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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO


FACULDADE DE CINCIAS MDICAS
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

PROTOCOLOS CLNICOS
UTI-NEONATAL
HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MLLER

JANEIRO - 2014
CUIAB - MT

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO / FCM / DPTO PEDIATRIA

Contedo
NORMATIZAO DA ASSISTNCIA AO ........................................................................................................ 4
RECM NASCIDO - HUJM ............................................................................................................................ 4
ESTIMATIVA DA IDADE GESTACIONAL - CAPURRO .................................................................................... 11
CURVAS DE CRESCIMENTO INTRAUTERINO .............................................................................................. 13
AVALIAO DA IDADE GESTACIONAL ....................................................................................................... 20
PELO MTODO DO NOVO DE BALLARD(NEW BALLARD)............................................................................ 20
EXAME FSICO NEONATAL ....................................................................................................................... 27
EXAME NEUROLGICO ............................................................................................................................. 27
GRFICO PARA ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO DO RN PR-TERMO .......................................... 38
IDENTIFICAO DA GESTAO DE ALTO RISCO ......................................................................................... 39
HIDRATAO DO RECM NASCIDO ........................................................................................................... 41
HIPOCALCEMIA ......................................................................................................................................... 45
HIPERCALCEMIA........................................................................................................................................ 49
HIPOMAGNESEMIA ................................................................................................................................... 50
HIPERMAGNESEMIA ................................................................................................................................. 52
HIPOGLICEMIA NEONATAL ....................................................................................................................... 53
HIPERGLICEMIA NEONATAL ...................................................................................................................... 57
ALIMENTAO DO PR-TERMO ................................................................................................................ 59
PRODUTOS QUMICOS E ALEITAMENTO MATERNO .................................................................................. 65
DROGAS QUE CONTRA-INDICAM O ALEITAMENTO ................................................................................... 68
ICTERCIA NEONATAL ................................................................................................................................ 70
DIFICULDADE RESPIRATRIA DO RN ......................................................................................................... 80
TAQUIPNIA TRANSITRIA DO RN ............................................................................................................ 82
MEMBRANA HIALINA................................................................................................................................ 84
SURFACTANTE EXGENO .......................................................................................................................... 86
ASPIRAO DO LQUIDO AMNITICO ....................................................................................................... 88
HIPERTENSO PULMONAR PERSISTENTE (HPP) ........................................................................................ 90
APNIA ..................................................................................................................................................... 95
ENTEROCOLITE NECROSANTE ................................................................................................................... 97
NUTRIO PARENTERAL ......................................................................................................................... 102
REANIMAO NEONATAL ....................................................................................................................... 109
CATETERISMO DE VEIA UMBILICAL NA REANIMAO EM SALA DE PARTO ............................................. 110
TABELAS PARA REANIMAO NEONATAL ..................................................................................................... 111
ASFIXIA PERINATAL ................................................................................................................................. 112
CONVULSES NO RECM-NASCIDO ........................................................................................................ 114
SEPSE NEONATAL .................................................................................................................................... 116

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ROTINA PARA COLETA DE HEMOCULTURA ............................................................................................. 124


DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA ICTERCIA .............................................................................................. 125
POLICITEMIA ........................................................................................................................................... 126
TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE ...................................................................................................... 128
HEMCIAS EM RN PT .............................................................................................................................. 128
TRANSFUSO DE PLAQUETAS NO ........................................................................................................... 129
PERODO NEONATAL .............................................................................................................................. 129
INDICAES....................................................................................................................................................... 129
OFTALMIA NEONATAL ............................................................................................................................ 130
SFILIS CONGNITA ................................................................................................................................. 133
AIDS PERINATAL ..................................................................................................................................... 140
HIV ................................................................................................................................................................. 140
VARICELA ................................................................................................................................................ 143
HERPESVIRUS VARICELLAE ...................................................................................................................... 143
HERPES VRUS SIMPLES........................................................................................................................... 143
HEPATITE ................................................................................................................................................ 143
CMV ........................................................................................................................................................ 144
RUBOLA ................................................................................................................................................ 144
TOXOPLASMOSE ..................................................................................................................................... 145
CONDUTA FRENTE AO RECM-NASCIDO DE ME COM TUBERCULOSE ................................................... 147
DOENA DE CHAGAS CONGNITA ........................................................................................................... 150
MANUTENO DE CANAL ARTERIAL PATENTE - PROSTAGALNDINA E1 .................................................. 153
SUPLEMENTAO DE FERRO NO PREMATURO ....................................................................................... 154
DEFICINCIA MINERAL SSEA ................................................................................................................. 155
ASSISTNCIA VENTILATRIA ................................................................................................................... 164
PRINCPIOS FISIOLGICOS ...................................................................................................................... 164
ROTINA PARA EXTUBAO ..................................................................................................................... 169
CATETERISMO DE VEIA UMBILICAL ......................................................................................................... 171
ACIDOSE METABLICA ............................................................................................................................ 174
TESTE DO REFLEXO VERMELHO TESTE DO OLHINHO ......................................................................... 177
ANEXOS .................................................................................................................................................. 178

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NORMATIZAO DA ASSISTNCIA AO
RECM NASCIDO NO HUJM
1 - Na Sala de Parto
1.1 - Enfermagem do Centro Obsttrico
1.1.1 - Acolher a gestante e seu acompanhante na sala de pre-parto/PPP
1.1.2 - Avisar ao residente de planto da Pediatria e ao Pediatra do setor
de Neonatologia sobre a admisso de gestante em trabalho de Parto,
informando sobre a classificao de risco realizada e dados passadas
pelo obstetra;
1.1.3 - Checar material previamente preparado para ateno do RN antes
de cada parto:

Uma sonda de aspirao traqueal de polietileno no 8 (ou 10 se lquido


amnitico for meconial) conectada ao aspirador. Trocar a cada
atendimento;

Estetoscpio (limpo aps uso em cada RN);

Material para laqueadura do cordo: "anis" de borracha, pina


hemosttica, tesoura, pina dente de rato, gaze estril ou outro
material do tipo "cord clamp";

Material para

reanimao

(checado

e pronto

para

uso no

atendimento de cada sala de parto):


Bolsa de reanimao (amb ) com reservatrio, laringoscpio com
pilhas carregadas (checar se fonte luminosa est adequada e
lmpada bem conectada), cnulas endotraqueais (nmeros 2,5-3,03,5-4,0), fio-guia metlico (opcional), lminas retas para laringoscpio
n 00 para pr-termo < 1000 gramas, n 0 (para os outros
prematuros) e n 1 (para RN de termo) e medicamentos (bicarbonato
de sdio, adrenalina, naloxone, gua destilada, scalps n o 23, 25 e 27
e agulhas descartveis 30/8 ou 25/6, seringas de 1, 5, 10 ml e 20 ml),
pilhas novas sobressalentes, esparadrapo, material para cateterismo
umbilical (ver check list desse material de acordo com aatualizaes
do Programa de Reanimao Neonatal);

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1.1.4 - Testar o circuito de oxignio e o aspirador da mesa de reanimao


antes de cada parto;
1.1.5 - Preparar e testar oxmetro de pulso;
1.1.6 - Preparar identificao do recm-nascido - pulseiras para serem
colocadas no antebrao direito do beb, com o nome, registro materno,
data e hora de nascimento;
1.1.7 - Preencher na folha de prescrio do RN dados referentes ao parto e
anotar no livro de controle os dados necessrios INCLUINDO O NMERO
DA DN (Declarao de Nascido Vivo);
1.1.8 Colher sangue dos vasos umbilicais aps dequitao da placenta,
um frasco com EDTA e outro sem anticoagulante, e enacaminhar ao
laboratrio com a solicitao de exames feitas pela equipe da pediatria;
1.1.9 - Colocar todo RN termo, vigoroso e em boas condies para sugar
no seio materno no ps-parto imediato;
1.1.10 - Aplicar vitamina K IM de acordo com a prescrio mdica;
1.1.11 - Preencher DECLARAO DE NASCIDO VIVO (DN) na sala de
parto,

NO

PERMITINDO

NUNCA

SADA

DO

CENTRO

OBSTTRICO DAS VIAS ROSA E BRANCA.


1.1.12 - Encaminhar o RN do CO para o Alojamento Conjunto, juntamente
com a me, na mesma maca se assim for liberado pela Pediatria.
Obs.: No caso de me HIV ou HBsAg - providenciar rapidamente banho
ainda no centro obsttrico antes da aplicao da vitamina K.

1.2 - Interno/Pediatria
1.2.1 - Manter-se informado sobre a evoluo das gestantes em trabalho de
parto internadas no centro obsttrico;

1.2.2 - Preencher os dados obsttricos da ficha de ateno ao RN, sempre


que possvel ANTES do nascimento, identificando-se me como o
responsvel pela primeira ateno criana e identificando dados de
risco;

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1.2.3 - Conferir o material para atendimento ao RN em sala de parto, o grau


de aquecimento da mesa de ressuscitao e do campo a ser usado na
recepo do RN, material de reanimao, oxignio e aspirador;

1.2.4 - Seguir a rotina de reanimao neonatal afixada na sala de


recepo do RN se houver necessidade de reanimao do beb;

1.2.5 - No caso de RN a Termo, LA claro, RN chorando e vigoroso COLOCAR O BEB NO ABDOME MATERNO - CONTATO PELE A
PELE,

AGUARDAR

CORDO,

ENQUANTO

MINUTOS
ISTO,

PARA

SECAR

CLAMPEAMENTO
O

BEB

DE

AVALIANDO

PERMEABILIDADE DE VIAS AREAS (no h necessidade de


aspirao de rotina). PROTEGER O BEB COBRINDO SUAS COSTAS
COM CAMPOS AQUECIDOS. AUXILIAR NO ESTABELECIMENTO
PRECOCE DA AMAMENTAO, AINDA EM SALA DE PARTO, APS
CLAMPEAMENTO DO CORDO.

1.2.6 - Depois, colocar o beb em local adequado para exame fsico


sumrio, INSPECIONANDO os vasos umbilicais (2A + 1V?);

1.2.7 - Avaliar o APGAR para tornar os dados sobre as condies de


nascimento objetivos, e avaliar a maturidade do RN (Capurro somtico);

1.2.8 - Realizar antropometria: PESO, ESTATURA E PERMETRO


CEFLICO de todos os RNs ainda no Centro Obsttrico e anotar dados
na folha de Observao Clnica do RN (exceo feita apenas em casos
de RNs graves);

1.2.9 - Aplicar o Vitelinato de Prata (Argirol a 10% ) em cada olho e entre


os pequenos lbios do RN se do sexo feminino, no caso de parto normal
ou cesria com bolsa rota;
1.2.10 - Anotar no pronturio procedimentos realizados com o beb e
prescrever o aleitamento materno exclusivo, vitamina K - 1 mg, IM em
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dose nica e cuidados. RN vigoroso, sem mal formaes Encaminhar


para ficar junto com a me.

1.2.11 - Soliictar exames para serem realizados com sangue de cordo:

TIPAGEM SANGUNEA E FATOR Rh;

COOMBS DIRETO - S SE ME Rh NEGATIVO OU "O" POSITIVO


OU GRUPO MATERNO DESCONHECIDO.

NO SOLICITAR SOROLOGIAS DE SANGUE DE CORDO AVALIAR

SOROLOGIAS

MATERNA

SE

HOUVER

NECESSIDADE, SOLICTAR COLETA DA ME.


AVALIAO CRTICA DE TODOAS AS SOROLOGIAS DE PRNATAL E DO TESTE RPIDO PARA HIV E HBsAg, seguindo
rotinas especficas.

NDICE DE APGAR
SINAIS
0
Batimentos Ausentes
Cardacos
Respirao Ausente
Tnus
muscular
Reflexos
Cor

Atonia,
hipotonia
Resposta
ausente
Palidez ou
cianose

1
FC menor que 100 bpm

2
FC maior que 100 bpm

Irregular, superficial,
hipoventilao
Certa flexo de
extremidades
Alguns movimentos

Choro ativo

Cianose de extremidades

Movimentos ativo,
membros em flexo
hiperreatividade ou
hiperreflexia
Completamente rsea

2 - Alojamento Conjunto

2.1 - Enfermagem:
2.1.1 - Acolher o RN, a purpera e seu/sua acompanhante no Alojamento
Conjunto (AC), conduzindo-os ao local onde ficaro, conferindo a ficha
do RN com os dados escritos nas pulseiras;
2.1.2 - Checar peso, estatura, permetro ceflico e torcico de todo RN;
2.1.3 - Realizar as anotaes no livro de registro de enfermagem;
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2.1.4 - Proceder higienizao do RN, curativo do coto umbilical com


lcool;
2.1.5 - Manter o RN em bero comum, ao lado da me;
2.1.6 - Orientar, apoiar e incentivar a amamentao;
2.1.7 - Repesar o RN todos os dias pela manh e na ocasio da alta
hospitalar.

2.2 - Internos/Pediatria:
2.2.1 - Preencher e manter atualizado o livro de registro de nascimento
do setor;
2.2.2 - Realizar o 1 exame do RN no AC entre 12 e 24 horas de vida,
poca que ser feita a avaliao da idade gestacional pelo mtodo de
Capurro (somtico + neurolgico) e descrever esse exame na folha de
observao clnica do RN;
2.2.3 - Realizar visita diria aos RNs em alojamento conjunto, avaliando,
dentre outros dados: alimentao, sinais vitais, presena e grau de
ictercia;
2.2.4 - Realizar o registro no pronturio, em folha de evoluo especfica
para o Alojamento Conjunto, no deixando de observar:
Registro da Idade em horas at 72 horas e em dias a partir da;
Peso do dia com variao nas 24 horas e percentual de dficit em
relao ao peso de nascimento;
Listagem de diagnsticos ou problemas;
Tipagem da me e do RN / VDRL da me;
Tempo de uso de medicao especfica, caso haja;
Evoluo dos dados anotados pela enfermagem nas ltimas 24
horas;
Exame fsico sumrio e objetivo;
Impresso - anlise;
Conduta teraputica e propedutica.

Assinatura sobre carimbo + nome do professor/mdico e


residente com quem avaliou o beb.
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2.2.5 - Realizar (Reflexo Vermelho dos Olhos ("Teste do Olhinho") e o


"Teste do Coraozinho" (triagam de cxardiopatia congnita ciantica)
antes da alta;
2.2.6 - Na alta hospitalar: entregar para a me a via amarela da DN para
registro

da

criana,

"Caderneta

da criana"

DEVIDAMENTE

PREENCHIDA (Discutir campos quem devem ser preenchidos antes da


alta da maternidade).
2.2.7 - Orientar a me para realizao do Teste do Pezinho orientando-a
quanto a local de coleta e poca de coleta (ideal entre o 3o e o 5o dias
de vida). NO ESQUECER DE COLHER NO HUJM O TESTE DO
PEZINHO SE A CRIANA ESTIVER INTERNADA NO 3 DIA DE VIDA,
SE RN A TERMO COM SUCO AO SEIO ESTABELECIDA, OU 5 DIA
DE VIDA SE RN PREMATURO

2.2.6 - Agendar retorno para o Ambulatrio de Neonatologia se for paciente


que se encaixe no Programa de Follow-up ou para o Ambulatrio de
amamentao: mes com dificuldade na amamentao, mes
adolescentes e aqueles RNs discutidos em visita. Caso contrrio,
encaminhar para o Servio de Sade mais prximo do domiclio
materno.

OBSERVAES:

1. de mxima importncia na preveno de infeco associada ao servio


de sade. Remover relgios, pulseiras ou anis antes da lavagem das
mos. Utilizar ALCOOL GEL aps 1a lavagem das mos e antebraos
at cotovelos, ANTES e DEPOIS do manuseio de cada RN,. A
observao desta norma da mxima importncia e deve ser seguida
pela equipe mdica na poca do exame da criana e coleta de material

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(p.ex. puno venosa) e pela equipe de enfermagem na poca da


verificao

dos

sinais

vitais,

pesagem,

higienizao

ou

outros,

orientando-se a me para proceder da mesma forma, principalmente se


houve manuseio de outro RN que no o seu.
2. PROIBIDO o aleitamento cruzado no alojamento conjunto.
3. Em caso de RN que no est bem encaminhar para a UTI-Neonatal e seguir
rotina mais adequada para o caso.
4. Cuidar para que o acompanhante da me e RN se sinta acolhido

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ESTIMATIVA DA IDADE GESTACIONAL - CAPURRO


Textura da Pele
0 Muito fina, gelatinosa
5 Fina e lisa
10 Algo mais grossa, discreta descamao
superficial
15 Grossa, rugas superficiais, descamao nas
mos e ps
20 Grossa, apergaminhada, com sulcos profundos

Forma da orelha
0 Chata, disforme, pavilho no encurvado
8 Pavilho parcialmente encurvado na borda
16 Pavilho parcialmente encurvado em toda
parte superior
24 Pavilho totalmente encurvado

Ndulo mamrio
0 No Palpvel
5 Palpvel, menor que 5 mm
10 Entre 5 e 10 mm
15 Maior que 10 mm

Formao do mamilo (s no CS)


0 Apenas visvel, sem arola
5 Mamilo bem definido, arola lisa e chata,
dimetro < que 0,75 cm
10 Arola pigmentada com borda bem
definida, pontilhada mas plana, dimetro <
que 0,75 cm
15 Arola pigmentada com borda saliente,
dimetro > que 0,75 cm

Sinal do cachecol
0 Cotovelo alcana a linha axilar anterior do
lado oposto
6 Cotovelo situado entre a linha axilar anterior
do lado oposto e a linha mdia
12 Cotovelo situado na linha mdia
18 Cotovelo situado entre a linha mdia e a linha
axilar anterior do mesmo lado

Posio da cabea ao levantar o RN


0 Cabea totalmente deflexionada, ngulo
torcico 270o
4 ngulo crvico-torcico entre 180o e 270o
8 ngulo crvico-torcico igual a 180o
12 ngulo crvico-torcico menor que 180o

Pregas Plantares
0 Sem Pregas
5 Marcas mal definidas sobre a metade anterior
da planta
10 Marcas bem definidas sobre a metade anterior
da planta e sulcos no tero anterior
15 Sulcos na metade anterior da planta
20 Sulcos em mais da metade anterior da planta
CAPURRO SOMTICO
Textura da pele
+
Forma da orelha
+
Ndulo mamrio
+
Pregas plantares
+
+
Formao do mamilo
+ 204 = K
K 7 = Idade gestacional em semanas

CAPURRO SOMTICO E NEUROLGICO


Textura da pele
+
Forma da orelha
+
Ndulo mamrio
+
Pregas plantares
+
+
Sinal do cachecol
+
Posio da cabea
+ 200 = K
K 7 = Idade gestacional em semanas

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Classificao do Recm-nascido de acordo com peso, idade gestacional


e curva de crescimento intra-uterino:
Idade Gestacional - UTILIZAR SEMANAS COMPLETAS
Utilizar a DUM se a data for de certeza e se a diferena entre a DUM e a estimativa pelo
CAPURRO for menor que 2 semanas.
Utilizar a idade estimada pelo CAPURRO: na falta da DUM, quando a DUM for duvidosa e
quando a diferena entre a DUM e a idade gestacional estimada for supeior a 2 semanas.
Podemos ento classificar o RN quanto ao peso de nascimento em:
PESO DE NASCIMENTO
< 1.000 gramas
1.000 a 1.499 gramas
1.500 a 2.499 gramas

CLASSIFICAO
RN de extremo baixo peso
RN de muito baixo peso
RN de baixo peso

Quanto idade gestacional ao nascimento em:


Idade gestacional
< 30 semanas
30 a 33 semanas e 6 dias
34 a 36 semanas e 6 dias
37 a 41 semanas e 6 dias
42 semanas

classificao
RN pr-termo extremo
RN muito prematuro
RN pr-termo tardio
RN de termo
RN ps-termo

Curva de crescimento intra-uterino:

Utilizamos curva proposta por Olsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS. Pediatrics
2010;125:e214e224

Se:
Peso de nascimento acima do percentil 90 RN GIG (grande para a idade gestacional)
Peso de nascimento entre os percentis 10 e 90 RN AIG (adequado para a idade gestacional)
Peso de nascimento abaixo do percentil 10 RN PIG (pequeno para a idade gestacional)

Se RN PIG ou, se apesar de ser AIG, parece ter crescimento assimtrico (magro para a estatura)
Avaliar ndice ponderal
ndice ponderal de Rohrer = IP
Se:
IP abaixo do percentil 10 RCIU assimtrico
IP entre percentis 10 e 90 RCIU simtrico

ndice ponderal (Miller H, Hassanein


K: Pediatrics, 48: 511, 1971

IP = (PESO (g) 100 ) ESTARURA (cm)3

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CURVAS DE CRESCIMENTO INTRAUTERINO


Olsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS. Pediatrics
2010;125:e214e224
(considerar percentis 10 e 90 para classificao do RN = AIG/PIG/GIG)

MENINAS - PESO

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Olsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS. Pediatrics
2010;125:e214e224

MENINAS - COMPRIMENTO / PC

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Olsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS. Pediatrics
2010;125:e214e224

MENINOS - PESO

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Olsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS. Pediatrics
2010;125:e214e224

MENINOS - COMPRIMENTO E PC

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Curva de Crescimento intra-uterino de Lubchenco, Colorado, EUA, 1963.

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Curvas de Crescimento intra-uterino, J.L.A Ramos, SP, 1983.

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CURVA DE ALEXANDER e cols, 1996.


Peso de nascimento para idade gestacional - percentis suavizados EUA, 1991 (n = 3,134,879
nascidos vivos, gestaes nicas)
IDADE
PERCENTIL
GESTACIONAL
5

PERCENTIL
10

PERCENTIL
50

PERCENTIL PERCENTIL
90
95

20

249

275

412

772

912

21

280

314

433

790

957

22

330

376

496

826

1023

23

385

440

582

882

1107

24

435

498

674

977

1223

25

480

558

779

1138

1397

26

529

625

899

1362

1640

27

591

702

1035

1635

1927

28

670

798

1196

1977

2237

29

772

925

1394

2361

2553

30

910

1085

1637

2710

2847

31

1088

1278

1918

2986

3108

32

1294

1495

2203

3200

3338

33

1513

1725

2458

3370

3536

34

1735

1950

2667

3502

3697

35

1950

2159

2831

3596

3812

36

2156

2354

2974

3668

3888

37

2357

2541

3117

3755

3956

38

2543

2714

3263

3867

4027

39

2685

2852

3400

3980

4107

40

2761

2929

3495

4060

4185

41

2777

2948

3527

4094

4217

42

2764

2935

3522

4098

4213

43

2741

2907

3505

4096

4178

44

2724

2885

3491

4096

4122

Alexander, G.R.; Himes, J.H.; Kaufman, R.B.; MOR, J.; Kogan. M.K. Obstet Gynecol. V.87, n.2; p.163-168

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AVALIAO DA IDADE GESTACIONAL


PELO MTODO DO NOVO DE BALLARD "NEW BALLARD"
O New Ballard Score - NBS um mtodo de avaliao da idade
gestacional (IG) de recm-nascido (RN) atravs da anlise de 6 parmetros
neurolgicos (postura, ngulo de flexo do punho, retrao do brao, ngulo
poplteo, sinal do xale, calcanhar-orelha) e 6 parmetros fsicos (pele, lanugo,
superfcie plantar, glndula mamria, olhos/orelhas, genital masculino, genital
feminino), a cada um dos quais se atribui uma pontuao que na somatria
determinar a estimativa da idade gestacional. Este um mtodo modificado da
verso original sendo agregados alguns itens, permitindo assim a avaliao de
RN com IG a partir de 20 semanas. A correlao entre o NBS e a IG calculada
pela amenorria de 0,97; para o RN < 26 semanas, esta correlao foi mantida
quando o mtodo foi aplicado nas primeiras 12 horas de vida.
Vantagens:

Mais rpido que o mtodo de DUBOWITZ.

Pode ser realizado em RN doentes.

Inclui RN com IG at 20 semanas.

Pode ser realizado at 96 horas de vida.

INCONVENIENTE
O NBS superestima significativamente em 0,6 a 1,7 semanas a IG de RN
entre 32 e 37 semanas de IG, sendo atribudo ao stress intra-uterino que acelera
a maturao fetal.
Estudo recente de Donovan e cl, a cada semana (de 22 a 28 semanas de
idade gestacional pela histria menstrual precoce), o NBS excedeu a idade
gestacional por 1,3 a 3,3 semanas, havendo uma grande variabilidade (6,8 a 11,9
semanas). Vejam, assim que, na ausncia de pr-natal iniciado precocemente,
deve ser suspeita a acurcia da avaliao da idade gestacional nos RN prtermos extremos.

EXAME NEUROLGICO
POSTURA Com o RN em repouso, observar a atitude dos 4 membros.
1. O. Deflexo total dos 4 membros.

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2. Flexo ligeira dos quadris e joelhos.


3. Flexo moderada ou acentuada dos membros inferiores e discreta flexo do
antebrao.
4. Membros inferiores em flexo, quadris abduzidos, com membros superiores
com alguma flexo (posio de batrquio).
5. Os quatro membros apresentam flexo igual e forte.
NGULO DE FLEXO DO PUNHO Flexionar a mo sobre o punho, exercendo
presso suficiente para obter o mximo de flexo possvel. Medir o ngulo entre a
iminncia hipotenar e a face anterior do antebrao.
RETRAO DO BRAO Flexionar ao mximo o antebrao durante 5
segundos, em seguida estender ao mximo atravs de trao das mos, soltando
em seguida observando o ngulo entre o brao e antebrao.
NGULO POPLTEO Com o RN em decbito dorsal e a pelve apoiada na
superfcie da mesa de exame, a perna flexionada por completo sobre a coxa
com uma das mos, e com a outra mo a perna estendida, observando-se o
ngulo obtido.
SINAL DO XALE Com o RN em decbito dorsal, segurar umas das mos e
lev-la o mximo possvel em direo ao ombro do lado contralateral. Permite-se
levantar o cotovelo sobre o corpo. A contagem de pontos se faz segundo a
localizao do cotovelo.
Menos 1: cotovelo ultrapassa a linha axilar do lado oposto.
O: cotovelo atinge a linha a linha axilar anterior contralateral.
1: permanece entre a linha axilar contralateral e a linha mdia.
2: cotovelo na linha mdia do trax.
3: cotovelo no chega linha mdia do trax.
MANOBRA DE CALCANHAR-ORELHA - Levar um dos ps ao mximo possvel
em direo cabea, mantendo a pelve sobre a mesa. Atribua os pontos
conforme a figura.

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EXAME CLNICO
No item superfcie plantar medir o comprimento dos ps, da extremidade do
primeiro artelho at a extremidade do calcanhar. Atribuir pontuao menos 1
quando a medida obtida estiver entre 40 e 50 mm e pontuao menos 2
quando a medida encontrada for inferior a 40 mm.
No item olhos-orelhas avaliar o grau de dificuldade encontrado para a
abertura forada das plpebras. Frouxamente aderidas no caso de uma ou
ambas poderem ser separadas com leve trao. Fortemente aderidas quando
ambas as plpebras no so separadas por leve trao.

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AVALIAO DE IDADE GESTACIONAL = NEW BALLARD

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PONTUAO
-10
-9
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

IDADE EM
SEMANAS
20 SEMANAS
20 + 3 d
20 + 6 d
21 + 1 d
21 + 4 d
22 SEMANAS
22 + 3 d
22 + 6 d
23 + 1 d
23 + 4 d
24 SEMANAS
24 + 3 d
24 + 6 d
25 + 1 d
25 + 4 d
26 SEMANAS
26 + 3 d
26 + 6 d
27 + 1 d
27 + 4 d
28 SEMANAS
28 + 3 d
28 + 6 d
29 + 1 d
29 + 4 d
30 SEMANAS
30 + 3 d
30 + 6 d
31 + 1 d
31 + 4 d
32 SEMANAS
32 + 3 d
32 + 6 d
33 + 1 d
33 + 4 d
34 SEMANAS
34 + 3 d
34 + 6 d
35 + 1 d
35 + 4 d
36 SEMANAS
36 + 3 d
36 + 6 d
37 + 1 d
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34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

37 + 4 d
38 SEMANAS
38 + 3 d
38 + 6 d
39 + 1 d
39 + 4 d
40 SEMANAS
40 + 3 d
40 + 6 d
41 + 1 d
41 + 4 d
42 SEMANAS
42 + 3 d
42 + 6 d
43 + 1 d
43 + 4 d
44 SEMANAS

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REFERNCIAS

1. Ballard JN, Novak KK, Driver M. A simplified score for assessment of fetal maturation of
newborn infant. J Pediatr 95: 769-774, 1979.
2. Ballard JN, Koury JC, Wedig K, Wang I, Eilers-Walsman BL, Lipp R . New Ballard Score
expanded to include extremely premature infants. J Pediatr 119: 417-423, 1991.
3. Donovan ET, Tysan JE. Inacouracy of Ballard score before 28 weeks gestation. J Pediatr 135:
147-52, 1999.
4. Alexander GR, Himes AG, Kaufman RB, Mor J, Kogan M. A new growth chart for preterm
babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format. Obstet
Gynecol. 1996; 87 (2): 163 - 168.
5. Pessoto MA, Marba STM. Apndices (Mtodo do New Ballard). IN. Marba STM, Filho
Mezzacappa F. Manual de Neonatologia ,UNICAMP, Revinter, Rio de Janeiro, 1998,pg 372373.
6. MORAES, Claudia Leite & REICHENHEIM, Michael E. Validade do exame clnico do recmnascido para a estimao da idade gestacional: uma comparao do escore New Ballard com
a data da ltima menstruao e ultra-sonografia. Cad. Sade Pblica [online]. 2000, vol.16,
n.1, pp. 83-94.
7. Fenton TR. A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with
recent data and a new format. BMC Pediatrics 2003, 16 (3):13.
8. Olsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS. Pediatrics 2010;125:e214e224

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EXAME FSICO NEONATAL


EXAME NEUROLGICO
Fabiana Moreira Pontes / Srgio Henrique Veigas
Extrado do Captulo do livro Assistncia ao Recm,-Nascido de Risco,editado por
Paulo R. Margotto, 2 Edio, 2004
Logo aps a assistncia imediata o RN dever ser mantido em ambiente aquecido at a
estabilizao da temperatura. Diminuir o mximo possvel o perodo de separao me filho,
liberando o RN para o Alojamento Conjunto, to logo as condies clnicas permitam. O objetivo
que o beb v direto da sala de parto para o Alojamento Conjunto.
Neste perodo inicial, observar rigorosamente o RN (o ritmo respiratrio, palidez, cianose,
tremores, gemidos, hipo ou hipertonia, malformaes, tipo de choro, etc..). Avaliar a idade
gestacional, pesar e classificar o RN, assim como a placenta, estimando o risco patologias
(monitorizao da glicemia com fitas reagentes para RN PIG, GIG, sorologia para infeco
congnita, etc..). Aplicar 1 mg IM de vitamina K1 (Kanakion) para preveno da doena hemorrgica
do RN. Instilar uma gota de nitrato de prata a 1% em cada um dos olhos do RN para preveno da
oftalmia gonoccica e em. Aplicar o Engerix B (0,5 ml IM) para todos os RN na preveno da
Hepatite pelo vrus B.
Fazer o exame fsico completo aps o nascimento. Este exame dever ser minucioso e tem,
como objetivos:
Detectar anormalidades anatmicas

Determinar estado de sade do RN

Histrico materno
Paridade, antecedentes maternos (uso de drogas, tabagismo, lcool), informaes sobre
gestaes, trabalho de parto e partos anteriores, intercorrncias no pr-natal.
Histrico familiar
Enfermidades atuais e significantes em membros da famlia, consanginidade.
Histrico neonatal
Ocorrncias no pr-parto e sala de parto, Boletim de Apgar, necessidade de reanimao,
amamentao.
Placenta
Peso, colorao, odor, relao do peso da placenta com peso do RN
(classificao da
placenta e do RN atravs das respectivas curvas- consultar o capitulo Avaliao da Idade
Gestacional), cordo umbilical.

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AVALIAO DA IDADE GESTACIONAL (consulte rotina de


Idade Gestacional)

Avaliao da

ANTROPOMETRIA AO NASCIMENTO
* Peso
* Comprimento
* Permetro ceflico: dever ser a maior medida da circunferncia craniana. cerca de 2 cm maior
na apresentao plvica. At 32 semanas maior que o permetro abdominal, de 32 a 36 semanas
so aproximadamente iguais, e aps 36 semanas ser menor.
* Pemetro torcico
Lembrar sempre de Classificar o RN (consulte captulo de Avaliao da Idade Gestacional)
EXAME FSICO
Iluminao e aquecimentos adequados
Inspeo cuidadosa do RN e avaliar sempre: estado geral: fcies, atitude espontnea, postura e
choro.
-

Colorao da pele : palidez, ictercia, cianose e pletora.

Esforo respiratrio : ritmo, profundidade, utilizao de msculos acessrios, batimento de


asa de nariz (BAN), sons emitidos. Caso necessrio determinar o Boletim de Silverman
Anderson

Sinais vitais : temperatura, freqncia cardaca, freqncia respiratria, presso arterial.

Pele: Textura, cianose, ictercia (Zonas de Krammer), palidez.


Descamao fisiolgica em ps maturos (ps e mos) e escamas endurecidas na ictiose congnita.
Nevos pigmentosus (mancha monglica) : assemelha-se pequena equimose. Mais comum na
regio sacra. Desaparece na segunda infncia.
Massas csticas: presentes em qualquer parte do corpo pode ser linfangiomas..
Escleredema: edema endurecido, mais freqentemente visto em infeces neonatais graves e
cardiopatias com dbito cardaco diminudo. No depressvel.
Petquias: no desaparecem a digito-presso. Spodem surfgir por trauma mecnico
(tocotraumatismo), fragilidade capilar aumentada e/ou plaquetopenia. Localizao ao nvel do
pescoo e cabea no tm maiores repercusses, geralmente associadas a trauma durante
extrao do beb no trabalho de parto; em tronco e membros deve-se investigar.
Hemangiomas: so manchas vermelho-violceas mais comumente observadas na nuca regio
frontal e plpebras superiores. Desaparecem em alguns meses.
Com o desenvolvimento a pele torna-se espessa, opaca e queratinizada. Avalia-se a visibilidade
dos vasos e presena de sulcos. Lanugem: so pelos finos sobre o corpo, esto em menor
proporo em regio de atrito. Surgem por volta da 19 a 20 semana e tm mxima apario entre
27 a 28 semana de vida intra uterina.
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Superfcie plantar: avaliam-se as rugas que se dirigem dos dedos para o calcanhar. Quando h
oligoidrnmio, acentuam-se as rugas.
Crnio
Medida e classificao nos grficos
Pode ocorrer micro, macro, hidro, e hidranencefalia

Craniossinostose: fechamento precoce das suturas.


Cfalohematoma: consistncia mais elstica, aparece em horas e desaparece em meses.
Localizao parietal.
Bossa serossangunea : cacifo positivo, limites imprecisos, involuo rpida.
Fontanelas: anterior mede de 1 a 4 cm. A posterior est presente em 3% dos RN normais e
deve medir at 0,5 cm. Abaulamentos esto presentes na meningite, hipertenso
intracraniana, hemorragia intracraniana, hidrocefalia, edema cerebral e insuficincia
cardaca congestiva.
Crnio-tabes: diminuio da consistncia dos ossos do crnio. A palpao assemelha-se a
uma bola de ping-pong.
Rudos intracranianos: raros em RN, mesmo quando h sopro cardaco audvel. Se
presentes sugerem fstulas arteriovenosas.
Encefalocele: exteriorizao de tecido nervoso por defeito nos ossos crnio, mais comum a
nvel occipital.

Cartilagem da orelha e plpebras: a cartilagem da orelha torna-se mais firme com o decorrer da
gestao. O descolamento da plpebra tem inicio na 22 semana e sua abertura completa ocorre
por volta da 28 semana
Face
Observar simetria, aparncia sindrmica, implantao das orelhas, distncia entre os olhos (hiper ou
hipotelorismo aumento ou diminuio da distncia), tamanho do queixo, nariz e lngua.
Olhos
Abrir as plpebras, palpar globo ocular, pregas epicnticas, verificar o reflexo vermelho normal
usando oftalmoscpio, hemorragia subconjuntival, estrabismo (freqente no RN), pupila branca
(catarata congnita, retinoblastoma, fibroplasia retrolental), opacificao da crnea (glaucoma
congnito, rubola congnita, rutura membrana de Descement), secreo ocular: at 48 horas
(credeizao) e aps, infeco.
Ouvidos
Forma, tamanho, implantao da orelha, audio, apndice pr-auriculares. Alteraes na forma e
implantao da orelha se relacionam agenesia renal.
Nariz
Forma, tamanho, permeabilidade, canal nasolacrimal, secreo nasal (se serossanguinolenta,
pensar em sfilis congnita).
Boca
Colorao dos lbios, integridade (lbio leporino), palato (fenda palatina), lngua, dentes congnitos,
rnula (tumorao cstica no assoalho da boca, sem indicao de exreses e imediata), prolas de
Epstein (pontos brancos no palato), vula bfida. A posio da mandbula (retrognatia) e o
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arqueamento do palato (ogival) dependem da no atividade motora na vida intra-uterina da lngua


contra o palato e o relaxamento da mandbula.
Pescoo
Pesquisar massas, fstulas, mobilidade, excesso de pele.

Torcicolo congnito: contratura do msculo esternocleidomastideo na segunda semana de


vida. Resoluo espontnea na maioria dos casos, podendo evoluir para assimetria facial e
posio viciosa da cabea.
Teratoma cervical: grande tumorao cervical na parte mediana do pescoo.
Possibilidade de malignizao. Pode causar obstruo respiratria (consulte o captulo de
Distrbios Respiratrios do Recm-Nascido)
Higroma cstico: tumorao cstica de tamanho variado. Crescimento rpido. Invade o
assoalho da boca, o mediastino a as axilas. Pode causar obstruo respiratria.
Bcio congnito: causa idioptica ou filho de me que recebe iodo na gestao.
Consistncia elstica em forma de colar cervical, pouco mvel, podendo causar obstruo
respiratria.

Trax
Permetro torcico em RN a termo em mdia de 1 a 2cm menor que o ceflico. Simetria, maior
dimenso a antero-posterior. Discretas retraes sub e intercostais so comuns em RN sadios
pela elasticidade das paredes torcicas. Retraes supra-claviculares so sempre patolgicas.
Clavculas
Ausncia de clavculas, disostose cleido craniana (cleidocrniodisostose), ou fraturas (a maioria e
do tipo galho-verde, que podem causar pseudoparalisia do plexo braquial). A conduta
conservadora (no requer imobilizao, atadura) a no ser nos casos de fratura completa com
diminuio ou ausncia de movimentao do brao no lado afetado.
Mamas
Verificar assimetria e distncia intermamilar. Ao nascer comum o aumento das glndulas
mamrias com a secreo leitosa ou sanguinolenta. Podem observar a presena de mamilos
extranumerrios.
Aparelho cardiovascular
Inspeo: cianose, padro respiratrio (taquipnia, dispnia, amplitude respiratria), abaulamento
precordial, turgncia jugular, ictus (mais propulsivo em sobrecarga de volume e persistncia do
canal arterial (PCA).
Palpao: pulsos nos quatro membros, comparao dos superiores com os inferiores (sincronia,
ritmo e intensidade). Palpao do precrdio (ictus, sua impulsividade, frmitos).
Presso arterial: no brao e perna direitos. Presso pulstil (presso arterial sistlica - diastlica):
normal em RN a termo de 25 a 30 mmHg e em RN prematuro de 15 a 25 mmHg. Se estiver
estreitada significa falncia miocrdica ou colapso vascular. Se alargada, malformao
arteriovenosa, truncus arteriosus, PCA. Aguardar queda da presso arterial pulmonar para
avaliao.

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Ausculta:

Identificar B1:
o bordo esternal esquerdo superior (BEE). Definir sua intensidade e presena de
desdobramento (Anomalia de Ebstein). Sua intensidade diminui na insuficincia
cardaca congestiva (ICC) e conduo atrioventricular prolongada.
o bordo esternal esquerdo inferior. Aumenta de intensidade com o aumento de fluxo
pela valva atrio-ventricular, PCA, insuficincia mitral, retorno venoso pulmonar
totalmente anmalo (RVPTA) etc.
Identificar B2:
o no bordo external esquerdo BEE superior. Hiperfonese sugere hipertenso arterial
sistmica ou pulmonar. Desdobramento amplo, pensar em estenose pulmonar,
anomalia de Ebstein, RVPTA e Tetralogia de Fallot (T4F).
Identificar B3 e B4:
o na base ou pice. O B3 surge com o aumento de fluxo pela valva trio-vantricular,
PCA e ICC. O B4 surge em miocardiopatias com menor elasticidade do ventrculo
esquerdo (VE).
Estalido:
o patolgico aps a fase de transio. Audvel em dilataes de grandes vasos:
truncus arteriosus, T4F, obstruo na sada do ventrculo esquerdo (VE) ou
ventrculo direito (VD)
Sopros:
o Identificar como sendo sistlico, diastlico ou contnuo. Quantificar de 1+ a 6+.
Identificar se proto, meso, telessistlico ou diastlico. Quanto ao timbre, informar
se suave, rude ou aspirativo. Podero estar ausentes ao nascimento mesmo em
cardiopatias graves; 60% dos RN normais tero sopro nas primeiras 48 h de vida

Exame pulmonar
Inspeo: o tem semiolgico de maior valor no exame pulmonar. Avaliar o padro
respiratrio quanto freqncia, amplitude dos movimentos, tiragem, retrao xifoidiana, batimentos
de asas do nariz, estridor expiratrio, gemido. Utilizar o Boletim de Silverman-Anderson (Fig 1)
0

Ausente
Ausente
Ausente

Audvel com esteto


Discreto
3 ltimas intercostais

Audvel sem esteto


Acentuado
Mais de 3 intercostais

Retrao esternal

Ausente

Discreta

Acentuada

Balancim

Ausente

Discreto

acentuado

Parmetros
Gemncia
Batimento de asa de nariz
Tiragem intercostal

Fig 1: Boletim de Silverman-Anderson


Sinal da danarina do ventre avalia paralisia diafragmtica unilateral. Na expirao
completa o umbigo deve tocar uma caneta situada sobre o mesmo. Na inspirao o umbigo se
deslocar para cima e para o lado paralisado.
Ausculta : deve ser bilateral e comparativa. Auscultar as regies axilares. Avaliar a presena de
creptos roncos e diminuio do murmrio vesicular.

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Abdome
Inspeo: observar a forma do abdome; se escavado (hrnia diafragmtica), se houver
abaulamento supra umbilical (atresia duodenal ou distenso gstrica), abaulamento infra-umbilical
(distenso de bexiga e graves retardos de crescimento intrauterino), circulao colateral, ondas
peristlticas.
Palpao: diastse de msculos reto abdominais, ascite, fgado, bao, rins, bexiga e massas. So
trs as principais causas de distenso abdominal no RN - ascite, visceromegalias e distenso
gasosa.

Massas abdominais : cerca de metade so de origem genitourinrias. Nos rins podem


ocorrer hidronefrose, nefroblastoma, cisto solitrio, rins policsticos e trombose de veia
renal. No fgado, hematoma, hemangioma, cisto heptico, de coldoco, de ovrio. No trato
gastrointestinal, duplicao de duodeno, de jejuno, ou de leo, volvo, teratoma e
neuroblastoma.
*Tcnicas para palpao de rins:
1. Com o brao esquerdo, coloque o RN em posio semi-sentada e com a mo
direita, palpar o hipocndrio, estendendo o polegar anteriormente e os dedos na
face posterior.
2. Eleve os membros inferiores do RN com a mo esquerda e com a direita palpe o
hipocndrio com os dedos posteriormente e o polegar anteriormente realizando
movimentos de bscula.
3. Com RN deitado, colocar uma das mos no dorso na topogradia da loja renal, com
a outra mo palpar flanco do mesmo lado da mo que est no dorso. verficar se h
massas e se h dvida, fazer rechado com o 3o dedo da mo do dorso e sentir se a
massa se move com a mo que pala a face anterior do abdome.

Ausculta: procurar rudos hidroareos. Sua ausncia significativa para leo paraltico.
Genitlia
Masculina : comprimento do pnis, orifcio uretral (hipo ou epispdia), prepcio, testculos (na bolsa
escrotal ou canal inguinal),presena de hrnias e hidroceles (transiluminao).
Feminina : tamanho do clitris, fuso dos grandes lbios, orifcio da vagina e uretra, distncia
anovulvar e fstulas. Quase 100% dos RN apresentam excesso de tecido himenal ao nascimento
que desaparece em semanas.
Fimose: comum no RN a aderncia do prepcio glande.
Hidrocele: aumento dos testculos com transiluminao positiva e no reduo com as manobras
habituais.
Hipospdia: meato uretral na face perineo-escrotal do pnis; excesso de pele dorsal. Associa-se a
alteraes dos testculos como criptorquidia.
Epispdia: falha no fechamento da uretra na parede dorsal. Pode acometer toda a uretra, inclusive
com extrofia vesical.
Ectopia testicular: 5% dos RN apresentam testculos no palpveis ao nascimento. Verificar os
canais inguinais.
Imperfurao himenal: pode levar reteno de secrees uterinas e vaginais e causar
abaulamento himenal e s vezes reteno urinria por compresso extrnseca.

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Hrnias
Genitlia ambgua
Anomalias anonetais: estenose anal, nus perineal anterior, fstula anocutnea, nus vulvar, fstula
anovulvar, fstula anovestibular, fstula retrovestibular, atresia retal, imperfurao anal, estenose
anal membranosa.
* Genitlia externa: a descida testicular para a bolsa escrotal ocorre por volta do 3 trimestre e a
bolsa escrotal se toma mais enrrugada prximo ao termo. O tamanho final do cltoris adquirido
bem antes da deposio de gordura nas estruturas vizinhas e por isso aparenta falsamente
hipertrofiado.
Coluna
Colocar RN em decbito ventral. Procurar tumores, hipertricose, manchas hipercrmicas, seio
pilonidal. Correr os dedos pela coluna.
*Meningomielocele e mielocele: tumoraes planas ou pedunculadas decorrentes de falha ssea no
canal raquidiano (espinha bfida). Mais comum na regio sacral e lombar. Fazer avaliao do nvel
de sensibilidade, avaliao motora e esfincteriana. Fossetas ou hipertricose podem indicar espinha
bfida oculta.
*Teratoma sacrococcgeo: tumoraes arredondadas, de tamanho variado podendo ser gigante.
Pele que o recobre , em geral, ntegra. Passveis de malignizao.
Membros
Realizar com o RN em decbito dorsal. Verificar simetria e propores, examinar articulaes
procura de luxaes.
*Fraturas
*Paralisias: as paralisias braquiais podem ser de 3 tipos total, da parte superior do brao
(Duchenne) e do antebrao (Klumke). O brao permanece em aduo (encostado no trax). Na
paralisia de Erb-Duchenne as perturbaes sensitivas so pequenas e localizadas na parte superior
do ombro.
*Paralisia de membros inferiores rara e se deve a tocotraumatismos graves ou anomalia congnita
da medula espinhal.
*Artrogripose (imobilidade articular): pode ser congnita ou devido a dficits neurolgicos, dficits
musculares, compresso fetal por oligoidrmnio. Problemas neurolgicos parecem ser a causa
mais comum: meningomielocele, deficincia das clulas motoras da medula anterior, espasticidade
pr-natal, anencefalia, hidranencefalia e holoprosencefalia. Na histria, verificar movimentos fetais,
oligohidrmnios e exames radiolgicos.
*P torto congnito: a anomalia congnita de membros mais comum. Diferenciar entre p torto
congnito e posicional.
*Prega palmar nica: uni ou bilateral, est presente em 2,5% dos nascimentos normais.
*Osteocondrodisplasia: evidente encurtamento dos membros (nanismo diastrfico).
*Luxao congnita do quadril: o diagnstico deve ser o mais precoce possvel, pela boa resposta
ao tratamento. Pesquis-lo em todas as oportunidades do exame fsico do RN, pois poder estar
ausente em alguns momentos. Verificar simetria das pregas cutneas. Raio X.
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*Manobra de Ortolani: articulaes coxo-femurais em flexo e joelhos em flexo. Seguram-se as


pernas e as coxas com as mos, colocando-se os dedos sobre o grande trocanter e realizando-se a
aduo a abduo da articulao. Positivo quando se percebe um click com os movimentos.
*Manobra de Barlow: flexionar joelhos e quadris. Seguram-se pernas e coxas coma as mos
colocando-se os dedos sobre o grande trocanter, mantendo as articulaes em abduo mdia,
realizando-se movimentos pressionando o grande trocanter anteriormente e sentindo-se o
deslocamento da articulao.
Mecnio e Urina
99% dos RN urinam nas primeiras 48 h de vida, sendo que 23% o fazem na sala de parto. O
volume urinrio nas primeiras 24 h de vida de cerca de 15 ml.
As causas mais comuns de incapacidade de urinar nas primeiras 24 h so: prepcio imperfurado,
estenose de uretra, valva de uretra posterior, bexiga neurognica, ureterocele, tumores renais, rins
multicsticos, hipovolemia, baixa ingesta, agenesia renal bilateral (Sndrome de Potter), necrose
tubular (secundria a hipxia), trombose de veia renal, sndrome nefrtica congnita e pielonefrite
congnita; 90% dos RN tem a primeira eliminao de mecnio nas primeiras 24 h de vida. Causas
de atraso na eliminao so: obstruo intestinal, mucoviscidose, hipermagnesemia, doena de
Hirsprung.

EXAME NEUROLGICO
EXAME NEUROLGICO DO RECM NASCIDO DE TERMO
Avaliao do grau de maturidade neurolgica do RN, bem como faz uma busca ativa de
patologias neurolgicas ou sistmicas que repercutem no s.n.c. no perodo perinatal, estabelecendo
sua topografia.
Vitalidade
Local tranqilo, iluminao adequada, aquecida entre 24 e 27 Celsius. O RN deve ter sido
alimentado duas horas antes do exame, e neste despido paulatinamente.
Estado de sono e viglia adequado (Prechtil, 1960)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Os estados onde o exame mais bem realizado so os 3, 4, 5. E nos prematuros so os 1, 2, 3.


Olhos fechados, respirao regular, sem movimentos, (sono quieto)
Olhos fechados, respirao irregular, sem movimentos grosseiros, (sono ativo).
Olhos abertos sem movimentos grosseiros, (despertar quieto).
Olhos abertos com movimentos grosseiros e sem choro,(despertar ativo).
Olhos abertos ou fechados e chorando.
Outros estados, ex. coma.

SISTEMATIZAO
O exame neurolgico deve seguir uma seqncia estabelecida, aproveitando as melhores
oportunidades para a realizao de manobras tranqilas ou vigorosas.
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. Observao: Em UTI neonatais, devido aos cuidados intensivos e medicaes, o exame sofre
prejuzos, assim sua realizao deve ser mais tranqila e completas possveis, evitando-se
concluses errneas.
O EXAME
OBSERVAO
Deve ser prolongada, observando-se:
o POSTURA: Flexo generalizada e lateralizao da cabea,at o final do 1- ms.
o MOVIMENTAO ESPONTNEA: Lentos sem sincronia, s vezes brusco, mais
vivos nos membros inferiores.
o EMISSO DE SONS: Choro inarticulado at o final do 1- ms.

TONUS: Semiflexo generalizada.


o MANOBRA DE PROPULSO: quando o RN, em decbito ventral, tem os
membros inferiores fletidos, calcanhar de um p tocando o do outro p, o beb
apresenta movimento de ir para frente - de propulso.
o ROTAO DA CABEA EM PRONO.
o MANOBRAS DO CACHECOL

REFLEXOS SUPERFICIAIS:
Ver CUTNEO PLANTAR.
REFLEXOS ARCAICOS:
So atividades prprias do RN de termo, sadio, caricaturas de movimentos voluntrios. A
persistncia de alguns depois de determinada idade indica patologias.

REFLEXO DE PIPER (OU DOS PONTOS CARDINAIS, OU DA VORACIDADE):


Estmulos nos lbios e cantos da boca, e o RN fazem rotao da cabea e desvio da boca
procurando o estmulo. Observa-se at o 2- ms de vida.

SUCO:
Observa-se at o 8- ms de vida.

PREENO REFLEXA DOS ARTELHOS:


Pressiona-se a base dos artelhos, observa-se a flexo destes. Obtido at o 12- ms de
vida.

CUTNEO PLANTAR:
Estimulam-se as bordas externas do p, obtendo-se a extenso do primeiro pododctilo
e/ou a abertura em leque dos demais. Obtido at o 9- ms de vida.

EXTENSO CRUZADA:
Estimula-se a planta do p do membro em extenso mantido pelo examinador, observa-se
flexo e abduo seguida de extenso e aduo do membro oposto. Obtido no 1- ms de
vida.

PREENSO PALMAR: Obtido at o 6-ms de vida.

MANOBRA DO ARRASTO:
RN em decbito dorsal, traciona-se os braos que esto fletidos, a cabea que inicialmente
esta inclinada para trs desloca-se para a posio mediana e aps cai para frente. reflexo
at o 3- ms de vida.

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REFLEXO DE MORO:
Observa-se at o 6- ms de vida.

REFLEXO TONICO CERVICAL ASSIMTRICO (MAGNUS DE KLEIJN):


O reflexo do esgrimista observado at o final do 3- ms de vida.

APOIO PLANTAR:
Segurando-se o RN pelas axilas toca-se com a planta dos ps com leve presso a mesa de
exame obtendo-se alinhamento do corpo, observado at o 3- ms de vida.

MARCHA REFLEXA:
Bem estruturada no 1- ms, sendo observada at o 4- ms de vida.

ROTAO DA CABEA EM PRONO:


O RN eleva a cabea rapidamente e faz rotao lateral, observada no 1- ms de vida .

REFLEXO DE GALANT:
O RN suspenso no ar estimulado nos flancos obtendo-se encurvamento do tronco.

REFLEXOS DE LANDAU I e II:


Sua ocorrncia pequena no perodo neonatal, observando-se aps os trs meses de
idade. No Landau I ao suspender o RN no ar observamos extenso da cabea, da pelve e
das pernas, obtido at o 12- ms de vida. No Landau II ao fletirmos cabea do RN
observamos abaixamento da pelve e flexo dos membros inferiores, este reflexo
observado alm do 12- ms de vida.

PARES CRNIANOS:
So observados atravs de observao e de manobras provocadoras.

NERVO PTICO (2-PAR) : Utilizando um feixe luminoso ou um objeto colorido


aproximamos dos olhos do RN e obtemos uma breve fixao.

NERVOS OCULOMOTOR (3- PAR), ABDUCENTE (6 par), Podem ser avaliados


juntamente com o VESTIBULO COCLEAR (8 PAR), utilizando-se a seguinte manobra:
o OLHOS DE BONECA: Com o RN inclinado nos braos do examinador, fazemos
rotao de sua cabea, os olhos no acompanham a manobra, permanecendo na
posio original.

REFLEXO VESTBULO-COCLEAR (8o par): Com o RN suspenso pelas axilas, com a


cabea solta, fazemos suave translocao do mesmo para a direita e para esquerda,
observamos a rotao da cabea para o lado da manobra. Em seguida com a cabea presa
pelos dedos indicadores do examinador repetimos a manobra e observamos a
movimentao dos olhos.

REFLEXO COCLEO-PALPEBRAL: Avaliamos a funo coclear atravs de estmulo


sonoro prximo ao ouvido do RN e a resposta o piscamento.

REFLEXOS MIOTTICOS:
Os mais freqentemente observados so:
NASO-PALPEBRAL, BICIPITAL,TRICIPITAL,PATELAR, AQUILEU.

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SENSIBILIDADE
Pode ser avaliada atravs da retirada em bloco ou de um seguimento estimulao
dolorosa.
MEDIDAS DA CABEA: Permetros
Finalizando o exame neurolgico importante obter as medidas da cabea, avaliando as
DISTNCIAS ANTERO-POSTERIOR (DAP), BIAURICULAR (DBA) e o PERMETRO
CEFLICO. Avaliando-se atravs de grficos, bem como estabelecer o NDICE CEFLICO
obtido atravs da diviso do DBA pelo DPA, que constante durante todo 1- ano de vida.

O EXAME NEUROLGICO DO RECEM NASCIDO PREMATURO


Vrios estudos demonstram que no podemos simplesmente transferir o exame do
RN de termo para o prematuro, alm das caractersticas da imaturidade neurolgica, da dificuldade
de se estabelecer o nvel de viglia ,temos que considerar os cuidados teraputicos intensivos a que
muitos esto submetidos. Porm atravs de alguns reflexos presentes independentes da idade
mesmo que de forma incompleta e inconstante podemos avali-los juntamente com aspectos
somticos e mesmo sem ter valor prognstico confirmado estabelecermos o grau de maturidade
neurolgica e possveis neuropatologias presentes.
Entre eles podemos destacar: PREENSO PALMAR E DOS ARTELHOS, MORO,GALANT,
VORACIDADE, RETIRADA A ESTIMULAO DOLOROSA, PISCAMENTO, CUTNEOPLANTAR, MIOTTICOS, TONUS PASSIVO E ATIVO
REFERNCIA BIBLIOGRFICAS
1. Cakushausky J. Semiologia Bsica do RN. Interamericana, Rio de Janeiro, 1979
2. Fletcher M A. Avaliao fsica e classificao. IN: Avery G B, Fletcher M A, McDonald M G.
Neonatologia- Fisiopatologia e tratamento do Recm-Nascido, 4 Edio, MEDSI, Rio de
Janeiro, pg 269, 1999
3. Margotto PR. Fratura de clavculas: experincia nacional e internacional. Boletim Informativo
Peditrico (BIP) -Braslia), N 60, pg 121, 1997
4. Joaquim MCM, Correa Filho L, Jcomo AJD, Diniz EMA, Kopelman BI, Lopes JMA, Oliveira
ND, Nader PO, Margotto PR. Anamnese e Exame Fsico do Recm-Nascido. Manual de
Assistncia ao Recm-Nascido, Ministrio da Sade, pg 25, 1994
5. Neurologia Infantil,3 Edio. Diament A., Cypel S., Livraria Atheneu,1996
6. Problemas Neurolgicos Do Recm Nascido, Costa Vaz F.A., Ed.Savier, 1985
7. Neurologia Pediatrica,2 Edicin. Fejerman N., lvarez E.F., Editorial Mdica Panamericana
S.A. 1997.
8. Pediatric Neurology, 2 Edition. Swaiman K F, Ed. Mosby,1994.
9. Neuropediatria, Rosenberg S, Ed Savier, 1992.
10. Neurocncia Bsica, 2Edio. Guyton AC, Ed.Guanabara Koogan, 1991.

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GRFICO PARA ACOMPANHAMENTO DO


CRESCIMENTO DO RN PR-TERMO

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IDENTIFICAO DA GESTAO DE ALTO RISCO


Em cerca de 10% das gestaes existem intercorrncias patolgicas e/ou
sociais que representam fatores de agresso ao binmio me-filho, determinando
morbi-mortalidade perinatal.
dever de todos os envolvidos com a assistncia perinatal identificar estas
gestantes e oferecer assistncia adequada para alcanar o mximo de qualidade
na vida fetal, neonatal e infantil.
assim obrigao do interno do berrio (ou de planto na pediatria)
colher DETALHADA anamnese logo que a me seja internada e DISCUT-LA
com o professor responsvel.
No caso de gestaes sem fatores de risco, o atendimento sala de parto
ser de competncia do interno, assistido no incio do estgio pelo professor
responsvel.
No caso de gestao de Alto-Risco obrigatria a presena do professor
responsvel na sala de parto.
Condies de Alto Risco
1 - Histria Familiar
- Anormalidades hereditrias srias
- Discrasias sangneas
- Problemas socio-econmicos - me adolescente e solteira, baixo nvel
scio-econmico,...
2 - Histria Materna
- Idade materna - menor que 16 anos ou maior que 40 anos
- Primpara idosa (mais de 35 anos)
- Desnutrio materna
- Patologias maternas:
* Hipertenso
* Pneumopatias
* Diabetes
* Malformaes uterinas
* Cardiopatia/ICC
* Colagenases Graves
* Isoimunizao Rh
* Hemopatias
* Tuberculose ou Hansenase
* Irradiao
* Alcoolismo/Uso de drogas
* Neoplasias
* Psicopatias
* Psicopatia Grave
* Insuficincia Renal
* Hipertireoidismo
3 - Histria Gestacional Anterior
- Grande multiparidade
- Prematuridade
- Abortamento de repetio e/ou neomortos
- Distcias de apresentao e/ou progresso
- Trabalho de parto prolongado
- Sofrimento fetal
4- Histria Gestacional Atual
- Toxemia
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- Sangramento aps 12 semana


- Gestao mltipla
- Prematuridade ou ps-datismo
- Retardo de crescimento intra-uterino
- Apresentao fetal anormal
- Poli ou oligodramnia
- Diagnstico antenatal de malformaes congnitas
- Anemia severa (hematcrito < 32%)
- Incompatibilidade Rh
- Infeces durante a gestao
- Ausncia de pr-natal
5 - Fatores de Risco Observados na Internao
- Lquido amnitico meconial
- BCF persistentemente menor que 120 ou maior que 160 bpm
- BCF irregular (presena de DIPs tipo II ou III)
- Descolamento prematuro de placenta ou placenta prvia
- Distcias de apresentao ou progresso
- Uso de frceps
- Hipertermia materna - ruptura da bolsa h mais de 24 horas
- Analgesia de parto
- Intercorrncias anestsicas em parto cesreo
- Gestao mltipla
- Hipertenso arterial
- Trabalho de parto ou perodo expulsivo prolongado
NOTA: Durao normal do Trabalho de Parto:
# Fase latente - final do pr-parto ou incio do parto, quando as contores
uterinas tornam-se rtmicas mas ainda no determinam a dilatao progressiva do
colo. Nas primparas dura em mdia 20 horas e nas multparas 14 horas.
# Perodo expulsivo - da dilatao completa at delivramento da criana

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HIDRATAO DO RECM NASCIDO


1 - PECULIARIDADES: O RN apresenta peculiaridades hidroeletrolticas prprias
que se acentuam com a prematuridade; lembre-se delas ao calcular um plano
de hidratao.
1.1 - Maior contedo de gua corprea, com predomnio do volume extracelular;
1.2 - Menor capacidade de concentrar e diluir a urina;
1.3 - Estreita relao entre o ambiente trmico e o equilbrio hidroeletroltico;
1.4 - Contrao do espao extracelular na 1 semana de vida;
No RN Pr-Termo:
Risco de sobrecarga hdrica levar a patologias como ICC por ducto arterioso
permevel e enterocolite necrotizante;
Maior perda insensvel de gua por: aumento da permeabilidade gua, maior
superfcie corporal relativa e maior vascularizao da pele;
Menor capacidade tubular renal de reabsorver sdio;
Por conseguinte (1.6 e 1.7), maior necessidade hdrica e eletroltica por kg de
peso corpreo, comparada a recm-nascido termo.
- ANTES DE AVALIAR A NECESSIDADE HDRICA DE UM RN, OBSERVE
ATENTAMENTE SE ELE SE ENCONTRA SOB ALGUMA DAS SITUAES QUE
REQUEREM MODIFICAO NA TERAPIA HIDROELETROLTICA;
- LEMBRE-SE QUE MAIS DIFCIL AVALIAR CLINICAMENTE O ESTADO DE
HIDRATAO DE RECM-NASCIDOS DO QUE DE CRIANAS MAIORES.
2 - NECESSIDADES DE GUA E ELETRLITOS
2.1 - gua
2.1.1 - Perdas insensveis: 30 a 60 ml/kg/dia, podendo ser de 60 a 120
ml/kg/dia em crianas com peso < 1250g;
2.1.2 - Perda urinria: 30 a 100 ml/kg/dia;
2.1.3 - Perda fecal: 0 a 10 ml/kg/dia;
2.1.4 - Perda de gua por suor geralmente negligencivel no RN;
2.1.5 - Ganho de gua produzida no metabolismo endgeno: 10 ml/kg/dia;
PERDAS INSENSVEIS
PESO DE NASCIMENTO (gramas)
< 1000
1001 1250
1251 1500
1501 1750
1751 2000
> 2000

PERDAS INSENSVEIS (ml/Kg/dia)


60 - 100
60 - 65
30 - 45
15 - 30
15 - 20
20 - 40

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PESO
< 1000g
1000 a
1500g
> 1500g

1 DIA

2 DIA

3 DIA

4 DIA

5 - 7 DIA

>7 DIA

80-100
60-80

90-110
80-110

100-130
100-130

120-150
120-140

140-160
130-155

150-180
150-180

50-75

75-100

90-120

100-130

120-150

150-180

2.2 - Eletrlitos
- Sdio: 2 a 3 mEq/kg/dia
- Potssio: 2 a 3 mEq/kg/dia
- Cloro: 4 mEq/kg/dia
- Clcio: 0,5 a 1 mEq/kg/dia;
Obs:
a) As necessidades de sdio nas primeiras 2 semanas de vida, podem ser
de at 6 a 8 mEq/kg/dia para recm-nascidos menores de 1000g;
b) Durante as primeiras 24 horas de vida, no necessrio adicionar sdio
e potssio ao plano parenteral.
3 - CONTROLE DA HIDRATAO (Para todo RN de alto risco em hidratao
venosa)
3.1 - Balano hdrico + pesagem uma vez ao dia pode ser necessrio pesagem
duas vezes ao dia em crianas mais instveis);
3.2 - Manter dbito urinrio entre 2 a 4 ml/kg/hora ou 50-100 ml/kg/dia na
ausncia de glicosria;
3.3 - Manter densidade urinria entre 1005 e 1010 (controle dirio);
3.4 - Controlar glicosria duas vezes ao dia e glicemia (ou Dextrostix) pelo menos
uma vez/dia;
3.5 - Dosar eletrlitos sricos Na+, K+ e Ca++ a cada 24 - 48 horas, conforme a
gravidade;
3.6 - Vigiar sinais de hiperhidratao: edema pr-tibial, pr-sacral e facial, ganho
de peso excessivo.
LEMBRETES:
A) difcil avaliar clinicamente o estado de hidratao de um recmnascido;
B) Monitorizao de hemoglobina e hematcrito no so bons ndices de
hiper ou hipohidratao pela maior instabilidade destes ndices nos primeiros dias
de vida;
C) Mudanas na concentrao de sdio srico frequentemente refletem
mudanas no balano de gua - hipernatremia sugere desidratao e
hiponatremia reflete hiperhidratao;
D) A insistncia em manter um balano de perto de zero durante a primeira
semana, pode levar a uma sobrecarga hdrica - espera-se balanos
hdricos negativos pelo menos nos trs primeiros dias de vida; um RN
pode perder neste perodo de 10 a 20g/kg/dia (primeira semana).
E) Na presena de asfixia perinatal, alteraes de SNC, acidose metablica
importante, ou distrbios hidro-eletrolticos so necessrias modificaes
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da rotina de hidratao venosa de acordo com cada caso (vide rotinas


prprias)
6 - AQUECIMENTO POR CALOR RADIANTE OU FOTOTERAPIA
CONVENCIONAL
6.1 - Isoladamente em RN a termo aumentam as perdas insensveis em 40
a 50%;
6.2 - Combinadas aumentam as perdas insensveis em 100%;
6.3 - Fototerapia em RN de baixo peso em incubadora sem ServoControl
pode aumentar as perdas insensveis em 80 a 190%;
6.4 - Fototerapia: aumenta a perda fecal de gua, sdio e potssio.
7 - DESCONFORTO RESPIRATRIO
7.1 - Taquipnia aumenta as perdas insensveis, no se dispondo de dados
precisos sobre sua intensidade;
7.2 - Ventilao artificial: o ar inspirado aquecido e completamente
umidificado elimina o componente respiratrio das perdas
isnsensveis, ou seja, diminui em 30% as perdas insensveis;
7.3 - Maior risco de ICC e edema pulmonar por shunt E-D pelo ducto
arterioso permevel;
7.4 - A administrao aumentada de lquidos aumenta a frequncia de PCA
e enterocolite necrotizante.
8 - PERDAS GASTROINTESTINAIS
- A reposio do volume de lquido perdido dever corresponder ao volume
medido ou corretamente estimado. A reposio de soluto dever corresponder
perda de volume e ao tipo de drenagem conforme a tabela:
LQUIDO
Na+ (mEq/l)
K+ (mEq/l)
Cl- (mEq/l)
Suco Gstrico
20-80
5-20
100-150
Intestino
100-140
5-15
90-120
Delgado
Bile
120-140
5-15
90-120
Ileostomia
45-135
3-15
20-120
Fezes Diarricas
10-90
10-80
10-110
OBS: As fezes diarricas no perodo neonatal so usualmente isotnicas e podem
ser repostas com soluo salina isotnica.

9 - ASFIXIA NEONATAL (SFA)


- H risco de IRA, secreo inadequada de ADH e edema cerebral;
- Oferecer baixo volume lquido por 24-48 horas: 50-60 ml/kg/dia (ver rotina
de
ASFIXIA PERINATAL).

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10 DESIDRATAO
- No caso de desidratao com reduo da diurese, expandir com soro
fisiolgico puro (SF 0,9%) em uma hora, avalinado paramtros de
controle de hidratao (item 3).

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HIPOCALCEMIA
1. INTRODUO
Rotineiramente dispomos apenas da dosagem de clcio srico total. O
ideal seria a determinao do clcio ionizado livre, frao fisiologicamente ativa,
atravs da dosagem direta com eletrodo para clcio, mtodo agora disponvel que
vem apresentando boa correlao clnico-laboratorial.
Os valores sricos da frao ionizada so de 4,0 a 4,5 mg/dl, com
aparecimento de sintomas com nveis abaixo de 2,5 - 3,0 mg/dl. Ainda no h
consenso sobre o definio de hipocalcemia quando se utiliza o clcio ionizado.
Quando se dispem somente da dosagem do clcio srico total,
considera-se hipocalcemia como clcio abaixo de 7,0 mg/dl.
As hipocalcemias no perodo neonatal podem ser divididas em:
Precoces - ocorrem nos primeiros trs dias de vida.
Tardias - ocorrem aps o terceiro dia de vida, em geral no final da
segunda semana.
2. ETIOLOGIA
2.1. HIPOCALCEMIA PRECOCE:
Diabetes materno.
Toxemia gravdica
Deficincia materna de clcio e vitamina D
Choque
Prematuridade.
Asfixia perinatal
Trauma cerebral do RN
Aumento da administrao de cidos
graxos livres (emulses gordurosas)
Sexo masculino

Hipoglicemia
Hipomagnesemia
Hiperparatireoidismo materno
Hiperfosfatemia
Membrana Hialina
Trauma obsttrico
Alcalose metablica*
Acidose metablica tratada com
Bicarbonato de sdio*
Administrao
de
sangue
citratado*

2.2. HIPOCALCEMIA TARDIA


Hipomagnesemia congnita
Hipoparatireoidismo (transitrio ou persistente)
Sndrome de Di George
M-absoro intestinal de clcio
Uso de leite de vaca ou frmula com alta concentrao de fosfato
Iatrogenias
3. QUADRO CLNICO
Frequentemente a hipocalcemia precoce assintomtica.
Quando sintomtica o quadro inespecfico e mais relacionado com irritabilidade
neuro-muscular: tremores, abalos musculares, hiperexcitabilidade, hiperreflexia,
hipertonia, crises de apnia, laringoespasmo e convulses. Cianose, choro agudo,
vmitos ou intolerncia alimentar tambm tm sido relatados.
As crises convulsivas relacionadas com o hipocalcemia podem ser focais,
unilaterais ou generalizadas.

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Os sinais clssicos de hipocalcemia - Sinal de Chvostek e Trousseau, ocorrem


em cerca de 20% dos RNs com hipocalcemia mas tambm podem ser vistos em
RNs normais.
4. DIAGNSTICO
- Dosagem do nvel srico de clcio (Ca total < 7 mg/dl)
- ECG - Derivao DII - medida dos intervalos QTc e Q0Tc:
QTc - Intervalo QT, do incio do Q ao final da onda T, em segundos,
corrigido para a frequncia cardaca - intervalo RR, tambm em segundos.
QTc =
QT
> 0,425 sugere hipocalcemia
RR
Q0Tc - incio do Q ao incio da onda T, corrigido para a frequncia
cardaca.
Q0Tc =
Q0T
> 0,2 sugere hipocalcemia
RR
Obs.: Cada quadradinho do ECG equivale a 0,04 segundos.
- Rx de Trax - em caso de hipocalcemias persistentes - para avaliao do timo ausncia de timo pode estar associada de paratireides.
*
Em caso de convulses - solicitar tambm exame liqurico, glicemia,
dosagem de magnsio srico.
**
Em caso de hipocalcemia persistente - Dosar fosfato
e magnsio:
hiperfosfatemia (fosfato srico > 8 mg/dl) e hipomagnesemia (Mg < 1,5 mg/dl)
podem ser responsveis pela falta de resposta no tratamento da hipocalcemia.
5. TRATAMENTO
Lembrar que:
1 mEq de Ca++ = 20 mg / 1g de Ca++ = 50 mEq
1 ml de Gluconato de Ca 10% = 0,5 mEq = 100 mg do sal = 9 mg de Ca
elementar
5.1. HIPOCALCEMIA PRECOCE:
a) HIPOCALCEMIA SINTOMTICA COM CONVULSES E/OU APNIAS
(em geral nvel srico de Clcio < 5 mg/dl) :
Ataque - 1 a 2 ml/kg de Gluconato de Clcio 10%, EV lentamente em cerca de 5
a 10 minutos.
(1) - Monitorizar a frequncia cardaca com ausculta e ECG.
(2) - Aps o ataque iniciar a manuteno;
(3) - Repetir a dose em 10 minutos caso no se observe melhora
clnica e se tenha certeza de que as convulses e/ou apnias se
devem hipocalcemia;
(4) - Interromper o ataque imediatamente em caso de bradicardia
e/ou arritmia.

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Manuteno - Iniciar com Gluconato de Clcio 10% - 8 ml/Kg/dia (72 mg/Kg/dia


de clcio elementar). Reduzir 50% da dose a cada 24 horas durante 3 dias
para evitar hipocalcemia de rebote, se houver normalizao da calcemia.
Aps o 3 dia - pode-se suspender HV se a criana estiver sendo
alimentada.
Assim, se houver normalizao da calcemia, reduzir infuso de
clcio de acordo com o seguinte esquema:
1 dia - 8 ml/Kg/dia de Gluconato de clcio 10%;
2 dia - 4 ml/Kg/dia "
"
"
"
";
3 dia - 2 ml/Kg/dia "
"
"
"
";
b) HIPOCALCEMIA ASSINTOMTICA1 OU COM SINTOMAS LEVES:
Gluconato de Clcio a 10% - 4 ml/Kg/dia, EV na hidratao venosa
de manuteno ou VO2, divididos em tomadas entre as mamadas. Se houver
normalizao da calcemia (clcio srico > 7 mg/dl ou clcio ionizado > 4 mg/dl),
manter esta dose por 24 horas e reduzir para 2 ml/Kg/dia nas prximas 24 horas.
1

No caso de criana ASSINTOMTICA s tratar se calcemia < 6,5 mg/dl.


O uso oral de clcio deve ser evitado em RNs com risco de enterocolite
necrosante.
2

5.2. HIPOCALCEMIA TARDIA:


Seu tratamento est na dependncia da causa bsica.
A teraputica segue o mesmo esquema da hipocalcemia precoce.
5.3. CONDUTA NO SEGUIMENTO:
- Realizar ECG para determinar os intervalos QTc e QoTc aps 612 horas do incio do tratamento.
- Controlar diariamente calcemia aps incio do tratamento at
normalizao e suspenso da teraputica (salvo conduta contrria avaliada na
discusso);
- Em casos de hipocalcemia rebelde ao tratamento, pesquisar
hipomagnesemia e hiperfosfatemia e instituir tratamento especfico para estes
distrbios metablicos se presentes.
6. PROFILAXIA
RNs de alto risco para hipocalcemia: anoxiados graves ao nascimento
(Apgar < 6 no quinto minuto), com membrana hialina grave, prematuros de muito
baixo peso (peso de nascimento < 1500 g) - Iniciar HV com 3 ml/Kg/dia de
Gluconato de Clcio 10%, nos primeiros 3 dias de vida.
Controlar calcemia nas primeiras 24 horas em RNs com asfixia grave,
septicemia, prematuros com peso inferior a 1500 g e com distrbios respiratrios.
Controlar calcemia nas primeiras 48 horas em RN filho de me diabtica.

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7. CUIDADOS NA ADMINISTRAO DE CLCIO:


- Injetar em veia calibrosa sem permitir extravasamento - pode causar necrose.
- No infundir clcio em artria umbilical - risco de ECN.
- Pode causar necrose heptica se infundido em veia umbilical.
- NO PODE SER MISTURADO COM BICARBONATO DE SDIO - ocorre
precipitao do clcio.
- O clcio potencializa a ao dos digitlicos.

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HIPERCALCEMIA
Define-se hipercalcemia neonatal como clcio srico maior que 11 mg/dl.

1. ETIOLOGIA:
As causas de hipercalcemia no RN so extremamente raras, sendo a
IATROGENIA a mais frequente.
Outras causas:
- Hiperparatireoidismo primrio
- Hiperparatireoidismo secundrio

- Hipercalcemia idioptica
- Necrose gordurosa do tecido adiposo

2. DIAGNSTICO:
Os sinais clnicos so totalmente inespecficos: letargia, hipotonia e
hiporreflexia, recusa alimentar, vmitos, ganho ponderal deficiente, poliria e
desidratao.
3. TRATAMENTO:
O uso de hidratao e diurtico (furosemide) auxilia na excreo de clcio
urinrio:
HV - Soro Fisiolgico 0,9% - 10 ml/Kg durante 30 minutos seguido
por uma vez e meia o volume de manuteno.
Furosemide - 1 mg/Kg a cada 6 ou 8 horas.

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HIPOMAGNESEMIA
Valor Normal de Magnsio srico = 1,5 a 2,8 mg/dl.
Hipomagnesemia = magnsio srico inferior a 1,5 mg/dl.
1. ETIOLOGIA:
1.1. APORTE INSUFICIENTE:
a) Deficincia de magnsio materna
- Retardo de crescimento intra-uterino
- Diabetes materno
- Uso de Clorotiazida e/ou Difenilhidantona pela me (maior perda urinria
de Mg++)
b) Dficit de administrao em alimentao parenteral
c) M-absoro primria
d) Sndrome de intestino curto
1.2. DISTRBIOS DA HOMEOSTASE:
a) Hipoparatireoidismmo primrio e secundrio
b) Hiperfosfatemia
c) Asfixia perinatal
1.3. EXCESSO DE PERDAS:
a) Diarrias graves
b) Distrbios hepatobiliares
c) Excreo renal aumentada
- Insuficincia renal
- Drogas (Furosemide)
d) Exsanguineotransfuso com sangue citratado
2. QUADRO CLNICO:
- Tremores, abalos e espasmos musculares;
- Irritabilidade;
- Hipertonia e hiperreflexia;
- Convulses.
3. TRATAMENTO:
Lembrar: Magnsio - 1 mEq = 12 mg
Sulfato de Magnsio 50% - 1 ml = 4 mEq de Mg
Sulfato de Magnsio BRAUN (12,3%) - 1 ml = 1
mEq
Sulfato de Magnsio 10% - 1 ml = 0,08 mEq
3.1. HIPOMAGNESEMIA COM CRISES CONVULSIVAS:
1.1. Colher sangue para dosagem de magnsio
1.2. Ataque: 1 mEq/Kg (0,25 ml/Kg do MgSO4) IM. A via endovenosa s
excepcionalmente poder ser utilizada no ataque, em infuso muito lenta e
com monitorizao contnua da ausculta e ECG - risco de arritmia, bloqueio
e parada cardaca.
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1.3. Manuteno: 0,25 ml/kg/dia de MgSO4 50% (ou 1 mEq/Kg/dia de magnsio)


na hidratao venosa at o desaparecimento de sintomas e normalizao
dos nveis sricos.
3.2. HIPOMAGNESEMIA SEM CRISE CONVULSIVA:
Sulfato de Mg a 50% - 0,5 a 1 mEq/Kg/dia IM, divididos em tomadas a cada 8
ou 12 horas ou EV, na hidratao venosa, at normalizao do nvel srico. Uso
VO pode ser tentado mas lembrar que MgSO4 tem efeito laxante.
Obs.: A administrao IM pode causar necrose tecidual local.

4. ASSOCIAO HIPOMAGNESEMIA/HIPOCALCEMIA
A depleo de magnsio quase sempre se acompanha de hipocalcemia.
Estes dois problemas metablicos podem coexistir por duas razes:
#
Antecedentes
comuns
como
diabetes
materna,
hipoparatireoidismo, exsangneo-transfuso, excesso de fsforo;
# A deficincia de magnsio prejudica a produo de
paratohormnio. O magnsio parece ser importante para a homeostase do clcio
srico e sseo.
Suspeite sempre de hipomagnesemia em recm-nascidos com
hipocalcemia, sintomticos, que no melhoram com a administrao de
clcio; na presena de hipocalcemia secundria hipomagnesemia, o
tratamento insistente da hipocalcemia agrava a hipomagnesemia.

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HIPERMAGNESEMIA
Nveis sricos de magnsio superior a 2,8 mg/dl.
1. ETIOLOGIA:
- Terapia inadequada de doena hipertensiva especfica da gestao com
MgSO4
- Enemas em RN com solues contendo magnsio
- Doses excessivas de magnsio em nutrio parenteral.
2. DIAGNSTICO:
Sinais de hipermagnesemia so incomuns em RNs termo caso nveis
sricos de Mg estejam abaixo de 6 mg/dl . Os efeitos curariformes mais comuns
incluem: apnia, depresso respiratria, letargia, hipotonia, hiporreflexia, suco
fraca, reduo da motilidade intestinal, retardo de eliminao de mecnio.
3. TRATAMENTO:
- Suspender fonte de Mg exgeno;
- Quando sintomas so acentuados - aumentar o clcio na HV - a infuso de
Ca++ pode reverter os sintomas da hipermagnesemia;
- Excepcionalmente pode-se precisar usar hiperhidratao com Furosemide para
forar diurese (vide hipercalcemia).
- Exsanguineotransfuso com sangue citratado em casos graves.

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HIPOGLICEMIA NEONATAL
1 - DEFINIO
A hipoglicemia frequentemente definida como valores plasmticos (ou no
soro) de glicose < 25 mg/dl nos RNs pr-termo e < 35 mg/dl nos RNs termo nas
primeiras 72 horas de vida, e < a 45 mg/dl em todos os RNs a partir de 72 horas
de vida.
No entanto, vem aumentando a tendncia a se tomar como valor mnimo
aceitvel para a glicose sangunea em todo o perodo neonatal, independente de
peso ou idade gestacional, 40 mg/dl, j que nveis mais baixos de glicose so
danosos em crianas mais velhas e adultos, e no existe nenhuma evidncia de
que RNs nos primeiros 3 dias de vida estariam protegidos desses efeitos
danosos.
Os valores de glicose plasmtica excedem aqueles obtidos no sangue total
em 15% ou mais (quanto maior o hematcrito, maior ser a diferena).
O nvel de glicose da amostra de sangue deixada temperatura ambiente
pode diminuir tanto quanto18 mg/dl/hora.
2 - RECM-NASCIDOS PREDISPOSTOS

RNs com peso abaixo do percentil 10 (PIG)


RNs com peso acima do percentil 90 (GIG)
Pr-termos (principalmente pr-termo PIG)
Filho de me diabtica
Isoimunizao Rh
Gemelaridade (principalmente o menor dos gmeos)
Policitemia
Sofrimento fetal agudo
Anxia perinatal significativa, principalmente com apgar
< 5 no 5
minuto
Distrbios respiratrios
Ps exsangneo-transfuso (com sangue ACD ou CPD)
Sndrome de Beckwith-Weidemann
Sepsis
Hipotermia
Uso de drogas pela me como propanolol, clorpropramida, terbutalina,
ritodrina, salbutamol,...
Interrupo abrupta de infeco venosa de glicose em altas concentraes

3 - QUADRO CLNICO
- Tremores
- Choro contnuo ou irritabilidade
- Apatia
- Crises de apnia ou de cianose
- Convulso
- Taquipnia
- Hipotermia

- Hipotonia
- Sonolncia
- Sudorese
- Insuficincia cardaca1
- Parada cardaca
- Recusa alimentar

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Por alterao no metabolismo do glicognio miocrdico

4 - DIAGNSTICO
4.1 - Todos RNs de risco para hipoglicemia devem ser rastreados com
DEXTROSTIX na tentativa de se detect-la o mais precocemente possvel;
4.1.1 - RNs PIGs e pr-termos triar com 6,12, 24 horas de vida e 48 horas;
4.1.2 - RN filho de me diabtica: com 1, 3, 6, 12, 24 e 48 horas de vida
(seis amostras);
4.1.3 - RN com sofrimento fetal agudo grave: aps estabilizao e depois
com 6, 12, 24 e 48 horas de vida;
4.1.4 - Isoimunizao Rh: com 6 horas de vida e 6 horas aps exsangneotransfuso total;
4.1.5 - RN com sintomatologia sugestiva: em qualquer horrio;
4.2 - Sempre que o DEXTROSTIX for inferior a 45 mg/dl, colher sangue para
glicemia, de preferncia com glistab (anticoagulante e estabilizador de glicose)
ou sem anticoagulante, e encaminhar o sangue imediatamente ao laboratrio.
Se o RN apresenta sintomas sugestivos e o dextrostix inferior a 45 mg/dl,
no aguarde o resultado da glicemia para iniciar a teraputica.

5 - TRATAMENTO
No grupo de risco para hipoglicemia deve-se, paralelamente triagem para
detectar hipoglicemia, instituir-se medidas PROFILTICAS.
Em So Paulo, no Servio de Pediatria Neonatal do Instituto da Criana e
em outros servios, tem se obtido bons resultados com incio precoce da dieta,
com 2 horas de vida e em intervalos curtos de 2/2 horas, na profilaxia da
hipoglicemia.
importante ter em mente que a glicose via oral INEFICAZ no tratamento
da hipoglicemia e em altas concentraes pode causar irritao gstrica; seu uso
fica reservado a uma segunda opo na profilaxia da hipoglicemia neonatal.
Nos RNs de muito baixo peso ou naqueles cuja alimentao oral no pode
ser iniciada imediatamente, iniciar imediatamente hidratao venosa com soro
glicosado a 10%, de acordo com as necessidades hdricas e com controle de
glicemia de modo a mant-la entre 45 e 90 mg/dl.
No caso de hipoglicemia j estabelecida o tratamento ser endovenoso.
5.1 - Hipoglicemia Sintomtica - Iniciar com ataque de 200 mg/kg ou 2 ml/kg
de glicose a 10% em um minuto, aps o que se segue infuso contnua de glicose
de 8 mg/kg/min.
5.2 - Hipoglicemia Assintomtica - Iniciar com infuso contnua de 8
mg/kg/min de glicose.
5.3 - Controle do Tratamento
- 20 minutos aps incio da infuso (quer no caso 5.1 ou no 5.2)
fazer DEXTROSTIX: se > 45 mg/dl - manter a infuso (8 mg/kg/min)
- Com 6 horas de infuso, repetir DEXTROSTIX, para tentar detectar
possvel hiperglicemia. Se glicemia for maior que 125 mg/dl (dextro > 130) 54

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diminuir a infuso em 2 mg/kg/min e repetir dextro 20 minutos depois. Se a


glicemia feita com 6 horas de infuso for normal - manter mesma infuso por mais
18 horas, quando completar-se- 24 horas de infuso. Nesse momento, diminuir a
infuso para aproximadamente 4 mg/kg/min - 20 minutos depois, realizar novo
dextro; se for normal - manter infuso por mais 6 horas, quando se faz novo
dextro e se for normal - suspender HV. J sem HV realizar dextrostix pr-mamada
para assegurar-se que no houve hipoglicemia de rebote.
- Juntamente com a diminuio da infuso venosa de glicose a
ingesta oral de leite materno deve ser aumentada.
- Se no se consegue normalizao da glicemia com infuso de 8
mg/kg/min at no mximo de 12 mg/kg/min, realizando-se controle com dextrostix
20 minutos aps cada alterao na infuso at normalizao. Na reduo da
infuso deve-se baixar 2 mg/kg/min a cada etapa de 6 horas, com controle de
dextrostix.
- Se no for possvel controle da glicemia at infuso de 12
mg/kg/min ou no se conseguir reduzir a infuso a partir da, iniciar
HIDROCORTISONA - 10 mg/kg/dia, de 12/12 horas. Juntamente com a reduo
da infuso de glicose e aumento da ingesta oral, vai se reduzindo a hidrocortisona
at sua supresso 24 a 48 horas aps a hidratao venosa.

RESUMINDO:

Incio
da
Correo

20'
6h
18 h
20'
6h
Dextro Dextro Dextro Dextro

Normal
Normal
Normal
Normal

Manter
Manter
Reduzir
Manter
Infuso
Infuso
Infuso
Infuso

Dextro N Suspender HV Dextro pr-mamada.

6 - PROGNSTICO
A glicose o elemento mais importante para o metabolismo cerebral do
RN.
A hipoglicemia pode levar desde danos neurolgicos (diminuio do
quociente intelectual, epilepsia, ataxia, alteraes eletroencefalogrficas) at
morte. A gravidade dessas sequelas neurolgicas est relacionada com o tempo
de durao da hipoglicemia e sintomatologia. A hipoglicemia prontamente
diagnosticada e tratada pode no deixar sequelas, mas elevado o percentual de
sequelas na hipoglicemia sintomtica, principalmente se com convulso no
perodo neonatal.

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Assim uma glicemia baixa deve ser encarada como uma emergncia,
equivalente a uma parada cardio-respiratria, quando o tempo de ao e medidas
energticas so vitais para a preservao no s da vida, mas de um encfalo
sadio.
Esses RNs devem ser acompanhados ambulatorialmente at a idade
escolar para deteco de possveis sequelas.

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HIPERGLICEMIA NEONATAL
1 - CONCEITO
Glicose no sangue em concentrao superior a 125 mg/dl ou concentrao
de glicose plasmtica superior a 145 mg/dl.
2 - ETIOLOGIA
2.1 - Iatrognica - elevada infuso de glicose parenteral, principalmente nos
RNs de muito baixo peso (<1000g) com infuses > 6 mg/kg/min.
2.2 - Resposta anormal a uma carga de glicose - sepsis, recm-nascidos
prematuros sob condies de stress, ventilao mecnica, grandes prematuros
(idade gestacional abaixo de 30 semanas);
3 - IMPLICAES CLNICAS
Devido ao aumento na osmolaridade plasmtica podemos ter dilatao
capilar e hemorragia ventricular. Por outro lado, a hiperglicemia pode
acompanhar-se de glicosria, diurese osmtica, desidratao e piora dos
episdios de apnia.
4 - PREVENO E TRATAMENTO
- Controle rigoroso da glicemia nos RNs de risco para hiperglicemia,
procurando nesse grupo no ultrapassar infuso de 6 mg/kg/min (principalmente
nos de peso < 1500g);
- Uma vez diagnosticada hiperglicemia, diminuir a infuso venosa de
glicose usando soro menos concentrado (a 5% ou 2,5%);
- Deve-se evitar o uso de insulina porque, em virtude do seu efeito varivel,
produz frequentemente reaes acentuadas com hipoglicemia.

CLCULO DE CONCENTRAO DE SORO GLICOSADO EM


FUNO DA TAXA DE INFUSO DE GLICOSE (TIG) E DA
NECESSIDADE HDRICA
Concentrao desejada
do soro glicosado

= TIG x Peso (Kg) x 144


volume (ml)*

* Volume que se deseja de acordo com Tabela da NHD


TIG = Taxa de infuso de glicose pretendida
OBS.: A concentrao mxima de glicose que pode ser administrada por veia perifrica
de 12,5% - risco de necrose tecidual em concentrao maior.
Para se obter o volume de Soro glicosado a 5% e de glicose a 50% necessrios
para compor soluo glicosada na concentrao desejada (CD%) calcula-se:

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(50 CD)

5
CD%

x Z = volume de SG 5%

+
(CD 5)

50

x Z = Volume de Glicose 50%

(50-CD) + (CD 5) = y
Volume total desejado y = Z
Exemplo:
RN de 2 Kg necessitando de 100 ml/Kg/dia (200 ml/dia) e de um TIG de 6
mg/Kg/min
CD% = 6 x 2 x 144 / 200 = 8,6%
(50 8,6) = 41,4 x 4,44 = (volume de SG 5%) 184 ml

5
8,6 %
50

+
(8,6 5) = 3,6 x 4,44 = (Volume de Glicose 50%) 16 ml
y = 45

Volume total desejado = 200 45 = 4,44


Assim, para preparar 200 ml de SG a 8,6% precisamos de 184 ml de SG 5% e de
16 ml de Glicose a 50% (para 24 horas)

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ALIMENTAO ENTERAL DO RECM-NASCIDO


A alimentao enteral deve ser estabelecida o mais precocemente
possvel.
A Sociedade Europia de Gastroenterologia e Nutrio Peditrica
(ESPGAN) recomenda oferta de 130kcal/kg/dia, e a Academia Americana de
Pediatria (AAP), 120kcal/kg/dia, para RN em ambiente termicamente neutro e
manipulao mnima.
QUANDO INICIAR?
RN TERMO: seio materno o mais precocemente NA SALA DE PARTO para
TODO RN estvel.
Em RN doente grave, avaliar incio precoce de nutrio enteral mnima.
RN PREMATURO: iniciar dieta precocemente, preferencialmente nas
primeiras 24 horas de vida.
ADIAR A INTRODUO DA ALIMENTAO ENTERAL NAS SEGUINES
SITUAES:
Insuficincia respiratria grave associada hipoxemia e acidose;
Asfixia perinatal com repercusses em mltiposl rgos;
Hipotenso arterial;
PCA com shunt esquerdo-direito e tratamento com indometacina;
Cardiopatias congnitas com baixo dbito;
Policitemia com hematcrito acima de 65% (risco de isquemia intestinal);
Sepse comprovada;
ECN suspeita ou confirmada.
QUANDO INTERROMPER?
Distenso abdominal;
Diminuio dos rudos intestinais;
Apnias freqentes (2 ou mais por hora);
Deteriorao respiratria;
Hipotenso e/ou m perfuso perifrica;
Hipoxmia persistente;
Vmitos;
Drenagem de lquido bilioso (verificar a posio da sonda gstrica);
Resduos com 20 a 30% ou mais do volume ofertado (em cada dieta);
Sangue oculto ou macroscpico nas fezes.

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ALIMENTAO ENTERAL MINIMA (AEM):


Estimula e nutre o trato gastrintestinal para seu desenvolvimento durante a
nutrio parenteral. Permite chegar a nutrio enteral plena mais precocemente
(quase 6 dias antes) e reduz o tempo de hospitalizao, sem o aumento de
enterocolite necrosante.
Alimento utilizado: LEITE MATERNO ORDENHADO CRU 1 ESCOLHA,
ou leite humano pasteurizado, excepcionalmente frmula.
Volume: 05 a 25ml/kg/dia.
Quando iniciar? Nas primeiras 24 horas de vida se possvel ou o quanto
antes.
Como iniciar? Com 6ml/kg/dia de 6/6h e progredir conforme tolerncia at
20ml/kg/dia e de 3/3h.
Por quanto tempo?: at que o RN tenha condies clnicas que permitam
progredir a dieta.
Lembrar que o objetivo atingir nutrio enteral plena por volta de 14 dias
de vida.
QUE ALIMENTO USAR?
LEITE MATERNO (LM): O leite da prpria me o ideal para todos os
RNs.
LEITE MATERNO ORDENHADO CRU (LMO): exclusivamente da me
para o prprio filho. Coletado em ambiente prprio e com ordenha sob
superviso ou aps orientao. Consumir em no mximo 12 horas. Manter
at uso temperatura mxima de 5C (geladeira).
LEITE HUMANO PASTEURIZADO (LHP): dever ser a segunda opo de
leite a ser utilizado.
LEITE DE FRMULAS: terceira opo na alimentao enteral do RN.
RN a TERMO - Utilizamos NAN 1 PRO ou frmula equivalente.
RN PR-TERMO - leite de frmulas especiais: terceira opo na
alimentao enteral do RN prematuro. Utilizamos o PRE-NAN ou
equivalente.
ADITIVO DO LEITE MATERNO, QUANDO UTILIZAR?
Preconizado para prematuros que apresentam velocidade de aumento de peso <
15g/dia, quando afastadas outras causas de ganho ponderal insufIcuente, ou
com necessidade de aumentar a oferta de Ca e P (doena metablica ssea).
Incio: 15 dias de vida ou mais, com boa tolerncia alimentao enteral com LH
no volume de 100ml/kg/dia. A adio deve ser realizada com aumentos
progressivos de concentrao at atingir 1g/20ml de leite materno ou LHP (um
sach em 20 ml).
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Trmino: RN mamando predominantemente no seio materno.


A ADIO DO SACH AO LEITE DEVE SER FEITA IMEDIATAMENTE ANTES
DA ADMINISTRAO. Adio distante da administrao pode levar a um
aumento de osmolalidade de risco.
QUAIS MTODOS UTILIZAR?
SEIO MATERNO:
Indicada para todos RNs com IG > 34 semanas com coordenao sucodeglutio-respirao.
RN com IG entre 30 e 34 semanas deve ser tentada e estimulada, com
superviso e monitorizao da saturao de oxignio.
No considerar peso de nascimento nem peso atual para avaliar o inicio de
suco ao seio materno ou VO.
Se o RN tolerar a suco ao SM, no limitar o numero nem o tempo de
mamadas, deixar sob livre demanda e complementar se necessrio.
Pode ser feito 2 dias aps atingida a nutrio plena por gavagem, em vez de
esperar 32 a 34 semanas de IPC. Valorizar a percepo materna e da equipe
de enfermagem.
ALIMENTAO GSTRICA: administrao do leite por sonda gstrica introduzida
atravs da boca (SOG) ou narina (SNG).
Indicaes:
RN com IG < 30 a 32 semanas;
Prematuros que se cansam muito com a suco (combinar suco e
gavagem);
RNs que no sugam por problemas neurolgicos;
Anormalidades orofaciais.
Modalidade:
Intermitente, a cada 3 horas - a preferida, eventualmente pode ser feita de
1/1h ou de 2/2 horas.
Contnua em RNs de EXTREMO BAIXO PESO (EBP) que no toleram a
gavagem intermitente, com insuficincia respiratria, alterao da motilidade
gatrintestinal ou na sndrome do intestino Curto.
Alimentao transpilrica - mtodo raramente utilizado em RN porque nenhum
benefcio nutricional foi evidenciado e tem vrias desvantagens.
Desvantagens em relao gstrica:
Maior incidncia de sangramento, vmitos biliosos, ECN e estenose
de piloro.
Diminui a secreo de hormnios e fatores de crescimento do
intestino.
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Reduz a absoro de lipdios (sem ao da lpase gstrica).


Favorece a infeco por excluir o ambiente cido do estmago.
Perfurao intestinal durante a passagem da sonda.
Indicaes de Alimentao transpilrica:
Intolerncia a alimentao gstrica;
Refluxo gastrointestinal grave e refratrio ao tratamento clnico e
mese recorrente com pneumonia por aspirao ou retardo de
crescimento.
COMO AUMENTAR O VOLUME DA ALIMENTAO?
Manter alimentao enteral mnima por 7 a 14 dias em todos os RNs com
PN < 800g, enquanto permanecer em estado crtico.
RNs prematuros clinicamente estveis aumentar com critrio baseando no
peso de nascimento e na tolerncia.
O avano mais rpido das dietas (at 30ml/kg/dia) no tem aumentado o
risco de enterocolite.
ESQUEMA PROPOSTO - MINISTRIO DA SAUDE. Ateno Sade do
Recm-Nascido. Volume 4, p. 71, 2011.
PESO DE

Vol. Inicial

Aumentos Intervalo

NASCIMENTO (ml/kg/dia) (ml/kg/dia)

(h)

<800g

10

10

1-2

801- 1.000g

10-20

10-20

2-3

1001-1.250g

20

20

2-3

1.251-1.500g

20-30

30

2-3

1.501-1.800g

30

30-40

2-3

1.801-2.500g

40

40-50

>2.500g

50

50

Observaes:

No aplicar em RN em alimentao por VO.


Individualizar cada caso.
Considerar aumento maiores quando atingir volume 100ml/kg/dia.

SUCO NO NUTRITIVA (SNN):


O RN faz os movimentos, sem ter a introduo de lquido na cavidade oral.
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BENEFCIOS: adequao da musculatura orofacial, maior oxigenao, transio


da gavagem para via oral mais rpida, maior ganho de peso, associao da
suco com a saciedade gstrica, facilita a digesto, altera os estados de viglia e
alta hospitalr mais precoce.

FERRO:
A suplementao de ferro indicada para todo RN pr-termo, visto que
seus depsitos so insuficientes para manter a sntese de hemoglobina em nveis
adequados.
Inicio: Com 15 a 30 dias de vida, devendo-se manter at 12-15 meses.
Suplementao de ferro para prematuros, de acordo com o peso de nascimento:
Peso
(gramas)
< 1000
1000<1500
1500<2000

Dose de Fe
elementar
(mg/kg/dia)
4
3
2

VITAMINAS:
Deve ser iniciada a partir do 7o dia de vida
Vitamina K - deve ser administrada ao nascimento em dose nica - 1 mg, IM.
Na vigncia de jejum prolongado, com alimentao parenteral exclusiva repetir 2
vezes por semana.

63

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Outras vitaminas:
Suplementao de vitaminas recomendadas para prematuros
Termo
Pr-termo
dose/dia

dose/kg/dia

Vit. A (UI)

2300

932

Vit. E (UI)

2,8

Vit. K (g)

200

80

Vit. D (UI)

400

160

cido ascrbico (mg)

80

32

Tiamina B1 (mg)

1,2

0,48

Riboflavina B2 (mg)

1,4

0,56

Piridoxina B6 (mg)

1,0

0,4

Niacina B3 (mg)

17

6,8

cido pantotnico B5 (mg)

2,0

Biotina B7 (g)

20

0,8

Folato B9 (g)

140

56

Vit. B12 (g)

1,0

0,4

Protovit : 1 ml = 24 gotas
Vit A
B1
B2
PP
B6
B5
H
C
D
E

5.000 UI
4 mg
1mg
10 mg
1 mg
10 mg
0,1 mg
50 mg
1000 UI
3 mg

64

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ESTIMATIVA DE GANHO PONDERAL


IDADE

GANHO PONDERAL
g/kg/dia

24-28 semanas

15 - 20

29-32 semanas

17 - 21

33-36 semanas

14 - 15

37-40 semanas

7-9
g/dia

4 sem - 3 meses

30

3 6 meses

20

6 9 meses

15

9 12 meses

10

12 - 24 meses

REFERENCIAS:
Nutrio do Recm-Nascido Pr-Termo - Pereira G., Leone C., Filho N., Filho O. 2008
Paulo R. Margotto.Assistncia ao Recm-Nascido de Risco. 3 edio, pg 170, 2013.
Lang S. et al: Alternativ Method of Infant Feeding. Arch. Dis Child., v.71, p.87, 1994
Paulo R. Margotto.Assistncia ao Recm-Nascido de Risco. 3 edio, pg 169, 2013.
Nutrio do Recm-Nascido Pr-Termo - Pereira G., Leone C., Filho N., Filho O. 2008
MINISTRIO DA SAUDE. Ateno Sade do Recm-Nascido. Volume 4, p. 71, 2011.
Revista de Medicina de Minas Gerais 2003; 13 (4 Supl. 2): S54-S9 e Perinatologia,
Conceio A. M. Segre, 2 edio, pg. 495.

65

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PRODUTOS QUMICOS E ALEITAMENTO MATERNO


CONSULTAR: http://www.saude.gov.br/editora
"AMAMENTAO E USO DE MEDICAMENTOS E OUTRAS SUBSTNCIAS"
2a Edio - Braslia - 2010.
Todos os produtos qumicos ingeridos pela me, so excretados em
varivel concentrao pelo leite materno e com isso consumido pelo lactente.
Reed em 1908, comeou a relacionar, com certas dificuldades, as
substncias que so transmitidas criana atravs do LM.
So vrios os mecanismos pelos quais esta passagem ocorre:
- Pinocitose
- Transporte ativo (atravs de carreadores qumicos)
- Transporte passivo (mecanismo que envolve a maioria das drogas)
A proporo da concentrao da droga no leite com o plasma
determinada por dois fatores:
1 - Concentrao da substncia no plasma com a do leite (recebe a
influncia da dose, do tempo de uso,...);
2 - Diminuio relativa da ionizao da droga nos dois fluidos (depende do
tipo de droga: cido ou base orgnica fraca).
Estes mecanismos e fatores que determinam a excreo de drogas no leite
humano, obedecem vrias etapas:
1 - Fatores que determinam a concentrao de drogas no plasma materno:
* Dose administrada
* Absoro
* Tempo decorrido desde a ingesta da droga
* Volume de distribuio
* Efeito farmacocintico.
2 - Determinantes da concentrao da droga no LM (proporo
leite/plasma):
* Propriedade psicoqumica da droga
* Diferena de pH do leite com o do plasma
* Diminuio da ligao da droga com protena e/ou lipdeo, nos dois
fluidos.
3 - Determinantes da dose da droga consumida pela criana:
* Tempo de consumo da droga at a amamentao
* Volume de leite ingerido pelo lactente durante a amamentao.
4 - Determinantes da concentrao da droga no plasma da criana:
* Quantidade absorvida pelo tubo gastrointestinal do lactente
* Clearence da droga na criana
5 - Determinantes do efeito farmacolgico e/ou txico:
* Sensibilidade dos receptores droga
* Funo heptica e renal diminuda durante os primeiros meses de
vida.
# Meios para diminuir a exposio da criana drogas:
1 - Ver a necessidade materna da droga;

66

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2 - Administrar a droga na dose mnima necessria para o controle da da


materna
3 - Troc-la quando possvel (ex: paciente asmtico ao invs de um
broncodilatador oral, orientar inalatrios e descongestionantes nasais);
4 - Ingesto da droga imediatamente aps a amamentao.

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DROGAS QUE CONTRA-INDICAM O ALEITAMENTO


CONSULTAR: http://www.saude.gov.br/editora
"AMAMENTAO
E
USO
DE MEDICAMENTOS
a
SUBSTNCIAS" . 2 Edio - Braslia - 2010.

OUTRAS

* Bromocriptina: suprime a lactao;


* Cocana: intoxicao
* Ciclosfofamida: imunossupresso
* Ciclosporina: imunossupresso
* Ergotamina: vmitos, diarria, convulses;
* Methotrexate: imunossupresso;
* Fenciclidine: alucingeno;
* Fenindione: anti-coagulante.
DROGAS DE ABUSO CONTRA-INDICADO DURANTE O ALEITAMENTO
* Anfotericina: irritabilidade, sonolncia;
* Herona;
* Maconha;
* Nicotina (cigarro): choque, vmito, diarria, taquicardia, insnia,
diminuio da produo de leite.
DROGAS QUE TEM EFEITOS IMPORTANTES SOBRE AS CRIANAS
(Administradas com precaues para a me)
* Salicilatos (Aspirina): acidose metablica, rash, diminuio da funo
plaquetria
* Fenobarbital: sedao, espasmo infantil, metahemoglobinemia.
* Sulfasalazina: diarria com sangue
* lcool: sonolncia, sono profundo, fraqueza, diminuio do crescimento
linear, ganho anormal de peso,...
* Isoniazida: hepatotoxicidade
* cido nalidxico: hemlise por deficincia de glicose-6-fosfato
desidrogenase
* Nitrofurantona: hemlise por deficincia de G6PD.
* Tetraciclina: mancha no dente, inibio do crescimento sseo
* Cimetidine: passa para o LM porm no foi evidenciado efeito algum no
lactente
* Aspartamo: deve-se tomar cuidado se a me ou criana tem
fenilcetonria
* Metoclopramida: lactogogo, potente irritante do SNC
* Teofilina: irritante (quando dose no leite superior 2 mg/kg/dia).
Concentrao mxima entre 1 e 3 horas aps ingesta da droga.
* Cafena: irritabilidade, sono profundo. A ingesta atravs do caf, ch ou
bebida alcolica: estimulante do SNC e miocrdio e pode causar dilatao de
artria coronria, relaxamento de tecido muscular liso, contrao de tecido
muscular esqueltico e poliria. O pico de concentrao 1 hora aps a ingesta.
* Chocolate (teobromina): tambm uma metilxantina como a cafena e a
teofilina; causa irritabilidade, diarria (clica), estimulao do SNC, msculo
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cardaco, relaxa tecido muscular liso. O pico de concentrao ocorre entre 2 e 3


horas e meia aps a ingesta do chocolate.
* Dieta vegetariana: causa deficincia de vitamina B12 (disfuno da
hematopoese e SNC), observa-se situaes de erros inatos do metabolismo:
acidria metilmalnica e hemocistimria. O que demonstra a necessidade de
suplementao de vitamina B12 em mes vegetarianas exclusivas.

69

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ICTERCIA NEONATAL
Cerca de
25 a 50% dos RNs normais e uma porcentagem
consideravelmente maior de prematuros apresentam ictercia clnica durante a
primeira semana de vida, sendo assim um dos problemas mais comuns do dia a
dia de um berrio, mas nem por isso mais simples.
1 - DETECO CLNICA
Avaliar a intensidade e a distribuio drmica da ictercia, segundo as
zonas drmicas de progresso craniocaudal da ictercia de Kramer.
OBS: A ictercia clnica observada com nveis sricos de bilirrubina > 5
mg/dl.
1 - Cabea e pescoo

2 - Tronco at umbigo

3 - Hipogstrio e coxas

4 - Joelhos at tornozelos e
braos at punhos

5 - Mos e ps incluindo palmas e


plantas.

(Am. J. Dis. Child., 118:454-458, 1969).

2 - CLASSIFICAO QUANTO AO TEMPO DE INSTALAO


2.1 - Ictercia Precoce - Instalao clnica nas primeiras 24 horas de vida.
2.2 - Ictercia Tardia - Instalao clnica aps 24 horas de vida.
2.3 - Ictercia Prolongada - Persistncia aps 10 dias de vida no RN de
termo e 15 dias no RN pr-termo.
3 - ICTERCIA FISIOLGICA
a mais comum, caracterizando-se por:
- Incio clnico aps as primeiras 24 hs de vida;
- Aumento da concentrao srica de bilirrubina < 5 mg/dl/dia;

70

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Pico mximo de intensidade entre 3o e 5o dia de vida no RN de


termo e entre 5 e 7 dia no pr-termo;
Concentrao srica de bilirrubina total at no mximo 12,4 mg/dl
no RN de termo alimnetado com leite artificial e at 15,7 no RN
alimentado ao seio, e at 15 mg/dl no pr-termo;
Desaparecimento da ictercia clnica at 7-10 dia de vida no RN
de termo e at 15 dia no pr-termo;
Bilirrubina direta menor que 2 mg/dl.

Embora valores de bilirrubina srica total de at 15 mg/dl sejam


considerados como fisiolgico para o RN pr-termo, isto no significa sem
risco. Significa que pode no haver outras causas para justificar a ictercia alm
daquelas que concorrem para o surgimento da ictercia fisiolgica, mas no
exclui a possibilidade de danos neurolgicos nesses nveis.
Todo RN de termo com ictercia clnica em zona III e todo RN pr-termo
com ictercia zona II de Kramer deve ser submetido a avaliao laboratorial de
bilirrubinemia.
Todo RN com ictercia no fisiolgica ou naqueles com fatores de risco para
encefalopatia bilirrubnica, ou seja, fatores que facilitam a impregnao do
sistema nervoso central pela bilirrubina devem ser investigados e
monitorizados.
4 - FATORES QUE PREDISPOEM A LESO NO SNC
- Prematuridade
- Acidose
- Hipxia
- Hipoproteinemia
- Hipotermia
- Hipoglicemia

- Hemlise
- Drogas
- Septicemia
- Jejum *
- Frio *

* Aumento de cidos graxos no esterificados


Drogas que competem com a bilirrubina pela ligao com a albumina levam a
nveis teciduais mais elevados de bilirrubina: salicilatos, sulfas, cefalotina,
benzodiazepnicos (diazepam), novobiocina. O mesmo acontece com os cidos
graxos livres e a hematina, razo pela qual num processo hemoltico
acentuado, pela maior liberao de hematina, o risco de impregnao do SNC
maior, mesmo com nveis mais baixos de bilirrubina.

71

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5 - INVESTIGAO
-

Avaliao cuidadosa da anamnese familiar, obsttrica e do RN (no esquecer


de investigar uso de drogas);
Tipagem da me e do RN;
Coombs direto do RN ( se houver suspeita de isoimunizao ABO e o Coombs
direto em salina do RN for negativo solicitar tambm o Coombs direto da
albumina) e Coombs Indireto da me;
Srie vermelha (anemia?);
Bilirrubina total e fraes;
Esfregao sanguneo para anlise da morfologia das hemceas
(hematoscopia);
Leucograma com contagem de plaquetas;
Esfercitos (N - at 5%);
Reticulcitos (N - de 3 a 6% no de termo e at 10 % no pr-termo);
Hemceas nucleadas (N - 0 a 24/100 leuccitos)
Exames especficos: culturas, sorologias, transaminases, painel de hemceas
(se afastar isoimunizao Rh, ABO e reticulcitos estiverem ), pesquisa de
deficincia de G-6-P desidrogenase e eletroforese de hemoglobina

6 - CONDUTA
CONDUTA NA HIPERBILIRRUBINEMIA DO RECM-NASCIDO 35 SEMANAS
Normograma para avaliao da gravidade em funo da idade ps-natal

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Avaliao de FOTOTERAPIA para RN35 semanas de idade gestacional

Notas:
Usar a bilirrubina total e no subtrair a bilirrubina directa ou conjugada
Factores de Risco: hemlise (doena iso-imune ou dce de G6DP), asxia,
letargia siginicativa, instabilidade da temperatura, sepsis, acidose,
albuminemia <3,0 g/dl se doseada.
Nos RN 35-36 6/7 semanas usar a linha de interveno de risco mdio. uma
opo intervir para valores mais baixos de bilirrubina total nos RN 35
semanas e superiores nos de 37 6/7 semanas.
Fototerapia intensiva: nveis de radincia no espectro azul-verde (comprimento
de onda 430-490 nm de pelo menos 30 W /cm2 /nm (medida na pele do
RN, no centro da unidade de fototerapia), administrada na maior superfcie
possvel. No esquecer que a radincia no centro da fonte de luz muito
superior da periferia.
Se apesar da fototerapia intensiva os nveis de bilirrubina no diminuem ou
aumentam, fortemente a favor da presena de hemlise.

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Avaliao de EXSANGUINEOTRANSFUSO para RN35 semanas de idade


gestacional

Notas:
As linhas descontinuas nas primeiras 24h indicam as incertezas relativas s
vrias circunstncias clnicas e variabilidade de respostas fototerapia
Uma exsanguino-transfuso emergente recomendada se o RN apresenta
sinais de encefalopatia bilirrubnica aguda (hipertonia, opsittonus,
hiiperextenso cervical, febre, choro gritado) ou se a bilirrubina total 5
mg/dl (85 mol/L) acima destas linhas.
Factores de Risco: hemlise (doena iso-imune ou dce de G6DP), asxia,
letargia siginicativa, instabilidade da temperatura, sepsis, acidose.
Dosear a albuminemia e calcular a relao bilirrubina/albumina.
Usar a bilirrubina total e no subtrair a bilirrubina directa ou conjugada.
Se a bilirrubina total est acima do limite para exsanguino-transfuso o RN deve
ser colocado em fototerapia intensiva e devem ser repetidas dosagens de
bilirrubina em intervalos curtos e considerar a exsanguino-transfuso se a
bilirrubina se mantm acima dos limites para exsanguino-transfuso aps
6h de fototerapia intensiva.
Se a bilirrubina se aproxima dos nveis de exsanguino-transfuso, deve ser
enviado de imediato sangue para fenotipagem e provas de compatibilidade.
O sangue para exsanguino-transfuso sangue total modicado (concentrado de
hemcias recosntitudo com plasma fresco congelado) compatveis com o
RN e a me.

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NVEIS DE BILIRRUBINA INDIRETA (BI) SUGERIDOS PARA INDICAR


FOTOTERAPIA EM RN < 35 SEMANAS DE IDADE GESTACIONAL
CATEGORIA

NVEIS DE BI (mg/dl)

< 1.500

68

1.500 1.999

8 10

2.000 2.500

12 14

> 2.500

14 16

NVEIS DE BI SUGERIDOS PARA INDICAR EXSANGNEOTRANSFUSO EM


RN < 35 SEMANAS DE IDADE GESTACIONAL
CATEGORIA
NVEIS DE BI (mg/dl)
RN termo COM hemlise ou doente
RN termo SEM hemlise e clinicamente
bem

17 22
> 22

RN de Baixo Peso

< 1.500 gramas

13 16

1.500 1.999 gramas

16 18

2.000 2.499 gramas

18 20

Lembrar que na hemlise e na presena de fatores que favorecem a


encefalopatia bilirrubnica deve-se considerar indicao de
exsanguineotransfuso mais precocemente.
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7 - PRINCPIOS BSICOS NO USO DE FOTOTERAPIA


Investigar a ictercia;
No usar fototerapia em RN com bilirrubina DIRETA acima de 2 mg/dl evitar a sndrome do beb bronze;
No julgar a ictercia clinicamente em crianas tratadas com fototerapia e
sim pela obteno do nvel de bilirrubina a cada 6 horas, no caso de
hemlise acentuada e/ou ictercia precoce, ou a cada 12-24 horas,
conforme o caso. No esquecer de APAGAR a luz da foto durante a
colheita de sangue e de proteger o frasco da luz ambiente com carbono;
Monitorizar a temperatura do RN com frequncia. Mant-lo sem roupa (ou
s com pequena proteo na genitlia). Mudana de decbito frequente
(se possvel de 2/2 horas);
Controle de peso pelo menos 2 vezes ao dia (quanto menor o RN mais
vezes deveria ser pesado porque correm maior risco de perdas de peso
mais acentuadas);
Proteger adequadamente os olhos evitando assim a possibilidade de
acometimento retiniano. Retirar a proteo dos olhos e apagar a luz
quando da visita dos pais e/ou nas horas das mamadas (melhor interao
me-filho);
Aumentar a oferta hdrica em cerca de 20 ml/kg/dia (julgar rigorosamente
cada caso de acordo com evoluo e controle de peso, diurese horria,
densidade urinria, balano hdrico e hematcrito + eletrlitos);
Monitorizar o valor do hematcrito principalmente nas doenas
hemolticas. Avaliar a necessidade de se administrar transfuses
sanguneas (de preferncia concentrado de hemceas);
Aguarde o rebote da bilirrubina 6-12 horas aps a suspenso da
fototerapia;
A fonte de luz deve ser colocada o mais prximo possvel do RN,
monitorizando-se temperatura. Manter lmpadas protegidas por placa de
acrlico para evirtar acidentes;
A fototerapia NO ELIMINA A NECESSIDADE DE EXSANGUNEOTRANSFUSO
Dece ser utilizada como tratamento coadjuvante em todo RN submetido a
exsanguineotransfuso.
EFEITOS COLATERAIS: Alteraes do ritmo circadiano, possvel leso ocular,
rashcutneo transitrio, distenso abdominal, aumento do nmero de
evacuaes com fezes aquosas ( do peristaltismo) esverdeadas ou
acastanhadas, ou da temperatura cutnea, das perdas insensveis, da
sntese de vit. D, do crescimento, possibilidade de choque eltrico, beb
bronze.
Fatores de risco que favorecem encefalopatia bilirrubnica:
1 - Asfixia perinatal
2 - Dificuldade respiratria
3 - Acidose metablica (pH de 7,25 ou inferior)
4 - Hipotermia (temp. inferior a 35 C)
5 - Protena srica baixa (< 5 g/100ml)
76

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6 - Peso de nascimento < 1.500g


7 - Sinais de deteriorao clnica ou neurolgica primeiro sinal de
impregno iminente m suco.
8 - EXSANGUINEO-TRANSFUSO

Manter o RN em jejum por um perodo de 2 a 4 horas antes ou aspirarar o


contedo gstrico dos RNs com sonda oro-gstrica antes de iniciar o
procedimento;
Monitorizao de frequncia cardaca, temperatura, frequncia respiratria
e, se possvel, presso arterial;
Cateterismo de veia umbilical no momento do procedimento (no h
necessidade de realiz-lo com antecedncia o que aumentaria o risco de
contaminao);
Volume a ser trocado - 2 volemias volemia do RN ~ 80 ml/kg 2
Volemias = 160 ml/kg
Durao da exsanguneo: em torno de 45 a 65 minutos nos RNs ativos e
normais, e mais prolongada nos RNs prematuros, principalmente com
comprometimento do estado geral.
Tipo de sangue a ser trocado

Usa-se sangue compatvel com o materno e com o do RN.


Em casos de emergncia usar o grupo O Rh NEGATIVO.
Enviar sempre que possvel, nos casos de isoimunizao sangunea,
amostras para prova cruzada da me e do RN.
O sangue deve ter no mximo 72 horas ps-coleta.
O sangue inocente aquele que preparado com glbulos O Rh positivo se
a me for Rh positivo, ou Rh negativo se a me for Rh negativo, reconstitudo
com plasma fresco congelado, AB positivo. Os glbulos podem ter at 5 dias
de conservao. O hematcrito final do sangue total deve estar entre 40-42%.
Para exsanguineotransfuso, se sangue tem mais de 48 horas, avaliar Na,
K, pH e Hb em amostra da bolsa. CONTRA-INDICAR A BOLSA SE:
Na > 160 mEq/l
K > 7 mEq/l
PH < 6,8
Hb < 13 g/dl

SELEO DE SANGUE EM TRANSFUSO SIMPLES OU DE TROCA, EM


RELAO AO SISTEMA ABO
EXSANGUINEOTRANSFUSO

Grupo Me
O*
A
B

O
O
O
O

Grupo sanguneo da Criana


A
B
O
O
A ou B
O
O
B ou O

AB
**
A ou B
B ou O
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AB
**
A ou B
B ou O
AB,A, B ou O
* Na isoimunizao ABO fazer exsanguneotransfuso sempre com
sangue do grupo O, qualquer que seja o grupo do RN.
** Esta combinao de grupos sanguneos de me e filho no possvel
normalmente.
No tratamento da Doena Hemoltica do Recm Nascido ou de outros tipos de
anemias em crianas, s vezes torna-se necessria uma transfuso, de troca ou
simples. Por causa da natureza imunolgica e a origem dos anticorpos dos
recm-nascidos e das crianas mais novas, o sangue deve ser compatvel com o
sangue da me.
Procedimento em caso de anemia severa e hidropsia
Caso o hematcrito do RN esteja abaixo de 35%, realizar antes da
exsanguineo-transfuso total, uma exsanguineotransfuso com concentrado de
hemceas, 20 a 80 ml/kg para elevar o hematcrito do RN para 40% sem risoc
de hipervolemia.
Procedimento
Aliquotas de troca devem ser de 5 ml para RNs < 1500g. Quanto maior o
volume da alquota, maior ser a queda da bilirrubina durante a exsanguineo e
maior ser o rebote ps exsanguineotransfuso. Quanto mais grave a criana,
menor dever ser o volume das alquotas.
Guardar a primeira amostra de sangue retirada do RN para dosagem do
pH (se possvel gasometria venosa), Na+, K+, Glicemia, Hematcrito,
Hemoglobina, reticulcitos e protenas alm da dosagem de bilirrubinas e
SOROLOGIAS (se possvel guardar tambm dois tubos, um com, outro sem
heparina para realizao de exames de esclarecimento diagnstico).
A ltima amostra de sangue retirada do RN tambm deve ser analisada:
solicitar Bilirrubinas, clcio, sdio, potssio, hematcrito, hemoglobina, glicemia e
pH.
Aps a exsanguineotransfuso os nveis de bilirrubina caem para 45% dos
nveis pr-exsanguineo e em 30 a 60 minutos h um aumento para 60% dos
nveis pr-exsanguineotransfuso; isto demonstra o rpido influxo de bilirrubina
do espao extra-vascular para o vascular. Assim para determinarmos a
velocidade de aumento de bilirrubina ps-exsanguineotransfuso devemos colher
uma amostra com 2 horas e outra com 6 horas.
No h necessidade do uso rotineiro de clcio endovenoso durante a
exsanguineotransfuso.
Durante ET - deixar o material de reanimao prximo ao local do
procedimento.
No caso de hidropsia e ICC, iniciar com um dficit de 10 ml de sangue que
reposto no final do procedimento.
Ao final do procedimento, retirar cateter umbilical

78

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Complicaes da ExT
A) Vasculares: Embolia gasosa ou com trombos, trombose.
B) Cardacas: Arritmias, sobrecarga de volume, parada cardaca.
C) Distrbios Hidro-eletrolticos: Hipercalemia, hipernatremia, hipoglicemia,
hipocalcemia e acidose;
D) Distrbios de Coagulao: Heparinizao excessiva, trombocitopenia;
E) Infeces: Bacterianas, hepatite srica, malria, enterocolite necrotizante;
F) Diversos: Injria mecnica s clulas do doador, perfurao pelo cateter,
hemorragia intravascular.

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DIFICULDADE RESPIRATRIA DO RN
1 - PREDISPOSIO
(Devero ser vigiados todos os pacientes predispostos)
- Prematuros
- Filhos de me diabtica (declarados ou suspeitos)
- Presena de lquido amnitico meconial
- Sofrimento fetal (com ou sem manobras de ressucitao)
- Parto cesrio
- RN suspeitos de infeco
- Depresso neurolgica (drogas).

2 - OBSERVAO
Vigiar nos pacientes predispostos, a partir do nascimento, os 3 sinais
abaixo:
A) Frequncia respiratria acima de 60
B) Cianose ao ar ambiente
C) Sinais de dificuldade respiratria: ndice de Silverman maior ou
igual a 3.
A presena de dois dos sinais acima indica a existncia de
DIFICULDADE RESPIRATRIA.

BOLETIM DE SILVERMAN-ANDERSON
DADOS
Retrao xifidea
Tiragem intercostal
Gemncia
Batimentos asa do
nariz
Mov.
tracoabdominal

0
Ausente ou
mnima
Ausente ou
mnima
Ausente
Ausente
Sincrnico

1
Leve ou
moderada
Leve ou
moderada
Audvel com
esteto
Discreto
Declneo insp.

2
Intensa
Intensa
Audvel sem
esteto
Intenso
Balancim

3 - CONDUTA IMEDIATA
3.1 - Desobstruo das vias areas superiores com leve extenso da
cabea (posio de cheirar);
3.2 - Colocar em incubadora para estabilizao*
# Aquecimento com controle de temperatura do RN e ambiente;

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# Oxigenioterapia, em Hood (capacete), CPAP nasal ou VM, de


acorod com o indicado;
# Medir a presso arterial;
# Inicia hidratao venosa mantendo dieta zero e SOG aberta;
# Realizar Rx de trax, hemograma e gasometria.

4 - CONDUTA SUBSEQUENTE
4.1 - Avaliar quanto ao diagnstico ( histria obsttrica + exame fsico +
laboratrio + raios X);
4.2 - Pacientes estveis ou com melhora (item 3.2) - manter vigilncia,
reduzir FIO2 conforme melhora clnica, iniciar alimentao (testar suco) com
gua destilada quando a frequncia respiratria for menor ou igual a 60 IRPM
e/ou Silverman for menor ou igual a 4;
4.3 Seguir conduta propedutica e teraputica de acordo com as
hipteses diagnsticas.

5 - COMPLICAES
Se um RN com dificuldade respiratria se deteriorar de maneira inesperada,
pensar em:
- Pneumotrax
- Deslocamento do tubo traqueal, se estiver intubado
- Atelectasia
- Hemorragia intra-craniana
- Aspirao alimentar
- Infeco
- Hemorragia pulmonar
- Hipoglicemia.

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TAQUIPNIA TRANSITRIA DO RN
Sinonmia: Sndorme do Pulmo mido
1 - PACIENTES PREDISPOSTOS
- Parto cesreo eletiva sem trabalho de parto prvio
- Prematuridade
- Filho de me diabtica
- Hiperhidratao e hiponatremia materna durante o parto
- Policitemia
- Hipoproteinemia
- Asfixia
- Insuficincia cardaca congestiva
2 - APRESENTAO
- Sinais de dificuldade respiratria leve a moderada (Silverman < 5)
- Incio imediato (em geral observados logo aps a prestao dos primeiros
cuidados)
- Imagem radiolgica: diminuio irregular da transparncia, congestao
vascular peri-hilar, radiada e simtrica, com visualizao frequente da cisura
interlobar
direita,
hiperinsuflao
pulmonar,
e,
ocasionalmente,
cardiomegaliadiscreta e/ou discreto derrame pleural.
3 CUIDADOS GERAIS
Desobstruo das vias areas superiores
Colocar em incubadora para aquecimento com controle de temperatura
Pacientes com freqncia respiratria persistentemente elevada (> 60
irpm), aqueles com dificuldade respiratria moderada (Silverman entre 4
e 5), iniciar Hidratao Venosa conforme rotina de Hidratao do RN
Iniciar alimentao quando a freqncia respiratria for menor ou igual a
60 irpm
4 OXIGENIOTERAPIA

Objetivo manter pH entre 7,25 e 7,4; PaO2 pr-ductal entre 45 e 70


mmHg ou Sat)2 entre 89 e 93%; PaCO2 entre 45 e 60 mmHg.
Hood RN com respirao espontnea mantendo, BSA<5, SatO2 < 89%
e/ou PaO2 < 50 mmHg. Oferecer mistura gasosa O2 + Ar, aquecido e
umidificado. Iniciar com FiO2 entre 40% e 60%
FiO2 = fluxo de O2 + (0,21 x fluxo de AR) / Fluxo total

CPAP nasal RN com BSA 5, com PaO2 pr-ductal < 89% ou PaCo2
> 60 mmHg com FiO2 50%. Iniciar com presso de 4 a 6 cmH2O, luxo
de 5 a 8 l/min, ajustando FiO2 para manter Sato entre 89 e 93%.
Ventilao mecnica indicar se h falha com CPAP nasal.

Falha com CPAP nasal:


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SatO2 < 89% ou PaO2 < 50 mmHg com presso de 8 a 10 e FiO2 de 0,8
PaCO2 > 65 mmHg
Apnias recorrentes
Acidose (pH , 7,2)
Deteriorao hemodinmica

4 - EVOLUO
- Na forma moderada, habitual, os sinais desaparecem entre 6 e 12 horas
- Nas formas mais severas podem durar at 36 - 48 horas
- Em todos os casos no se observa jamais agravao secundria, nem
clnica nem radiolgica
- O diagnstico no sempre evidente nas primeiras horas. Em caso de
agravamento ou persistncia alm do esperado, o diagnstico poder ser
modificado para Membrana Hialina. Pense tambm em infeco e colha exames
para avaliar esta possibilidade.

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MEMBRANA HIALINA
1 - PACIENTES PREDISPOSTOS
- Circunstncias Habituais
- Prematuros abaixo de 36 - 37 semanas;
- Circunstncias Que Aumentam o Risco
- Asfixia perinatal
- 2 gemelar
- Cesariana com apnia secundria
- Hemorragia antes do parto (DPP)
- Diabetes mellitus (inclusive gestacional)
- Hipotermia

2 - APRESENTAO
- Dificuldade respiratria crescente desde o nascimento ou nas horas que se
seguem, em pacientes predispostos.
3 - CONDUTA IMEDIATA

Desobstruo das vias areas superiores com posio da cabea em


leve extenso;
Estabilizao: aquecimento, oxigenao e perfuso adequados.
Solicitar Raios X de trax no leito.
4 - CONDUTA SUBSEQUENTE
Reavaliar quanto ao diagnstico;
Classificar radiologicamente:
o Leve - Infiltrado reticulo-granular difuso, preservando bordos
cardacos bem delimitados
o Moderada maior coalescncia das opacidades, presena de
broncograma areo e apagamento das boradas da silhueta cardaca
o Grave opacificao completa dos pulmes
Controle radiolgico no caso de intubao traqual - a extremidade da
cnula traqueal dever estar em nvel de T2;
Controle gasimtrico aps 30 minutos de ventilao mecnica.

5 -EVOLUO
5.1 - Ventilao Mandatria X CPAP
Nas formas moderadas ou nos pacientes em recuperao dever
ser tentado manter o paciente com respirao expontnea, entubado, apenas em
CPAP. reduza inicialmente a frequncia respiratria e posteriormente mude de

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IPPB para CIPAP. Na recuperao podero ser tentados perodos de alternncia


de CPAP e IPPB (ou IMV);
5.2 - Reduo na FIO2 X Reduo na PPC
Naqueles pacientes em CPAP ou IPPB deve-se manter a PaO2 entre
60 e 80 torr. Reduza inicialmente a FIO2 at o mnimo de 40%, mantida a PaO2
Em nveis adequados.
Somente quando a FIO2 atingir 40% que estamos autorizados a
reduzir a PPC, o que deve ser feito de forma progressiva, de 1 em 1 cm de H 2O
at 2 cm;
OBS: NUNCA PROCEDA A REDUES BRUSCAS NA FIO2 , SOB O RISCO DE
DISTRBIOS HEMODINMICOS.
5.3 - Controle Laboratorial
Hemograma e plaqueta, glicemia e ionograma a cada 24 horas
enquanto sob ventilao mecnica e aps a cada 48 horas ou conforme
necessidade clnica;
5.4 - Controle Radiolgico
# A cada 48 horas nos pacientes sem intercorrncias;
# Aps cada mudana de sonda nasotraqueal;
# Sob suspeita de complicao;
# Aps extubao (2 horas)
6 - EXTUBAO
Dever ser procedida em pacientes com evoluo satisfatria, sinais vitais
estveis e gases sanguneos dentro dos limites normais; o RN dever estar com
FIO2 de 40% e CPAP de +2 cm.

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SURFACTANTE EXGENO
NA DOENA DA MEMBRANA HIALINA
Efeitos clnicos:
1. Melhora na troca gasosa
2. Aumento da complacncia pulmonar
3. Reduz incidncia de pneumotrax e enfisema intersticial
Pr-requisitos mnimos para utilizao do Surfactante Exgeno (AAP, 1991):
Presena de pessoal mdico e de enfermagem experiente em cuidados de
RNs de muito baixo peso, em particular em ventilao mecnica.
Disponibilidade de equipamento para monitorizao e tratamento.
Disponibilidade de infraestrutura laboratorial e radiolgica
Caso o servio no disponha dos pr-requisitos acima, o surfactante pode ser
utilizado desde que o RN seja imediatamente transferido para local de
referncia.
Tipos de surfactante:
NATURAL:
Homlogo Lquido amnitico (SPA, SPB, SPC)
Heterlogo (SPB, SPC)
Modificado BOVINO Survanta / Beractant
Surfacten
No Modificado

BOVINO Alveofact / Infasurf


SUNO Curosurf

SINTTICO Exosurf / Pumactant


Survanta (Abbott): 68% de fosfolpides
1% de apoprotenas B e C.
Apresentao = FA de 8 ml com 200 mg
Dose recomendada = 4,0 ml / Kg
Curosurf (Farmalab-Chiesi): 99% de lpides, principalmente
fosfolpides e 1% de apoprotenas B e C.
Apresentao = FA de 3,0 ml (240 mg) e de 1,5 ml (120 mg)
Dose recomendada = 1,25 ml / Kg

NOSSO PROTOCOLO:
Uso teraputico precoce se possvel nas primeiras 2 - 4 horas
de vida

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CRITRIO PARA USO:


1. Todo RN com diagnstico clnico e radiolgico de Membrana Hialina que
esteja intubado e necessitando de FiO2 40% para manter PaO2 50
mmHg.
2. RN com diagnstico de Membrana Hialina em CPAP nasal, desde que
necessitando FiO2 > 40% (neste caso intubar para administrar
surfactante e manter em VM por tempo mnimo para estabilizao ps
administrao).
Dose: Cerca de 100 mg/Kg
Retratamento: intervalo mnimo de 6 horas, 2 a 3 doses.
Indicado se a criana voltar a necessitar do mesmo suporte ventilatrio a
que estava sendo submetida antes da 1a dose. Rediscutir caso, revendo
diagnstico antes da cada nova dose
Cuidados pr e durante a instilao:
Aquecer o frasco na mo por 8 minutos (o surfactante natural, se aps o
aquecimento no for utilizado, pode voltar geladeira e poder ser aquecido
s mais uma vez para uso);
Utilizar tcnica assptica
Certificar-se da posio da cnula traqueal entre T1 e T3;
Aspirar a cnula 10 a 15 minutos antes;
Monitorizar FC, saturao e PA na presena de hipotenso ou choque,
corrigir e estabilizar o paciente antes;
Ventilar com Amb + O2 a 100% por 1 minuto aps a instilao.
Cuidados ps-instilao:
No aspirar a cnula nas primeiras 2 horas, a menos que haja evidncia
clnica de obstruo;
Manter a SatO2 entre 89% e 93% e PA mdia entre 30 e 40 mmHg;
Reduzir parmetros ventilatrios:
FiO2 5 a 10% por vez, de acordo com saturao;
PIP reduzir de acordo com a expansibilidade da caixa torcica o
suporte de presso dado pelo ventilador deve ser suficiente para elevar a
caixa torcica em 0,5 a 1,0 cm ao nvel do esterno;
Manter tempo expiratrio maior que 0,4 segundos
Manter restrio hdrica nas primeiras 48 horas, ajustando volume de
acordo com BH manter diurese horria em torno de 1 ml/Kg/h, PA,
hematcrito entre 40 e 45%, sdio srico entre 130 e 150 mEq/l.
Outras indicaes para uso de surfactante:
Sndorme de Aspirao de Mecnio com insuficincia respiratria grave
Penumonia com insufici~encia respiratria grave

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ASPIRAO DO LQUIDO AMNITICO


1 - PACIENTES PREDISPOSTOS
(Asfixia desencadeando esforos respiratrios intra-tero)
- Dificuldades obsttrica e RN a termo (formas severas)
- Cesareana eletiva e parto prematuro (forma moderada)
- Lquido amnitico meconial
- RN ps-termo.
2 - APRESENTAO
- Dificuldade respiratria aps o nascimento, moderada a intensa;
- RN em geral tinto de mecnio;
- Palidez;
- Distrbios hemodinmicos.
(Pode haver aspirao de lquido amnitico sem mecnio, s vezes difcil
de distinguir de retardo de reabsoro do lquido alveolar)
3 - CONDUTA IMEDIATA
(A mesma preconizada na rotina de DIFICULDADE REPIRATRIA - itens
3.1, 3.2 e 3.3).
3.1 - Na sala de parto: laringoscopia e aspirao endo-traqueal em todo RN
impregnado de mecnio ou com lquido amnitico meconial, antes de qualquer
manobra ventilatria, quando estas forem necessrias;
3.2 - Estabilizao em incubadora aquecida, perfuso venosa, controle
trmico e Folha de Alto Risco;
3.3 - Oxigenao adequada: O2 na incubadora sob HOOD com FIO2 de
60% - colher gasimetria nestas condies (teste de hiperoxemia);
3.4 - Vaporizao com gua destilada e mucoltico - Ambroxol;
3.5 - Fisioterapia torxica com vibrador ou tapotagem aps a nebulizao;
aspirar VAS ao final; drenagem postural orientada pelo RX de trax. Frequncia: a
cada 1/2 hora nas primeiras 2 horas, de hora em hora nas prximas 6 horas e
depois a cada 3 horas;
3.6 - Solicitar exames: gasimetria sob HOOD a 60% de FIO2, hemograma,
contagem de plaquetas, glicemia e calcemia;
3.7 - Em caso de distrbios hemodinmicos veja rotina de HIDRATAO
DO RN (uso de expansores plasmticos e dopamina).
4 - CONDUTA SUBSEQUENTE
4.1 - Ventilao mecnica conforme teste de hiperoxemia e/ou evoluo
clnica;
4.2 - Manter fisioterapia, com aspirao endotraqueal no paciente
entubado. Drenagem postural orientada pelo RX de trax;
4.3 - Avaliar necessidade de antibiticos na suspeita de infeco pulmonar:
lquido amnitico infectado, hemograma de infeco, plaquetopenia; antecedente
de febre e/ou infeco urinria no momento do parto ou nos dias que
antecederam o nascimento.
5 - VIGIAR COMPLICAES
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Pneumotrax, pneumomediastino, atelectasia, enfisema intersticial.


6.1 - Proceda ao esvaziamento gstrico;
6.2 - Introduza a sonda de aspirao na cnula traqueal e aspire
continuamente com simultnea retirada da cnula;
6.3 - Aspire boca e narina;
6.4 -Coloque a criana sob HOOD com FIO2 de 50%;
6.5 - Inicie fisioterapia torxica (vibrador, drenagem postural e aspirao)
com nfase para lobo superior direito e lobo mdio;
6.6 - Vaporizao por 10 min, fisioterapia e aspirao de VAS de 3 em 3
horas nas primeiras 12 horas (o intervalo poder ser aumentado ou diminudo na
dependncia da evoluo clnica e/ou radiolgica);
6.7 - Rx de trax e gasimetria duas horas aps extubao;
6.8 - Iniciar a alimentao seis horas aps, se estiver evoluindo bem;
6.9 - Mudana de decbito a cada 2 horas, alternando: dorsal, dorsal
proclive, lateral direito, ventral e lateral esquerdo.

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HIPERTENSO PULMONAR PERSISTENTE (HPP)


HPP do RN o aumento da resistncia vascular pulmonar associada com
shunt D-E atravs do formen ovale ou ductus arteriosus, levando a um
desequilbrio na ventilao-perfuso, resultando em uma hipoxemia importante. A
incidncia est em torno de 1,9/1000 nascidos vivos (em torno de 1% das
admisses nas UTI Neonatais nos EUA).
Trata-se de uma sndrome associada a vrias doenas cardiopulmonares,
ocorrendo particularmente no RN de termo ou ps-termo, como tambm no RN
pr-termo (RNPT) com insuficincia respiratria (IR).
A hipxia constitui um denominador comum em todos os fatores
anteriormente citados como agravante da HPPN. Pode estar associada a ingesto
materna de drogas que bloqueiam a sntese de prostaglandina, como a
indometacina, os salicilatos, o meclofenamato e o naproxeno, os quais inibem a
enzima cicloxigenase impedindo, deste modo, a sntese de todas as
prostaglandinas, inclusive aquelas que podem atuar como vasodilatadoras
pulmonares, por exemplo, a PHI2 e a PGI2 e vasoconstritoras (PGF2-alfa) no feto
e no RN. A dose e o tempo de gestao em que a droga foi ingerida so
importantes em relao a esse bloqueio.
De acordo com Gersony, a hipertenso pulmonar no RN pode ser
classificada em:
1. Hipertenso venosa pulmonar:
a. obstruo mitral, auricular esquerda e venosa pulmonar;
b. insuficincia ventricular esquerda secundria e cardiopatia
congnita;
c. disfuno ventricular esquerda transitria.
2. Obstruo funcional do leito vascular pulmonar: hiperviscosidade
sangunea.
3. Vasoconstrio pulmonar (com ou sem hipertrofia muscular vascular
pulmonar):
a. sndrome da persistncia da circulao fetal;
b. associada com doena parenquimatosa pulmonar;
c. fechamento precoce do canal arterial.
4. Diminuio do leito vascular pulmonar:
a. hipoplasia pulmonar congnita;
b. hipoplasia pulmonar secundria.
5. Fluxo sanguneo pulmonar aumentado;
a. ventrculo nico sem estenose pulmonar;
b.
fistula perifrica arteriovenosa.
Quadro clnico
O exame fsico geralmente pobre, mostrando sempre os sinais e os
sintomas clnicos da doena de base.
Chama a ateno a labilidade clnica, no que diz redspeito oxigenao
com piora ao choro e manipulao.

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Diagnstico
O diagnstico da HPPN deve ser rpido, preciso e resulta da combinao
de vrios exames. importante o conhecimento dos antecedentes obsttricos, o
uso de drogas pela me como os inibidores das prostaglandinas, alm dos
antecedentes neonatais, isto , histria de asfixia intraparto (causa mais
frequente), com ou sem aspirao de mecnio, tempo de incio da cianose e
evoluo do quadro clnico.
As manifestaes clnicas e o exame fsico do RN so de grande
importncia na constatao de doenas que esto associadas HPPN como a
sepse pelo Streptococcus beta-hemoltico do grupo B e hipoplasia pulmonar
associada com hrnia diafragmtica.
O diagnstico laboratorial e radiolgico so de grande auxlio, devendo ser
realizados:

Hemograma completo com contagem de plaquetas;

Hemocultura, clcio, glicemia e magnesemia;

Radiografia de trax;

Eletrocardiograma e ecocardiograma com Doppler.

PaO2 pr e ps-ductal avaliao PaO2 MSD ou artria temporal pr-ductal, e em MMII ou artria umbilical ps-ductal diferena entre PaO2 >
15 a 20 mmHg significa presena de shunt direita-esquerda atravs do Canal
Arterial (CA).

SPO2 pr e ps-ductal menos invasivo colocao de oxmetro de


pulso em MSD Pr-ductal, e em um dos MMII ps-ductal diferena > 5% significa shunt direita-esquerda pelo CA.

Ajustes devem ser guiados pela SPO2 pr-ductal, mantendo-a entre


89 e 93%.
Alguns ndices tm sido utilizados para verificar a gravidade e progresso
da insuficincia respiratria pulmonar.

Em que:
MAP = presso mdia na via area
FiO2 = frao de O2 inspirada
PaO2 = presso arterial de O2
Quando IO 20 - a oxigenao est deficiente e um dos parmetros
para utilziao de xido ntrico inalatrio.

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IO 40 indica ndice de mortalidade de 80% e um dos parmetros


utilziados para indicar ECMO.
O gradiente alveolo-arterial de O2 (AaDO2) tambm auxilia na avaliao de
prognstico.

AaDO2 = PAO2 PaO2

PAO2 = PIO2 PACO2 / R + PAO2 x

Em que:
PAO2 presso alveolar de O2
PACO2 = preso alveolar de CO2
PiO2 = presso parcial de O2 inspirado = FiO2 x (Patm PvH2O)
Patm = presso atmosfrica.
PvH2O = presso parcial de vapor dgua
R = quociente respiratrio
Considerando-se a FiO2 = 1 (100%), PACO2 = PaCO2 e R = 1, a equao
pode ser simplificada:

Em geral um gradiente > 610 mmHg durante 8 horas consecutivas prev


uma taxa de 78%, sendo outro parmetro utilziado para indicar ECMO.
Tratamento
Corrigir as anormalidades metablicas subjacentes como a hipotermia,
acidose, hipocalcemia, hipoglicemia e policitemia.
Uso de surfactante deve ser considerado, de acordo com a doena de base
100 mg/Kg/dose.
Terapia de suporte inotrpico crdio-circulatrio, utilizando-se drogas
vasoativas como a dobutamina (5 a 20 mcg/Kg/min) e dopamina (2 a 10 mcg/Kg/
min).
Tenta-se inicialmente ventilao convencional (conservadora):
Manter PaO2 entre 50 e 70 mmHg
PaCO2 entre 45 e 55 mmHg
pH 7,20
Havendo insucesso na ventilao convencioanal conservadora, tenta-se a
hiperventilao, tendo como objetivos pH entre 7,45 7,48, PaCO2 crtica entre
30 e 35 (que levariam melhor oxigenao e reduo da Pap), PaO2 entre 80 e
100, FR at 100, Presso Inspiratria elevada (at 35 cmH20). Deve-se evitar
PaCO2 < 30 e pH > 7,50, pelo risco de vasoconstrio e reduo de fluxo

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sanguneo cerebral, com possvel isquemia. Lembrar que a hiperventilao pode


piorar ou causar leso pulmonar, com conseqncias danosas a mdio e longo
prazo. Assim essa conduta deve ser considerada em ltimo caso.
Se houver possibilidade de ventilao de alta frequncia, indicar na falha
da ventilao convencional.
Alcalose metablica pode ser induzida, administrando-se o bicarbonato de
sdio para elevar o pH de pacientes com HPPN, alm da hiperventilao.
NaHCO3 INFUSO CONTNUA DE 1 mEq/Kg/hora
CUIDADO! Vigiar pH com gasometria no permitir pH > 7,5
Pode levar hipernatermia.
Pode piorar acidose respiratria.
Pode piorar edema.
xido Ntrico inalado (iNO) o tratamento de escolha para a HPPN grave
no responsiva teraputica convencional proposta acima, preferentemente
associado ao uso de ventilao oscilatria de alta frequncia.
Na ausncia do iNO, podemos utilizar Nitroprussiato de Sdio inalado
atravs de aerossol: ATENO TRATA-SE DE AEROSOL.
SOLUO DE NITROPRUSSIATO DE SDIO INALATRIO:
NITROPRUSSIATO DE SDIO ----------- 1 ml = 25 mg
SORO FISIOLGICO 0,9% ---------------- 99 ml
Utilizar no copinho de nebulizao que pode ser acoplado ao circuito do
respirador no brao inspiratrio.
Velocidade de bomba para manter copinho cheio ~14 ml/hora
Taxa de nebulizao 2 3 litros/min.
Oxigenao por Membrana Extra-Corprea (ECMO) o recurso extremo
utilizado em casos de HPPN refratrios, inclusive, ao uso de iNO.
USO DE INIBIDORES DA FOSFODIEESTERASE:
1. SILDENAFIL
SILDENAFIL = MANIPULAO DE SOLUO 5 mg/ml.
DOSE = 0,5 mg/Kg/dose de 6/6 horas, por SONDA GSTRICA.

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2. MILRINONA inibidor da fosfodiesterase 3. Indicado quando h


disfuno ventricular ou hipxia grave (PaO2 < 50 mmHg com
FiO2 > 60%).
Dose: 0,25 a 41 mcg/Kg/min.
Primacor - 1 frasco-ampola = 20 ml
1 ml = 1 mg
(contm ainda cido ltico, glicose anidra, hidrxido de sdio e gua
para injeo).
A soluo diluda deve ser utilizada dentro de 24 horas.

Como um hipotensor sistmico, associar a dopamina 5 a 15 mcg/Kg/min


controlando PA.
Manter PAM de 30 mmHg nos PT e de 40 mmHg nos RN T.
Se no for possvel manter PAM com dopamina, iniciar adrenalina (ou
noradrenalina, se taquicrdico) 0,1 a 1 mcg/Kg/min.
Se persistir com hipotenso com adrenalina ou noradrenalina de 0,6 mcg/Kg/min
iniciar hidrocortisona 1 mg/Kg a cada 12 horas
Outro grupo de drogas so os derivados da prostaciclina.
Ainda com oucos estudos no RN.
Alm de potentes vasodilatadores, os prostanides inibem a agregao plaquetria e
diminuem a proliferao das clulas musculares lisas.
1. Epoprostenol (Flolan) mais utilizado em infuso contnua em adultos
2. Iloprost (Ilomedin; Ventavis). O iloprost um anlogo estvel da prostaciclina,
e pode ser administrado por via inalatria, o que minimiza a vasodilatao
sistmica. Sua desvantagem a necessidade de inalaes repetidas (seis a nove
vezes ao dia).

No dispomos ainda no HUJM de xido ntrico inalatrio nem de ventiladores de


alta freqncia, por isso optamos por tratamento farmacolgico com medidas de
suporte associados ventilao mecncia convencional.

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APNIA
1 - DEFINIES
1.1 - Apnia: parada respiratria superior a 20 segundos, acompanhada ou
no de cianose e/ou bradicardia.
1.2 - Respirao Peridica do RN: rtmo respiratrio acompanhado de
pausas respiratrias menores que 20 segundos de durao.
2 - PACIENTES PREDISPOSTOS
- Prematuros com idade gestacional menor ou igual a 34 semanas;
- Asfixia neonatal;
- Dificuldade respiratria;
- Comprometimento do SNC;
- Infeces;
- Distrbios metablicos, cido-bsicos e hidro-eletrolticos.
3 - DETECO
Vigilncia rigorosa e contnua de todo RN predisposto.
4 - CONDUTA
4.1 - Cuidados Gerais e Imediatos:
# Aspirar VAS e cavidade gstrica;
# Estimulao mecnica;
# Suspender alimentao;
# Posio do decbito ventral;
# Perfuso venosa (ver rotina de Hidratao);
# Oxignio a 30% se o pulmo for normal;
# Manuteno rigorosa de temperatura adequada (temperatura retal
de 4/4 h);
# Deixar o ambu dentro da incubadora;
4.2 - Roteiro Diagnstico:
4.2.1 - Apnia recorrente idioptica do prematuro: aps o 2 - 4 dia
de vida;
4.2 2 - Investigar infeco: colher hemograma, plaquetas, VHS;
4.2.3 - Puno lombar: pacientes com asfixia neonatal, dificuldade
respiratria, comprometimento de SNC ou infeces;
4.2.4 - Investigar distrbios metablicos: dextrostix e/ou glicemia,
calcemia;
4.2.5 - Investigar distrbios cido-bsico: gasimetria se necessrio.
4.3 - Apnia Prolongada Por Mais de 60 Segundos:
Ventilao com mscara sob presso. Entubar quando no houver
resposta oxigenao sob presso.
4.4 - Estimulantes Respiratrios:
4.4.1 - Aminofilina: Ataque: 5 a 6 mg/kg IV, em 20 min
Manuteno venosa: 1 mg/kg/dose de 8/8 h ou 12/12 h.
Manuteno oral: 1 mg/kg/dose de 8/8 h ou 6/6 h.

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4.4.2 - Cafena:
Manipulao citrato de cafeina - 10 mg/ml em veculo aquoso
Ataque: 10 mg/kg
Manuteno: 5 mg/kg VO 1 vez ao dia
Manipulao de cafena anidra 10 mg/ml (de cafena pura):
Ataque: 5 mg/Kg
Manuteno: 2,5 mg/Kg/dia de 24/24 horas
4.5 CAPA nasal manter presso em torno de 4-6 cmH2O
4.6 - Ventilao Mecnica
Entubar e manter no respirador em CPAP ou IMV se CPAPA nasal falhar.
5 - PROFILAXIA: Principalmente os pr-termos podem desencadear apnia por:
# Manipulao excessiva;
# Hipotermia;
# Hiperdistenso gstrica;
# Secreo na orofaringe;
# Incoordenao suco-deglutio.

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ENTEROCOLITE NECROSANTE
A ECN a patologia cirrgica mais frequente em UTIs neonatais.
FATORES DE RISCO
Vrios so os fatores apontados como de risco para o desenvolvimento de
enterocolite necrosante. Entre eles citam-se:
- Prematuridade (principalmente idade gestacional < 34 semanas);
- Baixo peso ao nascimento (especialmente RNs < 1500 g);
- Asfixia perinatal grave (em geral Apgar < 5 no 5o minuto);
- Sndrome de angstia respiratria do RN (Mem. Hialina);
- Cateterismo de vasos umbilicais;
- Choque; Hipoxemia; Hipotermia;
- Persistncia de canal arterial ;
- Cardiopatia congnita Ciantica;
- Policitemia (ht central 65%);
- Trombocitose;
- Exsanguneotransfuso;
- Anomalias congnitas do trato gastro-intestinal;
- Grandes volumes de frmulas/Kg/dia ou rpidos aumentos do volume da
dieta oral (aumento superior a 20 ml/Kg/dia);
- Alimentao nasojejunal;
- Uso de frmulas lcteas, principalmente aquelas com osmolaridade elevada;
- Medicamentos por via digestiva com osmolaridade elevada;
- Hospitalizao durante epidemias de ECN;
Embora sejam muitos os fatores implicados como de risco para ECN,
levantamentos epidemilgicos no conseguem demonstrar claramente a
associao entre esses diversos fatores e o desenvolvimento de leso intestinal.
Os mais fortemente implicados vm sendo a PREMATURIDADE e a
POLICITEMIA.
ETIOPATOGENIA
Apesar da ECN ser uma doena conhecida desde a dcada de 60, at hoje
sua etiopatogenia no est claramente definida. No entanto o avno nos
conhecimentos a respeito da ECN nos ltimos 15 anos tem demonstrado que se
trata de uma doena complexa e multifatorial. As defesas intestinais imaturas do
hospedeiro e a imaturidadde imunolgica sistmica, que permitem a colonizao
intestinal aberrante e alteram as respostas locais s toxinas bacterianas; o maior
risco desses RNs prematuros se exporem a stress hipxico; a produo de
mediadores inflamatrios, desencadeados pela hipoxia local e/ou pelas toxinas
bacterianas, podem representar um importante mecanismo de leso intestinal.
PATOLOGIA
Embora o leo e o colo proximal sejam os locais mais frequentemente
envolvidos, qualquer parte do trato gastrointestinal pode ser atingida. O padro de
acometimento pode ser focal ou difuso com comprometimento mais intenso da
face antimesentrica. Macroscopicamente o intestino se apresenta irregularmente
dilatado, hemorrgico ou com reas de franca necrose.
97

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DIAGNSTICO
A ECN pode manifestar-se de vrias formas, desde quadros leves de
intolerncia alimentar, com distenso abdominal e reteno gstrica de alimentos,
at quadros graves indistinguvel da septicemia neonatal. O incio da ECN ocorre
entre 3 e 10 dias de vida em 90% dos casos, embora possa se observar incio dos
sintomas desde as primeiras 24 horas de vida at os 3 meses de idade. A maioria
das crianas esto sendo alimentadas na poca do incio dos sintomas.
A distenso abdominal acompanhada por fezes sanguinolentas o quadro
inicial mais frequente. Outros sinais incluem: apnias, bradicardia, hiperestesia
abdominal, resduos gstricos, choque, vmitos biliosos, acidose metablica,
letargia, diarria, celulite da parede abdominal com hiperemia e edema, massa
abdominal. A presena de eritema de parede abdominal, acidose e oligria podem
estar presente em ECN avanada e esto associados a uma maior mortalidade.
Trombocitopenia e coagulao intravascular disseminada (CIVD) ocorrem entre
as crianas mais gravemente acometidas.
A presena de pneumatose intestinal em radiografias de abdome
considerada patognomnica de ECN. Gs no sistema venoso portal, presente em
15 a 30% dos casos, geralmente indicam doena extensa e mau prognstico
(mortalidade de 71%). O pneumoperitneo indica perfurao intestinal. Achados
radiolgicos inespecficos incluem distenso de alas, nveis hidro-areos dentro
do intestino, espessamento de parede das alas intestinais, ascite e alas
dialtadas e fixas, que no se alteram em radiografias seriadas.
BELL e cols. (1978) propuseram esquema de estadiamento da ECN que
estratifica a severidade, tratamento e prognstico da doena.
ESTGIO

I
SUSPEITA DE
ECN

II
ECN DEFINIDA

III
ECN
AVANADA

ACHADOS
CLNICOS

ACHADOS
RADIOLGICOS

TRATAMENTO

SOBREVIDA
(%)

Instabilidade
trmica, apnia,
bradicardia, letargia
+
Leve a moderada
distenso
abdominal+intolern
cia
alimentar+Vmitos
Achados acima +
acidose metablica
leve,
trombocitopenia
leve + marcada
distenso
abdominal e
sangramento do
trato gastrointestinal
Achados acima +
deteriorao dos
sinais vitais e
choque sptico com
CIVD e neutropenia
grave

Normal ou dilatao
abdominal; leo leve

Clnico

100%

leo significante com


dilatao de alas
mais intensa;
Pneumatose
intestinal;
s venoso portal em
9% dos casos.

Clnico

96%

Cirrgico

50%

Sinais acima +
pneumoperitneo+
ascite

AVALIAO LABORATORIAL
Culturas de sangue, fezes, urina e lquor;
98

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Hemogramas sempre com contagem de plaquetas (fazer lminas com sangue


sem anticoagulante);
Dosagem de eletrlitos - Na+ , K+ , Ca++ , Mg++ , Cl-.
Uria e creatinina;
Protenas totais e fraes;
Controle de glicemia;
Pesquisa de sangue oculto e de substncias redutoras nas fezes;
EAS, controle de densidade urinria, glicosria e avaliao de eletrlitos na
urina se h suspeita de secreo inapropriada de ADH;
Controle gasomtrico;
Rx de abdome PA e em decbito lateral esquerdo com raios horizontais.

TRATAMENTO CLNICO

Isolamento entrico do RN com enterocolite por pelo menos 10 dias ou at 7


dias depois do desaparecimento dos sintomas;

Dependendo da avaliao da funo respiratria, prover oxignio suplementar


ou ventilao mecnica para evitar hipoxemia e agravo da leso intestinal;

Esvaziamento gstrico contnuo - utilizar sondas com calibre maior que o


habitual (de preferncia sondas 10 ou 12); coloc-la em sifonagem;

Repouso intestinal com dieta zero de acordo com a gravidade da doena - em


geral deve ser mantido por 7 a 14 dias.

Antibioticoterapia sistmica com cobertura para flora intestinal. A escolha dos


antibiticos depende da flora da UTI. Em casos de epidemias, geralmente as
crianas so acometidas pelos mesmos germes. Ampicilina (150 a 200
mg/Kg/dia) + Gentamicina (2,5 mg/Kg/dose de 12 em 12 ou 8 em 8 horas) so
utilizados como de primeira linha. Associar Clindamicina (30 mg/Kg/dia) ou
Metronidazol (15 mg/Kg de ataque e 7,5 mg/kg/dose a cada 12 horas - iniciar
manuteno 48 horas depois do ataque em RNs prematuros e 24 horas depois
do ataque em RNs de termo) se h suspeita de infeco por germes
anaerbios. Durao da antibioticoterapia dever ser avaliada em funo da
gravidade dos casos. Casos mais graves - no usar por tempo inferior a 14
dias.

Correo da acidose com NaHCO3 e dos distrbios eletrolticos;

Reposio hdrica - pode haver necessidade de se duplicar a necessidade


hdrica diria devido ao sequestro de lauido em alas, peritonite, ascite e
choque sptico. RNs graves podem necessitar de 200 ml/Kg/dia mas deve-se
monitorizar diurese e, se possvel, a presso venosa central na presena de
oligria ou anria a reposio excessiva de lquidos pode resultar em edema
pulmonar. Manter o dbito urinrio igual ou superior a 2 ml/Kg/hora. Sangue
total, concentrado de hemcias, plasma fresco congelado, albumina devem
ser utilizados de acordo com a avaliao laboratorial do RN.

Medicaes inotrpicas e agentes pressores podem ser necessrios para


melhorar a perfuso perifrica e de territrio mesentrico. Dopamina pode ser
utilizada na dose de 2,5 g/Kg/min (melhora perfuso renal e fluxo sanguneo
mesentrico) aumentando-se a dose at 10 ou 15 g/Kg/min. Em doses
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elevadas deve-se ter cuidado com a dopamina porque ela passa a reduzir a
perfuso mesentrica. Caso seja necessrio novo apoio inotrpico, pode-se
associar a DOBUTAMINA (5 a 10 g/Kg/min), ao invs de se elevar muito a
dose da dopamina.

Iniciar nutrio parenteral assim que se consiga obter estabilidade


hidroeletroltica. Tentar aumentar a taxa calrica at 90 a 110 cal/Kg/dia, de
acordo com a tolerncia da criana.

Na presena de distrbios hemorrgicos - avaliar a necessidade de plasma


fresco congelado (10 a 20 ml/Kg), crioprecipitado (10 a 20 ml/kg), vitamina K
(1 a 3 mg, EV). Fazer concentrado de plaquetas, de acordo com a clnica, se
plaquetas < 50.000/mm3, ou independente da clnica, se plaquetas <
10.000/mm3 (1 unidade para cada 3 Kg).

TRATAMENTO CIRRGICO

O cirurgio peditrico deve ser contactado para avaliao da criana no incio


do quadro mesmo que ainda no estejam presentes sinais indicativos de
tratamento cirrgico, permitindo assim que ele se familiarize com o caso;

INDICAES PARA INTERVENO CIRRGICA:


- Pneumoperitneo - secundrio perfurao intestinal, presente em 20 a
30% dos casos, e que costuma ocorrer nas primeiras 48 horas depois do
incio da ECN;
- Paracentese positiva puno abdominal obtendo lquido acastanhado
e/ou com presena de bactrias em colorao pelo Gram;
- Ala fixa em radiografias seriadas;
- Eritema de parede abdominal;
- Massa abdominal;
- Gs venoso portal em Rx simples de abdomem.

DADOS INESPECFICOS QUE APOIAM INDICAO CIRRGICA:


- Trombocitopenia;
- Deteriorao clnica apesar do manejo clnico adequado;
- Sangramento digestivo grave;
- Acentuada hiperestesia abdominal.

Na cirurgia o lquido peritonial deve ser obtido e enviado para cultura e as


alas ressecadas, enviadas para exame anatomopatolgico. A extenso da
resseco e a posio e extenso do intestino residual devem ser descritos
para avaliao do RN no seguimento a longo prazo.

RECUPERAO
Na fase de recuperao, tentar a reintroduo da dieta, sempre que
possvel com leite humano, em pequenos volumes e com aumento progressivo e
lento (sempre inferior a 20 ml/Kg/dia).

100

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BIBLIOGRAFIA
BELL, M.J.; TERNBERG, J.L.; FEIGIN, R.D. et al.
Neonatal necrotizing
enterocolitis: therapeutics decisions based upon clinical staging. Ann. Surg.,
187: 1 - 7, 1978.
MacKENDRICK,W.M. & CAPLAN,M. Enterocolite necrosante: novas idias sobre
a patogenia e os tratamentos potenciais. Clinicas Peditricas da Amrica do
Norte, 40 (5): 1137 - 1150, 1993.
McALMON, K.M. Enterocolite necrosante. In: CLOHERTY, J.P. & STARK, A.R
(eds.). Manual de Neonatologia, 3a ed., Editora MEDSI, Rio de Janeiro,
pp.601 - 608, 1993.
MOTIL, K.J. Necrotizing enterocolitis. In:OSKI, F.A. (ed.): Principles and practice
of pediatrics. 2nd ed. Lippincott. Philadelphia. pp. 436 - 443, 1994.
KOSLOSKE, A.M. & MUSEMECHE, C.A. Necrotizing enterocolitis of the neonate.
Clin. Perinatol., 16 (1): 97 - 111, 1989.
WALSH, M.C. & KLIEGMAN, R.M. Necrotizing enterocolitis: treatment based on
staging criteria. Peditr. Clin. North Am., 33 (1):179 - 202, 1986.

101

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NUTRIO PARENTERAL
- NECESSIDADES METABLICAS
RN termo VO + 120 cal/kg/dia
EV + 100 cal/kg/dia
* O Pr-termo pode ganhar peso com at 80 cal/kg/dia.
- NECESSIDADES HDRICAS
De acordo com peso e idade
* Seguir rotina de hidratao.
FONTES CALRICAS
1. Glicose:
At 12,5% pode ser infundida em veia perifrica. Concentraes acima devem ser
infundidas em acesso venoso central. A tolerncia de glicose varia com a idade
gestacional; geralmente incia-se em torno de 4 a 6 mg/Kg/min amentando-se at
8 mg/kg/min. A glicemia deve ser monitorizada durante aumento da taxa de
infuso de glicose. H uma adaptao gradual com aumento dos nveis de
insulina. Da porque a interrupo abrupta da NP ser considerada uma
emergncia risco de hipoglicemia.
HIPERGLICEMIA glicemia 125 mg%
2.

Aminocidos:

Iniciar com 1,5 g/kg/dia em RN de termo ou com 2 g/Kg/dia no PT (no RN PT


de extremo baixo peso iniciar com 2,5 - 3 g/Kg/dia). Aumentar at:
Pr-termo 3,5 4,0 g/kg/dia
RN termo 3,0 - 3,5 g/kg/dia
Aminoven 10% Infant (R) Fresenius - 1g de aa = 10 ml. Contem taurina em sua
composio. Cada ml = 0,64 calorias
Observao:
Seguir a Relao CALORIAS NO PROTEICAS / GRAMA DE
NITROGENIO. Ideal de 100 a 150 Kcal no porteica / g N no estresse metablico
e de 150 a 250 Kcal no porteica / g N para anabolismo. Mas mesmo que esta
no possa ser atingida, no deve haver restrio de protena por conta de uma
relao inadequada.
1g de Nitrognio = 6,2g de protena ou
1g de protena = 0,16g de Nitrognio
3.

Lipdios:
- A metabolizao no prematuro mais lenta que no termo.
Pr-termo normal - < 0,3 g/kg/hora
Pr-termo "doente" - + 0,15 g/kg/hora
Para melhorar tolerncia:

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Infundir em 24 horas.
Iniciar com 1 g/kg/dia, no 1o dia de nutrio parenteral e, se no houver
contra-indicaes e 0,5 a 1,0 g/kg/dia at atingir 3 g/kg/dia.
Monitorizar triglicerdeos sricos:
o Se < 150 mg/dl aumentar lipdeos
o Se entre 200 250 mg/dl manter, sem progredir.
o Se > 250 mg/dl suspender por 24 48 horas e retornar com 1 g/Kg/dia
se cair para < 250 mg/dl.

Se BI > 8 mg% e/ou BD > 2 mg% no passar de 2g/kg/dia


Se plaquetas inferior a 50.000/mm3 no passar de 2 g/Kg/dia,
suspendendo em caso de sangramento ativo.

Melhor usar preparados a 20% TCL/TCM (vantagem de menor relao


fosfolipdeos / triglicerdeos por ser a 20% e de ter cidos graxos de cadeia mdia
metabolozao com meno dependncia de carnitina).
Caso haja indicao para restrio de lipdieos, lembrar que h necessidade
de pelo menos 0,5 a 1,0 g/Kg/dia de TCL para prevenir deficincia de cidos
graxos essenciais.
ELETRLITOS

Na+ 2 a 3 mEq/kg/dia
K+ 2 a 3 mEq/kg/dia
Cl- 3 a 5 mEq/kg/dia
Clcio 100 a 400 mg/kg/dia = 0,5 a 2 mEq/kg/dia = 1 a 4 ml/Kg/dia .
LEMBRAR QUE O CLCIO PODE INSTABILIZAR A SOLUO
NO PASSAR DE 10 mEq/L DE PARENTERAL.

Fsforo 20 a 40 mg/kg/dia ou 0,5 a 1,5 mMol/kg/dia ou 1,5 - 4


mEq/kg/dia. Fosfato de K+ da Braun: 1 ml = 32 mg de fsforo = 2 mEq/ml
de potssio.
Magnsio 0,5 a 1,5 mEq/kg/dia
Sulfato de magnsio a 50% - 1ml = 4 mEq
Sulfato de magnsio Braun - 1mEq = 1 ml
LEMBRAR QUE A SOMA DE CLCIO E MAGNSIO NO PODE
PASSAR DE 16 mEq/L DE PARENTERAL RISCO DE
INSTABILIZAR A SOLUO

Guardar a 4C at no mximo por 72 hs, Depois disto = desprezar. Cada bolsa s


pode ficar exposta em temperatura ambiente (em ambiente com ar condicionado
a temperaturas abaixo de 26 oC, por 24 horas. Depois desse prazo desprezar
soluo.
Gluconato de clcio precipita com Fosfato de Potssio
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No colocar na mesma etapa gluconato de clcio e fosfato de potssio.

Dividir em duas etapas, uma com gluconato de clcio e outra com


fosfato de K ou alternar dias dia 1 = gluconato de clcio; dia 2 =
fosfato de K. Ajustar o K como cloreto para no haver excesso ou
dficit desse on.

A composio abaixo ilustra como se deve proceder nas misturas no caso de


duas etapas/dia:
ETAPA A:
# Glicose
# PTN
# Gordura
# NaCl
# KCl
# Gluc. Ca
# Sulfato Mg
# Oligoelementos
ETAPA B:
# Glicose
# PTN
# Gordura
# NaCl
# KCl*
# Fosf. K*
# Oligoelementos
A composio abaixo ilustra como se deve proceder nas misturas no caso de
duas etapas/dia:
No caso se alternar dias, com etapas de 24 horas:
Dia 1:
# Glicose
# PTN
# Gordura
# NaCl
# KCl (com toda a necessidade de K/dia)
# Gluc. Ca
# Sulfato Mg
# Oligoelementos
Dia 2:
# Glicose
# PTN
# Gordura
# NaCl
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# KCl
# Fosf. K
# Oligoelementos
VITAMINAS

Polivitaminas (de acordo com o padronizado pela farmcia hospitalar,


respeitando-se tabela de necessidades)
Kanakion 1 mg/semana (IM ou EV da soluo prrpia para uso
venoso)
Leucovorin ou c. Folnico 0,9 mg/dose, 3 xx/semana (IM).
Vitamina B12 100 g IM 15/15 dias (se no stiver presente no reparado
de polivitaminas). Betuelve 1000 2 ml = 1000 g - 0,2 ml IM 15/15
dias
Frutovitan no tem vitamina K, Tiamina, Biotina, Folatos nem
vitamina B12. Dose dia = 2 mL/Kg/dia iniciar no 2 dia de NP.
MVI 12 Opoplex - tem inclusive vitamina K, folato e B12. Dose = 2
mL/Kg/dia
Composio dos principais polivitamnicos disponveis no mercado

Polivitaminicos Peditrico
Trezevit A Peditrico
Composio em 5 ml.
cido Ascrbico
cido Pantotnico
Riboflavina
Nicotinamida
Piridoxina
Retinol
Colecalciferol
Tocoferol
Tiamina
Vitamina K

80mg
5mg
1,4mg
17mg
1mg
2327UI
400UI
7,7UI
1,2mg
200mcg

Trezevit B Peditrico
Composio em 5 ml.
cido Flico
Biotina
Cianocobalamina

140mcg
20mcg
1mcg

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Polivitaminicos Adulto
Trezevit A Adulto
Composio em 5 ml.
cido Ascrbico
cido Pantotnico
Riboflavina
Nicotinamida
Piridoxina
Retinol
Colecalciferol
Tocoferol
Tiamina
Vitamina K

200mg
15mg
3,6mg
40mg
6mg
3327,27UI
200UI
11UI
6mg
150mcg

Trezevit B Adulto
Composio em 5 ml.
cido Flico
Biotina
Cianocobalamina

600mcg
60mcg
5mcg

Cerne 12
Composio em 5 ml.
cido Ascrbico
cido Flico
Biotina
Cianocobalamina
cido Pantotnico
Riboflavina
Nicotinamida
Piridoxina
Tiamina
Retinol
Colecalciferol
Acetato de Tocoferol

125mg
414mcg
69mcg
6mcg
17,25mg
4,14mg
46mg
4,53mg
3,51mg
3500UI
220UI
11,21UI

Frutovitam
Composio em 10 ml.
cido Ascrbico
cido Pantotnico

500mg
25mg

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Riboflavina
Nicotinamida
Piridoxina
Retinol
Colecalciferol
Acetato de Tocoferol

5mg
100mg
15mg
(10000UI)
(800UI)
50mg

Complexo- B
Composio em 2 ml.
Cloridrato de Tiamina (B1)
Riboflavina 5 Fosfato Sdio (B2)
Cloridrato de Piridoxina (B6)
Nicotinamida
D-Pantenol (pr-vit B5)

8mg
2mg
4mg
40mg
6mg

Acesyl
Composio em 1 ml.
Cloridrato de Tiamina (B1)

100mg

OLIGOELEMENTOS

Zinco
O zinco cofator em cerca de 70 enzimas e ajuda na manuteno do
crescimento adequado, hidratao da pele e senso de odor e tato. Os
valores normais no perodo neonatal so de 88 a 112 mcg/dl no plasma.
Dose: 150 a 300 mcg/Kg/dia.
Os sinais de deficincia so diminuio do crescimento, hipogonadismo,
paraqueratose, dermatite, alopecia, hipogeusia, anosmia. Os sinais de
intoxicao so nusea, vmitos, dor abdominal, desidratao,
desequilbrio eletroltico, tontura, letargia e incoordenao.

Cromo
O cromo mediador das reaes da insulina e importante para a funo
nervosa perifrica. Os valores normais no soro so em torno de 5 a 17,5
ng/ml. Os sinais de deficincia so hiperglicemia, neuropatia perifrica,
ataxia e estado de confuso. Os sinais de overdose so nusea, vomito,
dano renal e heptico, convulso e coma. A dose a ser oferecida de 0,2
mcg/kg/dia, habitualmente contida na soluo de oligoelementos.

Cobre
importante na produo de transferrina, de leuccitos e formao ssea.
O nvel plasmtico descrito como entre 20 70 mcg/dL. A dose oferecida
de 20 mg/kg/dia. Os principais sinais de deficincia so anemia,
neutropenia e alteraes sseas semelhantes ao raquitismo. Os sinais de
107

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excesso so diarria, hipotonia, mudana de comportamento, fotofobia,


edema perifrico. Deve ser lembrado que o cobre excretado pela via
biliar no deve ser prescrito em caso de ictercia colesttica (bilirrubina
direta > 2mg/dL).

Selnio
um importante componente da glutation peroxidase, pois previne a
formao do radical hidroxila e protege as membranas biolgicas. Os
valores normais no plasma so entre 70 a 120 mcg/dl. Os sinais de
deficincia so hemlise e cardiomiopatia, enquanto que os sinais de
sobredose so palidez, indigesto, irritabilidade e perda de cabelos.

Ped-element Ampolas com 4 ml. Cada ml contm: Zinco = 400 mcg / Cobre =
200 mcg / Mangans = 200 mcg / Cromo = 0,2 mcg / Iodo = 60 mcg / Fluor = 10
mcg

OBS: Todas as substncias podem ser misturadas no mesmo frasco. S ter


cuidado de colocar por ltimo, LIPDEO, para observar possvel precipitao
anterior.
* No esquecer de descontar o K+ do fosfato de potssio, da quantidade total de
K+ programada.
Colestase
Em relao ao aparecimento de colestase lembrar que o fator que mais
predispoem o jejum enteral tentar inicar o mais cedo possvel dieta enteral
trfica. Avaliar uso de:
o Fenobarbital (5mg/Kg/dia): alguns no respondem
o cido ursodeoxiclico (Ursacol ): Estabiliza a membrana do hepatcito.
Estmula o fluxo bilar - 15 - 30 mg/Kg/dia VO 1 ms - 8/8 h
Outros componentes
Glicerofosfato de Sdio - Cada ml da Soluo Injetvel possui:
Fsforo 31 mg
Fosfato 1,0 mmol
Sdio 2,0 mEq ou 46 mg

BIBLIOGRAFIA
Martinez, FE. Uso de nutrio parenteral no perodo neonatal: princpios e desafios.
http://www.fmrp.usp.br/rpp/downloads/rotinas/alimentacao_parenteral.pdf, acessado em novembro de 2011.
MacDonald, MG; Mulleu, MD; Seshia, MMK. Averys Neonatology: pathophysiology & management of the
newborn. 6th edition, Lippincott Williams & Wilkings, Phipadelphia, 2005.

108

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REANIMAO NEONATAL

Circulation 2010;122(16 Suppl 2):S516-38

109

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Cateterismo de veia umbilical na reanimao em sala de parto

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TABELAS PARA REANIMAO NEONATAL


Valores de Saturao de O2 pr-ductal (avaliada colocando-se o
sensor do oxmetro de pulso na mo ou punho direito colocar
primeiro o sensor na mo e depois ligar o oxmetro)

MINUTOS DE VIDA
At 5 min
5 10 minutos
> 10 minutos

SatO2 PR-DUCTAL
70 80%
80 90%
85 95%

Seleo de cnula traqueal (numerao do dimetro interno) de


acordo com peso de nascimento e/ou idade gestacional
Idade
Peso de
Dimetro da cnula
Gestacional
Nascimento
indicado
< 28 semanas
< 750 gramas
2,5
< 28 semanas
< 1000 gramas
2,5
28 34 semanas
1000 2000 gramas
3,0
34 38 semanas
2000 3000 gramas
3,5
> 38 semanas
> 3000 gramas
3,5 4,0
Fixao da cnula em relao ao lbio superior em cm =
= peso em Kg + 6

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ASFIXIA PERINATAL
- Todo plantonista deve estar preparado para prestar assistncia adequada ao
recm nascido asfixiado e contar com material adequado para realiz-la.
1 - MEDIDAS PRELIMINARES
1.1 - Estar informado da evoluo do trabalho de parto, principalmente
daqueles de maior risco;
1.2 - Checar o material de assistncia ao RN na sala de parto, na
passagem do planto;
1.3 - Manter constantemente preparado um leito na UTI-Neonatal para
atedimento do RN proveniente da sala de parto.
2 - AVALIAO E MEDIDAS GERAIS DE REANIMAO
2.1 - Conduzir imediatamente todo RN suspeito unidade de atendimento
ao RN na sala de parto (laqueadura precoce do cordo);
2.2 Colocar o RN sob fonte de calor radiante, enxugar, posicionar a
cabea, aspirar VAS do RN com sonda primeiro boca e depois nariz, remover
campos midos, reposionar a cabea, avaliar RESPIRAO, FC e COR;
2.3 Seguir com a reanimao caso indicado, de acordo com o fluxograma
- quadro 1.
2.4 - Avaliar a vitalidade do RN, ao primeiro minuto, usando o critrio de
Apgar (vide normatizao do atenimento do RN na sala de parto). Considerar:
- Vigoroso: Apgar de 7 a 10
- Moderadamente deprimido: Apgar de 4 a 6
- Gravemente deprimido: Apgar de 0 a 3
2.5 - Proceder a aspirao de VAS e aspirao endotraqueal em todo RN
com lquido meconial deprimido, se possvel antes da primeira incurso
respiratria.
OBS: RNs vigorosos, sem mecnio ou sangue em suas VAS, no devem ser
aspirados desnecessariamente. Aquea-os e coloque-os ao lado de suas mes.

Conduta com o RN Reanimado na UTI-Neonatal:

Colocar em incubadora aquecida com monitorizao de SatO2, FC e


presso arterial;
Avaliao de acidose e correo se indicado (pH , 7,2 / Bic < 10)
Controle de glicemia capilar
Jejum por um tempo mnimo de 24 a 48 horas, devendo ser mais
prolongado se h maior risco de enterocolite necrotizante. Vigiar
distenso abdominal, vmitos, resduos gstricos na realimentao (Ver
rotina de Enterocolite Necrotizante);
Hidratao venosa: Iniciar com 50 - 80 ml/kg nas primeiras 24 horas;
menor volume para RN gravemente asfixiados sem hipovolemia
Avaliar e corrigir distrbios eletrolticos
Controle rigoroso de DIURESE horria (mant-la em torno de 1,0
ml/kg/hora) e da DENSIDADE URINRIA (mant-la em torno de 1.010)
112

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Controle de balana hdrico de 6/6 horas


Em caso de oligria ou anria depois das primeiras 12 horas de vida,
com ganho de peso e/ou hipertenso arterial: Furosemide 0,5
mg/kg/dose aumentando a dose subsequentemente at 4 mg/kg/dose, se
no h resposta satisfatria at 2 horas aps administrao, na
ausncia de sinais de desidratao, no fazer expanso usual.
Administrar Fenobarbital 20 mg/kg dose de ataque e manuteno (Aps
24 horas) de 3mg/kg/dia na presena de convulses
Colher: Hemograma, gasometria, glicemia, calcemia, sdio e potssio e
CK - MB
Com 24 horas: uria e creatinina; TGO / TGP.
Puno lombar em todo RN com apnias, convulses, choro anormal,
hipotonia, hipertonia ou queda abrupta do hematcrito.
Em caso de persistir choque, sem hipovolemia - bradicardia + hipotenso
+ sinais de baixo dbito cardaco:
o Dopamina
- Se PA normal - 5 g/kg/min
- Se PA baixa - 5 g/kg/min a 10 g/kg/min
(REVIVAN 10 ml = 50 mg 1 ml = 5.000 mcg)
o Dobutamina de 5 a 20 mcg/Kg/min
1 ML = 12.500 mcg de dobutamina

113

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CONVULSES NO RECM-NASCIDO
1 - ETIOLOGIA
A - Encefalopatia Hipxico-Isqumica
- 30 - 69% dos casos
- Ocorre nas 1as 24 hs (60% dentro das 1as 12 hs)
- Convulso clnica multifocal (RN termo) e tnica generalizada
(RN prematuro).
B - Hemorragia Intra-craniana
I - HPV/HIV - 32,4% desenvolvem convulso
- Convulso tnica generalizada (RN P+)
II - Hemorragia Subaracnoide - convulso geralmente no 2 dia "bede" bem convulses)
III - Hemorragia Subdural - 50% desenvolvem convulso nas 1as 48
horas.
C - Hematoma Intracerebral
D - Infarto Cerebral - RN termo - convulses motoras focais
E - Encefalopatia Hipertensiva - Coartao da aorta
F - Deficincia de Zinco - convulses no 5 dia de vida
G - Distrbios Metablicos:
- Hipoglicemia - Glicose plasmtica < 45 mg%
- Glicose sangunea < 40 mg%
- Hipocalcemia: Ca++ srico < 8 mg% - precoce 1os 7 dias de vida e
tardia > 7 dias
- Hipomagnesemia: Mg++ srico < 1,5 mg%
- Hiponatremia: Na+ srico < 130 mg/l
- Hipernatremia: Na+ srico > 150 mg/l
- Dependncia de Piridoxina (Vit. B6) - teste com 100 mg (EV) de Vit
B6.
H - Intoxicaes por anestsicos local: RN asfixiado, flacidez com apnia,
tintos de mecnio.
I - Infeco intracraneana: 12% dos casos de convulso : meningite
bacteriana.
J - Distrbios do desenvolvimento: - Lisencefalia
- Paquigiria
- Polimicrogiria
2 - EXAMES COMPLEMENTARES
- Sdio
- Glicose
- Clcio
- Uria
- Magnsio
- Puno lombar

- Bilirrubina
- Gasometria
- Rx crneo
- Ultrassonografia
- Tomografia
- Hemograma

114

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3 - TRATAMENTO
A Corrigir distrbios metablicos e hidoreletrolticos
B Drogas Anticonvulsivantes
1. Fenobarbital endovenoso:
Ataque: 20 mg/kg EV
Manuteno: 4 a 6 mg/kg/dia, IM ou IV 12/12 h
2. Difenilhidantona
Ataque: 15 a 20mg/kg EV em 30 minutos ou dividir em duasdoses de 10
mg/Kg com intervalo de 20 minutos, para reduzir risco de arritmias.
Manuteno: 4 a 8 mg/kg/dia, EV 12/12 h
OBS: 1 - A difenilhidantona desloca a bilirrubina da albumina - usar com cautela
nos RN hiperbilirubinmicos.
2 - S pode ser usado Fenobarbital (EV) quando a soluo for aquosa.
3 - Aps controle da convulso, tentar descontinuar o Hidantal e manter o
Gardenal at que no haja mais persistncia de sinais de injria neurolgica.
3. Se a atividade convulsiva persistir
a. Midazolan 0,15 mg/kg, por via endovenosa em no mnimo 5 minutos,
seguido de manuteno de 0,1 a 0,4 mg/Kg/hora.

4 - Dependncia da Piridoxina (Vit B6)


Dose: 20 mg (a) e manter com 10 mg/kg/dia VO
Adermina = 2 ml = 100 ml
1 comp = 40 mg
O EEG caracterstico
5 - Se a atividade convulsiva persistir
a) Tiopental Sdico: dose 1 -2 mg/kg/hora
b) Thionenbutal = Ampola 500 mg e 1 g.
obrigatria a ventilao controlada e monitorizao
cardaca.

115

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SEPSE NEONATAL
1 - DEFINIO:
Infeco grave e generalizada do RN, acompanhada pelos sinais
sistmicos de infeco, com ou sem hemocultura positiva e confirmada por outros
dados de laboratrio.

2 - SEQUNCIA DE PROCEDIMENTOS
PACIENTE PREDISPOSTO
PACIENTE COM RISCO OU
FORTEMENTE SUSPEITO

ROTURA PROLONGADA DE
MEMBRANAS > 12 HS.

QUADRO CLNICO MANIFESTO OU AUSENTE


PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS DE TRIAGEM
- Hemograma
- PCR
- Hemograma do RN + PCR
- Rx de trax, se com quadro pulmonar
- Coleta estril de aspirado gstrico
- EAS
para:Contagem de leuccitos e
- Glicemia
cultura

NEGATIVOS

POSITIVOS
(ou forte evidncia clnica)

OBSERVAO E EVENTUAL
REPETIO

SOLICITAR MTODOS DE CONFIRMAO E/OU LOCALIZAO


- Rx de Trax
- Lquor
- Hemocultura
- Urocultura
- Outras Culturas

- Cultura do Aspirado Gstrico


- Cultura do Pavilho Auricular
- Histopatolgico da Placenta

TRATAMENTO
(Reajustar aps resultado de culturas)

EXAMES DE CONTROLE:

- Hemograma com 48 hs
- PCR
- Lquor de controle, se menigite
- Outros

3 - CONDIES DE RISCO
116

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3.1 - Conforme Anamnese Materna no Pr-parto:


Infeco do trato urinrio no final da gestao, principalmente nos ltimos
15 dias antecedentes ao parto;
Rotura prolongada de mambranas amniticas (24 hs) e/ou;
Sinais de corioamniotonite: hipertermia materna, hemograma materno
alterado, lquido amnitico com odor ftido.

3.2 - Conforme Condio de Nascimento:


IG < 37 semanas, principalmente < 34 semanas;
Peso ao nascer < 2500g;
Sofrimento fetal agudo;
RN (e lquido amnitico com odor ftido).
3.3 - Procedimentos:
Lavagem inadequada de mos do pessoal mdico e paramdico;
Manipulao ou interveno cirrgica, reanimao, assistncia
ventilatria, sondas e cateteres;
Aleitamento artificial
Uso desnecessrio e prolongado de antibiticos de largo espectro
Nutrio parenteral
Acesso vascular profundo
Intiao traqueal / ventilao mecnica

4 - QUADRO CLNICO
RECUSA ALIMENTAR
LETARGIA
HIPOTERMIA
ICTERCIA
OSCILAO TRMICA
> 0,5 C

COR ACIZENTADA

RN QUE NO VAI BEM


DISTENSO ABDOMINAL
ESTASE GSTRICA

APNIAS
HIPOTONIA
TAQUIPNIA
CIANOSE
PALIDEZ
ACIDOSE PERSISTENTE
ESCLEREDEMA

5 - PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS (INTERPRETAO)

Aspirado Gstrico: colher sempre que houver bolsa rota > 12 horas valorizar mais de 5 polimorfonucleares/campo (objetiva 40x);
VHS: maior que a idade em dias + 3;
PCR > 10 mg/dL (ou maior que 1 mg/L)
Culturas:
o Hemocultura pelo menos uma amostra
o Lquor - idem;
o Urocultura por puno supra-pbica ou cateterismo vesical. Saco
coletor com cultura positiva no pode ser valorizado.
Avaliao do lquor ver tabela de normalidade.
117

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Plaquetas: normal 150.000/mm3;


suspeito 100 - 150.000/mm3;
plaquetopenia < 100.000 mm3.
Glicemia: valorizar hiperglicemia;
Protena C reativa por mtodo quantitativo nefelometria, turbidimetria =
valorizar aumento do valor basal e valores > 10 mg/L (> 1 mg/ml).
Contagem de Leuccitos: leucocitose ou leucopenia (ver tabela anexa por idade);
valorizar vacolos, granulaes txicas, aneosinofilia.
Avaliar no hemograma:
i) neutrfilos totais;
ii) neutrfilos imaturos;
iii) relao I/T (imaturos/neutrfilos totais);
valorizar quando 2 destes 3 itens estiverem anormais(ver grficos para
interpretao do hemograma)
6 - TRATAMENTO
Na sepse precoce (at 72 horas de vida) - iniciar com Ampcilina +
Gentamicina - doses de acordo com NeoFax mais recente da unidade.
Considerar se com ou sem alterao lqurica na determinao da dose e empo
de tratamento.
Na sepse tardia - guia por isolamento em culturas, colonizao prvia, se
conhecida, fatores de risco presentes - ventilao mecnica, cateteres centrais,
sondas, ps-operatrio, entre outros, na definio do esquema a ser utlizado.
7 -TRATAMENTO DE SUPORTE
Tratamento geral:
correo dos distrbios hidroeletrolticos e cido-bsico;
manuteno da temperatura;
oferecer um bom suporte calrico;
aspirao de secrees farngeas e contedo gstrico;
alimentao: leite materno, de preferncia colostro da me do RN.
Correo de distrbios de coagulao e anemia de acordo cok rotinas
especficas
Presena de neutropenia igual ou inferior a 500 neutrfilos / mm3:
Fator estimulante de colnias de granulcitos e macrfagos GMC-SF
Filgrastrima = 1 ml = 300 mcg.
Usar 5 mcg/Kg/dia em at 3 dias consecutivos, via SC.
Tratamento do choque
Tratamento da infeco escolha dos antibiticos baseada na epiudemiologia,
nos dados de anamnese, no perfil de microorganismos e suas sensibilidades.
Aps resultado das culturas ajustar terapia, suspendendo-se antibiticos
desnecessrios, procurando monoterapia sempre que possvel.

118

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Grficos para interpretao do hemograma

119

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Grficos para interpretao do hemograma

No 3o dia de vida - at 600/mm3


Do 4o ao 28o dia - at 500/mm3

60 a 120 horas de vida - I/T at 0,13


5 a 28 dias - I/T at 0,12

120

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VALORES HEMATOLGICOS NORMAIS NO RECM-NASCIDO


VALORES HEMATOLGICOS NORMAIS DURANTE AS DUAS PRIMEIRAS
SEMANAS DE VIDA DO RECM-NASCIDO A TERMO.

Parmetros

Sangue do
cordo
16,8
53,0
5,25
107
34
31,7
3,7
500

1 dia

Hb (g/dl)
18,4
Hematcrito (%)
58,0
Eritrcitos (mm3)
5,8
VCM (fl)
108
HCM (pg)
35
CCMH (g/dl)
32,5
Reticulcitos (%)
3,7
Hemcia
nucleadas
200
(mm3)
Plaquetas (1000s/mm 3)
290
192
VCM = volume corpuscular mdio
HCM = hemoglobina corpuscular mdia
CCMH = concentrao corpuscular mdia de hemoglobina

3 dia

7 dia

14 dia

17,8
55,0
5,6
99,0
33
33
1-3
0-5

17,0
54,0
5,2
98,0
32,5
33
0-1
0

16,8
52,0
5,1
96,0
31,5
33
0-1
0

213

248

252

NVEIS NORMAIS DE HEMOGLOBINA NO SANGUE DO CORDO

Nvel mdio de Limites


hemoglobina externos
(em g/dl)
(em g/dl)
Mollison, (1951)
16,6
Dochain
e
cols.
17,9
14,4-21,6
(1952)
Walker e cols. (1953)
16,5
Marks e cols. (1955)
16,9
12,3-22,0
Guest e cols. (1957)
17,1
13,0-25,0
McKay (1957)
17,4
Rooth e cols. (1957)
16,7
11,2-26,6
Mdia
16,8
Autor

Nmero de
casos
134
40
145
221
59
60
414

CIFRAS NORMAIS DE PLAQUETAS*

Pacientes

Nmero de
3
plaquetas/mm
(mdia + 1 D.P.)
275.000 + 60.000

Prematuros de 27-31
semanas
Prematuros de 32-36
290.000 + 70.000
semanas
Recm-nascidos a termo
310.000 + 68.000
Adultos e crianas normais
300.000 + 50.000
* Adaptado segundo Hathaway e Bonnar, 1978.

121

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NMERO ABSOLUTO DE LEUCCITOS NO RECM-NASCIDO A TERMO


E NO PREMATURO (103 CLULAS/MICROLITRO)*

Idade (hs)

Cifra global
de
leuccitos

Neutrfilos

Bastonetes
metam.

Linfcitos

RN a termo
0 10,0-26,0
5,0-13,0
0,4-1,8
3,5-8,5
12 13,5-31,0
9,0-18,0
0,4-2,0
3,0-7,0
71
5,0-14,5
2,0-7,0
0,2-0,4
2,0-5,0
144
6,0-14,5
2,0-6,0
0,2-0,5
3,0-6,0
Prematuros
0
5,0-19,0
2,0-9,0
0,2-2,4
2,5-6,0
12
5,0-21,0
3,0-11,0
0,2-2,4
1,5-5,0
72
5,0-14,0
3,0-7,0
0,2-0,6
1,5-4,0
144
5,5-17,5
2,0-7,0
0,2-0,5
2,5-7,5
* Modificado dos dados de Xanthou (1970), por Glader (1977).

Moncitos

Eosinfilos

0,7-1,5
1,0-2,0
0,5-1,0
0,7-1,2

0,2-2,0
0,2-2,0
0,2-1,0
0,2-0,8

0,3-1,0
0,3-1,3
0,3-1,2
0,5-1,5

0,1-0,7
0,1-1,1
0,2-1,1
0,3-1,2

ALTERAES DA CIFRA GLOBAL DE NEUTRFILOS


POLIMORFONUCLEARES DO RECM-NASCIDO A TERMO NORMAL,
DE ACORDO COM A IDADE (Clulas/mm3)*

Idade psPercentil Mdia Percentil


natal
5
95
Nascimento
4.120
7.750
14.600
6 horas
6.640
12.500
23.500
12 horas
6.640
12.500
23.500
18 horas
6.370
11.000
20.700
24 horas
4.830
9.100
17.100
36 horas
3.820
7.200
13.400
48 horas
3.080
5.800
10.900
3 dias
2.550
4.800
9.040
4 dias
2.260
4.250
8.000
5 dias
2.040
3.850
7.250
7 dias
1.800
3.400
6.400
10 dias
1.730
3.250
6.120
2 semanas
1.700
3.200
6.020
3-4 semanas
1.650
3.100
5.840
* Segundo Gregory, J. e Hey, E.: Arch. Dis. Child. 47:747, 1972
Em cerca de 5% dos prematuros normais, a cifra de neutrfilos
nesta idade parece estar abaixo de 3.000 clulas/mm3.

122

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LQUIDO CFALO-RAQUIDIANO
VALORES ENCONTRADOS EM RNs DE RISCO SEM MENINGITE
Determinao
Leuccitos (cls/mm3)
Mdia
Variaes
% de Polimorfonucleares
Protena (mg/100ml)
Mdia
Variaes
Glicose (mg/100ml)
Mdia
Variaes
Glicorraquia x 100 (%)
Glicemia
Mdia
Variaes

Termo

Pr-termo

8,2
0-32
61,3%

9,0
0-29
57,2%

90
20-170

115
65-150

52
34-119

50
24-63

81
44-248

74
55-105

(De L. D. Sarff, L. H. Platt e G. H. McCracken. J. Ped. 88:474, 1976)


OBS: O LCR do recm-nascido normalmente pode conter 600 a 800 hemceas/mm3.

123

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ROTINA PARA COLETA DE HEMOCULTURA


1. Lavar bem as mos com clorexidina ou PVPI, enxaguar e friccionar com lcool
a 70%;
2. Remover o selo de alumnio do frasco de hemocultura e friccione com algodo
embebido em lcool a 70%, deixando este protegendo o local;
3. Colocar luva de procedimento, para proteo individual;
4. Limpar a rea da puno com algodo estril embebido em clorexidina ou
PVPI, fazendo movimentos concntricos, de dentro para fora, at cobrir toda a
rea, tomando cuidado para no contaminar a rea j desinfetada;
5. Remover o sabo do local com lcool a 70%. Espere secar.
6. Friccionar o lcool a 70% nas pontas dos dedos (rea de contato maior com o
local da puno);
7. Coletar a amostra de sangue com material estril, na proporo de 5 a 10% do
contedo do caldo da hemocultura frasco peditrico 1 a 3 ml; frasco para
adultos 5 a 10 ml.
8. Aps a coleta, inserir a mesma agulha com a seringa e a amostra de sangue,
no frasco de hemocultura; caso a coleta tenha sido feita com scalp,
desconectar a seringa do scalp e conectar com agulha estril para ento inserir
a mostra no frasco de hemocultura (checar antes se h disponvel no servio,
scalp prprio para a coleta com sistema fechado transferncia imediata do
ponto de coleta para o frasco).
9. Se mais de um exame forem colhidos (por exemplo, coleta de hemocultura +
eletrlitos + hemograma) colocar primeiro o volume a ser destinado para
hemocultura no frasco prprio e s depois cuidar do restante da amostra.
10. Sempre que possvel (avaliando risco de espoliao x benefcios do
isolamento do germe) coletar duas amostras em locais diferentes no mesmo
momento (por exemplo coletar uma amostra da veia do brao direito e outra
do brao esquerdo)
11. Enviar a amostra ao laboratrio o mais breve possvel, identificada, sem que a
etiqueta cubra o cdigo de barras.

124

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA ICTERCIA


DOSAGENS DE BILIRRUBINA DIRETA E INDIRETA
BIL. DIRETA

BIL. INDIRETA
ICTERCIA
FISIOLGICA

COLESTASE NEONATAL
(Ver rotina)

ICTERCIA NO
FISIOLGICA

COOMBS DIRETO NEGATIVO

COOBS DIRETO POSITIVO

Hematcrito

NORMAL OU BAIXO

ALTO
Transfuso gmeo-gmeo,
me-filho, PIG, Laqueadura
Tardia (> 5 min)

ISOIMUNIZAO
- ABO
- Rh
- Sub-grupos (painel
de hemcias)

Morfologia de hemcias +
contagem de reticulcitos
ANORMAL
ANORMALIDADES
MORFOLGICAS
ESPECFICAS
- Esferocitose
- Eliptocitose
- Estomatocitose
- Picnocitose

ANORMALIDADES
NO ESPECFICAS
- Incomp. ABO
- Deficincia de Enzimas
Eritrocitrias
G-6-PD
Piruvatoquinase
- Outros
Alfa talassemia
Hemlise induzida
pela vit K3
Infeco/CID

NORMAL
- Sangue extravascular
Cfalo-hematoma, equimoses
outras hemorragias.
- Circulao entero-heptica
Estenose pilrica
Obstruo intestinal
Sangue deglutido
- Endcrino- Metablico
Crigler-Najjar
Galactosemia
Hipotireoidismo
Hipoptuitarismo e
anencefalia; Tireosinose
- Drogas e Hormnios
Ictercia do leite de peito;
RN de Me Diabtica
Asfixia e Sofrimento Respiratrio.

125

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POLICITEMIA

1 - CONCEITO:
Conceitua-se Policitmico, o RN com Hb > 22g% e Ht > 65% na primeira
semana.
2 - INDIVDUOS PREDISPONENTES:
Deve ser pesquisado Policitemia em:
- Insuficincia Placentria
# RN - PIG
# RN ps-termo
# Toxemia da gestao
# Placenta prvia
- Distrbios endcrinos e metoccicos:
# Hiperplasia da Supra-renal
# Tireotoxicose Neonatal
# RN de me diabtica
- Hipertenso Placentria:
# Transfuso Gmeo-Gmeo
# Transfuso Feto-Materna
# Ligadura tardia do cordo umbilical
- Miscelnea
# Sndrome de Down e Sndrome de Beckwith
3 - QUADRO CLNICO:
Os sintomas so inespecficos e dependem da hiperviscosidade sangunea:
- Cianose
- Dificuldade Respiratria
- Tremores
- Ictercia
- Insuficincia Cardaca
- Convulses
- Trombose de veia renal
- Hipocalcemia e hipoglicemia
4 - QUADRO LABORATORIAL
Alm dos valores hemantimtricos acima relacionados, podemos encontrar
hiperbilirrubinemias, hipocalcemia, hippglicemia e trombocitopenia.

5 - TRATAMENTO
Em todos os casos de policitemia que esteja provocando sintomatologia, fazse substituio do sangue por SORO FISIOLGICO a 0,9% usando-se VEIAS
126

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PERIFRICAS, uma com retirada do volume previsto e outra com a


administrao por microfix (bureta) ou seringa, baseando-se na frmula de
clculo do volume de troca:

Volume de troca =
(ml)

Volemia (Htco observado Htco desejado)


Htco observado

Htco = Hematcrito
HTCO desejado = usar 50%
Volemia = PESO (Kg) x 80 ml/kg

questionvel ainda a necessidade de tratamento em pacientes


assintomticos. A hiperbilirrubinemia controlada com fototerapia e as alteraes
metablicas so controladas de acordo com as normas apropriadas para cada
uma destas ocorrncias.

127

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TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE
HEMCIAS EM RN PT
Medir hematcrito de hemoglobina do RN na admisso UTI-Neonatal
CRITRIOS RESTRITOS DE INDICAO DE TRANSFUSO SANGUNEA EM
RECM-NASCIDOS

Hemorragia com perda > 20% da volemia


Hemorragia com perda > 10% da volemia + sinais de hipoxemia

SE HEMATCRITO < 29% - PODER SER FEITO VOLUME DE 20 ml/Kg


DE ACORDO COM A CONDIO CLNICA DO RN.
Medidas de Htc indicativas de transfuso:
Se em ventilao mecnica:
o PMVA (presso mdia de vias areas) > 8 mmHg e FiO2 > 40%
considerar transfuso se Htc 30% (Hb 10 g/dl)
o PMVA (presso mdia de vias areas) 8 mmHg e FiO2 40%
considerar transfuso se Htc 25% (Hb 8 g/dl)
Em uso de oxignio, mas sem necessidade de ventilao mecnica
considerar transfuso se Htc < 20%, Hb < 7 g/dL e um ou mais dos seguintes
critrios abaixo:
o > 24 horas de taquicardia (FC>180 bpm) ou taquipnia (FR > 60)
o Aumento em 2 xx a necessidade de O2 utilizada previamente por 48
horas.
o Lactato 2,5 mEq/L ou acidose metablica aguda (pH < 7,2)
o Ganho de peso < 10 g/Kg/dia nos ltimos 4 dias, recebendo 120
cal/Kg/dia
o Cirurgia em 72 horas

RN assintomtico com Htc 18% (Hb 6 g/dL) e reticulcitos < 100.000


cls/mcL (2%).

Referncia
Melo, AMAGP & Vaz, FAC. Anemia da prematuridade. In: Vaz, FAC; Diniz, EMA;
Ceccon, MEJR; Krebs, VLJ. Pedaitria - Instituto da Criana, Hospital das Clnicas:
NEONATOLOGIA. 1a ed, Manole, So Paulo, 2011: pp. 262 - 275.

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TRANSFUSO DE PLAQUETAS NO
PERODO NEONATAL
Indicaes
Blanchette VS, Hume H, Levy GJ, e cols. AJDC, 1991: 145: 787
1. RN prematuro (< 37 semanas):
Plaquetas < 30.000/mm3 em criana estval
Plaqueta < 50.000/mm3 em criana doente
2. Todos os outros RNs
Plaquetas < 20.000/mm3
Plaquetas < 50.000/mm3 com sangramento ativo e ou necessidade de
procedimento invasivo
Plaquetas < 100.000/mm3 com sangramento ativo + CIVD ou outras desordens
de coagulao
Sangramento com defeito qualitativo de plaquetas e marcado prolongamento
do tempo de sangramento, qualquer que seja a contagem de plaquetas
Cirurgia com circulao extra-corprea com sangramento excessivo e
inexplicado, qualquer que seja a contagem de plaquetas
Concentrado de plaquetas - 10 ml/Kg a 20 ml/Kg, em no mximo 2 horas
(deveriam ser irradiadas com 1500 a 3200 rads pela presena de
aproximadamente 107 leuccitos/mm3 risco de DECH doena do enxerto
contra hospedeiro)
S administrar em VEIA PERIFRICA para evitar fenmenos trombo-emblicos
Repetir contagem de plaquetas uma hora depois. Se no aumentar indica
presena de destruio de plaquetas
Uso do fator estimulante de colnia de Granulcitos - rhG-CSF
Dose - 10 mg/Kg, uma vez por dia, por trs dias consecutivos, EV ou SC
Na administrao EV no diluir em SF, no utilizar concentraes inferiores a 2
mg/ml e se concentrao for inferior a 15 mg/ml, adicionar 0,2% de albumina
(2mg/ml). Correr em pelo menos meia hora.

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OFTALMIA NEONATAL
Conceito
Oftalmia neonatal definida como uma conjuntivite purulenta do recm-nascido,
no primeiro ms de vida, usualmente contrada durante o seu nascimento, a partir
do contato com secrees genitais maternas contaminadas. A oftalmia neonatal
pode levar cegueira, especialmente quando causada pela N. gonorrhoeae.
Etiologia e Epidemiologia
Os agentes etiolgicos mais importantes so: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia
trachomatis. A freqncia relativa de infeces com os dois agentes depende da
prevalncia dessas infeces em gestantes, e do uso da profilaxia ocular logo
aps o nascimento, a qual efetiva contra N. gonorrhoeae, mas freqentemente
no o contra C. trachomatis.
Se a me estiver infectada, por ocasio do parto vaginal, o risco de transmisso
para o recm-nascido est entre 30 e 50%, tanto para N. gonorrhoeae como para
C. trachomatis.
Estima-se que, nos pases em desenvolvimento, a incidncia de oftalmia neonatal
gonoccica varie entre 5 e 50 por 1.000 nascidos vivos, enquanto a incidncia de
conjuntivite por clamdia, a qual provoca menos sintomas, provavelmente a
mesma. Em pases industrializados, taxas de incidncia de oftalmia neonatal
gonoccica variam entre 0,1 e 0,6 por 1.000 nascidos vivos, e para conjuntivite
por clamdia entre 5 e 60 por 1.000 nascidos vivos.
Quadro clnico
Geralmente o recm-nascido trazido ao servio de sade por causa de eritema
e edemaciamento das plpebras, e/ou existncia de secreo nos olhos.
Conjuntivite severa que se desenvolva na primeira semana de vida , mais
provavelmente, de origem gonoccica. A conjuntivite por clamdia bem menos
severa, e o seu perodo de incubao varia de 5 a 14 dias.
Os achados objetivos incluem:

secreo, que pode ser purulenta;


eritema e edema da conjuntiva; e
edema e eritema das plpebras.

Diagnstico laboratorial
O uso do esfregao corado de exsudato conjuntival para detectar diplococos
intracelulares, fornece um mtodo de diagnstico da oftalmia neonatal gonoccica
altamente sensvel e especfico. O uso do corante Giemsa em clulas epiteliais da

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conjuntiva, permite o reconhecimento de incluses intracitoplasmticas da C.


trachomatis; porm esta tcnica de difcil aplicao no nvel primrio.
Tratamento
Estando disponvel apenas o diagnstico clnico, toda oftalmia neonatal deve
receber tratamento para gonococo (principalmente) e clamdia. A me e seu(s)
parceiro(s) devem sempre ser tratados para gonorria e infeco por clamdia, e
serem submetidos a exame genital e exame sorolgico para sfilis e anti-HIV,
aps aconselhamento.
A oftalmia neonatal pode ser classificada como gonoccica ou no gonoccica.
Quando houver condies para o estabelecimento desse diagnstico pelo
esfregao corado (azul de metileno ou Gram), deve-se fazer o tratamento
especfico,.
Tratamento da oftalmia neonatal gonoccica
A oftalmia gonoccica precisa ser tratada imediatamente, para prevenir dano
ocular. A conjuntivite pode ser, tambm, um marcador de uma infeco neonatal
generalizada.
Devem ser institudos procedimentos de isolamento do caso, quando em
instituies, para prevenir a transmisso da infeco. essencial que os
profissionais que tratam das crianas infectadas lavem cuidadosamente as mos.
A terapia recomendada a seguinte:

Penicilina cristalina 100.000 UI/kg/dia, de 12/12 horas (em crianas com


at 7 dias de vida), ou de 6/6 horas (em crianas com mais de 7 dias de
vida), EV, por 7 dias. 100.000 UI/kg/dia, de 12/12 horas (em crianas com
at 7 dias de vida), ou de 6/6 horas (em crianas com mais de 7 dias de
vida), EV, por 7 dias.

Se houver resistncia penicilina, pode-se utilizar:

Ceftriaxona 25 a 50 mg/kg/dia, EV ou IM, 1 vez ao dia, por 7 dias; ou 25 a


50 mg/kg/dia, EV ou IM, 1 vez ao dia, por 7 dias; ou
Cefotaxima 25-50 mg/kg/dia, EV ou IM, de 12 /12 horas, por 7 dias.

Observaes:

Recomenda-se instilao local de soluo fisiolgica, de hora em hora.


No se recomenda a instilao local de Penicilina.
Nos casos de resposta teraputica no satisfatria, considerar a hiptese
de infeco por clamdia simultaneamente.

Tratamento da oftalmia neonatal no gonoccica


No h evidncia de que a terapia tpica oferea benefcio adicional, neste caso.

Eritromicina (estearato), 50 mg/kg/dia, VO, de 6/6 horas, durante 2


semanas.

Se houver recorrncia da conjuntivite de incluso aps a concluso do


tratamento, ento o Estearato de Eritromicina deve ser novamente utilizado, por
mais 2 semanas.
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Profilaxia da oftalmia neonatal


A profilaxia ocular, no perodo neonatal, deve ser feita rotineiramente com:

Nitrato de prata a 1% (Mtodo de Cred), aplicao nica, na 1 hora


aps o nascimento, ou a 1% (Mtodo de Cred), aplicao nica, na 1
hora aps o nascimento, ou
Eritromicina a 0,5% (colrio), aplicao nica, na 1 hora aps o
nascimento, ou

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SFILIS CONGNITA
CONCEITO
A Sfilis Congnita conseqncia da disseminao do Treponema pallidum pela
corrente sangnea, transmitido pela gestante para o seu beb. A infeco pode
ocorrer em qualquer fase da gravidez, e o risco maior para as mulheres com
sfilis primria ou secundria.
As conseqncias da sfilis materna sem tratamento incluem abortamento,
natimortalidade, nascimento prematuro, recm-nascido com sinais clnicos de
Sfilis Congnita ou, mais freqentemente, beb aparentemente saudvel que
desenvolve sinais clnicos posteriormente.

LEMBRETES

Raramente ocorre a passagem transplacentria do Treponema pallidum


antes da 16 semana de gestao, provavelmente devido barreira
constituda pela camada de clulas de Langhans. A partir do 4 ms,
quando essas clulas comeam a se atrofiar, o feto passa a ficar
exposto ao risco de infeco, embora esse risco se torne maior partir
do 6 ms, quando as clulas de Langhans esto totalmente atrofiadas.
Se a sfilis foi adquirida no 3 trimestre de gestao, a chance do RN
nascer assintomtico de 30%, mas praticamente inexiste se a sfilis foi
adquirida mais precocemente.
O RN assintomtico ao nascimento pode vir a apresentar sintomas no
decorrer do 1 ano de vida.
A sfilis congnita causa de aborto, natimortalidade e prematuridade.
O diagnstico deve ser o mais precoce possvel pois o tratamento
adequado cura 90% dos casos, evitando o secundarismo e terciarismo
to graves.
A pneumonia alba ocorre principalmente no caso de doena precoce
dentro do perodo fetal e incompatvel com a vida.
Depois dos 2 anos de idade cerca de 40% das crianas com sfilis
congnita no tratada apresentaro as manifestaes da sfilis congnita
tardia, os chamados estgmas, que so irreversveis (Alteraes sseas
como a tbia em sabre, boceladura frontal, hidrartrose do joelhosarticulaes de Clutton, perfurao do palato duro, dentes de
Hutchinson, ceratite intersticial, rgades, leso do 8 par com surdez)

FORMAS CLNICAS
Na Sfilis Congnita Precoce, os sinais e sintomas surgem at os 2 anos de
vida: baixo peso; coriza serossanguinolenta; obstruo nasal; prematuridade;
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osteocondrite; choro ao manuseio; pnfigo palmo-plantar; fissura peribucal;


hepatoesplenomegalia; alteraes respiratrias/pneumonia; ictercia; anemia
geralmente severa; hidropsia; pseudoparalisia dos membros; condiloma plano.
Na Sfilis Congnita Tardia, os sinais e sintomas surgem a partir dos 2 anos de
vida, tbia em "lmina de sabre"; fronte olmpica; nariz em sela; dentes incisivos
medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson); mandbula curta; arco
palatino elevado; ceratite intersticial; surdez neurolgica; dificuldade no
aprendizado.
considerado Natimorto por Sfilis todo caso de bito fetal com mais de 22
semanas de gestao ou peso maior que 500g, de me no tratada ou
inadequadamente tratada para sfilis. O aborto por sfilis todo caso de morte
fetal com menos de 22 semanas de me no tratada ou inadequadamente tratada
para sfilis, afastadas causas de aborto no-espontneo.
importante descartar a sfilis adquirida em crianas maiores (com testes para
sfilis reagentes) principalmente pela possibilidade de abuso sexual.

EXAMES COMPLEMENTARES
A Sorologia no-Treponmica (VDRL e RPR) indicada para o diagnstico e
seguimento teraputico. O teste pode permanecer reagente por longos perodos,
mesmo aps a cura da infeco, mas apresenta tendncia a queda progressiva
nas titulaes, at sua negativao. O recm-nascido no infectado pode
apresentar anticorpos maternos transferidos atravs da placenta e, neste caso, o
teste ser reagente at o sexto ms de vida, aproximadamente.
Sorologia treponmica (FTA-Abs, TPHA, ELISA) so testes teis na excluso
de resultados de VDRL falsos-positivos. O FTA-Abs/IgG, quando reagente em
material do recm-nascido, no significa infeco pr-natal, pois os anticorpos
IgG maternos ultrapassam a barreira placentria. O FTA-Abs/IgM, por sua vez,
no ultrapassa a barreira placentria, significando, quando reagente no material
do recm-nascido, infeco fetal. Porm, tem baixa sensibilidade, podendo
resultar em exames falsos-negativos. Em geral, os testes treponmicos
permanecem reagentes por toda a vida, mesmo aps a cura da infeco, contraindicando seu uso para acompanhamento. Testes treponmicos reagentes em
crianas maiores de 18 meses confirmam a infeco.
O Raio-X de Ossos Longos demonstra alteraes sseas compatveis com
periostite, ostete e osteocondrite
O Exame do lquido cfalo-raquidiano (LCR) necessrio para detectar ou
afastar a neurossfilis. Alteraes na contagem de linfcitos (>25 leuccitos/mm3);
e na dosagem de protenas (>100 mg/dl) do recm-nascido (aps o perodo
neonatal, os valores so > 5 leuccitos e > 40 mg/dL, respectivamente)
associados ou no com VDRL reagente, definem o quadro.

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PEVENO E CONTROLE
Antes da Gravidez
Preveno da sfilis entre a populao-geral:

Uso regular de preservativos;


Diagnstico precoce em mulheres em idade reprodutiva e seus parceiros;
Realizao do teste VDRL em mulheres com inteno de engravidar;
Tratamento imediato dos casos diagnosticados em mulheres e seus
parceiros.

Tratamento da sfilis adquirida:


1. Sfilis primria (cancro duro): Penicilina G Benzatina - 2.400.000 UI/IM.
2. Sfilis secundria ou latente recente (menos de 1 ano de evoluo):
Penicilina G Benzatina - 2.400.000 UI/IM, repetindo a mesma dose uma
semana depois. Dose total: 4.800.000 UI
3. Sfilis terciria, sfilis com mais de 1 ano de evoluo,
ou com durao ignorada: Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI/IM, em 3
aplicaes, com intervalo de 1 semana entre cada aplicao. Dose total:
7.200.000 UI.
4. Alternativo devido a alergia Penicilina: Eritromicina (estearato ou
estolato) 500 mg 6/6 h; ou Tetraciclina 500mg 6/6h; ou Doxiciclina 100mg
12/12h, por 15 dias (sfilis recente) ou 30 dias (sfilis tardia).Testes
alrgicos padronizados e dessenssibilizao so opcionais.
Importante: as aplicaes de penicilina sero de 1.2 milho de unidades em cada
glteo; orientar para que os pacientes evitem relaes sexuais at que o seu
tratamento (e o do parceiro com a doena) se complete; realizar controle de cura
trimestral atravs do VDRL; tratar novamente em caso de interrupo do
tratamento ou da quadruplicao dos ttulos (ex.: de 1:2 para 1:8).
Durante a Gravidez
Diagnstico precoce de sfilis materna no pr-natal
Realizar o teste VDRL ou RPR no primeiro trimestre da gravidez ou na primeira
consulta, e outro no incio do terceiro trimestre da gravidez (para detectar infeco
prximo ao final da gestao). Na ausncia de teste confirmatrio (sorologia
treponmica) considerar para o diagnstico as gestantes com VDRL (RPR)
reagente, com qualquer titulao, desde que no tratadas anteriormente.
Tratamento imediato dos casos diagnosticados em gestantes e seus
parceiros (evitando a reinfeco da gestante)

Utilizando as mesmas dosagens apresentadas para a sfilis adquirida;


Orientar para que os pacientes evitem relao sexual at que o seu
tratamento (e o do parceiro com a doena) se complete;
A gestante realizar o controle de cura mensal atravs do VDRL;
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Tratar novamente em caso de interrupo de tratamento ou quadruplicao


dos ttulos (ex.: de 1:2 para 1:8);
Gestantes comprovadamente alrgicas penicilina devem ser
dessensibilizadas. Na impossibilidade, podem ser tratadas unicamente com
Estearato de Eritromicina 500 mg VO, de 6/6 horas, durante 15 dias (sfilis
recente) ou 30 dias (sfilis tardia). Entretanto, esta gestante no ser
considerada adequadamente tratada

So considerados Tratamentos Inadequados para Sfilis Materna a aplicao


de qualquer terapia no-penicilnica, ou penicilnica incompleta (tempo e/ou dose);
a instituio de tratamento dentro dos 30 dias anteriores ao parto; alm dos casos
de manuteno de contato sexual com parceiro no tratado.
Importante: Testes anti-HIV e aconselhamento devem ser oferecidos a todas as
gestante, de modo a permitir, se necessrio, introduzir rapidamente aes
profilticas visando a reduo do risco de transmisso vertical do HIV.
Admisso para Parto ou Curetagem
Triagem para sfilis no local do parto
Realizar o VDRL, ou o RPR, em toda mulher admitida para parto ou curetagem
por abortamento. Para toda gestante hospitalizada por qualquer intercorrncia
durante a gravidez, recomendvel, para diagnstico precoce, solicitar o VDRL.
Iniciar imediatamente o tratamento da purpera e seu parceiro.
Manejo adequado do recm-nascido

Realizar VDRL ou RPR em amostra de sangue perifrico dos recmnascidos cujas mes apresentaram VDRL reagente na gestao ou parto;
ou em caso de suspeita clnica de sfilis congnita;
Tratamento imediato dos casos detectados;
Notificao e investigao dos casos detectados, incluindo os natimortos
ou aborto por sfilis.

MANEJO CLNICO
No Perodo Neonatal

A. Nos recm-nascidos de mes com sfilis no tratada, ou


inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do
recm-nascido, realizar raio-X de ossos longos, puno lombar, e outros
exames, quando clinicamente indicados:
o A1. Se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas
mas no liquricas, o tratamento dever ser feito com Penicilina G
Cristalina, na dose de 100.000 UI/Kg/dia, IV, 2 vezes por dia (se tiver
menos de 1 semana de vida); ou 3 vezes (se tiver mais de 1 semana
de vida), por 10 dias; ou Penicilina G Procana 50.000 UI/Kg, IM, por
10 dias;
o

A2. Se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito com


Penicilina G Cristalina, na dose de 150.000 UI/Kg/dia, EV, em 2
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vezes por dia (se tiver menos de 1 semana de vida); ou 3 vezes (se
tiver mais de 1 semana de vida), por 14 dias;
o

A3. Se no houver alteraes clnicas, radiolgicas, e/ou liquricas,


e a sorologia for negativa no recm-nascido, dever-se- proceder ao
tratamento com Penicilina G Benzatina, na dose nica de 50.000
UI/Kg, IM. O acompanhamento mandatrio, incluindo o
seguimento com VDRL srico (ver o item seguimento), aps
concluso do tratamento. Sendo impossvel garantir o
acompanhamento, o recm-nascido dever ser tratado com o plano
A1.

B. Entre os recm-nascidos de mes adequadamente tratadas, realizar o


VDRL em amostra de sangue perifrico do recm-nascido. Se este for
reagente com titulao maior que a materna e/ou na presena de
alteraes clnicas, realizar raio-X de ossos longos e anlise do lquor
(LCR). Neste caso:
o

B1. Se houver alteraes radiolgicas, sem alteraes liquricas,


tratar como A1;

B2. Se houver alterao liqurica, tratar como A2;

C. Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas, realizar o VDRL


em amostra de sangue perifrico. Se o beb no for reagente ou for
reagente com titulao menor ou igual da me, e tambm for
assintomtico e com o raio-X de ossos longos sem alteraes, proceder
apenas ao seguimento ambulatorial.

Obs.: Na impossibilidade de realizar a anlise liqurica, tratar o caso como


neurossfilis.
Aps o Perodo Neonatal (a partir do 28 dia de vida)
Crianas com quadro clnico sugestivo de sfilis congnita devem ser
cuidadosamente investigadas, obedecendo-se a rotina referida. Confirmando-se o
diagnstico, iniciar o tratamento (mencionado anteriormente), observando o
intervalo das aplicaes da Penicilina G Cristalina, que dever ser de 4 em 4
horas, e da Penicilina G Procana, de 12 em 12 horas, sem modificaes nas
dosagens descritas.
Seguimento

Avaliaes mensais, no primeiro ano de vida;

Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses, interrompendo quando se


observar negativao;

Diante das elevaes de ttulos sorolgicos, ou da sua no-negativao at


os 18 meses, reinvestigar o paciente;

Recomenda-se o acompanhamento
audiolgico semestral;

oftalmolgico,

neurolgico

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Nos casos onde o LCR esteve alterado, deve-se proceder reavaliao


liqurica a cada 6 meses, at a normalizao do LCR;

Nos casos de crianas tratadas inadequadamente, na dose e/ou tempo


preconizados, deve-se convocar a criana para reavaliao clnicolaboratorial.
Havendo
alteraes,
recomenda-se reiniciar o tratamento da criana conforme o caso,
obedecendo aos planos j descritos. Se os resultados forem normais, o
seguimento ambulatorial.

Lembre-se: A notificao dos casos de sfilis adquirida e congnita deve ser


sempre realizada.
A informao para a populao e a orientao sobre a tomada de decises na
luta contra esta doena dependem da notificao adequada de todos os casos
diagnosticados.

LEMBRETES
MANEJO ADEQUADO DO RECM-NASCIDO
TODA gestante deve ralizar VDRL na gestao ou ps-parto imedito.
Realizar VDRL em amostra do sangue perifrico de todos os RN cujas
mes apresentaram teste no treponmico reagente na gestao ou no
parto, independente da titulao observada;
Realizar VDRL em amostra do sangue perifrico de todos os RN com
suspeita clnica de sfilis congnita.
Iniciar tratamento imediato dos casos de sfilis congnita detectados.
Notificar e investigar os casos de sfilis congnita detectados, incluindo
os de natimortos por sfilis (todo caso de feto morto aps 20 semanas de
gestao ou com peso maior que 500g, cuja me, portadora de sfilis,
no foi tratada ou foi inadequadamente tratada).
Apesar do FTA-ABS ter maior sensibilidade e especificidade, tornandose positivo mais cedo que o VDRL, ele tambm pode ser negativo no
incio da doena ativa;
FTA-ABS IgM tambm apresenta resultados falso (+), embora num
nmero bem menor de casos (o RN pode produzir IgM anti-IgG de
origem materna, o chamado fator reumatide, responsvel pela falsa
reao do FTA-ABS IgM).

NA AVALIAO PROPEDUTICA
1. Estudo radiolgico:
O desenvolvimento sseo o mais frequente na sfilis congnita. Tende a
ser mltiplo e simtrico.
As leses incluem: osteocondrite metaepifisria com irregularidade,
serrilhamento e s vezes, formao em taa da extremidade metafisria;
osteomielite e priostite com espessamento do peristeo.
So mais frequentes nos ossos longos, mas tambm podem ocorrer no
crnio, vrtebras e costelas.

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2. Pesquisa do Treponema pallidum:


A pesquisa do T. pallidum em campo escuro deve ser feita em leses
midas inclusive coriza. O operador deve usar luvas e o material aspirado ou
raspado deve ser colocado entre lmina e lamnula com 1 a 2 gotas de soro
fisiolgico e levado ao microscpio de campo escuro. A pesquisa deve ser
repetida vrias vezes se negativa.
3. Lquor:
O exame liqurico indicado em TODO RN com sfilis congnita para
indicar se h ou no envolvimento do SNC, o que orientar de forma diferente o
tratamento.
Envolvimento assintomtico do SNC, determinado por alterao liqurica
isolada, ocorre em 60% dos casos de Lues congnita. Verifica-se pleocitose,
hiperproteinorraquia e VDRL no liquor positivo.
Solicitar: Citologia, citometria, protena, glicose, bacterioscopia e cultura;
VDRL
4. Outros:
Importante para determinar extenso do envolvimento sistmico pela
infeco ativa.
a) - Hemograma: Anemia normocrmica, normoctica; s vezes,
reticulocitose, trombocitopenia. s vezes reao leucemide.
b) - Teste de Coombs Direto: importante para afastar hiptese de
isoimunizao diante de criana hidrpica com anemia, reticulocitose,
hepatoesplenomegalia e ictercia.
c) - Bilirrubina Total e Fraes: A hiperbilirrubinemia na sfilis congnita
pode ter predomnio de BD se causada pela hepatose sifiltica, ou predomnio de
BI se predomina o componente hemoltico (anemia hemoltica, coombs negativo);
d) - Transaminases e Fosfatase Alcalina: Para avaliar comprometimento
heptico;
e) - Protenas Totais e Fraes: Avaliar comprometimento heptico e renal;
f ) - Uria e Creatinina: Avaliao do comprometimento renal;
g) - EAS: Avaliar comprometimento renal. Na presena de proteinria
solicitar tambm lipdeos totais e colesterol.

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AIDS PERINATAL
HIV
Infeco causada por retrovrus de RNA o HIV tipo 1 e mais raramente, pelo
HIV tipo 2 (frica Ocidental).
Perodo de incubao idade mdia de incio dos sintomas de 12 a 18 meses.
TRANSMISSO VERTICAL
Antes do uso de anti-retrovirais TV variava de 13% (Europa) a 60%
(frica)
Infeco fetal pelo HIV poder ocorrer desde o 1o trimestre de gestao,
mas 92% das crianas so infectadas nos 2 ltimos meses de
gestao, com 65% sendo infectadas no perodo intra-parto (Estudo
colaborativo Francs, Am. J. Epidemiol. 1995; 142: 1330)
Amamentao o risco de TV de 14 a 29% (Lancet, 1992; 340: 585)
1994 Resultados do Protocolo 076 = AZT VO para a gestante a partir
da 14a semana, EV no intra-parto, VO para o RN + no
amamentao reduo da TV em 67,5% (Connor EM e cols. N.
Eng. J. Med 1994; 331: 1173)
Esquema simplificado, avaliado na Tailndia AZT VO para a gestante
a partir da 36a semana e VO no parto + no amamentao
reduo da TV em 50% (Schaffer N e cols. Lancet 1999; 331: 773)

FATORES QUE AUMENTAM O RISCO DE TRANSMISSO


Carga viral materna (> 1.000 cpias/ml, principalmente > 100.000/ml)
Contagem de linfcitos CD4 (< 400/ml, principalmente < 200 / ml)
Doena materna avanada (Categoria C pelo CDC) ou recente, na
gestao
Usuria de drogas injetveis
Corioamnionite, bolsa rota > 4 horas
Deficincia de vitamina A na gestante
Presena de outras DSTs
Fentipo viral indutor de sinccio
Gentipo viral cepas mutantes virulentas
Gentipo da me e do filho
Prematuridade e baixo peso do RN
Falta de pr-natal adequado
PREVENO DA TRANSMISSO VERTICAL
Cobertura e qualidade do pr-natal
TESTAGEM DE GESTANTES no 1o trimestre ou o mais cedo possvel
OFERTA UNIVERSAL do teste anti-HIV no pr-natal, aps
consentimento informado (oral)
Aconselhamento pr e ps-teste
Repetir teste no 3o trimestre em gestantes com risco identificado
No momento do parto certificar-se que a gestante possui resultado
de sorologia anti-HIV de pr-natal, se no ...
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Oferecer

TESTE RPIDO a TODAS AS GESTANTES QUE NO


POSSUEM SOROLOGIA DO PR-NATAL, O MAIS CEDO
POSSVEL
Teste rpido em GESTANTES (testes com resultados em no mximo
30 minutos)
Principal utilizao situaes de emergncia, onde se tem que decidir
sobre profilaxia medicamentosa, mais do que para diagnstico
Amostras reagentes necessitam de confirmao com outros testes.

CUIDADOS COM O RN EXPOSTO AO HIV


Uso de EPI
Clampear o cordo umbilical logo aps a expulso do beb, sem
ordenha
Lavar o RN com gua e sabo imediatamente aps o parto
Evitar traumatismos em mucosas aspirando vias areas delicadamente
Iniciar AZT para o RN
Hemograma no 1o dia, com 6 e com 12 semanas no precisa
aguardar resultado do 1o hemograma para iniciar AZT
ZIDOVUDINA - (ZDV ou AZT)
Iniciar nas primeiras 8 horas, preferencialmente nas primeiras 2
horas, principalmente se me no usou AZT durante o parto 2
mg/Kg/dose de 6/6/horas.
Frasco com 200 ml contendo 10 mg/ml
Manter uso por 6 semanas (42 dias)
Crianas com idade gestacional 34 semanas, que no possam utilizar
AZT oral iniciar com AZT injetvel na mesma dose
Em crianas com idade gestacional < 34 semanas:
Nas 2 primeiras semanas 1,5 mg/Kg/dose de 12/12 horas, VO ou EV
Nas 4 semanas restantes 2 mg/Kg/dose de 8/8 horas
AZT injetvel frasco com 20 ml = 10 mg/ml. Diluir com SG 5% ou
SF; concentrao mxima para uso EV 4 mg/ml infundir em 1
hora
A partir da 6a semana, at se afastar infeco pelo HIV na criana:
Iniciar quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis carinii com
SMX + TMP 750 mg de SMX / m2 / dia, de 12/12 horas, 3 dias na
semana, alternados ou consecutivos
Orientar a NO AMAMENTAO
Contra-indicar aleitamento cruzado ou pasteurizao domiciliar do leite
materno
Orientao diettica dar alternativas
Amamentao tambm implica em maior morbidade para a me
HIV +
(Mbori-Ngacha e cols, JAMA, 201; 286 (19): 2413-2420).
SEGUIMENTO
Confirmao da infeco em < 18 meses

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Dois testes de carga viral positivos em amostras distintas, sendo um


realizado com 2 meses de idade e outro com 4 meses ou mais.

Confirmao da infeco em > 18 meses


Resultado + em um dos testes de triagem sorolgica (Elisa), seguido por
teste + em um teste de confirmao (Western blot ou
imunofluorescncia), ou;
Resultado + em teste virolgico (carga viral).
Distrbios que satisfazem os critrios includos na definio dos casos de
AIDS.
Excluso da infeco pelo HIV em < 18 meses
Pelo menos dois teste para anticorpos anti-HIV NEGATIVOS, em
amostras separadas em crianas com 6 meses ou mais;
Pelo menos dois testes virolgicos negativos, em amostras separadas,
sendo uma com > 1 ms de idade (MS = 2 meses) e outra com 4 meses
ou mais.
Com ausncia de outra evidncia de infeco pelo HIV.

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Varicela
Herpesvirus varicellae
Grupo herpes Herpes simples 1 e 2, CMV, Epstein-barr, Varicela-Zoster,
Hespesvrus tipo 6.
Crianas infectadas in tero e sem a passagem de anticorpos tem risco de
doena severa com elevada mortalidade.
Assim se o parto ocorre at 5 dias depois(ou seja 5 dias antes do
parto) do rash ou o rash materno surge at 2 dias depois do parto, o
RN deve receber imunoglobulina especfica para varicela-zoster
(VZIG).
Me e beb devem ser separados e isolados isolamento respiratrio,
at desaparecimento de vesculas.
O perodo de incubao de 10 dias. A criana em geral desenvolver a doena
com 5 a 10 dias de idade. A transmissibilidade ocorre at que todas as leses
estejam na fase de crosta. Assim as pessoas susceptveis devem manter
isolamento respiratrio por 10 a 21 dias depois da exposio.
Tratamento da crianas doentes aciclovir.
RNs expostos varicela zoster, filhos de mes susceptveis tambm devem
receber VZIG, embora a morbidade nestes casos seja menor.

Herpes Vrus Simples


Herpes vrus 1 e 2
Raramente assintomtica no RN
Formas generalizada e localizada: central, ocular ou cutnea.
* 70% das infeces neonatais so causadas pelo Tipo 2 (genital)
Mortalidade em torno de 60% com 50% dos sobreviventes gravemente
sequelados.

Hepatite
A transmisso perinatal do VHB prevenvel em 95% dos filhos de me HbsAg +.
Crianas congnitamente infectadas desenvolvem na maioria das vezes hepatite
crnica, cirrose heptica e hepato-carcinoma.
Logo aps nascimento banho com remoo de secrees + aspirao gstrica
delicada.

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Imunoprofilaxia:
Dose inicial da vacina, 0,5 ml, IM em msculo vasto-lateral da coxa, nas
primeiras 12 horas de vida.
Gama-globulina especfica HBIG 0,5 ml, IM em local diferente, ao
mesmo tempo.
Amamentao permitida.

CMV
2% das gestantes susceptveis desenvolvem doena na gestao e destas, 40%
transmitem o CMV para seus filhos durante a gestao. Dos RNS infectados,
90% so assintomticos ao nascimento.
Ganciclovir ou foscarnet eficcia ainda no estabelecida.

Rubola
Preveno vacinao de mulheres susceptveis.
Vacinao com 15 meses de idade e ...
EUA: revacinao em escolares + revacinao de mulheres em idade frtil
susceptveis (ttulos no protetores);
Brasil: Revacinao entre 12 e 49 anos + revacinao da purpera ou ps
aborto de mulheres susceptveis.
Vacina - vrus atenuado no deve ser dada durante gestao.
Gestantes identificadas como susceptveis devem ser encaminhadas para
vacinao. Essa vacinao deve ser retardada a 6 meses ps-parto relatos de
Artropatia (?)

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Toxoplasmose
Toxoplasma gondii
Infeco do homem ocorre primariamente pela ingesto de gua, verduras,
vegetais crus e frutas contendo oocistos ou carnes contendo cistos boi, porco
ou galinha, ovos infectados crs; Pelas mos contaminadas com oocistos.
Infeco vertical
Diagnstico:
Pesquisa de antgenos LCR, urina, sangue, lquido amnitico dificuldade para
obteno dos testes.
Sorolgico
Sabin Feldman teste com antgeno de T. gondii vivo, praticamente em
desuso
Testes com antgenos mortos imunofluorescncia indireta, ELISA,
hemaglutinao indireta.
Ig M por IF ou ELISA possibilidade de falso positivo pela presena de fator
reumatide; ISAGA (immunosorbent agglutination assay) ou Ig M ELISA DS
(duplo sanduche) - menor possibilidade de falso positivo. Ig M por IF menos
sensvel que ELISA-DS e ISAGA, e est positivo em somente 60 a 70% das
gestantes com infeco aguda e em 25 a 50% das crianas congenitamente
infectadas.
Ig G surgem precocemente, pico de ttulos com 2 meses de infeco com
declnio a aprtir da. A avidez da Ig G tambm pode ser avaliada. Avidez > 20%,
est relacionada a infeco h mais de 20 semanas. Quanto maior a avidez, mais
antiga a infeco. Assim o ideal sorologia para Toxo, Ig G associado ao teste
de avidez da Ig G no primeiro trimestre.
Teste de avidez = baixa avidez indica infeco recente / avidez alta embora seja
mais freqente na ineco tardia, pode ser vista tambm na infeco recente.
Assim alta avidez no exclui possibilidade de infeco recente.
No RN - IgM ELISA ou ISAGA
Preveno
Preveno da infeco na gestao
1. No ingerir carnes ou ovos mal cozidos;
2. Evitar tocar mucosas com as mos enquanto manipula carne
crua;
3. Lavar superfcies que entraram em contato com a carne crua;
4. Lavar frutas, verduras e legumes antes de consumi-los;
5. Eviatr contato com material potencialmente contaminado com
fezes de gato;

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6. Desinfetar local onde o gato fica com gua fervente, todos os


dias.
7.
Preveno da infeco fetal:
1. Identificar gestante susceptvel e acompanhar sorologias no 2 e
3 trimestres.
2. Tratar durante a gestao reduz infeco em cerca de 60%
(uso de espoiramicina previne infeco fetal mas se esta j est
estabelecida, no trata o feto).
Tratamento do RN
1. Infeco congnita sintomtica:
a. Seis meses de SDZ + PMT + Leucovorin
b. Seis meses alternando 1 ms de espiramicina e 1 ms de
SDZ+PMT+Leuc.
2. Infeco congnita assintomtica:
a. Seis semanas de SDZ + PMT + Leuc.
b. Alternar 6 semanas de espiramicina com 4 semanas de SDZ + PMT
+ Leu at completar 1 ano de tratamento.
3. Me com toxoplasmose aguda na gestao mas situao do RN
indefinida:
a. Quatro semanas de SDZ + PMT + Leuc
b. 4 a 6 semanas de Espiramicina
c. Se o diagnstico de infeco da criana estabelecido completar
tratamento como esquema 2.
4. Me com ttulos elevados mas sem definio de infeco aguda na
gestao:
a. Espiramicina por 1 ms e seguir a criana.
b. Se o diagnstico de infeco da criana estabelecido completar
tratamento.
DROGAS
1. Pirimetamina
Dose de ataque 2 mg/Kg/dia por dois dias
Manuteno 1 mg/Kg/dia, uma vez ao dia por 2 a 6 meses e depois 1 mg/Kg na
2a, 4a e 6a at completar 1 ano de tratamento
2. Sulfadiazina 100 mg/Kg/dia dividido de 12/12 horas
3. cido FOLNICO 10 mg, VO, 3 vezes por semana, durantre e at uma
semana aps uso e pirimetamina
4. Espiramicina 100 mg/Kg/dia, fracionada de 1212 horas
5. Prednisona 1 mg/Kg/dia, fracionada de 2/12 horas se proteinorraqui > 1 g/dl
ou na presena de corioretinite, devendo ser mantida at melhora dessas
condies.
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CONDUTA FRENTE AO RECM-NASCIDO DE ME


COM TUBERCULOSE
Em geral, o filho de me com tuberculose no se infecta "in utero" de
forma que diante de um recm-nascido com tuberculose mais provvel a
infeco ps-natal do que a infeco congnita.
Na tuberculose congnita o complexo primrio pode se desenvolver no
fgado fetal se a me apresentou doena com disseminao hematognica, como
no caso de tuberculose miliar. Se a me apresentar endometrite tuberculosa,
poder haver contaminao do lquido amnitico e a criana se infectar pela
aspirao ou deglutio do lquido infectado. Neste caso o foco primrio poder
se desenvolver a nvel pulmonar, intestinal ou ser indeterminado, com focos a
nvel de pele (HUGHESDON, 1946) e ouvido mdio (HAGEMAN e cols, 1980)
relatados na literatura.
A criana com infeco congnita pode apresentar sintomatologia j ao
nascimento, com dificuldade respiratria, suco dbil, febre, hepatomegalia,
adenomegalias, e menos frequentemente, esplenomegalia, otite, ppulas
cutneas, trombocitopenia, ictercia, apnias, derrame pleural, cavitaes
pulmonares, hipoadrenocorticismo, convulses e meningite. No entanto o
aparecimento de sintomas pode surgir s no segundo ms de vida.
CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DE TUBERCULOSE CONGNITA:
Para de estabelecer o diagnstico de TUBERCULOSE CONGNITA os
seguintes critrios foram estabelecidos por BEITZKE (1935):
1. Diagnstico de tuberculose firmemente estabelecido no RN;
2. Complexo primrio no figado;
3. Na ausncia de complexo primrio no fgado, deteco de leses em fetos ou
recm-nascidos com poucos dias de vida ou, em crianas mais velhas, na
certeza de que infeco ps-natal pode ser excluda.
Tais critrios so de pouca aplicabilidade hoje em dia devido alta sobrevivncia
com o tratamento especfico e ao abandono da prtica de se separar as mes
de seus filhos.
Diante de uma histria epidemiolgica positiva deve-se tentar estabelecer o
diagnstico pelo isolamento do bacilo: BAAR positivo e/ou culturas positivas
para BK em aspirado gstrico, aspirado pulmonar, secrees de ouvido mdio,
urina, sangue, lquor, bipsia de gnglios, heptica ou de leses de pele;
A bipsia heptica deve ser realizada precocemente face ao bom rendimento
obtido com este espcime.
O PPD em RNs de pouco valor mas deve ser feito se h suspeita de
tuberculose congnita: se positivo deve ser valorizado mas se for negativo
no afasta o diagnstico.
O tratamento da tuberculose congnita vai ser o mesmo da tuberculose
adquirida no perodo neonatal.

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CONDUTA
FENTE
AO
RECM-NASCIDO
ASSINTOMTICO
AO
NASCIMENTO:

ME COM BACILOSCOPIA POSITIVA (BAAR +):


Iniciar quimioprofilaxia primria para o RN com Isoniazida (INH) - 10
mg/Kg/dia, durante trs meses e, aps este perodo realizar PPD. Se o PPD
for reator ( 5 mm) mantem-se a INH at completar seis meses de uso; se o
PPD for no-reator (< 5 mm), suspender a INH e administrar a BCG
intradrmica.
A BCG utilizada no Brasil sensvel INH o que desaconselha o uso
concomitante das duas medidas.
Este mesmo esquema deve ser utilizado quando o RN comunicante de
bacilferos, que no a me, e que no podem ser afastados do domiclio.
Confere proteo em torno de 80% para o desenvolvimento da doena.

ME COM BACILOSCOPIA NEGATIVA (BAAR - ):


Certificar-se que no h outros indivduos bacilferos no domiclio.
Aplicar BCG - ID antes da alta - 0,1 ml, em todos os recm-nascidos com
peso de nascimento maior ou igual a 2000 gramas.

CONDUTA QUANTO AO ALEITAMENTO MATERNO:


Os comits de aleitamento e de infeco da SBP no consideram a
tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva contra-indicao absoluta para o
aleitamento materno. Recomendam que a me seja orientada a utilizar mscara
durante a amamentao.

TRATAMENTO DO RECM-NASCIDO COM TUBERCULOSE:

Todas as formas, exceto meningite tuberculosa:

1 fase - 2 meses - RIFAMPICINA - 10 mg/Kg/dia;


ISONIAZIDA - 10 mg/Kg/dia;
PIRAZINAMIDA - 35 mg/Kg/dia.
2 fase - 4 meses - RIFAMPICINA - 10 mg/Kg/dia;
ISONIAZIDA - 10 mg/Kg/dia;

Meningite tuberculosa:

1 fase - 2 meses - RIFAMPICINA -20 mg/Kg/dia;


ISONIAZIDA - 20 mg/Kg/dia;
PIRAZINAMIDA - 35 mg/Kg/dia.
2 fase - 4 meses - RIFAMPICINA - 20 mg/Kg/dia;
ISONIAZIDA - 20 mg/Kg/dia;

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3 fase - 6 meses - ISONIAZIDA - 10 mg/Kg/dia.

Associar PREDNISONA - 1 a 2 mg/Kg/dia em casos de meningite, pericardite e


tuberculose oftlmica. Usar durante seis semanas e reduzir a dose
progressivamente a partir da.

RIFAMPICINA - suspenso - 5 ml = 100 mg


ISONIAZIDA - suspenso - 5 ml = 150 mg ou 1 comprimido=100 mg
PIRAZINAMIDA - 1 comprimido = 500 mg.

BIBLIOGRAFIA:
Manual de Normas para Controle da Tuberculose, Ministrio da Sade, Diviso Nacional de Pneumologia Sanitria, 3
edio revisada, 1988. Braslia, Centro de Documentao do Ministrio da Sade.37 pp.
Controle da Tuberculose - Uma proposta de Integrao Ensino-Servio. Ministrio da Sade, Diviso Nacional de
Pneumologia Sanitria, 2 edio, 1989. Rio de Janeiro - Campanha Nacional Contra a Tuberculose/Ncleo de
Tecnologia Educacional para a Sade - UFRJ.102 pp.
BEITZKE, H. - Ueber die angeborene tuberkuloese infektion. Ergeb. Gesamten. Tuberkuloseforsch, 7 : 1 - 30, 1935 /
apud / SMITH, M.H.D. & TEELE, D.W. - Tuberculosis. In REMINGTON & KLEIN (eds) - Infections diseases of
the fetus and newborn infant. p. 834 - 847. 3rd. edition, W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1990.
HAGEMAN, J.; SHULMAN, S.; SCHREIBER, M. et al. - Congenital tuberculosis: critical reappraisal of clinical findings
and diagnostic procedures. Pediatrics, 66: 980 - 984, 1980.
HUGHESDON,M.R. - Congenital tuberculosis. Arc. Dis. Child., 21:121 - 139, 1946.
SANT'ANNA, C.C. & BETHLEM, N. - Tuberculose na Infncia. 2 edio. Editora Cultura Mdica. Rio de Janeiro, 1988,
126 pp.

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DOENA DE CHAGAS CONGNITA


- A doena de Chagas causada pelo protozorio Trypanosoma cruzi.
- No Brasil a prevalncia mais alta em Gois, Distrito Federal, Cear, Rio
Grande do Norte, Paraba, Alagoas, Bahia, Minas Gerais, So Paulo, Paran e
Rio Grande do Sul.
- A transmitio ao homem pode ocorrer atravs da picada do vetor contaminado,
os hempteros hematfagos de subfamlia Triatominae (Barbeiros), atravs da
transfuso de sangue contaminado, ou verticalmente, da me contaminada para
o filho.
- A transmiso congnita do T. cruzi pode ocorrer tanto na fase aguda como na
fase crnica da doena materna.
- Em Salvador a incidncia de transmisso congnita de 1,6% para os RNs com
peso > 2000 g e de 10,5% para crianas com peso de nascimento 2000 g.
- A infeco congnita pode ser causa de abortamento, prematuridade, retardo de
crescimento intra-uterino e mortalidade perinatal.
- A transmisso congnita pode ocorrer em mais de uma gestao.
QUADRO CLNICO:
A grande maioria dos Rns de baixo peso, prematuros e/ou pequenos para
a idade gestacional mas algumas crianas infectadas nascem a termo e com peso
adequado. A doena pode se manifestar ao nascimento ou somente depois de
alguns meses. A hepatoesplenomegalia e a ictercia so as manifestaes mais
frequentes. A anemia muito frequente, podendo ser devida hemlise. Outras
manifestaes podem estar presentes, como: leses purpricas, edema,
tremores, leses necrticas em pele e mucosas, alm de manifestaes de
comprometimento do SNC.
Sintomas neurolgicos tm sido observados em cerca de 50% dos casos
caracterizados por meningoencefalite, convulses e hidrocefalia. Alm da
presena de T. cruzi no lquor observa-se tambm aumento de protenas,
linfcitos e anticorpos anti-T. cruzi.
Leses oculares podem estar presentes: edema de papila, hemorragia de
retina, coriorretinite, leses maculares e opacificao do humor vtreo.
A ICC bem como alteraes eletrocardiogrficas no so comuns na fase
aguda da infeco congnita. Alguns autores tm referido taqui ou bradicardia e
sopro sistlico.
Pode haver sintomas digestivos - regurgitaes, vmitos e dificuldade de
deglutio, relacionados a leso neuronal de parede esofgica, com ou sem
mega-esfago.
Na presena de obstipao deve ser investigada possibilidade de megaclon
chagsico.
DIAGNSTICO
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1. CLNICO:
O quadro clnico varivel e se superpe com o de outras infeces
congnitas e at com o de doena hemoltica perinatal. s vezes a criana
infectada se encontra assintomtica no perodo neonatal. Assim, importante a
identificao do grupo de risco para doena de Chagas Congnita (Tabela 1).
Tabela 1 - Grupos de risco para infeco chagsica congnita
1. Recm-nascidos prematuros, pequenos para a idade gestacional ou com
quadro clnico de infeco congnita, filhos de mulheres procedentes ou
residentes em rea endmica para doena de Chagas e/ou transfundidas no
passado, mesmo que assintomticas.
2. Filhos de mulheres com infeco chagsica, inclusive assintomticas.
3. Crianas amamentadas em me chagsica, ou que tiveram contato com
triatomneos ou que receberam transfuso de sangue ou de hemoderivados.
2. LABORATORIAL:
Hemograma + Plaquetas + Reticulcitos;
Protenas totais e fraes (pode haver hipoalbuminemia);
Enzimas hepticas e bilirrubinas;
Rx de crnio, trax e ossos longos - pode haver metafisite e calcificaes
intracranianas;
Puno lombar (incluindo solicitao de pesquisa de parasitas e de anticorpos
anti-T. cruzi no lquor);
Fundoscopia;
ECG e EEG.
Ultra-sonografia de crnio (possibilidade de hidrocefalia);
Nas crianas menores de seis meses de idade imprescindvel o
diagnstico parasitolgico, uma vez que reaes sorolgicas positivas podem
apenas refletir passagem passiva de anticorpos maternos.
a) - Pesquisa do parasita no sangue:
- A fresco;
- Em esfregao corado;
- Em gota espessa;
- Em creme leucocitrio (colher microhematcrito e centrifugar por um
minuto analisar a camada leucocitria).

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b) - Hemocultura e/ou inoculao de sangue em camundongo recm-nascido.


Nas crianas com mais de seis meses os testes sorolgicos so importantes
no diagnstico:
a) - Imunofluorescncia para Ig G e Ig M;
b) - Reao de hemaglutinao;
c) - Fixao de complemento (Machado-Guerreiro);
d) - ELISA.
TRATAMENTO
Dois medicamentos tm sido utilizados na doena de Chagas: o nifurtimox
(derivado nitrofurnico) e o benzonidazol (derivado nitroimidazlico). So eficazes
na fase aguda mas de resultados controversos na fase crnica.
- Nifurtimox (Lampit - comprimidos de 120 mg; vidro com 100 comp.) 15
mg/Kg/dia, em trs tomadas, por 60 a 120 dias. Efeitos colaterais mais
frequentes: nuseas, vmitos, dermatite alrgica, anorexia e polineuropatia;
- Benzonidazol (Rochagan - comprimidos de 100 mg; vidros com 100 comp.)
5 a 10 mg/Kg/dia em um ou duas tomadas, durante 30 a 60 dias. Erradica
tambm as formas amastigotas, fato no observado com o nifurtimox. Atravessa a
barreira hemato-enceflica. Efeitos colaterias: nuseas, vmitos, erupo
cutnea, febre, agitao, polineuropatia perifrica, leucopenia. A negativao da
pesquisa direta do T. cruzi pode ocorrer em 8 a 10 dias aps o incio do
tratamento.
PROGNSTICO
Na ausncia de comprometimento do SNC (neurochagas), a evoluo boa
e a recuperao ocorre j nos primeiros meses de vida.

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Manuteno de canal arterial patente


PROSTAGLANDINA E1
Prostaglandina E1 - Prostavasin - uma ampola = 20 mcg
Ataque: 0,05 a 0,1 mcg/Kg/min
Manuteno: 0,05 a 0,01 mcg/Kg/min
Preparo:
Diluir 3 frascos de Protavasin (60 mcg) com SG5% ou SF - completando para
10 ml
1 ml = 6 mcg
Infuso de 1 ml/Kg/hora = ataque de 0,1 mcg/Kg/min
0,9 ml/Kg/hora = ataque de 0,09 mcg/Kg/min
0,8 ml/Kg/hora = ataque de 0,08 mcg/Kg/min
...
...
0,5 ml/Kg/hora = ataque de 0,05 mcg/Kg/min
...
...
0,1 ml/Kg/hora = manuteno de 0,01 mcg/Kg/hora

A soluo mantem estabilidade por no mximo 24 horas.


Preparar solues frescas a cada 24 horas.
No usar concentraes superiores ou iguais a 20 mcg/ml.
Lembrar que:
o 500 mcg/ml = 23.250 mOsm/Kg
o 20 mcg/ml = 930 mOsm/Kg
o 10 mcg/ml = 465 mOsm/Kg
Compatibilidade no stio terminal de infuso:
Aminofilina, atropina, dopamina, epinefrina, digoxina, heparina, midazolan,
pancurnio.

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SUPLEMENTAO DE FERRO NO PREMATURO


PESO DE
NASCIMENTO

DOSE DE
FERRO
ELEMENTAR

INCIO DA
TRMINO DA
SUPLEMENTAO SUPLEMENTAO

2000 - 2500 g

2 mg/Kg/dia

6 semanas

6 meses

1500 - 2000 g

2 mg/Kg/dia

30 dias

12 meses

1000 - 1500 g

3 mg/Kg/dia

30 dias

12 meses

< 1000 g

4 mg/Kg/dia

30 dias

12 meses

Controles laboratoriais:

Hemograma + contagem de reticulcitos - a cada 7 - 15 dias e antes da


alta hospitalar.
Ferritina, ferro srico, saturao de transferrina - pelo menos uma vez
antes da alta hospitalar, se possvel, ao incio da suplementao com ferro

Valores de referncia:
Saturao de transferrina: Manter > 16%
Ferritina - Manter entre 50 e 200 /l
Observaes:
A suplementao de ferro tambm recomendada em RN submetido a
mltiplas transfuses
Deveros er realizados controles laboratoriais perodicos - com 40
semanas de idade corrigida, com 6 meses de idade, 12 meses de idade e,
a partir da, a cada 6 meses at 2 anos e a cada ano at 5 anos de idade.
Bibiografia:
Berglund S, Westrup B, Domellf M. Iron supplements reduce the risk of iron
deficiency anemia in marginally low birth weight infants. Pediatrics. 2010
Oct;126(4):e874-83
Santos AMN & Cunha DHF. Anemia no recm-nascido pr-termo. In Segre,
Costa, Lippi (eds): Perinatologia, 2a ed., So Paulo, Sarvier, 2009, p. 682.
Melo, AMAGP & Vaz, FAC. Anemia da prematuridade. In: Vaz, FAC; Diniz, EMA;
Ceccon, MEJR; Krebs, VLJ. Pedaitria - Instituto da Criana, Hospital das Clnicas:
NEONATOLOGIA. 1a ed, Manole, So Paulo, 2011: pp. 262 - 275.

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DEFICINCIA MINERAL SSEA


FATORES DE RISCO:
1 RN com menos de 1500g principalmente os com peso menor 1000g
2 Idade gestacional < que 32 semanas em especial < 28 semanas
3 Uso de Nutrio parenteral Prolongada
4 Inicio Tardio da Nutrio enteral
5 Uso de diurticos
6 Uso de Corticoides
7 Imobilizao por tempo prolongado
8 Doena Pulmonar Crnica

Leite materno, considerando oferta de 200ml/kg/dia:

Taxa de absoro: Ca 60%

P 90%

Oferta mineral: Ca 60mg/kg/d

P 30mg/kg/d

TRIAGEM DA DEFICINCIA MINERAL:

Quem?
Todo RN nascido com IG < MENOR DE 32 sem (Peso de
nascimento < 1500 GRAMAS).

Quando?
Primeira avaliao na 3a semana de vida, seguida por avaliaes
15/15 dias at alta da UTI ou 40 semanas de idade corrigida.

Como?
Dosar Clcio e Fsforo sanguneo e urinrio e Fosfatase Alcalina
sangunea, esteja o RN em alimentao parenteral ou enteral.

Presena de hipofosfatemia (< 4 mg/dL ou < 1,8 mmol/L) + elevao


da fosfatase alcalina - FA > 900 UI (ou aumento de 4 vezes o valor de
referncia) maior sensinilidade para o diagnstico de deficincia mineral
ssea.
A hipercalciria (> 4 mg/Kg/dia) e a hipofosfatria (< 1 mg/Kg/dia) so as
alteraes mais precoces da doena metablica ssea.

155

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EM AMOSTRA DE URINA NICA CONSIDERAR COMO:


HIPERCALCIRIA - Calcio urinario > 6 mg/dL
HIPOFOSFATRIA - Fsforo urinrio < 1 mg/dL.
Se exames alterados, completar a investigao para fazer o diagnstico
diferencial:
1- RX ossos longos
2 - Densiometria ssea
3 - Ca urinrio de 6 h
4 - Creatinina srica e urinria de 6 h
5 - Fsforo srico e urinrio de 6 h
Em casos de dvida etiolgica considerar:
6 - Dosagem da 1,25 (OH)Vit D
7 - Dosagem parathormnio(PTH)

Dosagens bioqumicas:

Fosfatase Alcalina: considerar alterado valores 5 x o valor de referncia


para o adulto (altos nveis refletem precocemente deficincia de
substrato mineral sseo) Fosfatase alcalina aumentada > 900 UI.
Ca normal ou aumentado (N=8-11mg/dl)
P diminudo < 4mg% - atualmente valor mais importante para
diagnstico (N= 6,6 9,4 mg%)
Parathormnio normal
Calcitriol aumentado
Hipercalciria (> 6mg %) um sinal precoce da osteopenia (no pode ser valorizado no
uso de diurticos)
Hiperfosfatria (<1mg%)
Relao Ccio urinrio / Creatinina urinria > 0,6

CONDUTA

156

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Monique Catache. http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/


upload/saude/arquivos/crianca/Doenca_Metabolica_Ossea.pdf

DOSE: De acordo com Academia Americana de Pediatria:


Calcio = 230 mg/Kg/dia
Fosforo = 150 mg/Kg/dia
Vitamina-D = DOSE DIRIA DE 400 UI (Protovit = 12 gotas por dia)

POR QUANTO TEMPO SUPLEMENTAR:

- At 40 semanas de idade corrigida ou ate normalizao da Fosfatase Alcalina,


fazendo controle a cada 21 dias. Com 40 semanas de IC fazer Raio-X

157

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- Estudos recentes atentam para necessidade de se prolongar este tratamento,


particularmente em crianas que desenvolverem doena pulmonar crnica

Alteraes radiolgicas

- Grau I: rarefao ssea


- Grau II: rarefao ssea associada a alteraes metafisrias, imagem
em taa e formaes subperiostais
- Grau III: grau II associado presena de fraturas espontneas

Densitometria

- fton absoro
- fton absoro dual

SEGUIMENTO PS-ALTA
Repetir avaliao bioqumica a cada 21/21 dias at 40 sem de idade psconcepcional e, seguindo depois dosegem de Ca, P e fosfatase alcalina
sangunea mensalmente at 48 sem de idade corrigida.

FRMULAS:
1 Fosfato Tricalcico a 12,5% - (xarope) = 1ml = 50 mg de Ca++ e
25 mg de Fsforo (P)
2 Pr Nan: 100ml = 70 mg de Ca++ e 46 mg de P
3 FM 85: 5 gramas de p = 51 mg de Ca++ e 34 mg de P
4 Leite Humano: 100 ml = 24 mg de Ca++ e 14 mg de P

158

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RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
Essa doena conhecida desde 1942, a principal causa de cegueira infantil nos
EUA com vrios trabalhos ainda em curso para melhor elucidao de sua
etiologia e fisiopatologia.
FATORES DE RISCO
a) Peso ao nascimento = especialmente abaixo de 1.250g
Relacionamos abaixo a incidncia por PN:
= 89% dos RN com PN < 900g (Flymn-1987)
= 72% dos RN com PN < 1000g (Reiner-1985)
= 10% dos RN com PN > 1.500 (Reiner-1985)
b) Idade Gestacional = menor que 36 sem de IG
c) Uso de Oxigenioterapia
d) Outros Fatores = deficincia de vitamina E, transfuses sangneas,
hipercapnia, hemorragia intra-ventricular e apnias recorrentes.
CLASSIFICAO:
A retinopatia da prematuridade, classificada de acordo com a localizao,
extenso e gravidade da doena.
LOCALIZAO: A retina dividida em 3 zonas:
Zona I Zona interna, rea correspondente a um crculo cujo raio mede duas
vezes a distncia do centro do disco ptico ao centro da mcula, centrado
na papila;
Zona II Zona mdia, rea que se estende da margem externa da zona I at o
limite interno de um crculo cujo raio a distncia do centro da papila ora
serrata I nasal e o equador do lado temporal;
Zona III Zona externa, estende-se da margem externa da zona 2 at a ora
serrata do lado temporal em forma de um crescente.

Figura 1 - Esquema de classificao da ROP

159

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EXTENSO: Dividindo-se imaginariamente a retina como um mostrador de


relgio, a extenso traduzida pelo nmero de horas afetadas, sendo que uma
hora corresponde a 30 da circuferncia retiniana

Figura 2 - Diagrama da retina demonstrando a presena de ROP limiar em AO. Linha fina
representando ROP 1 e 2 e linha mais espessa, ROP 3

GRAVIDADE: A retinopatia da prematuridade dividida em cinco estgios:


ESTGIO 1 = uma linha demarcatria que separa a retina vascular da retina
perifrica avascular.
ESTGIO 2 = a linha se torna elevada (saliente).
ESTGIO 3 = alm da linha elevada temos proliferao fibro-vascular.
ESTGIO 4 = descolamento parcial da retina em conseqncia de exsudao
e/ou trao criada pelo tecido fibrovascular. Divide-se em :
a) extra-foveal geralmente perifrico, no atingindo a mcula, e de bom
prognstico visual
b) incluindo a fvea Atingindo a mcula, associa-se a prognstico visual
reservado
ESTGIO 5 = descolamento total da retina.
DOENA PLUS = quando temos veias dilatadas e tortuosas no polo posterior, o
que piora o prognstico. Define sinais que expressam incompetncia vascular
progressiva e atividade da doena, ou seja, que ela est em progresso rpida.
observada em qualquer estgi da doena. Tambm podem ocorrer alteraes da
ris, como rigidez pupilar e ingurgitamento vascular e turvao vtrea.

ROTINA DE AVALIAO DE FUNDO DE OLHO


A fundoscopia deve ser realizada com oftalmoscpio indireto sob midrase, com
uso de depressor escleral quando necessrio.
INDICAO DE FUNDO DE OLHO

TODO RN COM PESO DE NASCIMENTO MENOR QUE 1.500 g


160

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TODO RN COM IDADE GESTACIONAL MENOR QUE 32 SEMANAS


RN COM PESO DE NASCIMENTO ENTRE 1.500 E 2.000 g QUE
TIVERAM CURSO PROLONGADO DE OXIGENIOTERAPIA OU
COMPLICAES CLNICAS DE RISCO PARA ROP

DATA DA PRIMEIRA AVALIAO OFTALMOLGICA


Iniciar avaliaes na alta do berrio ou com 4 semanas de idade
cronolgica ou 31 semanas de idade gestacional corrigida, prevalecendo o
critrio mais tardio, p. ex.:
o IG de 25 semanas 1 avaliao com 31 semanas de idade
corrigida;
o IG de 28 semanas 1 avaliao com 4 semanas de idade = 32 sem
de IC.

PREPARO PARA MAPEAMENTO DE RETINA - RASTREAMENTO E


SEGUIMENTO DE ROP:

Preenchimento de pedido de parecer especfico para o ambulatrio de


oftalmologia (pedido de parecer prprio armazenado nos computadores da
UTI)
Na data agendada para exame, preparar o beb assim que solicitado pelo
ambulatrio:
o DILATAO PUPILAR:
PREPARO DO COLRIO:
- MYDRIACYL A 1% (Tropicamida 1%) ------------ 5 ml
- FENILEFRINA 2,5% ---------------------------- 1,5 ml

Desta forma estaremos utilizando uma concentrao final de


tropicamida de 0,8% e de fenilefrina de 0,6%.
PINGAR UMA GOTA DESTA SOLUO EM CADA OLHO, DE 10 EM
10 MINUTOS POR DUAS VEZES 40 MINUTOS ANTES DA
AVALIAO.
IMPRIMIR FORMULRIO ESPECFICO PARA SEGUIMENTO DA ROP
http://www.sbp.com.br/img/fomulario_rop.pdf

SEGUIMENTO
Marcar as avaliaes para o Ambulatrio de Oftalmologia - Dr. EDUARDO
CUIABANO, de acordo com a orientao feita na avaliao pr-alta, e/ou:
a) RN com PN < 1.250g =

161

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Exame : na alta do berrio ou com 4 semanas de vida.


Reavaliao:
. de 2 em 2 semanas - at completar 14 semanas de vida
. mensal - at 6 meses de idade
. semestral - at completar 2 anos.
b) RN com PN > 1.250g
Exame: na alta ou com 4 semanas de vida :
. sem sinais de RP - repetir com 14 semanas de vida
. com sinais de RP - repetir esquema acima
OBS: Se o RN apresentar doena nas zonas 1 e 2 a frequncia de exames
dever ser semanal.
TRATAMENTO:
ESTGIOS 1 e 2: espera-se uma regresso espontnea sem tecido cicatricial,
no sendo recomendado nenhum tratamento.
ESTGIO 3: indicada a crioterapia quando a retina est afetada em "5 horas
seguidas" ou "8 horas" intercaladas nas zonas 1 e 2 com doena plus.
ESTGIO 4: a cirurgia para o descolamento no tem indicao imediata pois
pode haver regresso.
ESTGIO 5: a cirurgia tem indicao precoce apesar das dificuldades da
interveno.
SEQELAS: Alm das seqelas vtreo-retinianas, as criancas portadoras de
RP mesmo cicatrizadas podem apresentar glaucoma, descompensao
corneana, estrabismo, ambliopia, grandes erros de refrao, principalmente a
miopia.
Primeira opo teraputica - LASER DE DIODO (ndice de regresso
mais elevado, menos complicaes operatrias assim como sequelas
oculares a longo prazo)
Alternativa - CRIOTERAPIA
Caso tenhamos dificulade com o tratamento, contactar a Sociedade
Brasileria de Oftalmologia Peditrica pelo email sbop@cbo.com.br ou fax
(0XX11) 31710953.
Referncias
162

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1) SBP - Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de Follow up. [citado 2 jan 2006].
Disponvelem:http://www.sbp.com.br/show_item2cfm?id_categoria=24&id_detalh
e=516&tipo=5.
2) Lopes SMB & Lopes JMA. Follow up do Recm-Nascido de Alto Risco. Rio de
Janeiro:Medsi; 1999.

163

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ASSISTNCIA VENTILATRIA
PRINCPIOS FISIOLGICOS

} }
CAPAC.
VITAL

}VT
CRF

CAPAC.
PULM.
TOTAL

} Vol. Res.

1 . COMPLACNCIA PULMONAR
Complacncia (L/cmH20) =

volume (L) .
presso (cmH20)

2 . RESISTNCIA

R = P1 - P2/V
P1 - P2 = Gradiente de presso
V = Volume por unidade de tempo

164

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3. CONSTANTE DE TEMPO

CT = C x R
100

99%
95%

80

98%

86%

60

63%

40
20
0

2
3
4
5
Constante de Tempo

Tempo

Membrana Hialina - Constante de Tempo <<


Aspirao de Mecnio - Constante de Tempo >>

Assim, pulmes normais (RN)


CT = 0,005 l/cmH2O x 30 cmH2O /l/seg = 0,15 seg.
3 CT = 0,45 s
5 CT = 0,75 s

INDICAES PARA VENTILAO ASSISTIDA CPAP OU IPPB


ABSOLUTAS:
- Acidose respiratria com pH < 7,20 - 7,25
- PaO2 < 50 - 60 mmHg com FiO2 > 60%
- Pa CO2 > 50 - 60 mmHg
- Apnias 2 episdios > 45 com bradicardia
RELATIVAS:
- Hipertenso Intracraniana*
- Choque*
- Reduo de metabolismo poupando gastos com a respirao
* Assegurar controle do padro respiratrio.

MODALIDADES DE VENTILAO ASSISTIDA

165

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CPAP : - Nasal
- Traqueal

# Fluxo de 4 - 6 l/min
# Presso 4 a 6
mmHg
# FiO2 de 60%

cmH2O

Objetivo PaO2 50 - 70

Se PaO2 < 50 mmHg


e PaCO2 < 55 mmHg

PaCO2 > 60 mmHg

FiO2 80%
CPAP 8 10 cmH2O

IPPB

DESMAME
FiO2
1 - 60%
3 - 40%
4 - 30%

Presso
2-4-5
4-2-3
6 - Suspender
CPAP HOOD (FIO2 de 35 - 40 %)

INTERCMBIO GASOSO DURANTE A VENTILAO ASSISTIDA


1 - ELIMINAO DE CO2
Ventilao Alveolar = (Vol. Corrente - Espao Morto )
Respiratria

Frequncia

2 - Captao de O2
* Depende da Presso Mdia em Vias Areas

166

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2
30

20

1
5

10

* Da frao de O2 no ar inspirado (FiO2)

IPPB / IMV
Pulmes
Normais
10 - 18
23

D.M.H.
< 1.500g
18 - 20
46

* PIP (cm H2O)


PEEP (cm
H2O)
FR (cpm)
10 - 20
30 - 60
I:E
1:2 1:10
1:1 1:3
FiO2
0,3 - 0,4
0,6 1,0
FLUXO(l/min)
4-6
46
* Tentar no usar PIP > 25 cmH2O (a no ser que
horas).

> 1.500g
20 - 30
48

Hipertenso
Pulmonar
20 - 60
4 10

30 - 40
20 100
1:1
1:1 1:3
1,0
0,6 1,0
4-8
4 - 10
por perodos curtos de 2- 3

Avaliar relao I:E em funo da: 1) Frequncia Respiratria (menores


frequncias relaes I:E maiores, ou seja, > tempo expiratrio em relao ao
inspiratrio)
2) Da Constante de Tempo Patologias onde a constante de tempo est
podemos usar tempos expiratrios mais curtos e relao de 1:1 (ex. Membrana
Hialina)
Patologias com constante de tempo usar tempos expiratrios mais longos (ex.
Aspirao de Mecnio) e tempo inspiratrio no inferior a 0,75 s.

167

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ESTABILIZAO INICIAL
GASOMETRIA (1 - 2h )
PaO2

< 50
FiO2
Peep
(se PCO2
ou PIP ou
FR)

50 - 80
Aguardar
GASO

45 - 65
Aguardar GASO
1-2h

PaCO2

> 80
FiO2 5%
por vez at
FiO2 40%
Peep 1 cm
H2O/vez

> 65
FR ou PIP
GASO em 20

35 - 45
PIP
1cmH2O
por vez
at 12
cmH2O
FR at
5 a 10 cpm

< 35
PIP em
2 cm H2O
GASO

QUANDO: - FR estiver entre 5 a 10 cpm


- PIP em torno de 10 cmH2O
- Peep de 2 cmH2O
- FiO2 < 40%
TENTAR EXTUBAR
(Na tentativa de extubao pode-se passar primeiro pelo CPAP, mas crianas
muito pequenas tendem a no tolerar bem esse perodo de CPAP).

ASPIRAR BEM CNULA TRAQUEAL E V.A.S


(Principalmente narinas)
VENTILAR COM AMB PARA REEXPANSO PULMONAR.
SOLTAR ESPARADRAPOS DE FIXAO DA CNULA DURANTE
INSPIRAO (NO FINAL DA COMPRESSO DO AMB) RETIRAR CNULA.

COLOCAR NO HOOD COM FiO2 10% ACIMA DA FiO2 COM A QUAL ESTAVA
ANTES DE SER EXTUBADO

168

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ROTINA PARA EXTUBAO


No h parmetros universalmente determinados para extubao.
Em geral pode ser tentada se:
FR estiver entre 15 e 20 ciclos por minuto;
PIP entre 15 3 20 cmH2);
PEEP de 5 cmH2O;
FiO2 de 40% ou abaixo.
O RN deve estar estvel hemodinamicamente e neurologicamente.
No deve estar em uso de drogas que levem depresso respiratria
Nos RNs com doena neurolgica o CPAP traqueal por breve perodo (no mximo
10 minutos) pode auxiliar na avaliao do "drive" respiratrio.
Avaliar o uso de xantinas para estmulo do centro respiratrio no caso de:
RN com PN < 1000 gramnas
Se optar pelo uso de xantinas, selecionar um dos esquemas:
o CAFENA - aplicar a dose de ataque, 20 a 40 mg/Kg de citrato de
cafena ou 10 a 20 mg/Kg de cafena anidra, por SOG, 24 horas
antes da extubao e inciar manuteno 24 horas depois do ataque
95 mg/Kg/dia de citraato de cafena ou 2,5 mg/Kg de cafena anidra,
a cada 24 horas).
o AMINOFILINA - ataque de 4 a 6 mg/kg, EV em 30 minutos. Realizar
ataque 24 horas antes da extubao. manuteno - 1,5
mg/Kg/dose a cada 12 horas, 12 horas aps ataque. manter
concentrao srica entre 7 e 12 mcg/mL.
CORTICIDE PARA PREVENIR EDEMA DE LARINGE E/OU SUBGLTICO:
Indicao: RN com tempo de intubao > 2 semanas ou que falharam na tentativa
anterior de extubao devido obstruo de vias areas superiores.
DEXAMETASONA - 0,1 mg/Kg/dose, trs doses, sendo a primeira 4 horas antes
da extubaoe as duas outras a cada 8 horas aps extubao. Se a
extubao ocorreu acidentalmente antes do incio do corticide, numa
criana em que se havia definido pelo uso - fazer a primeira dose
imediamente aps extubao, e as duas doses subsequentes a cada 8
horas.
CUIDADOS PS-EXTUBAO:
Jejum por cerca de 6 horas aps procedimento
CPAP ps-extubao (s em rar ocoasies deve-se extubar para Hood)
Rx de trax de controle ps-extubao
EM RARAS OCASIES ESPECIAIS:
Nebulizao com 1 ml de adrenalina pura, soluo 1:1000 imediatamente
ps-extubao. Cuidado com hipertenso e arritmias.

169

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Bibliografia
Miyoshi, MH. Assistncia Ventilatria. In Segre, CAM; Costa, HPF; Lippi, UG. Perinatologia - Fundamentos e
prticas. 2a ed. Sarvier, So Paulo, 2009. p. 651 - 662.
MacKendrick, W; Slotarki, K; Casserly, G; Hawkins, HS; Hageman, JR. Pulmonary Care. In Goldsmith
Karotkin. Assisted Ventilation of the Neonate. 5th ed. Elsevier, Saunders. St Louis, Missouri. 2011.
pp. 107 - 125.

170

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CATETERISMO DE VEIA UMBILICAL


A veia umbilical pode ser cateterizada:
Para administrao de drogas de reanimao em situao de urgncia,
como em sala de parto;
Para realizao de exsanguineotransfuso
Para acesso venoso, principalmetne em recm-nascido grave, para
poupar rede venosa para passagem de PICC. Para administrao de
solues hipertnicas e drogas vasoativas. Tambm pode ser utilizada
nessas crioanas para monitorizao invasiva de presso arterial.
Nas duas primeiras situaes no h necessidade de se confirmar posio
introduo do cateter feita somente at o ponto em que h bom fluxo-refluxo de
sangue.
Para manuteno do acesso venoso, procura-se deixar o cateter alto, ou na altura
de diafragma ou em nvel de trio direito.
MATERIAL
Material para assepsia
Campos estreis
Gorro

Luvas estreis
Mscara
Gaze
Clorexidine a 0.5%

Bandeja sugerida para Cateterismo de vasos umbilicais:


tesoura reta
cadaro
pina
fio de sutura 4 - 0
frceps de ris
seringa de 10 ml.
porta agulha
gua
destilada
fisiolgico a 0.9%
bisturi com lmina reta
pina tipo Hartman reta

ou

soro

TCNICA
a. Primeiro passo e determinar quanto do cateter dever ser introduzido
medida umbigo-ombro avaliao do grfico.
b. Preparao do local de insero do cateter: assepsia da pele ao redor e
do coto umbilical com lcool a 70% (coto cortado a cerca de 1,5 cm da
pele).
c. O coto estabilizado com frceps iris e cogulos visveis so removidos
com pina.
d. O cateter ento preenchido com soro fisiolgico 0,9% conectado a
torneira de trs vias, fechada aps preenchimento de todo cater.
e. O cateter ento inserido na veia umbilical gentilmente, em direo
ceflica, enquanto se traciona ligeiramente o coto com pina em direo
caudal.
f. Inserir at a medida planejada e a testar fluxo e refluxo de sangue pelo
cateter.
g. No ponto em que houver bom fluxo-refluxo, fixar o cater e radiografar.
171

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h. At confirmao da posio, s infundir solues isotnicas.


i. Uma vez confirmada a posio, fixar definitivamente o cateter no coto
umilical e fazer curativo em ponte.
j. No fechar o coto com curativo.
Cateter utilizado:
PVC tempo de permanncia < ou = a 5 dias
Observaes:
- As infuses venosas devem ser preparadas seguindo-se tcnica estril, com
gorro, mscaras, capote e a assistncia de uma segunda enfermeira.
- Antes de abrir a linha para fazer medicaes aplique soluo de clorexidina
alcolica a 0.5% no conector e deixe at secar.
- Troque todas as infuses administradas a cada 24h.

Canulizao de vasos umbilicais


Distncia
ombro-umbigo

Comprimento de cateter a ser inserido (cm)


rtria umbilical

Artria umbilical

alta

baixa

5,0

9,0

5,7

10

5,5

10,5

6,5

11

6,3

11,5

7,2

12

7,0

13,0

8,0

13

7,8

14,0

8,5

14

8,5

15,0

9,5

15

9,3

16,5

10,0

16

10,0

17,5

10,5

17

11,0

19,0

11,5

18

12,0

20,0

12,5

(cm)

Veia umbilical

172

Extenso do cateter a ser introduzido (cm)

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18- umbigo (cm)


Comprimento ombro

173

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ACIDOSE METABLICA
Trs mecanismos regulam a quantidade ideal de ons hidrogncio nos lquidos intra
e extracelular, objetivando manter o pH sanguneo entre 7,35 e 7,45:
Mecanismo qumico - sistema tampo;
Mecanismo respiratrio, de ao rpida, eliminando ou retendo CO2, de
acordo com o caso;
Mecanuismo renal, de ao mais lenta, com reabsoro ou eliminao de
bicarnonato (HCO3), de acordo com a situao.
Acidemia = pH sanguneo < 7,35
Alcalemia = pH sanguneo > 7.45
ACIDOSE METABLICA
Resulta da perda excessiva de bicarbonato (diaria, perda excessiva de secrees
gastrointestinais, derivao urinria, inibidores da anidrase carbnica) ou da
reteno de cidos, por adio - cetoacidose diabtica, erro inato de metabolismo
(EIM), administrao de cidos, ou por no eliminao - acidose tubular renal,
insuficincia renal.
Para diferenciar causa, calcular ANION GAP (AG):
AG = (NA + k) - (cL + hco3)
Valor normal: 5 a 15 mEq/L, em mdia: 12 mEq/L
AG acmulo de cidos fortes - cido lctico, cetoacidose diabtica, intoxicao
por salicilatos, EIM.
AG normal perda de bicarbonato, hipercloremia.
lembrar que acidose tubular renal frequente em prematuros abaixo de 32 semanas
de idade gestacional.
Lembrar tambm que:
HCO3 + H+ = H2O + CO2
Assim, com a administrao de bicarbonato de sdio h produo de CO 2.
Por isso, necessrio ventilao eficaz para, com a adminstrao de bicarbonato
corrigir acidose.
TRATAMENTO
Correo da causa etiolgica.

174

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Administrao de bicarbonato
Indicao de correo com bicarbonato = pH < 7,1 ou HCO3 < 10 mEq/L
Lembrar que o uso de bicarbonato em RN prematuro aumenta muito o risco de
hemorragia intra-craniana.
Frmulas para clculo:
mEq de HCO3 = Peso (Kg) x 0,3 x (HCO3 encontrado - HCO3 desejado)
(Equao de Mellemgaard e Astrup)

HCO3 desejado - 12 ou 15 mEq/L.

mEq de HCO3 = Peso (Kg) x 0,3 x (BE encontrado - BE desejado)


BE - Base excess (excesso de base)
BE desejado = corrigir para - 5.
Risco de vida: situaes de ressucitao, bradicardia e parada cardaca:
Bicarbonato de sdio a 8,4% - 2 mEq/kg, diludo 1:1 com gua destilada, na
velocidade de 1 mEq/minuto;
Conforme gasimetria: se a acidose metablica (ou mista predominantemente
metablica), fazer correo quando pH < 7,20 e/ou BE < -10 conforme a frmula:
Bicarbonato em mEq/l = (BE encontrado - BE desejado) x Peso x 0,3
Na prtica o clculo pela equao de Mellemgaard e Astrup, leva a uma
superestimativa do bicarbonato a ser infundido.
Deve-se por isso corrigir s para metada da dose calculada e reazaliar
gasometria ao fim dessa etapa de correo.
Lembrar
OSMOLALIDADE DO NaHCO3 8,4% = 2000 mOsm/L
Assim, para se obter soluo com osmolaridade prxima a sangunea, diluir o
bicarbonato de sdio a 8,4% na proporo de 1:4 com gua destilada.
NaHCO3 8,4% = 200 ml = 400 mOsm
+
gua Destilada = 800 ml = zero mOsm

400 mOsm em 1 litro

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ou 1:5 ~ osmolaridade de 334 mOsm/L


ou 1:6 ~ osmolaridade de 286 mOsm/L
A diluio 1:1 reservada para quadros de acidade grave com PCR ou iminncia
de. Osmolaridade dessa soluo ~1000 mOsm/L
Parte da gua destilada pode ser substitudo por SG para se obter taxa de infuso
de glicose desejada durante a infuso do bicarbonato de sdio.
Correr o volume calculado em 2 a 6 horas (maior gravidade da acidose, menor
tempo de infuso)
Observaes:
A) No ultrapassar nas 24 horas mais de 8 mEq/kg de bicarbonato de
sdio;
B) Descontar o sdio administrado como bicarbonato, das necessidades
dirias de sdio;
C) O uso de bicarbonato em condies de acidose mista pode levar a uma
maior reteno de CO2 e agravamento da acidose respiratria - ASSEGURAR
VENTILAO ADEQUADA.
REFERNCIAS:
Clohert, JP; Eichenwald, EC; Stark, AR (eds). Manual of Neonatal Care. 6th ed.
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. 2008.
Gomella, TL; Cunningham, MD; Eyal, FG. Neonatology: Management, procedures, on-call
problems, diseases, and drugs. 6th ed. New York. McGraw Hill Company. 2009.
Vaz, FAC; Diniz, EMA; Krebs, VLJ. Neonatologia - Pediatria: Instituto da Criana, Hospital
das Clnicas. 1a ed. So Paulo. Editora Manole Ltda. 2011.
Kliegman, Stanton, St. Gene, Schor, Behrman. Nelson Textbook of Pediatrics. 19 th ed.
Philadelphia. Elsevier & Saunders. 2011.

176

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TESTE DO REFLEXO VERMELHO TESTE DO


OLHINHO
O exame dos olhos e da viso so essenciais para a deteco de condies que
podem resultar em cegueira. Atravs de uma exame cuidadoso dos olhos,
anormalidades retinianas, catarata, glaucoma, retinoblastoma, estrabismo, e
desordens neurolgicas podem ser identificadas.
O que o teste do reflexo vermelho (teste do olhinho) ?
O teste do reflexo vermelho feito com oftalmoscpio direto.
Observa-se um reflexo avermelhado na pupila ao se incidir a luz do oftalmoscpio
sobre as pupilas dos olhos.
Quando isto ocorre, significa que o exame est normal, ou seja, no existe
nenhum obstculo a luz que penetra no olho: os meios esto transparentes.
Entretanto, na presena de doenas oculares, como catarata, opacidades de
crnea, retinoblastoma entre outras, este reflexo estar diminudo ou abolido.
um teste indolor, o examinador observa cada olho individualmente com o auxlio
do oftalmoscpio direto h uma distncia aproximada de 30-45 cm, com o
oftalmoscopio ajustado em zero a 4. A reduo da luz ambiente facilita a obteno
do reflexo vermelho.
Quais as doenas que este teste pode detectar ?
Este teste utilizado para a triagem de anormalidades do fundo de olho
(segmento posterior) e tambm opacidades no eixo visual.
Entre as anormalidades do fundo-de-olho, a de maior preocupao o
retinoblastoma, que o tumor maligno ocular mais freqente em criana. um
tumor muito agressivo e que, se no tratado precocemente, pode ser fatal.
A catarata, embora no ameace a vida da criana, compromete seriamente a
viso se no tratada precocemente. Sabemos hoje, que o grande
desenvolvimento visual ocorre nos 4 primeiros meses de vida, e que se a catarata
no for tratada muito precocemente, determina baixa de viso para toda a vida
neste paciente.
O glaucoma congnito, que leva a cegueira, pode ser verificado tambm com este
teste quando causa opacidade corneana. Outras condies no citadas aqui,
porm com o mesmo grau de importncia, podem ser detectadas com este teste.
Rm quem fazer o Teste do Olhinho?

EM TODAS AS CRIANAS NASCIDAS NA MATERNIDADE DO


HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MLLER;

EM TODAS AS CRIANAS ADMITIDAS NA UTI-NEONATAL, ANTES DA


ALTA.

No caso de resultado duvidoso ou assimtrico ou ausncia do reflexo vermelho


bilateralmente, a criana deve ser encaminhada para oftalmologista.
177

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ANEXOS

Frmula para Clculo da Superfcie Corprea

( Peso( kg ) X 4) 9
SC
100
Sites com clculo j estabelecido:
http://boasaude.uol.com.br/tools/superficie-corporal/
Frmulas comumente utilizadas na avaliao renal:
Clearance de Cr estimado:
CrCl (ml/min/1,73m2) = K x Comprimento (cm)
CrPlasmtica
K = 0,34 para RN 34 semanas e 0,44 para RN > 35 semanas
Clearance de Cr:
CrCl (ml/min/1,73m2) = CrU x VolU x 1,73
CrP x SC
VolU = volume urinrio
CrP = Creatinina plasmtica
CrU = Creatinina urinria
SC = superfcie corprea

MEDICAO DE USO DO BERRIO


DROGA
Adrenalina
Albumina humana 20%
cido Folnico
Amicacina
Atropina
Aminofilina

DOSE
0,1 ml/kg sol.1/10.000
1g/kg
1 mg
15 mg/kg/dia
0,01 mg/kg/dose
Ataque 5 mg/kg/dose
Manuteno 1 mg/kg/dose

VIA DE
ADMINISTRAO
EV ou Intracardaca
EV diludo a 1/4
IM
IM
EV
EV

N DE VEZES
-/-/3/3 dias
2
-/3

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Boreto de Sdio 3% (gua


boricada)
Ampicilina
At 1 semana 50mg/kg/d
Meningite - 100 mg/kg/d
1 -4 semanas 100 - 150 mg/kg/d
Meningite - 200 mg/kg/d
Carbenicilina
1 semana 200 - 300 mg/kg/d
*1g = 4,7 mEq de Na+
1 - 4 semanas 400 mg/kg/d
Cefalotina
At 1 semana 40 mg/kg/d
(Keflin)
1 - 4 semanas 60 mg/kg/d
Cloranfenicol
15 - 25 mg/kg/d (pr-termo)
25 - 30 mg/kg/d (termo)
Diazepnicos
Convulso - 0,2 - 1 mg/kg/dose
Dexametasona
0,1 mg/kg/dose
Digoxina
Ver rotina ICC
Dopamina
5 - 10 g/kg/min
Ferro (Sulfato Ferroso)
Preventivo - 2 mg/kg/d
Teraputico 6 - 10 mg/kg/d
Furosemida
1 at 5 mg/kg/dose
1 at 4 mg/kg/dia
DROGA
Fenobarbital

DOSE
5 - 10 mg/kg/dia

Gama globulina antitetnica 500 UI


humana
Gentamicina
1 semana 5 mg/kg/d
1 - 4 semanas 7,5 mg/kg/d
Gluconato de clcio (soluo 0,5 - 1 mEq/kg/d
10%)
Profiltico - 5 ml/kg/dia
(prematuro)
10 ml/kg/dia (termo)
Heparina (Teraputica)
1 mg/kg/dose 1 mg = 100 U
Hidantona
-/Hidrocortisona
Varivel
Lanatosdeo C
Ver rotina ICC (Ataque)
Lidocana
-/Lidocana gel
-/Magnsio - Sulfato (soluo 0,1 - 0,2 ml/kg/dose
50%)
Manitol
2 g/kg/dose
Nalorfina (Cloridrato)
0,1 mg.kg/dose
Neomicina Pomada

-/-

Uso tpico ocular


IV, IM
IV
IV, IM
IV
IV, IM
IV, IM
IV, IM
IV, IM
IV, VO
IV, VO
EV
IV ou IM
EV ou VO
IV
VO
VO
IM, IV
VO

2
2
3
3
3-4x
2
3
4
4
At vrias
4
3
2-3
2-3
3x
1x

VIA DE
ADMINISTRAO
IM
VO
IM

N DE VEZES

IV (equipo) IM

2x

IV
VO

Uso contnuo na
HV
4x diludo em
leite ou gua
4-6
3x
4x
3 doses (1/2
inicial + 1/4 +
1/4)
-/-/4-6

IV
IV
VO, IM, OU EV
IV
Anestesia local
Uso tpico
IM
EV 30 - 60 mn
EV
Tpico

2 - 3x
2x

1 -6x
Pode repetir em
15 min
3 - 4x

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Nistatina suspenso

Profiltico - 100.000 U/kg/d


Teraputico - 100 - 200.000
U/kg/d
Novalgina (Dipirona)
1 gota/kg/dose
Oxacilina
1 semana - 50 - 100 mg/kg/dia
1 - 4 semanas - 100 - 200
mg/kg/dia
Penicilina G
1 semana 50 - 100.000 U/kg/d
(1.000.000 UI = 1,6 mEq de Aps 1 semana 100.000 U/kg/d
K+)
Permanganato de Potssio
Soluo 1:20.000
Pirimetamina
0,5 - 1 mg/kg/dia

DROGA
Prednisona
Rifampicina colrio (Rifocina)
Sulfadiazina
Sulfametoxipiridazina
Violeta Genciana

DOSE
1 - 3 mg/kg/dia
-/100 mg/kg/dia

Soluo aquosa 2%
Soluo aquosa 1 %
Polivitamnicos (A, B, C, D, E, Prematuro - 10 - 12 gotas/dia
etc.)
DAPTA 12 ou PROTOVIT

VO
VO

2 - 3x
4x

VO
IV, IM
IV, IM

3 - 4x
2x
3x

IM, IV
IM, IV

2x
3x

Tpico
VO

3 - 4x
1

VIA DE
ADMINISTRAO
VO
Uso tpico ocular
VO

N DE VEZES

Pele
Boca
VO

2x
2x
2x

Uso tpico
VO
IV
VO
IV
VO
IV
IV
VO
VO
IV

Higienizao

VO
IV
VO
IV
VO
IV
IM
IM

-/Cada 3 dias
2x
-/2x
-/1x
1x

4
-/4x

Vaselina lquida
Vitamina A
Vitamina B1
Vitamina B2
Vitamina B6
(ADERMINA ampolas)

Vitamina B12
Vitamina C
Vitamina D
Vitamina K (KANAKION)

Profilaxia 1.500 - 2.000 U/dia


Alim. Parenteral 2.000 U/dia
0,5 mg/dia (Profiltico)
10 mg/dia (Alim. Parenteral)
0,5 mg/dia (Profiltico)
2,0 mg/dia (Alim. Parenteral)
Teraputico 50 mg - Ataque
(Convulso) 10 mg/kg/dia Manuteno
Profiltico 0,25 mg/dia
Alim. Parenteral 3,0 mg/dia
1 mg/dia (Preventivo)
10 mg/dia (Alim. Parenteral)
30 - 50 mg/dia (Preventivo)
100 mg/dia (Alim. Parenteral)
400 UI/dia (Preventivo)
200 UI/dia (Alim.Parenteral)
1 mg (Preventivo)
1 mg (Alim. Parenteral)

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