20/8/2014

IESB

CENTRO UNIVERSITRIO INSTITUTO DE EDUCAO SUPERIOR DE BRASLIA

IESB
Processo Seletivo 2/2014
( ) Vestibular ( ) Transferncia ( ) Graduado ( ) Mudana Curso
REQUERIMENTO DE REGISTRO E MATRCULA DE ALUNO - VIA
DADOS DO ALUNO
CURSO/HABILITAO: Engenharia C ivil

REGISTRO ACADMICO : 14286005355

NOME COMPLETO: LUC AS RESENDE SILVA

SEXO: MASC ULINO

ESTADO CIVIL: Solteiro

CPF: 02649180102

DATA DE NASCIMENTO: 10/07/1989

CIDADE: FORMOSA

NACIONALIDADE: Brasileira

PAS: Brasil

UF: GO

NOME PAI: Paulo Roberto Resende Silva

NOME ME: Marina C onceio Araujo Resende Silva
ENDEREO: Avenida: Tancredo Neves 1000
COMPLEMENTO: apartamento 101

BAIRRO: Setor Bosque

CEP: 73802005

CIDADE: FORMOSA

UF: GO

TELEFONE: 99320079
/98661655

E-MAIL: lucasresendesilva@gmail.com

RG: 5101983

ORGO EMISSOR/UF: SSP/GO

ESCOLA: 78338

DATA EXPEDIO: 11/08/2005

ANO: 2005

CIDADE:

UF:

PAS:

Cor/Raa: ( ) Amarela ( ) Branca ( ) Indgena ( ) Parda ( ) Preta

CADASTRO DE NECESSIDADES ESPECIAIS:
PORTADOR DE DEFICINCIA? ( )
SIM ( ) NO

especifique o tipo - clique aqui e consulte definio

do MEC - INEP

Em caso positivo Especifique o tipo de Deficincia de acordo com a classificao do

INEP: ( ) C egueira ( ) Viso Subnormal ou Baixa Viso ( ) Surdez ( ) Deficincia Auditiva ( )
Surdocegueira ( ) Deficincia Fsica ( ) Deficincia Intelectual ( ) Autismo Infantil ( ) Sndrome de
Asperger ( ) Sndrome de Rett ( ) Transtorno Desintegrativo da Infncia ( ) Altas Habilidades /
Superdotao
DADOS DO RESPONSVEL LEGAL
NOME COMPLETO: dxvLucas Resende Silva

SEXO: FEMININO

ESTADO CIVIL:

CPF: 02649180102

CIDADE:

UF:

NACIONALIDADE:

RG:

ORGO EMISSOR/UF: /

IDENTIFICAO DO RESPONSVEL:
A prpria

ENDEREO: Avenida: Tancredo Neves 1000

COMPLEMENTO: apartamento 101
CEP: 73802005

CIDADE: FORMOSA

UF: GO

TELEFONE:

BAIRRO: Setor Bosque

REQUERIMENTO DE REGISTRO DE MA TRCULA NO IESB

Solic ito a efetiva o do meu regis tro e matrc ula c omo aluno regular des te C entro U nivers itrio I E SB, as s umindo
total res pons abilidade pelos dados ac ima informados . E s tou c iente de que o meu direito de oc upa o da vaga
es t c ondic ionado apres enta o dos doc umentos exigidos e da ades o ao C ontrato de P res ta o de Servi os
E duc ac ionais . D ec laro es tar c iente de que, c as o eu des is ta de frequentar es te I E SB at um dia antes do inc io do
perodo de aula c orres pondente ao meu ingres s o via P roc es s o Seletivo, terei a devolu o do valor pago na
matrc ula c om reten o de R$ 1 2 0 ,0 0 em favor do C ontratado.

Braslia, 20 de Agosto de 2014

LUC AS RESENDE SILVA

C entral de Atendimento ao Aluno - Secretaria Geral

C onferncia de documentao: ____/____/____ Assinatura: _________________________
Registro de Matrcula: ____/____/____

Assinatura: ______________________________

C adastro Geral: ____/____/____

Assinatura: ______________________________

http://php.iesb.br/vestibular/matricula/doc_6.php

1/1