiolgico


Para o escarro, a avaliao da qualidade da amostra, considerando a proporo entre
o nmero de clulas epiteliais e leuccitos, um procedimento que deve ser considerado de rotina, para caracterizar a aceitabilidade da mesma.

142

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

Atravs da colorao de Gram (observao de pelo menos 10 campos com aumento


de 10X), as amostras devem ser classificadas em grupos de acordo com as Tabelas 7
e/ou 8. So significativos os materiais do grupo 5 (Tabela 7) ou quando a quantidade
de clulas epiteliais, neutrfilos e muco resultarem em somatria positiva (Tabela 8).
Recomenda-se que escarros no qualificados, no sejam semeados e que o fato seja
reportado ao requisitante do exame.
No caso da necessidade do processamento da amostra nessas condies, recomendvel que se evidencie de alguma forma que a amostra processada no a mais recomendvel. Faz exceo a essa regra escarro com o objetivo de diagnosticar presena
de micobactrias, vrus, fungos (Paracocidioidis brasiliensis, Histoplasma spp., etc.) e
aquele proveniente de paciente imunodeprimido.
Tabela 7 Avaliao da qualidade do escarro
Grupos

Clulas epiteliais

Leuccitos

Grupo 1

>25

<10

Grupo 2

>25

10-25

Grupo 3

>25

>25

Grupo 4

10-25

>25

Grupo 5

<10

>25

Tabela 8 Avaliao da qualidade do escarro


Nmero de Neutrfilos

Score

< 10

10-25

+1

>25

+2

Presena de Muco

+1

Nmero de Clulas Epiteliais


10-25

-1

>25

-2

Segundo os achados de Lentino e Lucks relatados por Koneman et al. (1997) a interpretao do resultado das culturas de escarro em relao s pneumonias foi de que:

26,5% de amostras de escarro purulento eram de pacientes mostrando nenhum


sinal clnico ou radiolgico de pneumonia.
40% das amostras de escarro provenientes de pacientes com pneumonia no
eram profundamente expectorados, refletindo a presena de secreo oral.
Somente 10% de pacientes produzindo escarro no purulento tinham pneumonia.
143

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Somente 56,8% dos pacientes com pneumonia produziam escarro purulento.

Ainda em casos comprovados de pneumonia pneumoccica, com bacteremia e escarro revelando o pneumococo na colorao de Gram podem apresentar cerca de
50% de culturas de escarro negativas.
A presena de enterobactrias em culturas de escarro devem ser interpretadas com
muita cautela pois em cerca de 1/3 das culturas essas bactrias provenientes da orofaringe podem contaminar o material obtido para anlise.
10.6.1 Meios recomendados para processamento das amostras do trato
respiratrio
gar sangue,
gar MacConkey,
gar chocolate e
gar sangue suplementado para anaerbios, para amostras clnicas para
as quais recomenda-se fazer o isolamento de anaerbios.
Quando indicada cultura para Legionella spp., Fungos, Micobactrias,
Chlamydia e Vrus, acrescentam-se os meios necessrios a essas rotinas
especficas.
A pesquisa por imunofluorescncia com anticorpos monoclonais, e os mtodos moleculares so mais recomendados para a deteco desses micro-organismos.
10.6.2 Alternativas de tcnicas de semeadura e interpretao do nmero de
colnias, no caso da utilizao de tcnicas quantitativas
a) aps homogeneizao da amostra, semear 10 mL, diretamente nas placas,
utilizando-se alas calibradas descartveis ou pipeta com ponteiras estreis (Tabela 9).
Tabela 9 Correlao entre o nmero de colnias e crescimento bacteriano com semeadura
de 10 mL.
N de colnias na placa aps Incubao
overnight

Interpretao em UFC/mL

<10

<10 3

10 a 100

10 3 a 10 4

100 a 1000

104 a 10 5

>1000

>10 5

b) diluies seriadas:
1/10 10L com ala calibrada semeado no gar chocolate,
144

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

1/100 1mL do material diludo em 9 mL de soluo salina; semear


10L dessa soluo, com ala calibrada, na placa de gar chocolate,
1/1000 usar a soluo anterior e semear 1L com ala calibrada na
placa de gar MacConkey,
Para expresso do resultado em mL, o nmero de colnias obtido dever ser corrigido pelo fator da diluio e correlacionado com a quantidade de amostra semeada.
c) com diluio da amostra de 1: 20 (0,5 mL de fluido em 9,5mL de soluo
salina estril). Desse caldo semeia-se 50ml em cada um dos meios selecionados (Tabela 10).

Tabela 10 Correlao entre o nmero de colnias e crescimento bacteriano com diluio de 1:20
N de colnias na placa aps
Incubao overnight

Interpretao em UFC/mL

2-24

10 3

25-249

10 4

>250

10 5

d) Com fluidificao da amostra para secreo traqueal quantitativa:


d.1 preparao da diluio:
usando seringa, aspirar 1 mL da amostra e homogeiniz-la com 1
mL de fluidificante.
homogeinizar a amostra e deix-la descansar temperatura ambiente por 15 minutos.
homogeinizar novamente e diluir toda amostra em 8 mL de salina
estril (diluio 1: 10)
d.2 semeadura:
semear 1 l da diluio (diluio final 1: 10.000), usando pipeta automtica ou ala calibrada, fazendo estrias para contagem de colnias nos seguintes meios :
1 placa de gar sangue e incub-lo em jarra com gerador de C02, em
temperatura entre 34 a 37C
1 placa de gar Mac Conckey e incubar em estufa com temperatura
entre 34 C a 37 C
semear tambm a amostra sem diluio em gar Chocolate e incub-la com gerador de C02, em temperatura entre 34 C a 37 C
d.3 Triagem do crescimento:
para calcular a quantificao do n de UFC/mL, seguir a Tabela 11:

145

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Tabela 11 Correlao entre o nmero de colnias e crescimento bacteriano


N de colnias crescidas

Fatorao correspondente

Crescimento obtido somente em gar chocolate

< 10 5

1a9
10 a 15
16 a 25
26 a 35
36 a 45
46 a 55
56 a 65
66 a 75
76 a 85
86 a 95
A partir de 100

< 10 5
1 x 10 5
2 x 10 5
3 x 10 5
4 x 10 5
5 x 10 5
6 x 10 5
7 x 10 5
8 x 10 5
9 x 10 5
> = 10 6

10.6.3 Contagens bacterianas significativas


O clculo dos valores limtrofes para definio de infeco, para amostras do
trato respiratrio, deriva da concentrao de micro-organismos encontrada
em culturas do tecido pulmonar infectado. Comparando-se o nmero de bactrias na amostra, estima-se o nmero na secreo original. As infeces pulmonares clinicamente significativas contm: pelo menos 104 UFC/g de tecido.
Tabela 12 Significado das contagens bacterianas em relao amostra clnica
Material

Volume obtido

Fator de diluio

Valor
significativo

Aspirado endotraqueal

> 1 mL

10 5 10 6
Ufc/mL

Lavado broncoalveolar (BAL)

1mL diludo em 10
a 100mL

1/10 1/100

10 4 UFC/mL

10.6.4 Outras consideraes


Em pacientes neutropnicos e imunossuprimidos, alm dos agentes relatados como causa de pneumonia em crianas e adultos, devem ser valorizados
achados clinicamente compatveis com isolamento de:

Bactrias: Streptococcus viridans, Corynebacterium jeikeium, Bacillus spp.,


Legionella spp., Mycobacterium spp., Nocardia spp., Rodococcus spp.
Fungos: Aspergillus spp., Fusarium spp., Candida spp., P. carinii, Cryptococcus neoformans.
Protozorios: Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis.

Para diagnstico de pneumonia por Pneumocistis jirovecci em pacientes com


HIV ou imunossuprimidos, o escarro pode ser til em mais de 50% dos casos,
pelo uso da colorao de Giemsa ou Gomori methenamina prata ou azul de
146

Mdulo 3: Principais Sndromes Infecciosas

toluidina ou ainda de imunofluorescncia, com anticorpos monoclonais que


apresenta uma sensibilidade de 80% e especificidade de 90%.
No diagnstico de legionelose (Legionella pneumophlia) o escarro ou outros
materiais obtidos por vias invasivas ou no podem ser utilizados no diagnstico pela imunofluorescncia direta com anticorpos monoclonais. Mtodos
rpidos imunocromatogrficos para deteco do antgeno na urina tambm
podem ser utilizados. Esses testes somente detectam Legionella pneumophila sorogrupo 1, porm essa a que tem maior incidncia nas infeces.
Os recursos imunolgicos para teste no escarro (Elisa e imunofluorescncia)
oferecem baixa sensibilidade e especificidade para caracterizao da pneumonia por Chlamydia pneumoniae. Os mtodos moleculares seriam uma alternativa quando disponveis.
Quando agentes como Mycobacterium tuberculosis, Legionella spp., e Pneumocistis carinii so encontrados no escarro, devem ser considerados patognicos, independentemente da avaliao de qualidade do escarro.
Isolados de Candida spp. no devem ser reportados em secreo traqueal.
Para diagnstico de Mycobacterium tuberculosis alm da baciloscopia, cultura e mtodos moleculares que j vem sendo utilizados, existe tambm a
possibilidade do uso de um sistema fechado que denominado Xpert MTB/
RIF. Este sistema consiste em um PCR em tempo real, que automaticamente
faz a extrao, amplificao e deteco da presena do agente, bem como
da resistncia a rifampicina diretamente da amostra. Todo o processo ocorre
em um perodo inferior a 2 horas.
O desempenho deste mtodo mostrou sensibilidade acima de 92%, podendo chegar a 100% em amostras com baciloscopia positiva e valores menores
nos casos de baciloscopia negativa. A especificidade tambm se evidenciou
alta com valores acima de 97%.Para deteco de resistncia a rifampicina
tanto a sensibilidade quanto a especificidade mostraram-se elevadas.
Ainda, para finalizar o avaliao do diagnstico molecular de tuberculose,
deve-se citar tambm a linha Genotype MTB para identificao e deteco
de resistncia, que um mtodo revelado por cromatografia.
Os mtodos moleculares citados no captulo de captulo anterior tambm
so indicados para diagnstico de infeces respiratrias virais do trato respiratrio inferior.
147

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

10.7 Referncias Bibliogrficas


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Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa

Agradecimentos aos colaboradores que participaram como revisores da edio anterior desse fascculo na verso on line de 2004 a 2007 no site da ANVISA
Claude Andr Solari Sociedade Brasileira de Microbiologia / So Paulo SP
Jos Carlos Serufo Sociedade Brasileira de Medicina Tropical / Faculdade de Medicina da UFMG
Lauro Santos Filho Departamento de Cincias Farmacuticas da UFPB / Joo Pessoa
PB
Slvia Figueiredo Costa Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP

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