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Palavras-Chave
Polpa dentria, biologia da polpa, pulpite dentria, clulas inflamatrias, doena
pulpar
Abstract
The dental pulp, with its origin in the dental papilla, is composed by
specialized cells such the odontoblasts and undistinguished cells. In their
constitution we have also the fibres, blood vessels and nerves.
The dental pulp depends on pathological changes, that can be either
reversible or irreversible, according to the intensity and durance of the
aggressor agent and depending on the biological conditions of its own tissue
pulp, as well the mineralized tissue that surrounds it.
The bacterias resulting from the dental caries are the etiologic agents
that promove the pulp agression more often. To facing the agressor agents, the
pulp response is, basically, of inflammatory character, degenerative or
neoplasic. Most of pulpar injuries are inflammatory changes, that its aim is to
defend the pulp and repair instigated damages.
The pulp presents the following functions: formative, nutritive, defensive,
sensitive and blood supply regulator and intrapulpar pression.
The pulp pain is one of the main characteristics of the inflammatory
response, so i tis crucial in the diagnose of the pulp injury.
Clinically, we can distinguish several kinds of inflammatory changes of
the pulp: hyperemia, reversible and irreversible pulp injury, hyperplasia and
ulcerative. Among the presence of the inflamation there is an alteration of the
hard tissues with the pulp calcification and its internal resorption.
Key-words
Dental pulp, biology of the pulp, dental pulpitis, inflammatory cells, pulp disease
Introduo
substncia
fundamental,
mucoprotenas,
glicoprotenas,
ou
degenerativo,
sendo
fundamentalmente
uma
reaco
inflamatria.
Os fenmenos inflamatrios da polpa resultam em alteraes vasculares
como vasodilatao e aumento da permeabilidade(7) .So os mediadores
qumicos inflamatrios os responsveis pela estimulao dos receptores da
3
dor. A polpa dentria revela uma das mais altas presses internas do
organismo e no decorrer do processo inflamatrio que esse aumento ainda
maior(2) .
A dor pulpar consequncia da resposta inflamatria(8) . As alteraes
vasculares inflamatrias apresentam caractersticas distintas, vasodilatao,
aumento da permeabilidade e libertao de mediadores qumicos, capazes de
manter a inflamao e estimular a dor. Entre os agentes alggenos destaca-se
a bradicinina, capaz de estimular as fibras C, actuando em conjunto com a
prostaglandina(9). Na presena do estmulo, as fibras nervosas libertam os
neuropptidos (taquicininas, CGRP) e produzem uma reaco inflamatria
neurognica(9). A dor pulpar considerada como dor somtica profunda
visceral(2).
A
classificao histopatolgica
das
as
Funo nutritiva
ao nvel da funo nutritiva que a polpa fornece nutrientes essenciais
formao de dentina e hidratao via tbulos dentinrios(12) .
Funo defensiva
Uma vez que a polpa uma formao viva, ela tem a capacidade de
reaco aos estmulos patolgicos. As alteraes do complexo dentinopulpar
frente aos diferentes agentes agressores, determinam graus variados de
respostas. A polpa dentria tenta promover o bloqueio a estas agresses por
meio de repostas como; esclerose dentinria, dentina terciria e inflamao
pulpar(15).
A hipercalcificao tubular, ou formao de dentina esclerosada,
corresponde obliterao dos tbulos dentinrios devido a crie dentria ou
desgaste. Este processo pode ter carcter fisiolgico ou patolgico(3).
Fisiologicamente, ocorre formao contnua de dentina peritubular pelos
prolongamentos dos odontoblastos, enquanto que, patologicamente, verifica-se
calcificao intratubular devido precipitao de sais minerais dentro do tbulo
dentinrio.
A formao de dentina terciria, reparativa, irritativa ou compensadora(16)
verifica-se por um processo de compensao da dentina que foi destruda por
crie(17). Actua de forma semelhante a uma barreira visto ser mais calcificada e
7
Funo Sensitiva
Ao nvel da funo sensitiva, a polpa transmite estmulos neurais
mediados atravs do esmalte ou da dentina para o centro nervoso. Esta
8
Funo de Induo
Ainda segundo alguns autores (12)(10) a polpa tem uma funo de induo
caracterizada quando a polpa participa na iniciao e desenvolvimento da
dentina, que, quando formada leva formao de esmalte(10). Estes eventos
so interdependentes na medida que o epitlio do esmalte induz a
diferenciao de odontoblastos, e os odontoblastos e a dentina induzem a
formao de esmalte.A essncia da formao do dente est nesta interaco
do epitlio-mesnquima(11).
projeces
denominam-se
fibras
de
Tomes
ou
processo
Pr-odontoblastos
Novos odontoblastos podem surgir antes de ocorrer injria que resulta
da perda de vigor dos odontoblastos(1). Estes pr-odontoblastos residem na
zona rica em clulas. Estas clulas precursoras migram e continuam a sua
diferenciao no local de injria. Ate ao momento, as circunstncias exactas de
substituio destas clulas so desconhecidas, contudo certos factores de
crescimento como a protena ssea morfognica (BMP) e a transformao do
factor de crescimento em conjunto com outros componentes tecidulares
consideram-se presentes para iniciar a mudana(11).
Fibroblastos
So o tipo de clulas mais comum do tecido conjuntivo e so visveis em
grande nmero na polpa coronria(12). Eles produzem e mantm o colagnio e
substncia intersticial e alteram a estrutura pulpar na presena de doena(11).
Os fibroblastos tm uma forma varivel, mais ou menos fusiforme, possuindo,
os que esto em actividade, um ncleo arredondado ou oval com pouca
cromatina, e aqules que esto em repouso demonstram-se fusiformes, com
ncleo alongado e com muita cromatina condensada.
Nas polpas jovens encontram-se muitos fibroblastos e poucas fibras,
enquanto que nas polpas idosas diminui o nmero de clulas, sobretudo na
polpa radicular, e verifica-se um aumento do nmero de fibras(12). Como
11
nos
odontoblastos,
proeminncia
dos
seus
organelos
Clulas indiferenciadas
As clulas indiferenciadas correspondem ao local de onde derivam as
clulas do tecido conjuntivo. Estas clulas precursoras so encontradas na
zona rica em clulas(15), no centro da polpa dentria, em associao com vasos
sanguneos e nervos. Estas clulas so as primeiras a dividirem-se depois de
ocorrida injria, uma vez que, constituem uma reserva, sempre prontas a
diferenciarem-se
em
qualquer
dos
elementos
celulares
da
polpa
(odontoblastos, fibroblastos)(10).
As clulas indiferenciadas so reduzidas em nmero (sobretudo nas
polpas idosas) e isso, em conjunto com o aumento da calcificao da polpa e
diminuio do fluxo sanguneo, reduz a capacidade regenerativa da polpa com
a idade(11).
Microscopicamente observamos clulas semelhantes aos fibroblastos,
com citoplasma estrelado, um ncleo oval ou arredondado, grande e com
pouca cromatina.
Componentes extracelulares
Fibras
O estroma fibroso do tecido conjuntivo pulpar formado por fibras de
colagnio e fibras reticulares. A diferena entre estas reside na estrutura do
complexo mucopolissacardeo que envolve e cimenta as fibras. REF
O colagnio do tipo I predominante na dentina(21). sintetizado
exclusivamente por odontoblastos e incorporado na matriz da dentina, tendo
em conta que os fibroblastos produzem colagnio de ambos os tipos I e III
incorporados na polpa. Pequenas quantidades de colagnio tipo V(21) e fibras
reticulares finas tambm foram encontradas na polpa(11).
Com a idade h um aumento global do contedo de colagnio e um
aumento na organizao de fibras dentro dos feixes de colagnio. Na
generalidade, a poro apical da polpa contem mais colagnio que a poro
coronal(11).Deste modo, visto que as polpas idosas so mais ricas em fibras,
possuem menor capacidade de reaco que as polpas jovens, uma vez que
estas apresentam maior nmero de clulas com capacidade defensiva. REF
Substncia fundamental
Fazem parte da sua constituio os glicosaminoglicanos, glicoprotenas
e gua numa forma de sol-gel que suporta as clulas e actua como um
mediador
de
transporte
de
nutrientes
metabolitos(10).Alteraes
na
13
Calcificaes
Os clculos pulpares ou dentculos so estruturas mineralizadas no
interior do tecido pulpar(14).
Na
polpa
ocorrem
fundamentalmente
dois
tipos
distintos
de
includos,
que
esto
inteiramente
rodeadas
por
dentina,
Vasos sanguneos
A polpa dentria apresenta uma intensa vascularizao que se deve
maioritariamente intensa actividade metablica que possui(23).Isto permite
manter a homeostasia e preservar a integridade do tecido(19).
14
Vasos linfticos
Os vasos linfticos, juntamente com as veias, colaboram nas funes de
drenagem e so factores de regulao hdrica tecidular.
15
Inervao
O suprimento nervoso, abundante na polpa, segue a distribuio dos vasos
sanguneos(12).
A segunda e terceira divises do nervo trigeminal fornece a inervao sensorial
da polpa dos dentes maxilares e mandibulares, respectivamente. Os prmolares mandibulares tambm podem receber ramos sensoriais do nervo
milohioideu que sobretudo um nervo motor. Os molares mandibulares
ocasionalmente recebem inervao sensorial do segundo e terceiro nervo
espinhal cervical (C2 e C3)(11).
Neuroanatomia
Nervos da polpa e da dentina
Na presena de um dente completamente formado, os feixes nervosos
penetram na polpa atravs do foramen apical e percorrem grandes troncos
vasculares em direco polpa coronria(21).
Os nervos sensoriais que suprem a polpa dentria correspondem a um
conjunto de nervos que contm axnios mielinizados e amielinizados(10).Os
axnios mielinizados so classificados de acordo com o dimetro e a
velocidade de conduo(2).Entre estes, os axnios A, que so os nervos
mielnicos de elevada conduo, apresentam-se como os mais numerosos e
perifricos,
podendo
penetrar
entre
os
odontoblastos.
Uma
pequena
(21)
mas
na
maioria
dos
casos,
no
formam
plexo
significativas
na
resposta
aos
testes
pulpares
em
dentes
parcialmente desenvolvidos(11).
A totalidade dos nervos da polpa diminuem com o envelhecimento fisiolgico e
cronolgico(3).
18
(2)
(27)
TABELA
Factores etiolgicos das alteraes pulpares inflamatrias
Factores etiolgicos
1. Microbianos
2. Fsicos
Mecnicos
Trmicos
Traumticos
Fracturas acidentais
Iatrognicos
Preparo de cavidades
Patolgicos
Procedimentos
clnicos,
materiais
obturadores,
mudanas trmicas
3. Qumicos
Processo inflamatrio
21
Resposta imunolgica
Na decorrncia de uma reaco inflamatria no especfica, a resposta imune
pode iniciar e perpetuar uma leso pulpar(30).Os potenciais antignios incluindo
bactrias e os seus sub-produtos presentes na crie dentria podem iniciar
diferentes tipos de reaco(3). Estudos demonstraram que a polpa normal ou
no inflamada contem clulas imunocompetentes como linfocitos T e B,
macrfagos e um nmero substancial de molculas classe II que expressam
clulas dendrticas similares morfologicamente ao macrfagos e indicam
reaco de hipersensibilidade nos tecidos. Nveis elevados de vrias
imunoglobulinas na polpa inflamada demonstram que estes factores participam
no mecanismo de defesa envolvido na proteco deste tecido. As reaces
imunes podem resultar na formao de pequenos focos necrticos ou
eventualmente na total necrose da polpa(10).
Progresso da leso
Injrias leves podem no resultar em alteraes significativas. Contudo, leses
moderadas ou graves resultam em inflamao localizada e libertam uma alta
concentrao
de mediadores
inflamatrios(10).
Como
consequncia
da
23
Hiperemia
24
25
fibras,
fazendo
com
que
dentina
fique
em
estado
de
hipersensibilidade.
A dor oriunda da estimulao de fibras A- resultado da hidrodinmica do
fluido dentinrio. possvel que mediadores qumicos endgenos da
inflamao, como prostaglandinas e serotonina tambm promovam a reduo
do limiar de fibras A-. Produtos bacterianos, como amnia, indol e
determinadas enzimas, podem tornar as fibras A- mais excitveis.
Inspeco
Detecta-se uma restaurao ou leso de crie extensa onde ainda no h
exposio pulpar(33).
26
Testes pulpares
Trmico
Calor: dentes acometidos de pulpite reversvel podem responder com dor tardia
aplicao inicial do estmulo. Em outras ocasies o paciente pode relatar uma
dor aguda e imediata, que passa logo aps a remoo do estmulo(26). Este tipo
de dor caracterstico das fibras nervosas do tipo A- cujas terminaes
encontram-se na poro pulpar da dentina.
Frio: evoca uma dor aguda, rpida, localizada, que passa logo ou poucos
segundos aps a remoo da fonte estimuladora. Esta reposta bastante
similar de uma polpa normal. Com a manuteno da aplicao do estmulo, a
dor diminui, at desaparecer(3).
Elctrico: a intensidade de corrente elctrica necessria para o paciente acusar
um formigueiro ou sensao de queimao geralmente igual ou levemente
inferior a de um dente normal, usado como controle(32).
Cavidade: a estimulao dentinria por meio de brocas ou sonda exploradora
evoca dor, indicando presena de vitalidade pulpar. Efectua-se sobretudo em
dentes com restauraes extensas, que podem no reagir aos demais testes.
Salienta-se que todos os testes so sujeitos a falso-positivos, ou seja, resposta
positiva de uma polpa necrosada e falso-negativo, resposta negativa de uma
polpa vital
Testes perirradiculares
Percusso e palpao: apresentam resultado negativo(3), uma vez que no h
envolvimento dos tecidos perirradiculares
Achados radiogrficos: verifica-se a presena de leses cariosas ou
restauraes extensas, prximas cmara pulpar
27
promove
destruio
tecidular,
na
maioria
das
vezes
29
podem
apresentar
uma
dor
provocada,
aguda,
localizada
Inspeco
Atravs do exame clnico observa-se a presena de cries ou restauraes
extensas(26), que ao serem removidas revelam a presena de exposio pulpar
o que permite o estabelecimento do diagnstico de leso pulpar irreversvel(33).
Contudo, se a exposio pulpar tiver causa de origem microbiana devido a
crie, constata-se que a polpa est inflamada irreversivelmente sendo
necessrio o recurso a um tratamento invasivo, representado pela pulpotomia
ou pelo tratamento endodntico(20). De outra forma, mesmo que no se observe
inflamao pulpar mas o paciente refere dor lancinante, espontnea, pulstil e
contnua, h fortes indcios de que o tecido pulpar est inflamado
irreversivelmente.
Testes pulpares
Trmico
Calor: o resultado do teste positivo e a dor exacerbada com este, devido
vasodilatao que potencia a presso tecidular(20).
Frio: em estgios iniciais pode haver resposta positiva. Nos estgios mais
avanados
geralmente
no
resposta
positiva.
Nos
casos
com
devido ao efeito
vasoconstritor(10).
Elctrico: a polpa apenas responde a altas correntes do teste elctrico
30
Testes perirradiculares
Percusso: normalmente negativo(11). Pode haver sensibilidade percusso
quando a inflamao pulpar se estende para o ligamento periodontal(36).
Palpao: reposta negativa da palpao da mucosa ao nvel do pice(10).
Achados radiogrficos
Podem ser detectadas leses cariosas e/ou restauraes extensas, geralmente
sugestivas de exposio pulpar. O espao do ligamento periodontal encontrase normal ou por vezes ligeiramente espessado(20).
31
32
uma vez que esta leso tende a ser progressiva e eventualmente perfura
lateralmente o periodonto. Quando isto ocorre, segue-se a necrose pulpar, o
que seguramente origina maiores problemas nas opes teraputicas(11).
Concluso
34
Bibliografia
35