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Modelo - Permisso de Entrada em Espao Confinado

Nome da Empresa:_______________________________________________________________
Local de Trabalho:______________ ___________Espao Confinado:_______________________
Data e Horrio da Emisso: _________________Data e Horrio do Trmino:_________________
Trabalho a ser Realizado:__________________________________________________________
Trabalhadores Autorizados:________________________________________________________
Vigia:________________________ Equipe de Resgate:__________________________________
Equipe de Segurana: ____________________________________________________________
Requerimentos Que Devem Ser Completados Antes da Entrada
1. Isolamento rea de Segurana do ESCORPE (sinalizada com cartaz) - Isolada e/ou bloqueada por
cercas, cones, cordas, faixas, barricadas, correntes e/ou cadeados. S( )N( )
2. Teste Inicial da Atmosfera: Horrio_____
Oxignio __________________________________________________________________% O2
Inflamveis ________________________________________________________________%LIE
Gases/vapores txicos ________________________________________________________ppm
3
Poeiras/fumos/nvoa txicos__________________________________________________mg/m
Nome Legvel / Assinatura do Realizador dos Testes:____________________________________
3. Bloqueios e Desconexes caldeiras, bombas, geradores, quadros, circuitos eltricos e linhas
desenergizados, desligados e isolados; tubulao, linhas e dutos, bloqueados, isolados, travados e/ou
desconectados _________________________________ N/A( ) S( ) N( )
4. Purga e/ou Lavagem________________________________________
N/A( ) S( ) N( )
5. Ventilao tipo e equipamento_______________________________
N/A( ) S( ) N( )
6. Teste aps Ventilao e Isolamento: Horrio______
Oxignio _______________________________________________% O2 > 19,5% ou > 22,0 %
Inflamveis __________________________________________________________%LIE < 10%
Gases/vapores txicos ________________________________________________________ ppm
3
Poeiras/fumos/nvoa txicos__________________________________________________mg/m
Nome Legvel / Assinatura do Realizador dos Testes:____________________________________
7.
8.
9.
10.

Iluminao Geral (prova de exploso?)___________________________


Procedimentos de Comunicao:________________________________
Procedimentos de Resgate:_____________________________________
Treinamento de Todos os Trabalhadores? atual?___________________

11. Equipamentos:
Equipamento de monitoramento de gases de leitura direta com alarmes?___
Lanternas ?____________________________________________________
Roupa de proteo ?_____________________________________________
Extintores de incndio ?___________________________________________
Capacetes, botas, luvas?__________________________________________
Equipamentos de proteo respiratria?______________________________
Cintos de segurana e linhas de vida para os trabalhadores autorizados ? __
Cintos de segurana e linhas de vida para a equipe de resgate ?_________
Equipamento de iamento ?_______________________________________
Comunicao eletrnica?__________________________ ______________
Equipamento de respirao autnoma para os trabalhadores autorizados ? _
Equipamento de respirao autnoma para a equipe de resgate ?_________
Equipamentos eltricos e outros prova de exploso?__________________

N/A( ) S( ) N( )
N/A( ) S( ) N( )
N/A( ) S( ) N( )
N/A( ) S( ) N( )

N/A( ) S( ) N( )
N/A( ) S ( ) N( )
N/A( ) S( ) N( )
N/A( ) S( ) N( )
N/A( ) S( ) N( )
N/A( ) S( ) N( )
N/A( ) S( ) N( )
N/A( ) S( ) N( )
N/A( ) S( ) N( )
N/A( ) S( ) N( )
N/A( ) S( ) N( )
N/A( ) S( ) N( )
N/A( ) S( ) N( )

Modelo - Permisso de Entrada em Espao Confinado


Requerimentos Que Devem Ser Completados Durante o Desenvolvimento dos Trabalhos
12. Medies Peridicas: Horrio________
Oxignio _______________________________________________% O2 > 19,5% ou > 22,0 %
Inflamveis __________________________________________________________%LIE < 10%
Gases/vapores txicos ________________________________________________________ppm
3
Poeiras/fumos/nvoa txicos__________________________________________________mg/m
Nome Legvel / Assinatura do Realizador dos Testes:____________________________________
13. Permisso de Trabalhos Quente - Operaes de solda, queima, esmerilhamento e ou outros trabalhos
que liberem chama aberta, fascas, centelhas, fagulhas ou calor esto autorizados com as respectivas
medidas de controle de engenharia, de monitoramento e pessoais N/A( ) S( ) N( )
Procedimentos de Emergncia e Resgate:___________________________________________
_______________________________________________________________________________

Telefones
e
Contatos:
Segurana:________

Ambulncia:________

Bombeiros:____________

A entrada no pode ser permitida se algum campo no for preenchido ou contiver a marca na coluna
no. Obs.: N/A no se aplica, S sim e N no.

A Permisso de Entrada vlida somente por 8 horas. Qualquer sada por qualquer motivo
implica na emisso de nova Permisso de Entrada.

Esta Permisso de Entrada e todas as cpias devero ficar no local de trabalho at o trmino do
trabalho, logo aps devero ser arquivadas no SESMT.

Ns preparamos, aprovamos e revisamos o trabalho autorizado por esta Permisso de Entrada.

As informaes contidas neste documento foram emitidas, recebidas, compreendidas e so expresso


da atual condio operacional do Espao Confinado, permitindo-se desta forma a Entrada no Espao
Confinado e o desenvolvimento de trabalhos no seu interior.

Preparada por: Nome Legvel / Assinatura Supervisor de Entrada:______________________

Aprovada por: Nome Legvel / Assinatura Supervisor da rea__________________________

Revisada por: Nome Legvel / Assinatura Representante do SESMT_____________________

Obs. Verificar se h risco de soterramento, inundao, engolfamento, eletrocusso, incndio, queimadura,


escorregamento, queda, esmagamento, amputao, contaminao por agentes microbiolgicos, etc. O
risco deve ser reconhecido, avaliado e controlado. Anexar as novas caractersticas a esta lista de inspeo.

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