Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Petunjuk pengisian
1. Isilah pertanyaan dibawah ini pada tempat isian yang disediakan sesuai dengan keadaan
bapak/ ibu
2. Pilihlah jawaban dibawah ini dengan memberikan tanda cek/ centrang () pada kolom
jawaban YA/ BENAR bila sesuai dengan keadaan bapak/ ibu atau menurut bapak/ ibu
benar atau pada kolom jawaban TIDAK/ SALAH bila tidak sesuai dengan keadaan
bapak/ ibu atau menurut bapak/ ibu tidak benar
Data riwayat
1.
Berat badan (BB) dan tinggi badan (TB) bapak/ ibu saat ini
BB ................... Kg
TB ................... CM
2.
3.
Riwayat keluarga
Lemes
Gatal-gatal
Mata kabur
Ya Tidak
No
Kebiasaan
Ya
Tidak
Benar
Salah
Olah raga
Makan manis
Perawatan
Perawatan kencing manis yang saya lakukan adalah :
Suntik insulin
Perawatan kaki
Keturunan
Lemes
Gatal-gatal
Stroke
Pingsan
Penyakit ginjal
Penyakit jantung