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DOCNCIA EM

NUTRIO
CLNICA
SADE

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P842n

Nutrio clnica / Portal Educao. - Campo Grande: Portal Educao,


2012.
161p. : il.
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-8241-588-7
1. Nutrio clnica. I. Portal Educao. II. Ttulo.
CDD 612.3

SUMRIO

CONCEITOS E DEFINIES EM NUTRIO CLNICA ..........................................................7

1.1

ALIMENTAO ..........................................................................................................................7

1.2

ALIMENTOS ...............................................................................................................................8

1.3

NUTRIENTES .............................................................................................................................8

1.4

NUTRIO .................................................................................................................................9

1.5

DIETA .........................................................................................................................................9

1.6

DIETA MODIFICADA.................................................................................................................10

1.7

DIETOTERAPIA ........................................................................................................................10

1.8

OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA .............................................................................................12

1.9

PRINCPIOS DA DIETOTERAPIA .............................................................................................13

ASPECTOS LEGAIS DA NUTRIO CLNICA .......................................................................14

NUTRIO HOSPITALAR .......................................................................................................17

3.1

SERVIO DE NUTRIO E DIETTICA HOSPITALAR ..........................................................17

3.2

REA PARA MANIPULAO DE NUTRIO ENTERAL ........................................................18

3.3

LACTRIO HOSPITALAR .........................................................................................................20

3.4

BANCO DE LEITE HUMANO ....................................................................................................21

ASSISTNCIA NUTRICIONAL E ALIMENTAR EM NUTRIO CLNICA ..............................23

4.1

O NUTRICIONISTA CLNICO ...................................................................................................23

4.2

FASES DO CUIDADO NUTRICIONAL ......................................................................................25

4.3

CLCULO DE DIETAS EM NUTRIO CLNICA .....................................................................26

4.4

INFORMTICA EM NUTRIO CLNICA .................................................................................27

4.5

ORGANIZAO DA ASSISTNCIA NUTRICIONAL HOSPITALAR .........................................28

4.5.1 Prescrio da Dieta x Prescrio Diettica ................................................................................28


4.5.2 O Pronturio de Nutrio ...........................................................................................................29
4.5.3 Manual de Dietas .......................................................................................................................30
5

INTRODUO ..........................................................................................................................32

ESTADO NUTRICIONAL X DIAGNSTICO NUTRICIONAL ...................................................35

7
TRIAGEM NUTRICIONAL, AVALIAO NUTRICIONAL COMPLETA E
MONITORAMENTO NUTRICIONAL ...................................................................................................36
8

AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL..............................................................................39

HISTRIA CLNICA ..................................................................................................................41

10

AVALIAO DA CAPACIDADE FUNCIONAL ........................................................................43

11

EXAME FSICO NUTRICIONAL ...............................................................................................45

12

AVALIAO SUBJETIVA GLOBAL ........................................................................................47

13

ANTROPOMETRIA ...................................................................................................................48

14

COMPOSIO CORPORAL ....................................................................................................57

15

CONSUMO ALIMENTAR ..........................................................................................................68

16

EXAMES BIOQUMICOS ..........................................................................................................71

17

A DIETA HOSPITALAR: MODELOS ALIMENTARES DE ROTINA ........................................75

17.1 ALIMENTAO NO HOSPITAL: PRINCIPAIS MODIFICAES DIETTICAS .......................78


17.2 Quanto aos Horrios..................................................................................................................79
17.3 Quanto ao Sabor .......................................................................................................................79
17.4 Quanto Temperatura ..............................................................................................................80
17.5 Quanto ao Volume .....................................................................................................................80
17.6 Quanto ao Contedo de Resduo ..............................................................................................81
17.7 Quanto Consistncia ..............................................................................................................81
18

GASTRONOMIA HOSPITALAR ...............................................................................................83

19

TIPOS DE DIETAS HOSPITALARES .......................................................................................87

20 CARACTERSTICAS GERAIS, INDICAES E COMPOSIO ALIMENTAR DAS


PRINCIPAIS DIETAS DE ROTINA EM HOSPITAIS ...........................................................................88
20.1 DIETAS LQUIDAS ....................................................................................................................88
20.1.1 Lquida Restrita ou Dieta de Lquidos Claros ou Dieta Hdrica ou Dieta Lquida Cirrgica ........88
20.1.2 Dieta Lquida Completa ou Lquida Geral ..................................................................................91 4
20.2 DIETA SEMILQUIDA ................................................................................................................94
20.3 DIETA PASTOSA ......................................................................................................................97
20.3.1 Dieta Branda.............................................................................................................................100
20.3.2 Dieta Leve ................................................................................................................................102
20.4 DIETA GERAL OU DIETA NORMAL OU DIETA LIVRE ...........................................................102
21 CARACTERSTICAS GERAIS, INDICAES E COMPOSIO ALIMENTAR DAS
PRINCIPAIS DIETAS MODIFICADAS EM NUTRIENTES .................................................................104
21.1 QUANTO S CALORIAS .........................................................................................................104
21.2 QUANTO S PROTENAS .......................................................................................................104
21.3 QUANTO AOS LIPDIOS..........................................................................................................105
21.4 QUANTO AOS CARBOIDRATOS ............................................................................................105
21.5 QUANTO AO SDIO................................................................................................................106
22 CARACTERSTICAS GERAIS, INDICAES E COMPOSIO ALIMENTAR DAS
PRINCIPAIS DIETAS TERAPUTICAS.............................................................................................108
22.1 DIETAS NAS DOENAS DO TRATO GASTROINTESTINAL .................................................108
22.2 DIETAS NAS DOENAS CARDIOVASCULARES ...................................................................109
22.3 DIETA NAS DOENAS PULMONARES ..................................................................................110
22.4 DIETAS NAS DOENAS RENAIS (INSUFICINCIAS RENAIS) .............................................110
22.5 DIETA PARA DIABETES MELLITUS ......................................................................................111
22.6 DIETAS PARA PREPARO DE EXAMES ..................................................................................111
23

INTRODUO .........................................................................................................................115

24

DEFINIES............................................................................................................................116

24.1 NUTRIO ENTERAL (NE) E TERAPIA DE NUTRIO ENTERAL (TNE) ............................116


24.2 EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN) .....................................118
24.3 ATRIBUIES DO NUTRICIONISTA NA EMTN .....................................................................119
25

SUPLEMENTAO ALIMENTAR VIA ORAL .........................................................................122

25.1 INDICAES DE USO.............................................................................................................123


25.2 CLASSIFICAO DOS SUPLEMENTOS ORAIS ....................................................................124
26

NUTRIO ENTERAL .............................................................................................................125

26.1 INDICAES E CONTRAINDICAES DA NUTRIO ENTERAL .......................................125


26.2 VIAS DE ACESSO E LOCALIZAO DA SONDA...................................................................127
26.2.1 As Sondas ................................................................................................................................129
26.3 ADMINISTRAO DA NUTRIO ENTERAL .........................................................................131
26.4 MONITORIZAO DA NUTRIO ENTERAL ........................................................................131
26.5 FRMULAS PARA NUTRIO ENTERAL ..............................................................................132
26.5.1 Dietas .......................................................................................................................................133
26.5.1.1Dietas Enterais Quanto Forma de Preparo .........................................................................134
26.5.1.2Dietas Enterais Quanto aos Objetivos da Terapia Nutricional ...............................................136
26.5.1.3Dietas Enterais Quanto ao Suprimento de Calorias ...............................................................136
26.5.1.4Dietas Enterais Quanto Complexidade de Nutrientes .........................................................136
26.5.1.5Dietas Enterais Quanto Presena ou Ausncia de um Nutriente Especfico ......................137
26.6 COMPOSIO DAS FRMULAS ENTERAIS INDUSTRIALIZADAS ......................................140
26.6.1 Protena ....................................................................................................................................140
26.6.2 Carboidratos .............................................................................................................................140
26.6.3 Fibras........................................................................................................................................141
26.6.4 Lpides ......................................................................................................................................141
26.6.5 Micronutrientes .........................................................................................................................142

26.6.6 gua .........................................................................................................................................142


26.7 COMPLICAES EM NUTRIO ENTERAL .........................................................................143
27

NUTRIO PARENTERAL .....................................................................................................146

27.1 NUTRIO PARENTERAL PERIFRICA (NPP) .....................................................................148


27.2 NUTRIO PARENTERAL TOTAL (NPT) ..............................................................................149
27.3 NUTRIO PARENTERAL VIA INTRADIALTICA...................................................................150
REFERNCIAS ..................................................................................................................................154

CONCEITOS E DEFINIES EM NUTRIO CLNICA

1.1

NUTRIO
7

As definies mais simples enfocam apenas o aspecto fisiolgico da nutrio e limitam


o seu verdadeiro sentido. De acordo com Borsoi (2004): Nutrio o processo de retirar do
meio ambiente os alimentos necessrios para sustentar o organismo, tanto pela assimilao das
substncias essenciais quanto pela eliminao daquelas que no podem mais ser aproveitadas.
Whitney e Rolfes (2008) definem nutrio como combinao de processos por meio dos quais o
organismo recebe e utiliza o material necessrio para obteno de energia, para manuteno de
suas funes e para a formao e regenerao dos tecidos corporais.
Mas a nutrio bem mais ampla e complexa, envolvendo aspectos desde a seleo e
escolha dos alimentos, passando pelo contexto de vida do indivduo at sua relao com a
sade e doena, sem esquecer os aspectos fisiolgicos. Dessa forma inclui implicaes sociais,
econmicas, culturais e psicolgicas relacionadas aos alimentos e alimentao. Portanto, uma
definio mais completa aponta nutrio como:

Cincia dos alimentos, dos nutrientes e outras substncias afins; sua


atuao, interao e balano em relao sade e enfermidade, e o
processo atravs do qual o organismo ingere, digere, absorve,
transporta, utiliza e excreta as substncias alimentares; estando
relacionada s implicaes sociais, econmicas, culturais e
psicolgicas, entre o alimento e o indivduo (CARVALHO; RAMOS,
2005.).

1.2

ALIMENTAO

De acordo com Fisberg et al. (2002): Alimentao o processo pelo qual os seres
vivos adquirem do mundo exterior os alimentos que compem a dieta. Santos (2004) amplia um
pouco mais este conceito e diz: Alimentao o ato de selecionar, preparar e ingerir o alimento
para satisfazer o nosso apetite, agradar ao paladar e suprir as necessidades nutritivas do
organismo; o ato e o agente da nutrio, sendo que a alimentao voluntria e a nutrio,
no!
Nota-se que o conceito de alimentao est embutido no conceito de nutrio, tratando
dos aspectos relacionados escolha e utilizao das substncias nutritivas. Para Fisberg et al.
(2002), a seleo de alimentos bastante complexa e influenciada por vrios fatores, uma vez
que na escassez de alimentos provvel que haja deficincias e na abundncia no h
garantias de que a nutrio seja adequada. Aspectos como renda familiar, disponibilidade de
alimentos e aspectos culturais influenciam diretamente a seleo dos alimentos.

1.3

ALIMENTOS

Alimento qualquer substncia slida ou lquida, de origem animal, vegetal ou


sinttica que fornece aos indivduos a energia de que precisam para realizar suas funes
metablicas. (TIRAPEGUI; MENDES, 2002). Outra definio de alimentos considera-os como
substncias que uma vez deglutidas encerram em seu interior materiais a partir dos quais o
organismo pode produzir movimento, calor ou qualquer outra forma de energia; materiais para o
crescimento, reparao tecidual e reproduo; substncias necessrias para a regulao da
produo de energia e dos processos de crescimento e reparao tecidual.

Os componentes alimentares que desempenham todas essas funes so os


nutrientes. Os alimentos no so apenas o meio para adquirirmos os nutrientes, mas assumem
um papel emocional importante, pois os alimentos ou substncias alimentares so produtos
naturais dotados de certas qualidades sensoriais (consistncia, sabor e aroma), com certo apelo
emocional, que excitam nosso apetite e encerra uma variedade de nutrientes, segundo sua
composio qumica. Fisberg et al. (2002) dizem que nenhum alimento completo, com exceo
do leite materno nos primeiros seis meses de vida; portanto, nenhum outro alimento possui todos
os nutrientes em quantidade suficiente para suprir as necessidades do corpo. Dessa forma, a
alimentao deve ser variada no fornecimento dos alimentos.

1.4

NUTRIENTES

Nutrientes so as substncias qumicas inseridas nos alimentos e que tem funes


diversas no organismo. So eles: protenas, carboidratos, lipdios, vitaminas e minerais. Os
nutrientes no agem isoladamente no organismo, pelo contrrio, sua ao interdependente. A
gua o solvente universal e representa mais da metade do peso corporal dos seres humanos,
portanto essencial para a vida e, assim como o oxignio, no considerado um nutriente.

1.5

DIETA OU REGIME ALIMENTAR

Dieta consiste na mistura de alimentos ingeridos diariamente. Carvalho e Ramos


(2005) descrevem dieta como quantidade habitual de alimentos slidos ou lquidos que um

indivduo consome. Dieta tambm considerada como o conjunto sistematizado de normas de


alimentao de um indivduo, seja ele saudvel ou enfermo, tendo uma finalidade preventiva
e/ou teraputica destinada a indivduos ou grupos. Atualmente, o termo dieta tem sido usado de
forma equivocada apenas referindo-se ao regime alimentar para emagrecimento. A Diettica a
parte da Nutrio que se dedica ao estudo das dietas aplicadas aos indivduos e/ou coletividades
sadias.
10

1.6

DIETA MODIFICADA

Dieta modificada aquela que em qualquer de suas caractersticas fsico-qumicas


deve ser ajustada a uma alterao do processo digestivo e/ou funcionamento geral do
organismo. quando h a necessidade de adaptaes do regime alimentar para preveno ou
tratamento de enfermidades. Alteram-se as caractersticas da dieta, sejam elas fsicas
(consistncia) ou qumicas (nutricionais), de acordo com as exigncias da proposta de mudana
da dieta. Essas alteraes podem ser temporrias ou definitivas.

1.7

DIETOTERAPIA

Nominalmente significa o tratamento de patologias utilizando-se a dieta, tendo enfoque


curativo e/ou preventivo. De uma forma mais ampla define-se como o tratamento dos indivduos
portadores de determinada patologia por intermdio de uma alimentao adequada,

considerando-se no s a doena, mas tambm todas as outras condies, mantendo ou


recuperando o estado nutricional.
Para Longo e Navarro (2002), o conceito de dietoterapia pode ser representado por
uma pirmide com quatro degraus, de acordo com as especificaes abaixo:
a)

Base da pirmide: encontra-se a qumica biolgica, bioqumica e composio

dos alimentos, por intermdio do estudo dos nutrientes essenciais e suas reaes dinmicas
independentes e codependentes.
b)

Primeiro degrau: esto os conhecimentos de nutrio normal e nutrio

diettica, por meio dos estudos sobre os diferentes ciclos vitais (gestao, lactao, infncia,
adolescncia, fase adulta e envelhecimento) e de outras condies da vida do ser humano
(esportistas, nutrio do trabalhados, nutrio nas escolas, etc.) e suas relaes com as
necessidades nutricionais de cada grupo para obter crescimento e desenvolvimento adequados,
embasados pelos conhecimentos de anatomia e fisiologia.
c)

Segundo degrau: aqui esto os conhecimentos de tcnica diettica, pois se

aplicam todas as sries de transformaes que se produzem nos alimentos para que sejam
veculo adequado dos nutrientes at o organismo.
d)

Terceiro degrau: encontram-se os conhecimentos sobre a fisiopatologia dos

processos de doena que acometem crianas, adolescentes, adultos e idosos, embasadas a


partir do estudo de contedos sobre fisiologia e patologia.
e)

Topo da pirmide: sustentada pelas bases anteriores est nutrio teraputica

ou dietoterapia, onde se aplicar uma alimentao adequada para manuteno da sade,


preveno de doenas ou tratamento das mesmas.
Convm destacar que o ser humano, objeto principal da dietoterapia, um ser
indivisvel (biopsicossocial), pois as doenas no so unidades independentes e que no
existem doenas, mas sim doentes. Dessa forma, todos os outros contedos dos cursos de
Nutrio vm atender esta necessidade de tratamento nutricional completo do homem e no do
tratamento da doena ou de suas partes.
A dietoterapia , portanto:

11

O tratamento dos indivduos portadores de determinada patologia


atravs da alimentao adequada, considerando-se no s a doena,
mas tambm todas as outras condies em que se encontra o
indivduo (viso holstica do atendimento); em que pacientes com a
mesma patologia, conforme seu estado fsico, nutricional, psicolgico,
alm de outras caractersticas, pode receber dietas diferentes, mesmo
que alguns princpios sejam idnticos (AUGUSTO, 2002.).
12

1.8

OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA

A finalidade bsica da dietoterapia oferecer ao organismo debilitado os nutrientes


adequados da forma que melhor se adapte ao tipo de condio patolgica e caractersticas
fsicas, nutricionais, psicolgicas e sociais do indivduo, recuperando-o. Para isso, necessrio
que se estabelea se as necessidades do indivduo so de manuteno ou de recuperao. De
uma forma mais didtica apresentaremos abaixo os objetivos da dietoterapia melhor
visualizados:
Objetivo Geral: Recuperar e/ou manter o estado de sade, levando o paciente s suas
atividades normais.

Objetivos Especficos:

Ajustar a dieta capacidade do organismo em digerir, absorver e tolerar

determinados alimentos, bem como capacidade em metabolizar os nutrientes.

Contribuir para compensar estados especficos de deficincia nutricional.

Estimular e/ou dar repouso a um determinado rgo.

Educar pacientes e familiares para aquisio de hbitos alimentares compatveis

com a sade e com seu estilo de vida.

1.9

PRINCPIOS DA DIETOTERAPIA

Para uma correta aplicao dos objetivos da dietoterapia importante agregar os


princpios da mesma, a fim de prescrevermos recomendaes dietoterpicas que possam ser
prticas e viveis. Os princpios so:

Utilizar, sempre que possvel, a dieta habitual como padro;

Fundamentar a dieta ao estado nutricional e s condies do trato digestivo do

Utilizar, sempre que possvel, a via oral como preferencial;

Conhecer o diagnstico das enfermidades e sua fisiopatologia;

Considerar o perodo evolutivo da doena;

Atender aos hbitos alimentares, de atividade fsica e de trabalho, padres

indivduo;

culturais, condies socioeconmicas, bem como disponibilidade humana, material e financeira


da instituio em que se trabalha;

Instruir e orientar pacientes, acompanhantes e familiares quanto importncia

da alimentao prescrita;

A prescrio diettica deve ser clara, de fcil execuo e flexvel.

13

ASPECTOS LEGAIS DA NUTRIO CLNICA

A regulamentao da profisso de nutricionista, no Brasil, ocorreu em 24 de abril de


1967, pela Lei n 5.276, que dispe sobre a profisso de nutricionista e d outras providncias
para o exerccio das atividades. Esta regulamentao foi revogada e atualizada em 17 de
setembro de 1991 pela Lei n 8.234. A Resoluo do Conselho Federal de Nutrio (CFN) n
380/2005 estabelece as atribuies especficas do nutricionista nas suas diversas reas de
atuao. Em Nutrio Clnica as reas de atuao definidas pela resoluo acima esto
apresentadas no quadro abaixo.

QUADRO 1 - REAS DE ATUAO DO NUTRICIONISTA EM NUTRIO CLNICA


REA

ESPECIFICAES
Hospitais e Clnicas em geral

Nutrio Clnica

Ambulatrios e Consultrios
Instituies de longa permanncia para idosos
Bancos de Leite Humano e Lactrios
Centrais de Terapia Nutricional
Spas
Atendimento domiciliar

FONTE: Conselho Federal de Nutricionistas, Resoluo n 380/2005.

14

Ainda de acordo com a Resoluo CFN n 380/2005, na rea de Nutrio Clnica:

Compete ao nutricionista prestar assistncia diettica e promover


educao nutricional a indivduos, sadios ou enfermos, em nvel
ambulatorial, hospitalar, domiciliar e em consultrios de nutrio e
diettica, visando promoo, manuteno e recuperao da sade.
(RESOLUO CFN n 380, 2005)

Para uma atuao profissional mais segura o nutricionista clnico deve se orientar,
tambm, pelas seguintes resolues:
a) Resoluo CFN n 222/1999: dispe sobre a participao do nutricionista em
equipes multiprofissionais de terapias nutricionais (EMTN) para a prtica de terapias nutricionais
enterais (TNE).
b) Resoluo CFN n 223/1999: dispe sobre o exerccio profissional do nutricionista
na rea de Nutrio Clnica.
c) Resoluo CFN n 304/2003: dispe sobre critrios para prescrio diettica na rea
de Nutrio Clnica.
d) Resoluo CFN n 306/2003 (revoga a de n 236/2000): dispe sobre solicitao de
exames laboratoriais na rea de Nutrio Clnica.
e) Resoluo CFN n 390/2006: regulamenta a prescrio diettica de suplementos
nutricionais pelo nutricionista.
f) Resoluo CFN n 402/2007: regulamenta a prescrio fitoterpica pelo nutricionista
de plantas in natura frescas, ou como droga vegetal nas suas diferentes formas farmacuticas.
g) Resoluo CFN n 417/2008: dispe sobre procedimentos nutricionais para atuao
dos nutricionistas.

15

Com base nessas resolues o nutricionista clnico pode atuar de forma mais segura e
acertada, encontrando diretrizes para uma atuao profissional de qualidade e respaldada na
legislao.

16

NUTRIO HOSPITALAR

Os servios de nutrio e alimentao hospitalar so meios para proporcionar ateno


nutricional adequada para usurios e trabalhadores de tais instituies. Administrativa e
financeiramente este setor no apresenta lucratividade.

3.1

SERVIO DE NUTRIO E DIETTICA HOSPITALAR

O servio de nutrio e diettica hospitalar um subsistema do sistema hospitalar,


devendo estar situado em rea tcnica, quanto subordinao junto organizao hospitalar,
para que haja a possibilidade de um pleno desenvolvimento do processo de assistncia
nutricional. (BALCHIUNAS, 2005).
Para Garcia (2006), a dieta hospitalar importante para prover o aporte de nutrientes
para o paciente internado e, assim, preservar seu estado nutricional pelo seu papel coteraputico
em enfermidades agudas e crnicas. Agrega-se s suas atividades o desenvolvimento de ensino
e pesquisa. O servio de nutrio e diettica hospitalar formado pelas seguintes reas:
a) rea de administrao: com um nutricionista responsvel tcnico (RT) pelo setor,
gerenciando e coordenando a unidade. Com relao a esta coordenao, pode haver um
coordenador de nutrio clnica e outro coordenador da unidade de alimentao e nutrio,
ambos, obrigatoriamente nutricionistas.
b) rea de recebimento e estocagem de gneros perecveis e no perecveis.
c) rea de pr-preparo e preparo das refeies normais (dietas gerais) e modificadas
(dietas especiais).

17

d) reas de produo especializada: Lactrio, Bancos de Leite Humano, Sala de


Manipulao de Dietas Enterais: podendo estar presentes, ou no, dependendo do porte do
hospital.
e) rea de distribuio das refeies (refeitrio) para funcionrios e acompanhantes
autorizados. Alguns servios dispem de rea para distribuio de refeies e lanches para
visitantes e acompanhantes (lanchonete, restaurante prprio), estando subordinada ao servio
de nutrio do hospital.
f) rea para a distribuio das refeies dos clientes internados nas vrias unidades de
atendimento da instituio hospitalar. Dois tipos de fornecimento (entrega) de refeies so
usados para entreg-las aos pacientes: centralizado e descentralizado. No servio centralizado a
refeio confeccionada e porcionada completamente na rea de produo dos alimentos ou
prximo a ela, sendo entregue pelos copeiros por um sistema de transporte adequado (carrinhos
trmicos) com elevador de uso exclusivo para tal (quando for o caso). O servio descentralizado
refere-se ao mtodo no qual o alimento ou refeio seja transportado para uma copa de servios
localizada na ala de atendimento ao paciente e s ento confeccionada a refeio
(normalmente pequenas refeies como lanches) e levada ao paciente pelo copeiro hospitalar.
Neste contexto verifica-se que a populao atendida pelo servio de nutrio do
hospital bastante diversificada, tanto com relao faixa etria, tipo(s) de patologia(s), hbitos
alimentares e culturais, quanto com relao presena de indivduos sadios que prestam
assistncia aos pacientes institucionalizados. Alm disso, verifica-se que a presena do
profissional nutricionista envolve tanto o gerenciamento de unidades de alimentao e nutrio
como a assistncia direta a indivduos enfermos, cabendo ao nutricionista clnico prestar o
cuidado nutricional adequado a estes ltimos.

3.2

REA PARA MANIPULAO DE NUTRIO ENTERAL

18

Nutrio enteral a administrao de nutrientes pelo trato gastrointestinal atravs do


artifcio de sondas (BAXTER; WAITZBERG, 2007). O paciente em uso dessa forma de
alimentao categorizado no esquema de terapia nutricional enteral e recebe dietas
especficas para tal finalidade, que devem ser manipuladas em ambiente apropriado conforme a
legislao vigente sobre o tema.
As dietas enterais podem ser industrializadas ou artesanais e so ricas em macro e
micronutrientes e, por isso, tornam-se excelentes meios de crescimento de micro-organismos,
devendo ser manipuladas por pessoal tcnico devidamente capacitado e em local adequado
para evitar os riscos de contaminao do produto final (MAURCIO; GENTA; MATIOLI, 2005). A
contaminao dos componentes deste tipo de formulao pode prejudicar a recuperao e o
restabelecimento do paciente a ela submetido, contribuindo para o aumento no risco de
infeces e retardo da recuperao (MEDINA; NASCIMENTO; OLIVEIRA, 2008). Todas as
etapas de manipulao dessas dietas ficam sob a responsabilidade do profissional nutricionista.
A Resoluo n 63, de 06 de junho de 2000, da Secretaria de Vigilncia Sanitria do
Ministrio da Sade, que aprova o Regulamento Tcnico para fixar os requisitos mnimos
exigidos para a Terapia de Nutrio Enteral, apresenta todas as orientaes acerca desta
modalidade de alimentao, desde definies de termos usados na rea, passando pelas
atribuies dos profissionais da equipe de terapia nutricional, inclusive nutricionista, at as
recomendaes sobre a rea de manipulao de dietas enterais.
No anexo II do referido documento esto as Boas Prticas de Preparao de Nutrio
Enteral BBPNE, com a fixao dos procedimentos a serem adotados pela unidade hospitalar
na manipulao de dietas enterais. Destaca-se, desse documento, que as dietas enterais podem
ser manipuladas tanto em ambiente hospitalar (em rea exclusiva ou compartilhada com o
lactrio do servio, desde que atenda s especificaes do regulamento tcnico) como em
Empresas Prestadoras de Bens e Servios (EPBS) que se destinem manipulao destas
formulaes.
Assim, a Unidade de Alimentao e Nutrio Hospitalar pode ter em seu organograma
uma rea destinada manipulao das dietas enterais ou pode terceirizar o servio, recebendo
tais dietas de empresas especializadas que tambm possuem o profissional nutricionista como

19

responsvel tcnico das atividades. Tanto uma, como a outra forma, devem seguir as diretrizes
do regulamento tcnico mencionado acima.

3.3

LACTRIO HOSPITALAR

Lactrio a unidade do Servio de Nutrio e Diettica Hospitalar destinada ao


preparo, higienizao e distribuio de preparaes lcteas e frmulas infantis, seguindo
rigorosas tcnicas de controle higinico-sanitrio e microbiolgico das formulaes preparadas
em tal unidade. (ROCHA; NOGUEIRA, 1997). Deve existir em todas as Unidades Hospitalares
que possuam atendimento peditrico e/ou obsttrico, obedecendo Resoluo da Diretoria
Colegiada RDC n 307, de 14 de novembro de 2002.
Nos hospitais que utilizam dietas enterais em sistema aberto a Resoluo n 307,
citada acima, orienta que a rea de preparo e envase de frmulas lcteas e no lcteas pode ser
compartilhada com a rea de preparo e envase de dietas enterais, desde que exista sala
separada para fogo, geladeira, micro-ondas e freezer e constem, por escrito, nos
procedimentos e rotinas do servio, horrios distintos para as duas manipulaes.
No caso de manipulao exclusiva de nutrio enteral em sistema fechado, o hospital
fica dispensado da rea de manipulao, quando em conjunto com o lactrio, obedecendo-se
rigorosamente as orientaes de uso do fabricante e respeitando-se horrios diferenciados para
envase das dietas. Segundo Tanaka, Reis e Ambrsio (2007), o lactrio responsvel pelo
desenvolvimento das seguintes atividades, sempre com a responsabilidade tcnica do
nutricionista:
a) Higienizao de mamadeiras, copos e outros utenslios utilizados para oferta das
frmulas lcteas em reas destinadas recepo e lavagem desses materiais.
b) Desinfeco das mamadeiras, copos e outros acessrios usados.

20

c) Preparo e envase de frmulas lcteas e no lcteas (ex: base de soja).


d) Esterilizao terminal que consiste na autoclavagem das mamadeiras j
porcionadas e prontas para serem encaminhadas s unidades de internao hospitalar.
e) Estocagem e distribuio das formulaes preparadas.
f) Recebimento das prescries das frmulas peditricas e das dietas enterais, seja de
forma manual ou informatizada.
g) Limpeza e sanitizao dos insumos usados no setor.
h) Alm das reas especficas para cada atividade acima mencionada, o lactrio
hospitalar tambm deve dispor de vestirio para paramentao adequada dos funcionrios e
depsito para material de limpeza.
Conforme observado, as especificaes para funcionamento do lactrio hospitalar
necessitam do profissional nutricionista gerenciando e coordenando todas as etapas das
atividades do setor.

3.4

BANCO DE LEITE HUMANO (BLH)

um centro especializado e obrigatoriamente ligado a um hospital materno e/ou


infantil, responsvel pela promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno (aproximadamente
75% das suas atividades) e execuo das atividades de coleta do leite excedente, do
processamento, controle de qualidade e distribuio do leite humano, conforme prescrio do
mdico ou nutricionista (BANCO DE LEITE HUMANO, 2008).
Ressalta-se que uma instituio sem fins lucrativos, sendo vedada a comercializao
dos produtos de sua responsabilidade. Segundo Heck (2007), a responsabilidade tcnica do BLH
somente deve ser atribuda ao profissional nutricionista, enfermeiro, mdico, bioqumico ou

21

engenheiro de alimentos, sendo que, normalmente, na prtica clnica, fica sob a


responsabilidade de enfermeiro ou nutricionista.
A Resoluo RDC n 171, de 04 de setembro de 2006, dispe sobre o Regulamento
Tcnico para o Funcionamento de Bancos de Leite Humano com o objetivo de garantir a
segurana sanitria do leite humano ordenhado. Mais recentemente, em 2008, a ANVISA
publicou um manual de orientaes sobre atividades do processamento do leite humano, tendo
como base a resoluo citada acima e intitulado Banco de Leite Humano: funcionamento,
preveno e controle de riscos. Este documento est disponvel para download no endereo
eletrnico <http://www.fiocruz.br/redeblh/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?tpl=home>.
Os principais objetivos do BLH so:

Fornecer leite humano ordenhado pasteurizado aos prematuros e recm-

nascidos de baixo peso e doentes internados em unidades hospitalares.

Prestar assistncia s mes doadoras e s mes com dificuldades na

amamentao.
Atualmente o Brasil conta com uma Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano, com
mais de 186 unidades instaladas, sendo considerada a maior e melhor Rede Nacional de Bancos
de Leite Humano do mundo.

22

ASSISTNCIA NUTRICIONAL E ALIMENTAR EM NUTRIO CLNICA

4.1

O NUTRICIONISTA CLNICO
23

O nutricionista foi educado na cincia da nutrio humana com a finalidade de assumir


a responsabilidade pelo acompanhamento nutricional de indivduos e grupos, portanto, o
nutricionista clnico um membro das equipes de atendimento sade que atua na assistncia
nutricional de indivduos e grupos para a manuteno das condies de sade.
Ao atuar em uma instituio que fornece servios alimentares (ex: hospitais), o
nutricionista clnico colabora com os outros membros da equipe administrativa do setor de
nutrio e pode coordenar atividades no setor. Para Frangella, Tchakmakian e Pereira (2007),
cabe ao nutricionista clnico as seguintes atividades:
a) Adequar e atualizar seus conhecimentos nutricionais e fisiopatolgicos.
b) Realizar inqurito alimentar para conhecer os hbitos alimentares e culturais do
paciente e sua famlia.
c) Avaliar o estado nutricional dos pacientes, utilizando-se de mtodos subjetivos e
objetivos.
d) Planejar e implementar a dieta mais adequada para a situao nutricional e de
doena do paciente, determinando as necessidades calricas e nutricionais pertinentes ao caso.
e) Viabilizar a elaborao e distribuio adequada da dieta planejada.
f) Acompanhar a distribuio das refeies aos pacientes para avaliar a aceitao
alimentar.
g) Rever e replanejar a conduta diettica, sempre que necessrio.

h) Participar efetivamente da equipe multidisciplinar de terapia nutricional, quando


existir na unidade hospitalar.
i) Trabalhar a interdisciplinaridade e a transdisciplinaridade com os diferentes membros
da equipe de sade.
j) Fomentar a pesquisa para contribuir com o avano da cincia da nutrio.
24
importante destacar que, j na dcada de 80, Anderson et al. (1988), alertava que o
nutricionista clnico nunca poder delegar sua responsabilidade pela qualidade da assistncia
nutricional de qualquer paciente a outro membro da equipe de sade que no seja outro
nutricionista.
Os setores de atuao do nutricionista clnico em unidade hospitalar so: chefia e
coordenao do servio de nutrio clnica da instituio, membro do corpo clnico diretor do
hospital, atendimento dos pacientes nas unidades de internao (enfermarias), atendimento
nutricional em ambulatrio hospitalar, responsvel tcnico pelo lactrio, banco de leite humano e
equipe multidisciplinar de terapia nutricional EMTN (preferencialmente, conforme a legislao
vigente, um responsvel tcnico para cada setor citado anteriormente), bem como em qualquer
atividade que esteja exercendo pode desenvolver e coordenar estudos e pesquisas na rea de
nutrio clnica.
Para poder desempenhar adequadamente suas funes assistenciais, o nutricionista
clnico deve desenvolver uma srie de qualidades e condies tais como: sagacidade para
interpretar todos os componentes pessoais de seus pacientes; flexibilidade mental para adequarse e adaptar-se s diferentes circunstncias da atuao profissional; poder de deciso para
assumir a responsabilidade em determinar a conduta diettica; capacidade de trabalhar em
equipe para compreender as diferentes nuances do trabalho em equipe e, principalmente,
conviver com outras categorias profissionais, respeitando seus limites de atuao e sentido
existencial e humano, no rgido, nem estrito e, tampouco esquemtico, sendo sensvel diante
dos problemas humanos. Mas, antes de tudo, o nutricionista deve assumir sua tarefa com atitude
positiva, manter-se permanentemente atualizado e amar sua profisso, respeitando-a com uma
excelente atuao e valorizando-a com tica e profissionalismo.

4.2

FASES DO CUIDADO NUTRICIONAL

O atendimento nutricional pode ser definido como:


25
A prtica de prestar assistncia nutricional a um indivduo ou grupo,
sendo uma das principais reas de atuao do nutricionista, pois tem
como meta orientar condutas dietticas para garantir hbitos
alimentares saudveis e promoo de melhorias na qualidade de vida
dos indivduos, saudveis ou enfermos (AQUINO; PHILIPPI, 2009.).

Para Cintra (2003), as fases do cuidado nutricional compreendem:


a) Avaliao do estado nutricional: so informaes obtidas a partir do prprio
paciente, familiares ou acompanhantes, relativas ao estado nutricional do mesmo, hbitos
alimentares e estilo de vida; para compor uma avaliao inicial. Estas informaes esto
contidas na ficha de anamnese nutricional.
b) Anlise: estudo cuidadoso de todos os dados coletados para interpretaes
acertadas.
c) Planejamento: estabelecimento das metas de tratamento dietoterpico a partir dos
problemas nutricionais detectados na anlise das informaes.
d) Implementao: viabilizao prtica do planejamento diettico. Requer superviso e
acompanhamento dos outros profissionais envolvidos nesta etapa (tcnicos de nutrio, copeiros
e at enfermeiros, pois administram a dieta) para a certificao do cumprimento adequado da
dieta planejada.
e) Evoluo e acompanhamento: verificao constante e reviso, se necessrio, de
todo o cuidado nutricional.

f) Preparao para alta: realizar orientaes nutricionais de alta de acordo com as


necessidades clnicas e nutricionais do paciente, sem esquecer os aspectos econmicos, sociais
e culturais que envolvem este processo.

26
4.3

CLCULO DE DIETAS EM NUTRIO CLNICA

Para realizao da dietoterapia h a necessidade de um amplo conhecimento sobre os


nutrientes, sua proporo nos diferentes alimentos e produtos alimentcios, as alteraes
sofridas durante preparo e elaborao das tcnicas culinrias sobre a composio desses, para
assim valorizar as mudanas dietticas pertinentes a cada paciente. As tabelas de composio
dos alimentos assumem um papel importantssimo na teraputica diettica, pois apresentam
informaes sobre a composio nutricional dos alimentos.
Apesar de instrumentos essenciais, sabe-se que no so totalmente precisas, pois o
valor nutritivo exato de um alimento influenciado pelo solo onde foi plantado, variedade,
origem, poca do ano, colheita, armazenamento, transporte e manipulao do mesmo; sofrendo
tambm modificaes dependendo do tipo de preparo. Alm disso, importante optar pelo uso
de tabelas adequadas nossa realidade que apresentem anlise de alimentos comuns em
nosso meio e aceitos na nossa cultura e de fcil acesso na regio onde nos encontramos.
Apesar dessas limitaes as tabelas de composio qumica dos alimentos so
instrumentos teis para o clculo das dietas e o xito teraputico obtido at hoje. Na prtica
clnica demonstra que as tabelas possuem exatido suficiente para atingir tais objetivos, uma vez
que so resultados de numerosas pesquisas, bastando para tal escolher a (as) tabela (as) que
melhor se adapte (m) s necessidades de trabalho do nutricionista clnico.
Longo e Navarro (2002) afirmam que o nutricionista no precisa ser uma tabela de
composio qumica dos alimentos ambulante, mas que deve ter um conhecimento geral que

lhe permita responder, sem dificuldades, s consultas que lhe sejam feitas acerca dos aspectos
qualitativos dos alimentos.

4.4

INFORMATIZAO DA NUTRIO CLNICA

Para Frangella, Tchakmakian e Pereira (2007), o uso da informtica em nutrio clnica


auxilia na elaborao e aplicao de impressos, bem como na operacionalizao e
desenvolvimento de vrias atividades. Tais programas de informtica, atualmente, utilizam
tabelas, realizam clculos, armazenam dados e formam verdadeiros bancos de dados do
pacientes e, tambm, da rea de produo das refeies, conforme o interesse e a necessidade
do Servio de Nutrio e Diettica Hospitalar.
Os autores acima citados comentam uma srie de vantagens na informatizao dos
servios como: maior velocidade e confiabilidade dos clculos, armazenamento de dados que
podem ser resgatados e aperfeioados, facilidade no registro, tabulao e organizao das
informaes, maior organizao na rotina diria e menor acmulo de papis, fichas e anotaes
que podem ser extraviadas e comprometer o andamento das atividades do setor.
Os sistemas de prescrio diettica automatizados exigem a instalao de terminais de
computador em cada unidade de internao hospitalar, os quais podem aceitar dados oriundos
da central do servio de nutrio e diettica da instituio, de modo que possam receber,
processar, armazenar e imprimir as informaes nutricionais (LONGO; NAVARRO, 2002). Vale
ressaltar que a tecnologia facilita as atividades, mas o nutricionista que precisa alimentar
essas informaes e, principalmente, refletir e analisar sobre o volume de resultados
encontrados para bem usar no seu servio.

27

4.5

4.5.1

ORGANIZAO DA ASSISTNCIA NUTRICIONAL HOSPITALAR

Prescrio Da Dieta X Prescrio Diettica


28

Ainda existem interpretaes equivocadas sobre qual profissional deve realizar a


prescrio da dieta do paciente. Primeiramente necessrio entender estes termos: prescrio
da dieta a definio da dieta a ser oferecida ao paciente com base no seu diagnstico clnico e
prescrio diettica o detalhamento da prescrio da dieta, levando em considerao outros
fatores, principalmente, o resultado da avaliao nutricional do enfermo.
O mdico legalmente responsvel pelo plano de assistncia mdica do paciente,
incluindo a prescrio da dieta, que pode ser encontrada nos pronturios escritos por ele j a
partir da admisso hospitalar, sendo o primeiro item da prescrio mdica no pronturio do
paciente. Essa responsabilidade recai sobre o profissional mdico, pois ele tem os
conhecimentos necessrios para definir o estado clnico do paciente, dando o diagnstico de
doena(s). A partir deste diagnstico, a dieta solicitada (prescrio mdica da dieta no
pronturio), sendo modificada sempre que a condio do paciente sofra alteraes importantes,
a ponto de haver a necessidade de mudanas da dieta prescrita.
Assim, a prescrio diettica de competncia do nutricionista, conforme orienta a
Resoluo n 304, de 28 de fevereiro de 2003, do Conselho Federal de Nutricionistas. A
prescrio diettica apresenta um detalhamento de outros aspectos da dieta prescrita
(necessidades calricas e nutricionais, consistncia e fracionamento da refeio, alimentos
proibidos, etc.), associada s condies nutricionais do paciente; por isso uma atribuio
especfica do nutricionista, uma vez que somente este profissional detm os conhecimentos
necessrios para realizar uma avaliao completa do estado nutricional, estando inclusive
respaldado legalmente para tal.

Na resoluo do CFN n 304 de 2003 constam todas as orientaes sobre as etapas


da prescrio diettica, inclusive com recomendaes sobre quais itens devem ser registrados
em pronturio. Por vezes, a prescrio diettica envolve restries drsticas e modificaes
importantes dos hbitos alimentares do paciente, resultando em rejeio da dieta. Nesses casos,
a abordagem de uma equipe multiprofissional e a ateno nutricional individualizada dispensada
ao paciente torna-se imprescindvel para que haja esclarecimentos necessrios sobre seu
estado patolgico e nutricional e a importncia da dieta no seu tratamento (AUGUSTO, 2002).
O mdico pode delegar a formulao do pedido da dieta ao nutricionista clnico ou
pode formular a prescrio da dieta em conjunto com o nutricionista. Entretanto, ele no pode
delegar sua responsabilidade final pelo pedido ao nutricionista nem a qualquer outro membro da
equipe, assim como o nutricionista no pode faz-lo com relao prescrio diettica.
Se o nutricionista clnico vai participar na formulao do pedido da dieta ele
responsvel por se familiarizar com o problema clnico do paciente antes de tomar quaisquer
decises ou emitir recomendaes acerca da prescrio da dieta (ANDERSON, et al., 1988).
Para tal ele precisa estar atualizado sobre a teoria e a prtica da dietoterapia e aspectos
fisiopatolgicos das doenas.

4.5.2

O Pronturio de Nutrio

O pronturio um documento jurdico e formal que deve armazenar todos os


documentos coletados (resultados de exames, relatrios de profissionais, descrio de
procedimento cirrgico, etc.), teraputica utilizada e orientaes fornecidas ao paciente, inclusive
a anamnese alimentar deve ser arquivada no pronturio. Em realidade, o pronturio um
documento do paciente, pois contm informaes pessoais e sigilosas daquele indivduo; o
hospital arquiva tal documento e os profissionais anotam e inserem as informaes referentes

29

quele atendimento. Portanto, o paciente e seus familiares podem ter acesso s informaes
nele contidas sempre que solicitarem (AQUINO; PHILIPPI, 2009).
Recomenda-se guardar o pronturio por um perodo mnimo de cinco anos, preservar a
integridade dos documentos e manter as informaes resguardadas do conhecimento pblico,
disponibilizando-as a outro profissional que atenda o paciente, sempre que necessrio. Todo o
pessoal envolvido com a assistncia a este paciente igualmente responsvel por compartilhar
as informaes do pronturio. Ressalta-se a importncia do profissional nutricionista em escrever
suas condutas no pronturio do paciente, assinando e datando tais anotaes, pois s assim
mantm-se visvel a outros profissionais da rea de sade e refora a importncia da sua
participao nas equipes multiprofissionais e interdisciplinares.
Destaca-se que as anotaes devem ser legveis, em terceira pessoa, concisas e
concretas, sem nenhuma expresso de opinio ou julgamento acerca do comportamento do
paciente. Nele, o nutricionista deve registrar os dados referentes avaliao e diagnstico
nutricional, o planejamento dietoterpico adotado, a aceitao ou rejeio dos alimentos
oferecidos e a evoluo do tratamento diettico e nutricional.

4.5.3

Manual de Dietas

uma compilao dos planos dietticos e teraputicos da rotina do servio de nutrio


e diettica hospitalar e inclui uma explicao da base lgica, com fundamentao tericocientfica de cada plano. Para Cintra (2003), o manual de dietas funciona como um guia quanto
aos tipos e s quantidades de alimentos e bebidas que a unidade de alimentao e nutrio
hospitalar fornece para atender requisio da dieta prescrita para o paciente. Assim, cada
servio de alimentao hospitalar deve ter seu manual de dietas, sendo este especfico de tal
unidade, pois reflete as caractersticas da assistncia nutricional prestada.

30

Serve tambm para facilitar a comunicao entre os membros da equipe de sade,


principalmente entre nutricionistas, mdicos e enfermeiros, pois estes esto envolvidos em
algumas etapas da assistncia nutricional; seja na prescrio da dieta (mdico), prescrio
diettica (nutricionista) ou na administrao das refeies (enfermeiro), todos devem conhecer
os tipos de dietas oferecidas por aquele servio de nutrio, facilitando o uso das diferentes
nomenclaturas das dietas de rotina em um hospital. Recomenda-se que uma cpia do manual
esteja disponvel em cada unidade clnica da instituio hospitalar para maior convenincia dos
profissionais envolvidos com a alimentao do paciente.
De acordo com Anderson (1988), como regra geral, a primeira parte do manual de
dietas descreve os planos dietticos de rotina das dietas padres (geral, branda, pastosa e
lquida) com exemplos de cardpios e anlise qumica da composio dos alimentos. Nas partes
seguintes apresentam-se as inmeras dietas teraputicas oferecidas naquela instituio (dieta
para diabetes mellitus, dieta hipossdica, dieta para insuficincia renal crnica, etc.) com seus
respectivos cardpios e clculos qumicos.
Podem constar, tambm, as dietas usadas para preparo de determinados exames
(dietas de prova), bem como normas e rotinas do servio, inclusive com a descrio das
atribuies dos profissionais envolvidos com o servio de nutrio e diettica. O manual de
dietas precisa ser flexvel e periodicamente revisto e atualizado para se adequar s mudanas
dentro do setor de nutrio. Todos os nutricionistas da unidade hospitalar devem estar
envolvidos na elaborao e atualizao do mesmo.

31

INTRODUO

Avaliao nutricional um procedimento tcnico-cientfico que busca interpretar o


estado nutricional de indivduos ou grupos populacionais, a partir da anlise de informaes
acerca da condio diettica, clnica, bioqumica, antropomtrica e funcional (SOARES, 2007). O
objetivo da avaliao nutricional em indivduos hospitalizados o de determinar a condio de
nutrio no momento da admisso e, com isso, impedir ou retardar a evoluo de uma condio
de malnutrio para auxiliar na resposta teraputica.
Como malnutrio entende-se qualquer situao em que o equilbrio orgniconutricional est afetado (oferta inadequada de calorias e nutrientes, absoro ou utilizao
incorreta e eliminao de resduos insuficientes ou ineficientes), sendo desnutrio e obesidade
os extremos dessa condio, mas no podemos esquecer as inmeras variaes de uma
situao de malnutrio, em indivduos distintos e impostas por diferentes situaes. Assim, a
avaliao do estado nutricional deve ser feita utilizando-se critrios, mtodos e equipamentos
adequados e ser adaptada s diferentes condies individuais e clnicas.
Segundo a Associao Americana de Sade Pblica apud (ROSA, 2008), estado
nutricional a condio de sade de um indivduo influenciada pelo consumo e utilizao de
nutrientes e identificada pelo somatrio de informaes obtidas de estudos fsicos, bioqumicos,
clnicos e dietticos. O interesse em se conhecer o estado nutricional da populao hospitalar
reside no fato de que, principalmente, a desnutrio agrega complicaes situao clnica
desses indivduos, retardando a melhora ou at contribuindo para um mau prognstico e at
bito, sendo as principais: maior nmero de episdios infecciosos, tempo de internao
prolongado (aumentando gastos hospitalares e diminuindo a oferta de leitos), pior resposta aos
tratamentos e aumento na morbimortalidade.
Indivduos desnutridos ou em risco de desnutrio apresentam 3,8 vezes maior
probabilidade de morte que aqueles sem risco nutricional (MEDEIROS; MARQUES, 2007). Ainda
segundo esses autores a desnutrio proteico-calrica pode ocorrer em 19% a 80% dos
pacientes hospitalizados, em diversas condies de doena. Para Carvalho e Sales (1992), a
desnutrio um estado dinmico que inclui desde simples desequilbrios da ingesto em

32

relao s necessidades at profundas alteraes funcionais e estruturais de rgos, tecidos e


sistemas.
Esses autores mencionam que a definio de desnutrio gera conflitos, pois pacientes
com exames normais podem estar em plena evoluo para a desnutrio grave e, por outro lado,
indivduos com exames alterados, mas com o fator desencadeante da malnutrio, controlado e
tratado e, em realimentao, esto em plena evoluo para a recuperao nutricional. Em geral,
um processo de desnutrio comea quando ocorrem uma ou mais dessas condies: ingesto
de calorias e nutrientes insuficientes para atender as necessidades orgnicas dirias, aumento
das necessidades dirias e utilizao incorreta.
No incio do processo no existem modificaes na composio corporal, apenas
alteraes funcionais, nem sempre detectveis pelos exames convencionais. Se a situao
persiste por tempo prolongado ou h estresse associado, ocorre uma debilitao orgnica, em
que os indicadores bioqumicos e, eventualmente, os antropomtricos tornam-se anormais. As
alteraes metablicas impostas pela desnutrio comprometem as reservas corporais de
energia e afetam significativamente a massa magra e reserva muscular. Mais tardiamente, se o
processo no for interrompido e corrigido, o organismo torna-se incapaz de manter sua
homeostase, resultando, definitivamente, na elevao dos ndices de morbimortalidade.
No Brasil, os dados do Inqurito Brasileiro de Avaliao Nutricional Hospitalar
(Ibranutri), estudo multicntrico, realizado em 1996, com 4.000 pacientes internados na rede
pblica hospitalar de 12 estados brasileiros e do Distrito Federal, mostraram que 48,1% dos
pacientes hospitalizados estavam desnutridos, sendo 12,6% com desnutrio grave e 35,5%
com desnutrio moderada (CORREIA; CAIAFFA; WAITZBERG, 1998). Alm disso, o estudo
constatou que a desnutrio piora significativamente com a progresso do tempo de internao e
se d por vrios motivos, tais como: dor, ansiedade, ambiente e rotina diferente, mudanas
alimentares, uso e interao de tratamentos agressivos/invasivos e medicamentos, alm da
desateno da equipe de sade com o estado nutricional dos pacientes (MEDEIROS;
MARQUES, 2007; ROSA, 2008).
Por todo o exposto anteriormente, a avaliao do estado nutricional em indivduos
hospitalizados torna-se fundamental para identificar distrbios nutricionais a fim de possibilitar
uma interveno nutricional adequada de forma a auxiliar na recuperao e/ou manuteno do

33

estado de sade do indivduo.

34

ESTADO NUTRICIONAL X DIAGNSTICO NUTRICIONAL

O estado nutricional um dos componentes da condio de sade do indivduo e


influenciado pelo consumo e utilizao de nutrientes e pelas necessidades individuais, sendo
identificado pela correlao de informaes obtidas a partir dos exames clnicos, dietticos,
fsicos, bioqumicos e antropomtricos (BORGES, et al., 2007). Um adequado estado nutricional
permite manter a composio corporal e as funes celulares do organismo. Dessa forma,
alteraes no estado nutricional, por carncia ou excesso, correlacionam-se intimamente com o
surgimento de diversas doenas, como tambm, com a piora de patologias j existentes.
As mudanas no estado nutricional de um indivduo precisam ser muito bem
identificadas para que sejam adotadas medidas corretas de interveno nutricional. Para tal,
utilizam-se diferentes mtodos de avaliao do estado nutricional, objetivos e subjetivos,
recomendando-se uma combinao entre os dois tipos, para uma avaliao mais completa e,
consequentemente, maiores chances de realizar uma interveno alimentar satisfatria.
O diagnstico nutricional resulta da anlise final de todos os mtodos adotados de
avaliao do estado nutricional e requer do avaliador conhecimento das vantagens e
desvantagens de todos os procedimentos empregados, bem como adequao dos mesmos ao
indivduo ou grupo avaliado (gestante, criana, idoso, etc.). O diagnstico nutricional de
competncia e responsabilidade do nutricionista, devendo ser constantemente revisto durante o
perodo de internao, principalmente em indivduos crticos e/ou com muitas patologias
associadas e os pertencentes aos grupos mais vulnerveis, como crianas e idosos.

35

TRIAGEM

NUTRICIONAL,

AVALIAO

NUTRICIONAL

COMPLETA

MONITORAMENTO NUTRICIONAL

Existem diferentes modalidades de operacionalizao da avaliao nutricional,


podendo ser realizada por inquritos, vigilncia, rastreamento, avaliao completa e
monitoramento (SOARES, 2007). A escolha da forma de avaliao depende dos recursos
humanos e materiais disponveis e tambm dos objetivos pretendidos pela instituio. Em
ambiente hospitalar recomenda-se a realizao da triagem nutricional para identificao dos
pacientes de risco nutricional, avaliao nutricional completa dos pacientes diagnosticados como
desnutridos e monitoramento nutricional das intervenes dietticas adotadas.
Por definio, triagem ou rastreamento nutricional, o processo de identificao das
caractersticas que se sabe estarem associadas a problemas dietticos ou nutricionais e consiste
na realizao de inqurito simples, direcionado ao paciente ou aos seus familiares, com o intuito
de identificar o risco nutricional (DIAS; ALVES, 2009). Risco nutricional diz respeito
probabilidade de deteriorao do estado nutricional em decorrncia dos requerimentos
nutricionais aumentados pelo estresse metablico da doena em curso (BARENDREGT et al.,
2008).
Para Longo e Navarro (2002), os pacientes que apresentam dois ou mais fatores de
risco nutricional so candidatos avaliao nutricional completa. Como fatores de risco
nutricional essas autoras citam:
a) Peso
- Insuficiente: < 80% do peso habitual.
- Perda involuntria de peso: 10% do peso habitual nos ltimos seis meses.
b) Valores laboratoriais alterados:
- Albumina srica: < 3,5g/dL.
- Contagem total de linfcitos: <1.500/mm3.

36

c) Mudanas dietticas: reduo significativa de a ingesto alimentar (<60% das necessidades


dirias) durante sete dias ou mais.
d) Presena de patologia catablica:
- Perdas prolongadas de nutrientes em razo de: fstulas, m-absoro, hemodilise, abscessos,
sndrome do intestino curto.
37
- Aumento das necessidades metablicas devido: queimaduras extensas, cirurgias importantes
recentes, infeces, traumatismos, uso de drogas catablicas.
- Doena prolongada: > 3 semanas.
- Outras alteraes clnicas: desnutrio preexistente, neoplasia e tratamento antineoplsico,
doenas gastrointestinais, demora na cicatrizao, presena de lceras de presso.
A triagem nutricional deve ser uma tarefa simples e rpida, passvel de ser executada
por profissionais capacitados para tal, no momento da admisso do paciente ou at 48 horas da
aceitao hospitalar; pois aps este perodo as prprias alteraes impostas pelo tratamento
clnico (jejuns, exames, cirurgias, suportes invasivos como sondas, cateteres, etc.) associadas a
mudanas dietticas e ambientais, passam a interferir no estado nutricional.
A maioria das ferramentas de rastreamento nutricional contempla quatro questes
bsicas: histria recente de perda de peso sem inteno, ingesto alimentar recente, ndice de
massa corporal e gravidade da doena. A European Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(ESPEN), recomendou, em 2002, que para rastreamento nutricional em indivduos adultos
hospitalizados fosse aplicado o instrumento intitulado Nutritional Risk Screening (NRS, 2002) ou
Rastreamento de Risco Nutricional (KONDRUP et al., 2002).
O mesmo tem como vantagens: poder ser aplicado em qualquer indivduo adulto
independente da doena ou da idade, no agregar custo adicional ao servio e ser utilizado por
diferentes profissionais. Os pacientes identificados na categoria de risco nutricional, a partir da
triagem nutricional, devem ser submetidos avaliao nutricional completa para classificar seu
estado nutricional e fazer a interveno diettica mais adequada.
A avaliao nutricional completa identifica o estado nutricional do paciente, mas vai
alm; detecta a gravidade dos estados de desnutrio e permite a coleta de informaes que

auxiliem no tratamento nutricional (RASLAN, et al., 2008). Para Soares (2007) a avaliao
nutricional completa inclui, na maioria das vezes, a obteno das seguintes informaes:

Dados demogrficos: sexo idade, endereo, ocupao e renda.

Dados da histria clnica: doenas, sintomas gastrointestinais, presena de febre,

tabagismo ou etilismo, perda ou ganho de peso, uso de medicamentos e suplementos, nvel de


atividade fsica, estado psicossocial.

Dados de a histria alimentar: recordatrio alimentar habitual, registro e frequncia

alimentar.

Dados de a ingesto alimentar: mudanas alimentares e dietticas recentes? O que

mudou? H intolerncias? Efeitos adversos? Alergias? Apetite?

Dados do exame fsico: antropometria, sinais fsicos de alteraes nutricionais, sade

bucal.

Dados sobre a capacidade funcional: autocuidado e atividades dirias.

Dados laboratoriais: hemograma completo, protenas plasmticas, ureia urinria,

creatinina srica e urinria, glicose e lipdios sricos, cido rico, sensibilidade cutnea, etc.
O monitoramento nutricional envolve os mesmos parmetros utilizados no
rastreamento e na avaliao completa e consiste no acompanhamento da evoluo dos dados
nutricionais coletados com o intuito de manter o tratamento quando tiver obtendo xito e rever
condutas quando se identificarem involues ou falhas no tratamento.

38

AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL

Os objetivos da avaliao nutricional compreendem: identificar pacientes com risco


aumentado para complicaes associadas ao estado nutricional, fornecer subsdios para
determinao e implementao do cuidado nutricional e monitorizar a eficcia da interveno
dietoterpica. A realizao da avaliao nutricional envolve uma srie de indicadores, os quais,
quando avaliados em conjunto, diagnosticam e categorizam processos de malnutrio.
No h um nico mtodo, disponvel atualmente, que seja, ao mesmo tempo, sensvel
e especfico o suficiente na deteco dessas alteraes. Mesmo que houvesse um mtodo
padro-ouro, as condies clnicas que ocorrem durante a hospitalizao podem alterar
significativamente os dados utilizados na avaliao nutricional, reforando-se mais uma vez a
necessidade de se utilizar o maior nmero possvel de parmetros subjetivos e objetivos na
avaliao nutricional em ambiente hospitalar em virtude das condies especficas desse local.
De acordo com Bastos et al., (2008), os mtodos de avaliao nutricional podem ser
divididos em: no convencionais e convencionais. Os mtodos no convencionais so,
geralmente, mais sensveis em detectar o estado nutricional do que os convencionais,
entretanto, utilizam equipamentos de alto custo e possuem dificuldades tcnicas para sua
execuo, ficando, seu uso, destinado a centros de pesquisa. Incluem: provas funcionais para
avaliar a capacidade funcional e a imunidade celular, densitometria computadorizada, pesagem
hidrosttica ou hidrodensitometria, anlise da ativao de nutrons in vivo, ressonncia
magntica, istopos marcados pela medio da gua corporal total, estudos de excreo de
metablitos.
Literatura pertinente a esses mtodos j est disponvel e acessvel, inclusive em livros
de nutrio, onde se encontram detalhes sobre os mtodos, vantagens e desvantagens no uso.
Os mtodos convencionais so aqueles usados habitualmente e que apresentam utilizao
validada tanto na prtica clnica quanto em estudos epidemiolgicos. Apresentam as seguintes
vantagens: praticidade, custo aceitvel e so precisos em identificar o estado nutricional do
indivduo. So apontados como mtodos convencionais:

39

a)

Histria Clnica e Nutricional;

b)

Exame Fsico (detectar sinais de carncias nutricionais);

c)

Antropometria: peso, altura, combinaes de altura e peso, medidas de dobras cutneas,


circunferncias corporais, largura ssea, compleio fsica;

d)

Exames Laboratoriais: hematcrito, hemoglobina, linfcitos totais, protenas sricas, ndice


creatinina-altura, colesterol srico, balano nitrogenado;

e)

ndices Prognsticos;

f)

Impedncia Bioeltrica.
A discusso que se segue mostrar os mtodos convencionais que so utilizados com

maior frequncia em ambiente hospitalar; destacando-se que a escolha do mtodo depende de


condies estruturais (disponibilidade de recursos humanos e materiais) e, principalmente, das
condies em que se encontra o indivduo hospitalizado (se est totalmente acamado, se
deambula, se consegue sentar-se, se est consciente e orientado, etc.).

40

HISTRIA CLNICA

A histria clnica ou anamnese clnica na avaliao nutricional direcionada para a


identificao de uma nutrio insuficiente ou inadequada. Algumas questes podem ser
respondidas pelo paciente ou acompanhante e, outras, podem ser colhidas diretamente do
pronturio sem a necessidade de sobrecarregar o paciente com perguntas j respondidas
anteriormente a outros profissionais. Sob o aspecto nutricional os pontos mais relevantes a
serem considerados durante a anamnese clnica so (AUGUSTO, 2002, ACUA; CRUZ, 2004,
BORGES et al., 2007):
a)

Histria de perda ou ganho de peso recente: uma das variveis mais

avaliadas. Qualquer perda de peso, no intencional, maior que 10%, considerada significativa.
Investiga-se tambm como ocorreu a perda ou ganho, se de forma contnua ou com
recuperaes, associada a sintomas gastrointestinais ou uso de medicamentos, bem como a
situao mais recente do processo (as duas ltimas semanas anteriores internao).
b)

Presena de sintomas gastrointestinais: anorexia (ausncia de apetite),

hiporexia (reduo do apetite), hiperexia (aumento do apetite), disgeusia (alteraes do paladar),


disfagia (dificuldade de deglutir), odinofagia (dor ao deglutir), pirose, dor retroesternal associada
pirose, dispepsia (m-digesto), nusea, vmitos, diarreia, constipao, flatulncia (excesso de
gases no trato gastrointestinal), eructao (eliminao de gases pelo trato gastrointestinal alto),
meteorismo (eliminao de gases pelo trato gastrointestinal baixo). Alm desses aspectos,
convm avaliar a situao da cavidade oral e suas estruturas, uma vez que tambm fazem parte
do aparelho digestivo os dentes, a lngua, os palatos e a mucosa oral.
c)

Alteraes do padro alimentar: investiga-se a durao da mudana e o tipo de

mudana alimentar (se na quantidade, qualidade dos alimentos ou em ambas). Por exemplo, o
paciente pode relatar que nos ltimos dias antes da internao no fazia mais refeies slidas,
tolerando melhor apenas refeies pastosas e apresentando averso carne bovina.
d)

Uso de medicamentos que podem afetar o estado nutricional interferindo na

absoro e utilizao dos nutrientes como: furosemida, hidroclorotiazida, digitlicos (reduzem o

41

apetite), cido acetilsaliclico, anfetaminas (alteram ou diminuem o paladar), anti-histamnicos,


corticosteroides, psicotrpicos (aumentam o apetite), anticoncepcionais orais, suplementos de
ferro e vitamina C (alteram a absoro de outros nutrientes).
e)

Antecedentes mdicos pessoais e familiares: presena de doenas crnicas,

internaes e/ou cirurgias prvias e motivo e investigao do carter hereditrio e gentico da(s)
patologia(s). Com relao aos antecedentes familiares sugere-se indagar apenas as condies
de sade de parentes de primeiro grau (pais, irmos e avs).
f)

Aspectos da histria social, econmica e cultural: alguns dados sobre estes

questionamentos podem interferir na adeso ao tratamento como ocupao, escolaridade,


estado civil, religio, condies de moradia, renda familiar e/ou individual, presena de etilismo,
tabagismo e/ou uso de substncias ilcitas.
Os pontos acima descritos esto em uma ordem de apresentao puramente didtica,
ficando a critrio de o profissional elaborar seus formulrios a partir das questes que considerar
mais relevantes, de acordo com os casos atendidos. Tambm importante ressaltar que durante
a entrevista o roteiro de perguntas no deve seguir uma rotina sequencial rgida, podendo o
nutricionista concluir a entrevista em outros momentos durante o acompanhamento, pois
algumas vezes no possvel colher todas as informaes necessrias no primeiro atendimento,
por vrios motivos como: a recusa do paciente por cansao, sonolncia, etc., procedimentos de
urgncia a serem executados imediatamente, horrio para realizao de exames, etc.

42

10

AVALIAO DA CAPACIDADE FUNCIONAL

As alteraes da capacidade funcional so os sinais mais precoces da desnutrio e


ocorrem muito antes das mudanas na composio corporal (TEIXEIRA, 2003). Essa avaliao
identifica modificaes funcionais que ocorrem associadas s alteraes antropomtricas e
dietticas. Segundo Duarte e Castellani (2002), a perda de peso sem modificao funcional
representa um melhor prognstico nutricional. Caso o paciente refira que modificou suas
atividades dirias, em casa e/ou no trabalho, deve-se avaliar o tempo da alterao e o grau de
reduo na atividade fsica diria.
Independente do nvel da atividade, o importante descartar se as alteraes no
esto relacionadas a enfermidades do aparelho locomotor e do sistema nervoso central e
perifrico. Existem mtodos objetivos de avaliao funcional, usados em pesquisas, e que
apresentam resultados promissores que indicam seu uso como indicadores do estado
nutricional.
O desenvolvimento desses testes est ligado ao fato de que o enfraquecimento
muscular um efeito direto da desnutrio e que a recuperao das alteraes funcionais ocorre
antes mesmo da recuperao na composio corporal, sendo usado como um indicador precoce
de recobramento nutricional (TEIXEIRA, 2003, SOBREIRO, et al., 2004).
Ressalta-se que so testes que no fazem parte das rotinas clnicas na maioria dos
servios hospitalares brasileiros. So eles: Teste de Fora Muscular Involuntria ou Grip
Strength, Teste de Fora Muscular Voluntria ou Handgrip Strength e Testes de Funo
Muscular Respiratria. A avaliao subjetiva da capacidade funcional pode integrar a histria
clnica do paciente, sendo esta a forma de avaliao funcional mais usada na prtica clnica
hospitalar. Deve-se dar ateno especial s seguintes condies:
Presena de cansao fcil e reduo da resistncia ao exerccio fsico nas
atividades dirias que requerem esforo muscular como subir escadas, andar grandes
distncias, correr rapidamente por curto tempo, etc.
Verificar dificuldades de cicatrizao.

43

Observar como se d a locomoo do indivduo pelo quarto hospitalar (se rpida,


com agilidade, com dificuldade, arrastada, com necessidade de apoio, etc.).
Avaliar a fora como ele aperta o indicador e o dedo mdio do examinador quando
solicitado; que o faa fortemente por 10 segundos, ou mesmo avaliar a fora do aperto de mo.
Solicitar que o paciente sopre uma tira de papel para mant-la cerca de 10 cm dos
lbios.
Observar o flego do paciente durante a conversao, em repouso e ao realizar as
refeies.
Uma piora funcional grave observada quando essas atividades so feitas com
dificuldade ou no so feitas. No se esquecer de associar essas condies idade, sexo,
hbitos corporais e presena de enfermidades motoras, musculares, nervosas ou respiratrias.

44

11

EXAME FSICO NUTRICIONAL

Para Bento et al. (2008), o exame fsico geral parte integrante da avaliao do estado
nutricional e se aplica para identificar sinais e sintomas clnicos de malnutrio, principalmente
desnutrio. O contato inicial com o paciente hospitalizado feito por meio do exame fsico e em
alguns momentos ser o nico elemento a ser usado na avaliao nutricional desses indivduos.
Destaca-se que para a realizao do exame fsico necessrio o uso das seguintes tcnicas:
inspeo, palpao e ausculta. Na inspeo usam-se os sentidos da viso, olfato e audio para
observao da cor, formato, textura e tamanho das estruturas corporais. A palpao
complementa a inspeo e tambm verifica, pelo exame ttil, pulsaes e vibraes nas
estruturas corporais. Por fim, os sons corporais podem ser auscultados com, ou sem, o uso do
estetoscpio. necessrio treinamento e experincia clnica para avaliao fsica correta.
Quando se direcionam alguns aspectos do exame fsico para identificar sinais de
carncias nutricionais especficas chama-se exame fsico nutricional. Esta avaliao busca
perceber sinais de depleo das reservas corporais de tecido subcutneo (adiposo e muscular),
sinais sugestivos de hipoalbuminemia (presena de edema e ascite) e alteraes estruturais da
pele, mucosas, olhos, cabelos e unhas.
A avaliao das reservas adiposas subcutneas pode se iniciar pelo exame do trceps,
subescapular e trax, por serem regies onde essas perdas so mais perceptveis (TEIXEIRA,
2003). Para avaliao da reduo de tecido muscular pode-se examinar a regio do deltoide,
temporal, masseter, quadrceps e panturrilha. Convm ressaltar que o repouso prolongado leva
atrofia muscular (ACUA; CRUZ, 2004).
A pesquisa de edema se faz com uma presso suave e contnua do polegar ou dos
dedos indicador e mdio na regio a ser examinada; na qual a presena de edema verificada
quando, aps esta presso, ao retirar o dedo, fica uma depresso no tecido que demora voltar
ao normal, chamado de Teste do Cacifo ou Sinal de Godet (DUARTE; CASTELLANI, 2002). A
presena de edema nutricional pode ser examinada na regio sacral e nos tornozelos, devendo

45

seguir a pesquisa do edema por toda a perna para identificar at onde vai o edema (fazer
bilateralmente). Quando o edema generalizado (corpo inteiro) chamado de anasarca.

46

12

AVALIAO SUBJETIVA GLOBAL (ASG)

um mtodo simples, prtico, fcil, de baixo custo, no invasivo, de boa


reprodutibilidade e confiabilidade, tendo sido desenvolvido por Detsky et al. (1987) apud Duarte e
Castellani (2002) para avaliar pacientes cirrgicos em perodo ps-operatrio e, segundo tais
autores, foi o melhor ndice de prognstico para complicaes infecciosas ps-operatrias em
comparao com outros mtodos de avaliao nutricional (albumina srica, avaliao
antropomtrica e ndice creatinina-altura).
Quando realizada por um examinador bem treinado propicia o diagnstico de pacientes
desnutridos com base em dados coletados a partir de sua histria clnica e exame fsico. Para
Rosa (2008), a ASG seria um instrumento tanto para o prognstico quanto para o diagnstico
nutricional.
A ASG contempla os seguintes pontos (KAMIMURA et al., 2002, BORGES et al., 2007,
ROSA, 2008):
Alteraes no peso corporal: considera-se o percentual de perda de peso e
relaciona-se com o tempo de perda.
Modificaes na ingesto alimentar: pode ser quantitativa ou qualitativa e avalia-se o
tipo e durao da modificao, bem como se descarta qualquer intencionalidade.
Presena de sinais e sintomas gastrointestinais: consideram-se essas alteraes
significativas quando ocorrem diariamente por mais de duas semanas.
Capacidade funcional: relata alteraes na durao e intensidade das atividades
dirias.
Demanda metablica resultante de doena catablica (queimadura, sepse,
neoplasia, etc.).
A avaliao subjetiva global tem sido amplamente estudada e, atualmente, encontramse adaptaes validadas para atender situaes clnicas diversas como nefropatias, oncologia,
hepatopatia, HIV/AIDS e pacientes geritricos.

47

13

ANTROPOMETRIA

A antropometria uma tcnica desenvolvida por antropologistas no final do sculo XIX,


usando medidas simples para quantificar diferenas na forma humana. Mtodo no invasivo,
simples, preciso, de grande acurcia e universalmente aplicvel, disponvel para avaliar o
tamanho, propores e composio do corpo humano e que utiliza equipamentos de baixo custo,
portteis e durveis. Apesar de todas essas vantagens ainda um mtodo relativamente
insensvel, pois no detecta alteraes nutricionais agudas e as deficincias de nutrientes
especficos (TEIXEIRA, 2003, ROSA; PALMA, 2008).
Fazem parte da avaliao antropomtrica os seguintes itens:
a) Peso Corporal
um padro antropomtrico global. a soma de todos os compartimentos corporais e
o parmetro mais adotado na prtica clnica. O peso deve ser aferido em uma balana
calibrada com o paciente de p, descalo, aps urinar e, de preferncia, em jejum. Entretanto,
segundo Barendregt et al. (2008), nem todo paciente internado pesado, devido ausncia de
equipamentos, incapacidade do paciente em deambular e at mesmo negligncia ou indiferena
da equipe de sade. Esses mesmos autores referem que o peso indispensvel sempre que se
deseja estimar o gasto energtico, a prescrio nutricional e a dosagem de medicamentos.
Na prtica clnica podemos obter trs diferentes tipos de peso: peso atual, peso
habitual ou usual e peso ideal ou desejvel. Peso atual se refere ao peso obtido no momento da
avaliao nutricional em balana calibrada, plataforma ou mecnica. O peso habitual ou usual
aquele peso referido pelo paciente como sendo o peso mdio mantido por ele (investigar quando
e como foi obtido este peso e h quanto tempo), sendo usado como referncia na avaliao de
mudanas recentes de peso. J o peso ideal ou desejvel aquele obtido por meio de diversos
clculos, sendo mais comum e prtico o clculo desse peso por meio da relao inversa do
ndice de massa corporal (IMC), onde:

48

PESO IDEAL OU DESEJVEL = IMC DESEJADO X ALTURA (m2)


FONTE: Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

O peso terico ou ideal tambm pode ser calculado considerando-se o sexo, bitipo e
altura (cm). Para tal o paciente deve ser classificado em brevilneo (trax largo e membros
curtos), normolneo (harmnico entre o tamanho do trax e dos membros) e longilneo
(apresenta musculatura e tecido subcutneo escasso, sendo, em geral, alto e esguio) (DUARTE;
CASTELLANI, 2002). Abaixo encontramos a tabela para clculo do peso terico segundo bitipo.

BIOTIPO

HOMENS (VARIAO PESO)

MULHERES (VARIAO PESO)

Brevilneo

h-100 at (h-100)-5%

(h-100)-5% at (h-100)-10%

Normolneo

(h-100)-5% at (h-100)-10%

(h-100)-10% at (h-100)-15%

Longilneo

(h-100)-10% at (h-100)-15%

(h-100)-15% at (h-100)-20%

FONTE: Augusto, 2002.


Onde h = altura (cm).

Diante da incapacidade de se obter o peso atual do paciente hospitalizado pode-se


recorrer estimativa de peso atual, considerando que o indivduo possa, pelo menos, sentar-se,
pois sero necessrias algumas medidas para se incluir na frmula descrita abaixo:
Homem = [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) 81,69]
Mulher = [(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) 62,35]
FONTE: Chumlea, 1985 apud Kamimura et al., 2002.
Onde: CP circunferncia da panturrilha
AJ altura do joelho
CB circunferncia do brao
PCSE prega cutnea subescapular

49

Com os dados de peso ideal e peso atual podemos fazer o clculo para conhecer a
adequao de peso do paciente. Esta adequao mostrar o quanto adequado ou inadequado o
peso atual do indivduo est em relao ao que deveria ser (ideal ou desejvel). A frmula para o
clculo da adequao de peso e o valor de referncia mais utilizado est logo abaixo.

Adequao do peso (%) = peso atual x 100 / peso ideal


ADEQUAO DO PESO (%)

ESTADO NUTRICIONAL

70

Desnutrio grave

70,1 - 80

Desnutrio moderada

80,1 - 90

Desnutrio leve

90,1 110

Eutrofia

110,1 - 120

Sobrepeso

120

Obesidade

FONTE: Blackburn; Thornton, 1979 apud Kamimura et al., 2002.

Quando o resultado da adequao de peso for < 95% e > 115%, pode-se corrigir o
peso para a determinao das necessidades energticas. Esta correo chamada peso
corrigido ou peso ajustado. Obtm-se por meio da seguinte frmula:

Peso ajustado = (peso ideal peso atual) x 0,25 + peso atual


FONTE: Kamimura et al., 2002.

50

Em pacientes amputados deve-se corrigir o peso ideal a partir da subtrao do peso da


extremidade amputada, seguindo-se os clculos abaixo:

MEMBRO AMPUTADO

PROPORO DE PESO (%)

Mo

0.8

Antebrao

2.3

Brao at ombro

6.6

1.7

Perna abaixo do joelho

7.0

Perna acima do joelho

11.0

Perna inteira

18.6

FONTE: Winkler; Lysen, 1993; Pronsky, 1997, apud Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

Obs.: Para amputaes bilaterais as porcentagens dobram.

Peso Ideal de Amputados = (100% - % segmento amputado) / 100 x peso ideal


IMC de Amputados = peso corrigido (kg) / altura (m2) (1 - % amputao)

A perda involuntria de peso constitui uma importante informao para avaliar a


gravidade da situao clnica e nutricional do paciente, em virtude de sua elevada correlao

51

com a mortalidade. Assim, tambm podemos verificar se a variao de peso (reduo)


encontrada no indivduo hospitalizado foi significativa em relao ao tempo que ocorreu.
A frmula para clculo do percentual de perda de peso e sua significncia com relao
ao tempo esto abaixo e esta avaliao chamada de mudana de peso ou mudana ponderal
relacionada ao tempo.
52
Perda de peso (%) = (peso habitual peso atual) / peso habitual x 100
Tempo

Perda Significativa de Peso (%)

Perda Grave de Peso (%)

1 semana

12

>2

1 ms

>5

3 meses

7,5

> 7,5

6 meses

10

> 10

FONTE: Blackburn; Bistrian, 1977 apud Kamimura et al., 2002.

Outra dificuldade tcnica em se obter o peso de pacientes hospitalizados diz respeito


aos indivduos que apresentam reteno hdrica (edema e/ou ascite), pois mascara o peso real.
Para determinao do peso seco, em indivduos com reteno de lquidos, podemos lanar
mo de uma das estimativas de reduo desse lquido do peso atual obtido.

EDEMA

EXCESSO DE PESO HDRICO

Tornozelo

1 kg

++

Joelho

3 4 kg

+++

Base da coxa

5 6 kg

++++

Anasarca

10 12 kg
53

FONTE: Martins; Cardoso, 2000.

GRAU DE ASCITE

PESO ASCTICO

EDEMA PERIFRICO

Leve

2,2 kg

1.0 kg

Moderada

6.0 kg

5.0 kg

Grave

14.0 kg

10.0 kg

FONTE: James, 1989 apud Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

b) Altura
Representa o maior indicador do tamanho corporal e do comprimento dos ossos.
Adultos geralmente so medidos em p utilizando-se um antropmetro; onde o indivduo deve
ficar em p, descalo, com os calcanhares juntos, costas retas e braos estendidos ao longo do
corpo. De acordo com Acua e Cruz (2004), quando a altura no pode ser medida, por
dificuldade de o paciente permanecer em p ou devido srios problemas de coluna; no adulto
jovem, pode ser realizada a medida da envergadura dos braos ou extenso dos braos ou
medida da braada (os braos ficam estendidos formando um ngulo de 90 com o corpo e
mede-se a distncia entre os dedos mdios das mos) que equivale estimativa da altura do
indivduo.

Para simplificar esta tcnica pode-se medir apenas a meia envergadura, que consiste
em aferir com fita mtrica inelstica a extenso do osso esterno ponta do dedo mdio da mo
estendida de qualquer um dos membros superiores. O valor obtido multiplicado por 2 e tm-se
a estimativa de altura do indivduo. J em idosos recomenda-se a medida da altura do joelho
como forma de estimar a altura desses pacientes sem as interferncias tpicas do
envelhecimento (curvatura da coluna afeta a medida de altura). O resultado acrescentado
frmula abaixo, considerando-se o sexo e a idade.

Homens = [64,19 (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho em cm)]


Mulheres = [84,88 (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em cm)]

FONTE: Chumlea, et al. (1985) apud Kamimura et al. (2002).

c) Combinaes entre peso e altura

So as variveis antropomtricas mais utilizadas em estudos epidemiolgicos, mas


suas combinaes no distinguem adiposidade de massa muscular e edema. A combinao
mais usada o ndice de massa corporal (IMC) ou ndice de Quetelet. Sua utilizao na prtica
clnica foi proposta h mais de trs dcadas, sendo recomendada por diversos autores como o
melhor indicador de massa corporal no adulto.
Sua principal desvantagem est relacionada ineficincia do mtodo em determinar a
composio corporal, assim indivduos com mais massa muscular podem ser erroneamente
considerados com excesso de peso, visto que o tecido muscular mais pesado que o adiposo.
Por isso, recomenda-se que na prtica clnica haja outros critrios de avaliao nutricional
associados ao resultado do IMC.

54

Destaca-se que existem valores diferenciados de IMC para crianas, adolescentes e


idosos, mas devido a outras particularidades na avaliao e atendimento nutricional de grupos
especficos, neste texto apresentaremos apenas os valores para adultos, inclusive de outros
parmetros antropomtricos e de composio corporal.

55
ndice de Massa Corporal (IMC): Frmula e Valores de Referncia para Adultos.

Peso Atual (kg) / Altura (m2)

IMC (kg/m2) - ADULTOS

CLASSIFICAO

< 16

Magreza grau III

16,0 16,9

Magreza grau II

17,0 18,4

Magreza grau I

18,5 24,9

Eutrofia

25,0 29,9

Sobrepeso ou Pr-Obeso

30,0 34,9

Obesidade grau I

35,0 39,9

Obesidade grau II

40,0

Obesidade grau III

FONTE: Organizao Mundial de Sade (1998) apud Kamimura et al. (2002).

Na avaliao nutricional as medidas antropomtricas so usadas, basicamente, de


duas formas: comparadas com valores de referncia dos estudos publicados ou comparadas a

uma medida inicial de uma srie de medidas do mesmo indivduo a partir de trs medidas
seriadas anormais. A Organizao Mundial de Sade (OMS), em 1966, publicou uma sequncia
de normatizaes tcnicas de medidas antropomtricas e sugere que sejam elaborados e
adotados padres locais para cada populao, tendo em vista as diversas influncias genticas
e ambientais sobre a composio corporal (TEIXEIRA, 2003).
56

14

COMPOSIO CORPORAL

Avaliando a composio corporal possvel identificar riscos sade relacionados


perda de massa magra e ao excesso ou escassez de gordura corprea em indivduos
hospitalizados (KAMIMURA, SAMPAIO, CUPPARI, 2009). A perda de gordura por inanio no
to grave quanto perda de protenas corporais, mas um importante indcio de ingesto
alimentar insuficiente. Sabe-se que o excesso de gordura corporal correlaciona-se com um risco
aumentado para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares e metablicas (diabetes
mellitus, dislipidemias, etc.).
Segundo Acua e Cruz (2004), a gordura subcutnea representa 50% da gordura
armazenada no corpo e pode refletir o contedo de gordura corporal total com boa acurcia.
Existem atualmente muitas tcnicas para aferio dos compartimentos corpreos, mas algumas
ainda so de uso restrito pelo seu alto custo e manuseio especializado. Na prtica clnica os
mais usados so as medidas das dobras cutneas e a verificao das circunferncias corporais.
A medida das dobras ou pregas cutneas oferece duas vantagens: fornece de maneira
relativamente simples e, no invasiva, a estimativa da gordura corporal e caracteriza a forma
como essa gordura est distribuda. Na prtica clnica as dobras mais utilizadas so: tricipital,
bicipital, subescapular e suprailaca. Discorreremos um pouco mais sobre essas dobras logo
abaixo, entretanto as tcnicas de aferio de dobras e circunferncias podem ser encontradas
em livros de nutrio, nos captulos de avaliao nutricional.

Dobras Cutneas

57

a) Dobra Cutnea Tricipital (DCT): a mais utilizada na prtica clnica, pois se


considera que a regio do trceps seja a mais representativa da camada subcutnea de gordura.
Serve para avaliar a reserva de gordura corprea. Pode ser avaliada de forma isolada ou em
combinao com a circunferncia do brao (CB) para obteno da rea de gordura do brao
(AGB), rea muscular do brao (AMB) e circunferncia muscular do brao (CMB).
Essas ltimas medidas sero tratadas adiante. O resultado isolado da DCT pode ser
comparado segundo as referncias abaixo (na literatura pertinente existem outras citaes que
podem ser utilizadas conforme a necessidade de cada servio).

Adequao da DCT (%) = DCT obtida (mm) / DCT referncia x 100


Padro de referncia simplificado para DCT
HOMEM

MULHER

12,5 mm

16,5 mm

FONTE: Jelliffe, 1966 apud Kamimura et al., 2002.

Classificao do estado nutricional de acordo com prega cutnea triciptal.


D. Grave
D. Moderada
D. Leve
Eutrofia
Sobrepeso
PCT

< 70%

7080%

8090%

90110%

110120%

FONTE: Blackburn; Thornton, 1979 apud Kamimura et al., 2002.

Obesidade
> 120%

58

FIGURA 1 - LOCALIZAO DO PONTO ANATMICO PARA MEDIDA DA DOBRA CUTNEA


TRICIPITAL

59
FONTE: Disponvel em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.

b) Dobra Cutnea Bicipital (DCB): o resultado (valor obtido) utilizado em frmulas de


predio da gordura corporal. No existem valores de referncia isolados para esta dobra.

FIGURA 2 - LOCALIZAO DO PONTO ANATMICO PARA MEDIDA DA DCB

FONTE: Disponvel em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.

c) Dobra Cutnea Subescapular (DCSE): uma dobra preditora da gordura corporal


total quando utilizada em combinao com outras dobras.

FIGURA 3 - LOCALIZAO DO PONTO ANATMICO PARA MEDIDA DA DCS

60
FONTE: Disponvel em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.

d) Dobra Cutnea Suprailaca (DCSI): normalmente usada como indicador do percentual


de gordura corporal.

FIGURA 4 - LOCALIZAO DO PONTO ANATMICO PARA MEDIDA DA DCS

FONTE: Disponvel em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.

O somatrio dos resultados das dobras cutneas utilizado para estimar o percentual
de gordura corprea, sendo que a tabela proposta por Durnin e Womersley (1974) apud
Kamimura; Sampaio e Cuppari (2009), o faz de forma simples e rpida, sem uso de frmulas. As

dobras mais utilizadas neste somatrio so DCT, DCB, DCSE e DCSI. A partir do valor
encontrado nessa tabela compara-se com os valores de referncia abaixo.

Valores de referncia para percentuais de gordura corporal

GORDURA CORPORAL (%)

Risco de doenas associadas desnutrio


Abaixo da mdia
Mdia
Acima da mdia
Risco de doenas associadas obesidade

HOMENS

MULHERES

6 - 14

9 22

15

23

16 - 24

24 31

25

32

FONTE: Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

Para desenvolver habilidade como avaliador de dobras cutneas preciso prtica e


aplicao adequada das tcnicas padronizadas, alm de uso de equipamentos devidamente
calibrados.
Circunferncias ou Permetros Corporais
medida que se torna necessria uma avaliao nutricional mais completa, dados
adicionais devem ser obtidos. Nesse caso, as circunferncias corporais, que so afetadas pela
massa gorda, massa muscular e tamanho sseo, so utilizadas na prtica clnica, pois podem
indicar o estado nutricional e o padro de gordura corporal. As mais usadas na rotina clnica so:
a circunferncia do brao (CB), rea de gordura do brao (AGB), rea muscular do brao (AMB),

61

circunferncia muscular do brao (CMB), circunferncia da panturrilha (CP), circunferncia da


cintura (CC) e circunferncia do quadril (CQ).
a) Circunferncia do Brao (CB): representa a soma das reas constitudas pelos
tecidos sseo, muscular e adiposo do brao. muito utilizada na prtica clnica, tanto a medida
isolada, quanto em combinao com o valor de PCT para diagnosticar alteraes da massa
muscular corporal total. Existem outros padres de referncia para esta medida isolada, mas

62

abaixo apresentaremos a faixa simplificada de normalidade para CB e o padro de referncia


mais utilizado.

Adequao da CB (%) = CB obtida (cm)/CB referncia 50 x 100

Faixa de Referncia Simplificada para CB


HOMEM

MULHER

29,5 cm

28,5 cm

FONTE: Jelliffe, 1966 apud Kamimura et al., 2002.

Classificao do estado nutricional de acordo com circunferncia do brao.

CB

Desnutrio
Grave

Desnutrio
Moderada

Desnutrio
Leve

Eutrofia

Sobrepeso

Obesidade

< 70%

70 80%

80 90%

90 110%

110 120%

> 120%

FONTE: Blackburn; Thornton, 1979 apud Kamimura et al., 2002.

FIGURA 5 - LOCALIZAO DO PONTO ANATMICO PARA MEDIDA DA CB

63
FONTE: Disponvel em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.

b) Circunferncia Muscular do Brao (CMB): a medida que avalia o compartimento de


reserva do tecido muscular, entretanto no h correo da rea ssea. obtida a partir dos
valores de PCT e CB a serem lanados na frmula abaixo, que em seguida, apresenta os
padres de referncia desta medida.
CMB (cm) = CB (cm) - X [PCT (mm) 10]
Adequao da CMB (%) = CMB obtida (cm) / CMB percentil 50 x 100
Faixa de Normalidade Simplificada para CMB

HOMEM

MULHER

25,3 cm

23,2 cm

FONTE: Jelliffe, 1966 apud Kamimura et al., 2002.

Classificao do estado nutricional de acordo com CMB.

CMB

Desnutrio
Grave

Desnutrio
Moderada

Desnutrio Leve

Eutrofia

< 70%

70 80%

80 90%

> 90%

FONTE: Blackburn; Thornton, 1979 apud Kamimura et al., 2002.


64
c) rea Muscular do Brao Corrigida (AMBc): determina a reserva de tecido muscular,
corrigindo a rea ssea. encontrada por meio de frmulas especficas para cada sexo.
Homem:
AMBc (cm2) = CB (cm) - x PCT (mm) 102 - 10
4

Mulher:
AMBc (cm2) = CB (cm) - x PCT (mm) 102 - 6,5
4

FONTE: Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

d) rea de Gordura do Brao (AGB): identifica a reserva adiposa e aponta o excesso,


ou no, de gordura corporal. Obtida pela frmula abaixo:
AGB (cm2) = CMB (cm) x PCT (mm) 10 - x PCT (mm) 102
24

FONTE: Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

Os valores desses indicadores (AMBc e AGB) podem ser confrontados com valores
especficos para sexo e idade, preconizados por Frisancho (1981) apud Kamimura, Sampaio e
Cuppari (2009), e interpretados segundo a tabela abaixo:

Guia para interpretao dos percentis de AMBc e AGB.


65
PERCENTIL

TECIDO ADIPOSO

TECIDO MUSCULAR

<5

Magro/baixa reserva

Magro/baixa reserva

5 a 15

Abaixo da mdia

Abaixo da mdia

16 a 85

Mdia

Mdia

86 a 95

Acima da mdia

Acima da mdia

95

Excesso de gordura

Excesso de gordura

FONTE: Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

e) Circunferncia da Panturrilha (CP): a medida mais sensvel para medir a massa


muscular, alm de seu valor ser usado para clculo de estimativa de altura e peso. No h um
padro de referncia que indique valor normal, acima ou abaixo para a panturrilha. O que se
recomenda que esta medida pode ser usada para acompanhamento nutricional (verificar
ganho ou perda de reserva muscular).

FIGURA 6 - LOCALIZAO DO PONTO ANATMICO PARA MEDIDA DA CP

66

FONTE: Disponvel em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.

f) Circunferncias da Cintura e do Quadril: a relao das medidas da cintura e quadril,


relao cintura quadril (RCQ), a medida de adiposidade mais frequentemente utilizada e est
fortemente associada gordura visceral, sendo um ndice aceitvel de gordura intra-abdominal.
Prediz o risco aumentado para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares e distrbios
metablicos como diabetes mellitus, dislipidemias, hiperuricemia, etc. obtida por meio da
frmula abaixo:

RCQ = circunferncia da cintura / circunferncia do quadril

RISCO AUMENTADO

HOMENS

MULHERES

> 1,0

> 0,8

> 0,95

> 0,85

FONTE: Kamimura et al., 2002.

Pode-se usar o valor isolado da medida da circunferncia da cintura (alguns autores a


chamam, neste caso, de circunferncia abdominal), para inferir sobre o risco aumentado de
complicaes metablicas associadas obesidade. Estudos recentes tm apontado que a
medida isolada da CC ou CA independe da altura e correlaciona-se fortemente com o IMC
(KAMIMURA, et al., 2002).
Os pontos de corte so mostrados abaixo, mas Kamimura, Sampaio e Cuppari (2009)
chamam ateno para a realizao de estudos na nossa populao, separando por sexo e
idade, pois esses valores provm de um estudo feito com populao holandesa.

Normal

Risco Moderado

Alto Risco

Homem

< 94

94 102 cm

> 102 cm

Mulher

< 80

80 - 88 cm

> 88 cm

FONTE: Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

FIGURA 7 - LOCALIZAO ANATMICA PARA MEDIDA DA CC E CQ

FONTE: Disponvel em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.

67

15

CONSUMO ALIMENTAR E HISTRIA DIETTICA

A investigao de a histria alimentar, prvia hospitalizao, um importante


instrumento de avaliao da condio nutricional na prtica clnica. A partir deste conhecimento
possvel relacionar a dieta do paciente ao seu estado nutricional e s doenas apresentadas e,
com isso, identificar os indivduos em risco nutricional ou j em situao de malnutrio
(escassez e/ou excesso de calorias e nutrientes), alm de, tambm, podermos conhecer o hbito
alimentar para adequ-lo s condies dietticas exigidas durante a hospitalizao e
fornecermos subsdios importantes para elaborao da orientao de alta nutricional.
Os mtodos utilizados para a avaliao do consumo alimentar so chamados de
inquritos dietticos ou alimentares, podendo sua aplicao ser feita mediante entrevista pessoal
ou ser autoadministrada. Em ambiente hospitalar convm o nutricionista realizar a entrevista,
pois o paciente, pela sua condio clnica, pode no estar apto a responder questionrios
investigativos.
Os inquritos alimentares podem ser retrospectivos (registram informaes de um
passado imediato ou de longo prazo) e prospectivos (registram a informao presente) e sua
escolha depende das condies clnicas em que o paciente se encontra, bem como dos
objetivos do atendimento nutricional (JUZWIAK, 2007). Apresentaremos as principais
caractersticas dos inquritos alimentares mais usados na prtica clnica (KAMIMURA;
SAMPAIO; CUPPARI, 2009, PEREIRA; UEHARA, 2008; JUZWIAK, 2007):
a) Anamnese ou Histria Alimentar
Normalmente utilizada na primeira consulta com o objetivo de obter informaes
sobre os hbitos alimentares atuais e passados. Inclui informaes similares s obtidas pelo
recordatrio de 24 horas e frequncia alimentar. Exige um entrevistador altamente treinado,
preferencialmente o nutricionista. Investiga-se sobre: tratamento diettico anterior, uso de
moderadores do apetite e/ou suplementos nutricionais, presena de intolerncias, averses e
tabus alimentares, situao do apetite, caractersticas das refeies consumidas (nmero,
frequncia, horrio e local de realizao).

68

b) Recordatrio de 24 Horas (R24h)


Obtm informaes sobre todos os alimentos e bebidas ingeridos no perodo anterior
de 24 horas. utilizado para avaliar a dieta atual, mas a ingesto prvia pode ter sido atpica
(feriado, final de semana, aniversrio, festa, etc.). Os autores alertam que esse mtodo s
representar a dieta habitual se for aplicado de forma seriada e em dias no consecutivos
(preferencialmente dois dias de semana e um de fim de semana). Assim, em ambiente
hospitalar, tem um uso restrito devido s limitaes do prprio mtodo.
c) Questionrio de Frequncia Alimentar (QFA)
Consiste em uma lista definida de alimentos ou grupos alimentares para os quais o
entrevistado indica a frequncia de consumo em um perodo de tempo determinado (dirio,
semanal, quinzenal, mensal ou anual). A lista de alimentos pode ser previamente elaborada de
acordo com o objetivo do atendimento e contendo fontes alimentares de nutrientes especficos
que se deseja investigar (ex: carnes so boas fontes de ferro tipo heme e o paciente apresenta
anemia ferropriva e relata consumir carne apenas 1 vez/semana). Este mtodo possui a
capacidade de caracterizar a dieta habitual e captar as mudanas recentes. um instrumento
adequado para verificar o consumo pregresso.
d) Dirio ou Registro Alimentar
Consiste no registro dirio de todos os alimentos e bebidas ingeridas ao longo do dia,
feito pelo prprio paciente ou seu acompanhante, durante um perodo determinado (1 a 7 dias).
Considera-se adequado um perodo de trs dias alternados. Como esse mtodo exige a
participao ativa do paciente possvel que em ambiente hospitalar sua utilizao tambm seja
limitada, mas um mtodo importante para avaliar a aceitao da dieta hospitalar.
Na aplicao de qualquer um desses mtodos importante que o nutricionista no
induza o paciente nas suas respostas, podendo seguir as recomendaes propostas por Juzwiak
(2007):

Evitar questionar sobre um determinado alimento;

No demonstrar surpresa, aprovao ou desagrado diante do que o paciente

Abordar com detalhes sobre a forma de preparo dos alimentos;

expor;

69

Questionar sobre o hbito de ingesto de bebidas alcolicas e alimentos extras

ou guloseimas, bem como uso de suplementos nutricionais.

70

16

EXAMES BIOQUMICOS

Os exames bioqumicos so medidas objetivas do estado nutricional e so usados para


detectar deficincias subclnicas e para confirmao diagnstica. Tm a vantagem de possibilitar
seguimento de intervenes nutricionais ao longo do tempo (ACUA; CRUZ, 2004). Algumas
desvantagens limitam o uso desses indicadores na avaliao do estado nutricional como:
utilizao de alguns medicamentos, condies ambientais, estado fisiolgico, presena de
estresse, injria ou inflamao.
Sua interpretao deve ser feita com cautela, particularmente em doenas hepticas,
renal e cncer. Ressalta-se que dosagens sanguneas de componentes nutricionais especficos
(vitaminas, clcio, ferro, etc.) apresentam indicao especfica e no so considerados mtodos
convencionais. Descreveremos alguns dos exames bioqumicos mais utilizados na prtica clnica
(ACUA; CRUZ, 2004, OLIVEIRA, 2007, COSTA, 2008).
a) Albumina Srica: protena plasmtica de importncia significativa, pois mantm a
presso onctica do plasma, transporta elementos pelo sangue (clcio, cidos graxos de cadeia
longa, medicamentos, hormnios, etc.). A reduo dos nveis sricos de albumina comum em
pessoas com desnutrio calrico-proteica e est associado ao prognstico ruim. um marcador
tardio de desnutrio, pois sua meia-vida longa (17 a 19 dias). Apesar das limitaes, continua
sendo um bom mtodo para determinar risco de morbimortalidade.
O uso dos parmetros bioqumicos para avaliar o estado nutricional de um indivduo,
de forma isolada, no recomendado, pois tambm se correlacionam com a(s) doena(s) e
podem gerar confuso no momento do diagnstico nutricional. Portanto, devem ser usados em
conjunto com os parmetros antropomtricos e de consumo alimentar para auxiliarem no
diagnstico e monitoramento nutricional. Os valores de referncia para albumina srica esto no
quadro abaixo.

71

NORMAL

ALBUMINA (g/dL)

4a6

DEPLEO

DEPLEO

DEPLEO

LEVE

MODERADA

GRAVE

2,8 a 3,5

2,1 a 2,7

< 2,1

FONTE: Oliveira, 2007.


72
b) Contagem Total de Linfcitos ou Linfocitometria: avalia a competncia imunolgica,
indicando as condies de defesa celular do organismo. medida que a desnutrio progride a
imunidade celular e humoral decresce. A utilizao deste teste deve ser avaliada com critrio,
pois h situaes patolgicas crnicas, e mesmo agudas (cncer, doena renal, etc.) que levam
deficincia imunolgica a despeito da condio nutricional.

CTL = % linfcitos x leuccitos/100


FONTE: Kamimura, Sampaio, Cuppari, 2009.

Resultados (referncia) - Depleo Leve: 1.200-2.000/ mm3


Depleo Moderada: 800-1.199/mm3
Depleo Grave: < 800/mm3

c) ndice Creatinina-Altura (ICA): um mtodo que avalia a massa muscular corporal,


baseando-se no fato de que 98% da creatinina esto localizadas nos msculos (ACUA; CRUZ,
2004). calculada a partir da dosagem da creatinina na urina de 24 horas (deve ser
rigorosamente coletada), portanto fica impossibilitada sua realizao em pacientes com
insuficincia renal ou em uso de diurticos. O clculo e o padro de referncia adotada esto
logo abaixo.

ICA(%) = creatinina urinria 24 horas (mg)/creatinina urinria ideal (mg) x 100

% ICA

CLASSIFICAO NUTRICIONAL

> 90%

Normal

80-90%

Desnutrio Leve

60-80%

Desnutrio Moderada

< 60%

Desnutrio Grave

FONTE: Blackburn, 1979 apud Kamimura et al., 2002.

d) Colesterol Srico: valores de colesterol srico abaixo de 150mg/dL tm sido


apontados como um importante ndice prognstico em desnutrio, com deteco de aumento
da mortalidade e tempo de permanncia hospitalar. Nveis elevados so fatores de risco para
doenas cardiovasculares.
Existem vrios outros exames bioqumicos que podem ser utilizados na identificao
do estado nutricional de indivduos hospitalizados, entretanto, na rotina diria os exames acima
citados fazem parte da rotina de pedidos mdicos de exames, ficando a critrio do nutricionista e
do mdico a realizao de outros exames para auxiliar na determinao do diagnstico
nutricional.
Algumas consideraes finais so necessrias para complementar todo o exposto
anteriormente:

A avaliao do estado nutricional de um indivduo engloba vrios mtodos e

tcnicas que precisam ser revisados e treinados para seu aperfeioamento, a fim de garantir boa
acurcia na tomada das medidas.

Os equipamentos usados para obteno das medidas passam por manuteno

constante e devem ser bem manuseados para evitar descalibrao.

Os diferentes grupos etrios (crianas, adolescentes, adultos, idosos, gestantes,

etc.) tm diferentes padres.

73

Os indicadores a serem padronizados pela instituio hospitalar devem ser

escolhidos com relao disponibilidade financeira, material e humana, procurando-se


selecionar indicadores de diferentes abrangncias (antropomtricos, bioqumicos, etc.).

Para maior fidedignidade das informaes o indivduo responsvel pela

obteno dos dados deve ser adequadamente treinado e constantemente capacitado.

A avaliao nutricional deve ser feita com periodicidade definida em curto

intervalo de tempo. Para adultos: controle antropomtrico 2-3 vezes/semana e bioqumicos na


admisso e alta; para crianas: controle antropomtrico semanal (com exceo do peso que
deve ser dirio) e bioqumico com maior frequncia que adultos.

A avaliao do estado nutricional, qualquer que seja o mtodo e o grupo etrio

ou situao de injria, deve ser realizada no mximo at 48 horas da admisso hospitalar.

74

17

A DIETA HOSPITALAR: MODELOS ALIMENTARES DE ROTINA

O valor da alimentao para a sade e para a sua recuperao reconhecido desde a


Antiguidade, que tinha na Diettica um dos ramos fundamentais da Medicina, juntamente com a
Cirurgia e a Farmacologia. Segundo Jorge (2005), a diettica o ramo da medicina que se
ocupa do estudo da dieta, sendo esta a ingesto habitual de alimentos ou aquela que se faz
visando atender s necessidades especficas de um indivduo, incluindo ou excluindo
determinados alimentos e/ou preparaes de sua alimentao.
O termo hospital origina-se do latim hospitalis, que significa ser hospitaleiro, acolhedor.
No incio da era crist a terminologia mais utilizada relacionava-se com o grego nosocomium,
que significa lugar dos doentes. A assistncia a indivduos doentes sempre foi oferecida
independente da existncia de hospitais propriamente ditos. Os hospitais iniciaram sua funo
teraputica no final do sculo XVIII, quando passou a ser aberto visitao.
Antes era apenas uma instituio de assistncia aos pobres e de excluso dos
doentes, protegendo os demais habitantes do perigo que esses representavam sociedade. As
pessoas que trabalhavam nos hospitais praticavam a caridade para conseguir a prpria salvao
e as dietas dos indivduos internados tinham as caractersticas de uma alimentao familiar e
caseira, sendo este servio prestado por religiosas (GODOY, LOPES, GARCIA, 2007).
A dieta hospitalar era preparada artesanalmente na cozinha, com fogo lenha ou a
carvo. A maior parte dos alimentos era produzida na prpria instituio (possuam hortas,
pomares e at galinheiros) complementando-se as refeies com a compra de cereais e carnes.
As despesas dos hospitais com alimentos naturais eram bem maiores que as despesas com
medicamentos. Em certas instituies as cozinhas dos hospitais funcionavam como um
refeitrio, com grande movimentao, tanto das equipes de trabalho quanto de pacientes,
podendo ainda atender s crianas do orfanato, escola de moas ou idosos de um asilo.
A separao fsica da cozinha e do refeitrio, segundo Nogueira e Lopes (2003) apud
Godoy, Lopes e Garcia (2007), somente ocorreu na dcada de 1970. Nessa mesma dcada,
segundo os mesmos autores, as religiosas afastaram-se do setor de alimentao, voltando para

75

o trabalho nas capelas hospitalares, ao mesmo tempo em que se iniciava o ingresso de


nutricionistas nos hospitais. Tambm houve a substituio do termo cozinha hospitalar por
servio de nutrio e diettica.
Atualmente os hospitais so estruturas complexas, definidas por proverem leitos,
terapia mdica, alimentao e cuidados de enfermagem constante, com o objetivo de recuperar
a sade do paciente (GARCIA, 2006). O processo de alimentao tornou-se mais complexo e
exige uma competncia tcnica especializada para tal atividade, prpria do avano das
tecnologias na rea da sade.
A tecnicizao do processo de alimentao hospitalar tem sido lenta, pois o Servio de
Nutrio e Diettica das instituies dependem da valorizao, por parte dos gestores, para
ganhar prioridade de investimento em equipamentos, infraestrutura e recursos humanos, bem
como uma autovalorizao dos prprios profissionais que compem esse servio, desde
cozinheiros, copeiros e, inclusive, nutricionistas, para que identifiquem e busquem formas de
melhorar seu servio, sentindo-se pertencentes a este e fundamentais nas suas tarefas e rotinas.
Este processo de aperfeioamento tecnolgico combina com uma diviso mais
profissional e minuciosa das funes, dependendo de uma formao mais especializada de nvel
mdio e superior. De acordo com Godoy, Lopes e Garcia (2007), os indivduos que trabalham
algum tempo nas unidades de alimentao e nutrio hospitalares so, predominantemente, de
origem pobre, e possuem uma moral de trabalho semelhante quela dos empregos exercidos
historicamente por seus antepassados, as atividades de natureza domstica; ao passo que os
indivduos mais jovens possuem um comportamento mais racional e tcnico.
A valorizao de intervenes e aes que contemplam mais tecnologia do que
aquelas identificadas como atividades de carter domstico, caso da alimentao estimula os
procedimentos ligados as novas tecnologias e produtos de carter mais medicamentoso do que
alimentar (uso de suplementos nutricionais industrializados, frmulas industrializadas para uso
enteral, etc.). Essa viso pode contribuir para certa negligncia dos hospitais com a alimentao,
considerada uma rea de pouca importncia. Cabe ento ao nutricionista, responsvel pelo
setor, buscar o aprimoramento tecnolgico para avanar suas atividades para alm do conceito
domstico.

76

a)

ALIMENTAO NO HOSPITAL: PRINCIPAIS MODIFICAES DIETTICAS

O indivduo saudvel necessita de um esquema alimentar que o mantenha sadio,


balanceado em energia e nutrientes e preparado de forma correta, caso isso no ocorra este
organismo capaz de lanar mo de mecanismos adaptativos para continuar a funcionar
normalmente. Entretanto, com o indivduo enfermo esses mecanismos esto limitados e
instalam-se sinais e sintomas caractersticos das carncias e/ou excessos nutricionais, aliado a
um estado patolgico que exige energia e nutrientes deste organismo, tornando-o mais
vulnervel e frgil, dificultando ou retardando o tratamento adequado.
Para Augusto (2002), os nutricionistas e demais profissionais da sade devem
conhecer a diferena entre uma alimentao normal e uma alimentao especial dietoterpica,
bem como identificar os tipos de dietas modificadas que existem em seu servio e suas
indicaes mais comuns. Para tal, esta autora define:

a) Alimentao Normal: dieta que fornece ao organismo todos os elementos


(energia e nutrientes) necessrios ao crescimento e reparao de tecidos e funcionamento
normal dos rgos. Deve ser de fcil preparao, com uma apresentao agradvel, adequada a
indivduos sadios e queles doentes que no necessitam de nenhum tipo de modificao na sua
dieta em virtude de sua patologia.
b) Alimentao Especial: segue as mesmas diretrizes de uma alimentao normal,
oferece energia e nutrientes adequados ao estado fsico, nutricional e patolgico do indivduo,
mas apresenta modificaes nas suas caractersticas organolpticas, fsicas e qumicas, para
melhor atender s necessidades do indivduo doente. s vezes, o esquema alimentar do
indivduo enfermo requer restries drsticas e modificaes significativas dos hbitos
alimentares, nesses casos a abordagem de uma equipe multiprofissional que conhea estas
modificaes importante para o esclarecimento do paciente a respeito do seu estado
patolgico e nutricional e as interaes com o tratamento clnico e nutricional que est
recebendo, facilitando, dessa forma, sua adeso a todo o tratamento institudo.

77

FIGURA 8

78

FONTE: Disponvel em: <www.hcor.com.br>. Acesso em: 15 set. 2009.

As principais modificaes encontradas nas dietas hospitalares sero apresentadas


abaixo:

17.1 QUANTO AO NMERO DE REFEIES

Normalmente h uma diviso de cinco a seis refeies ao dia, podendo ter a incluso,
nesses ou em outros horrios, de suplementao nutricional via oral. Este maior fracionamento
favorece a oferta adequada de energia e nutrientes sem sobrecarregar o trato gastrointestinal,
alm de manter um funcionamento metablico adequado. As refeies so divididas em:

a)

Desjejum ou caf da manh: primeira grande refeio, servida no incio da

manh para interromper o jejum aps o perodo regular de sono.

b)

Colao ou lanche da manh: refeio servida durante a manh, entre o

desjejum e o almoo. Aplaca um pouco a fome antes do almoo.


c)

Almoo: grande refeio servida no meio do dia.

d)

Lanche da tarde ou merenda: pequena refeio servida tarde para reduzir a

fome antes do jantar.


e)

Jantar: grande refeio servida no incio ou meio da noite.

f)

Ceia: pequena refeio servida aproximadamente duas horas aps o jantar e

antes do indivduo dormir.

17.2 QUANTO AOS HORRIOS

Este um dos aspectos da dieta hospitalar que, devido s mudanas no estilo de vida
atual, provocam certo estranhamento nos pacientes, por trazerem horrios das refeies
diferentes daqueles da sua rotina diria. Em mdia os hospitais servem suas refeies nos
seguintes horrios: desjejum (entre 06h30 e 07h30 da manh), lanche da manh (09h00 s
09h30), almoo (11h00 s 12h00), lanche da tarde (14h00 s 15h00), jantar (17h00 s 18h00) e
ceia (20h00 s 21h00). Esses horrios so seguidos de forma rigorosa para agilizar o trabalho
da produo de refeies, alm de estarem adequados para o nmero de refeies servidas
habitualmente nos hospitais.

17.3 QUANTO AO SABOR

79

As dietas hospitalares, em geral, apresentam sabor suave evitando-se altas


concentraes de acar, sal, cidos e de condimentos fortes. Entretanto, esta caracterstica
pode ser modificada em funo da necessidade orgnica, nutricional e patolgica do indivduo
doente, uma vez que a dieta pode ser doce, salgada, de sabor intenso e excitante, como forma
de estimular o paladar.
80

17.4 QUANTO TEMPERATURA

A dieta pode ser ofertada temperatura ambiente, quente, fria ou mesmo gelada. Tal
caracterstica tambm pode ser modificada para atender s necessidades do enfermo, uma vez
que temperaturas extremas atenuam ou amortizam a sensibilidade das papilas gustativas e as
preparaes quentes tm um potencial maior de promover saciedade. A movimentao do
estmago acelerada pelos alimentos frios e gelados e retardada pelos quentes. Com relao
temperatura, o principal cuidado fornecer a refeio na temperatura indicada para o paciente,
sem que haja o risco de contaminao microbiana.

17.5 QUANTO AO VOLUME

O coeficiente grama/caloria representa a concentrao calrica das preparaes


dietticas em relao sua massa. Assim, de acordo com o volume uma dieta pode ser de:
Volume normal: tem coeficiente grama/caloria igual a 1.
Volume reduzido: tem coeficiente menor que 1.

Volume excessivo: tem coeficiente maior que 1.


Nos casos em que no se deseja distenso gstrica recomendado aumentar a
frequncia das refeies e diminuir seu volume.

17.6 QUANTO AO CONTEDO DE RESDUO

Diz respeito quantidade de celulose dos alimentos vegetais servidos e com a rigidez
do tecido conectivo das carnes oferecidas nas preparaes. A escolha da quantidade de resduo
depende da funo gastrointestinal, pois quanto maior o contedo de resduos maior a
estimulao para o aparelho digestivo. Com relao s necessidades do paciente, quanto ao
resduo dieta pode ser:

Isenta de resduos: dietas lquidas claras;


Com poucos resduos: frutas e/ou verduras cozidas em forma de pur e dietas
lquidas e coadas;
Com resduos brandos: cereais triturados, verduras e frutas cozidas;
Rica em resduos: vegetais folhosos, frutas cruas e com casca, cereais integrais.

17.7 QUANTO CONSISTNCIA

Modificar a consistncia de uma dieta diz respeito a modificar suas caractersticas


fsicas, utilizando-se de tcnicas dietticas que vo desde moer, triturar, picar at liquidificar e

81

coar, passando pela forma de coco, se cozido, assado, grelhado ou frito. Assim, a dieta pode
ter consistncia normal, branda, pastosa, semilquida e lquida, sendo oferecida de acordo com
as caractersticas do indivduo doente. O detalhamento destas dietas ser enfatizado nos tpicos
4, 5 e 6.

82

18 GASTRONOMIA HOSPITALAR

A refeio hospitalar ainda rejeitada pela maioria dos indivduos internados, que a
consideram repleta de proibies e de privaes (BARBOSA, et al., 2006). Os hospitais eram
atendidos por leigos e irms de caridade e o risco em relao alimentao era amenizado com
alimentos chamados de dieta (com pouco sal, sem gordura, sem temperos), determinando o
termo comida de hospital, que se reflete at nossos dias, sinnimo de comida sem gosto, ruim
e intragvel.

FIGURA 9

FONTE: Disponvel em: <www.hcor.com.br>. Acesso em: 15 set. 2009.

A palavra gastronomia vem do grego, com mistura de duas palavras: gaster, que
significa estmago e nomo que quer dizer lei (ESQUIVEL, 2008). Define-se gastronomia como a
arte de cozinhar e preparar iguarias de modo a tirar delas o mximo prazer ou a arte de escolher
e saborear os melhores pratos. Define-se tambm como prtica e conhecimentos relacionados
com a arte culinria; prazer de apreciar pratos finos (VILLAR, 2007).

83

A gastronomia passou a fazer parte dos objetivos das unidades de nutrio e diettica
hospitalares para a satisfao de pacientes e acompanhantes, cuja queixa principal , na maioria
das vezes, que as refeies no tm sabor e, por isso, so rejeitadas. Segundo Jorge (2008),
gastronomia hospitalar a arte de conciliar a prescrio diettica e as restries alimentares dos
pacientes elaborao de refeies nutritivas e saudveis, com o intuito de promover a
associao entre os objetivos dietticos, clnicos e sensoriais da promoo da nutrio com
84

prazer.

FIGURA 10

FONTE: Cliparts Word, 2007.

Jorge (2005) cita que em 1956 Sambaquy j destacava que a gastronomia deveria
associar-se diettica na assistncia tcnico-alimentar nos hospitais: O doente deve comer
com gosto, o ato de comer deve constituir um prazer gustativo, visual, olfativo e ttil,
considerando que a principal exigncia de toda preparao diettica agradar. Em ambiente
hospitalar a palatabilidade e o princpio diettico esto separados, por participarem de esferas
distintas do reconhecimento, em que para a gastronomia, as formas e modalidades de
alimentao no visam saciar a fome e se projetam como promessa prazerosa escondida alm
da saciedade (GARCIA, 2006).
A humanizao do Servio de Nutrio e Diettica deve ser o principal propsito
quando se deseja integrar princpios dietticos com a gastronomia; sendo representado,

principalmente, pelo atendimento nutricional individualizado e personalizado como sendo o maior


diferencial para o alcance do conceito de gastronomia hospitalar. Para Mezomo (1994), as
principais caractersticas dos cardpios e dietas hospitalares, alm de prover as necessidades
teraputicas, devem respeitar:

a)

Os hbitos alimentares do paciente (pontos de coco, temperos, consistncia,

apresentao, variedades).
b)

A necessidade do paciente em termos da quantidade de sua alimentao.

c)

O direito de escolha, ou alternativa de opo, do paciente.

d)

O direito do paciente ao dilogo com o responsvel pela administrao do

e)

O direito do paciente informao relativa dieta que lhe servida.

servio.

A incluso da gastronomia em um hospital requer uma mudana de conduta dos


nutricionistas e pessoal envolvido na produo e distribuio das refeies, necessitando de
treinamento constante para a incorporao e realizao diria dessa tarefa. Um Chef de cozinha,
especialista em gastronomia, dever ser contratado para compor a equipe de nutrio e,
nutricionistas e Chef devem trabalhar em parceria em uma troca constante de conhecimentos.
No se deve questionar quem ser o chefe de quem, mas de que forma cada um, e
ambos, podero contribuir na recuperao do paciente. Destaca-se que no apenas os aspectos
relacionados apresentao da dieta so alvo da gastronomia, mas toda uma mudana de
condutas e rotinas que vo desde a escolha e seleo correta dos alimentos a serem usados at
a distribuio das refeies com utenslios e equipamentos que proporcionem todo o bem-estar
que se deseja associar ao momento da refeio.
O cardpio oferecido deve ser bem variado e flexvel, com mais de uma opo para o
prato principal e, at mesmo, para a sobremesa. Os alimentos usados precisam estar seguros do
ponto de vista higinico-sanitrio, com ingredientes de boa qualidade, fornecidos
adequadamente. Esta refeio deve ser oferecida por uma equipe prestativa que apreciem lidar
com o ser humano e que gostem de servir. O nutricionista precisa ter um contato dirio com

85

todos os pacientes internados para verificar a aceitao das refeies, orient-los acerca das
escolhas mais saudveis e sobre as restries necessrias a cada caso.
Se cada paciente internado receber uma dieta que, alm de bem calculada para
atender suas demandas energticas e nutricionais, seja composta de preparaes servidas com
arte, na temperatura correta, com alimentos da sua rotina habitual, que aguam os rgos dos
sentidos pela aparncia, odor e textura, o nutricionista estar assumindo integralmente sua
responsabilidade diante do tratamento do paciente (VILLAR, 2007).

86

19 TIPOS DE DIETAS HOSPITALARES

Dieta modificada aquela que, em qualquer de suas caractersticas fsico-qumicas,


necessita ser ajustada a uma alterao do processo digestivo ou de funcionamento geral do
organismo, sendo modificada a partir da dieta normal (CLEMENTE; JAIME, 2005). Sob esse
aspecto, as dietas hospitalares so divididas em duas categorias:

b)

Dietas de Rotina: apresentam mudanas fsicas nas suas caractersticas e so

conhecidas pelas modificaes de consistncia. Alm disso, podem ser usadas de forma
sequencial na progresso da alimentao de um indivduo doente. So elas: dieta geral ou
normal, branda (leve), pastosa, semilquida e lquida (geral e restrita).
c)

Dietas Especiais ou Teraputicas: caracterizam-se pelas mudanas na sua

estrutura qumica (modificao de nutrientes) com finalidades teraputicas, podendo tambm


incorporar as alteraes de consistncia. Assim, temos dietas com manipulao proteica para
mais (hiperproteica) ou para menos (hipoproteica), rica em fibras, sem lactose, hipossdica,
dentre outras.

87

20

CARACTERSTICAS GERAIS, INDICAES E COMPOSIO ALIMENTAR DAS

PRINCIPAIS DIETAS DE ROTINA EM HOSPITAIS.

Nos subitens abaixo sero usadas as referncias Martins; et al., (2001), Augusto;
(2002), Caruso (2007) e Pereira; et al., (2007).

20.1

DIETAS LQUIDAS

20.1.1 Lquida Restrita ou Dieta de Lquidos Claros ou Dieta Hdrica ou Dieta Lquida Cirrgica

a) Caractersticas: uma dieta muito restrita, geralmente usada em ps-operatrios,


principalmente de cirurgias relacionadas ao trato gastrointestinal, com finalidade exclusiva de
hidratao e de readaptao do processo digestivo e absortivo aps paralisao por anestesia.
Fornece um mnimo de resduos, propiciando o mximo de repouso intestinal. Suas principais
caractersticas so:
- Composta de alimentos lquidos ou que se liquefazem a temperatura corporal em
contato com a boca. Basicamente consiste em gua, lquidos lmpidos e carboidratos.
- Constituda por lquidos claros, lmpidos e transparentes, sendo, portanto, limitada em
alimentos, pois a grande maioria dos mesmos no apresenta esta capacidade. Leite e lquidos
preparados com leite e gorduras so excludos.

88

- Possui baixo valor calrico (hipocalrica), em torno de 400 a 800 kcal (com mdia de
500 kcal/dia), por no conter uma variedade alimentar que propicie oferta calrica adequada,
devendo ser ofertada por pouco tempo, pois no tem o objetivo de nutrir, apenas de hidratar.
Nutricionalmente hiperglicdica (at 70%), hipoproteica e hipolipdica. Fornece prioritariamente
lquidos e eletrlitos.
- So preparaes de fcil absoro e com pouco resduo, pela prpria caracterstica
fsica da dieta lquida e tipos de alimentos usados.
- Deve ser administrada por no mximo 24 a 48 horas, sob o risco de precipitar ou
piorar a condio de desnutrio do indivduo.
- Deve ser oferecida em pequenos volumes (100 a 150 ml/refeio) e com maior
fracionamento (10 a 12 refeies/dia) para hidratar os tecidos e evitar distenso abdominal.

b) Indicaes

Funo digestiva restrita;


Restrio severa de resduos;
Preparo de exames (principalmente de visualizao dos clons);
Pr e ps-operatrio (principalmente cirurgias do trato gastrointestinal).

c) Composio Alimentar

Permite-se gua sem gs, gua de coco, bebidas isotnicas, chs claros (ervas claras,
frutas e flores), sucos de frutas naturais no cidas (coados e sem adio de acar), caldo de
vegetais e de carne coado sem temperos (oferece-se o caldo do cozimento!), gelatina em
temperatura ambiente.
Abaixo se apresenta um quadro com uma lista proposta de alimentos que podem ser
includos e que devem ser excludos deste tipo de dieta:

89

PERMITIDOS

GRUPO ALIMENTAR

EVITADOS

PES, CEREAIS, ARROZ,


MASSAS, TUBRCULOS

Nenhum

Todos

VEGETAIS

Caldos* e sucos coados

Leguminosas

FRUTAS

Caldos* e sucos coados (pera, Frutas que no produzem


sucos claros (abacate,
ma, limo)
manga, etc.), oleaginosas

LEITE E DERIVADOS

Nenhum

Todos

CARNES, AVES, PEIXES E OVOS

Caldo de carne ou frango


desengordurado (leve)

Ovos, carnes gordas, frituras,


embutidos, etc.

GORDURAS, LEOS E ACARES leos vegetais sem excessos; Excesso de leos e gorduras
e acar.
mel, mel Karo, dextrosol.
OUTROS

Chs claros, gua de coco,


gelatina em temperatura
ambiente, adoante.

Chpreto, caf, condimentos


fortes e picantes.

d) Exemplo de Cardpio de Dieta Lquida Restrita

FIGURA 11

FONTE: Disponvel em: <www.marcelokatsuki.folha.blog.uol.com.br>. Acesso em: 15 set. 2009.

90

06h00 Ch de ervas;
08h00 Suco de ma;
10h00 gua de coco;
12h00 Caldo de carne desengordurado;
14h00 Limonada;
16h00 Gelatina lquida;
18h00 Caldo de vegetais;
20h00 gua de coco;
22h00 Ch de ervas.

20.1.2

Dieta Lquida Completa ou Lquida Geral

a)

Caractersticas

composta por preparaes lquidas, s quais so adicionadas substncias que


permaneam dissolvidas na soluo de forma que continue lquida. Ainda oferece pouco resduo
e de fcil digesto e absoro. Suas outras caractersticas so:

Fornece alimentos e preparaes na forma lquida ou que se liquefazem a

temperatura corporal.

Permite adio de leite e derivados, ovos e cereais refinados, sendo o leite a

maior fonte proteica lquida e, em casos de intolerncia lactose ou alergia protena do leite de
vaca, podem ser usados produtos isentos de lactose ou frmulas hidrolisadas.

91

Pode apresentar baixo valor nutritivo, sendo necessrio fazer complementao

calrica e nutricional quando houver necessidade de prolongar o uso desta dieta. Sua oferta
calrica fica em torno de 1.200 a 1.500kcal/dia.

Nutricionalmente pode oferecer 50g de protenas, 50 a 65g de lipdios e 150 a

170g de carboidrato.

Propicia pouca saciedade, sendo necessrio aumentar o fracionamento (8 a 10

refeies/dia) com volume mdio de 200 a 300 ml por refeio para evitar distenso gstrica.

b)

Indicaes

Evoluo ps-cirrgica (dieta de transio aps o uso da dieta lquida restrita).

Aps cirurgias de cabea e pescoo.

Dificuldade de mastigao e/ou deglutio.

Para pacientes que no toleram alimentos slidos.

c)

Composio Alimentar

fundamentalmente base de leite e bebidas lcteas (preferencialmente desnatados),


sem acar e alimentos gs-formadores, sendo permitido: cereais refinados, ovos, sucos
naturais de frutas peneiradas sem acar, caldos liquidificados (carne, frango, peixe, vegetais),
alm de pudins e iogurtes. As preparaes devem ser liquidificadas e coadas a ponto de
poderem ser tomadas por canudos, caso necessrio.
Importante ressaltar que no se recomenda seu uso por sondas enterais devido o
descontrole de viscosidade e osmolalidade das preparaes artesanais. O quadro abaixo
exemplifica melhor as permisses e excluses alimentares:

GRUPO ALIMENTAR
PES, CEREAIS, ARROZ,
MASSAS, ETC.

PERMITIDOS
Cereais refinados e cozidos,
mingaus finos, como

EVITADOS
Alimentos integrais, com
sementes, farelos.

92

espessante de sopas (farinha


de aveia, creme de arroz, milho
e trigo), macarro, arroz.
VEGETAIS

Caldos e sucos liquidificados e


coados*

Vegetais crus e inteiros,


folhosos, leguminosas.

FRUTAS

Sucos liquidificados e coados

Frutas inteiras e flatulentas

LEITE E DERIVADOS

Produtos integrais e
desnatados, bebidas lcteas,
iogurtes lquidos, requeijo
cremoso, queijos brancos e
macios, pudim

Queijos ricos em gordura

CARNES, AVES, PEIXES E


OVOS

Liquidificados na sopa, ovos


moles

Carnes gordas, embutidos

GORDURAS, LEOS E
ACARES

Todos, sem excessos; gelatina, Doces em pasta


sorvete, geleia, pudim

OUTROS

Chs, temperos naturais

93

Caf, ch-preto, terer,


excesso de condimentos

d) Exemplo de Cardpio de Dieta Lquida Completa

FIGURA 12

FONTE: Disponvel em: <www.vejasaopaulo.abril.com.br>. Acesso em: 15 set. 2009.

07h00 Mingau ralo;


09h00 Suco de fruta;
11h00 Sopa de carne com hortalias liquidificada e coada;
13h00 Gelatina;
15h00 Vitamina de leite desnatado com ma, sem acar;
17h00 Sopa de frango com vegetais, liquidificada e coada;
19h00 Mingau ralo;
21h00 Ch de ervas.

20.2

DIETA SEMILQUIDA

a)

Caractersticas

So preparaes de consistncia espessada, constituda de lquidos e alimentos


semisslidos, para propiciar repouso digestivo ou quando alimentos slidos so mal tolerados.
Algumas instituies adotam essa dieta com a nomenclatura de dieta leve. Outras caractersticas
desta dieta so mostradas abaixo:

Esta dieta fornece preparaes de consistncia espessada, com lquidos e

alimentos semisslidos, cujas partculas se encontram em suspenso ou emulso, como sopas,


carne moda ou desfiada e tecido conectivo das carnes abrandado pela coco. Os alimentos

94

slidos so adicionados s bases lquidas para espessar e enriquecer calrica e


nutricionalmente as preparaes.

Apresenta pouco resduo, requerendo um mnimo de trabalho digestivo e

excluindo a mastigao do processo.

Teor calrico diminudo, quando comparada s prximas dietas, devido, ainda,

uma limitao alimentar.

Assim como a dieta lquida completa, requer complementao calrica e

nutricional, caso haja necessidade de prolongamento do uso desta dieta.

b) Indicaes

Destina-se a pacientes com problemas mecnicos na ingesto e digesto dos

alimentos.

Preparo de exames e alguns ps-cirrgicos.

Propiciar repouso digestivo com o mnimo de resduos.

Quando alimentos slidos no so bem tolerados.

Pode ser usada na transio para dieta branda e geral.

c)

Composio Alimentar

Os alimentos devem apresentar baixa viscosidade e serem de fcil digesto, excluindose tambm os gs-formadores. O quadro a seguir demonstra os alimentos permitidos e evitados
nesta dieta:

95

GRUPO ALIMENTAR

PERMITIDOS

EVITADOS

PES, CEREAIS, ARROZ,


MASSAS, ETC.

Mono e dissacardeos a 20%;


farinhas a 15%; dextrinas a
10%; pectina, fcula de amido
ou batata a 5%

Alimentos integrais, com


sementes, farelos.

VEGETAIS

Pur de vegetais, caldo de


vegetais desengordurados

Vegetais crus e inteiros,


folhosos, leguminosas.

FRUTAS

Sucos coados, pur de frutas

Frutas inteiras e flatulentas

LEITE E DERIVADOS

Leite, queijo cremoso,

Queijos ricos em gordura

CARNES, AVES, PEIXES E


OVOS

Caldo de carne
desengordurado, clara e gema
de ovos adicionados s
preparaes

Carnes gordas, embutidos

GORDURAS, LEOS E
ACARES

leo vegetal, margarina, creme Doces em pasta


de leite, gelatina, sorvete,
pudim

OUTROS

Chs, sopas espessadas,


liquidificadas e sopas creme

d)

Caf, ch-preto, excesso de


condimentos

Exemplo de Cardpio de Dieta Semilquida

FIGURA 13

FONTE: Disponvel em: <www.menusp.com.br>. Acesso em: 15 set. 2009.

96

07h00 Leite com biscoito tipo maisena e mamo;


09h00 Suco de frutas;
12h00 Sopa de carne com macarro e vegetais e gelatina com creme de leite;
15h00 Leite enriquecido com fruta e biscoitos doces;
17h00 Canja de galinha;
19h00 Ch com torradas.

20.3

DIETA PASTOSA

a)

Caractersticas

Dieta que favorece a digestibilidade em situaes especiais, proporcionando tambm


certo repouso digestivo. Seus principais destaques so:

Os alimentos esto sob forma de pur, amassados, liquidificados, modos,

exceto se naturalmente macios. Tambm apresenta preparaes do tipo mingaus, sufls e


mouses. As carnes devem ser batidas, trituradas ou desfiadas e abrandadas pela coco.

Calrica e nutricionalmente adequada fornecendo em mdia at 2.000 kcal/dia,

distribudas em seis refeies dirias.

Se for de transio para dieta branda ou geral ainda tem controle de resduos.

b)

Indicaes

97

Fornecer dieta para ser mastigada e/ou deglutida com pouco ou nenhum esforo

(retardo mental severo, problemas neurolgicos, doenas do esfago, falta de dentes, etc.).

Alguns ps-operatrios.

Em fases crticas de algumas doenas como insuficincia cardaca e

respiratria.
98
c)

Composio Alimentar

Os alimentos permitidos e excludos deste tipo de dieta so mostrados no quadro a


seguir:

GRUPO ALIMENTAR

PERMITIDOS

EVITADOS

PES, CEREAIS, ARROZ,


MASSAS, ETC.

Todos em pur, arroz e


macarro tipo papa,
biscoitos, mingaus mais
espessos

VEGETAIS

Sucos coados, purs (batata, Hortalias cruas, com sementes,


com casca, vegetais folhosos,
cenoura, abbora, etc.)
gs-formadores

FRUTAS

Sucos coados, purs, cozidas Frutas difceis de transformar em


e amassadas (mamo, ma, pur (laranja, uva, abacaxi, etc.),
banana, pera, etc.)
gs-formadores

LEITE E DERIVADOS

Leite desnatado e integral,


Iogurtes com pedaos de frutas
milk-shake batido com frutas,
mingaus, achocolatados,
pudim, requeijo, queijos
amassados (prato, fresco e
ricota)

CARNES, AVES, PEIXES E Cozidos sem pele, modos,


purs, ovos mexidos, ovos
OVOS

Pes duros ou com sementes,


cereais secos, biscoitos
amanteigados, recheados,
produtos de pastelaria

Carnes duras, gordurosas,


empanados, ovos fritos

moles ou gemada
GORDURAS, LEOS E
ACARES

leos e gorduras excessos, Bacon, azeitona, coco, banha,


gelatina, sorvete, geleia, mel, frituras
acar, pudim, bolo simples

OUTROS

Caf (no puro), chs,


temperos sem excessos

Pimentas e condimentos fortes

99
d) Exemplo de Cardpio de Dieta Pastosa

07h00 Leite desnatado com po macio e margarina;


09h00 Frutas em pedaos amassados;
12h00 Arroz tipo papa com caldo de feijo, carne moda e pur de cenoura;
15h00 Iogurte com biscoito e mamo;
18h00 Macarro bem cozido com frango desfiado e pur de abbora;
21h00 Ch com torradas.

20.3.1

DIETA BRANDA

a) Caractersticas
100
Dieta em que h a necessidade de abrandar os alimentos para sua melhor aceitao.
Seus outros destaques so:

Alimentos com consistncia macia pela coco.

Devido sua consistncia atenuada, possui menor quantidade de resduos.

No h diferenas significativas quanto ao teor calrico e nutricional em relao

dieta normal. Em mdia oferece 2.000kcal/dia em um fracionamento de 6 refeies/dia.

Pode ser usada como transio entre a dieta pastosa e a dieta geral.

b)

Indicaes

Transio entre dietas lquidas e normais.

Alguns ps-operatrios.

Situaes onde a motilidade gstrica e ao qumica do trato digestivo est

debilitada, como gastrite ou lcera.

Dificuldades de mastigar e/ou deglutir.

Dieta com mnimo de fibras e quantidade moderada de resduos.

c) Composio Alimentar

Todos os alimentos so modificados pela coco para abrandar as fibras (celulose) por
ao da coco ou ao mecnica, conferindo-lhes uma consistncia menos slida, com
exceo de algumas frutas com menor teor de celulose, sucos de frutas e vegetais. As carnes
devem ser abrandadas no seu tecido conectivo. Evitar alimentos flatulentos como: brcolis,

couve-flor, couve-de-bruxelas, rabanete, repolhos e ovos cozidos. Frituras, alimentos que


fornecem resduos no digerveis, vegetais crus, a maioria das frutas cruas, cereais integrais
tambm devem ser excludos.

GRUPO ALIMETAR

PERMITIDOS

EVITADOS

PES, CEREAIS, ARROZ,


MASSAS, ETC.

Pes moles, de forma, biscoitos Pes duros, com sementes,


sem recheio, panquecas,
pastelarias, feitos com nozes,
torradas, cereais cozidos (arroz frutas secas
e massas em geral), integrais
de acordo com tolerncia

VEGETAIS

Todas cozidas e picadas,


exceto flatulentas

Vegetais crus, folhosos, gsformadores

FRUTAS

Sucos, todas cozidas

Frutas cruas, ctricas e


flatulentas

LEITE E DERIVADOS

Pouca gordura, queijos prato,


mussarela, ricota, requeijo

Queijos gordurosos

CARNES, AVES, PEIXES E


OVOS

Carnes magras, cozidas,


modas, desfiadas, pur, ao
molho, ovos mexidos, moles,
gemada

Carnes gordas, duras,


empanados, frituras, ovo frito

GORDURAS, LEOS E
ACARES

Todos, sem excessos

Nenhum

OUTROS

Chs, temperos normais

Condimentos fortes e picantes,


refrigerantes, lcool, gua com
gs, sucos artificiais

d) Exemplo de Cardpio de Dieta Branda

101

06h00 Leite desnatado, po com margarina e melo;


09h00 Suco de frutas;
12h00 Arroz, caldo de feijo, carne bovina cozida e legumes cozidos;
15h00 Leite enriquecido com fruta e torradas com geleia;
18h00 Arroz, caldo de feijo, frango cozido e chuchu refogado;
21h00 Ch com bolachas doces.

20.3.2 DIETA LEVE

Em algumas instituies a dieta leve a mesma dieta semilquida, com suas


indicaes e restries. Entretanto, convm destacar que a dieta leve tambm pode ser
considerada uma dieta branda com menor teor de lipdios (hipolipdica), sendo indicada em
situaes de dificuldades mastigatrias ou comprometimento da digesto de gorduras.

20.4

DIETA GERAL OU DIETA NORMAL OU DIETA LIVRE

a)

Caractersticas

uma dieta suficiente, harmnica, completa e adequada em calorias e

nutrientes, sem alteraes significativas na consistncia.

102

calrica e nutricionalmente adequada, fornecendo, em mdia, 2.500 kcal/dia,

com uma composio aproximada de 15% de protenas, entre 25 e 30% de lipdios e 55 a 60%
de carboidratos.

Tambm balanceada em micronutrientes.

O controle de volume deve ser mantido ofertando-se, em mdia, 6 refeies/dia.

Evita excesso de frituras e condimentos fortes e picantes.


103

b)

Indicaes: em situaes em que a condio clnica e nutricional no justifica

restries ou modificaes dietticas.

c)

Composio Alimentar: no h restries alimentares.

d)

Exemplo de Cardpio de Dieta Geral:

06h00 Leite com caf, po com margarina e pera;


09h00 Suco de fruta;
12h00 Arroz, feijo, bife bovino na chapa, cenoura refogada, salada de alface com
tomate e melancia;
15h00 Leite com achocolatado e bolacha doce;
18h00 Arroz, macarro ao sugo, frango assado, couve refogada, beterraba ralada e
laranja;
21h00 Ch com torradas.

21

CARACTERSTICAS GERAIS, INDICAES E COMPOSIO ALIMENTAR DAS

PRINCIPAIS DIETAS MODIFICADAS EM NUTRIENTES

Neste tpico daremos destaque para calorias e macronutrientes e para o sdio, mas
ressalta-se que podem ser feitas as mais variadas alteraes nas caractersticas qumicas
(composio de nutrientes).

21.1

QUANTO S CALORIAS

Considerando-se que uma oferta calrica de 25 a 30 kcal/kg de peso corporal


adequado/dia suficiente para manuteno de peso em indivduos adultos, ento, sopesa-se
esta oferta como uma dieta normocalrica. Caso necessite de maior oferta calrica dieta
hipercalrica (casos de desnutrio, convalescena, cicatrizao, etc.) deve-se oferecer mais
que 30 kcal/kg peso/dia e, se a necessidade for reduzir a ingesto energtica dieta hipocalrica
(reduo de peso, por exemplo), oferece-se menos que 25 kcal/kg peso/dia.

21.2

QUANTO S PROTENAS

A necessidade proteica recomendada para indivduos adultos de 0,8 a 1,0 g


protena/kg peso adequado/dia; considerando-se uma dieta normoproteica, o cardpio que

104

oferecer esta quantidade. Se houver necessidade de maior oferta proteica (desnutrio, reparos
teciduais, melhora do sistema imune, etc.), oferta-se mais que 1,0 g protena/kg peso/dia dieta
hiperproteica (em mdia 1,5 a 2,5 g protena/kg peso/dia) e, nas situaes de reduo proteica
dieta hipoproteica (insuficincia renal crnica sem dilise, por exemplo) recomenda-se menos
que 0,8 g protena/kg peso/dia (em mdia 0,6 g protena/kg peso/dia).
105

21.3

QUANTO AOS LIPDIOS

As recomendaes para oferta lipdica giram em torno de 25 a 30% do valor calrico


total da dieta (VET)/dia. Assim, em situaes onde h necessidade de restrio de gorduras
dieta hipolipdica (alteraes do pncreas, vescula, hepticas com ictercia) oferta-se menos que
25% do VET (em mdia 15 a 20% do VET), tomando-se o cuidado de no ofertar muito abaixo
de 15%, pois h o comprometimento da oferta de cidos graxos essenciais, podendo afetar
significativa a resposta imunolgica.
Nas situaes de maior oferta lipdica (dieta hiperlipdica), como casos de insuficincia
pulmonar crnica com reteno de CO2, recomendam-se teores maiores que 30% do VET,
cuidando-se para no exagerar no fornecimento de gorduras saturadas e colesterol, evitando-se,
assim, comprometimento cardiovascular.

21.4

QUANTO AOS CARBOIDRATOS

A oferta adequada de carboidratos deve atender, principalmente, alm da oferta


calrica mais vivel, a poupana da protena para fins energticos. Para tal recomenda-se em
torno de 55 a 65% do VET/dia (dieta normoglicdica). Mas nos casos de necessidade na reduo
de carboidratos (dieta hipoglicdica) oferece-se menos que 55% do VET (casos de insuficincia
pulmonar crnica com reteno de CO2). J em situaes de maior oferta energtica, a partir dos
glicdios (dieta hiperglicdica), sugere-se mais que 65% do VET/dia.
106

21.5

QUANTO AO SDIO

A restrio de sdio torna-se necessria em algumas condies clnicas como


presena de edema e ascite importantes, insuficincia renal crnica e descompensaes de
algumas doenas cardacas e pulmonares. Os teores mdios de recomendao de sdio so de
2.400mg de sdio/dia ou o equivalente a 6g de cloreto de sdio (sal de cozinha)/dia.
Mas como no podemos comer apenas sal de cozinha e, como todos os alimentos
contm teores variveis de sdio em sua composio, recomenda-se como uma dieta
normossdica, 4g de cloreto de sdio/dia, ou menos (em torno de 1.600mg sdio/dia) e o
restante deve ser ofertado pelo sdio intrnseco (presente naturalmente nos alimentos).
Dessa forma, uma dieta hipossdica deve ofertar menos que 2.400mg sdio/dia,
devendo-se avaliar a quantidade a ser ofertada de sal de cozinha (cada grama de cloreto de
sdio oferece 400mg de sdio) e tomando-se o cuidado de ofertar a quantidade mnima
recomendada de sdio que de 500mg/dia. Situaes de restrio mais severa (250mg/dia)
devem ser cuidadosamente monitoradas e usadas por pouco tempo. Nas situaes de maior
necessidade de sdio oferecer teores maiores que 2.400mg sdio/dia, avaliando a condio
cardiovascular.
Ressalta-se que dieta hipossdica, no necessariamente uma dieta sem sal de
cozinha, devendo essa ltima condio ser nomeada corretamente de dieta acloretada (sem

cloreto de sdio), pois uma dieta assdica impossvel de conseguir j que todos os alimentos,
uns mais outros menos, contm teores de sdio em sua composio qumica.

107

22

CARACTERSTICAS GERAIS, INDICAES E COMPOSIO ALIMENTAR DAS

PRINCIPAIS DIETAS TERAPUTICAS

22.1

DIETAS NAS DOENAS DO TRATO GASTROINTESTINAL

a) Dispepsia ou Indigesto

Caracteriza-se por demora do processo digestivo com pirose, sensao de plenitude,


eructao, distenso abdominal e sonolncia. No uma patologia e sim um sintoma de alguma
alterao gastrointestinal, mas em geral funcional. Na maioria das vezes usa-se as mesmas
recomendaes para gastrite acrescidas de orientaes sobre maior fracionamento, implementar
a mastigao e excluir alimentos de difcil digesto (couve, pimento, cebola, melo, melancia,
frituras, refogados).

b) Gastrites/lceras

A gastrite trata-se de uma inflamao da mucosa gstrica sem alterao da secreo e


a lcera uma eroso (ferida) nesta mucosa. As modificaes dietticas variam em funo da
gravidade do caso, mas em geral recomenda-se: proibio de condimentos irritantes (pimentas,
pprica, etc.), lcool, fumo e cafena. As refeies devem ser mais fracionadas e de consistncia
branda. Convm destacar que outras limitaes dependem das intolerncias individuais.

c) Constipao Intestinal

108

Reteno exagerada de matria fecal ou retardo alm do tempo fisiolgico de


evacuao: at 48 horas ou, pelo menos, trs vezes por semana. Fundamentalmente a tcnica
dietoterpica requer escolha de alimentos com alto contedo de fibras e lubrificar a parede
intestinal com aumento da ingesto hdrica. Incluem-se grande quantidade de frutas, hortalias e
gros integrais e maior consumo de alimentos laxativos (ameixa, ma com casca, mamo, etc.).
109
d) Diarreias

Aumento do volume e da frequncia das evacuaes e diminuio da consistncia das


fezes. Requer reposio de lquidos e eletrlitos (reidratao) e evita-se cafena, condimentos
picantes e grandes concentraes de acares. O leite pode ser mal tolerado devido reduo
da enzima lactase. Dar preferncia consistncia branda (tudo cozido) e utilizam-se alimentos
considerados constipantes (banana, ma sem casca, goiaba, suco de caju e suco de limo).

22.2

DIETAS NAS DOENAS CARDIOVASCULARES

a) Hipertenso Arterial Sistmica

Trata-se de uma condio patolgica onde a presso arterial est permanentemente


elevada. As principais recomendaes recaem sobre a restrio de sdio (at 2.400mg/dia), com
excluso de alimentos industrializados e maior oferta de alimentos ricos em potssio
(leguminosas, frutas, hortalias e legumes). Sugere-se tambm controle de gordura e reduo da
oferta de gordura saturada e colesterol.

b) Infarto Agudo do Miocrdio (IAM)

definido como morte ou necrose da clula do msculo cardaco devido isquemia


resultante da obstruo total ou parcial de uma artria coronria. Nas primeiras 12 horas aps o
IAM deve-se manter o paciente em jejum e, aps o quadro ser estabilizado, introduz-se uma
alimentao gradual (dietas hospitalares de rotina), priorizando maior fracionamento e menor
volume, alimentos de fcil digesto e consistncia mais abrandada para no aumentar o esforo
cardaco.

22.3

DIETA NAS DOENAS PULMONARES

Quando a alterao pulmonar leva maior reteno de gs carbnico prioriza-se um


menor coeficiente respiratrio (menor produo de CO2) por meio do aumento na oferta de
gorduras e reduo de carboidratos. Tambm se recomenda abrandar a consistncia para no
piorar o esforo respiratrio ao mastigar mais e pode-se restringir sdio, caso haja necessidade,
se houver reteno de lquidos (edema).

22.4

DIETAS NAS DOENAS RENAIS (INSUFICINCIAS RENAIS)

Nos casos de insuficincia renal aguda a restrio proteica (0,6g protena/kg/dia) o


foco da recomendao diettica, acompanhado de restrio de sdio e lquidos. Na insuficincia
renal crnica depende se h condio dialtica, ou no, e do tipo de suporte (se hemodilise ou

110

dilise peritonial). Se no h tratamento dialtico, a recomendao semelhante insuficincia


renal aguda. Quando h suporte dialtico, principalmente hemodilise, pode haver maior
liberao proteica (h perda no processo), mas inclui-se controle de nutrientes que no so
totalmente filtrados na hemodilise, como potssio e fsforo. Em ambos os casos deve haver
oferta adequada de ferro e clcio.
111

22.5

DIETA PARA DIABETES MELLITUS

Distrbio metablico crnico determinado pela ausncia total de insulina (diabetes


mellitus tipo 1) ou parcial (diabetes mellitus tipo 2), neste ltimo caso, associado maior
resistncia perifrica insulina, caracterizado pela hiperglicemia constante. Essas alteraes
acarretam distrbios no metabolismo de carboidratos, lipdios e protenas.
Atualmente as recomendaes dietticas para indivduos com essa patologia no
diferem muito das propostas para indivduos saudveis, com distribuio normal de
macronutrientes, maior fracionamento, intervalos regulares entre refeies e oferta de alimentos
com baixo ndice glicmico. Ressalta-se controle de gorduras saturadas e colesterol, sdio e
maior oferta de fibras, principalmente solveis.

22.6 DIETAS PARA PREPARO DE EXAMES

So preparaes dietticas que so fornecidas antes da execuo de alguns exames


necessrios formulao de diagnstico e controle clnico do paciente hospitalizado, ou mesmo

ambulatorial. H restries especficas de acordo com cada tipo de exame. Devem ser
procedimentos padronizados junto ao Laboratrio de Anlises Clnicas da instituio. Os
principais cuidados nutricionais para o preparo de exames sero apresentados a seguir
(AUGUSTO, 2002):

a) Pesquisa de Gordura nas Fezes (Sudam III): observar presena de gordura nas fezes.
Caracterstica principal: consumir uma grande quantidade de gordura/dia.
Deve ser iniciada trs dias antes da realizao do exame.

Oferta Mdia de Lipdios/Dia


IDADE

QT LIPDIO (g/DIA)

%VCT

0-6 meses

30g/dia

30

6-12 meses

55g/dia

40

1-2 anos

75g/dia

45

2-6 anos

75g/dia

40

Adolescentes e adultos

> 100g/dia

45

b) Enema Opaco ou Clister Opaco ou Preparo do Clon

Caractersticas: promover esvaziamento total do clon.

Tempo: oferecer at trs dias antes. No 4 dia realizado o exame com o

paciente em jejum.

112

Tipo de dieta recomendada nos trs dias:

1 Dia: Dieta Pastosa sem Resduos ch, limonada, torradas, bolachas, pera, ma
sem casca, banana, arroz, macarro, batata, cenoura, chuchu, frango sem pele.
2 Dia: Dieta Semilquida sem Resduos ch, limonada, geleia, torrada, sopa de
legumes liquidificada, gelatina, banana, ma e peras cozidas sem casca.
3 Dia: Dieta Lquida sem Resduos ch, torradas, caldo ralo de legumes, gelatina.
Aumentar a ingesto de gua.

c) Colonoscopia: visualizar todo o clon.

Caractersticas: dieta lquida sem resduos com maior oferta hdrica.

Tempo: oferecer na vspera do exame.

Alimentos permitidos: macarro, pur de batatas, sopas coadas, caldo de

galinha, peixe, ovos, queijo branco, cremes, pudins, torradas, biscoito de polvilho, sorvetes,
gelatinas, geleias, suco de frutas coadas.

Alimentos proibidos: carnes, verduras, polpa de frutas, cereais integrais.

Dia do exame: realizada lavagem intestinal.

d) Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes: observar presena de hemcias nas fezes.

Caractersticas: no consumir carnes de qualquer tipo (vermelhas e brancas), vegetais


(beterraba, rabanete, tomate, cenoura, nabo, abbora, espinafre, alface), feijo, gema de
ovo, goiabada.
Tempo: 3 a 4 dias antes do exame.

e) Urografia Excretora: observar as vias urinrias.

113

Caractersticas: dieta isenta de resduos, hipofermentativa e com restrio hdrica (consumir


somente alimentos slidos).
Tempo: vspera do exame.
Alimentos permitidos: chuchu, manteiga, ovo, arroz, carne, bolachas, gelatina.
Alimentos proibidos: hortalias cruas, alimentos gs-formadores, leguminosas, vegetais
ricos em celulose, doces muito concentrados, doces em calda, refrigerantes.
114
f) Dosagem de cido Vanil-Mandlico Urinrio: determinao deste metablito na urina para
diagnstico de doenas das suprarrenais.

Caractersticas: no consumir caf, ch, mate, chocolate, frutas em geral, baunilha,


sorvetes, pudim, sucos artificiais, refrigerantes, alimentos aromatizados com vanilina.
Tempo: preparo de sete dias e o exame realizado no oitavo dia.

g) Cintilografia da Tireoide: projetar a imagem da tireoide.

Caractersticas: proibidos peixes, frutos do mar, e alimentos bociognicos (brcolis, agrio,


alface, soja, couve, amendoim, repolho, ervilha, espinafre, mandioca, milho, batata-doce).
Tempo: iniciar 7 dias antes do exame.

j) Prova de Controle da Tiramina: para pacientes em uso de medicamentos antidepressivos


inibidores da monoamina oxidase (IMAO).

Caractersticas: proibir caf, queijos envelhecidos, fgado, salsicha, salame, linguia, carnes
envelhecidas, extrato de carne, amendoim, abacate, molho de soja, creme azedo,
achocolatados, iogurte, feijo-fava, figos enlatados, passas, chocolate, cerveja, fermentos,
levedo de cerveja e vinho.

23

INTRODUO

O uso de sondas localizadas diretamente no tubo digestivo para nutrio humana um


procedimento antigo, pois h relatos de que os egpcios usavam enemas de alimentos por meio
de sondas retais, mostrando claramente a preocupao em ofertar alimentao a pacientes
incapazes de utilizao da via oral (CUNHA et al., 2007).
Atribui-se a John Hunter, em 1776, a primeira tentativa de administrar alimentos
diretamente no estmago. Em 1837, Egeberg iniciou a alimentao via gastrostomia e, em 1885,
Gould introduziu a jejunostomia (TEIXEIRA NETO, 2003). Nos ltimos anos, o uso de nutrio
enteral foi mais difundido, ao mesmo tempo em que houve grandes progressos tecnolgicos na
rea. Tanto as sondas quanto as frmulas comerciais, se desenvolveram para satisfazer os
requisitos para uma recuperao adequada do estado nutricional de indivduos enfermos.
Os mtodos de administrao da nutrio enteral tambm mudaram, passando da
administrao com seringa (bolus) para o gotejamento lento e contnuo atravs de bombas de
infuso. As novas frmulas e os novos mtodos de administrao aumentaram a efetividade e
diminuram alguns dos problemas e complicaes historicamente associados alimentao por
sonda.
A nutrio enteral considerada hoje parte integrante obrigatria do tratamento global
do paciente j desnutrido ou daquele que tem perspectiva de desnutrir-se a curto, mdio ou
longo prazo, se no for nutrido convenientemente. (LONGO; NAVARRO, 2002).

115

24

24.1

DEFINIES

NUTRIO ENTERAL (NE) E TERAPIA DE NUTRIO ENTERAL (TNE)


116

Nutrio enteral um conjunto de procedimentos usados para manuteno ou


recuperao do estado nutricional por meio da administrao de nutrientes pelo trato
gastrointestinal, com ou sem artifcio de sondas. Dessa forma, engloba tambm todas as formas
de alimentao, seja via oral adaptada com suplementos e/ou com uso de sondas. Isso se deve
ao fato de que o termo enteral diz respeito a entrico, a trato digestivo; dessa forma, quando se
usa o trato digestivo, seja via oral suplementada ou com uso de sondas no estmago ou
intestino, considera-se nutrio enteral. Entretanto, na rotina clnica diria os profissionais da
rea de sade, inclusive nutricionistas, usam o termo nutrio enteral, especificamente, quando
querem se referir apenas nutrio por sonda.
De acordo com Vasconcelos (2002), a definio mais abrangente foi proposta na
Resoluo RDC n 63 de 2000 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), do
Ministrio da Sade (MS), e diz que nutrio enteral corresponde a:

Alimento para fins especiais, com ingesto controlada de nutrientes, na


forma isolada ou combinada, de composio definida ou estimada,
especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral,
industrializada ou no, utilizada exclusiva ou parcialmente para
substituir ou completar a alimentao oral em pacientes desnutridos,
ou no, conforme suas necessidades nutricionais, em regime
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando sntese ou
manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas. (RESOLUO RDC n
63 de 2000, da ANVISA).

J o termo Terapia de Nutrio Enteral (TNE) representa o conjunto de procedimentos


relacionados administrao de dieta enteral, via oral suplementada ou por meio de sondas
posicionadas no estmago ou intestino de pacientes incapazes ou impossibilitados de atingir
suas necessidades nutricionais pela alimentao oral, ou daqueles que necessitam de
formulaes enterais especficas (CUNHA, et al., 2007).
Para Baxter e Waitzberg (2007), terapia nutricional bem conduzida deve ser entendida
como acompanhamento dietoterpico do paciente desde o perodo de sua admisso na
instituio hospitalar, como paciente internado ou ambulatorial, nas fases pr e ps-operatrias,
por meio de um trabalho em equipe multidisciplinar. A terapia nutricional no somente procura
prevenir a deteriorao do estado nutricional, como tambm efetiva para minimizar as
complicaes devido ao jejum prolongado (CAMPANELLA, et al., 2008).

FIGURA 14 - DIFERENTES FORMAS DE TERAPIA NUTRICIONAL: VIA ORAL


SUPLEMENTADA, NUTRIO ENTERAL E NUTRIO PARENTERAL

FONTE: Waitzberg, 2000.

No Brasil, as recomendaes oficiais do conjunto de regras para a execuo da TNE


foram elaboradas pelo Ministrio da Sade e ANVISA e esto publicadas na Portaria n 63, de 6

117

de julho de 2000. Esta regulamentao deve sofrer revises peridicas, adequando-se aos
novos conhecimentos e avanos na rea de nutrio enteral.

24.2

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)

Devido complexidade dos fatores envolvidos na monitorao do paciente


hospitalizado e no tratamento da desnutrio, a formao de uma equipe multidisciplinar pode
ser fundamental para assegurar ateno adequada a esses enfermos (LEITE; CARVALHO;
MENESES, 2005).
A mesma portaria que regulamenta a TNE define a EMTN como:

Grupo formal de profissionais habilitados em cincias da sade,


possuidores de conhecimentos tcnicos na rea de nutrio e que
tenham recebido treinamento especfico para a prtica de terapia
nutricional enteral e obrigatoriamente ser constituda de, pelo menos,
um profissional de cada categoria, a saber: mdico, nutricionista,
enfermeiro e farmacutico, podendo ainda incluir profissionais de
outras categorias. (PORTARIA n 63, de 6 de julho de 2000, da
ANVISA).

O trabalho conjunto de especialistas com formaes distintas permite integrar,


harmonizar e complementar os conhecimentos e habilidades dos integrantes da equipe para
cumprir o objetivo de identificar, intervir e acompanhar o tratamento de distrbios nutricionais
(PENI, et al., 2000). Fazem parte das atribuies da EMTN:

Definir metas de trabalho tcnico-administrativas;

118

Criar protocolos de atendimento;

Realizar triagem e vigilncia nutricional;

Indicar terapia nutricional e metablica;

Assegurar

condies

timas

de

indicao,

prescrio,

preparao,

armazenamento, transporte e administrao da nutrio enteral;

Educar e capacitar equipe;

Analisar o custo e o benefcio e traar metas operacionais da EMTN.

Para Leite, Carvalho e Meneses (2005), na maioria dos hospitais brasileiros, a EMTN
funciona como uma equipe de apoio, ou seja, a equipe assistencial conduz o doente e a EMTN
estabelece diretrizes gerais e protocolos de conduta nutricional, sendo que, em outros hospitais,
a equipe tem atuao clnica, avaliando diretamente os doentes mediante solicitao da equipe
assistencial. Para a atuao ser efetiva necessrio a convivncia harmoniosa entre a EMTN e
o corpo clnico assistencial, para que essa ltima no se sinta insatisfeita frente s mudanas na
rotina de atendimento.
O processo de implantao da EMTN deve ser gradual e as dificuldades devero ser
resolvidas pela informao e pela educao continuada em nutrio, pois, apesar de inmeros
estudos apontarem a necessidade e os benefcios desta equipe no cuidado nutricional de
indivduos hospitalizados, as dificuldades na implantao da EMTN so desencadeadas pela
falta de informao sobre nutrio, poucos recursos disponveis, questes de poltica hospitalar e
a pouca aceitao por parte da equipe assistencial, alm das prprias dificuldades relacionadas
gravidade de pacientes mais crticos.

24.3

ATRIBUIES DO NUTRICIONISTA NA EMTN

119

Nesse contexto multidisciplinar ressalta-se a participao e ao do profissional


nutricionista, por meio da apresentao, abaixo, das competncias que lhe cabem como membro
da equipe multidisciplinar de terapia nutricional (BAXTER; DIAS; MACULEVICIUS, 2007):

Realizar a avaliao do estado nutricional, inicial e peridico dos pacientes


120

atendidos;

Determinar as necessidades calricas e nutricionais desses pacientes;

Participar da seleo do pacientes candidatos terapia nutricional;

Opinar quanto indicao do tipo de suporte nutricional e via de acesso;

Orientar o paciente e/ou familiares sobre a terapia nutricional a ser adotada,

desde a internao at a alta hospitalar, incluindo os casos de nutrio enteral domiciliar;

Formular a prescrio diettica de acordo com as necessidades nutricionais do

Selecionar e/ou elaborar a formulao a ser utilizada;

Participar da superviso da administrao das solues nutritivas;

Avaliar a tolerncia das solues e a eficcia do suporte nutricional escolhido;

Realizar evoluo dietoterpica;

Participar da especificao do material, equipamento e matria-prima usados

paciente;

para compor as solues nutritivas;

Supervisionar o preparo e/ou envase das dietas enterais;

Participar das atividades didticas e cientficas da equipe;

Realizar o treinamento e reciclagem de pessoal tcnico e operativo envolvido

com a equipe e o paciente;

Participar de todas as atividades administrativas pertinentes a EMTN;

Criar mecanismos de autoavaliao da atuao da prpria equipe e sua prpria

participao.

Destaca-se que os cursos de graduao em Nutrio fornecem noes bsicas sobre


terapia nutricional enteral e parenteral, mas, ao compor uma equipe de EMTN, o nutricionista
deve buscar se especializar na rea, pois j so oferecidos cursos em todo o Brasil e a prpria

Resoluo n 63 de 2000 endossa e estimula que todos os membros da equipe busquem esta
titulao.

121

25

SUPLEMENTAO ALIMENTAR VIA ORAL

A alimentao via oral o mtodo prefervel para fornecer as demandas requeridas


pelo organismo nas situaes catablicas, pois favorece a fisiologia da digesto e absoro dos
nutrientes, mantendo o trofismo intestinal e, assim, melhorando a situao nutricional e
imunolgica do indivduo. Os suplementos nutricionais so frmulas nutritivas feitas com um ou
vrios nutrientes, administrados pela via oral, na maioria das vezes, destinados a cobrir
deficincias alimentares.
Quando no se consegue oferecer, via oral, uma quantidade suficiente de alimentos
nas refeies, as calorias e os nutrientes, principalmente protenas, podem ser suplementadas
com produtos nutricionais especficos para este fim. Podem ter uma formulao de dieta
completa (se contm em quantidade suficiente todos os nutrientes essenciais) ou de dieta
incompleta.
Alguns suplementos so concentrados e contm vitaminas e minerais adicionais. Os
suplementos esto disponveis em diferentes formas de apresentao (p, lquido, etc.), sabores
(baunilha, morango, chocolate, etc.) e composio. Convm destacar que os suplementos
nutricionais so para adicionar calorias e/ou nutrientes alimentao e no para substituir
refeies (exceto os que so nutricionalmente completos), sendo utilizados, na maioria das
vezes, para suplementar lanches intermedirios s principais refeies.
A prtica clnica diria aponta que com o uso adequado de suplementos nutricionais se
consegue:

Ganho de peso;

Melhoras na evoluo de determinadas patologias;

Incremento da capacidade funcional (melhora da fora muscular, do

crescimento, das atividades da vida diria, etc.);

Benefcios imunolgicos;

122

Reduo na incidncia de complicaes em ps-operatrios.

A alimentao via oral, e sua suplementao quando necessria, evita os problemas


comumente associados ao uso de sondas para alimentao, mas exige maior dedicao e
disponibilidade da equipe de sade para a orientao do paciente, no devendo diminuir ou
substituir a ingesto voluntria do alimento normal ou fortificado (DARDAI, 2008).
123

25.1

INDICAES DE USO

Os suplementos nutricionais esto indicados em qualquer situao clnica, na qual no


se consegue atingir os requerimentos calricos e nutricionais apenas com a alimentao
normal via oral. Em muitas condies fisiopatolgicas, ou durante algum tratamento, os
suplementos nutricionais tm demonstrado serem teis. Abaixo apresentaremos condies que
sugerem indicao de suplementos nutricionais via oral:

Anorexia ou dificuldades de ingesta consequente a uma patologia de base:

caquexia cardaca, doena pulmonar obstrutiva crnica, cncer, Aids;

Apetite insuficiente ou anorexia secundria, devido tratamento de quimioterapia,

radioterapia ou efeito de medicamentos;

Mudanas fsicas da mastigao e/ou da deglutio: ausncia, total ou parcial,

dos dentes, disfagia;

Transtornos digestivos e/ou absortivos: doenas inflamatrias intestinais,

sndrome do intestino curto, diarreias crnicas, pancreatites, gastrectomias, fibrose cstica;

Alteraes psicolgicas que afetem o consumo alimentar: Anorexia Nervosa,

depresso, Doena de Alzheimer;

Doenas neurolgicas do tipo: acidente vascular enceflico, traumatismos

cranioenceflicos, tumor cerebral, esclerose mltipla, esclerose lateral amiotrfica ou qualquer


outra condio neurodegenerativa que afete a capacidade do indivduo alimentar-se.

25.2

CLASSIFICAO DOS SUPLEMENTOS ORAIS

A escolha de um suplemento nutricional depende das necessidades nutricionais e


tolerncia do paciente, bem como do custo, composio, paladar, disponibilidade e do perodo
de conservao do suplemento, assim como da equipe disponvel para a preparao (MAHAN;
ARLIN, 1995). Atualmente, se dispe de diversos suplementos nutricionais que podem ser
adaptados a diferentes situaes clnicas e condies nutricionais do indivduo.
Os suplementos mais usados se agrupam em duas grandes categorias: proteicos e
energticos. Os suplementos proteicos oferecem quantidades elevadas de protenas, junto com
calorias, vitaminas e minerais. J os suplementos energticos podem ser frmulas equilibradas,
com maior ou menor quantidade de protenas, mas sempre com um elevado contedo calrico.
Tambm existem suplementos especficos formulados para atender as necessidades nutricionais
de diferentes patologias como diabetes mellitus, insuficincia renal, insuficincia pulmonar,
doena heptica, Aids, etc.

124

26

NUTRIO ENTERAL

A nutrio enteral consiste na administrao de nutrientes, por meio de solues


nutritivas, com frmulas quimicamente definidas, por infuso direta no estmago ou no intestino
delgado, usando o artifcio de sondas (BAXTER; WAITZBERG, 2007). O uso da nutrio enteral
garante melhor desfecho, em relao nutrio parenteral total, nos pacientes hospitalizados
devido preservao da sade da mucosa intestinal (preveno da atrofia intestinal) e estimula
o tecido linfoide do trato gastrointestinal, melhorando a resposta imune (VASCONCELOS, 2002).

26.1

INDICAES E CONTRAINDICAES DA NUTRIO ENTERAL

Est indicada para pacientes com as necessidades nutricionais, normais ou


aumentadas, cuja ingesto, por via oral, est impedida ou ineficaz, mas que tenham o restante
do trato digestivo anatomofuncionalmente aproveitvel (TEIXEIRA NETO, 2003).
Dudrick (1987) apud Cunha et al. (2007) simplificou as indicaes para nutrio enteral
quando afirmou que a nutrio enteral deve ser indicada para quem no pode comer, no o
deseja ou no se aconselha o uso do trato gastrointestinal. Acrescenta-se a essa indicao as
situaes em que a via oral est sendo ineficiente em ofertar, pelo menos, 70% das
necessidades nutricionais do indivduo.
As situaes de maior indicao do uso de nutrio enteral so (AUGUSTO, 2002,
VASCONCELOS, 2002):

125

Situaes gerais onde, por causas funcionais ou orgnicas, h ingesto oral

deficiente ou dor e/ou desconforto no uso da via oral: carcinoma do trato digestivo, pancreatite,
quimioterapia, radioterapia, disfagia grave.

Situaes neurolgico-psiquitricas que dificultem ou impossibilitem a via oral:

acidente vascular enceflico (AVE), neoplasias, traumatismos cerebrais, depresso grave,


inconscincia, Anorexia Nervosa, doenas desmielinizantes.

Situaes de ingesto oral insuficiente: trauma, septicemia, alcoolismo crnico,

depresso grave, queimaduras.

Situaes de aumento das necessidades calricas: trauma, politrauma, sepse,

caquexia cardaca, queimaduras neoplasias, pr e ps-operatrios.

Disfunes do trato gastrointestinal (em alguns destes casos a nutrio

parenteral pode ser a escolha): doena inflamatria intestinal, sndromes de m-absoro,


fstulas digestivas de baixo dbito (< 500mL/dia), sndrome do intestino curto, anomalias
congnitas do trato digestivo, obstrues intestinais.

Para Vasconcelos (2002), as contraindicaes da nutrio enteral, em geral, so


relativas ou temporrias, mais do que definitivamente absolutas, sendo as mais frequentes:

Obstruo mecnica do trato gastrointestinal;

Refluxo gastroesofgico intenso;

leo paraltico;

Hemorragia gastrointestinal severa;

Vmitos e diarreia intensos;

Fstula digestiva de alto dbito (> 500mL/dia);

Enterocolite grave;

Doena terminal;

Expectativa de usar a nutrio enteral por um perodo inferior a 5-7 dias em

pacientes desnutridos ou 7-9 dias em indivduos eutrficos.

126

26.2

VIAS DE ACESSO E LOCALIZAO DA SONDA

As vias de acesso em nutrio enteral podem ser: orais ou nasais. Acessos orais so
mais utilizados no grupo peditrico, principalmente para prematuros e recm-nascidos de baixo
peso com dificuldades respiratrias. Na rotina diria o acesso nasal o mais usado. A partir
desses acessos, a sonda pode ser posicionada no estmago, duodeno ou jejuno, conforme as
caractersticas clnicas do paciente. De uma forma mais didtica temos:

Acesso oral com localizao no estmago (orogstrica), no duodeno

(oroduodenal) e no jejuno (orojejunal).

Acesso nasal com localizao no estmago (nasogstrica), no duodeno

(nasoduodenal) e no jejuno (nasojejunal). Na prtica clnica, o termo nasoentrica refere-se,


habitualmente, localizao intestinal da sonda.

Acesso atravs de abertura cirrgica (ostomia) com localizao no estmago

(gastrostomia) e no jejuno (jejunostomia).

FIGURA 15 - ACESSOS E LOCALIZAES DAS SONDAS PARA NUTRIO ENTERAL

FONTE: Disponvel em: <www.nutritioncare.com.br>. Acesso em: 15 set. 2009.

127

Para pacientes que necessitam de nutrio enteral por curto perodo (menos que seis
semanas) a sonda nasogstrica mais utilizada, pelo baixo custo e fcil colocao. J as
ostomias so indicadas quando o uso de nutrio enteral ultrapassa seis semanas. As vantagens
e desvantagens de localizao das sondas dependem das caractersticas clnicas do paciente e
compreendem (VASCONCELOS, 2002; TEIXEIRA NETO, 2003):
128
a) Vantagens da Localizao Gstrica:
- Maior tolerncia a frmulas variadas.
- Aceita frmulas hiperosmticas (mais concentradas).
- Progresso mais rpida para atingir o valor energtico total.
- Permite introduo de maiores volumes.
- Fcil posicionamento da sonda.

b) Desvantagens da Localizao Gstrica:


- Maior risco de aspirao pulmonar.
- Maior favorecimento de sada acidental da sonda.

c) Vantagens da Localizao Duodenal/Jejunal:


- Menor risco de aspirao pulmonar.
- Maior dificuldade de sada acidental da sonda.
- Permite a nutrio quando a alimentao gstrica inconveniente ou inoportuna.

d) Desvantagens da Localizao Duodenal/Jejunal:


- Maior risco de diarreia.

- Requer dietas normo ou hipo-osmolares (menos concentradas).

26.2.1

As Sondas

129
No sculo XV, usavam-se sondas fabricadas a partir de intestino de carneiro ou
barbatana de baleia e, a partir do sculo XIX, houve maior empenho na fabricao de sondas
que dessem maior conforto ao paciente, ento utilizaram borracha e polietileno. Na dcada de
70, Dobbie e Hoffmeister conceberam uma sonda de menor calibre, mais fina, e com ogiva distal
que pode ser posicionada alm do piloro e permite infuso mais confortvel e segura das dietas;
essas sondas foram nomeadas de sondas de Dobbhoff (CUNHA, et al., 2007).
Atualmente, as sondas so feitas de poliuretano e silicone, materiais que no irritam a
mucosa digestiva e no sofrem alterao fsica na presena de pH cido, conservando, assim,
sua flexibilidade e maleabilidade. Destaca-se que so sondas de pequeno calibre e, por isso,
permitem o fechamento da crdia e do piloro, so leves, flexveis, macias, resistentes ao das
secrees digestivas e de alta tolerabilidade pelos pacientes.
Todas elas possuem um fio-guia de ao inoxidvel, flexvel, que ajuda na passagem da
sonda pelo trajeto nasogstrico, quando necessrio, e que deve ser retirado aps o
posicionamento correto da sonda. Algumas delas tm, na extremidade distal, uma cpsula de
mercrio ou de tungstnio que, uma vez introduzida at o estmago, facilita a sua progresso
at a poro inicial do duodeno, pela prpria ao do peristaltismo digestivo normal.
So tambm radiopacas, permitindo a visualizao e verificao do seu
posicionamento correto, atravs de uma simples radiografia no contrastada do abdmen,
quando necessrio (TEIXEIRA NETO, 2003). O comprimento das sondas varia de 50 a 91 cm
para as sondas de crianas e de 91 a 110 cm para adultos. O calibre medido em French (Fr)
onde 1 Fr = 0,33mm, e varia de 6 a 8 Fr nas sondas peditricas e de 8 a 12 Fr para adultos
(MARTINS; CARDOSO, 2000).

As sondas disponveis para gastrostomia e jejunostomia tm tamanhos especiais


(comprimento e dimetro). Para gastrostomia tm comprimento aproximado de 35 cm com
dimetro de 9 a 24 Fr, e para jejunostomia tm dimetro de 9 a 15 Fr. Por serem mais
resistentes podem permanecer no paciente por mais tempo (4 a 12 meses), sendo recomendada
sua troca em casos de rotura, obstruo ou funcionamento inadequado (CUNHA et al., 2007).
130
FIGURA 16 - SONDAS PARA PASSAGEM NASAL E OSTOMIA

FONTE: Disponvel em: <www.nutritioncare.com.br>. Acesso em: 15 set. 2009.

Segundo Teixeira Neto (2003), as sondas nasogstricas convencionais, feitas de


poliviniletileno (sondas tipo Levin), utilizadas frequentemente para aspirao de lquidos e gases
(descompresso gstrica), so inadequadas para a nutrio enteral e devem ser evitadas para
essa finalidade, pois causa uma srie de complicaes, como ulcerao frequente da asa do
nariz e da mucosa nasal, maior incidncia de faringite, otite, sinusite e reteno das secrees
brnquicas e maiores chances de infeco pulmonar. A partir da dcada de 90, s tcnicas de
colocao de sondas via percutnea, para gastrostomia e jejunostomia, foram bastante
difundidas.

26.3 ADMINISTRAO DA NUTRIO ENTERAL

Os mtodos de administrao de dieta enteral dividem-se em administrao tipo


intermitente e contnua. As formas de administrao da dieta enteral podem ser feitas: por bolus,
por gotejamento gravitacional ou por bomba de infuso contnua (BIC). De acordo com Baxter e
Waitzberg (2007), o mtodo intermitente a oferta da dieta em perodos fracionados, simulando
a alimentao convencional, sendo que nessa modalidade a administrao pode ser feita por
bolus (quando se utiliza uma seringa para administrao da dieta em um nico bolo) ou por
gotejamento gravitacional (quando se emprega a fora da gravidade para auxiliar na descida da
dieta do frasco).
Em geral, a modalidade intermitente indicada quando a sonda est posicionada no
estmago, por ser mais fisiolgica. A administrao contnua faz-se quando todo o volume da
dieta daquelas 24 horas infundido, continuamente, por 12 at 24 horas, utilizando-se bomba de
infuso contnua, para maior segurana do gotejamento desde o incio at o trmino da infuso.
mais indicado para sondas com posicionamento intestinal para maior adaptao do intestino
com o gotejamento lento e contnuo, minimizando o risco de diarreia.

26.4 MONITORIZAO DA NUTRIO ENTERAL

Para aumentar a eficcia da nutrio enteral torna-se necessrio adotar alguns


procedimentos na rotina diria, para monitorar a tolerncia do paciente dieta infundida e
garantir, dessa forma, que as necessidades nutricionais do mesmo sejam atendidas. Assim,
indispensvel avaliar a presena de:

131

Resduo Gstrico: aspirar e medir o teor gstrico residual e, caso o paciente apresente
alto resduo, fracione mais a dieta e reduza o volume infundido.

Alto teor residual em nasogstrica: 150-200 mL.

Alto teor residual em gastrostomia: 100 mL.


132

Diarreia: mais de trs episdios de fezes lquidas/dia.


-

Avalie: dieta, medicamentos, presena de Clostridium difficile, hipoalbuminemia.

Nuseas: pode ser necessrio mudar a dieta para frmula com maior densidade
calrica.

Vmitos: interrompa imediatamente a dieta se houver vmito durante a administrao.


-

Avalie: esvaziamento gstrico, localizao da sonda, alteraes no TGI (leo


paraltico, obstruo, constipao), velocidade de infuso ou ajustar a frmula.

Distenso abdominal: verifique se h distenso em todos os plantes (medir da crista


ilaca a outra).
-

Aumento superior a 8 cm da medida basal deve ser reavaliada a alimentao


com a equipe.

26.5 FRMULAS PARA NUTRIO ENTERAL

A formulao da dieta enteral deve ser orientada por profissional competente capaz de
adequ-la s necessidades nutricionais de indivduos internados em acompanhamento
ambulatorial ou mesmo domiciliar (CUNHA et al., 2007).

133
26.5.1 Dietas

At a dcada de 80 era comum a indicao de preparados artesanais para uso enteral,


feitos na prpria cozinha hospitalar. Na dcada de 70 e 80 houve uma expanso no mercado de
dietas enterais industrializadas, sendo que, no Brasil, o crescimento mais marcante se deu a
partir de 1885 (BAXTER; CECCONELLO; PINOTTI, 1997).
Atualmente, tem-se disponvel no mercado nacional um nmero expressivo de dietas
enterais industrializadas, permitindo um melhor ajuste de frmulas situao clnica do paciente,
como tambm garante maior segurana microbiolgica e bromatolgica das frmulas enterais
industrializadas usadas, quando se compara a uma orientao dietoterpica base de
formulaes artesanais.
So inmeras as frmulas para alimentao enteral, variando desde frmulas-padro,
menos dispendiosas, at formulaes mais especficas, mais caras. Alm disso, a alimentao
enteral pode ser preparada a partir de alimentos convencionais, alternativa mais barata em
relao s frmulas industrializadas, contudo, implica em riscos maiores de contaminao devido
excessiva manipulao de seus ingredientes. Os alimentos so facilmente contaminados com
micro-organismos durante sua manipulao e processamento, favorecendo a ocorrncia de toxiinfeces alimentares.
O uso de alimentos tradicionais, na confeco de dietas enterais (dietas artesanais)
deve ser limitado devido s caractersticas de maior viscosidade e aderncia (propiciando
obstruo das sondas), principalmente quando se usa amidos de cereais e gorduras saturadas
de fontes animais.

Para Medina, Nascimento e Oliveira (2008), a contaminao da nutrio enteral


favorecida pelo excelente meio de crescimento para diversas espcies de micro-organismos, de
microbiota patognica, ou no, e ocorre, habitualmente, pela falta de tcnicas de higiene
adequadas durante o trabalho de manipuladores, desinfeco dos locais de preparao e dos
equipamentos utilizados, alm do uso de aditivos no estreis ou contaminados no preparo da
dieta.
134
Didaticamente, segundo Baxter e

Waitzberg2

(2007), Teixeira Neto (2003), Longo e

Navarro (2002) e Vasconcelos (2002), as dietas enterais podem ser subdivididas em cinco
categorias para facilitar a escolha daquela que melhor se adapte situao nutricional tratada; a
saber:

26.5.1.1 Dietas Enterais Quanto Forma de Preparo

a)

Caseiras ou Artesanais: dietas liquidificadas e preparadas artesanalmente, em cozinha

domstica ou hospitalar, base de alimentos in natura ou a partir de misturas entre produtos


naturais e mdulos de nutrientes industrializados. A principal vantagem reside no fato de se
poder individualizar a frmula quanto composio nutricional e ao volume, alm de um custo,
aparentemente, menor quando comparada industrializada. As desvantagens superam as
vantagens e vo desde os riscos microbiolgicos (devido excessiva manipulao) at
dificuldades de definio da composio nutricional real, pois o fornecimento de micronutrientes
se mostra prejudicado, aliado ao fato de no se poder especificar este tipo de frmula para
atender, por exemplo, necessidade de imunomodulao ou de fornecimento de nutrientes
hidrolisados.

b)

Moduladas: as dietas modulares so confeccionadas a partir da combinao entre

diferentes mdulos de nutrientes (mdulo a apresentao exclusiva, ou quase exclusiva, de

determinado nutriente). Os substratos modulares tanto podem compor uma dieta individualizada
para uso por sonda enteral, como podem ser utilizadas para modificar e/ou aumentar o contedo
de protena, carboidrato ou lipdio de uma dieta oral ou mesmo industrializada. So formulaes
que requerem manuseio intensivo, aumentando, assim, o risco de contaminao microbiolgica,
mas so de fcil adaptao s necessidades nutricionais do paciente. Essas dietas exigem
percia do nutricionista para fazer combinaes apropriadas sem que seja excludo nenhum
nutriente.

c)

135

Industrializadas: so frmulas preparadas industrialmente e apresentam-se em trs

verses:

Dieta Enteral Industrializada em P para Reconstituio: so preparaes


acondicionadas em pacotes hermeticamente fechados ou em latas que necessitam de
reconstituio em gua ou outro veculo lquido. Permitem maior individualizao da dieta com
menor manipulao, alm de terem armazenamento mais fcil. Destaca-se que, apesar do
manuseio reduzido, ainda h manipulao no preparo (dissoluo) que pode comprometer a
qualidade microbiolgica da dieta e, tambm, podem ser mal diludas, comprometendo a
viscosidade da frmula.

Dieta Enteral Industrializada Lquida Semipronta para Uso: so dietas que j


foram industrialmente reconstitudas, sendo apresentadas em latas ou frascos de vidro. Agregam
todas as vantagens das dietas em p somadas a uma menor manipulao, mas no favorecem
individualizao da frmula, alm de maior dificuldade para transporte e armazenamento, pois
requerem mais espao e so mais pesadas que as dietas em p.

Dieta Enteral Industrializada Pronta para Uso: so dietas que excluem a


manipulao direta da frmula, pois foram preparadas, envasadas e acondicionadas
industrialmente em frascos de vidro ou bolsas prprias para serem diretamente acopladas ao
equipo. Em geral so preparaes que exigem administrao contnua por BIC. A grande
vantagem no trazer risco de contaminao microbiolgica da frmula, mas seu transporte e
armazenamento so mais dispendiosos e as perdas de dieta so frequentes, por no haver

infuso de toda a preparao (muitas vezes o volume apresentado maior que a necessidade
do paciente ou menor, precisando que use apenas mais um pouco de outro frasco,
desprezando-se todo o resto). Soma-se a isso a dificuldade de individualizao da dieta, pois j
est nutricionalmente definida.

136
26.5.1.2 Dietas Enterais Quanto aos Objetivos da Terapia Nutricional

a)

Dieta Enteral Padro: fornece calorias e nutrientes apenas para manter a

condio nutricional do indivduo.


b)

Dieta Enteral Especializada: alm de otimizar o estado nutricional, so

desenhadas para atender s demandas especficas de determinadas patologias.

26.5.1.3 Dietas Enterais Quanto ao Suprimento de Calorias

a)

Dieta Enteral Nutricionalmente Completa: fornece a quantidade de calorias

ajustadas s necessidades nutricionais do paciente, sem maior oferta de fluidos.


b)

Suplemento Nutricional: sozinho no atinge as necessidades nutricionais do

indivduo e usado para complementar ou suplementar esses requerimentos.

26.5.1.4 Dietas Enterais Quanto Complexidade de Nutrientes

a)

Dieta Enteral Polimrica ou Complexa: formulaes em que os macronutrientes,

principalmente protenas, esto na sua forma intacta, necessitando de digesto.


b)

Dieta Enteral Oligomrica ou Parcialmente Hidrolisada ou Semielementar: dietas

onde os macronutrientes, principalmente protenas, esto parcialmente hidrolisados ou prdigeridos.


c)

Dieta Enteral Monomrica, Hidrolisada ou Elementar: frmulas em que os

macronutrientes, especialmente protenas, esto totalmente hidrolisados (digeridos).

26.5.1.4 Dietas Enterais Quanto Presena ou Ausncia de um Nutriente Especfico

Sero adaptadas s caractersticas clnicas e nutricionais de cada paciente, e podem


ser:

Dietas Enterais Lcteas ou Isentas de Lactose;


Dietas Enterais Base de Protena Isolada da Soja;
Dietas Enterais com Fibras ou Isentas de Fibras;
Dietas Enterais com ou sem Sacarose;
Dietas Enterais com ou sem Glten;
Dietas Enterais com Nutrientes Imunomoduladores.

Zadk e Kent-Smith (2008) classificam as frmulas industrializadas para nutrio


enteral em:

a) Frmulas-padro: fornecem 1,0 kcal/mL de dieta e apresentam moderado teor de protenas.


b) Frmulas hipercalricas: variam entre 1,2 a 2,0 kcal/mL e so densamente ricas em calorias.

137

c) Frmulas hiperproteicas: fornecem de 15 a 25% do valor energtico das frmulas, sendo um


contedo proteico de 30 a 80g/L com uma razo calrica no proteica: nitrognio entre 75:1
a 200:1 kcal/g N.
d) Frmulas com fibras: fornecem, em geral, 10 a 15g de fibra por litro de dieta pronta, sendo
normalmente uma mistura de fibras solveis e insolveis.
e) Frmulas modulares: quando as necessidades nutricionais do paciente no podem ser
atendidas com uma nica frmula, usam-se frmulas modulares (apresentao exclusiva, ou
quase exclusiva, de um nico nutriente, como protena, carboidrato ou lipdio) para
complementar ou suplementar essas necessidades.
f) Frmulas elementares ou hidrolisadas: contm nutrientes parcial ou totalmente digeridos,
tendendo a serem hipercalricas (1,0 a 1,5kcal/mL) e hiperproteicas (at 17% de protenas),
incluindo protenas na forma de aminocidos ou aminocidos com peptdeos.
g) Frmulas especficas ou especiais: ajustadas para atender s necessidades nutricionais de
pacientes com problemas clnicos especficos, tais como:

Frmulas para diabticos: so mais eficazes em pacientes em tratamento intensivo


prolongado e, normalmente, contm fibras e quantidades relativamente mais baixas de
carboidratos.

Frmulas para insuficientes renais: geralmente so hipercalricas e diferem, quanto


protena, se o paciente faz, ou no, tratamento dialtico. Para os que no fazem dilise
a dieta hipoproteica e requer pouco uso de gua na sua diluio por ser bastante
concentrada (quando em p), e para pacientes em dilise a quantidade de protena j
maior e h controle de sdio, fsforo e potssio.

Frmulas para indivduos com problemas pulmonares: so hipercalricas e


apresentam baixo teor de carboidratos e altos nveis de lipdios (insaturados).

Frmulas para fortalecer o sistema imune (imunomoduladoras): contm nutrientes


imunomoduladores como glutamina, arginina, cidos graxos -3, cidos nucleicos e
at fibras.

A seleo de uma dieta enteral deve considerar o estado nutricional do paciente, suas
necessidades calricas e nutricionais e escolher a dieta conforme a anlise de sua densidade
energtica, osmolaridade e contedo de micronutrientes (CAMPANELLA, et al., 2008).

138

Para Mahan e Arlin (1995), os principais fatores que devem ser priorizados na escolha
de uma frmula para alimentao enteral, so:

Integridade do trato gastrointestinal do paciente;

O tipo de protena, gordura e carboidrato da frmula em relao capacidade

digestiva e absortiva do paciente, ou seja, se estaro ntegros ainda, necessitando de digesto,


ou se sero fornecidos j hidrolisados;

Densidade calrica e proteica da frmula, isto , kcal/mL, g de protena/mL e

proporo kcal: nitrognio;

Presena ou no de fibra diettica e qual o tipo de fibra predominantemente

fornecida;

Contedo de sdio, potssio e fsforo da frmula, especialmente nas situaes

de problemas renais, cardacos ou hepticos;

Viscosidade da frmula com relao ao tipo de equipamento de alimentao por

Custo da frmula.

sonda;

No Brasil, o consumo de dietas industrializadas aumenta gradativamente por serem


mais prticas, nutricionalmente completas e oferecerem maior segurana microbiolgica e de
composio centesimal. A questo, custo, o que ainda impede maior uso dessas dietas,
quando comparadas utilizao das mesmas em pases desenvolvidos. A estimativa que 50%
dos hospitais brasileiros no trabalhem com dietas industrializadas e, possivelmente, outros 20%
as adquiram em situaes especficas, no fazendo parte da rotina hospitalar; pois embora as
frmulas industrializadas estejam no mercado h mais de 20 anos, muitas instituies
hospitalares preferem usar dietas enterais artesanais preparadas, in loco, por razes
econmicas e culturais (ARAJO; MENEZES, 2006).

139

26.6

COMPOSIO DAS FRMULAS ENTERAIS INDUSTRIALIZADAS

Os componentes nutritivos, tanto proteicos quanto lipdicos ou glicdicos, podero


constituir as formulaes industrializadas, em formas mais ou menos hidrolisadas. A seleo
apropriada de uma frmula enteral requer avaliao da capacidade digestiva e absortiva do
paciente, como tambm conhecimento do profissional nutricionista acerca das fontes dos
substratos nutritivos destas formulaes. As fontes nutricionais das frmulas enterais sero
apresentadas a seguir (VASCONCELOS, 2002, AUGUSTO, 2002, LONGO; NAVARRO, 2002,
BAXTER; WAITZBERG, 2007, ZADK; KENT-SMITH, 2008):

26.6.1

Protena

Uma dieta com boa qualidade proteica obtida com, pelo menos, a presena de
40% de aminocidos essenciais;
Protena intacta para dietas polimricas obtida, principalmente, a partir de ovos
(albumina), leite e/ou soro do leite (isolado de casena, caseinato de clcio e sdio,
lactoalbumina), e isolado proteico de soja;
Protena parcialmente hidrolisada fornecida a partir de isolados proteicos do
leite, soja ou clara de ovo, permitindo oferta de peptdeos;
Para as dietas hidrolisadas a protena estar na forma de aminocidos livres.

26.6.2

Carboidratos

140

Quanto maior for a hidrlise dos hidratos de carbono, maior ser a osmolaridade da
dieta.
Nas dietas polimricas a forma predominante de oferta de carboidratos na forma
de amido (amido de milho, amido de tapioca, amido de arroz);
Para as dietas oligomricas e, mesmo elementares, os glicdios so obtidos a
partir de polmeros de glicose oriundos de oligossacardeos de glicose, polissacardeos de
glicose, maltodextrina (esta a forma mais utilizada) e xarope de milho;
Tambm encontramos dietas com dissacardeos (lactose, sacarose e maltose) e
monossacardeos (glicose e frutose).

26.6.3

Fibras

Cada vez mais as fibras vm integrando as formulaes enterais. O contedo, mdio,


de fibras nas frmulas enterais de 5 a 15g/litro de dieta. As fontes de fibras mais usadas nas
dietas so pectina, polissacardeos de soja e goma guar.

26.6.4

Lpides

As gorduras aumentam a palatabilidade e o sabor das dietas, alm de no alterarem a


osmolaridade. Os leos vegetais so a fonte de lipdios das dietas enterais com uma variedade
de tipos de cidos graxos essenciais de acordo com o tipo de leo escolhido.

141

Os leos vegetais mais utilizados so leo de milho, de canola (colza), soja,


aafro e girassol, na composio de dietas polimricas e oligomricas.
Para dietas modulares, a gordura de escolha o triglicerdeo de cadeia mdia
(TCM), obtido principalmente do leo de coco, pois no requer emulsificao ou digesto
enzimtica, sendo prontamente absorvido pelo estmago e imediatamente destinado para
fornecimento de energia. Destaca-se que se houver necessidade de uso prolongado de TCM j
se dispe atualmente de formulaes industrializadas do mesmo, com acrscimo de cidos
graxos essenciais, visto que estes ltimos estaro contidos apenas em gorduras de cadeia
longa.

26.6.5

Micronutrientes

Quando oferecidas em volumes adequados, as frmulas enterais, que so


nutricionalmente completas, atingem 100% das recomendaes para vitaminas, minerais e
oligoelementos. Mas em situaes clnicas de necessidades aumentadas, perda de nutrientes
especficos, uso de frmulas nutricionalmente incompletas ou frmulas muito diludas por tempo
prolongado, deve ser levado em considerao o uso de suplementos vitamnico-minerais.

26.6.6

gua

A densidade energtica das frmulas determinada pelo teor de gua, sendo que
dietas que fornecem 1kcal/mL contm, em mdia, 85% de gua e dietas mais concentradas

142

(2kcal/mL) fornecem apenas 70% de gua. O quadro abaixo demonstra melhor o teor de gua
nas formulaes enterais conforme a densidade energtica.

CONTEDO DE GUA DAS FORMULAES ENTERAIS


Densidade Calrica (kcal/mL)

Contedo de gua

Contedo de gua

(mL/L de frmula)

(%)

0,9 1,2

800 - 860

80 86

1,5

760 - 780

76 78

2,0

690 - 710

69 - 71

FONTE: Baxter; Waitzberg, 2007.

26.7

COMPLICAES EM NUTRIO ENTERAL

As complicaes em uso de nutrio enteral variam de acordo com a experincia da


equipe multiprofissional, da condio clnica do paciente, do mtodo de infuso e da dieta
prescrita. Tanto em uso de sondas nasogstricas, como em ostomias, as complicaes
encontradas so, basicamente, as mesmas (CUNHA et al., 2007).
Conforme Bodoky e Kent-Smith (2008), Teixeira Neto (2003) e Martins e Cardoso
(2000) as complicaes em nutrio enteral so agrupadas em:

a) Complicaes Mecnicas: relacionam-se sonda. Podem ser:


Eroso e necrose da mucosa nasal.

143

Irritao nasofarngea.
Rouquido.
Otite, sinusite, faringite.
Esofagite.
Obstruo da sonda.
Deslocamento e sada acidental da sonda.
144
b) Complicaes Gastrointestinais: relacionam-se s formulaes e/ou forma de administrao
da dieta. Podem ser:
Desconforto, distenso e clica abdominal.
Nuseas, vmitos e soluos.
Diarreia.
Infeco intestinal.

c) Complicaes Metablicas: correlacionam-se, tambm, s frmulas e so:


Distrbios hidroeletrolticos.
Hiperglicemia, glicosria, poliria osmtica.
Sndrome de realimentao.

d) Complicaes Respiratrias: podem estar relacionadas ao posicionamento da sonda e,


basicamente, consiste no risco aumentado de pneumonia aspirativa por broncoaspirao do
contedo gstrico, devido ao refluxo gastroesofgico que propiciado por sondas de
posicionamento gstrico.

e) Complicaes Psicolgicas: apesar dos avanos na rea de terapia nutricional enteral, o uso
de sondas pode desencadear alteraes psicolgicas que vo desde ansiedade at estados
depressivos, alm de dificuldades na aceitao das sondas nasais, pois ficam com a parte
proximal exposta (afixada na face), deixando o paciente constrangido e/ou desconfortvel
em se relacionar com outras pessoas. Soma-se a essas alteraes a presena constante da
sonda, a sensao de sede, boca seca e at fome, desestimulando o paciente a continuar
com a alimentao enteral ou no confiar na sua recuperao nutricional. Torna-se

necessria uma assistncia psicolgica para apoiar o paciente e os familiares para o


enfrentamento da doena e do tratamento como um todo, inclusive nutricional.

145

27

NUTRIO PARENTERAL

A nutrio parenteral (NP) consiste na administrao de uma soluo, por via


endovenosa, que contm glicose, aminocidos e emulso lipdica, alm de vitaminas e minerais,
indispensveis para atender a demanda nutricional de pacientes com necessidades normais ou
aumentadas, cuja via digestiva no pode ser utilizada ou ineficaz (TEIXEIRA NETO, 2003,
CUNHA et al., 2007).
Do ponto de vista legal a NP apoia-se, principalmente, na Portaria n 272, de 08 de
abril de 1998, do Ministrio da Sade, que estabelece o regulamento tcnico para fixar os
requisitos mnimos exigidos para a terapia de nutrio parenteral, determinando a implantao
da EMTN e a necessidade de um local (estrutura fsica) exclusivo para o preparo seguro das
solues de nutrio parenteral, alm de exigir um profissional farmacutico especializado para a
manipulao da soluo parenteral.
Essa mesma portaria apresenta a definio mais completa para nutrio parenteral:
soluo ou emulso, composta basicamente de glicose, aminocidos, lipdios, vitaminas e
minerais, estril, apirognica, acondicionada em recipiente de vidro ou plstico, destinada
administrao intravenosa em pacientes desnutridos, ou no, em regime hospitalar, ambulatorial
ou domiciliar, visando sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas.
Em maro de 2005 foram publicadas novas legislaes (Portarias 343, 131 e 135), que
consideram a terapia nutricional um tipo de assistncia de alta complexidade, estabelecendo
novas formas de reembolso para as instituies que a tiverem e, dentro dessas novas
exigncias, os centros de referncia devem estar aptos a assessorar a implantao de
protocolos de triagem e avaliao nutricional e ter condies de fornecer consultoria em nutrio
(CUNHA, et al., 2007).

Indicaes e Contraindicaes:

146

Sempre que houver incapacidade na absoro de nutrientes pelo trato digestivo, por
causas anatmicas, infecciosas ou metablicas, h indicao da nutrio parenteral. Assim,
qualquer condio clnica onde o trato gastrointestinal no funciona, est obstrudo ou
inacessvel indicao da NP.
As indicaes so do tipo (MARCHINI et al., 1998, VASCONCELOS; TIRAPEGUI,
2002):

147

- Impossibilidade de usar o trato gastrointestinal:


Traumas do abdmen ou cabea e pescoo;
Resseco intestinal ou cirurgias da regio de cabea e pescoo;
Obstruo intestinal;
leo paraltico;
Doenas inflamatrias intestinais;
M absoro grave;
Intolerncia nutrio enteral intratvel.

Necessidade de repouso ao trato gastrointestinal:


Fstula digestiva de alto dbito (> 500mL/dia);
Diarreia intratvel;
Hemorragia digestiva grave;
Pancreatite grave.

Estados pr-operatrios ou complicaes cirrgicas ps-operatrias:


Pacientes desnutridos (perda de 15% do peso) com doena obstrutiva no trato

digestivo alto.
Infeces peritoneais.

Insuficincias orgnicas:

Insuficincia heptica e renal.

- Outros: distrbios alimentares que levem desnutrio grave (Anorexia Nervosa) e


pacientes oncolgicos com impedimento do trato digestivo por mais de uma semana.

148
As contraindicaes so relativas e incluem: trato gastrointestinal funcionante, inteno
de uso da NP por, pelo menos, cinco dias e morte eminente pela doena de base. No h
indicao de NP nos casos onde o prognstico da doena de base independe do estado
nutricional (CUNHA et al., 2007). Tambm contraindicada a NP para pacientes
hemodinamicamente instveis, como nas situaes de hipovolemia, choque sptico, infarto
agudo do miocrdio, edema agudo de pulmo, anria sem dilise, disfuno heptica importante
e graves distrbios metablicos e eletrolticos (MONTE, 2002).
Ressalta-se que o no uso da NP sugerido em casos de alergia a ovo ou emulses
lipdicas intravenosas, presena de veias perifricas inadequadas, hipertrigliceridemia e limitao
de fluidos.

Vias de Acesso

As vias de acesso para nutrio parenteral determinam o tipo de suporte parenteral


que ser utilizado e devem considerar dois fatores importantes: o tempo de utilizao do suporte
parenteral e a osmolaridade da soluo. Assim, a nutrio parenteral pode ser de dois tipos
(PERTKIEWICZ; DUDRICK, 2008, SHOSHIMA; KFOURI FILHO, 2007):

27.1 NUTRIO PARENTERAL PERIFRICA (NPP)

a administrao de soluo nutritiva em veia perifrica (mo ou antebrao).


indicada para uso por perodos curtos (7-10 dias), em situaes de baixa tolerncia via oral ou
enteral ou em situaes de risco para desnutrio por dias consecutivos. tambm utilizada
para fazer a transio da nutrio parenteral para a nutrio enteral. No atinge, para a maioria
dos pacientes, as necessidades nutricionais, pois fornece, em mdia, de 1.000-1.500 kcal/dia,
devendo ser iniciada com seu aporte calrico completo. As solues para infuso da NPP devem
apresentar osmolaridade inferior a 700-900 mOsm/L para evitar flebite (inflamao da veia) e
celulite (inflamao de tecido subcutneo), minimizando-se esses eventos, tambm, com a troca
do acesso venoso a cada 72 horas. Tem um custo menor quando comparada NPT, de
instalao mais simples e com menor risco de complicaes.

FIGURA 17 - PRINCIPAIS ACESSOS VENOSOS PERIFRICOS PARA NUTRIO


PARENTERAL

FONTE: Disponvel em: <www.nutritioncare.com.br>. Acesso em: 15 set. 2009.

27.2 NUTRIO PARENTERAL TOTAL (NPT)

149

Trata-se da administrao de soluo nutritiva em veia central (veia cava superior,


subclvia, jugular interna, femoral ou axilar), indicada para uso por perodos superiores a 7-10
dias. Atinge os requerimentos energticos e nutricionais dos pacientes com frmulas de grande
osmolaridade (mais que 1.000 mOsm/L). Na introduo e desmame, a formulao deve conter
metade dos elementos prescritos para correta adaptao metablica. Devido a essas
caractersticas, apresenta maior risco de infeces e complicaes associadas via de acesso.
150

FIGURA 18 - PRINCIPAIS VIAS DE ACESSO DA NUTRIO PARENTERAL TOTAL

FONTE: Disponvel em: <www.uftm.ed.br>. Acesso em: 15 set. 2009.

27.3 NUTRIO PARENTERAL VIA INTRADIALTICA

Utilizada para pacientes renais crnicos que correm risco de desenvolver, ou j esto
desnutridos. Consiste na administrao de uma soluo de nutrio parenteral durante cada
sesso de hemodilise, ofertando-se cerca de 1.000 a 1.200 kcal/sesso. A alimentao normal
via oral, com ou sem uso de suplementos nutricionais orais, mantida e se espera resultados
benficos aps trs a seis meses do incio dessa modalidade de nutrio.

Administrao da Nutrio Parenteral

A infuso da nutrio parenteral deve ser obrigatoriamente, realizada por bomba de


infuso contnua (BIC), por perodos de at 24 horas. Este equipamento assegura a infuso
correta do volume prescrito mediante um controle rigoroso do gotejamento e da velocidade de
infuso. Inicia-se a administrao da soluo, em mdia, com 25mL/hora e no perodo de
manuteno da oferta do volume total, mantm-se entre 80-125mL/hora.

Monitorizao da Nutrio Parenteral

Segundo Marchini et al. (1998) e Monte (2002), a monitorizao do paciente submetido


nutrio parenteral envolve quatro aspectos de acompanhamento:

Monitorizao Clnica:

Presena de sintomas que sugerem sobrecarga ou deficincia de lquidos, de

glicose ou de eletrlitos;

Balano hdrico;

Avaliao da participao ativa do paciente no tratamento, por meio do nvel de

atividade fsica desenvolvida pelo indivduo.

Monitorizao Infecciosa:

Cuidados gerais no controle de infeces: presena de febre, verificao de

hemocultura do cateter e inspeo diria do local de insero do cateter.

151

Monitorizao Laboratorial:

Dosagens de glicemia (primeiro dia, faz-se duas a trs vezes) e, nos dias

subsequentes, realizam-se diariamente, at atingir uma monitorizao semanal.

Duas vezes/semana realizam-se dosagens sricas de sdio, potssio, clcio,

fsforo e magnsio.
152
Monitorizao Nutricional:

Verificao da oferta de nutrientes.

Se possvel, avaliao do peso e dobras cutneas.

Dosagem de albumina srica deve ser realizada semanalmente.

Pelo menos, uma dosagem de lipoprotenas sricas.

Em pacientes descompensados, a monitorizao deve ser realizada diariamente e nos


pacientes compensados, estabilizados, a avaliao pode ser feita 1 a 2 vezes/semana.
Destacam-se, neste item, os cuidados com a soluo de nutrio parenteral, em que a mesma
no deve ser violada, deve ser protegida da exposio luz ou altas temperaturas, devendo
contar com via nica de infuso, deve ser conservada a 2-8C e nunca aquecida em forno de
micro-ondas ou banho-maria antes da infuso, deve ser retirada da refrigerao e mantida em
temperatura ambiente at a infuso, que no deve durar mais que 24 horas.

Caractersticas Nutricionais das Frmulas Usadas em Nutrio Parenteral

Basicamente, a soluo parenteral para alimentao deve ser uma mistura totalmente
homognea (sem apresentar partculas ou corpos estranhos), estvel, incolor (sem vitaminas) ou
amarela (com vitaminas), podendo ser leitosa (com lipdios) ou translcida (sem lipdios) e
integralmente estril (SHOSHIMA; KFOURI FILHO, 2007).
As solues usadas em nutrio parenteral so de dois tipos (TEIXEIRA NETO, 2003):

Sistema Glicdico ou Soluo 2:1: consiste na infuso diria, em acesso central ou


perifrico de uma soluo contendo glicose e aminocidos e, separadamente, infundido em
veia perifrica (2 a 3 vezes/semana) a emulso lipdica.

Sistema Lipdico ou Soluo 3:1: a infuso diria, via central ou perifrica, de uma
formulao contendo glicose, aminocidos e emulso lipdica, estabilizados na mesma soluo.
Vitaminas, minerais e eletrlitos podem ser adicionados soluo, ou administrados,
separadamente, em acesso venoso perifrico sob a forma de medicamentos. Outros elementos,
considerados aditivos, podem ser acrescidos soluo ou ser fornecidos de forma separada,
so eles: insulina e heparina.

Complicaes em Nutrio Parenteral

Segundo Monte (2002), as complicaes mais comuns em nutrio parenteral


envolvem:

Complicaes Mecnicas: esto associadas implantao do cateter e podem

ser pneumotrax, hidrotrax, leso vascular, perfurao cardaca e embolia gasosa.

Complicaes Infecciosas: relacionam-se contaminao da soluo, dos

equipos e do prprio cateter por micro-organismos.

Complicaes Metablicas: dizem respeito soluo da parenteral, em si, e so

representadas, principalmente, pela hiperglicemia, carncia de cidos graxos essenciais (AGE),


colelitase, disfuno heptica e sndrome de realimentao.

Atrofia da Mucosa Intestinal: o desuso do trato gastrointestinal leva hipotrofia

ou atrofia completa da mucosa intestinal, aumentando o risco de infeces, devido ao maior


favorecimento de translocao bacteriana.

153

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