Você está na página 1de 8

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA


Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

CASE UJIAN
Nama Mahasiswa

: Brandon Haskel

NIM

: 11-2012-136

Dokter Pembimbing

: dr.Meutia, SpKJ

Nama Pasien (inisial)

: Tn.D

Nomor Rekam Medis

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial)
Tempat/Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Suku bangsa
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Status Perkawinan

Tanda Tangan :

: Tn.D
: Kp.Cibereuy, 14 september 1979
: Laki-laki
: Sunda
: 235 tahun
: Islam
: MA
: Tidak bekerja
: Cigombong
: Belum menikah

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
23 Oktober 2014, pukul 10.30 di ruang bangsal Rajawali
A. KELUHAN UTAMA

Marah-marah (Agresivitas Verbal)


B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
2 bulan SMRS, pasien mulai merasakan gejala mendengar bisikan seperti suara
orang bercakap-cakap, orang berperang (halusinasi auditorik), melihat bayangan
motor berjumlah banyak (halusinasi visual). Hal ini menyebabkan pasien terus
merasakan ketakutan akan ditembak dan ditusuk (waham kejar). Pasien juga
merasakan tidak bisa tidur (insomnia), tidak punya teman karena merasa isi
pikirannya dapat dibaca oleh semua orang (thought broadcasting). Pasien masih
dapat mandi dan makan dengan baik.
Pasien juga merasa sering pusing, tidak enak badan, dan lemah jantung meskipun
belum pernah diperiksa (waham somatik)
7 hari SMRS, pasien mulai merasakan gejala semakin berat dan mudah marah
(iritabel) serta gejala rasa takut dan mendengar bisikan semakin ramai, maka
pasien dibawa ke RS Jiwa Provinsi Jawa Barat
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan Psikiatrik
Sejak tahun 2006, pasien merasa mendengar bsisikan di telinganya, faktor
presipitasi tidak diketahui
Tahun 2012, pasien dirawat di RSJ Provinsi Jawa Barat, alasan dibawa tidak
diketahui, pasien dirawat selama 3 bulan, diberikan terapi berupa haloperidol
dan THP
2. Riwayat Gangguan Medic
disangkal
3. Riwayat Gangguan Zat Psikoaktif
Disangkal
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Tidak diketahui
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa kanak awal (0-3 tahun)
Tidak dapat dinilai
b. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Tidak dapat dinilai
c. Masa remaja (12-18 tahun)
Tidak dapat dinilai
3. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah higga lulus MA, tidak dilanjutkan karena tidak mampu
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak pernah bekerja, hanya membantu ayahnya mencangkul, berkebun,
dan membakar daun kering

5. Kehidupan Beragama
Pasien mengaku masih rajun sholat setiap hari
6. Kehidupan social dan perkawinan
Pasien tidak mau bergaul dengan orang lain karena merasa takut orang lain
dapat membaca pikirannya dan karena merasa diperlakukan berbeda dari orang
lain
Pasien belum menikah
D. RIWAYAT KELUARGA (pohon keluarga)
ket:
sehat
3

pasien
sakit

Berdasarkan wawancara pasien, pasien merupakan

3
2
t
anak
h

bungsu dari empat

bersaudara. Pasien memiliki kakak perempuan yang mengalami gangguan yang


sama, dan ayah pasien telah didiagnosis demensia

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien mengaku tidak memiliki teman karena merasa takut dengan orang lain

III.

STATUS MENTAL
(berdasarkan autoanamnesis yang dilakukan pada tanggal 14 Oktober 2014
pukul 09.20 WIB)
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki dengan tinggi 165 cm, berat badan 65 kg, penampilan
rapi dengan rambut pendek, pakaian dan celana merupakan seragam bangsal
rajawali berwarna orange. Tampilan pasien sesuai usia, postur membungkuk,
tampak mengantuk
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologic: tampak mengantuk
b. Kesadaran psikiatrik: tidak tampak terganggu.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
- Sebelum wawancara
Pasien sedang tidur
- Selama wawancara
Pasien tampak mengantuk, gelisah (agitasi)
- Setelah wawancara
Pasien bermain dengan teman sebangsalnya
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien sangat kooperatif namun tampak defensif
5. Pembicaraan
a. Cara bicara
Cepat, keras, spontan
b. Gangguan berbicara
Tidak ada

B. Alam Perasaaan
1. Suasana perasaan (mood)

: labil

2. Afek ekspresi afektif


3. Keserasian

: sesuai
: serasi (respon emosi sesuai dengan

rangsang

emosinya).
C. Gangguan persepsi
a. Halusinasi
b. Ilusi
c. Depersonalisasi
d. Derealisasi

: auditorik mendengar suara orang berperang, pawai


Visual melihat banyak motor
: tidak ada.
: tidak ada.
: tidak ada.

D. Sensorium dan kognitif (fungsi intelektual)


1. Taraf pendidikan
: kesan sesuai dengan tingkat pendidikan.
2. Kecerdasan
: kesan sesuai dengan tingkat pendidikan.
3. Konsentrasi/perhatian
: kurang
4. Orientasi
a. Waktu
: baik (mengetahui waktu sekarang yaitu pagi hari).
b. Tempat
: baik (karena mengetahui tempat dia berada dan mengaku
pernah dirawat di tempat ini).
c. Orang
: baik (pasien mengenali bahwa yang sedang mewawancara
adalah dokter muda).
5. Daya ingat
- Jangka panjang
- Jangka pendek
-

: baik (dapat mengingat tanggal kelahiran).


: baik. (dapat mengingat alat transportasi yang

digunakan untuk mencapai RS)


Segera
: kurang ( tidak dapat mengingat nama
pemeriksa)

6. Pikiran abstrak
Pasien dapat mengerti persamaan dri mangga dan apel, yakni buah-buahan
7. Visuospasial : baik (mampu mengerti jam dan dapat menggambarkan pukul
10.30)
8. Kemampuan menolong diri sendiri
Pasien dapat mandi, makan, dan berpakaian sendiri.
E. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas
b. Kontinuitas pikiran
relevan, blocking
c. Hendaya berbahasa
2. Isi pikir

: berbicara spontan, sirkumstansialitas, blocking


: jawaban terarah sesuai dengan pertanyaan,
: tidak ada.

Preokupasi

:tidak ada

Waham

: curiga, kejar, thought broadcasting

Obsesi

: tidak ada

Fobia

: tidak ada

Gagasan Rujukan

: tidak ada

Gagasan Pengaruh

: tidak ada

F. Pengendalian impuls
Baik (pasien tidak mengikuti kata-kata suruhan dari bisikan yang ia dengar)
G. Daya nilai
1. Daya nilai social
tindakan tercela)
2. Uji daya nilai
3. Daya nilai realita

: baik (pasien mengerti bahwa mencuri merupakan


: baik (apabila menemukan dompet akan di serahkan ke
polisi)
: baik

H. Tilikan
derajat 3 yakni menyalahkan faktor lain yaitu sakit kepala
I. Reliabilitas
IV.

: kurang

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status internus
Keadaan umum/Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Frekuensi Pernapasan
Kepala
Mata
THT
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas

: baik/compos mentis.
: 120/70mmHg
: 90 x/menit
: 36,50C
: 19 x/menit
: normocephali, distribusi rambut merata
: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: datar, nyeri tekan (-)
: akral hangat, edema (-)

V.

B. Status neurologis
: Kesan tidak terdapat defisit neurologis.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berusia 35 tahun, datang dirawat di RSJ Prov Jabar dengan keluhan
marah-marah (agresivitas verbal), sejak 2 bulan SMRS, pasien mulai merasakan gejala
halusinasi auditorik berupa suara orang bercakap-cakap dan orang berperang,
halusinasi visual berupa melihat motor dalam jumlah banyak. Pasien memiliki waham
kejar, insomnia, tidak punya teman karena merasa isi pikirannya dapat dibaca semua
orang, pasien merasakan lemah jantung walaupun belum diperiksa.
7 hari SMRS, pasien mudah marah, maka dibawa ke RSJ Prov Jabaw
Pada pemeriksaan fiisk, didapatkan kesadaran tampakmengantuk, agitasi, kooperatif,
namun cenderung defensif, mood labil, halusinasi auditorik, ingatan segera pasien
kurang baik, tampak sirkumstansialitas, dan blocking
VII.

FORMULA DIAGNOSTIK
Susunan formulasis diagnostic ini berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna dengan
urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut:
Aksis I (gangguan klinis dan kondisi klinis yang menjadi focus perhatian klinis)
Schizophrenia paranoid
Dd/ gangguan bipolar I episode kini manik dengan gejala psikotik
Aksis II (gangguan kepribadian dan retardasi mental)
Tidak ada
Aksis III (kondisi medic umum)
Tidak ada
Aksis IV (masalah psikososial dan lingkungan)
Stressor adalah stresor dukungan keluarga
Aksis V (penilaian fungsi secara global)
Menurut skala GAF (Global Assesment of Functioning),, termasuk dalam skala 51-60
Yakni gejala sedang yakni kesulitan sedang dalam fungsi sosial dan okupasional

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL


Aksis I
: Schizophrenia paranoid (F20.0)
Aksis II
: tidak ada diagnosis
Aksis III
: tidak ada diagnosis
Aksis IV
: dukungan keluarga
Aksis V
: menurut GAF, skala terdapat pada 51-60
IX.

PROGNOSIS
Dubia ad malam

X.

DAFTAR MASALAH
Organobiologik

o Terdapat hiperaktivitas dari hormon dopamin sebagai neurotransmiter di


otak

XI.

Psikologi/psikiatrik
:
o Waham curiga, waham kejar, halusinasi auditorik, halusinasi visual

Social/keluarga
o Tidak bekerja, tidak memiliki teman

TERAPI
Psikofarmaka
o Haloperidol 5mg, 2xsehari 1 tablet
o Triheksilphenidyl 2mg, 2 xsehari 1 tablet

Psikoterapi
o Memotivasikan pasien supaya minum obat secara teratur.
o Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya
dan meyakinkan pasien bahwa dia dapat mengatasi masalah tersebut.
o Mengajarkan pasien untuk mengacuhkan halusinasinya
o Memotivasi pasien bahwa kecurigaan yang terdapat dalam diri pasien
hanyalah perasaan semata, bahwa tidak ada yang berniat membunuh pasien

Psikososial
o Memotivasi pasien untuk dapat bersosialisasi dan aktif dalam organisasi
sosial
o memotivasi pasien agar tidak hanya tidur saja di rumah, namun
meningkatkan aktivitas fisik.