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DOCÊNCIA EM

SAÚDE

NUTRIÇÃO CLÍNICA

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação - Brasil Triagem Organização LTDA ME Bibliotecário responsável: Rodrigo Pereira CRB 1/2167

P842n

Portal Educação

Nutrição clínica / Portal Educação. - Campo Grande: Portal Educação,

2012.

161p. : il.

Inclui bibliografia ISBN 978-85-8241-588-7

1. Nutrição clínica. I. Portal Educação. II. Título.

CDD 612.3

il. Inclui bibliografia ISBN 978-85-8241-588-7 1. Nutrição clínica. I. Portal Educação. II. Título. CDD 612.3
SUMÁRIO 1 CONCEITOS E DEFINIÇÕES EM NUTRIÇÃO CLÍNICA 7 1.1 ALIMENTAÇÃO 7 1.2 ALIMENTOS 8

SUMÁRIO

1

CONCEITOS E DEFINIÇÕES EM NUTRIÇÃO CLÍNICA

7

1.1

ALIMENTAÇÃO

7

1.2

ALIMENTOS

8

1.3

NUTRIENTES

8

1.4

NUTRIÇÃO

9

1.5

DIETA

9

1.6

DIETA MODIFICADA

10

1.7

DIETOTERAPIA

10

1.8

OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA

12

1.9

PRINCÍPIOS DA DIETOTERAPIA

13

2

ASPECTOS LEGAIS DA NUTRIÇÃO CLÍNICA

14

3

NUTRIÇÃO HOSPITALAR

17

3.1

SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA HOSPITALAR

17

3.2

ÁREA PARA MANIPULAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL

18

3.3

LACTÁRIO HOSPITALAR

20

3.4

BANCO DE LEITE HUMANO

21

4

ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL E ALIMENTAR EM NUTRIÇÃO CLÍNICA

23

4.1

O NUTRICIONISTA CLÍNICO

23

4.2

FASES DO CUIDADO NUTRICIONAL

25

4.3

CÁLCULO DE DIETAS EM NUTRIÇÃO CLÍNICA

26

4.4

INFORMÁTICA EM NUTRIÇÃO CLÍNICA

27

2
2
26 4.4 INFORMÁTICA EM NUTRIÇÃO CLÍNICA 27 2 4.5 ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL HOSPITALAR

4.5.1

Prescrição da Dieta x Prescrição Dietética

28

4.5.1 Prescrição da Dieta x Prescrição Dietética 28 4.5.2 O Prontuário de Nutrição 29 4.5.3

4.5.2

O Prontuário de Nutrição

29

4.5.3

Manual de Dietas

 

30

5

INTRODUÇÃO

32

6

ESTADO NUTRICIONAL X DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

35

TRIAGEM NUTRICIONAL, AVALIAÇÃO NUTRICIONAL COMPLETA E MONITORAMENTO NUTRICIONAL

7

36

8

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL

39

9

HISTÓRIA CLÍNICA

41

10

AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL

43

11

EXAME FÍSICO NUTRICIONAL

45

12

AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL

47

13

ANTROPOMETRIA

48

14

COMPOSIÇÃO CORPORAL

57

15

CONSUMO ALIMENTAR

68

16

EXAMES BIOQUÍMICOS

71

17

A DIETA HOSPITALAR: MODELOS ALIMENTARES DE ROTINA

75

17.1

ALIMENTAÇÃO NO HOSPITAL: PRINCIPAIS MODIFICAÇÕES DIETÉTICAS

78

17.2

Quanto aos Horários

79

17.3

Quanto ao Sabor

 

79

17.4

Quanto à Temperatura

80

17.5

Quanto

ao

Volume

80

17.6

Quanto ao Conteúdo de Resíduo

81

17.7

Quanto à Consistência

81

18

GASTRONOMIA HOSPITALAR

83

3
3
Quanto ao Conteúdo de Resíduo 81 17.7 Quanto à Consistência 81 18 GASTRONOMIA HOSPITALAR 83 3

19

TIPOS DE DIETAS HOSPITALARES

87

19 TIPOS DE DIETAS HOSPITALARES 87 20 CARACTERÍSTICAS GERAIS, INDICAÇÕES E COMPOSIÇÃO ALIMENTAR DAS PRINCIPAIS

20 CARACTERÍSTICAS GERAIS, INDICAÇÕES E COMPOSIÇÃO ALIMENTAR DAS

PRINCIPAIS DIETAS DE ROTINA EM HOSPITAIS

88

20.1

DIETAS LÍQUIDAS

88

20.1.1Líquida Restrita ou Dieta de Líquidos Claros ou Dieta Hídrica ou Dieta Líquida Cirúrgica

88

20.1.2Dieta Líquida Completa ou Líquida Geral

91

20.2 DIETA SEMILÍQUIDA

 

94

20.3 DIETA PASTOSA

97

20.3.1Dieta

Branda

100

20.3.2Dieta

Leve

102

20.4

DIETA GERAL OU DIETA NORMAL OU DIETA LIVRE

102

21

CARACTERÍSTICAS GERAIS, INDICAÇÕES E COMPOSIÇÃO ALIMENTAR DAS

PRINCIPAIS DIETAS MODIFICADAS EM NUTRIENTES

104

21.1

QUANTO ÀS CALORIAS

104

21.2

QUANTO

ÀS

PROTEÍNAS

104

21.3

QUANTO AOS LIPÍDIOS

105

21.4

QUANTO

AOS

CARBOIDRATOS

105

21.5

QUANTO AO SÓDIO

106

22

CARACTERÍSTICAS GERAIS, INDICAÇÕES E COMPOSIÇÃO ALIMENTAR DAS

PRINCIPAIS DIETAS TERAPÊUTICAS

108

22.1 DIETAS NAS DOENÇAS DO TRATO GASTROINTESTINAL

108

22.2 DIETAS

NAS

DOENÇAS

CARDIOVASCULARES

109

22.3 DIETA NAS DOENÇAS PULMONARES

110

22.4 DIETAS NAS DOENÇAS RENAIS (INSUFICIÊNCIAS RENAIS)

110

22.5 DIETA PARA DIABETES MELLITUS

111

22.6 DIETAS PARA PREPARO DE EXAMES

111

4
4
110 22.5 DIETA PARA DIABETES MELLITUS 111 22.6 DIETAS PARA PREPARO DE EXAMES 111 4 23

24

DEFINIÇÕES

116

24 DEFINIÇÕES 116 24.1 NUTRIÇÃO ENTERAL (NE) E TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL (TNE) 116 24.2 EQUIPE

24.1

NUTRIÇÃO ENTERAL (NE) E TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL (TNE)

116

24.2

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)

118

24.3

ATRIBUIÇÕES DO NUTRICIONISTA NA EMTN

119

25

SUPLEMENTAÇÃO ALIMENTAR VIA ORAL

122

25.1

INDICAÇÕES DE USO

123

25.2

CLASSIFICAÇÃO DOS SUPLEMENTOS ORAIS

124

26

NUTRIÇÃO ENTERAL

125

26.1

INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO ENTERAL

125

26.2

VIAS DE ACESSO E LOCALIZAÇÃO DA SONDA

127

26.2.1As Sondas

129

26.3 ADMINISTRAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL

131

26.4 MONITORIZAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL

131

26.5 FÓRMULAS PARA NUTRIÇÃO ENTERAL

132

26.5.1Dietas

133

26.5.1.1Dietas Enterais Quanto à Forma de Preparo

134

26.5.1.2Dietas Enterais Quanto aos Objetivos da Terapia Nutricional

136

26.5.1.3Dietas Enterais Quanto ao Suprimento de Calorias

136

26.5.1.4Dietas Enterais Quanto à Complexidade de Nutrientes

136

26.5.1.5Dietas Enterais Quanto à Presença ou Ausência de um Nutriente Específico

137

26.6

COMPOSIÇÃO DAS FÓRMULAS ENTERAIS INDUSTRIALIZADAS

140

26.6.1Proteína

140

26.6.2Carboidratos

140

26.6.3Fibras

141

 

26.6.4Lípides

141

5
5
140 26.6.2Carboidratos 140 26.6.3Fibras 141   26.6.4Lípides 141 5 26.6.5Micronutrientes 142

26.6.6Água

142

26.6.6Água 142 26.7 COMPLICAÇÕES EM NUTRIÇÃO ENTERAL 143 27 NUTRIÇÃO PARENTERAL   146

26.7

COMPLICAÇÕES EM NUTRIÇÃO ENTERAL

143

27

NUTRIÇÃO PARENTERAL

 

146

27.1

NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA (NPP)

148

27.2

NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL (NPT)

149

27.3

NUTRIÇÃO

PARENTERAL

VIA INTRADIALÍTICA

150

REFERÊNCIAS

 

154

6
6
TOTAL (NPT) 149 27.3 NUTRIÇÃO PARENTERAL VIA INTRADIALÍTICA 150 REFERÊNCIAS   154 6

1

CONCEITOS E DEFINIÇÕES EM NUTRIÇÃO CLÍNICA

1 CONCEITOS E DEFINIÇÕES EM NUTRIÇÃO CLÍNICA 1.1 NUTRIÇÃO 7 As definições mais simples enfocam apenas

1.1

NUTRIÇÃO

7
7

As definições mais simples enfocam apenas o aspecto fisiológico da nutrição e limitam

o seu verdadeiro sentido. De acordo com Borsoi (2004): “Nutrição é o processo de retirar do

meio ambiente os alimentos necessários para sustentar o organismo, tanto pela assimilação das

substâncias essenciais quanto pela eliminação daquelas que não podem mais ser aproveitadas”.

Whitney e Rolfes (2008) definem nutrição como “combinação de processos por meio dos quais o

organismo recebe e utiliza o material necessário para obtenção de energia, para manutenção de

suas funções e para a formação e regeneração dos tecidos corporais”.

Mas a nutrição é bem mais ampla e complexa, envolvendo aspectos desde a seleção e

escolha dos alimentos, passando pelo contexto de vida do indivíduo até sua relação com a

saúde e doença, sem esquecer os aspectos fisiológicos. Dessa forma inclui implicações sociais,

econômicas, culturais e psicológicas relacionadas aos alimentos e à alimentação. Portanto, uma

definição mais completa aponta nutrição como:

Ciência dos alimentos, dos nutrientes e outras substâncias afins; sua atuação, interação e balanço em relação à saúde e enfermidade, e o processo através do qual o organismo ingere, digere, absorve, transporta, utiliza e excreta as substâncias alimentares; estando relacionada às implicações sociais, econômicas, culturais e psicológicas, entre o alimento e o indivíduo (CARVALHO; RAMOS,

2005.).

implicações sociais, econômicas, culturais e psicológicas, entre o alimento e o indivíduo (CARVALHO; RAMOS, 2005.).

1.2

ALIMENTAÇÃO

1.2 ALIMENTAÇÃO De acordo com Fisberg et al. (2002): “Alimentação é o processo pelo qual os

De acordo com Fisberg et al. (2002): “Alimentação é o processo pelo qual os seres vivos adquirem do mundo exterior os alimentos que compõem a dieta”. Santos (2004) amplia um pouco mais este conceito e diz: “Alimentação é o ato de selecionar, preparar e ingerir o alimento para satisfazer o nosso apetite, agradar ao paladar e suprir as necessidades nutritivas do organismo; é o ato e o agente da nutrição, sendo que a alimentação é voluntária e a nutrição, não!”

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Nota-se que o conceito de alimentação está embutido no conceito de nutrição, tratando dos aspectos relacionados à escolha e utilização das substâncias nutritivas. Para Fisberg et al. (2002), a seleção de alimentos é bastante complexa e influenciada por vários fatores, uma vez que na escassez de alimentos é provável que haja deficiências e na abundância não há garantias de que a nutrição seja adequada. Aspectos como renda familiar, disponibilidade de alimentos e aspectos culturais influenciam diretamente a seleção dos alimentos.

1.3

ALIMENTOS

Alimento “é qualquer substância sólida ou líquida, de origem animal, vegetal ou sintética que fornece aos indivíduos a energia de que precisam para realizar suas funções metabólicas.” (TIRAPEGUI; MENDES, 2002). Outra definição de alimentos considera-os como substâncias que uma vez deglutidas encerram em seu interior materiais a partir dos quais o organismo pode produzir movimento, calor ou qualquer outra forma de energia; materiais para o crescimento, reparação tecidual e reprodução; substâncias necessárias para a regulação da produção de energia e dos processos de crescimento e reparação tecidual.

necessárias para a regulação da produção de energia e dos processos de crescimento e reparação tecidual.
Os componentes alimentares que desempenham todas essas funções são os nutrientes. Os alimentos não são

Os componentes alimentares que desempenham todas essas funções são os nutrientes. Os alimentos não são apenas o meio para adquirirmos os nutrientes, mas assumem um papel emocional importante, pois os alimentos ou substâncias alimentares são produtos naturais dotados de certas qualidades sensoriais (consistência, sabor e aroma), com certo apelo emocional, que excitam nosso apetite e encerra uma variedade de nutrientes, segundo sua composição química. Fisberg et al. (2002) dizem que nenhum alimento é completo, com exceção do leite materno nos primeiros seis meses de vida; portanto, nenhum outro alimento possui todos os nutrientes em quantidade suficiente para suprir as necessidades do corpo. Dessa forma, a alimentação deve ser variada no fornecimento dos alimentos.

1.4

NUTRIENTES

9
9

Nutrientes são as substâncias químicas inseridas nos alimentos e que tem funções diversas no organismo. São eles: proteínas, carboidratos, lipídios, vitaminas e minerais. Os nutrientes não agem isoladamente no organismo, pelo contrário, sua ação é interdependente. A água é o “solvente universal” e representa mais da metade do peso corporal dos seres humanos, portanto é essencial para a vida e, assim como o oxigênio, não é considerado um nutriente.

1.5 DIETA OU REGIME ALIMENTAR

Dieta consiste na mistura de alimentos ingeridos diariamente. Carvalho e Ramos (2005) descrevem dieta como quantidade habitual de alimentos sólidos ou líquidos que um

diariamente. Carvalho e Ramos (2005) descrevem dieta como quantidade habitual de alimentos sólidos ou líquidos que
indivíduo consome. Dieta também é considerada como o conjunto sistematizado de normas de alimentação de

indivíduo consome. Dieta também é considerada como o conjunto sistematizado de normas de alimentação de um indivíduo, seja ele saudável ou enfermo, tendo uma finalidade preventiva e/ou terapêutica destinada a indivíduos ou grupos. Atualmente, o termo dieta tem sido usado de forma equivocada apenas referindo-se ao regime alimentar para emagrecimento. A Dietética é a parte da Nutrição que se dedica ao estudo das dietas aplicadas aos indivíduos e/ou coletividades sadias.

1.6 DIETA MODIFICADA

10
10

Dieta modificada é aquela que em qualquer de suas características físico-químicas deve ser ajustada a uma alteração do processo digestivo e/ou funcionamento geral do organismo. É quando há a necessidade de adaptações do regime alimentar para prevenção ou tratamento de enfermidades. Alteram-se as características da dieta, sejam elas físicas (consistência) ou químicas (nutricionais), de acordo com as exigências da proposta de mudança da dieta. Essas alterações podem ser temporárias ou definitivas.

1.7 DIETOTERAPIA

Nominalmente significa o tratamento de patologias utilizando-se a dieta, tendo enfoque curativo e/ou preventivo. De uma forma mais ampla define-se como o tratamento dos indivíduos portadores de determinada patologia por intermédio de uma alimentação adequada,

como o tratamento dos indivíduos portadores de determinada patologia por intermédio de uma alimentação adequada,
considerando-se não só a doença, mas também todas as outras condições, mantendo ou recuperando o

considerando-se não só a doença, mas também todas as outras condições, mantendo ou recuperando o estado nutricional.

Para Longo e Navarro (2002), o conceito de dietoterapia pode ser representado por uma pirâmide com quatro degraus, de acordo com as especificações abaixo:

a) Base da pirâmide: encontra-se a química biológica, bioquímica e composição

dos alimentos, por intermédio do estudo dos nutrientes essenciais e suas reações dinâmicas independentes e codependentes.

b) Primeiro degrau: estão os conhecimentos de nutrição normal e nutrição

dietética, por meio dos estudos sobre os diferentes ciclos vitais (gestação, lactação, infância,

adolescência, fase adulta e envelhecimento) e de outras condições da vida do ser humano (esportistas, nutrição do trabalhados, nutrição nas escolas, etc.) e suas relações com as necessidades nutricionais de cada grupo para obter crescimento e desenvolvimento adequados, embasados pelos conhecimentos de anatomia e fisiologia.

c) Segundo degrau: aqui estão os conhecimentos de técnica dietética, pois se

aplicam todas as séries de transformações que se produzem nos alimentos para que sejam “veículo” adequado dos nutrientes até o organismo.

d) Terceiro degrau: encontram-se os conhecimentos sobre a fisiopatologia dos

processos de doença que acometem crianças, adolescentes, adultos e idosos, embasadas a partir do estudo de conteúdos sobre fisiologia e patologia.

e) Topo da pirâmide: sustentada pelas bases anteriores está à nutrição terapêutica

ou dietoterapia, onde se aplicará uma alimentação adequada para manutenção da saúde, prevenção de doenças ou tratamento das mesmas. Convém destacar que o ser humano, objeto principal da dietoterapia, é um ser indivisível (biopsicossocial), pois as doenças não são unidades independentes e que não existem doenças, mas sim doentes. Dessa forma, todos os outros conteúdos dos cursos de Nutrição vêm atender esta necessidade de tratamento nutricional completo do homem e não do tratamento da doença ou de suas partes.

A dietoterapia é, portanto:

11
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nutricional completo do homem e não do tratamento da doença ou de suas partes. A dietoterapia
O tratamento dos indivíduos portadores de determinada patologia através da alimentação adequada, considerando-se não

O tratamento dos indivíduos portadores de determinada patologia através da alimentação adequada, considerando-se não só a doença, mas também todas as outras condições em que se encontra o indivíduo (visão holística do atendimento); em que pacientes com a mesma patologia, conforme seu estado físico, nutricional, psicológico, além de outras características, pode receber dietas diferentes, mesmo que alguns princípios sejam idênticos (AUGUSTO, 2002.).

1.8 OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA

12
12

A finalidade básica da dietoterapia é oferecer ao organismo debilitado os nutrientes

adequados da forma que melhor se adapte ao tipo de condição patológica e características

físicas, nutricionais, psicológicas e sociais do indivíduo, recuperando-o. Para isso, é necessário

que se estabeleça se as necessidades do indivíduo são de manutenção ou de recuperação. De

uma forma mais didática apresentaremos abaixo os objetivos da dietoterapia melhor

visualizados:

Objetivo Geral: Recuperar e/ou manter o estado de saúde, levando o paciente às suas

atividades normais.

Objetivos Específicos:

Ajustar a dieta à capacidade do organismo em digerir, absorver e tolerar

determinados alimentos, bem como à capacidade em metabolizar os nutrientes.

Contribuir para compensar estados específicos de deficiência nutricional.

Estimular e/ou dar repouso a um determinado órgão.

Educar pacientes e familiares para aquisição de hábitos alimentares compatíveis

com a saúde e com seu estilo de vida.

Educar pacientes e familiares para aquisição de hábitos alimentares compatíveis com a saúde e com seu

1.9

PRINCÍPIOS DA DIETOTERAPIA

1.9 PRINCÍPIOS DA DIETOTERAPIA Para uma correta aplicação dos objetivos da dietoterapia é importante agregar os

Para uma correta aplicação dos objetivos da dietoterapia é importante agregar os princípios da mesma, a fim de prescrevermos recomendações dietoterápicas que possam ser práticas e viáveis. Os princípios são:

13
13

Utilizar, sempre que possível, a dieta habitual como padrão;

Fundamentar a dieta ao estado nutricional e às condições do trato digestivo do

indivíduo;

Utilizar, sempre que possível, a via oral como preferencial;

Conhecer o diagnóstico das enfermidades e sua fisiopatologia;

Considerar o período evolutivo da doença;

Atender aos hábitos alimentares, de atividade física e de trabalho, padrões

culturais, condições socioeconômicas, bem como à disponibilidade humana, material e financeira

da instituição em que se trabalha;

Instruir e orientar pacientes, acompanhantes e familiares quanto à importância da alimentação prescrita;

A prescrição dietética deve ser clara, de fácil execução e flexível.

importância da alimentação prescrita;  A prescrição dietética deve ser clara, de fácil execução e flexível.

2

ASPECTOS LEGAIS DA NUTRIÇÃO CLÍNICA

2 ASPECTOS LEGAIS DA NUTRIÇÃO CLÍNICA A regulamentação da profissão de nutricionista, no Brasil, ocorreu em

A regulamentação da profissão de nutricionista, no Brasil, ocorreu em 24 de abril de 1967, pela Lei nº 5.276, que dispõe sobre a profissão de nutricionista e dá outras providências para o exercício das atividades. Esta regulamentação foi revogada e atualizada em 17 de setembro de 1991 pela Lei nº 8.234. A Resolução do Conselho Federal de Nutrição (CFN) nº 380/2005 estabelece as atribuições específicas do nutricionista nas suas diversas áreas de atuação. Em Nutrição Clínica as áreas de atuação definidas pela resolução acima estão apresentadas no quadro abaixo.

14
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QUADRO 1 - ÁREAS DE ATUAÇÃO DO NUTRICIONISTA EM NUTRIÇÃO CLÍNICA

ÁREA

ESPECIFICAÇÕES

 

Hospitais e Clínicas em geral

Nutrição Clínica

Ambulatórios e Consultórios

Instituições de longa permanência para idosos

Bancos de Leite Humano e Lactários

Centrais de Terapia Nutricional

Spas

Atendimento domiciliar

FONTE: Conselho Federal de Nutricionistas, Resolução nº 380/2005.

Nutricional Spas Atendimento domiciliar FONTE: Conselho Federal de Nutricionistas, Resolução nº 380/2005.
Ainda de acordo com a Resolução CFN nº 380/2005, na área de Nutrição Clínica: Compete

Ainda de acordo com a Resolução CFN nº 380/2005, na área de Nutrição Clínica:

Compete ao nutricionista prestar assistência dietética e promover educação nutricional a indivíduos, sadios ou enfermos, em nível ambulatorial, hospitalar, domiciliar e em consultórios de nutrição e dietética, visando à promoção, manutenção e recuperação da saúde. (RESOLUÇÃO CFN nº 380, 2005)

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Para uma atuação profissional mais segura o nutricionista clínico deve se orientar, também, pelas seguintes resoluções:

a) Resolução CFN nº 222/1999: dispõe sobre a participação do nutricionista em equipes multiprofissionais de terapias nutricionais (EMTN) para a prática de terapias nutricionais enterais (TNE).

b) Resolução CFN nº 223/1999: dispõe sobre o exercício profissional do nutricionista

na área de Nutrição Clínica.

c) Resolução CFN nº 304/2003: dispõe sobre critérios para prescrição dietética na área

de Nutrição Clínica.

d) Resolução CFN nº 306/2003 (revoga a de nº 236/2000): dispõe sobre solicitação de

exames laboratoriais na área de Nutrição Clínica.

e) Resolução CFN nº 390/2006: regulamenta a prescrição dietética de suplementos

nutricionais pelo nutricionista.

f) Resolução CFN nº 402/2007: regulamenta a prescrição fitoterápica pelo nutricionista de plantas in natura frescas, ou como droga vegetal nas suas diferentes formas farmacêuticas.

g) Resolução CFN nº 417/2008: dispõe sobre procedimentos nutricionais para atuação

dos nutricionistas.

g) Resolução CFN nº 417/2008: dispõe sobre procedimentos nutricionais para atuação dos nutricionistas.
Com base nessas resoluções o nutricionista clínico pode atuar de forma mais segura e acertada,

Com base nessas resoluções o nutricionista clínico pode atuar de forma mais segura e acertada, encontrando diretrizes para uma atuação profissional de qualidade e respaldada na legislação.

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segura e acertada, encontrando diretrizes para uma atuação profissional de qualidade e respaldada na legislação. 16

3

NUTRIÇÃO HOSPITALAR

3 NUTRIÇÃO HOSPITALAR Os serviços de nutrição e alimentação hospitalar são meios para proporcionar atenção

Os serviços de nutrição e alimentação hospitalar são meios para proporcionar atenção nutricional adequada para usuários e trabalhadores de tais instituições. Administrativa e financeiramente este setor não apresenta lucratividade.

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3.1 SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA HOSPITALAR

O serviço de nutrição e dietética hospitalar “é um subsistema do sistema hospitalar, devendo estar situado em área técnica, quanto à subordinação junto à organização hospitalar, para que haja a possibilidade de um pleno desenvolvimento do processo de assistência nutricional”. (BALCHIUNAS, 2005).

Para Garcia (2006), a dieta hospitalar é importante para prover o aporte de nutrientes para o paciente internado e, assim, preservar seu estado nutricional pelo seu papel coterapêutico em enfermidades agudas e crônicas. Agrega-se às suas atividades o desenvolvimento de ensino e pesquisa. O serviço de nutrição e dietética hospitalar é formado pelas seguintes áreas:

a) Área de administração: com um nutricionista responsável técnico (RT) pelo setor,

gerenciando e coordenando a unidade. Com relação a esta coordenação, pode haver um coordenador de nutrição clínica e outro coordenador da unidade de alimentação e nutrição,

ambos, obrigatoriamente nutricionistas.

b) Área de recebimento e estocagem de gêneros perecíveis e não perecíveis.

c) Área de pré-preparo e preparo das refeições normais (dietas gerais) e modificadas

(dietas especiais).

perecíveis. c) Área de pré-preparo e preparo das refeições normais (dietas gerais) e modificadas (dietas especiais).
d) Áreas de produção especializada: Lactário, Bancos de Leite Humano, Sala de Manipulação de Dietas

d) Áreas de produção especializada: Lactário, Bancos de Leite Humano, Sala de Manipulação de Dietas Enterais: podendo estar presentes, ou não, dependendo do porte do hospital.

e) Área de distribuição das refeições (refeitório) para funcionários e acompanhantes autorizados. Alguns serviços dispõem de área para distribuição de refeições e lanches para visitantes e acompanhantes (lanchonete, restaurante próprio), estando subordinada ao serviço de nutrição do hospital.

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f) Área para a distribuição das refeições dos clientes internados nas várias unidades de atendimento da instituição hospitalar. Dois tipos de fornecimento (entrega) de refeições são usados para entregá-las aos pacientes: centralizado e descentralizado. No serviço centralizado a refeição é confeccionada e porcionada completamente na área de produção dos alimentos ou próximo a ela, sendo entregue pelos copeiros por um sistema de transporte adequado (carrinhos térmicos) com elevador de uso exclusivo para tal (quando for o caso). O serviço descentralizado refere-se ao método no qual o alimento ou refeição seja transportado para uma copa de serviços localizada na ala de atendimento ao paciente e só então é confeccionada a refeição (normalmente pequenas refeições como lanches) e levada ao paciente pelo copeiro hospitalar.

Neste contexto verifica-se que a população atendida pelo serviço de nutrição do hospital é bastante diversificada, tanto com relação à faixa etária, tipo(s) de patologia(s), hábitos alimentares e culturais, quanto com relação à presença de indivíduos sadios que prestam assistência aos pacientes institucionalizados. Além disso, verifica-se que a presença do profissional nutricionista envolve tanto o gerenciamento de unidades de alimentação e nutrição como a assistência direta a indivíduos enfermos, cabendo ao nutricionista clínico prestar o cuidado nutricional adequado a estes últimos.

3.2 ÁREA PARA MANIPULAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL

clínico prestar o cuidado nutricional adequado a estes últimos. 3.2 ÁREA PARA MANIPULAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL
Nutrição enteral “é a administração de nutrientes pelo trato gastrointestinal através do artifício de sondas”

Nutrição enteral “é a administração de nutrientes pelo trato gastrointestinal através do artifício de sondas” (BAXTER; WAITZBERG, 2007). O paciente em uso dessa forma de alimentação é categorizado no esquema de terapia nutricional enteral e recebe dietas específicas para tal finalidade, que devem ser manipuladas em ambiente apropriado conforme a legislação vigente sobre o tema.

As dietas enterais podem ser industrializadas ou artesanais e são ricas em macro e micronutrientes e, por isso, tornam-se excelentes meios de crescimento de micro-organismos, “devendo ser manipuladas por pessoal técnico devidamente capacitado e em local adequado para evitar os riscos de contaminação do produto final” (MAURÍCIO; GENTA; MATIOLI, 2005). “A contaminação dos componentes deste tipo de formulação pode prejudicar a recuperação e o restabelecimento do paciente a ela submetido, contribuindo para o aumento no risco de infecções e retardo da recuperação” (MEDINA; NASCIMENTO; OLIVEIRA, 2008). Todas as etapas de manipulação dessas dietas ficam sob a responsabilidade do profissional nutricionista.

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A Resolução nº 63, de 06 de junho de 2000, da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, que aprova o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral, apresenta todas as orientações acerca desta modalidade de alimentação, desde definições de termos usados na área, passando pelas atribuições dos profissionais da equipe de terapia nutricional, inclusive nutricionista, até as recomendações sobre a área de manipulação de dietas enterais.

No anexo II do referido documento estão as Boas Práticas de Preparação de Nutrição Enteral BBPNE, com a fixação dos procedimentos a serem adotados pela unidade hospitalar na manipulação de dietas enterais. Destaca-se, desse documento, que as dietas enterais podem ser manipuladas tanto em ambiente hospitalar (em área exclusiva ou compartilhada com o lactário do serviço, desde que atenda às especificações do regulamento técnico) como em Empresas Prestadoras de Bens e Serviços (EPBS) que se destinem à manipulação destas formulações.

Assim, a Unidade de Alimentação e Nutrição Hospitalar pode ter em seu organograma uma área destinada à manipulação das dietas enterais ou pode terceirizar o serviço, recebendo tais dietas de empresas especializadas que também possuem o profissional nutricionista como

o serviço, recebendo tais dietas de empresas especializadas que também possuem o profissional nutricionista como
responsável técnico das atividades. Tanto uma, como a outra forma, devem seguir as diretrizes do

responsável técnico das atividades. Tanto uma, como a outra forma, devem seguir as diretrizes do regulamento técnico mencionado acima.

3.3 LACTÁRIO HOSPITALAR

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20

Lactário “é a unidade do Serviço de Nutrição e Dietética Hospitalar destinada ao preparo, higienização e distribuição de preparações lácteas e fórmulas infantis, seguindo rigorosas técnicas de controle higiênico-sanitário e microbiológico das formulações preparadas em tal unidade.” (ROCHA; NOGUEIRA, 1997). Deve existir em todas as Unidades Hospitalares que possuam atendimento pediátrico e/ou obstétrico, obedecendo à Resolução da Diretoria Colegiada RDC nº 307, de 14 de novembro de 2002.

Nos hospitais que utilizam dietas enterais em sistema aberto a Resolução nº 307, citada acima, orienta que a área de preparo e envase de fórmulas lácteas e não lácteas pode ser compartilhada com a área de preparo e envase de dietas enterais, desde que exista sala separada para fogão, geladeira, micro-ondas e freezer e constem, por escrito, nos procedimentos e rotinas do serviço, horários distintos para as duas manipulações.

No caso de manipulação exclusiva de nutrição enteral em sistema fechado, o hospital fica dispensado da área de manipulação, quando em conjunto com o lactário, obedecendo-se rigorosamente as orientações de uso do fabricante e respeitando-se horários diferenciados para envase das dietas. Segundo Tanaka, Reis e Ambrósio (2007), o lactário é responsável pelo desenvolvimento das seguintes atividades, sempre com a responsabilidade técnica do nutricionista:

a) Higienização de mamadeiras, copos e outros utensílios utilizados para oferta das

fórmulas lácteas em áreas destinadas à recepção e lavagem desses materiais.

b) Desinfecção das mamadeiras, copos e outros acessórios usados.

destinadas à recepção e lavagem desses materiais. b) Desinfecção das mamadeiras, copos e outros acessórios usados.

c)

Preparo e envase de fórmulas lácteas e não lácteas (ex: à base de soja).

de fórmulas lácteas e não lácteas (ex: à base de soja). d) Esterilização terminal que consiste

d)

Esterilização

terminal

que

consiste

na

autoclavagem

das

mamadeiras

porcionadas e prontas para serem encaminhadas às unidades de internação hospitalar.

e) Estocagem e distribuição das formulações preparadas.

f) Recebimento das prescrições das fórmulas pediátricas e das dietas enterais, seja de forma manual ou informatizada.

g) Limpeza e sanitização dos insumos usados no setor.

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21

h) Além das áreas específicas para cada atividade acima mencionada, o lactário hospitalar também deve dispor de vestiário para paramentação adequada dos funcionários e depósito para material de limpeza.

Conforme observado, as especificações para funcionamento do lactário hospitalar necessitam do profissional nutricionista gerenciando e coordenando todas as etapas das atividades do setor.

3.4 BANCO DE LEITE HUMANO (BLH)

É um centro especializado e obrigatoriamente ligado a um hospital materno e/ou infantil, responsável pela promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno (aproximadamente 75% das suas atividades) e execução das atividades de coleta do leite excedente, do processamento, controle de qualidade e distribuição do leite humano, conforme prescrição do médico ou nutricionista (BANCO DE LEITE HUMANO, 2008).

Ressalta-se que é uma instituição sem fins lucrativos, sendo vedada a comercialização dos produtos de sua responsabilidade. Segundo Heck (2007), a responsabilidade técnica do BLH somente deve ser atribuída ao profissional nutricionista, enfermeiro, médico, bioquímico ou

técnica do BLH somente deve ser atribuída ao profissional nutricionista, enfermeiro, médico, bioquímico ou
engenheiro de alimentos, sendo que, normalmente, na prática clínica, fica sob a responsabilidade de enfermeiro

engenheiro de alimentos, sendo que, normalmente, na prática clínica, fica sob a responsabilidade de enfermeiro ou nutricionista.

A Resolução RDC nº 171, de 04 de setembro de 2006, dispõe sobre o Regulamento Técnico para o Funcionamento de Bancos de Leite Humano com o objetivo de garantir a segurança sanitária do leite humano ordenhado. Mais recentemente, em 2008, a ANVISA publicou um manual de orientações sobre atividades do processamento do leite humano, tendo como base a resolução citada acima e intitulado “Banco de Leite Humano: funcionamento, prevenção e controle de riscos”. Este documento está disponível para download no endereço eletrônico <http://www.fiocruz.br/redeblh/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?tpl=home>.

Os principais objetivos do BLH são:

Fornecer leite humano ordenhado pasteurizado aos prematuros e recém-

nascidos de baixo peso e doentes internados em unidades hospitalares.

na

amamentação. Atualmente o Brasil conta com uma Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano, com mais de 186 unidades instaladas, sendo considerada a maior e melhor Rede Nacional de Bancos

de Leite Humano do mundo.

Prestar

assistência

às

mães

doadoras

e

às

mães

com

dificuldades

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Nacional de Bancos de Leite Humano do mundo.  Prestar assistência às mães doadoras e às

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ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL E ALIMENTAR EM NUTRIÇÃO CLÍNICA

ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL E ALIMENTAR EM NUTRIÇÃO CLÍNICA 4.1 O NUTRICIONISTA CLÍNICO 23 O nutricionista foi educado

4.1 O NUTRICIONISTA CLÍNICO

23
23

O nutricionista foi educado na ciência da nutrição humana com a finalidade de assumir a responsabilidade pelo acompanhamento nutricional de indivíduos e grupos, portanto, o nutricionista clínico é um membro das equipes de atendimento à saúde que atua na assistência nutricional de indivíduos e grupos para a manutenção das condições de saúde.

Ao atuar em uma instituição que fornece serviços alimentares (ex: hospitais), o nutricionista clínico colabora com os outros membros da equipe administrativa do setor de nutrição e pode coordenar atividades no setor. Para Frangella, Tchakmakian e Pereira (2007), cabe ao nutricionista clínico as seguintes atividades:

a) Adequar e atualizar seus conhecimentos nutricionais e fisiopatológicos.

b) Realizar inquérito alimentar para conhecer os hábitos alimentares e culturais do paciente e sua família.

c) Avaliar o estado nutricional dos pacientes, utilizando-se de métodos subjetivos e

objetivos.

d) Planejar e implementar a dieta mais adequada para a situação nutricional e de doença do paciente, determinando as necessidades calóricas e nutricionais pertinentes ao caso.

e) Viabilizar a elaboração e distribuição adequada da dieta planejada.

f) Acompanhar a distribuição das refeições aos pacientes para avaliar a aceitação

alimentar.

g) Rever e replanejar a conduta dietética, sempre que necessário.

aos pacientes para avaliar a aceitação alimentar. g) Rever e replanejar a conduta dietética, sempre que
h) Participar efetivamente da equipe multidisciplinar de terapia nutricional, quando existir na unidade hospitalar. i)

h) Participar efetivamente da equipe multidisciplinar de terapia nutricional, quando existir na unidade hospitalar.

i) Trabalhar a interdisciplinaridade e a transdisciplinaridade com os diferentes membros da equipe de saúde.

j) Fomentar a pesquisa para contribuir com o avanço da ciência da nutrição.

É importante destacar que, já na década de 80, Anderson et al. (1988), alertava que o nutricionista clínico nunca poderá delegar sua responsabilidade pela qualidade da assistência nutricional de qualquer paciente a outro membro da equipe de saúde que não seja outro nutricionista.

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24

Os setores de atuação do nutricionista clínico em unidade hospitalar são: chefia e coordenação do serviço de nutrição clínica da instituição, membro do corpo clínico diretor do hospital, atendimento dos pacientes nas unidades de internação (enfermarias), atendimento nutricional em ambulatório hospitalar, responsável técnico pelo lactário, banco de leite humano e equipe multidisciplinar de terapia nutricional EMTN (preferencialmente, conforme a legislação vigente, um responsável técnico para cada setor citado anteriormente), bem como em qualquer atividade que esteja exercendo pode desenvolver e coordenar estudos e pesquisas na área de nutrição clínica.

Para poder desempenhar adequadamente suas funções assistenciais, o nutricionista clínico deve desenvolver uma série de qualidades e condições tais como: sagacidade para interpretar todos os componentes pessoais de seus pacientes; flexibilidade mental para adequar- se e adaptar-se às diferentes circunstâncias da atuação profissional; poder de decisão para assumir a responsabilidade em determinar a conduta dietética; capacidade de trabalhar em equipe para compreender as diferentes nuances do trabalho em equipe e, principalmente, conviver com outras categorias profissionais, respeitando seus limites de atuação e sentido existencial e humano, não rígido, nem estrito e, tampouco esquemático, sendo sensível diante dos problemas humanos. Mas, antes de tudo, o nutricionista deve assumir sua tarefa com atitude positiva, manter-se permanentemente atualizado e amar sua profissão, respeitando-a com uma excelente atuação e valorizando-a com ética e profissionalismo.

e amar sua profissão , respeitando-a com uma excelente atuação e valorizando-a com ética e profissionalismo.

4.2

FASES DO CUIDADO NUTRICIONAL

4.2 FASES DO CUIDADO NUTRICIONAL O atendimento nutricional pode ser definido como: 25 A prática de

O atendimento nutricional pode ser definido como:

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25

A prática de prestar assistência nutricional a um indivíduo ou grupo, sendo uma das principais áreas de atuação do nutricionista, pois tem como meta orientar condutas dietéticas para garantir hábitos alimentares saudáveis e promoção de melhorias na qualidade de vida dos indivíduos, saudáveis ou enfermos (AQUINO; PHILIPPI, 2009.).

Para Cintra (2003), as fases do cuidado nutricional compreendem:

a) Avaliação do estado nutricional: são informações obtidas a partir do próprio

paciente, familiares ou acompanhantes, relativas ao estado nutricional do mesmo, hábitos

alimentares e estilo de vida; para compor uma avaliação inicial. Estas informações estão

contidas na ficha de anamnese nutricional.

b) Análise: estudo cuidadoso de todos os dados coletados para interpretações

acertadas.

c) Planejamento: estabelecimento das metas de tratamento dietoterápico a partir dos

problemas nutricionais detectados na análise das informações.

d) Implementação: viabilização prática do planejamento dietético. Requer supervisão e

acompanhamento dos outros profissionais envolvidos nesta etapa (técnicos de nutrição, copeiros

e até enfermeiros, pois administram a dieta) para a certificação do cumprimento adequado da

dieta planejada.

e) Evolução e acompanhamento: verificação constante e revisão, se necessário, de

todo o cuidado nutricional.

e) Evolução e acompanhamento: verificação constante e revisão, se necessário, de todo o cuidado nutricional.
f) Preparação para alta: realizar orientações nutricionais de alta de acordo com as necessidades clínicas

f) Preparação para alta: realizar orientações nutricionais de alta de acordo com as necessidades clínicas e nutricionais do paciente, sem esquecer os aspectos econômicos, sociais e culturais que envolvem este processo.

4.3 CÁLCULO DE DIETAS EM NUTRIÇÃO CLÍNICA

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Para realização da dietoterapia há a necessidade de um amplo conhecimento sobre os nutrientes, sua proporção nos diferentes alimentos e produtos alimentícios, as alterações sofridas durante preparo e elaboração das técnicas culinárias sobre a composição desses, para assim valorizar as mudanças dietéticas pertinentes a cada paciente. As tabelas de composição dos alimentos assumem um papel importantíssimo na terapêutica dietética, pois apresentam informações sobre a composição nutricional dos alimentos.

Apesar de instrumentos essenciais, sabe-se que não são totalmente precisas, pois o valor nutritivo exato de um alimento é influenciado pelo solo onde foi plantado, variedade, origem, época do ano, colheita, armazenamento, transporte e manipulação do mesmo; sofrendo também modificações dependendo do tipo de preparo. Além disso, é importante optar pelo uso de tabelas adequadas à nossa realidade que apresentem análise de alimentos comuns em nosso meio e aceitos na nossa cultura e de fácil acesso na região onde nos encontramos.

Apesar dessas limitações as tabelas de composição química dos alimentos são instrumentos úteis para o cálculo das dietas e o êxito terapêutico obtido até hoje. Na prática clínica demonstra que as tabelas possuem exatidão suficiente para atingir tais objetivos, uma vez que são resultados de numerosas pesquisas, bastando para tal escolher a (as) tabela (as) que melhor se adapte (m) às necessidades de trabalho do nutricionista clínico.

Longo e Navarro (2002) afirmam que o nutricionista não precisa ser “uma tabela de composição química dos alimentos ambulante”, mas que deve ter um conhecimento geral que

p recisa ser “uma tabela de composição química dos alimentos ambulante”, mas que deve ter um
lhe permita responder, sem dificuldades, às consultas que lhe sejam feitas acerca dos aspectos qualitativos

lhe permita responder, sem dificuldades, às consultas que lhe sejam feitas acerca dos aspectos qualitativos dos alimentos.

4.4 INFORMATIZAÇÃO DA NUTRIÇÃO CLÍNICA

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27

Para Frangella, Tchakmakian e Pereira (2007), o uso da informática em nutrição clínica auxilia na elaboração e aplicação de impressos, bem como na operacionalização e desenvolvimento de várias atividades. Tais programas de informática, atualmente, utilizam tabelas, realizam cálculos, armazenam dados e formam verdadeiros bancos de dados do pacientes e, também, da área de produção das refeições, conforme o interesse e a necessidade do Serviço de Nutrição e Dietética Hospitalar.

Os autores acima citados comentam uma série de vantagens na informatização dos serviços como: maior velocidade e confiabilidade dos cálculos, armazenamento de dados que podem ser resgatados e aperfeiçoados, facilidade no registro, tabulação e organização das informações, maior organização na rotina diária e menor acúmulo de papéis, fichas e anotações que podem ser extraviadas e comprometer o andamento das atividades do setor.

Os sistemas de prescrição dietética automatizados exigem a instalação de terminais de computador em cada unidade de internação hospitalar, os quais podem aceitar dados oriundos da central do serviço de nutrição e dietética da instituição, de modo que possam receber, processar, armazenar e imprimir as informações nutricionais (LONGO; NAVARRO, 2002). Vale ressaltar que a tecnologia facilita as atividades, mas é o nutricionista que precisa “alimentar” essas informações e, principalmente, refletir e analisar sobre o volume de resultados encontrados para bem usar no seu serviço.

e, principalmente, refletir e analisar sobre o volume de resultados encontrados para bem usar no seu

4.5

ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL HOSPITALAR

4.5 ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL HOSPITALAR 4.5.1 Prescrição Da Dieta X Prescrição Dietética 28 Ainda

4.5.1 Prescrição Da Dieta X Prescrição Dietética

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Ainda existem interpretações equivocadas sobre qual profissional deve realizar a prescrição da dieta do paciente. Primeiramente é necessário entender estes termos: prescrição da dieta é a definição da dieta a ser oferecida ao paciente com base no seu diagnóstico clínico e prescrição dietética é o detalhamento da prescrição da dieta, levando em consideração outros fatores, principalmente, o resultado da avaliação nutricional do enfermo.

O médico é legalmente responsável pelo plano de assistência médica do paciente, incluindo a prescrição da dieta, que pode ser encontrada nos prontuários escritos por ele já a partir da admissão hospitalar, sendo o primeiro item da prescrição médica no prontuário do paciente. Essa responsabilidade recai sobre o profissional médico, pois ele tem os conhecimentos necessários para definir o estado clínico do paciente, dando o diagnóstico de doença(s). A partir deste diagnóstico, a dieta é solicitada (prescrição médica da dieta no prontuário), sendo modificada sempre que a condição do paciente sofra alterações importantes, a ponto de haver a necessidade de mudanças da dieta prescrita.

Assim, a prescrição dietética é de competência do nutricionista, conforme orienta a Resolução nº 304, de 28 de fevereiro de 2003, do Conselho Federal de Nutricionistas. A prescrição dietética apresenta um detalhamento de outros aspectos da dieta prescrita (necessidades calóricas e nutricionais, consistência e fracionamento da refeição, alimentos proibidos, etc.), associada às condições nutricionais do paciente; por isso é uma atribuição específica do nutricionista, uma vez que somente este profissional detém os conhecimentos necessários para realizar uma avaliação completa do estado nutricional, estando inclusive respaldado legalmente para tal.

para realizar uma avaliação completa do estado nutricional, estando inclusive respaldado legalmente para tal.
Na resolução do CFN nº 304 de 2003 constam todas as orientações sobre as etapas

Na resolução do CFN nº 304 de 2003 constam todas as orientações sobre as etapas

da prescrição dietética, inclusive com recomendações sobre quais itens devem ser registrados em prontuário. Por vezes, a prescrição dietética envolve restrições drásticas e modificações importantes dos hábitos alimentares do paciente, resultando em rejeição da dieta. Nesses casos, a abordagem de uma equipe multiprofissional e a atenção nutricional individualizada dispensada ao paciente torna-se imprescindível para que haja esclarecimentos necessários sobre seu estado patológico e nutricional e a importância da dieta no seu tratamento (AUGUSTO, 2002).

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O médico pode delegar a formulação do pedido da dieta ao nutricionista clínico ou pode formular a prescrição da dieta em conjunto com o nutricionista. Entretanto, ele não pode delegar sua responsabilidade final pelo pedido ao nutricionista nem a qualquer outro membro da equipe, assim como o nutricionista não pode fazê-lo com relação à prescrição dietética.

Se o nutricionista clínico vai participar na formulação do pedido da dieta ele é responsável por se familiarizar com o problema clínico do paciente antes de tomar quaisquer decisões ou emitir recomendações acerca da prescrição da dieta (ANDERSON, et al., 1988). Para tal ele precisa estar atualizado sobre a teoria e a prática da dietoterapia e aspectos fisiopatológicos das doenças.

4.5.2 O Prontuário de Nutrição

O prontuário é um documento jurídico e formal que deve armazenar todos os

documentos coletados (resultados de exames, relatórios de profissionais, descrição de procedimento cirúrgico, etc.), terapêutica utilizada e orientações fornecidas ao paciente, inclusive a anamnese alimentar deve ser arquivada no prontuário. Em realidade, o prontuário é um documento do paciente, pois contêm informações pessoais e sigilosas daquele indivíduo; o hospital arquiva tal documento e os profissionais anotam e inserem as informações referentes

daquele indivíduo; o hospital arquiva tal documento e os profissionais anotam e inserem as informações referentes
àquele atendimento. Portanto, o paciente e seus familiares podem ter acesso às informações nele contidas

àquele atendimento. Portanto, o paciente e seus familiares podem ter acesso às informações nele contidas sempre que solicitarem (AQUINO; PHILIPPI, 2009).

Recomenda-se guardar o prontuário por um período mínimo de cinco anos, preservar a integridade dos documentos e manter as informações resguardadas do conhecimento público, disponibilizando-as a outro profissional que atenda o paciente, sempre que necessário. Todo o pessoal envolvido com a assistência a este paciente é igualmente responsável por compartilhar as informações do prontuário. Ressalta-se a importância do profissional nutricionista em escrever suas condutas no prontuário do paciente, assinando e datando tais anotações, pois só assim mantêm-se visível a outros profissionais da área de saúde e reforça a importância da sua participação nas equipes multiprofissionais e interdisciplinares.

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Destaca-se que as anotações devem ser legíveis, em terceira pessoa, concisas e concretas, sem nenhuma expressão de opinião ou julgamento acerca do comportamento do paciente. Nele, o nutricionista deve registrar os dados referentes à avaliação e diagnóstico nutricional, o planejamento dietoterápico adotado, a aceitação ou rejeição dos alimentos oferecidos e a evolução do tratamento dietético e nutricional.

4.5.3 Manual de Dietas

É uma compilação dos planos dietéticos e terapêuticos da rotina do serviço de nutrição e dietética hospitalar e inclui uma explicação da base lógica, com fundamentação teórico- científica de cada plano. Para Cintra (2003), o manual de dietas funciona como um guia quanto aos tipos e às quantidades de alimentos e bebidas que a unidade de alimentação e nutrição hospitalar fornece para atender à requisição da dieta prescrita para o paciente. Assim, cada serviço de alimentação hospitalar deve ter seu manual de dietas, sendo este específico de tal unidade, pois reflete as características da assistência nutricional prestada.

de dietas, sendo este específico de tal unidade, pois reflete as características da assistência nutricional prestada.
Serve também para facilitar a comunicação entre os membros da equipe de saúde, principalmente entre

Serve também para facilitar a comunicação entre os membros da equipe de saúde, principalmente entre nutricionistas, médicos e enfermeiros, pois estes estão envolvidos em algumas etapas da assistência nutricional; seja na prescrição da dieta (médico), prescrição dietética (nutricionista) ou na administração das refeições (enfermeiro), todos devem conhecer os tipos de dietas oferecidas por aquele serviço de nutrição, facilitando o uso das diferentes nomenclaturas das dietas de rotina em um hospital. Recomenda-se que uma cópia do manual esteja disponível em cada unidade clínica da instituição hospitalar para maior conveniência dos profissionais envolvidos com a alimentação do paciente.

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De acordo com Anderson (1988), como regra geral, a primeira parte do manual de dietas descreve os planos dietéticos de rotina das dietas padrões (geral, branda, pastosa e líquida) com exemplos de cardápios e análise química da composição dos alimentos. Nas partes seguintes apresentam-se as inúmeras dietas terapêuticas oferecidas naquela instituição (dieta para diabetes mellitus, dieta hipossódica, dieta para insuficiência renal crônica, etc.) com seus respectivos cardápios e cálculos químicos.

Podem constar, também, as dietas usadas para preparo de determinados exames (dietas de prova), bem como normas e rotinas do serviço, inclusive com a descrição das atribuições dos profissionais envolvidos com o serviço de nutrição e dietética. O manual de dietas precisa ser flexível e periodicamente revisto e atualizado para se adequar às mudanças dentro do setor de nutrição. Todos os nutricionistas da unidade hospitalar devem estar envolvidos na elaboração e atualização do mesmo.

nutrição. Todos os nutricionistas da unidade hospitalar devem estar envolvidos na elaboração e atualização do mesmo.

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INTRODUÇÃO

5 INTRODUÇÃO Avaliação nutricional é um procedimento técnico-científico que busca interpretar o estado

Avaliação nutricional é um procedimento técnico-científico que busca interpretar o estado nutricional de indivíduos ou grupos populacionais, a partir da análise de informações acerca da condição dietética, clínica, bioquímica, antropométrica e funcional (SOARES, 2007). O objetivo da avaliação nutricional em indivíduos hospitalizados é o de determinar a condição de nutrição no momento da admissão e, com isso, impedir ou retardar a evolução de uma condição de malnutrição para auxiliar na resposta terapêutica.

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Como malnutrição entende-se qualquer situação em que o equilíbrio orgânico- nutricional está afetado (oferta inadequada de calorias e nutrientes, absorção ou utilização incorreta e eliminação de resíduos insuficientes ou ineficientes), sendo desnutrição e obesidade os extremos dessa condição, mas não podemos esquecer as inúmeras variações de uma situação de malnutrição, em indivíduos distintos e impostas por diferentes situações. Assim, a avaliação do estado nutricional deve ser feita utilizando-se critérios, métodos e equipamentos adequados e ser adaptada às diferentes condições individuais e clínicas.

Segundo a Associação Americana de Saúde Pública apud (ROSA, 2008), estado nutricional “é a condição de saúde de um indivíduo influenciada pelo consumo e utilização de nutrientes e identificada pelo somatório de informações obtidas de estudos físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos”. O interesse em se conhecer o estado nutricional da população hospitalar reside no fato de que, principalmente, a desnutrição agrega complicações à situação clínica desses indivíduos, retardando a melhora ou até contribuindo para um mau prognóstico e até óbito, sendo as principais: maior número de episódios infecciosos, tempo de internação prolongado (aumentando gastos hospitalares e diminuindo a oferta de leitos), pior resposta aos tratamentos e aumento na morbimortalidade.

Indivíduos desnutridos ou em risco de desnutrição apresentam 3,8 vezes maior probabilidade de morte que aqueles sem risco nutricional (MEDEIROS; MARQUES, 2007). Ainda segundo esses autores a desnutrição proteico-calórica pode ocorrer em 19% a 80% dos pacientes hospitalizados, em diversas condições de doença. Para Carvalho e Sales (1992), a desnutrição é um estado dinâmico que inclui desde simples desequilíbrios da ingestão em

Carvalho e Sales (1992), a desnutrição é um estado dinâmico que inclui desde simples desequilíbrios da
relação às necessidades até profundas alterações funcionais e estruturais de órgãos, tecidos e sistemas. Esses

relação às necessidades até profundas alterações funcionais e estruturais de órgãos, tecidos e sistemas.

Esses autores mencionam que a definição de desnutrição gera conflitos, pois pacientes com exames normais podem estar em plena evolução para a desnutrição grave e, por outro lado, indivíduos com exames alterados, mas com o fator desencadeante da malnutrição, controlado e tratado e, em realimentação, estão em plena evolução para a recuperação nutricional. Em geral, um processo de desnutrição começa quando ocorrem uma ou mais dessas condições: ingestão de calorias e nutrientes insuficientes para atender as necessidades orgânicas diárias, aumento das necessidades diárias e utilização incorreta.

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No início do processo não existem modificações na composição corporal, apenas alterações funcionais, nem sempre detectáveis pelos exames convencionais. Se a situação persiste por tempo prolongado ou há estresse associado, ocorre uma debilitação orgânica, em que os indicadores bioquímicos e, eventualmente, os antropométricos tornam-se anormais. As alterações metabólicas impostas pela desnutrição comprometem as reservas corporais de energia e afetam significativamente a massa magra e reserva muscular. Mais tardiamente, se o processo não for interrompido e corrigido, o organismo torna-se incapaz de manter sua homeostase, resultando, definitivamente, na elevação dos índices de morbimortalidade.

No Brasil, os dados do Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (Ibranutri), estudo multicêntrico, realizado em 1996, com 4.000 pacientes internados na rede pública hospitalar de 12 estados brasileiros e do Distrito Federal, mostraram que 48,1% dos pacientes hospitalizados estavam desnutridos, sendo 12,6% com desnutrição grave e 35,5% com desnutrição moderada (CORREIA; CAIAFFA; WAITZBERG, 1998). Além disso, o estudo constatou que a desnutrição piora significativamente com a progressão do tempo de internação e se dá por vários motivos, tais como: dor, ansiedade, ambiente e rotina diferente, mudanças alimentares, uso e interação de tratamentos agressivos/invasivos e medicamentos, além da desatenção da equipe de saúde com o estado nutricional dos pacientes (MEDEIROS; MARQUES, 2007; ROSA, 2008).

Por todo o exposto anteriormente, a avaliação do estado nutricional em indivíduos hospitalizados torna-se fundamental para identificar distúrbios nutricionais a fim de possibilitar uma intervenção nutricional adequada de forma a auxiliar na recuperação e/ou manutenção do

a fim de possibilitar uma intervenção nutricional adequada de forma a auxiliar na recuperação e/ou manutenção
estado de saúde do indivíduo. 34

estado de saúde do indivíduo.

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estado de saúde do indivíduo. 34

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ESTADO NUTRICIONAL X DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

6 ESTADO NUTRICIONAL X DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL O estado nutricional é um dos componentes da condição de

O estado nutricional é um dos componentes da condição de saúde do indivíduo e é

influenciado pelo consumo e utilização de nutrientes e pelas necessidades individuais, sendo identificado pela correlação de informações obtidas a partir dos exames clínicos, dietéticos, físicos, bioquímicos e antropométricos (BORGES, et al., 2007). Um adequado estado nutricional permite manter a composição corporal e as funções celulares do organismo. Dessa forma,

alterações no estado nutricional, por carência ou excesso, correlacionam-se intimamente com o surgimento de diversas doenças, como também, com a piora de patologias já existentes.

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As mudanças no estado nutricional de um indivíduo precisam ser muito bem identificadas para que sejam adotadas medidas corretas de intervenção nutricional. Para tal, utilizam-se diferentes métodos de avaliação do estado nutricional, objetivos e subjetivos, recomendando-se uma combinação entre os dois tipos, para uma avaliação mais completa e, consequentemente, maiores chances de realizar uma intervenção alimentar satisfatória.

O diagnóstico nutricional resulta da análise final de todos os métodos adotados de

avaliação do estado nutricional e requer do avaliador conhecimento das vantagens e desvantagens de todos os procedimentos empregados, bem como adequação dos mesmos ao indivíduo ou grupo avaliado (gestante, criança, idoso, etc.). O diagnóstico nutricional é de competência e responsabilidade do nutricionista, devendo ser constantemente revisto durante o período de internação, principalmente em indivíduos críticos e/ou com muitas patologias associadas e os pertencentes aos grupos mais vulneráveis, como crianças e idosos.

críticos e/ou com muitas patologias associadas e os pertencentes aos grupos mais vulneráveis, como crianças e
7 MONITORAMENTO NUTRICIONAL TRIAGEM NUTRICIONAL, AVALIAÇÃO NUTRICIONAL COMPLETA E Existem diferentes modalidades de

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MONITORAMENTO NUTRICIONAL

TRIAGEM

NUTRICIONAL,

AVALIAÇÃO

NUTRICIONAL

COMPLETA

E

Existem diferentes modalidades de operacionalização da avaliação nutricional, podendo ser realizada por inquéritos, vigilância, rastreamento, avaliação completa e monitoramento (SOARES, 2007). A escolha da forma de avaliação depende dos recursos humanos e materiais disponíveis e também dos objetivos pretendidos pela instituição. Em ambiente hospitalar recomenda-se a realização da triagem nutricional para identificação dos pacientes de risco nutricional, avaliação nutricional completa dos pacientes diagnosticados como desnutridos e monitoramento nutricional das intervenções dietéticas adotadas.

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Por definição, triagem ou rastreamento nutricional, é o processo de identificação das características que se sabe estarem associadas a problemas dietéticos ou nutricionais e consiste na realização de inquérito simples, direcionado ao paciente ou aos seus familiares, com o intuito de identificar o risco nutricional (DIAS; ALVES, 2009). Risco nutricional diz respeito à probabilidade de deterioração do estado nutricional em decorrência dos requerimentos nutricionais aumentados pelo estresse metabólico da doença em curso (BARENDREGT et al.,

2008).

Para Longo e Navarro (2002), os pacientes que apresentam dois ou mais fatores de risco nutricional são candidatos à avaliação nutricional completa. Como fatores de risco nutricional essas autoras citam:

a) Peso

- Insuficiente: < 80% do peso habitual.

- Perda involuntária de peso: 10% do peso habitual nos últimos seis meses.

b) Valores laboratoriais alterados:

- Albumina sérica: < 3,5g/dL.

Valores laboratoriais alterados: - Albumina sérica: < 3,5g/dL. - Contagem total de linfócitos: <1.500/mm 3 .
c) Mudanças dietéticas: redução significativa de a ingestão alimentar (<60% das necessidades diárias) durante

c) Mudanças dietéticas: redução significativa de a ingestão alimentar (<60% das necessidades diárias) durante sete dias ou mais.

d) Presença de patologia catabólica:

- Perdas prolongadas de nutrientes em razão de: fístulas, má-absorção, hemodiálise, abscessos, síndrome do intestino curto.

- Aumento das necessidades metabólicas devido: queimaduras extensas, cirurgias importantes recentes, infecções, traumatismos, uso de drogas catabólicas.

- Doença prolongada: > 3 semanas.

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- Outras alterações clínicas: desnutrição preexistente, neoplasia e tratamento antineoplásico, doenças gastrointestinais, demora na cicatrização, presença de úlceras de pressão.

A triagem nutricional deve ser uma tarefa simples e rápida, passível de ser executada

por profissionais capacitados para tal, no momento da admissão do paciente ou até 48 horas da aceitação hospitalar; pois após este período as próprias alterações impostas pelo tratamento clínico (jejuns, exames, cirurgias, suportes invasivos como sondas, cateteres, etc.) associadas a mudanças dietéticas e ambientais, passam a interferir no estado nutricional.

A maioria das ferramentas de rastreamento nutricional contempla quatro questões

básicas: história recente de perda de peso sem intenção, ingestão alimentar recente, índice de massa corporal e gravidade da doença. A European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN), recomendou, em 2002, que para rastreamento nutricional em indivíduos adultos hospitalizados fosse aplicado o instrumento intitulado Nutritional Risk Screening (NRS, 2002) ou Rastreamento de Risco Nutricional (KONDRUP et al., 2002).

O mesmo tem como vantagens: poder ser aplicado em qualquer indivíduo adulto

independente da doença ou da idade, não agregar custo adicional ao serviço e ser utilizado por diferentes profissionais. Os pacientes identificados na categoria de risco nutricional, a partir da triagem nutricional, devem ser submetidos à avaliação nutricional completa para classificar seu estado nutricional e fazer a intervenção dietética mais adequada.

A avaliação nutricional completa identifica o estado nutricional do paciente, mas vai

além; detecta a gravidade dos estados de desnutrição e permite a coleta de informações que

do paciente, mas vai além; detecta a gravidade dos estados de desnutrição e permite a coleta
auxiliem no tratamento nutricional (RASLAN, et al., 2008). Para Soares (2007) a avaliação nutricional completa

auxiliem no tratamento nutricional (RASLAN, et al., 2008). Para Soares (2007) a avaliação nutricional completa inclui, na maioria das vezes, a obtenção das seguintes informações:

Dados demográficos: sexo idade, endereço, ocupação e renda.

Dados da história clínica: doenças, sintomas gastrointestinais, presença de febre,

tabagismo ou etilismo, perda ou ganho de peso, uso de medicamentos e suplementos, nível de

atividade física, estado psicossocial.

Dados de a história alimentar: recordatório alimentar habitual, registro e frequência

alimentar.

Dados de a ingestão alimentar: mudanças alimentares e dietéticas recentes? O que

mudou? Há intolerâncias? Efeitos adversos? Alergias? Apetite?

Dados do exame físico: antropometria, sinais físicos de alterações nutricionais, saúde

bucal.

Dados sobre a capacidade funcional: autocuidado e atividades diárias.

Dados laboratoriais: hemograma completo, proteínas plasmáticas, ureia urinária,

creatinina sérica e urinária, glicose e lipídios séricos, ácido úrico, sensibilidade cutânea, etc. O monitoramento nutricional envolve os mesmos parâmetros utilizados no rastreamento e na avaliação completa e consiste no acompanhamento da evolução dos dados nutricionais coletados com o intuito de manter o tratamento quando tiver obtendo êxito e rever condutas quando se identificarem involuções ou falhas no tratamento.

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o tratamento quando tiver obtendo êxito e rever condutas quando se identificarem involuções ou falhas no

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AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL

8 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL Os objetivos da avaliação nutricional compreendem: identificar pacientes com risco

Os objetivos da avaliação nutricional compreendem: identificar pacientes com risco aumentado para complicações associadas ao estado nutricional, fornecer subsídios para determinação e implementação do cuidado nutricional e monitorizar a eficácia da intervenção dietoterápica. A realização da avaliação nutricional envolve uma série de indicadores, os quais, quando avaliados em conjunto, diagnosticam e categorizam processos de malnutrição.

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Não há um único método, disponível atualmente, que seja, ao mesmo tempo, sensível e específico o suficiente na detecção dessas alterações. Mesmo que houvesse um método “padrão-ouro”, as condições clínicas que ocorrem durante a hospitalização podem alterar significativamente os dados utilizados na avaliação nutricional, reforçando-se mais uma vez a necessidade de se utilizar o maior número possível de parâmetros subjetivos e objetivos na avaliação nutricional em ambiente hospitalar em virtude das condições específicas desse local.

De acordo com Bastos et al., (2008), os métodos de avaliação nutricional podem ser divididos em: não convencionais e convencionais. Os métodos não convencionais são, geralmente, mais sensíveis em detectar o estado nutricional do que os convencionais, entretanto, utilizam equipamentos de alto custo e possuem dificuldades técnicas para sua execução, ficando, seu uso, destinado a centros de pesquisa. Incluem: provas funcionais para avaliar a capacidade funcional e a imunidade celular, densitometria computadorizada, pesagem hidrostática ou hidrodensitometria, análise da ativação de nêutrons in vivo, ressonância magnética, isótopos marcados pela medição da água corporal total, estudos de excreção de metabólitos.

Literatura pertinente a esses métodos já está disponível e acessível, inclusive em livros de nutrição, onde se encontram detalhes sobre os métodos, vantagens e desvantagens no uso. Os métodos convencionais são aqueles usados habitualmente e que apresentam utilização validada tanto na prática clínica quanto em estudos epidemiológicos. Apresentam as seguintes vantagens: praticidade, custo aceitável e são precisos em identificar o estado nutricional do indivíduo. São apontados como métodos convencionais:

aceitável e são precisos em identificar o estado nutricional do indivíduo. São apontados como métodos convencionais:
a) História Clínica e Nutricional; b) Exame Físico (detectar sinais de carências nutricionais); c) Antropometria:

a) História Clínica e Nutricional;

b) Exame Físico (detectar sinais de carências nutricionais);

c) Antropometria: peso, altura, combinações de altura e peso, medidas de dobras cutâneas, circunferências corporais, largura óssea, compleição física;

d) Exames Laboratoriais: hematócrito, hemoglobina, linfócitos totais, proteínas séricas, índice creatinina-altura, colesterol sérico, balanço nitrogenado;

e) Índices Prognósticos;

f) Impedância Bioelétrica. A discussão que se segue mostrará os métodos convencionais que são utilizados com maior frequência em ambiente hospitalar; destacando-se que a escolha do método depende de condições estruturais (disponibilidade de recursos humanos e materiais) e, principalmente, das

condições em que se encontra o indivíduo hospitalizado (se está totalmente acamado, se deambula, se consegue sentar-se, se está consciente e orientado, etc.).

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hospitalizado (se está totalmente acamado, se deambula, se consegue sentar-se, se está consciente e orientado, etc.).

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HISTÓRIA CLÍNICA

9 HISTÓRIA CLÍNICA A história clínica ou anamnese clínica na avaliação nutricional é direcionada para a

A história clínica ou anamnese clínica na avaliação nutricional é direcionada para a identificação de uma nutrição insuficiente ou inadequada. Algumas questões podem ser respondidas pelo paciente ou acompanhante e, outras, podem ser colhidas diretamente do prontuário sem a necessidade de sobrecarregar o paciente com perguntas já respondidas anteriormente a outros profissionais. Sob o aspecto nutricional os pontos mais relevantes a serem considerados durante a anamnese clínica são (AUGUSTO, 2002, ACUÑA; CRUZ, 2004, BORGES et al., 2007):

a)

História

de

perda ou ganho de

peso

recente: é uma das variáveis mais

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avaliadas. Qualquer perda de peso, não intencional, maior que 10%, é considerada significativa. Investiga-se também como ocorreu a perda ou ganho, se de forma contínua ou com recuperações, associada a sintomas gastrointestinais ou uso de medicamentos, bem como a situação mais recente do processo (as duas últimas semanas anteriores à internação).

apetite),

hiporexia (redução do apetite), hiperexia (aumento do apetite), disgeusia (alterações do paladar), disfagia (dificuldade de deglutir), odinofagia (dor ao deglutir), pirose, dor retroesternal associada à pirose, dispepsia (má-digestão), náusea, vômitos, diarreia, constipação, flatulência (excesso de gases no trato gastrointestinal), eructação (eliminação de gases pelo trato gastrointestinal alto), meteorismo (eliminação de gases pelo trato gastrointestinal baixo). Além desses aspectos, convém avaliar a situação da cavidade oral e suas estruturas, uma vez que também fazem parte do aparelho digestivo os dentes, a língua, os palatos e a mucosa oral.

b)

Presença

de

sintomas

gastrointestinais:

anorexia

(ausência

de

c) Alterações do padrão alimentar: investiga-se a duração da mudança e o tipo de

mudança alimentar (se na quantidade, qualidade dos alimentos ou em ambas). Por exemplo, o paciente pode relatar que nos últimos dias antes da internação não fazia mais refeições sólidas, tolerando melhor apenas refeições pastosas e apresentando aversão à carne bovina.

d) Uso de medicamentos que podem afetar o estado nutricional interferindo na

absorção e utilização dos nutrientes como: furosemida, hidroclorotiazida, digitálicos (reduzem o

interferindo na absorção e utilização dos nutrientes como : furosemida, hidroclorotiazida, digitálicos (reduzem o
apetite), ácido acetilsalicílico, anfetaminas (alteram ou diminuem o paladar), anti-histamínicos, corticosteroides,

apetite), ácido acetilsalicílico, anfetaminas (alteram ou diminuem o paladar), anti-histamínicos, corticosteroides, psicotrópicos (aumentam o apetite), anticoncepcionais orais, suplementos de ferro e vitamina C (alteram a absorção de outros nutrientes).

e) Antecedentes médicos pessoais e familiares: presença de doenças crônicas,

internações e/ou cirurgias prévias e motivo e investigação do caráter hereditário e genético da(s)

patologia(s). Com relação aos antecedentes familiares sugere-se indagar apenas as condições de saúde de parentes de primeiro grau (pais, irmãos e avós).

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f) Aspectos da história social, econômica e cultural: alguns dados sobre estes

questionamentos podem interferir na adesão ao tratamento como ocupação, escolaridade, estado civil, religião, condições de moradia, renda familiar e/ou individual, presença de etilismo, tabagismo e/ou uso de substâncias ilícitas.

Os pontos acima descritos estão em uma ordem de apresentação puramente didática, ficando a critério de o profissional elaborar seus formulários a partir das questões que considerar mais relevantes, de acordo com os casos atendidos. Também é importante ressaltar que durante a entrevista o roteiro de perguntas não deve seguir uma rotina sequencial rígida, podendo o nutricionista concluir a entrevista em outros momentos durante o acompanhamento, pois algumas vezes não é possível colher todas as informações necessárias no primeiro atendimento, por vários motivos como: a recusa do paciente por cansaço, sonolência, etc., procedimentos de urgência a serem executados imediatamente, horário para realização de exames, etc.

sonolência, etc., procedimentos de urgência a serem executados imediatamente, horário para realização de exames, etc.

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AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL

10 AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL As alterações da capacidade funcional são os sinais mais precoces da

As alterações da capacidade funcional são os sinais mais precoces da desnutrição e ocorrem muito antes das mudanças na composição corporal (TEIXEIRA, 2003). Essa avaliação identifica modificações funcionais que ocorrem associadas às alterações antropométricas e dietéticas. Segundo Duarte e Castellani (2002), “a perda de peso sem modificação funcional representa um melhor prognóstico nutricional”. Caso o paciente refira que modificou suas atividades diárias, em casa e/ou no trabalho, deve-se avaliar o tempo da alteração e o grau de redução na atividade física diária.

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Independente do nível da atividade, o importante é descartar se as alterações não estão relacionadas a enfermidades do aparelho locomotor e do sistema nervoso central e periférico. Existem métodos objetivos de avaliação funcional, usados em pesquisas, e que apresentam resultados promissores que indicam seu uso como indicadores do estado nutricional.

O desenvolvimento desses testes está ligado ao fato de que o enfraquecimento muscular é um efeito direto da desnutrição e que a recuperação das alterações funcionais ocorre antes mesmo da recuperação na composição corporal, sendo usado como um indicador precoce de recobramento nutricional (TEIXEIRA, 2003, SOBREIRO, et al., 2004).

Ressalta-se que são testes que não fazem parte das rotinas clínicas na maioria dos serviços hospitalares brasileiros. São eles: Teste de Força Muscular Involuntária ou Grip Strength, Teste de Força Muscular Voluntária ou Handgrip Strength e Testes de Função Muscular Respiratória. A avaliação subjetiva da capacidade funcional pode integrar a história clínica do paciente, sendo esta a forma de avaliação funcional mais usada na prática clínica hospitalar. Deve-se dar atenção especial às seguintes condições:

resistência ao exercício físico nas

atividades diárias que requerem esforço muscular como subir escadas, andar grandes distâncias, correr rapidamente por curto tempo, etc. Verificar dificuldades de cicatrização.

Presença

de cansaço

fácil

e

redução

da

por curto tempo, etc.  Verificar dificuldades de cicatrização.  Presença de cansaço fácil e redução
 Observar como se dá a locomoção do indivíduo pelo quarto hospitalar (se rápida, com

Observar como se dá a locomoção do indivíduo pelo quarto hospitalar (se rápida, com agilidade, com dificuldade, “arrastada”, com necessidade de apoio, etc.). Avaliar a força como ele aperta o indicador e o dedo médio do examinador quando solicitado; que o faça fortemente por 10 segundos, ou mesmo avaliar a força do aperto de mão. Solicitar que o paciente sopre uma tira de papel para mantê-la cerca de 10 cm dos

lábios.

Observar o fôlego do paciente durante a conversação, em repouso e ao realizar as

refeições.

Uma piora funcional grave é observada quando essas atividades são feitas com dificuldade ou não são feitas. Não se esquecer de associar essas condições à idade, sexo, hábitos corporais e presença de enfermidades motoras, musculares, nervosas ou respiratórias.

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à idade, sexo, hábitos corporais e presença de enfermidades motoras, musculares, nervosas ou respiratórias. 44

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EXAME FÍSICO NUTRICIONAL

11 EXAME FÍSICO NUTRICIONAL Para Bento et al. (2008), o exame físico geral é parte integrante

Para Bento et al. (2008), o exame físico geral é parte integrante da avaliação do estado nutricional e se aplica para identificar sinais e sintomas clínicos de malnutrição, principalmente desnutrição. O contato inicial com o paciente hospitalizado é feito por meio do exame físico e em alguns momentos será o único elemento a ser usado na avaliação nutricional desses indivíduos. Destaca-se que para a realização do exame físico é necessário o uso das seguintes técnicas:

inspeção, palpação e ausculta. Na inspeção usam-se os sentidos da visão, olfato e audição para observação da cor, formato, textura e tamanho das estruturas corporais. A palpação complementa a inspeção e também verifica, pelo exame tátil, pulsações e vibrações nas estruturas corporais. Por fim, os “sons” corporais podem ser auscultados com, ou sem, o uso do estetoscópio. É necessário treinamento e experiência clínica para avaliação física correta.

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Quando se direcionam alguns aspectos do exame físico para identificar sinais de carências nutricionais específicas chama-se exame físico nutricional. Esta avaliação busca perceber sinais de depleção das reservas corporais de tecido subcutâneo (adiposo e muscular), sinais sugestivos de hipoalbuminemia (presença de edema e ascite) e alterações estruturais da pele, mucosas, olhos, cabelos e unhas.

A avaliação das reservas adiposas subcutâneas pode se iniciar pelo exame do tríceps, subescapular e tórax, por serem regiões onde essas perdas são mais perceptíveis (TEIXEIRA, 2003). Para avaliação da redução de tecido muscular pode-se examinar a região do deltoide, temporal, masseter, quadríceps e panturrilha. Convém ressaltar que o repouso prolongado leva à atrofia muscular (ACUÑA; CRUZ, 2004).

A pesquisa de edema se faz com uma pressão suave e contínua do polegar ou dos dedos indicador e médio na região a ser examinada; na qual a presença de edema é verificada quando, após esta pressão, ao retirar o dedo, fica uma depressão no tecido que demora voltar ao normal, chamado de Teste do Cacifo ou Sinal de Godet (DUARTE; CASTELLANI, 2002). A presença de edema nutricional pode ser examinada na região sacral e nos tornozelos, devendo

CASTELLANI, 2002). A presença de edema nutricional pode ser examinada na região sacral e nos tornozelos,
seguir a pesquisa do edema por toda a perna para identificar até onde vai o

seguir a pesquisa do edema por toda a perna para identificar até onde vai o edema (fazer bilateralmente). Quando o edema é generalizado (corpo inteiro) é chamado de anasarca.

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até onde vai o edema (fazer bilateralmente). Quando o edema é generalizado (corpo inteiro) é chamado

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AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG)

12 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) É um método simples, prático, fácil, de baixo custo, não invasivo,

É um método simples, prático, fácil, de baixo custo, não invasivo, de boa reprodutibilidade e confiabilidade, tendo sido desenvolvido por Detsky et al. (1987) apud Duarte e Castellani (2002) para avaliar pacientes cirúrgicos em período pós-operatório e, segundo tais autores, foi o melhor índice de prognóstico para complicações infecciosas pós-operatórias em comparação com outros métodos de avaliação nutricional (albumina sérica, avaliação antropométrica e índice creatinina-altura).

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Quando realizada por um examinador bem treinado propicia o diagnóstico de pacientes desnutridos com base em dados coletados a partir de sua história clínica e exame físico. Para Rosa (2008), a ASG “seria um instrumento tanto para o prognóstico quanto para o diagnóstico nutricional”.

A ASG contempla os seguintes pontos (KAMIMURA et al., 2002, BORGES et al., 2007, ROSA, 2008):

Alterações no peso corporal: considera-se o percentual de perda de peso e

relaciona-se com o tempo de perda.

Modificações na ingestão alimentar: pode ser quantitativa ou qualitativa e avalia-se o

tipo e duração da modificação, bem como se descarta qualquer intencionalidade.

Presença de sinais e sintomas gastrointestinais: consideram-se essas alterações significativas quando ocorrem diariamente por mais de duas semanas.

Capacidade funcional: relata alterações na duração e intensidade das atividades

diárias.

Demanda metabólica resultante de doença catabólica (queimadura, sepse,

neoplasia, etc.). A avaliação subjetiva global tem sido amplamente estudada e, atualmente, encontram- se adaptações validadas para atender situações clínicas diversas como nefropatias, oncologia,

hepatopatia, HIV/AIDS e pacientes geriátricos.

para atender situações clínicas diversas como nefropatias, oncologia, hepatopatia, HIV/AIDS e pacientes geriátricos.

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ANTROPOMETRIA

13 ANTROPOMETRIA A antropometria é uma técnica desenvolvida por antropologistas no final do século XIX, usando

A antropometria é uma técnica desenvolvida por antropologistas no final do século XIX,

usando medidas simples para quantificar diferenças na forma humana. Método não invasivo, simples, preciso, de grande acurácia e universalmente aplicável, disponível para avaliar o tamanho, proporções e composição do corpo humano e que utiliza equipamentos de baixo custo, portáteis e duráveis. Apesar de todas essas vantagens ainda é um método relativamente insensível, pois não detecta alterações nutricionais agudas e as deficiências de nutrientes específicos (TEIXEIRA, 2003, ROSA; PALMA, 2008).

Fazem parte da avaliação antropométrica os seguintes itens:

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a) Peso Corporal

É um padrão antropométrico global. É a soma de todos os compartimentos corporais e

é o parâmetro mais adotado na prática clínica. O peso deve ser aferido em uma balança

calibrada com o paciente de pé, descalço, após urinar e, de preferência, em jejum. Entretanto,

segundo Barendregt et al. (2008), nem todo paciente internado é pesado, devido à ausência de equipamentos, incapacidade do paciente em deambular e até mesmo negligência ou indiferença da equipe de saúde. Esses mesmos autores referem que o peso é indispensável sempre que se deseja estimar o gasto energético, a prescrição nutricional e a dosagem de medicamentos.

Na prática clínica podemos obter três diferentes tipos de peso: peso atual, peso

habitual ou usual e peso ideal ou desejável. Peso atual se refere ao peso obtido no momento da avaliação nutricional em balança calibrada, plataforma ou mecânica. O peso habitual ou usual é aquele peso referido pelo paciente como sendo o peso médio mantido por ele (investigar quando

e como foi obtido este peso e há quanto tempo), sendo usado como referência na avaliação de

mudanças recentes de peso. Já o peso ideal ou desejável é aquele obtido por meio de diversos cálculos, sendo mais comum e prático o cálculo desse peso por meio da relação inversa do índice de massa corporal (IMC), onde:

sendo mais comum e prático o cálculo desse peso por meio da relação inversa do índice

PESO IDEAL OU DESEJÁVEL = IMC DESEJADO X ALTURA (m 2 )

PESO IDEAL OU DESEJÁVEL = IMC DESEJADO X ALTURA (m 2 ) FONTE: Kamimura, Sampaio e

FONTE: Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

O peso teórico ou ideal também pode ser calculado considerando-se o sexo, biótipo e

altura (cm). Para tal o paciente deve ser classificado em brevilíneo (tórax largo e membros

curtos), normolíneo (harmônico entre o tamanho do tórax e dos membros) e longilíneo

(apresenta musculatura e tecido subcutâneo escasso, sendo, em geral, alto e esguio) (DUARTE;

CASTELLANI, 2002). Abaixo encontramos a tabela para cálculo do peso teórico segundo biótipo.

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49

BIOTIPO

HOMENS (VARIAÇÃO PESO)

MULHERES (VARIAÇÃO PESO)

Brevilíneo

h-100 até (h-100)-5%

(h-100)-5% até (h-100)-10%

Normolíneo

(h-100)-5% até (h-100)-10%

(h-100)-10% até (h-100)-15%

Longilíneo

(h-100)-10% até (h-100)-15%

(h-100)-15% até (h-100)-20%

FONTE: Augusto, 2002.

Onde h = altura (cm).

Diante da incapacidade de se obter o peso atual do paciente hospitalizado pode-se

recorrer à estimativa de peso atual, considerando que o indivíduo possa, pelo menos, sentar-se,

pois serão necessárias algumas medidas para se incluir na fórmula descrita abaixo:

Homem = [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) 81,69] Mulher = [(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) 62,35]

FONTE: Chumlea, 1985 apud Kamimura et al., 2002.

Onde: CP circunferência da panturrilha

AJ altura do joelho

CB circunferência do braço

PCSE prega cutânea subescapular

da panturrilha AJ – altura do joelho CB – circunferência do braço PCSE – prega cutânea
Com os dados de peso ideal e peso atual podemos fazer o cálculo para conhecer

Com os dados de peso ideal e peso atual podemos fazer o cálculo para conhecer a adequação de peso do paciente. Esta adequação mostrará o quanto adequado ou inadequado o peso atual do indivíduo está em relação ao que deveria ser (ideal ou desejável). A fórmula para o cálculo da adequação de peso e o valor de referência mais utilizado está logo abaixo.

Adequação do peso (%) = peso atual x 100 / peso ideal

50
50

ADEQUAÇÃO DO PESO (%)

ESTADO NUTRICIONAL

70

Desnutrição grave

70,1 - 80

Desnutrição moderada

80,1 - 90

Desnutrição leve

90,1 110

Eutrofia

110,1 - 120

Sobrepeso

120

Obesidade

FONTE: Blackburn; Thornton, 1979 apud Kamimura et al., 2002.

Quando o resultado da adequação de peso for < 95% e > 115%, pode-se corrigir o peso para a determinação das necessidades energéticas. Esta correção é chamada peso corrigido ou peso ajustado. Obtém-se por meio da seguinte fórmula:

Peso ajustado = (peso ideal peso atual) x 0,25 + peso atual

FONTE: Kamimura et al., 2002.

meio da seguinte fórmula: Peso ajustado = (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso
Em pacientes amputados deve-se corrigir o peso ideal a partir da subtração do peso da

Em pacientes amputados deve-se corrigir o peso ideal a partir da subtração do peso da extremidade amputada, seguindo-se os cálculos abaixo:

MEMBRO AMPUTADO

PROPORÇÃO DE PESO (%)

Mão

0.8

Antebraço

2.3

Braço até ombro

6.6

1.7

Perna abaixo do joelho

7.0

Perna acima do joelho

11.0

Perna inteira

18.6

51
51

FONTE: Winkler; Lysen, 1993; Pronsky, 1997, apud Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

Obs.: Para amputações bilaterais as porcentagens dobram.

Peso Ideal de Amputados = (100% - % segmento amputado) / 100 x peso ideal

IMC de Amputados = peso corrigido (kg) / altura (m 2 ) (1 - % amputação)

A perda involuntária de peso constitui uma importante informação para avaliar a gravidade da situação clínica e nutricional do paciente, em virtude de sua elevada correlação

para avaliar a gravidade da situação clínica e nutricional do paciente, em virtude de sua elevada
com a mortalidade. Assim, também podemos verificar se a variação de peso (redução) encontrada no

com a mortalidade. Assim, também podemos verificar se a variação de peso (redução) encontrada no indivíduo hospitalizado foi significativa em relação ao tempo que ocorreu.

A fórmula para cálculo do percentual de perda de peso e sua significância com relação ao tempo estão abaixo e esta avaliação é chamada de mudança de peso ou mudança ponderal relacionada ao tempo.

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52

Perda de peso (%) = (peso habitual peso atual) / peso habitual x 100

 

Tempo

Perda Significativa de Peso (%)

Perda Grave de Peso (%)

1 semana

1 2

> 2

 

1 mês

5

> 5

3

meses

7,5

> 7,5

6

meses

10

> 10

FONTE: Blackburn; Bistrian, 1977 apud Kamimura et al., 2002.

Outra dificuldade técnica em se obter o peso de pacientes hospitalizados diz respeito aos indivíduos que apresentam retenção hídrica (edema e/ou ascite), pois “mascara” o peso real. Para determinação do “peso seco”, em indivíduos com retenção de líquidos, podemos lançar mão de uma das estimativas de redução desse líquido do peso atual obtido.

retenção de líquidos, podemos lançar mão de uma das estimativas de redução desse líquido do peso
EDEMA EXCESSO DE PESO HÍDRICO   + Tornozelo   1 kg ++ Joelho 3 –

EDEMA

EXCESSO DE PESO HÍDRICO

 

+

Tornozelo

 

1 kg

++

Joelho

3

4 kg

+++

Base da coxa

5

6 kg

++++

Anasarca

10 12 kg

FONTE: Martins; Cardoso, 2000.

53
53

GRAU DE ASCITE

PESO ASCÍTICO

EDEMA PERIFÉRICO

Leve

2,2 kg

1.0

kg

Moderada

6.0 kg

5.0

kg

Grave

14.0 kg

10.0 kg

FONTE: James, 1989 apud Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

b)

Altura

Representa o maior indicador do tamanho corporal e do comprimento dos ossos. Adultos geralmente são medidos em pé utilizando-se um antropômetro; onde o indivíduo deve ficar em pé, descalço, com os calcanhares juntos, costas retas e braços estendidos ao longo do corpo. De acordo com Acuña e Cruz (2004), quando a altura não pode ser medida, por dificuldade de o paciente permanecer em pé ou devido sérios problemas de coluna; no adulto jovem, pode ser realizada a medida da envergadura dos braços ou extensão dos braços ou “medida da braçada” (os braços ficam estendidos formando um ângulo de 90° com o corpo e mede-se a distância entre os dedos médios das mãos) que equivale à estimativa da altura do indivíduo.

com o corpo e mede-se a distância entre os dedos médios das mãos) que equivale à
Para simplificar esta técnica pode-se medir apenas a meia envergadura, que consiste em aferir com

Para simplificar esta técnica pode-se medir apenas a meia envergadura, que consiste em aferir com fita métrica inelástica a extensão do osso esterno à ponta do dedo médio da mão estendida de qualquer um dos membros superiores. O valor obtido é multiplicado por 2 e têm-se a estimativa de altura do indivíduo. Já em idosos recomenda-se a medida da altura do joelho como forma de estimar a altura desses pacientes sem as interferências típicas do envelhecimento (curvatura da coluna afeta a medida de altura). O resultado é acrescentado à fórmula abaixo, considerando-se o sexo e a idade.

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Homens = [64,19 (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho em cm)]

Mulheres = [84,88 (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em cm)]

FONTE: Chumlea, et al. (1985) apud Kamimura et al. (2002).

c) Combinações entre peso e altura

São as variáveis antropométricas mais utilizadas em estudos epidemiológicos, mas suas combinações não distinguem adiposidade de massa muscular e edema. A combinação mais usada é o índice de massa corporal (IMC) ou índice de Quetelet. Sua utilização na prática clínica foi proposta há mais de três décadas, sendo recomendada por diversos autores como o melhor indicador de massa corporal no adulto.

Sua principal desvantagem está relacionada à ineficiência do método em determinar a composição corporal, assim indivíduos com mais massa muscular podem ser erroneamente considerados com excesso de peso, visto que o tecido muscular é mais pesado que o adiposo. Por isso, recomenda-se que na prática clínica haja outros critérios de avaliação nutricional associados ao resultado do IMC.

recomenda-se que na prática clínica haja outros critérios de avaliação nutricional associados ao resultado do IMC.
Destaca-se que existem valores diferenciados de IMC para crianças, adolescentes e idosos, mas devido a

Destaca-se que existem valores diferenciados de IMC para crianças, adolescentes e idosos, mas devido a outras particularidades na avaliação e atendimento nutricional de grupos específicos, neste texto apresentaremos apenas os valores para adultos, inclusive de outros parâmetros antropométricos e de composição corporal.

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Índice de Massa Corporal (IMC): Fórmula e Valores de Referência para Adultos.

Peso Atual (kg) / Altura (m 2 )

IMC (kg/m 2 ) - ADULTOS

CLASSIFICAÇÃO

< 16

Magreza grau III

16,0 16,9

Magreza grau II

17,0 18,4

Magreza grau I

18,5 24,9

Eutrofia

25,0 29,9

Sobrepeso ou Pré-Obeso

30,0 34,9

Obesidade grau I

35,0 39,9

Obesidade grau II

40,0

Obesidade grau III

FONTE: Organização Mundial de Saúde (1998) apud Kamimura et al. (2002).

Na avaliação nutricional as medidas antropométricas são usadas, basicamente, de duas formas: comparadas com valores de referência dos estudos publicados ou comparadas a

são usadas, basicamente, de duas formas: comparadas com valores de referência dos estudos publicados ou comparadas
uma medida inicial de uma série de medidas do mesmo indivíduo a partir de três

uma medida inicial de uma série de medidas do mesmo indivíduo a partir de três medidas seriadas anormais. A Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1966, publicou uma sequência de normatizações técnicas de medidas antropométricas e sugere que sejam elaborados e adotados padrões locais para cada população, tendo em vista as diversas influências genéticas e ambientais sobre a composição corporal (TEIXEIRA, 2003).

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56
tendo em vista as diversas influências genéticas e ambientais sobre a composição corporal (TEIXEIRA, 2003). 56

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COMPOSIÇÃO CORPORAL

14 COMPOSIÇÃO CORPORAL Avaliando a composição corporal é possível identificar riscos à saúde relacionados à

Avaliando a composição corporal é possível identificar riscos à saúde relacionados à perda de massa magra e ao excesso ou escassez de gordura corpórea em indivíduos hospitalizados (KAMIMURA, SAMPAIO, CUPPARI, 2009). A perda de gordura por inanição não é tão grave quanto à perda de proteínas corporais, mas é um importante indício de ingestão alimentar insuficiente. Sabe-se que o excesso de gordura corporal correlaciona-se com um risco aumentado para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e metabólicas (diabetes mellitus, dislipidemias, etc.).

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57

Segundo Acuña e Cruz (2004), a gordura subcutânea representa 50% da gordura armazenada no corpo e pode refletir o conteúdo de gordura corporal total com boa acurácia. Existem atualmente muitas técnicas para aferição dos compartimentos corpóreos, mas algumas ainda são de uso restrito pelo seu alto custo e manuseio especializado. Na prática clínica os mais usados são as medidas das dobras cutâneas e a verificação das circunferências corporais.

A medida das dobras ou pregas cutâneas oferece duas vantagens: fornece de maneira relativamente simples e, não invasiva, a estimativa da gordura corporal e caracteriza a forma como essa gordura está distribuída. Na prática clínica as dobras mais utilizadas são: tricipital, bicipital, subescapular e suprailíaca. Discorreremos um pouco mais sobre essas dobras logo abaixo, entretanto as técnicas de aferição de dobras e circunferências podem ser encontradas em livros de nutrição, nos capítulos de avaliação nutricional.

Dobras Cutâneas

podem ser encontradas em livros de nutrição, nos capítulos de avaliação nutricional. Dobras Cutâneas
a) Dobra Cutânea Tricipital (DCT): é a mais utilizada na prática clínica, pois se considera

a) Dobra Cutânea Tricipital (DCT): é a mais utilizada na prática clínica, pois se considera que a região do tríceps seja a mais representativa da camada subcutânea de gordura. Serve para avaliar a reserva de gordura corpórea. Pode ser avaliada de forma isolada ou em combinação com a circunferência do braço (CB) para obtenção da área de gordura do braço (AGB), área muscular do braço (AMB) e circunferência muscular do braço (CMB).

Essas últimas medidas serão tratadas adiante. O resultado isolado da DCT pode ser comparado segundo as referências abaixo (na literatura pertinente existem outras citações que podem ser utilizadas conforme a necessidade de cada serviço).

5 8
5
8

Adequação da DCT (%) = DCT obtida (mm) / DCT referência x 100

Padrão de referência simplificado para DCT

HOMEM

MULHER

12,5 mm

16,5 mm

FONTE: Jelliffe, 1966 apud Kamimura et al., 2002.

Classificação do estado nutricional de acordo com prega cutânea triciptal.

 

D. Grave

D. Moderada

D. Leve

Eutrofia

Sobrepeso

Obesidade

PCT

< 70%

7080%

8090%

90110%

110120%

> 120%

FONTE: Blackburn; Thornton, 1979 apud Kamimura et al., 2002.

80 – 90% 90 – 110% 110 – 120% > 120% FONTE: Blackburn; Thornton, 1979 apud
FIGURA 1 - LOCALIZAÇÃO DO PONTO ANATÔMICO PARA MEDIDA DA DOBRA CUTÂNEA TRICIPITAL 59 FONTE:

FIGURA 1 - LOCALIZAÇÃO DO PONTO ANATÔMICO PARA MEDIDA DA DOBRA CUTÂNEA TRICIPITAL

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59

FONTE: Disponível em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.

b) Dobra Cutânea Bicipital (DCB): o resultado (valor obtido) é utilizado em fórmulas de

predição da gordura corporal. Não existem valores de referência isolados para esta dobra.

FIGURA 2 - LOCALIZAÇÃO DO PONTO ANATÔMICO PARA MEDIDA DA DCB

2 - LOCALIZAÇÃO DO PONTO ANATÔMICO PARA MEDIDA DA DCB FONTE: Disponível em: <www.spnutric.com>. Acesso

FONTE: Disponível em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.

c) Dobra Cutânea Subescapular (DCSE): é uma dobra preditora da gordura corporal

total quando utilizada em combinação com outras dobras.

Subescapular (DCSE): é uma dobra preditora da gordura corporal total quando utilizada em combinação com outras
FIGURA 3 - LOCALIZAÇÃO DO PONTO ANATÔMICO PARA MEDIDA DA DCS FONTE: Disponível em: <www.spnutric.com>.

FIGURA 3 - LOCALIZAÇÃO DO PONTO ANATÔMICO PARA MEDIDA DA DCS

3 - LOCALIZAÇÃO DO PONTO ANATÔMICO PARA MEDIDA DA DCS FONTE: Disponível em: <www.spnutric.com>. Acesso

FONTE: Disponível em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.

60
60

d) Dobra Cutânea Suprailíaca (DCSI): normalmente é usada como indicador do percentual de gordura corporal.

FIGURA 4 - LOCALIZAÇÃO DO PONTO ANATÔMICO PARA MEDIDA DA DCS

4 - LOCALIZAÇÃO DO PONTO ANATÔMICO PARA MEDIDA DA DCS FONTE: Disponível em: <www.spnutric.com>. Acesso

FONTE: Disponível em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.

O somatório dos resultados das dobras cutâneas é utilizado para estimar o percentual de gordura corpórea, sendo que a tabela proposta por Durnin e Womersley (1974) apud Kamimura; Sampaio e Cuppari (2009), o faz de forma simples e rápida, sem uso de fórmulas. As

e Womersley (1974) apud Kamimura; Sampaio e Cuppari (2009), o faz de forma simples e rápida,
dobras mais utilizadas neste somatório são DCT, DCB, DCSE e DCSI. A partir do valor

dobras mais utilizadas neste somatório são DCT, DCB, DCSE e DCSI. A partir do valor encontrado nessa tabela compara-se com os valores de referência abaixo.

Valores de referência para percentuais de gordura corporal

 

GORDURA CORPORAL (%)

HOMENS

MULHERES

Risco de doenças associadas à desnutrição

5

8

Abaixo da média

6 - 14

9 22

Média

15

23

Acima da média

16 - 24

24 31

Risco de doenças associadas à obesidade

25

32

FONTE: Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

61
61

Para desenvolver habilidade como avaliador de dobras cutâneas é preciso prática e aplicação adequada das técnicas padronizadas, além de uso de equipamentos devidamente calibrados.

Circunferências ou Perímetros Corporais

À medida que se torna necessária uma avaliação nutricional mais completa, dados adicionais devem ser obtidos. Nesse caso, as circunferências corporais, que são afetadas pela massa gorda, massa muscular e tamanho ósseo, são utilizadas na prática clínica, pois podem indicar o estado nutricional e o padrão de gordura corporal. As mais usadas na rotina clínica são:

a circunferência do braço (CB), área de gordura do braço (AGB), área muscular do braço (AMB),

rotina clínica são: a circunferência do braço (CB), área de gordura do braço (AGB), área muscular
circunferência muscular do braço (CMB), circunferência da panturrilha (CP), circunferência da cintura (CC) e

circunferência muscular do braço (CMB), circunferência da panturrilha (CP), circunferência da

cintura (CC) e circunferência do quadril (CQ).

a) Circunferência do Braço (CB): representa a soma das áreas constituídas pelos

tecidos ósseo, muscular e adiposo do braço. É muito utilizada na prática clínica, tanto a medida

isolada, quanto em combinação com o valor de PCT para diagnosticar alterações da massa

muscular corporal total. Existem outros padrões de referência para esta medida isolada, mas

abaixo apresentaremos a faixa simplificada de normalidade para CB e o padrão de referência

mais utilizado.

62
62

Adequação da CB (%) = CB obtida (cm)/CB referência 50 x 100

Faixa de Referência Simplificada para CB

HOMEM

MULHER

29,5 cm

28,5 cm

FONTE: Jelliffe, 1966 apud Kamimura et al., 2002.

Classificação do estado nutricional de acordo com circunferência do braço.

 

Desnutrição

Desnutrição

Desnutrição

Eutrofia

Sobrepeso

Obesidade

Grave

Moderada

Leve

CB

     

< 70%

70 80%

80 90%

90 110%

110 120%

> 120%

FONTE: Blackburn; Thornton, 1979 apud Kamimura et al., 2002.

80 – 90% 90 – 110% 110 – 120% > 120% FONTE: Blackburn; Thornton, 1979 apud
FIGURA 5 - LOCALIZAÇÃO DO PONTO ANATÔMICO PARA MEDIDA DA CB 63 FONTE: Disponível em:

FIGURA 5 - LOCALIZAÇÃO DO PONTO ANATÔMICO PARA MEDIDA DA CB

63
63

FONTE: Disponível em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.

b) Circunferência Muscular do Braço (CMB): é a medida que avalia o compartimento de reserva do tecido muscular, entretanto não há correção da área óssea. É obtida a partir dos valores de PCT e CB a serem lançados na fórmula abaixo, que em seguida, apresenta os padrões de referência desta medida.

CMB (cm) = CB (cm) - X [PCT (mm) 10]

Adequação da CMB (%) = CMB obtida (cm) / CMB percentil 50 x 100

Faixa de Normalidade Simplificada para CMB

HOMEM

MULHER

25,3 cm

23,2 cm

FONTE: Jelliffe, 1966 apud Kamimura et al., 2002.

Classificação do estado nutricional de acordo com CMB.

cm 23,2 cm FONTE: Jelliffe, 1966 apud Kamimura et al., 2002. Classificação do estado nutricional de
  Desnutrição Desnutrição Desnutrição Leve Eutrofia Grave Moderada CMB    
 

Desnutrição

Desnutrição

Desnutrição Leve

Eutrofia

Grave

Moderada

CMB

   

< 70%

70 80%

80 90%

> 90%

FONTE: Blackburn; Thornton, 1979 apud Kamimura et al., 2002.

64
64

c) Área Muscular do Braço Corrigida (AMBc): determina a reserva de tecido muscular,

corrigindo a área óssea. É encontrada por meio de fórmulas específicas para cada sexo.

Homem:

 

AMBc (cm 2 ) = CB (cm) - x PCT (mm) 102 - 10

4

Mulher:

 

AMBc (cm 2 ) = CB (cm) - x PCT (mm) 102 - 6,5

4

FONTE: Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

d) Área de Gordura do Braço (AGB): identifica a reserva adiposa e aponta o excesso,

ou não, de gordura corporal. Obtida pela fórmula abaixo:

AGB (cm 2 ) = CMB (cm) x PCT (mm) 10- x PCT (mm) 102

2 4

FONTE: Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

x  PCT (mm)  10  -  x  PCT (mm)  10 
Os valores desses indicadores (AMBc e AGB) podem ser confrontados com valores específicos para sexo

Os valores desses indicadores (AMBc e AGB) podem ser confrontados com valores específicos para sexo e idade, preconizados por Frisancho (1981) apud Kamimura, Sampaio e Cuppari (2009), e interpretados segundo a tabela abaixo:

Guia para interpretação dos percentis de AMBc e AGB.

PERCENTIL

TECIDO ADIPOSO

TECIDO MUSCULAR

 

<5

Magro/baixa reserva

Magro/baixa reserva

5 a 15

Abaixo da média

Abaixo da média

16

a 85

Média

Média

86

a 95

Acima da média

Acima da média

95

Excesso de gordura

Excesso de gordura

FONTE: Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

65
65

e) Circunferência da Panturrilha (CP): é a medida mais sensível para medir a massa muscular, além de seu valor ser usado para cálculo de estimativa de altura e peso. Não há um padrão de referência que indique valor normal, acima ou abaixo para a panturrilha. O que se recomenda é que esta medida pode ser usada para acompanhamento nutricional (verificar ganho ou perda de reserva muscular).

é que esta medida pode ser usada para acompanhamento nutricional (verificar ganho ou perda de reserva
FIGURA 6 - LOCALIZAÇÃO DO PONTO ANATÔMICO PARA MEDIDA DA CP 66 FONTE: Disponível em:

FIGURA 6 - LOCALIZAÇÃO DO PONTO ANATÔMICO PARA MEDIDA DA CP

66
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FONTE: Disponível em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.

f) Circunferências da Cintura e do Quadril: a relação das medidas da cintura e quadril, relação cintura quadril (RCQ), é a medida de adiposidade mais frequentemente utilizada e está fortemente associada à gordura visceral, sendo um índice aceitável de gordura intra-abdominal. Prediz o risco aumentado para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e distúrbios metabólicos como diabetes mellitus, dislipidemias, hiperuricemia, etc. É obtida por meio da fórmula abaixo:

RCQ = circunferência da cintura / circunferência do quadril

 

HOMENS

MULHERES

RISCO AUMENTADO

> 1,0

> 0,8

 

> 0,95

> 0,85

FONTE: Kamimura et al., 2002.

MULHERES RISCO AUMENTADO > 1,0 > 0,8   > 0,95 > 0,85 FONTE: Kamimura et al.,
Pode-se usar o valor isolado da medida da circunferência da cintura (alguns autores a chamam,

Pode-se usar o valor isolado da medida da circunferência da cintura (alguns autores a chamam, neste caso, de circunferência abdominal), para inferir sobre o risco aumentado de complicações metabólicas associadas à obesidade. Estudos recentes têm apontado que a medida isolada da CC ou CA independe da altura e correlaciona-se fortemente com o IMC (KAMIMURA, et al., 2002).

Os pontos de corte são mostrados abaixo, mas Kamimura, Sampaio e Cuppari (2009) chamam atenção para a realização de estudos na nossa população, separando por sexo e idade, pois esses valores provêm de um estudo feito com população holandesa.

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Normal

Risco Moderado

Alto Risco

Homem

< 94

94 102 cm

> 102 cm

Mulher

< 80

80 - 88 cm

> 88 cm

FONTE: Kamimura, Sampaio e Cuppari, 2009.

FIGURA 7 - LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA PARA MEDIDA DA CC E CQ

FIGURA 7 - LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA PARA MEDIDA DA CC E CQ FONTE: Disponível em: <www.spnutric.com>. Acesso
FIGURA 7 - LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA PARA MEDIDA DA CC E CQ FONTE: Disponível em: <www.spnutric.com>. Acesso

FONTE: Disponível em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.

ANATÔMICA PARA MEDIDA DA CC E CQ FONTE: Disponível em: <www.spnutric.com>. Acesso em: 15 set. 2009.

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CONSUMO ALIMENTAR E HISTÓRIA DIETÉTICA

15 CONSUMO ALIMENTAR E HISTÓRIA DIETÉTICA A investigação de a história alimentar, prévia à hospitalização, é

A investigação de a história alimentar, prévia à hospitalização, é um importante instrumento de avaliação da condição nutricional na prática clínica. A partir deste conhecimento é possível relacionar a dieta do paciente ao seu estado nutricional e às doenças apresentadas e, com isso, identificar os indivíduos em risco nutricional ou já em situação de malnutrição (escassez e/ou excesso de calorias e nutrientes), além de, também, podermos conhecer o hábito alimentar para adequá-lo às condições dietéticas exigidas durante a hospitalização e fornecermos subsídios importantes para elaboração da orientação de alta nutricional.

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Os métodos utilizados para a avaliação do consumo alimentar são chamados de inquéritos dietéticos ou alimentares, podendo sua aplicação ser feita mediante entrevista pessoal ou ser autoadministrada. Em ambiente hospitalar convém o nutricionista realizar a entrevista, pois o paciente, pela sua condição clínica, pode não estar apto a responder questionários investigativos.

Os inquéritos alimentares podem ser retrospectivos (registram informações de um passado imediato ou de longo prazo) e prospectivos (registram a informação presente) e sua escolha depende das condições clínicas em que o paciente se encontra, bem como dos objetivos do atendimento nutricional (JUZWIAK, 2007). Apresentaremos as principais características dos inquéritos alimentares mais usados na prática clínica (KAMIMURA; SAMPAIO; CUPPARI, 2009, PEREIRA; UEHARA, 2008; JUZWIAK, 2007):

a) Anamnese ou História Alimentar

Normalmente é utilizada na primeira consulta com o objetivo de obter informações sobre os hábitos alimentares atuais e passados. Inclui informações similares às obtidas pelo recordatório de 24 horas e frequência alimentar. Exige um entrevistador altamente treinado, preferencialmente o nutricionista. Investiga-se sobre: tratamento dietético anterior, uso de moderadores do apetite e/ou suplementos nutricionais, presença de intolerâncias, aversões e

tabus alimentares, situação do apetite, características das refeições consumidas (número, frequência, horário e local de realização).

do apetite, características das refeições consumidas (número, frequência, horário e local de realização).
b) Recordatório de 24 Horas (R24h) Obtêm informações sobre todos os alimentos e bebidas ingeridos

b) Recordatório de 24 Horas (R24h)

Obtêm informações sobre todos os alimentos e bebidas ingeridos no período anterior de 24 horas. É utilizado para avaliar a dieta atual, mas a ingestão prévia pode ter sido atípica (feriado, final de semana, aniversário, festa, etc.). Os autores alertam que esse método só representará a dieta habitual se for aplicado de forma seriada e em dias não consecutivos (preferencialmente dois dias de semana e um de fim de semana). Assim, em ambiente hospitalar, tem um uso restrito devido às limitações do próprio método.

c) Questionário de Frequência Alimentar (QFA)

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Consiste em uma lista definida de alimentos ou grupos alimentares para os quais o entrevistado indica a frequência de consumo em um período de tempo determinado (diário, semanal, quinzenal, mensal ou anual). A lista de alimentos pode ser previamente elaborada de acordo com o objetivo do atendimento e contendo fontes alimentares de nutrientes específicos que se deseja investigar (ex: carnes são boas fontes de ferro tipo heme e o paciente apresenta anemia ferropriva e relata consumir carne apenas 1 vez/semana). Este método possui a capacidade de caracterizar a dieta habitual e captar as mudanças recentes. É um instrumento adequado para verificar o consumo pregresso.

d) Diário ou Registro Alimentar

Consiste no registro diário de todos os alimentos e bebidas ingeridas ao longo do dia, feito pelo próprio paciente ou seu acompanhante, durante um período determinado (1 a 7 dias). Considera-se adequado um período de três dias alternados. Como esse método exige a participação ativa do paciente é possível que em ambiente hospitalar sua utilização também seja limitada, mas é um método importante para avaliar a aceitação da dieta hospitalar.

Na aplicação de qualquer um desses métodos é importante que o nutricionista não induza o paciente nas suas respostas, podendo seguir as recomendações propostas por Juzwiak

(2007):

 

Evitar questionar sobre um determinado alimento;

Não demonstrar surpresa, aprovação ou desagrado diante do que o paciente

expor;

Abordar com detalhes sobre a forma de preparo dos alimentos;

ou desagrado diante do que o paciente expor;  Abordar com detalhes sobre a forma de
 Questionar sobre o hábito de ingestão de bebidas alcoólicas e alimentos “extras” ou guloseimas,

Questionar sobre o hábito de ingestão de bebidas alcoólicas e alimentos “extras”

ou guloseimas, bem como uso de suplementos nutricionais.

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70
de ingestão de bebidas alcoólicas e alimentos “extras” ou guloseimas, bem como uso de suplementos nutricionais.

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EXAMES BIOQUÍMICOS

16 EXAMES BIOQUÍMICOS Os exames bioquímicos são medidas objetivas do estado nutricional e são usados para

Os exames bioquímicos são medidas objetivas do estado nutricional e são usados para detectar deficiências subclínicas e para confirmação diagnóstica. Têm a vantagem de possibilitar seguimento de intervenções nutricionais ao longo do tempo (ACUÑA; CRUZ, 2004). Algumas desvantagens limitam o uso desses indicadores na avaliação do estado nutricional como:

utilização de alguns medicamentos, condições ambientais, estado fisiológico, presença de estresse, injúria ou inflamação.

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Sua interpretação deve ser feita com cautela, particularmente em doenças hepáticas, renal e câncer. Ressalta-se que dosagens sanguíneas de componentes nutricionais específicos (vitaminas, cálcio, ferro, etc.) apresentam indicação específica e não são considerados métodos convencionais. Descreveremos alguns dos exames bioquímicos mais utilizados na prática clínica (ACUÑA; CRUZ, 2004, OLIVEIRA, 2007, COSTA, 2008).

a) Albumina Sérica: proteína plasmática de importância significativa, pois mantém a pressão oncótica do plasma, transporta elementos pelo sangue (cálcio, ácidos graxos de cadeia longa, medicamentos, hormônios, etc.). A redução dos níveis séricos de albumina é comum em pessoas com desnutrição calórico-proteica e está associado ao prognóstico ruim. É um marcador tardio de desnutrição, pois sua meia-vida é longa (17 a 19 dias). Apesar das limitações, continua sendo um bom método para determinar risco de morbimortalidade.

O uso dos parâmetros bioquímicos para avaliar o estado nutricional de um indivíduo, de forma isolada, não é recomendado, pois também se correlacionam com a(s) doença(s) e podem gerar confusão no momento do diagnóstico nutricional. Portanto, devem ser usados em conjunto com os parâmetros antropométricos e de consumo alimentar para auxiliarem no diagnóstico e monitoramento nutricional. Os valores de referência para albumina sérica estão no quadro abaixo.

no diagnóstico e monitoramento nutricional. Os valores de referência para albumina sérica estão no quadro abaixo.
  NORMAL DEPLEÇÃO DEPLEÇÃO DEPLEÇÃO LEVE MODERADA GRAVE ALBUMINA (g/dL) 4 a 6 2,8
 

NORMAL

DEPLEÇÃO

DEPLEÇÃO

DEPLEÇÃO

LEVE

MODERADA

GRAVE

ALBUMINA (g/dL)

4 a 6

2,8 a 3,5

2,1 a 2,7

< 2,1

FONTE: Oliveira, 2007.

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72

b) Contagem Total de Linfócitos ou Linfocitometria: avalia a competência imunológica, indicando as condições de defesa celular do organismo. À medida que a desnutrição progride a imunidade celular e humoral decresce. A utilização deste teste deve ser avaliada com critério, pois há situações patológicas crônicas, e mesmo agudas (câncer, doença renal, etc.) que levam à deficiência imunológica a despeito da condição nutricional.

CTL = % linfócitos x leucócitos/100

FONTE: Kamimura, Sampaio, Cuppari, 2009.

Resultados (referência) - Depleção Leve: 1.200-2.000/ mm 3

Depleção Moderada: 800-1.199/mm 3

Depleção Grave: < 800/mm 3

c) Índice Creatinina-Altura (ICA): é um método que avalia a massa muscular corporal, baseando-se no fato de que 98% da creatinina estão localizadas nos músculos (ACUÑA; CRUZ, 2004). É calculada a partir da dosagem da creatinina na urina de 24 horas (deve ser rigorosamente coletada), portanto fica impossibilitada sua realização em pacientes com insuficiência renal ou em uso de diuréticos. O cálculo e o padrão de referência adotada estão logo abaixo.

com insuficiência renal ou em uso de diuréticos. O cálculo e o padrão de referência adotada

ICA(%) = creatinina urinária 24 horas (mg)/creatinina urinária ideal (mg) x 100

24 horas (mg)/creatinina urinária ideal (mg) x 100 % ICA CLASSIFICAÇÃO NUTRICIONAL   > 90%

% ICA

CLASSIFICAÇÃO NUTRICIONAL

 

> 90%

Normal

80-90%

Desnutrição Leve

73
73

60-80%

Desnutrição Moderada

< 60%

Desnutrição Grave

 

FONTE: Blackburn, 1979 apud Kamimura et al., 2002.

d) Colesterol Sérico: valores de colesterol sérico abaixo de 150mg/dL têm sido apontados como um importante índice prognóstico em desnutrição, com detecção de aumento da mortalidade e tempo de permanência hospitalar. Níveis elevados são fatores de risco para doenças cardiovasculares.

Existem vários outros exames bioquímicos que podem ser utilizados na identificação do estado nutricional de indivíduos hospitalizados, entretanto, na rotina diária os exames acima citados fazem parte da rotina de pedidos médicos de exames, ficando a critério do nutricionista e do médico a realização de outros exames para auxiliar na determinação do diagnóstico nutricional.

Algumas considerações finais são necessárias para complementar todo o exposto anteriormente:

A avaliação do estado nutricional de um indivíduo engloba vários métodos e

técnicas que precisam ser revisados e treinados para seu aperfeiçoamento, a fim de garantir boa

acurácia na tomada das medidas.

Os equipamentos usados para obtenção das medidas passam por manutenção

constante e devem ser bem manuseados para evitar descalibração.

Os diferentes grupos etários (crianças, adolescentes, adultos, idosos, gestantes,

etc.) têm diferentes padrões.

 Os diferentes grupos etários (crianças, adolescentes, adultos, idosos, gestantes, etc.) têm diferentes padrões.
 Os indicadores a serem padronizados pela instituição hospitalar devem ser escolhidos com relação à

Os indicadores a serem padronizados pela instituição hospitalar devem ser

escolhidos com relação à disponibilidade financeira, material e humana, procurando-se selecionar indicadores de diferentes abrangências (antropométricos, bioquímicos, etc.).

Para maior fidedignidade das informações o indivíduo responsável pela

obtenção dos dados deve ser adequadamente treinado e constantemente capacitado.

A avaliação nutricional deve ser feita com periodicidade definida em curto

intervalo de tempo. Para adultos: controle antropométrico 2-3 vezes/semana e bioquímicos na admissão e alta; para crianças: controle antropométrico semanal (com exceção do peso que deve ser diário) e bioquímico com maior frequência que adultos.

A avaliação do estado nutricional, qualquer que seja o método e o grupo etário

ou situação de injúria, deve ser realizada no máximo até 48 horas da admissão hospitalar.

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e o grupo etário ou situação de injúria, deve ser realizada no máximo até 48 horas

17

A DIETA HOSPITALAR: MODELOS ALIMENTARES DE ROTINA

17 A DIETA HOSPITALAR: MODELOS ALIMENTARES DE ROTINA O valor da alimentação para a saúde e

O valor da alimentação para a saúde e para a sua recuperação é reconhecido desde a

Antiguidade, que tinha na Dietética um dos ramos fundamentais da Medicina, juntamente com a Cirurgia e a Farmacologia. Segundo Jorge (2005), a dietética é o ramo da medicina que se ocupa do estudo da dieta, sendo esta a ingestão habitual de alimentos ou aquela que se faz

visando atender às necessidades específicas de um indivíduo, incluindo ou excluindo determinados alimentos e/ou preparações de sua alimentação.

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O termo hospital origina-se do latim hospitalis, que significa ser hospitaleiro, acolhedor.

No início da era cristã a terminologia mais utilizada relacionava-se com o grego nosocomium, que significa lugar dos doentes. A assistência a indivíduos doentes sempre foi oferecida independente da existência de hospitais propriamente ditos. Os hospitais iniciaram sua função terapêutica no final do século XVIII, quando passou a ser aberto à visitação.

Antes era apenas uma instituição de assistência aos pobres e de exclusão dos doentes, protegendo os demais habitantes do “perigo” que esses representavam à sociedade. As pessoas que trabalhavam nos hospitais praticavam a caridade para conseguir a própria salvação e as dietas dos indivíduos internados tinham as características de uma alimentação familiar e caseira, sendo este serviço prestado por religiosas (GODOY, LOPES, GARCIA, 2007).

A dieta hospitalar era preparada artesanalmente na cozinha, com fogão à lenha ou a

carvão. A maior parte dos alimentos era produzida na própria instituição (possuíam hortas, pomares e até galinheiros) complementando-se as refeições com a compra de cereais e carnes. As despesas dos hospitais com alimentos naturais eram bem maiores que as despesas com medicamentos. Em certas instituições as cozinhas dos hospitais funcionavam como um

refeitório, com grande movimentação, tanto das equipes de trabalho quanto de pacientes, podendo ainda “atender” às crianças do orfanato, à escola de moças ou idosos de um asilo.

A separação física da cozinha e do refeitório, segundo Nogueira e Lopes (2003) apud

Godoy, Lopes e Garcia (2007), somente ocorreu na década de 1970. Nessa mesma década, segundo os mesmos autores, as religiosas afastaram-se do setor de alimentação, voltando para

1970. Nessa mesma década, segundo os mesmos autores, as religiosas afastaram-se do setor de alimentação, voltando
o trabalho nas capelas hospitalares, ao mesmo tempo em que se iniciava o ingresso de

o trabalho nas capelas hospitalares, ao mesmo tempo em que se iniciava o ingresso de

nutricionistas nos hospitais. Também houve a substituição do termo “cozinha hospitalar” por

“serviço de nutrição e dietética”.

Atualmente os hospitais são estruturas complexas, definidas por proverem leitos, terapia médica, alimentação e cuidados de enfermagem constante, com o objetivo de recuperar

a saúde do paciente (GARCIA, 2006). O processo de alimentação tornou-se mais complexo e

exige uma competência técnica especializada para tal atividade, própria do avanço das

tecnologias na área da saúde.

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A tecnicização do processo de alimentação hospitalar tem sido lenta, pois o Serviço de Nutrição e Dietética das instituições dependem da valorização, por parte dos gestores, para ganhar prioridade de investimento em equipamentos, infraestrutura e recursos humanos, bem como uma autovalorização dos próprios profissionais que compõem esse serviço, desde cozinheiros, copeiros e, inclusive, nutricionistas, para que identifiquem e busquem formas de melhorar seu serviço, sentindo-se pertencentes a este e fundamentais nas suas tarefas e rotinas.

Este processo de aperfeiçoamento tecnológico combina com uma divisão mais profissional e minuciosa das funções, dependendo de uma formação mais especializada de nível médio e superior. De acordo com Godoy, Lopes e Garcia (2007), os indivíduos que trabalham algum tempo nas unidades de alimentação e nutrição hospitalares são, predominantemente, de origem pobre, e possuem uma moral de trabalho semelhante àquela dos empregos exercidos historicamente por seus antepassados, as atividades de natureza doméstica; ao passo que os indivíduos mais jovens possuem um comportamento mais racional e técnico.

A valorização de intervenções e ações que contemplam mais tecnologia do que aquelas identificadas como atividades de caráter doméstico, caso da alimentação estimula os procedimentos ligados as novas tecnologias e produtos de caráter mais medicamentoso do que alimentar (uso de suplementos nutricionais industrializados, fórmulas industrializadas para uso enteral, etc.). Essa visão pode contribuir para certa negligência dos hospitais com a alimentação, considerada uma área de pouca importância. Cabe então ao nutricionista, responsável pelo setor, buscar o aprimoramento tecnológico para avançar suas atividades para além do conceito doméstico.

pelo setor, buscar o aprimoramento tecnológico para avançar suas atividades para além do conceito doméstico.
a) ALIMENTAÇÃO NO HOSPITAL: PRINCIPAIS MODIFICAÇÕES DIETÉTICAS O indivíduo saudável necessita de um esquema

a) ALIMENTAÇÃO NO HOSPITAL: PRINCIPAIS MODIFICAÇÕES DIETÉTICAS

O indivíduo saudável necessita de um esquema alimentar que o mantenha sadio, balanceado em energia e nutrientes e preparado de forma correta, caso isso não ocorra este organismo é capaz de lançar mão de mecanismos adaptativos para continuar a funcionar normalmente. Entretanto, com o indivíduo enfermo esses mecanismos estão limitados e instalam-se sinais e sintomas característicos das carências e/ou excessos nutricionais, aliado a um estado patológico que exige energia e nutrientes deste organismo, tornando-o mais vulnerável e frágil, dificultando ou retardando o tratamento adequado.

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Para Augusto (2002), os nutricionistas e demais profissionais da saúde devem conhecer a diferença entre uma alimentação normal e uma alimentação especial dietoterápica, bem como identificar os tipos de dietas modificadas que existem em seu serviço e suas indicações mais comuns. Para tal, esta autora define:

a) Alimentação Normal: dieta que fornece ao organismo todos os elementos

(energia e nutrientes) necessários ao crescimento e reparação de tecidos e funcionamento

normal dos órgãos. Deve ser de fácil preparação, com uma apresentação agradável, adequada a indivíduos sadios e àqueles doentes que não necessitam de nenhum tipo de modificação na sua dieta em virtude de sua patologia.

b) Alimentação Especial: segue as mesmas diretrizes de uma alimentação normal,

oferece energia e nutrientes adequados ao estado físico, nutricional e patológico do indivíduo, mas apresenta modificações nas suas características organolépticas, físicas e químicas, para melhor atender às necessidades do indivíduo doente. Às vezes, o esquema alimentar do indivíduo enfermo requer restrições drásticas e modificações significativas dos hábitos alimentares, nesses casos a abordagem de uma equipe multiprofissional que conheça estas modificações é importante para o esclarecimento do paciente a respeito do seu estado patológico e nutricional e as interações com o tratamento clínico e nutricional que está recebendo, facilitando, dessa forma, sua adesão a todo o tratamento instituído.

clínico e nutricional que está recebendo, facilitando, dessa forma, sua adesão a todo o tratamento instituído.
FIGURA 8 78 FONTE: Disponível em: <www.hcor.com.br>. Acesso em: 15 set. 2009. As principais modificações

FIGURA 8

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FONTE: Disponível em: <www.hcor.com.br>. Acesso em: 15 set. 2009.

As principais modificações encontradas nas dietas hospitalares serão apresentadas

abaixo:

17.1 QUANTO AO NÚMERO DE REFEIÇÕES

Normalmente há uma divisão de cinco a seis refeições ao dia, podendo ter a inclusão, nesses ou em outros horários, de suplementação nutricional via oral. Este maior fracionamento favorece a oferta adequada de energia e nutrientes sem sobrecarregar o trato gastrointestinal, além de manter um funcionamento metabólico adequado. As refeições são divididas em:

a) Desjejum ou café da manhã: primeira grande refeição, servida no início da

manhã para interromper o jejum após o período regular de sono.

primeira grande refeição, servida no início da manhã para interromper o jejum após o período regular
b) Colação ou lanche da manhã: refeição servida durante a manhã, entre o desjejum e

b) Colação ou lanche da manhã: refeição servida durante a manhã, entre o

desjejum e o almoço. Aplaca um pouco a fome antes do almoço.

c) Almoço: grande refeição servida no meio do dia.

d) Lanche da tarde ou merenda: pequena refeição servida à tarde para reduzir a

fome antes do jantar.

e) Jantar: grande refeição servida no início ou meio da noite.

f) Ceia: pequena refeição servida aproximadamente duas horas após o jantar e antes do indivíduo dormir.

17.2 QUANTO AOS HORÁRIOS

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Este é um dos aspectos da dieta hospitalar que, devido às mudanças no estilo de vida atual, provocam certo estranhamento nos pacientes, por trazerem horários das refeições diferentes daqueles da sua rotina diária. Em média os hospitais servem suas refeições nos seguintes horários: desjejum (entre 06h30 e 07h30 da manhã), lanche da manhã (09h00 às 09h30), almoço (11h00 às 12h00), lanche da tarde (14h00 às 15h00), jantar (17h00 às 18h00) e ceia (20h00 às 21h00). Esses horários são seguidos de forma rigorosa para agilizar o trabalho da produção de refeições, além de estarem adequados para o número de refeições servidas habitualmente nos hospitais.

17.3 QUANTO AO SABOR

além de estarem adequados para o número de refeições servidas habitualmente nos hospitais. 17.3 QUANTO AO
As dietas hospitalares, em geral, apresentam sabor suave evitando-se altas concentrações de açúcar, sal, ácidos

As dietas hospitalares, em geral, apresentam sabor suave evitando-se altas concentrações de açúcar, sal, ácidos e de condimentos fortes. Entretanto, esta característica pode ser modificada em função da necessidade orgânica, nutricional e patológica do indivíduo doente, uma vez que a dieta pode ser doce, salgada, de sabor intenso e excitante, como forma de estimular o paladar.

17.4 QUANTO À TEMPERATURA

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A dieta pode ser ofertada à temperatura ambiente, quente, fria ou mesmo gelada. Tal característica também pode ser modificada para atender às necessidades do enfermo, uma vez que temperaturas extremas atenuam ou amortizam a sensibilidade das papilas gustativas e as preparações quentes têm um potencial maior de promover saciedade. A movimentação do estômago é acelerada pelos alimentos frios e gelados e retardada pelos quentes. Com relação à temperatura, o principal cuidado é fornecer a refeição na temperatura indicada para o paciente, sem que haja o risco de contaminação microbiana.

17.5 QUANTO AO VOLUME

O coeficiente grama/caloria representa a concentração calórica das preparações dietéticas em relação à sua massa. Assim, de acordo com o volume uma dieta pode ser de:

Volume normal: tem coeficiente grama/caloria igual a 1.

ser de:  Volume normal: tem coeficiente grama/caloria igual a 1.  Volume reduzido: tem coeficiente

Volume excessivo: tem coeficiente maior que 1.

 Volume excessivo: tem coeficiente maior que 1. Nos casos em que não se deseja distensão

Nos casos em que não se deseja distensão gástrica é recomendado aumentar a frequência das refeições e diminuir seu volume.

17.6 QUANTO AO CONTEÚDO DE RESÍDUO

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Diz respeito à quantidade de celulose dos alimentos vegetais servidos e com a rigidez do tecido conectivo das carnes oferecidas nas preparações. A escolha da quantidade de resíduo depende da função gastrointestinal, pois quanto maior o conteúdo de resíduos maior a estimulação para o aparelho digestivo. Com relação às necessidades do paciente, quanto ao resíduo à dieta pode ser:

Isenta de resíduos: dietas líquidas claras; Com poucos resíduos: frutas e/ou verduras cozidas em forma de purê e dietas líquidas e coadas; Com resíduos brandos: cereais triturados, verduras e frutas cozidas; Rica em resíduos: vegetais folhosos, frutas cruas e com casca, cereais integrais.

17.7 QUANTO À CONSISTÊNCIA

Modificar a consistência de uma dieta diz respeito a modificar suas características físicas, utilizando-se de técnicas dietéticas que vão desde moer, triturar, picar até liquidificar e

características físicas, utilizando-se de técnicas dietéticas que vão desde moer, triturar, picar até liquidificar e
coar, passando pela forma de cocção, se cozido, assado, grelhado ou frito. Assim, a dieta

coar, passando pela forma de cocção, se cozido, assado, grelhado ou frito. Assim, a dieta pode ter consistência normal, branda, pastosa, semilíquida e líquida, sendo oferecida de acordo com as características do indivíduo doente. O detalhamento destas dietas será enfatizado nos tópicos 4, 5 e 6.

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com as características do indivíduo doente. O detalhamento destas dietas será enfatizado nos tópicos 4, 5
18 GASTRONOMIA HOSPITALAR A refeição hospitalar ainda é rejeitada pela maioria dos indivíduos internados, que

18 GASTRONOMIA HOSPITALAR

A refeição hospitalar ainda é rejeitada pela maioria dos indivíduos internados, que a

consideram repleta de proibições e de privações (BARBOSA, et al., 2006). Os hospitais eram atendidos por leigos e irmãs de caridade e o risco em relação à alimentação era amenizado com alimentos chamados de dieta (com pouco sal, sem gordura, sem temperos), determinando o

termo “comida de hospital”, que se reflete até nossos dias, sinônimo de comida sem gosto, ruim

e intragável.

FIGURA 9

sinônimo de comida sem gosto, ruim e intragável. FIGURA 9 83 FONTE: Disponível em: <www.hcor.com.br>. Acesso
83
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FONTE: Disponível em: <www.hcor.com.br>. Acesso em: 15 set. 2009.

A palavra gastronomia vem do grego, com mistura de duas palavras: gaster, que

significa estômago e nomo que quer dizer lei (ESQUIVEL, 2008). Define-se gastronomia como a

arte de cozinhar e preparar iguarias de modo a tirar delas o máximo prazer ou a arte de escolher

e saborear os melhores pratos. Define-se também como prática e conhecimentos relacionados com a arte culinária; prazer de apreciar pratos finos (VILLAR, 2007).

também como prática e conhecimentos relacionados com a arte culinária; prazer de apreciar pratos finos (VILLAR,
A gastronomia passou a fazer parte dos objetivos das unidades de nutrição e dietética hospitalares

A gastronomia passou a fazer parte dos objetivos das unidades de nutrição e dietética hospitalares para a satisfação de pacientes e acompanhantes, cuja queixa principal é, na maioria das vezes, que as refeições não têm sabor e, por isso, são rejeitadas. Segundo Jorge (2008), gastronomia hospitalar é a arte de conciliar a prescrição dietética e as restrições alimentares dos pacientes à elaboração de refeições nutritivas e saudáveis, com o intuito de promover a associação entre os objetivos dietéticos, clínicos e sensoriais da promoção da nutrição com prazer.

FIGURA 10

sensoriais da promoção da nutrição com prazer. FIGURA 10 FONTE: Cliparts Word, 2007. 84 Jorge (2005)

FONTE: Cliparts Word, 2007.

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Jorge (2005) cita que em 1956 Sambaquy já destacava que a gastronomia deveria associar-se à dietética na assistência técnico-alimentar nos hospitais: “O doente deve comer com gosto, o ato de comer deve constituir um prazer gustativo, visual, olfativo e tátil, considerando que a principal exigência de toda preparação dietética é agradar”. Em ambiente hospitalar a palatabilidade e o princípio dietético estão separados, por participarem de esferas distintas do reconhecimento, em que para a gastronomia, as formas e modalidades de alimentação não visam saciar a fome e se projetam como promessa prazerosa escondida além da saciedade (GARCIA, 2006).

A humanização do Serviço de Nutrição e Dietética deve ser o principal propósito quando se deseja integrar princípios dietéticos com a gastronomia; sendo representado,

deve ser o principal propósito quando se deseja integrar princípios dietéticos com a gastronomia; sendo representado,
principalmente, pelo atendimento nutricional individualizado e personalizado como sendo o maior diferencial para o alcance

principalmente, pelo atendimento nutricional individualizado e personalizado como sendo o maior diferencial para o alcance do conceito de gastronomia hospitalar. Para Mezomo (1994), as principais características dos cardápios e dietas hospitalares, além de prover as necessidades terapêuticas, devem respeitar:

a) Os hábitos alimentares do paciente (pontos de cocção, temperos, consistência,

apresentação, variedades).

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b) A necessidade do paciente em termos da quantidade de sua alimentação.

c) O direito de escolha, ou alternativa de opção, do paciente.

d) O direito do paciente ao diálogo com o responsável pela administração do

serviço.

e) O direito do paciente à informação relativa à dieta que lhe é servida.

A inclusão da gastronomia em um hospital requer uma mudança de conduta dos nutricionistas e pessoal envolvido na produção e distribuição das refeições, necessitando de treinamento constante para a incorporação e realização diária dessa tarefa. Um Chef de cozinha, especialista em gastronomia, deverá ser contratado para compor a equipe de nutrição e, nutricionistas e Chef devem trabalhar em parceria em uma troca constante de conhecimentos.

Não se deve questionar quem será o chefe de quem, mas de que forma cada um, e ambos, poderão contribuir na recuperação do paciente. Destaca-se que não apenas os aspectos relacionados à apresentação da dieta são alvo da gastronomia, mas toda uma mudança de condutas e rotinas que vão desde a escolha e seleção correta dos alimentos a serem usados até a distribuição das refeições com utensílios e equipamentos que proporcionem todo o bem-estar que se deseja associar ao momento da refeição.

O cardápio oferecido deve ser bem variado e flexível, com mais de uma opção para o prato principal e, até mesmo, para a sobremesa. Os alimentos usados precisam estar seguros do ponto de vista higiênico-sanitário, com ingredientes de boa qualidade, fornecidos adequadamente. Esta refeição deve ser oferecida por uma equipe prestativa que apreciem lidar com o ser humano e que gostem de servir. O nutricionista precisa ter um contato diário com

prestativa que apreciem lidar com o ser humano e que gostem de servir. O nutricionista precisa
todos os pacientes internados para verificar a aceitação das refeições, orientá-los acerca das escolhas mais

todos os pacientes internados para verificar a aceitação das refeições, orientá-los acerca das escolhas mais saudáveis e sobre as restrições necessárias a cada caso.

Se cada paciente internado receber uma dieta que, além de bem calculada para atender suas demandas energéticas e nutricionais, seja composta de preparações servidas com arte, na temperatura correta, com alimentos da sua rotina habitual, que aguçam os órgãos dos sentidos pela aparência, odor e textura, o nutricionista estará assumindo integralmente sua responsabilidade diante do tratamento do paciente (VILLAR, 2007).

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o nutricionista estará assumindo integralmente sua responsabilidade diante do tratamento do paciente (VILLAR, 2007). 86
19 TIPOS DE DIETAS HOSPITALARES Dieta modificada é aquela que, em qualquer de suas características

19 TIPOS DE DIETAS HOSPITALARES

Dieta modificada é aquela que, em qualquer de suas características físico-químicas, necessita ser ajustada a uma alteração do processo digestivo ou de funcionamento geral do organismo, sendo modificada a partir da dieta normal (CLEMENTE; JAIME, 2005). Sob esse aspecto, as dietas hospitalares são divididas em duas categorias:

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b) Dietas de Rotina: apresentam mudanças físicas nas suas características e são

conhecidas pelas modificações de consistência. Além disso, podem ser usadas de forma sequencial na progressão da alimentação de um indivíduo doente. São elas: dieta geral ou normal, branda (leve), pastosa, semilíquida e líquida (geral e restrita).

c) Dietas Especiais ou Terapêuticas: caracterizam-se pelas mudanças na sua

estrutura química (modificação de nutrientes) com finalidades terapêuticas, podendo também incorporar as alterações de consistência. Assim, temos dietas com manipulação proteica para mais (hiperproteica) ou para menos (hipoproteica), rica em fibras, sem lactose, hipossódica, dentre outras.

proteica para mais (hiperproteica) ou para menos (hipoproteica), rica em fibras, sem lactose, hipossódica, dentre outras.

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CARACTERÍSTICAS GERAIS, INDICAÇÕES E COMPOSIÇÃO ALIMENTAR DAS

GERAIS, INDICAÇÕES E COMPOSIÇÃO ALIMENTAR DAS PRINCIPAIS DIETAS DE ROTINA EM HOSPITAIS. Nos subitens

PRINCIPAIS DIETAS DE ROTINA EM HOSPITAIS.

Nos subitens abaixo serão usadas as referências Martins; et al., (2001), Augusto; (2002), Caruso (2007) e Pereira; et al., (2007).

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