Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
PENDAHULUAN
Kehamilan ektopik didefinisikan sebagai setiap kehamilan yang terjadi di luar
kavum uteri. Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi yang menjadi
penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester pertama. Karena janin
pada kehamilan ektopik secara nyata bertanggung jawab terhadap kematian ibu,
maka para dokter menyarankan untuk mengakhiri kehamilan.
Angka kehamilan ektopik per 1000 diagnosis konsepsi, kehamilan atau
kelahiran hidup telah dilaporkan berkisar antara 2,7 hingga 12,9. Insiden ini
mewakili satu kecenderungan peningkatan dalam beberapa dekade ini. Diantara
faktor-faktor yang terlibat adalah meningkatnya pemakaian alat kontrasepsi
dalam rahim, penyakit radang panggul, usia ibu yang lanjut, pembedahan pada
tuba, dan pengobatan infertilitas dengan terapi induksi superovulasi. Pada tahun
1980-an, kehamilan ektopik menjadi komplikasi yang serius dari kehamilan,
terhitung sebesar 11% kematian maternal terjadi di Amerika Serikat.
Sekurangnya 95 % implantasi ekstrauterin terjadi di tuba Fallopii. Di tuba
sendiri, tempat yang paling sering adalah pada ampulla, kemudian berturut-turut
pada pars ismika, infundibulum dan fimbria, dan pars intersisialis dapat juga
terkena. Implantasi yang terjadi di ovarium, serviks, atau cavum peritonealis
jarang ditemukan.
Sebagai suatu keadaan yang mengancam kehidupan, kehamilan ektopik
menuntut para ahli kebidanan untuk mengetahui metoda-metoda pengobatan
yang mutakhir.
Membran
glikoprotein yang tebal ini mencegah terjadinya adhesi prematur antara embrio
dan endosalping. Blastokis harus keluar dari zona pelusida sebelum terjadi
implantasi. Normalnya, proses pengeraman blastokis terjadi di kavum uteri,
biasanya terjadi dalam 7 hari setelah ovulasi dan fertilisasi. Jika transportasi
ovum terhambat, proses pengeraman terjadi di tuba falopii. Penyebab gangguan
transportasi ovum yang telah dikenal yaitu penyakit pada tuba, seperti salpingitis
kronis atau adhesi perituba.
transportasi ovum melalui proses rusaknya myosalping dari dinding tuba dan
melalui kerusakan pada endosalping, yang akan mengurangi jumlah silia tuba.
Perubahan pada siklus endokrin yang mempengaruhi tuba fallopii dapat
menyebabkan aberasi dalam transportasi ovum, yang akan membawa pada
proses pengeraman dan implantasi blastokis di tuba. Steroid ovarium yang
berperan menonjol adalah estradiol (E2) dan progesteron (P4), kedua hormon ini
berpengaruh kuat pada tuba fallopii, mempengaruhi setiap aspek pertumbuhan,
diferensiasi dan fungsi.
hormon lain seperti katekolamin dan prostaglandin, juga berubah terhadap kadar
hormon steroid dalam darah yang bisa ditolerir. Perubahan siklik pada struktur
tuba dan fungsinya dipengaruhi oleh hormon steroid ovarium ini, yang bekerja
melalui reseptor sitoplasmik spesifik yang secara kimiawi sama dengan reseptor
yang ditemukan pada bagian lain dari traktus genitalia.
Pada telaah terhadap data-data penelitian yang ada, Jansen menyimpulkan
bahwa hormon steroid ovarium mempengaruhi otot-otot polos tuba melalui
perubahan-perubahan pada aktivitas adrenergik dan kepekaan, melalui
perubahan-perubahan dalam sintesis prostaglandin, degradasi, dan kepekaan, dan
melalui pengaruh langsung pada myosalping. Peningkatan aktivitas kontraksi
dipercayai merupakan proses mediasi E2, dimana P4 diperkirakan mempunyai
pengaruh tersembunyi pada otot-otot tuba. Karena itu, perubahan siklik dalam
kadar hormon membawa kepada peningkatan tonus ismika saat terjadi ovulasi
dan selama 1 2 hari berikutnya. Ini adalah periode dimana ovum tertahan di
Pengaruh P4 menjadi
ditingkatkan melalui
silianya.
Selama
fase
folikuler
berikutnya,
sel-sel
ini
P4
secara
temporer
membawa
kepada
perubahan-perubahan
Pada
usia
kehamilan
12
minggu,
kehamilan
ektopik
telah
Cara
Tiga macam
protein telah diteliti secara luas sebagai petanda yang potensial dari
kehamilan yang viabel. Ketiga macam protein ini dapat digunakan dalam
mendiagnosis suatu kehamilan ektopik.
untuk membedakan struktur molekul yang ada antara kedua substansi ini
dengan aksi biologis yang serupa. Sebagai contoh, Kadar asam sialat
dari hCG adalah lebih besar daripada LH. Lebih jauh, 28- 30 asam
amino terminal pada ujung karboksi dari subunit glikoprotein mewakili
deretan yang unik yang membedakan molekul ini dari LH.
Semua
keadaan
kelaparan,
kadar
hPL
meningkat,
yang
akan
disiapkan untuk ibu dengan cara meningkatkan kadar asam lemak bebas
dalam darah.
Tes inhibisi
Pada
Sebagai tambahan,
kecepatan, dan simplisitas pemeriksaan, dan juga dalam hal pengurangan biaya
pemeriksaan.
kematian maternal di Amerika Serikat, tes diagnostik yang akurat dan cepat akan
memberikan keuntungan yang bermakna bagi para dokter dan pasien.
Sensitivitas menjadi satu hal yang lebih diperhatikan daripada kehamilan normal
karena jaringan trofoblastik yang ektopik diketahui mensekresikan sedikit hCG.
Sebagai tambahan, karena kesamaan struktural antara LH dan hCG, sistem
pemeriksaan dengan spesifisitas maksimum menjadi sangat penting dalam
keadaan yang secara potensial mengancam kehidupan ini.
Teknik Tes kehamilan yang telah berkembang dapat dibagi atas 5 kategori:
1.
FSH, TSH, hCG) disusun dari dua subunit yang berbeda dan rantai yang
nonkovalen. Subunit disusun diantara hormon-hormon ini, tetapi komposisi
asam amino subunit berbeda secara bermakna. Informasi ini dibawa oleh
subunit-
yang
menunjukkan
aktivitas
hormonal
yang
spesifik
yang
Sebagai
tambahan, penyakit yang tidak diketahui atau infeksi pada binatang tersebut
dapat mempengaruhi akurasi dari tes-tes tersebut.
Galli-Mainini
suplai bintang yang diperlukan membuat metode ini menjadi tidak praktis.
Secara umum, pemeriksaan bioassay in vivo ini relatif tidak tidak spesifik,
tidak sensitif, memerlukan banyak biaya, dan waktu.
Konsekuensinya,
sistem ini tidak digunakan dalam seri penentuan dari viabilitas trofoblastik.
B. Metode imunologi
Karena hCG merupakan hormon protein, maka hormon ini memiliki
kemampuan untuk menimbulkan respon antibodi spesifik ketika disuntikkan
kedalam tubuh binatang. Proses purifikasi yang cukup terhadap molekul
hCG telah dicapai pada tahun 1060 sehingga satu serum anti hCG yang poten
dapat dapat saja meningkat pada kelinci. Pada awal tahun 1970-an generasi
kedua dari tes kehamilan dipersiapkan oleh penelitian yang dilakukan Wide
dan Gemzel dan Brody dan Carlstrom. Para penulis ini, bekerja secara
Perlu
Sensitivitas dari sistem ini cukup baik untuk membedakan hCG dari kadar
LH pada fase folikuler dan fase luteal (ambang batas; < 5 mIU/mL hCG).
Kehamilan ektopik atau kehamilan intrauteri dapat dideteksi pada sekitar
usia kehamilan 8 10 minggu. Bagaimanapun
pemeriksaan yang cepat dan uintuk pemeriksaan serial, teknik ini tidak
begitu praktis, sejak diperlukannya waktu inkubasi selama 36 jam.
Untuk mengatasi masalah waktu inkubasi yang lama, sejumlah
modifikasi diajukan. Pada awalnya, usaha untuk mengurangi waktu sering
disertai dengan pengurangan sensitivitas, spesifisitas, dan reprodusibilitas.
Beberapa sistem -hCG RIA yang baru-baru ini dapat digunakan,
menggabungkan derajat sensitivitas yang tinggi dengan performans yang
cepat. Tes kualitatif RIA pada urin atau serum dapat membantu para dokter
dengan hasil pemeriksaan yang didapat dalam 30 menit, dengan insidens
negatif palsu kurang dari 2% (ambang batas: 20 50 mIU/mL). Sistem
kuatitatif memerlukan waktu yang lebih banyak karena masa inkubasi
memanjang tetapi dapat dicapai sensitivitas hingga 100% (ambang batas:
<11,5 mIU/mL hCG).
D. Radioreceptor assay
Pada tahun 1974, Saxena dkk. Memperkenalkan RRA untuk pemeriksaan
hCG yang mengukur molekul secara keseluruhan yang berbatasan dalam in
vitro ke sisi reseptornya.
Telah diusulkan,
menyisakan satu alat penelitian yang bernilai tetapi tidak disukai sebagai
suatu metode yang praktis dalam tes kehamilan.
Sebagaimana yang telah ditunjukkan lebih awal, kejadian dari laju
sekresi subunit hCG yang tidak seimbang selama kehamilan meyediakan satu
rasionalisasi bagi pengamatan terhadap kedua subunit dan kadar hCG
dalam gangguan obstetrik dan ginekologi. Barnea dkk. Mengusulkan bahwa
kadar -hCG merupakan tanda yang sensitif bagi kesejahteraan plasenta pada
awal kehamilan. Dalam pertunjukan retrospektif, mereka mengukur -hCG
dengan RIA dalam sampel serial dari 38 wanita dengan kehamilan ektopik
yang terbukti secara histologi dan 27 wanita dengan kehamilan intrauteri.
Penulis ini memperlihatkan bahwa peningkatan dalam -hCG antara 5 10
minggu secara bermakna lebih tinggi pada kelompok former 7 kali vs 0,6
kali).
determinasi hCG dapat dibuktikan dengan baik menjadi alat diagnostik yang
bernilai dalam evaluasi awal kehamilan.
IV. Kombinasi penggunaan ultrasonografi dan pemeriksaan kuantitatif
gonadotropin korionik manusia subunit
Pemeriksaan ultrassonografi pada pelvis digunakan secara luas untuk menilai
secara klinis pasien-pasien yang dalam keadaan stabil diduga menderita
kehamilan ektopik. Sulit sekali untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik
yang positif dengan ultrasonografi, meskipun begitu ultrasonografi sering lebih
efektif dalam mengeluarkan diagnosis ini melalui memperlihatkan suatu
kehamilan ynag intrauteri. Kadar dkk. Bekerja dengan ultrasonografi gray-scale
dengan satu pemeriksaan kuantitatif RIA terhadap -hCG dan menemukan
bahwa kantong kehamilan dari suatu kehamilan normal menjadi dapat dideteksi
apabila kadar hCG diatas 6000 6500 mIU/mL (Tabel 25-1). Penemuan mereka
menunjukkan bahwa dengan tidak ditemukannya kantung kehamilan intrauteri,
bahwa angka positif palsu paling sedikit 20% dapat diharapkan apabila satu
kehamilan ditetapkan sebagai kehamilan yang abnormal atas dasar satu nilai
hCG, bahkan apabila tanggal ovulasi diketahui. Kadar dkk. Menemukan bahwa
85% atau lebih dari kehamilan normal, kadar hCG serum meningkat sedikitnya
66% dalam masa 48 jam. Dengan menentukan persentase peningkatan hCG
diatas 48 jam, laparoskopi selektif dapat dikerjakan pada wanita-wanita yang
mengalami penurunan atau peningkatan yang subnormal dari kadar hCG.
Kerugian dari pendekatan ini adalah bahwa pembedahan akan tertunda sampai
batas 48 jam pada 13% pasien dengan kehamilan ektopik. Penundaan ini tidak
indefinite, meskipun.
V. PENATALAKSANAAN
A. Pembedahan
Pembedahan merupakan penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik
terutama pada KET dimana terjadi abortus atau ruptur pada tuba.
Penatalaksanaan pembedahan sendiri dapat dibagi atas dua yaitu
pembedahan konservatif dan radikal.
proliferasi trofoblas.
Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv,im) atau injeksi lokal
dengan panduan USG atau laparoskopi.
tergantung dosis yang diberikan.
hepar
permanen,
alopesia,
dermatitis,
pneumonitis,
dan
berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka
mTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai
hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG
transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya
meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap
minggunya, maka diberikan MTX 50 mg/m2 kedua. Stoval dan Ling pada
tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini sebesar 94,3%.
Selain
dengan dosis tunggal, dapat juga diberikan multidosis sampai empat dosis
atau kombinasi dengan leucovorin 0,1 mg/kgBB.
Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba, adanya
penyakit ginjal atau hepar yang aktif.
ovarium, yaitu yang paling menonjol adalah estradiol (E2) dan progesteron
(P4). Hormon steroid ovarium ini mempengaruhi otot-otot polos tuba melalui
perubahan-perubahan pada aktivitas adrenergik, perubahan dalam sintesis
prostaglandin, dan pengaruh langsung pada myosalping.
Saat ini telah dikembangkan pemeriksaan kehamilan yang sensitif dalam
mendiagnosis kehamilan ektopik. Ada tiga hormon protein yang dapat dipakai
untuk mendeteksi suatu kehamilan dan dapat dipakai dalam mendiagnosis
suatu kehamilan ektopik. Dalam hal ini sensitivitas menjadi satu hal yang
lebih diperhatikan karena jaringan trofobalstik yang ektopik diketahui
mensekresikan sedikit hCG. Pengembangan selanjutnya lebih ditujukan pada
pendeteksian kadar hCG baik dalam urin atau serum.
Beberapa teknik
11. Stovall TG, McCord ML. Early pregnancy loss and ectopic pregnancy. In
Berek JS, Adhasi EY, Hillard PA. Novaks gynecology. 12th ed.
Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: 487-524
12. Taber BZ. Manual of gynecologic and obstetric emergencies.
Philadelphia: WB Saunders Company,1979:311-333
13. Levine D. Ectopic pregnancy. In: Callen PW. Ultrasonography in obstetric
and gynecology. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Co.,2000: 912-934
14. Barnhart K, Esposito M, Coutifaris C. An update on the medical treatment
of ectopic pregnancy. In: Current reproductive endocrinology. Obstet and
Gyn Clin of North America 2000;27: 653-667
15. Kadar N, Caldwell BV, Romero R. A method of screening for ectopic
pregnancy and its indication. Obstet Gynecol 1981;58: 162
16. Aspillagra MO, Whittaker PG, Grey CE, et al. Endocrinologic events in
early pregnancy failure. Am J Obstet Gynecol 1983;147:903