2.1.

Definisi Persalinan Normal

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri),
yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan
lain.1
Persalinan normal disebut juga partus spontan adalah proses lahirnya bayi
pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta
tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.1

2.2. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Persalinan

Pada tiap persalinan harus diperhatikan adalah jalan lahir, kekuatan
kekuatan yang ada pada ibu, dan janin.1
a. Jalan lahir
Jalan lahir dibagi atas bagian tulang dan bagian lunak. Tulang terdiri atas
tulang tulang panggul beserta artikulasionya sedangkan bagian lunak terdiri atas
otot otot, jaringan, dan ligamen.1,2
Tulang panggul terdiri dari os. coxae yang terdiri atas os. ilium, os. ischium
dan os. pubis, os. sacrum dan os. coccygis.1,2

Gambar 2.1. Ruang Panggul

Tulang tulang ini saling berhubungan. Didepannya terdapat hubungan

antara os. pubis kanan dan kiri yang disebut simfisis pubis. Di belakang terdapat
artikulasio sacroiliaca yang menghubungkan os. sacrum dan os. ilium. Dibawah
terdapat artikulasio sacrococcygea yang menghubungkan os. sacrum dan os.
coccygis.1,2
Secara fungsional panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor
dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian yang terletak diatas linea terminalis,
sedangkan yang terletak dibawah linea terminalis adalah pelvis minor. Bagian
terakhir ini merupakan bagian yang memiliki peranan penting dalam obstetri. 1,2
Bidang atas saluran ini disebut pintu atas panggul (pelvic inlet). Bidang
dibawah saluran ini tidak merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, akan
tetapi terdiri atas dua bidang, disebut pintu bawah panggul (pelvic outlet).
Diantara kedua pintu panggul ini terdapat ruang panggul. Ruang panggul yang
memiliki ukuran yang paling luas tepat dibawah pintu atas panggul, sedangkan
ruang panggul yang mengalami penyempitan yaitu pada ruang tengah akibat
adanya spina ischiadica.1,2
Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh
promontorium, linea inomminata (terminalis), dan pinggir atas simfisis pubis.
Panjang jarak dari pinggir atas simfisis pubis ke promontorium 11cm, disebut
konjugata vera. Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul 12, 5 13
cm, disebut linea tranversal. Bila ditarik garis dari artikulasio sacroiliaca ke titik
pertemuan antara konjugata vera dan diameter tranversal dan diteruskan ke linea
innominata ditemukan diameter yang disebut diameter oblique 13 cm.1,2
Pintu bawah panggul tersusun atas 2 bidang datar yang masing masing
berbentuk segitiga, yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah
tubera ossis ischii dengan ujung os. sacrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga
garis antara kedua tubera ossis ischii dengan bagian bawah simfisis pubis.1,2

Gambar 2.2. Ruang Panggul

Gambar 2.3. Pintu Bawah Panggul

Bidangbidang Hodge dipelajari untuk menentukan sampai di manakah

bagian terendah janin turun dalam panggul pada persalinan.1,2

Gambar 2.4. Bidang-bidang Hodge

Hodge I adalah bidang yang dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul
dengan bagian atas simfisis dan promontorium.

Hodge II adalah bidang yang sejajar dengan Hodge I terletak setinggi bagian
bawah simfisis.

Hodge III adalah bidang yang sejajar dengan bidang bidang Hodge I dan II
terletak setinggi spina ischiadica kanan dan kiri.

Hodge IV bidang yang sejajar dengan Hodge I, II dan III terletak setinggi os.
coccygis.

Bagian lunak jalan lahir adalah segmen bawah uterus, serviks uteri, dan
vagina. Disamping uterus dan vagina , otot, jaringan ikat, dan ligamen ligamen
yang berfungsi menyokong alat alat urogenitalis perlu diketahui.1,2
Otot yang menahan dasar panggul seperti m. sfingter ani eksterna, m.
bulbokavernosus dan perinei tranversus superfisialis. Otot yang melingkari vegina
bagian tengah dan anus adalah m. iliokoksigeus, m. iskiokoksigeus, m. perinei
tranversus profundus dan m. koksigeus. M. levator ani yang disebut sebagai
diafragma pelvis, berfungsi menahan dasar panggul.1,2

Gambar 2.5. Dasar Panggul

b. Kekuatan ibu (his)

Uterus terdiri dari 3 lapisan otot polos, lapisan luar longitudinal,
lapisan dalam sirkular dan diantaranya terdapat otot beranyam.1,2

Gambar 2.6. Lapisan Otot Polos Uterus

Tiap his dimulai sebagai gelombang dari salah satu sudut dimana tuba
masuk ke dalam dinding uterus. Di tempat tersebut ada suatu pace maker dari
mana gelombang his berasal. Gelombang bergerak ke dalam dan ke bawah dengan
kecepatan 2 cm tiap detik. His yang sempurna mempunyai kejang otot paling
tinggi di fundus uteri dan puncak kontraksi terjadi stimultan di seluruh bagian
uterus.1,2

Gambar 2.7. Kontraksi Uterus

Pada seluruh kehamilan dapat dicatat adanya kontraksi ringan dengan

amplitude 5 mmHg tiap menit yang tidak teratur. His sesudah 30 minggu makin
terasa lebih kuat dan lebih sering. Sesudah 36 minggu aktivitas uterus lebih
meningkat lagi hingga persalinan dimulai. Amplitude uterus meningkat terus
sampai 60 mmHg pada akhir kala I dan frekuensi his menjadi 2 4 kontraksi tiap
10 menit. Juga lamanya his meningkat dari 20 detik menjadi 60 90 detik. His
yang sempurna dan efektif adalah bila ada koordinasi dari gelombang kontraksi,
amplitudo 40 60 mmHg, berlangsung 60 90 detik, dengan jangka waktu antara
kontraksi 2 4 menit. Bila frekuensi dan amplitude his lebih tinggi maka dapat
mengurangi pertukaran O2 sehingga dapat terjadi hipoksia janin dan timbul gawat
janin.1,2
His yang sempurna, akan membuat dinding korpus uteri yang terdiri atas
otot otot menjadi lebih tebal dan lebih pendek sedangkan bagian bawah uterus

dan serviks yang hanya mengandung sedikit otot dan banyak mengandung
jaringan kolagen akan tertarik sehingga menjadi tipis dan membuka.1,2
Pada kala II, ibu mulai mengedan sehingga ibu menambah kekuatan uterus
yang sudah optimum dengan mengadakan kontraksi diafragma dan otot otot
dinding abdomen. Kekuatan yang ada pada ibu ini akan lebih efisien jika badan
ibu dalam keadaan fleksi. Dagu ibu di dadanya, badan dalam keadaan fleksi dan
kedua tangan menarik kedua pahanya dekat dengan lutut. 1,2
Kala III atau kala uri yang berlangsung 2 6 menit. Setelah plasenta lahir,
amplitudo masih tinggi namun frekuensinya berkurang.1,2

Gambar 2.8. His saat hamil, bersalin, dan nifas

c. Janin
Tentukan letak, presentasi, posisi dan sikap badan janin. Letak janin untuk
mengemukakan sumbu janin terhadap sumbu ibu, misalnya letak janin
memanjang, letak lintang, letak miring atau oblik. Sikap badan (attitude) janin

menunjukan hubungan bagianbagian janin terhadap sumbunya, umumnya

kepala, tulang punggung dan kaki janin dalam keadaan fleksi (sikap fleksi).
Presentasi dipakai untuk menentukan pada pemeriksaan dalam bagian janin yang
ada di bagian bawah uterus (presentasi kepala, bokong, bahu dsb). Posisi dipakai
untuk menetapkan apakah bagian janin yang ada di bagian bawah uterus di
sebelah kiri, kanan, sebelah belakang atau sebelah depan terhadap sumbu ibu
(ubun ubun kecil kiri depan).1,2
Letak janin dalam rahim dapat dibagi menjadi letak membujur atau
longitudinal yang terdiri dari letak kepala dan letak sungsang/bokong; letak
lintang; dan letak miring meliputi letak kepala mengolak dan letak bokong
mengolak. Letak membujur dengan letak belakang kepala (LBK) fleksi
merupakan letak yang paling sering dijumpai (95,5%).1,2

Gambar 2.9. Letak Longitudinal dengan Presentasi Kepala. (A) Verteks,

(B) sinsiput, (C) Dahi, (D)Muka

Gambar 2.10. Letak Longitudinal dengan Presentasi Bokong Murni

(Frank Breech)

Gambar 2.11. Presentasi Bokong. (A) Complete Breech, (B) Frank Breech, (C)
Footling atau Incomplete Breech.

2.3. Sebab-Sebab yang Menimbulkan Persalinan

Sebab-sebab dimulainya persalinan belum diketahui secara jelas. Terdapat
beberapa teori yang mencoba menerangkan mengenai awitan persalinan,
diantaranya:3
1. Penurunan kadar progesteron.
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen
meningkatkan ketegangan otot rahim. Selama kehamilan, terdapat
keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen di dalam darah ,
tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul
his. Menurut penelitian penurunan kadar progesterone disebabkan oleh
beberapa mekanisme, yaitu :

Perubahan dari ekspresi protein isoform dari reseptor progesteron

(PR) PR-A,PR-B,PR-C

Perubahan pada ekspresi membrane pengikat pada reseptor

progesterone

Modifikasi posttranslasi pada reseptor progesterone

Perubahan pada aktivitas reseptor progesterone melalu perubahan

dalam ekspresi co activator yang mempengaruhi langsung pada
fungsi reseptor

Inaktivasi lokal pada progesterone oleh enzim metabolik steroid

atau sintesis antagonis alami

2. Teori oksitosin
Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu, timbul
kontraksi otot-otot rahim. Peningkatan kadar oksitosin diakibatkan oleh
meningkatnya reseptor oksitosin pada dinding miometrium saat kehamilan
aterm, peningkatan reseptor ini di stimulasi oleh peningkatan kadar
estrogen. Sedangkan progesterone justru meningkatkan degradasi dari
reseptor oksitosin dan menghambat aktivasinya.

3. Relaksin
Relaksin ini dimediasi oleh G protein coupled reseptor, RXFP1, yang
fungsinya merangsang pembentukan glikosaminoglikan dan proteoglikan
dan mendegradasi kolagen yang di induksi oleh Matrix Metalloprotease
(MMP). Relaksin ini merangsang pertumbuhan cervix, vagina, simphisis
pubis dan payudara untuk laktasi

4. Keregangan otot-otot
Apabila dinding kandung kencing dan lambung teregang karena isinya
bertambah, timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula
dengan rahim, seiring dengan majunya kehamilan, otot-otot rahim makin
teregang dan rentan.

5. Pengaruh janin
Hipofisis dan kelenjar adrenal janin rupanya memegang peranan. Plasenta
menghasilkan CRH pada saat kehamilan aterm yang merangsang Hipofisis
mengeluarkan ACTH lalu ACTH merangsang kalenjar adrenal janin
menghasilkan steroid C19 yang kemudian akan diubah menjadi estrogen
terutama estriol di sinsitiotrofoblast. Selain itu, ACTH juga merangsang
pengeluaran

DHEA-S

(Dehidroepiendosteron)

yang

menyebabkan

peningkatan estrogen maternal. Kortisol atau steroid yang dihasilkan tidak

memberikan feed back negative pada hipofisis tetapi justru memberikan
feedback positip yang menyebabkan peningkatan CRH plasenta. Apabila
kehamilan dengan janin anensefalus dan hipoplasia adrenal biasanya
kehamilan sering lebih lama dari biasanya.

Gambar 2.12. Kaskade plasentafetal adrenal endokrin

6. Teori prostaglandin
Prostaglandin dihasilkan oleh amnion kemudian diaktivasi oleh desidua
saat kehamilan aterm dan saat proses persalinan

yang menyebabkan

peningkatan kontraksi miometrium. Peningkatan prostaglandin pada

desidua disebabkan oleh meningkatnya reseptor PGF2 . Hasil percobaan
menunjukkan bahwa prostaglandin E dan F yang diberikan secara
intravena, intra dan ekstraamnial menimbulkan kontraksi myiometrium
pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar
prostaglandin yang tinggi, baik dalam air ketuban maupun darah perifer
pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.

Gambar 2.13. Teori prostaglandin

Sebenarnya, sebab-sebab dimulainya partus sampai kini masih merupakan

teori-teori yang kompleks, secara umum dapat dikelompokkan pula sebagai
berikut: (1) Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus,
sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi disebut sebagai faktor faktor yang
mengakibatkan partus mulai; (2) Perubahan biokimia dan biofisika juga berperan
dimana terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Seperti
diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus; (3) Plasenta
juga menjadi tua dengan lamanya kehamilan.Vili koriales mengalami perubahan
sehingga kadar estrogen dan progesteron menurun; (4) Gangguan sirkulasi
uteroplasenta juga terjadi dimana keadaan uterus yang terus membesar dan
menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus2.

2.4. Tanda-Tanda Persalinan

Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya
wanita memasuki bulannya atau minggunya atau harinya yang disebut kala
pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tanda-tanda sebagai
berikut.

1. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas
panggul terutama primigravida. Pada multipara tidak begitu jelas.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3. Perasaan sering atau susah buang air kecil (polakisuria) karena kandung kemih
tertekan oleh bagian terbawah janin.
4. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah
dari uterus, kadang-kadang disebut false labor pain.
5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah, dan bisa
bercampur darah (bloody show).
Berikut ini adalah tanda-tanda in partu.1
1. Rasa sakit oleh adanya his yang semakin kuat, sering, dan teratur.
2. Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekanrobekan kecil pada serviks.
3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

2.5. Kala Persalinan

Proses persalinan terdiri dari 4 kala. Pada kali I (kala pembukaan), serviks
membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm. Kala II (kala pengeluaran), fase
dimana kekuatan his dan kekuatan mengejan mendorong janin ke luar hingga
lahir. Kala III (kala pengeluaran uri), plasenta terlepas dari dinding uterus dan
dilahirkan. Kala IV mulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 1-2 jam.1

1. Kala I
In partu dimulai bila timbul his dan keluarnya lendir bercampur darah
(bloody show). Lendir bercampur darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis
karena serviks mulai membuka atau mendatar, sedangkan darahnya berasal dari
pembuluh-pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis yang pecah
karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka. Proses membukanya
serviks dibagi dalam 2 fase, yaitu sebagai berikut.1

(1) Fase laten: berlangsung selama 7-8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat
sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.
(2) Fase aktif : dibagi lagi dalam 3 subfase, yakni:
o Fase akselerasi: berlangsung 2 jam, pembukaan 3 cm menjadi 4 cm.
o Fase dilatasi maksimal: selama 2 jam pembukaan berlangsung sangat
cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.
o Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2
jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap atau 10 cm.

Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida, fase

laten, fase aktif dan fase deselerasi terjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya
serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida. Pada primigravida,
ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu sehingga serviks akan
mendatar dan menipis. Kemudian, ostium uteri eksternum membuka. Pada
multigravida, ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum
dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi bersamaan.1,2
Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada
primigravida kala I berlangsung kira-kira 13-14 jam, sedangkan pada multipara
kira-kira 6-7 jam.1,2

2. Kala II
Pada kala II, his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3
menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah
tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa
mengedan. Karena tekanan pada rectum, ibu merasa seperti mau buang air besar,
dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva
membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin, akan
lahirlah kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Para primigravida, kala II
berlangsung rata-rata 1 jam-2 jam dan pada multipara rata-rata 1/2 jam-1 jam. 1

3. Kala III
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat.
Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari
dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam waktu 5-10 menit yang keluar spontan
atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan
pengeluaran darah sekitar 100-200 cc. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30
menit setelah bayi lahir.1

4. Kala IV
Kala IV merupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir
untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum.1

Daftar Pustaka
1. Mochtar, R. Sinopsis Obstetri. Jilid 1. Edisi 2. Jakarta: EGC, 1998.
2. Prawirohardjo, S. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, 2008.
3. Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu Kesehatan
Produksi. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2004.127-144