Manual Auditoria de Procesos Prioritarios de Atención

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL
MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
INDICE
1. ANTECEDENTES..........................................................................................................4
2. PRESENTACIN........................... ............................................................................ ..5
3. MARCO TERICO Y CONTEXTUAL................................................................... .....7
4. OBJETIVOS DEL PROGRAMA............................................................................... .....9
4.1Objetivo General............................................................................................. ....9
4.2 Objetivos Especficos.....................................................................................................9
5. VALORES..........................................................................................................10
6. MODELO DEL PROGRAMA DE AUDITORIA...................................................11
6.1 Aspectos Generales......................................................................................................11
6.2 mbito de accin de la auditoria.................................................................................15
6.3 Niveles...........................................................................................................................15
6.4 Tipos De Acciones........................................................................................................16
6.5 Procesos De Auditoria Para El Mejoramiento De La Calidad De La Atencin En Salud
.......................................................................................................................................17
6.5.1 Procesos De Autocontrol.............................................................................................18
6.5.2 Procesos De Auditoria Interna.....................................................................................18
6.5.3 Procesos De Auditoria Externa...................................................................................19
7. DEFINICIN DE ESTNDARES E INDICADORES..........................................21
8. DISEO Y ELABORACIN DE INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN DE INFORMACIN Y
MEDICIN.......................................................................................22
9. EJECUCIN DE LA AUDITORA......................................................................23
9.1 Implementacin De Los Diferentes Tipos De Auditora.............................................23
9.2 Normas Para La Ejecucin De La Auditoria................................................................24
Elaboro: Alexandra Navarro
Acosta
Revis: Grupo directivo
Aprob: Luis Gerardo Cano
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
9.2.1 Alcance........................................................................................................................24
9.2.2 Normas Generales......................................................................................................24
9.2.3 Normas Especficas.....................................................................................................25
10. PROCEDIMIENTO DE CONTROL DE LAS NO CONFORMIDADES Y ACCIONES
CORRECTIVAS.........................................................................................27
10.1 Objetivo.........................................................................................................................27
10.2 Procedimiento................................................................................................................27

Acosta
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
INTRODUCCIN
La auditoria para el mejoramiento de la calidad en la atencin en salud tiene vital
importancia dentro del ciclo de atencin en la prestacin de servicios; Se orienta
como una herramienta de gestin de la calidad, y como herramienta de la gestin
gerencial que le permite al Hospital direccionar la toma de decisiones de forma
rpida y generar acciones de mejoramiento eficaces
Es por lo anterior, que ha nivel institucional deben quedar definidos los estndares
bsicos de calidad aplicables a los diferentes servicios del Hospital, resultado de
la definicin de criterios de calidad esperada y la aplicacin de metodologas e
instrumentos de auditoria, que faciliten la labor de seguimiento por parte de los
responsables directos en
prestacin del servicio, y los responsables del
seguimiento institucional.
En cumplimiento a la normatividad vigente, artculos 32, 33 34 y 37 del decreto 1011
del 2006, Resolucin 1043 del 3 de abril de 2006 , y Resolucin 1446 del 2006,
se desarrolla el presente Manual de Auditoria para el mejoramiento de la calidad
que pretende dar las pautas institucionales hacia el ejercicio de la autocontrol,
autorregulacin y evaluacin en el seguimiento de la prestacin de servicios, de
tal forma que se garantice la adecuada evaluacin de los procesos en cada uno de
los niveles de operacin del Hospital direccionado principalmente a un mejor
desempeo en la prestacin de servicios en beneficio de la poblacin usuaria.

Acosta
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
Marco Normativo
Para la elaboracin del presente documento se tiene como base el
documento de fortalecimiento de IPS para el Distrito Capital y la gua para
el mejoramiento de la atencin en Salud emitida por el Ministerio de la
Proteccin Social.
2. Antecedentes
El HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL Como decisin estratgica inicia la
implementacin del Sistema de Gestin de la Calidad y continua con el
desarrollo del Sistema de Garanta de Calidad, lo cual significa la optimizacin
de sus recursos a partir de la estandarizacin de los procesos y su
implementacin hacia la construccin de una cultura de la calidad a travs de
acciones que buscan garantizar la prestacin de servicios de salud para
mejorar la calidad de vida de la poblacin del rea de influencia y de referencia
a nivel Distrital.
Se fundamenta en la adopcin de un enfoque basado en procesos lo que implica
que la organizacin identifica y gestiona numerosas actividades relacionadas entre
s; El concepto de proceso corresponde a una actividad que utiliza recursos, y
requiere de gestin con el fin de permitir que los elementos de entrada se
transformen en resultados. Frecuentemente el resultado de un proceso constituye
directamente el elemento de entrada del siguiente proceso.

Acosta
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
Por lo tanto, la aplicacin de un sistema de procesos dentro del Hospital junto

con la identificacin e interaccin de estos procesos, as como su gestin, genera
constantemente registros y mediciones objetivas (datos, indicadores, planillas)
buscando garantizar estndares que miden la cantidad y calidad en la atencin
en salud.
El montaje e implementacin de un Sistema de Gestin de la Calidad bajo un
enfoque basado en procesos, y prerrequisito de la implementacin del Sistema
de Garanta de la Calidad *(1) bajo las orientaciones contempladas en la
norma NTC 1000 2004,
exige el desarrollo de procedimientos tcnicos
articulados que respondan a la implementacin de Sistemas actuales
estructurados bajo la normatividad vigente con el nico enfoque de
mejoramiento de procesos de calidad en beneficio de la poblacin usuaria
del Hospital..
Por lo anterior, la visin del Hospital es la articulacin de los Sistemas
actualmente se encuentran operando Sistema de Garanta de la CalidadModelo estndar de control interno - Sistema de Gestin de la Calidad.
Este conjunto de procesos prioritarios se
defini a travs del Mapa de
Procesos Institucional en consecucin a los niveles definidos Estratgico,
Misional, Apoyo, Evaluacin.
En el Componente de evaluacin, se definieron los macro procesos de
Evaluacin y Control Institucional y Mejoramiento Institucional, segn el
esquema 1, los cuales constituyen un grupo de procesos permanentes y
sistemticos dirigidos a medir sobre la base de estndares, criterios y parmetros
previamente establecidos y a intervenir las posibles desviaciones que se
produzcan con respecto a los estndares.
Los procesos de auditoria, monitoreo de procesos, y evaluacin de la calidad en la
atencin, se encaminan a establecer, medir y comparar en qu grado estn
presentes dichos atributos y qu juicio de calidad se puede hacer frente a los
estndares y criterios definidos. Los juicios de calidad, deben sustentarse
metodolgica y cientficamente, de tal forma que se garantice validez y
confiabilidad respectivamente.
Se busca verificar a travs de la evidencia (datos de la realidad), la presencia de
atributos que se espera encontrar en los procesos de atencin, en la estructura y
en los resultados.
Por lo anterior dentro del Mapa de Procesos del Hospital se defini el nivel
de Evaluacin Institucional que a continuacin se presenta:

Acosta
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
Procesos de Evaluacin Hospital La Victoria III nivel de Atencin

MACROPORCESO
PROCESOS
EVALUACION
NIVEL
PROCEDIMIENTOS
Auto evaluacin estndares de

habilitacin y acreditacin
AUTOEVALUACION Y
Auto evaluacin de riesgos

institucionales
EVALUACION DE
PROCESOS
PRIORITARIOS
Auditoria de la Calidad a
procesos prioritarios de
atencin
Auditoria a procesos
prioritarios a administracin
financiera
Diagnostico Epidemiolgico
EVALUACION Y
CONTROL
VIGILANCIA Y
INSTITUCIONAL
CONTROL
EPIDEMIOLOGICO
Vigilancia y control de
infecciones
Vigilancia y control
epidemiolgico de
enfermedades de salud
publica
AUDITORIA DE LOS
SISTEMAS DE
GESTION
SATISFACCION AL
USUARIO
MEJORAMIENTO
MEJORAMIENTO
INSTITUCIONAL
INSTITUCIONAL
Evaluacin del Sistema de

Gestin de Calidad, MECI,
Gestin Ambiental y Garanta
de la Calidad
Evaluacin de Satisfaccin
del Usuario
Acciones preventivas,
correctivas y de mejoramiento
Auditorias de seguimiento y
mejora
Formulacin de Plan de
Mejoramiento

Acosta
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
Seguimiento a los resultados

de los planes de mejoramiento
institucional
En la primera parte de este documento, se expone el marco terico o de referencia

de los procesos de Auditoria, luego se hace explicito los objetivos y valores de
dichos procesos.
En segunda instancia se presenta el montaje y desarrollo del modelo del programa
de Auditoria del HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL.
En tercera instancia se desarrollan los estndares, los indicadores de calidad y los
respectivos formatos e instrumentos de recoleccin y finalmente la ejecucin de
la Auditoria, y el papel de los comits institucionales.
3. MARCO TERICO Y CONTEXTUAL

La definicin de parmetros para la identificacin, documentacin, tratamiento y
control de las no conformidades detectadas tanto en el servicio prestado a los
afiliados como en los productos (salidas) de los diferentes procesos Del Hospital
para evitar que se vuelvan a presentar, es en primera instancia el propsito de la
Auditoria.
En este contexto la auditoria se define como los procedimientos tcnicos que
buscan verificar a travs de la evidencia (datos de la realidad), la presencia de
atributos que se espera encontrar en los procesos de atencin, en la estructura y
en los resultados. Es un proceso permanente, sistemtico dirigido a medir sobre la
base de estndares, criterios y parmetros previamente establecidos y a intervenir
las posibles desviaciones que se produzcan con respecto a los estndares.
Los procesos de auditoria, monitoreo de procesos, y evaluacin de la calidad en la
atencin, se encaminan a establecer, medir y comparar en qu grado estn
presentes dichos atributos y qu juicio de calidad se puede hacer frente a los
estndares y criterios definidos. Los juicios de calidad, deben sustentarse
metodolgica y cientficamente, de tal forma que se garantice validez y
confiabilidad respectivamente.
El Decreto 1011 de Abril del 2006 define a la auditoria para el mejoramiento de
la calidad de la atencin de salud como El mecanismo sistemtico y continuo de
evaluacin y mejoramiento de la calidad observada respecto a la calidad
esperada de la atencin en salud que reciben los usuarios.
De otra parte, al establecer la norma que la auditoria se centra en los procesos
definidos como prioritarios bien sea fijados por la entidad o por la interrelacin con
Acosta
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
otras instituciones; genera que HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL focalice en

primera instancia todos los procesos como prioritarios para efectos de la
auditoria.
Es por lo anterior, que la auditoria se constituye en un instrumento eficiente
para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, por lo cual su
desarrollo incluye la realizacin de una serie de acciones e intervenciones
sistemticas, continuas y deliberadas orientadas a prevenir, evitar o solucionar de
manera oportuna y eficaz, situaciones que puedan afectar la obtencin de los
mayores beneficios en la salud de las personas.
Estas intervenciones para mejorar la calidad implican:
1- La realizacin de actividades de monitoreo, evaluacin y seguimiento de
procesos definidos como prioritarios.
2- La comparacin sistemtica entre la calidad observada y la calidad esperada,
de acuerdo con las normas y guas tcnico cientficas y administrativas
previamente estipuladas y adoptadas por el Hospital.
3- La adopcin de medidas y mecanismos tendientes a corregir las desviaciones
detectadas con respecto a los parmetros previamente establecidos.
Con el fin de garantizar la articulacin y cumplimiento del ciclo PHVA se
orienta el planeacin del programa de auditoria para el mejoramiento
en
cumplimiento al ciclo
planificacin de la calidad, mantenimiento y
mejoramiento de la calidad de la siguiente manera:
4. OBJETIVOS DEL PROGRAMA

4.1 Objetivo General
Contribuir al mejoramiento de la calidad de la atencin en salud, mediante el
desarrollo de un conjunto de acciones sistemticas, y continuas, orientadas a
prevenir, evitar o solucionar de manera oportuna y eficaz, situaciones que puedan
afectar la calidad de la prestacin de servicios de salud ofertados por el
Hospital a su poblacin usuaria.
4.2 Objetivos Especficos
Prevenir problemas potenciales que se constituyen en obstculos para que

los procesos de atencin conduzcan a los resultados esperados.

Acosta
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
Implementar y desarrollar los niveles de Autocontrol y Auditoria Interna en

los procesos prioritarios de HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL.
Aplicar mecanismos y procedimientos de Auditoria Interna

sobre los
procesos prioritarios de direccionamiento estratgico, misionales y de
apoyo, definidos dentro del plan de auditoria institucional, para mejorar
la calidad en la prestacin de los servicios de salud que reciben los
usuarios del Hospital.
Hacer seguimiento a la calidad de los procesos de atencin definidos como

prioritarios, a partir de los estndares y criterios de calidad establecidos y
facilitar la aplicacin de las medidas adoptadas para corregir las
desviaciones.
Fomentar la participacin activa y responsable de los usuarios en el

mejoramiento de la calidad de la atencin y en el uso adecuado de los
servicios de salud en el Hospital.
Sentar las bases motivacionales, funcionales y estructurales para el

mejoramiento efectivo y progresivo de la calidad, mediante la utilizacin de
estndares
Definir mtodos para generar acciones correctivas y as eliminar causas de

no conformidades graves - quejas y reclamos del usuario.
5. VALORES
Los valores en los que se fundamenta el Programa de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de la prestacin de Servicios de Salud del
HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL, son:
Confianza y respeto: La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atencin en Salud se fundamenta en la seguridad y transparencia del compromiso
serio de los funcionarios del Hospital que intervienen en los procesos de
direccionamiento estratgico, misional, o de apoyo en la prestacin de
servicios de salud, para desarrollar e implantar los procesos de mejoramiento
institucional que se requieran.
Fiabilidad: Los mtodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de
Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en salud garantizan
consistencia y la misma interpretacin al medir el mismo atributo,
independientemente de quien ejecute la medicin.
Validez: Los resultados obtenidos se refieren al objeto medido.
Acosta
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
Equidad: Igualdad de procedimientos analticos a aplicar ante situaciones que

presenten las mismas caractersticas.
Racionalidad tcnico-cientfica: Aplicacin correcta de los procedimientos del
mtodo cientfico, en los procesos evaluativos del saber y de la utilizacin de la
tecnologa biomdica en los procesos de atencin en salud.
Imparcialidad: Falta de prejuicio favorable o adverso cuando se debe emitir un
dictamen, el cual deber realizarse con base en las conclusiones que el anlisis
objetivo de los hechos refleje, haciendo caso omiso de los intereses particulares.
Evaluacin entre pares: La evaluacin de la atencin en salud, deber realizarse
por profesionales que cuenten con la formacin y la capacitacin, acorde con la
complejidad de la materia objeto de anlisis. Si no existe la especializacin por
parte de los auditores, se conformar un comit ad-hoc de auditoria para que
realice el estudio correspondiente.
Capacitacin: Se hace especial nfasis en la capacitacin y entrenamiento del
recurso humano en el autocontrol, de tal forma que cada persona adquiera las
destrezas y la disciplina necesarias para que los procesos de atencin en los
cuales participa, se planeen y ejecuten de conformidad con los estndares
adoptados, y para dar solucin oportuna y adecuada a los problemas que se
puedan presentar en su mbito de accin.
Prevencin: En el marco de Garanta de Calidad, la auditoria busca prever,
advertir e informar sobre los problemas actuales y potenciales que se constituyen
en obstculos para que los procesos de atencin conduzcan a los resultados
esperados.
Sencillez: Las acciones y mecanismos utilizados en la auditoria deben ser
claramente entendibles y fcilmente aplicables, para que cada funcionario del
Hospital pueda realizar, en forma efectiva, las actividades que le corresponden
dentro de estos procesos.
6. MODELO DEL PROGRAMA DE AUDITORIA

6.1 Aspectos Generales
El programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin de
salud, se enmarca en los Sistemas de Gestin de Calidad y Garanta de la
Calidad, se constituye en el medio para su operativizacin y en un instrumento
importante de gestin.

Acosta
10
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
Por lo tanto resulta de utilidad describir el enfoque metodolgico del ciclo

"Planificar-Hacer-Verificar-Actuar. El ciclo PHVA es un mtodo gerencial bsico
que se aplica a una organizacin, a su plan estratgico, a un rea o a un proceso.
Este ciclo refleja un mecanismo de evolucin para la mejora continua. La
planificacin es simplemente la determinacin de la secuencia de actividades
necesarias para alcanzar los resultados deseados. Hacer es el acto de
implantacin del plan. Las actividades de planificacin y ejecucin nos son muy
familiares.
En el Hacer se despliega el plan, lo cual implica que a cada nivel del Hospital le
corresponde una cierta responsabilidad en la obtencin de los resultados; El
despliegue busca crear vnculos y lazos interfuncionales que garanticen el acuerdo
y el consenso sobre los objetivos, las metas y los mtodos para alcanzar los
resultados esperados. Implica la distribucin y difusin del plan de accin de la
organizacin hacia las unidades operativas.
Se deber definir los Objetivos esperados de cada proceso que responden
al direccionamiento estratgico con los siguientes elementos:
1 Objetivos especficos que respondan a las estrategias del nivel
inmediatamente superior. Un objetivo es la declaracin general de lo que se
quiere lograr durante un lapso especfico; representan las prioridades de la
organizacin.
1 Metas que hay que alcanzar, que constituyen la medida cuantitativa del
objetivo; deben ser realistas y estar acordes con la capacidad de la
organizacin.
2 Medios (o estrategias) a travs de los cuales la organizacin pretende
alcanzar sus objetivos y metas. Las estrategias de un nivel de la organizacin
se convertirn en objetivos del nivel inmediatamente inferior.
3 Indicadores de seguimiento, que son la manera para monitorear la meta.
Cada proceso debe describir las actividades que se han definido como parte de
ste (QU), lo cual genera responsabilidades en cuanto a personas (QUIN);
tiempo (CUNDO); espacio (DNDE) y forma (CMO) de desarrollarlas. Adems,
describe el porqu debe realizarse dicha actividad y cmo debe ejecutarse para
garantizar el cumplimiento del plan que se pone en marcha.
Los planes detallados deben ser seguidos por el HACER, que consiste en brindar
capacitacin a los implicados y que los diferentes responsables lleven a cabo las
actividades definidas de acuerdo con el plan, as como tambin la recolocacin de
los resultados del HACER. Para que los planes se cumplan y lleven a las metas
deseadas, es necesario VERIFICAR o realizar seguimiento permanente con los
indicadores definidos para cada meta, de forma sistemtica y con una periodicidad
Acosta
11
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
definida, para conocer, de manera oportuna, si se est logrando o no la meta

deseada.
Finalmente si se detectan problemas que pueden impedir el logro de la meta final,

es necesario ACTUAR o sea buscar soluciones. Para esto debe haber un
seguimiento a las actividades, es necesario la conformacin de comits, entre
otros el de Garanta de la Calidad, con la periodicidad que la institucin determine,
para identificar y ACTUAR, lo que significa que en cuanto se detecte un problema
sean identificadas las causas y se busquen soluciones oportunamente.
Segn sea su responsabilidad, los comits deben ser participantes activos del
monitoreo de cumplimiento de los diferentes procesos que afectan la
prestacin de servicios asistenciales y administrativos son ellos quienes
revisan, hacen seguimiento y proponen los cambios respectivos.
La gerencia de procesos puede ser utilizada por los comits para el planeamiento,
mantenimiento y mejoramiento de la calidad de la siguiente manera:
Planificar la calidad deseada por los clientes implica un esfuerzo por identificar el
cliente de cada proceso prioritario, conocerlo mejor, analizar sus necesidades,
traducirlas en especificaciones de productos, servicios y procesos, para,
posteriormente, hacer seguimiento con indicadores y gerenciar el proceso para
cumplirlas.
Las actividades de planeacin de la calidad pueden ser aplicadas a un proceso ya
existente o a uno nuevo. Lo esencial aqu es concebir un procedimiento que
responda y atienda de la mejor manera posible las necesidades de los clientes,
Acosta
12
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
mirndolo desde los ojos del cliente y no desde el proveedor. Esto representa un
avance importante que implica cambios de actitud y por ello es difcil de lograr.
La va para lograr la previsin es estandarizacin de procesos criticos,
cuando no existe estandarizacin, el ciclo de vida de los procesos tiende a generar
desviaciones en los resultados por lo anterior es el primer paso a garantizar
dentro del Hospital.
6.2 mbito de accin de la auditoria

El campo de accin de la auditoria es la atencin en salud, concepto referido a los
servicios propios del aseguramiento y administracin de los recursos como a los
de prestacin de servicios de salud en sus fases de promocin y fomento,
prevencin de la enfermedad, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin.
Incluye la Auditoria Medica prevista en el Artculo 227 y 232 de la Ley 100/1993,
definida cmo Evaluacin sistemtica de la atencin en salud, con el objetivo
fundamental de mejorar la calidad de los servicios. Significa la comparacin entre
la calidad observada y la calidad deseada, de acuerdo con las normas tcnico
cientficas y administrativas previamente estipuladas para la atencin en salud.
6.3 Niveles
El modelo aplica los niveles de autocontrol, auditoria interna y auditoria externa:

El autocontrol. Para desarrollar este primer nivel, cada persona o grupo
responsable de un proceso planear, la realizacin, lo ejecutar, verificar que se
cumpla de acuerdo con lo planeado y acte de conformidad para incorporar el
mejoramiento o para realizar los ajustes a los estndares de calidad definidos. Se
aplicarn herramientas como el mtodo PHVA para el mejoramiento de procesos.
El nivel de auditoria interna. Se aplica para la evaluacin sistemtica que se
realiza al interior del Hospital, con el propsito de contribuir al desarrollo y
adopcin del autocontrol. Se ejecuta sobre los procesos de nivel estratgico,
misional, y de apoyo para evaluar el desempeo y grado de cumplimiento o
desviacin respecto a los estndares e indicadores establecidos.
El tercer nivel es la auditoria externa. Esta clase de auditoria se realiza para
evaluar de manera sistemtica y directa los procesos del Hospital, para verificar la
realizacin de los procesos de autocontrol y auditoria interna que desarrollan.

Acosta
13
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
NIVELES DE AUDITORIA
HOSPITAL LA VICTORIA
PROCESOS
NIVELES DE
AUDITORIA
AUTOCONTROL
RESPONSABLE
DIRECTOS
Procesos y
Procedimientos a
cargo
Habilitacin
AUTOEVALUACION

Acosta
MONITOREO
Acreditacin
TODOS LOS
FUNCIONARIOS
SUBGERENCIA DE
SERVICIOS Y O
ADMINISTRATIVOS
TODOS LOS
FUNCIONARIOS
DE LA
INSTITUCION
SUBGERENCIA DE
SERVICIOS Y O
ADMINISTRATIVOS
14
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
AUDITORIA INTERNA
Auditoria de la
SUBGERENCIA
Calidad a procesos DE SERVICIOS
prioritarios de
DE SALUD
atencin en Salud
Auditoria de
procesos
prioritarios
administrativos
Financieros
SUBGERENCIA
ADMINISTRATIVA
FINANCIERA
Plan de Auditoria
Institucional
OFICINA DE
GESTION
PUBLICA Y
AUTOCONTROL
OGPA
REVISORIA
FISCAL
ENTES DE
CONTROL
EXTERNOS
AUDITORIA EXTERNA
SEGUIMIENTO A LA
EJECUCIN DEL
PROGRAMA DE
AUDITORIA
RESULTADO DEL
ANALISIS DE
PROCESOS
PRIORITARIOS.
PROGRAMA DE
AUDITORIA
INDEPENDIENTE
F.F.D.- A.R.S.
OTROS
EJECUCION DE AUDITORIAS
INFORMES DE AUDITORIA

Acosta
MEJORA
CONTINUA
MEDICION DE
SEGUIMIENTO
MEDICION
PLAN
DE COSTOS DE NO
RESULTADOS
DE MEJORAMIENTO
CALIDAD
ACCIONES
COYUNTURAL
15
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
ELABORACION DE
PLANES DE
MEJORAMIENTO
ACCIONES
PREVENTIV
AS
ACCIONES
CORRECTIV
AS
6.4 Tipos De Acciones

En cada uno de estos niveles se llevan a cabo acciones de tipo preventivo, de
seguimiento y coyunturales, entendidas como:
Acciones preventivas: Es el conjunto de procedimientos, actividades o
mecanismos de auditoria que se llevan a cabo en forma previa a la atencin de los
afiliados para garantizar la calidad tcnica y humana de la misma.
Acciones de seguimiento: Se realizan durante la prestacin de los servicios para
garantizar la calidad tcnica y humana de la atencin en salud.
Acciones coyunturales: Los procedimientos, actividades y mecanismos de
auditoria se realizan para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos
adversos en los procesos de atencin en salud y facilitar la aplicacin de
intervenciones orientadas a la solucin inmediata de los problemas detectados, y a
la prevencin de su recurrencia.
En cada uno de los procesos de auditoria se aplican los niveles y tipos de
acciones descritos. Su conceptualizacin se presenta en los Cuadros 1.
Acosta
16
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
CUADRO No 1 AUDITORA INTERNA PROCESOS PROPIOS DE HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL
HOSPITAL LA
VICTORIA
PROCESOS DE
TIPO DE ACCIONES
PREVENTIVAS
DE SEGUIMIENTO
COYUNTURALES
Adopcin de estndares e
Monitoreo del cumplimiento de los
Comits Ad-Hoc de Auditoria
indicadores
estndares
AUDITORA
AUDITORA
DEL
PROCESO
INDIVIDUAL
DE
ATENCIN
durante
la
acordados
atencin
del
servicio.
indicadores
Clnica para eventos adversos.
pactados y para los procesos de
Auditoria de Pares en c aso de
atencin
ser
acordados
referentes
con:
requerido
seguimiento
para
de
el
casos
especficos.
- Diligenciamiento
de Historia
Clnica.
-
utilizacin
adecuada
de
medicamentos
- estancias justificadas
- utilizacin adecuada de los
servicios
-
identificacin
de
eventos
adversos
- utilizacin
adecuada de los
recursos diagnsticos.
Adherencias
de
guas
de
Manejo Clnico.
MONITOREO DE
PROCESOS
PRIORITARIOS DE
Reporte de alarma con base en
indicadores acordados
estndares
los resultados obtenidos.
indicadores
pactados y para los procesos de
ATENCIN
atencin acordados.
VERIFICACIN
DE
Verificacin
CUMPLIMIENTO
DE
condiciones de Habilitacin,
Autoevalaucin por
revisin por estndares.
cada grupo funcional,
CONDICIONES
HABILITACIN
semestral de
Diligenciamiento
de
Reporte de alarma por servicios
servicio de
que no cumplan estndares o
reporte
Novedades
responsable,
plan
de
rea
elaboracin
incumplimiento
plan
de
mejoramiento.
de
de mejoramiento en caso
requerido por responsable de la

Acosta
17
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
implementacin. .
VERIFICACIN
DE
Verificacin
CUMPLIMIENTO
DE
condiciones de Acreditacin ,
Autoevalaucin por
revisin por estndares.
cada grupo funcional,
CONDICIONES
semestral de
ACREDITACION
Diligenciamiento
de
de
Reporte de alarma por servicios
servicio de
que no cumplan estndares o
reporte
Novedades
responsable,
plan
rea
elaboracin
incumplimiento
plan
de
mejoramiento.
de
de mejoramiento en caso
requerido por responsable de la

implementacin. .
EVALUACIN
DEL
SISTEMA
DE
REFERENCIA
Reporte
indicadores para evaluar:
estndares
presencia de fallas crticas en el
Y
Desempeo del Sistema de
CONTRARREFERENC
Referencia
IA
indicadores
de
alarma
establecidos para los procesos
Sistema
prioritarios definidos. Seguimiento
Contrarreferencia.
la
implantacin
de
de
por
Referencia
la
y
las
Contrarreferencia.
soluciones
LA
Reporte de alarma con base en
AL
indicadores de calidad para
estndares
los reportes de eventos crticos
AFILIADO
los procesos prioritarios de
establecidos para los procesos
identificados
Satisfaccin
al
atencin al afiliado. Medicin
prioritarios
procesos de auditoria interna
de
usuarios.
AUDITORA
ATENCIN
Usuario
DE
la
percepcin
e
de
indicadores
atencin
de
travs
de
o externa..
satisfaccin del usuario con

los servicios que recibe
6.5 Procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad

de la Atencin en Salud
En principio todos los procesos del Hospital, son considerados para efectos de
evaluacin y mejoramiento. Sin embargo, la auditoria y evaluacin debe centrarse
en aquellos que se consideran clave en la atencin al usuario y los que producen
un impacto importante en la atencin del paciente. Por estas razones se aplican
los siguientes criterios de seleccin de factores de xito.
NORMATIVOS
Es el caso del Sistema nico de Habilitacin y los definidos en el Sistema nico
de Acreditacin, y el cumplimiento de las caractersticas de la calidad
contempladas en el sistema de garanta de la calidad.
Acosta
18
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
ENFOQUE DE RIESGO.
Aquellos que tengan que ver con las fallas en calidad que impacten de manera
importante la salud de la poblacin, la adecuacin de la utilizacin de los recursos
o la satisfaccin del usuario.
Se refieren a los riesgos o patologas de mayor demanda del usuario ya
sea por perfil epidemiolgico, enfocado a la reduccin de las tasas de
morbilidad y mortalidad.
COSTO BENEFICIO
Los considerados crticos para el Hospital, desde la perspectiva de generacin de
mayores costos en la atencin y en consecucin al modelo de atencin que
se maneja en consecucin a las modalidades contractuales vigentes
pactadas con los diferentes pagadores analizando datos
histricos de
demanda,
en concordancia con la poblacin de influencia y las
caractersticas sociodemogrfica de la poblacin atendida.
SATISFACCIN DE USUARIOS
As como, aquellos que el Hospital establezca como fundamentales para el
logro de la calidad deseada para sus usuarios.
Considerando la primera fase de estandarizacin de procesos vital dentro del
desarrollo y medicin institucional se inicio por el mejoramiento y revisin de
todos los procesos institucionales.
ELABORACION DE MAPA DE PROCESOS HOSPITAL LA VICTORIA. III
Nivel ( Anexo 1 )
Considerando la articulacin de procesos institucionales el Hospital defini
su mapa de procesos en cumplimiento al ciclo de prestacin de servicios
de salud, definiendo los niveles de articulacin
de los procesos
estratgicos, misionales, de apoyo y de evaluacin.
El comit de Calidad est encargado de promover que se documenten los
procesos crticos en las reas de la institucin.
7. DEFINICIN DE ESTNDARES E INDICADORES
El prerrequisito para medir de manera sistemtica y detectar las desviaciones
entre la calidad observada y la calidad esperada es la utilizacin de manuales,
guas de atencin, normas tcnicas, indicadores y/o estndares, entre otros
Acosta
19
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
instrumentos como herramienta fundamental que define los parmetros de calidad

deseada para los procesos de prestacin de servicios.
Los procedimientos de tipo tcnico cientfico se evalan con base en las normas
tcnicas, protocolos o guas de atencin del Hospital las cuales se relacionan a
continuacin:
No.
GUIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE ENFERMERA
Gua actividades de enfermera relacionadas con el ingreso del paciente
Gua recibo y entrega de turno enfermera
Gua de actividades de enfermera relacionadas con el ingreso del paciente
Gua para el manejo de la historia clnica enfermera
Gua de actividades de enfermera relacionada con el examen fsico del paciente

Gua de actividades relacionadas con la seguridad y comodidad del paciente
enfermera
Gua de actividades de enfermera relacionadas con el egreso del paciente
Gua de enfermera para el control de lquidos administrados y eliminados
Gua de asepsia y antisepsia en l control de infecciones
10
Gua sobre manejo de heridas y curaciones
11
Gua de enfermera para el manejo de la flebotoma
12
Gua sobre cateterismo vesical enfermera
13
Gua de reanimacin cardio cerebro pulmonar enfermera
14
Gua para el manejo y administracin de mezclas de nutricin parenteral enfermera
15
Gua de aislamiento hospitalario enfermera
16
Gua de enfermera preparacin del rea operatoria
17
Gua de actividades de enfermera relacionadas el paciente con ciruga de cadera
18
Gua de manejo de transfusin de sangre y hemoderivados enfermera
19
Gua para el manejo del paciente en salud mental
20
Gua de enfermera para el manejo y dotacin del carro de paro
21
Gua de reanimacin cardio cerebro pulmonar enfermera
22
Gua de enfermera para inmovilizacin de pacientes
23
Gua de transporte de pacientes en ambulancia enfermera
24
Gua de manejo de cadver enfermera
GUIAS APH
1
Recibo y entrega de turno
Gua limpieza y desinfeccin de las ambulancias
Gua de atencin prehospitalaria
Gua de enfermera reanimacin cardio cerebro pulmonar

Acosta
20
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
Gua de enfermera manejo de la lipotimia
Gua de enfermera manejo de la inconciencia
Gua de enfermera manejo de sincope
Gua de manejo de la deshidratacin
Gua de enfermera enfermedad diarreica aguda (eda)
NOMBRE GUIAS
10
Gua de enfermera convulsiones
11
Gua de enfermera para el manejo del paciente politraumatizado
12
Gua de enfermera manejo del dolor abdominal
13
Gua de enfermera manejo de la hemorragia de vas digestivas altas (hvda)
14
Gua manejo de patologas cardiovasculares
15
Gua de enfermera para el manejo de quemaduras
16
Gua de enfermera manejo de intoxicaciones exgenos

Gua de enfermera ara el manejo de patologas del sistema respiratoria adulto y
peditrico
Gua de enfermera ginecologa
17
18
ANESTESIA
1
2
Anestesia epidural para trabajo de parto

Anestesia neonatal y peditrica
Anestesia regional, epidural y raqudea
Manejo de complicaciones postoperatoria
5
6
Manejo de la cefalea post-puncin lumbar

Mascara Laringea
7
8
9
10
Terapia de Emergencia Hipertermia Maligna

Valoracin preoperatorio
Analgesia manejo del dolor
Manejo dolor post recuperacin
CIRUGA MAXILO FACIAL- ESTOMATOLOGA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Caries
Gingivitis
Dientes Incluidos
Fractura Maxilar superior
Fractura Maxilar Inferior
Heridas de tejidos blandos
Trauma Dentoareolar
Destrucciones coronales
Destrucciones orofaciales

Acosta
21
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
CIRUGA PLASTICA
1
2
3
4
5
6
7
Heridas Mltiples
Ulceras por presin
Erisipela
Quemados
Mordedura por animales
Mordedura por humanos
Labio y paladar hendido
1
2
3
Enanismo
Baja Talla
Sndrome de Down
1
2
3
4
5
6
7
GINECOLOGA
Monitoreo
Parto pretermino
Aborto
Preclamsia
NIC
Ruptura prematura de membranas
Control prenatal
8
9
Reanimacin y adaptacin del Recin Nacido

Infeccin urinaria
GENTICA
MEDICINA INTERNA
1
2
3
4
Hipertensin
Crisis Hipertensiva
Emergencia Diabtica
Diabetes Mellitas
5
6
7
8
9
Neumona adquirida en la comunidad

Neumona
Ventilacin Mecnica(catteres centrales - Infecciones por catteres
Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Hipotiroidismo
NEUROLOGA
1
2
3
Epilepsia
Cefaleas Migraas
Accidentes Cerebros
OFTALMOLOGIA
1
2
3
4
Catarata
Enfermedades externas de la
Ulceras perifericas
Tratamiento de las ulceras corneanas

Acosta
22
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
5
6
7
8
9
10
11
Conjuntivis alergica
Pterigio
Desprendimiento de retina
Retinopatia hipertensiva
Ojo rojo
Retinopatia diabetica
Glaucoma
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
GUIAS DE ORTOPEDIA
Fractura de clavicula
Fractura de antebrazo en nios
Fractura de la diafisis femoral en nios
Fractura diafisiaria de fmur en adultos
Fractura supracondilea del humero en nioz
El paciente politraumatizado
Dolor lumbar agudo
Patologia congenita de la cadera
Pie plano funcional - pie plano laxo
Sindrome compartimental
Fractura del cuello femoral
Sindrome de pinzamiento
Artritis septica
Ciatica
Pie diabetico
Trauma agudo de rodilla
Cardiologia
1
2
3
4
Angina inestable ee infarto del miocardio sin supradesnivel del st

Infarto agudo del miocardio con elevacin del st
Contraindicaciones para la terapia fibrinolitica
Contraindicaciones para la terapia fibrinolitica
Cincope
1
2
3
4
5
6
Diabetes mellitas
Enfermedad Diarreica Aguda
Hipertensin arterial
Insuficiencia renal crnica
Cirrosis heptica
Baja talla
1
2
3
4
5
6
7
OTORRINOLARINGOLOGIA
Otitis media
Fractura huesos propios
Sinusitis
Hipoacusia
Desviacin tabique nasal
Infeccin respiratoria alta
Vrtigo
NUTRICIN

Acosta
23
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
PEDIATRIA
Ictericia Neonatal
Deshidratacin
Infeccin urinaria
Enterocolitis Necrotisante
Meningitis neonatal
Hemorragia cerebral
Trastornos Electrolitos
Asfixia perinatal
sOC
Hipotiroidismo congnito
Enfermedad membrana hialina
.Infeccin recin nacido
Emergencia respiratorias del recin nacido
Hipertensin pulmonar
Cardiopata congnita
Policitemia
Ductus Arterioso del recin nacido
1
2
3
4
Psicosis Maniaco Depresiva

Esquizofrenia
Trastornos mentales orgnicos
Retraso mental
PSIQUIATRIA
5
6
Trastornos de ideas delirantes persistentes

Trastornos esquizoafectivos
Trastornos mentales y de comportamiento por sustancias psicoactivos
7
8
9
10
11
Paciente Violento
Paciente con ansiedad
Intento de suicidio
Paciente psictico
TERAPIA FSICA
Fractura Miembro Superior (fractura de codo, de colles, de Smith)
Fractura de Miembro Inferior

subtrocantrea de fmur, de cuello de pie)
3
4
5
6
7
Lesin del nervio perifrico(lesin del nervio radial, parlisis facial)

Enfermedad Cerebral Vascular
Dolor Lumbar
Hombro doloroso
Condromalasa Patelar
8
9
Luxacin congtica de cadera

Retardo Psicomotor

Acosta
( fractura intertrocantrea de fmur,
24
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
10
Lesin del ligamento cruzado anterior
1
2
3
4
5
TERAPIA DEL LENGUAJE

Retardo del desarrollo del lenguaje
Dislalias
Trastornos del aprendizaje
Deglucin atpica
Disfonas
1
2
3
4
5
6
7
8
TERAPIA RESPIRATORIA
Enfermedad Membrana Hialina
Bronconeumona Viral y Bacteriana
Asma
Aspiracin de meconio
Bronquiolitis
Epoc
Sndrome Coqueluchoide
Trauma torcico
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
UROLOGA
Hiperplasia prosttica benigna
Incontinencia urinaria femenina
Disfuncin erctil
Infeccin urinaria en nios
Reflujo vesicouretral primario
Testculo no descendido
Carcinoma de prstata
Carcinoma de vejiga
Litiasis renal
Carcinoma renal
Fimosis
Manejo quirrgico incontinencia urinaria femenina
1
2
3
4
Hipertensin
Crisis Hipertensiva
Emergencia Diabtica
Diabetes Mellitas
5
6
7
8
Neumona adquirida en la comunidad

Paciente Violento
Paciente con ansiedad
Intento de suicidio
Paciente psictico
URGENCIAS

Acosta
25
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
Definicin de la calidad esperada para los procesos considerados como

prioritarios. ( Anexo 2)
En cumplimiento a la Resolucin 1446 del 2006, Resolucin 1043 del
2006 emitidas por el Ministerio de Proteccin Social y la Circular 030 /
2006 emitida por la Superintendencia de Salud, se
defini
la
metodologa de consecucin institucional de los indicadores de calidad
que a continuacin se relacionan:
Oportunidad en la asignacin de cita en la consulta mdica especializada

Oportunidad en la asignacin de cita en la consulta de medicina interna.
Oportunidad en la asignacin de cita en la consulta de ginecobstetricia
Oportunidad en la asignacin de cita en la consulta de pediatra
Oportunidad en la asignacin de cita en la consulta de ciruga genera
Proporcin de cancelacin de cirugas programadas.
Oportunidad en la consulta de urgencias
Oportunidad en la asignacin de la consulta de imaginologa
Oportunidad en la realizacin de cirugas programadas
Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados
Proporcin de pacientes con hipertensin arterial controlada.
Tasa de mortalidad intrahospitalaria despus de 48 horas
Tasa de infeccin intrahospitalaria.
Proporcin de vigilancia de eventos adversos
Tasa global de satisfaccin.
Definiendo las siguientes variables que se encuentran contemplados en el

anexo 2:
Fuente de informacin.
Metodologa de recopilacin de la informacin.
Proceso de recoleccin.
Proceso de medicin.
Proceso de seguimiento.
.Responsable del anlisis e informacin sobre los indicadores.
Lnea Base.
Valor Final O Meta Prevista
La utilizacin de los parmetros de calidad, guas, normas estndares e

indicadores de calidad esperada, se encuentran definidos en el manual de
indicadores institucional y contemplados en los indicadores definidos en los
Acosta
26
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
procesos y procedimientos
institucional. (anexo 2).
que
hacen
parte
del
Mapa de procesos
8. DISEO Y ELABORACIN DE INSTRUMENTOS DE

RECOLECCIN DE INFORMACIN Y MEDICIN
Las herramientas para hacer seguimiento y evaluar los procesos, y para informar y
retroalimentar los hallazgos obtenidos, son los instrumentos de recoleccin y
anlisis de informacin.
Con el fin de estandarizar los mtodos de trabajo, disminuir las posibilidades de
error y obtener informacin confiable para evaluar el cumplimiento de los
estndares e indicadores establecidos; as como facilitar la toma de decisiones en
los niveles operativos y sistematizar la informacin, se cuenta con formatos e
instructivos para cada una de las auditorias definidas.
Las variables continuas, como la satisfaccin de los usuarios, se evalan a travs
de encuestas, las cuales se disean para permitir hacer mediciones de la
percepcin y satisfaccin de una manera general, y sobre servicios particulares.
Estos instrumentos de medicin se validan mediante aplicaciones experimentales.
De igual forma, se revisan peridicamente con el fin de mejorarlos a partir del
aprendizaje derivado de la aplicacin y a los avances en estndares e indicadores
superiores.

Acosta
27
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
9. EJECUCIN DE LA AUDITORA
1
9.1 Implementacin De Los Diferentes Tipos De Auditora
La operativizacin del conjunto de estrategias, acciones e instrumentos diseados

para evaluar la calidad de los procesos de atencin y mejorarla de manera
sistemtica, a partir de los estndares e indicadores que establecen la calidad
deseada, aplica mtodos y tcnicas de verificacin, monitoreo, control y
evaluacin. La diferencia entre estas tcnicas radica en el mtodo que se utilice,
en la periodicidad con que se realice y en el objetivo que se quiera lograr.
La implementacin del Programa de Auditoria se llevar a cabo por fases que
interactan entre si. Estas se describen a continuacin:
En una primera fase se implementa el autocontrol y la auditoria interna, con el
objetivo de verificar y comprobar el funcionamiento, productividad, y calidad de los
procesos prioritarios en la atencin. La auditoria interna se realizar hasta lograr
un desarrollo importante del autocontrol.
De manera concomitante se desarrolla la auditoria interna, empezando por la
verificacin del cumplimiento de los estndares de habilitacin. Para esta
verificacin se utilizar los Manuales de los Anexos Tcnicos 1 y 2 de la
Resolucin 1011 del 2006 Resolucin 1043 de Abril del 2003 y los
instrumentos de verificacin por servicios segn el siguiente cronograma:
Auditoria Interna
Acosta
28
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007

Acosta
29
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
9.2 Normas Para La Ejecucin De La Auditoria

9.2.1 Alcance
Se debe definir desde la planeacin de la auditoria
el alcance de la
misma por parte del grupo auditor, y debe quedar plasmado dentro del
informe, y durante la ejecucin del plan de auditorias tales como: auditorias
internas, externas, auditorias especiales y auditorias de seguimiento.
9.2.2 Normas Generales

De acuerdo con criterios de priorizacin de necesidades, anualmente se debe
realizar el cronograma de auditorias de la vigencia, cualquier cambio en la
programacin de auditoras ser comunicado con antelacin, anotando las
razones o criterios para ello.
Toda Auditora tiene un seguimiento hasta el logro de la implementacin de
correctivos, mejoramientos y acuerdos suscritos en el acta suscrita en auditorias
anteriores.
Se realizarn auditorias especiales, entendidas como aquellas que inicialmente no
estn definidas en el plan de auditorias, pero por motivos especficos como
cambios en los procesos, en el personal, o por peticin explcita de un rea
especifica o la gerencia o ente externo sea preciso adelantar.
9.2.3 Normas Especficas
La realizacin de la auditora, se dar a conocer con antelacin a

responsables del proceso evaluado.
Se aplicarn los instrumentos de recoleccin y anlisis de informacin

generales y especficos segn el proceso a auditar.
La evaluacin se basar en las caractersticas de calidad del proceso o

modelo definidos y en los estndares y criterios de calidad establecidos en
el manual de Indicadores.
Los papeles de trabajo de la informacin recolectada hacen parte de la

Auditoria y se presentarn como anexos de la misma.
En la medida en que se van evidenciando deficiencias, durante la

ejecucin de la auditoria, se acordarn e implementarn acciones
inmediatas ya sean de carcter preventivo y correctivo,
las cuales
quedarn contempladas en acta de auditoria, identificando el hallazgo
y la medida correctiva a implementar con la fecha de implementacin
respectiva; De toda auditoria que se realice se suscribir el acta respectiva.

Acosta
los
30
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
Se llevar un registro de las deficiencias encontradas, del seguimiento realizado y

de las acciones correctivas implementadas de forma mensual por el rea de
auditoria mdica reportada a la Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol. .
Se producir un informe tcnico ejecutivo, con los principales hallazgos y
correctivos a implementar, utilizando el formato establecido en la matriz Informe
de Auditoria y la matriz de seguimiento al cumplimiento de acciones de
Mejoramiento.
Tambin se producir un informe consolidado mensual de seguimiento al
cumplimiento de acciones de Mejoramiento el cual se remitir a los
responsables para su respectivo seguimiento.
Se llevar un archivo de los informes e instrumentos utilizados en medio impreso y
magntico reportados a la Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol.
Se seguirn las fases y actividades de planificacin, ejecucin y control que se
describen en el cuadro siguiente:
HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. TERCER NIVEL DE ATENCION
FASES Y ACTIVIDADES DE LA AUDITORA
PLANIFICACIN Y PREPARACIN
Revisin y anlisis de la documentacin de la Normatividad
Preparacin de la auditora: Instrumentos, itinerario o agenda de trabajo
Notificacin al rea o coordinacin responsable del proceso a auditar.
aplicable
EJECUCIN
Objetivos, sujetos de evaluacin y metodologa
Realizacin de la auditora-: Verificacin y recoleccin de la informacin
Anlisis previo de resultados y evaluacin frente a los estndares establecidos
Reunin constructiva de cierre: Informe verbal
Elaboracin y presentacin del Informe Tcnico Ejecutivo Escrito que incluye objetivos,
hallazgos, deficiencias y medidas correctivas, preventivas y mejoramientos a implementar
Suscripcin del Acta de Visita de Auditoria que contempla: los hallazgos y la medida
correctiva a implementar con la fecha de implementacin respectiva; De toda auditoria
que se realice se suscribir el acta respectiva.
Registro de No conformidades

Acosta
31
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
ELABORACIN DEL INFORME FINAL

Anlisis, a profundidad, de la informacin y elaboracin escrita del informe
Entrega y despliegue del informe
10. PROCEDIMIENTO DE CONTROL DE LAS

CONFORMIDADES Y ACCIONES CORRECTIVAS
NO
10.1 Objetivo
Definir los parmetros para identificacin, documentacin, tratamiento y control de
las no conformidades detectadas tanto en el servicio prestado como en los
productos para evitar que se vuelvan a presentar. Definir mtodo para generar
acciones correctivas y as eliminar causas de no conformidades graves - quejas y
reclamos del usuario.
10.2 Procedimiento
10.2.1 Deteccin de la no Conformidad
Se presenta una no conformidad en el momento en que se incumple un requisito
del usuario, cuando no se cumple un procedimiento o instructivo. Todo el personal
de HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL tiene la responsabilidad de detectar las
no conformidades que se presenten antes y durante la prestacin del servicio.
De igual manera, el cargo responsable del manejo de los productos deben
identificarlo antes de su envi o dar tratamiento si el dao se presenta despus.
El procedimiento de la deteccin, tratamiento y control de las no conformidades
tiene como punto de partida la evaluacin de las lneas de procesos, para lo cual
se implementara el formato de registro de no conformidades.
10.2.2 Documentacin de la no Conformidad

La identificacin de no conformidades
Acosta
ser el resultado de:
32
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
Hallazgos identificados por el auditor interno resultado de un proceso

de auditoria.
Hallazgos realizados de procesos de auditoria externa aceptados por

el Hospital que requieren una accin de mejoramiento oportuna.
Hallazgos realizados por la oficina de Gestin Pblica y Autocontrol

derivados de acciones de seguimiento, verificacin y auditoria a
procesos.
Hallazgos realizados por cualquier comit institucional al incumplimiento

especifico de un compromiso y resultado de un hallazgo identificado al
seguimiento efectuado a un proceso especifico.
Hallazgos identificados por el coordinador funcional de los servicios a

cargo, como resultado de las labores de Autoevalaucin y seguimiento
desempeadas.
Miembros del comit de Directivo por incumplimiento a compromisos

establecidos que afecte el desempeo institucional.
Una vez levantada la no conformidad se debe identificar en el registro de no

conformidades, los siguientes datos:
El tipo de no conformidad.
Instancia que presenta la no conformidad.
Fecha de presentacin.
Descripcin de la no conformidad presentada relacionando el proceso

institucional al cual hace referencia.
Consecuencias de la no conformidad.
Medidas correctivas propuestas para eliminar la no conformidad,

definiendo responsable, fecha de implementacin y recursos requeridos.
Firmas de quienes presentan la no conformidad.
Prxima fecha de Verificacin
Reporte al comit de calidad.
De acuerdo a la metodologa descrita en el procedimiento de auditoria interna, el

auditor interno evala cada una de las diferentes etapas de las lneas de procesos
con base a un indicador (o conjunto de indicadores, dependiendo del caso), dicha
evaluacin la consolida en el informe de auditoria anteriormente descrito, y segn
los hallazgos que identifiquen la brecha entre lo esperado
y lo
observado y propone las acciones de mejoramiento analizadas con el
comit de calidad

Acosta
33
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
El comit de calidad deber analizar los hallazgos e

identificar las
acciones de mejoramiento, definido en la matriz de acciones de
Mejoramiento y el auditor adelantar el seguimiento a las acciones de
mejoramiento adelantadas en concordancia con las fechas definidas para
la ejecucin de la accin de mejoramiento entados en el comit de calidad
quien define las acciones de mejoramiento y adelanta formaliza la
.Para el mantenimiento de la calidad, el Hospital debe asegurar que los procesos
ocurran siempre como fueron planeados, para producir resultados previsibles. Es
a travs del seguimiento a la estandarizacin que garantizamos el mantenimiento
del nivel de calidad.
El mantenimiento de la calidad, adems de ejecutar las tareas de acuerdo con los
estndares, es igualmente importante hacer seguimiento y recoger los datos de
los indicadores construidos en la etapa de planeacin, referidos a cada una de las
dimensiones de la calidad, lo que permitir identificar resultados no deseados
sobre la ejecucin de los procesos y, a partir de ah, identificar causas
fundamentales y soluciones definitivas que permitan mejorar los resultados.
Las oportunidades de mejorar procesos son constantes; la percepcin de malos
funcionamientos puede ser evidenciada a travs del seguimiento de los
indicadores.
De acuerdo a lo anterior, el programa de auditoria para el mejoramiento de la
calidad de la atencin de salud, se enmarca en el Sistema de Gestin de Calidad y
se constituye en el medio para su operativizacin y en un instrumento importante
de gestin.
Solicitud de acciones correctivas antes las no conformidades encontradas,
pactando plazos para su implementacin con el, o los, responsables del procesos
en cuestin., dicho informe debe quedar anexo al acta de vista de la
Auditoria.
Quien detecta la no conformidad tiene la responsabilidad de registrarla en el
registro de no conformidad Se enva copia al Comit de calidad, quien remite
el registro al rea y/o persona que debe dar solucin a dicha no conformidad.
Es importante precisar que para la deteccin de no conformidades, es necesario
priorizar las necesidades de los usuarios, que para el caso, se encuentra
definido en el manual de indicadores institucionales.
Existen criterios generalizados, sobre especificaciones y desempeo en la
prestacin de los servicios de salud, reglamentados en la ley que implican
exigencias sobre la infraestructura, procesos, recurso humano e indicadores de
desempeo, calidad y gestin. Ante estas exigencias, HOSPITAL LA VICTORIA
III NIVEL
desarrollo una planeacin para satisfacer o sobrepasar esos
requerimientos, los cuales se hacen explcitos en la documentacin de calidad, del
Sistema Obligatoria de Garanta de la Calidad en el corta plazo, y en el mediano
plazo lo exigido por la norma internacional ISO 9001 (Manual de calidad,
procedimiento de auditoria interna, manejo de no conforme y manejo de la
Acosta
34
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
documentacin y registros de calidad) adems del desarrollo de las diferentes

matrices.
0.2.3 Tipo de no Conformidad
Servicio: Para las no conformidades presentadas en el servicio se registra el
tratamiento o las acciones a tomar. Cuando se presenta una no conformidad grave
que afecte la prestacin del servicio se seguir el procedimiento de Accin
Correctiva, segn criterio del responsable de rea, en cada lnea de procesos se
describen las caractersticas del producto (servicio) las variables criticas, los
criterios de aceptacin o rechazo, adems los instrumentos de inspeccin, donde
se detalla el manejo de las no conformidades.
Procedimiento: Cuando se incumple un procedimiento, instructivo y/o guai
establecido en el Mapa de Proceso.
Auditoria: Para los casos en los que se generen no conformidades en las
auditorias siempre se deben diligenciar en el Formato de registro de auditoria
interna de lnea de proceso, donde se realiza la Solicitud de Accin Correctivas.
10.2.4 Registrar Cierre de la no Conformidad
Se indica en el formato si se realiz o no la ejecucin del tratamiento para dar por

terminada la no conformidad y as la condicin ser "cerrada". Cuando la no
conformidad no fue solucionada en el tiempo establecido o el tratamiento no fue
efectivo quedar "abierta" y es importante generar otro tratamiento.
El tratamiento o accin a tomar debe informarse mximo en los tres das hbiles
posteriores a la deteccin de la no conformidad.

Acosta
35
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
10.2.6 Identificar causas
El responsable del grupo funcional deber analizar las causas reales que
generaron la no conformidad, en el citado formato de registro de auditoria interna
por lneas de procesos, se debe especificar en el campo de observaciones las
causas que originaron la no conformidad.
10.2.7 Definir acciones correctivas
Los responsables de la etapa anterior deben generar una accin correctiva o un

Plan de accin teniendo en cuenta las causas identificadas. Para cada accin es
importante asignar responsables y definir tiempo de cumplimiento de acuerdo con
la criticidad de las causas, la disponibilidad de recursos, etc. En los casos en los
que se presenten quejas de clientes, se debe informar el tratamiento y las
acciones mediante comunicacin escrita.
Las acciones planteadas se deben informar a los responsables de su ejecucin
para su cumplimiento oportuno.
10.2.8 Seguimiento de Acciones
De acuerdo con las fechas definidas para la ejecucin de la accin correctiva el

Comit de Calidad, realizar el seguimiento de la ejecucin y efectividad de las
acciones propuestas. Para el caso de Auditorias, los auditores debern realizar el
seguimiento respectivo.
En el formato de Solicitud de Accin correctiva el registro de seguimiento indicar
si la accin fue ejecutada y efectiva se marcar como Accin Cumplida. De lo
contrario, si la accin no fue ejecutada o no fue efectiva se deber generar nuevas
acciones o definir nuevos plazos de cumplimiento adecuados que no afecten el
sistema de calidad o el servicio con el cliente.
De las acciones tomadas, para dar solucin a quejas de los clientes, deben
obtenerse registros de satisfaccin o insatisfaccin del resultado de las acciones
tomadas.

Acosta
36
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
11. Comits Institucionales
En la actualidad el hospital
continuacin se relacionan:
cuenta
con 25
comits institucionales que a
NO
COMIT INSTITUCIONAL
COMIT DE ETICA
PRESIDENTE SUBGERENTE SERVICIOS DE SALUD
SECRETARIO JEFE DE ENFERMERA (ACUERDO 013/RESOLUCIN
0131 DE
AGOSTO DE 2001
COMIT DE EPIDEMIOLOGIA H
PRESIDENTE SUBGERENTE SERVICIO DE SALUD
SECRETARIO: COORDINADOR DE EPIDEMIOLOGIA (ACUERDO 013)
RESOLUCIN 0246 DE DIC 2005
COMIT DE FARMACIA Y TERAPEUTICA
PRESIDENTE: SUBGERENTE SERVICIOS DE SALUD
SECETARIO: COORDINADOR DE FARMACIA (ACUERDO 013/RES.
0057/16 DE
ABR-01
COMIT DE HISTORIAS CLINICA
SECRETARIO: JEFE OF. DE DESARROLLO INSTITUCIONAL (RES.
0094/13 DE ABRIL DE 2004
COMIT DE GARANTIA DE CALIDAD
PRESIDENTE: GERENTE
SECRETARIO: RESOLUCIN AUDITOR MDICO (ACUERDO 013
DE JULIO DE 1998) RES. 121 DEL 20 -06-2003 RESOLUCIN 005
DEL ENERO DEL 2007
COMIT DE LACTANCIA
PRESIDENTE: GERENTE
SECRETARIO: NO DICE (0076/10 FEBRERO/2002) RES. 000357 30
AGOSTO 1996)
COMIT PARITARIO DE
SALUD OCUPACIONAL
PRESIDENTE: SUBGERENTE SERVICIO DE SALUD
SECRETARIO: MARGOTH WALKER (ACUERDO 013 /28 JULIO DE
1998)
COMIT DE TRANSFUSIONES
PRESIDENTE: SUBGERENTE SERVICIOS DE SALUD PAG. 19 A LA
21
SECRETARIO: (ACUERDO 013/ 28 DE JULIO 1998)
COMIT DOCENTE- ASISTENCIAL.
PRESIDENTE: SUBGERENTE SERVICIOS DE SALUD PAG- 26 A LA 29
SECRETARIO:
ACUERDO 013/28 DE JULIO DE 1998)
COMIT DE EMERGENCIA
9
10

Acosta
37
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
PRESIDENTE: GERENTE
SECRETARIO: SUBGERENTE ADMINISTRATIVO RES, 0220-1999
COMIT DE GESTIN AMBIENTAL
RESOLUCIN 0682 DEL 23 DICI DEL 2002- O100 DEL 12 DE
JULIO DEL 2006
PRESIDENTE: GERENCIA
SECRETARIA : SALUD OCUPACIONAL
COMIT DE ARCHIVO H/ 10:00
PRESIDENTE: GERENTE
SECRETARIO:
RESPONSABLE DE ARCHIVO (RES. 0664/29
NOV./2002)
COMIT DE BIENESTAR E INCENTIVOS Y CAPACITACION H/ 2:00
A.M.
PRESIDENTE: GERENTE
SECRETARIO:
PROFESIONAL ESP .REA TALENTO HUMANO
ACUERDO 013, RESOLUCIN 0203 DEL 15 DE NOVIEMBRE DEL
2006, CAPACITACIN 088 DEL 26 DE MAYO DEL 2006
COMIT DE CONTROL INTERNO
PRESIDENTE: GERENTE
SECRETARIO: JEFE OF. GESTIN PBLICA Y AUTOCONTROL
( RESOLUCIN O13) L (RESOLUCIN
0010 DEL 7 FEBRERO
2006)
COMIT DE COMPRAS
COMIT DE CESANTIAS
PRESIDENTE: GERENTE
SECRETARIO: DELEGADO DE TALENTO HUMANO (RES. 149/17DE
SEP. /2001)
COMIT DE INVENTARIOS H/ 10:00
PRESIDENTE: SUBGERENTE ADMINISTRATIVO
SECRETARIO: JEFE RECURSOS FSICO (RES. 0034/21 DE SEP/2002)
COMIT DE FACTURACION
PRESIDENTE: GERENTE
SECRETARIO: ENCAGADO DEL REA DE FACTURACIN (RES.
0219/23 SEP./2003)
COMIT TECNICO
PRESIDENTE: GERENCIA
SECRETARIO: SUBGERENTE SERVICIOS DE SALUD (ACUERDO
013)
COMIT SANEAMIENTO .
PRESIDENTE: GERENTE
SECRETARIO: COORDINADOR DE CONTABILIDAD (RES. 026/13
NOV./2002)
COMIT DE SISTEMAS
PRESIDENTE: JEFE DE DESARROLLO INSTITUCIONAL
SECRETARIO:
COORDINADOR DE SISTEMAS
OCT./2002)
COMIT DE CONCILIACIONES

Acosta
(RES. 04601/11
38
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
23
24
25
PRESIDENTE: GERENTE
SECRETARIO: PROFESIONAL ESPECIALIZADO JURDICA (RES.
0021/5FEB. /2001)
COMIT SOSTENIBILIDAD SISTEMA CONTABLE INSTITUCIONAL
COMIT F INANCIERO
RESOLUCIN O 218 DEL 1 DE DICIEMBRE DEL 2006
COMIT COORDINACION ASISTENCIAL
COMIT
DE
COMUNICACIONES
RESOLUCIN 027 DEL 23 DE ENERO DEL 2007
11.1. Elaboracion del Plan de Accin del Comit

Cada comit debe elaborar su respectivo Plan de Accin, el cual debe ser
consignado en formato de Seguimiento Institucional preestablecido por la Oficina
de Gestin Pblica y Autocontrol, diligenciando: objetivos, metas, indicadores,
actividades programadas por meta y el mes a realizarse cada actividad. (Ver
Anexo Planeacin de comits Institucionales Plan de Accin).
11.2. Evaluacion del Plan de Accin del Comit

De acuerdo con las fechas definidas para la ejecucin de las actividades
programadas por meta, se debe realizar evaluacin en forma mensual al Plan de
accin formulado por cada comit, para lo cual, ste deber diligenciar el formato
de Seguimiento Institucional suministrado por la Oficina de Gestin Pblica y
Autocontrol, registrando objetivos, metas, indicadores, y el resultado de la
Evaluacin de cumplimiento por cada actividad programada en el mes objeto de
evaluacin (Cumplida, Parcialmente cumplida o Actividad reprogramada por el
comit). (Ver formato Anexo)
11.3. Reporte de Plan y Autoevaluacin

Teniendo en cuenta la evaluacin del Plan de accin del comit realizada en la
etapa anterior, cada comit reportar la autoevaluacin a la ejecucin de las
actividades programadas por meta.
En el formato de Autoevaluacin de Comits que debe relizarse por cada acta, se
indicar si la meta se cumpli en la fecha de entrega estipulada; de lo contrario, si
la meta no se cumpli, se deber indicar si fue reprogramada y definir nuevos
plazos de cumplimiento; adems se debe reflejar el % de abance y semaforizacin
de las mestas no reprogramadas. (Ver formato Anexo).

Acosta
39
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
14.1 Subsistema de Informacin para la Calidad
En cumplimiento a la resolucin 1446 de Mayo del 2006 se definen los niveles

de operacin del sistema de informacin para la calidad del Hospital :
1. Nivel de Monitora del Sistema. Los indicadores trazadores definidos para
este nivel y las fichas tcnicas de los mismos estn contenidos en el Anexo
Tcnico 2) y servirn para la monitora de la calidad de la atencin en salud de
los servicios prestados por el Hospital .
2. Nivel de Monitora Externa. Entre los diversos actores del Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, se pueden
proponer y utilizar en el marco de sus competencias indicadores de calidad
adicionales a los que hace referencia la presente resolucin, con el objeto de
evaluar la calidad y promover acciones de mejoramiento en reas especficas
de responsabilidad, atendiendo al principio de eficiencia del Sistema de
Informacin para la calidad contemplado en el artculo 47 del Decreto 1011 del
2006.
3. Nivel de Monitora Interna. Est constituido por los indicadores que se
evalan y los eventos adversos que se vigilan al interior del Hospital, y son de
obligatorio cumplimiento e implementacin los indicadores de seguimiento a
riesgo establecidos en el Sistema nico de Habilitacin
14.1.1. Indicadores de monitora del Sistema Obligatorio de Garanta de la
Calidad
En cumplimiento a la Circular 030 expedida por la Superintendencia de Salud el
Hospital reportar de forma mensual los siguientes indicadores :
Oportunidad en la asignacin de cita en la consulta mdica

especializada
Oportunidad en la asignacin de cita en la consulta de medicina
interna.
Oportunidad en la asignacin de cita en la consulta de ginecobstetricia
Oportunidad en la asignacin de cita en la consulta de pediatra
Oportunidad en la asignacin de cita en la consulta de ciruga genera
Proporcin de cancelacin de cirugas programadas.
Oportunidad en la consulta de urgencias
Oportunidad en la asignacin de la consulta de imaginologa
Oportunidad en la realizacin de cirugas programadas
Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados
Proporcin de pacientes con hipertensin arterial controlada.
Tasa de mortalidad intrahospitalaria despus de 48 horas
Tasa de infeccin intrahospitalaria.
Proporcin de vigilancia de eventos adversos
Tasa global de satisfaccin.

Acosta
40
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
Indicadores de Seguimiento a Riesgos Resolucin 1043 del 2006

Se reportarn de forma mensual los indicadores por servicios exigidos en la
resolucin 1043 del 2006 que a continuacin se relacionan:
COD
SERVICIO
9.1 TODOS LOS
SERVICIOS
9.2
TODOS LOS
SERVICIOS
9.3
TODOS LOS
SERVICIOS DE
SALUD MENTAL O
PSIQUIATRIA
CRITERIO
Realiza procesos de evaluacin y seguimiento de los riesgos
inherentes al tipo de servicio que presta mediante el diseo y
operacionalizacin de indicadores. Lo cual implica:
La ficha tcnica del indicador
La estandarizacin de las fuentes.
La definicin de los responsables del anlisis del indicador,
de las tendencias y del cumplimiento de las metas.
Realiza procesos de evaluacin y seguimiento de los riesgos
inherentes al tipo de servicio que presta: Mortalidad
intrahospitalaria, infecciones intrahospitalarias, complicaciones
quirrgicas
inmediatas,
complicaciones
anestsicas,
complicaciones teraputicas especialmente medicamentosas y
transfusionales, en hospitalizaciones psiquitricas incluye
fugas y suicidios, de acuerdo con las definiciones de este
criterio.
La tabla siguiente al presente estndar identifica los temas de
seguimiento a riesgos en el mbito de los servicios ofrecidos.
Realizar procesos de evaluacin y seguimiento del
cumplimiento de las caractersticas del Sistema Obligatorio de
Garanta de la Calidad: Acceso, oportunidad, seguridad,
pertinencia y continuidad.
Para los servicios de salud mental o psiquiatra, realizar a
travs de las instancias definidas, el seguimiento a los
siguientes riesgos en la prestacin de servicios:
Urgencias psiquitricas discriminando Intentos de Suicidio.
Reingresos y rehospitalizaciones mensuales segn patologa.
Identificacin y notificacin de casos de maltrato infantil y de
violencia intrafamiliar.
Notificacin de casos de abuso sexual.
Intentos de Suicidio y Suicidio.
Intentos de Homicidio.

Acosta
41
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
COD
SERVICIO
9.4 SERVICIOS DE
CUIDADOS
INTERMEDIOS E
INTENSIVOS, ,
CIRUGA,
OBSTETRICIA,
URGENCIAS,
TRANSFUSIN
SANGUNEA,
O REALIZA
ACTIVIDADES DE
PROTECCIN
ESPECFICA Y
DETECCIN
TEMPRANA
9.5
TRASLADO
ASISTENCIAL
BASICO O
MEDICALIZADO Y
LOS SERVICIOS DE
ATENCIN
DOMICILIARIA Y
ATENCIN
PREHOSPITALARIA

Acosta
CRITERIO
Guas establecidas por el Comit de Infecciones y
vigilancia epidemiolgica sobre control de infecciones,
manejo de antibiticos, manejo de productos biolgicos y
manejo de pacientes con patologas altamente contagiosas
o altamente sensibles a las infecciones
Normas de bioseguridad, limpieza y desinfeccin, incluidos
los servicios de odontologa, laboratorio clnico,
esterilizacin, o en los consultorios donde se realicen
procedimientos y en todas las dems reas donde se
requiera de un proceso de limpieza y asepsia ms
profundo
Guas establecidas por el comit de farmacia y teraputica,
sobre el correcto uso de los medicamentos incluyendo
controles sobre el uso de los psicotrpicos y otros
medicamentos que causan adiccin fsica y psquica, en
caso de ser utilizados por la institucin.
Gua sobre transfusin de sangre total o de sus
componentes. Los prestadores que realicen ste
procedimiento, tendrn bajo su responsabilidad, verificar
que todo componente sanguneo, que se vaya a aplicar a
un paciente, cuente con el Sello Nacional de Calidad de
Sangre
Comits tcnico cientficos o instancias de autocontrol o de
autoevaluacin en los servicios o de control interno en el
prestador que desarrollen los procesos de evaluacin y
seguimiento de los siguientes riesgos:
Mortalidad hospitalaria, incluyendo mortalidad obsttrica,
quirrgica, perinatal y de urgencias.
Infecciones intrahospitalarias incluyendo infecciones
quirrgicas
Complicaciones quirrgicas inmediatas.
Complicaciones anestsicas
Complicaciones
teraputicas,
especialmente
medicamentosas y transfusionales.
Complicaciones derivadas de la falta de efectividad de las
intervenciones de proteccin especfica y deteccin
temprana
La institucin que presta servicios de traslado o atencin
domiciliaria o prehospitalaria evala sistemticamente las
defunciones y complicaciones ocurridas durante el transporte o
la atencin domiciliaria o prehospitalaria.
42
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
COD
SERVICIO
CRITERIO
9.6 SERVICIOS
DE Complicaciones de procedimientos diagnsticos, en
IMAGENES
particular de procedimientos intervencionistas.
DIAGNOSTICAS
Exposiciones o sobre exposiciones a radiaciones
innecesarias y o evitables.
Fallas en el manejo teraputico de los pacientes derivadas
de fallas en los procesos diagnsticos (deficiencias en las
placas los resultados o en los reportes de los procesos
diagnsticos por imagenologa).
Prdida del derecho a la intimidad del paciente por fallas
en la privacidad de los resultados.
9.7 CONSULTA
Los riesgos propios de los servicios que sean ofrecidos en
PRIORITARIA
la consulta prioritaria, es decir: Consulta de medicina
general, Consulta de odontologa general, Consulta de
enfermera, Salas de procedimientos menores, Terapia
respiratoria y Rehidratacin oral.
Potencial incremento en el tiempo de atencin de
urgencias vitales. Consiste en que los usuarios de este
servicio, perciban que la atencin se preste de manera
permanente y acudan a los puntos de atencin en caso de
presentar una urgencia vital en el momento en que el punto
de atencin no se encuentre funcionando, con lo cual se
puede incrementar la demora en casos de urgencias
vitales.
9.8
TOMA
MUESTRAS
LABORATORIO
CLNICO
Pacientes que superan la capacidad tcnico cientfica del

servicio. dados los horarios extendidos y la disponibilidad
de recursos, los usuarios pueden percibir una mayor
capacidad resolutiva en los puntos de atencin, de la que
realmente tienen y en consecuencia incrementarse los
tiempos de resolucin de patologas urgentes vitales y de
alta complejidad.
DE Las toman de muestras de profesionales independientes
DE deben tener documentados, identificados y cuantificados los
riesgos a los cuales se exponen los pacientes cuando utilizan
el servicio. La documentacin se refiere a los instrumentos que
justifican los resultados, como son: el buzn de sugerencias,
quejas, encuestas de satisfaccin.
Complicaciones de los procedimientos diagnsticos.
Prdida del derecho a la intimidad del paciente por fallas en
la privacidad de los resultados y registros.
Resultados intercambiados entre pacientes.
Resultados de exmenes no solicitados.
Resultados de exmenes que llegaron inoportunamente.

Acosta
43
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
COD
SERVICIO
CRITERIO
9.9 LABORATORIO
Todos los laboratorios clnicos deben tener documentados,
CLNICO
identificados y cuantificados los riesgos a los cuales se
BAJA MEDIANA Y exponen los pacientes cuando utilizan el servicio. La
ALTA
documentacin se refiere a los instrumentos que justifican los
COMPLEJIDAD
resultados, como son: el buzn de sugerencias, quejas,
encuestas de satisfaccin.
Complicaciones de procedimientos diagnsticos
Fallas en el manejo teraputico de los pacientes derivadas
de fallas en los procesos diagnsticos
Prdida del derecho a la intimidad del paciente por fallas en la
privacidad de los resultados y registros
LABORATORIO DE CITOLOGIAS CERVICOUTERINAS:
Porcentaje de citologas negativas, positivas segn
anormalidades epiteliales definidas por el sistema
Bethesda vigente y muestras insatisfactorias.
9.1 CONSULTA
DE Infecciones derivadas de los procedimientos realizados.
0
ODONTOLOGA
Otras complicaciones inmediatas y mediatas de los
ESPECIALIZADA
procedimientos (ej. Sangrados) en particular las
complicaciones mediatas, tratndose de procedimientos
ambulatorios.
9.11 SALA GENERAL DE Mortalidad de urgencias en las salas en urgencias.

PROCEDIMIENTOS Infecciones derivadas de los procedimientos realizados.
MENORES
procedimientos, en particular las complicaciones mediatas,
tratndose de procedimiento ambulatorios.
Complicaciones teraputicas y o medicamentosas del
manejo de medicamentos para recuperacin ambulatoria.
9.1 SERVICIOS
Complicaciones teraputicas medicamentosas secundarias
2
FARMACUTICOS
a: Entrega de medicamentos o instrucciones diferentes a lo
HOSPITALARIOS Y
ordenado por el profesional tratante, eficacia reducida o
AMBULATORIOS
nula o toxicidad por desnaturalizacin del medicamento,
formulacin por profesional no autorizado para la
formulacin, resistencia antibitica, efectos adversos
innecesario o evitables, enmascaramiento de cuadros
clnicos

Acosta
44
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
COD
SERVICIO
CRITERIO
9.1 CENTROS
Y
3
SERVICIOS
O
UNIDADES
DE
REHABILITACIN.
Mortalidad
hospitalaria,
quirrgica,
Infecciones
SERVICIOS
intrahospitalarias incluyendo, infecciones quirrgicas,
PROFESIONALES
Complicaciones quirrgicas inmediatas, y Complicaciones
INDEPENDIENTES
anestsicas, en el caso de los procedimientos hospitalarios
CENTROS
Y
y quirrgicos de rehabilitacin
SERVICIOS
Complicaciones
teraputicas
derivadas
de
las
INSTITUCIONALIZA
intervenciones,
actividades
y
procedimientos
de
DOS
DE
rehabilitacin. Algunos ejemplos de ellas son: Lesiones
PROTECCIN
osteomusculares por fallas en las intervenciones de terapia
CENTROS DA.
fsica, autolesiones por deficiencias en las instrucciones a
CENTROS
Y
pacientes con discapacidad cognitiva, complicaciones
SERVICIOS
DE
derivadas del manejo de medicamentos, en particular de
CUIDADOS
los utilizados en discapacidad cognitiva.
INTERMEDIOS
Autolesiones o lesiones a otros por fallas en los
SERVICIOS
procedimientos de seguridad de pacientes con
DOMICILIARIOS
discapacidad cognitiva.
Empeoramiento o ausencia de mejora de la discapacidad
por deficiencias en el diseo del plan teraputico o en la
oportunidad o seguimiento en su implementacin
9.1
3
CIRUGA
AMBULATORIA
Mortalidad
quirrgica,
Infecciones
intrahospitalarias
incluyendo, infecciones quirrgicas, Complicaciones
quirrgicas inmediatas, y Complicaciones anestsicas. En
particular
Infecciones derivadas de los procedimientos realizados
procedimientos (ej. Sangrados) en particular las
complicaciones mediatas, tratndose de procedimiento
ambulatorios, falta de oportunidad o manejos inadecuados
de complicaciones por los pacientes en la casa.
Complicaciones teraputicas y o medicamentosas del
manejo de medicamentos para recuperacin ambulatoria

Acosta
45
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
COD
SERVICIO
9.1 PROMOCIN
4
PREVENCIN

Acosta
CRITERIO
Y Complicaciones propias de las intervenciones de
prevencin: Reacciones posvacunales, lesiones o
infecciones en la aplicacin de mtodos de planificacin
entre otros.
Induccin de conductas adversas para la salud por el
personal de salud. Si no es personal de salud no es
competencia de habilitacin
Ausencia de indicaciones, informacin o educacin al
paciente dirigidas a crear conductas y estilos de vida
saludable y modifique o suprima conductas o estilos no
saludables. En particular de los programas definidos por el
Ministerio de la Proteccin Social.
Ausencia de identificacin de factores de riesgo o
condiciones especficas del individuo, comunidad o medio
ambiente que determinan la aparicin de la enfermedad
Ausencia de realizacin de actividades, procedimientos e
intervenciones para actuar sobre los factores de riesgo o
condiciones ya identificados, especficas del individuo,
comunidad o medio ambiente que determinan la aparicin
de la enfermedad o ejecucin de actividades
inconducentes, en los cuales la evidencia ha demostrado la
reduccin del riesgo.
46
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
ESTADO ACTUAL DE LA IMPLEMENTACION ARTICULADA DE SISTEMAS

Gestin de la Calidad- Sistema de Garanta de la Calidad - Meci
ACCIN
GERENCIAL
DE CONTROL
DE LA
CALIDAD
MTODO
PLANEACIN
DE LA
CALIDAD
CONTENIDO DE
LA ACCIN
GERENCIAL
Definir nuevos
estndares (nuevo
producto y nuevo
proceso) para
alcanzar las
metas: calidad,
costo, entrega,
moral y seguridad.
PLAN DE TRABAJO
ESTADO ACTUAL
Fase de
Sensibilizacin
SISTEMA DE
GESTION DE LA C
ALIDAD
SISTEMA DE
GARANTIA
DE LA
CALIDAD
MECI
100%
CAPACITACION
1- Sistema de
Gestin de LA
Calidad
Compromiso de
Implementacin
Acosta
47
100%
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
del Sistema de
(25 funcionarios
Lideres de
Grupos
Funcionales)
MECI
Acompaamiento de
la Veedura.
Estandarizacin de
Procesos
Mapa de Procesos
70%
Caracterizacin
90%
Levantamiento de
Procedimientos.
80% mayo 30 del

2007.
Aprobacin Procesos
y Procedimientos
Institucionales
Mayo 30 del 2007.
DEFINICION DE
ESTANDRES.
Valaidacin de Guas
y Protocolos de
Manejo Sede 2.
Cierre del Manual de
Indicadores
Institucional
Acosta
48
Mayo 30 2007.
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007

Acosta
49
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007

Acosta
50
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007
MANTENIMIE
NTO DE LA
CALIDAD
MEJORAMIET
O DE LA
CALIDAD

Acosta
Cumplir los
estndares
establecidos para el
producto y el
proceso, verificando
los resultados y
actuando en el
proceso para
corregir los desvos
(anomalas).
Alterar los
estndares
establecidos en la
planeacin de la
calidad para
alcanzar nuevas
metas de calidad,
costo, entrega,
moral y seguridad.
Ejecucin del
Continuar
Programa de Auditoria Grupo de
para el Mejoramiento Auditoria
de la Calidad
Prueba piloto
auditores de calidad
Elaboracin Planes
de Mejoramiento
Seguimiento Planes
de Mejoramiento
51
PRIORITARIOS
CDIGO: ECI-M001
VERSION: 02-2007

Acosta
52

Manual Auditoria de Procesos Prioritarios de Atención

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Manual Auditoria de Procesos Prioritarios de Atención

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

Elaboro: Alexandra Navarro

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

Elaboro: Alexandra Navarro

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

Elaboro: Alexandra Navarro

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

Por lo tanto, la aplicacin de un sistema de procesos dentro del Hospital junto

Elaboro: Alexandra Navarro

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

Procesos de Evaluacin Hospital La Victoria III nivel de Atencin

Auto evaluacin estndares de

Auto evaluacin de riesgos

Evaluacin del Sistema de

Elaboro: Alexandra Navarro

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

Seguimiento a los resultados

En la primera parte de este documento, se expone el marco terico o de referencia

3. MARCO TERICO Y CONTEXTUAL

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

otras instituciones; genera que HOSPITAL LA VICTORIA III NIVEL focalice en

4. OBJETIVOS DEL PROGRAMA

4.2 Objetivos Especficos

Prevenir problemas potenciales que se constituyen en obstculos para que

Elaboro: Alexandra Navarro

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

Implementar y desarrollar los niveles de Autocontrol y Auditoria Interna en

Aplicar mecanismos y procedimientos de Auditoria Interna

Hacer seguimiento a la calidad de los procesos de atencin definidos como

Fomentar la participacin activa y responsable de los usuarios en el

Sentar las bases motivacionales, funcionales y estructurales para el

Definir mtodos para generar acciones correctivas y as eliminar causas de

Revis: Grupo directivo

Aprob: Luis Gerardo Cano

EVALUACIN Y CONTROL INSTITUCIONAL

MANUAL DE AUDITORIA DE PROCESOS

Equidad: Igualdad de procedimientos analticos a aplicar ante situaciones que